Servicio de Distribución de Medicamentos por Dosis Unitaria
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42. ESTADO OTORGANTE<br />
44. TIPO DE EMPRESA<br />
PÚBLICA PRIVADA COOPERATIVA<br />
43. MUNICIPIO OTORGANTE<br />
46. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO MÉDICO-ASISTENCIAL DONDE FUNCIONARÁ EL SERVICIO<br />
48. ESTADO<br />
51. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL<br />
54. PISO/PLANTA/LOCAL<br />
57. N° DE TELÉFONO<br />
45. TENENCIA DEL LOCAL<br />
PROPIO ARRENDADO COMODATO<br />
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTABLECIMIENTO<br />
49. MUNICIPIO<br />
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO<br />
47. N° DE REGISTRO SANITARIO<br />
50. CIUDAD /POBLACIÓN<br />
52. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 53. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN<br />
55. PUNTO DE REFERENCIA 56. CÓDIGO POSTAL<br />
58. N° DE FAX<br />
C.- OBSERVACIONES DEL REGENTE<br />
59. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO<br />
DECLARACIÓN JURADA<br />
60. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB<br />
Yo, _______________________________________________ <strong>por</strong>tador <strong>de</strong> la Cédula <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad N° _____________,<br />
actuando en mi carácter <strong>de</strong> Solicitante, ante el Ministerio <strong>de</strong>l Po<strong>de</strong>r Popular para la Salud, <strong>de</strong>claro bajo juramento<br />
corresponsablemente con la Empresa que:<br />
1. El contenido total <strong>de</strong> la información es absolutamente cierto y veraz.<br />
2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilida<strong>de</strong>s que solicite el <strong>Servicio</strong> Autonomo <strong>de</strong> Contraloría<br />
Sanitaria para po<strong>de</strong>r realizar los controles posteriores.<br />
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)<br />
61. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO<br />
62. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:<br />
-<br />
63. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A):<br />
____________________________________________<br />
FIRMA DEL REGENTE<br />
Formato: DDMC-I-REG<br />
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf.: 408.05.25/26/27/30 acahuao@mpps.gov.ve<br />
www.mpps.gov.ve
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