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DECLARACIÓN JURADA<br />
Yo, _______________________________________________ portador <strong>de</strong> la Cédula <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad N°<br />
_____________, actuando en mi carácter <strong>de</strong> Solicitante autorizado, <strong>de</strong>claro bajo juramento que:<br />
1. El contenido total <strong>de</strong> la información es absolutamente cierto y veráz;<br />
2. El Establecimiento al que represento prestará todas las facilida<strong>de</strong>s que solicite la Contraloría Sanitaria<br />
para po<strong>de</strong>r realizar los controles posteriores.<br />
____________________________________________________<br />
FIRMA DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE<br />
EL MINISTERIO DE SALUD<br />
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)<br />
103. NÚMERO DE EXPEDIENTE<br />
104. GRUPO DE TRABAJO<br />
105. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO<br />
SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA – ESTABLECIMIENTOS DE SALUD<br />
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3 Ofc 340. T<strong>el</strong>éfonos: 02124080538/4080540/Fax 4080331<br />
www.mpps.gob.ve