Expendios de Medicinas - SACS - Ministerio del Poder Popular para ...
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47. ESTADO<br />
50. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL<br />
53. PISO/PLANTA/LOCAL<br />
56. N° DE TELÉFONO<br />
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTABLECIMIENTO<br />
48. MUNICIPIO<br />
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO<br />
49. POBLACIÓN<br />
51. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 52. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN<br />
54. PUNTO DE REFERENCIA 55. CÓDIGO POSTAL<br />
57. N° DE FAX<br />
C.- OBSERVACIONES DEL AUXILIAR DE FARMACIA<br />
58. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO<br />
DECLARACIÓN JURADA<br />
59. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB<br />
Yo, _______________________________________________ portador <strong>de</strong> la Cédula <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad N° _____________,<br />
actuando en mi carácter <strong>de</strong> Solicitante, ante el <strong>Ministerio</strong> <strong>de</strong>l Po<strong>de</strong>r Popualr <strong>para</strong> la Salud, <strong>de</strong>claro bajo juramento<br />
corresponsablemente con la Empresa que:<br />
1. El contenido total <strong>de</strong> la información es absolutamente cierto y veraz.<br />
2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilida<strong>de</strong>s que solicite el Servivo Autónomo <strong>de</strong> Contraloría<br />
Sanitaria <strong>para</strong> po<strong>de</strong>r realizar los controles posteriores.<br />
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)<br />
60. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 61. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:<br />
-<br />
62. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A):<br />
________________________________________<br />
FIRMA DEL AUXILIAR DE FARMACIA<br />
Formato: DDMC-I-REG<br />
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf: 408.05.25/26/27/30 inspeccion@mpps.gov.ve<br />
www.mpps.gov.ve<br />
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