Concepto actual de medicina preventiva - Laboratorio de ...

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Concepto actual de medicina preventiva
Ll. Salleras i Sanmartí
Tradicionalmente, la medicina se ha definido como el
arte y la ciencia de prevenir y curar las enfermedades. Así,
la medicina tendría dos vertientes o apartados: la medicina
preventiva, que incluiría el conjunto de actuaciones y consejos
médicos dirigidos de forma específica a la prevención
de la enfermedad, y la medicina curativa o paliativa, que
comprendería el conjunto de actuaciones médicas dirigidas
específicamente a la curación o mejora de la enfermedad.
La medicina preventiva es, pues, una parte de la medicina.
Su campo de acción es mucho más restringido que el
de la salud pública que, en su concepción más moderna,
comprende el «conjunto de actividades organizadas de
la comunidad dirigidas al fomento, la defensa y la restauración
de la salud de la población». Se trata de un conjunto
de acciones y esfuerzos organizados de la comunidad
para fomentar y defender la salud de sus ciudadanos y
recuperarla en los casos en que ésta se haya perdido. Uno
de tales esfuerzos es el que aporta la medicina en sus dos
vertientes, preventiva y asistencial.
CONCEPTO DE MEDICINA CLÍNICA PREVENTIVA.
Para comprender el concepto actual de medicina preventiva
es fundamental analizar antes una serie de aspectos relacionados
con la vertiente preventiva de la salud pública, es
decir, con las actividades organizadas por la comunidad
para la defensa y el fomento de la salud de la población.
Las acciones de los sistemas de salud dirigidas al fomento
y la defensa de la salud suelen clasificarse en dos grandes
grupos (fig. 1-1), según incidan sobre el medio ambiente
(«protección de la salud») o sobre el individuo («promoción
de la salud y prevención de la enfermedad»).
Las acciones de protección de la salud están dirigidas al
control sanitario del medio ambiente, en su sentido más
Sistema de salud
Fomento de la salud
y prevención de la
enfermedad
Recuperación de la salud
Asistencia
hospitalaria
Asistencia
primaria
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 1-1
Protección de la salud
(acciones que inciden
sobre el medio ambiente)
Saneamiento
ambiental
Sistema de salud.
Higiene
alimentaria
Promoción de la salud
y prevención de la enfermedad
(acciones que inciden
sobre el individuo)
Acciones
«personales»
Medicina
preventiva
(concepto
restringido)
Acciones
de «masa»
Medicina
preventiva
(concepto
amplio)
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Parte XXIII
Medicina preventiva
amplio. A nivel operativo se acostumbra realizar una distinción
entre las dirigidas a la vigilancia y al control de la
contaminación del agua, el aire y el suelo (control sanitario
del medio ambiente o saneamiento ambiental) y las
dirigidas a la vigilancia y el control de la contaminación de
los alimentos (control sanitario de los alimentos o higiene
alimentaria).
Se trata de prevenir los riesgos para la salud humana
derivados de la contaminación física, química o biológica
del medio ambiente donde el hombre vive y trabaja, y de
los alimentos que consume. Estas acciones se basan en
conocimientos científicos aportados por ciencias distintas
de la medicina (veterinaria, farmacia, biología, bromatología,
ingeniería sanitaria) y las llevan a cabo profesionales
sanitarios no médicos (veterinarios, biólogos, farmacéuticos,
ingenieros sanitarios).
Las acciones de promoción de la salud y prevención de
la enfermedad tienen por objetivo el fomento y la defensa
de la salud, así como la prevención de las enfermedades
mediante actuaciones que inciden sobre las personas. Se
trata de incrementar los niveles de salud de los individuos
y colectividades, y prevenir las enfermedades específicas
cuya historia natural sea conocida y frente a las cuales
se disponga de instrumentos de prevención primaria o
secundaria eficaces y eficientes (inmunizaciones, quimioprofilaxis
y quimioprevención, educación sanitaria, cribados).
Algunos autores llevan a cabo una distinción clara
entre las acciones de promoción de la salud y las de prevención
de la enfermedad. Las primeras pretenderían
fomentar la salud de los individuos y colectividades promoviendo
la adopción de estilos de vida saludables, lo que
se conseguiría mediante intervenciones de información y
educación sanitaria desarrolladas en las escuelas, a través
de los medios de comunicación de masas y en los centros
de atención primaria.
Como es lógico, para que sean eficaces, estas acciones
deben recibir el soporte de los grupos organizados de la
comunidad y ser apoyadas por las medidas políticas y
legislativas que se estimen necesarias. En la prevención de la
enfermedad, en cambio, se trataría de reducir la incidencia
de enfermedades específicas mediante intervenciones concretas
y puntuales basadas en los conocimientos científicos
aportados por las ciencias médicas (vacunaciones, quimioprofilaxis
y quimioprevención y cribados), aplicadas
por el médico o su equipo, en general, en el marco de la
atención primaria, aunque en algunos casos también se
pueden llevar a cabo en otros ámbitos (escuelas, fábricas,
etc.).
Esta separación de la promoción de la salud y de la prevención
de la enfermedad fue defendida por el gobierno
de Estados Unidos en su famoso informe Healthy People:
Health Promotion and Disease Prevention. Por otra parte,
también ha recibido el soporte de algunos profesionales
no médicos (sociólogos o psicólogos) que trabajan en los
servicios de salud o en las organizaciones internacionales
(OMS).
En la práctica, no obstante, es difícil distinguir entre
ambos tipos de medidas. Si bien las acciones de prevención
específica (vacunaciones, quimioprofilaxis o cribados)
no contribuyen, por lo general, al fomento de la
salud, es indudable que las acciones dirigidas a modificar
los estilos de vida poco saludables (alimentación desequilibrada,
falta de ejercicio físico, tabaquismo, consumo excesivo
de alcohol, consumo de drogas) contribuyen también
a prevenir todo un conjunto de enfermedades y problemas
de salud (enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades
respiratorias crónicas, accidentes), cuyos factores de
riesgo son precisamente estos malos hábitos.
Es por ello que, en nuestro medio, por lo general, no se
distingue entre ambos conceptos y se usan asociados, normalmente
bajo el epígrafe de promoción de la salud, que
incluye todas las acciones de fomento de la salud y
prevención de la enfermedad que se ejercen en las personas.
Las acciones de protección de la salud (saneamiento
ambiental e higiene de los alimentos) siempre se llevan a
cabo sobre una base colectiva (potabilización y fluoración
del agua destinada al consumo, evacuación higiénica de
excretas, higienización de la leche). Las acciones de «promoción
de la salud», en cambio, pueden ejecutarse tanto
sobre una base colectiva (campañas de información y educación
sanitaria de la población, campañas de vacunaciones,
cribados masivos) como individual (consejo médico,
vacunaciones personalizadas, quimioprofilaxis y quimioprevención,
cribados en la modalidad de búsqueda activa
de casos en el ámbito clínico asistencial).
Estas dos modalidades de ejecución de las actividades
de «promoción de la salud» forman el concepto actual de
medicina preventiva o, más específicamente, los conceptos
actuales de medicina preventiva, porque no hay sólo
uno sino dos, el amplio y el restringido (fig. 1-1).
En el ámbito de la administración sanitaria se tiende a
adoptar un concepto amplio de medicina preventiva, aplicando
este término a las actividades sanitarias organizadas
de la colectividad para el fomento y la defensa de la salud
de la población mediante acciones que inciden sobre
los individuos de dicha colectividad. Los que aceptan este
criterio amplio de la medicina preventiva la hacen equivalente
a la promoción de la salud. Para ellos, la medicina
preventiva incluiría todas las actividades «preventivas» de
los servicios de salud pública que inciden sobre las personas,
tanto si se realizan sobre una base individual (vacunación
de un niño en una consulta médica, búsqueda activa
de casos en un adulto sano en el consultorio, educación
sanitaria mediante la entrevista) como colectiva (campañas
masivas de vacunaciones, cribados de población, campañas
de información y educación sanitaria a través de los
medios de comunicación). En última instancia, todas estas
acciones inciden sobre el individuo y las llevan a cabo los
servicios médicos y de enfermería según conocimientos
científicos aportados por la ciencia médica.
En el ámbito de los servicios de asistencia sanitaria que
se encargan de las actividades de medicina preventiva
que se pueden ejercer en los servicios de atención primaria
se adopta, en general, el concepto más clásico y restringido
de medicina preventiva: «actuaciones y consejos médicos
ejecutados por el médico o sus colaboradores más cercanos
en pacientes individuales, en el marco de los servicios clínicos
asistenciales y según conocimientos científicos aportados
por la medicina». Este concepto está muy próximo
al de medicina clínica preventiva, adoptado recientemente
por la Association of Teachers in Preventive Medicine
Foundation (ATPHF): «La medicina clínica preventiva la
constituyen aquellos servicios personales de salud proporcionados
en el contexto de la medicina clínica, cuyo objetivo
es el mantenimiento de la salud y la reducción del
riesgo de enfermedad y, de muerte».
En definitiva, el término medicina preventiva, aun en
su versión más amplia, implica un encuentro más personal
(inmunizaciones, cribados, educación sanitaria) entre el
individuo y el personal sanitario médico que el que com-
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Concepto actual de medicina preventiva Capítulo 1
portan las actividades de protección de la salud. En este
caso, el personal sanitario no médico no entra en contacto
en ningún momento con el paciente. En la figura 1 se
esquematizan todos los conceptos citados.
A principios de siglo, cuando las enfermedades predominantes
eran de naturaleza infecciosa, el saneamiento
ambiental y la higiene de los alimentos eran prácticamente
inexistentes y el nivel de renta e instrucción de la población
eran bajos, la prevención de las enfermedades y la
mejora de la salud de la población dependían fundamentalmente
de medidas preventivas «no médicas» dirigidas al
control sanitario del medio ambiente y de los alimentos,
es decir, de las actividades que hoy en día se denominan de
«protección de la salud».
En la actualidad, en los países occidentales desarrollados
en que la contaminación del medio ambiente (agua,
aire, alimentos) está ya en gran medida controlada y cuyos
problemas de salud predominantes son las enfermedades
crónicas y los accidentes, la prevención de las enfermedades
y la mejora de la salud de la población dependen
principalmente de medidas de prevención «médica»
(inmunizaciones, consejo médico, quimioprofilaxis, quimioprevención
y cribados), es decir, de las acciones preventivas
que se ejecutan sobre las personas (actividades de
«promoción de la salud y prevención de las enfermedades»).
De ellas, las que los profesionales sanitarios pueden
aplicar directamente a sus pacientes en el ámbito clínico
asistencial son las más importantes y lo serán cada vez más
en el futuro. Hoy en día se considera que la salud de la
población está más en manos de los médicos clínicos que
de los sanitarios, a diferencia de lo que ocurría en el pasado.
De ahí que el futuro de la prevención se halle en la
medicina clínica preventiva. De hecho, actualmente el
mayor potencial para la mejora de las expectativas de vida
en buena salud de la población de los países desarrollados
radica en las actividades preventivas que apliquen los profesionales
sanitarios a sus pacientes en el curso de su labor
diaria profesional.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD. Cualquier
enfermedad o condición mórbida es el resultado de
un proceso dinámico. Los agentes causales o factores de
riesgo presentes en el medio ambiente interaccionan, después
de un período de incubación variable (en general
corto en las enfermedades infecciosas transmisibles y los
accidentes, y largo en las enfermedades crónicas no transmisibles)
con el huésped (cuya mayor o menor sensibilidad
a la enfermedad está condicionada en gran medida
por su carga genética) y dan lugar a la enfermedad. En
ausencia de tratamiento, ésta sigue su curso, que llevará a
la curación, la cronicidad, la invalidez o la muerte. Con
tratamiento, si es eficaz, el curso se modifica favorablemente
hacia la curación. La enfermedad no es, pues, estática,
sino dinámica, y sigue un curso o historia natural que
es muy importante en medicina preventiva.
Se distinguen tres períodos mejor o peor definidos en la
historia natural de la enfermedad: prepatogénico, patogénico
y de resultados (fig. 1-2).
El período prepatogénico o de susceptibilidad se caracteriza
porque están presentes los factores que favorecen o
determinan el desarrollo de la enfermedad. Estos factores
pueden ser ambientales (agentes de naturaleza infecciosa,
física, química), conductuales (consumo excesivo de grasas
o hidrocarbonados, tabaquismo, consumo excesivo de
alcohol, uso de drogas) o endógenos (sexo, edad, predisposición
familiar). En algunos casos, los factores de riesgo
son de origen mixto (obesidad, hipertensión, hipercolesterolemia),
ya que en su eclosión influyen factores ambientales
y conductuales que actúan sobre una predisposición
endógena de origen genético.
Algunos de estos factores son necesarios (pero no suficientes)
para que se produzca la enfermedad. El ejemplo
más claro es el de los agentes productores de enfermedades
infecciosas (bacterias, virus). Otras veces, el factor no es
absolutamente necesario para que se produzca la enfermedad,
pero su presencia comporta una probabilidad incrementada
de aparición de la afección. Éste es el caso de los
factores de riesgo de las enfermedades crónicas (hipertensión,
tabaquismo, hipercolesterolemia, obesidad).
Los factores de riesgo pueden ser inmutables o susceptibles
de cambio. La edad, el sexo y la historia familiar son
factores inmutables que no pueden ser modificados, pero
Período prepatogénico
Período patógenico
Resultado
Interacción de factores
productores de enfermedad
Reacción del
huésped al estímulo
Muerte
Muerte
Incapacidad
Incapacidad
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Huésped
Produce el estímulo
de la enfermedad
Horizonte
clínico
Estadio
presintomático
Primeros
signos
y síntomas
Enfermedad
avanzada
Cronicidad
Estadio de enfermedad clínica
Convalecencia
Estado crónico
Recuperación
Figura 1-2 Historia natural de la enfermedad. (Modificado de Leavell HR, Clark EG. Preventive Medicine for the doctor in his
community, 2. a ed. New York: McGraw-Hill, 1958.)
3351

Parte XXIII
Medicina preventiva
que ayudan a identificar a los grupos de personas que
requieren mayor vigilancia y supervisión. Otros factores,
por el contrario, son susceptibles de modificación. El tabaquismo,
por ejemplo, puede abandonarse y la hipertensión
controlarse con un buen tratamiento.
Hay que señalar que la presencia de una fuerte asociación
estadística entre un factor de riesgo y una enfermedad
no significa que todos los individuos con el factor de riesgo
desarrollen necesariamente la enfermedad, ni que la
ausencia de dicho factor de riesgo asegure su no aparición.
Ello es debido a que, hasta el momento, la epidemiología
ha sido incapaz de identificar todos los factores que contribuyen
al desarrollo de las enfermedades, lo cual limita la
capacidad de predecir la aparición de una determinada
afección en pacientes individuales.
En la mayoría de las enfermedades, la interacción de
todos estos factores con el huésped acaba desencadenando
el estímulo productor del trastorno (comienzo biológico),
momento en que se inicia el período patogénico.
El período patogénico tiene dos estadios: el estadio presintomático
y el de enfermedad clínica. Durante el estadio
presintomático no hay signos clínicos de la enfermedad,
pero a consecuencia del estímulo citado, el comienzo biológico
ya se ha producido y se han iniciado los cambios
anatomopatológicos causantes de la enfermedad (arteriosclerosis
en las arterias coronarias, alteraciones premalignas
en los tejidos). En el estadio clínico, los cambios en los
órganos y tejidos son ya suficientemente importantes
como para que aparezcan signos y síntomas de la enfermedad
en el paciente.
El último período de la historia natural de la enfermedad
refleja el resultado del proceso: muerte, incapacidad,
estado crónico o recuperación de la salud.
NIVELES DE PREVENCIÓN. Para comprender los
objetivos y las actividades de la medicina preventiva es
fundamental el estudio de los niveles de prevención.
La aplicación del concepto de «niveles de prevención»
es posible porque, tal como se acaba de mencionar, todos
los procesos patológicos presentan en su historia natural
unos períodos mejor o peor definidos, en cada uno de los
cuales es posible aplicar algún tipo de medidas preventivas.
Aunque los expertos en epidemiología y medicina preventiva
no están totalmente de acuerdo sobre los límites
precisos entre cada uno de los niveles que se pueden establecer,
las diferencias son más semánticas que sustanciales.
En general, en la actualidad las actividades preventivas se
clasifican en dos niveles: prevención primaria y secundaria.
La prevención primaria tiene por objeto disminuir la probabilidad
de aparición de las afecciones y enfermedades.
Desde el punto de vista epidemiológico pretende reducir
su incidencia.
Las medidas de prevención primaria actúan en el período
prepatogénico de la historia natural de la enfermedad,
antes del comienzo biológico, es decir, antes de que la interacción
de los agentes y/o factores de riesgo con el huésped
dé lugar a la producción del estímulo provocador de la
enfermedad.
Actualmente se suelen distinguir dos tipos de actividades
de prevención primaria (fig. 1-3): las de protección de
la salud, que se ejercen sobre el medio ambiente, y las
de promoción de la salud y prevención de la enfermedad,
que se llevan a cabo sobre las personas (educación sanitaria,
inmunizaciones preventivas, quimioprofilaxis y quimioprevención).
Interacciones entre los factores
productores de enfermedad
(agentes y factores de riesgo)
y el huésped
Reacción del huésped al estímulo
Producción
del estímulo
Estadio
presintomático
Primeros
signos
y síntomas
Enfermedad
avanzada
Convalecencia
Período prepatogénico
Período patogénico
Protección
de la salud
Promoción de la salud
y prevención de la
enfermedad
Saneamiento
ambiental
Higiene alimentaria
Inmunizaciones
preventivas
Quimioprofilaxis y
quimioprevención
Educación sanitaria
Cribados
Prevención primaria
Prevención
secundaria
Figura 1-3 Niveles de prevención. (Modificado de Leavell HR, Clark EG. Preventive Medicine for the doctor in his community,
2. a ed. New York: McGraw-Hill, 1958.)
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Concepto actual de medicina preventiva Capítulo 1
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La prevención secundaria actúa sólo cuando la primaria
no ha existido o ha fracasado.
Una vez se ha producido y ha actuado el estímulo productor
de la enfermedad, la única posibilidad preventiva
es la interrupción de su progresión mediante el tratamiento
precoz y oportuno en la etapa presintomática, lo cual en
algunos casos mejora el pronóstico de la afección en relación
al tratamiento efectuado después del diagnóstico
habitual (fig. 1-4). Mediante la aplicación de procedimientos
de selección a personas sanas (cribados), se puede llevar
a cabo la detección precoz de algunas enfermedades crónicas
en la etapa presintomática y, una vez realizado el diagnóstico,
iniciar el tratamiento precoz. Desde el punto de
vista epidemiológico, la prevención secundaria pretende
reducir la prevalencia de enfermedad preclínica.
Comienzo
biológico
Figura 1-4
con el cribado.
Comienzo
del estadio
presintomático
Cribado
Período
subclínico
detectable
Estadio
presintomático
Comienzo
de los
síntomas clínicos
Diagnóstico
de la enfermedad
Resultado
de la
enfermedad
Historia natural de la enfermedad en relación
CLASIFICACIÓN OPERATIVA DE LA PREVENCIÓN DE
LA ENFERMEDAD. La clasificación de las medidas de
prevención en niveles propuesta en 1950 es atractiva, simple
y de un indudable valor académico, en especial en las
enfermedades crónicas. Sin embargo, uno de sus inconvenientes
más importantes es que los términos prevención
primaria y secundaria sugieren un valor ordinal de prioridades.
Aunque ésta no era la intención de los autores que
introdujeron dicha clasificación en la literatura científica
especializada, es posible que entre los estudiantes de medicina
se produzca esta valoración ordinal, por lo menos en
una primera impresión.
Además, en el esquema de los niveles de prevención, la
distinción entre prevención primaria y secundaria depende
de la identificación del comienzo biológico de la enfermedad.
En las enfermedades agudas y en los accidentes, el
comienzo biológico es claramente identificable, pero en
las enfermedades crónicas, la primera causa de morbididad,
mortalidad e incapacidades en los países desarrollados
esto no siempre es así. A medida que aumentan los
conocimientos sobre las enfermedades crónicas, en general
de origen multifactorial y con largos períodos de latencia,
el concepto de comienzo biológico de la enfermedad
se hace cada vez más difuso.
Asimismo, en muchos casos las costumbres clínicas
hacen distinciones semánticas sin ninguna justificación
científica racional. Como ejemplo, valgan tres situaciones
de pacientes asintomáticos pero con elevaciones anormales
de glucosa en sangre, presión arterial y colesterol en
suero. Las tres son idénticas dado que ninguna de ellas da
lugar a molestias o incapacidad, las tres tienen significación
pronóstica importante en relación con el riesgo de
aparición de acontecimientos clínicos en el futuro y las
tres son susceptibles de intervención. A pesar de ello, los
clínicos, por lo general, hablan de diabetes y de hipertensión
como enfermedades y de hipercolesterolemia como
factor de riesgo. El control de la hipercolesterolemia mediante
la dieta se considera, por lo general, como una
medida de prevención primaria de la cardiopatía coronaria.
En cambio, la prescripción de una dieta para la diabetes
o de un fármaco para la hipertensión es considerado
como un tratamiento o, en el mejor de los casos, como
prevención secundaria de ciertas afecciones.
Por todo ello, Gordon ha propuesto que las medidas
preventivas adoptadas o aplicadas en personas asintomáticas
no se clasifiquen en niveles (primario y secundario),
sino según los grupos de población a los que deben aplicarse
de forma óptima. En concreto, este autor propone
clasificar las medidas de prevención en tres clases: universales,
selectivas e indicadas.
Las medidas preventivas universales serían aquellas aplicables
a toda la población. Los beneficios sobrepasan los
riesgos y los costes en todas las personas.
Estas medidas pueden aplicarse o adoptarse en su
mayor parte sin consejo o asistencia profesional. El mantenimiento
de una dieta equilibrada, la higiene dental, el
uso del cinturón de seguridad al conducir vehículos a
motor, el abandono del tabaco y las inmunizaciones sistemáticas
son ejemplos claros de medidas preventivas universales.
Las medidas preventivas selectivas sólo serían aplicables a
las personas pertenecientes a grupos de población distinguibles
por su edad, sexo, ocupación u otras características,
cuyo riesgo de padecer la enfermedad en cuestión es superior
al de la población general (grupos de alto riesgo). Los
beneficios sólo sobrepasan los riesgos y los costes en estos
grupos de población.
La vacunación antirrábica en los veterinarios que tratan
perros; la vacunación antigripal en las personas de más de
65 años; el uso de casco protector en los trabajadores de la
construcción y el abandono del alcohol y de ciertos fármacos
en las mujeres embarazadas son ejemplos de medidas
preventivas selectivas.
Las medidas preventivas indicadas serían las aplicables a
personas cuyas exploraciones (examen físico, exámenes de
laboratorio, pruebas radiológicas) han mostrado la existencia
de factores de riesgo, condiciones o anormalidades
que indican que ellas en concreto presentan un riesgo lo
sufientemente alto como para requerir la intervención.
La identificación de las personas en quienes son aconsejables
las medidas preventivas indicadas es el objetivo de
los cribados. Como es lógico, el coste, los riesgos, la factibilidad
de la prueba de cribado y la eficacia de la medida
preventiva correspondiente deben calibrarse cuidadosamente
antes de decidir llevarlos a cabo.
Las medidas de control de la hipertensión, las medidas
dietéticas para reducir la hipercolesterolemia y la quimio-
3353

Parte XXIII
Medicina preventiva
profilaxis secundaria con isionazida de los convertores
recientes a la prueba de la tuberculina son ejemplos concretos
de medidas preventivas indicadas.
Bibliografía
GORDON RS, JR. An operational classification of disease prevention.
Publ Health Rep 1983; 98: 107-109.
GRAY M, FOWLER GH, ANDERSON P. Prevention in general practice, 2. a ed.
Oxford: Oxford University Press, 1993.
HAYWARD RSA, STEINBERG EP FORD DE, ROIZEN EP et al. Preventive care
guidelines: 1991. Ann Intern Med 1991; 114: 758-783.
SALLERAS L, MARTÍN A, BERTRÁN JM et al. La integración de la prevención
en la práctica asistencial. Med Clín (Barc) 1994; 102 (suppl 1): 35-41.
STOKES J, NOREN J, SHINDELL S. Definition of terms and concepts applicables
to clinical preventive medicine. J Comm Health 1982; 8:
33-41.
THE US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Guide to clinical preventive services.
An assessment of the effectiveness of 169 interventions.
Baltimore: William and Wilkins, 1989.