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Farmacias - SACS - Ministerio del Poder Popular para la Salud

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SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO DE FARMACIAS<br />

LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO<br />

FECHA DE SOLICITUD 04. N° DE SOLICITUD<br />

01. DIA 02. MES 03. AÑO<br />

A.- DATOS DEL REGENTE AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD<br />

06. APELLIDOS 07. NOMBRES<br />

09. N° DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S 10. PROFESIÓN<br />

11. N° DE TELÉFONO<br />

B.- DATOS DE LA FARMACIA<br />

14. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL<br />

15. OBJETO SOCIAL<br />

16. SUPERFICIE INTERNA (M²)<br />

19. REGISTRO<br />

12. N° DE TELÉFONO MOVIL<br />

17. N° DE RIF<br />

21. TOMO 22. NÚMERO<br />

DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL PRINCIPAL<br />

20. CIRCUNSCRIPCIÓN<br />

05. TIPOS DE FARMACIA<br />

COMERCIAL SOCIAL O POPULAR ASISTENCIAL<br />

SERVICIO INTERNO DE MEDICAMENTOS<br />

08. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD<br />

V E -<br />

13. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO<br />

18. N° DE NIT<br />

MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL<br />

26. REGISTRO 27. CIRCUNSCRIPCIÓN 28. TOMO 29. NÚMERO<br />

PROTOCOLIZACIÓN<br />

30. DIA 31. MES 32. AÑO<br />

PROPIETARIO(S)<br />

PROTOCOLIZACIÓN<br />

Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezue<strong>la</strong>. Telf: 408.05.25/26/27/30 inspeccion@mpps.gov.ve<br />

www.mpps.gov.ve<br />

23. DÍA<br />

24. MES<br />

25. AÑO<br />

33. MODIFICACIÓN<br />

34. APELLIDOS 35. NOMBRES 36. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD<br />

37. DOCUMENTO PRESENTADO<br />

PATENTE<br />

SOLICITUD<br />

EXONERACIÓN<br />

43. ESTADO OTORGANTE<br />

DATOS DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO<br />

38. NÚMERO<br />

39. ACTIVIDAD<br />

44. MUNICIPIO OTORGANTE<br />

V E -<br />

V E -<br />

V E -<br />

40. DÍA<br />

FECHA DE VENCIMIENTO<br />

41. MES<br />

42. AÑO<br />

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