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Tübinger Begegnung - Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung

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© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />

1<br />

<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong><br />

am 09. November 2010<br />

in Tübingen<br />

Heft 31 der Schriftenreihe MITARBEITER DER UV-TRÄGER


Titel: <strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong><br />

2<br />

Heft 31 der Schriftenreihe MITARBEITER DER UV-TRÄGER<br />

Herausgeber: <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> e. V. (DGUV)<br />

Landesverband Südwest<br />

Anschrift: Kurfürsten-Anlage 62, 69115 Heidelberg<br />

Postfach 10 14 80, 69004 Heidelberg<br />

Telefon (06221) 523-0, Telefax (06221) 523-399<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />

3<br />

<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong><br />

Leitung / Moderation<br />

- Heike Haseloff-Grupp<br />

- Thomas Köhler<br />

am 09. November 2010 in Tübingen


Inhaltsverzeichnis:<br />

1. Einleitung<br />

2. Programm<br />

3. Referate<br />

Vorstellung der BG-Klinik Tübingen<br />

- Dr. med. Andreas Badke -<br />

Neuorganisation der BG-Kliniken<br />

- Fabian Ritter -<br />

Neustrukturierung der Heilverfahren der gesetzlichen <strong>Unfallversicherung</strong><br />

- Markus Oberscheven -<br />

Abgrenzung beratungsärztliche Stellungnahme/Gutachten<br />

- Klaus Birn -<br />

Die neuen BK’en (BK-Ziffern 13187, 4113, 4114 und 4115)<br />

- Klaus Münch -<br />

Gonarthrose - aktueller Sachstand<br />

� aus juristischer Sicht<br />

- Fred-D. Zagrodnik -<br />

� aus medizinischer Sicht<br />

- Dr. med. Andreas Badke -<br />

Psychische Gesundheitsstörungen als Folge eines Arbeitsunfalls<br />

� Fragen der Kausalität<br />

- Michael Zimmermann -<br />

� aus medizinischer Sicht<br />

- Dr. med. Jörg Angenendt -<br />

4. Referenten<br />

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1. Einleitung<br />

VORWORT<br />

Sehr geehrter Herr Direktor Köhler,<br />

sehr geehrte Damen und Herren,<br />

5<br />

für die freundliche Begrüßung und die Gastfreundschaft in der Berufsgenossenschaftlichen<br />

Unfallklinik Tübingen darf ich mich herzlich bedanken. Der Landesverband<br />

Südwest der <strong>Deutsche</strong>n <strong>Gesetzliche</strong>n <strong>Unfallversicherung</strong> und das Landessozialgericht<br />

Baden-Württemberg treffen sich nun schon zum wiederholten Mal zu einer gemeinsamen<br />

Fortbildungsveranstaltung. Die angekündigten Referate lassen eine engagierte<br />

und lebhafte Diskussion und damit einen gewinnbringenden Erfahrungsaustausch erwarten.<br />

Unsere gemeinsame Veranstaltung gibt mir zudem Anlass und Gelegenheit, der <strong>Unfallversicherung</strong><br />

zu ihrem 125. Geburtstag zu gratulieren. Auch wenn das <strong>Unfallversicherung</strong>smodernisierungsgesetz<br />

die Zahl der Berufsgenossenschaften auf mittlerweile<br />

nur noch 13 deutlich verschlankt hat, hat die Reform glücklicherweise an der regelmäßig<br />

sehr gründlichen und exakten Ermittlungsarbeit der Berufsgenossenschaften<br />

nichts geändert. Dennoch gehen der Sozialgerichtsbarkeit die Verfahren aus diesem<br />

Rechtsgebiet nicht aus, wie jährlich cirka 700 Berufungen beim Landessozialgericht<br />

und etwa 2.300 Verfahren bei den Sozialgerichten zeigen. Durch ein faires Miteinander,<br />

auch mit den Klägern, sowie die eine oder andere vergleichsweise Einigung<br />

(mehr) zeigen die Berufsgenossenschaften aber auch bei der - streitigen - Bewältigung<br />

der Verfahren Augenmaß. Dem ist uneingeschränkte Anerkennung zu zollen.<br />

Die große Resonanz auf unser heutiges Angebot zeigt mir, dass es sich lohnt, diesen<br />

interdisziplinären Erfahrungsaustausch fortzusetzen. Die sehr ansprechenden Räumlichkeiten<br />

der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik, insoweit gilt mein besonderer<br />

Dank stellvertretend Ihnen, sehr geehrter Herr Privatdozent Dr. Badke als kommissarischem<br />

Ärztlichen Direktor der Klinik, tragen ihren Teil dazu bei. In diesem Sinne<br />

wünsche ich uns allen einen interessanten Tag und intensiven Austausch.<br />

Heike Haseloff-Grupp<br />

Präsidentin des Landessozialgerichts Baden-Württemberg<br />

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VORWORT<br />

6<br />

Am 09. November 2010 findet die "<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong>" als gemeinsame Fortbildungsveranstaltung<br />

in der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen statt.<br />

Hierzu begrüße ich alle teilnehmenden Richterinnen und Richter der Sozialgerichtsbarkeit<br />

und die leitenden Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus den <strong>Unfallversicherung</strong>strägern.<br />

Drei Jahre nach der letzten gemeinsamen Veranstaltung sind wir wieder in der Berufsgenossenschaftlichen<br />

Unfallklinik Tübingen zu Gast. Die "<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong>"<br />

kann als Fortbildungsveranstaltung des Landesverbands Südwest der <strong>Deutsche</strong>n <strong>Gesetzliche</strong>n<br />

<strong>Unfallversicherung</strong> inzwischen auf eine längere Tradition zurückblicken:<br />

Schon 1992 fand die erste "<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong>" statt. Wie kaum ein anderer Bereich<br />

des Sozialrechts ist das <strong>Unfallversicherung</strong>srecht an der Schnittstelle von Medizin und<br />

Recht angesiedelt. Deshalb behandeln die gemeinsamen Fortbildungsveranstaltungen<br />

von Anfang an die Themen sowohl aus juristischem als auch aus medizinischem<br />

Blickwinkel.<br />

Von dem Erfahrungsaustausch profitieren alle Beteiligten: die Vorstellung aktueller<br />

Themen durch Referenten aus beiden "Lagern", die Diskussion der Vorträge und das<br />

persönliche Kennenlernen tragen ganz wesentlich zum Erkenntnisgewinn bei, so dass<br />

diese Veranstaltungsreihe sicher eine Fortsetzung erfahren wird.<br />

Frau Haseloff-Grupp danke ich für die gemeinsame Erstellung des Programms und<br />

die Co-Moderation; bei der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen bedanke<br />

ich mich für das große Entgegenkommen, wieder in dem schönen Hörsaal tagen zu<br />

dürfen und last but not least ein herzliches Dankeschön an alle Vortragenden!<br />

Thomas Köhler<br />

Landesdirektor Landesverband Südwest der <strong>Deutsche</strong>n <strong>Gesetzliche</strong>n <strong>Unfallversicherung</strong><br />

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2. Programm<br />

� Begrüßung und Einführung<br />

� Vorstellung der BG-Klinik Tübingen<br />

� Neuorganisation der BG-Kliniken<br />

7<br />

� Neustrukturierung der Heilverfahren der gesetzlichen <strong>Unfallversicherung</strong><br />

� Abgrenzung beratungsärztliche Stellungnahme/Gutachten<br />

� Die neuen BK'en (BK-Ziffern 1318, 4113, 4114 und 4115)<br />

� Gonarthrose - aktueller Sachstand<br />

- aus juristischer Sicht<br />

- aus medizinischer Sicht<br />

� Psychische Gesundheitsstörungen als Folge eines Arbeitsunfalls<br />

- Fragen der Kausalität<br />

- aus medizinischer Sicht<br />

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3. Referate<br />

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8


Vorstellung der BG-Klinik Tübingen<br />

Referent: Dr. med. Andreas Badke<br />

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9


PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />

Tübingen Tübingen<br />

10<br />

Die Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

BG - Klinik<br />

Klinik der<br />

Maximalversorgung<br />

PD Dr. A. Badke<br />

Komm. Ärztlicher Direktor<br />

4 in 1 - Klinik<br />

PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />

Tübing Tübingen<br />

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Kreiskrankenhaus<br />

Universitätsklinik


Klinik für<br />

UnfallundWiederherstellungschirurgie<br />

Klinik für<br />

Hand-, plastische,<br />

rekonsturktuive<br />

und<br />

Verbrennungschirurgie<br />

11<br />

PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />

Tübingen<br />

Sektion<br />

Traumtologie<br />

Sektion<br />

Endoprothetik<br />

BG - Unfallklinik<br />

Klinik UWCH<br />

Sektion<br />

Sporttraumatologie<br />

und<br />

arthroskop.<br />

Chirurgie<br />

PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />

Tübingen<br />

Klinik für<br />

Mund-<br />

Kiefer<br />

und<br />

Gesichtschirurgie<br />

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Sektion<br />

Septische<br />

Chirugie<br />

Abteilung für<br />

Querschnittgelähmte,<br />

Orthopädie<br />

und<br />

Rehabilitationsmedizin<br />

Wirbelsäulenchirurgie<br />

Sektion<br />

Berufsgenossenschaftliche<br />

Rehabilitation<br />

und<br />

Heilverfahrens<br />

steuerung


Konservative und operative<br />

Frakturbehandlung<br />

PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />

Tübingen<br />

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12<br />

Traumatologie<br />

PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />

Tübingen<br />

Polytraumaversorgung<br />

„<strong>Tübinger</strong> Modell“<br />

Kooperation mit der<br />

Universitätsklinik


PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />

Tübingen<br />

PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />

Tübingen<br />

13<br />

Arthroskopische Chirurgie<br />

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Endoprothetik


PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />

Tübingen<br />

PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />

Tübingen<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />

14<br />

Septische Chirurgie<br />

Wirbelsäulenchirurgie


PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />

Tübingen<br />

15<br />

Berufsgenossenschaftliche<br />

Rehabilitation und Heilverfahrenssteuerung<br />

„mit allen geeigneten Mitteln“<br />

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit<br />

PD Dr. A. Badke, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität<br />

Tübingen<br />

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Neuorganisation der BG-Kliniken<br />

Referent: Fabian Ritter<br />

16<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


17<br />

<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong><br />

Neuorganisation der BG-Kliniken<br />

Fabian Ritter, GF Trägerverein Heidelberg<br />

Die gesetzliche <strong>Unfallversicherung</strong><br />

Der Anfang:<br />

Erlass des <strong>Unfallversicherung</strong>sgesetzes Ende des 19. Jahrhunderts<br />

Die Aufgabe:<br />

„Alles aus einer Hand“: Prävention – Rehabilitation – Entschädigung<br />

„Reha vor Rente“<br />

�Errichtung eigener BG-Kliniken<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />

Seite 2


18<br />

Die Berufsgenossenschaftlichen Kliniken<br />

Gründungs- und Entstehungsphasen<br />

Phase 1 Um die Jahrhundertwende 19./20. Jh.:<br />

Auf Eigeninitiative des Bergbau-Bereiches Gründung<br />

der Kliniken in Bochum und (im Ursprung) Halle<br />

Phase 2 Nach dem 2. Weltkrieg, vornehmlich in den 50-er und<br />

60-er Jahren, Klinikgründungen nahe den aufstrebenden<br />

Industrieregionen: Hamburg, Duisburg, Frankfurt,<br />

Ludwigshafen, Tübingen, Murnau<br />

Phase 3 Nach der deutschen Wiedervereinigung: Aufbau und<br />

Entwicklung der BG Kliniken in Berlin, Halle, Falkenstein<br />

Phase 4 Schaffung von Interdependenzen von BG-Kliniken im<br />

Umfeld bestehender Einrichtungen (sog.“Hamb.Modell“)<br />

Divergenzen in der Struktur der BG-Kliniken<br />

• unterschiedliche Rechtsformen<br />

• unterschiedliche Führungs- und Organisationsstrukturen<br />

• unterschiedliche Größe (ca. 290 bis 620 Betten)<br />

• unteschiedliche fachliche Ausrichtungen<br />

• unterschiedliche Behandlungsstandards<br />

• unterschiedliche BG-Belegungsquoten ( ca. 10 bis 50 %)<br />

• unterschiedliche wirtschaftliche Ergebnisse<br />

• unterschiedliche Baukonzeptionen und Bauzustände<br />

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Seite 3<br />

Seite 4


19<br />

Die Berufsgenossenschaftlichen Kliniken<br />

Kernaspekte der BG-Kliniken<br />

SGB VII<br />

Originärer Versorgungsauftrag der BG-Kliniken<br />

„mit allen geeigneten Mitteln“<br />

./.<br />

SGB V<br />

„ausreichende,<br />

zweckmäßige und notwendige Leistungen“<br />

Die Berufsgenossenschaftlichen Kliniken<br />

Kernaspekte der BG-Kliniken<br />

• Ein Klinikleitbild, das den Patienten in den Mittelpunkt stellt und die<br />

optimale Versorgung als wichtigstes Ziel definiert<br />

• Die enge Zusammenarbeit mit den UV-Trägern bei der Steuerung des<br />

Heilverfahrens<br />

• Eine frühestmöglich einsetzende intensive Frührehabilitation<br />

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Seite 5<br />

Seite 6


20<br />

Die Berufsgenossenschaftlichen Kliniken<br />

Kernaspekte der BG-Kliniken<br />

• Einen ganzheitlichen Behandlungsansatz mit umfassender Betreuung des<br />

Patienten von der Unfallstelle bis zur Wiedereingliederung in Arbeit und<br />

soziales Umfeld<br />

• Eine optimale personelle und sachliche Ausstattung (große und<br />

leistungsfähige Abteilung für Physio- und Ergotherapie, Psychologischer<br />

Dienst etc.)<br />

• Intensive Kooperationen mit Universitäten als Zentren des medizinischen<br />

Fortschritts<br />

usw ...<br />

Die Berufsgenossenschaftlichen Kliniken<br />

Ein bundesweites Kompetenz-Netzwerk für alle<br />

Die BG-Kliniken<br />

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• zählen heute zu den größten<br />

traumatolgischen Zentren in<br />

Deutschland<br />

Seite 7<br />

• haben wesentlich zum europaweit<br />

beispielhaften Stand der Unfallmedizin<br />

in Deutschland beigetragen<br />

• sind offen für alle: 9 Unfallkliniken und<br />

2 Kliniken für Berufskrankheiten leisten<br />

einen entscheidenden Beitrag zur<br />

Gesamtversorgung im Bundesgebiet.<br />

Seite 8


Die Berufsgenossenschaftlichen Unfallkliniken<br />

Zahlen, Daten, Fakten (2009)<br />

BG-Unfallkliniken gesamt:<br />

Betten 4.319<br />

Mitarbeiter 8.624<br />

Patienten 323.696 ambulant<br />

111.278 stationär<br />

stationäre Operationen 86.235<br />

UV-Belegung<br />

BGU Tübingen 48,6 %<br />

BGU Ludwigshafen 50,4 %<br />

21<br />

Seite 9<br />

Die BG-Kliniken – Das Finanzierungssystem<br />

BG-Kliniken<br />

Tagessätze,<br />

DRGs<br />

Gemeinschaftsfonds<br />

der BGen<br />

zuzüglich Eigenanteile<br />

der<br />

BG-Kliniken<br />

Betriebskosten<br />

(Personal,<br />

Medizin, Sachbedarf,<br />

Instandhaltungen)<br />

Investitionen<br />

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Öffentliche<br />

Krankenhäuser<br />

DRGs<br />

Landesmittel<br />

(Neu-, Um- und<br />

Erweiterungsbau,<br />

An- und Wiederbeschaffung<br />

von<br />

Anlagegütern)<br />

Seite 10


22<br />

Markteffekte außerhalb der BG-Struktur<br />

• unterschiedliche Betten- und Abteilungsstruktur<br />

• Verlagerung von bg-relevanten Abteilungen nach außen<br />

(z.B. Neurochirurgie, MKG)<br />

• Einrichtung von lukrativen aber nicht-bg-relevanten<br />

Fachabteilungen (z.B. Kardologien, internistische<br />

Abteilungen, HNO-Abteilungen)<br />

• unterschiedliche Behandlungspektren<br />

• regional begründete Kooperationen<br />

• unterschiedliche Einbindung in ambulante Strukturen<br />

Handlungs- und Wesenskern der BG-Kliniken<br />

Seite 11<br />

• „Leit-Kliniken“ für den Bereich Unfallchirurgie in Deutschland<br />

• für Operationsmethodik, Versorgungsstandards,<br />

Behandlungsergebnisse und Forschung<br />

• Ebenso für den Bereich der Plastischen Chirurgie und<br />

Handchirurgie<br />

• Im Bereich „Querschnittgelähmte“ stellen die BG-Kliniken 40 % des<br />

Gesamtangebots an spezifischer medizinischer Versorgung in<br />

Deutschland (Marktdominanz)<br />

• Im Bereich „Schwerbrandverletzter“ stellen die BG-Kliniken bezogen<br />

auf die gesamte Krankenhauslandschaft 50 % des Angebots.<br />

• Die BK-Kliniken nehmen im Bereich der Atemwegserkrankungen in<br />

Deutschland eine Führungsposition ein.<br />

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Seite 12


23<br />

Die BG Kliniken - ... noch stärker im Verbund!<br />

1968 Zusammenschluss der Klinikträger zur späteren Vereinigung Berufsgenossenschaftlicher<br />

Kliniken (VBGK). Ziel: Stärkung der Wettbewerbsfähigkeit:<br />

• Mehr oder weniger lockerer Zusammenschluss, keine rechtsverbindliche<br />

Struktur, keine Rechtsfähigkeit, Geschäftsführung im Nebenamt, kaum<br />

Verknüpfung zu UV-Trägern, Steuerung mehr lokal als zentral<br />

• Dennoch: Gemeinsame Projekte wie Einkaufsgemeinschaften lassen<br />

Einsparungen in Millionenhöhe realisieren. Beispiele für Kosteneinsparungen:<br />

Ausschreibung und Produktauswahl radiologischer Systeme: ges. 7 Mio. €<br />

Pharmazeutischer Einkauf: über 2 Mio. € pro Jahr<br />

• Aber auch: Wettbewerb verlangt eine<br />

stringente und effiziente<br />

Entscheidungstruktur<br />

Die BG Kliniken – die Neustrukturierung<br />

Wenn der Wind des Wandels weht,<br />

bauen die einen Mauern,<br />

!<br />

die anderen bauen Windmühlen.<br />

chinesisches Sprichwort<br />

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Seite 13<br />

29 Seite 14


24<br />

Die BG-Kliniken – der Wandel<br />

• zunehmender wirtschaftlicher Druck<br />

• wachsender Wettbewerbsdruck<br />

• kaum Wahrnehmung als Verbund<br />

• Forderung nach mehr Transparenz<br />

• DRG und Pflegesätze<br />

• Verbessertes<br />

Verweildauermanagement<br />

• Wandel der Versorgungslandschaft<br />

und veränderte Bedarfslage<br />

Die BG-Kliniken – die Neuorgansiation<br />

Anspruch<br />

„... heilen und helfen mit allen geeigneten Mitteln“<br />

- heute, morgen, übermorgen -<br />

Ziel<br />

Stärkung qualitäts- und bedarfsorientierter Strukturen ohne Aufgabe<br />

bewährter Prinzipien<br />

Konzept<br />

• Realen Partner-Verbund formen!<br />

• Handlungsfähigkeit „vor Ort“ erhalten!<br />

• Beteiligung der Selbstverwaltung verankern!<br />

• Transparenz stärken!<br />

• Ressourcen bündeln!<br />

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?<br />

Seite 15<br />

Seite 16


25<br />

Die Neuorganisation der BG-Kliniken - Der KUV<br />

Klinikverbund der gesetzlichen <strong>Unfallversicherung</strong> e.V.<br />

Gründung: 16. September 2010 nach<br />

2-jährigem konstruktivem Dialog /<br />

Abstimmungsprozess<br />

Rechtsform: Verein e. V. schafft Rechts- und<br />

Handlungsfähigkeit gg. Dritten<br />

Mitglieder: Zusammenschluss von<br />

gewerblichen BGen, Unfallkassen,<br />

Klinikträgern, Unfallbehandlungsstellen<br />

Leitlinien<br />

Der Klinikverbund der gesetzlichen<br />

<strong>Unfallversicherung</strong> (KUV)<br />

� Grundlage bleibt die wirtschaftliche Eigenverantwortung der BG-Kliniken<br />

� Direkte Einbindung der UV-Träger in Entwicklungs- und Entscheidungsprozesse<br />

� Gemeinsamer Katalog zentraler Aufgaben<br />

� Verbindliche Umsetzung der Aufgaben<br />

� Bearbeitung zentraler Aufgaben durch dezentrale Arbeitsbereiche des<br />

Klinikverbundes<br />

� Unverzichtbarkeit der Selbstverwaltung der UV-Träger auf Ebene der<br />

Kliniken und im Klinikverbund<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />

Seite 17<br />

Seite 18


gewerbliche BG‘en Unfallkassen<br />

Arbeitsbereich<br />

1<br />

GF der Mitglieder<br />

des KUV<br />

alt. Vorstandsvorsitzende<br />

KUV und GF des KUV<br />

Arbeitsbereich<br />

2<br />

nehmen teil<br />

beratend<br />

Arbeitsbereich<br />

3<br />

Arbeitsbereich<br />

4<br />

26<br />

KUV<br />

Organisationsmodell<br />

1.000 Stimmen<br />

je 2 AG-/AN-Vertreter<br />

Klinikträger<br />

je 2 AG-/AN-Vertreteter<br />

UV-Träger<br />

1.000 Stimmen<br />

Mitgliederversammlung<br />

(AN-/AG-Vertreter;<br />

paritätische Besetzung)<br />

Vorstand<br />

1 GF Klinikträger<br />

1 GF GFK DGUV<br />

HGF DGUV<br />

GF KUV<br />

2 alt. Vorsitzende MV KUV<br />

KUV-Geschäftsstelle<br />

1 Geschäftsführer<br />

Arbeitsbereich<br />

5<br />

Arbeitsbereich<br />

6<br />

Klinikträger<br />

je Vertreter<br />

1 Stimme<br />

beratend<br />

Arbeitsbereich<br />

7<br />

Der KUV – Satzungsgemäßer Zweck<br />

Nach § 2 Absatz 1 und 2 der Satzung unter anderem:<br />

• Wahrnehmung gemeinsamer Interessen bei der Errichtung,<br />

der Unterhaltung und dem Betreiben der Kliniken<br />

• Vertretung der Mitglieder gegenüber Politik, Verbänden,<br />

(inter-)nationalen Einrichtungen<br />

• Planung der Klinikstrukturen unter Berücksichtigung<br />

(über-)regionaler Gesichtspunkte (Beispiel: Traumanetzwerk)<br />

• Keine Gemeinnützigkeit<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />

Arbeitsbereich<br />

8<br />

2 UBS<br />

Arbeitsbereich<br />

9<br />

Seite 19<br />

Seite 20


Der KUV – Satzungsgemäße zentrale Aufgaben<br />

27<br />

Nach § 2 Absatz 3 der Satzung unter anderem<br />

• Schaffen von Qualitätsstandards<br />

• Vereinheitlichung des Finanz- und Rechnungswesens<br />

• Transparente Preisgestaltung der Pflegesätze<br />

• Einheitliche Corporate Identity<br />

• Entwicklung und Etablierung eines einheitlichen<br />

Qualitäts- und Risk-Managementsystems<br />

• Inhaltliche und wirtschaftliche Abstimmung<br />

von Forschungsprojekten<br />

Der KUV – Handlungsbedarf<br />

Vollständige Ablösung der VBGK durch den KUV zum 01.01.2012<br />

Vorbereitung (I):<br />

• Eintragung des KUV ins Vereinsregister<br />

• Erarbeitung von Geschäftsordnungen der Gremien<br />

• Ausschreibung und Besetzung der Stelle des KUV-Geschäftsführers<br />

• Auf- und Ausbau der Verwaltungsstruktur<br />

• KUV-Arbeitsbereiche definieren und dezentral implementieren<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />

Seite 21<br />

Seite 22


28<br />

Der KUV – Handlungsbedarf<br />

Vollständige Ablösung der VBGK durch den KUV zum 01.01.2012<br />

Vorbereitung (II):<br />

• Überprüfung der Klinikträger-Satzung auf Konformatität mit der KUV-<br />

Satzung<br />

• Insbesondere Mitgliedschaft im KUV in der Klinikträger-Satzung<br />

verankern<br />

• Abstimmung/ Nominierung von Vorstandsmitgliedern für die KUV-<br />

Gremien<br />

• Effiziente Besetzung der KUV-Arbeitsbereiche sicherstellen<br />

Der KUV - Handlungsbedarf<br />

Langfristiger Handlungsbedarf speziell der Klinikträger<br />

Seite 23<br />

• KUV-Beschlüsse auf Vereinbarkeit mit Gemeinnützigkeitsrecht überprüfen<br />

• Gemeinnützigkeitsrechtlich zulässige und verbindliche Beschlüsse<br />

umsetzen<br />

• Katalog der zentraler Aufgaben praxisorientiert konkretisieren<br />

• Zukunftsweisende Aufgaben ableiten<br />

• Steuerung der KUV-Geschicke durch adäquate Interessenvertretung in<br />

den KUV-Gremien<br />

• Innovationsfähigkeit ausbauen<br />

• Effektive Zusammenarbeit in den dezentralen Arbeitsbereichen<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />

Seite 24


29<br />

Neuorganisation der BG-Kliniken<br />

Ausblick<br />

Verbesserte Kooperation<br />

Optimierung der Effizienz des bewährten Systems<br />

„<strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong>“<br />

und ihrer Heilverfahrenssteuerung“,<br />

damit die Versorgung<br />

„mit allen geeigneten Mitteln“<br />

möglich bleibt.<br />

Ende<br />

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />

Seite 25<br />

Seite 26


Neustrukturierung der Heilverfahren der gesetzlichen <strong>Unfallversicherung</strong><br />

Referent: Markus Oberscheven<br />

30<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


28.01.2011<br />

31<br />

Neuausrichtung der Heilverfahren in<br />

der gesetzlichen <strong>Unfallversicherung</strong><br />

<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong>, 09.11.2010<br />

Markus Oberscheven, DGUV<br />

Grundnorm: § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB VII<br />

• Festlegung von Anforderungen an die fachliche Qualifikation,<br />

sächliche und personelle Ausstattung<br />

• Festlegung von Pflichten<br />

• ……von Ärzten und Krankenhäusern<br />

• Nach Art und Schwere des Gesundheitsschadens besondere<br />

Heilverfahren<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 2<br />

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32<br />

Status Quo: Heilverfahren in der GUV<br />

§ 34 SGB VII und Vertrag Ärzte/UV-Träger:<br />

• Durchgangsarztverfahren (D-Arzt)<br />

• H-Arzt-Verfahren<br />

• Verletzungsartenverfahren (VAV)<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 3<br />

„Herzstück“ D-Arzt-Verfahren<br />

• Klassische Steuerung des Heilverfahrens<br />

• Fachärzte mit besonderer unfallchirurgischer Qualifikation<br />

• Bislang FA Chirurgie bzw. Orthopädie/UC mit Zusatzweiterbildung Unfallchirugie<br />

• Weitere Anforderungen (personell, sächlich) und Pflichten<br />

• Beteiligung durch DGUV-Landesverbände<br />

�Derzeit ca. 3.400 Ärzte mit rd. 3 Mio. Behandlungsfällen/Jahr<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 4<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


Durchgangsarzt als „Lotse“ des Heilverfahrens<br />

33<br />

• Vorstellungspflicht beim Durchgangsarzt<br />

• Entscheidung über allgemeine und besondere Heilbehandlung<br />

• Verordnungsberechtigung (Heil- und Hilfsmittel, Reha)<br />

• Berichtspflichten<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 5<br />

H-Arzt-Heilverfahren<br />

• An der (besonderen) Heilbehandlung beteiligte Ärzte<br />

• H-Arzt-Katalog<br />

• Facharzt (i.d.R. Orthopädie) mit besonderer unfallmed. Erfahrung<br />

• Beteiligung durch DGUV-Landesverbände<br />

• Derzeit knapp 3.000 Ärzte mit rd. 380.000 Fällen/Jahr<br />

• Von der Vorstellungspflicht zum D-Arzt befreit<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 6<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


34<br />

Stationär: Verletzungsartenverfahren (VAV)<br />

• Besonders ausgestattete und qualifizierte Krankenhäuser<br />

• Verletzungsartenverzeichnis (10 Katalogverletzungen)<br />

• Vorstellungspflicht<br />

• Beteiligung durch DGUV-Landesverbände<br />

• Derzeit ca. 600 Kliniken mit rd. 60.000 VAV-Fälle/Jahr<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 7<br />

Warum Neuausrichtung ?<br />

• Veränderungen in den Versorgungsstrukturen<br />

• Ärztl. Weiterbildung, Krankenhaussektor, Niedergelassener<br />

Bereich<br />

• Anforderungen an die Qualitätssicherung<br />

• Patientenperspektive, Effektivitätsnachweis, Wirtschaftlichkeit<br />

• Änderungen im Bedarf<br />

• Rückläufige Unfallzahlen, Bedeutung schwerer Verletzungen<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 8<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


35<br />

Differenzierung des D-Arzt-Verfahrens<br />

Basisqualifikation = Facharzt Orth./UC + 1 Jahr am VAV<br />

darauf aufbauend:<br />

• Modul „Operativ tätiger D-Arzt“ (am Krankenhaus oder<br />

amb. stationsersetzende OP)<br />

� Zusatzweiterbildung „spezielle Unfallchirurgie“<br />

• Modul „VAV / SGB VII-Traumazentrum“<br />

• Zusatzweiterbildung + Weiterbildungsbefugnis + 3 Jahre VAV<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 9<br />

Auslaufen des H-Arzt-Verfahrens<br />

• Ab 1/2011 keine neuen H-Arzt-Beteiligungen<br />

• Für heutige H-Ärzte Übergangsfrist von 5 Jahren<br />

• Danach Möglichkeit der Überleitung ins „Basis-D-Arzt-<br />

Verfahren“, wenn Mindestfallzahl erreicht und<br />

Qualitätsanforderungen erfüllt.<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 10<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


36<br />

Qualitätssicherung im D-Arzt-Verfahren<br />

Erweiterte Fortbildungspflichten (Nachweis alle 5 Jahre)<br />

� Gutachtenwesen, Heilverfahren, Reha-Medizin,<br />

Kindertraumatologie<br />

Bewertungssystem zur Prozess- und Ergebnisqualität<br />

� Auswertung D-Berichte +Patientenfragebogen<br />

� Zusammenführung als „D-Arzt-Ranking“<br />

� Wichtig: beherrschbarer Aufwand auf allen Seiten<br />

� Wissenschaftliches Projekt ab 1/2011<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 11<br />

Erhöhung der Mindestfallzahl im D-Arzt-Verfahren<br />

• Ziel: Qualitätssteigerung durch Bedarfssteuerung<br />

• Bundeseinheitliche Mindestfallzahl von 250 Fällen<br />

• Regionale Ausnahmen bei „weißen Flecken“ bzw. drohender<br />

Unterversorgung<br />

• Versorgungsdichte Landkreise (1 D-Arzt je 30.000 Versicherte)<br />

• Entfernungskriterium (in 30 Min. muss D-Arzt erreichbar sein)<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 12<br />

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37<br />

Kontinuierliche Qualitätssicherung des D-Arzt-Verfahrens<br />

Fachliche Qualifikation<br />

Praxisausstattung<br />

Einführungslehrgang<br />

Bereits zu Beginn<br />

der Beteiligung<br />

Fortbildungen<br />

Nachweis alle 5 Jahre<br />

Mindestfallzahl<br />

250/Jahr<br />

Nach jeweils 5 Jahren von den Landesverbänden zu überprüfen<br />

Beteiligung durch Landesverband bzw. kein Widerruf der Beteiligung<br />

Beteiligung als Durchgangsarzt<br />

(=VA mit Widerrufsvorbehalt)<br />

Ab 2015:<br />

Prozess- und<br />

Ergebnisqualität<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 13<br />

Neues D-Arzt-Verfahren ab 1/2011<br />

• Ärztevertrag und D-Arzt-Anforderungen im Mai<br />

2010 von der DGUV verabschiedet<br />

• Verhandlungen mit der KBV abgeschlossen<br />

• Vertrag im Oktober 2010 unterzeichnet<br />

In-Kraft-Treten am 1. Januar 2011<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 14<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


38<br />

Stationäre Heilbehandlung im Überblick<br />

• Kliniken der Grund- und Basisversorgung (D-Arzt)<br />

Beschränkung auf Nicht-Katalogfälle<br />

• Kliniken im Verletzungsartenverfahren (VAV)<br />

Katalogfälle und Nicht-Katalogfälle<br />

• BG-Kliniken<br />

wie VAV, plus besondere Schwerpunkte, plus Rehabilitation<br />

(BGSW, KSR)<br />

• BGSW-Kliniken<br />

Rehabilitation orth./trauma + neurologisch<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 15<br />

Stationäre Heilverfahren künftig<br />

• Differenzierung der stationären Heilverfahren<br />

• Weißbuch/Traumanetzwerke der DGU<br />

• SGB VII-Netzwerke für Schwerstfälle<br />

• Konzentration im VAV insgesamt<br />

• Vergütung nach Leistung und Qualität<br />

• Qualitätssicherung<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 16<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


DGU-Traumanetzwerk und SGB VII-Heilverfahren<br />

39<br />

Dreistufiges Traumanetzwerk als „Blaupause“<br />

Zuweisung nach Verletzungsart und –schwere<br />

• Anforderungen abgleichen !<br />

• Beteiligung und Zertifizierung abstimmen !<br />

• Qualitätssichernde Elemente nutzen !<br />

• Regelmäßige Rezertifizierung<br />

• Daten im Traumaregister<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 17<br />

Konzept weiterdenken: Bildung von „SGB VII-Netzwerken“<br />

• Steuerung und „integrierte“ Versorgung komplizierter und<br />

folgenträchtiger stationärer Fälle<br />

• Kern bilden besonders qualifizierte SGB VII-Zentren<br />

� 9 BG-Unfallkliniken<br />

� + weitere Kooperationshäuser<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 18<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


Reha-Kompetenzen im SGB VII-Netzwerk (Bsp.)<br />

Kliniksozialdienst<br />

Handkompetenz<br />

Prothesenversorgung<br />

BGSW / EAP<br />

+ Arbeitstherapie<br />

40<br />

Frührehabilitation<br />

Psychotrauma<br />

Schmerztherapie<br />

Kooperation mit<br />

Reha-Management<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 19<br />

Vorfrage: Steuerung in SGB VII-Netzwerke<br />

Kosten- und und folgenträchtige Verletzungsfälle:<br />

• Frühere „Denkschriftfälle“ (Verbrennungen, Schädel-Hirn, Querschnitt)<br />

• „Reha-Management-Fälle“ mit hoher AUF-Prognose<br />

• Komplikationsfälle<br />

�Praktikabel für Verwaltungen und Kliniken und durchsetzbar!<br />

�Differenzierter VAV-Katalog<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 20<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />

41<br />

Konzentration im VAV insgesamt<br />

• Mindestmenge ist Indiz für Qualität !<br />

• Tatsächlicher Bedarf der GUV = 300?<br />

• grds. Zertifizierung gemäß DGU-TNW (?)<br />

• Einführung einer Mindestfallzahl (Vorschlag: 100)<br />

• Kriterien für regionale Ausnahmen entsprechend Bedarf<br />

(Ziel: Vermeidung „weißer Flecken“)<br />

• Analysen zu Beginn 2011<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 21<br />

Ausblick und nächste Schritte<br />

• Qualitätsstrukturen TNW (DGU) nutzen !<br />

• DGUV-Standards für SGB VII-Netzwerk entwickeln<br />

• Fallauswahl für SGB VII-Netzwerke treffen!<br />

• VAV-Klinikdichte in den Regionen festlegen!<br />

• Qualitätssicherung erweitern!<br />

� Ziel: „Neues“ Heilverfahren ab dem Jahr 2012<br />

Markus Oberscheven, DGUV 28.01.2011<br />

Seite 22


42<br />

Abgrenzung beratungsärztliche Stellungnahme/Gutachten<br />

Referent: Klaus Birn<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


Der Beratungsarzt<br />

43<br />

<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong><br />

DGUV<br />

<strong>Deutsche</strong> gesetzliche <strong>Unfallversicherung</strong><br />

Landesverband Südwest<br />

09. November 2010<br />

im Spannungsfeld der Sachverhaltsermittlung und des<br />

Datenschutzes<br />

Abgrenzung:<br />

beratungsärztliche Stellungnahme / Gutachten<br />

09.11.2010 Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim<br />

1<br />

09.11.2010<br />

Inhalt:<br />

1. Was ist ein Beratungsarzt?<br />

2. Die Urteile des BSG vom 05. Februar 2008:<br />

3. Datenschutzrechtlicher Hintergrund des § 200 Abs. 2 SGB 7<br />

4. Die Struktur des §200 Abs. 2 SGB 7<br />

5. Beratung - Gutachten ?<br />

6. Übermittlung iSd § 76 SGB 10<br />

7. Rechtsfolgen bei Verstoß?<br />

8. Fallbeispiel 1‐ 3<br />

Klaus Birn, SG Mannheim<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />

2


09.11.2010<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />

44<br />

Was ist ein Beratungsarzt?<br />

‐ keine gesetzliche Definition<br />

‐ persönliche Voraussetzungen:<br />

‐ langjährige Erfahrung in der Behandlung von Unfallfolgen<br />

zB. als D‐Arzt, Arzt in einer Unfallklinik<br />

‐ Beziehungen vertraglicher Art zu BG<br />

‐ ausgehend von den Aufgaben<br />

‐ Steuerung eines Heilbehandlungsfalles<br />

‐ Beurteilung von Leistungsansprüchen<br />

‐ als Gutachter/Sachverständiger<br />

‐ Prüfung anderer Gutachter/Sachverständiger<br />

Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim<br />

Die Urteile des BSG vom 05. Februar 2008,<br />

B 2 U 8/07 R und B 2 U 10/07 R:<br />

09.11.2010<br />

- es gibt Beweisverwertungsverbote<br />

sowohl im Verwaltungsverfahren<br />

als auch im Gerichtsverfahren<br />

eingebunden in die<br />

Sachverhaltsermittlung und / oder<br />

Bewertung des ermittelten<br />

Sachverhalts<br />

- solche Verbote greifen dann, wenn gegen<br />

datenschutzrechtliche Bestimmungen verstoßen<br />

wird<br />

- das Tätig werden eines „Beratungsarztes“<br />

kann gegen Datenschutz verstoßen<br />

Vorgeschichte:<br />

‐ § 200 Abs. 7 SGB 7 bereits in Kraft seit 01.01.1997<br />

‐Rundschreiben HVBG – Hauptverband der gewerblichen<br />

Berufsgenossenschaften vom August 2003<br />

‐Diskussionen mit Bundesdatenschutzbeauftragtem bereits seit<br />

Jahren<br />

‐ im gerichtlichen Verfahren: kaum Beachtung<br />

Klaus Birn, SG Mannheim<br />

3<br />

4


09.11.2010<br />

45<br />

Datenschutzrechtlicher Hintergrund des § 200 Abs. 2 SGB 7<br />

Recht auf informationelle Selbstbestimmung<br />

Art. 1, Art. 2 GG<br />

Konkretisierung:<br />

§ 76 Abs. 1 SGB 10:<br />

- für besonders sensible<br />

Daten<br />

- = Verlängerung der<br />

ärztlichen Schweigepflicht<br />

Ausnahmen:<br />

-nach § 76 Abs. 2 SGB 10 iVm. §<br />

69 Abs. 1 Nr. 1 und Nr. 2 SGB 10:<br />

- Übermittlung von Sozialdaten im<br />

Zusammenhang mit einer<br />

Begutachtung wegen der<br />

Erbringung von Sozialleistungen<br />

09.11.2010<br />

ärztliche Schweigepflicht:<br />

- Einschränkung der<br />

Übermittlungsbefugnis:<br />

- nur bei Einwilligung<br />

- oder gesetzlicher<br />

Übermittlungsbefugnis<br />

Ausnahme von der Ausnahme,<br />

§ 76 Abs. 2 Nr 1 SGB 10:<br />

- der Betroffene widerspricht<br />

- es besteht eine allgemeine<br />

Hinweispflicht zu Beginn des<br />

Verwaltungsverfahrens!!!<br />

Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim 5<br />

Die Struktur des §200 Abs. 2 SGB 7<br />

§ 200 Abs. 2 SGB 7 SGB 7<br />

vor Einholung eines Gutachtens :<br />

‐ Benennung von drei Gutachtern<br />

‐ Wahlrecht des Versicherten<br />

‐ Hinweis auf Zweck des Gutachtens<br />

‐ Hinweis auf Widerspruchsrecht nach§ 76 Abs. 2 SGB 10<br />

Wahlrecht nach<br />

§ 200 Abs. 2 S. 1 SGB 7<br />

2 „Rechte“<br />

Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />

Widerspruchsrecht nach<br />

§ 200 Abs. 2 S. 2 SGB 7 iVm. § 76<br />

Abs. 2 SGB 10 ( konkret!!)<br />

6


Gutachten:<br />

‐Begriff „ Gutachten“ ist eng<br />

auszulegen<br />

‐formale Kriterien:<br />

= wenn ein Gutachten angefordert<br />

wird<br />

= wenn ausweislich seiner Beziehung<br />

zum Sachverhalt ein Gutachten<br />

erstellt und/oder abgerechnet wurde<br />

‐inhaltliche Kriterien:<br />

= eigenständige Bewertung der<br />

verfahrensentscheidenden<br />

Tatsachen‐fragen (zB.<br />

Ursachenzusammenhang)<br />

46<br />

Beratung - Gutachten ?<br />

Sonstige Stellungnahme:<br />

‐formale Kriterien:<br />

= eine andere Stellungnahme wird<br />

angefordert<br />

= nicht als Gutachten bezeichnet und<br />

nicht als solches abgerechnet<br />

‐inhaltliche Kriterien:<br />

= Auseinandersetzung mit vorher<br />

eingeholten Gutachten im Hinblick<br />

auf Schlüssigkeit, Überzeugungskraft,<br />

Eignung als Beurteilungsgrundlage<br />

09.11.2010 Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim 7<br />

Übermittlung iSd. § 76 SGB<br />

10<br />

§ 67 Abs. 6 S. 2 Nr. 3 SGB 10:<br />

Übermittlung = Bekanntgeben gespeicherter oder durch Datenerhebung gewonnener<br />

Sozialdaten an einen Dritten<br />

§ 67 Abs. 10 S. 2 SGB 10:<br />

Dritter: = jede Person oder Stelle außerhalb der verantwortlichen Stelle<br />

- nicht örtlich gemeint<br />

- nicht angestellter Arzt und selbstständiger<br />

Arzt aufgrund Dienstvertrag höherer Art<br />

- aber datenschutzrechtliches Niveau muss<br />

der BG entsprechen (§ 78a ff SGB10)<br />

09.11.2010<br />

Beratungs‐<br />

arzt<br />

Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />

BG<br />

Arzt wird in den<br />

Organisationsbereich<br />

der BG einbezogen<br />

8


Wahlrecht nach<br />

§ 200 Abs. 2 S. 1 SGB 7<br />

Nach BSG ( B 2 U<br />

17/09 R, Urteil vom<br />

20.07.2010 ) wohl<br />

kein<br />

Verwertungsverbot,<br />

auch keine<br />

Löschung, lediglich<br />

verfahrensrechtliche<br />

Sollvorschrift,<br />

Widerspruch<br />

erforderlich<br />

09.11.2010<br />

09.11.2010<br />

Fallbeispiel 1<br />

47<br />

Rechtsfolgen bei Verstoß?<br />

Widerspruchsrecht nach<br />

§ 200 Abs. 2 S. 2 SGB 7 iVm. § 76<br />

Abs. 2 SGB 10<br />

Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim<br />

Bezirksverwaltung ....<br />

Unser Aktenzeichen, bitte stets angeben …….<br />

Herrn Dr. med. S.....<br />

Beratungsarzt der BG<br />

AZ .....<br />

Berufsgenossenschaft ……<br />

Versicherungsfall M, geb. …. 1967, vom ......<br />

Sehr geehrter Herr Dr. med. S....,<br />

Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim<br />

-Verwertungsverbot, auch<br />

für folgende Gutachten,<br />

aber nur bei Widerspruch<br />

-„fruit of the poisonous<br />

tree“<br />

-Strittig:<br />

- Löschungsanspruch<br />

gegen BG nach § 84 SGB<br />

10,<br />

-Entfernung aus Akte, aus<br />

SG-Akte,<br />

-vollständig, teilweise,<br />

temporär ?<br />

mit der Bitte um eine beratende fachärztliche Stellungnahme übergeben<br />

wir lhnen unsere Aktenunterlagen.<br />

Freundliche Grüße<br />

Die Verwaltung hat darauf zu achten, dass<br />

. keine komplexen (Zusammenhangs-) Fragen zu beurteilen sind;<br />

. keine ausführlichen Zweitexpertisen zu Gutachten verlangt werden;<br />

. die Stellungnahme nicht Beweismittel im Verwaltungsverfahren<br />

wird.<br />

<strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong>, Körperschaft des öffentlichen Rechts<br />

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9<br />

10


Fallbeispiele 1<br />

09.11.2010<br />

48<br />

Versicherungsfall M... geb. ……. 1967, vom ……<br />

Beratende fachärztliche Stellungnahme<br />

Da der Verletzte einen Antrag auf Verletztenrente gestellt hat, wurde eine<br />

Begutachtung in der BG Klinik …… veranlasst.<br />

Da die MdE erst ab dem 01.06.2006 eingeschätzt wurde, bitten wir Sie die<br />

Minderung der Erwerbsfähigkeit vom 14.02.2006 (Tag des Wiedereintritts<br />

der 1. Arbeitsfähigkeit) bis zum 31.05.2006 einzuschätzen.<br />

Stellungnahme:<br />

14.02.2006 - 31.05.2006: MDE 40<br />

Unterschrift Dr. S …..<br />

Fallbeispiel 2<br />

Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim<br />

Versicherungsfall M……., geb. ….. 1967, vom …<br />

Beratende fachärztliche Stellungnahme<br />

Dem Verletzten wurde auf Grundlage des GA vom ….. (Bl. 191 - 195) die Weitergewährung<br />

einer Rente (Bl.20B) abgelehnt. Dagegen hat er Widerspruch (Bl.212)<br />

eingelegt, da er der Auffassung ist, dass nicht alle ärztlichen Unterlagen (Bl. 197,<br />

202,214- 216,223-224), die zu einer anderen Entscheidung geführt hätten, berücksichtigt<br />

worden sind.<br />

Ist Ihrer Auffassung nach, bei Berücksichtigung der eingereichten Unterlagen, die<br />

Weitergewährung der Rente zu Recht abgelehnt worden (bitte kurze Begründung)?<br />

Stellungnahme<br />

Die Beschwerden auf neurologischem Fachgebiet sowie die MRT-Veränderungen<br />

der HWS und BWS, die auch am …… 06 bestanden, können nicht mit der erforderlichen<br />

Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückgeführt werden. Bei stabiler<br />

Fraktur war eine Beteiligung des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln nicht ersichtlich.<br />

Neurologische Beschwerden werden erstmals am 03.07.3007 angegeben.<br />

Ich halte die Einschätzung der BG für korrekt.<br />

Unterschrift Dr. S…..<br />

09.11.2010<br />

Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim<br />

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11<br />

12


09.11.2010<br />

Fallbeispiel 3<br />

49<br />

Herrn<br />

Priv.-Doz. Dr. X<br />

Facharzt f ür Neurologie und Psychiatrie<br />

Beratungsfacharzt der BG<br />

AZ: …..<br />

Versicherungsfall M, geb. …. 1967, vom …<br />

Sehr geehrter Herr Priv.-Doz. Dr. X,<br />

in o.g. Unfallsache bitten wir Sie auf Grundlage des beiliegenden Aktenauszuges<br />

um eine beratungsfachärztliche neurologische Stellungnahme.<br />

Sind die von Herrn M …. auf neurologischen Fachgebiet geklagten Beschwerden<br />

(B,1.212,228) mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auf das<br />

Ereignis vom … zurückzuführen?<br />

Falls ja, bitten wir Sie um eine MdE-Einschätzung auf neurologischem<br />

Fachgebiet. Halten Sie ggf. eine neurologische Zusatzbegutachtung für erforderlich<br />

?<br />

Freundliche Grüße<br />

Ergebnis:<br />

- 12-seitige Stellungnahme<br />

- „beratungsärztliche Stellungnahme“<br />

- genaue Auflistung der bisherigen medizinischen Befunde<br />

- Zustimmung zu bisheriger gutachterlicher Einschätzung<br />

- Empfehlung noch ein neurologisches Gutachten einzuholen<br />

Klaus Birn, Sozialgericht Mannheim<br />

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13


50<br />

Die neuen BK'en (BK-Ziffern 1318, 4113, 4114 und 4115)<br />

Referent: Klaus Münch<br />

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Rechtsgrundlage<br />

51<br />

Die neuen Berufskrankheiten<br />

(BK 1318, 4113, 4114, 4115)<br />

<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong>,<br />

9. November 2010<br />

Klaus Münch<br />

Zweite Verordnung zur Änderung der<br />

Berufskrankheiten-Verordnung in Kraft<br />

ab 1. Juli 2009<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 2<br />

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52<br />

Neue Positionen der BK-Liste<br />

- Kurzbezeichnungen –<br />

1318 Blutkrebs durch Benzol<br />

2112 Gonarthrose<br />

4113 Lungenkrebs durch PAH<br />

4114 Lungenkrebs durch Asbest und PAH<br />

4115 Lungenfibrose durch Schweißen<br />

(Siderofibrose)<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 3<br />

Benzol und Berufskrankheiten<br />

BK 1303 BK seit 1925<br />

Berufskrankheiten durch Benzol,<br />

seine Homologe oder durch Styrol<br />

BK 1317 BK seit 1997<br />

Polyneuropathie oder Enzephalopathie<br />

durch organische Lösungsmittel oder<br />

deren Gemische<br />

BK 1318 BK seit 2009<br />

Erkrankungen des Blutes, des blutbildenden<br />

und lymphatischen Systems durch Benzol<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 4<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


BK 1318<br />

53<br />

Rechtsgrundlage:<br />

Zweite Verordnung zur Änderung der<br />

Berufskrankheiten-Verordnung<br />

• In Kraft ab 1. Juli 2009<br />

• Rückwirkung unbegrenzt<br />

• keine völlig neue BK, sondern Herauslösung aus BK 1303<br />

• soll der Klarstellung dienen<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 5<br />

Übergangsregelung<br />

§ 6 Abs. 1 BKV<br />

Leiden Versicherte am 1. Juli 2009 an einer Krankheit<br />

nach Nummer 1318 der Anlage 1, ist die Krankheit<br />

auf Antrag als Berufskrankheit anzuerkennen, wenn der<br />

Versicherungsfall vor diesem Tag eingetreten ist.<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 6<br />

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54<br />

Begründung für die BK 1318<br />

(zitiert aus der Begründung zur Änderungsverordnung)<br />

• Infolge des wissenschaftlichen Erkenntnisfortschritts konnten in den<br />

letzten Jahrzehnten zunehmend differenzierte Klassifikationen der<br />

unterschiedlichen Formen maligner Erkrankungen des hämolymphatischen<br />

Systems getroffen werden.<br />

• Im Rahmen dieser Entwicklung wurden in der wissenschaftlichen Praxis<br />

Zweifel geäußert, ob alle Formen, insbesondere die sog. Non-Hodgkin-<br />

Lymphome durch Benzol verursacht werden können.<br />

• Durch die ausdrückliche Konkretisierung in der Berufskrankheit Nummer<br />

1318 wird klargestellt, dass Benzol generell geeignet ist, alle Formen<br />

maligner Erkrankungen des hämolymphatischen Systems zu<br />

verursachen.<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 7<br />

Benzol – Welt der Zahlen<br />

gewerbliche Berufsgenossenschaften<br />

469<br />

78<br />

505<br />

82<br />

443<br />

74 74<br />

445<br />

399<br />

58<br />

376<br />

373<br />

370<br />

Neue BK-Renten<br />

43<br />

34<br />

40<br />

20<br />

28 29 27<br />

23<br />

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 8<br />

299<br />

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Verdachtsanzeigen<br />

BK 1303/1318<br />

380<br />

376<br />

336<br />

402<br />

321<br />

93<br />

642<br />

146


Blut<br />

Bestandteile<br />

• Blutzellen<br />

• Erythrozyten : Sauerstofftransport<br />

(rote Blutkörperchen)<br />

• Leukozyten: Immunabwehr<br />

(weiße Blutkörperchen =<br />

Granulozyten/Monozyten, Lymphozyten)<br />

• Thrombozyten: Blutgerinnung<br />

(Blutplättchen)<br />

• Blutplasma<br />

55<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 9<br />

Begriffsbestimmungen<br />

• Leukämie („weißes Blut“)<br />

Unkontrollierte Vermehrung von Leukozyten mit Ausbreitung im<br />

Knochenmark und Ausschwemmung im Blut.<br />

• Malignes Lymphom<br />

Unkontrollierte Vermehrung der Lymphozyten im Knochenmark<br />

oder lymphatischen Gewebe, ggf. mit Ausschwemmung ins Blut,<br />

dann als Leukämie bezeichnet.<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 10<br />

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Myeloische Leukämien<br />

Formen:<br />

56<br />

• Akute myeloische Leukämie (AML)<br />

• Inzidenz: 2-3/100000, ab 65 Jahre: 15-17/100000<br />

• Chronische myeloische Leukämie (CML)<br />

• Inzidenz: 1/100000<br />

• gehört zu den chronischen myeloproliferativen Erkrankungen<br />

(CMPE)<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 11<br />

Lymphatische Leukämien<br />

Formen:<br />

• Akute lymphatische Leukämie (ALL)<br />

WHO: zentrales Non-Hodgkin-Lymphom<br />

• Inzidenz: 1,1 - 1,4/100000,<br />

< 5 Jahre: 5,3/100000, > 80 Jahre: 2,3/100000<br />

• Chronische lymphatische Leukämie (CLL)<br />

WHO: peripheres Non-Hodgkin-Lymphom<br />

• Inzidenz: 3/100000, > 80 Jahre: 30/100000<br />

• häufigstes NHL (20 %)<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 12<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


57<br />

BK 1318<br />

Erkrankungen des Blutes, des blutbildenden und<br />

lymphatischen Systems durch Benzol<br />

Grundsätzliches Problem bei Non-Hodgkin-Lymphomen (NHL):<br />

Inkonsistente Datenlage, also „dass in der Mehrzahl der Studien kein<br />

zwingender Zusammenhang zwischen einer Benzolexposition und der<br />

Verursachung von NHL gefunden wurde.“<br />

Mögliche Ursachen:<br />

• relative Seltenheit der Erkrankungen<br />

• Klassifikationswechsel<br />

• Koexpositionen<br />

• Unsicherheiten in der Bewertung der zurückliegenden Expositionen<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 13<br />

BK 1318<br />

Lösungsansatz:<br />

• AML/ANLL als Marker für relevante Exposition<br />

• Auswahl und Bewertung nur der Studien, die „unter<br />

Berücksichtigung der relativ kurzen Latenzzeit von Leukämien“<br />

eine Zunahme von AML bzw. ANLL zeigen<br />

4 Studien:<br />

• Pliofilm-Kohorte (Crump/Rinsky/Paustenbach)<br />

• Chemiearbeiter-Kohorte USA (Ireland/Wong)<br />

• China-Kohorte (Yin/Hayes)<br />

• Health Watch Kohorte Australien (Christie/Glass)<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 14<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


Merkblatt BK 1318<br />

(BMAS vom 30.12.2009)<br />

58<br />

Aus der Zuordnung zu einem bestimmten Krankheitsbild ergeben sich<br />

für die Kausalitätsprüfung unterschiedliche Anforderungen an die<br />

Belastung.<br />

Für die Krankheitsbilder der Gruppe A (Leukämien) besteht der<br />

epidemiologische Nachweis einer Verdoppelung des Erkrankungsrisikos<br />

bei einer entsprechend hohen kumulativen beruflichen Benzolexposition.<br />

Für die Krankheitsbilder der Gruppe B (NHL) ist wegen der schwierigen<br />

Abgrenzung der betroffenen Personengruppe eine besonders hohe<br />

Intensität oder eine besonders lange Dauer der beruflichen<br />

Benzolexposition gefordert.<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 15<br />

BK 1318<br />

Beispiele extreme Exposition<br />

• Offener Umschlag von Otto-Kraftstoffen etc. auf<br />

Tankschiffen, Tankwagen etc. bis 1982<br />

• Arbeiten in Teer-, Pech- und Asphaltlaboratorien<br />

(Kalt- und Heißextraktion mit Benzol) bis 1980<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 16<br />

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BK 1318 - Dosis<br />

59<br />

• Gruppe 1 (Leukämien etc.)<br />

„Risikoverdoppelung im hohen einstelligen bzw. niedrigen<br />

zweistelligen ppm-Jahre-Bereich“<br />

• Gruppe 2 ( NHL)<br />

Unzureichende Datenlage –<br />

höhere Exposition als bei Gruppe 1 erforderlich<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 17<br />

Maligne Erkrankungen mit hinreichend gesicherter<br />

epidemiologischer Datenlage<br />

• ALL (akute lymphatische Leukämie)<br />

• AML (akute myeloische Leukämie)<br />

• CLL (chronische lymphatische Leukämie)<br />

• MDS (myelodysplastisches Syndrom)<br />

• Lymphoblastisches Lymphom<br />

• Aplastische Anämie<br />

Verursachungswahrscheinlichkeit über 50 %<br />

• ab einem Bereich von 10 ppm-Benzoljahren<br />

• oberhalb ca. 8 ppm-Benzoljahre<br />

• im hohen einstelligen bzw. unteren zweistelligen Bereich<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 18<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


60<br />

Maligne Erkrankungen mit unzureichend<br />

gesicherter epidemiologischer Datenlage<br />

• Non-Hodgkin-Lymphome (außer ALL, LBL, CLL)<br />

• Myeloproliferative Erkrankungen (PV, CML, ET, IF)<br />

Ausreichende Exposition kann beispielhaft bejaht werden bei<br />

• extremer Belastungsintensität 2 – 5 Jahre<br />

• hoher Belastungsintensität ≥ 6 Jahre<br />

� ab 16 – 20 ppm-Benzoljahre<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 19<br />

Außerberufliche Faktoren<br />

Größter Risikofaktor für die Entwicklung von NHL: Immundefizienz<br />

• Erkrankungen des Immunsystems<br />

• Chemo-/Strahlentherapie in der Vergangenheit<br />

• Therapie mit Immunsuppressiva z.B. nach Organtransplantation<br />

• HIV-Infektion (100fach erhöhtes Risiko)<br />

• andere Virusinfektionen<br />

• familiäre Häufung von NHL/Malignomen des blutbildenden<br />

Systems (2 – 3fach erhöhtes Risiko)<br />

• genetische Auffälligkeiten<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 20<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


Lifestylefaktoren<br />

Zusammenhang unklar<br />

61<br />

• keine sichere Häufung bei Rauchern<br />

(außer follikuläres Lymphom)<br />

• fraglich protektiver Effekt von Alkoholkonsum<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 21<br />

Latenzzeit / Interimszeit<br />

• Latenzzeit<br />

Zeitraum zwischen Beginn einer Exposition und Auftreten<br />

der Krankheit<br />

• Interimszeit<br />

Zeitraum zwischen Ende der Exposition und Auftreten<br />

der Krankheit<br />

Zur Frage, welche Bedeutung der Latenz- und Interimszeit bei der<br />

BK 1318 zukommt, bestehen unterschiedliche Auffassungen unter<br />

den medizinischen Sachverständigen.<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 22<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


62<br />

Offene Fragen – Latenz-/Interimszeiten<br />

Grundsätzliches Problem:<br />

Die Zahl der meisten hämatopoetischen Erkrankungen<br />

nimmt mit dem Alter zu.<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 23<br />

Offene Fragen – Latenz-/Interimszeiten<br />

Fazit:<br />

Die Frage nach „maximal zulässigen“ Latenz- bzw. Interimszeiten<br />

lässt sich derzeit nicht sicher beantworten.<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 24<br />

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63<br />

Basisliteratur zur Expositionsbewertung<br />

BGIA-Ringbuch Arbeitsanamnese (jetzt: IFA)<br />

• Allgemeine Übersicht zu Benzol (1303) � Kennung 1215<br />

• Anwendungshinweise zur retrospektiven Beurteilung � Kennung 9105<br />

der Benzolexpositionen<br />

• Anleitung zur Anwendung der BK 1318 � Kennung 9105<br />

(Belastungsgruppen der wissenschaftlichen Begründung)<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 25<br />

Beurteilungskriterium – „ppm-Jahre“ Benzol - inhalativ<br />

• Kumulative Expositionsdauer im Jahren (J i)<br />

• durchschnittliche arbeitstägliche Gefahrstoffkonzentration (C i)<br />

� ppm-Jahre = Σ C i * J i mit i = 1 ... n<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 26<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


64<br />

Beurteilungskriterium – „ppm-Jahre“ Benzol - dermal<br />

• Expositionsdauer (a, d/a, h/d)<br />

• Resorptionsrate (1 // 2 mg * cm -2 * h -1 )<br />

• Exponierte Hautfläche (cm -2 )<br />

• Benzolanteil im LM-Gemisch (z.B. 0 ... 100 %)<br />

• Umrechnung der über die Haut aufgenommenen Benzolmenge in<br />

inhalative Äquivalente<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 27<br />

Gefährdung beim Selbsttanken von Kfz?<br />

Kein Hautkontakt Rechengrößen<br />

1 x pro Woche 1/5<br />

Zeitdauer 5 Minuten<br />

Konzentration 0,5 ppm<br />

bezogen auf 10 Jahre<br />

5<br />

480<br />

x 0,5 x 1/5 x 10 �<br />

0,01ppm<br />

- Jahr<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 28<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


65<br />

Rechtsprechung zu Berufskrankheiten<br />

durch Benzol<br />

• Keine neueren Entscheidungen des BSG bekannt<br />

• LSG Berlin-Brandenburg vom 14.05.2009 – L 3 U 56/04-16<br />

Morbus-Hodgkin bei Einwirkung von 29,75 ppm-Jahren<br />

als BK abgelehnt<br />

.<br />

• LSG NRW vom 08.11.2006 – L17 U 245/04<br />

Myelodysplastisches Knochenmarkssyndrom bei Einwirkung von<br />

6 ppm-Jahren als BK abgelehnt; Einwirkung zu gering;<br />

Reparaturmechanismen und Latenzzeit erwähnt im SG Urteil<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 29<br />

Rechtsprechung zu Berufskrankheiten<br />

durch Benzol (2)<br />

LSG Niedersachsen-Bremen vom 29.06.2006 – L 16 U 132/05<br />

• Keine relevante Einwirkung von Benzol<br />

• Keine neuen Erkenntnisse hinsichtlich Asbest und NHL<br />

Bayerisches Landessozialgericht vom 11.05.2006 – L 3 U 23/04<br />

• Myelodysplastisches Syndrom hinreichend wahrscheinlich durch<br />

Benzol verursacht<br />

• Einwirkung beruflich 6,75 ppm-Jahre, durch Rauchen zusätzlich<br />

10 ppm-Jahre<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 30<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


66<br />

Rechtsprechung zu Berufskrankheiten<br />

durch Benzol (3)<br />

• LSG Baden Württemberg vom 15.06.2009 L 1 U 1526/08<br />

Akute myeloische Leukämie (AML) als Berufskrankheit<br />

abgelehnt.<br />

Einwirkung von 18,1 ppm-Jahren sei nur niedrig-dosig (nicht<br />

über der eines typischen Malers) und bedeute keine deutlich<br />

erhöhte Gefahr<br />

• Interimszeit von 25 Jahren und Lebensalter sprechen gegen<br />

berufliche Ursache<br />

• Konkurrierende Ursache liegt in Medikation mit Azathioprin wg.<br />

Colitis ulcerosa<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 31<br />

Problem MdE-Bemessung<br />

• Bislang keine Empfehlungen<br />

• Hinweise liefern die<br />

„Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen<br />

Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht<br />

(Teil 2 SGB IX)“<br />

Trotzdem: extreme Unterschiede<br />

Beispiel: CLL, Stadium Binet A Gutachter A: MdE 100 %<br />

Gutachter B: MdE 0 %<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 32<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


Problem MdE-Bemessung<br />

67<br />

• Arbeitsmedizinisch und onkologisch erfahrener Gutachter sinnvoll<br />

• Erkrankungs- und Therapiefolgen sind zu berücksichtigen<br />

• B-Symptomatik<br />

(Fieber > 38° C, Nachschweiß, Gewichtsverlust > 10 % in den letzten 6 Monaten)<br />

• Folgen von Blutbildveränderungen<br />

(Müdigkeit, Atemnot, Blutungsneigung, gehäufte Infekte)<br />

• Polyneuropathie, Hörstörungen etc.<br />

• Herzschädigung (Kardiomyopathie)<br />

• Nierenschäden<br />

• Fatigue-Syndrom<br />

• Konzentrationsstörungen<br />

• Psychische Belastung<br />

• . . .<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 33<br />

Lungenkrebs<br />

bisher BK 4110 Bösartige Neubildungen der Atemwege und der<br />

Lungen durch Kokereirohgase<br />

neu BK 4113 Lungenkrebs durch polyzyklische aromatische<br />

Kohlenwasserstoffe bei Nachweis der Einwirkung<br />

einer kumulativen Dosis von mindestens<br />

100 Benzo-a-pyren-Jahren<br />

Beide BKen bestehen nebeneinander; (nur) BK 4110 schließt obere<br />

Atemwege ein.<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 34<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


BK 4113<br />

68<br />

PAH: Vorkommen und Gefahrenquellen<br />

Unter anderem<br />

• Kokereien und Generatorgasherstellung<br />

• Teerraffinerien<br />

• Elektrographitindustrie<br />

• Aluminiumherstellung<br />

• Gießereien<br />

• Straßenbau<br />

• Dachdecker<br />

• Schornsteinfeger<br />

• sonstiges<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 35<br />

BK 4114<br />

Lungenkrebs durch das Zusammenwirken von<br />

Asbestfaserstaub und polyzyklischen aromatischen<br />

Kohlenwasserstoffen bei Nachweis der Einwirkung einer<br />

kumulativen Dosis, die einer Verursachungswahrscheinlichkeit<br />

von mindestens 50 % entspricht.<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 36<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


Übergangsregelung<br />

§ 6 Abs. 1 BKV<br />

69<br />

Leiden Versicherte am 1. Juli 2009 an einer Krankheit<br />

nach Nummer den Nr. 2112, 4114 oder 4115 der Anlage 1,<br />

ist die Krankheit auf Antrag als Berufskrankheit<br />

anzuerkennen, wenn der Versicherungsfall<br />

nach dem 30. September 2002 eingetreten ist.<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 37<br />

BK 4114 Asbest und PAH<br />

• gleiches Zielorgan (Lunge)<br />

• gleiches Krankheitsbild (Lungenkrebs)<br />

• Grenzdosis (25 Faserjahre – 100 BaP-Jahre)<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 38<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


BK 4114<br />

70<br />

Koexpositionen unter anderem folgende Berufe/Betriebe:<br />

• Dachdecker<br />

• Parkettleger (im Rahmen von Abbrucharbeiten)<br />

• Betriebsschlosser (z.B. Aluminiumhütten)<br />

• Gießerei- und Stahlwerksarbeiter<br />

• Feuerungsmaurer<br />

• Kokereiarbeiter<br />

• Schornsteinfeger<br />

• Isolierer<br />

• Korrosionsschützer (insbesondere im Stahlwasserbau)<br />

Achtung: Einzelfallbetrachtung !!!<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 39<br />

BK – „Auswahl und Kriterien“<br />

PAH (0)<br />

PAH (< 100<br />

B(a)P-J)<br />

PAH (> 100<br />

B(a)P-J)<br />

Asbest (o)<br />

Keine BK<br />

Keine BK<br />

BK 4113<br />

BK 4114 ?<br />

BK 4113<br />

1) Bei BK 4104 Brückenbefunde prüfen<br />

Asbest<br />

(< 25 Faserjahre)<br />

Keine BK 1)<br />

Asbest<br />

(> 25 Faserjahre)<br />

BK 4104<br />

BK 4104<br />

BK 4104/<br />

BK 4113/<br />

BK 4114<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 40<br />

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BK 4114<br />

Verursachungswahrscheinlichkeit nach Tabelle<br />

71<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 41<br />

Urteil des BSG vom 12.01.2010 (B 2 U 5/08 R)<br />

zur Frage einer „Gesamt-Berufskrankheit“<br />

aus einer Kombination von mehreren BKen oder einer entsprechenden Wie-BK<br />

monokausal:<br />

keine<br />

Herbeiführung<br />

des Todes des<br />

Versicherten<br />

schädigende Einwirkungen:<br />

• Chromate (BK 1103)<br />

• Nickeloxid (BK 4109)<br />

• ionisierende Strahlen (BK 2402)<br />

• Asbest (BK 4104)<br />

Verbindung der Tatbestände mehrerer Listen-BKen zu einer neuen Gesamt-BK durch die Verwaltung oder Gerichte<br />

unzulässig:<br />

?<br />

im<br />

Zusammenwirken:<br />

ursächlich für die<br />

Karzinom-<br />

Entstehung<br />

Ermächtigung zur Bezeichnung einer neuen BK nur durch Bundesregierung als Verordnungsgeberin – mit Zustimmung des<br />

Bundesrateskein<br />

„Wie-BK“-Versicherungsfall: wegen fehlender wissenschaftlicher Erkenntnisse zum Todeszeitpunkt<br />

über gemeinsame Lungenkrebs-Verursachung der verschiedenen Einwirkungen als in die Liste aufzunehmende BK<br />

Berücksichtigung, dass dem Zusammenwirken einzelner Mitbedingungen in einer Gruppe, die als Kollektiv für einen Erfolg<br />

wesentlich ist, so viel Eigenbedeutung zukommen kann, dass auch dem einzelnen Listenstoff des Einwirkungsgemischs<br />

wesentliche Bedeutung im Sinne eines BK-Tatbestandes zukommt.<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 42<br />

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BK 4115<br />

72<br />

Lungenfibrose durch extreme und langjährige Einwirkung<br />

von Schweißrauchen und Schweißgasen<br />

(Siderofibrose)<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 43<br />

BK 4115<br />

• Historie: Zober 1981<br />

• kasuistisch-empirische Erkenntnisse<br />

• epidemiologische Hinweise<br />

• experimentelle Daten<br />

• langjährig (> 10 Jahre, > 15.000 h)<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 44<br />

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73<br />

BK 4115: Bestimmte Personengruppe<br />

Versicherte nach einer mindestens etwa 10-jährigen bzw. ca.<br />

15.000-stündigen Schweißertätigkeit unter extremen Bedingungen,<br />

das heißt bei eingeschränkten Belüftungsverhältnissen,<br />

z.B. in Kellern, Tunneln, Behältern, Tanks, Containern, engen<br />

Schiffsräumen etc.<br />

(Anhaltspunkte, kein Abschneidekriterium)<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 45<br />

Übergangsregelung<br />

§ 6 Abs. 1 BKV<br />

Leiden Versicherte am 1. Juli 2009 an einer Krankheit<br />

nach Nummer 4113 der Anlage 1, ist die Krankheit<br />

auf Antrag als Berufskrankheit anzuerkennen, wenn der<br />

Versicherungsfall nach dem 30. November 1997<br />

eingetreten ist.<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 46<br />

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Fazit<br />

74<br />

• Neue Berufskrankheiten sind z.T. „lange gereift“<br />

(BK 4113, 4114, 4115)<br />

• BK 1318 Benzol<br />

problematisch für Branche Chemie<br />

(Fallzahl; niederschwellige Voraussetzung; kein breiter Konsens)<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 47<br />

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit<br />

Klaus Münch<br />

Klaus Münch 09.11.2010<br />

Seite 48<br />

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Gonarthrose - aktueller Sachstand<br />

- aus juristischer Sicht<br />

Referent: Fred-D. Zagrodnik<br />

75<br />

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Berufskrankheit nach Nr. 2112: Gonarthrose<br />

Aus Sicht der Verwaltung<br />

Fred-D. Zagrodnik<br />

Tübingen, 09.11.2010<br />

76<br />

Berufskrankheit Gonarthrose – Stand der Verwaltung<br />

• Einführung / Vorstellung<br />

• Rechtliche Grundlagen<br />

• Herangehen an offene Fragen � Forschung<br />

• Verwaltungspraxis aus Sicht der <strong>Unfallversicherung</strong>sträger<br />

• Öffentlichkeitsarbeit<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010<br />

Seite 2<br />

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Rechtliche Grundlagen<br />

77<br />

• Wissenschaftliche Begründung<br />

• Bekanntmachung des BMA v. 1. 10. 2005<br />

• HRSG: Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung, Bonn<br />

• QUELLE: Bundesarbeitsblatt 10/2005 S. 46<br />

• Zunächst § 9 Abs. 2 SGB VII<br />

• 2. Verordnung zur Änderung der BKV<br />

• Bundesgesetzblatt Teil I Nr. 30 vom 17.06.2009, S. 1273 ff<br />

• § 9 Abs. 1 SGB VII<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010<br />

Seite 3<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010<br />

Seite 4<br />

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Rechtliche Grundlagen<br />

• Bezeichnung der BK:<br />

78<br />

• Gonarthrose durch eine Tätigkeit im Knien oder vergleichbare<br />

Kniebelastung mit einer kumulativen Einwirkungsdauer<br />

während des Arbeitslebens von mindestens 13.000 Stunden<br />

und einer Mindesteinwirkungsdauer von insgesamt einer<br />

Stunde pro Schicht<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010<br />

Seite 5<br />

Rechtliche Grundlagen<br />

• Tätigkeit im Knien oder vergleichbare Tätigkeit<br />

Hocken<br />

Knien ohne abgestütztem<br />

Oberkörper<br />

Knien mit abgestütztem<br />

Oberkörper<br />

Kriechen<br />

"Vierfüßlergang"<br />

Fersensitz<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010<br />

Seite 6<br />

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Rechtliche Grundlagen<br />

79<br />

• Kumulative Einwirkungsdauer von 13000 Stunden<br />

↕<br />

• Mindesteinwirkungsdauer von 1 Stunde pro Schicht<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010<br />

Seite 7<br />

Herangehen an offene Fragen<br />

• Welche biomechanischen Erkenntnisse gibt es?<br />

• Welche Zeitanteile entfallen im einzelnen auf Tätigkeiten im Knien<br />

oder vergleichbar?<br />

• Gibt es ein belastungskonformes Schadensbild?<br />

• Wo liegen die Hauptbelastungszonen?<br />

• Welche Fragen sind bei der Begutachtung bedeutsam?<br />

• Welche Standards sind bei der Begutachtung einzuhalten?<br />

• Wie kann ein Feststellungsverfahren sinnvoll aufgebaut sein?<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010<br />

Seite 8<br />

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80<br />

Welche biomechanischen Erkenntnisse gibt es?<br />

• � Zur Zeit der Wissenschaftlichen Begründung: KEINE<br />

• Daher:<br />

• Biomechanische Analyse der Kniegelenkbelastung bei Tätigkeiten im<br />

Hocken und Knien<br />

(Glitsch, Lundershausen, Knieps, Johannknecht, Ellegast)<br />

Berufsgenossenschaftliches Institut für Arbeitsschutz – BGIA Referat<br />

Arbeitswissenschaft, Ergonomie<br />

Fachbereich 4 Arbeitsgestaltung – Physikalische Einwirkungen<br />

Alte Heerstr. 111<br />

53754 Sankt Augustin<br />

Vorgestellt auf der DGAUM Jahrestagung 2009<br />

Ergebnis: Die gefundenen Ergebnisse können die in der WB<br />

angeführten erhöhten Druckkräfte im Hocken/Knien nicht<br />

bestätigen<br />

Internationale Publikation wird vorbereitet<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010<br />

Seite 9<br />

Welche Zeitanteile entfallen im einzelnen auf<br />

Tätigkeiten im Knien oder vergleichbar?<br />

• Gonkatast – Zeitanteile kniebelastender Tätigigkeiten in ausgesuchten<br />

Berufen der Bauwirtschaft<br />

(Ditchen, Ellegast, Hartmann, Rieger)<br />

• Beschreibung einzelner Tätigkeiten, Bewertung der Kniebelastung i.S. der<br />

WB<br />

• Erstellung eines Belastungskatasters<br />

• Außerdem: Forschungsprojekt zur Entwicklung einer Anamnesesoftware<br />

für die arbeitstechnischen Voraussetzungen (06/2010)<br />

• Veröffentlichung im IFA-Report 1/2010:<br />

http://www.dguv.de/ifa/de/pub/rep/pdf/reports2009/ifar0110/report1_2010.<br />

pdf<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 10<br />

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81<br />

Gibt es ein belastungskonformes Schadensbild?<br />

Wo liegen die Hauptbelastungszonen?<br />

• Medizinische Fragestellungen<br />

• Forschungsprojekt PD Dr. Glaser, München, mit BGIA:<br />

• MRT-basierte Analyse des Deformationsverhaltens des<br />

Kniegelenkknorpels am Gesunden nach kniender und<br />

hockender Tätigkeit<br />

• Ergebnis: Es können keine Kniegelenksanteile definiert<br />

werden, in denen beim Knien oder Hocken vermehrt<br />

Veränderungen der Oberfläche bzw. der Knorpeldicke<br />

nachzuweisen sind<br />

• Internationale Publikation steht bevor<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 11<br />

Begutachtungsempfehlung<br />

unter Leitung des BK-Referats der DGUV kümmert sich eine<br />

Arbeitsgruppe aus<br />

• Vertretern der medizinischen Fachgesellschaften der<br />

Arbeitsmedizin, Orthopädie, Unfallchirurgie, Radiologie und<br />

Biomechanik<br />

• Vertretern der Staatlichen Gewerbeärzte, der BAuA, des<br />

BGIA, der BG-Kliniken<br />

• <strong>Unfallversicherung</strong>sträger<br />

um die Erstellung einer Begutachtungsempfehlung bzw. einer<br />

Konsensempfehlung möglichst nach den Qualitätskriterien eines<br />

antizipierten Sachverständigengutachtens<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 12<br />

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82<br />

Welche Fragen sind bei der Begutachtung<br />

bedeutsam?<br />

• Wie präzise muss die Befunderhebung sein?<br />

• klinisch<br />

• radiologisch<br />

• Wie präzise ist die Diagnose zu stellen?<br />

• Welche konkurrierenden Faktoren sind<br />

• Wie zu berücksichtigen?<br />

• Ist bei Erreichen der 13.000 Stunden überhaupt eine<br />

Kausalbewertung notwendig?<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 13<br />

Welche Standards sind bei der Begutachtung<br />

einzuhalten?<br />

• Radiologische Standards<br />

• Anamnese-Standards<br />

• Untersuchungsstandards<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 14<br />

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83<br />

zurück<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 15<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Zurück Seite 16<br />

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84<br />

zurück<br />

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Aktuelle Aktivitäten<br />

• Zusammentragen bisheriger Erfahrungen bei der Begutachtung<br />

der Gonarthrose von medizinischen Fachleuten<br />

85<br />

• anhand 24 praktischer Fälle von der BG BAU, BG Metall Nord Süd<br />

und Bergbau-BG, größtenteils inkl. der dazugehörigen<br />

radiologischen Befunde<br />

• Sichtung der Literatur im Hinblick auf evidence-based Aussagen<br />

zu außerberuflichen Faktoren<br />

• � Erstellung einer Übersicht der aktuellen, wissenschaftlich zu<br />

belegenden Erkenntnislage<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 19<br />

Handlungsanleitung<br />

AG Handlungsanleitung (BG BAU und BK-Referat DGUV)<br />

veröffentlicht im BIS, zeitgleich zum Inkrafttreten der BK-<br />

Änderungsverordnung, einen Workflow für die Bearbeitung der<br />

Gonarthrose-Fälle und stellt die dafür notwendigen Formtexte zur<br />

Verfügung<br />

Ziele: standardisierte Bearbeitung<br />

straffe und zielorientierte Verfahren<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 20<br />

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86<br />

Aktuelles Zahlenmaterial bis 30.06.2009 (Stand: September 2009)<br />

• Anzahl der nach § 9 Abs. 2 SGB VII gemeldeten Fälle: 1620<br />

• Anerkennungen: 23<br />

• Schwerpunkt-Gewerbezweige: Bau, Feinmechanik,<br />

Elektrotechnik<br />

• Ablehnungen: 1398<br />

• Schwerpunkt-Gewerbezweige: Bergbau, Bau, Metall<br />

• Noch nicht entschiedene Fälle 199<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 21<br />

Aktuelles Zahlenmaterial ab 01.07.2009 (Stand 29.07.2010)<br />

• Anzahl der nach gemeldeten Fälle: 1076<br />

• entschiedene Fälle 192<br />

• Anerkennungen: 8<br />

• Ablehnungen: 184<br />

• Noch nicht entschiedene Fälle 884<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 22<br />

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Problemfelder:<br />

87<br />

• Rechtslage und Beweislastverteilung:<br />

• Tatsachen (Diagnose Gonarthrose, Nachweis 13000 Stunden)<br />

• � erfordern sog. Vollbeweis:<br />

„Kein ernsthafter Zweifel am Vorliegen“<br />

• Frage nach dem Ursachenzusammenhang zwischen<br />

arbeitsbedingter Belastung und Krankheitsbild<br />

• � ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen<br />

„Es spricht mehr dafür als dagegen“<br />

Positive Beweisführung Beweisf hrung ist notwendig!<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 23<br />

Öffentlichkeit<br />

Auf verschiedenen Ebenen und unterschiedlichen Veranstaltungen<br />

wurde und wird über den jeweils aktuellen Stand berichtet:<br />

• Unfallmedizinische Tagung in Düsseldorf, März 2009<br />

• DGUV-Forum im Heft 7/8 2009<br />

• Pressemitteilung der DGUV, September 2009<br />

• orthopädisch-arbeitsmedizinischer Kreis Regensburg, 23.09.2009<br />

• DGOOC-Kongress in Berlin, 24.10.2009<br />

• Information der UV-Träger mittels Rundschreiben<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 24<br />

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88<br />

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!<br />

Fred-D. Zagrodnik<br />

Referat Berufskrankheiten der DGUV<br />

Mittelstr. 51, 10117 Berlin<br />

�030 – 28 87 63 – 875<br />

� 030 – 28 87 63 – 860<br />

� fred-dieter.zagrodnik@dguv.de<br />

BK 2112 - aus Sicht der Verwaltung - Fred-D. Zagrodnik, DGUV 09.11.2010 Seite 25<br />

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Gonarthrose - aktueller Stand<br />

- aus medizinischer Sicht<br />

Referent: Dr. med. Andreas Badke<br />

89<br />

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09.11.2010<br />

90<br />

BK 2112<br />

Berufskrankheit<br />

Gonarthrose -<br />

aus medizinischer Sicht<br />

PD Dr. A. Badke<br />

Dr. U. Ochs<br />

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />

Einleitung<br />

Anatomie des Kniegelenkes<br />

Was ist das Besondere am Knorpel ?<br />

Reibungswiderstand von Gelenk-Knorpel<br />

Gelenk Knorpel? ?<br />

A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />

15x geringer als Eis auf Eis !!!<br />

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09.11.2010<br />

Seite 2


91<br />

Einleitung<br />

Definition der Arthrose des Kniegelenkes<br />

Arthrose ist eine zunehmende Schädigung<br />

Sch digung<br />

der Gelenkflächen<br />

Gelenkfl chen, ,<br />

zuerst ist der Knorpel betroffen, betroffen,<br />

später sp ter auch<br />

der darunterliegende Knochen. Knochen<br />

Es ist nicht nur ein “Verschlei Verschleiß” als vielmehr<br />

eine Art entzündlicher<br />

entz ndlicher Erkrankung:<br />

Erkrankung<br />

“Arthritis Arthritis”<br />

A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />

Einleitung<br />

Häufigkeit der Gonarthrose „Inzidenz“<br />

Aktuelle Studien zeigen:<br />

•27 27 - 90% der über ber Sechzigjährigen Sechzigj hrigen sind<br />

von Gonarthrose betroffen<br />

→ hohe sozialmedizinische Bedeutung<br />

→ Arbeitsfähigkeit<br />

Arbeitsf higkeit ↓<br />

→ persönliche pers nliche Lebensqualität<br />

Lebensqualit t ↓<br />

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09.11.2010<br />

Seite 3


92<br />

Einleitung<br />

Prävalenz der radiologisch gesicherten Gonarthrose<br />

Gonarthrose bei Frauen verschiedener Altersgruppen<br />

60%<br />

50%<br />

40%<br />

30%<br />

20%<br />

10%<br />

0%<br />

45-49 Jahre<br />

(Kellgren Kellgren Stadium 2 und höher) h her)<br />

50-54 Jahre<br />

55-59 Jahre<br />

60-64 Jahre<br />

65-69 Jahre<br />

Knie rechts Knie links<br />

A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />

70-74 Jahre<br />

75-79 Jahre<br />

09.11.2010<br />

• endokrine Faktoren (z.B. (z.B. Hormone,<br />

gehäuftes geh uftes Auftreten von Arthrose<br />

nach den Wechseljahren)<br />

Wechseljahren)<br />

• Instabilität, Instabilit t, z.B, z.B,<br />

nach Kreuzbandriss<br />

Kreuzbandriss<br />

• Fehlbelastung, Fehlstellungen<br />

• Übergewicht bergewicht<br />

• Übertriebener bertriebener Sport<br />

80+ Jahre<br />

Van Saase et al. 1989<br />

Seite 5<br />

Gonarthrose<br />

Wichtige Einflussfaktoren, die eine Gonarthrose begünstigen<br />

A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />

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Prinzipiell kommen neben der konservativen Therapie<br />

folgende Verfahren in Frage: Frage<br />

93<br />

Therapie der Gonarthrose<br />

1.) gelenkerhaltende Eingriffe<br />

�� Arthroskopie mit<br />

�� Beseitigung mechanischer Irritationen<br />

�� Entfernung der Gelenkschleimhaut<br />

�� Weichteileingriff zur Verbesserung der<br />

Kniescheibenführung<br />

Kniescheibenf hrung<br />

�� Knorpel-reparativen<br />

Knorpel reparativen Maßnahmen<br />

Ma nahmen (“ACT ACT”)<br />

�� Gelenknahe Osteotomien<br />

(Korrektur Korrektur von O- O und X-Beinen X Beinen)<br />

A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />

09.11.2010<br />

Therapie der Gonarthrose<br />

2.) Gelenkersatz (Kunstgelenk, Endoprothese)<br />

A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />

09.11.2010<br />

Seite 7<br />

Seite 8


94<br />

Endoprothetik Kniegelenk<br />

Daten für Deutschland 2009<br />

ca. 175.000 Primärversorgungen<br />

ca. 23.000 Revisionseingriffe:<br />

davon<br />

• 70 % aseptische Lockerungen<br />

• 15 % Infekte<br />

• 5 % Re-Revisionen<br />

• 0,1 bis 0,01 % Implantatbruch<br />

• Rest “Frühlockerungen”<br />

A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />

Definition der BK 2112<br />

… laut Bekanntmachung vom 01.10.2005:<br />

Gonarthrose<br />

• durch eine Tätigkeit im Knien<br />

09.11.2010<br />

• oder vergleichbarer Kniebelastung<br />

Seite 9<br />

• mit einer kumulativen Einwirkungsdauer<br />

während des Arbeitslebens von mindestens<br />

13.000 Stunden<br />

und einer Mindesteinwirkungsdauer<br />

von insgesamt einer Stunde pro Schicht*<br />

*bei<br />

1 Std./Schicht werden von einem bei Arbeitsaufnahme 18 Jahre alten Mann die erforderlichen 13.000 Std.<br />

erst im Alter von 77 Jahren erreicht !<br />

A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />

09.11.2010<br />

Seite 10


95<br />

BK 2112<br />

gefährdende Tätigkeiten (Zitate Bekanntmachung 01.10.2005):<br />

Arbeiten im Knien, Hocken und Fersensitz sowie Kriechen<br />

A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />

Tätigkeiten und Berufe*<br />

… laut Bekanntmachung vom 01.10.2005:<br />

"Unter einer Tätigkeit im<br />

Knien im Sinne dieser<br />

Berufskrankheit wird eine<br />

Arbeit verstanden, bei der<br />

der Körper durch das Knie<br />

und die Vorderseite des<br />

Unterschenkels abgestützt<br />

wird und der Winkel<br />

zwischen Ober- und<br />

Unterschenkel<br />

etwa 90° beträgt."<br />

09.11.2010<br />

Seite 11<br />

Tätigkeiten im Knien, Hocken, im Fersensitz oder im Kriechen kommen<br />

insbesondere bei folgenden Berufsgruppen und Tätigkeiten vor:<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

Fliesenleger<br />

Bodenleger<br />

Teppichleger<br />

Parkettleger<br />

Natur- und Kunststeinleger<br />

Estrichleger<br />

Pflasterer<br />

Dachdecker<br />

Installateure<br />

Maler<br />

A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

•<br />

Betonbauer<br />

Bergleute im untertägigen Bergbau bei<br />

Tätigkeiten, die Arbeiten im Knien, Hocken,<br />

im Kriechen oder im Fersensitz erzwingen.<br />

Schweißer<br />

Schiffbauer<br />

Werftschlosser<br />

Gärtner<br />

Rangierer<br />

09.11.2010<br />

Seite 12


BK 2112<br />

Epidemiologische Studien<br />

96<br />

Gonarthroserisiko (RR) nach Berufen:<br />

• Steinkohlebergleute: 1,9- bis 13-fach<br />

• Bauarbeiter: keine aussagekräftigen Studien<br />

• Bodenleger / Maler: 1,4- bis 3,1-fach<br />

• Zimmerleute: 3,6-fach<br />

• Werftarbeiter: "Linksverschiebung" ca. 2,6-fach<br />

Insgesamt nur 11 epidemiologische Studien<br />

mit auch nur teilweise verwertbaren Daten !<br />

A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />

BK 2112<br />

Pathogenese der Arthrose<br />

Systemische Faktoren<br />

Alter<br />

Geschlecht<br />

Ethnische Charakteristika<br />

Genetik<br />

Metabolisches Syndrom<br />

Mangel an Vitamin D oder C?<br />

Knochendichte<br />

Östrogenmangel nach<br />

Menopause<br />

Andere systemische Faktoren<br />

Modifiziert nach Felson et al. 2000<br />

(NIH Conference)<br />

Empfänglichkeit<br />

für<br />

Arthrose<br />

A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />

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09.11.2010<br />

Seite 13<br />

Lokale biomechanische<br />

Faktoren<br />

Gelenkverletzung<br />

Meniskus(teil)verlust<br />

Inkongruenz der Gelenkflächen<br />

Achsabweichung<br />

Instabilität<br />

Patellahochstand<br />

Neuromuskuläre Imbalance<br />

Muskelschwäche<br />

Übergewicht<br />

Kumulative unphysiologische<br />

Belastungen (Sport, Beruf)<br />

Lokalisation und Ausprägung<br />

der Arthrose<br />

09.11.2010<br />

Seite 14


97<br />

Gonarthrose<br />

Pathomechanik und Pathophysiologie<br />

In der Bekanntmachung vom 1.10.2005<br />

keine<br />

gutachtlich verwertbaren Vorgaben !<br />

Auch nicht thematisiert:<br />

• Genetische Faktoren<br />

• Metabolische Faktoren<br />

• Biomechanische Faktoren<br />

A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />

Ursachen der Arthrose<br />

Was ist gesichert ?<br />

Arthroseverursachung<br />

• durch Stoßbelastung gesichert !<br />

09.11.2010<br />

• analog auch durch Druckbelastung ?<br />

Hierzu stehen keine gesicherten<br />

wissenschaftlichen Daten zur Verfügung<br />

A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />

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09.11.2010<br />

Seite 15<br />

!<br />

Seite 16


98<br />

BK 2112<br />

Wissenschaftliche Datenlage<br />

… zum Knien:<br />

• Quantitative Untersuchungen<br />

zur Druckbelastung<br />

sind nicht verfügbar ! (Grosser, 2006)<br />

• Kniehauptgelenk steht senkrecht zu Kraftrichtung<br />

• Körpergewicht verteilt sich auf beide Beine<br />

(jeweils auf Patella und Tibiakopf)<br />

A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />

Knorpelbelastung beim Knien<br />

• Druckübertragung vom Tibiakopf<br />

auf den Oberschenkel erfolgt<br />

über das hintere Kreuzband und<br />

synergistische Bandstrukturen<br />

(Grosser, 2006)<br />

Belastung des Gelenkknorpels:<br />

09.11.2010<br />

• Geringe Druckbelastung des Kniehauptgelenkes<br />

• Mäßige Druckbelastung des Patellafemoralgelenkes<br />

A. Badke, U. Ochs, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen<br />

Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Eberhard Karls Universität Tübingen<br />

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09.11.2010<br />

Seite 17<br />

Seite 18


99<br />

Wissenschaftliche Datenlage<br />

…zum Hocken und Fersensitz<br />

Quantitative Untersuchungen zur<br />

Druckbelastung sind nicht verfügbar!<br />

Im Fersensitz Unterschiede zur<br />

Situation bei der Kniebeuge:<br />

(Grosser, 2006)<br />

• Erhebliche direkte Kraftübertragung über hintere Weichteile des Oberschenkels auf Wade<br />

• Aktive Anspannung des M. Quadrizeps nicht erforderlich, um Position zu halten<br />

Daraus folgt (Grosser, 2006):<br />

• Verminderung der Belastung des Kniegelenks im Vergleich zur tiefen Kniebeuge<br />

• Vermehrt belastet sind der hintere Anteil des Kniegelenkes und das Kniescheibengelenk<br />

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Konkurrierende Faktoren<br />

… laut Bekanntmachung vom 01.10.2005:<br />

09.11.2010<br />

• Inkongruenz und Instabilität nach Knietrauma<br />

• Osteochondrosis dissecans<br />

• entzündliche Kniegelenksarthritiden<br />

(z.B. bei chronischer Polyarthritis)<br />

• Meniskektomie (ganz oder teilweise)<br />

• Kreuzbandinsuffizienz<br />

• Kniegelenksverletzung<br />

• Familienanamnese für Kniegelenksarthrose<br />

• bedingt: Übergewicht<br />

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09.11.2010<br />

Seite 19<br />

Seite 20


100<br />

Verknüpfung mit BK 2102 - Meniskusschaden<br />

Zitate aus Bekanntmachung vom 01.10.2005:<br />

„ Bei Beschäftigten mit Meniskopathie,<br />

• Zustand nach Meniskektomie<br />

und anerkannter Berufskrankheit 2102<br />

ist zu prüfen, ob eine später aufgetretene Gonarthrose<br />

im Sinne einer Verschlimmerung der BK 2102<br />

anerkannt werden kann.“<br />

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Gonarthrose<br />

Bedeutung des Übergewichtes<br />

09.11.2010<br />

In der Studie von Stürmer et al. (2000) fand sich bei<br />

übergewichtigen Männern und Frauen<br />

• BMI > 25 kg - < 30 kg/m2 ein um den Faktor 5,9<br />

• BMI > 30 kg/m2 ein um den Faktor 8,1<br />

signifikant erhöhtes Gonarthrose-Risiko (RR) !<br />

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09.11.2010<br />

Seite 21<br />

Seite 22


101<br />

Gonarthrose<br />

Bedeutung des Übergewichtes<br />

Übergewicht ist stärkerer Ursachenfaktor<br />

als berufliche Belastung<br />

• BMI 25 – 30 kg/m2 : RR 3,4*<br />

–5,9<br />

• BMI > 30 kg/m *<br />

2 **<br />

: RR 8,1** -8,2<br />

• Berufliche Belastung: RR ca. 2<br />

Aber Hinweise auf multiplikatives Zusammenwirken mit<br />

beruflichen Belastungen * , daher:<br />

Übergewicht ist bei belastungskonformem<br />

Schadensbild kein Ausschlußkriterium.<br />

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BK 2112<br />

Ablauf des Prüfungsverfahrens<br />

* Coggon et al. 2000; ** Stürmer et al. 2000<br />

09.11.2010<br />

Seite 23<br />

• Stellungnahme des technischen Aufsichtsdienstes (TAD)<br />

• Untersuchung des Erkrankten mit Erhebung<br />

- der Beschwerdeanamnese<br />

- des klinischen Befundes<br />

- Auswertung von Röntgenbildern der Kniegelenke<br />

in 2 Ebenen<br />

- oder anderer bildgebender Verfahren (MRT, …)<br />

• Der medizinische Gutachter hat zu prüfen:<br />

• typisches Krankheitsbild für eine BK ?<br />

• konkurrierende Faktoren ?<br />

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09.11.2010<br />

Seite 24


BK 2112<br />

Zeitlicher Verlauf<br />

102<br />

Der Erkrankung muss eine ausreichende berufliche<br />

Belastung voran gegangen sein.<br />

Bei Latenz zwischen Ende der Exposition und<br />

erstmaliger Diagnose der Erkrankung:<br />

Ursachenzusammenhang<br />

wird umso unwahrscheinlicher,<br />

je länger die Latenz ist.<br />

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BK 2112<br />

Krankheitsbild Gonarthrose<br />

09.11.2010<br />

Voraussetzungen<br />

laut „wissenschaftlicher Begründung…“ (2005):<br />

Seite 25<br />

Chronische Kniegelenksbeschwerden<br />

Funktionsstörungen in Form einer eingeschränkten<br />

Streckung oder Beugung im Kniegelenk<br />

Röntgenologische Diagnose einer Gonarthrose<br />

entsprechend Grad 2-4 der Klassifikation<br />

von Kellgren et al. (1963)<br />

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09.11.2010<br />

Seite 26


… definiert als<br />

103<br />

BK 2112<br />

Belastungskonformes Schadensbild<br />

• anerkennungsfähiges Krankheitsbild<br />

in Verbindung mit<br />

• Indizien für eine Belastungsinduktion<br />

Welche Kriterien stehen zur Verfügung ?<br />

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BK 2112<br />

Vermutete Belastungskonformität<br />

Betonung<br />

- im hinteren Anteil des Kniegelenkes<br />

- und Kniescheibengelenk<br />

in der Regel sind beide Kniegelenke betroffen<br />

Beurteilungsgrundlage:<br />

- Kernspintomographie (MRT)<br />

- Arthroskopie<br />

09.11.2010<br />

Seite 27<br />

Gegen eine berufliche Verursachung spricht die Betonung in der<br />

zentralen Hauptbelastungszone<br />

Vermutungen jedoch bisher nicht bestätigt durch<br />

- Belastungsanalysen (Glitsch u.a.,2009)<br />

- MRT-Untersuchungen (Horng, Glaser,2009)<br />

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09.11.2010<br />

Seite 28


104<br />

BK 2112<br />

Neue biomechanische Erkenntnisse<br />

Druckbelastung im Knien/Hocken/Fersensitz<br />

-im Kniehauptgelenk eher geringer<br />

-im Kniescheibengelenk gering erhöht<br />

im Vergleich zum Stehen/Gehen<br />

Kraftübertragung im Hocken/Fersensitz erfolgt im<br />

Wesentlichen über die rückwärtigen Beinweichteile<br />

Daher – anders als ursprünglich erwartet - keine erhöhte<br />

Druckbelastung im hinteren Kniehauptgelenk<br />

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BK 2112<br />

Neue MRT - Erkenntnisse<br />

09.11.2010<br />

Glitsch u.a.(2009)<br />

Seite 29<br />

Knorpelverformungen nach Knien/Hocken/Fersensitz*<br />

-im Kniehauptgelenk nur gering, zudem<br />

mehr im zentralen und weniger im hinteren Anteil<br />

- auch nur mäßig im Kniescheibengelenk<br />

- entspricht im Wesentlichem dem Verteilungsmuster<br />

der altersbedingten Arthrosis deformans<br />

Biomechanische Erkenntnisse damit bestätigt !<br />

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*<br />

Neubauer u.a.,2009<br />

Horng, Glaser (2009)<br />

09.11.2010<br />

Seite 30


BK 2112 - Fazit:<br />

105<br />

Das zu erwartende Krankheitsbild unterscheidet sich nicht<br />

von einer schicksalshaften - lebensalterbedingten -<br />

Kniearthrose.<br />

Belastungsinduzierte Phänomene<br />

(z.B. analog der Begeitspondylose bei BK 2108/2110)<br />

stehen nicht zur Verfügung.<br />

Ein “belastungskonformes Schadensbild“<br />

für die BK2112 gibt es nicht,<br />

insofern<br />

gutachtliche Prüfung sehr schwierig !<br />

Ursachenvermutung gemäß §9 Abs.3 SGBVII nicht<br />

anwendbar bei sog. "Volkskrankheit" (Rechtsprechung BSG)<br />

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BK 2112<br />

Sonstige Indizien<br />

09.11.2010<br />

… gegen berufsbedingte Gonarthrose:<br />

Positive Familienanamnese für Gonarthrose (RR 2,3)<br />

•Generalisierte<br />

Arthrose:<br />

•Gonarthrose<br />

verknüpft mit Polyarthrose<br />

•Bilaterale<br />

Koxarthrose oder bilaterale<br />

Handgelenksarthrose bei Ausschluss einer<br />

Sekundärarthrose dieser Gelenke<br />

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09.11.2010<br />

Seite 31<br />

Seite 32


BK 2112<br />

Ausschlusskriterien<br />

106<br />

• Nachweis der Arthrose vor Beanspruchung des<br />

Gelenkes durch Berufsarbeit<br />

• nur beginnende Arthrose = Grad I (nach Kellgren)<br />

• Femorotibiale Arthrose Grad I bis IV (nach Kellgren)<br />

vor dem 50. bis 55. Lebensjahr (4) *<br />

* Zahlen in Klammern beziehen sich auf die Literaturstellen im Quellenverzeichnis von Weber (2006)<br />

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BK 2112 - MdE<br />

09.11.2010<br />

Einschätzung nach<br />

Ausmaß der Funktionseinschränkungen<br />

(Erfahrungswerte aus der Unfallbegutachtung).<br />

Seite 33<br />

Einliegende Knieendoprothese bedingt wegen der aus<br />

präventiven Gründen verschlossenen Arbeitsmöglichkeiten<br />

eine Mindest-MdE von 20 v.H, auch bei guter Funktion.<br />

Bei beidseitigen berufsbedingten Gonarthrosen (Regel) ist<br />

die MdE in einer Gesamtschau einzuschätzen.<br />

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09.11.2010<br />

Seite 34


Prüfschema: Kausalität BK 2112 und MdE-Bemessung<br />

A. EINSTIEGSEBENE<br />

Sind regelmäßige berufliche Tätigkeiten<br />

• im Hinknien oder mit vergleichbarer Kniebelastung ja<br />

• mit kumulativer Einwirkungsdauer von mind. 13000 Std. ja<br />

• mindestens insgesamt 1 Std. pro Schicht ja<br />

hinreichend dokumentiert / durch TAD belegt?<br />

B. REALISIERUNGSEBENE<br />

Anerkennungsfähiges Krankheitsbild im Vollbeweis belegt?<br />

• dem Lebensalter vorauseilender<br />

Knorpelschaden / Arthrose ja<br />

• vordergründig mediale retropatellare Gelenkfläche,<br />

nachrangig Hauptkompartimente, ja<br />

• an beiden Kniegelenken in ähnlicher Ausprägung ja<br />

• mit chron.-rezidiv. Kniereizungen/Beschwerden ja<br />

• Osteophyten seitlich im Kniescheibengelenk (Defilé) ja<br />

Nicht anerkennungsfähiges Krankheitsbild:<br />

• In Entstehung begriffene Panarthrose eines oder<br />

beider Kniegelenke nein<br />

• klassische med. oder lat. Kompartimentarthrose<br />

eines od. beid. Kniegelenke in der Hauptbelastungszone nein<br />

• in Verbind. mit erhebl.Achsenfehler und/oder Unfallfolg. nein<br />

• in Verbindung mit Polyarthrose und/oder entzündlichrheumatischer<br />

Erkrankung nein<br />

kg<br />

• Adipositas (BMI ≥ 30 ) nein<br />

m<br />

(bei belastungskonformer Lokalisation der Knorpelschäden kein Ausschlusskriterium)<br />

2<br />

C. Prüfungsebene im Schutzbereich der versicherungsrechtlichen Norm:<br />

1. Frage: Besteht eine plausible zeitliche Korrelation zwischen<br />

berufl. Belastungen und Krankheitsentwicklung ja<br />

2. Frage: Korrelieren Belastungsart + -umfang mit<br />

Krankheitsbild nach Art + Ausprägung? ja<br />

3. Frage: Besserung der subjektiven Beschwerden<br />

Bei Unterlassung der Tätigkeit ? ja<br />

4. Frage: Erklärt sich die Erkrankung auch auf<br />

nicht-beruflicher Ursachenebene<br />

(z.B. sportliche Belastungen)? nein<br />

Unterlassungszwang nicht gefordert.<br />

D. Bewertungsebene:<br />

1. MdE-Bemessung nach rein funktionellen Aspekten: ............ %<br />

2. Therapeutische Maßnahmen/Hilfsmittel notwendig? ja nein<br />

3. Berufliche Reha-Maßnahmen notwendig ja nein<br />

4. Nachuntersuchung? nein (Endzustand) ja, Zeitpunkt: …<br />

BK 2112<br />

Zeitlicher Verlauf<br />

BK fragwürdig,<br />

sobald hier<br />

einzutragen ist<br />

________________<br />

nein<br />

nein<br />

nein<br />

nein<br />

nein<br />

nein<br />

nein<br />

nein<br />

ja<br />

ja<br />

ja<br />

ja<br />

ja<br />

nein<br />

nein<br />

nein<br />

ja<br />

107<br />

BK 2112<br />

Prüfschema mit<br />

Kausalitätsprüfung<br />

in 3 Schritten<br />

MdE-Bemessung<br />

Der Erkrankung muss eine ausreichende berufliche<br />

Belastung vorangegangen<br />

sein.<br />

Bei Latenz zwischen Ende der Exposition und<br />

erstmaliger Diagnose der Erkrankung:<br />

Ursachenzusammenhang wird umso<br />

unwahrscheinlicher, je länger die Latenz ist.<br />

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09.11.2010<br />

Seite 36


BK 2112<br />

offene Fragen<br />

108<br />

Eine belastungskonforme Änderung des Verteilungsmusters<br />

(Zunahme des Anteils von patellofemoralen Knorpelschäden)<br />

konnte bisher in Patientenkollektiven mit beruflichen Belastungen<br />

im Sinne der BK 2112 nicht nachgewiesen werden.<br />

Beim Verteilungsmuster zeigten sich keine signifikanten<br />

Unterschiede zwischen den beruflich exponierten und nicht<br />

exponierten Patientenkollektiven.<br />

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BK 2112<br />

offene Fragen<br />

Spahn et al . 2010 (arthroskopisch)<br />

Klußmann et al. 2010 (arthroskopisch)<br />

Neubauer et. Al 2009 (MRT)<br />

09.11.2010<br />

Bei Patientenkollektiven mit O-Bein bzw. X-Bein<br />

lässt sich hingegen eine signifikante belastungs-<br />

konforme Änderung des Verteilungsmusters<br />

Seite 37<br />

(Zunahme des Anteils von medialen bzw. lateralen<br />

Knorpelschäden) nachweisen<br />

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Klußmann et al. 2010<br />

09.11.2010<br />

Seite 38


BK 2112<br />

konkurrierende Ursachen<br />

109<br />

Großteil der Gonarthrosen in der beruflich nicht<br />

belasteten Bevölkerung sind idiopathisch.<br />

Das Fehlen erkennbarer konkurrierender<br />

Ursachenfaktoren erlaubt keinen Rückschluß auf<br />

berufsbedingte Verursachung.<br />

Auch bei Fehlen erkennbarer konkurrierender<br />

Ursachenfaktoren ist belastungskonformes<br />

Schadensbild Voraussetzung für eine Anerkennung.<br />

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09.11.2010<br />

Seite 39


110<br />

Psychische Gesundheitsstörungen als Folge eines Arbeitsunfalls<br />

- Fragen der Kausalität<br />

Referent: Michael Zimmermann<br />

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111<br />

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112<br />

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113<br />

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114<br />

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115<br />

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116<br />

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117<br />

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118<br />

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119<br />

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120<br />

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121<br />

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122<br />

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123<br />

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124<br />

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125<br />

Psychische Gesundheitsstörungen als Folge eines Arbeitsunfalls<br />

- aus medizinischer Sicht<br />

Referent: Dr. med. Jörg Angenendt<br />

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126<br />

Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie<br />

Psychische Gesundheitsstörungen<br />

als Folge eines Arbeitsunfalls<br />

aus medizinischer Sicht<br />

Dr. J. Angenendt<br />

<strong>Tübinger</strong> <strong>Begegnung</strong> 09.11.2010<br />

Ausgangslage<br />

Psychische Störungen….<br />

� Zunahme von Arbeitsunfähigkeit<br />

und Berentungen<br />

(DAK Gesundheitsreport<br />

2009, <strong>Deutsche</strong> RV)<br />

� größere gesellschaftliche<br />

Sensibilität und Akzeptanz<br />

� Zunehmende Bedeutung als<br />

Folgen von Schädigungsereignissen<br />

(Arbeitsunfällen)<br />

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Ramstein, 1988<br />

Winnenden, 2009<br />

127<br />

Großschadensereignisse in Deutschland<br />

Individuelle Akuttraumata<br />

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Eschede, 1998 1998<br />

Duisburg, 2010<br />

Überfall berfall


128<br />

Neuvorstellungen in<br />

Psychotraumatologischer Ambulanz<br />

(Jan. bis Sept. 2010)<br />

Schwere Verkehrunfälle m.Todesfolge / körperl. Verletzungen 20<br />

Lokführer (LKW- Fahrer) nach Suizidereignis 7<br />

Beobachter / Angehöriger von Suiziden 5<br />

Raubüberfälle mit Waffengewalt 5<br />

Gewaltangriffe in Beruf / Öffentlichkeit 4<br />

spezielle Arbeitsunfälle (Amputation, Strom, Straddle-Trauma) 4<br />

andere (Lawinen, Erdbeben, Einsatz Afghanistan) 7<br />

Arbeitsunfälle<br />

N= 52<br />

..können psychische Gesundheitsstörungen verursachen<br />

kurz-<br />

(< 4 Wo.)<br />

akute Belastungsreaktion<br />

(ICD-10: F43.0)<br />

Anpassungsstörung<br />

(F43.2)<br />

mittel-<br />

(< 6 Mon.)<br />

akute PTBS (F43.1)<br />

Anpassungsstörung<br />

(F43.2)<br />

Angststörungen<br />

(F40/ F 41)<br />

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langfristig<br />

(> 6 Mon.)<br />

PTBS (F43.1)<br />

Depressive<br />

Störungen (F32/ 34)<br />

Somatoforme<br />

Schmerzstörung<br />

(F45.4)


2. Anpassungsstörung<br />

129<br />

Potenzielle Störungsentwicklung<br />

Arbeitsunfall mit psychischer<br />

u/o. körperlicher Traumatisierung<br />

4.<br />

•Angststörungen<br />

•Depressive Störungen<br />

•Dissoziative Störungen<br />

•Somatoforme Schmerzstörung<br />

1. Akute Belastungsreaktion<br />

3. Posttraumatische<br />

Belastungsstörung<br />

Psychische Folgen von<br />

Akuttraumatisierung<br />

• sind kein Thema für Begutachtung<br />

• Erkennung / Differenzierung<br />

Art, Stärke und Potenzial des Erstschadens<br />

5. Andauernde<br />

Persönlichkeitsänderung<br />

• Frühintervention (kurativ und präventiv)<br />

Auswirkungen mindern,Risikofaktoren erkennen,<br />

Chronifizierung verhindern<br />

Bewältigung fördern<br />

� (nicht-professionell / professionell)<br />

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(2008)<br />

130<br />

Was tun nach Unfällen<br />

mit hohem Traumapotenzial ?<br />

„Früherkennung“&<br />

„wachsame Verlaufsbeobachtung“<br />

• Risikofälle identifizieren (z.B. Screening)<br />

• systematische Überwachung des weiteren Verlaufes<br />

• für Bedürftige gestufte therapeutische Unterstützung<br />

– Entlastung, Beratung, Edukation<br />

– Frühintervention<br />

– spezielle Trauma bezogene Therapie<br />

Evidenz<br />

• AWMF-Leitlinie „Akuttraumatisierung“ (2008)<br />

• Cochrane Analyse zur Frühintervention mit mehreren<br />

Sitzungen (Roberts et al.2009 / Roberts 2010)<br />

• klinisch gute Erfahrungen mit Frühintervention (i. R.<br />

von 5 probatorischen Sitzungen – „Modellverfahren<br />

Psychotherapeuten“) (Drechsel-Schlund et al. 2010)<br />

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Was ist normal?<br />

Was ist pathologisch?<br />

Selektion<br />

der wirklich<br />

Bedürftigen<br />

131<br />

Frühintervention<br />

Optimaler<br />

Zeitpunkt ?<br />

Akzeptanz<br />

bei Pat. /<br />

bei UV-Trägern<br />

Koordination<br />

körperl. / psychischer<br />

Maßnahmen<br />

Verfügbarkeit<br />

Mittel / langfristige Störungen<br />

• Behandlung / Rehabilitation / Integration im Fokus<br />

• störungsspezifische, auf den Einzelfall abgestimmte<br />

Behandlungen „mit allen erforderlichen Mitteln“<br />

• unfallkausale Therapie<br />

• Evidenzbasierte Therapien (AWMF-LL „PTBS“ 2006,<br />

Cochrane Review Bisson et al. 2007; AWMF LL<br />

Angststörungen, Depression, Schmerzstörungen)<br />

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132<br />

Mittel / langfristige Störungen<br />

• Behandlung / Rehabilitation / Integration im Fokus<br />

• störungsspezifische, auf den Einzelfall abgestimmte<br />

Behandlungen „mit allen erforderlichen Mitteln“<br />

• unfallkausale Therapie<br />

• Evidenzbasierte Therapien (AWMF-LL „PTBS“ 2006,<br />

Cochrane Review Bisson et al. 2007; AWMF LL<br />

Angststörungen, Depression, Schmerzstörungen)<br />

•Leitlinien nicht spezifisch für Arbeitsunfälle konzipiert!<br />

Probleme<br />

• Studien / Fokus von Therapeuten und UV-Verwaltungen häufig<br />

PTBS-lastig<br />

• andere Folgestörungen häufig nicht angemessen berücksichtigt<br />

(Anpassungsstörungen, Angststörungen)<br />

• bei Chronfizierung häufige sekundäre Komplikationen<br />

(Verselbständigung, negative Eskalation, Verfahrensprobleme)<br />

• unterschiedliche „Kulturen“ in BGen (größere Offenheit bei BG mit<br />

hohem Anteil psychischer Traumatisierung?)<br />

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133<br />

Evidenz<br />

• PTBS: AWMF Leitlinie 2006 (in Revision)<br />

• PTBS: Cochrane Review (Bisson et al. 2007)<br />

• AWMF-Leitlinien: Angststörungen / Depression /<br />

(Schmerzstörungen)<br />

Psychotraumatologische<br />

Ambulanzen in BG Kliniken<br />

Reform des Modell-<br />

Verfahrens „Psychotherapie<br />

nach Arbeitsunfällen“ der DGUV<br />

Leitlinien sind nicht spezifisch<br />

für Arbeitsunfälle konzipiert!<br />

Entwicklungslinien<br />

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Projektgruppe<br />

Trauma und Psyche<br />

Forschungsprojekte<br />

FAUST-I + II<br />

Qualitätsentwicklung


134<br />

…wenn es zu keiner Besserung/Rückbildung<br />

der psychischen Gesundheitsstörungen kommt?<br />

Begutachtung im<br />

Entschädigungsverfahren<br />

• Ziel: Belastbare, nachvollziehbare Entscheidung über<br />

sozialrechtliche Leistungsansprüche<br />

• Gutachter ist Berater und Helfer des Auftraggebers<br />

• Fachliche Qualifikation und Expertise<br />

• Neutralität<br />

• Beantwortung der Gutachtensfragen<br />

• Qualitätsmerkmale: Vollständigkeit, Verständlichkeit,<br />

Schlüssigkeit und Nachvollziehbarkeit der Ergebnisse<br />

und Beurteilungsschritte<br />

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135<br />

Probleme bei Begutachtung<br />

psychischer Schäden als Unfallfolge…<br />

• äußern sich in unterschiedlicher und komplexer Form<br />

• schwer zu objektivieren („apparativ zu messen“)<br />

• beruhen zu erheblichem Teil „nur“ auf Angaben des Probanden<br />

• anfällig für Beschwerdeverdeutlichung (Aggravation, Simulation)<br />

• werden unterschiedlich bezeichnet (z.B. „Trauma“, „PTBS“,<br />

„erlebnisreaktive“ Störung, „Schmerzstörung“)<br />

• werden in Kausalitätsprüfung von verschiedenen Beurteilern<br />

häufig unterschiedlich bewertet<br />

Kausalitätsbeurteilung<br />

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136<br />

Qualifikationsanforderungen an GA<br />

• hohe fachliche Kompetenz und klinische Erfahrung<br />

• Sicherheit in psychopathologischer Befundung<br />

• diagnostische Systeme (ICD-10 / DSM-IV)<br />

• aktuelle Entwicklungen in Psychotraumatologie<br />

• „Traumasensible“ Gesprächsführung<br />

• rechtliche Rahmenbedingungen und Terminologie<br />

• Ergebnisoffenheit des GA: z.B. Reflexion der Rückwirkungen<br />

des Untersuchungsstils auf Befunde<br />

Schneider, 2010; Meins 2010<br />

Komplexe Determiniertheit<br />

einer psychischen Funktionsstörung<br />

Persönlichkeit<br />

(Schadensanlage)<br />

Psychische<br />

Vorerkrankungen<br />

Psychischer<br />

Primärschaden<br />

Psychische<br />

Funktionsstörung<br />

Kompensationswünsche<br />

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Anhaltende<br />

körperliche<br />

Traumafolgen<br />

Konkurrierende<br />

Belastungen<br />

Freyberger & Widder, 2010


137<br />

Komplexe Determiniertheit<br />

einer psychischen Funktionsstörung<br />

Persönlichkeit<br />

(Schadensanlage)<br />

Psychische<br />

Vorerkrankungen<br />

Psychischer<br />

Primärschaden<br />

Psychische<br />

Funktionsstörung<br />

Kompensationswünsche<br />

Mögliche Zielkonflikte<br />

Anhaltende<br />

körperliche<br />

Traumafolgen<br />

Konkurrierende<br />

Belastungen<br />

Freyberger & Widder, 2010<br />

Risiko-,Ereignis und Schutzfaktoren<br />

in der Entwicklung der PTBS<br />

Ereignisfaktoren<br />

• Unerwartetheit<br />

• Dauer, Schwere<br />

• Kontrollierbarkeit<br />

• absichtlich herbeigeführte E.<br />

• besondere Merkmale<br />

Schutzfaktoren<br />

• soziale Unterstützung<br />

• Resilienz<br />

• Bewältigungsfertigkeiten<br />

PTBS<br />

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Risikofaktoren<br />

• frühere Traumata<br />

• frühere psychische Störungen<br />

• peritraumatische Dissoziation<br />

•Alter<br />

• niedriges soziales Funktionsniveau<br />

nach Freyberger, Freyberger,<br />

Widder, 2010


138<br />

Reflexion der Grenzen<br />

..“ gutachterliche Entscheidungen finden in einem<br />

multivariaten Bedingungsraum statt…“<br />

.. „ eindeutige Urteile und zwingende<br />

Schlussfolgerungen sind angesichts der Vielfalt der<br />

zu berücksichtigenden Informationen grundsätzlich<br />

nicht möglich…“<br />

Meins: „Grenzen und Irrwege psychiatrischer Begutachtung“<br />

MED SACH 4/2010 S. 153<br />

Aktenauswertung<br />

Fremdanamnese<br />

Verhaltensbeobachtung<br />

Diagnose Verfahren<br />

Psychiatrische Exploration<br />

Psychologische Untersuchungen<br />

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körperliche<br />

Untersuchung<br />

(Labor)technische<br />

Zusatzuntersuchungen


139<br />

Aktuelle Kontroversen<br />

in Fachgesellschaften/ -verbänden<br />

• PTBS-Lastigkeit der Diskussion<br />

• ICD-10 / DSM-IV Kriterien der PTBS<br />

• Objektivierung psychischer Phänomene im Befund?<br />

• Beschwerdevalidierung<br />

• Notwendige Qualifikationsanforderungen<br />

• Gutachter, die Störungen exklusiv aus GA Situation<br />

kennen (Tägert, MED SACH, 5 2010)<br />

Beschwerdevalidierung<br />

• Aggravation, Simulation, falsche Kausalattribution sind<br />

differenzialdiagnostisch zu klären und zu unterscheiden<br />

• keine belastbaren Daten, dass sie bei Traumafolgestörungen häufiger<br />

sind als bei anderen Erkrankungen<br />

• Diskussion um spezielle Testverfahren zur Beschwerdevalidierung ist in<br />

Fachgesellschaften (DGPPN, GNP, DGNB) noch nicht abgeschlossen<br />

• Probleme der Grundrate / „falsch Positiver“ / „falsch Negativer“<br />

• können bei begründetem Verdacht sinnvoll sein, sind aber derzeit kein<br />

Standard<br />

• sind ein möglicher Indikator, der vom Gutachter in umfassender Analyse<br />

aller Informationen weiter auf Konsistenz hin überprüft werden muss<br />

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140<br />

Adäquate Vorgehensweise<br />

1. umfassende Befundung unter Verwendung aller zur<br />

Verfügung stehenden Informationen<br />

2. Beurteilung der Plausibilität des Vorliegens von<br />

Symptomen<br />

3. darauf fußende diagnostische Einschätzung nach<br />

sorgfältiger Abwägung mit Wahrscheinlichkeit oder<br />

einem der Gewißheit nahe kommenden Grad an<br />

Wahrscheinlichkeit<br />

4. Beschreibung und Einschätzung der durch die<br />

Symptomatik bedingten Funktionsbeeinträchtigungen<br />

Aktuelle Diskussionsbeiträge<br />

• Medizinischer Sachverständiger<br />

Schwerpunktthema 4, 2010<br />

• Psychotherapeut 5, 2010<br />

„Standards und Methoden der Begutachtung“<br />

• DGPPN Stellungnahme 10, 2009<br />

„Begutachtungsstandards bei PTBS“ Link?<br />

Meins, MED SACH 2010<br />

• AWMF: angemeldete Leitlinie („Begutachtung psychischer<br />

Folgen von Schädigungsereignissen“)<br />

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141<br />

Zusammenfassung I<br />

Psychische Störungen nach Arbeitsunfällen<br />

• Risikopersonen / -konstellationen frühzeitig erkennen<br />

• Chronische und ungünstige Verläufe verh(m)indern<br />

• „Modellverfahren“ als Rahmenkonzept für<br />

Management unfallbedingter Folgestörungen<br />

• Auseinandersetzung mit AWMF-Leitlinien für<br />

„Akuttraumatisierung“<br />

Zusammenfassung II<br />

• Angemessene Unterstützungsangebote reduzieren<br />

Begutachtungsfälle<br />

• Kausalitätsprüfung: anspruchsvoller und aufwändiger Teil des<br />

Gutachtens<br />

• Kontroverse Themen bedürfen abgewogener, fachlich breiter<br />

Diskussion und Reflektion<br />

• Begutachtungsstandards durch QS-Maßnahmen der<br />

- Fachgesellschafen<br />

- UV-Träger<br />

- unter Berücksichtigung d. aktuellen Rechtsprechung verbessern<br />

• Konsistente, überprüfbare, nachvollziehbare Entscheidungen<br />

verringern Zahl sozialgerichtlicher Verfahren<br />

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142<br />

Vielen Dank<br />

für r Ihre Aufmerksamkeit !<br />

© <strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong> (DGUV) – Landesverband Südwest


4. Referenten<br />

Leitung und Moderation<br />

143<br />

Thomas Köhler<br />

Landesdirektor Landesverband Südwest<br />

der <strong>Deutsche</strong>n <strong>Gesetzliche</strong>n <strong>Unfallversicherung</strong><br />

Kurfürsten-Anlage 62, 69115 Heidelberg<br />

Heike Haseloff-Grupp<br />

Präsidentin des Landessozialgerichts Baden-Württemberg<br />

Haufstraße 5, 70190 Stuttgart<br />

Vortragende<br />

Dr. Jörg Angenendt<br />

Psychologischer Psychotherapeut<br />

Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg<br />

Hauptstraße 5, 79104 Freiburg<br />

Dr. med. Andreas Badke<br />

Komm. Ärztlicher Direktor der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Tübingen<br />

Schnarrenbergstraße 95, 72076 Tübingen<br />

Klaus Birn<br />

Ständiger Vertreter des Direktors des Sozialgerichtes Mannheim<br />

P 6, 20/21, 68161 Mannheim<br />

Klaus Münch<br />

Leiter der Abteilung Rehabilitation und Leistung<br />

Berufsgenossenschaft Rohstoffe und chemische Industrie<br />

Kurfürsten-Anlage 62, 69115 Heidelberg<br />

Markus Oberscheven<br />

Referat Heilbehandlung/Med. Rehabilitation<br />

<strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong><br />

Mittelstraße 51, 10117 Berlin<br />

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Vortragende<br />

144<br />

Fabian Ritter<br />

Leiter der Geschäftsstelle des Landesverbandes Südwest der<br />

<strong>Deutsche</strong>n <strong>Gesetzliche</strong>n <strong>Unfallversicherung</strong><br />

Geschäftsführer des Vereins für Berufsgenossenschaftliche<br />

Heilbehandlung Heidelberg e. V.<br />

Kurfürsten-Anlage 62, 69115 Heidelberg<br />

Fred-D. Zagrodnik<br />

Referat Berufskrankheiten<br />

<strong>Deutsche</strong> <strong>Gesetzliche</strong> <strong>Unfallversicherung</strong><br />

Mittelstraße 51, 10117 Berlin<br />

Michael Zimmermann<br />

Präsident des Sozialgerichts Karlsruhe<br />

Karl-Friedrich-Straße 13, 76133 Karlsruhe<br />

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