Concepto de enfermedad inflamatoria articular en el adulto
Concepto de enfermedad inflamatoria articular en el adulto
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<strong>Concepto</strong> <strong>de</strong> <strong><strong>en</strong>fermedad</strong><br />
<strong>inflamatoria</strong> <strong>articular</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>adulto</strong><br />
Curso <strong>de</strong> rehabilitación integral <strong>en</strong><br />
<strong>adulto</strong> y niños<br />
Migu<strong>el</strong> Gutiérrez T<br />
Depto. Inmunología Clínica y Reumatología<br />
Pontificia Universidad Católica <strong>de</strong> Chile
Enfermedad <strong>articular</strong> <strong>inflamatoria</strong><br />
• Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>inflamatoria</strong>s crónicas<br />
• Sistémicas pero <strong>de</strong> predominio <strong>articular</strong><br />
• Multifactoriales: g<strong>en</strong>éticos y ambi<strong>en</strong>tales<br />
• Autoinmunes o auto<strong>inflamatoria</strong>s<br />
• Discapacitantes<br />
• Alto costo: personal, familiar, social<br />
• Asociado a comorbilida<strong>de</strong>s: cardiovascular, osteoporosis,<br />
infecciones, malignidad<br />
• Tratami<strong>en</strong>to multidisciplinario, precoz e int<strong>en</strong>so
Artritis<br />
Reumatoi<strong>de</strong>
Espondiloartritis
Espondiloartritis<br />
Artritis Reactiva<br />
0.9%%<br />
Espondiloartritis<br />
Indifer<strong>en</strong>ciadas<br />
7.3%<br />
Espondilitis<br />
Anquilosante<br />
58.7%<br />
Espondiloartritis<br />
Juv<strong>en</strong>il<br />
1.8%<br />
Artritis Psoriática<br />
25.6%<br />
Artritis asociada a<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>inflamatoria</strong>s<br />
intestinales<br />
5.5%<br />
Gutiérrez MA et al, Reumatol Clin 2008;3 supl 4S:41-7
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s autoinmunes<br />
Tiempo<br />
Factores<br />
Predispon<strong>en</strong>tes<br />
Factores<br />
<strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nantes<br />
Estado<br />
Pre-clínico<br />
Manifestaciones<br />
De la <strong><strong>en</strong>fermedad</strong><br />
G<strong>en</strong>éticos<br />
Epig<strong>en</strong>éticos<br />
Factores<br />
ambi<strong>en</strong>tales<br />
Respuesta inmune<br />
anormal<br />
G<strong>en</strong>ero<br />
Susceptibilidad vs<br />
protección<br />
Autoanticuerpos<br />
Desbalance <strong>en</strong><br />
Producción<br />
citoquinas<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s<br />
Autoinmunes<br />
F<strong>en</strong>otipo<br />
Subf<strong>en</strong>otipo<br />
Poliautoinmunidad
G<strong>en</strong>ética <strong>de</strong> Artritis Reumatoi<strong>de</strong>: locus <strong>de</strong> riesgo<br />
validados o muy suger<strong>en</strong>tes<br />
Pl<strong>en</strong>ge RM. Curr Op Rheumatol 2009;21:262-71
G<strong>en</strong>ética <strong>de</strong> las SpA<br />
HLA B27 y otros g<strong>en</strong>es<br />
• Concordancia <strong>en</strong> gem<strong>el</strong>os idénticos<br />
63% y <strong>en</strong> gem<strong>el</strong>os no idénticos 12.5%<br />
• B27 responsable <strong>de</strong>l 40% <strong>de</strong>l riesgo<br />
g<strong>en</strong>ético<br />
• 2% <strong>de</strong> sujetos B27 (+) <strong>de</strong>sarrollan SpA<br />
• 20% <strong>de</strong> familiares B27 (+) <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con EA <strong>de</strong>sarrollan SpA<br />
G<strong>en</strong>es no HLA:<br />
IL23r<br />
ERAP1 (<strong>en</strong>doplasmic reticulum aminopeptidasa-1).<br />
Miembros <strong>de</strong>l cluster <strong>de</strong>l g<strong>en</strong> <strong>de</strong> IL1 <strong>en</strong> cromosoma 2q13<br />
Van <strong>de</strong>r Hei<strong>de</strong> D, et al Ann Rheum Dis 2010;69:949
Factores ambi<strong>en</strong>tales <strong>de</strong> AR<br />
Tabaco<br />
Hormonas<br />
Infecciones<br />
• Más pot<strong>en</strong>te factor ambi<strong>en</strong>tal conocido<br />
•Específicam<strong>en</strong>te asociado con AR anti CCP (+) y<br />
no con anti-CCP (-) 1<br />
• R<strong>el</strong>ación lineal <strong>en</strong>tre cantidad <strong>de</strong> cigarrillos y<br />
riesgo <strong>de</strong> AR 2<br />
• > 40 paq./año duplican riesgo para AR<br />
• “Interacción g<strong>en</strong>ético-ambi<strong>en</strong>tal” , riesgo <strong>de</strong>l<br />
tabaco es modificado por <strong>el</strong> n° <strong>de</strong> copias <strong>de</strong><br />
epítopo compartido.<br />
Periodontitis (porphyromona gingivalis)<br />
Microbioma intestinal<br />
1<br />
Pe<strong>de</strong>rs<strong>en</strong> M, et al, Arthritis Res Ther 2006;8R133<br />
2<br />
Cost<strong>en</strong>ba<strong>de</strong>r KH, et al, Am J Med 2006;119:5031-39
Factores ambi<strong>en</strong>tales <strong>de</strong> la SpA<br />
• Rol <strong>de</strong> las Infecciones<br />
Rata transgénica<br />
HLA B 27<br />
artritis<br />
Dermatitis psoriasiforme<br />
Colitis-<strong>en</strong>teritis<br />
Infecciones <strong>en</strong><br />
Artritis Reactivas<br />
Bacterias intestinales: salmon<strong>el</strong>la, shig<strong>el</strong>la,<br />
Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile<br />
G<strong>en</strong>itourinarias : Chlamidia trachomatis,<br />
Ureaplasma urealiticum<br />
Otros
Sinovial: blanco<br />
<strong>de</strong> la inflamación<br />
En la AR<br />
Hiperplasia sinovial<br />
Agregados linfoi<strong>de</strong>os<br />
Angiogénesis<br />
Plasma<br />
c<strong>el</strong>l<br />
RF<br />
IL-4<br />
IL-6<br />
IL-10<br />
IL-4<br />
IL-10<br />
Th0<br />
Th2<br />
Macrophage<br />
Plasma<br />
c<strong>el</strong>l<br />
RF<br />
IL-4<br />
IL-6<br />
IL-10<br />
IL-4<br />
IL-10<br />
Th0<br />
Th2<br />
Macrophage<br />
IFN-γ<br />
IL-12<br />
Interferon-γ<br />
Synovium<br />
IFN-γ<br />
Interferon-γ<br />
IL-12<br />
B c<strong>el</strong>l<br />
CD4 + T c<strong>el</strong>l<br />
OPGL<br />
CD11<br />
Chondrocyte<br />
Osteoclast<br />
Fibroblast<br />
Production of metalloproteinases and<br />
other effector molecules<br />
TNF-α<br />
IL-1<br />
IL-6<br />
Synovium<br />
B c<strong>el</strong>l<br />
OPGL<br />
CD69<br />
CD4 + T c<strong>el</strong>l CD11<br />
CD69<br />
CD11<br />
TNF-α<br />
IL-1<br />
IL-6<br />
Migration of polymorphonuclear c<strong>el</strong>ls<br />
Erosion of bone and cartilage<br />
Osteoclast<br />
Fibroblast<br />
Chondrocyte<br />
Production of metalloproteinases and<br />
other effector molecules<br />
Migration of polymorphonuclear c<strong>el</strong>ls<br />
Erosion of bone and cartilage
Entesis: blanco <strong>de</strong> la inflamación <strong>en</strong> las SpA<br />
• Formación <strong>de</strong> hueso<br />
nuevo periosteal<br />
• Inflamación y resorción<br />
ósea subcondral
Las 3 fases <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la AR
Criterios ASAS para SpA axial<br />
Lumbago ≥ 3 meses y edad comi<strong>en</strong>zo < 45 años<br />
Sacroiliitis por imág<strong>en</strong>es*<br />
más<br />
≥ 1 característica SpA #<br />
O<br />
HLA-B27<br />
más<br />
≥ 2 otras característica SpA #<br />
# Características SpA<br />
dolor lumbar inflamatorio<br />
artritis<br />
<strong>en</strong>tesitis<br />
uveitis<br />
dactilitis<br />
psoriasis<br />
crohn/colitis<br />
bu<strong>en</strong>a respuesta a AINEs<br />
historia familiar <strong>de</strong> SpA<br />
HLA-B27<br />
PCR <strong>el</strong>evada<br />
*Sacroiliitis por imág<strong>en</strong>es<br />
inflamación activa <strong>en</strong> RNM<br />
altam<strong>en</strong>te suger<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
sacroiliitis asociada a SpA<br />
sacroiliitis Rx <strong>de</strong>finitiva <strong>de</strong><br />
acuerdo a criterios NY<br />
Rudwaleit M, et al Ann Rheum Dis 2009
Criterios clasificación <strong>de</strong> AR “ACR/EULAR 2010”<br />
1) al m<strong>en</strong>os una articulación con sinovitis clínica <strong>de</strong>finitiva<br />
2) con sinovitis no explicada por otra <strong><strong>en</strong>fermedad</strong><br />
A. Compromiso <strong>articular</strong><br />
1 articulación gran<strong>de</strong> : 0<br />
2 - 10 articulaciones gran<strong>de</strong>s : 1<br />
1 - 3 articulaciones pequeñas (con o sin<br />
compromiso <strong>de</strong> articulaciones gran<strong>de</strong>s) : 2<br />
4 - 10 articulaciones pequeñas (con o sin<br />
compromiso <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s articulaciones) : 3<br />
> 10 articulaciones (al m<strong>en</strong>os 1 articulación<br />
pequeña) : 5<br />
B. Serología<br />
FR negativo y ACPA negativo : 0<br />
FR débil positivo o ACPA débil positivo : 2<br />
FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo : 3<br />
C. Reactantes <strong>de</strong> fase aguda<br />
PCR Normal y VSG normal : 0<br />
PCR anormal o VSG anormal : 1<br />
D. Duración <strong>de</strong> los síntomas<br />
< 6 semanas : 0<br />
>/= 6 semanas : 1<br />
Score ≥ 6 clasificación <strong>de</strong>finitiva <strong>de</strong> AR
Artritis Reumatoi<strong>de</strong> es Progresiva e<br />
invalidante<br />
• 81% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con AR <strong>de</strong> 20 años duración<br />
están discapacitados, 19% severam<strong>en</strong>te 1<br />
• Expectativa <strong>de</strong> vida reducida <strong>en</strong> 3 a 18 años <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con AR 2<br />
• Exceso <strong>de</strong> mortalidad <strong>en</strong> AR comparable a<br />
<strong><strong>en</strong>fermedad</strong> coronaria <strong>de</strong> 3 vasos o linfoma <strong>de</strong><br />
Hodgkin etapa IV<br />
1. Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, et al. Lancet. 1987;1:1108-1111.<br />
2. Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916.<br />
3. Fuchs HA, Kaye JJ, Callahan LF, et al. J Rheumatol. 1989;16:585-591.<br />
Photo: Copyright © American College of Rheumatology
La discapacidad es <strong>el</strong> principal factor que<br />
influye <strong>en</strong> <strong>el</strong> costo <strong>de</strong> la RA<br />
R<strong>el</strong>ation betwe<strong>en</strong> disability and medical care costs<br />
Medical care costs<br />
50.000<br />
45.000<br />
40.000<br />
35.000<br />
30.000<br />
25.000<br />
20.000<br />
15.000<br />
10.000<br />
5.000<br />
0<br />
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3<br />
Disability In<strong>de</strong>x<br />
Fries JF. Ann Rheum Dis. 1999;58 (suppl 1):I86-I89
Distribución <strong>de</strong> los costos <strong>en</strong> la AR
Similitud Aterosclerosis - AR<br />
Aterosclerosis<br />
Activación macrófagos TNFα ↑ ↑<br />
IL-6 ↑ ↑<br />
Metaloproteinasas ↑ ↑<br />
Activación plasmocitos ↑ ↑<br />
Activación linfocito T Receptor s IL-2 ↑ ↑<br />
CD4+CD28- ↑ ↑<br />
CD4+ IFNγ+ ↑ ↑<br />
Balance Th1/Th2 ↑ ↑<br />
Activación linfocitos B LDL ox (-) o ↑ (-) o ↑<br />
FR (-) ↑<br />
PCR ↑ ↑<br />
Moléculas adhesión VCAM-1, ICAM-1<br />
E-s<strong>el</strong>ectina<br />
↑<br />
↑<br />
Endot<strong>el</strong>ina ↑ ↑<br />
Neoangiogénesis ↑ ↑<br />
AR
Preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> placas <strong>de</strong> ateroma por US carotí<strong>de</strong>a <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
Con AR, LES y controles sanos, <strong>de</strong> acuerdo a la edad<br />
Roman MJ, N Engl J Med 2003
Factores <strong>de</strong> riesgo CV Tradicionales y No-<br />
Tradicionales <strong>en</strong> AR<br />
Symmons DPE and Sheridan G; Nature Rev Rheumatol 2011
<strong>Concepto</strong> actual <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la AR
Tratami<strong>en</strong>to multidisciplinario <strong>de</strong> la AR<br />
Enfermera<br />
Psicóloga<br />
reumatólo<br />
go<br />
Paci<strong>en</strong>te<br />
kinesiologo<br />
fisiatra<br />
traumatól<br />
ogo<br />
Terapeuta<br />
ocupacion<br />
al
V<strong>en</strong>tana <strong>de</strong> oportunidad terapéutica<br />
Período precoz <strong>de</strong> la <strong><strong>en</strong>fermedad</strong> don<strong>de</strong> sería posible alterar<br />
<strong>el</strong> curso o incluso revertirlo. El tratami<strong>en</strong>to durante este<br />
período podría t<strong>en</strong>er máximo efecto <strong>en</strong> lograr remisión <strong>de</strong> la<br />
<strong><strong>en</strong>fermedad</strong> y reducción sost<strong>en</strong>ida <strong>en</strong> la progresión<br />
radiográfica<br />
“V<strong>en</strong>tana <strong>de</strong> oportunidad”<br />
UA<br />
AR<br />
Muy temprana<br />
AR<br />
Temprana<br />
AR<br />
Tardía<br />
4 meses 2 años
Terapia biológica disponible al día <strong>de</strong> hoy<br />
Inhibidores <strong>de</strong> citoquinas<br />
Blancos c<strong>el</strong>ulares<br />
•TNF<br />
–Etanercept<br />
–Adalimumab<br />
–Infliximab<br />
–Golimumab<br />
–Certolizumab<br />
•IL-6<br />
–Tocilizumab<br />
•IL-1<br />
–Anakinra<br />
•Células T<br />
–Abatacept<br />
(modulación)<br />
•Linfocitos B<br />
–Rituximab<br />
(<strong>de</strong>pleción)
Conclusiones<br />
• Las artritis <strong>inflamatoria</strong>s son <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
complejas y heterogéneas, don<strong>de</strong> se combinan<br />
factores g<strong>en</strong>éticos, ambi<strong>en</strong>tales y anormalida<strong>de</strong>s<br />
inmunológicas.<br />
• La artritis domina <strong>el</strong> cuadro clínico pero<br />
manifestaciones extra<strong>articular</strong>es pue<strong>de</strong>n pres<strong>en</strong>tarse<br />
<strong>en</strong> distintas etapas <strong>de</strong> la <strong><strong>en</strong>fermedad</strong><br />
• El diagnóstico precoz es fundam<strong>en</strong>tal para una<br />
terapia oportuna que logre <strong>el</strong> máximo efecto <strong>en</strong><br />
inducir remisión <strong>de</strong> la <strong><strong>en</strong>fermedad</strong>.
Conclusiones<br />
• La AR aum<strong>en</strong>ta <strong>el</strong> riesgo <strong>de</strong> morbilidad y mortalidad<br />
por <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s CV, don<strong>de</strong> la inflamación crónica<br />
está involucrada <strong>en</strong> la patogénesis<br />
• Se requiere una aproximación multidisciplinaria y un<br />
tratami<strong>en</strong>to precoz e int<strong>en</strong>so guiado por metas y<br />
evaluaciones estructuradas<br />
• El objetivo final es la mejoría <strong>de</strong> la función, <strong>de</strong> la<br />
calidad <strong>de</strong> vida, <strong>de</strong> la productividad y reducción <strong>de</strong><br />
las comorbilida<strong>de</strong>s y <strong>de</strong> la mortalidad
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