Insuficiencia Cardiaca en Fase Terminal. - Soggex
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Dr. Lourdes Rexach<br />
Hospital Ramón y Cajal
Cardiopatía <strong>en</strong> fase terminal<br />
CARDIOPATÍAS<br />
INSUFICIENCIA<br />
CARDIACA<br />
• La IC es un síndrome multietiológico progresivo<br />
que repercute de manera adversa <strong>en</strong> la calidad<br />
de vida de los paci<strong>en</strong>tes y les lleva a la muerte<br />
2
Cardiopatía <strong>en</strong> fase terminal<br />
• Su preval<strong>en</strong>cia aum<strong>en</strong>ta con la edad<br />
• Se estima que un 10% de los paci<strong>en</strong>tes<br />
mayores de 70 años la sufr<strong>en</strong><br />
Hunt SA et al. J.Am.Coll.Cardiol. 2001;38(7):2101-13<br />
Lloyd-Jones D et al. Circulation 2009:480-6<br />
• Es la causa principal de hospitalización <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes de esta edad<br />
Dickstein K et al. Rev Esp Cardiol 2008; 61(12): 1329.e1-70<br />
3
<strong>Insufici<strong>en</strong>cia</strong> <strong>Cardiaca</strong> como causa<br />
de muerte<br />
• 1ª causa de muerte e incapacidad <strong>en</strong> países<br />
desarrollados y subdesarrollados.<br />
EuroHeart Failure Survey II. European Society of Cardiology, 2005.<br />
Sliwa et al.Circulation 2005.<br />
• Altas tasas de reingreso hospitalario<br />
Krumholz et al. Arch Intern Med 1997<br />
Soriano y col At<strong>en</strong> Primaria 2002<br />
4
<strong>Insufici<strong>en</strong>cia</strong> <strong>Cardiaca</strong> como causa<br />
de muerte España<br />
Principales causas de muerte:<br />
1. 32,5%: <strong>en</strong>fermedades del sistema<br />
circulatorio<br />
2. 27,4 %: tumores<br />
9 de cada 10 paci<strong>en</strong>tes son > 65 años<br />
3. 10,6%: <strong>en</strong>fermedades del sistema<br />
respiratorio<br />
INE. Defunciones por causa de muerte, 2006<br />
13:00 Lourdes Rexach 5
¿CÓMO ES EL FINAL DE<br />
LA VIDA DE UN PACIENTE<br />
CON INSUFICIENCIA<br />
CARDIACA?<br />
6
¿Cómo se muere?<br />
JAGS 2002. Lunney JR et als<br />
7
Trayectoria de la IC<br />
Modificado y traducido de Journal of Cardiac Failure, 10 (3), Goodlin SJ et all Consessus Statem<strong>en</strong>t:<br />
Palliative and Suportive Care in Advanced Heart Failure, Page No 204<br />
8
<strong>Insufici<strong>en</strong>cia</strong> cardiaca<br />
Familia<br />
IC<br />
Síntomas<br />
Deterioro<br />
Funcional<br />
Deterioro<br />
Psicológico<br />
Social<br />
Deterioro<br />
Calidad<br />
de vida<br />
9
<strong>Insufici<strong>en</strong>cia</strong> <strong>Cardiaca</strong><br />
• Los cónyuges y cuidadores soportan una gran<br />
carga:<br />
– suel<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar un estado de ánimo deprimido<br />
Dracup K et al. Heart Lung 2004<br />
– 23% síntomas de depresión clínicam<strong>en</strong>te significativos<br />
Mart<strong>en</strong>sson J, Dracup K et al. J Heart Lung Transplant 2003<br />
– ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor mortalidad que la población normal<br />
Schulz R. JAMA 1999<br />
10
Comparación de cuidados <strong>en</strong>tre<br />
paci<strong>en</strong>tes oncológicos e IC<br />
• Los paci<strong>en</strong>tes con IC pres<strong>en</strong>taban:<br />
− Mayor superviv<strong>en</strong>cia.<br />
− Peores cuidados sanitarios y sociales.<br />
− Peor información diagnóstica y pronóstica.<br />
− Peor control sintomatológico.<br />
− M<strong>en</strong>or participación <strong>en</strong> la toma de decisiones clínicas.<br />
− Mayor utilización de medidas agresivas para aum<strong>en</strong>tar<br />
superviv<strong>en</strong>cia.<br />
Murray et al. Dying of lung cancer or cardiac failure: prospective qualitative<br />
interview study of pati<strong>en</strong>ts and their carers in the community. BMJ 2002;<br />
325:929-32.
<strong>Insufici<strong>en</strong>cia</strong> <strong>Cardiaca</strong><br />
Mejorar la<br />
superviv<strong>en</strong>cia<br />
Mejorar la<br />
calidad de vida<br />
Los ancianos con IC suel<strong>en</strong> expresar que<br />
prefier<strong>en</strong> mejorar su calidad de vida a prolongarla<br />
Stanek EJ et al. J Card Fail 2000<br />
12
<strong>Insufici<strong>en</strong>cia</strong> <strong>Cardiaca</strong><br />
¿Cómo se consigue<br />
mejor calidad de vida?<br />
13
<strong>Insufici<strong>en</strong>cia</strong> cardiaca<br />
Manejo de los<br />
Síntomas<br />
físicos<br />
Rehabilitación<br />
IC<br />
Síntomas<br />
Deterioro<br />
Funcional<br />
Deterioro<br />
Psicológico<br />
Social<br />
Mejor<br />
Calidad<br />
de vida<br />
Tratami<strong>en</strong>to de la IC<br />
Familia<br />
Cuidado<br />
psicosocial<br />
14
Cuidados Paliativos<br />
¿Qué son los Cuidados<br />
Paliativos?<br />
15
Cuidados Paliativos<br />
• “Los cuidados paliativos constituy<strong>en</strong> un<br />
método de at<strong>en</strong>ción que mejora la calidad<br />
de vida de paci<strong>en</strong>tes y familias al afrontar<br />
los problemas asociados a <strong>en</strong>fermedades<br />
incurables mediante la prev<strong>en</strong>ción y alivio<br />
del sufrimi<strong>en</strong>to”.<br />
OMS<br />
16
Cuidados Paliativos<br />
Figura 1<br />
Objeto del tratami<strong>en</strong>to<br />
Objetivo del<br />
tratami<strong>en</strong>to<br />
Paci<strong>en</strong>te y familia<br />
Tratami<strong>en</strong>to de la <strong>en</strong>fermedad<br />
(alargami<strong>en</strong>to de la vida)<br />
Tratami<strong>en</strong>to paliativo<br />
(alivio del dolor, mejora de calidad de vida)<br />
Familia<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
duelo<br />
de familia<br />
Inicio/diagnóstico<br />
<strong>en</strong>fermedad mortal<br />
Evolución de la<br />
<strong>en</strong>fermedad<br />
Muerte del<br />
paci<strong>en</strong>te<br />
NO<br />
tratami<strong>en</strong>to<br />
para “alargar<br />
vida”<br />
17
Necesidades<br />
Información<br />
Planificación<br />
Control de<br />
síntomas<br />
Coordinación<br />
Toma de<br />
decisiones<br />
19
Necesidades<br />
Información<br />
Planificación<br />
Control de<br />
síntomas<br />
Coordinación<br />
Toma de<br />
decisiones<br />
20
Información<br />
• No es fácil <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tarse a un futuro incierto<br />
con un pronóstico de vida limitado<br />
• Los paci<strong>en</strong>tes pued<strong>en</strong> querer conocer su<br />
futuro y hablar de ello con su médico<br />
• Los estudios demuestran que los paci<strong>en</strong>tes<br />
desconoc<strong>en</strong>:<br />
– Su pronóstico<br />
– Los objetivos del tratami<strong>en</strong>to<br />
– La trayectoria de su <strong>en</strong>fermedad<br />
Murray SA et al. BMJ 2002<br />
21
Información<br />
En IC <strong>en</strong> el anciano:<br />
• Mejor información acerca del diagnóstico<br />
• Peor información acerca del pronóstico<br />
• Problemas <strong>en</strong> la información al anciano<br />
22
Información<br />
• Trayectoria de la <strong>en</strong>fermedad<br />
• Posibles complicaciones<br />
• Posibles tratami<strong>en</strong>tos desde ese mom<strong>en</strong>to:<br />
– Fármacos<br />
– Cirugías<br />
– Cateterismos<br />
– Desfibriladores automáticos implantables (DAI).<br />
– Cuidados Paliativos<br />
• Lugares donde ser tratados<br />
23
Información<br />
Todo lo que quiera saber<br />
24
Para realizar una información adecuada 1º t<strong>en</strong>emos que conocer<br />
bi<strong>en</strong> el problema<br />
¿CÓMO DEFINIMOS UNA<br />
INSUFICIENCIA CARDIACA<br />
TERMINAL?<br />
25
<strong>Insufici<strong>en</strong>cia</strong> <strong>Cardiaca</strong><br />
• Tasa de mortalidad:<br />
– 40% <strong>en</strong> el primer año tras el diagnóstico<br />
Dayer M et al. Clin Med 2004<br />
– 45-75% a los 5 años<br />
Roger VL et al. American Medical Association 2004<br />
Levy D et al. N Engl J Med 2002<br />
Bleumink GS et al. Eur Heart J 2004<br />
– Elevado riesgo de muerte súbita<br />
Lane R et al. Heart 2005<br />
• La superviv<strong>en</strong>cia media tras la 1ª hospitalización<br />
por IC es
Trayectoria de la IC<br />
Bu<strong>en</strong>a<br />
<strong>Insufici<strong>en</strong>cia</strong> orgánica<br />
Muerte<br />
Mala<br />
Tiempo<br />
27
Criterios de severidad y<br />
progresión<br />
Criterios de gravedad de cada <strong>en</strong>fermedad:<br />
•Criterios pronósticos<br />
Severidad<br />
Progresión<br />
Marcadores de severidad global:<br />
•Deterioro funcional<br />
•Deterioro cognitivo<br />
•Comorbilidad<br />
•Fragilidad severa<br />
•Severidad de los síntomas<br />
•Estado nutricional<br />
•Frecu<strong>en</strong>cia de los ingresos<br />
•“Sorpresa clínica”<br />
•Necesidades no cubiertas<br />
•Relaciones con el <strong>en</strong>torno<br />
Evolución temporal de la situación del<br />
paci<strong>en</strong>te<br />
28
Criterios de severidad y<br />
progresión<br />
Criterios de gravedad de cada <strong>en</strong>fermedad:<br />
•Criterios pronósticos<br />
Severidad<br />
Progresión<br />
Marcadores de severidad global:<br />
•Deterioro funcional<br />
•Deterioro cognitivo<br />
•Comorbilidad<br />
•Fragilidad severa<br />
•Severidad de los síntomas<br />
•Estado nutricional<br />
•Frecu<strong>en</strong>cia de los ingresos<br />
•“Sorpresa clínica”<br />
•Necesidades no cubiertas<br />
•Relaciones con el <strong>en</strong>torno<br />
Evolución temporal de la situación del<br />
paci<strong>en</strong>te<br />
29
Criterios pronósticos<br />
• Criterios NHPCO<br />
NHO 1996<br />
• Criterios del estudio EFECT<br />
Lee DS et al. JAMA 2003<br />
• Modelo Pronóstico DIG<br />
Brophy JM et al. Am J Med 2004<br />
• Predictores del estudio CHARM<br />
Pocock SJ et al. Eur Heart J 2006<br />
• Seattle Heart Failure Model<br />
Levy WC et al. Circulation 2006<br />
Http://www.SeattleHeartFailureModel.org<br />
• Simple Four-Item Risk Score<br />
Huynh BC et al. J Am Geriatr Soc 2008<br />
30
Modelo Pronóstico DIG<br />
Brophy JM et al. Am J Med 2004<br />
• Modelo desarrollado para<br />
predecir probabilidad de<br />
mortalidad a los 12 y 36<br />
meses.<br />
• Factores indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes<br />
predictivos de la mortalidad<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
insufici<strong>en</strong>cia cardiaca y<br />
disfunción sistólica:<br />
• Edad<br />
• Fracción de Eyección<br />
• Clase NYHA<br />
• Coci<strong>en</strong>te Cardiotorácico > 50%<br />
• Pres<strong>en</strong>cia de Signos y Síntomas<br />
Clínicos<br />
• Creatinina Sérica<br />
• IMC ≤23,6 kg/m²<br />
• PA Diastólica<br />
• PA sistólica<br />
• Tratami<strong>en</strong>to con Nitratos<br />
• Etiología Isquémica por Diabetes<br />
32
Seattle Heart Failure Model<br />
Levy WC et al. Circulation 2006<br />
Http://www.SeattleHeartFailureModel.org<br />
35
• 282 paci<strong>en</strong>tes 70 años<br />
• Encu<strong>en</strong>tran 4 predictores indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes de<br />
muerte <strong>en</strong> 6 meses:<br />
Tasa de mortalidad a 6<br />
– Nitróg<strong>en</strong>o ureico 30 mg/dl meses:<br />
– TAS < 120 mmHg<br />
– Enfermedad arterial periférica<br />
– Na
Criterios de severidad y<br />
progresión<br />
Criterios de gravedad de cada <strong>en</strong>fermedad:<br />
•Criterios pronósticos<br />
Severidad<br />
Progresión<br />
Marcadores de severidad global:<br />
•Deterioro funcional<br />
•Deterioro cognitivo<br />
•Comorbilidad<br />
•Fragilidad severa<br />
•Severidad de los síntomas<br />
•Estado nutricional<br />
•Frecu<strong>en</strong>cia de los ingresos<br />
•“Sorpresa clínica”<br />
•Necesidades no cubiertas<br />
•Relaciones con el <strong>en</strong>torno<br />
Evolución temporal de la situación del<br />
paci<strong>en</strong>te<br />
37
Criterios de severidad y<br />
progresión<br />
Bu<strong>en</strong>a<br />
Progresión<br />
Criterios de gravedad de cada <strong>en</strong>fermedad:<br />
•Criterios pronósticos<br />
Severidad<br />
Mala<br />
Progresión<br />
Marcadores de severidad global:<br />
•Deterioro funcional<br />
•Deterioro cognitivo<br />
•Comorbilidad<br />
•Fragilidad severa<br />
•Severidad de los síntomas<br />
•Estado nutricional<br />
•Frecu<strong>en</strong>cia de los ingresos<br />
•“Sorpresa clínica”<br />
•Necesidades Tiempo no cubiertas<br />
•Relaciones con el <strong>en</strong>torno<br />
Evolución temporal de la situación del<br />
paci<strong>en</strong>te<br />
Muerte<br />
38
Criterios de severidad y<br />
progresión<br />
Bu<strong>en</strong>a<br />
Progresión<br />
Criterios de gravedad de cada <strong>en</strong>fermedad:<br />
•Criterios pronósticos<br />
Severidad<br />
Mala<br />
Progresión<br />
Marcadores de severidad global:<br />
•Deterioro funcional<br />
•Deterioro cognitivo<br />
•Comorbilidad<br />
•Fragilidad severa<br />
•Severidad de los síntomas<br />
•Estado nutricional<br />
Muerte<br />
•Frecu<strong>en</strong>cia de los ingresos<br />
•“Sorpresa clínica”<br />
•Necesidades Tiempo no cubiertas<br />
•Relaciones con el <strong>en</strong>torno<br />
Evolución temporal de la situación del<br />
paci<strong>en</strong>te<br />
Muerte<br />
39
Criterios de severidad y<br />
progresión<br />
Criterios de gravedad de cada <strong>en</strong>fermedad:<br />
•Criterios pronósticos<br />
Severidad<br />
Progresión<br />
Marcadores de severidad global:<br />
•Deterioro funcional<br />
•Deterioro cognitivo<br />
•Comorbilidad<br />
•Fragilidad severa<br />
•Severidad de los síntomas<br />
•Estado nutricional<br />
•Frecu<strong>en</strong>cia de los ingresos<br />
•“Sorpresa clínica”<br />
•Necesidades no cubiertas<br />
•Relaciones con el <strong>en</strong>torno<br />
Evolución temporal de la situación del<br />
paci<strong>en</strong>te<br />
40
Criterios de severidad y<br />
progresión<br />
Criterios de gravedad de cada <strong>en</strong>fermedad:<br />
•Criterios pronósticos<br />
Severidad<br />
Progresión<br />
Marcadores de severidad global:<br />
•Deterioro funcional<br />
•Deterioro cognitivo<br />
•Comorbilidad<br />
•Fragilidad severa<br />
•Severidad de los síntomas<br />
•Estado nutricional<br />
•Frecu<strong>en</strong>cia de los ingresos<br />
•“Sorpresa clínica”<br />
•Necesidades no cubiertas<br />
•Relaciones con el <strong>en</strong>torno<br />
Evolución temporal de la situación del<br />
paci<strong>en</strong>te<br />
41
Necesidades<br />
Información<br />
Planificación<br />
Control de<br />
síntomas<br />
Coordinación<br />
Toma de<br />
decisiones<br />
42
Mejorar la comunicación médico-paci<strong>en</strong>te<br />
Es uno de los puntos clave <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción a<br />
paci<strong>en</strong>tes con ICC Avanzada<br />
Morrison & Meier. NEJM 2004<br />
• Entrevista c<strong>en</strong>trada <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te. El objetivo es<br />
descubrir sus valores y prefer<strong>en</strong>cias para seguimi<strong>en</strong>to y<br />
tratami<strong>en</strong>to<br />
• Planificación<br />
“Lo importante no son los síntomas <strong>en</strong> sí<br />
mismos sino el grado de preocupación<br />
que g<strong>en</strong>eran <strong>en</strong> los <strong>en</strong>fermos”<br />
Bayés. Med Clín 1998.<br />
“Los cuidados ofrecidos a los paci<strong>en</strong>tes<br />
debieran estar basados sólo <strong>en</strong> sus<br />
necesidades “<br />
Hanks. JAMA 2001
• Plantear desde el principio la opción de que elija el<br />
modelo de cuidado que desea<br />
• Plantear que actitud desea para las crisis<br />
• Plantear qui<strong>en</strong> desea que tome las decisiones por él si<br />
el no es capaz<br />
45
Antes de que la situación previsible<br />
aparezca haber planteado:<br />
• Posibilidades de trasplante<br />
• Participación <strong>en</strong> <strong>en</strong>sayos clínicos<br />
• V<strong>en</strong>tilación asistida<br />
• Implante de desfibriladores<br />
• Formas de alim<strong>en</strong>tación<br />
• …..<br />
46
Planificación avanzada<br />
• El médico debe:<br />
– Ayudar al paci<strong>en</strong>te y a su familia a <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tarse<br />
a un pronóstico incierto<br />
– Ayudarles <strong>en</strong> la toma de decisiones pero no<br />
dirigirles<br />
47
Necesidades<br />
Información<br />
Planificación<br />
Control de<br />
síntomas<br />
Coordinación<br />
Toma de<br />
decisiones<br />
50
Síntomas<br />
Comorbilidad<br />
IC<br />
SÍNTOMAS<br />
Síntomas<br />
concurr<strong>en</strong>tes<br />
Síntomas<br />
de IC<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
Polifarmacia<br />
Interacciones<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
51
Preval<strong>en</strong>cia de Síntomas <strong>en</strong> Enfermedad Avanzada<br />
Solano et al. JPSM 2006; 31:58-68<br />
SÍNTOMAS Cáncer SIDA ICC EPOC IRT<br />
Dolor 35-96% 63-80% 41-77% 34-77% 47-50%<br />
Depresión 3-77% 10-82% 9-36% 37-71% 5-60%<br />
Ansiedad 13-79% 8-34% 49% 51-75% 30-70%<br />
SCA 6-93% 30-65% 18-32% 18-33% -<br />
Ast<strong>en</strong>ia 32-90% 54-85% 69-82% 68-80% 73-87%<br />
Disnea 10-70% 11-62% 60-88% 90-95% 11-62%<br />
Insomnio 9-69% 74% 36-48% 55-65% 31-71%<br />
Nauseas 6-68% 43-49% 17-48% - 30-43%<br />
Estreñimi<strong>en</strong>to 23-65% 34-35% 38-42% 27-44% 29-70%<br />
Diarrea 3-29% 30-90% 12% - 21%<br />
Anorexia 30-92% 51% 21-41% 35-67% 25-64%
Preval<strong>en</strong>cia de Síntomas <strong>en</strong> IC<br />
Insom<br />
nio<br />
Síntomas Dolor Disnea Depresión<br />
Ansiedad<br />
Anorexia<br />
Estreñimi<strong>en</strong>to<br />
Vómitos<br />
Ast<strong>en</strong>ia<br />
Edemas<br />
RSCD<br />
McCarthy et al. J<br />
R Coll<br />
Physicians<br />
Lond, 1996<br />
Heart Failure<br />
Clinic<br />
Anderson et al.<br />
Palliat Med 2001<br />
SUPPORT<br />
Lynn et al. Ann<br />
Intern Med, 1997<br />
78% 61% 59% 30% 45% 43% 37% 32% ND ND<br />
41% 83% 41% ND ND 21% 12% 17% 82% 33%<br />
41% 63% ND ND ND ND ND ND ND ND<br />
Todos los estudios coincid<strong>en</strong> <strong>en</strong>:<br />
• Los síntomas psicológicos u otros no cardiacos son frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te los peor tolerados.<br />
• El control sintomático es subóptimo o inexist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> casi el 75% de los paci<strong>en</strong>tes.<br />
• Los planes de tratami<strong>en</strong>to ignoran habitualm<strong>en</strong>te los deseos de los paci<strong>en</strong>tes.
Síntomas<br />
• Suel<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar una media de 9 síntomas<br />
durante la semana previa a la consulta<br />
• El 50% refier<strong>en</strong>:<br />
– Disnea<br />
– Pérdida de <strong>en</strong>ergía<br />
– Dolor<br />
– y boca seca<br />
Bekelmanet al. J card Fail 2007<br />
55
Síntomas<br />
• Depresión <strong>en</strong> el 20-30% de los paci<strong>en</strong>tes con IC:<br />
– Se asocia de manera indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te a<br />
• Mortalidad a 1 año (OR: 2.2)<br />
• Hospitalización (OR: 2.6)<br />
Jiang W, et al. Arch Int Med 2001<br />
– Suele estar infradiagnosticada e infratratada<br />
– Se puede detectar mediante escalas como la Geriatric<br />
Depresion Scale (GDS)<br />
56
Evaluación y tratami<strong>en</strong>to<br />
de los síntomas<br />
• Punto Clave <strong>en</strong> la At<strong>en</strong>ción a Paci<strong>en</strong>tes con<br />
ICC Avanzada<br />
Morrison & Meier. NEJM 2004<br />
‣ Realizar una evaluación sistematizada<br />
‣ Tratami<strong>en</strong>to adecuado de la sintomatología<br />
‣ Monitorización<br />
57
Monitorización<br />
FECHA 10.10.05 10.11.05<br />
V<br />
A<br />
L<br />
O<br />
R<br />
A<br />
C<br />
I<br />
Ó<br />
N<br />
DISNEA +++ 8/10<br />
ORTOPNEA/DPN ++ ++<br />
TOS/EXPECTORACIÓN ++ 4/10<br />
DOLOR 0 0<br />
INSOMNIO ++++ 9/10<br />
ANSIEDAD ++++ 9/10<br />
DEPRESIÓN Sí Sí<br />
T.A. 120/80 100/60<br />
PESO 76 78<br />
PULSIOXIMETRÏA 91% 86%<br />
EDEMAS + ++<br />
CANDIDIASIS BUCAL No No
Síntomas<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
1. Conocer la causa<br />
2. Maximizar el tratami<strong>en</strong>to de la causa<br />
3. Tratami<strong>en</strong>to farmacológico de los síntomas<br />
4. Tratami<strong>en</strong>to no farmacológico<br />
59
Síntomas<br />
Goodlin SJ.Journal of the American<br />
College of Cardiology Vol. 54, No. 5,<br />
2009<br />
60
Síntomas Tratami<strong>en</strong>to<br />
• IECA<br />
• -bloqueantes<br />
• Espironolactona<br />
•Diuréticos de asa<br />
•Nitratos<br />
•Opioides<br />
Rehabilitación<br />
• CPAP/O 2<br />
61<br />
Tratami<strong>en</strong>to de la depresión y la ansiedad<br />
•Inotrópicos<br />
•Terapia de resincronización<br />
•Mecanismos de asist<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>tricular
Necesidades<br />
Información<br />
Planificación<br />
Control de<br />
síntomas<br />
Coordinación<br />
Toma de<br />
decisiones<br />
63
Continuidad de cuidados<br />
Conseguir la adecuada coordinación para asegurar la<br />
continuidad de cuidados es uno de los puntos<br />
clave <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción a paci<strong>en</strong>tes con IC avanzada<br />
Morrison & Meier. NEJM 2004<br />
Programas de gestión de casos
Necesidades<br />
Información<br />
Planificación<br />
Control de<br />
síntomas<br />
Coordinación<br />
Toma de<br />
decisiones<br />
65
Toma de decisiones<br />
Nos basaremos <strong>en</strong>:<br />
• Estadio de la IC<br />
• Comorbilidad<br />
• Crisis actual<br />
• Opinión del <strong>en</strong>fermo<br />
• Frecu<strong>en</strong>cia de<br />
complicaciones<br />
• Deterioro<br />
funcional/cognitivo<br />
• Valoración psicológica<br />
• Grado de control<br />
sintomático y bi<strong>en</strong>estar<br />
• Valoración social<br />
Velocidad de progresión y deterioro<br />
66
Toma de decisiones<br />
• Objetivos del tratami<strong>en</strong>to<br />
• Actuación <strong>en</strong> las crisis<br />
• Seguimi<strong>en</strong>to: donde y por qui<strong>en</strong><br />
• RCP<br />
• Retirada de tratami<strong>en</strong>tos/dispositivos<br />
• Nutrición<br />
• Sedación<br />
67
Toma de decisiones<br />
• Hay que plantearse que hacer con el DAI<br />
cuando la <strong>en</strong>fermedad avanza:<br />
– Se discute con el paci<strong>en</strong>te solo <strong>en</strong> un 30% de<br />
los paci<strong>en</strong>tes<br />
– 8% de los paci<strong>en</strong>tes t<strong>en</strong>ían descargas del DAI<br />
mi<strong>en</strong>tras se estaban muri<strong>en</strong>do<br />
Goldstein NE, et al. Ann Intern Med 2004<br />
68
Desfibriladores:<br />
•Sólo se retiran <strong>en</strong> 1/3 de los paci<strong>en</strong>tes terminales<br />
•Estos paci<strong>en</strong>tes recib<strong>en</strong> varios shocks <strong>en</strong> los últimos días de<br />
vida<br />
69
Nutrición e hidratación<br />
70
Nutrición e hidratación<br />
• La nutrición e hidratación artificial son<br />
tratami<strong>en</strong>tos<br />
• Para decidir su utilización habrá que<br />
evaluar costes b<strong>en</strong>eficios<br />
• La IC afecta al estado nutricional (IIb)<br />
71
Nutrición e hidratación<br />
• Los paci<strong>en</strong>tes con IC crónica con caquexia<br />
cardiaca ti<strong>en</strong>e una mortalidad 2-3 veces mayor<br />
que los paci<strong>en</strong>tes con IC crónica no caquécticos<br />
(IIb)<br />
• Aunque no hay evid<strong>en</strong>cia derivada de estudios<br />
bi<strong>en</strong> diseñados se recomi<strong>en</strong>da parar o revertir la<br />
pérdida de peso <strong>en</strong> base a que esto mejora el<br />
pronóstico <strong>en</strong> otras situaciones similares y<br />
existe un argum<strong>en</strong>to fisiológico plausible para<br />
ello.(C)<br />
72
Nutrición e hidratación<br />
• Actualm<strong>en</strong>te no existe indicación para la<br />
NE <strong>en</strong> la profilaxis de la CC.<br />
• No exist<strong>en</strong> estudios que permitan saber si<br />
la NE puede influir o no <strong>en</strong> la evolución ,<br />
superviv<strong>en</strong>cia y morbilidad de los<br />
paci<strong>en</strong>tes con IC<br />
73
Sedación paliativa<br />
• Herrami<strong>en</strong>ta terapéutica para el control de<br />
un síntoma “refractario” para el que el<br />
resto de tratami<strong>en</strong>tos se han mostrado<br />
ineficaces y que provoca un malestar o un<br />
sufrimi<strong>en</strong>to int<strong>en</strong>so <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
situación de <strong>en</strong>fermedad avanzada o<br />
terminal.<br />
74
Sedación paliativa<br />
• La Sedación Paliativa consiste <strong>en</strong> la<br />
administración deliberada de fármacos, <strong>en</strong> las<br />
dosis y combinaciones requeridas, para<br />
reducir la consci<strong>en</strong>cia de un paci<strong>en</strong>te con<br />
<strong>en</strong>fermedad avanzada o terminal, tanto como<br />
sea preciso para aliviar adecuadam<strong>en</strong>te uno o<br />
más síntomas refractarios y con su<br />
cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to explícito, implícito o delegado 3 .<br />
• Puede ser<br />
– “Continua” o “Intermit<strong>en</strong>te”<br />
– “Superficial” o “Profunda”.<br />
75
Sedación paliativa<br />
• Frecu<strong>en</strong>cia de Sedación <strong>en</strong> la agonía<br />
– Aproximadam<strong>en</strong>te el 22% de los <strong>en</strong>fermos<br />
ingresados <strong>en</strong> una UCPA<br />
• Razones/ indicaciones para la sedación <strong>en</strong> la<br />
agonía <strong>en</strong> una UCPA<br />
– Delirium 73%<br />
– Sufrimi<strong>en</strong>to psicológico 41%<br />
– Disnea 9%<br />
– Hemorragia 9%<br />
– Dolor 4,5%<br />
Fainsinger et al., 2000<br />
76
Algoritmo de Sedación Paliativa<br />
Indicación de Sedación Paliativa<br />
- Asegúrese de que se trata de un síntoma refractario - Registre todo el proceso de toma de decisiones <strong>en</strong><br />
- Comparta la decisión con el Equipo la Hª Clínica<br />
- Informe sobre la indicación y el proceso - Registre todo el procedimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la Historia Clínica<br />
- Obt<strong>en</strong>ga el cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to explícito, implícito o delegado<br />
del paci<strong>en</strong>te<br />
.<br />
Historia de exposición a drogas o alcohol<br />
Enfermedad y disfunción orgánica subyac<strong>en</strong>te<br />
Nivel de conci<strong>en</strong>cia previo<br />
Considere:<br />
Deseo o consideración del paci<strong>en</strong>te<br />
Necesidad de sedación rápida y profunda<br />
Elija fármaco y dosis <strong>en</strong> función de:<br />
- Familiaridad con su uso - Síntoma a tratar:<br />
Delirium<br />
1ª Opción: Levomepromazina<br />
2ª Opción: Midazolam<br />
Disnea<br />
Dolor<br />
Hemorragia<br />
Ansiedad/Pánico<br />
1ª Opción: Midazolam<br />
2ª Opción: Levomepromazina<br />
Si NO respuesta<br />
3ª Opción: F<strong>en</strong>obarbital o Propofol<br />
77
Resum<strong>en</strong><br />
• En la fase final avanzada-final de las cardiopatías los cuidados<br />
paliativos pued<strong>en</strong> mejorar el estado g<strong>en</strong>eral del paci<strong>en</strong>te<br />
• Es difícil conocer el pronóstico y esto dificulta la toma de decisiones<br />
• Se debe informar y hacer partícipe al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la medida que lo<br />
desee<br />
• Se debe conseguir un adecuado control sintomático<br />
• Es imprescindible conseguir una continuidad de cuidados<br />
• Se debe valorar cuando determinados tratami<strong>en</strong>tos deb<strong>en</strong> ser<br />
retirados y cuando está indicada la ord<strong>en</strong> NO RCP<br />
• Sólo cuando no se consigue una adecuado control sintomático pese<br />
a la optimización del tratami<strong>en</strong>to se debe plantear la sedación<br />
previo cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to.<br />
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