Manejo Inicial del Paciente con Enfermedad Vascular Cerebral

Manejo Inicial del 

Paciente con 

Enfermedad Vascular 

Cerebral 

Dr. Carlos Espinoza Casillas 

Servicio de Neurología Médico-Quirúrgica 

Centro Médico ISSEMyM

Manejo Inicial de la EVC 

• EVC agudo es una URGENCIA 

• Tratamiento 

– Restablecer la perfusión cerebral 

– Preservar zona de penumbra 

– Tratar complicaciones neurológicas y 

extraneurológicas


Evaluación n inicial 

• Identificación 

• Patología concomitante que ponga en 

riesgo la vida 

• Tipo de EVC 

• Localización 

• Etiología 

• Presencia de signos de mal pronóstico 

Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33


Clínica (Infarto o Hemorragia) 

Evolución 

• Inicio súbito o rápido 

• Alcanza su máxima intensidad en 24 hrs 

• Puede ocurrir empeoramiento gradual o 

escalonado



Signos y síntomas s 

neurológicos focales 

• Alteraciones cognitivas (p.ej. afasia, negligencia) 

• Debilidad o falta de coordinación de extremidades 

• Paresia facial 

• Hipoestesia de extremidades y/o cara 

• Paresia de nervios craneales

Signos y síntomas s 

globales 

• Cefalea 

• Náusea y vómito 

• Estado mental alterado 

– Síncope 

– Crisis convulsivas 

– Coma 


Clínica (Infarto o Hemorragia)



Otros 

• Hipertensión y signos vitales anormales 

• Rigidez de nuca (hemorragia 

subaracnoidea)


Clínica (Hemorragia Intracraneal) 

• Alteración del estado de despierto temprana 

y prolongada 

• Cefalea, náusea y vómito de manera 

prominente 

• Hemorragia retiniana 

• Rigidez de nuca 

• Signos focales que no se encuadran en el 

territorio de un vaso único


Clínica (Infarto cerebral) 

• Deterioro progresivo o escalonado 

• Sígnos y síntomas que disminuyen con el 

paso del tiempo 

• Alteración neurológica focal que traduce 

afección de un solo vaso sanguíneo 

• Signos de lesión focal cortical o subcortical

Infarto Cerebral

Hemorragia Intracerebral

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA 

Fisher CM; et al. Neurosurgery,1980;6:1-9

• ABC de la reanimación 


Evaluación n inicial 

Vía a aéreaa 

• Oxígeno. Retirar si no hay alteración ventilatoria 

• Alteración de vía aérea 

– Hipoxemia severa, hipercarbia, patrón respiratorio 

patológico, riesgo de aspiración: Intubación 

– Evitar maniobra Valsalva (eleva PIC) 

Alegría MC; et al. Rev Investigación Clínica, 2002; 54:262-265


Perfusión n cerebral 

• Endotelio intacto mantiene PPC con PAM 

50-150 mmHg 

Control de la presión arterial 

• No administrar antihipertensivos, a menos 

que la PAM =>130 mmHg 

• No se recomienda calcio-antagonistas 

sublinguales


Control de Presión n arterial 

Sugerencias 

• Captopril 6.25-12.5 oral, parenteral 

• Labetalol 5-20 mg IV 

• Urapidil 10-50 mg IV, inf. 4-8 mg/h 

• Clonidina 0.15-0.3 mg IV o SC 

• Dihidralazina 5mg IV-Metoprolol 10 mg 

• Nitroglicerina 5-100 μg/Kg/min 

• Nitroprusiato sódico 0.25-10 μg/Kg/min 


• Soluciones isotónicas 

• Evitar soluciones glucosadas 

– Incremento de agua libre 

– Empeora edema cerebral 

• Mantener normovolemia 


– Precaución con la terapia osmótica 

Control de líquidosl 

Egido JA; et al. Neurología.2002, 17(supl 3):43-60


• Las alteraciones severas son raras 

secundarias a EVC per se 

• Hiponatremia 

Electrolitos 

– Sx secreción inapropiada hormona 

antidiurética o exceso de péptido natriurético 

auricular 



Glucosa 

• Hipoglicemia 

– Puede causar signos neurológicos focales 

– Si es severa causa daño irreversible 

• Hiperglicemia >400 mg/dl peor pronóstico 

– Acidosis tisular 

– Mayor permeabilidad barrera 

hematoencefálica 

Adams HP, et al. Stroke, 2003;34:1056-83


Temperatura corporal 

• La fiebre incrementa el tamaño del infarto 

(experimental) 

• Mal pronóstico 

• Proceso infeccioso 

• De Origen Central. Rara 

– Hipertensión endocraneal severa, infarto 

extenso 



Alteraciones cardíacas 

acas 

• Arritmias más frecuentes en lesión de 

hemisferio derecho 

• Depresión ST, Prolongación QT, ondas T 

invertidas 

• Puede coexistir infarto miocárdico 

Adams HP, et al. Stroke, 2003;34:1056-83

• Neumonía 

– Responsable del 15-25% muertes 

– Movilización 

– Uso de sonda nasogástrica 

• Infecciones urinarias 

– Relación con sonda de Foley 

• Nutrición 

– Catabolismo aumentado 

– Iniciar de manera temprana 


Complicaciones


Trombosis venosa 

• Vendaje compresivo 

• Uso de heparina fraccionada o no 

fraccionada 

Complicaciones


Complicaciones 

Crisis convulsivas 

• No se recomienda empleo profiláctico


Terapia osmótica 

• Osmolaridad 300-320 mOsm/l 

• Manitol al 20% 

– Bolo 1 g/Kg 

– 0.25 g/Kg cada 6 hrs 

– Evitar deshidratación 

• Sol salina 3% 40 ml/hr 

• Glicerol 10% 

Hipertensión endocraneal 




Hipotermia 

• Moderada entre 32 y 33 o C menor 

mortalidad 

• Experimental 

• Dificultades técnicas 

Schwab S; et al. Stroke, 1998;29:2461-66



Craniectomía descompresiva 

• Infarto “maligno” de la arteria cerebral media 

• 10% de EVCs isquémicos 

• 80% mortalidad con tratamiento conservador 

• Cuadro clínico 

– Somnolencia temprana, desviación mirada conjugada, 

afasia global 

Steiner T;et al.Neurology,2001;57(suppl 2):S61-S-68

INFARTO CEREBRAL 

“Maligno”


• Esteroides 

– No mejoran edema 

– Mayor frecuencia de hiperglicemia e 

infecciones 

• Nimodipina en infarto cerebral 

– Uso IV aumento de mortalidad 

– Uso oral sin efecto alguno 

– Sólo en Hemorragia subaracnoidea 

Contraindicado... 

Horn J; et al. Stroke, 2001;32:461-465

Enfermedad Vascular Cerebral 

Tratamiento específico 

Depende del tipo… 

• Infarto Cerebral. Trombolisis 

– rTPA 

– 0.9 mg/Kg 

Kg, , máximo m 

90 mg 

–


Cuidado sistemático 

tico 

Unidad de Ictus 

• Enfoque inicial similar a Unidad Coronaria 

– Resultados irregulares 

• Unidad de cuidados intermedios 

– Posibilidad de monitorización 

– Cuidados de enfermería estrechos 

Diez-Tejedor E; et al. Rev Neurol, 1995;23:377-380


Cuidado sistemático 

tico 


• Meta-análisis Stroke Unit Trialist’s 

Collaboration 

– Reducción de mortalidad 18%, mortalidad o 

dependencia 29%, muerte e 

institucionalización 25% 

• Reducción de costos 

• A partir de 4 camas 

Kaste M; et al. Cerebrovasc Dis 2000;10(suppl 3):1-11 

Indredavil B. Cerebrovasc Dis, 2003;15 (suppl 1):19-20



Gubitz G; et al. BMJ 2000;320:692–6


Conclusiones 

• Agilización en evaluación e ingreso 

• Ofrecer terapia de reperfusión 

• Con o sin ésta, los cuidados generales 

modifican la evolución

Manejo Inicial del Paciente con Enfermedad Vascular Cerebral

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