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Expendios de Medicinas - SACS - Ministerio del Poder Popular para ...

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47. ESTADO<br />

50. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL<br />

53. PISO/PLANTA/LOCAL<br />

56. N° DE TELÉFONO<br />

UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTABLECIMIENTO<br />

48. MUNICIPIO<br />

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO<br />

49. POBLACIÓN<br />

51. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 52. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN<br />

54. PUNTO DE REFERENCIA 55. CÓDIGO POSTAL<br />

57. N° DE FAX<br />

C.- OBSERVACIONES DEL AUXILIAR DE FARMACIA<br />

58. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO<br />

DECLARACIÓN JURADA<br />

59. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB<br />

Yo, _______________________________________________ portador <strong>de</strong> la Cédula <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad N° _____________,<br />

actuando en mi carácter <strong>de</strong> Solicitante, ante el <strong>Ministerio</strong> <strong>de</strong>l Po<strong>de</strong>r Popualr <strong>para</strong> la Salud, <strong>de</strong>claro bajo juramento<br />

corresponsablemente con la Empresa que:<br />

1. El contenido total <strong>de</strong> la información es absolutamente cierto y veraz.<br />

2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilida<strong>de</strong>s que solicite el Servivo Autónomo <strong>de</strong> Contraloría<br />

Sanitaria <strong>para</strong> po<strong>de</strong>r realizar los controles posteriores.<br />

D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)<br />

60. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 61. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:<br />

-<br />

62. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A):<br />

________________________________________<br />

FIRMA DEL AUXILIAR DE FARMACIA<br />

Formato: DDMC-I-REG<br />

Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf: 408.05.25/26/27/30 inspeccion@mpps.gov.ve<br />

www.mpps.gov.ve<br />

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