2. Tratamiento complementario al suero antiofídico:

2. Tratamiento complementario al sueroantiofídico:a. Tratamiento de la infección y profilaxis deltétano:Los venenos de serpientes son fluídos biológicos muycontaminados con enterobacterias, bacilos anaerobiosdel género Clostridium y cocos Gram positivos, las cualespueden originar infección local e incluso sepsis. Por lotanto, se recomienda la antibioticoterapia en las fasestempranas del tratamiento hospitalario, especialmenteen los casos moderados y severos que involucran unimportante compromiso local. Se debe utilizar penicilinay un antibiótico de amplio espectro (un aminoglucósido,por ejemplo). Cuando se tenga sospecha de sepsis,se deben efectuar hemocultivos para evaluar laantibioticoterapia que se está empleando. Por otra parte,se debe administrar toxoide tetánico o antitoxina tetánica,de acuerdo al historial de vacunaciones del paciente.b. Tratamiento del sangrado y las alteracionescardiovasculares:Los envenenamientos severos por serpientes de lafamilia Viperidae se caracterizan por el sangrado localy sistémico, lo que puede desembocar en un choquecardiovascular. Se debe mantener la volemia medianteinfusión de solución salina, vigilando la recuperaciónde la presión arterial. Se recomienda la medición dela presión venosa central para evitar sobrecarga defluídos. En casos de sangrado importante se debeconsiderar la necesidad de transfundir. Es importanteenfatizar que estos tratamientos complementariosdeben ser precedidos por el suero antiofídico, ya quees necesario neutralizar las toxinas circulantes comoprimera medida. En el tratamiento de la coagulopatíay las alteraciones cardiovasculares está contraindicadoel uso de esteroides y de heparina.c. Tratamiento de las alteraciones renales:Es muy importante mantener en el paciente unavolemia adecuada para prevenir la aparición dealteraciones renales en accidentes por vipéridos.Se debe vigilar la diuresis y, mediante pruebas delaboratorio, efectuar urianálisis y determinación delos niveles séricos de urea y creatinina. Si la diuresis nose recupera con la infusión de solución salina, se debeadministrar manitol o, alternativamente, furosemida.En caso de que estas medidas sean insuficientes, sedebe considerar la necesidad de la diálisis.d. Tratamiento de las lesiones locales:Es conveniente lavar el sitio de la mordedura con aguaestéril y jabón. Por otra parte, en caso de que se formenampollas, el contenido de las mismas debe aspirarse conuna jeringa estéril. Los abscesos deben ser drenados y sedebe desbridar el tejido necrótico. En casos severos sepuede presentar un síndrome compartimental, el cualdebe ser valorado rigurosamente mediante la mediciónde la presión intracompartimental o el uso de doppler.En caso de comprobarse la existencia de síndromecompartimental se debe considerar la necesidad deefectuar una fasciotomía. Debe tenerse en cuenta que esteprocedimiento introduce muchos riesgos que puedencomplicar el caso, por lo que la decisión de efectuarlodebe ser analizada cuidadosamente.e. Tratamiento del dolor:Dado que el dolor en el sitio de la mordedura se presentaen la mayoría de los casos de los envenenamientospor vipéridos, es recomendable el uso rutinario deanalgésicos.f. Tratamiento de parálisis respiratoria enenvenenamientos por mordeduras de serpientescoral o de serpiente marina:Cuando el paciente presente evidencias de alteracionesrespiratorias, se recomienda la intubación endotraquealcon el fin de efectuar ventilación mecánica. Esta medidadebe ser complementaria, pero no sustitutiva, del sueroanticoral. En el caso de un eventual envenenamiento poruna serpiente marina (Pelamis platurus), en caso de que sepresenten signos de neurotoxicidad a nivel respiratorio, serecomienda el mismo procedimiento.g. Tratamiento de la enfermedad del suero:Además de las reacciones adversas inmediatas a laaplicación del suero antiofídico, en un porcentaje depacientes tratados con este producto se presenta laenfermedad del suero, la cual aparece entre 7 y 14 díasposteriores a la administración del antiveneno y secaracteriza por urticaria, prurito, edema, linfadenopatía,artralgias y fiebre. Se debe advertir a los pacientes sobreesta posibilidad ya que generalmente esta reacciónocurre posteriormente al egreso hospitalario. Para eltratamiento de este trastorno se emplean esteroides yantihistamínicos.Fotografías: C. H. RiveraPara los lectores interesados en profundizar en algún aspecto específicode este tema, se recomienda contactar alInstituto Clodomiro PicadoTeléfonos: 2229-0344 o 2229-3135,Página electrónica: www.icp. ucr.ac.cro a la dirección electrónica: jose.gutierrez@ucr.ac.cr)

1. El sueroantiofídico:El suero antiofídico,o antiveneno,constituye el principalelemento en laterapia del occidenteofídico. Este productoestá compuesto poranticuerpos de origenequino capaces de neutralizar las toxinas presentes enlos venenos.En Centroamérica se producen principalmente dos tiposde sueros antiofídicos: el polivalente, efectivo contralos venenos de todas las especies centroamericanasde la familia Viperidae, y el anticoral, efectivo contralos venenos de las principales serpientes del géneroMicrurus del área centroamericana.Las indicaciones para el uso del sueroantiofídico son las siguientes:a. En condiciones hospitalarias, el suero antiofídicodebe ser administrado, en su totalidad, por la víaintravenosa. La vía intramuscular es inconvenienteya que la absorción de los anticuerpos es muylenta e incompleta, existiendo además el riesgo deinfecciones y hematomas.b. Se ha demostrado que las pruebas conjuntivaleso intradérmicas para predecir la hipersensibilidad alsuero no son confiables, por lo que no se efectúan enlos hospitales.c. Se debe canalizar una vía venosa.d. Con base en los signos y síntomas del paciente, sedebe determinar si se trata de una mordedura porserpiente coral, por vipérido o por serpiente novenenosa. Además, se debe juzgar la severidad delenvenenamiento de la siguiente manera:I. Mordeduras por vipéridos:(i) Ausencia de envenenamiento: no se presentansignos y síntomas locales ni ningún tipo de alteraciónsistémica.(ii) Envenenamiento leve: edema local en uno o dossegmentos; dolor en el sitio de la mordedura;ausencia de alteraciones sistémicas.(iii) Envenenamiento moderado: edemaen tres segmentos (pie, pierna y muslo,por ejemplo), hemorragia enel sitio de lamordedura pero sin necrosis; alteraciones sistémicascomo hipotensión leve, gingivorragia y alteraciones en laspruebas de coagulación.(iv) Envenenamiento severo: edema extendido altronco, hemorragia local y necrosis; hipotensión severacon hemorragia en varios órganos y alteraciones en laspruebas de coagulación; en algunos casos se observainsuficiencia renal aguda.II. Mordeduras por serpientes coral:(i) Ausencia de envenenamiento: no se presentan signosy síntomas neurotóxicos de ningún tipo.(ii) Envenenamiento leve: se caracteriza por dolorlocal leve y parestesias, sin que se observen signos deneurotoxicidad.(iii) Envenenamientos moderado y severo: además dedolor local leve y parestesias, estos envenenamientosse caracterizan por signos y síntomas de neurotoxicidadque incluyen diversas manifestaciones de parálisismuscular. En los casos severos se paralizan los músculosde la respiración. Dada la potencial severidad de losenvenenamientos por serpientes coral, y dada ladificultad de revertir los signos de neurotoxicidad unavez que se han establecido, en los últimos años se harecomendado que, de existir evidencia fuerte de que unapersona ha sido mordida por una serpiente coral venenosa,se debe administrar el suero anticoral aún antes de queaparezcan signos y síntomas de envenenamiento, con elfin de neutralizar las neurotoxinas en la circulación antesde que éstas difundan a las uniones neuromusculares.e. Establecer la dosis inicial de suero antiofídico que se vaa utilizar. En el caso del suero polivalente se recomienda5 frascos para casos leves y 10 frascos para casosmoderados y severos. En casos excepcionalmentecríticos, así como en envenenamientos causados por lasespecies Lachesis stenophrys (cascabel muda, matabueyo verrugosa) y Lachesis melanocephala (plato negro),se recomienda una dosis inicial de 15 frascos de sueropolivalente. Es importante enfatizar que las mordedurasen niños son generalmente de mayor severidad, porlo que la dosis de suero antiofídico debe ser igual queen los adultos. En los envenenamientos por serpientescoral, se recomienda una dosis inicial de 10 frascos, dadala severidad potencial de estos casos.El criterio clínico es esenciala la hora de determinar sise debe administrar sueroantiofídico o no, ya que uncierto número de mordedurasno cursan con envenenamiento o conllevan unenvenenamiento muy leve que no amerita laadministración del suero. La observación meticulosade la evolución de cada caso es el principal recursopara la toma de una decisión correcta.f. Administrar el suero antiofídico de la siguientemanera: una vez establecida la dosis inicial aadministrar, agregar el suero antiofídico a 500 mlde solución salina estéril (200 ml en caso de niñospara evitar sobrecarga de fluídos) e iniciar la infusióna goteo lento. Se debe observar con cuidadola aparición de reacciones adversas (urticaria,hipotensión, cefalea, náusea, broncoespasmo,escalofríos).Si no hay reacciones adversas en 15 minutos, seincrementa el flujo para que todo el suero paseen una hora. Si se produce una reacción adversa,se suspende inmediatamente la infusión del sueroantiofídico y se administra un antihistamínico yun esteroide por la vía intravenosa. En casos dereacciones adversas más fuertes, se debe considerarel uso de adrenalina 1:1000 por la vía intramuscular.Cuando el paciente mejora la reacción adversa, enel transcurso de unos 15-20 minutos, se reinicia elgoteo del suero antiofídico y se termina de pasarloen 1-2 horas. Se debe tener a mano equipo deresucitación cardiopulmonar ante la eventualidadde una reacción adversa severa.¿Cuándo se justifica una dosis adicionalde suero antiofídico polivalente?La respuesta a esta pregunta debe basarse en unmeticuloso seguimiento de la evolución de cadacaso. Si la dosis inicial de antiveneno es adecuada, lossignos y síntomas del envenenamiento deben estardebidamente controlados 12 horas después de aplicadoel suero. Por ello, si al cabo de 12 horas se mantienen lasalteraciones de la coagulación, si persiste el sangradolocal o sistémico, la hipotensión, o el estado general delpaciente se sigue deteriorando, se debe administrar unadosis adicional de 5 o 10 frascos de suero antiofídico,de acuerdo a la severidad del caso. Por otra parte, haydescripciones de casos en los que, una vez controladoel envenenamiento, reaparecen signos y síntomas alcabo de 24 horas o más tardíamente, posiblementecomo consecuencia de la liberación tardía de venenode sitios en los que se había acumulado en los tejidos.En estos casos se recomienda administrar 5 frascosadicionales de suero polivalente.