leer instructivo antes de llenar el formulario - Servicio Autónomo de ...

31.
REGISTRO
32.
CIRCUNSCRIPCIÓN
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
FECHA DE EMISION 36. N° DE 37. N° DE
TOMO FOLIO
33.
DÍA
34.
MES
35.
AÑO
38. MODIFICACIÓN
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
39. ESTADO 40. CIUDAD 41. MUNICIPIO 42. PARROQUIA
43. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA
INDUSTRIAL
44. AVENIDA
/CARRERA/CALLE/ESQUINA
45.
EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON
46. PISO/PLANTA/LOCAL 47. CÓDIGO POSTAL 48. PUNTO DE REFERENCIA
49. N° DE TELÉFONO 50. N° DE FAX 51. DIRECCIÓN DE CORREO
ELECTRÓNICO
52. DIRECCIÓN DE
PÁGINA WEB
53. DOCUMENTO PRESENTADO
*PATENTE
*SOLICITUD DE PATENTE
PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO
54. ESTADO 55. MUNICIPIO OTORGANTE
56. N° DE PATENTE FECHA DE VENCIMIENTO FECHA DE EXPEDICION 63. RAMO
57. DÍA 58. MES 59. AÑO 60. DÍA 61. MES 62. AÑO
C.- DATOS DEL PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO
64. APELLIDOS 65. NOMBRES 66. N° DE CÉDULA DE
IDENTIDAD
*V *E -
67. MATRICULA DEL M.S. 68. PROFESIÓN/OFICIO
69. N° DE TELÉFONO 70. N° DE CELULAR 71. DIRECCIÓN DE CORREO
ELECTRÓNICO
D.- DATOS DEL PROYECTO DEL ESTABLECIMIENTO
DATOS DEL ARQUITECTO DEL PROYECTO
72. APELLIDOS 73. NOMBRES 74. N° TELÉFONO 75. N° DE FAX
76. N° DE CÉDULA DE 77. N° COLEGIO DE INGENIEROS/ N° COLEGIO DE ARQUITECTOS
IDENTIDAD
*V *E -
78. NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS 79. N° DE R.I.F 80. N° DE N.I.T
GENERALIDADES DE LOS ESTABLECIMIENTOS MÉDICO ASISTENCIALES
81. N° DE CAMAS 82. N° DE QUIROFANOS 83. N° DE CONSULTORIOS 84. N° DE
SERVICIOS/DPTOS.
SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA – ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3 Ofc 340. Teléfonos: 02124080538/4080540/Fax 4080331
www.mpps.gob.ve