Thrombozytopenie - Berner Institut für Hausarztmedizin BIHAM ...

PRAXIS Praxis 2010; 99 (15): 881–892 881
Thrombozytopenie
Definition
Die myeloischen Stammzellen der Thrombozyten im Knochenmark
entwickeln sich über Megakaryoblasten und Megakaryozyten
zu den Thrombozyten. Nach der Freisetzung aus dem
Knochenmark wird 1 ⁄3 der Thrombozyten reversibel in der Milz
gespeichert, die restlichen 2 ⁄3 zirkulieren im Blut. Die Blutplättchen
haben eine Lebensdauer von 7–10 Tagen, ihre biologische
Halbwertszeit liegt bei ca. 4 Tagen. Im Bedarfsfall kann die
Thrombozytopoese bei Gesunden bis zum 5fachen der Norm
gesteigert werden.
Thrombozytopenie bezeichnet einen Mangel an Blutplättchen
im Blut. Der Mensch verfügt normalerweise über 150 000 bis
450 000 Thrombozyten pro Mikroliter Blut. Wird dieser Wert
unterschritten, spricht man von einer Thrombozytopenie, wobei
2.5% der gesunden Bevölkerung eine Thrombozytenzahl
unter diesem Bereich aufweisen. Ein abrupter Abfall um mehr
als 50% vom Ausgangswert mit noch normwertiger Thrombozytenzahl
sollte ebenfalls eine weitere Abklärung veranlassen.
Somit kann auch bei einer Thrombozytenkonzentration im
Referenzbereich eine relative Thrombopenie vorliegen.
Die Thrombozytopenie ist in den meisten Fällen asymptomatisch.
Das Blutungsrisiko ist abhängig von der Thrombozyten-
Abb. 1: Pseudothrombozytopenie mit EDTA-bedingter Aggregatbildung
der Thrombozyten (links), das Blutbild ist im Citratblut
normal (rechts).
zahl sowie der Grunderkrankung. Nur bei sehr tiefen Thrombozytenzahlen
(10 000/l) können spontane Blutungen mit
Petechien, Ekchymosen und Schleimhautblutungen auftreten.
Eine rationale Abklärungsstrategie basiert auf der ausführlichen
Anamnese, der körperlichen Untersuchung und
dem Blutbild. Die Behandlungsstrategie mit dem Ziel, eine Blutung
zu verhindern, richtet sich nach der auslösenden Ursache
und nach dem Schweregrad der Thromboyztopenie.
online-CME der PRAXIS ist gemäss Fortbildungsprogramm der
Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (SGAM)
als strukturierte und nachweisbare Fortbildung anrechenbar.
Die Fortbildung entspricht einem geschätzten Arbeitsaufwand
von einer Stunde pro Fortbildungsbeitrag und wird somit mit
1 Credit bewertet. SGAM-Mitglieder können online-CME der
PRAXIS auf dem Selbstdeklarationsprotokoll notieren.
Die Schweizerische Gesellschaft für Innere Medizin (SGIM)
vergibt im Rahmen der nachzuweisenden Fortbildung Innere
Medizin pro online-CME der PRAXIS 1 Credit.
Im Artikel verwendete Abkürzungen:
MDS Myelodysplastisches Syndrom
ITP Immunthrombozytopenie
HIT Heparininduzierte Thrombozytopenie
SLE Systemische Lupus erythematodes
TTP Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura
HUS Hämolytisch-urämische Syndrom
DIC Disseminierter intravasaler Koagulopathie
LDH Lactatdehydrogenase
© 2010 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern DOI 10.1024/1661-8157/a000207

PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2010; 99 (15): 881–892 882
Thrombozytopenie
Klinik
Eine isolierte Thrombozytopenie präsentiert sich am häufigsten
als zufälliger Laborbefund bei einem asymptomatischen
Patienten. Allerdings werden mässig erniedrigte Thrombozytenzahlen
vom menschlichen Organismus ohne merkliche
klinische Ausfallserscheinungen toleriert. Das Blutungsrisiko
ist abhängig von der Thrombozytenzahl und der Grunderkrankung
(z.B. ein grösseres Blutungsrisiko bei Leukämien im
Vergleich zu Immunthrombozytopenie).
Klinik nach Schwergrad der Thrombozytopenie
● Patienten mit einer Thrombozytenzahl 50 000/l sind
selten symptomatisch.
● Ein intraoperatives Blutungsrisiko besteht bei einer
Thrombozytenzahl 50 000/l.
● Meist kommt es erst bei Thrombozytenzahlen 10 000/l
zu einer manifesten hämorrhagischen Diathese, wie in
Tabelle 1 erläutert.
Tab. 1: Mögliche Ersterscheinungen einer symptomatischen Thrombozytopenie.
Häufig
● Hautblutung (Petechien, Ekchymosen und Hämatome)
● Schleimhautblutungen (v.a. Epistaxis, Zahnfleischbluten)
● Menorrhagien und Metrorrhagien
● Blutungen bei Verletzungen
Selten
● Gelenkblutungen
● Intrazerebrale Blutungen
● Hämaturie
● Gastrointestinale Blutungen
Lediglich das Auftreten von Petechien in den druckabhängigen
Bereichen, insbesondere in den Füssen und Knöcheln
kann auf eine fortgeschrittene Thrombozytopenie hinweisen.
Petechien an den Fusssohlen sind eher atypisch für eine
Thrombozytopenie und können auf eine Vaskulitis oder eine
Rickettsien-Infektion hinweisen. Blutungen bei Verletzungen
können länger als üblich dauern, bevor sie zum Stillstand
kommen. Verletzungsbedingte Blutungen treten direkt nach
dem Trauma auf, Blutungen bei Gerinnungsstörungen hingegen
treten verzögert auf, und ereignen sich meistens in Gelenken
und Muskeln. Intrazerebrale Blutungen erscheinen
selten, sind aber die häufigste Todesursache einer schweren
Thrombozytopenie.

PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2010; 99 (15): 881–892 883
Thrombozytopenie
Ursachen / differentialdiagnostische Überlegungen
Als erster schritt sollte zuerst eine falsch tiefe Thrombozytenzahl
auch bekannt als Pseudothrombozytopenie ausgeschlossen
werden. Eine bestätigte Thrombozytopenie kann entweder
durch eine Bildungsstörung im Knochenmark, durch
einen gesteigerten peripheren Umsatz oder eine Kombination
beider Zustände verursacht werden. Daneben kann auch eine
Verteilungsstörung, z.B. bei Hypersplenismus, zu einer
Thrombozytopenie führen, die meistens ohne klinische Auswirkungen
ist. In Tabelle 2 sind die möglichen Differentialdiagnosen
einer Thrombozytopenie, geordnet nach Pathogenese,
aufgelistet. Fett hervorgehoben sind Erkrankungen,
die dringend abgeklärt werden müssen, kursiv geschrieben
finden sich häufige Ursachen für eine Thrombozytopenie bei
ambulanten Patienten.
Einzelne Krankheitsbilder
Pseudothrombozytopenie
Bei bis zu 0.2% der Patienten findet sich ein falsch tiefer Wert
in der automatischen Thrombozytenzählung. Es handelt sich
um ein reines in-vitro-Phänomen ohne physiologische Relevanz
für den Patienten, das durch den Gerinnungshemmer
EDTA ausgelöst wird. Eine Pseudothrombozytopnie kann
mittels einer mikroskopischen Blutuntersuchung festgestellt
werden. In solchen Fällen kann alternativ eine Thrombozytenzählung
aus Citrat- oder Heparinblut durchgeführt werden.
Primäre Immunthrombozytopenie (ITP)
ITP ist eine Autoimmunerkrankung mit Autoantikörpern gegen
Epitope auf den Thrombozytenglykoproteinen. Diese
führen zu einer vermehrten peripheren Plättchendestruktion
sowie zu einer Hemmung der Megakaryozytenreifung. Die
akute ITP tritt meistens in Kinderalter (10 Jahren) auf und
bildet sich in der Regel nach einigen Wochen vollständig
zurück, 10–20% entwickeln eine chronische Krankheit. Die
chronische ITP (Verlauf 6 Monate) betrifft demgegenüber
vornehmlich Erwachsene (2–3 neue Fälle pro 100 000 Erwachsene
pro Jahr) mit einem mittleren Alter von 55 Jahren,
häufiger bei Frauen. Das Blutungsrisiko ist niedriger als bei
MDS- oder Leukämie-Patienten mit der gleichen Thrombozytenzahl,
weil bei der ITP die verbliebenen Thrombozyten
jünger und aktiver sind. Es gibt keine ITP-spezifischen positiven
Diagnosekriterien, der Ausschluss anderer Ursachen steht
im Vordergrund. Der Nachweis von Thrombozytenantikör-
Tab. 2: Ursachen der Thrombozytopenie gemäss Pathogenese.
Pathogenese
Artefakt
Gesteigerter
peripherer
Umsatz
Ursache
Pseudothrombozytopenie
Immunologisch bedingt
– Primäre Immunthrombozytopenie (ITP)
– Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)
– Medikamentöse Immunthrombozytopenie
(Antibiotika, Quinine)
– Autoimmunerkrankung (Lupus erythematodes,
Anti-Phospholipid Syndrom, autoimmun bedingte
Schildrüsenerkrankung)
– Autoimmunthrombozytopenie im Rahmen von
lymphoproliferativen Erkankungen
Nicht immunologisch
– Thrombotische Mikroangiopathien mit hämolytischer
Anämie (Thrombotische-thrombozytopenische
penische Purpura, Hämolytische-urämisches Syndrom)
– Disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC)
– Mechanische Zerstörung (Künstliche Herzklappen,
Gefässprothesen, Dialysefilter)
– Gestations-Thrombozytopenie
– HELLP-Syndrom (Hämolyse, Hepatopathie, Thrombopenie
bei Schwangeren)
Bildungs- – Knochenmarkinfiltration (Multiples Myelom,
störung im Lymphome, solide Tumoren, Myelofibrose, Miliar-
Knochenmark Tuberkulose)
– Leukämie
– Aplastische Anämie
– Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH)
– Myelodysplastisches Syndrom (MDS)
– Medikamentös und toxisch (Zytostatika, Benzol,
Chloramphenicol, Alkohol, Blei)
– Physikalisch bedingt (Röntgenstrahlen, ionisierende
Strahlung, Verbrennung)
– Infektiös bedingt (CMV, EBV, HIV, Rubella, Mumps,
Varizellen, Hepatitis)
– Vitamin-B12- und Folsäure-Mangel
– Angeborene Thromobzytopenien (Wiskott-Aldriche-
Syndrom, Bernard-Soulier-Syndrom, Fanconi-Anämie,
TAR-Syndrom, May-Hegglin-Syndrom)
Verteilungsstörung
– Splenomegalie
Gemischte – Multiorganversagen (v.a. Sepsis)
Bildungs- und – Leberzirrhose
Abbaustörung
Fett: notfallmässige Diagnose und Behandlung notwendig
Kursiv: häufige Diagnosen bei ambulanten Patienten

PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2010; 99 (15): 881–892 884
pern ist nicht genügend sensitiv für die Diagnose einer ITP.
Unter dem Evans-Syndrom versteht man das gleichzeitige
Vorkommen einer Immunthrombozytopenie und einer
Autoimmunanämie.
Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)
Es handelt sich dabei um eine durch Arzneimittel hervorgerufene
Antikörperbildung gegen Heparin/Protein-Komplexe
(z.B. Plättchenfaktor 4), welche die Aktivierung der Thrombozyten
auslöst. Die HIT tritt bei bis zu 5% der Patienten auf,
die mit unfraktioniertem Heparin behandelt werden, und
bei 1% untert nieder-molekularem Heparin; typischerweise
5–10 Tage nach Gabe von Heparin, schneller bei Patienten,
die in den vorausgegangenen Wochen Heparin-exponiert
waren. Die HIT präsentiert sich mit einem Abfall der Thrombozyten,
der mit oder ohne Thrombose einhergeht. Eine
Thrombozytopenie 15 000/l tritt nur bei 5% der HIT-
Fälle auf. Paradoxerweise steht die Ausbildung von Thrombosen
und Embolien im Vordergrund; bei starker Thrombozytopenie
haben die Patienten jedoch auch eine ausgeprägte
Blutungsneigung. Eine HIT kann mittels eines Enzymimmunoassays,
der die Autoantikörper gegen den Plättchenfaktor-
4-Heparin-Komplex nachweist, bestätigt werden. Schon bei
begründetem Verdacht auf HIT muss Heparin sofort abgesetzt
werden. Eine therapeutische oder prophylaktische
Antikoagulation sollte entweder mit Argatroban (Thrombin-
Hemmer), Danaproid-Natrium (Faktor-Xa-Hemmer) oder
Lepirudin (Thrombin-Hemmer) fortgeführt werden. In der
akuten Phase des HIT ist eine alleinige orale Antikoagulation
mit Marcoumar® wegen des initial möglichen prokoagulatorischen
Potentials kontraindiziert.
Medikamentöse, physikalische oder toxische Knochenmarksschädigung
Medikamente (v.a. Zytostatika und Virostatika), physikalische
Erreger (ionisierende Strahlung) und Toxinen (z.B. Blei und
Alkohol) kann eine dosisabhängige Thrombozytopenie durch
Knochenmarksschädigung auslösen. Die Pathogenese ist
nicht-immunologisch und unterscheidet sich von der heparininduzierten
Thromboyztopenie. Eine immunvermittelte
dosisunabhängige Thrombozytopenie kann nach Einnahme
von Quinine und Antibiotika (wie Vancomycin und
Trimethoprim-Sulfamethoxazol) auftreten. Die Thrombozytopenie
ist normalerweise nach dem Absetzen der Medikamente
und der Erholung des Knochenmarks reversibel.
Thrombotische Mikroangiopathien mit hämolytischer
Anämie
Die Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) ist
eine seltene und lebensbedrohliche Multisystemerkrankung,
die am häufigsten im Alter von 30 bis 40 Jahren auftritt. Bei
dieser Krankheit entstehen blutplättchenreiche Blutgerinnsel,
die die Kapillaren besonders von Gehirn und Niere verstopfen,
was zu einer thrombotischen Mikroangiopathie und
schliesslich zu schwerwiegenden Organschäden führt. Nur in
15% der Fälle ist ein Auslöser erkennbar (Krebserkrankung,
HIV, Sepsis und Medikamente wie Ticlopidin). Klinisch
kommt es zu neurologischen Ausfällen, akutem Nierenversagen,
Thrombozytopenie und mikroangiopatischer
hämolytischer Anämie. Fragmentierte rote Blutzellen (Fragmentozyten)
können auf eine TTP hinweisen. Fieber und
Kopfschmerzen sind ebenfalls möglich.
Das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) betrifft hauptsächlich
Kleinkinder und Säuglinge am häufigsten nach einer
blutigen bakteriellen Gastroenteritis (v.a. enterohämorrhagische
E. coli) oder nach einer Atemwegesinfektion (v.a.
Pneumokokken). Das HUS manifestiert sich durch Thrombozytopenie,
mikroangiopathische hämolytische Anämie
und akutes Nierenversagen. Die Unterscheidung von einer
TTP kann schwierig sein.
Eine unbehandelte TTP führt in rund 90% der Fälle zum
Tode. Eine rechtzeitig behandelte TTP hat eine gute Aussicht
auf eine bleibende Vollremission, doch versterben auch heute
noch bis zu 10% der Patienten.
Verteilungsstörung bei Hypersplenismus
Eine Splenomegalie, v.a. bei portaler Hypertonie kann zu einer
Sequestrierung von bis zu 90% der Thromobozyten und
somit zu einer Thrombozytopenie führen. Eine klinisch signifikante
Blutung ist jedoch ungewöhnlich, weil die gesamte
Thrombozytenzahl im Körper meistens nicht reduziert ist.
Infekte
Virale Infekte wie CMV, EBV, HIV, Rubella, Mumps,
Varizellen und Hepatitis C können zu einer isolierten Thrombozytopenie
durch eine befristete Knochenmarkssuppression
führen. Die Thrombozytopenie ist meistens leichtgradig und
asymptomatisch. Eine direkte Schädigung der Megakaryozyten
durch den Virus ist bei HIV ebenfalls möglich, in
diesem Fall kann die Thromboyztopenie klinisch signifikant
sein. In fast 10% der Fälle ist die Thrombozytopenie die erste
Manifestation eines HIV-Infekts.

PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2010; 99 (15): 881–892 885
Thrombozytopenie in der Schwangerschaft
Ca. 5% aller gesunden, schwangeren Frauen entwickeln im
letzten Trimenon eine leichte, klinisch nicht-relevante
Thrombozytopenie mit einer Thrombozytenzahl in der Regel
über 70 000/l (sog. Gestations-Thrombozytopenie). Die
Thrombozytopenie ist nicht mit fötaler Thrombozytopenie
assoziiert und ist nach der Entbindung regredient. Der
Mechanismus ist unklar, ist aber wahrscheinlich mit einer
verminderten Lebensdauer der Thrombozyten bei einem
akzelerierten Verbrauch verbunden. Differentialdiagnostisch
kommen ein HELLP-Syndrom (Haemolysis, Elevated Liver
enzymes, Low Platelet count), eine Eklampsie und eine
disseminierte intravasale Koagulopathie in Frage.

PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2010; 99 (15): 881–892 886
Thrombozytopenie
Abklärungsstrategie
Die Diagnose der Thrombozytopenie beruht auf der ausführlichen
Anamnese, dem körperlichen Untersuchungsbefund
und dem Blutbild (Abb. 2). Die Dringlichkeit der Abklärung
ist abhängig von der Thrombozytenzahl und der Klinik. Bei
asymptomatischen Patienten mit einer Thrombozytopenie
75 000/l sollte zunächst eine Nachkontrolle der Thrombozytenzahl
nach 1 bis 2 Wochen erfolgen. Patienten mit einer
aktiven Blutung oder klinischen Hinweisen für eine gefährliche
Erkrankung (HIT, TTP-HUS, DIC, HELLP, Leukämie)
sollten notfallmässig abgeklärt werden.
Wichtig ist im ersten Schritt, eine falsch tiefe Thrombozytenzahl
im Rahmen einer Pseudothrombozytopenie oder eines präanalytischen
Fehlers (Gerinnsel im Röhrchen) auszuschliessen.
Thrombozytopenie
Aggregatbildung der
Thrombozyten
Mikroskopisches Blutbild
Pseudothrombozytopenie
(Bestimmung der
Thrombozytenzahl aus
dem Citratblut)
Isolierte
Thrombozytopenie
Bi-/
Panzytopenie
Abnormales Blutbild
(Blasten, Leukoerythroblastisches
Blutbild,
dysmorphische Zellen)
Anämie mit
Fragmentozyten?
nein
ja
nein
ja
• Pat. 60 J oder
• Splenomegalie oder
• Lymphadenopathie
Knochenmarkspunktion
Gerinnungsstatus
normal
gestört
nein
ja
• ITP
• medikamentös
• MDS
• Leukämie
• Knochenmarksinfiltration
– TTP-HUS
– HELLP
– maligne
Hypertension
DIC
Bemerkungen:
• Leberzirrhose, HIV und Sepsis sollten ausgeschlossen werden
• Eine Schwangerschaft soll bei Frauen ausgeschlossen werden
Abb. 2: Algorithmus zur Diagnosefindung bei Thrombozytopenie.

PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2010; 99 (15): 881–892 887
Sorgfältige Anamnese
● Menstruationsblutungen, gastrointestinale Blutungen,
Makrohämaturie, postoperative Blutungen?
● Neurologische Ausfälle?
● Besteht eine Schwangerschaft?
● B-Symptomatik, Müdigkeit, Infektanfälligkeit?
● Bestehen Hinweise auf einen viralen Infekt?
● Risiko für eine HIV-Erkrankung?
● Bestehen Hinweise auf eine Autoimmunerkrankung
(Gelenkbeschwerden, Exanthem)?
● Fehlernährung, übermässiger Alkoholkonsum?
● Ausführliche Medikamentenanamnese inklusive rezeptfreie
Medikamente, Supplemente und Naturheilprodukte
● Familienanamnese von Blutungen oder Thrombozytopenie?
Status
● Haut: Suche nach Hämatomen, Petechien insbesondere an
den Füssen und Knöcheln und präsakral bei bettlägerigen
Patienten
● Enoral: Suche nach Zahnfleischbluten
● Vergrösserte Lymphknoten oder Hepatosplenomegalie als
Hinweis auf eine hämatologische Erkrankung oder auf
Metastasen solider Tumoren
● Neurologische Untersuchung (Hinweis auf Hirnblutung,
TTP)
Blutbild und Mikroskopie
● Die mikroskopische Untersuchung ist in allen Fällen notwendig
und kann zu einer Diagnosestellung und ggf. einer
raschen Behandlung führen. Bei Patienten mit einer schweren,
symptomatischen Thrombozytopenie ohne Hinweis
auf eine systemische Erkrankung und mit einem ansonsten
normalen Blutbild kommt eine medikamentöse oder idiopatische
Thrombozytopenie in Frage. Weitere Befunde im
Blutbild, die auf die Diagnose hinweisen können, sind in
Tabelle 3 dargestellt.
Weiteres Labor
● Elektrolyte, Kreatinin, CRP, Leberwerte, Laktatdehydrogenase
(LDH), Bilirubin
● HIV-Serologie
● Vitamin B12, Folsäure
● INR, PTT
Erweitertes Labor (gemäss Klinik)
● Antinukleäre Antikörper: sind unspezifische Marker für eine
SLE und sollten nur bei klinischem Verdacht geprüft werden
Tab. 3: Mögliche Diagnosen gemäss Blutbild.
Mikroskopischer Befund
Aggregatbildung der Thrombozyten
Anämie, fragmentierte Erythrozyten
(Fragmentozyten):
Blasten im peripheren Blut
Leukoerythroblastisches Blutbild
(Erythrozyten mit Tränentropfenformen,
kernhaltige erythropoetische Vorstufen,
unreife Vorstufen der Granulopoese,
Riesenthrombozyten)
normo- bis makrozytäre Anämie, Leukopenie
mit Dysmorphiezeichen der
Granulozyten, Riesenthrombozyten
Makrozytose mit hypersegmentierten
Neutrophilen
Leicht vergrösserte Thrombozyten
Mögliche Diagnose
Pseudothrombozytopenie
TTP-HUS, DIC
Akute Leukämie
Knochenmarkinfiltration
Myelodysplastisches
Syndrom
B12- oder Folsäure-Mangel
ITP
● HIT-Untersuchung: Indiziert nur bei Patienten mit einem
Abfall der Thrombozytenzahlen um mehr als 50% 5 bis
10 Tage nach Heparinexposition (nach einem Tag bei
Heparingabe innerhalb der letzten 30 Tage) und keine anderen
nachweisbaren Ursachen (siehe [9], HIT-4T-Score).
● Virusserologie: nicht routinemässig indiziert sondern nur
bei klinischem Verdacht auf einen spezifischen viralen Infekt
(z.B. EBV und CMV bei einem Patienten mit Halsschmerzen,
vergrösserten Lymphknoten,Fieber und Thrombozytopenie).
Knochenmarkspunktion
● Bei Patienten mit einer Bi- oder Panzytopenie ist eine Knochenmarkspunktion
in den meisten Fällen erforderlich. Die
Punktion ist bei jungen Patienten mit isolierter Thrombozytopenie,
unauffälliger klinischer Untersuchung und normalem
mikroskopischem Blutbild nicht notwendig. Bei Therapieversagen,
bei atypischen Befunden (z.B. Anämie oder
Milzvergrösserung), bei Patienten 60 Jahren oder vor einer
Splenektomie sollte eine Knochenmarkspunktion durchgeführt
werden. Eine erhöhte Megakaryozytenzahl im Knochenmark
ohne zusätzliche pathologische Befunde deutet auf
einen vermehrten peripheren Verbrauch wahrscheinlich im
Rahmen einer ITP hin. Die Diagnose einer Knochenmarkinfiltration
durch Leukämie, solide Tumoren oder Myelofibrose
kann durch die Knochenmarkspunktion bestätigt werden.
Bildgebung
● Abdomensonographie: sollte zum Ausschluss einer Splenomegalie
durchgeführt werden
● Thorax- und Abdomen-Computertomographie: nur bei
Verdacht auf Malignom

PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2010; 99 (15): 881–892 888
Thrombozytopenie
Therapie und Prognose
Die Behandlung der Thrombozytopenie richtet sich einerseits
nach der auslösenden Ursache und der Klinik, andererseits
nach dem individuellen Risikoprofil und dem Schwergrad
der Thromboyztopenie. Das Therapieziel ist es Blutungen zu
verhindern und nicht, eine normale Thrombozytenzahl zu
erreichen. Bei Patienten mit einer Thrombozytopenie im
Rahmen einer systemischen Erkrankung wäre die Behandlung
der Grunderkrankung das primäre Ziel. Grundsätzlich
ist die Gabe von Plättchenaggregations-Hemmern (Aspirin®,
NSAR, Plavix®) bei einer Thrombozytopenie kontraindiziert.
Thrombozytenkonzentrate
Die Gabe von Thrombozytenkonzentraten richtet sich nach
der Klinik und sollte bei Patienten mit einer Thrombozytopenie
und einer deutlichen Blutungsneigung (Schleimhautblutungen
und schwere, lebensbedrohliche Blutungen) eingeleitet
werden. Patienten mit Thrombozyten 10 000/l ohne
Blutungsnachweis brauchen keine Substitutionstherapie.
Beim Absinken der Thrombozytenzahl unter 10 000/l,
insbesondere bei Patienten mit einem Blutungsrisiko (wie
z.B. bei Fieber) wird eine prophylaktische Substitution
empfohlen. Patienten mit Leukämie haben häufig eine grössere
Blutungsneigung und sollten insbesondere bei einer
vorliegenden Gerinnungsstörung grosszügiger behandelt
werden. Bei TTP-Patienten ist die Gabe von Thrombozyten
zur Korrektur der Thrombozytopenie kontraindiziert und
kann tödliche Komplikationen nach sich ziehen, muss aber
ggf. bei lebensbedrohlichen Blutungen erwogen werden. Vor
grossen Operationen (z.B. Laparotomie) soll eine Thrombozytenzahl
von 50 000/µl erreicht werden und 80 000–
100 000/l (je nach Richtlinie des Spitals) vor Augen-, ZNS-
Operationen oder epiduraler Anästhesie. Für kleine Eingriffe
wie Zahnarztbehandlungen oder lumbale Punktionen reicht
eine Thrombozytenzahl 30 000/l.
Normalerweise werden leukozytendepletierte gepoolte Thrombozyten
von fünf Einzelspendern gegeben. Die Hämostaseaktivität
der funktionell intakten Thrombozyten ist sofort nach
Transfusion gegeben. Bei stark immungeschwächten Patienten,
wie stammzelltransplantierten Patienten oder Empfängern
von hochdosierter Chemo- oder Radiotherapie, ist ein
bestrahltes Thrombozytenkonzetrat zu verwenden. Nach der
Transfusion ist eine Steigerung der Thrombozytenzahl auf ca.
10 000/l zu erwarten. Eine Kontrolle der Thrombozytenzahl
wird eine Stunde nach der Transfusion empfohlen.
Therapie bei ITP
Therapeutische Massnahmen sind nur bei ITP-Patienten mit
einer schweren Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl
10 000/l) oder mit einer aktiven Blutung indiziert. Bei
Patienten mit höheren Thrombozytenzahlen und fehlendem
Blutungsrisiko genügt eine regelmässige Kontrolle des Blutbildes.
Die Grundlage der Therapie basiert auf hochdosierter Prednisontherapie.
Die initiale Dosis beträgt 1–2 mg Prednison/
kg/Tag während 2–4 Wochen mit Dosisreduktion über
mehrere Wochen. Bei fehlendem Ansprechen (d.h. weiterhin
Blutungen oder sehr tiefe Thrombozytenzahlen) kann ein
Versuch mit hochdosiertem Dexamethason unternommen
werden. Da transfundierte Thrombozyten ebenfalls durch die
Antikörper in der Milz zerstört werden, ist die Gabe von
Thrombozyten nur bei einer lebensbedrohlichen Blutung
indiziert. Für die Behandlung akuter Blutungsepisoden bei
steroidresistenten Patienten können intravenöse Immunoglobuline
nützlich sein, diese führen meistens zu einer kurzfristigen
Remission. Normalerweise sinkt die Thrombozytenzahl
jedoch 3–4 Wochen nach der Gabe wieder auf den
Ausgangswert. Eine Splenektomie ist bei therapierefraktären
erwachsenen Patienten mit einer deutlichen Thrombozytopenie
und einer bedrohlichen Blutungsneigung angezeigt. Ca.
60% der Patienten zeigen eine Normalisierung der Thrombozytenzahl
nach der Operation. Eine prophylaktische Impfung
gegen Pneumokokken, Haemophilus influenza und Meningokokken
zwei Wochen vor der Splenektomie wird empfohlen.
Bei Patienten, die für die Erhaltung einer normalen Thrombozytenzahl
regelmässig Glukokortikoide einnehmen müssen,
kann eine Therapie mit dem anti-CD20-Antikörper
Rituximab versucht werden. Eine Versuchtherapie mit anderen
immunosupressiven Medikamenten ist ebenfalls möglich
(z.B. Azathioprin, Cyclosporin).
Prognostisch kommt es bei der akuten ITP in der Regel innerhalb
von 4 Wochen zu einer kompletten Remission. Bei der
chronischen ITP sind demgegenüber spontane Remissionen
selten. Zirka 1 ⁄3 der Fälle erweist sich auf alle Therapien als
refraktär und 10% der Patienten sind abhängig von Glukokortikoiden.
Pro Jahr erleiden 0.4% aller jungen Erwachsenen
(

PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2010; 99 (15): 881–892 889
Fallbericht Thrombozytopenie
Anamnese der Patientin
Die 77-jährige Patientin wurde wegen einer symptomatischen,
neu diagnostizierten Thrombozytopenie vom Hausarzt
zu einer weiteren Abklärung zugewiesen. Die Patientin
hat seit einer Woche Blut im Stuhl. Zudem hat sie seit ungefähr
zwei Tagen Hämatome und Petechien am Bauch und
am Stamm bemerkt. Ansonsten fühlte sie sich wohl und hat
keine weiteren Beschwerden, die Leistungsfähigkeit war nicht
vermindert. Keine B-Symptomatik, keine Infekte in den
letzten Monaten und keine neuen Medikamente oder Naturheilmittel
in den letzten Wochen.
SA: Alkohol: 1 Glas Wein täglich. Kein Nikotin. Reiseanamnese:
bland.
Weg zur Diagnose/Kommentar
Es handelt sich um eine Patientin mit subakut auftretenden
Symptomen einer Blutungsdiathese. Die Petechien und die
Hämatome weisen auf eine möglicherweise schwere Thrombozytopenie
hin. Eine rasche Abklärung und ggf. Therapie ist
sinnvoll.
Die Medikamentanamnese ist bei Thrombozytopenie sehr
wichtig, weil Medikamente zu einer signifikanten und
meistens reversiblen Thrombozytopenie führen können. In
diesem Fall bestehen keine Anhaltspunkte für eine medikamentös
induzierte Thrombozytopenie.
PA: Bis auf eine arterielle Hypertonie und Varizen bland. Vergösserter
Lymphknoten links supraklavikulär seit 10 Jahren
bekannt und stationär.
Medikamente:
Metoprolol 200 mg 1–0–0
Amilorid/ Hydrochlorothiazid 2.5 mg/25 mg 1–0–0
Befunde der Patientin
Status
77-Jährige in gutem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand,
BD152/84 mmHg, Puls 67/min rhythmisch,
Temp. 36.9°, BMI: 37.2 kg/m 2 . Hämatome an Stamm und
Armen. Petechien am ganzen Körper, Purpura an beiden
Unterschenkeln. Frische blutende Stellen am Gaumen, vergrösserter,
verschieblicher Lymphknoten links supraklavikulär
(schon seit 10 Jahren unverändert). Kardiopulomonal
unauffällig. Abdomen ohne Druckdolenz, spärliche Darmgeräusche
über allen vier Quadranten, keine Resistenzen, Leber
und Milz nicht palpabel. Rektal wenig Blut am Fingerling.
Neurologisch unauffällig.
Weg zur Diagnose/Kommentar
Der gute Allgemeinzustand und das fehlende Fieber sprechen
gegen eine schwere systemische Erkrankung wie z.B. Sepsis.
Die Hämatome und Petechien weisen auf eine schwere
Thrombozytopenie mit spontaner Blutung hin. Die unauffällige
neurologische Untersuchung spricht gegen eine TTP,
schliesst sie aber nicht aus.

PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2010; 99 (15): 881–892 890
Routinelabor
Hämoglobin 9.0 g/l (11.7–15.3)
Thrombozyten 210 9 /l (143–400)
Leukozyten 3.910 9 /l (1.4–8.0)
Retikulozyten 8110 9 /l (27–132)
Chemie unauffällig
Coombstest negativ
Weitere Befunde
Mikroskopisches Blutbild: Deutliche Thrombopenie; die
Thrombozyten sind anisozytär. Das rote Blutbild ist vorwiegend
nomozytär und leicht hypochrom.
Gerinnungslabor (PT, PTT, Fibrinogen, D-Dimere) unauffällig
Es besteht eine Bizytopenie, mit schwerer symptomatischer
Thrombopenie und wahrscheinlich Blutungsanämie. Es gibt
keine Hinweise für eine Hämolyse (normales LDH, Bilirubin,
Retikulozyten) und keine Hinweise für eine mikroangiopathische
Anämie (wie z.B. TTP) bei fehlenden Fragmentozyten
und normalem Kreatinin. Die Morphologie des
Blutbildes zeigt keine Anhaltspunkte für eine Knochenmarksinfiltration
oder Leukämie.
Bei der normalen Gerrinungsfunktion ist eine DIC unwahrscheinlich.
Erweitertes Labor
HIV-Test negativ
CMV-, EBV-Serologien negativ
Zusätzliche Abklärungen
Abdomensonographie: Normal grosse Milz
Knochenmarkspunktion: Zellzahl leicht vermehrt mit Betonung
der Erythro- und Megakaryopoese. Kein Dysmorphiezeichen.
Eine vergrösserte Milz wäre für die Diagnose einer ITP nicht
typisch.
Eine KMP ist bei einer älteren Patientin mit Thrombozytopenie
indiziert, um ein MDS auszuschliessen. Die vermehrte
Megakaryopoese ist mit einem gesteigerten peripheren Umsatz
vereinbar. Es bestehen keine Hinweise auf ein MDS oder
Malignität.
Diagnose: ITP
Therapie der Patientin
Die Patientin wurde wegen der gastrointestinalen Blutung
initial mit Thrombozytenkonzentraten behandelt. In der
Folge stiegen die Thrombozyten auf 45 000/l. Bei einer im
Verlauf weiteren Verminderung der Thrombozytenzahl mit
weiterhin Blutungen wurde eine Therapie mit Prednison
neben der Gabe von intravenösen Globulinen initiiert. Die
Prednisondosis wurde danach allmählich reduziert und aufgrund
einer Prednisonabhängigkeit eine Therapie mit Rituximab
(anti-CD20-Antikörper) begonnen. Aktuell, ca. 15 Monaten
nach dem Auftreten der Thrombozytopenie, hat die
Patientin trotz des Absetzens der Therapie eine lang anhaltende
Remission mit einer normalen Thrombozytenzahl.
Das Blutbild wird weiter zweimonatlich durch den Hausarzt
kontrolliert.

PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2010; 99 (15): 881–892 891
Fragen zur Thrombozytopenie
Frage 1
Bei einer 25-jährigen Patientin in der 34. Schwangerschaftswoche
findet sich eine Thrombozytopenie mit
einer Thrombozytenzahl von 120 000/µl. Die Patientin
ist ansonsten gesund, der Schwangerschaftsverlauf
war bisher unauffällig. Es besteht keine arterielle
Hypertonie. Das Chemie-Labor ist bland. Was ist richtig?
(Mehrfachauswahl, 2 richtige Antworten)
a) Das Auftreten einer Thrombozytopenie im dritten Trimenon
ist häufig symptomatisch und gefährlich für die
Patientin und den Foetus.
b) Eine Thrombozytopenie im ersten und zweiten Trimenon
hat meistens keine klinische Signifikanz.
c) Die Durchführung einer mikroskopischen Blutbilduntersuchung
wäre in diesem Fall sinnvoll.
d) Die Thrombozytopenie im dritten Trimenon ist meistens
verbunden mit einer arteriellen Hypertonie und Proteinurie.
e) Erhöhte Leberwerte, eine erhöhte LDH und Anämie bei
der Patientin können auf eine lebensbedrohliche Krankheit
hinweisen.
Frage 2
Welche Kombination ist falsch?
(Einfachauswahl, 1 richtige Antwort)
a) Leukoerythroblastisches Blutbild – Knochenmarksinfiltration
bei Tuberkulose
b) Fragmentozyten – HUS
c) Dysmorphische Leukozyten – MDS
d) Hypersegmentierte Neutrophilen – perniziöse Anämie
e) Kleine Blutplättchen – ITP
Frage 3
1. Die Gabe von Thrombozyten bei Patienten mit TTP
zur Blutungsprophylaxe ist in den meisten Fällen
indiziert,
weil
2. bei einer TTP neben dem Thromoboserisiko ein Blutungsrisiko
wegen eines gesteigerten peripheren
Verbrauchs besteht.
a) 1. richtig, 2. falsch
b) 1. falsch, 2. richtig
c) alles richtig
d) alles falsch
e) 1. richtig, 2. richtig, «weil» falsch
Frage 4
Welche von diesen Aussagen ist richtig?
(Mehrfachauswahl, 2 richtige Antworten)
a) 10–20% der akuten ITP bei Kindern führen zu einer chronischen
ITP.
b)Ein Patient mit ITP hat ein kleineres Blutungsrisiko im Vergleich
zu einem Leukämie-Patienten mit der gleichen
Thrombozytenzahl.
c) Der Nachweis von Thrombozyten-Antikörpern ist notwendig
für die Diagnose einer ITP.
d)Bei allen Patienten mit dem Verdacht auf ITP sollte eine
Knochenmarkspunktion durchgeführt werden.
e) Die ITP bei Erwachsenen ist meistens eine selbstlimitierende
Erkrankung.
Frage 5
Bei einem gesunden 65-jährigen Patienten wurde bei
tiefer Venenthrombose eine Therapie mit unfraktioniertem
Heparin eingeleitet. Der Patient hat in den
letzten Monaten ansonsten keine Medikamente bekommen.
Welche von diesen Aussagen bezüglich HIT ist
richtig?
(Mehrfachauswahl, 2 richtige Antworten)
a) Eine Therapie mit nieder-molekularem Heparin hat ein
kleineres Risiko eine HIT zu entwickeln im Vergleich zu
unfraktioniertem Heparin.
b)Das Blutungsrisiko steht im Vordergrund bei einer HIT.
c) Das Auftreten einer Thrombozytopenie zwei Tage nach der
Gabe von Heparin ist für eine HIT typisch.
d)Die Therapie mit Heparin sollte beim Verdacht auf eine
HIT sofort abgesetzt werden.
e) Bei HIT kann statt Heparin eine orale Antikoagulation mit
Marcoumar® sofort gegeben werden.
Auflösung der Fragen und Kommentar in PRAXIS Nr. 16
vom 11. August 2010.
Sie können die Fragen auch online unter www.praxis.ch
lösen. Nach Beantwortung der Fragen sind Auflösung und
Kommentar sofort abrufbar.

PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2010; 99 (15): 881–892 892
Korrespondenzadresse
Dr. med. Roy Sidi
Medizinische Poliklinik,
UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 100 6300 Zürich
roy.sidi@usz.ch
Autoren
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin 1 , Hämatologie Klinik 2 , Universitätsspital Zürich
1
Dr. med. Roy Sidi, 1 Dr. med. Roksana Rodak, 2 Dr. med. Georg Stüssi
Bibliographie
1. Cines DB, Bussel JB, Liebman HA, Luning Prak ET. The ITP syndrome: pathogenic and clinical
diversity. Blood. 2009;113:6511-21.
2. Greinacher A, Warkentin TE. Recognition, treatment, and prevention of heparin-induced
thrombocytopenia: review and update. Thromb Res. 2006;118:165-76.
3. George JN, Raskob GE, Shah SR, et al. Drug-induced thrombocytopenia: a systematic review of
published case reports. Ann Intern Med 1998;129:886-890.
4. Moake JL. Thrombotic microangiopathies. N Engl J Med. 2002;347:589-600.
5. Levi M, Ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. N Engl J Med 1999;341:586–592.
6. Levi M, Löwenberg EC. Thrombocytopenia in critically ill patients. Semin Thromb Hemost.
2008;34:417-24.
7. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force: guidelines for
the use of platelet transfusions. Br J Haematol 2003;122:10-23.
8. Schiffer CA, Anderson KC, Bennett CL, et al. Platelet transfusion for patients with cancer:
clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001;19:
1519-1538.
9. Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical
score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings.
J Thrombosis and Haemostasis 2006;4:759-765.
CME-Antworttalon
Um Ihre Bestätigung für das Bearbeiten der CME zu erhalten, schicken Sie uns bitte den ausgefüllten Antworttalon bis spätestens
10. August 2010 mit einem frankierten und an Sie adressierten Rückumschlag an Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Redaktion
PRAXIS, Länggass-Strasse 76, Postfach, 3000 Bern 9. Sie können die Fragen auch online unter www.praxis.ch beantworten und
Ihre Bestätigung direkt aus drucken.
Ihre Antworten zum Thema Thrombozytopenie
1 2 3 4 5 Absender
a Name Adresse
b Vorname
c Titel/FMH PLZ, Ort
d
e Datum Unterschrift
✂

PRAXIS Continuous Medical Education Praxis 2010; 99 (16): 989–989 989
Antworten zu den Fragen zur Thrombozytopenie aus
PRAXIS Nr. 15
Frage 1
Antworten c) und e) sind richtig.
Ein mikroskopisches Blutbild kann z.B. auf DIC oder
Hämolyse hinweisen und wäre in diesem Fall sowie bei allen
Thrombozytopenien wichtig. Eine Thromobzytopenie in
Verbindung mit erhöhten Leberwerten und hämolytischer
Anämie kann auf ein HELLP-Syndrom hinweisen, welches
lebensbedrohlich sein kann. Ca. 5% aller gesunden, schwangeren
Frauen entwickeln im letzten Trimenon eine leichte,
klinisch nicht-relevante Thrombozytopenie, wobei eine
Thrombozytopenie im ersten oder zweiten Trimenon klinisch
relevant sein kann.
Frage 2
Antwort e) ist korrekt.
Die Thrombozyten bei ITP sind eher vergrössert, weil sie
jünger sind. Fragmentozyten sind typisch für eine thrombotische
Mikroangiopathie oder DIC. Ein Vitamin-B12-Mangel
ist häufig verbunden mit vergrösserten Erythrozyten und
hypersegmentierten Neutrophilen.
Frage 3
Antwort b) ist richtig.
Bei einer TTP besteht neben dem erhöhten Thromboserisiko
auch ein erhöhtes Blutungsrisiko. Die Gabe von Thrombozyten
zur Korrektur der Thrombozytopenie bei TTP ist
wegen dem Thromboserisiko kontraindiziert, soll aber bei
lebensbedrohlichen Blutungen erwogen werden. Die Grundlage
der Therapie ist die Plasmapherese.
Frage 4
Antworten a) und b) sind richtig.
Bei Kindern tritt meistens eine akute ITP auf, die spontan
regredient ist. 10% bis 20% können aber einen chronischen
Verlauf entwickeln. Weil die verbleibenden Thrombozyten
bei ITP jünger und aktiver sind, besteht ein vermindertes
Blutungsrisiko im Vergleich zu Patienten mit Thrombozytopenie
aufgrund einer anderen hämatologischen Erkrankung.
Autoantikörper gegen Epitope auf den Thrombozytenglykoproteinen
können bei 60–80% der Patienten nachgewiesen
werden, diese Untersuchung ist aber nicht genügend sensitiv
und wird deshalb nicht routinemässig durchgeführt. Eine
Knochenmarkpunktion wäre bei jungen Patienten mit einem
normalen mikroskopischen Blutbild sowie fehlenden Hinweisen
auf eine andere Krankheit nicht indiziert.
Frage 5
Antworten a) und d) sind richtig.
Mit unfraktioniertem Heparin tritt eine HIT in weniger als
1% der Fälle auf. Die Thrombozytopenie tritt normalerweise
5 bis 10 Tage nach Beginn der Therapie auf, sodass das Auftreten
nach 2 Tagen eher gegen eine HIT spricht. Nur bei
Patienten, die schon in den letzen Wochen mit Heparin vorbehandelt
wurden, kann eine Thrombozytopenie schon am
ersten Tag auftreten. Klinisch stehen die venösen und arteriellen
Thrombosen im Vordergrund, eine Blutung ist eher
seltener. Bei Verdacht sollte die Therapie mit Heparin sofort
abgesetzt werden. Eine sofortige Umstellung auf einen Vitamin-K-Antagonist
(z.B. Marcoumar®) ist kontraindiziert,
weil bei dieser Therapie initial ein erhöhtes Thromboserisiko
besteht.
© 2010 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern
DOI 10.1024/1661-8157/a000208

Bestellformular
Das Weiterbildungspaket –
exklusiv für Studierende und LehrärztInnen
am Berner Institut für Hausarztmedizin
• Die alle 2 Wochen erscheinende Weiter- und
Fortbildungszeitschrift des praktizierenden
Arztes vom Studium bis in die eigene Praxis
• Peer reviewed
• In jedem Heft zertifizierte CME
www.praxis.ch
• Monatlich ein aktuelles Thema
der praktischen Medizin
• Als Sammlung ein hochaktuelles
Nachschlagewerk
• Kompakt – interdisziplinär – anwendungsnah
www.TherapeutischeUmschau.ch
Begrüssungs geschenk
Andreas Winkelmann
Von Achilles bis Zuckerkandl
Eigennamen in der medizinischen
Fachsprache
Das Weiterbildungspaket enthält:
• 1 Jahresabonnement PRAXIS (25 Ausgaben)
inkl. Online-Zugang auf alle Volltexte
(Archiv ab 1999) und alle bisher erschienenen CME
• 1 Jahresabonnement Therapeutische Umschau
(12 Ausgaben) inkl. Online-Zugang auf alle Volltexte
(Archiv ab 1999)
+ Begrüssungsgeschenk: Buch «Von Achilles bis Zuckerkandl»
total nur CHF 95.– für Studierende
und CHF 190.– für LehrärztInnen
Ich bestelle
einsenden/faxen an:
Weiterbildungspaket (Jahresabonnement PRAXIS und Therapeutische Umschau + Buch «Von Achilles bis Zuckerkandl»)
à total CHF 95.– statt regulär 241.–* à total CHF 190.– statt regulär 411.–**
Jahresabonnement PRAXIS (inkl. Online-Zugang auf Volltexte PRAXIS ab 1999)
à CHF 38.– statt regulär 82.–* à total CHF 76.– statt regulär 192.–**
Jahresabonnement Therapeutische Umschau (inkl. Online-Zugang auf Volltexte TU ab 1999)
à CHF 57.– statt regulär 117.–* à total CHF 114.– statt regulär 177.–**
*für Studierende an der Universität Bern
**für LehrärztInnen an der Universität Bern
Verlag Hans Huber
Hogrefe AG
Abonnemente
Länggass-Strasse 76
Postfach
3000 Bern 9
Name
Strasse
Datum
Vorname
PLZ, Ort
Unterschrift
Tel.: 031 300 45 55, Fax: 031 300 45 91
zeitschriften@hanshuber.com
Elektronisches Bestellformular:
www.praxis.ch/biham