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50. N° DE TELÉFONO 51. N° DE FAX 52. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 53. DIRECCIÓN DE PÁGINA
WEB
54. DOCUMENTO PRESENTADO
*PATENTE
*SOLICITUD DE PATENTE
PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO
55. ESTADO 56. MUNICIPIO OTORGANTE
57. NÚMERO DE PATENTE FECHA DE VENCIMIENTO FECHA DE EXPEDICION 64. RAMO
58. DÍA 59. MES 60. AÑO 61. DÍA 62. MES 63. AÑO
C.- DATOS DEL PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO
65. APELLIDOS 66. NOMBRES 67. N° DE CÉDULA DE
IDENTIDAD
68. MATRICULA DEL M.S. 69. PROFESIÓN/OFICIO
*V *E -
70. N° DE TELÉFONO 71. N° DE CELULAR 72. DIRECCIÓN DE CORREO
ELECTRÓNICO
DECLARACIÓN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N°
_____________, actuando en mi carácter de Solicitante autorizado, declaro bajo juramento que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veráz;
2. El Establecimiento al que represento prestará todas las facilidades que solicite la Contraloría Sanitaria
para poder realizar los controles posteriores.
____________________________________________________
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
73. NÚMERO DE EXPEDIENTE 74. GRUPO DE TRABAJO
FIRMA DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE
EL MINISTERIO DE SALUD
75. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA – ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3 Ofc. 340, Teléfonos: 02124080538/4080540/Fax 4080331
www.mpps.gob.ve