arritmias en urgencias - sociedad latinoamericana de estimulación ...
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ARRITMIAS<br />
CARDIACAS
ARRITMIAS EN URGENCIAS<br />
T.Q.R.S - Ancho<br />
T.Q.R.S. - Estrecho<br />
Ritmos atriales l<strong>en</strong>tos<br />
Bloqueos A-V<br />
Toxicidad por drogas<br />
Alteraciones electrolitos<br />
Relacionadas con dispositivos<br />
<strong>de</strong> <strong>estimulación</strong>
SINDROME DE QT LARGO<br />
ECG Típico:
SINDROME QT LARGO
SINDROME QT LARGO
QT LARGO Y<br />
DESFIBRILADOR
SINDROME DE QT LARGO<br />
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS<br />
Hallazgos electrocardiográficos<br />
QTc > 480 mseg 3<br />
460-470 2<br />
> 450 mseg (hombre) 1<br />
TdP 2<br />
alternancia <strong>de</strong> T 1<br />
T mellada <strong>en</strong> tres <strong>de</strong>rivaciones 1<br />
FC baja para la edad 0.5<br />
Historia clínica<br />
Síncope Con stres 2<br />
Sin stress 1<br />
Sor<strong>de</strong>ra congénita 0.5<br />
Historia familiar<br />
Pari<strong>en</strong>te son LQTS <strong>de</strong>finitivo 1<br />
MCS inexplicada 4 = alta probabilidad
SINDROME DE QT LARGO<br />
Tratami<strong>en</strong>to:<br />
“Basado <strong>en</strong> la Familia”
SÍNDROME DE BRUGADA<br />
Caso Clínico:<br />
1. Síncope recurr<strong>en</strong>te traumático<br />
2. Hospitalizado <strong>en</strong> UCC por posible<br />
isquemia<br />
3. P. <strong>de</strong> E. Normal<br />
4. Dos años <strong>de</strong> evolución con la<br />
<strong>en</strong>fermedad
SINDROME DE<br />
BRUGADA<br />
ECG inducción TVp:
CAUSAS, SUBSTRATOS Y MECANISMOS DE LAS<br />
ARRITMIAS CARDIACAS
CAUSAS, SUBSTRATOS Y MECANISMOS DE LAS<br />
ARRITMIAS CARDIACAS
ARRITMIAS EN URGENCIAS<br />
LO QUE SE VE<br />
Taquicardias Bloqueos AV<br />
Bradi<strong>arritmias</strong><br />
Muerte<br />
cardíaca<br />
súbita
ARRITMIAS EN URGENCIAS<br />
Convulsiones<br />
Palpitaciones<br />
LO QUE SE VA<br />
Síncope Dolor Torácico<br />
Mareo<br />
Disnea
CMHO<br />
ARRITMIAS EN URGENCIAS<br />
Soplo<br />
subvalorado<br />
QT largo<br />
ECG<br />
QT no<br />
medido<br />
LO QUE NO SE VE<br />
Bloqueo AV<br />
paroxístico<br />
No<br />
sospechado<br />
Brugada-<br />
Brugada<br />
ECG Mal<br />
interpretado<br />
Displasia<br />
arritmogénica<br />
ECO<br />
Subvalorado
ARRITMIAS EN<br />
URGENCIAS<br />
Historia clínica<br />
Exam<strong>en</strong> físico<br />
ECG
ARRITMIAS<br />
HISTORIA<br />
Características:<br />
Inicio - terminación<br />
Factores <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes<br />
Síntomas asociados<br />
Frecu<strong>en</strong>cia e impacto<br />
Efecto <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos previos<br />
Circunstancias<br />
Anteced<strong>en</strong>tes
EXÁMEN FÍSICO EN TAQUI<br />
SOSTENIDA<br />
FA TRNAV TMC TV<br />
TA variable fija fija variable<br />
Rs Cs variable fija fija variable<br />
Pulsaciones irregular regular regular regular<br />
Yugulares aus<strong>en</strong>te frog + frog - cañón
EXAMEN FÍSICO<br />
Rara vez durante arritmia<br />
Definir pot<strong>en</strong>ciales anormalida<strong>de</strong>s<br />
cardiovasculares<br />
Evaluar substrato arritmogénico<br />
Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Clicks<br />
Soplos<br />
Signos <strong>de</strong> falla<br />
Respuesta al ejercicio
ARRITMIAS CARDIACAS SIGNOS<br />
(exam<strong>en</strong> físico)<br />
“Signo <strong>de</strong> la rana”<br />
Re<strong>en</strong>trada <strong>de</strong> nodo A - V
ARRITMIAS CARDIACAS SIGNOS<br />
Exam<strong>en</strong><br />
cardiovascular<br />
Soplos<br />
Click<br />
Crecimi<strong>en</strong>to V.I.<br />
pulsos I.Y.<br />
(exam<strong>en</strong> físico)<br />
“Ondas <strong>en</strong> cañón”<br />
Taquicardia v<strong>en</strong>tricular
CLAVES ELECTROCARDIOGRAFICAS<br />
HALLAZGO EKG<br />
PR corto, <strong>de</strong>lta<br />
P mitr, HVI, LAP<br />
LVP, BRIHH, eje +<br />
Q<br />
Bloqueo AV<br />
QT largo<br />
T neg V2 con o sin epsilon<br />
CAUSA SUGERIDA<br />
WPW<br />
FA<br />
TVI (tsvd)<br />
LVP, TVS ó NS<br />
LVP, TV polim<br />
TV polimórfica<br />
DAVD<br />
(Cardiol Clin 1990; 8: 411-42)
CARACTERISTICAS<br />
DE TAQUICARDIA VENTRICULAR<br />
TQRSA V1 Positivo (MBRD)<br />
1. QRS > 140 mseg.<br />
2. Eje superior<br />
3. Disociación AV<br />
Fusión<br />
Captura<br />
4. Criterios morfológicos <strong>en</strong> V1:<br />
A). Monofasico<br />
B). Qr<br />
C). R > R„<br />
D). Relación R/S < 1 V6
CARACTERISTICAS<br />
DE TAQUICARDIA VENTRICULAR<br />
TQRSA V1 Negativo (MBRI)<br />
QRS > 160 mseg.<br />
Eje <strong>de</strong>recho<br />
Disociación AV<br />
Fusión<br />
Captura<br />
Criterios morfológicos <strong>en</strong> V1 - V2:<br />
A). Ancho R >30 mseg.<br />
B). Escotadura<br />
C). Inicio <strong>de</strong> R a nadir S > 70 mseg.<br />
D). En V6 qR
ALGORITMO DE BRUGADA PARA EL DIAGNOSTICO<br />
DIFERENCIAL DE LAS TAQUICARDIAS DE<br />
COMPLEJOS QRS ANCHOS<br />
1. Aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> complejos RS <strong>en</strong> las <strong>de</strong>rivadas precordiales?<br />
2. Del comi<strong>en</strong>zo <strong>de</strong> R al nadir <strong>de</strong> S <strong>en</strong> precordiales >100 mseg?<br />
3. Disociación AV?<br />
SI= TV NO= Continuar<br />
SI= TV<br />
NO= Continuar<br />
SI= TV NO= Continuar<br />
4. Criterios morfológicos para TV <strong>en</strong> V1 y V2 o V6?<br />
SI= TV<br />
NO= TVS
TRASTORNOS ELECTROCARDIOGRAFICOS<br />
EN ALTERACIONES DEL POTASIO<br />
Hiperkalemia Hipokalemia<br />
Ensanchami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l QRS Depresión <strong>de</strong>l ST.<br />
Bradiarritmia Disminución<br />
amplitud onda T.<br />
Desviación eje a la izquierda Increm<strong>en</strong>to onda “u”<br />
Pérdida progresiva <strong>de</strong><br />
la onda P y <strong>de</strong>l ST Fusión T y U<br />
Onda T picuda “Puntas Torcidas”<br />
QTc normal o acortado
APROXIMACIÓN SISTEMÁTICA EN EL<br />
PACIENTE CON TAQUICARDIA QRS ANCHO<br />
Hemodinámicam<strong>en</strong>te<br />
Inestable Estable<br />
Cardiovierta<br />
Estabilice<br />
Evalúe<br />
sistemáticam<strong>en</strong>te<br />
Diagnostique<br />
Evalúe<br />
sistemáticam<strong>en</strong>te<br />
Diagnostique<br />
Tratami<strong>en</strong>to
CLAVES EN EL TRATAMIENTO DE LAS<br />
TAQUICARDIAS QRS ANCHO<br />
1. Si ti<strong>en</strong>e dudas <strong>de</strong>l orig<strong>en</strong> <strong>de</strong> la Taquicardia:<br />
NO USE VERAPAMILO!<br />
USE PROCAINAMIDA (10 mg/kg)<br />
2. Si la taquicardia está relacionada con isquemia:<br />
UTILICE LIDOCAINA A CAMBIO DE PROCAINAMIDA<br />
3. Si no dispone <strong>de</strong> Procainamida utilice<br />
AMIODARONA<br />
4. No contemporice con una taquicardia QRS ancho!<br />
CARDIOVIERTA!<br />
5. HOSPITALIZAR: Valorar por Electrofisiólogo
ESTRATIFICAR EL RIESGO PARA<br />
MUERTE SÚBITA<br />
ECG<br />
Anormal<br />
EEF (+)<br />
TV ó FV<br />
CATETERISMO<br />
CARDIACO<br />
Enfermedad coronaria<br />
Anomalia estructural<br />
CLÍNICOS<br />
Síncope<br />
CF > II<br />
Angina<br />
Palpitaciones<br />
RIESGO ALTO<br />
PARA MUERTE<br />
SÚBITA<br />
Holter ECG<br />
> 10 LVP<br />
Variabilidad RR<br />
TVNS<br />
ECO<br />
FE < 40%<br />
ECGsp<br />
Anormal
ARRITMIAS EN URGENCIAS<br />
MUERTE CARDIACA SÚBITA<br />
Cardio<strong>de</strong>fibrilar<br />
Marcapaso transitorio<br />
Soporte avanzado<br />
CDAI Causa? Enf. “Inm<strong>en</strong>sa Minoría”<br />
Enf. CMDI CMHO<br />
coronaria CMDCH<br />
Cateterismo<br />
ECO/Holter<br />
VRR/Pot<strong>en</strong>ciales<br />
EEF<br />
QT largo<br />
Brugada<br />
Displasia<br />
Cirugía
TAQUICARDIAS<br />
SUPRAVENTRICULARES:<br />
Taquicardia Sinusal.<br />
Taquicardia Atrial.<br />
Taquicardia por Re<strong>en</strong>trada <strong>de</strong> la Unión AV.<br />
Taquicardia por Movimi<strong>en</strong>to Circular<br />
Ortodrómica.......o por vía accesoria oculta<br />
Flutter Atrial.<br />
Fibrilación Atrial.
CLAVES ELECTROCARDIOGRÁFICAS DURANTE<br />
TAQUICARDIA DE COMPLEJO QRS ESTRECHO O NORMAL
CLAVES ELECTROCARDIOGRÁFICAS DURANTE<br />
TAQUICARDIA DE COMPLEJO QRS ESTRECHO O NORMAL
APROXIMACION SISTEMÁTICA AL PACIENTE<br />
CON TAQUICARDIA<br />
Hemodinámicam<strong>en</strong>te<br />
Inestable Estable<br />
Cardiovierta<br />
Estabilice<br />
Evalúe<br />
sistemáticam<strong>en</strong>te<br />
Diagnostique<br />
Evalúe<br />
sistemáticam<strong>en</strong>te<br />
Diagnostique<br />
Tratami<strong>en</strong>to
Taquicardias <strong>de</strong> complejo Q.R.S. normal<br />
MANEJO EN URGENCIAS<br />
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE:<br />
1. Historia clínica<br />
2. Buscar “Signo <strong>de</strong> sapo”<br />
3. Realizar <strong>estimulación</strong> vagal; si la taquicardia no se <strong>de</strong>ti<strong>en</strong>e,<br />
continuar<br />
4. Ad<strong>en</strong>osina 6 mgrs <strong>en</strong> bolo I.V. “Ultrarápido”. Repetir con 12<br />
mgrs si no hay éxito<br />
5. Verapamilo 5 a 10 mgrs I.V.<br />
6. Procainamida 10 mgrs/kg I.V. En 5 minutos. Si no hay éxito<br />
7. Cardioversión eléctrica
Taquicardias <strong>de</strong> complejo Q.R.S. <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> suprav<strong>en</strong>tricular<br />
MANEJO EN URGENCIAS<br />
1. Estimulación vagal<br />
2. Ad<strong>en</strong>osina<br />
3. Verapamilo<br />
4. Procainamida
ARRITMIA SOSPECHADA O<br />
DOCUMENTADA<br />
Sospechada por cuadro clínico<br />
Docum<strong>en</strong>tada por EKG, Monitoría.<br />
El estudio electrofisiológico es rápido, seguro,<br />
costoefectivo<br />
Muchas <strong>arritmias</strong> son curadas mediante ablación<br />
por radiofrecu<strong>en</strong>cia<br />
La radiofrecu<strong>en</strong>cia es una alternativa que no<br />
<strong>de</strong>be ser retrasada
VARIABLES SUSCEPTIBLES DE<br />
CORRECCION EN PRESENCIA DE<br />
ARRITMIAS EN UCI<br />
Correcto funcionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>tilador<br />
Posición <strong>de</strong> tubo <strong>en</strong>dotraqueal o torácico<br />
Posición <strong>de</strong> catéteres v<strong>en</strong>osos o arteriales<br />
Gases arteriales<br />
Sangrado<br />
Electrolitos<br />
Neumo o hemotórax<br />
Hemopericardio
VARIEDADES DE PRESENTACIÓN DE LA DISFUNCIÓN SINUSAL<br />
Bradicardia<br />
Sinusal<br />
Bloqueos<br />
Sinuatriales<br />
Síndrome <strong>de</strong><br />
Taquicardia-Bradicardia<br />
Fibrilación Auricular<br />
Paroxística
¡¡EL DIAGNÓSTICO ES FÁCIL CUANDO SE<br />
TIENE UN TRAZO REPRESENTATIVO !!<br />
¿Pero cuándo NO ?<br />
Métodos <strong>de</strong> diagnóstico:<br />
1. Monitoria Holter<br />
2. Estudio Electrofisiológico<br />
3. Monitor <strong>de</strong> Ev<strong>en</strong>tos
BLOQUEO AV ADQUIRIDO<br />
Bloqueo AV 2º Grado<br />
Tipo I / W<strong>en</strong>ckebach<br />
Bloqueo AV 2º Grado<br />
Tipo II / Mobitz<br />
Bloqueo AV 3º Grado
PRINCIPALES DROGAS ANTIARRÍTMICAS<br />
USADAS EN UCI
PRINCIPALES DROGAS ANTIARRÍTMICAS<br />
USADAS EN UCI
PRINCIPALES ERRORES EN<br />
EL MANEJO DE LAS<br />
TAQUIARRITMIAS<br />
1. Tomar una <strong>de</strong>cisión muy rápida<br />
2. Tomar una <strong>de</strong>cisión muy tardía<br />
3. No tomar una <strong>de</strong>cisión.