ENFERMEDAD DE CARRION Verruga Peruana
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<strong>ENFERMEDAD</strong> <strong>DE</strong> <strong>CARRION</strong><br />
<strong>Verruga</strong> <strong>Peruana</strong><br />
BARTONELLOSIS<br />
Augusto Tarazona Fernández ndez MD<br />
Unidad de Investigación n y Docencia del<br />
Hospital de Caraz - Ancash
FORMAS CLINICAS <strong>DE</strong> LAS<br />
BARTONELLOSIS<br />
AGUDA<br />
o<br />
ANEMIZANTE<br />
CRONICA<br />
o<br />
VERRUCOSA<br />
BACTERIEMIA<br />
ASINTOMATICA
BARTONELLOSIS CRONICA<br />
ERUPTIVA<br />
Aspectos Clínicos y Tratamiento
FORMA<br />
ERUPTIVA<br />
CON Sx-St<br />
ASOCIADOS<br />
SIN Sx-St<br />
ASOCIADOS<br />
Leve Moderado Severo
FORMA ERUPTIVA<br />
• Constituye un verdadero reservorio humano<br />
• Se observa generalmente en los niños y<br />
adultos jóvenes que viven en áreas<br />
endémicas.<br />
• Se presenta con o sin antecedente de fase<br />
aguda anterior (puede ser oligosintomático).<br />
• Se observa recurrencia luego de meses u<br />
años. En nativos es posible la reinfección.<br />
• Puede aparecer en viajeros a zonas<br />
endémicas luego de algunos meses.<br />
(Enfermedad de viajeros)
• Las lesiones son verrucomas de 1 mm<br />
a más de 3 cm o de nódulos<br />
subcutáneos.<br />
• Son indoloros.<br />
• Involucionan en 2 - 6 meses sin ningún<br />
tratamiento.<br />
• Con tratamiento se logran controlar las<br />
lesiones en una a tres semanas.<br />
• No deja cicatrices
PUE<strong>DE</strong> HABER SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS<br />
• Sangrado de<br />
verrugas<br />
• Infección dérmica<br />
sobreagregada<br />
• Fiebre<br />
• Artrálgia<br />
• Miálgia<br />
• Prurito<br />
• Hiporexia<br />
• Dolor laríngeo<br />
• Cefalea<br />
• Astenia<br />
• Palidez<br />
• Linfoadenomegalia<br />
• Dolor osteoarticular
Formas de <strong>Verruga</strong>s<br />
• Miliar<br />
• Nodular<br />
• Mular<br />
• Mixtas<br />
• Multiformes<br />
• Se localizan predominantemente en MI.<br />
• También se encuentran en MS, Cara, Torax,<br />
Mucosas (conjuntival, oral, nasal, laringeo,<br />
rectal).
CLINICA Y LABORATORIO EN BARTONELLOSIS<br />
ERUPTIVA EN ZONA EN<strong>DE</strong>MICA<br />
• Miliar: 44,2 %<br />
• Nodular: 43 %<br />
• MI: 38 %<br />
• < 1 mm: 51,9 %<br />
• Con síntomas asociados: 70 %.<br />
– La mayor parte de ellos de la forma nodular.<br />
• Artralgias, Hiporexia, Sangrado.<br />
• Frotis negativo<br />
Espejo K; Diaz Ericka; Castro K; Tarazona A; Solorzano N.<br />
XII Congreso Nacional y XXIV Curso Internacional de<br />
Medicina Interna. Lima, Noviembre del 2002
SINT/SIGNO FRECUENCIA PORCENTAJE (%)<br />
malestar general 58 58.6<br />
cefalea 30 30.3<br />
artralgia 36 36.4<br />
palidez 15 15.2<br />
fiebre 14 14.1<br />
hepatomegalia 4 4<br />
petequias 4 4<br />
epistaxis 3 3<br />
ictericia 2 2<br />
linfoadenopatia 2 2<br />
esplenomegalia 1 1
Severidad de las Lesiones<br />
Verrucosas<br />
• LEVE<br />
– lesiones únicas o escasas y sin síntomas asociados<br />
• MO<strong>DE</strong>RADO<br />
– Múltiples lesiones, mulares o mixtas, en cara, mucosas.<br />
Alteran en algo actividad diaria.<br />
• SEVERO<br />
– Múltiples lesiones, sangrantes, Con síntomas asociados.<br />
Alteran notablemente la actividad diaria o requieren<br />
hospitalización
MILIAR
NODULAR
MULAR
MIXTOS
Patogenia de la <strong>Verruga</strong> Eruptiva<br />
• La bacteria produce un factor<br />
angiogénico que estimula la<br />
proliferación de células endoteliales<br />
(García, 1990).<br />
• En la fase eruptiva, las células<br />
endoteliales infectadas probablemente<br />
no participan en forma efectiva en la<br />
angiogénesis, por que no responden a<br />
estímulos de motilidad (Verma A y col, 2001).
Patogenia de la <strong>Verruga</strong> Eruptiva<br />
• En estudios inmunohistoquímicos con<br />
anticuerpos mono y policlonales han<br />
identificado una nueva población celular<br />
dérmica, los dendrocitos, que se encuentran<br />
en estrecha relación anatómica con las<br />
células endoteliales, formando parte de la<br />
unidad microvascular dérmica (Arrese-Pierard,<br />
1990).<br />
• Estos van a formar una compleja red de<br />
capilares o vasos finos neoformados que se<br />
alternan con los infiltrados linfocitarios a<br />
predominio de las células T, y células<br />
monocíticas.
Patogenia de la <strong>Verruga</strong> Eruptiva<br />
• El proceso involutivo termina en progresiva fibrosis<br />
y reabsorción (Arias-Stella, 1997).<br />
• En los verrucomas se aprecia fenómenos<br />
degenerativos de todos los elementos; se forman<br />
trombosis capilares con disminución de la luz del<br />
vaso y adosamiento de sus paredes; edema<br />
intersticial, con abundante infiltración de eosinófilos.<br />
• En caso de los nódulos subcutáneos se produce<br />
una delimitación neta del nódulo por tejido fibroso<br />
denso, desarrollo de bandas hialinas que cruzan el<br />
infiltrado de células linfoides maduras o no, a<br />
predominio de linfocitos B. (La naturaleza policlonal<br />
diferencia del linfoma).
Diagnóstico diferencial de la lesión verrucosa<br />
Granuloma piógeno<br />
Hemangioma<br />
Sarcoma de Kaposi<br />
Fibrosarcoma<br />
Osteosarcoma<br />
Sarcoma epitelioide<br />
Carcinoma de glándula sudorípara<br />
Linfoma cutáneo<br />
Melanoma juvenil<br />
Fase histioide de la hanseaniasis<br />
Angiomatosis bacilar
Diagnóstico<br />
§ Antecedentes epidemiológicos<br />
§ Cuadro clínico,<br />
§ Exámenes de ayuda diagnóstica
Antecedentes Epidemiológicos<br />
• Áreas de Transmisión endémica o reciente<br />
• Antecedente de forma aguda.<br />
• Antecedente de forma crónica.<br />
• Familiar con Bartonellosis Aguda o Crónica
Cuadro Clínico<br />
• Características de las lesiones asociado o<br />
no a signos y síntomas adicionales.<br />
• Reconocimiento clínico es método<br />
apropiado para el diagnóstico en área<br />
endémica.<br />
• Clinical and Microbilogical Features of the Chronic Stage<br />
of Bartonella bacilliformis infection (Carrion’s disease) in an<br />
endemic population. American Society of Tropical Medicine<br />
and Hygiene. 53rd Annual Meeting. Noviembre, 2004. Miami,<br />
Florida USA.
Exámenes Ayuda Diagnóstica<br />
• FROTIS: Sensibilidad es despreciable ( 0 – 10 %)<br />
• HEMOCULTIVO: Mejor sensibilidad (25 – 50 %)<br />
• HISTOLOGIA: Su utilidad se viene demostrando<br />
• MACO, Vicente, MAGUINA, Ciro, TIRADO, Antonio et al. Carrion's disease<br />
(Bartonellosis bacilliformis) confirmed by histopathology in the High Forest of Peru.<br />
Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, mayo/jun. 2004, vol.46, no.3, p.171-174. ISSN 0036-4665.<br />
• SEROLOGIA: Westrn blot es una buena<br />
alternativa<br />
• Historia natural de la fase eruptiva de la <strong>Verruga</strong> <strong>Peruana</strong> y la importancia de la prueba de<br />
Western Blot, reporte preliminar. Folia Dermatológica <strong>Peruana</strong>, Vol. 13 - Nº 2. Lima,<br />
Agosto del 2002.<br />
• REACCION ENCA<strong>DE</strong>NA POLIMERASA: Técnica<br />
molecular de mucha sensibilidad y especificidad
TRATAMIENTO ESPECIFICO <strong>DE</strong><br />
LA BARTONELLOSIS<br />
TRATAR PACIENTES, NO <strong>ENFERMEDAD</strong>ES<br />
PROTOCOLOS SON UNA GUIA<br />
ACCION<br />
PARA LA<br />
LUEGO PASAR <strong>DE</strong> LO GENERAL A LO<br />
ESPECIFICO: Individualizar al paciente
Tratamiento de la Bartonellosis Eruptiva<br />
OBJETIVOS:<br />
Control de las verrugas en menor tiempo.<br />
Eliminación como reservorio.<br />
Rifampicina<br />
Azitromicina<br />
Eritromicina<br />
Ciprofloxacino
• Adultos<br />
– 600 mg / día<br />
• Niños<br />
Rifampicina<br />
– 10 mg/ Kg de peso corporal<br />
• En una sola toma<br />
– Preferible en ayunas<br />
• Duración<br />
– 21 a 28 días.
Azitromicina<br />
• Adultos<br />
– 500 mg/ día por 7 días<br />
– 1 gr cada 6 días por 3 dosis<br />
• Niños<br />
– 10 mg / día por 7 días<br />
– 20 mg cada 6 días por 3 dosis
Eritromicina<br />
• Adultos<br />
– 500 mg. C/ 6 hrs. por 14 días<br />
• Niños<br />
– 40 mg / kg cada día dividido c / 6 hrs<br />
– 14 días
Ciprofloxacino<br />
• Adultos<br />
– 500 mg. C/ 12 hrs. por 10 - 14 días<br />
• Niños<br />
– 10 mg x Kilogramo de peso por día,<br />
fraccionando la dosis cada 12 horas<br />
– 10 días
ASOCIACION de ATB<br />
• Es la tendencia más clara pare evitar la<br />
bacteriemia pos tratamiento<br />
• Se requiere ensayos clínicos que permitan<br />
medir eficacia clínica y bacteriológica
Tratamiento Coadyuvante<br />
• Limpieza con agua y jabón<br />
• No aplicar ningún tópico<br />
• AINES si hay dolor asociado<br />
• Antihistaminico para el prurito<br />
• Combinar con ATB para gram + si hay<br />
infección sobreagregada y que no responde<br />
al tratamiento instaurado.<br />
• Drenaje en los casos complicados con<br />
absceso
Evaluación de Respuesta al Tratamiento<br />
• BUENA : Numero de lesiones disminuyen en<br />
numero, tamaño y color en más del 90 % a los 14<br />
días de iniciado el tratamiento, en este caso se<br />
concluye el tratamiento a los 21 días.<br />
• REGULAR : Numero de lesiones disminuyen en<br />
numero, tamaño y color entre 50 y 90 % a los 14<br />
días de iniciado el tratamiento, en este caso el<br />
tratamiento se debe prolongar hasta los 28 días.<br />
• NO RESPUESTA : Numero de lesiones disminuyen<br />
en número, tamaño y color menor del 50 %, o no se<br />
modifican o aparecen nuevas lesiones. Suspender el<br />
tratamiento y rotar de ATB. .