Sistemas Ambulatorios Móviles para la dispensación de ...

REQUISITOS PARA LA SOLICITUD DE REGISTRO
DE SISTEMAS AMBULATORIOS MÓVILES PARA LA DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS
1.- Rellenar el Formulario de Solicitud de Registro de Instalación y Funcionamiento de Sistemas Ambulatorios para la
Dispensación de Medicamentos ( Formato DDMC-I- Registro..), incluyendo todos los datos solicitados.
2.- Fotocopia del Oficio de la Designación del Farmacéutico Regente de la Unidad Móvil, por parte del Director del
Organismo Público dispensador de Salud.
3.- Fotocopia Certificada del Título o Fondo Negro del mismo, donde se visualice claramente el Número de Matrícula
bajo el cual quedo Registrado ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud y Cédula de Identidad.
4.- Fotocopia del último Cambio de Regencia, en caso de haber Regentado anteriormente
5.- Fotocopia de las Solvencias de COLFAR e INPREFAR
6.- Fotocopia de las Credenciales del Personal Auxiliar y Aprendiz de Farmacia que laboran en la Unidad
7.- Fotocopia del Documento de Propiedad de la Unidad Móvil del Organismo Público dispensador de Salud responsable
de la misma, indicando Número de Placa, Marca y Modelo, etc.
8.- Fotocopia del Plano Descriptivo de las Areas del Sistema Movil
9.- Original de la Comunicación en la cual señale la Ubicación, Caracteristicas y el Equipamiento necesario con que
cuenta la Unidad Ambulatoria, describiendo la siguiente información: 1. Ubicación del Area adyacente al Centro de
Salud donde esta situada la Comunidad Urbana Marginal o Rural, 2. Superficie del Sistema Movil, 3. Distribución para el
Almacenamiento y Despacho de los MEDICAMENTOS ESENCIALES, 4. Iluminación y Ventilación ( Aire
Acondicionado) para garantizar la Estabilidad de los Medicamentos 5. Sistema de Refrigeración adecuado para
Almacenar los Medicamentos Esenciales que requieran esta condiccion, 6. Estanterias en Condiciones Adecuadas para
Almacenar los Medicamentos, 7. Condiciones Higienicas de la Unidad, 8. Batas para el Personal Profesional y Auxiliar
que labore en la Unidad.
10.- Petitorio de los Medicamentos Esenciales que van a dispensar, los cuales deben estar contenidos en el Formulario
Terapéutico Nacional ajustado a la Finalidad Social
11.- Original de la Constancia de Pago de Impuesto o Constancia de Pago (Planilla Forma 16) emitida por el SENIAT.
Monto a Cancelar Cuatro (04) Unidades Tributarias
EL FARMACÉUTICO SOLICITANTE DEBE CONSIGNAR PERSONALMENTE ESTOS REQUISITOS EN CARPETAS
MARRON, TAMAÑO OFICIO, DEBIDAMENTE ARCHIVADOS Y FOLIADOS CADA UNA DE SUS PAGINAS (DE ABAJO
HACIA ARRIBA) Y EN ESTRICTO ORDEN DEL FORMULARIO DE REQUISITOS ANTE LA COORDINACIÓN REGIONAL DE
CONTRALORIA SANITARIA, ATENCIÓN COORDINADOR REGIONAL DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y COSMÉTICOS
DE LA ENTIDAD FEDERAL CORRESPONDIENTE
(Formato DDMC-I- Requisitos 0 )
Farmacéutico(a) Regente
Funcionario ( a ) de la Coordinación
de Inspección
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf: 408.05.25/26/27/30 acahuao@mpps.gov.ve
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SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO DE SISTEMAS AMBULATORIOS
MÓVILES PARA LA DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS
LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO
FECHA DE SOLICITUD
01. DIA 02. MES 03. AÑO
04. N° DE SOLICITUD
A.- DATOS DEL REGENTE AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
05. APELLIDOS 06. NOMBRES 07. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
08. N° DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S. 09. PROFESIÓN
*V *E -
10. N° DE TELÉFONO 11. N° DE TELÉFONO MOVIL 12. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
B.- DATOS DE LA UNIDAD MÓVIL
13. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
14. OBJETO SOCIAL
15. SUPERFICIE INTERNA (M²) 16. N° DE RIF 17. N° DE NIT
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
18. REGISTRO 19. CIRCUNSCRIPCIÓN
20. TOMO 21. NÚMERO PROTOCOLIZACIÓN
22. DÍA 23. MES 24. AÑO
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
PROTOCOLIZACIÓN
25. REGISTRO 26. CIRCUNSCRIPCIÓN 27. TOMO 28. NÚMERO
29. DIA 30. MES 31. AÑO
32. MODIFICACIÓN
PROPIETARIO(S)
33. APELLIDOS 34. NOMBRES 35. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD
36. TIPO DE UNIDAD MOVIL
* PÚBLICA * PRIVADA * COOPERATIVA
*V *E -
*V *E -
*V *E -
37. TENENCIA DE LA UNIDAD MOVIL
* PROPIA * ARRENDADA * COMODATO
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL SISTEMA AMBULATORIO
38. ESTADO 39. MUNICIPIO 40. CIUDAD /POBLACIÓN
DIRECCIÓN
41. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 42. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 43. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
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44. PISO/PLANTA/LOCAL 45. PUNTO DE REFERENCIA 46. CÓDIGO POSTAL
47. N° DE TELÉFONO 48. N° DE FAX 49. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 50. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB
C.- OBSERVACIONES DEL REGENTE
DECLARACIÓN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________,
actuando en mi carácter de Solicitante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento
corresponsablemente con la Empresa que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz.
2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría
Sanitaria para poder realizar los controles posteriores.
____________________________________________
FIRMA DEL REGENTE
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
51. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 52. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:
-
53. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A):
Formato: DDMC-I-REG
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INSTRUCTIVO DE SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO DE SISTEMAS
AMBULATORIOS MÓVILES PARA LA DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS
INDIQUE EN EL FORMULARIO (FORMATO DDMC…..) LA INFORMACIÓN SIGUIENTE:
FECHA DE SOLICITUD
01 DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD DE REGISTRO.
02 MES.- CORRESPONDE AL MES EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD DE REGISTRO.
03 AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO EN QUE SE REALIZA LA SOLICITUD DE REGISTRO
04 No. DE SOLICITUD.- ES EL NÚMERO QUE EL SISTEMA ASIGNA DE FORMA CONSECUTIVA EN EL MOMENTO DEL
PROCESAMIENTO DE LA MISMA.
A.- DATOS DEL REGENTE AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
05 APELLIDOS COMPLETOS DEL REGENTE.
06 NOMBRES COMPLETOS DEL REGENTE.
07 No. DE CÉDULA DE IDENTIDAD.- RESEÑAR SI ES VENEZOLANO(A) (V) O, EXTRANJERO(A) (E) Y A CONTINUACIÓN
EL NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD.
08 No. DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S.- CORRESPONDE AL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ REGISTRADO EL TÍTULO DEL
PROFESIONAL ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD.
09 PROFESIÓN.- EL SOLICITANTE DEBE INDICAR SU PROFESIÓN.
10 No. DE TELÉFONO.- DONDE LOCALIZARLO(A) (FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA).
11 No. DE TELÉFONO MÓVI.- DONDE LOCALIZARLO(A).
12 DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.- DONDE SE LE PUEDA ENVIAR ALGUNA INFORMACIÓN DE SU INTERÉS.
B.- DATOS DE LA UNIDAD MÓVIL
13 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL.- SEGÚN REGISTRO MERCANTIL.
14 OBJETO SOCIAL.- DE ACUERDO AL REGISTRO MERCANTIL, EL CUAL DEBE AJUSTARSE A LA NORMATIVA LEGAL
VIGENTE PARA ESTE TIPO DE ESTABLECIMIENTO.
15 SUPERFICIE INTERNA EN M2.- CORRESPONDE A LA SUPERFICIE TOTAL DESTINADA PARA EL FUNCIONAMIENTO DE
LA UNIDAD MÓVIL
16 No. DEL R.I.F.- ES EL NÚMERO DE ACUERDO AL REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL.
17 No. DEL N.I.T.- ES EL NÚMERO DE ACUERDO A LA IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA.
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
18 REGISTRO.- INDICAR EL NOMBRE DEL REGISTRO MERCANTIL.
19 CIRCUNSCRIPCIÓN.- INDICAR LA CIRCUNSCRIPCIÓN DEL ESTADO EN EL CUAL SE REGISTRÓ.
20 TOMO.- ES EL TOMO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
21 NÚMERO.- ES EL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRIT0 EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
PROTOCOLIZACIÓN
22 DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
23 MES.- CORRESPONDE AL MES EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
24 AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
25 REGISTRO.- INDICAR EL NOMBRE DEL REGISTRO MERCANTIL.
26 CIRCUNSCRIPCIÓN.- INDICAR LA CIRCUNSCRIPCIÓN DEL ESTADO EN EL CUAL SE REGISTRÓ.
27 TOMO.- ES EL TOMO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
28 NÚMERO.- ES EL NÚMERO BAJO EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
PROTOCOLIZACIÓN
29 DÍA.- CORRESPONDE AL DÍA EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
30 MES.- CORRESPONDE AL MES EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
31 AÑO.- CORRESPONDE AL AÑO EN EL CUAL QUEDÓ INSCRITO EN EL REGISTRO DE COMERCIO.
32 MODIFICACIÓN.- INDICAR LA(S) CLAUSULA(S) QUE FUE O FUERON MODIFICADA(S) EN EL REGISTRO MERCANTIL.
PROPIETARIO(S)
33 APELLIDOS.- EL O LOS APELLIDOS DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.
34 NOMBRES.- EL O LOS NOMBRES DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO MERCANTIL.
35 No. DE CÉDULA DE IDENTIDAD.- RESEÑAR SI ES VENEZOLANO (A) (V) O, EXTRANJERO(A) (E) Y A
CONTINUACIÓN EL NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD DEL O LOS PROPIETARIOS QUE APARECEN EN EL REGISTRO
MERCANTIL.
36 TIPO DE UNIDAD MÓVIL.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE DE
ACUERDO AL TIPO DE UNIDAD MÓVIL.
37 TENENCIA DEL LOCAL.- EL SOLICITANTE DEBERÁ TILDAR (SEÑALAR) LA CASILLA CORRESPONDIENTE DE ACUERDO
CON LA TENENCIA DE LA UNIDAD MÓVIL.
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UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL SISTEMA AMBULATORIO
38 ESTADO.- CORRESPONDE AL ESTADO EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL SISTEMA AMBULATORIO.
39 MUNICIPIO.- CORRESPONDE AL MUNICIPIO EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL SISTEMA AMBULATORIO.
40 CIUDAD/POBLACIÓN.- CORRESPONDE A LA CIUDAD/POBLACIÓN EN LA QUE ESTÁ UBICADO EL SISTEMA
AMBULATORIO.
DIRECCIÓN
41 URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL.- CORRESPONDE A LA URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL SISTEMA AMBULATORIO.
42 AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA.- CORRESPONDE A LA AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA EN EL QUE ESTÁ
UBICADO EL SISTEMA AMBULATORIO.
43 EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN.- CORRESPONDE AL EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN EN EL QUE ESTÁ UBICADO
EL SISTEMA AMBULATORIO.
44 PISO/PLANTA/LOCAL.-CORRESPONDEAL PISO/ PLANTA/LOCAL EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL SISTEMA AMBULATORIO.
45 PUNTO DE REFERENCIA.- CORRESPONDE AL PUNTO DE REFERENCIA, PARA UBICAR EN FORMA RÁPIDA EL SISTEMA
AMBULATORIO.
46 CÓDIGO POSTAL.- CORRESPONDE AL NÚMERO DEL CÓDIGO POSTAL DEL ÁREA EN EL QUE ESTÁ UBICADO EL
SISTEMA AMBULATORIO.
47 No. DE TELÉFONO.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE TELÉFONO DEL SISTEMA AMBULATORIO
(FAVOR INCLUIR EL CÓDIGO DE ÁREA).
48 No. DE FAX.- CORRESPONDE AL NÚMERO DE FAX DEL SISTEMA AMBULATORIO.
49 DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO.- CORRESPONDE A LA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL SISTEMA
AMBULATORIO.
50 DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB.- CORRESPONDE AL NOMBRE DE LA PÁGINA WEB DEL SISTEMA
AMBULATORIO.
C.- OBSERVACIONES DEL REGENTE
DEBE SER LLENADO EN CASO QUE EL REGENTE TENGA QUE HACER ALGUNAS OBSERVACIONES SIGNIFICATIVAS CON RELACIÓN AL TIPO
DE SOLICITUD.
DECLARACIÓN JURADA, EL REGENTE DEBE RELLENAR LA DECLARACIÓN JURADA CON LOS DATOS SOLICITADOS.
EL REGENTE DEBE FIRMAR LA SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO.
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE.- DEBE SER LLENADO SOLAMENTE POR EL FUNCIONARIO(A) AUTORIZADO(A) DEL
DEPARTAMENTO DE INSPECCIÓN EN LA DIRECCIÓN DE DROGAS, MEDICAMENTOS Y COSMÉTICOS, NIVEL CENTRAL PARA EVALUAR LA
SOLICITUD.
51 NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO (NIVEL CENTRAL).
52 FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE.
53 OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A).
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