Sistemas Ambulatorios Móviles para la dispensación de ...
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44. PISO/PLANTA/LOCAL 45. PUNTO DE REFERENCIA 46. CÓDIGO POSTAL<br />
47. N° DE TELÉFONO 48. N° DE FAX 49. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 50. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WEB<br />
C.- OBSERVACIONES DEL REGENTE<br />
DECLARACIÓN JURADA<br />
Yo, _______________________________________________ portador <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cédu<strong>la</strong> <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad N° _____________,<br />
actuando en mi carácter <strong>de</strong> Solicitante, ante el Ministerio <strong>de</strong>l Po<strong>de</strong>r Popu<strong>la</strong>r <strong>para</strong> <strong>la</strong> Salud, <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ro bajo juramento<br />
corresponsablemente con <strong>la</strong> Empresa que:<br />
1. El contenido total <strong>de</strong> <strong>la</strong> información es absolutamente cierto y veraz.<br />
2. La Empresa a <strong>la</strong> que represento prestará todas <strong>la</strong>s facilida<strong>de</strong>s que solicite el Servicio Autónomo <strong>de</strong> Contraloría<br />
Sanitaria <strong>para</strong> po<strong>de</strong>r realizar los controles posteriores.<br />
____________________________________________<br />
FIRMA DEL REGENTE<br />
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)<br />
51. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 52. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:<br />
-<br />
53. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A):<br />
Formato: DDMC-I-REG<br />
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezue<strong>la</strong>. Telf: 408.05.25/26/27/30 acahuao@mpps.gov.ve<br />
www.mpps.gov.ve
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