calidad en el laboratorio de bioquímica: concepto, herramientas y ...

CALIDAD EN EL LABORATORIO
DE BIOQUÍMICA: CONCEPTO,
HERRAMIENTAS Y EJEMPLOS
DE APLICACIÓN
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A
DISTANCIA 2011-2012
TALLER DEL LABORATORIO CLÍNICO
Nº 6

I.S.S.N.- 1988-7469
Título: Taller del Laboratorio Clínico
Editor: Asociación Española de Biopatología Médica
Maquetación: AEBM
Fecha de Distribución: abril de 2012

Calidad en el laboratorio de bioquímica:
concepto, herramientas y ejemplos de
aplicación
Myrna Hilda Condori Arenas.- Residente de segundo año de
Análisis Clínicos. Luis Javier Morales García.- Facultativo
Especialista de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario de
Fuenlabrada.
1. ¿QUÉ ES CALIDAD?
Quizás la más sencilla definición de Calidad está inspirada en el trabajo de W.
Edwards Deming, un pionero del movimiento hacia la Calidad en la industria
quien en su enunciado dice, proveer calidad significa: “Realizar las cosas
correctas de manera correcta” (1).
La Norma Estándar ISO E 8402:1994 de la Organización Internacional para la
Estandarización (ISO) define a la calidad como: “La totalidad de rasgos y
características de un producto o servicio, que conllevan la aptitud de satisfacer
necesidades preestablecidas o implícitas” (2, 3). Conociendo esta definición y
aún si todas esas “necesidades” pudieran ser identificadas y adecuadamente
definidas, ¿qué sucedería con el llamado “Nivel Aceptable de Calidad”, es decir,
con el máximo porcentaje de unidades de servicio o productos fallados que
podrían ser considerados como aceptables para el proceso promedio? Dicho en
otras palabras, ¿cuántos errores podemos cometer y estar todavía produciendo
un servicio o producto de calidad?
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Un error del 0,1%, que es 1 en 1000, a nivel de la industria podría ser aceptable;
pero el laboratorio de bioquímica difiere completamente, porque nuestros
clientes (médicos-pacientes), son receptores pasivos de nuestros servicios, no
sólo la satisfacción y la excelencia dependen de la calidad de los resultados, sino
también la salud y algunas veces la vida misma, motivo por el que el error debe
ser minimizado al máximo, teniendo en cuenta sus implicaciones (4).
Una medida de la calidad en el laboratorio de bioquímica, serían los máximos
valores de error tolerables que no inducirán al médico a interpretar
erróneamente los datos de laboratorio.
2. GESTION DE LA CALIDAD EN EL LABORATORIO DE BIOQUÍMICA
En el concepto de Gestión de la Calidad se distinguen tres grados de evolución:
Control de Calidad, Aseguramiento de la Calidad y Gestión de la Calidad Total.
- Control de Calidad: es el conjunto de técnicas y actividades, de carácter
operativo, utilizadas para verificar los requisitos relativos a la calidad del
producto o servicio. En el Laboratorio Clínico el mecanismo básico consiste
en el análisis de muestras de control entre los especimenes de los
pacientes.
- Aseguramiento de la Calidad: es el conjunto de actividades
planificadas y sistemáticas que son necesarias para garantizar un nivel
continuo de la calidad del producto o servicio proporcionado de acuerdo
con los requisitos establecidos de calidad. Sus objetivos son satisfacer al
cliente, evitar productos defectuosos, reducir costes y ser competitivo.
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- Gestión de la Calidad Total: es una estrategia global de gestión de
toda la organización. Sus principios fundamentales son satisfacción del
cliente (interno y externo), procesos de mejora continua, compromiso de
la dirección, participación del personal, identificación y gestión de
procesos claves y la toma de decisiones basadas en hechos objetivos.
Los sistemas de Gestión de la Calidad se
basan en la espiral de Mejora Continua de la
Calidad PDCA (Plan, Do, Check, Act)
propuesto por Deming. En ellos intervienen
los siguientes procesos:
Planificar: - Identificar el proceso que se quiere mejorar
- Recopilar datos para conocer el proceso
- Análisis e interpretación de los datos
- Establecer los objetivos de mejora
- Detallar las especificaciones de los resultados esperados
- Definir los procesos necesarios para conseguir estos objetivos
Hacer: - Ejecutar los procesos definidos en el paso anterior
- Documentar las acciones realizadas
Chequear: - Volver a recopilar datos de control y analizarlos
- Comparar con objetivos y especificaciones iniciales
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- Evaluar si se ha producido mejora esperada
- Documentar las conclusiones
Actuar: - Modificar los procesos según las conclusiones del paso
anterior para alcanzar los objetivos con las especificaciones iniciales
- Aplicar nuevas mejoras
- Documentar el proceso
Todo Sistema de Calidad propuesto para Laboratorios Clínicos, se podría dividir
en cuatro niveles de acuerdo a lo propuesto por J.C Libeer en la figura 1 (5).
Figura 1: Pirámide con los 4 niveles en los que se divide el Sistema dee
Gestión de la Calidad.
Los dos primeros niveles que serían comunes a todos los tipos de laboratorios,
pueden ser abarcados por las normas ISO 9000 e ISO 17025 (6). Un tercer
nivel alcanza los aspectos profesionales abarcado por la norma ISO 15189,
mientras que el cuarto nivel alcanza las normativas propias del país o región (7).
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Las dos normativas mencionadas servirían de guía completa para cubrir los tres
primeros niveles en los Sistemas de Gestión de la Calidad de los Laboratorios
Clínicos en todo el mundo y como una norma de obligado cumplimiento para
alcanzar la acreditación (7).
Actualmente, la calidad en el Laboratorio incluye la gestión de todas las fases del
proceso: preanalítica, analítica y postanalítica. En el presente taller nos vamos a
centrar principalmente en el Control de Calidad que sería la parte del
Aseguramiento de la Calidad que nos permite evaluar los procedimientos de
medida que se utilizan en el laboratorio.
El control de calidad es un sistema constituido por procesos y técnicas diseñadas
para detectar, reducir y corregir deficiencias y así incrementar la probabilidad de
que cada resultado informado por el laboratorio sea válido y pueda ser utilizado
con confianza por el médico (8).
Un elemento fundamental en la filosofía del control de calidad moderno es la
utilización generalizada de procedimientos científicos y métodos estadísticos.
Así un sistema de control de calidad simple pero efectivo, requiere el empleo de
productos de calidad como sueros de referencia o sueros control, a los que se
les realiza un control estadístico bajo un conjunto de reglas que se usan para
verificar la confiabilidad de los resultados (9).
El objetivo general de calidad del laboratorio es alcanzar el menor error posible
de medida. En este sentido los laboratorios de bioquímica tienen un largo y
antiguo historial de aplicación de control de calidad externo (interlaboratorios) e
interno (intralaboratorio). Teniendo en cuenta que el laboratorio produce
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esultados que tienen importancia sobre la salud de los pacientes, se hace
necesario proponer y alcanzar objetivos de calidad.
En la conferencia de Consenso Internacional de Estocolmo de 1999 se estableció
un modelo jerárquico de las especificaciones de calidad analítica basándose en:
a. Evaluación del efecto de las prestaciones analíticas en los resultados clínicos.
b. Evaluación del efecto de las prestaciones analíticas en:
- Variabilidad Biológica
- Análisis de opiniones de los clínicos
c. Especificación mínima consensuada entre organismos reguladores y
evaluadores. Recomendaciones de expertos: Sociedades científicas españolas
AEBM, AEFA, SEQC (10).
d. Objetivos basados en recurrir al estado del arte (11,12):
- Demostrados con datos de controles de calidad externa.
- Encontrados en publicaciones actuales sobre metodología.
3. ESTABLECIMIENTO DE REQUISITOS DE CALIDAD SEGÚN EL ERROR
TOTAL. CONCEPTOS.
Error Aleatorio (EA):
Se debe a factores que afectan a la reproducibilidad, son causas accidentales
difíciles de determinar y que pueden influir en el resultado en cualquier sentido
(positiva o negativamente). Son impredecibles e inherentes a toda medición
(intraensayo: pipetas, temperatura; interensayo-intradía: recalibraciones,
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estabilidad de los reactivos; interensayo-interdía: relevo del personal). Afectan
a la precisión.
Precisión
Expresa la cercanía de coincidencia (grado de dispersión) entre una serie de
mediciones obtenidas de múltiples muestreos bajo condiciones establecidas.
• Define la concordancia entre la repetición de medidas.
• Carece de valor numérico, por lo que se cuantifica como imprecisión.
Imprecisión
Se expresa en términos de desviación estándar (DE) o coeficiente de variación
(CV). La imprecisión se identifica con el EA, que es inherente a todos los
métodos analíticos y se debe generalmente al manejo inapropiado de los
materiales de control. Como muestra la figura:
Figura 2: Gráfica de Levey-Jennings. Imprecisión. Presión de Dióxido de
Carbono
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Error Sistemático (ES):
Es un error persistente. Se deben a una misma causa que se repite siempre de
igual manera, usualmente es fácil de identificar, y que afecta al resultado
siempre en el mismo sentido. No siempre ocurre independiente del EA. Afectan
a la exactitud.
Exactitud
Expresa la diferencia entre el valor que es aceptado, sea como un valor
convencional verdadero (material de referencia interno), sea como un valor de
referencia (material de referencia certificado o estándar) y el valor promedio
obtenido al aplicar el procedimiento de análisis un cierto número de veces.
La falta o disminución de la exactitud se corresponde con el ES.
Error Total (ET):
Representa el efecto combinado de los errores aleatorios y sistemáticos. Puede
calcularse en porcentaje (%) o en unidades de concentración, “controlado” o “no
controlado”.
ET(%) = 1.65 CV + ES (%)
1.65: factor que multiplica al Coeficiente de Variación (CV) para cubrir el 95% de
probabilidades
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Tendencia o Deriva
Los resultados a pesar de estar dentro del rango aceptable, se van alejando del
valor objetivo por lo que el instrumento muestra que en cualquier momento
dará resultados incorrectos y será necesario tomar medidas para corregir esto.
Figura 3: Gráfica de Levey-Jennings. Tendencia.
Desplazamiento
Pese a que los valores obtenidos se encuentran en el rango aceptable hay algo
anormal, los datos se encuentran entre el valor objetivo y el límite superior o
inferior. Puede ocurrir con el cambio de los calibradores, reactivos y electrodos.
Figura 4: Gráfica de Levey-Jennings. Desplazamiento
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4. HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN DE CONTROL DE CALIDAD
El control de calidad interno (CCI) es una herramienta reconocida
universalmente y utilizada para garantizar la fiabilidad de las mediciones en el
laboratorio clínico y se ha convertido en un punto crucial en el proceso de
acreditación de laboratorios. De hecho, debe ser considerada como un proceso
de validación continua de los métodos de medición en análisis clínicos y
proporcionar evidencia de la maestría de la fase analítica. El CCI es necesario
pero no suficiente y debe complementarse con los programas de
Aseguramiento Externo de la Calidad (EQA). La implementación del CCI debe
ser simple y proporcionar información clara, así como la seguridad necesaria y
suficiente a un costo razonable. También debe permitir la detección precoz de
anomalías (sensibilidad) y evitar alertas innecesarias (especificidad). Un análisis
cuidadoso de los resultados del CCI es parte de la técnica de validación analítica
en tiempo real de los resultados. Este análisis permite la aplicación inmediata
de medidas correctivas. Además, se aconseja la validación semanal, mensual y
anual de estos métodos de análisis en curso a través de la vigilancia e
interpretación de resultados de las pruebas.
4.1 Implantación del CCI (Figura 5)
- Primero elegir la muestra control a utilizar.
- Determinar: Media ( x ), Desviación Estándar (DE) y Coeficiente de Variación
(CV).
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- Elaborar un gráfico de Levey–Jennings para cada analito determinado,
después de obtener 20 datos, se debe calcular el valor medio y la DE.
- Implantar una rutina de determinaciones, y concienciar al personal técnico
responsable de la utilización del sistema analítico (16).
- Evaluación del gráfico mediante métodos estadísticos, por ejemplo reglas de
Westgard.
Figura 5: Etapas de Verificación del Control de Calidad Interno
Los gráficos de control de calidad son una representación visual de las medidas
obtenidas y permiten determinar si el instrumento está funcionando
correctamente después de obtener la medida y aplicar una serie de reglas para
predecir el funcionamiento del instrumento.
Para un procedimiento se espera que los resultados sigan una gráfica gausiana
(el porcentaje de resultados dentro de ciertos límites pueden ser inferidos). Es
decir, se espera que el 68.2% de los resultados observados caigan dentro de
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una DE; que el 95.5% de los datos caigan en 2 DE y que el 99.7% de los datos
estén entre 3 DE (17).
Figura 6: Campana Gausiana
Media: se calcula sumando los valores medidos y dividiendo por el total de
mediciones en el grupo.
Desviación Estándar: es la medida más común de dispersión. Mide cómo de
dispersos están los valores en una colección de datos.
Se usa para establecer los límites de aceptación de futuros resultados de
control. Resulta de:
DE = √ ∑ ( x - x n) 2 / n-1
∑ ( x - x n) 2 : suma de los cuadrados de la diferencia del promedio menos
cada valor individual:
n= numero total de valores
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Coeficiente de Variación: describe la desviación estándar como un
porcentaje de la media. Refleja un índice de la DE con respecto a la
concentración:
Sirve para comparar variables que están a distintas escalas pero que están
correlacionadas estadísticamente y sustantivamente con un factor en común.
CV = (DE / x ) * 100
4.2 Reglas de Westgard
Aplicar las reglas de Westgard incrementa la probabilidad de detectar errores.
Se basa en principios estadísticos y consta de 6 reglas básicas (17):
4.2.1 Regla 1 2s : Indica si un control evaluado excede el límite de 2 DE. Alerta.
Detecta EA.
Regla
1 2s
Figura 7: Gráfico de Levey–Jennings: Incumplimiento de la regla 1 2s .
4.2.2. Regla 1 3s : Indica si un control evaluado excede el límite de 3 DE.
Detecta un error aleatorio inaceptable y el inicio de un posible error sistemático.
Mandatorio.
Regla
1 3s
Figura 8: Gráfico de Levey–Jennings: Incumplimiento de la regla 1 3s .
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4.3.3. Regla 2 2s : Cuando dos puntos consecutivos exceden del mismo lado 2
DE. Si se produce esto, se detecta un error sistemático. Alerta.
Regla
2 2s
Figura 9: Gráfico de Levey–Jennings: Incumplimiento de la regla 2 2s .
4. Regla R 4s : Cuando dos valores consecutivos de diferentes controles se
encuentra uno por debajo de menos 2 veces la DE y otro por arriba de 2 veces
la DE. Si ocurre, se está en presencia de un error aleatorio. Mandatorio.
Regla
R 4s
Figura 10: Gráfico de Levey–Jennings: Incumplimiento de la regla R 4s .
5. Regla 4 1s : Cuando 4 resultados de control superan 1 DE del mismo lado.
Posible error sistemático y se resuelve calibrando o mantenimiento del sistema.
Alerta.
Regla
4 1s
Figura 11: Gráfico de Levey–Jennings: Incumplimiento de la regla 4 1 s.
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6. Regla 10 x : Diez puntos consecutivos se encuentran del mismo lado por
encima o debajo de la media. Para un control indica una diferencia que debe
ser considerada como alerta.
Regla
10 x
Figura 12: Gráfico de Levey–Jennings: Incumplimiento de la regla 10x.
Las reglas 1, 3 y 5 son de alerta, o sea que si se incumple alguna de estas
reglas se debe activar una revisión de los procedimientos de la prueba, chequeo
de los reactivos y calibración de los equipos. La 2 y 4 son reglas mandatorias, si
alguna de ellas no se cumple se deben rechazar los resultados.
5. EJEMPLOS DE APLICACIÓN
1.-Gráfica del control de calidad interno para el Sodio, en sus tres niveles.
Vemos una curva normal en la cual los resultados del control fluctúan entre la
media y la primera DE. Control aprobado.
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Figura 13: Gráficos de Levey–Jennings. Tres niveles de control interno para el
ión Sodio.
2.- En la gráfica se puede observar a partir de la mitad de la misma, una clara
dispersión de los resultados que demuestran una imprecisión importante cuya
causa debe ser valorada a través de un razonamiento sistemático.
Figura 14: Ejemplo Gráfica de control de Levey–Jennings.
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Los aspectos a tener en cuenta ante un cambio de comportamiento o patrón de
un control de calidad interno serían:
1. Examinar los últimos 20 datos de cada nivel de control sin excluir los “valores
extremos”.
2. Registrar la fecha en que comenzó el cambio.
3. Registrar la proporción de controles con alarmas en cada nivel.
4. Verificar si existen otros ensayos afectados.
5. Verificar si en los instrumentos alternativos se da el mismo problema.
6. Verificar las fechas en que se produjo algún cambio en: el lote de reactivo, el
envase de reactivo, el lote de calibrador, nuevo vial o conjunto de calibradores,
nuevo vial o envase de control, mantenimiento del instrumento, nuevo
software, nuevo procedimiento en el proceso analítico, nuevo operador.
Ante el hecho de tener resultados FUERA DE CONTROL:
- Inspeccionar las graficas de control o reglas afectadas para determinar el tipo
de error.
- Relacionar el tipo de error a causas potenciales.
- Considerar factores comunes en sistemas multiprueba.
- Relacionar el origen del problema a cambios recientes.
- Verificar la solución.
- Documentar el remedio.
Causas potenciales de errores aleatorios
- Burbujas en el sistema de líneas, pipetas y jeringas de toma de los reactivos o
de las muestras.
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- Fluctuación de corriente eléctrica.
- Fluctuación de lecturas o cálculos.
- Fluctuaciones de temperatura.
Causas potenciales de errores sistemáticos
Las causas se relacionan con problemas de reactivos, calibración y controles.
- Reemplazo de reactivos, nuevo lote o descomposición de los mismos.
- Calibración reciente.
- Cambio de control, nuevo lote o descomposición.
- Deterioro lento del instrumento o partes del mismo.
Es un mal hábito: Repetir el control múltiples veces sin verificar la causa
mediante los pasos anteriores.
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