Farmacias - SACS - Ministerio del Poder Popular para la Salud
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SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO DE FARMACIAS<br />
LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO<br />
FECHA DE SOLICITUD 04. N° DE SOLICITUD<br />
01. DIA 02. MES 03. AÑO<br />
A.- DATOS DEL REGENTE AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD<br />
06. APELLIDOS 07. NOMBRES<br />
09. N° DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S 10. PROFESIÓN<br />
11. N° DE TELÉFONO<br />
B.- DATOS DE LA FARMACIA<br />
14. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL<br />
15. OBJETO SOCIAL<br />
16. SUPERFICIE INTERNA (M²)<br />
19. REGISTRO<br />
12. N° DE TELÉFONO MOVIL<br />
17. N° DE RIF<br />
21. TOMO 22. NÚMERO<br />
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL PRINCIPAL<br />
20. CIRCUNSCRIPCIÓN<br />
05. TIPOS DE FARMACIA<br />
COMERCIAL SOCIAL O POPULAR ASISTENCIAL<br />
SERVICIO INTERNO DE MEDICAMENTOS<br />
08. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD<br />
V E -<br />
13. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO<br />
18. N° DE NIT<br />
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL<br />
26. REGISTRO 27. CIRCUNSCRIPCIÓN 28. TOMO 29. NÚMERO<br />
PROTOCOLIZACIÓN<br />
30. DIA 31. MES 32. AÑO<br />
PROPIETARIO(S)<br />
PROTOCOLIZACIÓN<br />
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezue<strong>la</strong>. Telf: 408.05.25/26/27/30 inspeccion@mpps.gov.ve<br />
www.mpps.gov.ve<br />
23. DÍA<br />
24. MES<br />
25. AÑO<br />
33. MODIFICACIÓN<br />
34. APELLIDOS 35. NOMBRES 36. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD<br />
37. DOCUMENTO PRESENTADO<br />
PATENTE<br />
SOLICITUD<br />
EXONERACIÓN<br />
43. ESTADO OTORGANTE<br />
DATOS DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO<br />
38. NÚMERO<br />
39. ACTIVIDAD<br />
44. MUNICIPIO OTORGANTE<br />
V E -<br />
V E -<br />
V E -<br />
40. DÍA<br />
FECHA DE VENCIMIENTO<br />
41. MES<br />
42. AÑO<br />
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