Exploración y semiología de la cadera - Acceda

Exploración y semiología de la cadera
DR. D. MORAN GUILLÉN; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J. A. RUIZ CABALLERO;
DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Dolor de cadera en adultos
¿Qué quiere decir un paciente cuando refiere que
le duele la cadera?
Cuando un paciente dice que le duele la cadera, probablemente refiera
dolor en la ingle, en la cara lateral del muslo superior o en la nalga.
Como médicos, sabemos que las enfermedades de la cadera pueden realmente
provocar dolor en estas localizaciones, pero también sabemos que hay
más que eso. Sabemos, por ejemplo, que el dolor referido desde la espalda es
probablemente la causa más común de dolor en la nalga, que el dolor de la
rodilla puede irradiarse a la cadera y que el dolor de la cadera con frecuencia
se irradia a la rodilla. La conclusión está clara; cuando un paciente se queja de
dolor en la cadera, debemos seguir una de las reglas de oro de la exploración
del aparato locomotor, y examinar: «la articulación que está por encima» (la
columna lumbar), y la articulación que está por debajo» (la rodilla), así como
la cadera.
¿Cuáles son las enfermedades que producen dolor
en la cadera? (dolor inquinal o dolor en la cara interna
del muslo)
Muchas enfermedades de la cadera se presentan con dolor en la ingle. De
hecho, cuando un paciente refiere dolor inguinal, la primera cosa en que uno
debe pensar es que ese dolor tiene su origen en la cadera. Algunas de las causas
de dolor anterior en la cadera de origen en el aparato locomotor son:
• Fractura de cadera
• Fracturas de stress del cuello femoral o la pelvis
• Distensión de adductores
• Tendinitis del iliopsoas
• Bursitis iliopectínea
• Artritis séptica de la cadera
¿En qué otras afecciones deberíamos pensar en un
paciente que se queja de dolor en la ingle o en la
cara anterior del muslo?
• Cólico nefrítico
• Adenitis inguinal
• Hernia
• Enfermedades pélvicas
¿Cuál es la patología más común que provoca
dolor lateral en la cadera?
La Bursitis Trocantérea
Aunque no es una patología con riesgo vital, la bursitis trocantérea es muy
frecuente y bastante incapacitante. Es la primera enfermedad en que hay que
pensar cuando un paciente se queja de dolor lateral en la cadera.
¿Qué otras condiciones aparte de la bursitis trocantérea pueden provocar
dolor lateral en la cadera o en el muslo?
• Artrosis de cadera
• Fractura de cadera
• Irradiación de dolor lumbar
Isa Jornadas· 263·270, 2001
• Dolor irradiado desde la rodilla
• Meralgia parestésica (generalmente dolor en la cara lateral del muslo)
¿ Cuál es la causa más probable de dolor posterior
en la cadera o en la nalga?
Irradiación de dolor lumbar
¿ Qué patologías, aparte del dolor lumbar, pueden
provocar dolor en la nalga o en la parte posterior de
la cadera?
• Problemas musculares locales
• Sacroileítis
• Irritación del nervio ciático (no radicular)
• Bursitis de la tuberosidad isquiática
¿Qué fracturas comunes, aún no mencionadas, se
presentan a menudo como «dolor de cadera»?
Fracturas de los huesos pélvicos.
Estas fracturas son bastante frecuentes en mujeres ancianas tras una caída.
La localización habitual de la fractura es la rama ilio o isquiopubiana. La zona
fracturada muestra sensibilidad a la palpación.
Dolor de caderas en niños:
Algunas de las causas principales de dolor de cadera en niños con la edad
aproximada en que aparecen:
• A cualquier edad: Artrifis séptica
• 2-10 años: Sinovitis transitoria
• 5-10 años: Enfermedad de Legg Perthes
• 10-16 años: Deslizamiento epifisario (Cuadro 1).
Meralgia parestésica
¿Qué es la meralgia parestésica?
La meralgia parestésica es provocada por un daño al nervio cutáneo lateral
del muslo. Este nervio es sensorial puro y pasa sobre o a través de la porción
lateral del ligamento inguinal y desciende por el muslo antero-Iateral. (Figura 1).
La mayoría de los casos de meralgia
parestésica son idiopáticos, aunque
parece existir una mayor incidencia asociada
con cirugía inquinal previa y también
con la gestación y la obesidad. Se
piensa que estas dos últimas condiciones
añaden una presión adicional sobre
el nervio a su paso sobre el ligamento
inguinal.
Los síntomas clínicos de la meralgia
parestésica consisten en dolor y parestesias
sin debilidad. El dolor es un
diconfort o dolor sordo que aparece en
la cara lateral del muslo pero puede
irradiarse distalmente a la rodilla o Figura 1.
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

DR. D. MORAN GUILLÉN; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Traumáticas
Infecciosas
Inflamatorias
Mecánicas
Neoplásticas
Otras
Cuadro 1.
Artritis séptica
Artritis tuberculosa
Osteomielitis
Celulitis
Linfadenitis inguinal
Fiebre reumática
Artritis reactiva a proceso viral
Artritis reactiva a Púpura de Schonlein-Henoch
Sinovitis aguda transitoria
Artritis crónica juvenil
Espondiloartropatía juvenil
Tend i n itis/tenosi novitis
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
Epifisiolisis de la cabeza femoral
Displasia de cadera
Desplazamiento de la cabeza femoral
Necrosis avascular
Hiperlaxitud articular generalizada
Osteoma osteoide
Neuroblastoma
Leucemia aguda linfoblástica
Linfoma
Hiperparatiroidismo
Dolor referido de patologia de rodilla
Torsión testicular intermitente Orquioepididimitis
Condrolisis idiopática
Enfermedad de Gaucher
Síndrome de Behect
Enfermedad de Whipple
Síndrome SAPHO
LES ISarcoidosis
proximal mente a la nalga y región lumbar. Las parestesias tienen una localización
más limitada, generalmente circunscritas al muslo lateral. En la
exploración, a menudo se demuestra un área más o menos extensa de
hiperestesia en la cara lateral del muslo. La exploración motora es normal.
No hay un tratamiento específico para la meralgia parestésica. Se resuelve
espontáneamente en la mayoría de los pacientes, aunque en algunos,
puede persistir durante muchos años.
Despistaje de patología en la cadera
¿ Cuál es un buen test de screening para ayudar a
determinar si un paciente tiene o no patología en la
cadera?
La valoración de la rotación interna y externa de la cadera
Si uno está razonablemente seguro, por la historia, de que las quejas del
paciente se deben a una enfermedad de la cadera, debe hacerse una exploración
completa de la articulación. Las técnicas se discuten debajo y en
capítulos sucesivos. Por otra parte, si se sospecha cualquier otra causa para
las molestias del paciente, como patología de la columna lumbar, pero se
quiere descartar enfermedad de la cadera, la forma de hacerlo es la
siguiente:
Con el paciente en decúbito supino y las
extremidades inferiores extendidas, rotar
pasivamente cada miembro interna y
extemamente. Comprobar si estas maniobrar
provocan dolor observando la expresión
facial del paciente y determinar si
existe una limitación de movilidad fijándose
en las posiciones de la rótula. (Figura 2).
Un método alternativo, que supone
una movilización mayor de la cadera, pero
también de la rodilla, es flexionar la cadera
y rodilla 900, y entonces rotar la cadera
interna y externarnente. Esto puede hacerse
con el paciente tendido, o sentado con
las piernas colgando del borde de la mesa Figura 2.
de exploración. (Figura 3). ,--------------,
¿Qué patologías de cadera
pueden pasar desapercibidas
con la técnica descrita? ¿Por
qué?
• Bursitis trocantérica (en algunos
casos)
• Bursitis iliopectínea
• Tendinitis del iliopsoas
• Distensión de adductores
• Fracturas de stress del cuello femoralo
de la pelvis Figura 3.
La rotación interna y externa de la cadera, debería causar dolor si el paciente
tiene una afección de la cadera localizada dentro de la cápsula articular. De hecho,
todos los movimientos de la cadera deberían provocar dolor si la lesión es intracapsular
(ej. Artritis, artrosis y fractura del cuello femoral). Por otro lado, en caso
de patología extraarticular el dolor sólo aparece cuando el movimiento estira la
estructura afecta. Ejemplos de esto son la aducción resistida para la distensión de
adductores, o la flexión contra resistencia en la tendinitis del iliopsoas.
La patología de cadera vista con más frecuencia por un médico de familia es la
bursitis trocantérea. Como su nombre implica, la bolsa trocantérica se encuentra
superficial al trocánter mayor. En la mayoría de los casos, la bursitis trocantérea es
una excepción a la regla de que la rotación de la cadera sólo provoca dolor si hay
una lesión intracapsular de la articulación coxofemoral. En realidad, la rotación
interna de la cadera con la
rodilla y cadera flexionadas
90° casi siempre provoca
dolor lateral en la cadera en
los pacientes con esta afección
porque la maniobra
provoca que los tejidos
suprayacentes presionen
sobre la bursa inflamada.
Una técnica de screening
más específica para la bursitis
trocantérea consiste en la
provocación de dolor pre- Figura 4.
sionando firmemente sobre
el trocánter del lado doloroso. Esto se hace con el paciente en decúbito lateral con
el lado afecto hacia arriba y las rodillas flexionadas unos 45 grados.
Observación del paciente en bipedestación
¿Por qué se debe observar en bipedestación a un paciente que se
queja de dolor en la cadera?
• Las afecciones de la cadera pueden alterar la postura normal
• El dolor en la cadera puede deberse a un problema de espalda, que también
altera la postura
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• Las dismetrías de miembros inferiores pueden. provocar dolor de cadera y
a menudo provocan una alteración de la bipedestación.
¿Qué anomalías postura les podrían esperarse en un paciente con
dolor en la cadera?
1. Lordosis lumbar excesiva
2. Disminución de la lordosis lumbar
3. Inclinación pélvica con escoliosis compensadora
4. Una rodilla flexionada
5. Equinismo de un pie
Siempre recordar que se debe observar al paciente lateralmente y desde
atrás para poder detectar una inclinación pélvica y el grado de lordosis lumbar.
¿En que patologías pensaría ante una lordosis lumbar exagerada?
Dado que este artículo está dedicado a la
cadera, la primera afección a considerar es una
deformidad en flexión fija de la cadera. Una contractu
ra en flexión de la cadera puede deberse a
varias causas, pero probablemente la más
común es la artrosis.
Los pacientes con una deformidad fija en flexión
de la cadera no pueden extender completamente
la articulación. Por tanto la única manera
de que las extremidades apunten hacia abajo
para que puedan mantenerse erectos es rotar la
pelvis (sínfisis del pubis hacia abajo y coccix
hacia arriba). Esto resulta en una lordosis lumbar
aumentada. (Figura 5).
Otras causas de lordosis lumbar excesiva son
unos músculos abdominales débiles, como en la
distrofia muscular, y la espondifolistesis severa.
¿En que patología pensaría ante una loro
dosis disminuida?
Patología lumbar con espasmo de la musculatura
paravertebral. (Figura 6).
¿Qué patología se debe considerar ante
una inclinación pélvica?:
Dismetría de miembros inferiores
Figura 5.
Si una extremidad es más corta que la otra,
generalmente hay una inclinación de la pelvis y Figura 6.
una escoliosis compensadora.
¿Cómo detectar una inclinación de la pelvis?
Siéntese detrás del paciente en bipedestación
1. Coloque sus dedos índices sobre las crestas ilíacas
derecha e izquierda y compruebe si ambos
dedos están en el mismo plano horizontal.
2. Identifique los hoyuelos lumbosacros. ¿Hay
una línea imaginaria horizontal que los une?
3 ¿Hay escoliosis? (Figura 7).
Una vez que se identifica una inclinación pélvica,
se deben medir los miembros inferiores. Las
técnicas para hacerlo se describen más adelante.
¿Cuál es el significado de una rodilla fle·
xionada o del apoyo de los dedos de un pie?
Figura 7.
Si un paciente tiene una dismetría
significativa, superior a la que puede
compensarse mediante una inclinación
de la pelvis, puede o acortar el miembro
más largo flexionándolo o alargar
el más corto apoyando únicamente los
dedos. (Figura 8).
Test de Trendelenburg
¿ Qué se comprueba mediante
el test de Trendelenburg?
Se valora si los abductores de la cadera,
principalmente el glúteo mediano,
funcionan adecuadamente. Figura 8.
Exploración y semiología de la cadera
¿Qué afecciones podrían
provocar un test de Trendelenburg positivo?
1. Problemas neurológicos
El glúteo medio está inervado por la raíz L5. Una hernia discal L4-L5 podría
provocar debilidad del glúteo medio.
2. Miopatía
Un ejemplo clásico es la distrofia muscular pseudohipertrófica de
Duchenne.
3. Acortamiento de los músculos abductores
Si estos músculos se acortan, pierden su ventaja mecánica. El glúteo mediano,
que es el principal abductor de la cadera, se origina en la superficie lateral del
ilíaco y se inserta en la superficie superior del trocánter mayor. Si una enfermedad
de la cadera provoca que el trocánter mayor se localice más proximalmente
de lo normal (se mueve más cerca de la masa muscular del glúteo mediano), la
contracción del músculo generará una fuerza abductora menor.
Son causas de dicho acortamiento:
• Luxación congénita de cadera
• Coxa vara
En un adulto, el ángulo normal entre el cuello y la diáfisis del fémur es de
135 grados. (Figura 9).
Si el ángulo se reduce por debajo de 120°, la deformidad recibe el nombre
de coxa vara. (Figura 10).
Algunas causas de esta condición son:
• Idiopática
• Fractura del cuello femoral consolidada con mala alineación
Figura 9. Figura 10.
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can una fuerza compresiva significativa a través de la articulación. En caso de
artrosis, esto puede ser doloroso.
Una forma de disminuir la fuerza compresiva de los abductores es trasladar
el centro de gravedad del tronco y la cabeza directamente sobre la cadera. La
articulación tendrá entonces que soportar el peso de la parte superior del
cuerpo, pero existirá relativamente poca fuerza compresiva adicional.
Esta es, entonces, la fisiopatología de la marcha con sacudida lateral de la
osteoartrosis de cadera. Se diferencia de la marcha de Trendelenburg genuina
en que la pelvis no cae, como en los casos de debilidad de abductores, sino
que se eleva en mayor grado de lo que ocurre en la marcha normal.
Por supuesto, en muchos pacientes con artrosis de cadera, la enfermedad
es bilateral. Entonces pueden presentar una sacudida lateral en ambos lados.
Sacudida del glúteo mayor
¿Qué es la sacudida del glúteo mayor o sacudida
extensora?
Los pacientes con un glúteo mayor débil (raíz S1) tienen un riesgo constante
de que las caderas se flexionen involuntariamente con caída hacia delante.
Esto es debido a que el glúteo mayor es el principal extensor de la cadera.
Para compensar la debilidad del glúteo mayor, el paciente desplaza los hombros
y cabeza hacia atrás durante la fase de apoyo sobre el lado afecto. (Figura 15)
Esto desplaza el centro de gravedad posteriormente y evita su caída. Si se
observa la cabeza del paciente mientras camina se verá que esta realiza sacudidas
hacia delante y hacia atrás. En la práctica clínica es una condición poco frecuente.
Marcha de la dismetría
Un paciente con una acortamiento significativo de una extremidad inferior caminará
con una sacudida lateral aparente del lado afecto -parecida a la de la marcha
de Trendelenburg-. Sin embargo, al observar su cabeza, esta se inclina hacia abajo
durante la fase de apoyo de la extremidad acortada, mientras que en la marcha de
Trendelenburg o la coxálgica la cabeza sólo oscila lateralmente. (Figura 16)
Figura 15. Figura 16.
Bastones
Aparte de caminar con una marcha antiálgica o
coxálgica, ¿qué otra manera tiene el paciente con
coxartrosis de disminuir el dolor articular mientras
camina? Usando un bastón.
¿Qué tipos de bastones hay?
Existen varios tipos de bastones.
El tipo de empuñadura y la zona inferior varían. El bastón estándar tiene un
Exploración y semiología de la cadera
mango curvado y se llama cayado. Un bastón con el mango plano reduce la
presión sobre la mano y una de sus variantes es el bastón con empuñadura
de espada. Para obtener mayor estabilidad, algunos bastones tienen tres o
cuatro patas (bastones con cuatro patas, piramidales o cuadrados). Estos últimos
se usan con más frecuencia en transtornos neurológicos. Los accesorios
para los bastones incluyen puntas metálicas retraibles o conteras de goma
para mejorar su apoyo. (Figura 17).
¿Cómo se selecciona la longitud correcta de un bastón?
La empuñadura debe estar a nivel de la muñeca del paciente cuando el
brazo está extendido. Al usar el bastón el codo se flexiona 20°-30°.
¿Cómo debe el paciente usar el bastón?¿Qué instrucciones hay que darle?
'EI bastón debe sujetarse con la mano opuesta al lado afecto. Durante la
marcha, el bastón se mueve hacia delante al mismo tiempo que la extremidad
afecta. Cuanto más peso aplica el paciente sobre el bastón, menor es la presión
que recibe la articulación afecta. (Figura 18).
Figura 17. Figura 18.
Aunque los comentarios anteriores se dirigen al uso de bastones por
pacientes con enfermedad de la cadera, las mismas instrucciones son aplicables
al uso de bastones en problemas de rodilla o tobillo. Es bastón se usa
siempre en el lado opuesto a la articulación dolorosa, y siempre se mueve
hacia delante en conjunción con el miembro enfermo.
¿Cómo puede el uso de un bastón ayudar a un paciente con coxartrosis?
Utilizar un bastón descarga la presión aplicada a la cadera patológica hacia
el lado opuesto. El bastón ayuda a evitar que la pelvis caiga en el lado del bastón
y por tanto, los abductores de la cadera no tienen que contraerse con
tanta potencia. El resultado neto es una disminución de la presión aplicada a
la articulación de la cadera.
Longitud de los miembros
¿La dismetría de los miembros inferiores provoca
síntomas?
Dicho de otro modo, ¿debemos preocuparnos cuando hay una dismetría?
No hay una respuesta clara a esta pregunta. Pequeñas diferencias de longitud
(menores de un centímetro), casi con seguridad no tienen significación clínica
alguna. Si la diferencia de longitud causa síntomas, probablemente es
dolor lumbar. En un estudio sobre soldado, el 15% con una diferencia de longitud
de extremidades mayor de 11 mm. Tenía dolor lumbar en comparación
con un 4% de los controles.
¿ Cómo medir la longitud verdadera de las extremidades?
El método tradicional consiste en medir la distancia desde la espina ilíaca ante rosuperior
hasta el maléolo interno. Algunos utilizan el maléolo externo. (Figura 19)
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DR. D. MORAN GUILLÉNj DR. R. NAVARRO GARCÍAj DR. J. A. RUIZ CABALLERO j DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZj DRA. E. BRITO OJEDA
¿Cómo determinar de forma consistente los puntos de
la espina ilíaca y el maléolo interno que se deben usar
en la medición?
Una vez identificada la espina ilíaca
anterosuperior, deslizar los dedos hacia
abajo sobre su superficie anterior hasta
que estos estén por debajo de la
misma. Entonces, presionar con el final
metálico de la cinta métrica hacia arriba
hasta que haga tope bajo el borde infe·
rior de la EIAS. Desenrollar la cinta
métrica hacia el maléolo interno (o el
externo). Palpar la punta inferior del
maléolo y medir hasta ese punto.
Asegurarse de que la pelvis está
«cuadrada» (en ángulo recto con el
eje mayor de la mesa de exploración)
y que las extremidades están extendidas
al hacer la medición.
¿Cómo asegurarse de
que la pelvis está bien Figura 19.
colocada en el paciente
tumbado?
Identificar las dos espinas ilíacas anterosuperiores y comprobar si la línea
que las une forma una ángulo recto con el eje longitudinal de la mesa.
¿Son exactas (reproducibles) las mediciones obtenidas
de esta forma?
Esto depende de las circunstancias. Si una pierna está edematosa, o los
grupos musculares mayores de un lado están atróficos, las mediciones comparativas
pueden ser inexactas.
También es difícil obtener medidas exactas en los pacientes muy obesos o
musculados. Teniendo en cuenta estas limitaciones, la medición no es mala
para diferencias superiores a 1 centímetro.
¿Cómo medir las extremidades en un paciente con
una deformidad fija en abducción o adducción?
Colocar el miembro no afecto en el mismo grado de abducción o adducción
antes de realizar la medición. En caso de una deformidad en aducción esto
significa cruzar las extremidades. Si no se hace esto, la medida será inexacta.
¿Qué hacer si no se dispone de una cinta métrica?
Asegu rarse de que la pelvis del paciente está «cuadrada » y que sus extremidades
están extendidas. Comprobar los niveles de los maléolos internos o
de las plantas de los pies. Si no están perfectamente alineados, probablemente
una pierna es más corta que la otra.
Si se detecta una diferencia de longitud significativa,
¿cómo saber si se debe a un acortamiento del
fémur o a un acortamiento de la tibia?
Hacer que el paciente tumbado flexione ambas rodillas unos 90° mientras
mantiene las plantas de los pies apoyadas en la mesa de exploración .
Asegurarse de que los dos talones están perfectamente alineados .
Observar las dos rodillas. Si hay un acortamiento significativo de la extremidad,
la rodilla del lado afecto estará más cercana a la mesa independientemente
de si el acortamiento es de fémur o de tibia.
Si el fému r de un lado es corto, la rodilla de ese lado quedará más proximal,
esto es más cerca de la pelvis, que la rodilla del lado no afecto. (Figura 20).
Al contrario, si la tibia de un lado es más corta, la rodilla en este lado quedará
más distal, más cercana al talón, que la rodilla del lado sano. (Figura 21).
Figura 20. Figura 21.
¿Cómo tratar una dismetría?
No debe tratarse a menos que el paciente tenga síntomas atribuible a la diferencia
de longitud. Si se decide tratarla, generalmente es aconsejable prescribir
sólo una corrección del 50%. Si la corrección es de 1,5 cm. o menos se puede
prescribir una plantilla que el paciente pueda adaptar a cualquier calzado. Si la
corrección es mayor de 1,5 cm., el zapatero puede hacer un alza externa a un
lado y además, en algunos casos, reducir el tacón del lado opuesto.
Otra forma de determinar el alza a prescribir es que el paciente se apoye en
una serie de suplementos hasta que se sienta nivelado. Medir la elevación con
la que el paciente está cómodo y prescribirla.
¿Cuáles son las causas de dismetría?
Hay muchas causas de dismetría. Algunas son idénticas que las que
causan una marcha en Trendelenburg o un signo de Trendelenburg positivo.
Incluyen:
• Luxación congénita de cadera
• Fractura del cuello femoral mal consolidada
• Coxa vara congénita
• Enfermedad de Perthes
• Deslizamiento epifisario
Algunas otras causas de dismetría
• Fractura previa de diáfisis femoral
• Fracturas de tibia y peroné
• Fracturas epifisarias
• Enfermedades neurológicas de la infancia como la poliomielitis
Rango de movilidad
¿Qué arcos de movimiento se valoran durante la
exploración de cadera?
La respuesta «de libro» a esta pregunta es que debe comenza rse val orando
los movimientos activos, luego los pasivos y por último los movimientos
contra resistencia, y que esto se hace para todos los movimientos
posibles:
• Rotación
• Abducción
• Adducción
• Flexión
• Extensión
De hecho, la mayoría de veces el examen se limitará a los movimientos
pasivos valorando solamente:
• Rotación
• Flexión
• Abducción Extensión (realizando el test de Thomas, que se describe más
abajo)
268 XV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
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