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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
ACTITUD ANTE ASTIGMATISMOS
MENORES DE 1,5 D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
ACTITUD ANTE ASTIGMATISMOS
ENTRE 1,5 Y 3 D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
ACTITUD ANTE ASTIGMATISMOS
DE MÁS DE 3 D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Nº: 19
Eva Vico
Oftalmólogo. Licenciado en Medicina y Cirugía
María Teresa Iradier
Oftálmologo. Doctor en Medicina y Cirugía
Institución responsable
Unidad de Superficie e Inflamación Ocular,
Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, España
INNOVACIÓN

CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO EN CIRUGÍA
DE CATARATA
INTRODUCCIÓN
Los avances en la cirugía de catarata moderna, en la que se pueden implantar lentes
intraoculares plegables mediante inyectores a través de incisiones pequeñas y sin precisar
sutura, han permitido que la recuperación visual sea más rápida, al reducir el riesgo
de astigmatismo inducido por la cirugía 1 (AIC), así como la posibilidad de corregir el
astigmatismo preexistente 2 (APE). Tras la cirugía, la mayoría de los pacientes esperan ver
correctamente sin la necesidad de utilizar gafas y los cirujanos deben ser capaces de conseguir
este objetivo.
Tras la facoemulsificación, la corrección esférica está siempre más conseguida que la corrección
del astigmatismo, y esto ha acelerado el desarrollo de técnicas quirúrgicas con este objetivo.
Las opciones de que disponemos en la actualidad para la reducción del astigmatismo
en el momento de la cirugía incluyen la realización de pequeñas incisiones en el meridiano
temporal 3 , incisiones de catarata en córnea clara en el meridiano más curvo 4,5,6 , queratotomía
astigmática 7,8,9,10,11 (QA), incisiones relajantes límbicas 12,13,14,15 (IRLs), incisiones
relajantes corneales periféricas 1 (IRCPs), queratotomía astigmática de arco completo y dependiente
del espesor 16 (QACE), el implante de lentes intraoculares (LIOs) tóricas 17,18,19
e incisiones corneales opuestas 2 (ICOs).
En el abordaje quirúrgico de la facoemulsificación debemos considerar la técnica más adecuada
de entre las que disponemos para la corrección del APE y decidir el sitio idóneo para
la incisión con el fin de obtener el mínimo astigmatismo postoperatorio.
Aproximadamente el 80 % de los pacientes tienen 1,5 dioptrías o menos de APE 20 , que
puede ser reducido mediante una incisión en el eje más curvo o con ICCOs. Entre el 15
y el 20 % de los pacientes con catarata tienen más de 1,5 D de astigmatismo (corneal,
refractivo o de ambos) 21 y son posibles candidatos para la cirugía incisional (QA, IRLs,
IRCPs, QACE,…) o implante de LIO tórica.
El objetivo del control del astigmatismo debe ser obtener un cilindro residual (AIC) tras
la cirugía de menos de 0,75 D en cualquier eje (Tabla 1). Con este grado de astigmatismo,
la mayoría de los pacientes se ven beneficiados de una buena agudeza visual sin
corrección. Algunos cirujanos encuentran útil dejar una pequeña cantidad de astigmatismo
residual en contra de la regla, para así mejorar la visión de cerca sin necesidad de
corrección óptica. 22
En la evaluación preoperatoria de la catarata, el cirujano debe estudiar la existencia de
patología corneal, cicatrices, enfermedades que cursen con ectasia, queratocono o formas
frustras de queratocono (QCF), que puedan hacer cambiar nuestro abordaje quirúrgico.
En esta revisión analizaremos las diferentes opciones de que disponemos para minimizar
el astigmatismo postoperatorio tras una facoemulsificación sin sutura.
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Tabla 1. Abordaje quirúrgico para minimizar el AIC
Identificar el APE (cantidad y eje)
Plan quirúrgico
Marcado preoperatorio del meridiano de las 9 horas
Marcado del eje más curvo
Paquimetría intraoperatoria del lugar de la incisión (en el caso de QA y IRLs)
Calibrado del bisturí de diamante (en el caso de QA y IRLs)
Anchura, longitud y arquitectura de la herida
Implante de la LIO en el saco capsular
Realización de QA o IRLs al final de la cirugía (si es necesario)
Incisiones en cirugía de catarata:
minimizando el Astigmatismo inducido
por la cirugía (AIC)
La localización y anchura de las incisiones determina la cantidad de AIC en los pacientes
con catarata 23 . Las incisiones temporales, supero-temporales y las supero-nasales (entre las
9 y 12 horas) inducen menos astigmatismo que las incisiones realizadas a las 12 horas 24 .
De igual modo, las incisiones de 2,75 mm producen menos AIC que las incisiones de
3,2 mm (Tabla 2). Las nuevas técnicas de la cirugía de la catarata microincisional precisan
incisiones de tan sólo 1,5-1,7 mm minimizando el astigmatismo postoperatorio, es por
ello que los valores de AIC medios con este tipo de procedimiento están en torno a 0,25 D. 25
Tabla 2. AIC tras cirugía de catarata sin sutura (valores medios)
Astigmatismo Incisión Anchura
1 D 12 horas 3.2 mm
0.75 D 12 horas 2.75 mm
0.75 D Entre 9-12 horas 3.2 mm
0.5 D Entre 9-12 horas 2.75 mm
0.5 D 9 horas 3.2 mm
0.25 D 9 horas 2.75 mm
La arquitectura de la herida quirúrgica influye en el astigmatismo resultante 26 , aunque no
se han encontrado diferencias en el AIC entre las incisiones valvuladas en córnea clara 27 .
Para conseguir la estanqueidad de la herida y los mejores resultados refractivos, las incisiones
deben tener una relación de 3:2. Así la longitud apropiada de la herida debe ser de 1,7 mm
para una incisión de 2,75 mm de ancho, y de 2 mm para una anchura de 3,2 mm 28 .

Las quemaduras corneales afectan la arquitectura de la herida e incrementan el AIC. Para
evitar esta complicación se deben hacer incisiones de un tamaño apropiado. Las incisiones
que son demasiado estrechas pueden aprisionar el manguito de irrigación, incrementando
la temperatura en el terminal de faco y pueden provocar una quemadura corneal 29 .
El comportamiento de la córnea tras la facoemulsificación es predecible e implica cambios
en el meridiano vertical y horizontal con el tiempo. En condiciones normales estos efectos
se estabilizan al mes de la cirugía. Las diferencias en la cantidad de AIC que inducen las
incisiones realizadas a las 12 horas se atribuyen a las fuerzas producidas por el parpadeo,
aunque también se ha sugerido que la biología de la zona superior y temporal de la corneal
es diferente 23 .
ACTITUD ANTE ASTIGMATISMOS MENORES DE 1,5 D
Incisiones en córnea clara a lo largo
del meridiano más curvo
En la mayoría de los casos, el cirujano de facoemulsificación puede controlar el APE realizando
incisiones en el eje más curvo en aquellos pacientes con un astigmatismo a favor
de la regla próximo a 1 D, mediante la realización de incisiones de 3,2 mm (Figura 1). En
casos de astigmatismo oblicuo o en contra de la regla entre 1-1,5 D se debe añadir otra
técnica incisional como QA (Figuras 2 y 3), IRLs o IRCPs. La utilización de una u otra
técnica para la corrección del APE en el momento de la cirugía va a depender de la experiencia
y la elección del cirujano.
Figura 1. Incisión en el eje más curvo de acuerdo a la topografía.
Hay que tener en cuenta una serie de factores para poder obtener los mejores resultados
en la corrección del astigmatismo postoperatorio. Se debe minimizar el efecto de rotación
del ojo en el acto quirúrgico, para ello, previo a la cirugía se debe marcar el ojo en el meridiano
de las 9 horas, con el paciente sentado verticalmente. Posteriormente, para realizar
la incisión en el meridiano más curvo, el eje se marca con un rotulador dermatológico estéril
y un anillo de Méndez de acuerdo con la marca previa de las 9 horas. Una adecuada
anchura, longitud y arquitectura de la herida, así como la utilización de LIOs colocadas en
el saco capsular, 29 contribuirán a minimizar el AIC (Tabla 1).
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Figura 2. Corrección de
-1.5 D de astigmatismo
oblicuo en OI con incisión
de faco de 2.75 mm y
QA de 45º de arco y
7 mm de ZO.
Figura 3. Corrección de
-1.5 D de astigmatismo en
contra de la regla en OD
con incisión de faco de
2.75 mm y QA de 45º de
arco y ZO de 7mm.
Incisiones en córnea clara opuestas (ICCOs)
La técnica descrita por Lever y Dahan en 2000 2 ha sido ampliamente utilizada para corregir
APE bajos. El método consiste en realizar dos incisiones idénticas y opuestas en el meridiano
más curvo. El cirujano elige cuál de las dos es la más cómoda para realizar la facoemulsificación
y la incisión del lado opuesto no se utiliza. En casos de astigmatismo en contra
de la regla, las ICCOs se realizan a las 12 y a las 6 horas (Figura 4). Según los autores
la corrección media obtenida con este procedimiento es ligeramente superior a 2 D utilizando
incisiones de 2,75-3,5 mm.
En nuestra experiencia, con incisiones de 2,75 mm y buena arquitectura de la herida,
esta técnica es muy poco efectiva y tiene un riesgo potencial de endoftalmitis (dos incisiones
sin sutura de 2,75 a 3,5 mm) que se atribuye fundamentalmente a la incisión
opuesta inferior (Iradier, MT, Cuiña, R. ICCOs y endoftalmitis: Caso clínico. Presentado
como comunicación libre en la Reunión Anual de la Sociedad Española de Oftalmología,
Córdoba, España, Septiembre 2004). En nuestra opinión, la corrección de
APE mediante técnicas incisionales queratorrefractivas como la QA o IRLs es mucho
más efectiva y segura.

Figura 4. Incisiones corneales opuestas a 180º para corregir astigmatismo
en contra de la regla.
ACTITUD ANTE ASTIGMATISMOS ENTRE 1,5 Y 3 D
Queratotomía astigmática (QA)
La queratotomía astigmática es menos predecible en los pacientes de edad avanzada (los
mas frecuentes en cirugía de catarata) que en los jóvenes, pero si se realiza con incisiones
arcuatas o rectas (Tabla 3), el procedimiento es bastante efectivo para reducción de
astigmatismos entre 1,5 y 3 D. La utilización de zonas ópticas de 7 mm permite minimizar
el riesgo de deslumbramiento. Asimismo, cuando corregimos astigmatismos
bajos con zonas ópticas amplias haciendo incisiones de 3 mm o con un arco de 45 a
60 º , se reduce el efecto de acoplamiento de la QA.
Tabla 3. Nomograma Lindstrom para la Queratotomía Astigmática.
(Incisiones arcuatas y rectas de una profundidad del 90 %).
Dioptrías I. Rectas I. Arcuata (ZO 7 mm)
1 D 1.3 mm (ZO 7 mm) 1 de 45º de arco
1.5 D 1 de 60º de arco
2 D 2.3 mm (ZO 7 mm) 2 de 45º o 1 de 90º
3 D 4.3 mm (ZO 5 & 7 mm) 2 de 60º
4 D 2 de 90º
Los criterios de inclusión para este tipo de procedimiento son astigmatismos de 1,5 a 3 D,
habiendo descartado cualquier evidencia de queratocono, queratocono frustro, cicatrices
corneales o degeneración marginal pelúcida.
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La QA se realiza en el eje más curvo con un bisturí de diamante calibrado a una profundidad
del 90 % de la paquimetría intraoperatoria del lugar donde vamos a realizar la incisión.
Es preferible realizar la incisión de faco en el meridiano de las 9 horas o en el cuadrante
de las 9-12 horas, para minimizar el AIC, y alejada de la QA para evitar un solapamiento
de las dos heridas, ya que podría conducir a un retraso en la cicatrización y una
hipercorrección (Figuras 5 y 6).
Figura 5. Corrección de
-2.5 D de astigmatismo
oblicuo a 135º en OD
con dos incisiones
arcuatas de 60º de arco
(ZO de 7 mm) e incisión
de faco de 2,75 mm en el
meridiano de 9-12 h para
reducir el AIC.
Figura 6. Corrección de
-3 D de astigmatismo con
la regla en OD con dos
incisiones arcuatas de
-3 D y 60º de arco (ZO de
7 mm) e incisión de faco
de 2,75 mm en el
meridiano de 9-12 h para
reducir el AIC.
Al igual que en cualquier otro procedimiento querato-refractivo en facoemulsificación, las
QAs se deben realizar al final de la cirugía siguiendo los pasos descritos en la Tabla 1. La realización
de las incisiones al comienzo de la cirugía puede lesionarlas durante la intervención
y añade un riesgo potencial de perforación de los cortes. También se debe intentar preservar
la integridad del epitelio, de lo contrario será muy difícil completar la incisión de la QA.
Nosotros recomendamos este tipo de procedimientos sólo a cirujanos bien entrenados en
cirugía querato-refractiva incisional, de no ser así es preferible realizar la técnica que se
expone a continuación.

Incisiones relajantes límbicas y periféricas
(IRLs y IRPs)
Como se describe en la Tabla 1, las IRLs se realizan al final de la cirugía, calibrando el cuchillete
de diamante en función de la paquimetría intraoperatoria del lugar donde vamos a realizar
la incisión. Las IRLs se realizan en el eje más curvo a nivel del limbo, justo por delante
de la empalizada de Vogt. Para prevenir el sangrado es útil aplicar una hemosteta con
Alphagan ® durante 1 minuto sobre los vasos limbares. Como se explicó para la QA, la incisión
principal de faco se debe realizar en el meridiano de las 9 horas o en el cuadrante de las
9-12 horas alejado del eje más curvo para evitar el solapamiento de las dos heridas.
Estas incisiones (Figura 7) parecen tener una serie de ventajas potenciales sobre las QAs,
ya que causan menor distorsión e irregularidad corneal, minimizando el riesgo de halos al
estar localizadas cerca del limbo. Otra ventaja de este método es su sencillez y seguridad,
aunque la hipocorrección parece ser el principal inconveniente 14 . A pesar de que algunos
autores 12,13,14,15,30 han obtenido buenos resultados para la corrección de APE bajos y
moderados, en nuestra experiencia la realización de incisiones más largas para corregir
astigmatismos de más de 3 D hace que la herida sea menos estable, posiblemente debido
a las características biológicas de la zona limbar. Los mejores resultados con las IRLs se han
obtenido para APE de 1,5-3 D.
Figura 7. Incisión relajante
límbica para la corrección
de astigmatismo en contra
de la regla (cortesía
Dr. J. A Cristóbal).
Las IRLs están diseñadas para corregir APE en el momento de la cirugía de cataratas, y no
se deben realizar en pacientes con queratocono o queratocono frustro, cicatrices corneales,
pannus o pterigium 14 .
Las tablas 4 y 5 muestran los nomogramas de las IRLs.
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Tabla 4. Nomografía de Gills para IRLs*.
Astigmatismo Incisión Longitud
1-2 D 2 IRL 6 mm
2-3 D 2 IRL 8 mm
>3 D 2 IRL + 1 arcuata (90º) 8 mm
* para la profundidad ver el nomograma de Cristóbal en la Tabla 5.
Tabla 5. Nomografía de Cristóbal para IRLs (15). No realizarlo más de 90º de arco.
I. TIPO de ASTIGMATISMO
II. EDAD
• Profundidad de la paquimetría ultrasónica intraoperatoria
– A favor de la regla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 %
– En contra de la regla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 %
– Oblicuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 %
• Profundidad de la paquimetría ultrasónica intraoperatoria
– Sustraer un 1 % por cada año entre los 30 y 65 años.
Implante de lentes intraoculares tóricas
Las LIOs tóricas para la corrección de APE en la cirugía de cataratas fueron desarrolladas
por Shimizu y col 31 en 1992 y se han utilizado en la clínica desde entonces. Numerosas
publicaciones han demostrado la eficacia de este método para la reducción del astigmatismo
postoperatorio 32,33 .
Las ventajas de corregir el astigmatismo mediante LIOs tóricas en vez de utilizar procedimientos
querato-refractivos son básicamente su mayor predictibilidad y su reversibilidad.
Algunos de los problemas más importantes con este tipo de LIOs son el riesgo de rotación
y cómo conseguir un buen centrado de la lente 17,18,19 . Una vez que la LIO se coloca en el
saco capsular, hay que retirar el viscoelástico con cuidado. A continuación, la lente debe
rotarse para alinear las marcas del eje de la lente con el meridiano más curvo utilizando el
anillo de Méndez.
En la mayoría de estudios los objetivos se centran en conseguir lentes con mayor estabilidad
dentro del saco capsular para así evitar descentramientos, así como la obtención de
lentes de materiales más biocompatibles y con geometrías que posibiliten evitar la opacificación
de la cápsula posterior. La tabla 6 muestra el nomograma de las LIOs STAAR
Toric ® , que son las lentes de plato tóricas más utilizadas en la actualidad.

Tabla 6. Cálculo de la Lio Tórica Staar ® .
A favor de la regla
Cilindro corneal Potencia cilíndrica de la LIO Corrección cilíndrica esperada
1.5 a 2.25 D 2.0 D 1.5 D
2.5 D a 3.0 D 3.5 D >3.25 D
>3.5 D 3.5 D + IRLs 2.25 D+
En contra de la regla
Cilindro corneal Potencia cilíndrica de la LIO Corrección cilíndrica esperada
1.5 a 1.75 D 2.0 D 1.5 D
2.0 D a 2.50 D 3.5 D 2.25 D
>2.75 D 3.5 D + IRLs 2.25 D+
ACTITUD ANTE ASTIGMATISMOS DE MÁS DE 3 D
Cirugía de láser Excímer: LASIK y PRK
En los casos de astigmatismos elevados, de más de 3 D, la cirugía incisional puede no ser
suficiente para corregir todo el defecto, por lo que se debe ofrecer a los pacientes la posibilidad
de realizarles un LASIK 34,35 o una PRK tras la cirugía de catarata si el riesgo de
una hipocorrección es elevado.
En nuestra opinión, esta técnica debe realizarse 3 meses después de la facoemulsificación,
cuando la refracción final se haya estabilizado y el proceso de cicatrización de la
herida se haya completado. Debemos tener en cuenta que los pacientes con córneas muy
planas o muy curvas no son buenos candidatos para LASIK, aunque sí para PRK.
Algunas de las complicaciones del LASIK, como los defectos epiteliales corneales o las
hemorragias subconjuntivales secundarias a los anillos de succión, son más frecuentes en
estos casos. Tras PRK son relativamente frecuentes los retrasos en la re-epitelización y los
edemas corneales.
La cirugía láser tras una facoemulsificación es menos predecible que cuando se trata de un
procedimiento primario, probablemente debido a que la edad media de los pacientes que
se someten a la misma es mayor. No obstante, en nuestra experiencia los resultados finales
son bastante satisfactorios.
Anillos intracorneales (Kerarings)
En pacientes con APE muy elevado o con ectasias corneales como el queratocono, formas
frustas de queratocono o degeneraciones marginales pelúcidas 36 , se puede considerar la
posibilidad de implantar anillos intracorneales tras una cirugía de catarata (Figura 8). El
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12
implante de los anillos intracorneales se debe realizar dos meses antes de la facoemulsificación.
Es recomendable la realización, previa a la cirugía, de un recuento endotelial y una
pupilometría escotópica 36 .
Figura 8. Anillos intracorneales
para la corrección del astigmatismo
(cortesía Dr. J. Cezón).
Aunque hasta la fecha nuestra experiencia con anillos intracorneales y facoemulsificación
es aún limitada, los buenos resultados que se han obtenido en la corrección de altos astigmatismos
en queratocono, degeneraciones marginal pelúcida y post-queratoplastia hacen
pensar que esta técnica es una alternativa muy prometedora en pacientes con astigmatismos
elevados.
En la tabla 7 se muestra el nomograma de los Kerarings.
Tabla 7. Nomografía de Albertazzi para los Kerarings.
Espesor Equivalente Esférico
150 µ -2 a -4
200 µ -4 a -6
250 µ -6 a -8
300 µ -8 a -10
350 µ -10 a -12

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