Farmacias - SACS - Ministerio del Poder Popular para la Salud
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45. TIPO DE EMPRESA<br />
46. MODALIDAD<br />
PÚBLICA<br />
PRINCIPAL<br />
PRIVADA<br />
FRANQUICIA<br />
COOPERATIVA SUCURSAL<br />
49. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO MEDICO-ASISTENCIAL<br />
51. ESTADO<br />
54. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL<br />
57. PISO/PLANTA/LOCAL<br />
60. N° DE TELÉFONO<br />
52 MUNICIPIO<br />
47. NOMBRE DE LA FRANQUICIA A LA QUE PERTENECE 48. TENENCIA DEL LOCAL<br />
PROPIO<br />
ARRENDADO<br />
COMODATO<br />
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTABLECIMIENTO<br />
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO<br />
50. N° DE REGISTRO SANITARIO<br />
53. CIUDAD /POBLACIÓN<br />
55. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 56. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN<br />
58. PUNTO DE REFERENCIA 59. CÓDIGO POSTAL<br />
61. N° DE FAX<br />
C.- OBSERVACIONES DEL REGENTE<br />
62. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO<br />
DECLARACIÓN JURADA<br />
63. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB<br />
Yo, _______________________________________________ portador de <strong>la</strong> Cédu<strong>la</strong> de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de<br />
Solicitante, ante el <strong>Ministerio</strong> <strong>del</strong> <strong>Poder</strong> <strong>Popu<strong>la</strong>r</strong> <strong>para</strong> <strong>la</strong> <strong>Salud</strong> , dec<strong>la</strong>ro bajo juramento corresponsablemente con <strong>la</strong> Empresa que:<br />
1. El contenido total de <strong>la</strong> información es absolutamente cierto y veraz.<br />
2. La Empresa a <strong>la</strong> que represento prestará todas <strong>la</strong>s facilidades que solicite el Servicio Autonomo de Contraloría Sanitaria <strong>para</strong> poder<br />
realizar los controles po+steriores.<br />
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)<br />
64. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 65. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:<br />
-<br />
66. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A):<br />
__________________________________________<br />
FIRMA DEL REGENTE<br />
Formato: DDMC-I-REG<br />
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezue<strong>la</strong>. Telf: 408.05.25/26/27/30 inspeccion@mpps.gov.ve<br />
www.mpps.gov.ve<br />
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