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arritmias en urgencias - sociedad latinoamericana de estimulación ...

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ARRITMIAS<br />

CARDIACAS


ARRITMIAS EN URGENCIAS<br />

T.Q.R.S - Ancho<br />

T.Q.R.S. - Estrecho<br />

Ritmos atriales l<strong>en</strong>tos<br />

Bloqueos A-V<br />

Toxicidad por drogas<br />

Alteraciones electrolitos<br />

Relacionadas con dispositivos<br />

<strong>de</strong> <strong>estimulación</strong>


SINDROME DE QT LARGO<br />

ECG Típico:


SINDROME QT LARGO


SINDROME QT LARGO


QT LARGO Y<br />

DESFIBRILADOR


SINDROME DE QT LARGO<br />

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS<br />

Hallazgos electrocardiográficos<br />

QTc > 480 mseg 3<br />

460-470 2<br />

> 450 mseg (hombre) 1<br />

TdP 2<br />

alternancia <strong>de</strong> T 1<br />

T mellada <strong>en</strong> tres <strong>de</strong>rivaciones 1<br />

FC baja para la edad 0.5<br />

Historia clínica<br />

Síncope Con stres 2<br />

Sin stress 1<br />

Sor<strong>de</strong>ra congénita 0.5<br />

Historia familiar<br />

Pari<strong>en</strong>te son LQTS <strong>de</strong>finitivo 1<br />

MCS inexplicada 4 = alta probabilidad


SINDROME DE QT LARGO<br />

Tratami<strong>en</strong>to:<br />

“Basado <strong>en</strong> la Familia”


SÍNDROME DE BRUGADA<br />

Caso Clínico:<br />

1. Síncope recurr<strong>en</strong>te traumático<br />

2. Hospitalizado <strong>en</strong> UCC por posible<br />

isquemia<br />

3. P. <strong>de</strong> E. Normal<br />

4. Dos años <strong>de</strong> evolución con la<br />

<strong>en</strong>fermedad


SINDROME DE<br />

BRUGADA<br />

ECG inducción TVp:


CAUSAS, SUBSTRATOS Y MECANISMOS DE LAS<br />

ARRITMIAS CARDIACAS


CAUSAS, SUBSTRATOS Y MECANISMOS DE LAS<br />

ARRITMIAS CARDIACAS


ARRITMIAS EN URGENCIAS<br />

LO QUE SE VE<br />

Taquicardias Bloqueos AV<br />

Bradi<strong>arritmias</strong><br />

Muerte<br />

cardíaca<br />

súbita


ARRITMIAS EN URGENCIAS<br />

Convulsiones<br />

Palpitaciones<br />

LO QUE SE VA<br />

Síncope Dolor Torácico<br />

Mareo<br />

Disnea


CMHO<br />

ARRITMIAS EN URGENCIAS<br />

Soplo<br />

subvalorado<br />

QT largo<br />

ECG<br />

QT no<br />

medido<br />

LO QUE NO SE VE<br />

Bloqueo AV<br />

paroxístico<br />

No<br />

sospechado<br />

Brugada-<br />

Brugada<br />

ECG Mal<br />

interpretado<br />

Displasia<br />

arritmogénica<br />

ECO<br />

Subvalorado


ARRITMIAS EN<br />

URGENCIAS<br />

Historia clínica<br />

Exam<strong>en</strong> físico<br />

ECG


ARRITMIAS<br />

HISTORIA<br />

Características:<br />

Inicio - terminación<br />

Factores <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes<br />

Síntomas asociados<br />

Frecu<strong>en</strong>cia e impacto<br />

Efecto <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos previos<br />

Circunstancias<br />

Anteced<strong>en</strong>tes


EXÁMEN FÍSICO EN TAQUI<br />

SOSTENIDA<br />

FA TRNAV TMC TV<br />

TA variable fija fija variable<br />

Rs Cs variable fija fija variable<br />

Pulsaciones irregular regular regular regular<br />

Yugulares aus<strong>en</strong>te frog + frog - cañón


EXAMEN FÍSICO<br />

Rara vez durante arritmia<br />

Definir pot<strong>en</strong>ciales anormalida<strong>de</strong>s<br />

cardiovasculares<br />

Evaluar substrato arritmogénico<br />

Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Clicks<br />

Soplos<br />

Signos <strong>de</strong> falla<br />

Respuesta al ejercicio


ARRITMIAS CARDIACAS SIGNOS<br />

(exam<strong>en</strong> físico)<br />

“Signo <strong>de</strong> la rana”<br />

Re<strong>en</strong>trada <strong>de</strong> nodo A - V


ARRITMIAS CARDIACAS SIGNOS<br />

Exam<strong>en</strong><br />

cardiovascular<br />

Soplos<br />

Click<br />

Crecimi<strong>en</strong>to V.I.<br />

pulsos I.Y.<br />

(exam<strong>en</strong> físico)<br />

“Ondas <strong>en</strong> cañón”<br />

Taquicardia v<strong>en</strong>tricular


CLAVES ELECTROCARDIOGRAFICAS<br />

HALLAZGO EKG<br />

PR corto, <strong>de</strong>lta<br />

P mitr, HVI, LAP<br />

LVP, BRIHH, eje +<br />

Q<br />

Bloqueo AV<br />

QT largo<br />

T neg V2 con o sin epsilon<br />

CAUSA SUGERIDA<br />

WPW<br />

FA<br />

TVI (tsvd)<br />

LVP, TVS ó NS<br />

LVP, TV polim<br />

TV polimórfica<br />

DAVD<br />

(Cardiol Clin 1990; 8: 411-42)


CARACTERISTICAS<br />

DE TAQUICARDIA VENTRICULAR<br />

TQRSA V1 Positivo (MBRD)<br />

1. QRS > 140 mseg.<br />

2. Eje superior<br />

3. Disociación AV<br />

Fusión<br />

Captura<br />

4. Criterios morfológicos <strong>en</strong> V1:<br />

A). Monofasico<br />

B). Qr<br />

C). R > R„<br />

D). Relación R/S < 1 V6


CARACTERISTICAS<br />

DE TAQUICARDIA VENTRICULAR<br />

TQRSA V1 Negativo (MBRI)<br />

QRS > 160 mseg.<br />

Eje <strong>de</strong>recho<br />

Disociación AV<br />

Fusión<br />

Captura<br />

Criterios morfológicos <strong>en</strong> V1 - V2:<br />

A). Ancho R >30 mseg.<br />

B). Escotadura<br />

C). Inicio <strong>de</strong> R a nadir S > 70 mseg.<br />

D). En V6 qR


ALGORITMO DE BRUGADA PARA EL DIAGNOSTICO<br />

DIFERENCIAL DE LAS TAQUICARDIAS DE<br />

COMPLEJOS QRS ANCHOS<br />

1. Aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> complejos RS <strong>en</strong> las <strong>de</strong>rivadas precordiales?<br />

2. Del comi<strong>en</strong>zo <strong>de</strong> R al nadir <strong>de</strong> S <strong>en</strong> precordiales >100 mseg?<br />

3. Disociación AV?<br />

SI= TV NO= Continuar<br />

SI= TV<br />

NO= Continuar<br />

SI= TV NO= Continuar<br />

4. Criterios morfológicos para TV <strong>en</strong> V1 y V2 o V6?<br />

SI= TV<br />

NO= TVS


TRASTORNOS ELECTROCARDIOGRAFICOS<br />

EN ALTERACIONES DEL POTASIO<br />

Hiperkalemia Hipokalemia<br />

Ensanchami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l QRS Depresión <strong>de</strong>l ST.<br />

Bradiarritmia Disminución<br />

amplitud onda T.<br />

Desviación eje a la izquierda Increm<strong>en</strong>to onda “u”<br />

Pérdida progresiva <strong>de</strong><br />

la onda P y <strong>de</strong>l ST Fusión T y U<br />

Onda T picuda “Puntas Torcidas”<br />

QTc normal o acortado


APROXIMACIÓN SISTEMÁTICA EN EL<br />

PACIENTE CON TAQUICARDIA QRS ANCHO<br />

Hemodinámicam<strong>en</strong>te<br />

Inestable Estable<br />

Cardiovierta<br />

Estabilice<br />

Evalúe<br />

sistemáticam<strong>en</strong>te<br />

Diagnostique<br />

Evalúe<br />

sistemáticam<strong>en</strong>te<br />

Diagnostique<br />

Tratami<strong>en</strong>to


CLAVES EN EL TRATAMIENTO DE LAS<br />

TAQUICARDIAS QRS ANCHO<br />

1. Si ti<strong>en</strong>e dudas <strong>de</strong>l orig<strong>en</strong> <strong>de</strong> la Taquicardia:<br />

NO USE VERAPAMILO!<br />

USE PROCAINAMIDA (10 mg/kg)<br />

2. Si la taquicardia está relacionada con isquemia:<br />

UTILICE LIDOCAINA A CAMBIO DE PROCAINAMIDA<br />

3. Si no dispone <strong>de</strong> Procainamida utilice<br />

AMIODARONA<br />

4. No contemporice con una taquicardia QRS ancho!<br />

CARDIOVIERTA!<br />

5. HOSPITALIZAR: Valorar por Electrofisiólogo


ESTRATIFICAR EL RIESGO PARA<br />

MUERTE SÚBITA<br />

ECG<br />

Anormal<br />

EEF (+)<br />

TV ó FV<br />

CATETERISMO<br />

CARDIACO<br />

Enfermedad coronaria<br />

Anomalia estructural<br />

CLÍNICOS<br />

Síncope<br />

CF > II<br />

Angina<br />

Palpitaciones<br />

RIESGO ALTO<br />

PARA MUERTE<br />

SÚBITA<br />

Holter ECG<br />

> 10 LVP<br />

Variabilidad RR<br />

TVNS<br />

ECO<br />

FE < 40%<br />

ECGsp<br />

Anormal


ARRITMIAS EN URGENCIAS<br />

MUERTE CARDIACA SÚBITA<br />

Cardio<strong>de</strong>fibrilar<br />

Marcapaso transitorio<br />

Soporte avanzado<br />

CDAI Causa? Enf. “Inm<strong>en</strong>sa Minoría”<br />

Enf. CMDI CMHO<br />

coronaria CMDCH<br />

Cateterismo<br />

ECO/Holter<br />

VRR/Pot<strong>en</strong>ciales<br />

EEF<br />

QT largo<br />

Brugada<br />

Displasia<br />

Cirugía


TAQUICARDIAS<br />

SUPRAVENTRICULARES:<br />

Taquicardia Sinusal.<br />

Taquicardia Atrial.<br />

Taquicardia por Re<strong>en</strong>trada <strong>de</strong> la Unión AV.<br />

Taquicardia por Movimi<strong>en</strong>to Circular<br />

Ortodrómica.......o por vía accesoria oculta<br />

Flutter Atrial.<br />

Fibrilación Atrial.


CLAVES ELECTROCARDIOGRÁFICAS DURANTE<br />

TAQUICARDIA DE COMPLEJO QRS ESTRECHO O NORMAL


CLAVES ELECTROCARDIOGRÁFICAS DURANTE<br />

TAQUICARDIA DE COMPLEJO QRS ESTRECHO O NORMAL


APROXIMACION SISTEMÁTICA AL PACIENTE<br />

CON TAQUICARDIA<br />

Hemodinámicam<strong>en</strong>te<br />

Inestable Estable<br />

Cardiovierta<br />

Estabilice<br />

Evalúe<br />

sistemáticam<strong>en</strong>te<br />

Diagnostique<br />

Evalúe<br />

sistemáticam<strong>en</strong>te<br />

Diagnostique<br />

Tratami<strong>en</strong>to


Taquicardias <strong>de</strong> complejo Q.R.S. normal<br />

MANEJO EN URGENCIAS<br />

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE:<br />

1. Historia clínica<br />

2. Buscar “Signo <strong>de</strong> sapo”<br />

3. Realizar <strong>estimulación</strong> vagal; si la taquicardia no se <strong>de</strong>ti<strong>en</strong>e,<br />

continuar<br />

4. Ad<strong>en</strong>osina 6 mgrs <strong>en</strong> bolo I.V. “Ultrarápido”. Repetir con 12<br />

mgrs si no hay éxito<br />

5. Verapamilo 5 a 10 mgrs I.V.<br />

6. Procainamida 10 mgrs/kg I.V. En 5 minutos. Si no hay éxito<br />

7. Cardioversión eléctrica


Taquicardias <strong>de</strong> complejo Q.R.S. <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> suprav<strong>en</strong>tricular<br />

MANEJO EN URGENCIAS<br />

1. Estimulación vagal<br />

2. Ad<strong>en</strong>osina<br />

3. Verapamilo<br />

4. Procainamida


ARRITMIA SOSPECHADA O<br />

DOCUMENTADA<br />

Sospechada por cuadro clínico<br />

Docum<strong>en</strong>tada por EKG, Monitoría.<br />

El estudio electrofisiológico es rápido, seguro,<br />

costoefectivo<br />

Muchas <strong>arritmias</strong> son curadas mediante ablación<br />

por radiofrecu<strong>en</strong>cia<br />

La radiofrecu<strong>en</strong>cia es una alternativa que no<br />

<strong>de</strong>be ser retrasada


VARIABLES SUSCEPTIBLES DE<br />

CORRECCION EN PRESENCIA DE<br />

ARRITMIAS EN UCI<br />

Correcto funcionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador<br />

Posición <strong>de</strong> tubo <strong>en</strong>dotraqueal o torácico<br />

Posición <strong>de</strong> catéteres v<strong>en</strong>osos o arteriales<br />

Gases arteriales<br />

Sangrado<br />

Electrolitos<br />

Neumo o hemotórax<br />

Hemopericardio


VARIEDADES DE PRESENTACIÓN DE LA DISFUNCIÓN SINUSAL<br />

Bradicardia<br />

Sinusal<br />

Bloqueos<br />

Sinuatriales<br />

Síndrome <strong>de</strong><br />

Taquicardia-Bradicardia<br />

Fibrilación Auricular<br />

Paroxística


¡¡EL DIAGNÓSTICO ES FÁCIL CUANDO SE<br />

TIENE UN TRAZO REPRESENTATIVO !!<br />

¿Pero cuándo NO ?<br />

Métodos <strong>de</strong> diagnóstico:<br />

1. Monitoria Holter<br />

2. Estudio Electrofisiológico<br />

3. Monitor <strong>de</strong> Ev<strong>en</strong>tos


BLOQUEO AV ADQUIRIDO<br />

Bloqueo AV 2º Grado<br />

Tipo I / W<strong>en</strong>ckebach<br />

Bloqueo AV 2º Grado<br />

Tipo II / Mobitz<br />

Bloqueo AV 3º Grado


PRINCIPALES DROGAS ANTIARRÍTMICAS<br />

USADAS EN UCI


PRINCIPALES DROGAS ANTIARRÍTMICAS<br />

USADAS EN UCI


PRINCIPALES ERRORES EN<br />

EL MANEJO DE LAS<br />

TAQUIARRITMIAS<br />

1. Tomar una <strong>de</strong>cisión muy rápida<br />

2. Tomar una <strong>de</strong>cisión muy tardía<br />

3. No tomar una <strong>de</strong>cisión.

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