te - Bvs.minsa.gob.pe - Ministerio de Salud
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S\'OOllA:mliN~~~<br />
OnTáS 30 OlH31SINIII\I<br />
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Catalogación hecha por el Centro dE Documentación "Carlos Enrique Paz Soldán" OPS/OMS Perú<br />
Manual <strong>de</strong> selección <strong>de</strong> medicamentos esenciales: Principios para una selección racional <strong>de</strong><br />
medicamentos / Dirección General <strong>de</strong> Medicamentos, Insumas yDrogas o, Lima. Minis<strong>te</strong>rio <strong>de</strong><br />
<strong>Salud</strong>; Organización Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>, 2001.<br />
156 p.<br />
SELECCiÓN DE MEDICAMENTOS i MEDICAMENTOS ESENCiAlES / UTILlZACIO~1<br />
DE MEDICAMENTOS<br />
(OPS/PER/Ol.20)<br />
ISBN 9972-785-43-2<br />
Hecho el Depósito Legal N 150101 0¿001-3975
MINISTERIO DE SALUD<br />
DIRECCiÓN GENERAL DE MEDICAMENTOS, INSUMOS y DROGAS<br />
(DIGEMfD)<br />
COMISiÓN TÉCNICA DE PETITORIOS y COMITÉS FARMACOLÓGICOS<br />
(CTPCF)<br />
EQUIPO DE REDACCiÓN:<br />
Dr. LUIS OKAMOTO K.<br />
Q.F SILVIA ALVAREZ M. <br />
Dr. ROGER BACIGALUPO V <br />
Q.F MARUJA CRISANTE N. <br />
Dr LEANDRO HUAYANAY F. <br />
Dr. ALE,JANDRO MIDZUARAY M.<br />
Q.F. CARMEN ORIHUELA O<br />
Asesor oe la CTPCF-DIGEMID, Miembro <strong>de</strong> la Unidad<br />
<strong>de</strong> Farmacología Clínica <strong>de</strong>l Hospital Edgardo<br />
Rebagliati Martins<br />
Miembro <strong>de</strong> la CTPCF - DIGEMID<br />
Asesor ce la CTPCF-DIGEMID, Médico <strong>de</strong>l Hospital<br />
<strong>de</strong> la FA.P<br />
Miembro <strong>de</strong> la CTPCF - DIGEMID<br />
Asesor <strong>de</strong> la CTPCF-DIGEMID, Docen<strong>te</strong> <strong>de</strong> la Facultad<br />
<strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> la U'liversidad Peruana Cayetano Heredia,<br />
Médico (Jel Hospital Naciona: Cayetano Heredla<br />
Aseso, <strong>de</strong> la CTPCF-DIGEMID, Consultor <strong>de</strong><br />
Medicamentos <strong>de</strong> ia OPS .: OMS<br />
Miembro <strong>de</strong> la CTPCF - Dli3EMID<br />
QF SUSANA VÁSQUEZ L<br />
Miembrc <strong>de</strong> la CTPCF<br />
DIGEMID<br />
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Con<strong>te</strong>nído<br />
CONTENIDO <br />
Presentación<br />
l. Selección <strong>de</strong> medicamentos en el con<strong>te</strong>xto <strong>de</strong> la globalízación 9 <br />
11. Selección <strong>de</strong> medicamentos -As<strong>pe</strong>ctos generales 13 <br />
Petitorio Farmacológico y Medicamentos Esenciales<br />
15 <br />
Cri<strong>te</strong>rios técnicos para la formulación o revisión <strong>de</strong> un Petitorio <br />
Nacional <strong>de</strong> Medicamentos Esenciales<br />
16 <br />
- As<strong>pe</strong>ctos críticos <strong>de</strong> la formulación, revisión y aplicación <strong>de</strong> un <br />
Petitorio Nacional <strong>de</strong> Medicamentos Esenciales<br />
18 <br />
Cri<strong>te</strong>rios <strong>de</strong> valoración para las asociaciones <strong>de</strong> medicamentos a <br />
dosis fija<br />
19 <br />
Cri<strong>te</strong>rios para la elaboración <strong>de</strong> <strong>pe</strong>tiiorios farmacológicos por niveles <br />
<strong>de</strong> a<strong>te</strong>nción<br />
20 <br />
111. Oferta <strong>de</strong> medicamentos 22 <br />
1. Carac<strong>te</strong>rísticas generales <strong>de</strong> los medicamentos registrados 22 <br />
2. Valor <strong>te</strong>rapéutico <strong>de</strong> los medicamentos registrados 27 <br />
3. Disponibilidad <strong>de</strong> medicamentos registrados 28 <br />
IV. Medicina basada en la evi<strong>de</strong>ncia y selección <strong>de</strong> medicamentos 30 <br />
Evolución <strong>de</strong> la investigación y sus resultados<br />
30 <br />
Práctica <strong>de</strong> la medicina basada en evi<strong>de</strong>ncias<br />
32 <br />
Evi<strong>de</strong>ncia y selección <strong>de</strong> medicamentos<br />
33 <br />
Necesidad <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncias en el uso <strong>de</strong> fármacos<br />
34 <br />
Referencias bibliográficas<br />
35 <br />
V. Búsqueda <strong>de</strong> información 36 <br />
Proceso <strong>de</strong> búsqueda<br />
36 <br />
INTERNET Yla información sobre medicamentos<br />
42 <br />
Referencias bibliográficas<br />
43 <br />
VI.<br />
Pag.<br />
Repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> estudios clínicos y metanálisis - Evaluación <strong>de</strong> su <br />
calidad yrelevancia<br />
44 <br />
Estudios Clínicos<br />
44 <br />
1. Evaluar los requisitos básicos 45 <br />
7 <br />
5
Manual <strong>de</strong> Seleccion <strong>de</strong> Medicamentos<br />
2. Evaluar la importancia clínica oe los resultados <strong>de</strong>l ECCA 45 <br />
3. Evaluar el grado <strong>de</strong> vali<strong>de</strong>z in<strong>te</strong>rna 48 <br />
4. Evaluar la magnitud yía precisión <strong>de</strong>l efecto: resumen <strong>de</strong> medidas 48 <br />
5. Evaluación <strong>de</strong> la relación beneficio/riesgo: el impacto <strong>de</strong> la <strong>te</strong>rapia 58 <br />
6. Evaluar su utilidad clínica. efectividad 62 <br />
Metanálisis<br />
65 <br />
Referencias biblrográficai<br />
VII. Principios básicos <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong>l factor costo en la selección <strong>de</strong> <br />
medicamentos<br />
Caso N° 1: AnálisIs costo-efectividad entre metronidazol, tinidazol y <br />
secnidazol en el tratamiento <strong>de</strong> la giardlasis<br />
CasoW2: AnálisIs costo-efectividad entre cetirizina, loratadina y <br />
clorlenamina en el tratamiento <strong>de</strong> rinitis alérgica yurticaria<br />
VIII. Los nuevos medicamentos<br />
ValorTerapéutico <strong>de</strong> los nuevos medicamentos<br />
Proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> nuevos medicamentos<br />
Seguridad <strong>de</strong> los nuevos ITledicame'ltos<br />
Referencias bibliográficas<br />
79 <br />
83 <br />
85 <br />
88 <br />
9'2 <br />
93 <br />
93 <br />
94 <br />
96 <br />
IX. Guías yprotocolos <strong>te</strong>rapéuticos 97 <br />
Selección <strong>de</strong> medicamentos para las guias<br />
99 <br />
Referencias bibliográficas<br />
101 <br />
X. Revisión y actualización <strong>de</strong> un <strong>pe</strong>titorio <strong>de</strong> medicamentos <br />
esenciales<br />
Motivos para no incluir un medicamento en el <strong>pe</strong>titorio farmacológico<br />
Referencias bibliográficas<br />
XI Anexos: 105<br />
Anexo 1 Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> solicitud para la inclusión <strong>de</strong> un medicamento en el<br />
Petitorio Nacional <strong>de</strong> Medicamentos Esenciales<br />
Anexo 2. Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> solicitud para la adquisición <strong>de</strong> medicamentos no<br />
consi<strong>de</strong>rados en el Petitorio Nacional <strong>de</strong> Medicamentos<br />
Esenciales<br />
Anexo 3. Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> formato para la evaluación <strong>de</strong> los repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> estudios<br />
clínicos farmaco<strong>te</strong>rapéuticos<br />
Anexo 4. Gula para una lectura crítica <strong>de</strong> li<strong>te</strong>ratura médica<br />
Anexo 5. Lista mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> medicamentos esenciales <strong>de</strong> la OMS<br />
102 <br />
103 <br />
104 <br />
6
Presenlaclon<br />
PRESENTACiÓN<br />
La selección <strong>de</strong> medicamentos constituye uno <strong>de</strong> los requisitos fundamentales<br />
para lograr un sis<strong>te</strong>ma <strong>de</strong> suministro <strong>de</strong> medicamentos eficaz, <strong>de</strong><br />
calidad y acor<strong>de</strong> con los objetivos <strong>de</strong> salud pública.<br />
En países como el nuestro, en que el acceso <strong>de</strong> la población a medicamentos<br />
seguros, eficaces y necesarios constituye un <strong>pe</strong>rmanen<strong>te</strong> reto para<br />
todas las instituciones <strong>de</strong> salud, resulta im<strong>pe</strong>rativo promover procesos y técnicas<br />
apropiadas <strong>de</strong> selección <strong>de</strong> medicamentos que contribuyan no sólo a<br />
mejorar la accesibilidad a estos recursos <strong>te</strong>rapéuticos si no también a la racionalidad<br />
y eficiencia en su utilización.<br />
Es por ello, que el Minis<strong>te</strong>rio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, através <strong>de</strong> la Comisión Técnica <strong>de</strong><br />
Petitorios y Comités Farmacológicos <strong>de</strong> la Dirección General <strong>de</strong> Medicamentos,<br />
Insumas y Drogas, ha impulsado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1997, el sis<strong>te</strong>ma <strong>de</strong>l Petitorio<br />
Nacional <strong>de</strong> Medicamentos Esenciales, incorporando en el proceso <strong>de</strong> selección,<br />
una ex<strong>pe</strong>riencia novedosa y participativa que recoge los apor<strong>te</strong>s <strong>de</strong><br />
las direcciones <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l país a través <strong>de</strong> sus comités farmacológicos.<br />
Asimismo, previo a la última revisión <strong>de</strong>l <strong>pe</strong>titorio nacional, y para capacitar'<br />
a los miembros <strong>de</strong> estos comités, se llevó acabo un taller sobre metodologías<br />
<strong>de</strong> selección <strong>de</strong> medicamentos, en el que se discutieron ytransfirieron los conceptos,<br />
procedimientos ytécnicas para una evaluación racional <strong>de</strong> los medicamentos<br />
enfatizando los principios <strong>de</strong> la medicina basada en la evi<strong>de</strong>ncia, el<br />
análisis crítico <strong>de</strong> los repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> estudios clínicos y monografías<br />
farmaco<strong>te</strong>rapéuticas así como algunos fundamentos <strong>de</strong>l análisis<br />
farmacoeconómico. El presen<strong>te</strong> manual in<strong>te</strong>nta recoger los con<strong>te</strong>nidos más<br />
relevan<strong>te</strong>s <strong>de</strong> es<strong>te</strong> taller incorporando también otros <strong>te</strong>mas <strong>de</strong> in<strong>te</strong>rés para el<br />
proceso <strong>de</strong> selección <strong>de</strong> medicamentos<br />
7
{I¡iedlca¡nen(o.'-_<br />
El equipo <strong>de</strong> profesionales que ha preparado esta obra es<strong>pe</strong>ra que es<strong>te</strong><br />
manual constituya una fuen<strong>te</strong> útil <strong>de</strong> consulta para los estudian<strong>te</strong>s y profe<br />
sionales <strong>de</strong> las ciencias <strong>de</strong> la salud. es<strong>pe</strong>cialmen<strong>te</strong> aquellos que participan<br />
activamen<strong>te</strong> en los comités farmacológicos y agra<strong>de</strong>ce anticipadamen<strong>te</strong> por<br />
los comentarios y sugerencias qUf: contribuyan a mejorar futuras ediciones<br />
<strong>de</strong> esta publicación<br />
Dra. Evelia Zegarra A.<br />
P'ési<strong>de</strong>nia <br />
Comislcn Técnica dé Petl'onos yComités Farmacológicos <br />
8
SelecclOn <strong>de</strong> Medlcameníos en el con<strong>te</strong>xto <strong>de</strong> la gloNJlzaCI(;n<br />
l. SELECCiÓN DE MEDICAMENTOS EN EL CONTEXTO DE<br />
LA GLOBALlZACIÓN *<br />
El proceso <strong>de</strong> transformación <strong>de</strong>l mundo en un mercado libre se ha aplicado <strong>de</strong> una<br />
manera ejemplar en el sector farmacéutico, y ha contribuido a la transformación <strong>de</strong>l<br />
medicamento en un bien <strong>de</strong> mercado.<br />
La globalización significa que no hay fron<strong>te</strong>ras en el mundo, por lo menos en lo<br />
referido a la comercialización <strong>de</strong> bienes y para todo lo que es información sobre los<br />
mismos. Pero, la globalización no <strong>de</strong>be ser en<strong>te</strong>ndida como simplemen<strong>te</strong> promover<br />
el acceso <strong>de</strong> todos a los bienes, ya que si bien es cierto estos circulan fluidamen<strong>te</strong>,<br />
la restricción a los mismos aumenta. El Banco Mundial sigue advirtiendo que la brecha<br />
entre ricos y pobres esta aumentando. como lo señala en su informe sobre la<br />
Carga Global <strong>de</strong> Enfermedad proyección hasta el año 2010.<br />
Es una situación muy particular, es<strong>pe</strong>cíficamen<strong>te</strong> la <strong>de</strong> países en <strong>de</strong>sarrollo, en don<strong>de</strong><br />
la epi<strong>de</strong>miología mezcla las patologías más antiguas con las más mo<strong>de</strong>rnas, se tienen<br />
mercados globales don<strong>de</strong> todo esta a disposición y sin embargo, se tiene los informes<br />
<strong>de</strong> los Minis<strong>te</strong>rios <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> en don<strong>de</strong> se repi<strong>te</strong> que exis<strong>te</strong> un problema <strong>de</strong> accesibilidad<br />
a medicamentos para una gran par<strong>te</strong> <strong>de</strong> la población<br />
Seleccionar los medicamentos para garantizar su acceso, aún para los más pobres, ha<br />
sido el plan<strong>te</strong>amiento <strong>de</strong> la OMS, Si se <strong>de</strong>clara que los medicamentos son esenciales<br />
para la Vida, se <strong>de</strong>be garantizar los medicamentos atodos lo que tienen el <strong>de</strong>recho a la<br />
vida, es <strong>de</strong>Cir atodos. Sin embargo, a<strong>pe</strong>sar ce que en los últimos años el <strong>de</strong>recho a la<br />
salud ha sido <strong>de</strong>clarado universal en palabra, es<strong>te</strong> se halla restringido en la práctica, es<br />
<strong>de</strong>cir que llega hasta don<strong>de</strong> llegan los recursos.<br />
Entre los problemas <strong>de</strong> la globalización y la seleCCión encontrarnos a un grupo <strong>de</strong><br />
profesionales que son los médicos, los farm8céutlcos y los trabajadores <strong>de</strong> salud en<br />
general, que <strong>de</strong>berían <strong>te</strong>ner un rol <strong>de</strong> puenle entre la disponibilidad <strong>de</strong> medicamentos<br />
y los conocimientos globales, la universalidad <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho a la salud y a la vida<br />
Tomado <strong>de</strong> la ccnferencli.l magistral <strong>de</strong>l Prol GI
<strong>de</strong> la población, Através <strong>de</strong> la glooallzación <strong>de</strong> la información se tiene acceso al conoel<br />
miento, sin embargo, tiene diferen<strong>te</strong>s roles <strong>de</strong>bido aque ia aplicación <strong>de</strong> estos conOCímientos<br />
se dan en sectores ypa,sesdist:rtos, que tienen carac<strong>te</strong>rísticas que no son<br />
globales,<br />
¿Cuántos anti<strong>de</strong>presivr~ SOIl necesarics 1, un plan <strong>de</strong><br />
quiátrica que <strong>pe</strong>rmita i<strong>de</strong>lliifícar él los oacien<strong>te</strong>s con <strong>de</strong>presión? lha evaluación<br />
tu ada en Italia, con médicos <strong>de</strong> iamilia y psiql,iatras, evi<strong>de</strong>ncIó que nadie utiliza las<br />
escalas <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión para su diagnóstico escalas se utilizan en los estudios<br />
<strong>pe</strong>ro cuando uno ve al pacien<strong>te</strong> '10 la emplea ¿c6mo se hace entonces una transferencia<br />
<strong>de</strong> selectividad tan es<strong>pe</strong>cifica como la <strong>de</strong> un inhibidor selectivo a tina<br />
ines<strong>pe</strong>cificidad total que <strong>pe</strong>rmi<strong>te</strong> sin haberse expuesto al medicamento <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>cir que se requiere <strong>de</strong>í segundo cuando no se ha hecho el diagnóstico yni siquier3 ¡a<br />
evaluación ypara no equivocarse uno le da<br />
el tratamiento <strong>de</strong> segunda gene ra<br />
, ?<br />
clon"<br />
Exis<strong>te</strong> el gran riesgo qUE la giob'llízaciór ~.1e la informaclóro pued8 privar <strong>de</strong> la<br />
crítica y<strong>de</strong>l juicio a los profesiona'E'S <strong>de</strong> manera que actúen no corno flítlOS<br />
a la globalización, para or:ental' las informaciones disponibles alas necesida<strong>de</strong>s es<strong>pe</strong>cíficas,<br />
sino como vehrcCllos <strong>de</strong> Ur¡8 globalización acrítica sin importar <strong>de</strong> que inform,lción<br />
se tra<strong>te</strong>,<br />
¿Cuál es el medicamento <strong>de</strong><br />
para la hi<strong>pe</strong>r<strong>te</strong>nslón'¡ ¿Cual es el<br />
conocimiento global <strong>de</strong> 'fj hl<strong>pe</strong>rtlcnslón? Oe lOS ensayos c:ilnicos controlarlos que se<br />
han hecho sobre la hi<strong>pe</strong>r<strong>te</strong>nsión ar<strong>te</strong>ria! no hay ni un estucHo que se refiera aAmérica<br />
es <strong>de</strong>cir aunqJ8 la hi<strong>pe</strong>r<strong>te</strong>nsión se tra<strong>te</strong> en América Latina nadie ha producido<br />
información, Es importan<strong>te</strong> saber cee al efectuar el proceso <strong>de</strong> selecck)l' se<br />
encuentran medicamenlos que no han SIOO evaluados a través <strong>de</strong> clíniCOS<br />
y con medicamentos que han sido probFldos en poblaríam's <strong>de</strong>l nor<strong>te</strong> (jel mundo y<br />
<strong>de</strong> algunos otros países, Es in<strong>te</strong>resan<strong>te</strong> el pasaje <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia a las recomendaciones<br />
y se esta <strong>de</strong> ac:;.:;¡do ~u¡. hay eVi<strong>de</strong>nCias científicas para producir recc:mep<br />
daciones,<br />
La selección <strong>de</strong> la inforf\l"lción se hace cada vez rnás dikl en un mundo que garantiza<br />
el prestigio y la credibilidad <strong>de</strong> la infwnación a través <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> veces que<br />
los artículos son citadcs en la !¡jeratura, As!. las cosas que más se repi<strong>te</strong>n son las<br />
cosas que más éXito tiCi:en y lo que sale al mercado <strong>de</strong> la<br />
son las que<br />
más coinci<strong>de</strong>n con los lil<strong>te</strong>reses <strong>de</strong>l mercado. y qUizás no síempre coincidan con io<br />
que se llama la pureza; :a fiabilidad <strong>de</strong> ia informacion científica.<br />
10
Selección <strong>de</strong> MfKflcamentos~n"e/ epf1}exto <strong>de</strong> la globéJ,zaClOn<br />
i<br />
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-.<br />
f"<br />
~ ~" "<br />
No es un ptOÜ<strong>te</strong>ii'f'f~qti0""mera~do necesi<strong>te</strong> una irraciQnatldéi.d <strong>de</strong> la CO,municación,<br />
porque quiere consumidores, no quiere usuarios críticos. ETrñercado tiene _<br />
su racionalidad que es <strong>de</strong> preservar y garantizar el grado <strong>de</strong> venta <strong>de</strong> medicamentos.<br />
es una ley <strong>de</strong>l mercado, es su fisiología y no se trata <strong>de</strong> criticarla, sino <strong>de</strong> reconocer<br />
que esta fisiología no necesariamen<strong>te</strong> coinci<strong>de</strong> con las exigencias fisiológicas<br />
<strong>de</strong> la medicina.<br />
y en es<strong>te</strong> con<strong>te</strong>xto, la selección no <strong>de</strong>be plan<strong>te</strong>arse como un problema <strong>de</strong> restricción,<br />
sino como un proceso <strong>de</strong> participación <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> la salud en la<br />
evaluación lo más objetiva y completa posible <strong>de</strong> los medicamentos.<br />
El proceso <strong>de</strong> selección se relaciona con el conocimiento epi<strong>de</strong>miológico, que no<br />
sólo sirve para <strong>de</strong>finir en que nivel se encontrará un problema <strong>de</strong> salud e i<strong>de</strong>ntificar<br />
los cri<strong>te</strong>rios <strong>de</strong> utilización para un <strong>de</strong><strong>te</strong>rminado medicamento. sino que también <strong>de</strong>bería<br />
servir para que los comités farmacológicos consta<strong>te</strong>n SI efectivamen<strong>te</strong> la población<br />
<strong>de</strong> la cual hablan los ensayos clínicos tiene carac<strong>te</strong>rísticas comparables con<br />
la población <strong>de</strong>l país don<strong>de</strong> uno se encuentra. En la selección <strong>de</strong> medicamentos es<br />
importan<strong>te</strong> acostumbrarse a<strong>de</strong>finir cuales son los pacien<strong>te</strong>s que necesitan los medicamentos.<br />
Un as<strong>pe</strong>cto importan<strong>te</strong> a<strong>te</strong>ner en cuenta es que la selección <strong>de</strong> medicamentos<br />
es un punto <strong>de</strong> partida para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> tareas tan importan<strong>te</strong>s como la<br />
<strong>de</strong> garantizar la efectividad <strong>de</strong> los <strong>pe</strong>titorios" Sería in<strong>te</strong>resan<strong>te</strong> evaluar cuales podrían<br />
ser las implicancias económicas <strong>de</strong> una selección <strong>de</strong> medicamentos, es <strong>de</strong>cir<br />
efectuar evaluaciones farmacoeconómicas <strong>de</strong>l impacto <strong>de</strong> los mismos.<br />
La li<strong>te</strong>ratura sobre farmacoeconomía tiene gran<strong>de</strong>s sesgos por ser una li<strong>te</strong>ratura<br />
que se relaciona mas con la probabilidad ma<strong>te</strong>mática <strong>de</strong> la economía <strong>de</strong> países con<br />
mercados bien <strong>de</strong>sarrollados, con costos totalmen<strong>te</strong> artificiales con res<strong>pe</strong>cto a los<br />
países en vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo" lo que hace imposible efectuar una extrapolación <strong>de</strong><br />
los costos.<br />
El proceso <strong>de</strong> selección <strong>de</strong> medicamentos no es un proceso administrativo. como lo<br />
consi<strong>de</strong>ran muchas veces los médicos. sino es un proceso <strong>de</strong> investigación. Apartir<br />
<strong>de</strong> la selección empieza el trabajo <strong>de</strong> la producción <strong>de</strong> nueva Información. Es Importan<strong>te</strong><br />
evitar el exceso <strong>de</strong> Información que muchas veces llega através <strong>de</strong> la promoción<br />
farmacéutica, que están in<strong>te</strong>resados en presentar a los nuevos medicamentos<br />
como algo novedoso y no están in<strong>te</strong>resados en los problemas <strong>de</strong> salud ni en las<br />
poblaciones. La seleCCIón <strong>de</strong> la información <strong>de</strong>be liberar la in<strong>te</strong>ligencia <strong>de</strong> los médicos,<br />
para po<strong>de</strong>r distinguir lo que es realmenle novedoso y lo que es solamen<strong>te</strong> una<br />
apariencia <strong>de</strong> novedad.<br />
11
Manual <strong>de</strong> Selección <strong>de</strong> Me(1¡came:1/ús<br />
El garantizar una selección <strong>de</strong> todos los ensayos yuna evaluación <strong>de</strong> los mismos con el<br />
metanálisis es par<strong>te</strong> <strong>de</strong> una disciplina que ahora se <strong>de</strong>nomina Medicina Basada en la<br />
Evi<strong>de</strong>ncia. El problema es saber cuantos son los críticos que tienen acceso aestos datos<br />
ycuantos tienen un acceso crítico aestos datos. También se producen vanos metanalisls<br />
que no son tan correcto:;.<br />
Por ejemplo, si en los hospitalps no hay una estra<strong>te</strong>gia estructurada <strong>de</strong> control <strong>de</strong><br />
infecciones <strong>de</strong> riesgo y no eXis<strong>te</strong> una epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong> las Infecciones en <strong>te</strong>rapia<br />
in<strong>te</strong>nsiva comparada con las Infecciones en pacien<strong>te</strong>s oncológlGos o<br />
inmuno<strong>de</strong>primidos, sirve <strong>de</strong> poco discutir un medicamento como la <strong>te</strong>icoplanina con><br />
parándola con vancomicina. Se trata <strong>de</strong>l pasa le <strong>de</strong>l concepto <strong>de</strong> la eficacia (concepto<br />
vinculado con la Medicina Basada en la Evi<strong>de</strong>ncia) a la efectividad, es <strong>de</strong>cir a la<br />
transferibilidad <strong>de</strong> la eficacia <strong>de</strong> los ensayos a la generalidad <strong>de</strong> las poblaciones.<br />
importan<strong>te</strong> en es<strong>te</strong> sentido, el pa<strong>pe</strong>l que juegan los comités farmacológicos y los<br />
<strong>pe</strong>titorios que se convier<strong>te</strong>n en herramientas que <strong>pe</strong>rmi<strong>te</strong>n es<strong>te</strong> pasaje crítico <strong>de</strong> íos<br />
ensayos, que producen evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> elicacia, adocumentar la eficacia en las poblaciones<br />
en que uno va a aplicar los medicamentos. El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una red <strong>de</strong> cOlmtés<br />
farmacológicos regionales y hospitalarios <strong>de</strong> colaboración mUlticéntnca y<br />
multidisciplinaria es importan<strong>te</strong> para producir información responsable.<br />
los comités farmacológicos podrían ser equivalen<strong>te</strong>s agrupos <strong>de</strong> tarea que podnan<br />
<strong>de</strong>sarrollar estra<strong>te</strong>gias como la <strong>de</strong> garantizar una colaboración in<strong>te</strong>rdisciplinaria <strong>de</strong><br />
los diferen<strong>te</strong>s es<strong>pe</strong>cialistas y <strong>de</strong> los diferen<strong>te</strong>s niveles <strong>de</strong> a<strong>te</strong>nción para lograr una<br />
autonomía in<strong>te</strong>lectual con res<strong>pe</strong>cto al pian<strong>te</strong>amiento <strong>de</strong> la homogenización <strong>de</strong> la<br />
información y fren<strong>te</strong> a la presión a consumir medicamentos y así salvaguardar a<br />
través <strong>de</strong> estos comités, la carac<strong>te</strong>rística típica <strong>de</strong> una profesión médica yfarmacéu<br />
tica responsable, que garantice un enfoque orientado a los problemas <strong>de</strong> salud y a<br />
los pacien<strong>te</strong>s.<br />
El verda<strong>de</strong>ro <strong>de</strong>safío en tiempos <strong>de</strong> globalizaclón es el <strong>de</strong> garantizar una autonomía<br />
<strong>de</strong> la in<strong>te</strong>ligencia ydocumentar con herramientas epi<strong>de</strong>miológicas, cual ocuales son<br />
los medicamentos necesarios y sus lími<strong>te</strong>s con res<strong>pe</strong>cto a su beneficio paía los<br />
pacien<strong>te</strong>s.<br />
12
Selección <strong>de</strong> Medicamentos - As<strong>pe</strong>ctos Generales<br />
11. SELECCiÓN DE MEDICAMENTOS<br />
ASPECTOS GENERALES<br />
La crecien<strong>te</strong> oferta farmaceutica mundial y nacional constituye un difícil reto para los<br />
sis<strong>te</strong>mas <strong>de</strong> salud por sus implicancias ecc:.ómlcas (presión hacia el incremento <strong>de</strong>l<br />
gasto farmacéutico que e'l nuestro país equivale casi a un le/cio <strong>de</strong>l gasto total en<br />
salud) y por representar, Junto a las in<strong>te</strong>nsas campañas <strong>de</strong> publicidad, un importan<strong>te</strong><br />
obstáculo en las iniciativ8s <strong>de</strong> prornoción <strong>de</strong>l uso racional <strong>de</strong> medicamentos.<br />
Exis<strong>te</strong>n repor<strong>te</strong>s que re'/E::"i: que la Inmensa mayor a <strong>de</strong> productos nuevos introducidos<br />
en el m8rcado íarm¡óceutico no C')i1s ti tuyen avances <strong>te</strong>rapéuticos significativos.<br />
Así un aito funclonaí::> <strong>de</strong> la FDA <strong>de</strong> i)S Estados Unidos <strong>de</strong> Nor<strong>te</strong>américa ha<br />
<strong>de</strong>stacado que SI bien el creCirnientü ohi<strong>pe</strong>nrofla <strong>de</strong> ciertas clases ogrupos <strong>te</strong>rapéuticos<br />
<strong>de</strong> éxito tienen ,ma clera justificación económica para las empresas farmacéuticas,<br />
ello pue<strong>de</strong> significar. para los pro!qsionales <strong>de</strong> la salud, es<strong>pe</strong>cialmen<strong>te</strong><br />
prescriptore::, un seno problemi' en el momento <strong>de</strong> plan<strong>te</strong>ar un régimen <strong>te</strong>rapéutico.<br />
La uti!izacioíi generalizada <strong>de</strong> prod;.¡ctos que 2í juzgar por su eficacia, seguridad y costo,<br />
no representan al<strong>te</strong>mativas <strong>te</strong>rapéuticas <strong>de</strong> elección. acarrea consecuencias médicas y<br />
económicas <strong>de</strong>sfavorables tanto para los pacien<strong>te</strong>s y sus familias como para las instituciones<br />
prestadoras <strong>de</strong> saluG, Por olr:) lado, el empleo habitual <strong>de</strong> ciertos fármacos que<br />
carecen <strong>de</strong> s:Js<strong>te</strong>ntcl !écnic~) corrlr8sta con la poca utilización <strong>de</strong> otros medicamentos,<br />
efectivos y justificados en ei tratamiento <strong>de</strong> piClblemas médicos importan<strong>te</strong>s.<br />
Se hace necesario, en consecuenCia, estabiecer el concepto <strong>de</strong> selección <strong>de</strong> medio<br />
camentos ell base a los cri<strong>te</strong>ríos técnicos ya referidos: eficacia, seguridad y costo<br />
así como necesidad, La selección <strong>de</strong> medicamentos se efectúa a tres niveles:<br />
2) Nac!onal: a través <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> evaluaciór <strong>de</strong> todos los productos farmacéuticos<br />
an<strong>te</strong>s <strong>de</strong> su aprobaCión para ser comercializados en el mercado<br />
nacional. El resultado final <strong>de</strong> es<strong>te</strong> proceso ¡,S el otorgamiento o no, <strong>de</strong>l registro<br />
sanitario<br />
b) Institucional: constituye el motivo <strong>de</strong> la presen<strong>te</strong> obra. Se seleccionan, entre los<br />
productos disponibles en el mercado nacional. aquellos que cumplen los requisitos<br />
<strong>de</strong> eficacia, seguridad y necesidad así como otras condiciones, como por<br />
ejemplo, aquellas referidas ala relacíon benefiCiO costo yconveniencia en el uso.<br />
Un buen ejemplo <strong>de</strong> producto final <strong>de</strong> un proceso <strong>de</strong> S81ncción institucional es el<br />
13
Manual<br />
Petitorio Nacional <strong>de</strong> Med:camentos Esenciales <strong>de</strong>l Minis<strong>te</strong>rio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> (Flg.1;.<br />
G) Personal: se aplica al prescriptor yse relaciona con los problemas presentados<br />
pr)í cada pacientr. La selección racional <strong>de</strong> medicamentos 3 nivel <strong>pe</strong>rsona! forma<br />
mH<strong>te</strong> <strong>de</strong> las buenas prácticas <strong>de</strong> prescripción<br />
r: ~9n<strong>te</strong> a ia multiplicidad <strong>de</strong> u¿'<strong>te</strong>n:e:. E:n el mercado farmaceutico, es<br />
rr:l:'/ difícil que los prescilptores puedan !..'star <strong>pe</strong>rmanen<strong>te</strong>men<strong>te</strong> actualizados y en<br />
capacidad <strong>de</strong> efectuar comparaciones <strong>de</strong>l beneficio, riesgo y costo <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong><br />
ellos, A<strong>de</strong>más, en cualqi..lier sis<strong>te</strong>ma <strong>de</strong> salud, la mayoria <strong>de</strong> problemas pue<strong>de</strong> ser<br />
a<strong>de</strong>cuadamen<strong>te</strong> tratada con un')onjuntc iírnítado <strong>de</strong> fármacos cuidadosamen<strong>te</strong> se·<br />
leccionados. Por todo h expues!J, la selpcció'l <strong>de</strong> medicamentos a nivel institUCional<br />
llega a <strong>te</strong>ner un impa,~': sonsi<strong>de</strong>rable :,iJbre la salidad <strong>de</strong> la a<strong>te</strong>nción sanitana y<br />
sobre los costos <strong>de</strong> los tratamientos<br />
De modo i<strong>de</strong>al, la selección dE medlC2.rnefítos <strong>de</strong>biera partir <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s<br />
farmacológicas para el manejo <strong>de</strong> los problernas <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la población yguardar concor·<br />
dancia con las normas (; ~autds díniGas establecidas, o mejor aún, con protocolos <strong>de</strong><br />
tratamiento <strong>de</strong> acuerdo a lOS prinCiPios <strong>de</strong> le' lledicm2 basada en la evi<strong>de</strong>ncia.<br />
Figura 1 <br />
EL CONCEPTO DEL MEDICAMENTO ESENCIAL <br />
Adaptarle: <strong>de</strong> J'.Áanij()in¡; Drug Suppiy MSH, WHO. 1997<br />
14
Selección <strong>de</strong> Medicamentos As<strong>pe</strong>ctos Genera/e:;<br />
Petitorío Farmacológico y Medicamentos Esenciales<br />
Son dos conceptos relacíc'nados Un <strong>pe</strong>litono farmacológico oformulario <strong>de</strong> medicamentos<br />
representa un conjunto <strong>de</strong> farmacClS que flan sido seleccIOnados y autorizados<br />
para ser usados en un <strong>de</strong><strong>te</strong>rminado sls<strong>te</strong>lTlr:: dp a<strong>te</strong>nción <strong>de</strong> salud. Pue<strong>de</strong> aplicarse<br />
a diferen<strong>te</strong>s ámbitos; por ejemplo, '.In rlosp:tal una red <strong>de</strong> clinicas<br />
privadas o un sis<strong>te</strong>ma local. regional o mr onal <strong>de</strong> serJiciGs (je salud.<br />
Los obíetivos <strong>de</strong> y aplicar un <strong>pe</strong>tit :'\0 farmé'cr!ogicc son asegurar la disponibilidad<br />
<strong>de</strong> medicamentos en los servicios asis<strong>te</strong>nciales yel dcceso <strong>de</strong> las <strong>pe</strong>rsonas<br />
a estos insumos sanita'in,; contribuir al logro <strong>de</strong> la eficiencia en el gasto farmacéutico<br />
y promover le r::lf::"f':';¡::1ad en 8' ¡ISO ¡ir' los medicarnw1\is (cuadro 1).<br />
Medicamentos esencia/e"<br />
Según la Organizacic:l M/l'Jii'J Ge ia <strong>Salud</strong> (OMS), los medicamentos esenciales son<br />
aquellos medícamenios qJC 3,,1;]sfacen las receslda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> la<br />
población: por lo tanto <strong>de</strong>ben t;s12r dispofllbies en cantida<strong>de</strong>s a<strong>de</strong>cuadas, en formas<br />
apropiadas <strong>de</strong> dosificación ya un asequible para la comunidad. El concepto <strong>de</strong><br />
medicamento esencial<br />
U'", ('evadO valor sanitario y no [jebe confundirse con el<br />
concepto <strong>de</strong> medicamento (rnedlcar-nento i<strong>de</strong>ntificado por su nombre común o<br />
genérico yqUE' suele C(J!Ti8(claiizd,se <strong>de</strong> transcurrir el <strong>pe</strong>ríodo <strong>de</strong> pro<strong>te</strong>cción <strong>de</strong><br />
pa<strong>te</strong>n<strong>te</strong> <strong>de</strong>i productG ;:le ¡na r'ca. aprecIos significativamen<strong>te</strong> menores que és<strong>te</strong>).<br />
Un medican:ento cspncia' C'Jee::: consCc'i;uencia. comerci81izarse como producto<br />
genénco oGoJJT.O<br />
je rnall:~<br />
El Perú es consi<strong>de</strong>rado GO'nO :.1:10 <strong>de</strong> los paises pioneros en el concepto <strong>de</strong> medicamentos<br />
eSEnCiales. <strong>de</strong>S;le el ano 1959;e han aesarrollado diversos programas<br />
sociales <strong>de</strong> medicamentos en ¡Jase él listas :) cOlljunlos <strong>de</strong> medicamentos seleccionados<br />
<strong>de</strong> ac:..:erdo a las rl~ces¡cla<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l <strong>pe</strong>tlS. Rec:en en 1977, la OMS publicó su<br />
primera lista Mo<strong>de</strong>lo rJe MpjlcamenlOs Esenciales, (Jocumento que ha sido actualizado<br />
regularlTi8;,<strong>te</strong> por un COMité <strong>de</strong> eXpElr10S i!"¡:w'
Manllal (Je Se·er;c¡nn <strong>de</strong> Mecfícamen/o5<br />
Cuadro 1<br />
VENTAJAS DE UN PETITORIO FARMACOLÓGICO<br />
SUMINISTRO DE MEDiCAMENTOS<br />
Facilita la adquisición, almacenamiento ydlstrlbuclon<br />
Reduce los stocks<br />
Contribuye al<br />
c:llida(j<br />
Facilita la dis<strong>pe</strong>nsación<br />
PRESCRIPCiÓN<br />
Facilita la capacilaclcn e información para los prescnptores<br />
Ayuda aLna prescllpción raciona! (mayor ex<strong>pe</strong>riencia con un número limitado<br />
<strong>de</strong> fármacos)<br />
Se eliminan los Irrac::Jilaíes<br />
CO;ltribuye a un ¡'¡eICH rec,)flOCim¡Enlo <strong>de</strong> las JE)aCClones ;l\lversas<br />
medicamentosas<br />
COSTO<br />
Mejores preCIOS (m2.l'or GompC1n'1c!a)<br />
USO POR EL PACIENTE<br />
Facilita la accesibilidad <strong>de</strong> los pacien<strong>te</strong>s a los medicamentos<br />
Permi<strong>te</strong> focal Izar lo~ es\¡erlOS educatívos<br />
Fuen<strong>te</strong>. Managíng Drug Supply MSH. WHO )997<br />
El concepto <strong>de</strong> medicamentos esencíales está basado en las siguien<strong>te</strong>s observaciones<br />
yprincipios:<br />
• La mayor par<strong>te</strong> <strong>de</strong> problemas <strong>de</strong> salud pue<strong>de</strong> ser a<strong>te</strong>ndida con un número limitado<br />
<strong>de</strong> medicamentos,<br />
La mayoría <strong>de</strong> prescriptores utiliza. rutinariamen<strong>te</strong>, menos <strong>de</strong> 200 medicamentos en<br />
su práctica profesional.<br />
El proceso <strong>de</strong> abas<strong>te</strong>cimiento ylas acciones para garantizar la calidad <strong>de</strong> productos<br />
farmacéuticos se pue<strong>de</strong> llevar acabo más eficien<strong>te</strong>men<strong>te</strong> y más económicamen<strong>te</strong><br />
con un conjunto limitado <strong>de</strong> fármacos.<br />
Cri<strong>te</strong>rios técnicos para la formulación o revisión <strong>de</strong> un Petitorio<br />
Nacional <strong>de</strong> Medicamentos Esenciales:<br />
Eficacia yseguridad (basadas en la evi<strong>de</strong>ncia)<br />
• Necesidad (<strong>pe</strong>rfil <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s prevalen<strong>te</strong>s; as<strong>pe</strong>ctos <strong>de</strong>mográficos, genéticos<br />
yambientales)<br />
16
Selecclon <strong>de</strong> Medicamentos As<strong>pe</strong>ctos Generales<br />
Costo (comparativo, Relación beneficio-costo) <br />
Recursos humanos yfacilida<strong>de</strong>s exis<strong>te</strong>n<strong>te</strong>s en los establecimientos <strong>de</strong> salud <br />
Limitar el número <strong>de</strong> principios activos, formas farmacéuticas yconcentraciones alo <br />
estrictamen<strong>te</strong> necesario <br />
Restricción <strong>de</strong> las combinaciones a dosis fija <br />
Conveniencia (ventajas en la administración odosificación) <br />
Ex<strong>pe</strong>riencia <strong>de</strong> uso (relativo) <br />
Disponibilidad <strong>de</strong>l fármaco en el rnercado nacional (relativo) <br />
Garantía <strong>de</strong> la calidad <br />
Empleo <strong>de</strong> nombres genéricos (preferen<strong>te</strong>men<strong>te</strong>, la DCI) <br />
Es<strong>pe</strong>cificación, para los casos <strong>pe</strong>rtinen<strong>te</strong>s, <strong>de</strong> la salo és<strong>te</strong>r <br />
Restricciones <strong>de</strong> uso (niveles <strong>de</strong> a<strong>te</strong>ncíorl, otras! <br />
Comentarios y ejemplos <strong>de</strong> selección <strong>de</strong> medicamentos esenciales:<br />
a) Número <strong>de</strong> principios activos en un grupo fármaco<strong>te</strong>ra<strong>pe</strong>ulico:<br />
Ejemplo: Ansiolítieos<br />
Si bien es cierto que exis<strong>te</strong>n particulanda<strong>de</strong>s en el <strong>pe</strong>rfil farmacocinético <strong>de</strong> las<br />
benzodiazepinas (vida media <strong>de</strong> eliminación, metabolitos activos, forma <strong>de</strong><br />
biotransformación, etc) y en su farmacodinarT11a (ej, predominancia clínica <strong>de</strong><br />
uno <strong>de</strong> los cuatro efectos conocidos: ansiolítico, hipnótico, relajan<strong>te</strong> muscular y<br />
anticonvulsivan<strong>te</strong>; mayor omenor al<strong>te</strong>ración pSlcomotora) en la práctica general<br />
dichas carac<strong>te</strong>ríslicas suelen <strong>te</strong>ner una limitada relevancia clínica, Por ello, se<br />
suele recomendar una sola benzodiazeplna en el grupo <strong>de</strong> ansiolíticos<br />
Ejemplo: Antlhi<strong>pe</strong>r<strong>te</strong>nsívos<br />
Se aconseja escoger los principios activos ae acuerdo a su mecanismo <strong>de</strong><br />
acción ya su utilidad clínica (ej. un diurético, un betabloqueador, un inhibidor <strong>de</strong><br />
enzima convertidora. un calcio antagonista). Aestos se suele añadir un agen<strong>te</strong><br />
para las crisis hi<strong>pe</strong>r<strong>te</strong>nsivas (el nitroprusl3to <strong>de</strong> sodio inyectable), la metildopa<br />
(simpaticolítico central, para el manejo <strong>de</strong> la hi<strong>pe</strong>r<strong>te</strong>nsión en gestan<strong>te</strong>s) y, eventualmen<strong>te</strong>,<br />
un vasodílatador directo (eJ la hidralazina) como antihi<strong>pe</strong>r<strong>te</strong>nsivo complementario.<br />
Ejemplo: Antíma/árieos<br />
El incremento en el número <strong>de</strong> fármacus consi<strong>de</strong>rados en es<strong>te</strong> grupo se <strong>de</strong>be a<br />
la crecien<strong>te</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> resis<strong>te</strong>ncia ala <strong>te</strong>rapia clásica.<br />
17
"l1anuat <strong>de</strong> Seler:cion <strong>de</strong> Med¡CfJ{7!Unror:,<br />
b) Formas farmacéuTicas y ce ncentraclOnes<br />
Ejemplo: Ampicilina vs amoxlcilina<br />
En razón a sus carac<strong>te</strong>rísticas farmHcocméticas más ventajosas (mejor<br />
biodispombilidad por vla oral, no In<strong>te</strong>rferencia con alimentos y mayor excreción<br />
urinaria en forma intacta) la amoxicillna es preferida para formulaciones<br />
orales (tabletas ocápsu las 1,<br />
Ejemplo: Amttriptllina<br />
Como antí<strong>de</strong>presívo rr uy pocas veces se Justifica la amitriptílina en<br />
paren<strong>te</strong>ral lo que <strong>de</strong><strong>te</strong>rmina la inclusión, en el <strong>pe</strong>titono farmacológlcc, (jE'<br />
sólo las formas farmacéuticas orales<br />
Ejemplo: Hidroclorottazida<br />
En base a la evi<strong>de</strong>ncia disponible, no se acepta en la actualidad concentraciones<br />
mayores a25mg por tat'lela<br />
En general, <strong>de</strong>be tratarse <strong>de</strong> establecer cUidadosamen<strong>te</strong> el número mínimo necesanc:<br />
tanto <strong>de</strong> las formas farmacéuticas come <strong>de</strong> concentraciones disponibles para cada lino<br />
<strong>de</strong> los principios activos, <strong>de</strong> acuerdo alas necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> la población por<br />
a<strong>te</strong>n<strong>de</strong>r.<br />
C) Requisitos es<strong>pe</strong>ciales y restncclones <strong>de</strong> uso,<br />
Ejemplos:<br />
Antineopiásicos: restnngldos a los Servicios <strong>de</strong> Or¡colog(a,<br />
Antimicrobianos <strong>de</strong> reserva (e vancomicina, cefalosporinas efe 3ra ger¡(<br />
ración, etc) aeb/eran ser usados previa evaluación por el es<strong>pe</strong>cialista Ei)<br />
infeCCIOnes,<br />
Preparaciones tópica:; oculares con corticos<strong>te</strong>rol<strong>de</strong>s (ej. prednlsolona). Se'<br />
aconseja una evaluación oftalmológica previo al empleo <strong>de</strong> estos fármacos<br />
Agen<strong>te</strong>s tuberculostáticos <strong>de</strong> 2da línea (ej. etlonamida): <strong>de</strong>ben usarse dE;<br />
acuerdo a los protocOios <strong>de</strong>l Programa Nacional y previa <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong><br />
infección por micobacrena fármaco-resis<strong>te</strong>n<strong>te</strong>).<br />
As<strong>pe</strong>ctos críticos <strong>de</strong> la formulación, revisión y aplicación <strong>de</strong> un<br />
Petitorio Nacional <strong>de</strong> Medicamentos Esenciales:<br />
Lograr, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> cada grupo farrnaco<strong>te</strong>rapéutico el numero razonable <strong>de</strong><br />
principios activos, formas farrf1aceutícas y concentraciones,<br />
18
SeleccIón <strong>de</strong> Medicamentos - As<strong>pe</strong>ctos Generales<br />
• Evaluar, en base ala evi<strong>de</strong>ncia disponible, el beneficio en función <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong><br />
los nuevos medicamentos para su incorporación ono en el <strong>pe</strong>titorio nacional,<br />
Establecer yconseguir el cumplimiento <strong>de</strong> las restricciones <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> ciertos<br />
medicamentos (ej. antlmicrobianos <strong>de</strong> reserva).<br />
• Teniendo en cuenta que un <strong>pe</strong>titorio farmacológico no pre<strong>te</strong>n<strong>de</strong> cubrir el1 00%<br />
<strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medicameníos, se <strong>de</strong>be establecer estra<strong>te</strong>gias y procedimientos<br />
técnicos para a<strong>te</strong>n<strong>de</strong>r las necesida<strong>de</strong>s, <strong>de</strong>bidamen<strong>te</strong> justificadas,<br />
<strong>de</strong> medicamentos no consi<strong>de</strong>rados en la lista.<br />
Cri<strong>te</strong>rios <strong>de</strong> valoración para las asociaciones <strong>de</strong> medicamentos a<br />
dosis fija:<br />
La mayor par<strong>te</strong> <strong>de</strong> asociaciones <strong>de</strong> medicamentos adosis fija carecen <strong>de</strong> un sólido<br />
sus<strong>te</strong>nto técnico ysólo un número limitado <strong>de</strong> ellas reunen los requisitos para ser incluídas<br />
en los <strong>pe</strong>tilorios farmacológicos. Los productos combinados <strong>de</strong>bieran estar respaldados<br />
por trabajos científicos, en los que se <strong>de</strong>muestre la compatibilidad farmacéutica y<br />
farmacocinética <strong>de</strong> sus principios activos así como estudios clínicos que evalúen las<br />
ventajas <strong>de</strong> las asociaciones fren<strong>te</strong> alas <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> sus componen<strong>te</strong>s.<br />
Afin <strong>de</strong> establecer el valor <strong>de</strong> las asociaciones <strong>de</strong> fármacos adosis fija se han propuesto<br />
las siguien<strong>te</strong>s ca<strong>te</strong>gorías:<br />
Asociación farmacológica racional: cuando cumple los crilerios que se señalan a<br />
continuación:<br />
- Están indicadas en entida<strong>de</strong>s el/meas bien <strong>de</strong>finidas<br />
En la práctica clínica el empleo <strong>de</strong> los componen<strong>te</strong>s <strong>de</strong>l producto se efectúa,<br />
comunmen<strong>te</strong>, en forma asociada<br />
Los componen<strong>te</strong>s se hallan en proporciones que <strong>pe</strong>rmi<strong>te</strong>n dosificaciones aplicables<br />
a la mayor parle <strong>de</strong> pacien<strong>te</strong>s<br />
No presentan incompatibilida<strong>de</strong>s farmacéuticas<br />
- Se <strong>de</strong>muestra, con estudios en humanos, que los prinCipIOS activos son compatibles<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> elpunto <strong>de</strong> vista farmacocinéltco<br />
Se comprueba, en estudios clínicos comparativos, las ventajas <strong>de</strong> la asociación,<br />
incluyendo un mejor cumplimiento <strong>de</strong>l tratamiento por par<strong>te</strong> <strong>de</strong>l pacien<strong>te</strong><br />
En general, la asociaCión <strong>de</strong>be mejorar el balance t)enetlCio/riesgo/costo <strong>de</strong> la administración<br />
por separado <strong>de</strong> sus componen<strong>te</strong>s.<br />
19
Ej.:<br />
sulfametoxazol +trimetoprLl1a <br />
amoxicilina +ácido clavulánlco <br />
Asociación farmacológica <strong>de</strong> valor dudoso: cuando fren<strong>te</strong> asupuestos <strong>te</strong>rapéuticos<br />
aceptables no se tiene <strong>de</strong>mostración. median<strong>te</strong> estudios apropiados, <strong>de</strong> las compatibilida"<br />
<strong>de</strong>s farmacéutica yfarmacocinética ni <strong>de</strong> las ventajas <strong>te</strong>rapéuticas fren<strong>te</strong> alernpleo d(~ Su:'<br />
componen<strong>te</strong>s individuales.<br />
broncodilatadores +mucol1tícos<br />
Asociación farmacológica irracional: cuando se cuestiona el valor <strong>te</strong>rapéutico <strong>de</strong>l<br />
producto por las siguien<strong>te</strong>s razo<strong>pe</strong>s<br />
• Estar indicadas para síntomas y 5ignos que no representan entida<strong>de</strong>s ciiTí/cas<br />
bien <strong>de</strong>finidas<br />
Los componen<strong>te</strong>s no suelen ser usados en comlwi8clón en la {ji"ácUca clfr:ic3<br />
habitual<br />
Los principios activos se hallan en proporciones que no <strong>pe</strong>rmi<strong>te</strong>n a,lis¡éH /a<br />
dosificación a la mayorpar<strong>te</strong> <strong>de</strong> pacien<strong>te</strong>s<br />
" Pue<strong>de</strong>n presentar incompatibilida<strong>de</strong>s farmacéuticas ofarmacocinétícac;<br />
La asociación no ofrece ventajas claras en términos <strong>de</strong> eficacia oeje seguriCiad<br />
fren<strong>te</strong> al empleo Individual <strong>de</strong> sus componen<strong>te</strong>s<br />
Ej.:<br />
agen<strong>te</strong>s antidiarre:cos T amlbiótlcos <br />
corticoi<strong>de</strong>s +antihistamínicGs <br />
Cri<strong>te</strong>rios para la elaboración <strong>de</strong> <strong>pe</strong>ritarías farmacológicos por niveles<br />
<strong>de</strong> a<strong>te</strong>nción:<br />
El Petitorio Nacional <strong>de</strong> Medicamentos Esenciales <strong>de</strong>be constituir el marco <strong>de</strong> referenci3<br />
para la preparación <strong>de</strong> listas ae medic;¡mentos <strong>de</strong> acuerdo a ciertas necesida<strong>de</strong>s o<br />
cri<strong>te</strong>rios es<strong>pe</strong>cificos.<br />
Así, se podrá adaptar ajustar el <strong>pe</strong>titorio nacional para su aplicacíón aun <strong>de</strong><strong>te</strong>rminado<br />
ámbito geográfico (ej. <strong>pe</strong>titorio regional; <strong>de</strong>biéndose consi<strong>de</strong>rar, entre otros cri<strong>te</strong>rios. los<br />
<strong>pe</strong>rfiles <strong>de</strong> morbimortalidad <strong>de</strong> la región), opara a<strong>te</strong>n<strong>de</strong>r necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medicamentos en<br />
situaciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>sastre (que <strong>de</strong>berá consi<strong>de</strong>rar un número limitado <strong>de</strong> farmacos, según la<br />
población afectada ylos principales riesgos <strong>de</strong> daños ala salud). De igual modo, se recomienda<br />
preparar <strong>pe</strong>títorios farmacológicos diferenciados según los niveles <strong>de</strong> a<strong>te</strong>nción.<br />
20
<strong>te</strong>} '".'<br />
Selecciónr!ftMecPcamentos. As<strong>pe</strong>(¡IOS Generales ¡ . "<br />
,<br />
"<br />
1 \<br />
"..;'<br />
Para la elaboración <strong>de</strong> estos últimos <strong>pe</strong>títonos se <strong>de</strong>be <strong>te</strong>ner en cuenta que~~~.: _\, f<br />
<strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> los diferen<strong>te</strong>s tipos <strong>de</strong> estao,eci~lientos (puestos <strong>de</strong> salud, centros <strong>de</strong><br />
salud, hospitales einstitutos) In<strong>te</strong>resa aplicar cri<strong>te</strong>rios tt~cnicos más es<strong>pe</strong>cíficos, como los<br />
que se presentan acontinuación<br />
• Recursos humanos con qué trabajadores <strong>de</strong> salud CU8: i ld el establecimiento ysi<br />
su <strong>pe</strong>rmanencia en él es constan<strong>te</strong> o<strong>pe</strong>riódica. requiere conocer si se dispone<br />
<strong>de</strong> algún profesional <strong>de</strong> la salud es<strong>pe</strong>c,almen<strong>te</strong> prescriplores médicos, Asimismo,<br />
es importarl<strong>te</strong> conocer qué tipO <strong>de</strong> es<strong>pe</strong>cialistas laboran en el establecimiento<br />
puesto que pUG<strong>de</strong> ser el err¡pieo <strong>de</strong> algunos fármacos por los médicos<br />
generales c1n; L~¡eoplás:cos a:estésicos generales, ciertos agen<strong>te</strong>s<br />
cardiovascularb,<br />
• Facilida<strong>de</strong>spara la realizaCión Ue Dncbas <strong>de</strong> laboratorio. por ejemplo, el empleo<br />
<strong>de</strong> los ant¡m:crobianos <strong>de</strong> reserVd <strong>de</strong>biera estar respaldado por estudios<br />
microbloióglcos. el ~;:;)G <strong>de</strong> los anticoagUan<strong>te</strong>s requiere <strong>de</strong> un monitoreo <strong>de</strong>l <strong>pe</strong>rfil <strong>de</strong><br />
coagulación)<br />
• OisponibilidaCl <strong>de</strong> un se/ViCiG es<strong>pe</strong>clal,zado. el manejo <strong>de</strong> procesos neoplásicos<br />
con agen<strong>te</strong>s cítOtÓXICOS. DA e!ernp!ü. <strong>de</strong>biera efectuarse en hospitales que cuen<strong>te</strong>n<br />
con las facilida<strong>de</strong>s correspondien<strong>te</strong>s (<strong>pe</strong>rsonal idóneo, laboratorio, banco <strong>de</strong> sangre).<br />
De igual modo, si un cer,ira ae salud cuenta con una sala <strong>de</strong> partos así como<br />
con <strong>pe</strong>rsonal p¡ofeSICdlal "'j obs<strong>te</strong>tflz). podna consi<strong>de</strong>rarse, en el <strong>pe</strong>titorio para<br />
ese establecimiento ¡os ir rrracos necesarios para es<strong>te</strong> lipa <strong>de</strong> a<strong>te</strong>nciones.<br />
• Protocolos <strong>te</strong>ra<strong>pe</strong>utlcos SI bien las normas iarmacológicas y los protocolos<br />
<strong>te</strong>rapéuticos <strong>de</strong>bieran constituir abase para el manejo <strong>de</strong> los problemas médicos<br />
más Importan<strong>te</strong>s yfrecuen<strong>te</strong>s. ello resu!ta particularmen<strong>te</strong> crítico cuando se evalúa<br />
la ner:esidad ·je Inclusión <strong>de</strong> algunos rredicdmentos <strong>de</strong> alto riesgo (<strong>de</strong> toxicidad o<br />
<strong>de</strong> abuso) en el <strong>pe</strong>iitor¡o <strong>de</strong> establecimientos <strong>de</strong> salud cuyo <strong>pe</strong>rsonal tiene limitaciones<br />
en cuanto acapacitación Vía acceso aIPlorTlación actualizada<br />
21
22<br />
Manual <strong>de</strong> SUlecclón <strong>de</strong> Medicamentos<br />
111. OFERTA DE MEDICAMENTOS<br />
La cierta <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong>~en<strong>de</strong> CLir3'!OS fac~ores :a situación sanítana <strong>de</strong>i<br />
país (<strong>pe</strong>rfiles epi<strong>de</strong>miológicos). :a condi,o,:\n .3OCloeconómica y los patrones culturales<br />
<strong>de</strong> ¡a población, el nvei <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>i sector empresarial farmacéutico y <strong>de</strong> su<br />
sistoma <strong>de</strong> registro sier,do es<strong>te</strong> 11~¡mo uno <strong>de</strong> los principales instrumentos <strong>de</strong><br />
regulación <strong>de</strong>l mercado t':lrmaceu'icc<br />
El registro sanitario <strong>de</strong> 1::;5 !YleCJlcamenL; ulorgado por la entidad reguladora <strong>de</strong>l<br />
pa¡s. <strong>pe</strong>rmi<strong>te</strong> la comercializaClo!! <strong>de</strong> dicr:::s productos para las indicaciones y en las<br />
condiciones <strong>de</strong> uso aulorizada3 Debidc il la simplificación <strong>de</strong> los requisitos para la<br />
ob<strong>te</strong>nción <strong>de</strong>l registro sanitario. duran<strong>te</strong> la última década se ha observado un significativo<br />
incremento en el nlJmerO t~),al <strong>de</strong> medicamentos autorizados en el mercado nacional.<br />
AdiCiembre <strong>de</strong> 199 7 pi nllrneíO <strong>de</strong> rT2d!came'ltos con Sanitario vigen<strong>te</strong><br />
llegó a10,01 Olil.<br />
Presentamos, él continuación. algunas <strong>de</strong> ¡as carac<strong>te</strong>rísticas más relevan<strong>te</strong>s <strong>de</strong> los produclos<br />
farmacéuticos registrados en el pais. información que fue ob<strong>te</strong>nida duran<strong>te</strong> un<br />
recien<strong>te</strong> estudio efectuz"do por la C;i;ección Generai <strong>de</strong> Medicamentos, Insumas yDrogas<br />
(DIGEMID).<br />
1. CARACTERíSTICAS GENERALES DE LOS MEDICAMENTOS<br />
REGISTRADOS<br />
1.1. Medicamentos según año <strong>de</strong> inscripción<br />
El total anual <strong>de</strong> medicamentos registrados ha aumentado <strong>de</strong> modo significativo a<br />
partir <strong>de</strong> 1991, <strong>de</strong>bido a la promulgación <strong>de</strong> dispositivos legales que han facilitado el<br />
trámi<strong>te</strong> ylos requisitos para el registro s3.nitario (tabla 1).<br />
1.2. Medicamentos según su <strong>de</strong>nominación<br />
El registro y la comercialización <strong>de</strong> los medicamentos genéricos fue impulsada<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> fines <strong>de</strong> 1990, llegando a representar en 1991 el 81.3% <strong>de</strong> los productos<br />
registrados ese año. Como se aprecia En la tabla 2, los genéricos alcanzaron un<br />
35.2% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> productos registrados en 1999. Por otra par<strong>te</strong>, se ha estimado
Ofena <strong>de</strong> Medicamentos<br />
TABLA N' 1<br />
Medicamentos registrados en el <strong>pe</strong>ríodo 1988-1999<br />
Años<br />
N <strong>de</strong> medicamentos<br />
1988<br />
1989<br />
"¡9gfl<br />
1991<br />
1992<br />
1993<br />
l ;
-'t1fJnua' (fe ,-;f'/,?CU0n eje A1edicamentos<br />
TABLAW3<br />
Medicamentos registrados según su proce<strong>de</strong>ncia (1994-1999)<br />
GRAF!CO N 1<br />
Mf DICAMENT " ')'3<br />
f'ROCEDE'JCIA<br />
i 60
Olerta <strong>de</strong> Medicamentos<br />
TABLAW 5<br />
Principios activos (en monofármacos) más frecuen<strong>te</strong>men<strong>te</strong> registrados<br />
~<br />
1994 1995 1996 1997 1998 1999<br />
PRINCIPIO A Número 010 Número c'ot'Jumero 0'0 Numero e· v Número % Número %<br />
amoxicilina 17 1.6 39 2.2 28 24 21 28 40 2.8 39 2A<br />
ciprofloxacino 35 2.0 13 11 6 0.8 34 2,4 32 1.9<br />
ibuprofeno 16 1.5 17 1.5 10 1.3 24 1,7 29 1,7<br />
ampicilina 14 1,3 26 1,5 21 1 R 22 29 23 1,6 27 1,6<br />
ranitidina clorhidrato 12 11 25 lA 15 1.3 9 1 25 1,5<br />
ceNriaxona 16 1,5<br />
-<br />
24 1,4<br />
ketorolaco 22 1,3<br />
amikacina<br />
22 1,3<br />
diclofenaco 20 11 16 14 19 2 ::; '----- 26<br />
1,8 21 1,3<br />
eritromicina 12 1.1 19 1.1<br />
sil<strong>de</strong>nafil 24 1.7<br />
dicloxacilina<br />
22 1,5<br />
1--<br />
paracetamol 17 1.6 34 1.9 i2 1.0 8 11 20 1,4<br />
cloranfenicol 19 1.3<br />
gentamicina 13 1,2 12 1.0 17 1,2<br />
clorfeniramina 7 09<br />
naDroxeno 18 1,7 21 1.2 15 1,3<br />
claritromicina 15 1.3 9 12<br />
aZltromicina 8 11<br />
cefuroxime 12 1,1<br />
iroxicam 23 1.3<br />
halo<strong>pe</strong>ridol 22 1.3<br />
salbutamol 22 1.3<br />
1.5. Medicamentos según forma farmacéutica y vía <strong>de</strong> administración<br />
Los medicamentos en formas farmacéuticas sólidas para vía oral, son los que con<br />
más frecuencia se registran, llegando a representar en 1999 el 49,0% <strong>de</strong>l total, seguida<br />
<strong>de</strong> las formas farmacéuticas paren<strong>te</strong>rales hasta 20 mi <strong>de</strong> volumen y liquidas por vía<br />
oral (tabla 6),<br />
TABLA W 6<br />
Productos registrados por forma farmacéutica y vía <strong>de</strong> administración<br />
ANO 1994 HJq;=; 199h 19q7 1998 1999<br />
FF NlA DE ADMINI~ Numero<br />
0")<br />
Numero % NlifT1cro °0 Numero % Número % Número %<br />
Sólidas vía oral 612 47.8 1.040 47,2 692 45,6 437 45.6 823 49.3 1,013 49.0<br />
Parenlerales hasta 20ml 251 lQ,4 41\5 20,2 299 19.7 201 21,0 340 20.4 418 20,2'<br />
Líquida via oral 296 :.?2.9 427 19,4 282 1!3 G 180 18.8 231 13.8 288 13.9<br />
De uso tópico <strong>de</strong>rmatológico<br />
yestomatoló leo 87 6,7 199 154 1(;1<br />
8,6 156 9.3 203 9,8<br />
'-1 -o, Paren<strong>te</strong>rales mayores a 20 mi 0 -~<br />
O 36 2.2 32 1.6<br />
De uso oftalmológic%tlco 16 1.2 51 2 3 4(, 2 6 42 4,3 35 2,1 49 2.5<br />
De uso rectal/va ¡nal 14 1 O 21 1.0 28 1 8 4 0,4 29 1.7 46 2.2<br />
Vía Inhalatorla 12 0.9 00 0.9 23 1 5 '2 1,2 19 11 17 0,8<br />
TOTAL 1.~ -~ L....-.2.?~ 100 (1 1 '119<br />
~~~~~ 100.0 1.669 100.0 2.066 100.0<br />
25
\,1""
Oferta <strong>de</strong> Medicamentos<br />
2. VALOR TERAPÉUTICO DE LOS MEDICAMENTOS REGISTRADOS<br />
El análisis <strong>de</strong>l valor <strong>te</strong>rapéutico los medicamentos registrados, tomando como cri<strong>te</strong>rio<br />
<strong>de</strong> evaluación la inclusión o no en el Petitono Nacional <strong>de</strong> Medicamentos Esenciales<br />
(PNME), en la Lista Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Medicamentos Esenci81es <strong>de</strong> la OMS yen dos obras <strong>de</strong><br />
reconocido prestigio in<strong>te</strong>rnacional: el <strong>te</strong>xto Información sob;e Medicamentos <strong>de</strong> la<br />
Farmaco<strong>pe</strong>a <strong>de</strong> los Estados Unidos (USP-Di) y el Formulario Nacional Británico <strong>de</strong>l<br />
Reino Unido (BNF), <strong>pe</strong>rmi<strong>te</strong> darnos una i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> la racicnalidad <strong>de</strong> la oferta farmacéutica<br />
nacional.<br />
2.1. Productos registrados, incluídos en el Petitorio Nacional <strong>de</strong> Medicamentos<br />
Esenciales (RM W 308- 98 SA/DM)<br />
Menos <strong>de</strong>l 40% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> productos registrados se encuentr:m consi<strong>de</strong>rados en el<br />
Petitorio Nacional <strong>de</strong> Medicamentos Esenciales aprobaco en 1997 8).<br />
TABLA W 8 <br />
Medicamentos registrados según su inclusión o no en el <br />
Petitorio Nacional <strong>de</strong> Medicamentos Esenciales <br />
2.2. Productos registrados que se hallan consi<strong>de</strong>rados en la Lista Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong><br />
Medicamentos Esenciales <strong>de</strong> la OMS.<br />
En los años 1998 y 1999 algo más <strong>de</strong> la <strong>te</strong>rcera partf <strong>de</strong> proC:,Jctos registrados en el<br />
país estaban consi<strong>de</strong>rados en la Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Medicame'ltos Esenciales <strong>de</strong> la<br />
OMS (tabla 9),<br />
TABLA N° 9<br />
Medicamentos registrados según su inclusión o no en la Lista Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> <br />
Medicamentos Esenciales <strong>de</strong> la OMS <br />
27
2.3. Productos registrados en el país y que están consi<strong>de</strong>rados en la publicación<br />
Información sobre Medicamentos <strong>de</strong> la Farmaco<strong>pe</strong>a Americana (USP" DI)<br />
Como pue<strong>de</strong> apreciarse en la tabli11 0, un Rlro porcentaJ(~ <strong>de</strong> los productos registrados en<br />
el país se encuentran c01si<strong>de</strong>rados en la l :SP-D!<br />
TABLA N 10<br />
Productos registrados que aparecen en la publicación USP-DI<br />
2.4. Productos registrados en el país y que se hallan en el Formulario Nacional<br />
Británico (British National Formulary, BNF)<br />
Igua1r,'en<strong>te</strong>, algo más <strong>de</strong>l 70% <strong>de</strong>l total oe los productos registrados aparecen en el<br />
Formulario Nacional Britanico (taLla 11)<br />
TABLA ND11<br />
Productos registrados que aparecen en el BNF<br />
3. DISPONIBILIDAD DE LOS MEDICAMENTOS REGISTRADOS<br />
La presencia en el mercado nacional <strong>de</strong>os medlcaf¡lentos registrados, estimada en<br />
forma indirecta através <strong>de</strong> su inclusión en la revista Kairos. nos <strong>pe</strong>rmi<strong>te</strong> concluir que<br />
probablemen<strong>te</strong> mas <strong>de</strong> las tres cuartas par<strong>te</strong>s <strong>de</strong> los productos no se comercializan<br />
en la actualidad (tabla 12), Es <strong>de</strong> in<strong>te</strong>rés señalar que en 1998 alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 23% <strong>de</strong><br />
los fármacos <strong>de</strong>l Petitorio Nacional <strong>de</strong> Medicamentos Esenciales, no estaban disponibles<br />
para la venta en el país,<br />
28
Oferta <strong>de</strong> Medicamentos<br />
TABLA N 12<br />
Disponibilidad en el mercado nacional <strong>de</strong> los productos con registro sanitario<br />
vigen<strong>te</strong><br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:<br />
(1) Alvarez S. el al. Análisis <strong>de</strong> los Productos Farmaceuticos co:~ Registro almes<strong>de</strong><br />
Diciembre <strong>de</strong> 1997. DIGEMID. 1999<br />
29
eJe Sf'iección <strong>de</strong> A1edfcamentos<br />
IV. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y<br />
SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS<br />
En éstos años, se ha hecho comJr, nuestros oídos el término "~.¡1ed¡cina Basada en<br />
Evi<strong>de</strong>ncias", y a veces suena cerno Jna nueva forma <strong>de</strong> hacer medicina otal vez uno<br />
<strong>de</strong> esos términos <strong>de</strong> müda, con Ei que reélizarnos odamos aire <strong>de</strong> cientlfico a nuestro<br />
discurso, Pero tal vez n:: hayamos en<strong>te</strong>roído lo qLi6 inicialmen<strong>te</strong> han propuesto sus<br />
iniciadores, Entonces vQué es ia Medicina Basada en EVi<strong>de</strong>ncias? en palabras <strong>de</strong><br />
sus precursores "es la<br />
COnCi6'lZuda luiciosa yexplícita <strong>de</strong>l mejor conocimiento<br />
disponible, paré. la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cIsiones sobre la a<strong>te</strong>nción <strong>de</strong> los pacien<strong>te</strong>s" I<br />
quitándose el énfasIs a la Intuicióp, :a ex<strong>pe</strong>riencia clínica no recogida en forma sis<strong>te</strong>mática<br />
y el razonamiento flSlopatoló9lCO, como sopor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> nuestras <strong>de</strong>cisiones clínicas y<br />
mas bien apoyándoias en el cClnOCirrllento por algun estudio, Así llamamos<br />
"evi<strong>de</strong>ncia' al conocimiento que es resultado <strong>de</strong> la investigación científica, La<br />
medicina basada en ev:<strong>de</strong>ncias es una aproximaCión ala clínica en la que el<br />
profesional sanitario toma concier'Cia <strong>de</strong> la vali<strong>de</strong>z centífica y<strong>de</strong> ia relevancia clínica <strong>de</strong><br />
la evi<strong>de</strong>ncia, constituyendo la base para t')lnar una <strong>de</strong>cisión, se supone llevándolo así<br />
a mejorar su práctica cill ca,<br />
La medicina basada en evi<strong>de</strong>nc,as Dara "Tluchos es la in<strong>te</strong>gración <strong>de</strong> la ex<strong>pe</strong>riencia<br />
clínica individual <strong>de</strong> clínco con la n;ormación provenien<strong>te</strong> <strong>de</strong> la investigac;ón<br />
científica, una vez realizada la reVISión critica yexhaustiva <strong>de</strong> ésta, Sin la primera, la<br />
práctica clínica rápidamen<strong>te</strong> se convertirla en una tiranía, <strong>pe</strong>ro sin la úllima queda<br />
inmediatamen<strong>te</strong> caduca Por ex<strong>pe</strong>riencia clínica individual se entien<strong>de</strong> el juicio clínico<br />
que los médicos adquieren con la 0ráctlca, Se manifiesta sobre todo en la capacidad <strong>de</strong>!<br />
clínico para hacer un diagnósticJ más v(jiido y eficien<strong>te</strong> y para i<strong>de</strong>ntificar mejor las<br />
preferencias y <strong>de</strong>seos <strong>de</strong> íOS pac:en<strong>te</strong>s.<br />
EVOLUCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN YSUS RESULTADOS<br />
La producción <strong>de</strong> conocimiento er el campo <strong>de</strong> las cienCias <strong>de</strong> la salud ha sufrido<br />
diversos cambios notorios. El primero <strong>de</strong> ellos es en el modo <strong>de</strong> evaluar la utilidad <strong>de</strong><br />
un medicamento. El hombre <strong>de</strong>s<strong>de</strong> tiempos muy antiguos ha hecho uso <strong>de</strong> remedios<br />
diversos, hay gran cantidad <strong>de</strong> anécdotas acerca <strong>de</strong>l modo <strong>de</strong> <strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong> tal<br />
producto, tal vez una revelación alVina, ur extraño sortilegio. <strong>pe</strong>ro no se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>spreciar<br />
al pa<strong>pe</strong>l <strong>de</strong> la observación COrlO el m0 1 C
Medicina basada en la eVl<strong>de</strong>nCIil y<br />
,"Tledi(é' 'TienTeS'<br />
previos pocas veces la ex<strong>pe</strong>rimentación en humanos fue el moao <strong>de</strong> evaluar la eficacia<br />
<strong>de</strong> un producto, tal vez la excepción sean algunos paces estudios como el <strong>de</strong> Lind para<br />
probar la utilidad <strong>de</strong> jugo <strong>de</strong> limones y naranjas para curar el escorbuto, olos estudios<br />
<strong>de</strong> Louis para probar que la flebotomía no era ¡Jtil. En algunas situaCiones como es el<br />
caso <strong>de</strong> la <strong>pe</strong>nicilina, el efecto es tan dramático que casi solo basta usarla para quedar<br />
convencido <strong>de</strong> su utilidad. Sin embargo para muchos<br />
el efecto no es tan<br />
notorio, el clínico no tiene elementos sencillos y asequibles a su ex<strong>pe</strong>riencia<br />
cotidiana para po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>cir que un fármaco es eficaz Amediados <strong>de</strong>l siglo XX emergen<br />
y se <strong>de</strong>sarrolla una nueva metodología para evaluar la eficacia y seguridad <strong>de</strong> los<br />
diversos medicamentos. son los Ensayos Clínicos, La metodología <strong>de</strong> es<strong>te</strong> tipo <strong>de</strong><br />
investigación clínica ha evolucionado tanto. que muchos investigadores que los realizan<br />
son altamen<strong>te</strong> es<strong>pe</strong>cializados lo que ha trélído como consEcuencia que muchas<br />
veces el artículo nos sea díHcll <strong>de</strong> en<strong>te</strong>n<strong>de</strong>r en toda su ex<strong>te</strong>nsión apreciar en todas sus<br />
dimensiones alos resultados <strong>de</strong>l estudio, Entollces es recesar:o reconocer que apartir<br />
<strong>de</strong> información que contiene la publicación correspondien<strong>te</strong> aun ensayo clínico<br />
pue<strong>de</strong> ser difícil <strong>de</strong> traducirlo en una regla Clínica sencilla. ya que si solo tomamos<br />
algunos as<strong>pe</strong>ctos <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> los ensayos clíllicos po<strong>de</strong>mos equivocarnos.<br />
Por otro lado la revolución que ocurre con el m;mejo oe 'a i"formación nos ha cambiado<br />
el escenario, hace algunas décadas las fuen<strong>te</strong>s <strong>de</strong> conocimiento residían en las biblio<strong>te</strong>cas.<br />
yla búsqueda bibliográfica era dificultosa. la información ¡agrada en las investigaciones<br />
estaban en las revistas Científicas. <strong>de</strong> muy difícil acceso y lo que es <strong>pe</strong>or esta<br />
información tardaba muchos años para que S~r alos libros <strong>de</strong> <strong>te</strong>xto<br />
oSimplemen<strong>te</strong> '10 llegaba a ellos. Pero esto tambie0 t'sta<br />
es más fácil el<br />
acceso a las principales reVistas yp<strong>de</strong>rnCls accoOfor los artículos directamen<strong>te</strong>.<br />
ahora por medio <strong>de</strong> la ín<strong>te</strong>rnet se ha ampliado mucho mas el acceso y ahora<br />
nos vemos inundados <strong>de</strong> Información y nue\las dificulta<strong>de</strong>s 8parecen. el problema<br />
ahora es el exceso <strong>de</strong> información <strong>de</strong> diversos tipos reportí;~ <strong>de</strong> ex<strong>pe</strong>riencias con<br />
casos, editoriales, opiniones <strong>de</strong> ex<strong>pe</strong>rtos, ensayos clínicos 'netanalisis, guías <strong>de</strong><br />
manejo clínico, etc.. <strong>pe</strong>ro lo mas dificultoso ocurre cuando muchas <strong>de</strong> ellas muestran<br />
resultados contrapuestos, a<strong>de</strong>más como suponer, !a.:alidad <strong>de</strong> los estudios<br />
son disimiles. La dificultad es entonces <strong>de</strong>cir r:ual es 12 ev:<strong>de</strong>nril y el grado <strong>de</strong> confianza<br />
que nos merece. Complica mas ellogra'enel un conoclmíento completo <strong>de</strong> las<br />
estra<strong>te</strong>gias <strong>de</strong> marketing <strong>de</strong> las diversas cOflmañias féirmaceutcas que solo nos pue<strong>de</strong>n<br />
mostrar un as<strong>pe</strong>cto <strong>de</strong> :os estudiOS<br />
31
iv!a.'1IIc;/ <strong>de</strong> Selección <strong>de</strong> to/¡edicam2nws<br />
PRÁCTICA DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS<br />
Para llevar a la practica ia mediLÍna basfAcia en la evi<strong>de</strong>ncia se ha establecido cuatro<br />
etapas:<br />
a) Formular una pregunta (1lnlca ciara a panir <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> un pacien<strong>te</strong>;<br />
b) Consultar la li<strong>te</strong>ratura para llallar lOS articuios clínicos más relevan<strong>te</strong>s;<br />
c) Eva!uar críticamen<strong>te</strong> la evi<strong>de</strong>ncia i<strong>de</strong>ntificada acerca <strong>de</strong> su vali<strong>de</strong>z y utilidad, y<br />
d) Aplicar los hallazgos apíJplados en la práctica clrnlca,<br />
La construcción <strong>de</strong>a evi<strong>de</strong>ncia comlen Z3 con la búsqueda y ob<strong>te</strong>nción <strong>de</strong> todos los<br />
estudios exis<strong>te</strong>n<strong>te</strong>s sobre un <strong>te</strong>rna concreto a partir <strong>de</strong> la li<strong>te</strong>ratura médica y<strong>de</strong> otras<br />
fuen<strong>te</strong>s <strong>de</strong> información extrayendo la informaclon relevan<strong>te</strong> para la a<strong>te</strong>nción <strong>de</strong>l pacien<strong>te</strong>,<br />
Una vez que las pubHcaciones están disponibles, es necesario su análisis para la<br />
extracción y la sín<strong>te</strong>sis <strong>de</strong> la inhmación clave <strong>de</strong> cada articulo individual, evaluando la<br />
calidad y aplicabilidad <strong>de</strong> sus rallazgos, La presentación <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> es<strong>te</strong><br />
proceso en un formato (3stándar, utiilzancc reSlJmeneS estructurados más informativos,<br />
con información estadlstica homogenea \in<strong>te</strong>rvalos <strong>de</strong> confianza, número <strong>de</strong> pacien<strong>te</strong>s<br />
necesarios a tratar [N;H], etc, í o recomendaciones c'aras, entre otros apartados,<br />
ayuoan ahacer mucho ~11aS efiCien<strong>te</strong> la c,:msulta ala ev!oer'cia ob<strong>te</strong>nida, Finalmen<strong>te</strong>, la<br />
In<strong>te</strong>gración ydlvu;gacio: <strong>de</strong> la 8Ji<strong>de</strong>nCia requiere <strong>de</strong> una in<strong>te</strong>rface que pueda<br />
traducir los resultados en la Ir Original e,~ una accion clara eue<br />
ayu<strong>de</strong> efectivamen<strong>te</strong> en la a<strong>te</strong>nción <strong>de</strong>l pacien<strong>te</strong><br />
Como es obvio, esta<br />
no Vd a establecer directamen<strong>te</strong> cuáles son las<br />
<strong>de</strong>ciSiones clínicas que hay que adoptar <strong>pe</strong>ro si pue<strong>de</strong> aportar una útil a parllr<br />
<strong>de</strong> la cual se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cidir mejor, conSi<strong>de</strong>rando todos lOS as<strong>pe</strong>ctos clínicos relevan<strong>te</strong>s,<br />
La formulación <strong>de</strong> estra<strong>te</strong>gias <strong>de</strong> in<strong>te</strong>rvención es un proceso comple¡o que consis<strong>te</strong><br />
en <strong>de</strong>cidir qué in<strong>te</strong>rvenciones <strong>de</strong>tíen implantarse en una situación clínica concreta<br />
para asegurar la inco:poraClón <strong>de</strong> la eVi<strong>de</strong>nCia a la práclica. Lógicamen<strong>te</strong>,<br />
es<strong>te</strong> proceso <strong>de</strong>be <strong>te</strong>ner en conSldu
Medicina basada en la evi<strong>de</strong>ncld y selecClon l1e meu; :amertu"<br />
Una vez disponible y validada la evi<strong>de</strong>ncia, se pue<strong>de</strong> utilizar no sólo en la a<strong>te</strong>nción a un<br />
pacien<strong>te</strong> sino también para <strong>de</strong>sarrollar protocolos clínicos, gUias <strong>de</strong> práctica médica o<br />
protocolos <strong>de</strong> auditoría. Asimismo, cualquier reforma <strong>de</strong>l sis<strong>te</strong>ma sanitario y<strong>de</strong> educación<br />
médica que se propugne <strong>de</strong>berá incluir, necesariamen<strong>te</strong>, nuevos mecanismos<br />
que fortalezcan y fundamen<strong>te</strong>n el proceso <strong>de</strong> toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones clínicas. Hasta el<br />
momento, la inmensa mayoría <strong>de</strong> los programas docen<strong>te</strong>s y <strong>de</strong> formación continua han<br />
adoptado exclusivamen<strong>te</strong> la <strong>pe</strong>rs<strong>pe</strong>ctiva individual. Pero en muchos <strong>de</strong> los países<br />
occi<strong>de</strong>ntales, cada vez son más las voces que proponen el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> programas<br />
educativos es<strong>pe</strong>cíficamen<strong>te</strong> dirigidos acubm las insuficiencias <strong>de</strong><strong>te</strong>ctadas en la aplicación<br />
<strong>de</strong>l método científico en la medicina y a reorientar las políticas científicas en ma<strong>te</strong>ria<br />
sanitaria para hacerlas más congruen<strong>te</strong>s con las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los pacien<strong>te</strong>s y <strong>de</strong> los<br />
servicios <strong>de</strong> salud.<br />
La práctica <strong>de</strong> la medicina basada en eVi<strong>de</strong>ncias trae como ventajas para los médicos:<br />
actualizar sus conocimientos <strong>de</strong> forma rutinaria; mejorar su comprensión acerca <strong>de</strong> los<br />
métodos científicos yser más críticos cuando utilicen datos; incrementar su confianza<br />
en las <strong>de</strong>cisiones relacionadas con la gestión; aumentar su capacidad para utilizar las<br />
fuen<strong>te</strong>s <strong>de</strong> información bibliográficas ysus hábitos <strong>de</strong> lectura, y reforzar la cohesión <strong>de</strong><br />
los equipos clínicos al establecer un marco Objetivo <strong>de</strong> funcionamiento. Para los pacien<strong>te</strong>s,<br />
la medicina basada en la evi<strong>de</strong>ncia les pue<strong>de</strong> suponer un mayor beneficio directo,<br />
al disminuir la variabilidad <strong>de</strong> las prácticas y así acce<strong>de</strong>r a las prestaciones más<br />
eficaces. A<strong>de</strong>más, les ofrece una oportunidad <strong>de</strong> comunicación adicional y o<strong>pe</strong>rativa<br />
con sus médicos, al objetivar los pros ycontras <strong>de</strong> cada opción <strong>te</strong>rapéutica ycanalizar<br />
así su participación real en la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones que les afectan.<br />
Una par<strong>te</strong> importan<strong>te</strong> para el ejercicIo <strong>de</strong> la medicina :Jasada en eVi<strong>de</strong>ncia es entonces<br />
la apreciación crítica <strong>de</strong> la li<strong>te</strong>ratura médica (para mas <strong>de</strong>talles se pue<strong>de</strong> revisar el<br />
capítulo sobre calidad y relevancia clínica <strong>de</strong> los ensayos clínicos); pudiendo calificar<br />
su <strong>pe</strong>rtinencia, calidad yfuerza que lleva, para su uso como evi<strong>de</strong>ncia.<br />
EVIDENCIA YSELECCiÓN DE MEDICAMENTOS<br />
Diversas son las razones que nos fuerzan a<strong>te</strong>ner una lista <strong>de</strong> medicamentos eficaces<br />
y seguros que nos <strong>pe</strong>rmitan resolver la necesidad <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> los pacien<strong>te</strong>s.<br />
¿Cómo po<strong>de</strong>mos ob<strong>te</strong>ner una lista básica con los medicamentos más a<strong>de</strong>cuados para<br />
cubrir la <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> a<strong>te</strong>nción <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> nuestros pacien<strong>te</strong>s? Los <strong>pe</strong>titorios han<br />
sido la respuesta. Adoptar un <strong>pe</strong>titorlo va ha traer innumerables ventajas. Pero ¿cómo<br />
hacer la selección <strong>de</strong> medicamentos que dl~ben ser incluidos en dicho documento?<br />
33
MimUd; ,1e Selección <strong>de</strong> Medicamentos<br />
diversos cri<strong>te</strong>rios vamos a<strong>te</strong>ner en cuenta, entre ellos van a la eficacia, segundad,<br />
eficiencia entre otros. La siguien<strong>te</strong> pregunta sería. ¿cómo se va evaluar cada uno<br />
<strong>de</strong> estos cri<strong>te</strong>rios? pue<strong>de</strong>n haber varias sugerencias. por ejemplo: consultar con los<br />
<strong>te</strong>xtos <strong>de</strong> medicina. <strong>pe</strong>ro como flemos referido. estos pue<strong>de</strong>n no incluir a nuevos<br />
medicamentos oel conocimiento sobre los mismos <strong>de</strong>mora años an<strong>te</strong>s <strong>de</strong> ser incluido<br />
en <strong>te</strong>xtos. Otra estra<strong>te</strong>gia es consultar aun grupo <strong>de</strong> ex<strong>pe</strong>rtos. <strong>pe</strong>ro aquí las preferencias<br />
<strong>pe</strong>rsonales pue<strong>de</strong>n inclinarse afavor ,je un medicamento. Otra forma sería hacer<br />
uso <strong>de</strong> la corrien<strong>te</strong> llamada <strong>de</strong> medicina basada en evi<strong>de</strong>ncias, en esta el punto <strong>de</strong><br />
selección estará soportado justamen<strong>te</strong> po' ia "evi<strong>de</strong>ncia" osea los estudios <strong>de</strong> investigación<br />
válidos.<br />
Es poco posible que un medico pueda conocer todos lOS medicamentos disponibles en<br />
el mercado, hay una excesiva oferta <strong>de</strong> los mismos una solución es que conozca muy<br />
bien un grupo <strong>de</strong> medicamentos que va ausar. Se sabe que hay un <strong>de</strong><strong>te</strong>rminado grupo<br />
<strong>de</strong> medicamentos que pue<strong>de</strong> cub'ir la mayoría <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s que ve un clínico.<br />
La selección <strong>de</strong> medicamentos para constituir un <strong>pe</strong>titorio, entonces, po<strong>de</strong>mos convenir,<br />
qL!e <strong>de</strong>be ser en base aevi<strong>de</strong>ncias. Claramen<strong>te</strong> po<strong>de</strong>mos establecer que la "evi<strong>de</strong>ncia<br />
proviene <strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong> investigación. La fuerza que tiene un estudio para<br />
<strong>de</strong>mostrar la eficacia <strong>de</strong> un medicamento <strong>de</strong><strong>pe</strong>n<strong>de</strong> <strong>de</strong> su diseño. por tal razón todos los<br />
estudios no tienen la misma fuerza. <strong>de</strong>biéndose dar alguna gradación aesa fuerza, el<br />
grupo <strong>de</strong> Mc Mas<strong>te</strong>r promueve una escala, ya partir <strong>de</strong> esta se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>rivar recomendaciones,<br />
<strong>de</strong> igual manera <strong>de</strong> diferen<strong>te</strong> fuerza (ver: Evaluación <strong>de</strong> la calidad y<br />
relevancia clínica <strong>de</strong> los ensayos clínicos). Esta estra<strong>te</strong>gia <strong>pe</strong>rmi<strong>te</strong> una mejor gradación<br />
<strong>de</strong> los resultados apartir <strong>de</strong> los estudios. P·xotro lado los estudios nos <strong>pe</strong>rmitirán saber<br />
si exis<strong>te</strong> alguna investigación en la que se ha comparado un fármaco contra un placebo.<br />
y <strong>de</strong> tal forma po<strong>de</strong>r afirmar que ese fármaco es mejor que el placebo. Para una<br />
enfermedad que ya tiene algún fármaco cuya eficacia ha sido <strong>de</strong>mostrada previamen<strong>te</strong>,<br />
aparece un nuevo medicamento, es<strong>te</strong> <strong>de</strong>be compararse con el antiguo, y pue<strong>de</strong> mostrar<br />
que es mejor que el antiguo median<strong>te</strong> un ensayo clínico im<strong>pe</strong>cable.<br />
NECESIDAD DE EVIDENCIAS EN EL USO DE FÁRMACOS<br />
Una dificultad importan<strong>te</strong> para nosotros los cI ínicos es que la <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong> la su<strong>pe</strong>rioridad<br />
<strong>de</strong>l nuevo fármaco pue<strong>de</strong> ser engañosa, por ejemplo si en vez <strong>de</strong> <strong>te</strong>ner en<br />
cuenta un resultado final oduro se toma en cuenta un in<strong>te</strong>rmedio y a partir <strong>de</strong> eso afirmar<br />
que es su<strong>pe</strong>rior, pue<strong>de</strong> pasar anuestra vista como una <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong> su<strong>pe</strong>rioridad<br />
y no serlo. Por ejemplo el estudio 4S ha <strong>de</strong>mostrado que la simvastatina disminuye la<br />
34
Medicma basada en la evi<strong>de</strong>ncIA y seleccíur¡ <strong>de</strong> ,¡¡(,<br />
tasa <strong>de</strong> relnfartos en individuos hi<strong>pe</strong>rcoies<strong>te</strong>rolémicos, supongamos que un fabrican<strong>te</strong><br />
produce otra estatina ynos muestra un estudios don<strong>de</strong> su producto disminuye las cifras<br />
<strong>de</strong> coles<strong>te</strong>rol más que simvastatina, basados en ese estudio es<strong>te</strong> fabrican<strong>te</strong> afirma que<br />
su producto es mejor que símvastatina, Po<strong>de</strong>mos acordar que el estudio <strong>de</strong>l fabrican<strong>te</strong><br />
ha <strong>de</strong>mostrado que su producto disminuye el coles<strong>te</strong>rol mas que simvastatina, <strong>pe</strong>ro no<br />
pue<strong>de</strong> afirmar que su producto va adismim;lr la tasa <strong>de</strong> reiniartos, ya que su estudio no<br />
<strong>pe</strong>rmi<strong>te</strong> <strong>de</strong>mostrar eso, Nada nos garantiza que la disminución <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> coles<strong>te</strong>rol va<br />
<strong>de</strong> la mano con una disminución <strong>de</strong> las tasas reinfarto, Pue<strong>de</strong> apoyar su afirmación<br />
en diversas explicaciones fisiopatológicas y<strong>de</strong> mecanismos <strong>de</strong> acción muy sofisticados<br />
sin embargo eso no constituye evi<strong>de</strong>ncia para afirmar que la otra estatina es mejor que<br />
simvastatina, Las <strong>de</strong>ducciones loglcas y genera¡iz::¡clOnes no constituyen evi<strong>de</strong>ncia,<br />
Otra dificultad con la que po<strong>de</strong>mos encontrarnos es la siguie:::e, se trata <strong>de</strong> comparar la<br />
seguridad <strong>de</strong> dos productos uno es antiguo con muchos estudios que soportan su<br />
seguridad y otro nuevo, Los fabrican<strong>te</strong>s <strong>de</strong>! nuevo producto refieren que es seguro ya<br />
que tienen diversos estudios en animales que muestran que no produce daño y a<strong>de</strong>más<br />
que sus estudios incluyen a cientos <strong>de</strong> pacien<strong>te</strong>s no muestran que haya efectos<br />
in<strong>de</strong>seables serios, Como comentario aesta afirmación po<strong>de</strong>mos preguntarnos ¿que<br />
suce<strong>de</strong> si su producto tiene un efecto muv serio, que solo aparece en humanos 1/<br />
10000?, con animales no los va ha <strong>de</strong><strong>te</strong>ctar. ni tampoco con ensayos clínicos <strong>de</strong> cientos<br />
<strong>de</strong> individuos, solo se <strong>de</strong><strong>te</strong>ctará con estudios que implique a miles <strong>de</strong> pacien<strong>te</strong>s, solo en<br />
estas circunstancias se pue<strong>de</strong> afirmar res<strong>pe</strong>cto a la seguridad. Los estudios en animales<br />
no constituyen evi<strong>de</strong>ncia. Ni tampoco aue no se presen<strong>te</strong> un efecto in<strong>de</strong>seable en<br />
un grupo limitado <strong>de</strong> pacien<strong>te</strong>s nos garartíza seguridad<br />
Otro sopor<strong>te</strong> para inclLlIr un pue<strong>de</strong> ser la ex<strong>pe</strong>riencia <strong>pe</strong>rsonal, <strong>pe</strong>ro es claro<br />
que los humanos somos muy proclives a las inclinaciones yeso es fuen<strong>te</strong> <strong>de</strong> sesgos.<br />
De tal manera que la ex<strong>pe</strong>nencia <strong>pe</strong>rsonal 'lO sls<strong>te</strong>rr¡atizada no constituye evi<strong>de</strong>ncia.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:<br />
EVl<strong>de</strong>nce-based MediCine<br />
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Corno<br />
yenseñar la MBE Madr¡d<br />
!}g7<br />
35
<strong>de</strong> Medicamentos<br />
V. BÚSQUEDA DE INFORMACiÓN<br />
En el ámbito <strong>de</strong> la salUd. como e,l otros campos. el ccntar con inlormaclon confiable<br />
<strong>pe</strong>rmi<strong>te</strong> adoptar <strong>de</strong>cisiones acertadas. S, oien el sector genera cierta información<br />
<strong>de</strong> utilidad para el quehacer sanitario. ella muchas veces respon<strong>de</strong> más a un<br />
in<strong>te</strong>rés comercial que a lOS objetivos du la saiud Por <strong>de</strong>be ser una<br />
función fundamental <strong>de</strong> los organismos<br />
<strong>de</strong> salud, el promover y<br />
apoyar iniciativas para la recopilaclon. el análsis y la difuslor: <strong>de</strong> Información sanitaria<br />
relevan<strong>te</strong>, actualizaaa y <strong>de</strong> calidad.<br />
La implementación <strong>de</strong> centros oserVICIOS <strong>de</strong> Iníonnación en salud y medicamentos.<br />
constituye una inversión justificada pues el costo <strong>de</strong> adoptar <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong>sacertadas<br />
por falta <strong>de</strong> una a<strong>de</strong>cuada inforrnaclón pue<strong>de</strong> ser muy elevado. Por otro lado, <strong>de</strong>be<br />
<strong>te</strong>nerse en cuenta que hasta los mejores sis<strong>te</strong>mas pue<strong>de</strong>n resultar ineficaces o<br />
ineficien<strong>te</strong>s si los profesionales <strong>de</strong> la salud no l<strong>te</strong>nen los incentivos ni las oportunida<strong>de</strong>s<br />
para usar la información disponible<br />
Hay que <strong>te</strong>ner en cuenta que no SÓlO la l.',cliog~af¡a sobre medicamentos<br />
un vasto campo, sino también que la técnica y la<br />
<strong>de</strong> la busqueda <strong>de</strong><br />
información cambian constan<strong>te</strong>men<strong>te</strong>, por lo que es necesario familiarizarse con las<br />
nuevas metodologías yíormas <strong>de</strong> buscar ,1fonnación y,<br />
saber cómo<br />
usarlas,<br />
PROCESO DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN<br />
Para aprovechar <strong>de</strong> manera óptima la biUI8grafia eXis<strong>te</strong>n<strong>te</strong>, la <strong>pe</strong>rsona que requiere<br />
encontrar información, <strong>de</strong>be emplear un ss<strong>te</strong>rnrl a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> búsqueda. Una búsqueda<br />
arbitraria y no planeaaa Due<strong>de</strong> dar lugar a una buena cantidad <strong>de</strong> trabajo<br />
Innecesario e inútil.<br />
Se <strong>de</strong>be saber qué buscar; las presunci::mes báSicas sobre el <strong>te</strong>ma <strong>de</strong>ben ser correctas,<br />
y tanto las <strong>de</strong>finiciones como otros datcs <strong>pe</strong>rtinen<strong>te</strong>s a la búsqueda, precisas,<br />
El saber para qué se va a utilizar la i'lformaclón ayuda a <strong>de</strong><strong>te</strong>rminar las referencias<br />
que se necesitan y asegura un uso
Búsqueda <strong>de</strong> Información<br />
An<strong>te</strong>s <strong>de</strong> recurrir a las referencias bibliográficas, es necesario que se prepare alguna<br />
forma <strong>de</strong> registro. El uso <strong>de</strong> un sis<strong>te</strong>ma uniforme obliga a anotar todos los datos<br />
necesarios cuando se encuentra por primera vez una referencia. eliminándose <strong>de</strong><br />
esta manera pérdida <strong>de</strong> tiempo en pos<strong>te</strong>riores revisiones <strong>de</strong> una <strong>de</strong><strong>te</strong>rminada fuen<strong>te</strong>.<br />
La figura 1muestra los datos básicos que se <strong>de</strong>ben 80nsi<strong>de</strong>rar <strong>de</strong> una <strong>de</strong><strong>te</strong>rminada<br />
fuen<strong>te</strong> bibliográfica,<br />
Figura 1<br />
Título "" ... ,,, <br />
Autor(es) í Editor (es) ,.... <br />
Editoría/...... ,.... Ciudad '. ........ Ano <br />
Tftulo <strong>de</strong>l Artículo <br />
Título <strong>de</strong> la revista opublicacion <strong>pe</strong>riódica. <br />
Volumen,,,, Número.. . Pag. Fecha. <br />
Resúmen oextracto: <br />
En las Ciencias <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> el volumen <strong>de</strong> conocimientos crece con rapi<strong>de</strong>z y ello es<br />
también cierto en lo que res<strong>pe</strong>cta alas publicaciones jisponibles sobre medicamentos.<br />
La<br />
<strong>de</strong> recursos informativos <strong>de</strong> la li<strong>te</strong>ratura médica original y <strong>de</strong><br />
trabajos <strong>de</strong> referencia es muy gran<strong>de</strong> Sin embargo no toda la Información disponible<br />
es equilibrada y <strong>de</strong> igual valor. Exis<strong>te</strong> iniorrnacion 1ue tiene relevancia clínica e<br />
información que no la tiene, asi como información al día e<br />
<strong>de</strong>sactualízada:<br />
se <strong>te</strong>ner en cuenta también, que el <strong>pe</strong>dil <strong>de</strong> la pue<strong>de</strong> variar con el<br />
tiempo, en virtud <strong>de</strong> los nuevos datos que se :JrodLJce através <strong>de</strong> la investigación en<br />
salud.<br />
Con el fin <strong>de</strong> utilizar efectivamen<strong>te</strong> la li<strong>te</strong>ratura médica, es Importan<strong>te</strong> conocer como está<br />
organizada. Algunos autores divi<strong>de</strong>n los recursos df! !r,formacló1 en fuen<strong>te</strong>s primarias,<br />
secundarias y<strong>te</strong>rciarias.<br />
Fuen<strong>te</strong>s <strong>de</strong> información <strong>te</strong>rciaria.- Se usan generalmen<strong>te</strong> como referencias rápidas.<br />
porque están fácilmen<strong>te</strong> disponibles, su uso es senc!lo ycen información concisa,<br />
nosotros estamos familiarizados con el uso ae estas fuen<strong>te</strong>s <strong>de</strong> información, sin<br />
embargo es muy probable que un solo <strong>te</strong>xto n: toda la información necesaria,<br />
37
ManUd' <strong>de</strong> SeíecciOn <strong>de</strong> Medicamentos<br />
por esta razón hay que consular mas <strong>de</strong>Yllioro. Algunos <strong>de</strong> estos libros. actualmen<strong>te</strong><br />
se pue<strong>de</strong>n encontrar er¡ ronnato f'ectrónic.¡<br />
Como ejemplo <strong>de</strong> es<strong>te</strong> tipO <strong>de</strong> tuer¡<strong>te</strong> df' ,niormación <strong>te</strong>nemos<br />
• The Martin dale. The Extra P¡armac(icea- Provee información concisa y objetiva<br />
sobre sustancias usadas en lledlCind y farmacia. La edición 31, contiene más <strong>de</strong><br />
5,000 monogralías que <strong>de</strong>scriben cOITPuestos individuales ogrupos relacionados <strong>de</strong><br />
compuestos, agrupados en 54 seccior¡es. Panes esenciaies <strong>de</strong> la información que<br />
brinda es: fórmula <strong>de</strong>l compuesto. sinónimos. efectos adversos ytratamiento, precauciones,<br />
absorción y Ellminaclc·n uso y :¡dmlnistración. disponibilidad <strong>de</strong> medicamentos<br />
<strong>de</strong> marca yreferf:ncias seeccíonad3s.<br />
• The Uni<strong>te</strong>d Sta<strong>te</strong>s PharmacCJ<strong>pe</strong>ia / ,iJe NatlOnal Formulary (USP 24 I\lF 19). La<br />
Farmaco<strong>pe</strong>a <strong>de</strong> los Estados Unidos <strong>de</strong> Nor<strong>te</strong>aménca brinda información sobre<br />
normas básicas, pruebas, J3icraCI:::1es y otras es<strong>pe</strong>cificaciones aplicadas a<br />
estándares <strong>de</strong> medicamentos. forma.:; farmacéuticas y suplementos nutricionales.<br />
Se presenta actualmen<strong>te</strong> en formatornpreso Ven versión electrónica (disco compacto).<br />
• Uni<strong>te</strong>d Sta <strong>te</strong>s Pharrnaco<strong>pe</strong>ia - I[lformatlon Fer The Hea1th Professional (USP<br />
DI). Es una publicación anu31 comp'ementaria a la Farmaco<strong>pe</strong>a <strong>de</strong> los Estados<br />
Unidos <strong>de</strong> Nor<strong>te</strong>arnerica. bnnda Infr'lrnacion para una a<strong>de</strong>cuada prescripción y<br />
dis<strong>pe</strong>nsación <strong>de</strong> lo~· ifledica'nenlos se comerCializan en dicho país.<br />
• Formularíos in<strong>te</strong>rnaCionales y nacionales sobre rr,edlcamentos: Brítish Natíonal<br />
Formulary (UK¡, GUia Farmuco<strong>te</strong>ra<strong>pe</strong>u¡ica oFormu/ano Nacional <strong>de</strong> Medicamentos<br />
Esenciales (Pe!lll<br />
• Para ob<strong>te</strong>ner inforn!rJclón s Jt"e las reaCCIones adversas <strong>de</strong> los medicamentos,<br />
proce<strong>de</strong>n<strong>te</strong> <strong>de</strong> fuen<strong>te</strong>s <strong>de</strong> reconOCido PrestigiO. se dispone <strong>de</strong>l Mey/ers Si<strong>de</strong> Effects<br />
of Drugs, un libro con volumenes anuales complementarios. Representa el principal<br />
medio para editores y autores <strong>de</strong> Imponan<strong>te</strong>s com<strong>pe</strong>ndios, para la i<strong>de</strong>ntificación<br />
ycuantificacion <strong>de</strong> los nesgos c::nicos. La búsqueda <strong>de</strong> información se pue<strong>de</strong><br />
realizar ingresando por El medicamento o por la reacción adversa. Los medicamentos<br />
se presentan en 0fUPOS fcHmacológicos o baja su campo principal <strong>de</strong><br />
aplicación.<br />
En es<strong>te</strong> grupo se consi<strong>de</strong>ran tamr"én a'JS libros <strong>de</strong> mediCina in<strong>te</strong>rna, farmacología o<br />
farmacología clínica y <strong>de</strong> algunas es<strong>pe</strong>Cialida<strong>de</strong>s médicas como <strong>pe</strong>diatría, oncología,<br />
ginecología yotros.<br />
Fuen<strong>te</strong>s <strong>de</strong> información secundaria.- [s claramen<strong>te</strong> imposible evaluar el con<strong>te</strong>nido <strong>de</strong><br />
cada una <strong>de</strong> las revista~ Inédica pO' io Ule se hace necesario utilizar índices yrevistas<br />
38
esúmenes que orientan hacía los artículos fuen<strong>te</strong>. Estos índices brindan información<br />
sobre el autor, <strong>te</strong>ma, nombre <strong>de</strong> la revista ypue<strong>de</strong> Incluir ono un resumen <strong>pe</strong>ro tienen la<br />
<strong>de</strong>sventaja <strong>de</strong> que un retardo entre la apancion <strong>de</strong>', artículo ysu mclusión en el índice.<br />
es<strong>te</strong> tiempo pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> unas pocas semanas para allunos Injices y <strong>de</strong> meses para<br />
otros.<br />
Ejemplo <strong>de</strong> es<strong>te</strong> tipo <strong>de</strong> fuen<strong>te</strong> <strong>de</strong> información es el In<strong>de</strong>x Med!cus, colección bibliográfica<br />
producida por la US National Library of Medicine cuyo p~oyecto se inició en<br />
los años 50 con el fin <strong>de</strong> consolidar la mayor car,t di1d <strong>de</strong> bibliografía médica.<br />
Con el avance <strong>de</strong> las <strong>te</strong>lecomunicaciones es Dosible acce<strong>de</strong>r a más <strong>de</strong> 300 bases y<br />
bancos <strong>de</strong> datos alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l mundo vía /NTERNETy con el uso <strong>de</strong> sopor<strong>te</strong> magnético<br />
el usuario final acce<strong>de</strong> directamen<strong>te</strong> ainformRción sistgmatizadR. Estos sis<strong>te</strong>mas usan<br />
in<strong>te</strong>rfaces muy amigables y <strong>de</strong> fácil empleo.<br />
En relación abibliografía en tJase <strong>de</strong> datos, la más famJsa y arrmilamen<strong>te</strong> usada es el<br />
MEOLlNE, base <strong>de</strong> datos biomédica producida por la US National Library of Medicines<br />
que <strong>pe</strong>rmi<strong>te</strong> la búsqueda <strong>de</strong> li<strong>te</strong>ratura sobre medicina clínica y pre-ciínica impresa en<br />
más <strong>de</strong> 3,700 revistas publicadas en 70 países, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año 1966. El MEDLlNE es el<br />
resultado <strong>de</strong> la combinación <strong>de</strong>lln<strong>de</strong>x Medicus, In<strong>de</strong>x Dental Li<strong>te</strong>ratJre, In<strong>te</strong>rnational<br />
Nursing In<strong>de</strong>x y algunas fuen<strong>te</strong>s menores. Tiene una actualización semanal y los<br />
artículos publicados en las revistas más Impcr'an<strong>te</strong>s scn includos al mes <strong>de</strong> su publicación;<br />
en el caso <strong>de</strong> otras revistas, toma enl re 2 a 6 neses<br />
Entre otras bases <strong>de</strong> datos se encuentran 'Embase. The Médica". índice<br />
es<strong>pe</strong>cializado en efectos farmacológicos <strong>de</strong> los med'camentos y sustancias químicas<br />
cuyos artículos son tomados <strong>de</strong> aproximadamer¡<strong>te</strong> 4,500 revistas y 'Toxlíne"<br />
publicado por la US National Library of MediCine q~je cubre Información sobre efectos<br />
toxicológicos <strong>de</strong> los medicamentos. <strong>pe</strong>sticidas y ctras suslancias químicas<br />
La li<strong>te</strong>ratura <strong>de</strong> América Latina es presentada en diSCO COrlpdCto por el Centro <strong>de</strong><br />
Información en Ciencias <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> América Lalina y El Caribe BIREME con<br />
se<strong>de</strong> en Brasil. Incluye entre otras, las sig~llen<strong>te</strong>s bases <strong>de</strong> oatos<br />
• LlLACS. - que incluye li<strong>te</strong>ratura relaCionada con la salud producida por<br />
autores latinoamericanos y publcada en lOS <strong>de</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1982.<br />
• LEYES.- Base sobre legislación en salud.<br />
o WHOLlS.- Base con bibliografía <strong>de</strong> la Or9anizacion Mundiill <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> (OMS) y<br />
publicaciones <strong>de</strong> la oficina regional<br />
39
Spiección<br />
Medicamentos<br />
• PAHO.- Base cen ones <strong>de</strong> Panamencana <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> (OPS).<br />
• REPIDISCA.- Base con inj Jrmaclón sobre CienCias <strong>de</strong>l medio ambien<strong>te</strong> eingeniería<br />
sanitaria<br />
• ECO.- Base COIl r,formaclón sobre<br />
ambiental. toxicología y salud<br />
oCJpaciona<br />
En relación alos bances <strong>de</strong> da<strong>te</strong>s. <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1974 Mlcrome<strong>de</strong>x(Sis<strong>te</strong>ma <strong>de</strong> Información<br />
Computarizada para Medicina e Industna) ha pJbllcado información automatizada<br />
sobre intoxicaciones. medicamentos y medicina ocupacional. La información es presentada<br />
en sopor<strong>te</strong> magnético con una Irrerfase simple ymuy amigable. la información<br />
que presenta es revisaca por un:omité ecJitona <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 350 ex<strong>pe</strong>rtos <strong>de</strong> 20 países y<br />
tiene una actualización rrmestra! Actualmen<strong>te</strong> se acce<strong>de</strong>r aesta información vía<br />
INTERNET.<br />
Microme<strong>de</strong>x incluye entíB otro~<br />
• Drug<strong>de</strong>x, q",e ofrece infccmaclón <strong>de</strong> monografías <strong>de</strong> medicamentos en <strong>te</strong>xto<br />
completo, incluyendo las prinCipales referenCias y evaluaciones clínicas <strong>de</strong> la<br />
li<strong>te</strong>ratura médica y farmacéutica a nivel m~.Jndial.<br />
• Martindale. The Extra Ph::mnacopoela<br />
• Drug Reax, provee informaCión sobre in<strong>te</strong>racciones medicamento-medicamento,<br />
medicamento-alimento. medicamento-enfermedad y medicamento-prueba<br />
<strong>de</strong> laboratorio.<br />
• Drug Consult. qUE; brinda infor'nacion sobre consultas <strong>de</strong> casos.<br />
• Poisin<strong>de</strong>x brinda informacion sobr¡=. protocolos <strong>de</strong> tratamento e Irformación <strong>de</strong><br />
más <strong>de</strong> 750.000 sustanclCls farmaoéutcas. biológicas y comerciales.<br />
• Reprorisk, aue provee informaCión sobre riesgos en la reproduoción.<br />
Una Iniciativa <strong>de</strong> carac<strong>te</strong>r<br />
para promover y producir revisiones<br />
sis<strong>te</strong>máticas y <strong>pe</strong>riódicas <strong>de</strong> todos los ensayos clinlcos relevan<strong>te</strong>s, es la asumida<br />
por La Colaboración Cochrane como una contnbución a la apicación <strong>de</strong> la medicina<br />
basada en evi<strong>de</strong>ncias Es su tarea preparar, man<strong>te</strong>ner y diseminar revisiones<br />
sis<strong>te</strong>máticas y actualizadas dE: ensayes clíniCOS controlados sobre a<strong>te</strong>nción sanitaria,<br />
consi<strong>de</strong>rando cuando los ensayos clíncos no están dsponibles, la revisión <strong>de</strong><br />
las evi<strong>de</strong>ncias más fiables <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> otras fuen<strong>te</strong>s. La información es editada<br />
como THE COCHRANE LlBRARY. en disco compacto con actualización trimestral e<br />
incluye aproximadamen<strong>te</strong> 180 000 ensayos clínicos sobre todas las áreas <strong>de</strong> la<br />
<strong>te</strong>rapéutica. Actualmen<strong>te</strong>, vía INTERNET (wwI'{Qbgyn.net/goldasp), se pue<strong>de</strong><br />
acce<strong>de</strong>r gratuitamen<strong>te</strong> a los archivos completos <strong>de</strong> la Colaboración Cochrane.<br />
40
Búsqueda <strong>de</strong> InforiT'aclo'l<br />
Fuen<strong>te</strong>s <strong>de</strong> información primaria.- Las revistas se consi<strong>de</strong>ran como el principal<br />
vehículo <strong>de</strong> comunicación <strong>de</strong> la información clemífica, tienen la ventaja <strong>de</strong> con<strong>te</strong>ner las<br />
publicaciones originales <strong>de</strong> los estudios cienlificos y <strong>de</strong> entregar la información más<br />
recien<strong>te</strong>. <strong>pe</strong>ro sus principales <strong>de</strong>sventalas son su tamaño y la calidad variable <strong>de</strong> su<br />
con<strong>te</strong>nido.<br />
Es imprescindible evaluar críticamen<strong>te</strong> su con<strong>te</strong>nido <strong>de</strong>bido aque la evaluación <strong>de</strong> las<br />
publicaciones sobre investigación clínica ha <strong>de</strong>mostrado que la Irecuencia <strong>de</strong> estudios<br />
con diseños ex<strong>pe</strong>rimentales <strong>de</strong>ficien<strong>te</strong>s ocon errores estadísticos ha crecido através <strong>de</strong><br />
los años. <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar también que el hecho <strong>de</strong> publicar. no importa qué ensayo<br />
asi como el sesgo intrínseco <strong>de</strong> la li<strong>te</strong>ratura que publica so amen<strong>te</strong> ensayos positivos yno<br />
los negativos. aunado a la dificultad <strong>de</strong> <strong>te</strong>ner acceso atodas as revistas disponibles <strong>de</strong>bido<br />
principalmen<strong>te</strong> al costo <strong>de</strong> las mismas, hace necesario que la selección <strong>de</strong> artículos se<br />
realice <strong>de</strong> manera cuidadosa.<br />
Así, algunos as<strong>pe</strong>ctos aconsi<strong>de</strong>rar al momento <strong>de</strong> seleccionar las revistas incluye entre<br />
otros, el prestigio <strong>de</strong> la publicación, tipo <strong>de</strong> información que proporcionan, es<strong>pe</strong>cialstas<br />
que participan en ella y SI es posible, los promotores <strong>de</strong> los estudios,<br />
Se presenta acontinuación, algunas revistas yboletines <strong>de</strong> reconocido prestigio in<strong>te</strong>rnacional,<br />
es<strong>pe</strong>cializadas, algunas <strong>de</strong> ellas en medicamentos<br />
- The Medical Letler<br />
- Drug and Thera<strong>pe</strong>utics Bulietln<br />
The New England Journal 01 MeOICfne<br />
Lancet<br />
- Annals of In<strong>te</strong>rnal Medicine<br />
- British Medical Journal<br />
- American Journal 01 Hospital Pharmacy<br />
Clínical Pharmacology and Thera<strong>pe</strong>utics<br />
Euro<strong>pe</strong>an Joumal of Clinical Pharmacology<br />
British Journal 01 Cllnical Pharmacology<br />
- Trends in Pharmacological SClences<br />
Adverse Drug Reactions Bulletln<br />
Actualmen<strong>te</strong>, se pue<strong>de</strong> <strong>te</strong>ner acceso a revistas vía INTERNET, sobre todo a los<br />
artícuos recien<strong>te</strong>men<strong>te</strong> publicados. El .sis<strong>te</strong>ma 1015 (lowa Orug Information Servíce)<br />
sis<strong>te</strong>rna <strong>de</strong> información presentado en disco compacto o microfichas y editado por el<br />
ServiCIO <strong>de</strong> InformaCión <strong>de</strong> Medicamentos <strong>de</strong> la UniverSidad <strong>de</strong> lowa <strong>de</strong> los Estados<br />
Unidos, proporciona artículos fuen<strong>te</strong> r:('mpleto~ sobre medicamentos y <strong>te</strong>rapéutica<br />
41
MRnual <strong>de</strong> Se!ecClon <strong>de</strong> MedicamentDs<br />
proce<strong>de</strong>n<strong>te</strong>s <strong>de</strong> aproxlrnadarnen<strong>te</strong> 200 revistas médicas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año 1966 a la<br />
fecha.<br />
INTERNET YLA INFORMACiÓN SOBRE MEDICAMENTOS<br />
La 51 Asamblea Mundial <strong>de</strong> la 3a'ud. realizada en mayo <strong>de</strong> 1998 recomendó a la<br />
Dirección General <strong>de</strong> la Organizacion Mundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> (OMS), el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una guía<br />
sobre productos médicos y el INTERNET que <strong>de</strong>be seNir <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>lo alos países miembros,<br />
para la elaboración <strong>de</strong> una guía local para usuarios <strong>de</strong>ll NTERNET orientada aapoyar<br />
el acceso ainformación confiable ein<strong>de</strong><strong>pe</strong>ndien<strong>te</strong>.<br />
La Guía preparada por la OMS fue publicada en 1999 y recomienda <strong>te</strong>ner en cuenta<br />
lo siguien<strong>te</strong>:<br />
1. El uso <strong>de</strong>l INTERNET <strong>pe</strong>rmi<strong>te</strong> <strong>te</strong>ner acceso rápido y fácil a información en salud<br />
sobre diferen<strong>te</strong>s tópicos como enfermeda<strong>de</strong>s. <strong>te</strong>rapia. medicamentos y organizaciones<br />
médicas y <strong>de</strong> salud, si esta herramienta es usada a<strong>de</strong>cuadamen<strong>te</strong>.<br />
2. La información que se obtiene a través <strong>de</strong> INTERNET no <strong>de</strong>be reemplazar la<br />
c~msulta a un profesional <strong>de</strong> la salud.<br />
3. Aunque a menudo es difícil <strong>de</strong> <strong>de</strong><strong>te</strong>rminar, es necesario se verifique la fuen<strong>te</strong> <strong>de</strong><br />
la información disponible en INTERNET<br />
4. En particular, la información que aparece como <strong>de</strong>masiado buena para ser verda<strong>de</strong>ra,<br />
es la que requiere <strong>de</strong> una VerifiCación y valoración cuidadosa. En el caso<br />
<strong>de</strong> medicamentos, algunas frases o situaciones como: "<strong>de</strong>scubrimiento científico",<br />
"cura milagrosa". "productos exclusivos". "formula secreta o confi<strong>de</strong>ncia!",<br />
"sin riesgos", "todo natural", "mejora actividad sexual", "controla el envejecimiento";<br />
historias <strong>de</strong> pacien<strong>te</strong>s qGe manifiestan resultados asombrosos, información<br />
sobre productos que curan enfermeda<strong>de</strong>s o síntomas <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s como el<br />
SIDA, cáncer, artritis, enfermedad <strong>de</strong> Alzheimer, problemas <strong>de</strong> sobre<strong>pe</strong>so, disminución<br />
<strong>de</strong> la memoria.<br />
5. La venta <strong>de</strong> productos médicos por vía INTERNET pue<strong>de</strong> presentarse como<br />
una actividad ilegal. Es convenien<strong>te</strong> adquirir los medicamentos utilizando los canales<br />
<strong>de</strong> distribución reconocidos legalmen<strong>te</strong> en cada país. sobre todo <strong>te</strong>niendo<br />
en cuenta que en diferen<strong>te</strong>s países. productos con un mismo nombre pue<strong>de</strong>n<br />
diferir en su composición. Para acce<strong>de</strong>r a información sobre medicamentos, es<br />
necesario consi<strong>de</strong>rar la Denominación Común In<strong>te</strong>rnacional (DCI) <strong>de</strong>l principio<br />
activo a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l nombre <strong>de</strong>l producto.<br />
6. Consultar al profesional médico u otro profesional <strong>de</strong> la salud, an<strong>te</strong>s <strong>de</strong> <strong>de</strong>cidir la<br />
automedicación orientada por la información ob<strong>te</strong>nida <strong>de</strong> INTERNET, <strong>te</strong>niendo en<br />
42
Búsqueda <strong>de</strong> Informacion<br />
cuenta que no todas las enfermeda<strong>de</strong>s ysíntomas requieren <strong>de</strong> un tratamiento médico,<br />
las condiciones es<strong>pe</strong>ciales ocarac<strong>te</strong>rísticas particulares <strong>de</strong> algunos individuos y<br />
<strong>de</strong>bido aque todo medicamento es susceptible <strong>de</strong> ocasionar reacciones adversas.<br />
Para que la información sobre medicamentos vía INTERNET sea beneficiosa para la<br />
salud <strong>de</strong> la población, <strong>de</strong>be garantizarse su exactitud yau<strong>te</strong>nticidad, yen es<strong>te</strong> sentido se<br />
requiere <strong>de</strong> esfuerzos coc<strong>pe</strong>rativos <strong>de</strong> todos los in<strong>te</strong>resados para formular normas <strong>de</strong><br />
conducta responsable por par<strong>te</strong> <strong>de</strong> los o<strong>pe</strong>radores <strong>de</strong> INTERNET. "Buenas prácticas<br />
<strong>de</strong> información" y "buenas prácticas In<strong>te</strong>rnet" son la vía para salvaguardar el pa<strong>pe</strong>l<br />
<strong>de</strong>l INTERNET como fuen<strong>te</strong> valiosa <strong>de</strong> información <strong>de</strong> medicamentos.<br />
Nos po<strong>de</strong>mos dar cuenta que la importancie <strong>de</strong> la Información en salud,<br />
es<strong>pe</strong>cíficamen<strong>te</strong> la relacionada con los medicamentos, está en aumento y por ello,<br />
la eficiencia y efectividad <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> la li<strong>te</strong>ratura no <strong>de</strong>bería estar limitado a profesionales<br />
con educación y entrenamiento es<strong>pe</strong>cializado en el manejo <strong>de</strong> información. A<br />
todos los profesionales <strong>de</strong> la salud les <strong>de</strong>bería ser familiar el uso <strong>de</strong> las fuen<strong>te</strong>s <strong>de</strong><br />
información disponibles, incluyendo los <strong>de</strong> formato impreso como los <strong>de</strong> sopor<strong>te</strong><br />
magnético y las bases <strong>de</strong> datos disponibles vía INTERNET. asi como contar con los<br />
lineamientos básicos para la evaluación crítica <strong>de</strong> ella. En es<strong>te</strong> con<strong>te</strong>xto, los es<strong>pe</strong>cialistas<br />
en información <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong>ben constituirse en consultores ofacilitadores para el<br />
apropiado uso <strong>de</strong> estas fuen<strong>te</strong>s ycontribuir ala adquisición y<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> estas habilida<strong>de</strong>s<br />
en los <strong>de</strong>más profesionales <strong>de</strong> salud.<br />
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43
Selección <strong>de</strong> Med!camentos<br />
V\. REPORTES DE ESTUDIOS CLíNICOS YMETANÁLlSIS: <br />
EVALUACiÓN DE SU CALIDAD YRELEVANCIA <br />
ESTUDIOS CLíNICOS <br />
El estudio oensayo clínico es un ex<strong>pe</strong>rimento diseñado para evaluar la eficacia y<br />
seguridad <strong>de</strong> un tratamiento en seres humanos. Es consi<strong>de</strong>rado un tipo es<strong>pe</strong>cial <strong>de</strong><br />
estudio <strong>de</strong> cohor<strong>te</strong> en el que el investigador <strong>de</strong>fine las condiciones <strong>de</strong>l estudio llevándolo<br />
a cabo con el consenlimiemo <strong>de</strong> las <strong>pe</strong>rsonas que serán sometidas al ex<strong>pe</strong>rimento,<br />
Un estudio clínico i<strong>de</strong>al es aquel en el cual grupos <strong>de</strong> <strong>pe</strong>rsonas tan similares<br />
como sea posible en todos los as<strong>pe</strong>ctos, son sometidos a un proceso simultáneo <strong>de</strong><br />
investigación con la partlcularidao <strong>de</strong> que uno <strong>de</strong> los grupos recibe el medicamento a<br />
estudiar y el otro se some<strong>te</strong> aun placebo o a un medicamento al<strong>te</strong>rnativo como grupo<br />
control.<br />
El estudio clínico controlado aleatorizado (ECCA) doble ciego es consi<strong>de</strong>rado el patrón<br />
<strong>de</strong> oro <strong>de</strong> la investigación Científica para evaluar los efectos <strong>de</strong> un tratamiento (eficacia y<br />
seguridad <strong>de</strong> los fármacos) yconsLtuye el sopor<strong>te</strong> científico más importan<strong>te</strong> (evi<strong>de</strong>ncia)<br />
para las guías clínicas en farmaco<strong>te</strong>rapéu\'ca, (Cuadros Nº 1 al N' 4)<br />
El repor<strong>te</strong> <strong>de</strong> estos estud:os <strong>de</strong>be ser a<strong>de</strong>Cuadamen<strong>te</strong> estructurada para brindar a íOS<br />
lectores información precisa en relacion asuj¡seño, metodología, análisis yaplicación, <strong>de</strong><br />
modo tal que se pueda evaluar su vali<strong>de</strong>z in:erna yex<strong>te</strong>rna 6 (Cuadro Nº 5). En el Anexo<br />
N9 3se presenta una guía práctica para evaluar <strong>de</strong> modo riguroso los repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> estudios<br />
clínicos,<br />
La evaluación sis<strong>te</strong>mática <strong>de</strong> los repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> estos estudios <strong>de</strong>be Inciuir, en forma<br />
secuencial:<br />
1. Los reqUisitos básicos <br />
2 La importancia clínica <strong>de</strong> lOS efectos a medir <br />
3. La vali<strong>de</strong>z in<strong>te</strong>rna, <br />
4, La magnitud yla precisión <strong>de</strong>l efecto. <br />
5. La relacíon beneficio <br />
6 La utilidad c!inica en la práctica <br />
A continuación comentarerlOS sobre cada uno eje estos as<strong>pe</strong>ctos (ver también Anexo N° 4)<br />
44
Repones <strong>de</strong> EstudioS Clinicos y Meidna!ióis<br />
1. EVALUAR LOS REQUISITOS BÁSICOS<br />
En un sentido estricto, un estudio clínico aebE: reunir los SirJuI8:::es cri<strong>te</strong>rios en forma <br />
cabal 8: <br />
a Ser planificado, con anticipación a su ejecucion ynunca Improvisado. <br />
b. Ser controlado, es <strong>de</strong>cir que compare los resultados fren<strong>te</strong> aun tratamiento diferen<strong>te</strong>,<br />
asignado aun grupo <strong>de</strong> control (por ejemplo fren<strong>te</strong> a un trmamiento convencional o<br />
placebo).<br />
c. Ser concurren<strong>te</strong>, es <strong>de</strong>cir la seleCCión <strong>de</strong> las <strong>pe</strong>rsonas para su inclusión al estudio<br />
(reclutamiento), el tratamiento y el segumiíento <strong>de</strong> los grupos acomparar. <strong>de</strong>ben<br />
ser realizados duran<strong>te</strong> el mismo <strong>pe</strong>riodo <strong>de</strong> tiempo (se excluyen por lo tanto, los<br />
estudios que utilizan un grupo <strong>de</strong> control<br />
2. EVALUAR LA IMPORTANCIA CLíNICA DE LOS RESULTADOS DEL ECCN<br />
. ¿El resultado <strong>de</strong>l estudio rTll<strong>de</strong> apropiaaamen<strong>te</strong> el efecto clinlco aei iratamiento?, es<br />
<strong>de</strong>cir.' ¿mi<strong>de</strong> los resultados c/i'nicos finales o fas resu'tados Iniermedíos?<br />
Un estudio clíniCO relevan<strong>te</strong> <strong>de</strong>be me¡jir <strong>de</strong> preferencia el impacto <strong>te</strong>rapéutico median<strong>te</strong><br />
los resultados clínicos finales que ocurren como consecuencia directa <strong>de</strong> la<br />
enfermedad. como son la muer<strong>te</strong> o un eV6nto clmlco no fatal (anticipadamen<strong>te</strong> <strong>de</strong>finido<br />
en base a cri<strong>te</strong>rios cl por ejemplo un l'lfértO caJ('j!aco o un acci<strong>de</strong>n<strong>te</strong><br />
cerebrovascular.<br />
Los estudios que mi<strong>de</strong>n estos eventos clíniccs fmales ri;Ó~qLiieren con !recuencia contar<br />
con un gran número <strong>de</strong> pacien<strong>te</strong>s para lograr :'G vlabllidao (in<strong>te</strong>ntar que el tratamiento<br />
<strong>de</strong> in<strong>te</strong>rés produzca un rest,;:tado mejor que (,: tratamiento <strong>de</strong> controi) y/o <strong>de</strong>mandan<br />
un segUimiento a largo plazo, lo que, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> dificultar su realización, <strong>de</strong><strong>te</strong>rminan<br />
un alto costo económico. Surge como una 2i<strong>te</strong>rna:iva práctica. realizar la medición<br />
<strong>de</strong> los efectos in<strong>te</strong>rmedios o efectos sustitutJS, los CU<strong>de</strong>s mi<strong>de</strong>n el resultado <strong>de</strong> una<br />
prueba <strong>de</strong> laboratorio o un signo cl¡nico E!IC1S SO:1 util;zado:; generalmen<strong>te</strong> en las<br />
etapas iniciales <strong>de</strong> la evaiuación <strong>de</strong> un m,?:Jicarnerto fase II y fase II!<br />
<strong>te</strong>mprana).<br />
Estos efectos sustitutos pue<strong>de</strong>n ser variaD es íisíologícas. como por ejemplo el<br />
comparar la eficacia <strong>de</strong> dos e más esta¡inas ullcamen<strong>te</strong> en base a la disminución <strong>de</strong><br />
los niveles oel coles<strong>te</strong>rol sériCO ':1 Ü connparar :3 eficaCia <strong>de</strong> un t.:fosfonato fren<strong>te</strong> a un<br />
placebo consioerando únicamen<strong>te</strong> fél ::-;crer'F:nIQ je ia <strong>de</strong>nsidad mineral ósea por<br />
<strong>de</strong>nsltorletria' " en lugar <strong>de</strong> iTlE:-Oli ios (jeseni-, ;es C':II.OS fina fS CO"'10 podrian ser la<br />
45
46<br />
Manual<br />
Medicamentos<br />
reducción en la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> Infarto cardiaco oel riesgo <strong>de</strong> fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra, res<strong>pe</strong>ctivamen<strong>te</strong>.<br />
Pue<strong>de</strong> medirse igualmeil<strong>te</strong>, la ocurrencia ele 'enfermeda<strong>de</strong>s subclínicas" como la regresión<br />
<strong>de</strong> la a<strong>te</strong>rosclerosis através <strong>de</strong> la angiografía coronaria 1213 0 ia mejoría la vasomotilidad<br />
coronaria,4 enla evaluación <strong>de</strong>l efecto <strong>de</strong> un tratamiento hipoli<strong>pe</strong>mian<strong>te</strong> en lugar <strong>de</strong> un<br />
evento clínico coronario como objetivo prmario<br />
Confiar únicamen<strong>te</strong> en resultados sustitutos para <strong>de</strong>finir la eficacia <strong>de</strong> un medicamento<br />
tiene sus limitaciones. las que <strong>de</strong>ben ser tomadas en cuenta en el momento <strong>de</strong><br />
aplicar los resultados en ia cHnica. Por ejemplo en un ensayo clínico efectuado en<br />
mujeres postmenopáusicas con os<strong>te</strong>oDorosis, se observó que el fluoruro <strong>de</strong> sodio<br />
incrementaba la <strong>de</strong>nsídad mineral ósea a nivel ver<strong>te</strong>bral en un sin embargo,<br />
ocurrieron más fracturas en el grupo tratado con relación al grupo placebo. 15 En otro<br />
estudio con calcio y vitamina Orealizado en mayores <strong>de</strong> 65 años prácticamen<strong>te</strong> no<br />
se observaron variaciones en la. <strong>de</strong>nsidild ósea <strong>pe</strong>ro hubo en cambio. una reducción<br />
en el riesgo <strong>de</strong> fractura <strong>de</strong> apr)ximadarren<strong>te</strong> 50 O.~16<br />
De otro lado, confiar en dichos efectos susUutos como Indicadores <strong>de</strong>l efecto clínico<br />
principal. pue<strong>de</strong> resultar ya que en lugar <strong>de</strong> ob<strong>te</strong>ner el beneficio es<strong>pe</strong>rado<br />
<strong>de</strong> un tratamiento se incrementar la morbilidad o mortalidad. Por ejemplo. es<br />
aceptado que la preccz <strong>de</strong> aniimias ventriculares luego <strong>de</strong> un infarto cardíaco<br />
se asocia a un incremento en la mortalidad. Podría ser razonable, es<strong>pe</strong>rar que el uso<br />
<strong>de</strong> un medicamento que eficazmen<strong>te</strong> esie tipo <strong>de</strong> arritmias (efecto in<strong>te</strong>rmedio),<br />
mejore la sobrevida clírico final Basado en es<strong>te</strong> argumento, se iniciaron los<br />
estudios con encainida, fle~::a;n!da )' moricizina en es<strong>te</strong> tipo <strong>de</strong> pacien<strong>te</strong>s.<br />
Sorpren<strong>de</strong>n<strong>te</strong>men<strong>te</strong>, se observó que 1{'1 mortalidad era significativamen<strong>te</strong> mayor en<br />
el grupo que reCibía estos agen<strong>te</strong>s ar,tiarrítmicos comparado al grupo placebo, io<br />
que obligó a los investigadore.s 8 sus<strong>pe</strong>n<strong>de</strong>r el estudio 1'.'8<br />
Se ha comentado asimismo, qU',i la p'actica c!inica. mucho an<strong>te</strong>s <strong>de</strong> que se contase<br />
con los resultados <strong>de</strong> estos se utilizaban frecuen<strong>te</strong>men<strong>te</strong> <strong>de</strong> estos<br />
antiarrítmícos, lo que hace suponer qUé <strong>de</strong>cenas <strong>de</strong> miles <strong>de</strong><br />
con infarto<br />
cardíaco podrían haber sido<br />
con dicha medicación. Aconsecuencia <strong>de</strong><br />
estos hechos, los investigadores clínicos y lBS autorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> regulación <strong>de</strong><br />
medicamentos, tomaron la <strong>de</strong>csión <strong>de</strong> <strong>de</strong>mostrar obligatoriamen<strong>te</strong> el no incremento<br />
<strong>de</strong> la mortalidad con el uso <strong>de</strong> nuevos antiarritmicos. como requisito previo para su<br />
aprobación,19
R8()Or<strong>te</strong>s <strong>de</strong> EstudioS Clinicos y MelaniÍ lisb<br />
De igual manera, en los pacien<strong>te</strong>s hi<strong>pe</strong>r<strong>te</strong>nsos no es convenien<strong>te</strong> conSi<strong>de</strong>rar únicamen<strong>te</strong><br />
el grado <strong>de</strong> reducción <strong>de</strong> la presión ar<strong>te</strong>rial (efecto in<strong>te</strong>rmedio) como medida final <strong>de</strong><br />
eficacia comparativa <strong>de</strong>l tratamiento antihi<strong>pe</strong>r:ensivo. Exis<strong>te</strong> una diversidad <strong>de</strong> medicamentos<br />
<strong>de</strong> reconocida eficacia en reducir la presión ar<strong>te</strong>rial a niveles <strong>de</strong>seados. Sin<br />
embargo, no todos han <strong>de</strong>mostrado disminuir la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> eventos vasculares<br />
yno fatales (resultados finales). Por ejemplo, en la actuaidad los diuréticos tíazidas son los<br />
únicos medicamentos antihi<strong>pe</strong>r<strong>te</strong>nsivos que han <strong>de</strong>nostrado disminuir la mortalidad<br />
cardiovascular, cuando son utilizados como primera elección<br />
De otro lado, el uso <strong>de</strong>l nlfedipino <strong>de</strong> aCClon co,ía eficaz en disminuir la presión<br />
ar<strong>te</strong>rial en hi<strong>pe</strong>r<strong>te</strong>nsos, ha sido relacionado COI1 la precipitación <strong>de</strong> eventos<br />
isquémicos 22 y el incremento <strong>de</strong> mortalidad coronarla en pacien<strong>te</strong>s que han sufrido<br />
infarto cardíaco, lo que ha dado lugar a una serie <strong>de</strong> controversias en relación al<br />
uso <strong>de</strong> calcio-antagonistas yana recomendar el uso rutinario <strong>de</strong> nifedipino <strong>de</strong> acción<br />
general, para po<strong>de</strong>r validar los efectos SUStltulOS. <strong>de</strong>bu haberse <strong>de</strong>mostrado<br />
previamen<strong>te</strong>, median<strong>te</strong> estudios observacionales, ur:a asociación fuer<strong>te</strong>.<br />
in<strong>de</strong><strong>pe</strong>ndien<strong>te</strong> y consis<strong>te</strong>n<strong>te</strong> entre éstos y el efecto clínico prinCipal. a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> contar<br />
con otros estudios clínicos con medicamentos oe la misma o diferen<strong>te</strong><br />
<strong>te</strong>rapéutica que hayan <strong>de</strong>mostrado que la meJerl& en los efectos sustitutos han<br />
conducido a la mejoría <strong>de</strong>l efecto cínico pr"lcipal<br />
Con frecuencia se utilza la medición <strong>de</strong>a 'ca.lidad dl' Vida' corno un resultado clínico<br />
final. En realidad esta cuantificación resulta poco preCISO, consi<strong>de</strong>rando que no<br />
aún una clara base conceptual <strong>de</strong> les parámetros a usar en la medición <strong>de</strong> tan<br />
valioso y <strong>de</strong> máxima importancia, que hace referenCia a valo,es y <strong>pe</strong>rcepciones por<br />
par<strong>te</strong> <strong>de</strong> los pacien<strong>te</strong>s y que varia ampliamen<strong>te</strong> <strong>de</strong><strong>pe</strong>ndiendo <strong>de</strong> factores<br />
socioculturales, étnicos, económicos. geoJráflcos entre etros. Sin embargo, es<br />
aceptado por muchos investigadores como un elef'lento <strong>de</strong><br />
capaz <strong>de</strong> medir conjuntamen<strong>te</strong> beneficIos y nesgos en enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> curso crónico<br />
como es el caso <strong>de</strong> los pa<strong>de</strong>cimientos oncológic'}s.<br />
Finalmen<strong>te</strong>, consi<strong>de</strong>rando que los beneficios y los nesgas pue<strong>de</strong>n variar a <strong>de</strong>l<br />
tiempo <strong>de</strong> seguimiento y más allá <strong>de</strong>l mismo. es importan<strong>te</strong> preguntarse, cuál es el<br />
momento óptimo (o momentos) para medir lOS resultados linales y si en el estudiO se<br />
consiguió un efecto precoz otardíamen<strong>te</strong> e si es<strong>te</strong> efecto duran<strong>te</strong> un tiempo<br />
prolongado.<br />
47
,~\Aar:ual<br />
Medlc:amentos<br />
3. EVALUAR EL GRADO DE VALIDEZ INTERNA26<br />
I<strong>de</strong>ntificando los<br />
en los resultados <strong>de</strong>l eSTudio<br />
manera significativa<br />
La no conformidad <strong>de</strong> <strong>de</strong> 'as carac 1 e r isticas señaladas acontinuación se consi<strong>de</strong>ra<br />
un factor importan<strong>te</strong> <strong>de</strong> ydlsminuve la credibi¡idad<strong>de</strong> los resultados<br />
al Asignación aleatoria' realizada medien<strong>te</strong> diversas técnicas establecidas <strong>de</strong> tal manera<br />
que cada participan<strong>te</strong> <strong>te</strong>nga i3 misma ~)robab'lldad <strong>de</strong> in<strong>te</strong>grar cualquiera <strong>de</strong> los grupos<br />
<strong>de</strong> tratamiento.<br />
b) Análisis "por in<strong>te</strong>rGÍón a trata(': '~on e; fin <strong>de</strong> establecer las conclusiones,<br />
todos los pacien<strong>te</strong>s que ingresaror 81 estudio <strong>de</strong>ben consi<strong>de</strong>rarse en el análisis<br />
estadístico final <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l a CLl31 fueron asignados, in<strong>de</strong><strong>pe</strong>ndien<strong>te</strong>men<strong>te</strong><br />
si hubo duran<strong>te</strong> segui"liento" o incumplimiento parcial o total <strong>de</strong>l<br />
tratamiento.<br />
cl Enmascaramiento. preferi3n<strong>te</strong>mer(¡~ doble ciego en el que tanto pacien<strong>te</strong>s e<br />
investigadores <strong>de</strong>sconocen el tratamiento impartido. Su contrapar<strong>te</strong> es el estudio<br />
abierto.<br />
d) Carac<strong>te</strong>rísticas similares <strong>de</strong> los participan<strong>te</strong>s: las cuales <strong>de</strong>ben estar referidas<br />
al inicio <strong>de</strong>l estudio en relación atodos los factores <strong>de</strong> riesgo o<strong>de</strong> pronóstico conocidos<br />
que podrían modificar los resultados De existir diferencia sustancial. evaluar si se<br />
efectuaron técnicas estadísticas paré) "ljustar los resultados en relación alas diferencias<br />
basales.<br />
e) Coin<strong>te</strong>rvencrones similares es 'Jecir. ae some<strong>te</strong>rse a otros tratamientos<br />
farmacológicos. no farmacológicos ocuidados es<strong>pe</strong>ciales. ellos <strong>de</strong>ben ser semejan<strong>te</strong>s<br />
en los grupos <strong>de</strong><br />
4. EVALUAR LA MAGNITUD YLA PRECISIÓN DEL EFECTO: RESUMEN DE<br />
MEDIDAS9.27·34<br />
Midiendo la eficacia oel tratamiento. Tonemos el siguien<strong>te</strong> ejemplo:<br />
Un ensayo clínico <strong>de</strong>mostró una significativa reducción <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> muer<strong>te</strong> y/o<br />
infarto cardíaco sin ocasionar un incremento significativo en el <strong>de</strong> una<br />
hemorragia severa, cualldo se comparó una <strong>te</strong>rapia combinada <strong>de</strong> ácido acetilsalicílico<br />
y una heparina <strong>de</strong> bajo <strong>pe</strong>so molecular (HBPM) contra ácido acetllsalicllico y un<br />
placebo en pacien<strong>te</strong>s con sínorome coronario agudo. 27<br />
Pos<strong>te</strong>riormen<strong>te</strong>. se realizó un ensayo Ciínico multicéntríco aleatorizado y doble ciego<br />
en el que se comparó !R y <strong>de</strong> una HBPM en a la heparina<br />
48
Repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> Estudios Clínicos y ¡",felanal¡sis<br />
no fraccionada (HNF), la cual es convencionalmen<strong>te</strong> utilizada para e! tratamiento <strong>de</strong> angina<br />
inestable o infarto <strong>de</strong> miocardio sin onda Q28La duración <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> ambas<br />
heparinas estuvo en el rango <strong>de</strong> 2 a 8 (media <strong>de</strong> 2,6 días). Todos los pacien<strong>te</strong>s<br />
recibieron a<strong>de</strong>más áCido acetilsalicílico. La eficacia se midió consi<strong>de</strong>rando <strong>de</strong> manera<br />
combinada el riesgo <strong>de</strong> muer<strong>te</strong>, infarto <strong>de</strong> miocardiO oangina recurren<strong>te</strong>,<br />
Los resultados medidos a los 30 días, los hemos resumido en el siguien<strong>te</strong> cuadro en<br />
términos <strong>de</strong> eficacia y segundad,<br />
En el resumen <strong>de</strong>l artículo, se señaló que a los 30 días el riesgo combinado <strong>de</strong><br />
muer<strong>te</strong>, infarto cardíaco o angina recurren<strong>te</strong> fue sigmficativamen<strong>te</strong> menor en el grupo<br />
que recibió HBPM en relación a los asignad% a rec:bir HNF (19.8 % vs. 23.3%, P=<br />
0.016).<br />
¿Qué sigmfican los numeras referidos en parén<strong>te</strong>sis? <br />
¿Cómo po<strong>de</strong>mos utíllzar los resultados <strong>de</strong>: cuadro <strong>de</strong> una manera relativamen<strong>te</strong> <br />
sencilla? <br />
Revisemos los resultados <strong>de</strong>l cuadro (datos resaltadoS en cursiva),<br />
4.1. Evaluar la magnitud: puntos <strong>de</strong> estimación<br />
a) Riesgo absoluto (RA)<br />
Mi<strong>de</strong> cuál es la probabilidad <strong>de</strong> que as <strong>pe</strong>rsonas que reciben uno <strong>de</strong> los<br />
tratamientos que estamos comparando pueda presentar el efecto no <strong>de</strong>seado<br />
en un <strong>de</strong><strong>te</strong>rminado tiempo.<br />
En el ejemplo <strong>de</strong>scrito:<br />
• ¿Cuál es el riesgo absoluto en los pacien<strong>te</strong>s aSignados a recibir el tratamiento <strong>de</strong><br />
in<strong>te</strong>rés (RA t) para mOrir, sufrir un infarto cardiaco o una angina recurren<strong>te</strong> en los<br />
30 pnmeros días?<br />
49
Repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> Estudios Clinícos y Metamilísís<br />
no fraccionada (HNF), la cuai es convencionalmen<strong>te</strong> utilizada para el tratamiento <strong>de</strong> angina<br />
inestable oinfarto <strong>de</strong> miocardio sin onda Q28 La duración <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong> ambas<br />
heparinas estuvo en el rango <strong>de</strong> 2 a 8 días (media <strong>de</strong> 2.6 días). Todos los pacien<strong>te</strong>s<br />
recibieron a<strong>de</strong>más ácido acetilsalicílico, La eficacia se mició consi<strong>de</strong>rando <strong>de</strong> manera<br />
combinada el riesgo <strong>de</strong> mueHe, Infarto <strong>de</strong> miccaídlO oangina recurren<strong>te</strong>.<br />
Los resultados medidos aos 30 días. ios hemos resumido en el Siguien<strong>te</strong> cuadro en<br />
términos <strong>de</strong> eficacia y seguridad<br />
En el resumen <strong>de</strong>l artículo, se senaló que a los 30 dlas el riesgo combinado <strong>de</strong><br />
muer<strong>te</strong>, infarto cardíaco oangina recurren<strong>te</strong> fue significativamen<strong>te</strong> menor en el grupo<br />
que recibió HBPM en relación aos asignados a reCibir HNF (198 %vs. 23,3%, P=<br />
0,016).<br />
¿Qué significan los números referidos en parén<strong>te</strong>sis? <br />
¿Cómo po<strong>de</strong>mos utilizar los resultados <strong>de</strong>l cuadre <strong>de</strong> una manera relativamen<strong>te</strong> <br />
sencilla? <br />
Revisemos los resultados <strong>de</strong>l cuadre (da<strong>te</strong>s resa,tados en cursiva).<br />
4.1. Evaluar la magnitud: puntos <strong>de</strong> estimación<br />
a) Riesgo absoluto (RA)<br />
Mi<strong>de</strong> cuál es la probabilidad <strong>de</strong> que ¡as <strong>pe</strong>rsonas que reciben uno <strong>de</strong> los<br />
tratamientos que estamos comparando pueda presentar el efecto no <strong>de</strong>seado<br />
en un <strong>de</strong><strong>te</strong>rminado<br />
En el ejemplo <strong>de</strong>scrito:<br />
• ¿Cual es el nesgo absoluto en los pacien<strong>te</strong>s asignados a recibir el tratamiento <strong>de</strong><br />
in<strong>te</strong>rés (RA t) para monr, sufrir un ínfar10 cardiaco ouna angina recurren<strong>te</strong> en los<br />
30 primeros<br />
49
J<br />
IIAanH: '<strong>te</strong> SeleCCión <strong>de</strong> Medicamentos<br />
Para muchos pue<strong>de</strong> resultar máE sencilio en<strong>te</strong>nd(?rio r:rimero en términos <br />
porcentuales: <br />
El total <strong>de</strong> pacien<strong>te</strong>s aSignados areclDr HBPM fue 16(r'. a<strong>pe</strong>sar <strong>de</strong> ello 318 obien <br />
murieron, sufrieron un infar<strong>te</strong> otuvieren recurrenle en los 30 primeros días, <br />
• ¿Qué porcentaje representé: 318 <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> pacien<strong>te</strong>s asignados aHBPM?<br />
1607 es el 100%<br />
318 será X<br />
X =318x100/1607<br />
es <strong>de</strong>cir, el 19.8% <strong>de</strong> los asignados a la HBPM, fallecieron, sufrieron unlllfarto<br />
cardíaco no fatal opor lo m8nos tuvieron una angina recurren<strong>te</strong>.<br />
Esto mismo, expresada en érminos <strong>de</strong><br />
absoluto (RA t). será:<br />
19,8/100 0,198<br />
• ¿Cuál es el riesgo absoluto (riesgo ae "base) en los pacien<strong>te</strong>s asignados a recibir<br />
el tratamiento <strong>de</strong> control (RA e) para ¡1~crir. sufrir un infarto cardíaco ouna angina<br />
recurren<strong>te</strong> en los 30 primeros d18S?<br />
Si el total <strong>de</strong> pacIen<strong>te</strong>s asigr.ados amciblr HNf: fue 1564 y 3E4 sufrieron alguno <strong>de</strong><br />
los eventos <strong>de</strong>scritos, el RA c<br />
364 1564) 233<br />
Significa que el23 JOc <strong>de</strong> les a la HNF obien fallecieron, sufrieron un<br />
infarto cardíaco no ratal otuvieron urH angina recurren<strong>te</strong>,<br />
El riesgo basal se rei<strong>te</strong>re al riesgo SIr¡ tratamiento que tiene el grupo <strong>de</strong> pacien<strong>te</strong>s<br />
(o un pacien<strong>te</strong>) a :05 cuales en la práctica ofrecer el tratamiento para<br />
disminuir es<strong>te</strong> riesgo. Se requiere contar con estudios observacionales locales<br />
para conocerlo, informaCión que generalmen<strong>te</strong> no está disponible, Entonces, como<br />
"riesgo <strong>de</strong> base" muchas veces utilizamos el resultado ob<strong>te</strong>nido en el grupo placebo<br />
<strong>de</strong> un ECCR, Sin embargo, es bueno recordar que exis<strong>te</strong> también un "efecto<br />
placebo" que pue<strong>de</strong> modificar el basal que buscamos,
Repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> Estudios e/micos y Metana/isis<br />
• ¿Es suficien<strong>te</strong> con saber que los pacien<strong>te</strong>s <strong>de</strong>l grupo HBPM tuvieron un menor<br />
riesgo omenor porcentaje <strong>de</strong> presentar el efecto clínico que se <strong>de</strong>sea evitar en<br />
comparación con el grupo HNF (0.198 o 19.8% vs. 0.233 o23.3%). tal como se<br />
menciona en el resumen <strong>de</strong>l artículo. a fin <strong>de</strong> optar por HBPM para nuestros<br />
pacien<strong>te</strong>s con angina inestable oinfarto no Q?<br />
La respuesta es no.<br />
• ¿Tenemos i<strong>de</strong>a cuán significativo es 19.8% con HBPM en relación al 23.3% con<br />
HNF? <br />
Veamos cómo po<strong>de</strong>mos comparar <strong>de</strong> mejor manera ambos resultados <br />
b) Riesgo relativo (RR) ococien<strong>te</strong> <strong>de</strong> riesgos<br />
Confronta ambos RA, informándonos cuantas veces es probable ob<strong>te</strong>ner el efecto<br />
no <strong>de</strong>seado <strong>de</strong>l tratamiento con el fármaco <strong>de</strong> in<strong>te</strong>rés (RA t) en comparación al<br />
placebo o fármaco <strong>de</strong> control (RA c) duran<strong>te</strong> el mismo tiempo <strong>de</strong> exposición.<br />
En el ejemplo <strong>de</strong>scnto.<br />
El RR alos 30 días <strong>de</strong> iniciado el tratamiento es Igual a RA,. RA e:<br />
0.198 í 0.233 0.85<br />
es <strong>de</strong>cir, la posibilidad bien sea <strong>de</strong> mor:r sufrir un infarto cardíaco o una angina<br />
recurren<strong>te</strong> luego <strong>de</strong> los 30 primeros días <strong>de</strong> iniciado e: tratamiento es 0.85 en ei<br />
grupo que recibió HBPM. en relacíón al qrupo que recibiD HNF<br />
e) Reducción <strong>de</strong>l riesgo relativo (RRR)<br />
Nos informa <strong>de</strong>l porcentaje <strong>de</strong> reducción <strong>de</strong>l [¡es~Jo <strong>de</strong>l evento no <strong>de</strong>seado entre<br />
el tratamiento <strong>de</strong> in<strong>te</strong>rés y el tratamiento que sirve <strong>de</strong> control. Es el complemento<br />
<strong>de</strong>l RR expresado en términos porcentuales.<br />
En el ejemplo <strong>de</strong>scrito.'<br />
La RRR alos 30 días <strong>de</strong> iniciado el tratamiento es Iqual a(1 - RR) x100: <br />
1-0.85 15°, <br />
es <strong>de</strong>cir. la HBPM disminuye en 15% el riesgo <strong>de</strong> morir O <strong>de</strong> sufrir un infarto<br />
cardíaco o en todo caso <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer una angina recurren<strong>te</strong> en relación a HNF.<br />
Muchos estudios clínicos publicados en las revistas Científicas utilizan como medida <strong>de</strong><br />
resumen para sus resultados. el RR o la R;::¡R. Sin embargo. como se habrá podido<br />
51
Manual <strong>de</strong> Selección <strong>de</strong> Medicamentos<br />
notar, estos valores por sí solos. nos brindan una información muy limitada, puesto que<br />
no nos dicen cuál es el riesgo <strong>de</strong> "base" sobre el cual par<strong>te</strong>n. Incluso pue<strong>de</strong> causar, a<br />
primera vista, un gran impacto el tratamiento en la práctica clínica siendo en realidad una<br />
impresión engañosa por <strong>te</strong>ner en realidad. un mínimo beneficio.<br />
Una RRR <strong>de</strong> 50° o nos sugiere, aparen<strong>te</strong>men<strong>te</strong>, siempre un gran benefiCIO. Sin<br />
embargo, si <strong>te</strong>nemos un riesgo baJo <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>n<strong>te</strong> cerebrovacular (ACV) en el<br />
grupo placebo (riesgo <strong>de</strong> 'base"). por ejemplo <strong>de</strong> 2%. una reducción <strong>de</strong>l riesgo<br />
relativo <strong>de</strong> 50% significa que en el grupo <strong>de</strong> tratamiento se ha logrado disminuir<br />
el riesgo a 1 % En otras palabras <strong>de</strong> 100 pacien<strong>te</strong>s sometidos a placebo, 2<br />
<strong>te</strong>ndrán ACV y S! son tratados con el medicamento <strong>te</strong>ndré 1 ACV, es <strong>de</strong>cir se<br />
evita solamen<strong>te</strong> 1 ACV En cambio si es<strong>te</strong> riesgo <strong>de</strong> "base" en lugar <strong>de</strong> 2% es<br />
30% es <strong>de</strong>cir. <strong>de</strong> 100 pacien<strong>te</strong>s tienen ACV 30 y con el tratamiento <strong>de</strong> in<strong>te</strong>rés se<br />
evita que ocurra 15 muer<strong>te</strong>s, la RRR a <strong>pe</strong>sar <strong>de</strong> ser la misma (50%) es. en el<br />
segundo caso, más significativa.<br />
La <strong>de</strong>sventaja principal <strong>de</strong> utilizar la RRR en la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones radica en el<br />
hecho <strong>de</strong> que no refleja la magnitud <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> "base", pudiendo sobreestimar<br />
(estra<strong>te</strong>gia muy utilizada para fines comerciales - promocionales) o subestimar<br />
al impacto absoluto <strong>de</strong>l tratamiento. si el resultado clínico principal en el grupo <strong>de</strong><br />
control <strong>de</strong>l estudio o en la población a la cual queremos ofrecer el tratamiento, es<br />
infrecuen<strong>te</strong> o muy frecuen<strong>te</strong> res<strong>pe</strong>ctivamen<strong>te</strong>.<br />
Una forma práctica <strong>de</strong> expresar estos resultados es a través <strong>de</strong> la reducción <strong>de</strong>l<br />
riesgo absoluto y el número necesario a tratar para lograr un beneficio.<br />
d) Reducción <strong>de</strong>l riesgo absoluto (RRA), diferencia <strong>de</strong> riesgos o reducción <strong>de</strong>l<br />
riesgo atribuíble<br />
In<strong>te</strong>rpreta el valor clínico dE' ¡a In<strong>te</strong>rvención en términos <strong>de</strong> una diferencia absoluta.<br />
52<br />
En el ejemplo <strong>de</strong>scrito.<br />
La RRA alos 30 días <strong>de</strong> iniCiado el tratamiento es RA c - RA t :<br />
0.233 -- O. 198 = 0.035<br />
De manera individual, podríamos <strong>de</strong>cir que un pacien<strong>te</strong> <strong>de</strong>l estudio tiene un 3.5%<br />
<strong>de</strong> posibilidad <strong>de</strong> beneficiarse con HBPM en lugar <strong>de</strong> HNF.<br />
Consi<strong>de</strong>rando una población que <strong>te</strong>nga un riesgo basal similar al <strong>de</strong>l estudio,
Repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> Esrudios G/inicas y A4etana/!;'ds<br />
diríamos que alos 30 días <strong>de</strong>l tratamiento eI3.5~o::le pacien<strong>te</strong>s se beneficiarian al no<br />
morir, sufrir un infarto oen todo caso al no presentar una angina recurren<strong>te</strong> si reciben<br />
HBPM en lugar <strong>de</strong> HNF.<br />
En otras palabras, por cada 100 pacier<strong>te</strong>s que tra<strong>te</strong>m()s con HBPM en<br />
HNF, evitaremos que muera. ocurra un infarto o una nueva angina en 3.5<br />
en los primeros 30 días <strong>de</strong>l tratamiento (podríamos consi<strong>de</strong>rar en la practica 4<br />
pacien<strong>te</strong>s o ser más exactos y <strong>de</strong>cir que por cada 200 pacien<strong>te</strong>s que tra<strong>te</strong>. evito<br />
que ocurra alguno <strong>de</strong> los eventos en 7 pacien<strong>te</strong>s). Enfatizamos que nos estamos<br />
refiriendo a pacien<strong>te</strong>s con carac<strong>te</strong>risticas Similares a pacien<strong>te</strong>s <strong>de</strong>l estudio<br />
(con igual riesgo basal)<br />
e) Número necesario atratar para lograr un beneficío (NNTB)<br />
Es la cantidad <strong>de</strong> pacien<strong>te</strong>s que se requiere tratar pFlfa evitar que ocurra un<br />
evento no <strong>de</strong>seado (por ejemplo la muer<strong>te</strong>)<br />
Para un cálculo ma<strong>te</strong>mático fácillje reco'aar. airemos que el NNTB es la recíproca<br />
<strong>de</strong>l RRA'. Otra manera sencilla que <strong>pe</strong>rmi<strong>te</strong><br />
el calculo es median<strong>te</strong><br />
una "regla <strong>de</strong> tres : Si 3.5 pacien<strong>te</strong>s es a 100 pacien<strong>te</strong>s. 1 pacien<strong>te</strong> es a<br />
(Cuadro N" 6 Y N° 7)<br />
En el ejemplo, <strong>de</strong>scrito fácilmen<strong>te</strong>, lo f),¡<strong>de</strong>mos ca!cular.<br />
Si la RRA alos 30 días <strong>de</strong> iniciado el tratamiento es 0.035: el NNTB será:<br />
1 10.035 = 22-.)7 ( .' 2~ )<br />
es <strong>de</strong>cir, por cada 29 pacien<strong>te</strong>s que se tra<strong>te</strong> con HBPM en lugar <strong>de</strong> HNF, en 1<strong>de</strong><br />
ellos se evitará que ocurra <strong>de</strong> los eventos <strong>de</strong>SCritos. <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los primeros<br />
30 <strong>de</strong> tratamiento.<br />
El NNTB (y la RRA) resultan expreslor,es muy útiles <strong>de</strong>bido a que explica no sólo<br />
al médico sino también al pacien<strong>te</strong>. en términos claros. cuanto representa el<br />
esfuerzo que se <strong>de</strong>be utilizar y cuanto es la prcoabllidad <strong>de</strong> prevenir que ocurra<br />
un evento no <strong>de</strong>seado. Es importan<strong>te</strong> señalar,<br />
cuando evaluemos<br />
resultados en enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> curso crónico. que el NNTB varía <strong>de</strong> acuerdo al<br />
momento (tiempo) en que<br />
su medlc ór<br />
Podría también <strong>pe</strong>rmitrnos apreciar por iu menos <strong>te</strong>ntativamen<strong>te</strong> - cuanto es el costo<br />
incremental en soles odólares, que s!gnlÍ!Ca tratar (129 pacien<strong>te</strong>s con HBPM en lugar<br />
53
ManUdl <strong>de</strong> Seleccion <strong>de</strong> Medicamentos<br />
<strong>de</strong> HNF (costo por tratar cor HBPM '"renos costo por tratar con HNF multiplicado<br />
luego por 29) para evitar que ocurra un evento en los primeros 30 días.<br />
4.2. Precisión: in<strong>te</strong>rvalos <strong>de</strong> confianza <strong>de</strong> 95% (lC 95%} en lugar <strong>de</strong> valores "P"F<br />
La precisión se refiere ala sensibilidad con que se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong><strong>te</strong>ctar el efecto comparativo<br />
<strong>de</strong>l tratamiento en relación con la vanabilidad y el tamaño <strong>de</strong> la muestra. Denota el<br />
grado <strong>de</strong> dis<strong>pe</strong>rsión <strong>de</strong>l efecto que exis<strong>te</strong> entre la mayor par<strong>te</strong> <strong>de</strong> sujetos <strong>de</strong>l estudio.<br />
El in<strong>te</strong>rvalo <strong>de</strong> confianza <strong>de</strong> 95°0 (IC es <strong>de</strong>scrito como un rango <strong>de</strong> valores<br />
don<strong>de</strong> en algún punto entre Sl iím:<strong>te</strong> inferior ysu<strong>pe</strong>rior se encuentra el verda<strong>de</strong>ro valor,<br />
<strong>de</strong> tal forma que la probabilidad que es<strong>te</strong> valor real se encuentre por <strong>de</strong>bajo opor encima<br />
<strong>de</strong> estos lími<strong>te</strong>s es sólo <strong>de</strong> 2.5°;" res<strong>pe</strong>ctivamen<strong>te</strong>. Po<strong>de</strong>mos afirmar que exis<strong>te</strong> un 95%<br />
<strong>de</strong> cer<strong>te</strong>za que el verda<strong>de</strong>ro valor está <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> estos lími<strong>te</strong>s <strong>de</strong> confianza oque en 19<br />
<strong>de</strong> 20 ensayos clínicos realízajos <strong>de</strong> rranera Similar. el valor se ubicará <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> es<strong>te</strong><br />
rango.<br />
El valor P, está basado en la prueba dE: hipó<strong>te</strong>sis (el rechazo <strong>de</strong> la hipó<strong>te</strong>sis nula) yes<br />
utilizado comúnmen<strong>te</strong> para evaluar el nivel <strong>de</strong> significación estadística <strong>de</strong>l 5%. Brinda<br />
en realidad poca información sobre la diferencia entre los grupos estudiados. Feins<strong>te</strong>n 4J<br />
.menciona que quizás la consecuenCia más nociva <strong>de</strong> emplear la <strong>te</strong>oría estadística<br />
convencional en la ciencia clínica mo<strong>de</strong>rna na sido la amplia difusión <strong>de</strong> la fantasía que<br />
una "diferencia estadisticamen<strong>te</strong> SI;]'7If¡cativa" es una diferencia clínicamen<strong>te</strong><br />
significativa.<br />
Por ejemplo, P < 0.05 o P ~ JOS, sólo indican un "sí" o un "no" estadísticamen<strong>te</strong><br />
significativo, res<strong>pe</strong>ctivamen<strong>te</strong>. Un valor P< 0.05 nos dice que es raro que el resultado<br />
ob<strong>te</strong>nido ocurra únicamen<strong>te</strong> por el azar (en menos <strong>de</strong>l 5% <strong>de</strong> las veces). De otro lado,<br />
no <strong>de</strong>bemos <strong>pe</strong>nsar que mientras menor sea el valor <strong>de</strong> Pesto signifique que el<br />
tratamiento sea mucho más efectivo. También <strong>te</strong>nemos el caso que <strong>pe</strong>queñas diferencias<br />
sin valor clínico pue<strong>de</strong>n ser estadísticamen<strong>te</strong> significativas si el tamaño <strong>de</strong> la<br />
muestra es gran<strong>de</strong> y <strong>de</strong> otro lado diferencias clínicas importan<strong>te</strong>s pue<strong>de</strong>n no ser<br />
estadísticamen<strong>te</strong> significativos si el tamaño <strong>de</strong> la muestra es <strong>pe</strong>queña.<br />
Un IC 95% brinda mayor información puesto que nos refiere el recorrido <strong>de</strong> los<br />
valores numéricos que po<strong>de</strong>mos encontrar al comparar los grupos <strong>de</strong> tratamiento, lo<br />
cual posee un in<strong>te</strong>rés clínico. A<strong>de</strong>más guarda una estrecha relación con el valor p, <strong>de</strong><br />
54
Repones <strong>de</strong> Estudios Clínicos y Metanálisls<br />
tal manera que cuando se <strong>de</strong><strong>te</strong>rmina ellC 95%, es posible <strong>de</strong>ducir también el signifi<br />
cado estadístico <strong>de</strong> la prueba, De otro lado, nos informa sobre el tamaño <strong>de</strong> la muestra <br />
(a mayor tamaño menor amplitud entre sus lími<strong>te</strong>s, por lo tanto mayor precisión), <br />
Continuando con el ejemplo <strong>de</strong>scrito, vamos acalcular: <br />
a) EIIC 95% <strong>de</strong>l Riesgo Relativo (RR) <br />
b) EIIC 95% <strong>de</strong> la Reducción <strong>de</strong>l Riesgo Relativo (RRR) <br />
c) EIIC 95% <strong>de</strong> la Reducción <strong>de</strong>l Riesgo Absoluto (RRA) <br />
d) EIIC 95% <strong>de</strong>l Número Necesario aTratar para lograr un Beneficio (NNTB) <br />
a) Calculando ellC 95% <strong>de</strong>l Riesgo Relativo<br />
IC 95% <strong>de</strong>l RR = exp Ce<br />
:t "5,, \:H'<br />
IC 95% <strong>de</strong>l RR ::: expCnOB:!: 1!G \,\ ',8<br />
j -[\ -)<br />
:~ 18 I - c, ~~r'l -1641)<br />
IC 95% <strong>de</strong>l RR = 0.74 a 0,97<br />
Corno señalamos an<strong>te</strong>riormen<strong>te</strong>, el RR alos 30 ::Jías <strong>de</strong> Iniciado el tratamiento es<br />
0,85 ypo<strong>de</strong>mos a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>cir que exisle el95 Oc <strong>de</strong> posibilidad que su verda<strong>de</strong>ro<br />
valor esté entre 0.74 y 0,97,<br />
Si entre los limi<strong>te</strong>s su<strong>pe</strong>rior e inferio,Jei in<strong>te</strong>rJalu <strong>de</strong> CJnfianza se encuentra<br />
incluída la unidad, por ejemp:c IC 95% elei RR e 0,Q5 a 13 se consi<strong>de</strong>ra al<br />
resultado "no estadísticamen<strong>te</strong> Significativo',<br />
En el ejemplo que estamos <strong>de</strong>sarroildndo cerno los il11i<strong>te</strong>s <strong>de</strong> confianza no<br />
incluyen a la cifra 1 como valor numerico (0 7 4 a OHí'), se consi<strong>de</strong>ra que el<br />
resultado es "estadísticamen<strong>te</strong> significativo' A<strong>de</strong>más, por la cercanía entre sus<br />
lími<strong>te</strong>s inferior ysu<strong>pe</strong>rior <strong>pe</strong>nsamos que ,31 tamaño <strong>de</strong> la muestra ha sido a<strong>de</strong>cuado,<br />
Es dificil pronunciarse sobre la importancia clmica oe estos valores si no<br />
conocemos cual es el riesgo basal (RA c), sin embargo es evi<strong>de</strong>n<strong>te</strong> que su lími<strong>te</strong><br />
su<strong>pe</strong>nor está muy cerca <strong>de</strong> la unidad<br />
b) Calculando ellC 95% <strong>de</strong> la Reducción <strong>de</strong>l Riesgo Relativo<br />
Si ellC 95% <strong>de</strong>l RR está entre 0.74 y C,97<br />
El lími<strong>te</strong> inferior <strong>de</strong>llC 95% <strong>de</strong> la RRR es' ~ -- 0,97 = 003; es <strong>de</strong>cir 3%,<br />
El lími<strong>te</strong> su<strong>pe</strong>rior <strong>de</strong>llC 95% <strong>de</strong> la RRfl es! 174 = Ce 26: es <strong>de</strong>cir 26%,<br />
55
~,AAnua! <strong>de</strong> Selección <strong>de</strong> !v1edlcamentos<br />
Como hemos mencionado. la HBPM disminuye en 15% el nesgo en relacíón a<br />
HNF, agregando que los limi<strong>te</strong>s dE su IC 95% están entre e13% y 26%.<br />
Como entre sus limi<strong>te</strong>s C03 y 0.;26 no esta incluido la cifra cero como valor<br />
numérico. se cons<strong>de</strong>ra que una AFiA <strong>de</strong> 15~~ es 'estadísticamen<strong>te</strong> significativa"<br />
(P
Repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> Esrud/Os Clínicos y Meranalísis<br />
<strong>de</strong>l tratamiento entre un 0.6% a 6% <strong>de</strong> pacien<strong>te</strong>s (1 a fj <strong>de</strong> 200 pacien<strong>te</strong>s) se<br />
beneficiarían <strong>de</strong> no morir, sufrir un infarto oen todo caso <strong>de</strong> una angina recurren<strong>te</strong> sí<br />
reciben HBPM en lugar <strong>de</strong> HNF. Observemos que la expresión brinda una mayor<br />
información que un simple valor <strong>de</strong> P.<br />
En términos generales. si el estimador puntual (RRAí es "estadísticamen<strong>te</strong><br />
significativo ysi su valor ubicado en el limi<strong>te</strong> inferior (en es<strong>te</strong> caso, 0.6%) posee<br />
significado clínico, es <strong>de</strong>cir la magnitud suficien<strong>te</strong> para ofrecer beneficios clínicos a<br />
los pacien<strong>te</strong>s, el estudio pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarse positivo, siendo a<strong>de</strong>más el tamaño<br />
<strong>de</strong> la muestra a<strong>de</strong>cuada. Sin embargo. si el valor ubicado en el lími<strong>te</strong> inferior no<br />
representa una reducción <strong>de</strong>l riesgo absoluto suficien<strong>te</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista<br />
clínico, el estudio no pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarse concluyen<strong>te</strong>, aún si es estadlsticamen<strong>te</strong><br />
significativo.<br />
De otro lado, si en elm<strong>te</strong>rvalo <strong>de</strong> confianza se Incluye la Cifra cero, el resultado se<br />
consi<strong>de</strong>ra "estadísticamen<strong>te</strong> no s(gmfícativo" (P 3 0.05), <strong>pe</strong>ro si el valor ubicado<br />
en el limi<strong>te</strong> su<strong>pe</strong>rior lo conSi<strong>de</strong>ramos "clrnicamen<strong>te</strong> s(gníficativo", po<strong>de</strong>mos afirmar<br />
que s bien el estudio no ha podido <strong>de</strong>mostrar que el tratamiento <strong>de</strong> in<strong>te</strong>rés fue<br />
mejor que el tratamiento <strong>de</strong> control, tampoco ha podido <strong>de</strong>mostrar que no lo sea y<br />
por lo tanto el estudiO no pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarse <strong>de</strong>finitivo yposiblemen<strong>te</strong> se requiera<br />
contar con un estudio con una muest:-a <strong>de</strong> mayor tamaño.<br />
d) Calculando ellC 95% <strong>de</strong>l número necesario atratarpara lograr un beneficio<br />
le 95% <strong>de</strong>l NNTB::: 1! los limi<strong>te</strong>s <strong>de</strong>l le 9:;¡c o <strong>de</strong> la RRA <br />
le 95% <strong>de</strong>l NNTB 1! 0.0636 a 1 0.00638 <br />
le 95% <strong>de</strong>! NNTB 16 a 157 pacien<strong>te</strong>s <br />
Significa que exis<strong>te</strong> el 95% <strong>de</strong> confianza <strong>de</strong> que el NNTB "verda<strong>de</strong>ro" está entre<br />
16 y 157 pacien<strong>te</strong>s siendo el punto <strong>de</strong> estimacion (NNTB) <strong>de</strong> 29 pacien<strong>te</strong>s.<br />
¿Cuánto <strong>de</strong>be ser esta diferencia para <strong>te</strong>ner un s/gniiJcado clínico?<br />
Al res<strong>pe</strong>cto, F-eins<strong>te</strong>in cS refiere qUf10 eXlstf una respuesta única y que se<br />
requiere <strong>de</strong> JUICIOS arbitrarios que <strong>de</strong>ben ser adaptadOS apropiadamen<strong>te</strong> para<br />
cada Situación. Una <strong>de</strong> las barreras Científicas más imp01an<strong>te</strong>s para la evaluación<br />
<strong>de</strong> la eficacia <strong>te</strong>rapéutica es la ausenCI:l <strong>de</strong> un método convencional para <strong>de</strong>cidir<br />
que es bueno y que ocuanto es mejor 'Jna serie <strong>de</strong> princ:pios estadísticos se han<br />
57
tAanual <strong>de</strong> SA",cr./I,n<strong>de</strong> Medicamflntos<br />
<strong>de</strong>sarrollado para <strong>de</strong>finir lo "esiad;stlcamen<strong>te</strong> slgn!flcatlvo' <strong>pe</strong>ro no se han<br />
establecido princIpIos clínicos<br />
lo que es significativamen<strong>te</strong> <strong>te</strong>rapéutico,<br />
De las dos últímas mediciones hen"::Js recogido las sgulen<strong>te</strong>s expresiones con<br />
igual significado<br />
• Entre 1 a 13 (estimado puntual <strong>de</strong> 7) <strong>de</strong> 200 pacien<strong>te</strong>s que tienen carac<strong>te</strong>rísticas<br />
similares alos sujetos <strong>de</strong>l estudio. se beneficiarían <strong>de</strong> no morir, sufrir un infarto oen<br />
todo caso <strong>de</strong> una angina recurren<strong>te</strong> si reciben HBPM en lugar <strong>de</strong> HNF, alos 30 días<br />
<strong>de</strong>l tratamiento; o<br />
• Para evitar que 1pacien<strong>te</strong> sufra alguno <strong>de</strong> los eventos <strong>de</strong>scritos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los primeros<br />
30 días luego <strong>de</strong> iniciado el tratamiento, <strong>de</strong>bemos tratar con HBPM entre 16 a 157<br />
pacien<strong>te</strong>s (estimado puntual <strong>de</strong> 29) en lugar <strong>de</strong> HNF.<br />
Es importan<strong>te</strong> resallar en el ejemplo <strong>de</strong>scrilo que la muer<strong>te</strong> (fundamentalmen<strong>te</strong><br />
la asociada al evento atratar) y el infarto <strong>de</strong> miocardio constituyen dos resultados<br />
<strong>de</strong> incuestionable importancia cI:nica sin emoargo podríamos dudar el consi<strong>de</strong>rar<br />
la aparición <strong>de</strong> un nuevo episodio <strong>de</strong> angina como par<strong>te</strong> <strong>de</strong> es<strong>te</strong> resultado<br />
principal final.<br />
Para salir <strong>de</strong> dudas, efectuemos con la ayuda <strong>de</strong>l ejemplo <strong>de</strong>sarrollado, un<br />
segundo ejercicio ma<strong>te</strong>mátiCO (para efectuar los cálculos sin mucho esfuerzo<br />
pue<strong>de</strong> recurrirse a\lvwwhutchonfreeserve.couk/Calcmenu,htm) consi<strong>de</strong>rando como<br />
"puntos finales" únicamen<strong>te</strong> a la muer<strong>te</strong> oinfarto agudo <strong>de</strong> miocardio, <strong>de</strong>jando <strong>de</strong> lado<br />
ala angina recurren<strong>te</strong> (ver datos en el cuadro), Plan<strong>te</strong>ado <strong>de</strong> esta manera se ob<strong>te</strong>ndrán<br />
resultados estadísticamen<strong>te</strong> no significativos en arr.cos casos separadamen<strong>te</strong> o<br />
conjuntamen<strong>te</strong>,<br />
Como ven, el análiSiS clínico Juega un Da<strong>pe</strong>l fundamental para po<strong>de</strong>r respon<strong>de</strong>r a<br />
la pregunta plan<strong>te</strong>ada, Los as<strong>pe</strong>ctos que vamos a mencionar a continuación<br />
pue<strong>de</strong>n ayudarnos a ob<strong>te</strong>ner nuestn apreciación final.<br />
5. EVALUACIÓN DE LA RELACiÓN BENEFICIO / RIESGO: EL IMPACTO DE LA<br />
TERAPIA<br />
¿ Qué tan bien funciona el tratamiento? <br />
El número necesario a tratar para un beneficio (NNTB) y el número necesario <br />
a tratar para ocasionar un dano (NNTD), dos expresiones útiles para medir las <br />
consecuencias <strong>de</strong>l tratamiento, <br />
58
Repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> Estudios Clinicos y Metanáirsls<br />
El siguien<strong>te</strong> paso es evaluar la relación <strong>de</strong> los oos efectos <strong>de</strong>l tratamiento: los beneficios y<br />
los riesgos. Por fines prácticos estos conceptos <strong>de</strong>ben ser expresados en términos<br />
o<strong>pe</strong>racionales que puedan compararse oara tratar <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r a la pregunta sobre<br />
cuánto <strong>de</strong> esta diferencia se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar efectivo yseguro para la toma <strong>de</strong> la <strong>de</strong>cisión<br />
dínica.<br />
El beneficio, fué <strong>de</strong>scrito median<strong>te</strong> la RRA y el NNTB. Sin embargo, una <strong>de</strong> las<br />
<strong>de</strong>sventajas es que no brindan información sobre el <strong>de</strong>stino final <strong>de</strong> todos los pacien<strong>te</strong>s<br />
que recibieron el tratamiento <strong>de</strong> in<strong>te</strong>rés.<br />
Recor<strong>de</strong>mos en el ejemplo. que el numero necesario atrata: con HBPM en lugar <strong>de</strong><br />
HNF para beneficiar a un sólo pacien<strong>te</strong> fué 29. ¿Qué sucedió con los otros 28 pacien<strong>te</strong>s?<br />
Debemos suponer que ellos en realidad no necesitaron <strong>de</strong> es<strong>te</strong> tipo <strong>de</strong> HBPM oque no<br />
respondieron al beneficio buscado con esta 1eparina. Si el RA con HBPM fué 0.198.<br />
ello significa que <strong>de</strong> los 29 pacien<strong>te</strong>s necesarios a tratar con HBPM, 6 (0.198 x 29)<br />
sufrirán a <strong>pe</strong>sar <strong>de</strong>l tratamiento alguno <strong>de</strong> los eventos que fueron medidos en conjunto<br />
(muer<strong>te</strong>, inrarto o angina). ¿De los 29 pacien<strong>te</strong>s po<strong>de</strong>mos i<strong>de</strong>ntificar median<strong>te</strong> los<br />
datos <strong>de</strong>l estudio realizado. el un/ca pacien<strong>te</strong> que se benefició con HBPM?<br />
Lamentablemen<strong>te</strong> aún no se ha <strong>de</strong>sarrollado una metodología científica a<strong>de</strong>cuada para<br />
que un estudio clínico pueda respon<strong>de</strong>r a esta pregun<strong>te</strong>¡ aunqJe esta posibilidad ha sido<br />
explorada.<br />
Si bien exis<strong>te</strong> la posibilidad <strong>de</strong> <strong>te</strong>ner qJe tratar a un significativo número <strong>de</strong> pacien<strong>te</strong>s<br />
para lograr que solamen<strong>te</strong> uno ob<strong>te</strong>nga un beneficlc clave ello podría tal vez ser<br />
aceptable si a<strong>de</strong>más ese tratamiento estuv'ese prácticamen<strong>te</strong> libre <strong>de</strong> reacciones<br />
adversas importan<strong>te</strong>s, fuese fáCil <strong>de</strong> aplicar y cumplir y nc íuese muy costoso en<br />
relación al tratamiento convencional. Sin embargo. en la realidad un tratamiento<br />
nuevo tiene el riesgo <strong>de</strong> producir efectos adversos (con frecuencia no bien conocidos)<br />
y es generalmen<strong>te</strong> costoso.<br />
El mismo método que hemos mencionado para NNTB. pue<strong>de</strong> ser utilizado para estimar<br />
la seguridad o los <strong>pe</strong>ligros <strong>de</strong>l tratamiento el numero <strong>de</strong> pacien<strong>te</strong>s necesarios a<br />
tratar para ocasionar un daño (NNTD),<br />
NNTD c:<br />
1 (1 tic<br />
don<strong>de</strong> ( I t ) es la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la reacción adversa ocasionada por el fármaco <strong>de</strong><br />
in<strong>te</strong>rés: ( I c) la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la reacción advwsa ocasionada por el fármaco <strong>de</strong> control<br />
59
Manual <strong>de</strong> Selección <strong>de</strong> Medicamentos<br />
oel placebo. Debe consi<strong>de</strong>rarse es<strong>pe</strong>cialmen<strong>te</strong> aquellas reacciones que obliguen ala<br />
sus<strong>pe</strong>nsión <strong>de</strong>l medicamento.<br />
Resumimos el ejemplo que utilizaron Andreas Laupacis ycolaboradores 33 para explicar<br />
es<strong>te</strong> concepto. En un ensHyo clinico randomlzado <strong>de</strong> aproximadamen<strong>te</strong> 5años <strong>de</strong> duración<br />
(Medical Research Council), los pacien<strong>te</strong>s fueron asignados aleatoriamen<strong>te</strong> arecibir<br />
placebo, bendrollumetiazida opropranolol para ser evaluados en el tratamiento <strong>de</strong> la<br />
hi<strong>pe</strong>r<strong>te</strong>nsión ar<strong>te</strong>rial leve.<br />
Se encontró en el grupo oe hombres un NNTB <strong>de</strong> 107 para el diurético bendroflumetiazida<br />
comparado con placebo (para prevenir un acci<strong>de</strong>n<strong>te</strong> cerebrovascular o un evento<br />
coronario). De otro lado. se reportaron los motivos por los cuales se retiró es<strong>te</strong> tratamiento<br />
(con fines didácticos consí<strong>de</strong>rarerlos la inCi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> estos efectos adversos igual acero<br />
en el grupo placebo):<br />
impo<strong>te</strong>ncia (4%); Siendo el NNTD 1 / ,0.04 - O) 25<br />
gota (5%); siendo e NNTD 1i (0.05 O) = 20<br />
ai<strong>te</strong>ración en la gíÍcemia (3%1: siendo el NNTD 1 / (0.03 - O) = 33<br />
somnolencia (1%): siendo el NNTD 1/ (0.01- O) = 100<br />
Es <strong>de</strong>cir comparado con placebo se <strong>de</strong>tJerá tratar a 107 pacien<strong>te</strong>s para prevenir un<br />
evento vascular relacionado con la hi<strong>pe</strong>r<strong>te</strong>llslón ar<strong>te</strong>rial <strong>pe</strong>ro se retirarán 12 pacien<strong>te</strong>s: 4<br />
por impo<strong>te</strong>ncia (107/25) 5por gota (107/20).2 por al<strong>te</strong>ración en la glicemia (107/33) yuno<br />
por somnolencia (1 07/1 00). Es<strong>te</strong> enfoque amplía nuestra visión puesto que nos ofrece<br />
información adicional <strong>de</strong> los otros 106 pacien<strong>te</strong>s ycontrasta (<strong>de</strong> manera aproximada)<br />
cuánto pue<strong>de</strong> ser el beneficio en relación al riesgo.<br />
En nuestro ejemplo (ver cuadro pago 49). se evaluó la seguridad en base al riesgo <strong>de</strong><br />
hemorragia severa. <strong>de</strong>finida como aquella que causará muer<strong>te</strong>, la necesidad <strong>de</strong> por lo<br />
menos 2 unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sangre. una caída <strong>de</strong> hemoglobina <strong>de</strong> por lo menos 3 g/di o<br />
hemorragia retro<strong>pe</strong>ritoneal, intracraneal ointraocular. También se evaluó el riesgo <strong>de</strong><br />
hemorragia no severa, es <strong>de</strong>cir aquella clínicamen<strong>te</strong> importan<strong>te</strong> no calificada como severa<br />
(por ejemplo, epistaxis, equimosis ohematoma, hematuria macroscópica).<br />
Del cuadro po<strong>de</strong>mos calcular que la frecuencia <strong>de</strong> hemorragia severa en los primeros 30<br />
días fué bastan<strong>te</strong> similar: 6.35% y 6.84% en el grupo que recibió HBPM y HNF<br />
res<strong>pe</strong>ctivamen<strong>te</strong>. Es importan<strong>te</strong> señalar que la mayoría <strong>de</strong> ellas ocurrieron <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
finalizado el esquema <strong>te</strong>rapéutico y en relación a cirugía <strong>de</strong> revascularizaciÓn. Para<br />
hemorragia no severa se observó una diferencia: 11.69% Y7.03% para HBPM yHNF<br />
60
Repones <strong>de</strong> Estudios Clínicos y MetanáíislS<br />
res<strong>pe</strong>ctivamen<strong>te</strong>, la cual fue estadísticamen<strong>te</strong> significativa. Sif1 embargo. si observamos<br />
que la mayoría <strong>de</strong> ellas eran equimosis en el sitio <strong>de</strong> administración, la relevancia clinica<br />
también resulta poco significativa.<br />
No es habitual encontrar información sobre la IncidEnCia <strong>de</strong> reaCCIones adversas en<br />
los diferen<strong>te</strong>s grupos <strong>de</strong> riesgo <strong>te</strong>niendo muchas veces que generalizar los datos<br />
ob<strong>te</strong>nidos sin consi<strong>de</strong>rar que el grupo <strong>de</strong> mayor para el <strong>de</strong>senlace no <strong>de</strong>seado<br />
también pue<strong>de</strong> <strong>te</strong>ner un mayor riesgo para <strong>de</strong>sarrollar reaCCIones adversas (edad<br />
avanzada, compromiso <strong>de</strong> la función <strong>de</strong> varios órganos. In<strong>te</strong>racciones entre<br />
medicamentos, comorbilidad, etc.) o ser la Información incompleta por tratarse <strong>de</strong> un<br />
medicamento nuevo con escasa ex<strong>pe</strong>riencia <strong>de</strong> uso y en IV inicial.<br />
Los estudios clínicos randomizados, son rara vez, realizados para evaluar los daños<br />
ocasionados por la exposición al fármaco <strong>pe</strong>ro si son oien diseñados, pue<strong>de</strong>n ayudar a<br />
<strong>de</strong>mostrar una clara relación causa-efecto erltre el mfldicamento y un evento adverso.<br />
Como no es frecuen<strong>te</strong>men<strong>te</strong> posible ni ético realizar es<strong>te</strong> <strong>de</strong> análiSIS median<strong>te</strong> los<br />
ensayos clínicos, los investígadores cuentan con los estudios <strong>de</strong> cO.hor<strong>te</strong>s en los cuales<br />
se i<strong>de</strong>ntifican los grupos <strong>de</strong> <strong>pe</strong>rsonas expuestas y no expuestas las cuales son seguidas<br />
a través <strong>de</strong>l tiempo. Cuando los efectos adversos son infrecuen<strong>te</strong>s o toman mucho<br />
tiempo en presentarse se pue<strong>de</strong>n utilizar los estudiOS <strong>de</strong> caso - control, <strong>pe</strong>ro <strong>de</strong>bemos<br />
<strong>te</strong>ner en cuenta que ambos tipos <strong>de</strong> estudio son susceptibles auna variedad <strong>de</strong> sesgos<br />
que no pue<strong>de</strong>n ser controlados.<br />
Consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> la re/ación entre beneficIOs y nesgos<br />
encima <strong>de</strong>l cual es recomendable tratar?<br />
es el nivel lími<strong>te</strong> por<br />
Esto implica es<strong>pe</strong>cificar un valor relativo que asocie la prevención <strong>de</strong>l resultado no<br />
<strong>de</strong>seado contra los efectos adversos einconvenien<strong>te</strong>s ocasionados por el tratamiento,<br />
sin que ello implique reemplazar al Juicio cllflico. Los Investigadores creen importan<strong>te</strong><br />
realizar un enfoque económico que involucre los costos por el tratamiento incluyendo<br />
gastos administrativos por el sis<strong>te</strong>ma <strong>de</strong> C:.Jldado <strong>de</strong> la salud, el ahorro ocasionado por<br />
evitar el <strong>de</strong>senlace negativo, el costo que significa ocas,onar la(s) reacción(es)<br />
adversa(s) incluyendo molestias °inconveniencias para los pacien<strong>te</strong>s, la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
los efectos adversos, el valor relativo en dinero por la prevención <strong>de</strong>l evento y para<br />
prevenir los efectos adversos en base al grado <strong>de</strong> satisfacción. molestia o<strong>de</strong>seo. Para<br />
ello se utilizan ecuaciones que involucran estas varables mencionadas cuyos datos<br />
son limitados o no están disponibles, es<strong>pe</strong>Cialmen<strong>te</strong> en nuestro medio, lo cual dificulta<br />
su aplicación<br />
61
Sel~~L Clon ae Mr::dicarnentos<br />
6. EVALUAR SU UTILIDAD cLÍNICA: EFECTIVIDAO'" .,'<br />
En la práctica e/mica<br />
iuestro pacíen<strong>te</strong> <strong>de</strong> manera Individual<br />
opara nuestro grupo <strong>de</strong> o¿ S"lr) los resultados <strong>de</strong>l estudio<br />
clinico (o metanálisls) <strong>de</strong> tal modo que<br />
población real respon<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> manera los partICipan<strong>te</strong>s <strong>de</strong>l estudio?<br />
Esta pregunta aborda la vali<strong>de</strong>z ex<strong>te</strong>rna <strong>de</strong>l ensayo la extrapolación otransferencia <strong>de</strong><br />
sus resultados ala práctica evaluando la efectiVidad <strong>de</strong>! tratamiento Si el pacien<strong>te</strong><br />
o grupo <strong>de</strong> pacien<strong>te</strong>s ser <strong>de</strong> acuerdo con los cri<strong>te</strong>rios <strong>de</strong> inclusión y<br />
exctusión <strong>de</strong>l estudio. disminuiríar las dudas su aplicabilidad<br />
Tambien las carac<strong>te</strong>rlsticas <strong>de</strong><br />
paclen<strong>te</strong>(s) pue<strong>de</strong>n <strong>pe</strong>r<strong>te</strong>necer a un<br />
subgrupo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l estudio ciínico en el cual los resultados pue<strong>de</strong>n ser "positivos" a<br />
diferencia <strong>de</strong>l resultado global.<br />
el análisis <strong>de</strong> subgrupos no es planeado<br />
an<strong>te</strong>s <strong>de</strong> la ejecución <strong>de</strong> estudio. es <strong>de</strong>cir con una estratificación previa. sino realizada<br />
pos<strong>te</strong>rior a los resultados ob<strong>te</strong>nidos lo cual <strong>de</strong>be in<strong>te</strong>rpretarse con mucho cuidado<br />
consi<strong>de</strong>rando que ia diferencia <strong>de</strong> los en los subgrupos <strong>de</strong>be ser:<br />
a. De gran magnitud: <br />
b Muy poco probable que ocurra por azar (tamana <strong>de</strong> la muestra a<strong>de</strong>cuada): <br />
c. Resultado <strong>de</strong> un analisls es<strong>pe</strong>Cificado como hipó<strong>te</strong>sis an<strong>te</strong>s <strong>de</strong> ejecutar el estudio: <br />
d. Uno <strong>de</strong> los pocos analisis <strong>de</strong> subgrupos realizados en el estudio: <br />
e. Replicado en otros estudios. <br />
Podríamos también pregunt8rnos si exis<strong>te</strong> algún Im<strong>pe</strong>dimento obligatorio<br />
a<strong>de</strong>cuadamen<strong>te</strong> docull1entado. Dor el cual no es posible aplicar los resultados al<br />
(los) pacien<strong>te</strong>(s) <strong>de</strong> in<strong>te</strong>rés por ser el efecto farmacológico (<strong>de</strong>seado o adverso)<br />
diferen<strong>te</strong>. Estos pue<strong>de</strong>n ser.<br />
a} Factores biológicos (variabilidad biológica):<br />
• Diferencia fisiopatológica <strong>de</strong> la enfermedad cue pueda reducir la eficacia o<br />
incrementar el <strong>de</strong> reaccior¡es adversas (por ejemplo, mecanismos<br />
distintos relacionados ala<br />
<strong>de</strong> enfermedad en el caso <strong>de</strong> hi<strong>pe</strong>r<strong>te</strong>nsión<br />
ar<strong>te</strong>rial; la <strong>de</strong>l blo!ógico <strong>de</strong>l agen<strong>te</strong> causal <strong>de</strong> la<br />
infección.<br />
• Carac<strong>te</strong>rísticas<br />
<strong>de</strong> los pacien<strong>te</strong>s (por ejemplo. diferencias<br />
farmacocinéticas, farmacodinámicas. farmacogenéticas oambientales). Por ejemplo:<br />
raza, grado <strong>de</strong> severidad <strong>de</strong>l proceso. respuesta inmune.<br />
62
Repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> Esludios Clínicos y I\Aelan!llisI5<br />
b) Factores socioeconómicos yculturales<br />
Están ligados a la efectividad <strong>de</strong>l tratamiento cuando ocasionan variabilidad en el<br />
cumplimiento o modifican sustancialmen<strong>te</strong> la relación beneficio! riesgo entre las<br />
poblaciones por razones <strong>de</strong> creencia, educación, actitud ocomportamiento, situación<br />
económica, sis<strong>te</strong>ma <strong>de</strong> a<strong>te</strong>nción para el cUidado <strong>de</strong> ia salud, necesidad <strong>de</strong> contar con<br />
<strong>pe</strong>rsonal entrenadO oequipamiento <strong>te</strong>cnológico. medios a<strong>de</strong>cuados en caso ocurra<br />
una reacción adversa severa, etc Por ejemplo. el uso <strong>de</strong> warlarina, que requiere<br />
conocimiento por el pacien<strong>te</strong> familiares <strong>de</strong> los cuidados es<strong>pe</strong>ciales a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l<br />
control <strong>pe</strong>riódico <strong>de</strong>l pacien<strong>te</strong> y <strong>de</strong>l monitoreo <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong> orotrombna.<br />
e) Factores epi<strong>de</strong>miológicos locales:<br />
• Enfermeda<strong>de</strong>s prevalen<strong>te</strong>s en la reglón que dificul<strong>te</strong>n realizar un diagnóstico exacto<br />
ypor lo tanto induzca un tratamiento taraio oerrado. Por ejemplo tratar como fiebre<br />
tifoi<strong>de</strong>a siendo el verda<strong>de</strong>ro diagnóstico malana.<br />
• Enfermeda<strong>de</strong>s coexis<strong>te</strong>n<strong>te</strong>s en los pacien<strong>te</strong>s que ilfectan el pronostico. Por ejemplo.<br />
la incrementada frecuencia <strong>de</strong> infeCCiones adqUiridas en un <strong>de</strong><strong>te</strong>rminado en<br />
el con<strong>te</strong>xto <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong>l infarto carcíaco<br />
• Diferencia importan<strong>te</strong> en el riesgo oasal <strong>de</strong> lOS oacien<strong>te</strong>s para el evento clínico<br />
principal, por ejemplo una menor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> Infarto car~!iaco, lo cual disminuye<br />
la eficiencia <strong>de</strong>l tratamiento con estatlnas por tratarse <strong>de</strong> una población <strong>de</strong> bajo<br />
riesgo para sufnr el <strong>de</strong>senlace que se <strong>de</strong>sea evitar con el tratamiento, Patrones <strong>de</strong><br />
resis<strong>te</strong>ncia local <strong>de</strong> la bac<strong>te</strong>rias distintos Dara el antibiótico (Je in<strong>te</strong>rés.<br />
El estudio clíniCO aleatorio es el mejOr medio d'sponit le en ia éictualidad para evaluar<br />
si una in<strong>te</strong>rvención funCiona. <strong>pe</strong>ro no suele servir para evaluar qu,én se beneficiará<br />
<strong>de</strong> la misma, Siendo más representativo CUándo IcI he<strong>te</strong>rogeneidad <strong>de</strong> la población<br />
<strong>de</strong>l Estudio es Insignifican<strong>te</strong> y se optimiza la homogeneidad <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> cada estrato<br />
para lo cual también se esoera en un futuro Sd faCilitación Incrementando el po<strong>te</strong>ncial<br />
<strong>de</strong> la genética molecular para carac<strong>te</strong>nzar la Lnción metabólica Vpre<strong>de</strong>cir la respuesta<br />
a los agen<strong>te</strong>s larmacologicos en los pacient,~s 1n00vicluales<br />
La <strong>de</strong>Cisión cllnlca en relacon a SI el resultaao <strong>de</strong> un HstudlO cllnlcO es aplicable a un<br />
pacien<strong>te</strong> en o a un grupo <strong>de</strong> con CclraCTenSticas similares no <strong>de</strong>be<br />
basarse únicamen<strong>te</strong> en los cri<strong>te</strong>rios <strong>de</strong> Incluslon y exclUSión <strong>de</strong>l ensayo, los cuales son<br />
usualmen<strong>te</strong> diseñados para mejorar su caiidael metodológica, su oreciSlón al mejorar el<br />
po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l estudio omaximizar la seguridaa <strong>de</strong>l trataMierto. Los ensayos clínicos pue<strong>de</strong>n<br />
por lo tanto, excluir ala mayoria <strong>de</strong> pacien<strong>te</strong>s que a<strong>te</strong>n<strong>de</strong>mos er 1 ia práctica clínica real.<br />
con problemas sociales ocornorbilrdad<br />
OJIW1eS tlen'?" su propio riesgo basal<br />
IRA)<br />
63
Debemos <strong>te</strong>ner en cuenta que los resultados que nos ofrecen el NNTB ola RRA par<strong>te</strong>n <strong>de</strong><br />
un riesgo <strong>de</strong> "base" dado por el gruDo <strong>de</strong> control <strong>de</strong>l estudio. el cual no necesariamen<strong>te</strong> es<br />
similar al riesgo que tiene nuestro pacie'1<strong>te</strong> o población a tratar. Es <strong>de</strong>cir el NNTB <strong>de</strong><br />
nuestros pacien<strong>te</strong>s pue<strong>de</strong> ser diferen<strong>te</strong> al NNTB <strong>de</strong>l estudio. En cambio, la RRR logrado<br />
con el tratamiento <strong>de</strong> in<strong>te</strong>rés en el estudio. siempre <strong>pe</strong>rmanece constan<strong>te</strong> en todos los<br />
niveles <strong>de</strong> riesgo, incluso en cada uno <strong>de</strong> los subgrupos (con algunas excepciones). En<br />
es<strong>te</strong> sentido conocer la RRR <strong>de</strong>l estudio pue<strong>de</strong> ofrecer la ventaja <strong>de</strong> acercarnos al NNTB<br />
(y RRA) <strong>de</strong> nuestros paCien<strong>te</strong>s, si <strong>te</strong>nemos I<strong>de</strong>a <strong>de</strong> cuál es su propio riesgo basal.<br />
Se <strong>de</strong>be enfatizar que0s beneficios clíniCOS oD<strong>te</strong>nidos en un estudio cllOico podrían<br />
ser sobreestimados osdDestimados cuando lo aplicamos ala práctica, <strong>pe</strong>ro los efectos<br />
<strong>de</strong>letéreos, es <strong>de</strong>cir los riesgos o la seguridad <strong>de</strong>l tratamienTO son frecuenTemen<strong>te</strong><br />
subestimados. Por ejemplo. la diferencia entre lo que acon<strong>te</strong>ce en nuestra realidad<br />
con la <strong>de</strong> los estudios clínicos sobre la anticoagulación con warfarina al evaluar el<br />
riesgo <strong>de</strong> sangrado y '10 incluir a pacien<strong>te</strong>s ancianos con comorbllidad importan<strong>te</strong>.<br />
no motivados, que no d,sponer, <strong>de</strong>l apoyo <strong>de</strong> un servicio <strong>de</strong> salud com<strong>pe</strong><strong>te</strong>n<strong>te</strong> o <strong>de</strong><br />
un sopor<strong>te</strong> médico y <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong> calidad pue<strong>de</strong> ser abismal. ¿es comparable el<br />
servicio <strong>de</strong> salud local a: utilizadc por los partiCipan<strong>te</strong>s <strong>de</strong>l estudio'!<br />
Se requiere entonces, para afinar la predicción basada en la evi<strong>de</strong>ncia. <strong>de</strong> un !uicio<br />
cualitativo por par<strong>te</strong> <strong>de</strong>l clínco. La toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>Cisiones clínicas requiere la evi<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> la eficacia a partir <strong>de</strong> lOS en 3ayos clnicos y la eVi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> su aplicabilidad aos<br />
pacien<strong>te</strong>s Individualmen<strong>te</strong> a <strong>de</strong> 'os estudiOS observac!onales. No se pue<strong>de</strong><br />
negar la complejidad dI' utilizar evi<strong>de</strong>nCia <strong>de</strong> los ensayos clínicos para ias <strong>de</strong>Cisiones<br />
que se relacionan con individuos. siendo la comprensión <strong>de</strong>l individuo en su con<strong>te</strong>xto<br />
SOCial tan importan<strong>te</strong> como los conocimientos sobre la probable eficacia <strong>de</strong> la<br />
in<strong>te</strong>rvención. Naylor' comenta al res<strong>pe</strong>,jo que lo que es blanco y negro en abstracto,<br />
pue<strong>de</strong> volverse rápidamen<strong>te</strong> gris en la práctica a medida que los clínicos tratan <strong>de</strong><br />
satisfacer las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sus pacien<strong>te</strong>s individualmen<strong>te</strong>.<br />
LISTAS DE VERIFICACiÓN ("CHECKLlST") ySISTEMAS DE PUNTUACiÓN PARA<br />
LA LECTURA CRíTICA DE LOS ENSAYOS CLíNIcos. 52-60<br />
Revisar un estudio Clí'lICO es L,n proceso que requiere consi<strong>de</strong>rar una diversidad <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>talles para juzgar su vali<strong>de</strong>z. el grado <strong>de</strong> calidad en la metodología y relevancia<br />
clínica, sobretodo SI se trata <strong>de</strong> seleccionar los estudios más importan<strong>te</strong>s en la toma <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>cisiones para elegir el tratamiento más apropiado para nuestros pacien<strong>te</strong>s otal vez la<br />
incorporación osustitUCión <strong>de</strong> un medicamento <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un <strong>pe</strong>titorio farmacológico.<br />
64
Repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> Estudios Gimicos y Melanaiís¡s<br />
La información recogida ysin<strong>te</strong>tizada también es fundamental para realizar las guías<br />
prácticas¡ los análisis <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión, las revisiones sis<strong>te</strong>máticas o los metanálisis, Es<br />
recommendable realizar es<strong>te</strong> proceso sis<strong>te</strong>máticamen<strong>te</strong> para evitar errores <strong>de</strong><br />
in<strong>te</strong>rpretación y <strong>de</strong> olvido a traves <strong>de</strong> un "cheCKllst" como pOdría ser el formato<br />
propuesto para los ensayos clínicos (Anexo N' 3) c U1 sis<strong>te</strong>ma <strong>de</strong> puntuación (Cuadro<br />
N 2 8yNº9),<br />
METANÁLlSIS<br />
Adiferencia <strong>de</strong>! metanálisis puramen<strong>te</strong> cuantitativo, empleado in!clalmen<strong>te</strong>, en la actualidad<br />
se le consi<strong>de</strong>ra como una revisión sis<strong>te</strong>matica que utiliza métodos cuantitativos y<br />
cualitativos, explícitamen<strong>te</strong> <strong>de</strong>scritos para evitar sesgos y que in<strong>te</strong>gra <strong>de</strong> manera<br />
sintética los resultados <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> var'os ensayos clíniCOS in<strong>de</strong><strong>pe</strong>ndien<strong>te</strong>s y<br />
combinables,<br />
La mayoría <strong>de</strong> los metanálisls plan<strong>te</strong>an el resultado que produce un tratamiento <strong>de</strong><br />
una manera global. basado en la mejor evi<strong>de</strong>ncia disponble, A diferencia <strong>de</strong> las<br />
revisiones tradicionales (narrativas) y <strong>de</strong> la simple opirlón <strong>de</strong> ex<strong>pe</strong>rtos, nos<br />
proporciona un resumen más objetivo y cuantitativo <strong>de</strong> la eVi<strong>de</strong>ncia con instrumentos<br />
estadísticos que pue<strong>de</strong>n, a<strong>de</strong>más, explicar la he<strong>te</strong>rogeneidad que exis<strong>te</strong> entre los<br />
resultados <strong>de</strong> los ensayos clínicos Individuales<br />
¿Para qué un metanálisís?<br />
a) Nos <strong>pe</strong>rmi<strong>te</strong> sin<strong>te</strong>tizar los resultados <strong>de</strong> la mejor Informac:ón científica disponible<br />
ofreciendo un análisis crítico <strong>de</strong> los estudios c1inicos Con frecuencia plan<strong>te</strong>a<br />
nuevas hipó<strong>te</strong>sis para ser irvestigadas ei<strong>de</strong>ntifica los vacíos exis<strong>te</strong>n<strong>te</strong>s.<br />
b) Buscar una respuesta an<strong>te</strong> un problema relevan<strong>te</strong> que no ha podido ser resuelto por<br />
los estudios clínicos <strong>de</strong> manera individual<br />
c) Mejorar la precisión estadística <strong>de</strong>l reSultado clmico y proporcionar resultados<br />
estadísticos confiables. principalmen<strong>te</strong> cuando estudios individuales no tienen<br />
un tamaño suficien<strong>te</strong>.<br />
A diferencia <strong>de</strong> los estudios clínicos, para lOS que se han establecido estándares<br />
para su realización en forma confiable, las normas para el diseño. análisis e<br />
in<strong>te</strong>rpretación <strong>de</strong> los metanálisis aún se viene r <strong>de</strong>sarrollando, (Cuadro Nº 10)<br />
65
Manual <strong>de</strong> Selección <strong>de</strong> Medicamentos<br />
Para que un metanálisis brin<strong>de</strong> una información confiable <strong>de</strong>be cumplir con los mismos<br />
estándares cualitativos ycuantitativos <strong>de</strong> un ensayo ci í n ico gran<strong>de</strong> bien diseñado, es <strong>de</strong>cir,<br />
se <strong>de</strong>be seguir los pasos clásicos <strong>de</strong> plan<strong>te</strong>amiento <strong>de</strong>l problema, recolección yanálisis<br />
<strong>de</strong> los datos y el repor<strong>te</strong> <strong>de</strong> los resultados.<br />
Se <strong>de</strong>be <strong>te</strong>ner en cuenta el importan<strong>te</strong> lugar que ocupa el metanálisis en los esquemas<br />
<strong>de</strong> calificación <strong>de</strong> los tratamientos recomendados en las guías prácticas clínicas<br />
basadas en la evi<strong>de</strong>ncia (Cuadro N° 1 Y W 2).<br />
Para la realización <strong>de</strong> un metanáilsls <strong>de</strong> calidad se recomienda observar los as<strong>pe</strong>ctos<br />
cualitativos, como los siguien<strong>te</strong>s:<br />
a) El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> un protocolo <strong>de</strong>talladO an<strong>te</strong>s <strong>de</strong> iniciar el estudio, que formule el<br />
problema clínico y los objetivos es<strong>pe</strong>cíficos <strong>de</strong>finiendo las carac<strong>te</strong>rísticas <strong>de</strong> la<br />
población, para <strong>de</strong> esta manera po<strong>de</strong>r i<strong>de</strong>ntificar los ensayos que <strong>de</strong>ben incluirse<br />
y también los subgrupos <strong>de</strong> in<strong>te</strong>rés a evaluar, las pautas <strong>de</strong> tratamiento y los<br />
datos que <strong>de</strong>ben analizarse.<br />
b) I<strong>de</strong>almen<strong>te</strong>, <strong>de</strong>biera Incluirse únicamen<strong>te</strong> los estudios estrictamen<strong>te</strong> aleatorios <strong>de</strong><br />
relevancia ycalidad metodológica.<br />
cl Basar las conclusiones en la información completa. es <strong>de</strong>cir, consi<strong>de</strong>rando todos los<br />
objetivos importan<strong>te</strong>s, la inclusión yseguimiento <strong>de</strong> todos los pacien<strong>te</strong>s oanálisis por<br />
in<strong>te</strong>nción atratar, evaluación <strong>de</strong> todos los estudios incluyendo los no publicados e<br />
indicar el método utilizado para la búsqueda <strong>de</strong> la información.<br />
d) necesario contar con un registro estandarizado para la recolección <strong>de</strong> los datos y<br />
la evaluación <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> los estudios; a<strong>de</strong>más, es preferible que sea realizado<br />
por dos observadores in<strong>de</strong><strong>pe</strong>ndien<strong>te</strong>s con el enmascaramiento <strong>de</strong> los nombres <strong>de</strong><br />
los autores, institución, formato que impida reconocer la revista don<strong>de</strong> fue publicado y<br />
<strong>de</strong>l financiamiento. Pos<strong>te</strong>riormen<strong>te</strong> son confrontados con la finalidad <strong>de</strong> disminuir los<br />
sesgos.<br />
También <strong>de</strong>be conSi<strong>de</strong>rarse algunos as<strong>pe</strong>ctos cuantitativos:<br />
a) Cálculo <strong>de</strong> la cantidad óptima <strong>de</strong> información (análogo al cálculo <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong> la<br />
muestra en los ensayos individuales).<br />
b) Lími<strong>te</strong>s <strong>de</strong>l monitoreo para valorar acumulativamen<strong>te</strong> las evi<strong>de</strong>ncias amedida que se<br />
publiquen nuevos estudios, con actuaizaciones <strong>pe</strong>riódicas que podrían hacer variar<br />
los resultados.<br />
c) Utilizar métodos estadísticos válidos para combinar lOS datos, Comentaremos algunos<br />
<strong>de</strong>talles al res<strong>pe</strong>cto.<br />
66
Repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> Es/udios Clinicos y Me/análisIs<br />
Cuando los estudios combinados muestran un diseño homogeneo para respon<strong>de</strong>r a la<br />
misma pregunta en poblaciones similares se utiliza un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> efectos fijos, el cual<br />
par<strong>te</strong> <strong>de</strong>l principio que los efectos <strong>de</strong>l tratamiento varían entre los diversos estudios<br />
únicamen<strong>te</strong> por el error aleatorio.<br />
Para evaluar la homogeneidad (carac<strong>te</strong>rlsticas <strong>de</strong>mográficas, <strong>de</strong> la enfermedad.<br />
regímenes <strong>de</strong> tratamiento, método <strong>de</strong> seguimiento. análisIs <strong>de</strong> los resultados) se<br />
utiliza la prueba <strong>de</strong> he<strong>te</strong>rogeneidad basada en la distribución <strong>de</strong> X2 . Sin embargo<br />
una limitación <strong>de</strong> esta prueba es que carece <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r estadístico con la posibilidad<br />
<strong>de</strong> fracaso en rechazar la hípó<strong>te</strong>sls nula <strong>de</strong> resultados homogéneos, a <strong>pe</strong>sar que<br />
puedan existir díferencias sustanciales entre los estudios. También se pue<strong>de</strong>n utilizar<br />
presentaciones gráficas para observar los resultados <strong>de</strong> cada estudio y en forma<br />
combinada usando odds ratios (OR, tiene un signiiicado parecido al RR), con sus<br />
in<strong>te</strong>rvalos <strong>de</strong> confianza res<strong>pe</strong>ctivos.<br />
Cuando se encuentra he<strong>te</strong>rogeneidad entre los estudios, se pue<strong>de</strong> optar entre no<br />
efectuar, por el momento. el metanálisis o evaluar la posibilidad <strong>de</strong> utilizar un mo<strong>de</strong>lo<br />
<strong>de</strong> efectos aleatorios, que par<strong>te</strong> <strong>de</strong>l supuesto que no exis<strong>te</strong> un efecto único "verda<strong>de</strong>ro"<br />
sino que cada estudio tiene su efecto "verda<strong>de</strong>ro" yque todos <strong>de</strong>rivan <strong>de</strong> una población<br />
<strong>de</strong> "varias verda<strong>de</strong>s" con una distribución normal. Para explicar por que exis<strong>te</strong><br />
he<strong>te</strong>rogeneidad se trata <strong>de</strong> buscar la respuesta en las variables in<strong>de</strong><strong>pe</strong>ndien<strong>te</strong>s<br />
median<strong>te</strong> un análisis <strong>de</strong> regresión que a diferencia <strong>de</strong> los ensayos clínicos en que la<br />
unidad <strong>de</strong> observación es el pacien<strong>te</strong> individual. en lOS metanálisis es cada estudio o<br />
cada subgrupo, lo cual ayuda a formular nlJevas hloó<strong>te</strong>sis.<br />
Otra manera sería utilizar el análisis <strong>de</strong> datos <strong>de</strong>tallados <strong>de</strong> los pacien<strong>te</strong>s individualmen<strong>te</strong><br />
(análisis multivariable /multidimensiona0 para lo cual se requiere contar con información<br />
proporcionada directamen<strong>te</strong> <strong>de</strong> los investigéidores <strong>de</strong> lOS estudios originales.<br />
La he<strong>te</strong>rogeneidad estadística en lugar <strong>de</strong> ser cons:<strong>de</strong>rada una barrera, <strong>de</strong>bería ser<br />
consi<strong>de</strong>rada como una realidad que pue<strong>de</strong> ayudarnos a en<strong>te</strong>n<strong>de</strong>r la he<strong>te</strong>rogeneidad<br />
clínica y biológica.<br />
Los análisis <strong>de</strong> sensibilidad pue<strong>de</strong>n darle robuslez a los resultados <strong>de</strong>l metanálisis.<br />
Se modifica la manera como se realiza la reVisión, luego se observa si ocurre o no<br />
cambios significativos en los nuevos r.esullados; por ejemplo cambiando los cri<strong>te</strong>rios<br />
<strong>de</strong> inclusión / exclusión; incluyendo e excluyendo ensayos <strong>de</strong> baja calidad<br />
metodológica. ambigúos olos estudios no pUD:lcados. Por ejemplo. observar si se modifica<br />
67
'.1anu,,1 <strong>de</strong> Selección<br />
Medicamento~<br />
sustancialmen<strong>te</strong> el efecto global y su IC 95" o al excluir <strong>de</strong>l metanálisis, algunos estudios <strong>de</strong><br />
calidad menor que muestran separadamen<strong>te</strong> más beneficio que los estudios <strong>de</strong> mayor<br />
calidad, Utilizar diferen<strong>te</strong>s enfoques estadíslicos para el análisis <strong>de</strong> los datos: por ejemplo,<br />
<strong>de</strong><strong>te</strong>ctando si exis<strong>te</strong> ono una diferenCia importan<strong>te</strong> al eva!ua, e! efecto combinado calculado<br />
porel mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> efectos iljos yel mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> efectos aleatorios, lo que carac<strong>te</strong>riza a los<br />
estudios marcadamen<strong>te</strong> he<strong>te</strong>rogéneos,<br />
La in<strong>te</strong>rpretación clínica se basa en la calidad <strong>de</strong>a información disponible, Al Igual que en<br />
los ensayos clínicos se calcula la RRR VNNTB con sus res<strong>pe</strong>ctivos IC cuyos<br />
resultados <strong>de</strong><strong>pe</strong>n<strong>de</strong>rán esencialmen<strong>te</strong> <strong>de</strong>: número ycantidad <strong>de</strong> estudios que incluyan<br />
pacien<strong>te</strong>s con riesgo baJO. in<strong>te</strong>rmedio oalto<br />
La respuesta al problema plan<strong>te</strong>ado en Url metanálisis suele <strong>de</strong><strong>pe</strong>n<strong>de</strong>r <strong>de</strong> los estudios<br />
efectuados, siendo muchas veces no cO'lcluyen<strong>te</strong> eIncluso pue<strong>de</strong> generar, como ya<br />
mencionamos, nuevas in<strong>te</strong>rrogan<strong>te</strong>s yplan<strong>te</strong>ar nuevas hipó<strong>te</strong>sis. Cuando un metanálisis<br />
trata <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r varias pregunias menor será la cer<strong>te</strong>za <strong>de</strong> las respuestas.<br />
Estudios clínicos con resultados negativos pue<strong>de</strong>n no haberse publicado yocasionar un<br />
sesgo, La sos<strong>pe</strong>cha <strong>de</strong> sesgo <strong>de</strong> publicación pue<strong>de</strong> ser i<strong>de</strong>ntificado al estratificar el<br />
análisis <strong>de</strong> acuerdo al tamaño <strong>de</strong>l estudio, consi<strong>de</strong>rando que el menor efecto globalmen<strong>te</strong><br />
encontrado pue<strong>de</strong> reportarse corno significativo en los estudios gran<strong>de</strong>s, al excluirse <strong>de</strong>l<br />
análisis total los estudios <strong>pe</strong>queños, La posibilidad que exista es<strong>te</strong> sesgo <strong>de</strong> publicación<br />
pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong><strong>te</strong>ctado <strong>de</strong> manera 8ráctica median<strong>te</strong> técnicas gráficas, Si e metanálisis<br />
incluye únicamen<strong>te</strong> ensayos <strong>pe</strong>queños se tiene la posibilidad <strong>de</strong> sobrevalorar los efectos<br />
<strong>de</strong>l tratamiento, Se utilizan métodos para otorgarle alos resultados <strong>de</strong> los estudios <strong>pe</strong>queños<br />
un promedio pon<strong>de</strong>rado menor en relacion a los estudios más gran<strong>de</strong>s, <strong>de</strong><strong>pe</strong>ndiendo<br />
también <strong>de</strong> su calidad,<br />
En la mayoría <strong>de</strong> casos rnetanallsls aúr representa un proceso retros<strong>pe</strong>ctivo y, por lo<br />
tanto, está sujeta amuchas limitaciones, Debe fomentarse los metanálisís pros<strong>pe</strong>ctivos y<br />
realizar estudios nuevos <strong>te</strong>nienco en cuenta la necesidad <strong>de</strong> ampliar los metanálisis<br />
adicionando varios estuoios con carac<strong>te</strong>rísticas similares, Los rnetanálisis pros<strong>pe</strong>ctivos,<br />
como lo propone la Colaboración Cochrane, in<strong>te</strong>nta dar mayor homogeneidad a los<br />
estudios yevitar los <strong>de</strong> publicación median<strong>te</strong> el uso <strong>de</strong> registros <strong>de</strong> lOS estudios<br />
que incluyan un tamaño <strong>de</strong> muestra gran<strong>de</strong><br />
Al igual que los estudios clínicos, los metanalisis nos inforrnan sobre los efectos globales<br />
en la población <strong>pe</strong>ro no indican c,)mo tratar al pacien<strong>te</strong> individualmen<strong>te</strong>, Sin embargo,<br />
68
Repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> Es/udios Cllnicos y Metanalisfs<br />
<strong>de</strong>be ser el objetivo final <strong>de</strong>l médico responsable <strong>de</strong>l tratamiento ob<strong>te</strong>ner através <strong>de</strong> ellos,<br />
el conocimiento <strong>de</strong> la mejor forma <strong>de</strong> tratar al pacien<strong>te</strong> en particuíar.<br />
CUADRO NQ 1 <br />
CATEGORíAS YNIVELES DE LAS RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO <br />
UTILIZADAS EN LAS GUíAS PRÁCTICAS CLíNICAS BASADAS EN LA <br />
EVIDENCIA CIENTíFICA <br />
NIVEL! (A Íi Ensayos clinic8s CJ1trO.ados randor.zados a<strong>de</strong>cu2d3me~<strong>te</strong><br />
diseñados. <strong>de</strong> grar ta~arl') ') metanal:sís.<br />
NIVEL 11 (A Ili Ensayos clmicos C"Jntrolaclos randornl?ados bien conducidos<br />
<strong>pe</strong>ro <strong>de</strong> t,!maño<br />
NIVEL 1II (A - 1111 EstLldlos <strong>de</strong> cohG-Hs be, c',eraoGs<br />
NIVEL IV (B IV) Estudio8 CO'l:roi bler dserados<br />
NIVEL V (B - V) Estudios OOn'f:1 ados "O "líel ::IíSf'"ildos<br />
NIVEL Vi i8 V¡; Eví::lencíd Gorflc: 1. a eue tler<strong>de</strong> él lavo recomendación.<br />
¡~IVEL Vij (e VIII<br />
Opinión oe ex<strong>pe</strong>r:c:s Corse"so ce Lél<br />
basado<br />
ee,<br />
J8 ii<strong>te</strong>rilturCi<br />
miembrGs y<br />
Tomado <strong>de</strong> ASHP Thera<strong>pe</strong>utíc Guí<strong>de</strong>lines on Artlmicrobial Prophylaxys in Surgery'<br />
69
Manual <strong>de</strong> "elección<br />
Medicamentos<br />
CUADRO Nº2 <br />
VALORACiÓN DE LAS RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO <br />
UTILIZADAS EN LAS GUíAS PRÁCTICAS CLÍNICAS BASADAS EN LA <br />
EVIDENCIA CIENTíFICA <br />
GRADO DE RECOMENDACiJN A<br />
A 1 Ensayos clfníoOS 21eatorízédos eme:a'liÍlisis sin nA!Ar()()Ar1PI(I~(1' 1ensayo el ínlOO<br />
aleatonzado,<br />
Resultado concluyen<strong>te</strong>' en're beneficIos y<br />
A 2 Ensayos clíniCOS aleatorizados o meta'1áilsis, sin I'>O!,c.rt",on"""r1 o 1ensayo Cínico<br />
aleatorizado,<br />
Resultado dudase entre be ¡eLelos y csg:::s,<br />
GRADO DE RECOMENDACL2J'Lª<br />
B 1 Ensayos clínicos aleatof,zaaos ometanáilsis, C01<br />
Resultado concluyen<strong>te</strong> er¡tre benelicos ynesgos,<br />
B 2 Ensayos cWlicos aleatorizados omelanáLsis, con he<strong>te</strong>rogeneidad,<br />
Resultado judas: entre oenef olas y'8Sg05,<br />
GRADO DE RECOM"NDACIÓ~L-º'<br />
e 1 Estudios observacionales,<br />
Resultado conc!cJV8n<strong>te</strong>' en:re benefic lOS y<br />
e 2 Estudios observacionales,<br />
Resultado dudase; entre be'1et:c:os yrlssgos<br />
FUERTE<br />
INTERMEDIA<br />
DEBIL<br />
Afavor<br />
Cuando los resultaoos <strong>de</strong>l treta"1iento <strong>de</strong> varios es!ud:os clinioos aleatorizados difieren<br />
ampliamen<strong>te</strong> <strong>de</strong> fo'n~a inex¡;i,eabie Por ejempo, cuando la diferencia entre dos valores<br />
<strong>de</strong> la redl:OCiÓn <strong>de</strong>l relótivo <strong>de</strong> io:: dos eSiuj,os más es mayor <strong>de</strong>l 20%, la<br />
diferencia er,tre lírn,<strong>te</strong>s se los i"lcr'JaIOS <strong>de</strong> oonf:anza entre los dos estudios más<br />
dispares es mayor <strong>de</strong>l 5°")'<br />
Estudios <strong>de</strong> cohorles y serie <strong>de</strong> casos También se incluye" las recomendaciones que<br />
pueoen ser <strong>de</strong> los estUG:os ciínlcos aleatorizados para un <strong>de</strong><br />
con carao<strong>te</strong>rís!lc8S Import1nles que no han Sido estudiados oe manera<br />
Tomado <strong>de</strong> Guyatt GH' ' Y <strong>de</strong> Hayward R"<br />
70
Repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> Estudios C/¡r¡¡cos y Melami/isls<br />
CUADRO Nº3<br />
NIVELES DE EVIDENCIA PARA COMPARAR LA EFICACIA DE FÁRMACOS DE LA<br />
MISMA CLASE TERAPÉUTICA<br />
clinico aleatonzadc validado <strong>de</strong>l fármaco :je In:eé, versus<br />
ciase para evaluar el eleclo clí~'co<br />
<strong>de</strong> la misr:1a<br />
NIVEL DEJ;V'DENCI~l<br />
Estudio clínico alealonzado validado <strong>de</strong>l farmaco je !n<strong>te</strong>re5 versus<br />
<strong>de</strong> la 'lllsma<br />
clase para evaluar el electo sust,tJ!o que cue~<strong>te</strong> cen \ al<strong>de</strong>z preVia', Comparaciores<br />
I'KJ:rectas o referenciales e;ltre el fárrlaco <strong>de</strong> IP'eres y<br />
<strong>de</strong> la 'llls:na clase a<br />
través <strong>de</strong> diferen<strong>te</strong>s estudios clinicos aeatorizad0s que cemparan a' tár:naco <strong>de</strong> in<strong>te</strong>rés e<br />
<strong>de</strong> la mlS'lla clase contra p!acebo,<br />
electo clin!cc' Importan<strong>te</strong> oel efecto<br />
sustíluto previamen<strong>te</strong> validado<br />
WVEL DE E~VIPENCLIi.ª<br />
indirectas o referenciales entre el tármacJ <strong>de</strong> In<strong>te</strong>res y farrlaco(s) <strong>de</strong> la<br />
rrisr:1a clase através <strong>de</strong> anafisls <strong>de</strong><br />
j!feren<strong>te</strong>2 estlidios dlnlcos aleatorizados<br />
comparan al tármacc<strong>de</strong> In<strong>te</strong>rés ofámlaCO(s) <strong>de</strong>a r:1isr'o clase ccn!r2 placebo.<br />
el efecto cllnico imMrl~"i"<br />
Se refiere a fármacos que poseen una estructura qurmca .v rnecanismo <strong>de</strong> acción<br />
J<br />
similares.Por lo menos un fameaco <strong>de</strong> la ciase <strong>te</strong>rapéutica <strong>de</strong>be haber <strong>de</strong>mostrado<br />
ci/llIco en relación a en un estudiO c/inlco aleatonzado prevía, en una<br />
símílar.Para las<br />
,. Generalmen<strong>te</strong> resultados c,/nlcos a infarto cEvoraco. acci<strong>de</strong>n<strong>te</strong> cerebrovascular,<br />
muer<strong>te</strong><br />
Cuando se ha <strong>de</strong>mostrado una aSOClaelOO o correlación fuer<strong>te</strong>. ITlrlprll'nll'IT'n',p<br />
con el resultado el/meo Importan<strong>te</strong> a través <strong>de</strong> 'J:ros es/uaros Eiemr!o' redUCCión <strong>de</strong> LDL<br />
coles<strong>te</strong>rol. redUCCIón <strong>de</strong> la :Jreslon<br />
estudios <strong>de</strong> cohor<strong>te</strong>s, estudiOS caS,)-COnlrcl :Jase <strong>de</strong> Gatos admmístrativos.<br />
Tomado <strong>de</strong> McAlis<strong>te</strong>r FA, el al"<br />
71
Manual<br />
Se/eccíon <strong>de</strong> Medicamentos<br />
CUADRON 9 4<br />
NIVELES DE EVIDENCIA PARA COMPARAR LA SEGURIDAD DE FÁRMACOS DE <br />
LA MISMA CLASE TERAPÉUTICA <br />
NIVEL DE EVIDEIiCi8 1 ESTUDie<br />
CO ALEATORiZADO<br />
único diseño qJe la <strong>de</strong><strong>te</strong>CL:ion ae electos aaversos cuando e electo adverso<br />
es sl'l1:lar al evento que tratarner,¡o es:á ::atando <strong>de</strong> prevenir<br />
Desventala que amenaza su vali<strong>de</strong>z: Su po<strong>te</strong>ncia para <strong>de</strong><strong>te</strong>ctar efectos adversos <strong>de</strong><br />
la muestra), <strong>de</strong> no nrnlnn""r1"<br />
NIV_EL DE EVIDENCI62 E8TL,010 DE ::;OHORTES<br />
ESTJDIO CA~O - CONTROL<br />
el oaJo C05;0 '¡ la <strong>de</strong> su el' 'CLlClón<br />
Desventaja que amenaza su vali<strong>de</strong>z ia se ección y sesgo por recuerdo: la relacion<br />
pue<strong>de</strong> ser dudosa,<br />
NIVEL DE EVIDEr~CIA4<br />
ESTUCIO DE VICUANCIA POST-COMERCIALIZACiÓN (FASE IV)<br />
Ventaja: si es suf;clenéernen<strong>te</strong> gral<strong>de</strong> <strong>de</strong>lectar raros <strong>pe</strong>ro importan<strong>te</strong>s efec<strong>te</strong>s adversos,<br />
que amer,aza su vali<strong>de</strong>z n(; llene gruoo control: su <strong>de</strong><strong>pe</strong>n<strong>de</strong>ncia crítica al<br />
claSificaCión y mediCiones exac:as.<br />
'-!!..!'-""-"~=--'='--'-"''-'=L~c,-".<br />
SE RlE DE CA SO S<br />
<strong>de</strong> su<br />
su tamaño <strong>de</strong> muestra<br />
el sesgo <strong>de</strong> seleCClén:<br />
INFORME(S) DE CASOS<br />
Ventaja: e: costo y rapl<strong>de</strong>! :Jara su e,eCLc:on.<br />
Desventaja que amenaza su valioez su lanaño <strong>de</strong> 'lluestra <strong>pe</strong>q:éía « 1 O cas8s), el sesgo <strong>de</strong><br />
selección; no tiene grupo control<br />
Tomado <strong>de</strong> McAlis<strong>te</strong>r FA, el al. ,.<br />
72
Repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> EstudIOS ClíniCOS y Metanállsis<br />
CUADRO N g 5<br />
RESUMEN SISTEMATIZADO DE UN REPORTE DE ESTUDIO CLÍNICO<br />
1. OBJETIVO<br />
2. DISEÑO<br />
3. LUGAR<br />
4. PACIENTES<br />
5. INTERVENCiÓN<br />
6. DESENLACES AMEDIR<br />
7. RESULTADOS PRINCIPALES<br />
8 CONCLUSIONES<br />
CUADRO N Q 6 <br />
TABLA PARA CALCULAR EL NÚMERO NECESARIO ATRATAR PARA LOGRAR UN <br />
BENEFICIO CONSIDERANDO EL RIESGO DE "BASE" Y LA REDUCCiÓN DEL <br />
RIESGO RELATIVO <br />
Reduccion <strong>de</strong>l nesgo rela'IVO obtwlido por el 'ratamiento <strong>de</strong> in<strong>te</strong>rés (RRR%)<br />
po<strong>de</strong>mos calcuiar aproximadamen<strong>te</strong> le 95', NNT<br />
73
,.<br />
Manual <strong>de</strong> Selección <strong>de</strong> Medicamentos<br />
CUADRON Q 7<br />
PASOS RÁPIDOS PARA EL CÁLCULO DEL NÚMERO NECESARIO ATRATAR PARA<br />
LOGRAR UN BENEFICIO (NNTB)<br />
Plantilla <strong>de</strong> pregun<strong>te</strong>s<br />
es el fármaco <strong>de</strong> in<strong>te</strong>rés y SLi dosificación?<br />
e<br />
¿Qué cuadro clínico se trataré?<br />
¿CJál es el resultaoo a med,r y<br />
'apso <strong>de</strong><br />
FiorilaCión auricular Sin<br />
medad valvLlar o<br />
D<br />
¿Cuántos pacien<strong>te</strong>s formaror ei grupo je In<strong>te</strong>rvención?<br />
cuántos pacien<strong>te</strong>s <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> inrervención<br />
se encontró el resultado?<br />
Expresarlo en porcertaje (100 x E/D) ycomo proporción (E/D)<br />
¿Qué se utilizó como tratamiento contml?<br />
¿Cuántos pacien<strong>te</strong>s formaror ei grupo 08 contro?<br />
cuántos Dacien<strong>te</strong>s <strong>de</strong>l gr'Jpo <strong>de</strong> cc~trol se encontró<br />
e' resultado?<br />
(100xI/H) yC0::10 proporción<br />
8000<br />
600<br />
7,5°'0 ó 0.075<br />
Placebo<br />
8000<br />
800<br />
10% ó 0.1<br />
NNTB<br />
J<br />
F<br />
o1 . 0,075<br />
pacien<strong>te</strong>s<br />
74
~------- -------~<br />
Repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> Estudios Clínicos y Me/análisis<br />
CUADRO NQ 8 <br />
SISTEMA DE PUNTUACiÓN PARA EVALUAR LA CALIDAD METODOLÓGICA DE <br />
LOS ESTUDIOS CLíNICOS CON FÁRMACOS Y PUBLICADOS EN LA <br />
LITERATURA BIOMÉDICA <br />
(Los nÚ.lleros en parén<strong>te</strong>sis sor los puntos otorgados a cada respuesta) <br />
Título <strong>de</strong>l artículo: <br />
Autor(es): <br />
Fuen<strong>te</strong> <br />
1. Diseño <strong>de</strong>l estudio sólo un casillero)<br />
(a) Ensayo clínico controladc aleatorízado (15)<br />
(b) Ensayo clínico controlado no aleatorizado (12)<br />
(e) Estudio caso control <strong>de</strong> cohor<strong>te</strong>s ( 9)<br />
(d) Estudio ex<strong>pe</strong>rimental no controado ( 6)<br />
(e) Repor<strong>te</strong> <strong>de</strong> casos o serie <strong>de</strong> casos<br />
( 3) <br />
(1) Ninguno <strong>de</strong> los mencionados, <br />
<strong>de</strong>scribirlo: __~ _~_~__~ ...........____ ( 3) <br />
2. ¿Cuál es la pregunta que plan<strong>te</strong>a el objetivo <strong>de</strong>! estudio? (escriba en el<br />
en blanco)<br />
Con<strong>te</strong>s<strong>te</strong> todas las (3 al 24). Por cada pregun!a 'Y,araue só o un casillero. (2) (1) (O)<br />
(S: SI , P N/A: no o no S P N/A<br />
3. ¿Fue la pregunta <strong>de</strong>l estudio suficien<strong>te</strong>men<strong>te</strong> clara 7<br />
4. ¿Fue diseño <strong>de</strong>l estudio para responoer ala pregunta?<br />
5 ¿Fuemn es<strong>pe</strong>cificados los cri<strong>te</strong>rios <strong>de</strong> inclusión y exclusión? (Para estudio <strong>de</strong><br />
casos: 1(el o 1 marcar f\/A)<br />
6. Sólo para estudio <strong>de</strong> casos: ¿fueron las carac<strong>te</strong>r:sticas <strong>de</strong> las <strong>pe</strong>rsonas a<strong>de</strong>cuadamen<strong>te</strong><br />
reportadas? (Para estudios Olle no son <strong>de</strong> casos 1(a), l(b) 1 (e) marcar N/A).<br />
7. ¿Fueron apropiadas las <strong>pe</strong>rsonas <strong>de</strong>l estudio para dar respuesta a la pregunta?<br />
8, ¿Fueron apropiadas las <strong>pe</strong>rsonas <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> control? (S, ne) hubo grupo <strong>de</strong> control<br />
marcar N/A).<br />
9. ¿Fuer01las <strong>pe</strong>rsonas seieCClonadas aleatonamer<strong>te</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la pob!aclon objetiVO?<br />
10 Si las <strong>pe</strong>rsonas fueron selecc:onadas aleatoriamen<strong>te</strong>. ¿fue el método <strong>de</strong> selección<br />
aleatoria suficien<strong>te</strong>men<strong>te</strong> <strong>de</strong>scrito? (SI no 'lubo seleCCión a:eatoría. marcar N/Al.<br />
11. Si las <strong>pe</strong>rsonas fueron aleatoria.llen<strong>te</strong> alos grJpos <strong>de</strong> tratamiento.<br />
método <strong>de</strong><br />
aleatoria suficien<strong>te</strong>men<strong>te</strong> <strong>de</strong>scrito? 'Si no hubJq~innq/Citm<br />
aleatoria, marcar N/Al.<br />
12. Si el enmascaramiento <strong>de</strong> los investigadores para efectos <strong>de</strong> la In<strong>te</strong>rvenCión fue<br />
posible, ¿fue és<strong>te</strong> (SI nofue pOSible. narcar N/A) .<br />
.. _-------------~---<br />
75
f,Aanua! <strong>de</strong> Selección <strong>de</strong> Medicamentos<br />
13 Si el enmascaramiento ce las <strong>pe</strong>rs[;nas para efectos <strong>de</strong> in'ervenC:úrl ;ue<br />
és<strong>te</strong> reportado? (SI no fue cosible mwcar ~J!A)<br />
14, ¿Fueron los sesgos controlados por arras metoaos diferen<strong>te</strong>s al enmascaramiento?<br />
15. ¿Fueron los factores <strong>de</strong> confusá1 iaentificables con:rolaaos por e' cliseño oel estuoio?<br />
(SI r:o hay factores <strong>de</strong> c:;nfusíon conccldos. nacear<br />
16, lOS factores dE confl.. sior· i<strong>de</strong>ntlhca:)les, controlaoos análiSIS? (Sí no<br />
hay faciores <strong>de</strong> confusión conocieos, marc,;' N¡AI<br />
17. ¿FL;e el cálculo ael tamaño <strong>de</strong> la muestca I:.mjamenladc: an<strong>te</strong>s <strong>de</strong>l estudio?<br />
18, ¿FJeron reoortados los análiSIS <strong>de</strong> <strong>de</strong> haber <strong>te</strong>rminado el estUdio<br />
(post hoc) o fueron reportados los in<strong>te</strong>rva,cs <strong>de</strong> confianza Dara los resultados<br />
estadísticamen<strong>te</strong><br />
19, ¿Fueron los análiSIS es:adís:lcos a;)roDlados<br />
20, ¿Fueron las pruebas eS:8dlstlcas es<strong>pe</strong>cl[lcaoas ~<br />
21, ¿Fueron reportados los 'Jalores exactos <strong>de</strong> p) los !merva!os <strong>de</strong> cada<br />
22 ¿Hubo <strong>pe</strong>rsonas que abandonara' i el estudio vfueron 'os mowos?<br />
23, Para las <strong>pe</strong>rsonas que C:Jmpletaro "<br />
el estudir:. los resultadoS reportados en<br />
SJ totalidad?<br />
24, ¿Los hallazgos lundarnen;an ccrlcluslone,'<br />
Suma <strong>de</strong> puntos( LP ):<br />
rp~laje final ( LP x 100 I<br />
O máximo: 100)<br />
Tomado <strong>de</strong> Cho MK, Bero LA<br />
76
Repor<strong>te</strong>s <strong>de</strong> Estudios Clínicos y Metaná/isis<br />
CUADRON Q 9<br />
SISTEMA DE PUNTUACiÓN PARA EVALUAR LA RELEVANCIA DE LOS ESTUDIOS <br />
CLíNICOS CON FÁRMACOS YPUBLICADOS EN LA LITERATURA BIOMÉDICA <br />
-----------------------------------<br />
(Los números en parén<strong>te</strong>SIS son los p~n'os otorgarlos a caaa<br />
Con<strong>te</strong>s<strong>te</strong> todas las preguntas (1 al 7). Por cada orecL1ta maroee sólo u,. casillero. (2<br />
(5: si , P: parcial. N: S P N<br />
1. ¿Fueron importan<strong>te</strong>s los resultados <strong>te</strong>rapéuticos mediaos en el estua¡o~<br />
2. ¿Fueron las <strong>pe</strong>rsonas <strong>de</strong>l estud,o representativas 'je los pacien<strong>te</strong>s podrían<br />
realmen<strong>te</strong> recibir el medicamento? (511a Informaclon resulta Insuficien<strong>te</strong>. marcar N)<br />
3. ¿Fue el grupo <strong>de</strong> comparación (control) clhicamen<strong>te</strong> (S, no grupo<br />
control, marcar N)<br />
4. ¿Fue el efecto <strong>te</strong>rapéutico clln,camer<strong>te</strong> s:gnilicat,v2 7<br />
5. ¿Fueron los electos aaversos aaecuadamen<strong>te</strong> medidos')<br />
6. ¿Hubo aprobación por un consejo revisor ''lstítucional expllcltamen<strong>te</strong> informado?<br />
7. De acuerdo alo mencionado en el artículo ¿fue étcc e' estLclo?<br />
Comentarios:<br />
Suma <strong>de</strong> puntos( LP ):<br />
,-------<br />
. Puntaje final ( LP x 100/1<br />
(n·,<br />
ReVISor<br />
Tomado <strong>de</strong> Cho MK, Bero LA<br />
77
Manual <strong>de</strong> Selección <strong>de</strong> Medicamentos<br />
CUADRO N' 10 <br />
EVALUACiÓN DE UN METANÁLlSIS <br />
¿El problerra clínico fué ciararne'l<strong>te</strong> für'TIulado 0<br />
¿Fueron a<strong>de</strong>cuados los <strong>de</strong> inclusior: ')<br />
¿Faltó revisar estudio relevan<strong>te</strong>?<br />
a<strong>de</strong>cuadarlenre vaildados los estudios incluidos s<br />
evaluados los estudios por rrás <strong>de</strong> un revisor <strong>de</strong> manera<br />
y los resellados <strong>de</strong> la evaluación<br />
las recome'ldacíones relac8~adas al 9'ado <strong>de</strong> eVl<strong>de</strong>nca?<br />
in<strong>te</strong>rpretadoS cau<strong>te</strong>osamen<strong>te</strong> los analísis <strong>de</strong><br />
que no es lo m's'TIO <strong>de</strong>Cir roJ eVl<strong>de</strong>:1Cla <strong>de</strong>l efecto"<br />
evi<strong>de</strong>nca que ne hayefec:c",<br />
Tomado <strong>de</strong> Dxman AD 52<br />
78
Repones <strong>de</strong> Estudios Clínicos y Melamíllsis<br />
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79