03.01.2015 Views

leer instructivo antes de llenar el formulario - Servicio Autónomo de ...

leer instructivo antes de llenar el formulario - Servicio Autónomo de ...

leer instructivo antes de llenar el formulario - Servicio Autónomo de ...

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

DECLARACIÓN JURADA<br />

Yo, _______________________________________________ portador <strong>de</strong> la Cédula <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntidad N°<br />

_____________, actuando en mi carácter <strong>de</strong> Solicitante autorizado, <strong>de</strong>claro bajo juramento que:<br />

1. El contenido total <strong>de</strong> la información es absolutamente cierto y veráz;<br />

2. El Establecimiento al que represento prestará todas las facilida<strong>de</strong>s que solicite la Contraloría Sanitaria<br />

para po<strong>de</strong>r realizar los controles posteriores.<br />

____________________________________________________<br />

FIRMA DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE<br />

EL MINISTERIO DE SALUD<br />

D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)<br />

103. NÚMERO DE EXPEDIENTE<br />

104. GRUPO DE TRABAJO<br />

105. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO<br />

SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA – ESTABLECIMIENTOS DE SALUD<br />

Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3 Ofc 340. T<strong>el</strong>éfonos: 02124080538/4080540/Fax 4080331<br />

www.mpps.gob.ve

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!