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en el Hospital Universitario San Ignacio - Asoneumocito

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evista colombiana d<strong>en</strong>eumologíaVOLUMEN 24 Nº 1EDITORIALCONTENIDO• Los 35 años d<strong>el</strong> Programa de Neumología de la Pontifi cia Universidad Javeriana <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong><strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong> ................................................................................................................................................................1Mary Bermúdez Gómez, MD., MSc.• D<strong>el</strong> legado a los sueños… .........................................................................................................................................3Darío Londoño, MD., MSc.• Clasifi cación GOLD 2011 de la <strong>en</strong>fermedad pulmonar obstructiva crónica: un paso ad<strong>el</strong>ante, pero aún atrás .......5Carlos C<strong>el</strong>is Preciado, MD.; Darío Londoño, MD., MSc.ARTÍCULOS ORIGINALES• V<strong>en</strong>tilación oscilatoria durante <strong>el</strong> ejercicio increm<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con falla cardíaca ...........................................8Javier Iván Lasso, MD.• Corr<strong>el</strong>ación <strong>en</strong>tre la aplicación de la escala de W<strong>el</strong>ls y la angio-TAC como predictor de tromboembolismopulmonar <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes adultos hospitalizados <strong>en</strong> un hospital universitario de cuarto niv<strong>el</strong> desde <strong>en</strong>ero de 2008hasta noviembre de 2011 ........................................................................................................................................13Darío Londoño, MD., MSc; Carlos Eug<strong>en</strong>io Sánchez, MD.• Preval<strong>en</strong>cia de síndrome metabólico y obesidad <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con síndrome de apnea hipopnea d<strong>el</strong> sueño(SAHOS) <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong> ..................................................................................................18Álvaro Ruiz Morales, MD., MSc.; Patricia Hidalgo Martínez; MD., MSc.; <strong>San</strong>dra Amado Garzón, MD.;Libardo Medina López, MD.• Hallazgos broncoscópicos de paci<strong>en</strong>tes con infección por VIH y neumonía por Pneumocystis jiroveciipneumonia <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong> ...............................................................................................24Alejandra Cañas Arboleda, MD.; Aura Calderón Quintero, MD.; Manu<strong>el</strong> Alejandro Huérfano Castro, MD.PRESENTACIÓN DE CASOS• Una causa poco frecu<strong>en</strong>te de <strong>el</strong>evación <strong>en</strong> la presión pulmonar ............................................................................28Claudio Villaquirán-Torres, MD., MSc.• Tuberculosis y <strong>en</strong>fermedad tromboembólica v<strong>en</strong>osa ..............................................................................................33Darío Londoño Trujillo, MD., MSc.; Juan Carlos Rojas, MD.; Yaneth Alexandra Jaimes, MD.;Diego Guerrero, MD.• Hemorragia alveolar difusa. Serie de casos <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong> 2010-2011 ..........................37Luis Carlos Triana Mor<strong>en</strong>o, MD.• Bronquiolitis obliterante <strong>en</strong> Pediatría .......................................................................................................................41Olga Panqueva C<strong>en</strong>tanaro, MD.; Juan Carlos Jiménez Salazar, MD.


IMÁGENES EN BRONCOSCOPIACONTENIDO• Neurofi broma de tráquea .........................................................................................................................................45Alejandra Cañas, MD.GLOSARIO RADIOLÓGICO• Patrón <strong>en</strong> adoquín desord<strong>en</strong>ado (Crazy paving) .....................................................................................................47Ana Cristina Manzano, MD.; Carlos C<strong>el</strong>is Preciado, MD.PÁGINA DEL PACIENTE• Asma ........................................................................................................................................................................50Yaqu<strong>el</strong>in Sánchez, Enf.; Carlos C<strong>el</strong>is, MD.


evista colombiana d<strong>en</strong>eumologíaVOLUMEN 24 Nº 1EDITORIAL• Thirty fi ve years of the Pulmonology Program of the Pontifi cia Universidad Javeriana at the <strong>Hospital</strong><strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong> ...........................................................................................................................................1Darío Londoño, MD., MSc.• From the legacy to dreams… ....................................................................................................................................3Darío Londoño, MD., MSc.• The GOLD 2011 classifi cation of chronic obstructive pulmonary disease: a step forward, but still behind ...............5Carlos C<strong>el</strong>is Preciado, MD.; Darío Londoño, MD., MSc.ORIGINAL ARTICLES• Oscillatory v<strong>en</strong>tilation during increm<strong>en</strong>tal exercise in pati<strong>en</strong>ts with heart failure .......................................................8Javier Iván Lasso, MD.• Corr<strong>el</strong>ation betwe<strong>en</strong> application of the W<strong>el</strong>ls score and computed tomography angiography as predictor ofpulmonary thromboembolism in adult pati<strong>en</strong>ts hospitalized at a fourth-lev<strong>el</strong> university hospital over the periodfrom January 2008 to November 2011 ....................................................................................................................13Darío Londoño, MD., MSc; Carlos Eug<strong>en</strong>io Sánchez, MD.• Preval<strong>en</strong>ce of obesity and metabolic syndrome in pati<strong>en</strong>ts with obstructive sleep apnea hypopnea (OSAH)syndrome in the <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong> ................................................................................................18Álvaro Ruiz Morales, MD., MSc.; Patricia Hidalgo Martínez; MD., MSc.; <strong>San</strong>dra Amado Garzón, MD.;Libardo Medina López, MD.• Bronchoscopic features in HIV pati<strong>en</strong>ts with Pneumocystis jirovecii pneumonia at the <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong><strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong> ..............................................................................................................................................................24Alejandra Cañas Arboleda, MD.; Aura Calderón Quintero, MD.; Manu<strong>el</strong> Alejandro Huérfano Castro, MD.CASE REPORTSCONTENTS• An uncommon cause of pulmonary hypert<strong>en</strong>sion ...................................................................................................28Claudio Villaquirán-Torres, MD., MSc.• Tuberculosis and thromboembolic v<strong>en</strong>ous disease .................................................................................................33Darío Londoño Trujillo, MD., MSc.; Juan Carlos Rojas, MD.; Yaneth Alexandra Jaimes, MD.;Diego Guerrero, MD.• Diffuse alveolar hemorrhage. A case series at the <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong> ...........................................37Luis Carlos Triana Mor<strong>en</strong>o, MD.• Bronchiolitis obliterans in pediatrics.........................................................................................................................41Olga Panqueva C<strong>en</strong>tanaro, MD.; Juan Carlos Jiménez Salazar, MD.


IMAGES IN BRONCHOSCOPY• Neurofi broma of the trachea ...................................................................................................................................45Alejandra Cañas, MD.RADIOLOGY GLOSSARYCONTENTS• The “crazy-paving” pattern.......................................................................................................................................47Ana Cristina Manzano, MD.; Carlos C<strong>el</strong>is Preciado, MD.PATIENT PAGE• Asthma.....................................................................................................................................................................50Yaqu<strong>el</strong>in Sánchez, Enf.; Carlos C<strong>el</strong>is, MD.


Revista Colombiana de NeumologíaVolum<strong>en</strong> 24 Número 1 - 2012las bolsas de Douglas, los analizadores de gases y programas de Exc<strong>el</strong> para realizar los cálculos, la prueba dereinhalación de CO 2con circuitos manuales y mezclas preparadas usando <strong>el</strong> capnógrafo adquirido <strong>en</strong> la época,la prueba de metacolina, rudim<strong>en</strong>tarios polisomnogramas con <strong>el</strong> uso de los polígrafos d<strong>el</strong> Departam<strong>en</strong>to de Ci<strong>en</strong>ciasFisiológicas, y <strong>el</strong> monitoreo manual de otras variables. Simultáneam<strong>en</strong>te se desarrollan otras áreas comoterapia respiratoria y complem<strong>en</strong>tos como los “ejercicios respiratorios” que serían la base para la construcciónd<strong>el</strong> programa de rehabilitación pulmonar.La Unidad comi<strong>en</strong>za a ser un sitio de remisión de paci<strong>en</strong>tes complejos, lo que lleva paral<strong>el</strong>am<strong>en</strong>te al desarrollode otras áreas como: <strong>el</strong> manejo d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te crítico <strong>en</strong> la Unidad de Cuidado Int<strong>en</strong>sivo, la v<strong>en</strong>tilación mecánicapasando de los v<strong>en</strong>tiladores de presión a los v<strong>en</strong>tiladores de volum<strong>en</strong> y la hemodinamia con <strong>el</strong> uso d<strong>el</strong> cateterismoderecho para <strong>el</strong> estudio de la hipert<strong>en</strong>sión pulmonar.Todos estos progresos han sido parte de nuestra historia y de lo que hoy somos; fueron mom<strong>en</strong>tos muy significativos, <strong>en</strong>marcados por años de trabajo y esfuerzo para t<strong>en</strong>er cada día una Unidad de Neumología mejor ymás avanzada, y para contar con un programa más completo que formara exc<strong>el</strong><strong>en</strong>tes neumólogos, siempre con<strong>el</strong> objetivo principal de servir a los paci<strong>en</strong>tes, tal como lo concibió su fundador <strong>en</strong> su visión de la Unidad d<strong>el</strong> futuro.Desde la década de los nov<strong>en</strong>ta hasta hoy, la Unidad ha crecido, se ha modernizado, cu<strong>en</strong>ta con equipos deúltima tecnología y se ha consolidado <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes áreas como: clínicas de asma, EPOC, hipert<strong>en</strong>sión pulmonar,sueño, tuberculosis, vía aérea, broncoscopia interv<strong>en</strong>cionista y rehabilitación pulmonar. El Programa de Neumologíaha formado 37 neumólogos y ha contribuido con la formación de especialistas <strong>en</strong> áreas como Medicina interna,Anestesia, Medicina familiar, Geriatría y Cirugía d<strong>el</strong> tórax.La Unidad de Neumología y <strong>el</strong> programa de posgrado t<strong>en</strong>drán siempre una deuda de gratitud con su gestor yfundador. Qui<strong>en</strong>es hemos t<strong>en</strong>ido <strong>el</strong> privilegio de ser alumnos d<strong>el</strong> Doctor Darío Maldonado conocemos <strong>el</strong> verdaderosignifi cado de la palabra “Maestro”, pues de él apr<strong>en</strong>dimos la importancia de ser bu<strong>en</strong>os clínicos, parti<strong>en</strong>do de lafisiología y la fisiopatología <strong>en</strong> <strong>el</strong> abordaje d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te, apr<strong>en</strong>dimos a ejercer <strong>el</strong> arte de la medicina con exc<strong>el</strong><strong>en</strong>cia,con compromiso, con <strong>en</strong>trega, con honestidad…, pero sobre todo apr<strong>en</strong>dimos a p<strong>en</strong>sar primero <strong>en</strong> <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te ya poner todo nuestro conocimi<strong>en</strong>to y capacidades al servicio de éste.C<strong>el</strong>ebrar 35 años de exist<strong>en</strong>cia signifi ca, así mismo, r<strong>en</strong>dir un tributo de gratitud al Doctor Darío Maldonado ya todas las personas que han sido parte de la historia de la Unidad, que han aportado con su trabajo y sus ideasal crecimi<strong>en</strong>to de la misma.Nuestro reto será seguir formando nuevas g<strong>en</strong>eraciones de neumólogos con exc<strong>el</strong><strong>en</strong>cia académica, con interéspor la investigación y la doc<strong>en</strong>cia, pero ante todo con un gran s<strong>en</strong>tido humano y compromiso con sus paci<strong>en</strong>tes;<strong>el</strong>los, a su vez, t<strong>en</strong>drán la responsabilidad de construir un nuevo capítulo de la historia, ll<strong>en</strong>o de logros y desarrollos<strong>en</strong> <strong>el</strong> campo de la Neumología.Mary Bermúdez Gómez, MD., MSc.Internista, Neumóloga,Decana Académica, Facultad de Medicina,Pontifi cia Universidad JaverianaBogotá, Colombia.E-mail: mbermude@javeriana.edu.co2


D<strong>el</strong> legado a los sueños…EDITORIAL“Estoy conv<strong>en</strong>cido de que <strong>en</strong> este día somos dueños de nuestro destino, que la tarea que se nos ha impuestono es superior a nuestras fuerzas, que sus acometidas no están por <strong>en</strong>cima de las que puedo soportar. Mi<strong>en</strong>trast<strong>en</strong>gamos fe <strong>en</strong> nuestra causa y <strong>en</strong> una indeclinable voluntad de v<strong>en</strong>cer, la victoria estará a nuestro alcance”Winston ChurchillEs para mí un honor estar al fr<strong>en</strong>te de la Unidad de Neumología de la Facultad de Medicina y d<strong>el</strong> <strong>Hospital</strong><strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong> <strong>en</strong> este mom<strong>en</strong>to que cumple 35 años, <strong>en</strong> especial por ser yo <strong>el</strong> último resid<strong>en</strong>te deNeumología que fue s<strong>el</strong>eccionado por <strong>el</strong> Doctor Darío Maldonado para iniciar <strong>el</strong> programa <strong>en</strong> 1991.Sin lugar a dudas, durante estos 35 años han ocurrido gran cantidad de cambios <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>en</strong>torno de la salud, laFacultad de Medicina, <strong>el</strong> <strong>Hospital</strong>, los paci<strong>en</strong>tes, la investigación y los estudiantes, hecho que ha llevado a cambios<strong>en</strong> <strong>el</strong> funcionami<strong>en</strong>to de la Unidad para estar acorde con estas situaciones por nuestra real razón de ser: lospaci<strong>en</strong>tes y los estudiantes.Como lo describió claram<strong>en</strong>te la Doctora Mary Bermúdez, la Unidad de Neumología se inició hace 35 años,gracias a nuestro Maestro y Profesor <strong>el</strong> Doctor Darío Maldonado, qui<strong>en</strong> durante los primeros 15 años fue su director;sus predecesores <strong>en</strong> los últimos 20 años han dirigido su rumbo de manera acertada, <strong>en</strong>tre <strong>el</strong>los m<strong>en</strong>ciono alos Doctores Iván Solarte, Mary Bermúdez, Jairo Roa, Jully Sánchez y Patricia Hidalgo, gracias a qui<strong>en</strong>es puedoescribir que <strong>el</strong> legado d<strong>el</strong> Doctor Maldonado y <strong>el</strong> de mis profesores (Mary, Iván, Jairo) y mis alumnos (Patricia yJully) han dado muchos frutos <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes aspectos.En tal s<strong>en</strong>tido, se han formado 37 exc<strong>el</strong><strong>en</strong>tes neumólogos, se ha desarrollado gran cantidad de informaciónci<strong>en</strong>tífi ca nueva y recopilada, se han formado muchos médicos, <strong>en</strong>fermeras jefes y auxiliares de <strong>en</strong>fermería, fi sioterapeutas,<strong>en</strong>tre otros, y se ha brindado at<strong>en</strong>ción a número no despreciable de personas que padec<strong>en</strong> problemasrespiratorios s<strong>en</strong>cillos y complejos. Defi nitivam<strong>en</strong>te va mi sincero agradecimi<strong>en</strong>to a todos <strong>el</strong>los por esta labor y portodos los logros que han cosechado al día de hoy.De otra parte, quisiera escribir acerca d<strong>el</strong> pres<strong>en</strong>te y, <strong>en</strong> mi humilde parecer, de los retos que nos esperan.En la actualidad la Unidad de Neumología está conformada por 33 personas: 11 neumólogos (10 de adultos y 1pediátrico), 3 <strong>en</strong>fermeras jefes, 2 técnicos de función pulmonar, 5 técnicos de polisomnografía, 3 auxiliares de<strong>en</strong>fermería, 6 fi sioterapeutas respiratorias, 2 secretarias y una auxiliar administrativa. Hoy podemos defi nir nuestraUnidad como un conjunto de seres humanos que, por distintos caminos y rutas hemos convergido, y nos <strong>en</strong>contramostrabajando juntos, organizados <strong>en</strong> una estructura r<strong>el</strong>ativam<strong>en</strong>te determinada, qui<strong>en</strong>es con <strong>el</strong> uso de recursosfísicos, fi nancieros y tecnológicos, creamos, producimos y prestamos servicios ori<strong>en</strong>tados al bi<strong>en</strong>estar y la saludde las personas, la investigación y la educación médica y paramédica.Esta unión de seres humanos es sin duda <strong>el</strong> logro más valioso, <strong>en</strong> especial si se ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que trabajarmos<strong>en</strong> forma conjunta y <strong>en</strong> equipo para servir a otras personas, sumado a la grandeza y capacidad de cadauno de nosotros, dep<strong>en</strong>de de la forma como cada qui<strong>en</strong> desarrolla su proyecto de vida individual alineado a unproyecto colectivo. Para llegar al trabajo <strong>en</strong> equipo fue necesario compartir objetivos, t<strong>en</strong>er directrices claras yg<strong>en</strong>erar m<strong>en</strong>te colectiva.Durante los últimos años la Unidad ha v<strong>en</strong>ido creci<strong>en</strong>do <strong>en</strong> su estructura y ha pasado de una unidad de neumólogosg<strong>en</strong>erales a neumólogos con formación especial <strong>en</strong> algunos aspectos. Todo <strong>el</strong>lo se ha asociado al trabajointerdisciplinar para la creación de grupos de trabajo para <strong>en</strong>fermedades específi cas a fi n de consolidar gruposcon alto conocimi<strong>en</strong>to, brindar mejores des<strong>en</strong>laces para los paci<strong>en</strong>tes, unifi car conceptos con base <strong>en</strong> la mejorevid<strong>en</strong>cia posible, y, fi nalm<strong>en</strong>te, llevar a cabo una actividad altam<strong>en</strong>te efi ci<strong>en</strong>te, con una bu<strong>en</strong>a r<strong>el</strong>ación costo/des<strong>en</strong>lace, que favorece tanto a los paci<strong>en</strong>tes, como a la educación y al sistema de salud.3


EDITORIALClasificación GOLD 2011 de la <strong>en</strong>fermedad pulmonarobstructiva crónica: un paso ad<strong>el</strong>ante, pero aún atrásA fi nales de diciembre de 2011, apareció <strong>en</strong> la web la nueva versión de la Guía GOLD (d<strong>el</strong> inglés Global Initiativefor Chronic Obstructive Lung Disease) para <strong>el</strong> diagnóstico, manejo y prev<strong>en</strong>ción de la <strong>en</strong>fermedad pulmonarobstructiva crónica y, transcurridos diez años desde la publicación de la primera versión, esta supone un cambiofundam<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> lo que respecta a los objetivos d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to de la <strong>en</strong>fermedad y a la evaluación y clasifi caciónde la gravedad d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te (1).La guía GOLD 2011 resume <strong>en</strong> dos los varios objetivos terapéuticos propuestos <strong>en</strong> las versiones anteriores: 1.Minimizar o evitar <strong>el</strong> impacto de los síntomas sobre la salud d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te y 2. Disminuir <strong>el</strong> riesgo futuro de ev<strong>en</strong>tosadversos como exacerbaciones o mortalidad (1).Este planteami<strong>en</strong>to ti<strong>en</strong>e un efecto directo <strong>en</strong> la propuesta de valoración clínica d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te con <strong>en</strong>fermedadpulmonar obstructiva crónica pues supone una evaluación multidim<strong>en</strong>sional <strong>en</strong> concordancia con dichos objetivosy ya no exclusiva <strong>en</strong> <strong>el</strong> VEF1; de tal forma, ahora se propone valorar <strong>el</strong> impacto de los síntomas sobre <strong>el</strong> estadode salud d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te, empleando la escala modificada de disnea d<strong>el</strong> Medical Research Council (mMRC) o <strong>el</strong>cuestionario CAT (COPD Assessm<strong>en</strong>t Test), y <strong>el</strong> riesgo de exacerbaciones, utilizando la clasificación espirométricaya conocida de limitación al fl ujo aéreo con <strong>el</strong> VEF 1postbroncodilatador y la frecu<strong>en</strong>cia de exacerbaciones <strong>en</strong> <strong>el</strong>último año, empleando aqu<strong>el</strong>la de las dos que se asocie a un riesgo superior (2-4).La evaluación combinada sitúa al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> cuatro categorías según la int<strong>en</strong>sidad actual de sus síntomas ysu riesgo futuro de exacerbaciones (1):A: m<strong>en</strong>os síntomas (mMRC 0-1 o CAT ≤10) y bajo riesgo (VEF 1≥ 50%).B: más síntomas (mMRC ≥ 2 o CAT ≥ 10) y bajo riesgo (VEF 1≥ 50%).C: m<strong>en</strong>os síntomas (mMRC 0-1 o CAT ≤ 10) y alto riesgo (VEF 1< 50%).D: más síntomas (mMRC ≥ 2 o CAT ≥ 10) y alto riesgo (VEF 1< 50%).Esta nueva forma de evaluación d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te con <strong>en</strong>fermedad pulmonar obstructiva crónica recoge la ideapropuesta por López-Campos (5) y se construyó por cons<strong>en</strong>so extrapolando información ya conocida sobre lacapacidad pronóstica de la escala mMRC, la evid<strong>en</strong>cia disponible sobre <strong>el</strong> cuestionario CAT y los datos de tresestudios clínicos <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermedad pulmonar obstructiva crónica (TORCH, UPLIFT y ECLIPSE) (1-4).La nueva clasificación ti<strong>en</strong>e más s<strong>en</strong>tido clínico, ya que las decisiones de tratami<strong>en</strong>to no deberían estar basadassólo <strong>en</strong> la limitación al fl ujo aéreo, sino <strong>en</strong> otras evaluaciones r<strong>el</strong>evantes y no precisa mediciones sofi sticadas, porlo que puede ser aplicada <strong>en</strong> cualquier situación clínica y lugar y sitúa <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to de la <strong>en</strong>fermedad pulmonarobstructiva crónica <strong>en</strong> <strong>el</strong> marco de una práctica más cercana a las necesidades individuales de cada paci<strong>en</strong>te (2-4).Desde la publicación de la guía GOLD 2011, tres estudios han evaluado las difer<strong>en</strong>cias con la clasifi caciónprevia y su capacidad pronóstica (6-8).Soriano y colaboradores llevaron a cabo un análisis <strong>en</strong> 3.633 paci<strong>en</strong>tes de los más de 11.000 d<strong>el</strong> estudio CO-COMICS (d<strong>el</strong> inglés COllaborative COhorts to assess Multicompon<strong>en</strong>t Indices of COPD in Spain) que incluye losdatos de paci<strong>en</strong>tes individuales de once cohortes españolas de <strong>en</strong>fermedad pulmonar obstructiva crónica, con <strong>el</strong>fi n de determinar la distribución de las nuevas categorías y su habilidad pronóstica para predecir mortalidad <strong>en</strong>comparación con la clasifi cación previa (6).Según esta última, la distribución de los paci<strong>en</strong>tes fue <strong>en</strong>fermedad pulmonar obstructiva crónica leve 10,2%,moderada 44,8%, severa 34,9%, muy severa 10,2%, mi<strong>en</strong>tras que con la nueva categorización 33,6% fuerongrupo A, 16,3% grupo B, 17,7% grupo C y 32,3% grupo D, con gran heterog<strong>en</strong>eidad de ambas clasifi cacionesd<strong>en</strong>tro de las cohortes. No se observaron difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre las dos clasifi caciones <strong>en</strong> la capacidad para predecirmortalidad a 1, 3 ó 10 años, y tampoco <strong>en</strong>tre los grupos B y C (6).5


Clasifi cación GOLD 2011 de la <strong>en</strong>fermedad pulmonar obstructiva crónica . . .C<strong>el</strong>is y LondoñoBIBLIOGRAFÍA1. Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG, Jones PW, Vog<strong>el</strong>meier C, Anzueto A, et al Global strategy for the diagnosis, managem<strong>en</strong>t and prev<strong>en</strong>tionof chronic obstructive pulmonary disease, GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med 2012. [Epub ahead of print].2. Gruffydd-Jones K. GOLD guid<strong>el</strong>ines 2011: what are the implications for primary care? Prim Care Respir. J 2012. [Epub ahead of print].3. Rodríguez-Roisin R, Agustí A. The GOLD initiative 2011: a change of paradigm? Arch Bronconeumol. 2012; 48: 286-9.4. Vestbo J, Hurd SS, Rodríguez-Roisin R. The 2011 revision of the global strategy for the diagnosis, managem<strong>en</strong>t and prev<strong>en</strong>tion of COPD(GOLD) - why and what? Clin Respir J. 2012; 6: 208-14.5. López-Campos JL. Treatm<strong>en</strong>t strategies in chronic obstructive pulmonary disease: a proposal for standardization. Arch Bronconeumol.2010; 46: 617-20.6. Soriano JB, Alfageme I, Almagro P, Casanova C, Esteban C, Soler-Cataluña JJ, et al. Distribution and prognostic validity of the new GOLDgrading classifi cation. Chest 2012. [Epub ahead of print].7. Han MK, Mu<strong>el</strong>leroa H, Curran-Everett D, Dransfi <strong>el</strong>d MT, Washko GR, Reagan EA, et al. GOLD 2011 disease severity classifi cation inCOPDG<strong>en</strong>e: a prospective cohorte study. Lancet Respir. 2012. [Epub ahead of print].8. Lange P, Marott JL, Vestbo J, Ols<strong>en</strong> KR, Ingebrigts<strong>en</strong> TS, Dahl M, Nordestgaard BG. Prediction of the clinical course of COPD using th<strong>en</strong>ew GOLD classifi cation: a study of the g<strong>en</strong>eral population. Am J Respir Crit Care Med. 2012. [Epub ahead of print].10. W<strong>el</strong>dam SW, Schuurmans MJ, Liu R, Lammers JW. Evaluation of quality of life instrum<strong>en</strong>ts for use in COPD care and research: A systematicreview. Int J Nurs Stud 2012. [Epub ahead of print].9. Dijk WD, Bemt LV, Haak-Rong<strong>en</strong> SV, Bischoff E, We<strong>el</strong> CV, Ve<strong>en</strong> JC, Schermer TR. Multidim<strong>en</strong>sional prognostic indices for use in COPDpati<strong>en</strong>t care. A systematic review. Respir Res 2011; 12: 151.11. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Soriano JB. Treatm<strong>en</strong>t of COPD byclinical ph<strong>en</strong>otypes. Putting old evid<strong>en</strong>ce into clinical practice.Eur Respir J. 2012. [Epub ahead of print].12. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish COPD Guid<strong>el</strong>ines (GesEPOC): pharmacologicaltreatm<strong>en</strong>t of stable CO PD. Arch Bronconeumol. 2012; 48: 247-57.13. Zuwallack RL, Nici L. Modifying the course of chronic obstructive pulmonary disease: looking beyond the FEV(1). COPD 2012. [Epubahead of print].7


V<strong>en</strong>tilación oscilatoria durante <strong>el</strong> ejercicio increm<strong>en</strong>tal <strong>en</strong>paci<strong>en</strong>tes con falla cardíacaOscillatory v<strong>en</strong>tilation during increm<strong>en</strong>tal exercise in pati<strong>en</strong>ts with heartfailureJavier Iván Lasso, MD. (1)ARTÍCULOS ORIGINALESRESUMENLa inestabilidad d<strong>el</strong> control v<strong>en</strong>tilatorio es frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con falla cardíaca (FC) y se puede manifestar comov<strong>en</strong>tilación oscilatoria, la cual se observa durante la prueba cardiopulmonar de ejercicio (PCPex) y se caracteriza por unvolum<strong>en</strong> corri<strong>en</strong>te (Vt) que se comporta con un patrón cresc<strong>en</strong>do-decresc<strong>en</strong>do sin interposición de un período apneico.Se describ<strong>en</strong> los resultados de seis paci<strong>en</strong>tes con diagnóstico de cardiopatía dilatada y falla cardíaca con fracción deeyección d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo <strong>en</strong>tre 20% y 25%, referidos por la Clínica de Falla Cardíaca al Laboratorio de FisiologíaPulmonar de la Unidad de Neumología d<strong>el</strong> <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong> para practicarles PCPex como parte de lavaloración pre-trasplante.Palabras clave: v<strong>en</strong>tilación oscilatoria, ergoespirometría, falla cardiaca.ABSTRACTInstability of v<strong>en</strong>tilatory control is common in pati<strong>en</strong>ts with heart failure (HF), and can manifest as oscillatory v<strong>en</strong>tilation.This is observed during the cardiopulmonary exercise test (CPET), and is characterized by a waxing and waning patternof tidal volume (VT), without and interposed period of apnea. We describe the results of six pati<strong>en</strong>ts diagnosed with dilatedcardiopathy and heart failure, with an ejection fraction of the left v<strong>en</strong>tricle betwe<strong>en</strong> 20% and 25%, who were referred bythe Heart Failure Clinic to the Pulmonary Physiology Laboratory of the Pulmonology Unit of <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong><strong>Ignacio</strong> for CPET as part of pre-transplant workup.Keywords: oscillatory v<strong>en</strong>tilation, ergospirometry, heart failure.Rev Colomb Neumol 2012; 24: 8-12.INTRODUCCIÓNLa inestabilidad d<strong>el</strong> control v<strong>en</strong>tilatorio es frecu<strong>en</strong>te<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con falla cardíaca (FC) y se puede manifestarcomo v<strong>en</strong>tilación oscilatoria, la cual se observadurante la prueba cardiopulmonar de ejercicio (PCPex)y se caracteriza por un volum<strong>en</strong> corri<strong>en</strong>te (Vt) que secomporta con un patrón cresc<strong>en</strong>do-decresc<strong>en</strong>do sininterposición de un período apneico, lo cual la difer<strong>en</strong>ciade otras formas de respiración periódica descritas<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con falla cardíaca como la respiraciónde Cheyne-Stokes y la apnea c<strong>en</strong>tral d<strong>el</strong> sueño (1-5).Las variables de intercambio gaseoso determinadasmediante la PCPex ayudan a cuantifi car la severidady a predecir la superviv<strong>en</strong>cia de los paci<strong>en</strong>tes con fallacardíaca. Estos parámetros son <strong>el</strong> consumo pico de oxíg<strong>en</strong>o(VO 2), <strong>el</strong> oxíg<strong>en</strong>o pico latido (VO 2/FC), <strong>el</strong> consumode oxíg<strong>en</strong>o al umbral anaerobio (UA) y la medida de laefi ci<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>tilatoria expresada como la r<strong>el</strong>ación <strong>en</strong>tre<strong>el</strong> volum<strong>en</strong> minuto (V E) y la producción de dióxido decarbono (VCO 2) conocida como equival<strong>en</strong>te v<strong>en</strong>tilatorio(V E/VCO 2) o como la p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te V Evs VCO 2(1-5).La efici<strong>en</strong>cia de la v<strong>en</strong>tilación mide la desigualdad d<strong>el</strong>a r<strong>el</strong>ación v<strong>en</strong>tilación-perfusión (V/Q), y está demostradoque V E/VCO 2es <strong>el</strong> mejor predictor de mortalidad depaci<strong>en</strong>tes hospitalizados con falla cardíaca cuando secompara con <strong>el</strong> VO 2. Sin embargo, estudios reci<strong>en</strong>testambién han mostrado que la v<strong>en</strong>tilación oscilatoriadurante la PCPex <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con falla cardíaca, es(1)Internista, Neumólogo. <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>. Pontifi cia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.Correspond<strong>en</strong>cia: lassoapraez@gmail.comRecibido: octubre 10 de 2012. Aceptado: octubre 24 de 2012.8


V<strong>en</strong>tilación oscilatoria durante <strong>el</strong> ejercicio increm<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con falla cardíacaLassoun factor predictor indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te signifi cativo, y <strong>en</strong>combinación con otras medidas anormales de intercambiogaseoso, de mortalidad prematura y de mayormorbilidad (1-5).Fisiopatología de la v<strong>en</strong>tilación oscilatoriaLa mayoría de los estudios sobre <strong>el</strong> f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o dev<strong>en</strong>tilación oscilatoria <strong>en</strong> falla cardíaca se han llevadoa cabo durante <strong>el</strong> sueño; sin embargo la preval<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong>a v<strong>en</strong>tilación oscilatoria <strong>en</strong> vigilia es mayor de lo quese cree (25% a 66% de paci<strong>en</strong>tes con falla cardíacaNYHA I a III). El mecanismo fi siopatológico para explicarla v<strong>en</strong>tilación oscilatoria es aún materia de debate,aunque <strong>en</strong> las últimas décadas dos hipótesis recib<strong>en</strong>mayor at<strong>en</strong>ción (6-8).La hipótesis c<strong>en</strong>tral explica la respiración periódicacomo la manifestación de un ritmo vasomotor c<strong>en</strong>tralque modula la v<strong>en</strong>tilación, de forma indirecta, a travésde la variación d<strong>el</strong> fl ujo sanguíneo o directa por mediode irradiación c<strong>en</strong>tral a los c<strong>en</strong>tros respiratorios (6-8).La hipótesis de la inestabilidad explica la respiraciónperiódica como una oscilación autosost<strong>en</strong>ida debida apérdida de la estabilidad <strong>en</strong> <strong>el</strong> asa cerrada d<strong>el</strong> controlquímico de la v<strong>en</strong>tilación (mecanismo de feedback oretroalim<strong>en</strong>tación). Se cree que esta inestabilidad escausada por la concurr<strong>en</strong>cia de un tiempo de circulaciónlargo <strong>en</strong>tre los pulmones y los quimiorreceptores, unaganancia aum<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> <strong>el</strong> asa cerrada y bajo CO 2yO 2<strong>en</strong> las reservas corporales. Esta última hipótesis haganado la más amplia aceptación (6-8).Bajo condiciones normales, los sistemas respiratorioy circulatorio trabajan <strong>en</strong> concierto <strong>en</strong>tregando O 2deacuerdo con las demandas metabólicas y excretandoCO 2para mant<strong>en</strong>er <strong>el</strong> equilibrio ácido-base. Comoconsecu<strong>en</strong>cia, la PaO 2, la PaCO 2y <strong>el</strong> pH se manti<strong>en</strong><strong>en</strong>estables d<strong>en</strong>tro de un rango estrecho de límites. Paralograr este emparejami<strong>en</strong>to de la v<strong>en</strong>tilación con lasdemandas metabólicas, la respiración es regulada porun mecanismo s<strong>en</strong>sible de retroalim<strong>en</strong>tación negativaque consiste <strong>en</strong> un controlador c<strong>en</strong>tral y un efector periférico.El primero está constituido por quimiorreceptoresperiféricos y c<strong>en</strong>trales, los cuales detectan alteraciones<strong>en</strong> la PaO 2, la PaCO 2y <strong>el</strong> pH, y las motoneuronasrespiratorias d<strong>el</strong> tallo cerebral, las cuales g<strong>en</strong>eran unimpulso respiratorio c<strong>en</strong>tral proporcional al grado deestimulación química d<strong>el</strong> receptor (6-8).El órgano efector periférico, constituido por losmúsculos respiratorios, la caja torácica y los pulmones,modifi ca la v<strong>en</strong>tilación <strong>en</strong> respuesta a los cambios <strong>en</strong><strong>el</strong> c<strong>en</strong>tro respiratorio d<strong>el</strong> tallo cerebral. Varios factoresestabilizan este sistema de control respiratorio.Primero, los cambios <strong>en</strong> los gases sanguíneos arteriales<strong>en</strong> <strong>el</strong> pulmón son retroalim<strong>en</strong>tados rápidam<strong>en</strong>te alos quimiorreceptores, gracias a un corto tiempo de circulaciónpulmón-quimiorreceptor. Segundo, la ganancianormal d<strong>el</strong> quimiorreceptor es sufi ci<strong>en</strong>te para corregirv<strong>el</strong>ozm<strong>en</strong>te la desviación de la PaCO 2y la PaO 2de supunto de ajuste, pero no para sobrecorregirlas. Tercero,normalm<strong>en</strong>te <strong>el</strong> punto de ajuste para una respuestav<strong>en</strong>tilatoria a CO 2está por <strong>en</strong>cima d<strong>el</strong> umbral apneico.Puesto que la PaCO 2comúnm<strong>en</strong>te es <strong>el</strong> estímulo primariopara respirar, <strong>el</strong> mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to de la PaCO 2por<strong>en</strong>cima de este umbral facilita la estabilidad de la v<strong>en</strong>tilacióny de las presiones de los gases arteriales (6-8).En g<strong>en</strong>eral la v<strong>en</strong>tilación oscilatoria, es la manifestaciónde una falta de regulación d<strong>el</strong> sistema de controlrespiratorio con ciclos de hipov<strong>en</strong>tilación-hiperv<strong>en</strong>tilaciónrecurr<strong>en</strong>tes. Los paci<strong>en</strong>tes con falla cardíaca sonproclives a la inestabilidad <strong>en</strong> <strong>el</strong> control d<strong>el</strong> sistemarespiratorio, y por tanto a desarrollar v<strong>en</strong>tilación oscilatoria(6-8).A causa d<strong>el</strong> bajo gasto cardiaco, <strong>el</strong> tiempo circulatoriopulmón-quimiorreceptor es largo y la respuestav<strong>en</strong>tilatoria por retroalim<strong>en</strong>tación negativa es l<strong>en</strong>ta. Aesta respuesta l<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> la regulación de la v<strong>en</strong>tilaciónse suma la hipocapnia crónica de la falla cardíacaexplicada por <strong>el</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la presión de ll<strong>en</strong>ado d<strong>el</strong>v<strong>en</strong>trículo izquierdo y congestión pulmonar que estimulareceptores vagales que provocan hiperv<strong>en</strong>tilación. Lahipocapnia resultante más la t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a la alcalosismetabólica por <strong>el</strong> uso de diuréticos mant<strong>en</strong>drá unaPaCO 2cercana al umbral apneico, combinándose deesta forma ciclos de hipocapnia-hipopnea/hipercapniahiperpneacaracterísticos de la v<strong>en</strong>tilación oscilatoria(6-8).Se describ<strong>en</strong> los resultados de seis paci<strong>en</strong>tes condiagnóstico de cardiopatía dilatada y falla cardíacacon fracción de eyección d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo <strong>en</strong>tre20% y 25%, referidos por la Clínica de Falla Cardíacaal Laboratorio de Fisiología Pulmonar de la Unidadde Neumología d<strong>el</strong> <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>para practicarles PCPex como parte de la valoraciónpre-trasplante.MATERIALES Y MÉTODOSEn ciclo-ergómetro Erich Jaeger ER900 con analizadorde gases exhalados O 2y CO 2Vacu.Med-VistaMini CPX. Software Turbofi t 5.12., se emplearon losprotocolos de ejercicio de Naughton y <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong> 20(3 min de reposo, 3 min de pedaleo sin carga, ejercicioincrem<strong>en</strong>tal de 20 W/minuto hasta la ext<strong>en</strong>uación olimitación por síntomas y 3 min de recuperación) con9


Revista Colombiana de NeumologíaVolum<strong>en</strong> 24 Número 1monitoreo <strong>el</strong>ectrocardiográfi co, SpO 2y t<strong>en</strong>sión arterial.Así mismo, se realizó espirometría pre y post ejercicioy gasimetría arterial pre y post ejercicio.RESULTADOSSe evaluaron seis paci<strong>en</strong>tes con falla cardíaca yfracción de eyección d<strong>el</strong> v<strong>en</strong>trículo izquierdo <strong>en</strong>tre20% y 25%, qui<strong>en</strong>es tuvieron un patrón respiratorio dev<strong>en</strong>tilación oscilatoria (Figuras 1 a 6). Cuatro paci<strong>en</strong>teshicieron prueba submáxima por disnea, (VO 2< 85% d<strong>el</strong>predicho). Sólo un paci<strong>en</strong>te tuvo bajo oxíg<strong>en</strong>o latido(VO 2/FC=79,70% d<strong>el</strong> predicho). En cuatro paci<strong>en</strong>tes <strong>el</strong>VO 2/kg estuvo disminuido. En tres paci<strong>en</strong>tes la r<strong>el</strong>aciónconsumo de oxíg<strong>en</strong>o-trabajo (∆VO 2/∆W) estuvo pordebajo de lo esperado. Sólo tres paci<strong>en</strong>tes tuvieronumbral anaerobio, cuyo valor fue normal. Los V E/VCO 2al umbral <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes fueron normales (Tabla 1).DISCUSIÓNPuesto que un bajo VO 2pico implica mal pronósticoindep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te de otros factores de riesgo, hoyse usa como patrón de oro para estratifi car riesgo <strong>en</strong>paci<strong>en</strong>tes con falla cardíaca. El punto de corte óptimoes debatido, y mi<strong>en</strong>tras un VO 2>18 mL/kg/min id<strong>en</strong>tifica paci<strong>en</strong>tes de bajo riesgo, un punto de corte de 14mL/kg/min no es sufici<strong>en</strong>te para aconsejar trasplantecardíaco puesto que la superviv<strong>en</strong>cia mejora con <strong>el</strong>uso de betabloqueadores. En la actualidad, se usa unVO 2igual o m<strong>en</strong>or a 10 mL/kg/min para s<strong>el</strong>eccionarpaci<strong>en</strong>tes con falla cardíaca como candidatos a trasplantecardíaco (9).En individuos sanos <strong>el</strong> VO 2es afectado por la edad y<strong>el</strong> género. Además, <strong>el</strong> VO 2es r<strong>el</strong>ativo al índice de masacorporal (IMC), pues una persona más pesada conigual niv<strong>el</strong> de condición física t<strong>en</strong>drá un VO 2más bajo.Figura 1. Paci<strong>en</strong>te Ass.V<strong>en</strong>tilación oscilatoria. VO 2línea cresc<strong>en</strong>do-decresc<strong>en</strong>do roja. VCO 2cresc<strong>en</strong>do-decresc<strong>en</strong>do línea azul. RER (coefici<strong>en</strong>te respiratorio) líneaverde. Watts (carga impuesta c/escalón x 20) línea gris <strong>en</strong> escalera.Protocolo SI20. VO 2máx (consumo máximo esperado) banda rosada.Figura 3. Paci<strong>en</strong>te Chev.V<strong>en</strong>tilación oscilatoria. VO 2línea cresc<strong>en</strong>do-decresc<strong>en</strong>do roja. VCO 2cresc<strong>en</strong>do-decresc<strong>en</strong>do línea azul. RER (coefi ci<strong>en</strong>te respiratorio)línea verde. Watts (carga impuesta c/escalón x 20) línea gris <strong>en</strong>escalera. Protocolo SI20. VO 2máx (consumo máximo esperado)banda rosada.Figura 2. Paci<strong>en</strong>te Bjev.V<strong>en</strong>tilación oscilatoria. VO 2línea cresc<strong>en</strong>do-decresc<strong>en</strong>do roja. VCO 2cresc<strong>en</strong>do-decresc<strong>en</strong>do línea azul. RER (coefi ci<strong>en</strong>te respiratorio)línea verde. Protocolo de Naughton. VO 2máx (consumo máximoesperado) banda rosada.Figura 4. Paci<strong>en</strong>te Djnb.V<strong>en</strong>tilación oscilatoria. VO 2línea cresc<strong>en</strong>do-decresc<strong>en</strong>do roja. VCO 2cresc<strong>en</strong>do-decresc<strong>en</strong>do línea azul. RER (coefi ci<strong>en</strong>te respiratorio)línea verde. Watts (carga impuesta c/escalón x 20) línea gris <strong>en</strong>escalera. Protocolo SI20.VO 2máx (consumo máximo esperado)banda rosada.10


V<strong>en</strong>tilación oscilatoria durante <strong>el</strong> ejercicio increm<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con falla cardíacaLassoFigura 5. Paci<strong>en</strong>te Ewp.V<strong>en</strong>tilación oscilatoria. VO 2línea cresc<strong>en</strong>do-decresc<strong>en</strong>do roja. VCO 2cresc<strong>en</strong>do-decresc<strong>en</strong>do línea azul. RER (coefi ci<strong>en</strong>te respiratorio)línea verde. Protocolo de Naughton. VO 2máx (consumo máximoesperado) banda rosada.Figura 6. Paci<strong>en</strong>te Fers.V<strong>en</strong>tilación Oscilatoria. VO 2línea cresc<strong>en</strong>do-decresc<strong>en</strong>do roja. VCO 2cresc<strong>en</strong>do-decresc<strong>en</strong>do línea azul. RER (coefi ci<strong>en</strong>te respiratorio)línea verde. Watts (carga impuesta c/escalón x20) línea gris <strong>en</strong>escalera. Protocolo SI20. VO 2máx (consumo máximo esperado)banda rosada.Tabla 1. Variables medidas durante la prueba cardiopulmonar de ejercicio <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes estudiados.Pac. VO 2% pred O2/FC % pred O 2/kg % pred ∆VO 2/∆W CF V E/VCO 2UA%VO 2ProtocmL peso al UAAss 877 42,36 11,32* 94,04* 14,28 43,45 7,3 C Nd Nd SI20Bjev 1170* 110,44* 9,36* 132,53* 16,96* 110,44* 3,59 B Nd Nd NaughtonChev 1445 67,92 15,71* 119,60* 19,79 67,92 10,51* C 38,70 61,67* SI20Djnb 1222 72,93 11,86* 113,29* 20,71 72,93 12,55* A* 26,17 45,61* SI20Ewp 1453 60,00 10,84 79,70 21,06 60,00 12,55* A* Nd Nd NaughtonFers 1767* 85,87* 15,64* 125,39* 19,85* 85,87* 8,08 B 34,45 67,41* SI20*No/corr<strong>el</strong>ación.∆VO 2/∆W: r<strong>el</strong>ación consumo-trabajo. V E/VCO 2: equival<strong>en</strong>te v<strong>en</strong>tilatorio. UA%VO 2: consumo de oxíg<strong>en</strong>o (%) al umbral. SI20: protocolo <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong> 20.De tal manera que cuando se considere a un paci<strong>en</strong>tede manera individual, <strong>el</strong> VO 2deberá ajustarse paraestas variables. De otra parte, la evaluación d<strong>el</strong> VO 2<strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te con falla cardíaca puede ser difícil porfalta de motivación, desacondicionami<strong>en</strong>to físico, IMC<strong>el</strong>evado y circunstancias técnicas. Por esta razón, paraestratifi car <strong>el</strong> riesgo de un paci<strong>en</strong>te con falla cardíaca<strong>el</strong> VO 2se debe considerar <strong>en</strong> conjunto con otros marcadoresincluy<strong>en</strong>do la respuesta v<strong>en</strong>tilatoria al ejercicioaum<strong>en</strong>tada. Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se ha dado importancia alV E/VCO 2<strong>el</strong> cual predice mortalidad mucho mejor que<strong>el</strong> VO 2solo (10).Respecto a estos dos parámetros, de los seispaci<strong>en</strong>tes con falla cardíaca, cuatro tuvieron VO 2submáximo (VO 214 mL/kg/peso como criterio de bajo riesgo; sinembargo todos los paci<strong>en</strong>tes demostraron <strong>en</strong> la PCPexrespiración periódica o v<strong>en</strong>tilación oscilatoria, la cuales un parámetro visual y d<strong>el</strong> cual ya se ha m<strong>en</strong>cionadosu poder predictor indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te de mortalidad ymorbilidad (10-11).Con r<strong>el</strong>ación al V E/VCO 2al mom<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> umbralanaerobio, <strong>el</strong> valor normal <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sin EPOC a2.640 metros, es 37,3±3,3 (11). El umbral anaerobio sólofue determinable <strong>en</strong> tres de los seis paci<strong>en</strong>tes evaluados,<strong>en</strong> qui<strong>en</strong>es <strong>el</strong> V E/VCO 2fue normal, <strong>en</strong>contrándosefalta de corr<strong>el</strong>ación positiva <strong>en</strong>tre la observación dev<strong>en</strong>tilación oscilatoria y esta variable fi siológica de lacual también hay sufici<strong>en</strong>te evid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la literatura queapoya su poder predictivo indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te de mortalidad<strong>en</strong> falla cardíaca (10-11).A difer<strong>en</strong>cia de las variables numéricas que semid<strong>en</strong> durante la PCPex y que se usan para la estratificación de riesgo de los paci<strong>en</strong>tes con falla cardíaca,la v<strong>en</strong>tilación oscilatoria o respiración periódica durante<strong>el</strong> ejercicio es un patrón respiratorio que se refleja <strong>en</strong>oscilaciones de la v<strong>en</strong>tilación minuto durante <strong>el</strong> ejercicioincrem<strong>en</strong>tal y que se grafi ca y se ve. No es unavariable fácilm<strong>en</strong>te cuantifi cable, y puede llegar a sersubjetiva, principalm<strong>en</strong>te porque su defi nición no está11


Revista Colombiana de NeumologíaVolum<strong>en</strong> 24 Número 1claram<strong>en</strong>te estandarizada, razón por la cual su preval<strong>en</strong>cia<strong>en</strong> investigaciones publicadas es variable, 12%a 35% (10-12).La v<strong>en</strong>tilación oscilatoria durante <strong>el</strong> ejercicio es unfactor predictor indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te de muerte súbita <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tescon falla cardíaca, y desde este punto de vistapodría utilizarse como scre<strong>en</strong>ing para iniciar tratami<strong>en</strong>tocon cardiodesfi brilador implantable (CDI), con <strong>el</strong> cualse ha visto desaparición de la v<strong>en</strong>tilación oscilatoria.Ésta coexiste a m<strong>en</strong>udo con apnea c<strong>en</strong>tral d<strong>el</strong> sueñoy se ha demostrado que se asocia con índices deapnea-hipopnea mayores a 30/h, lo cual ti<strong>en</strong>e un peorsignifi cado pronóstico (12).Los paci<strong>en</strong>tes pert<strong>en</strong>ec<strong>en</strong> a la Clínica de Falla Cardíacaque se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran d<strong>en</strong>tro de un programa detratami<strong>en</strong>to óptimo y seguimi<strong>en</strong>to estricto que podríamodificar las variables numéricas que habitualm<strong>en</strong>te semid<strong>en</strong> durante la PCPex; sin embargo, <strong>en</strong> las pruebases evid<strong>en</strong>te la pres<strong>en</strong>cia de un patrón v<strong>en</strong>tilatorio oscilatorioanormal que reafi rma <strong>el</strong> interés actual de ester<strong>en</strong>ovado concepto fi siopatológico.CONCLUSIONESTodos los paci<strong>en</strong>tes tuvieron v<strong>en</strong>tilación oscilatoriadurante <strong>el</strong> ejercicio. No obstante, las variables cardiovascularescomúnm<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>idas <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta para laevaluación funcional pre-trasplante de los paci<strong>en</strong>tes confalla cardíaca avanzada, tales como <strong>el</strong> O 2/FC, <strong>el</strong> O 2/kgque determina la clase funcional de Weber, <strong>el</strong> umbralanaerobio temprano (antes d<strong>el</strong> 40% d<strong>el</strong> VO 2máximopredicho) y <strong>el</strong> V E/VCO 2, no se corr<strong>el</strong>acionaron positivam<strong>en</strong>tecon la v<strong>en</strong>tilación oscilatoria, lo cual refuerza laafi rmación de la literatura a cerca d<strong>el</strong> valor predictivopronóstico indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te de la v<strong>en</strong>tilación oscilatoria,cuya aparición debe precipitar la toma de decisión paratrasplantar si no hay mejoría con <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to óptimo.BIBLIOGRAFÍA1. Sun XG, Hans<strong>en</strong> JE, Beshai JF, Wasserman K. Oscillatorybreathing and exercise gas exchange abnormalities prognosticateearly mortality and morbidity in heart failure. J Am Coll Cardiol2010; 55: 1814-23.2. Fleg JL. Editorial Comm<strong>en</strong>t. Breathing not properly during exercise.prognostic implications in heart failure. J Am Coll Cardiol2010; 55: 1824-25.3. Guazzi M, Raimondo R, Vic<strong>en</strong>zi M, Ar<strong>en</strong>a R, Proserpio Ch, BragaSS, Pedretti R. Exercise oscillatory v<strong>en</strong>tilation may predict sudd<strong>en</strong>cardiac death in heart failure pati<strong>en</strong>ts. J Am Coll Cardiol 2007;50: 299-308.4. Leite JJ, Mansur AJ, de Freitas HFG, Chizola PR, Bocchi EA,Terra-Filho M, et al. Periodic breathing during increm<strong>en</strong>tal exercisepredicts mortality in pati<strong>en</strong>ts with chronic heart failure evaluated forcardiac transplantation. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2175-2181.5. Bradley TD. Editorial Comm<strong>en</strong>t. The ups and downs of periodicbreathing: implications for mortality in heart failure. J Am CollCardiol 2003; 41: 2182-84.6. Pinna GD, Maestri R, Mortara A, La Rovere MT, Fanfulla F,Sleight FP. Periodic breathing in heart failure pati<strong>en</strong>ts: testing thehypothesis of inestabilitiy of the chemorefl ex loop. J Appl Physiol2000; 89: 2147-57.7. Piepoli MF, Ponikowski PP, Volterrani M, Francis D, Coats JS. Aetiologyand pathophysiological implications of oscillatory v<strong>en</strong>tiltionat rest and durind exercise in chronic heart failure. Eur Heart J1999; 20: 946-53.8. Weber KT, Kinasewitz GT, Janicki JS, Fishman AP. Oxyg<strong>en</strong>utilization and v<strong>en</strong>tilation during exercise in pati<strong>en</strong>ts with chroniccardiac failure. Circulation 1982; 65: 1213-23.9. Klebar FX, Waurick P, Winterhalter M. CPET in heart failure. EurHeart J 2004; 6: D1-D4.10. Ingle L. 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Corr<strong>el</strong>ación <strong>en</strong>tre la aplicación de la escala de W<strong>el</strong>lsy la angio-TAC como predictor de tromboembolismopulmonar <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes adultos hospitalizados <strong>en</strong> unhospital universitario de cuarto niv<strong>el</strong> desde <strong>en</strong>ero de 2008hasta noviembre de 2011Corr<strong>el</strong>ation betwe<strong>en</strong> application of the W<strong>el</strong>ls score and computed tomographyangiography as predictor of pulmonary thromboembolism in adultpati<strong>en</strong>ts hospitalized at a fourth-lev<strong>el</strong> university hospital over the periodfrom January 2008 to November 2011Darío Londoño, MD., MSc (1) ; Carlos Eug<strong>en</strong>io Sánchez, MD. (2)ARTÍCULOS ORIGINALESRESUMENIntroducción: <strong>el</strong> tromboembolismo pulmonar es una urg<strong>en</strong>cia cardiovascular r<strong>el</strong>ativam<strong>en</strong>te común, con un impactoimportante debido a su alta morbimortalidad, que alcanza hasta un 30%. Su diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to oportunos pued<strong>en</strong>reducir la mortalidad hasta 2% a 10%, de ahí la importancia de diagnosticarlo de manera temprana dado su impacto <strong>en</strong><strong>el</strong> pronóstico.Objetivo: defi nir <strong>el</strong> punto de corte de la escala de W<strong>el</strong>ls con la mayor probabilidad de tromboembolismo pulmonar <strong>en</strong>Colombia, usando <strong>el</strong> resultado de la angio-TAC como patrón de oro.Materiales y métodos: estudio retrospectivo de características operativas, <strong>en</strong> <strong>el</strong> que se incluyeron paci<strong>en</strong>tes adultos deun hospital universitario de cuarto niv<strong>el</strong> <strong>en</strong>tre <strong>en</strong>ero de 2008 y noviembre de 2011, a qui<strong>en</strong>es se les realizó angio-TACcon diagnóstico de tromboembolismo pulmonar por probabilidad clínica según escala W<strong>el</strong>ls.Resultados: <strong>el</strong> puntaje de la escala de W<strong>el</strong>ls con mayor r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to para predecir tromboembolismo pulmonar fue 4,5.Conclusiones: todas las escalas de predicción clínica utilizadas pres<strong>en</strong>tan r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to variado como probabilidad preprueba, con base <strong>en</strong> la población donde sea aplicada y la experticia d<strong>el</strong> médico, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que los signos osíntomas aislados de tromboembolismo pulmonar son inespecífi cos y poco s<strong>en</strong>sibles para hacer <strong>el</strong> diagnóstico. Es poreso por lo que deb<strong>en</strong> aplicarse escalas propias o validar las ya realizadas <strong>en</strong> nuestra población.Palabras clave: tromboembolismo pulmonar, angiotomografía, escala de W<strong>el</strong>ls, América d<strong>el</strong> Sur.ABSTRACTIntroduction: pulmonary thromboembolism is a r<strong>el</strong>ativ<strong>el</strong>y common cardiovascular emerg<strong>en</strong>cy, whose impact is importantdue to its high morbidity and mortality (up to 30%). Tim<strong>el</strong>y diagnosis and treatm<strong>en</strong>t can reduce mortality to 2%-10%; earlydiagnosis is therefore important because of its impact on prognosis.Objective: to defi ne the cut-off point on the W<strong>el</strong>ls score with the greatest probability for predicting pulmonary thromboembolismin Colombia, using computed tomography angiography as gold standard.Materials and methods: retrospective study with operational characteristics, that included adult pati<strong>en</strong>ts of a fourth-lev<strong>el</strong>university hospital over the period from January 2008 to November 2011, pati<strong>en</strong>ts in whom computed tomography angiographywas performed which confi rmed pulmonary thromboembolism, by probability according to W<strong>el</strong>ls score.(1)Internista, Neumólogo. Jefe Médico, Unidad de Neumología, Pontifi cia Universidad Javeriana, <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>. Bogotá,Colombia.(2)Resid<strong>en</strong>te III año de Medicina Interna, Pontifi cia Universidad Javeriana, <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>. Bogotá, Colombia.Correspond<strong>en</strong>cia: dlondono@javeriana.edu.co, carlossanchez@javeriana.edu.coRecibido: octubre 9 de 2012. Aceptado: octubre 24 de 2012.13


Revista Colombiana de NeumologíaVolum<strong>en</strong> 24 Número 1Results: the cut-off point on the W<strong>el</strong>ls score with the highest yi<strong>el</strong>d in predicting pulmonary thromboembolism was 4,5.Conclusions: the performance of all scores used as clinical pretests in clinical prediction is variable; variation dep<strong>en</strong>dson the population in which the score is applied and on the physician’s expertise, taking into account that isolated signsor symptoms of pulmonary thromboembolism are unspecifi c and ins<strong>en</strong>sitive for reaching diagnosis. For this reason, weshould apply our own scores or validate preexisting scores in our population.Keywords: pulmonary thromboembolism, angiotomography, W<strong>el</strong>ls score, South America.Rev Colomb Neumol 2012; 24: 13-17.INTRODUCCIÓNEl tromboembolismo pulmonar es una urg<strong>en</strong>ciacardiovascular r<strong>el</strong>ativam<strong>en</strong>te común, con una incid<strong>en</strong>ciaaproximada de 40 a 53 casos por cada 100.000 individuosy una preval<strong>en</strong>cia de 0,4% (1, 2). Adicionalm<strong>en</strong>te,dicha patología ti<strong>en</strong>e un impacto importante debidoa su alta morbimortalidad; se estima que ti<strong>en</strong>e unamortalidad global que varía <strong>en</strong>tre 7% y 11%, que de notratarse puede llegar hasta 30% (3-5). El diagnósticoy tratami<strong>en</strong>to oportunos pued<strong>en</strong> reducir su mortalidadhasta 2% a 10% (4, 5), por <strong>el</strong>lo la importancia de diagnosticarlode manera temprana a fi n de garantizar untratami<strong>en</strong>to oportuno que impacte <strong>en</strong> <strong>el</strong> pronóstico d<strong>el</strong>os paci<strong>en</strong>tes. Infortunadam<strong>en</strong>te, esta condición ti<strong>en</strong>euna pres<strong>en</strong>tación clínica muy variable y poco específica,lo que difi culta su diagnóstico rápido y consecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te,su tratami<strong>en</strong>to a tiempo.A pesar de la baja s<strong>en</strong>sibilidad y especificidad de laspruebas comunes, los signos y los síntomas aisladospara tromboembolismo pulmonar, la combinación deestas variables sí logra un r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to que permiteestratificar a los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> distintos grupos de riesgo,según la probabilidad pre prueba que éstas arroj<strong>en</strong>.Para lo anterior se han validado dos escalas de predicciónde riesgo: la de W<strong>el</strong>ls y la de Ginebra, ambascon capacidad predictora similar, con un área bajo lacurva ROC de 0,78 y 0,74, respectivam<strong>en</strong>te. Debido aque la escala de Ginebra dep<strong>en</strong>de de varias pruebascomplem<strong>en</strong>tarias que no son fácilm<strong>en</strong>te accesibles, laescala de W<strong>el</strong>ls es ampliam<strong>en</strong>te utilizada <strong>en</strong> nuestromedio (1, 6, 7). Sin embargo, al buscar <strong>en</strong> la base dedatos PubMed, no se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra ningún estudio queint<strong>en</strong>te validar estas escalas <strong>en</strong> Colombia ni <strong>en</strong> otrospaíses de América Latina.Este estudio ti<strong>en</strong>e como fi n determinar <strong>el</strong> punto decorte de la escala de W<strong>el</strong>ls con mayor probabilidadde predicción para tromboembolismo pulmonar <strong>en</strong> un<strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> de cuarto niv<strong>el</strong>, tomando comopatrón de oro la angiotomografía de tórax (angio-TAC),y evaluar si se corr<strong>el</strong>aciona con <strong>el</strong> punto de corte previam<strong>en</strong>teestablecido para dicha escala.OBJETIVODeterminar <strong>el</strong> punto de corte de la escala de W<strong>el</strong>lscon la mayor probabilidad de predicción de tromboembolismopulmonar <strong>en</strong> un hospital universitario decuarto niv<strong>el</strong>.MATERIALES Y MÉTODOSSe realizó un estudio retrospectivo de característicasoperativas <strong>en</strong> un hospital universitario de cuarto niv<strong>el</strong>,<strong>en</strong>tre <strong>en</strong>ero de 2008 y noviembre de 2011. Se calculó<strong>el</strong> tamaño de muestra a través d<strong>el</strong> programa Tamañode muestra 1.1. (error tipo 1: 5%; error tipo 2: 10%;coefi ci<strong>en</strong>te de corr<strong>el</strong>ación de la población tipo 1 -90%;coefi ci<strong>en</strong>te de corr<strong>el</strong>ación de la población tipo 2 -60%)para un total de 368 paci<strong>en</strong>tes. Se incluyeron todosaqu<strong>el</strong>los mayores de 18 años, de ambos géneros,a qui<strong>en</strong>es se les llevó a cabo una angio-TAC con lasospecha diagnóstica de tromboembolismo pulmonardurante <strong>el</strong> período de tiempo previam<strong>en</strong>te descrito. Se<strong>en</strong>contró un total de 395 paci<strong>en</strong>tes que cumplían conlos criterios de inclusión; se evaluaron todas las historiasclínicas extray<strong>en</strong>do los datos correspondi<strong>en</strong>tes alas variables incluidas <strong>en</strong> la escala de W<strong>el</strong>ls (Tabla 1),con lo que se calculó nuevam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> puntaje para cadapaci<strong>en</strong>te. Finalm<strong>en</strong>te, se determinó la s<strong>en</strong>sibilidad, laespecifi cidad y los valores predictivos para distintospuntajes de la escala de W<strong>el</strong>ls con base <strong>en</strong> <strong>el</strong> resultadode la angio-TAC (patrón de oro), y se defi nió <strong>el</strong> puntode corte de la escala de W<strong>el</strong>ls que fue más s<strong>en</strong>sible yespecífi co para predecir tromboembolismo pulmonar.RESULTADOSEl número de paci<strong>en</strong>tes con diagnóstico confirmadode tromboembolismo pulmonar mediante angio-TAC fue117 (30%), mi<strong>en</strong>tras que <strong>el</strong> resultado de este exam<strong>en</strong>fue negativo para 278 de <strong>el</strong>los (70%); <strong>el</strong> promedio depuntaje de W<strong>el</strong>ls fue de 4,5 y 3,9, respectivam<strong>en</strong>te.La distribución de edad y género fue similar tanto <strong>en</strong><strong>el</strong> grupo de paci<strong>en</strong>tes con angio-TAC positiva paratromboembolismo; pulmonar como <strong>en</strong> con angio-TACnegativa (Tabla 1). 232 (59%) fueron mujeres y 163(41%) hombres (Figura 1).14


Corr<strong>el</strong>ación <strong>en</strong>tre la aplicación de la escala de WELLS y la angio-TAC . . .Londoño y SánchezDe los criterios de la escala de W<strong>el</strong>ls, <strong>el</strong> más preval<strong>en</strong>te,como era de esperarse, fue <strong>el</strong> tromboembolismopulmonar como diagnóstico más probable, conigual preval<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> ambos grupos. Por otra parte, se<strong>en</strong>contró una preval<strong>en</strong>cia estadísticam<strong>en</strong>te signifi cativa<strong>en</strong> <strong>el</strong> criterio de hemoptisis <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes contrombo-embolismo pulmonar, con 15% fr<strong>en</strong>te a lospaci<strong>en</strong>tes con angio-TAC negativa (5%). D<strong>en</strong>tro de losotros parámetros evaluados se <strong>en</strong>contró mayor preval<strong>en</strong>ciade uso de anticonceptivos, disfunción v<strong>en</strong>tricular,hipert<strong>en</strong>sión pulmonar, troponina positiva y valor depéptido natriurético cerebral (BNP) <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tescon diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. Sinembargo, <strong>el</strong> valor d<strong>el</strong> dímero D fue mayor <strong>en</strong> qui<strong>en</strong>esse descartó tromboembolismo pulmonar, lo que <strong>en</strong>este caso puede estar <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación con <strong>el</strong> bajo númerode paci<strong>en</strong>tes a qui<strong>en</strong>es se les solicitó este exam<strong>en</strong> d<strong>el</strong>total de 99 (25%) o la pres<strong>en</strong>cia de otras comorbilidadesque no se tuvieron <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> este estudio. Por otraparte, este resultado se corr<strong>el</strong>acionó con <strong>el</strong> anteced<strong>en</strong>tede procedimi<strong>en</strong>to quirúrgico como criterio de la escalade W<strong>el</strong>ls, <strong>en</strong>contrándose mayor número <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tescon angio-TAC positiva [17 paci<strong>en</strong>tes (8,5%) y 10(6,11%), respectivam<strong>en</strong>te].Como era de esperarse, a medida que fue aum<strong>en</strong>tándose<strong>el</strong> punto de corte <strong>en</strong> <strong>el</strong> puntaje de la escala deW<strong>el</strong>ls como predictor pre prueba de tromboembolismopulmonar, la s<strong>en</strong>sibilidad y <strong>el</strong> valor predictivo negativosdisminuyeron, mi<strong>en</strong>tras que la especifi cidad y <strong>el</strong> valorpredictivo positivo aum<strong>en</strong>taron (Tabla 2). El puntaje d<strong>el</strong>a escala de W<strong>el</strong>ls con mayor r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to para predecirtromboembolismo pulmonar fue de 4,5.DISCUSIÓNEl tromboembolismo pulmonar es una patología conuna pres<strong>en</strong>tación clínica variable que muchas vecesdifi culta su diagnóstico. Por <strong>el</strong>lo, a partir de 1998 W<strong>el</strong>lsy colaboradores propusieron un algoritmo diagnósticoque terminó <strong>en</strong> cons<strong>en</strong>so, si bi<strong>en</strong>, dadas las limitaciones<strong>en</strong> la práctica clínica por su complejidad, g<strong>en</strong>erabadifi cultad a la hora de utilizarlo. No obstante, fue eseFigura 1. Distribución por género y resultado de la angio-TAC.Tabla 1. Características de los paci<strong>en</strong>tes a qui<strong>en</strong>es se les realizó angio-TAC por sospecha de tromboembolismopulmonar.Variable Angio-TAC positiva Angio-TAC negativa Valor pn = 117 (%) n =278 (%)GéneroFem<strong>en</strong>ino (F) 68 (58%) 164 (59%) 0,872Masculino (M) 49 (42%) 114 (41%) 0,872Promedio de edad (años) 58 57Criterios de la escala de W<strong>el</strong>lsTromboembolismo pulmonar es <strong>el</strong> 78 (62%) 173 (67%) 0,403diagnóstico más probablePres<strong>en</strong>cia de signos clínicos de TVP 10 (9%) 29 (7%) 0,566Anteced<strong>en</strong>te de TVP y/o tromboembolismo 16 (14%) 30 (11%) 0,415pulmonarFrecu<strong>en</strong>cia cardíaca > 100 lpm 54 (46%) 117 (42%) 0,456Cirugía o inmovilización <strong>en</strong> las últimas cuatro 52 (44%) 150 (54%) 0,084semanasCáncer 16 (14%) 42 (15%) 0,713Hemoptisis 18 (15%) 15 (5%) 0,001Promedio puntaje total de escala de W<strong>el</strong>ls 4,5 3,915


Revista Colombiana de NeumologíaVolum<strong>en</strong> 24 Número 1Tabla 2. Puntos de corte de la escala de W<strong>el</strong>ls.Punto de corte Angio-TAC Angio-TAC S (%) E (%) VPP (%) VPN (%)escala de W<strong>el</strong>ls positiva negativa≥ 1,0 113 (29%) 275 (71%) 97 1 29 57≥ 1,5 109 (30%) 259 (70%) 93 7 30 30≥ 2,0 88 (26%) 254 (74%) 75 9 26 55≥ 2,5 88 (26%) 254 (74%) 75 9 26 55≥ 3,0 85 (29%) 209 (71%) 73 25 29 32≥ 3,5 72 (27%) 199 (73%) 62 28 27 36≥ 4,0 72 (27%) 199 (73%) 62 28 27 36≥ 4,5 67(30%) 154 (70%) 57 45 30 29≥ 5,0 38 (21%) 141 (79%) 32 49 21 37≥ 5,5 38 (21%) 141 (79%) 32 49 21 37≥ 6,0 27 (26%) 76 (74%) 23 73 26 31≥ 6,5 17 (22%) 60 (78%) 15 78 22 31≥ 7,0 16 (43%) 21 (57%) 14 92 43 28≥ 7,5 11 (34%) 21 (66%) 9 92 34 29≥ 8,0 3 (25%) 9 (75%) 3 97 25 30≥ 8,5 2 (67%) 1 (33%) 2 100 67 29≥ 9,0 2 (67%) 1 (33%) 2 100 67 29S (s<strong>en</strong>sibilidad), E (especifi cidad), VPP (valor predictivo positivo), VPN (valor predictivo negativo).trabajo <strong>el</strong> que signifi có posteriorm<strong>en</strong>te la formación d<strong>el</strong>proceso de predicción clínica, a través de los criteriosexplícitos actualm<strong>en</strong>te utilizados (8). La escala de W<strong>el</strong>lses ampliam<strong>en</strong>te usada <strong>en</strong> nuestro medio para estratificar y clasifi car a los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> un grupo de riesgoespecífi co que permite ori<strong>en</strong>tar su manejo, con unas<strong>en</strong>sibilidad variable <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes estudios, que oscila<strong>en</strong>tre 66% y 91% (9). Pese al anterior, la escala no hasido evaluada ni probada <strong>en</strong> <strong>el</strong> contexto latinoamericanoni <strong>en</strong> <strong>el</strong> colombiano, más exactam<strong>en</strong>te.Hoy se utiliza <strong>el</strong> puntaje de 4 <strong>en</strong> la escala de W<strong>el</strong>lspara clasifi car rápidam<strong>en</strong>te a los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> riesgoalto o bajo para tromboembolismo pulmonar, aunqu<strong>en</strong>uestro estudio <strong>en</strong>contró que <strong>el</strong> punto de corte máss<strong>en</strong>sible y específico es 4,5. Esto sugiere que es posibleque <strong>en</strong> nuestra población la estratifi cación de riesgopara tromboembolismo pulmonar establecida mediant<strong>el</strong>a escala de W<strong>el</strong>ls, sea distinta respecto al estudiooriginal realizado <strong>en</strong> 1998; sin embargo, pres<strong>en</strong>talimitaciones al ser comparado con <strong>el</strong> estudio original.A <strong>el</strong>lo se suma <strong>el</strong> hecho de que únicam<strong>en</strong>te se utilizó<strong>el</strong> resultado de la angio-TAC para defi nir <strong>el</strong> diagnósticode tromboembolismo pulmonar, pues a pesar de ser <strong>el</strong>patrón de oro, se podría combinar con otros estudioscomplem<strong>en</strong>tarios (v<strong>en</strong>tilación-perfusión, ecografía demiembros inferiores) para aum<strong>en</strong>tar la s<strong>en</strong>sibilidad d<strong>el</strong>diagnóstico. Otra limitación d<strong>el</strong> estudio es su carácterretrospectivo, lo cual aum<strong>en</strong>ta la probabilidad de t<strong>en</strong>ervarios sesgos como <strong>el</strong> de admisión, pues sólo seincluyeron aqu<strong>el</strong>los paci<strong>en</strong>tes a qui<strong>en</strong>es se les habíarealizado angio-TAC. Por otra parte, <strong>el</strong> número total depaci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>el</strong> estudio original fue de 1.230, pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>tesa cinco c<strong>en</strong>tros de Canadá.Finalm<strong>en</strong>te, se resalta que, a pesar de no hacer partede los objetivos d<strong>el</strong> estudio, llama la at<strong>en</strong>ción que losvalores de las variables de la escala de W<strong>el</strong>ls fueronmuy similares tanto <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes negativos comopositivos, si<strong>en</strong>do solo estadísticam<strong>en</strong>te signifi cativala difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la frecu<strong>en</strong>cia de hemoptisis <strong>en</strong>tre lospaci<strong>en</strong>tes con tromboembolismo pulmonar y los que nolo t<strong>en</strong>ían. Lo anterior avala <strong>el</strong> hecho de que cada signoo síntoma aislado de tromboembolismo pulmonar esinespecífico y poco s<strong>en</strong>sible para hacer <strong>el</strong> diagnóstico, aexcepción de la hemoptisis que sí puede sugerir mayorprobabilidad de tromboembolismo pulmonar.BIBLIOGRAFÍA1. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agn<strong>el</strong>li G. Guías de lapráctica clínica: Diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to de trombo-embolismopulmonar. Rev Esp Cardiol. 2008; 61 (12): 1330.e1-1330.e52.2. Guid<strong>el</strong>ines on diagnosis and managem<strong>en</strong>t of acute pulmonaryembolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Societyof Cardiology. Eur Heart J. 2000; 21: 1301-36.16


Corr<strong>el</strong>ación <strong>en</strong>tre la aplicación de la escala de WELLS y la angio-TAC . . .Londoño y Sánchez3. Ghuys<strong>en</strong> A, Bruyere PJ, D’Orio V, Dond<strong>el</strong>inger RF. Can CTpulmonary angiography allow assessm<strong>en</strong>t of severity and prognosisin pati<strong>en</strong>ts pres<strong>en</strong>ting with pulmonary embolism? What theradiologist needs to know. RadioGraphics 2006; 26: 23-40.4. Fedullo PF, Tapson VF. Clinical practice: The evaluation of suspectedpulmonary embolism. N Engl J Med 2003; 349: 1247-1256.5. Ghaye B, Ghuys<strong>en</strong> A. Severe pulmonary embolism: pulmonaryartery clot load scores and cardiovascular parameters as predictorsof mortality. Radiology 2006; 239 (3): 884-91.6. Dal<strong>en</strong> JE. Pulmonary embolism: what have we learned sinceVirchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest2002; 122: 1440-56.7. Le Gal G, Righini M, Roy PM, <strong>San</strong>chez O, Aujesky D, BounameauxH, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emerg<strong>en</strong>cydepartm<strong>en</strong>t: The Revised G<strong>en</strong>eva Score. Ann Intern Med 2006;144: 165-171.8. W<strong>el</strong>ls P, Ginsberg J, Anderson D, et al. Use of a clinical mod<strong>el</strong>for safe managem<strong>en</strong>t of pati<strong>en</strong>ts with suspected pulmonary embolism.Ann Intern Med 1998; 129: 997-1005.9. López Márquez R, Márquez Calderón S. R<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to diagnósticode los mod<strong>el</strong>os de predicción clínica de embolismo pulmonar[Internet]. Sevilla: Ag<strong>en</strong>cia de Evaluación de Tecnologías <strong>San</strong>itarias,2008. Informe 3/2008. URL: http://www.juntadeandalucia.es/salud/AETSA.17


ARTÍCULOS ORIGINALESPreval<strong>en</strong>cia de síndrome metabólico y obesidad <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tescon síndrome de apnea hipopnea d<strong>el</strong> sueño(SAHOS) <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>Preval<strong>en</strong>ce of metabolic syndrome and obesity in pati<strong>en</strong>ts with sleep apnea-hypopneasyndrome (OSAHS) at <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>Álvaro Ruiz Morales, MD., MSc. (1) ; Patricia Hidalgo Martínez, MD., MSc. (2) , <strong>San</strong>dra Amado Garzón, MD. (3) ; Libardo Medina López, MD. (3)RESUMENIntroducción: existe una clara r<strong>el</strong>ación <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> síndrome de apnea obstructiva d<strong>el</strong> sueño (SAHOS) y <strong>el</strong> sobrepeso, loscuales a su vez están asociados con aum<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> riesgo cardiovascular. En Colombia se dispone de pocos datos sobr<strong>el</strong>a frecu<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> SAHOS, así como de la frecu<strong>en</strong>cia de su asociación con dichos factores. Se describe la preval<strong>en</strong>cia deobesidad y de síndrome metabólico <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con síndrome de apnea hipopnea d<strong>el</strong> sueño <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong><strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>, <strong>en</strong> Bogotá.Métodos: se describe la frecu<strong>en</strong>cia de obesidad (índice de masa corporal mayor de 30) <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con SAHOS, perímetroabdominal, valores de colesterol total, HDL, triglicéridos, LDL, glucemia preprandial y TSH, y las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>treaqu<strong>el</strong>los con y sin SAHOS y aqu<strong>el</strong>los con y sin síndrome metabólico.Resultados: d<strong>el</strong> total de sujetos, 215 tuvieron diagnóstico de SAHOS (66%), 69 no lo tuvieron (21,4%) y 37 tuvieron unresultado de polisomnograma no válido. Se <strong>en</strong>contró alta preval<strong>en</strong>cia de síndrome metabólico <strong>en</strong> <strong>el</strong> subgrupo de paci<strong>en</strong>tesanalizados. De los paci<strong>en</strong>tes con síndrome metabólico la mayoría t<strong>en</strong>ían SAHOS lo cual no fue estadísticam<strong>en</strong>te significativo (p=0,155), posiblem<strong>en</strong>te por ser una pequeña muestra de toda la población. No se <strong>en</strong>contró corr<strong>el</strong>ación <strong>en</strong>tre laescala de somnol<strong>en</strong>cia de Epworth y la severidad d<strong>el</strong> SAHOS por <strong>el</strong> índice de apnea-hipopnea (IAH) (r=0,13).Conclusiones: al igual que lo reportado <strong>en</strong> la literatura, <strong>en</strong> este estudio se <strong>en</strong>contró alta preval<strong>en</strong>cia de obesidad ySAHOS <strong>en</strong> la población estudiada. Se halló alta coexist<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> síndrome metabólico, SAHOS e hipert<strong>en</strong>sión arterial,con lo cual se corrobora que estos paci<strong>en</strong>tes constituy<strong>en</strong> un grupo de alto riesgo cardiovascular, <strong>en</strong> qui<strong>en</strong>es debe hacerseinterv<strong>en</strong>ción temprana.Palabras claves: apnea d<strong>el</strong> sueño, síndrome metabólico, obesidad, polisomnograma.ABSTRACTIntroduction: there is a clear r<strong>el</strong>ationship betwe<strong>en</strong> obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS) and overweight;both, in their turn, are associated with increased cardiovascular risk. In Colombia, there is scarce data about the frequ<strong>en</strong>cyof OSAHS and its association with these factors. In this article, we describe the preval<strong>en</strong>ce of obesity and metabolicsyndrome in pati<strong>en</strong>ts with OSAHS at <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong> in Bogotá.Methods: we describe the frequ<strong>en</strong>cy of obesity (body mass index greater than 30) in pati<strong>en</strong>ts with OSA, abdominal perimeter,total cholesterol values, HDL, triglycerides, LDL, fasting blood glucose, and TSH; as w<strong>el</strong>l as the differ<strong>en</strong>ces betwe<strong>en</strong>pati<strong>en</strong>ts with and without OSAHS and those with and without metabolic syndrome.(1)Internista, Unidad de Epidemiología Clínica, <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>. Pontifi cia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.(2)Internista, Neumóloga. Unidad de Neumología, <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>. Pontifi cia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.(3)Internista, Departam<strong>en</strong>to de Medicina Interna, <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>. Pontifi cia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.(4)Internista. Bogotá. Colombia. De quién es esta afi liación?Correspond<strong>en</strong>cia: phidalgo@husi.org.coRecibido: octubre 4 de 2012. Aceptado: octubre 24 de 2012.18


Preval<strong>en</strong>cia de síndrome metabólico y obesidad <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes . . .Morales y cols.Results: from the total number of subjects, 215 were diagnosed with OSA (66%), 69 did not have the syndrome (21,4%),and 37 had an invalid polysomnogram. A high preval<strong>en</strong>ce of metabolic syndrome was found in the subgroup of pati<strong>en</strong>tsthat was analyzed. Most of the pati<strong>en</strong>ts with metabolic syndrome had OSA, which was not statistically significant (p=0,155),possibly due to the fact that it was a small sample of the total population. No corr<strong>el</strong>ation was found betwe<strong>en</strong> the Epworthsleepiness scale and the severity of OSA according to the apnea-hypopnea index (r=0,13).Conclusions: in accordance with the literature, this study found a high preval<strong>en</strong>ce of obesity and OSA in the populationunder study. There was a high rate of coexist<strong>en</strong>ce of metabolic syndrome, OSA, and high blood pressure, which confi rmsthe fact that these pati<strong>en</strong>ts form a group whose cardiovascular risk is high, and therefore require early interv<strong>en</strong>tion.Keywords: sleep apnea, metabolic syndrome, obesity, polysomnogram.Rev Colomb Neumol 2012; 24: 18-23.INTRODUCCIÓNEl síndrome de apnea hipopnea obstructiva d<strong>el</strong>sueño (SAHOS) es una <strong>en</strong>tidad con compromiso multisistémico,caracterizada por episodios recurr<strong>en</strong>tes decolapso parcial o total de la vía aérea superior durante <strong>el</strong>sueño, lo que lleva a ronquido, desaturación arterial deoxíg<strong>en</strong>o y pres<strong>en</strong>cia de microdespertares que reanudanla respiración (1).La hipoxemia y la fragm<strong>en</strong>tación d<strong>el</strong> sueño son lasque determinarán las alteraciones <strong>en</strong> los difer<strong>en</strong>tesórganos y sistemas con múltiples efectos secundariosespecialm<strong>en</strong>te cardiovasculares, así como empeorami<strong>en</strong>to<strong>en</strong> <strong>el</strong> estado y pronóstico <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<strong>en</strong>fermedad cardiaca establecida (2).La obesidad constituye un claro factor de riesgo para<strong>el</strong> SAHOS tal como se demostró <strong>en</strong> la cohorte de sueñode Wisconsin, <strong>en</strong> la cual un aum<strong>en</strong>to de la desviaciónestándar <strong>en</strong> <strong>el</strong> índice de masa corporal se asoció conincrem<strong>en</strong>to de 4,5 veces <strong>en</strong> <strong>el</strong> riesgo de SAHOS. Noobstante, aunque gran parte de los paci<strong>en</strong>tes conSAHOS son obesos, no todos los obesos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> SAHOSy muchos de éstos <strong>en</strong>tran a ser catalogados d<strong>en</strong>tro deun grupo defi nido como síndrome de hipov<strong>en</strong>tilación–obesidad, caracterizado por hipercapnia asociada conobesidad, mediada por mecanismos difer<strong>en</strong>tes (1, 2).La obesidad, por un lado, se asocia con alteracionesanatómicas y fi siológicas <strong>en</strong> la vía aérea asícomo disminución <strong>en</strong> la capacidad funcional residual.Es importante m<strong>en</strong>cionar que además d<strong>el</strong> índice demasa corporal, la disposición de la grasa es r<strong>el</strong>evante,particularm<strong>en</strong>te la obesidad c<strong>en</strong>tral y <strong>el</strong> aum<strong>en</strong>to d<strong>el</strong>perímetro d<strong>el</strong> cu<strong>el</strong>lo (3, 4).El estudio de todas las alteraciones m<strong>en</strong>cionadas hapermitido describir una r<strong>el</strong>ación directa probable <strong>en</strong>tre<strong>el</strong> SAHOS y la intolerancia a la glucosa, indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tede la pres<strong>en</strong>cia de obesidad (1, 3). Algunos autorescomo Wilcox y colaboradores postulan al SAHOS comoun compon<strong>en</strong>te más d<strong>el</strong> síndrome metabólico. Sin embargo,esto es difícil de afi rmar t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta queincluso <strong>en</strong> análisis de grandes bases de datos como <strong>en</strong><strong>el</strong> Sleep Heart Health Study, aún después d<strong>el</strong> ajustepor difer<strong>en</strong>tes variables como índice de masa corporaly circunfer<strong>en</strong>cia abdominal, no se ha logrado <strong>el</strong>iminarpor completo <strong>el</strong> posible factor de confusión dado por <strong>el</strong>aum<strong>en</strong>to de grasa visceral <strong>en</strong> la obesidad y la edad <strong>en</strong>los paci<strong>en</strong>tes con SAHOS (3).MATERIALES Y MÉTODOSSe recolectaron 320 paci<strong>en</strong>tes a qui<strong>en</strong>es se lesrealizó polisomnograma <strong>en</strong> <strong>el</strong> laboratorio de sueño d<strong>el</strong><strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong> (HUSI) <strong>en</strong>tre agostode 2006 y noviembre de 2007, qui<strong>en</strong>es a su vez fueronremitidos de la consulta externa por pres<strong>en</strong>tar ronquidoy/o somnol<strong>en</strong>cia diurna. Se clasifi caron mediante <strong>el</strong>índice de apnea–hipopnea (IAH) como diagnóstico deSAHOS, (IAH ≥ 5/h) y no SAHOS (IAH < 5/h). En cuantoa severidad, se catalogaron de acuerdo con <strong>el</strong> IAH <strong>en</strong>:leve (5- 15), moderado (15-30) y severo (>30).El polisomnograma se realizó <strong>en</strong>tre las 9 pm y las 6am. El estudio incluyó transductores para fl ujo nasal yoral, <strong>el</strong>ectro<strong>en</strong>cefalograma, <strong>el</strong>ectro-oculograma, <strong>el</strong>ectromiograma,<strong>el</strong>ectrocardiograma, cinturones para la mediciónde impedancia d<strong>el</strong> esfuerzo abdominal y torácico,oximetría de pulso y s<strong>en</strong>sores para cambios de posicióndurante <strong>el</strong> sueño. Para la lectura d<strong>el</strong> polisomnogramase tuvieron <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta las normas establecidas por laAcademia Americana de Medicina d<strong>el</strong> Sueño.Los criterios usados para síndrome metabólico fueron:perímetro abdominal > 90 c<strong>en</strong>tímetros <strong>en</strong> hombresy 80 cm <strong>en</strong> mujeres y al m<strong>en</strong>os dos de los sigui<strong>en</strong>tesfactores: colesterol HDL 130/85 mm Hg, glucemia<strong>en</strong> ayunas >100 mg/dL o anteced<strong>en</strong>te de diabetes estarrecibi<strong>en</strong>do medicam<strong>en</strong>tos para cualquiera de estas<strong>en</strong>tidades.19


Revista Colombiana de NeumologíaVolum<strong>en</strong> 24 Número 1Al ingreso, todos los paci<strong>en</strong>tes ll<strong>en</strong>aron un formulariocompleto de anteced<strong>en</strong>tes médicos y síntomas. Se tomarondatos de perfi l lipídico completo: colesterol total,colesterol HDL, triglicéridos, colesterol LDL, glucemiabasal y TSH. También se tomaron medidas antropométricas:peso, talla, índice de masa corporal (IMC) yperímetro abdominal; se realizó además <strong>el</strong> cuestionariode la escala de somnol<strong>en</strong>cia de Epworth, que consta deocho preguntas que tratan de evaluar de forma cuantitativa(con un puntaje de 0-3 para cada una) <strong>el</strong> grado desomnol<strong>en</strong>cia referido por <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te, con un total de 24puntos. Se ha establecido que un puntaje superior a 10predice la manifestación de trastornos d<strong>el</strong> sueño (35).Figura 1. Resultados de los polisomnogramas.El protocolo d<strong>el</strong> estudio fue aprobado por <strong>el</strong> Comitéde Investigación y Ética de la Facultad de Medicina d<strong>el</strong>a Pontifi cia Universidad Javeriana.ANÁLISIS ESTADÍSTICOTodos los datos fueron almac<strong>en</strong>ados <strong>en</strong> una base<strong>en</strong> Microsoft Exc<strong>el</strong>; los resultados fueron analizadoscon Stata 10.0 de Statacorp. Se calcularon medias,medianas, desviaciones estándar, rangos e intervalosde confi anza para los parámetros antropométricos,epidemiológicos y bioquímicos.Para <strong>el</strong> análisis se hicieron pruebas t de stud<strong>en</strong>t paravariables continuas y chi-cuadrado (con corrección deYates si era apropiado) para variables ordinales o nominales.Para la corr<strong>el</strong>ación se utilizó la r de Pearson. Entodos los casos se utilizó como límite de signifi caciónestadística <strong>el</strong> valor de p=0,05.RESULTADOSSe incluyeron <strong>en</strong> total 321 sujetos con polisomnograma,de los cuales 172 (53,5%) eran hombres. Elpromedio de edad d<strong>el</strong> grupo fue 55 años (rango 19 a88 años).D<strong>el</strong> total de sujetos, 215 tuvieron diagnóstico deSAHOS (67%); 69 paci<strong>en</strong>tes no tuvieron <strong>el</strong> diagnóstico(21,4%) y 37 pres<strong>en</strong>taron un resultado de polisomnogramano válido (37%) (Figura 1).D<strong>el</strong> total de 321 paci<strong>en</strong>tes, 215 t<strong>en</strong>ían IAH mayor de5, lo que corresponde a 75,7% de los paci<strong>en</strong>tes. Se discriminóesta población <strong>en</strong>tre los que t<strong>en</strong>ían SAHOS leve,moderado y severo de acuerdo con <strong>el</strong> IAH (Tabla 1).Como se muestra <strong>en</strong> la fi gura 2, la mayoría eranobesos (índice de masa corporal >30), con un total de203 paci<strong>en</strong>tes y la mayoría t<strong>en</strong>ían SAHOS. A su vez, se<strong>en</strong>contró alta preval<strong>en</strong>cia de síndrome metabólico <strong>en</strong> unsubgrupo de paci<strong>en</strong>tes analizados (Tabla 2).Figura 2. Coexist<strong>en</strong>cia de obesidad y SAHOS.Tabla 1. Frecu<strong>en</strong>cia de SAHOS por severidad según<strong>el</strong> IAH.Índice Frecu<strong>en</strong>cia Porc<strong>en</strong>tajeNo SAHOS 69 24%SAHOS leve 77 27%SAHOS moderado 49 17%SAHOS severo 90 32%Tabla 2. Frecu<strong>en</strong>cia de SAHOS y síndrome metabólico.SíndromemetabólicoNo síndromemetabólicoNo SAHOS 6 (13,3%) 12 (25%)SAHOS 39 (86%) 36 (75%)Total 45 4820


Preval<strong>en</strong>cia de síndrome metabólico y obesidad <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes . . .Morales y cols.La mayoría de los paci<strong>en</strong>tes con síndrome metabólicot<strong>en</strong>ía SAHOS (p=0,155) lo cual no fue estadísticam<strong>en</strong>tesignifi cativo, posiblem<strong>en</strong>te por <strong>el</strong> bajo tamañomuestral.La difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> índice de masa corporal <strong>en</strong>tre qui<strong>en</strong>est<strong>en</strong>ían y no t<strong>en</strong>ían síndrome metabólico no fue muyalta, 2,84 (p=0,02), lo cual, <strong>en</strong> parte, puede explicarseporque la población estudiada era predominantem<strong>en</strong>teobesa.La mayoría de los paci<strong>en</strong>tes con SAHOS fueronhombres, de los cuales 62% eran obesos. De igualforma, la mayoría de las mujeres con SAHOS t<strong>en</strong>íanobesidad. La frecu<strong>en</strong>cia de mujeres obesas con SAHOSfue mayor que <strong>en</strong> <strong>el</strong> grupo de hombres.Las frecu<strong>en</strong>cias de las difer<strong>en</strong>tes comorbilidades<strong>en</strong>contradas <strong>en</strong> la población g<strong>en</strong>eral y su distribuciónpor sexo y diagnóstico de SAHOS se muestran <strong>en</strong> latabla 3.social y laboral, morbilidad y mortalidad, y costos asociados(1, 2). D<strong>en</strong>tro de las complicaciones descritasde la <strong>en</strong>fermedad fi guran: hipert<strong>en</strong>sión arterial de difícilcontrol, cardiopatía isquémica, <strong>en</strong>fermedad cerebrovascular,insufi ci<strong>en</strong>cia cardiaca, insufi ci<strong>en</strong>cia respiratoria,alteraciones neuropsiquiátricas, disfunción sexual yaum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>el</strong> riesgo de accid<strong>en</strong>tes de tránsito (3, 4,7, 14, 15, 16).La mortalidad se calcula <strong>en</strong>tre 6% a 11%, y d<strong>en</strong>trode este rango 55 % de los casos ti<strong>en</strong>e lugar durante <strong>el</strong>sueño y 24% muer<strong>en</strong> <strong>en</strong> accid<strong>en</strong>tes de tránsito (1, 3).Aunque es una <strong>en</strong>tidad subdiagnosticada, <strong>en</strong> la cohortede sueño de Wisconsin, <strong>en</strong> un grupo de individuos<strong>en</strong>tre los 30 y 60 años se describe una preval<strong>en</strong>cia deSAHOS de 4% <strong>en</strong> hombres y 2% <strong>en</strong> mujeres (3, 23,24). En nuestro estudio se <strong>en</strong>contró una preval<strong>en</strong>ciaTal como se describe <strong>en</strong> la literatura, <strong>en</strong> nuestroestudio se <strong>en</strong>contró una alta frecu<strong>en</strong>cia de hipert<strong>en</strong>siónarterial <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con SAHOS (114 paci<strong>en</strong>tes,45,6%), mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> <strong>el</strong> grupo de paci<strong>en</strong>tes sinSAHOS fue de 37% (p=0,02). Así mismo, <strong>en</strong>tre todala población estudiada se <strong>en</strong>contró una preval<strong>en</strong>ciade 9,3% para diabetes m<strong>el</strong>litus y de 19% para hipotiroidismo.De otra parte, se analizó la corr<strong>el</strong>ación <strong>en</strong>tre laescala de Epworth y <strong>el</strong> IAH y no se halló asociación nicon un punto de corte de 10 (r=0,13) ni con uno de 18(r=0,096) (Figura 3).DISCUSIÓNEl SAHOS se considera un problema de saludpública, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta su preval<strong>en</strong>cia, impactoFigura 3. Escala de Epworth y SAHOS.Tabla 3. Frecu<strong>en</strong>cia de comorbilidades <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con y sin SAHOS.HTA DM EC HTP ASMA EPOC Hipo. ICC Depr, RGE ANSSAHOS 114 23 25 37 13 41 43 22 33 36 41(53%) (10,6%) (11,6%) (17,2%) (6%) (20%) (10,2%) (15,3%) (16,7%) (19%)No SAHOS 26 4 1 13 6 9 10 3 8 9 12(37,6%) (5,7%) (1,4%) (18,8%) (8,6%) (13%) (14,4%) (4,34%) (11,5%) (13%) (17,3%)Hombres 79 11 21 26 8 29 22 16 9 22 24(45,9%) (6,3%) (12,2%) (15,1%) (4,6%) (16,8%) (12,7%) (9,3%) (5,2%) (12,7%) (13,9%)Mujeres 85 19 11 35 14 34 39 15 35 28 34(57%) (12,7%) (7,38%) (23,4%) (9,4%) (22,8%) (26,1%) (10%) (23,4%) (18,7%) (22,8%)HTA: hipert<strong>en</strong>sión arterial, DM: diabetes m<strong>el</strong>litus, EC: <strong>en</strong>fermedad coronaria, HTP: hipert<strong>en</strong>sión pulmonar, Hipo: hipotiroidismo, ICC: insufici<strong>en</strong>ciacardiaca congestiva, Depr: depresión, RGE: refl ujo gastroesofágico, ANS: ansiedad.21


Revista Colombiana de NeumologíaVolum<strong>en</strong> 24 Número 1de 66% de la <strong>en</strong>tidad <strong>en</strong> la población estudiada. Deesta manera tres de cada cuatro paci<strong>en</strong>tes sometidosa polisomnografía <strong>en</strong> <strong>el</strong> laboratorio de sueño d<strong>el</strong> HUSI,t<strong>en</strong>ían SAHOS.Al igual que lo reportado <strong>en</strong> la literatura, <strong>en</strong> esteestudio se evid<strong>en</strong>ció una alta preval<strong>en</strong>cia de obesidady SAHOS <strong>en</strong> la población estudiada.Es importante anotar que estos datos no refl ejan lapreval<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> SAHOS <strong>en</strong> la población g<strong>en</strong>eral ya quede alguna manera los paci<strong>en</strong>tes analizados t<strong>en</strong>ían algunaindicación clínica (ronquido o somnol<strong>en</strong>cia diurna)para la realización d<strong>el</strong> polisomnograma, lo que podríaexplicar <strong>en</strong> parte la alta pres<strong>en</strong>cia de estudios positivos<strong>en</strong> la población estudiada.Igualm<strong>en</strong>te, dicha población se caracterizaba port<strong>en</strong>er un mayor número de comorbilidades a difer<strong>en</strong>ciad<strong>el</strong> grupo de no SAHOS, de ahí que los autores de esteartículo crean que esto podría deberse a que la mayoríade los paci<strong>en</strong>tes con SAHOS eran obesos y <strong>en</strong> estosusualm<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra mayor frecu<strong>en</strong>cia de otras<strong>en</strong>fermedades asociadas.En un subgrupo de paci<strong>en</strong>tes analizados se determinóque un tercio de los aqu<strong>el</strong>los sin SAHOS t<strong>en</strong>íansíndrome metabólico y que la mitad de qui<strong>en</strong>es t<strong>en</strong>íanSAHOS padecían la <strong>en</strong>fermedad, aunque con una difer<strong>en</strong>ciaestadísticam<strong>en</strong>te no signifi cativa, lo cual puedeatribuirse a la pequeña muestra de paci<strong>en</strong>tes.Esta asociación <strong>en</strong>tre SAHOS y síndrome metabólicose puede explicar por la pres<strong>en</strong>cia de actividadinfl amatoria aum<strong>en</strong>tada, lo cual es motivo de estudiopor parte de varios autores (3, 4). Trabajos realizados<strong>en</strong> animales y unos pocos <strong>en</strong> humanos, muestran que lahipoxia a corto y a largo plazo puede g<strong>en</strong>erar alteración<strong>en</strong> la homeostasis de la glucosa, con aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> losniv<strong>el</strong>es de insulina y disminución <strong>en</strong> la acción y s<strong>en</strong>sibilidada la misma, y que este hecho se ha atribuido,<strong>en</strong>tre otras razones, a la liberación de citocinas inflamatoriascomo interleucina 6, factor de necrosis tumoralalfa, proteína C reactiva, aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la activación d<strong>el</strong>os monocitos y linfocitos, alteración neuro<strong>en</strong>docrina,cambios <strong>en</strong> la liberación de adipocinas (bajos niv<strong>el</strong>esde leptina, adiponectina, resistina) y actividad simpática<strong>el</strong>evada, que estimula la liberación de ácidos grasos noesterificados y disminuye la s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina (4).Otros de los datos analizados <strong>en</strong> nuestro estudiofue la corr<strong>el</strong>ación <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> puntaje de la escala de somnol<strong>en</strong>ciade Epworth y <strong>el</strong> IAH. Johns y colaboradores,<strong>en</strong>contraron una pobre corr<strong>el</strong>ación <strong>en</strong>tre la escala deEpworth y <strong>el</strong> IAH (r=0.550) y asociación <strong>en</strong>tre estaescala y la severidad d<strong>el</strong> SAHOS (1-4); sin embargo,esta corr<strong>el</strong>ación fue estadísticam<strong>en</strong>te significativa para<strong>el</strong> SAHOS severo y no hubo mayor difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre <strong>el</strong>SAHOS leve y <strong>el</strong> moderado (35).En nuestro estudio no hubo corr<strong>el</strong>ación <strong>en</strong>tre laescala de Epworth y <strong>el</strong> IAH; no obstante, es claro queesta escala se caracteriza por cierta subjetividad y porconsigui<strong>en</strong>te puede estar influida por múltiples factores.Sería interesante realizar más estudios que analic<strong>en</strong>esta corr<strong>el</strong>ación <strong>en</strong> nuestra población e incluso plantearla necesidad de crear una forma más objetiva de evaluarla somnol<strong>en</strong>cia.Como ya se expresó, <strong>en</strong> Colombia exist<strong>en</strong> pocosdatos acerca de la preval<strong>en</strong>cia y las características d<strong>el</strong>SAHOS <strong>en</strong> adultos, de tal manera que este estudiopodría constituir <strong>el</strong> punto de partida para otros, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que <strong>el</strong> SAHOS constituye un factor de riesgocardiovascular importante controlable y, por qué no,prev<strong>en</strong>ible. Así mismo, sería interesante ver <strong>el</strong> comportami<strong>en</strong>tode los difer<strong>en</strong>tes parámetros infl amatorios yam<strong>en</strong>cionados <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes a la altura de Bogotá, puestoque los estudios originales g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se han llevadoa cabo a niv<strong>el</strong> d<strong>el</strong> mar.Finalm<strong>en</strong>te, al igual que lo describ<strong>en</strong> otros autores,<strong>en</strong> nuestro estudio se <strong>en</strong>contró alta coexist<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong>síndrome metabólico, SAHOS e hipert<strong>en</strong>sión arterial,con lo cual se corrobora que estos paci<strong>en</strong>tes constituy<strong>en</strong>un grupo de alto riesgo cardiovascular <strong>en</strong> qui<strong>en</strong>es debehacerse vigilancia e interv<strong>en</strong>ción tempranas.La coexist<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> síndrome metabólico y SAHOSpuede pot<strong>en</strong>ciar <strong>el</strong> peso de los factores de riesgo (poralteraciones <strong>en</strong> oxig<strong>en</strong>ación y v<strong>en</strong>tilación) y debe serconsiderada como una situación de mayor riesgo cardiovascular.BIBLIOGRAFÍA1. 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ARTÍCULOS ORIGINALESHallazgos broncoscópicos de paci<strong>en</strong>tes con infección porVIH y neumonía por Pneumocystis jirovecii pneumonia <strong>en</strong><strong>el</strong> <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>BBronchoscopic findings in pati<strong>en</strong>ts with HIV infection and Pneumocystisjirovecii pneumonia at <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>Alejandra Cañas Arboleda, MD. (1) , Aura Calderón Quintero, MD. (2) , Manu<strong>el</strong> Alejandro Huérfano Castro, MD. (3)RESUMENIntroducción: <strong>el</strong> pulmón es uno de los órganos más afectados <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con infección por VIH, <strong>en</strong> especial porinfecciones oportunistas, <strong>en</strong>tre <strong>el</strong>las la neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP).Objetivo: describir los hallazgos broncoscópicos y radiológicos más frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con infección por VIH <strong>en</strong>qui<strong>en</strong>es se confi rmó neumonía por Pneumocystis jirovecii <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>, desde <strong>en</strong>ero de 2005hasta <strong>en</strong>ero de 2010.Diseño: estudio descriptivo de corte transversal.Materiales y métodos: de 1.880 historias clínicas revisadas, se s<strong>el</strong>eccionaron 40 paci<strong>en</strong>tes que fueron hospitalizadoscon diagnóstico de infección por VIH y que t<strong>en</strong>ían toda la información clínica, radiológica y broncoscópica.Resultados: 74% de los paci<strong>en</strong>tes t<strong>en</strong>ía un conteo de CD4 m<strong>en</strong>or a 200 células. El hallazgo broncoscópico más frecu<strong>en</strong>tefue traqueobronquitis; <strong>en</strong> la radiografía de tórax se observaron infi ltrados intersticiales y alveolares difusos y <strong>en</strong> la TACARde tórax 92,3% de los casos pres<strong>en</strong>taron infi ltrados <strong>en</strong> vidrio esmerilado.Conclusiones: <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con infección por VIH y neumonía por PCP, <strong>el</strong> hallazgo broncoscópico más frecu<strong>en</strong>te fuetraqueobronquitis; <strong>en</strong> <strong>el</strong> TACAR <strong>el</strong> infi ltrado <strong>en</strong> vidrio esmerilado fue <strong>el</strong> predominante.Palabras clave: broncoscopia, VIH, lavado broncoalveolar, Pneumocystis.ABSTRACTIntroduction: the lung is one of the most compromised organs in pati<strong>en</strong>ts with HIV infection, especially by opportunisticdiseases, including Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP).Objective: to describe the most frequ<strong>en</strong>t bronchoscopic and radiologic findings in pati<strong>en</strong>ts with HIV infection and confirmedPneumocystis jirovecii pneumonia at <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>, over the period from January 2005 to January 2010.Design: descriptive cross-cut study. Materials and methods: 1.880 clinical records were reviewed; 190 pati<strong>en</strong>ts, who hadbe<strong>en</strong> hospitalized with diagnosis of HIV infection and had complete clinical, radiologic, and bronchoscopic information,were included.Results: 74% of the pati<strong>en</strong>ts had a CD4 count ≤ 200 c<strong>el</strong>ls. The most frequ<strong>en</strong>t bronchoscopic finding was tracheobronchitis.Chest fi lms showed diffuse interstitial and alveolar infi ltrates, and in 92,3% of cases ground glass infi ltrates appeared onhigh-resolution chest scans.Conclusions: in pati<strong>en</strong>ts with HIV infection and PCP, the most frequ<strong>en</strong>t bronchoscopic fi nding was tracheobronchitis; andground glass infi ltrates were predominant on high-resolution chest scans.Keywords: bronchoscopy, HIV, bronchoalveolar lavage, Pneumocystis.Rev Colomb Neumol 2012; 24: 24-27.(1)Médica Internista, Neumóloga. Unidad de Neumología. <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.(2)Médica Internista, F<strong>el</strong>low de Cardiología, <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>, Pontifi cia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.(3)Médico Internista, F<strong>el</strong>low de Nefrología, <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>, Pontifi cia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.Correspond<strong>en</strong>cia: alejandra.canas@javeriana.edu.coRecibido: octubre 2 de 2012. Aceptado: octubre 22 de 2012.24


Hallazgos broncoscópicos de paci<strong>en</strong>tes con infección . . .Cañas y cols.INTRODUCCIÓNLa epidemia de VIH/SIDA se ha convertido <strong>en</strong> uno d<strong>el</strong>os problemas de salud pública más importantes de lasúltimas dos décadas. En Colombia, desde <strong>el</strong> inicio de laepidemia <strong>en</strong> 1983 y hasta 2007, se había reportado untotal acumulado de 57.489 casos de infección por virusde inmunodefi ci<strong>en</strong>cia humana (VIH), cerca de 24.000de los cuales fallecieron (1).Es bi<strong>en</strong> sabido que <strong>el</strong> pulmón es uno de los órganosmás afectados por infecciones oportunistas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tesinmunocomprometidos por VIH (1). El espectro deestas manifestaciones va desde patologías asintomáticas,hasta ev<strong>en</strong>tos fatales. La probabilidad de pres<strong>en</strong>taralguno de estos desórd<strong>en</strong>es está infl u<strong>en</strong>ciada directam<strong>en</strong>tepor <strong>el</strong> grado de inmunosupresión d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te(conteo de linfocitos CD4), <strong>el</strong> uso de terapia antirretroviral(TARV), sus características demográfi cas y <strong>el</strong> usode profi laxis para ag<strong>en</strong>tes involucrados habitualm<strong>en</strong>te<strong>en</strong> infecciones asociadas con <strong>el</strong> VIH (1, 2).La infección causada por Pneumocystis jirovecii(PCP) fue la primera infección oportunista descrita <strong>en</strong>paci<strong>en</strong>tes con VIH y es la que causa mayor morbilidady mortalidad. Ya que <strong>el</strong> Pneumocystis jirovecii no puedeser cultivado in vitro, su diagnóstico se puede confirmarsólo con la demostración directa d<strong>el</strong> organismo <strong>en</strong> unamuestra derivada directam<strong>en</strong>te d<strong>el</strong> pulmón (1). Se hadescrito que la broncoscopia con lavado broncoalveolar(LBA) establece <strong>el</strong> diagnóstico hasta <strong>en</strong> 90% de loscasos (1).En un estudio realizado por Cherlino <strong>en</strong> Chile, <strong>en</strong> unperiodo de 55 meses donde se registraron 236 egresoshospitalarios por <strong>en</strong>fermedades respiratorias asociadasal VIH, se <strong>en</strong>contró que 38% de las infecciones correspondíana Pneumocystis jirovecii, 25% a neumoníasbacterianas, 14% a micobacterias y 1,7% a otras infecciones.Las <strong>en</strong>fermedades neoplásicas repres<strong>en</strong>taron<strong>el</strong> 5,1%, <strong>en</strong> su mayoría sarcoma de Kaposi (1).Estos últimos hallazgos son difer<strong>en</strong>tes a los reportados<strong>en</strong> <strong>el</strong> resto d<strong>el</strong> mundo con mayor incid<strong>en</strong>cia dePCP <strong>en</strong> Latinoamérica. Es esta la principal motivaciónpara desarrollar este estudio con <strong>el</strong> objetivo de conocerla epidemiología local.MATERIALES Y MÉTODOSEstudio llevado a cabo <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong><strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong> desde <strong>en</strong>ero de 2005 hasta <strong>en</strong>ero de 2010,de tipo descriptivo de corte transversal, <strong>en</strong> <strong>el</strong> que seincluyeron paci<strong>en</strong>tes mayores de 18 años con diagnósticoconfi rmado de infección por VIH por una prueba deWestern blot positiva. Fueron llevados a broncoscopiacon lavado broncoalveolar y/o biopsias transbronquialescomo parte d<strong>el</strong> estudio de sintomatología respiratoriay hallazgos anormales <strong>en</strong> imág<strong>en</strong>es pulmonares, confirmando <strong>el</strong> diagnóstico de PCP.Los criterios de exclusión fueron: inmunosupresiónsecundaria a otras causas difer<strong>en</strong>tes al VIH, estadopostrasplante de cualquier órgano o tejido, pres<strong>en</strong>ciade neoplasias hematológicas no r<strong>el</strong>acionadas con <strong>el</strong>VIH, individuos bajo tratami<strong>en</strong>to inmunosupresor esteroideoo citotóxico, anteced<strong>en</strong>te de diabetes m<strong>el</strong>litus yla pres<strong>en</strong>cia de neutrop<strong>en</strong>ia al mom<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> ingreso ala institución.El análisis se realizó a través de estadística descriptivacon medidas de t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia c<strong>en</strong>tral para las variablescontinuas y cálculo de frecu<strong>en</strong>cias para las variablescategóricas.RESULTADOSSe revisaron <strong>en</strong> total 1.880 historias clínicas, y se<strong>en</strong>contraron 40 paci<strong>en</strong>tes que cumplían los criteriospara ingresar al estudio y que t<strong>en</strong>ían toda la informaciónnecesaria. La mediana de la edad de la población fue39 años, con predominio masculino y proced<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong>área metropolitana (Tabla 1).Tratami<strong>en</strong>to antirretroviral y profilaxisAl ingreso, las dos terceras partes de los paci<strong>en</strong>tesse <strong>en</strong>contraba sin tratami<strong>en</strong>to antirretroviral y deTabla 1. Características demográfi cas de los paci<strong>en</strong>tesincluidos.VariablesResultadosEdad (años) 39,15 ± 9,6Hombres (%) 38 (84,21)Mujeres (%) 2 (15,79)Resid<strong>en</strong>cia n(%)Bogotá 36 (86,32)Rural 2 (6,32)Otra ciudad 1(5,79)Sin datos 1(1.58)Tabaquismo n(%) 8 (25,42)Años diagnóstico 3,4 ± 3,95Conteo de CD4 c<strong>el</strong>/mm 138,1±147,1Tratami<strong>en</strong>to antiretroviral n(%) 12Sin tratami<strong>en</strong>to 2825


Revista Colombiana de NeumologíaVolum<strong>en</strong> 24 Número 1aqu<strong>el</strong>los que estaban <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>el</strong> más frecu<strong>en</strong>tefue inhibidores de transcriptasa reversa no nucleósido.El 74% de los paci<strong>en</strong>tes mostró un conteo de CD4inferior a 200 células (Figura 1). De los 40 paci<strong>en</strong>tes,siete (17,5%) recibían profilaxis con trimetoprimsulfametoxazol.SintomatologíaEl síntoma más frecu<strong>en</strong>te fue la tos seguida dedisnea (Figura 2). La pres<strong>en</strong>tación más común fue lacombinacion de tos, expectoración y disnea. El 6% d<strong>el</strong>os paci<strong>en</strong>tes fueron asintomáticos; de los síntomasconstitucionales <strong>el</strong> más común fue fi ebre, que se manifestó<strong>en</strong> 80%.DiagnósticoEn la radiografía de tórax se observaron infi ltradosintersticiales (61,9%) y alveolares (42,8%) difusos <strong>en</strong>la mayor parte de los casos y nodulares <strong>en</strong> 14,2%; <strong>en</strong>la tomografía de tórax de alta resolución (TACAR) detórax, realizada <strong>en</strong> 61% de los paci<strong>en</strong>tes, se observaroninfiltrados <strong>en</strong> vidrio esmerilado <strong>en</strong> 92,3%. En la mayoríade paci<strong>en</strong>tes <strong>el</strong> diagnóstico de PCP se realizó mediantecitología <strong>en</strong> lavado bronquial y/o lavado broncoalveolar(95%); sólo tres paci<strong>en</strong>tes tuvieron confi rmación diagnósticacon biopsia transbronquial.BroncoscopiaA todos los paci<strong>en</strong>tes se les hizo broncoscopia, <strong>en</strong>contrandotraqueobronquitis <strong>en</strong> la mitad de <strong>el</strong>los comohallazgo más frecu<strong>en</strong>te, seguido de 40% de estudiosnormales desde <strong>el</strong> punto de vista <strong>en</strong>doscópico. Casi atodos los paci<strong>en</strong>tes se les realizó lavado broncoalveolar(Figura 3).La exploración d<strong>el</strong> árbol respiratorio fue completaexcepto <strong>en</strong> cinco paci<strong>en</strong>tes que sufrieron complicacionesm<strong>en</strong>ores d<strong>el</strong> procedimi<strong>en</strong>to; d<strong>en</strong>tro de éstas la másusual fue la hipoxemia <strong>en</strong> dos paci<strong>en</strong>tes (7,8%), seguidapor tos incoercible <strong>en</strong> dos sujetos. No hubo complicacionesmayores definidas como muerte r<strong>el</strong>acionada con<strong>el</strong> procedimi<strong>en</strong>to, falla respiratoria, sangrado mayor yneumo o hemotórax.Terapia antirretroviralAl evaluar la r<strong>el</strong>ación <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> diagnóstico y la pres<strong>en</strong>ciade tratami<strong>en</strong>to antirretroviral, se observó que la PCPfue más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que se <strong>en</strong>contraban sindicha terapia.DISCUSIÓNUno de los primeros estudios reportados <strong>en</strong> la literaturaque evaluó la utilidad de la broncoscopia <strong>en</strong> <strong>el</strong>diagnóstico de infección respiratoria <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes conVIH, fue desarrollado por Broaddus (1) <strong>en</strong> 1985. En éstese reportó una s<strong>en</strong>sibilidad d<strong>el</strong> 96% para la broncoscopia,de 86% para <strong>el</strong> BAL y de 87% para las biopsiastransbronquiales <strong>en</strong> patologías infecciosas pulmonares.De igual forma, se mostró <strong>el</strong> predominio de la infecciónpor Pneumocystis jiroveci <strong>en</strong> 57% de los casos, seguidapor otros patóg<strong>en</strong>os como citomegalovirus (43%),Mycobacterium avium (10%), Cryptococcus neoformans(2%) y Mycobacterium tuberculosis (2%).Otro estudio que evaluó la broncoscopia <strong>en</strong> estegrupo de paci<strong>en</strong>tes fue <strong>el</strong> realizado por Taylor (1), qui<strong>en</strong>de manera retrospectiva, a través de la realización deLBA, mostró que con <strong>el</strong> paso d<strong>el</strong> tiempo la PCP ha disminuídohasta 20% debido a la introducción de la terapiaantirretroviral y <strong>el</strong> empleo profi laxis; este hallazgo fueconfirmado por <strong>el</strong> estudio de Taggart (10), qui<strong>en</strong> ademásmostró, con fundam<strong>en</strong>to <strong>en</strong> revisiones de la base dedatos d<strong>el</strong> Royal Free <strong>Hospital</strong> HIV C<strong>en</strong>ter (Londres UK),Figura 1. Distribución de los paci<strong>en</strong>tes de acuerdo al conteo d<strong>el</strong>infocitos CD4.Figura 2. Porc<strong>en</strong>taje de síntomas respiratorios <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tesincluidos.26


Hallazgos broncoscópicos de paci<strong>en</strong>tes con infección . . .Cañas y cols.El hallazgo broncoscópico más común fue la pres<strong>en</strong>ciade traqueobronquitis y <strong>en</strong> TACAR de tórax laocurr<strong>en</strong>cia de infi ltrado <strong>en</strong> vidrio esmerilado. Un bajoporc<strong>en</strong>taje requirió biopsia transbronquial para <strong>el</strong> diagnóstico,lo que está de acuerdo con la bu<strong>en</strong>a s<strong>en</strong>sibilidadreportada d<strong>el</strong> lavado broncoalveolar.AGRADECIMIENTOSA la Doctora Lizet Paola Mor<strong>en</strong>o por su asesoríaepidemiológica.Figura 3. Hallazgos <strong>en</strong> la broncoscopia.un desc<strong>en</strong>so signifi cativo <strong>en</strong> la necesidad de fi brobroncoscopia<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con tratami<strong>en</strong>to antirretroviral yaum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>el</strong> conteo de linfocitos CD4, así como de laincid<strong>en</strong>cia de neumonías bacterianas y de tuberculosis,y disminución <strong>en</strong> la incid<strong>en</strong>cia de sarcoma de Kaposi.En la actualidad la neumonía bacteriana se consideracomo la infección d<strong>el</strong> tracto respiratorio másdocum<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con VIH <strong>en</strong> los EstadosUnidos y su incid<strong>en</strong>cia aum<strong>en</strong>tó desde <strong>el</strong> inicio de laTARV combinada, reemplazando a la PCP, con incid<strong>en</strong>ciasreportadas <strong>en</strong> algunas series de 8,5 casos por100 personas año <strong>en</strong> mujeres infectadas con VIH, ochoveces mayor a la población sin este padecimi<strong>en</strong>to (1-3).La pres<strong>en</strong>tación de la PCP <strong>en</strong> nuestra poblaciónocurrió <strong>en</strong> rangos similares a los descritos <strong>en</strong> <strong>el</strong> mundosegún <strong>el</strong> conteo de CD4. Nuestra epidemiología poseeuna característica que podría d<strong>en</strong>ominarse “transicional”<strong>en</strong>tre los estudios efectuados <strong>en</strong> las primeras épocas d<strong>el</strong>a infección y los posteriores al uso de la terapia antirretroviral,ya que <strong>en</strong> nuestros paci<strong>en</strong>tes sólo la mitad se<strong>en</strong>contraba bajo tratami<strong>en</strong>to y una parte repres<strong>en</strong>tativat<strong>en</strong>ía diagnóstico reci<strong>en</strong>te de VIH.CONCLUSIONESEn paci<strong>en</strong>tes con infección por VIH y diagnóstico d<strong>en</strong>eumonía por Pneumocystis jirovecii la broncoscopiademostró ser un procedimi<strong>en</strong>to muy seguro, con bajatasa de complicaciones m<strong>en</strong>ores.BIBLIOGRAFÍA1. Infección por VIH y SIDA <strong>en</strong> Colombia Estado d<strong>el</strong> arte. 2000 –2005, programa conjunto de las naciones unidas sobre <strong>el</strong> VIH/SIDA (ONUSIDA) grupo temático para Colombia ministerio de laprotección social de Colombia. Dirección g<strong>en</strong>eral de salud pública.2006.2. Alison M, Kristina C, James M et al. An Offi cial ATS WorkshopReport: Emerging Issues and Curr<strong>en</strong>t controversies in HIV-Associated Pulmonary Diseases. Proc Am Thorac Soc Vol 2011;8: 17-26.3. Crothers K, Thompson B, et al. HIV-Associated Lung Infectionsand Complications in the Era of Combination Antiretroviral Therapy.Proc Am Thorac Soc 2011; 8: 275-281.4. Jones BE, Young SMM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F etal. R<strong>el</strong>ationship of the manifestations of TB to CD4 c<strong>el</strong>l counts inpati<strong>en</strong>ts with human immunodefici<strong>en</strong>cy virus infection. Am RevRespir Dis 1993; 148: 1292-7.5. Huang L, Cattamanchi A. HIV-Associated Pneumocystis Pneumonia.Proc Am Thorac Soc 2011; 8: 294-300.6. Salzman SH, Bernstein LE, Villam<strong>en</strong>a PC, Schneider RF, MayoPH et al. Bronchoscopic lung biopsy improves the diagnostic yi<strong>el</strong>dof bronchoscopy in pati<strong>en</strong>ts with HIV infection. J Bronchol 1996;3: 88-95.7. Cherlino S, Trujillo S, Lung diseases among HIV infected pati<strong>en</strong>tsadmitted to the “Instituto Nacional d<strong>el</strong> Torax” in <strong>San</strong>tiago Chile.Rev Med Chile 2005; 517-524.8. Broaddus C, Dake M, Stulbarg M, et al. Bronchoalveolar Lavageand Transbronchial Biopsy or the Diagnosis of Pulmonary Infectionsin the Acquired Immunodefi ci<strong>en</strong>cy Syndrome. Annals ofInternal Medicine 1985; 102(6): 747-753.9. Taylor IK, Coker RJ. Pulmonary complications of HIV disease:10 year retrospective evaluation of yi<strong>el</strong>ds from bronchoalveolarlavage, 1983-93. Thorax 1995; 50: 1240-1245.10. Kohli R, Lo Y, Hom<strong>el</strong> P, et al. Bacterial pneumonia, HIV therapy,and disease progression among HIV-infected wom<strong>en</strong> in the HIVepidemiologic research (HER) study. Clin Infect Dis 2006; 43:90-98.11. Jones BE, Young SMM, Antoniskis D, Davidson PT, Kramer F etal. R<strong>el</strong>ationship of the manifestations of TB to CD4 c<strong>el</strong>l counts inpati<strong>en</strong>ts with human immunodefici<strong>en</strong>cy virus infection. Am RevRespir Dis 1993; 148: 1292-7.12. Wallace JM, Rao AV, Glassroth J, Hans<strong>en</strong> NI, Ros<strong>en</strong> MJ et al.Respiratory illness in persons with human immunodefici<strong>en</strong>cy virusinfection. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1523-9.27


Una causa poco frecu<strong>en</strong>te de <strong>el</strong>evación <strong>en</strong> la presiónpulmonarAn uncommon cause of pulmonary hypert<strong>en</strong>sionClaudio Villaquirán-Torres, MD., MSc. (1)PRESENTACIÓN DE CASOSRESUMENLa interrupción de la arteria pulmonar es una anomalía vascular infrecu<strong>en</strong>te, cuyo curso clínico puede variar desde casosasintomáticos de diagnóstico tardío <strong>en</strong> la edad adulta hasta aqu<strong>el</strong>los incompatibles con la vida y que son causa demuerte a edades tempranas. Se pres<strong>en</strong>ta <strong>el</strong> caso de una paci<strong>en</strong>te de 41 años que consultó por disnea a qui<strong>en</strong> medianteecocardiograma indicado para estudio de sus síntomas se le docum<strong>en</strong>tó <strong>el</strong>evación de la presión <strong>en</strong> la arteria pulmonar.El estudio sistemático de la hipert<strong>en</strong>sión pulmonar concluyó con <strong>el</strong> diagnóstico de una interrupción de la arteria pulmonarizquierda. La creci<strong>en</strong>te disponibilidad de ag<strong>en</strong>tes utilizados <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to de la hipert<strong>en</strong>sión arterial pulmonar, su altocosto y <strong>el</strong> monitoreo estricto de los efectos secundarios, hace que debamos estar familiarizados con esta y otras <strong>en</strong>tidades<strong>en</strong> las cuales no existe evid<strong>en</strong>cia para su utilización.Palabras clave: arteria pulmonar, malformación vascular, hipert<strong>en</strong>sión pulmonar.ABSTRACTInterruption of the pulmonary artery is an uncommon vascular abnormality whose clinical course can range from asymptomaticcases that are diagnosed late in adulthood to conditions that are incompatible with life and cause death at earlyages. We describe the case of a 41-year-old female who pres<strong>en</strong>ted with dyspnea. Echocardiography performed as partof her workup docum<strong>en</strong>ted increased pressure in the pulmonary artery. Systematic study of her pulmonary hypert<strong>en</strong>sionconcluded with the diagnosis of interruption of the left pulmonary artery. The growing availability of ag<strong>en</strong>ts used for thetreatm<strong>en</strong>t of pulmonary hypert<strong>en</strong>sion, their high cost, and the need to monitor their side effects, advise us to becomefamiliarized with this and other conditions in which the use of these drugs is not supported by evid<strong>en</strong>ce.Keywords: pulmonary artery, vascular malformation, pulmonary hypert<strong>en</strong>sion.Rev Colomb Neumol 2012; 24:28-32.INTRODUCCIÓNLa interrupción de la arteria pulmonar es una anomalíainfrecu<strong>en</strong>te que puede manifestarse a edadestempranas o pasar inadvertida hasta la edad adultacuando aparec<strong>en</strong> complicaciones como hemoptisis, infeccioneso hipert<strong>en</strong>sión pulmonar. Se pres<strong>en</strong>ta <strong>el</strong> casode una paci<strong>en</strong>te que consultó por disnea y a qui<strong>en</strong> se ledocum<strong>en</strong>tó hipert<strong>en</strong>sión pulmonar por ecocardiograma.La aplicación sistemática d<strong>el</strong> algoritmo diagnóstico parahipert<strong>en</strong>sión pulmonar permitió id<strong>en</strong>tifi car la <strong>en</strong>tidad,optimizar recursos y establecer la mejor pauta de terapéutica.REPORTE DE CASOMujer de 41 años que consultó por disnea de tresaños de evolución clase funcional II de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), asociada a tos sin expectoraciónque empeoraba con factores ambi<strong>en</strong>tales como <strong>el</strong>ejercicio y <strong>el</strong> frío. En consulta con médico de cabecerale fueron practicados, <strong>en</strong>tre otros, espirometría quemostraba una alteración v<strong>en</strong>tilatoria restrictiva [CVF:1950 L (71%), VEF1 1740 L (63%), VEF1/CVF: 89];capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLco)que estaba levem<strong>en</strong>te disminuida [16,8 mL/mm Hg/min(72%)]; gases arteriales con alcalosis metabólica sin(1)Internista, Neumólogo. Unidad de Neumología, <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>, Pontifi cia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.Correspond<strong>en</strong>cia: claudiovillaquiran@gmail.comRecibido: octubre 8 de 2012. Aceptado: octubre 24 de 2012.28


Una causa poco frecu<strong>en</strong>te de <strong>el</strong>evación <strong>en</strong> la presión pulmonarVillaquiránhipoxemia y un ecocardiograma transtorácico con leve<strong>el</strong>evación de la presión sistólica <strong>en</strong> la arteria pulmonar(PAPs), estimada <strong>en</strong>tre 42-45 mm Hg como único hallazgoecocardiográfi co anormal.La radiografía de tórax (Figura 1) mostró aum<strong>en</strong>tod<strong>el</strong> tamaño de la arteria interlobar y d<strong>el</strong> tronco de laarteria pulmonar izquierda, lo cual sugirió hipert<strong>en</strong>siónpulmonar, con disminución de la vascularización y signosde pérdida de volum<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> hemitórax izquierdo.En una paci<strong>en</strong>te con disnea e hipert<strong>en</strong>sión pulmonar“posible” (PAPs 35-50 mm Hg) por ecocardiograma, sinetiologías izquierda (grupo II OMS) ni pulmonar (grupoIII OMS) evid<strong>en</strong>tes según los estudios iniciales, se procediócon la realización de una gammagrafía pulmonarde v<strong>en</strong>tilación y perfusión (V/Q) con <strong>el</strong> objetivo de docum<strong>en</strong>tarun orig<strong>en</strong> embólico (Figura 2). La distribuciónde la v<strong>en</strong>tilación <strong>en</strong> <strong>el</strong> estudio fue normal mi<strong>en</strong>tras qu<strong>el</strong>a perfusión mostraba exclusión completa d<strong>el</strong> pulmónizquierdo, lo cual indicaba obstrucción vascular probablem<strong>en</strong>t<strong>el</strong>ocalizada a niv<strong>el</strong> de la arteria pulmonarizquierda por causa intrínseca (coágulos o tumor) oextrínseca (ganglios, tumor, fibrosis mediastinal).La angiografía por tomografía computarizada detórax (angio-TAC) solicitada para caracterizar estoshallazgos, evid<strong>en</strong>ció aus<strong>en</strong>cia de paso d<strong>el</strong> medio decontraste desde la arteria pulmonar izquierda hacialas arterias lobares y segm<strong>en</strong>tarias (las cuales podíanno obstante ser id<strong>en</strong>tifi cadas), así como aum<strong>en</strong>to de lacirculación colateral y signos de pérdida de volum<strong>en</strong> d<strong>el</strong>pulmón izquierdo (Figura 3). No se observaron defectosde ll<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to contralaterales ni alteraciones a niv<strong>el</strong> demediastino o <strong>en</strong> <strong>el</strong> parénquima pulmonar.El estudio posterior de la hemodinámica pulmonarconfi rmó una <strong>el</strong>evación leve de la presión <strong>en</strong> la arteriapulmonar (41/17/26 mm Hg) (sistólica, diastólica y media,respectivam<strong>en</strong>te), con presiones de <strong>en</strong>clavami<strong>en</strong>to(PAOP) y de aurícula derecha normales (13 y 6 mmHg, respectivam<strong>en</strong>te). El gasto y <strong>el</strong> índice cardiacosdeterminados por termodilución, también fueron normales(4,8 L/min, 3 l/min/m 2 ) al igual que la resist<strong>en</strong>ciavascular pulmonar (RVP) (166 din/s•cm -5 o 2 U Wood).El diagnóstico fue interrupción de la arteria pulmonar(<strong>en</strong> este caso izquierda), cuya naturaleza congénita hapermitido una adaptación fisiológica que explica las manifestacionesclínico-radiológicas descritas y la mínimarepercusión hemodinámica a pesar de la obliteraciónd<strong>el</strong> 50% d<strong>el</strong> lecho vascular pulmonar.Para concluir <strong>el</strong> estudio, se evaluó la capacidad deejercicio mediante la prueba de marcha de 6 minutos(PM6M) y la prueba de esfuerzo cardiopulmonar increm<strong>en</strong>tal(PECP), la cual fue norma <strong>en</strong> ambas (Tabla 1).Figura 1. Radiología simple de tórax (proyección posteroanterior)que muestra increm<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> tamaño de la arteria interlobar y d<strong>el</strong> troncode la arteria pulmonar izquierda, asociado a pérdida de volum<strong>en</strong> ydisminución de la vascularización d<strong>el</strong> hemitórax izquierdo.Tabla 1. Respuesta fisiológica durante la prueba de marchade 6 minutos y la prueba de esfuerzo increm<strong>en</strong>tal.FinalDistancia PM6M (m) 633PECPCarga, W 103VO 2, mL/kg/min 22VE, L/min 49FC, lat/min 144O 2lat, mL 8,8VD/VT 0,28PetCO 234PaCO 2, mm Hg 38,8PaO 2, mm Hg 60,8SaO 2, % 87A-aO 2mm Hg 17Los datos son pres<strong>en</strong>tados como valores absolutos. El valor reportadodurante la PM6M corresponde al mejor valor de tres int<strong>en</strong>tos yal fi nal d<strong>el</strong> minuto 6. Los de la PECP correspond<strong>en</strong> a los obt<strong>en</strong>idos<strong>en</strong> ejercicio máximo. PM6M: prueba de marcha de 6 minutos, PECP:prueba de esfuerzo cardiopulmonar, VO 2: consumo de oxíg<strong>en</strong>o; VE:v<strong>en</strong>tilación minuto; FC: frecu<strong>en</strong>cia cardiaca; O 2lat: oxíg<strong>en</strong>o latido; VD/VT: espacio muerto, PetCO 2: presión espiratoria final de CO 2; PaCO 2:presión parcial de dióxido de carbono <strong>en</strong> sangre arterial; PaO 2: presiónparcial de oxíg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> sangre arterial; SaO 2: saturación de oxíg<strong>en</strong>o <strong>en</strong>sangre arterial; A-aO 2: gradi<strong>en</strong>te alvéolo-arterial de oxíg<strong>en</strong>o.29


Revista Colombiana de NeumologíaVolum<strong>en</strong> 24 Número 2Figura 2. Gammagrafía pulmonar de v<strong>en</strong>tilación/perfusión con distribución homogénea de la v<strong>en</strong>tilación pero con alteración y exclusión d<strong>el</strong>campo pulmonar izquierdo <strong>en</strong> la perfusión.DISCUSIÓNLa interrupción proximal de la arteria pulmonar esuna anomalía vascular muy poco frecu<strong>en</strong>te, con unapreval<strong>en</strong>cia estimada de 1/200.000 (1) y una mortalidadque oscila alrededor de 7% (2). Debido a la interrupciónd<strong>el</strong> fl ujo, la perfusión se hace a través de vasossistémicos mediante la formación de colaterales queg<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te proced<strong>en</strong> de las arterias bronquiales,intercostales, mamarias, subclavia o las arterias innominadas(3).Cuando la interrupción es de la arteria pulmonarizquierda, lo cual es aún más inusual, su<strong>el</strong><strong>en</strong> asociarseotras anomalías congénitas, <strong>en</strong>tre <strong>el</strong>las la tetralogía deFallot, una de las más frecu<strong>en</strong>te (4). La interrupción d<strong>el</strong>a arteria pulmonar derecha por su parte, se clasifi ca<strong>en</strong> tres categorías (5):1. Con cortocircuito asociado de izquierda a derecha(usualm<strong>en</strong>te ductus arterioso).2. Con hipert<strong>en</strong>sión pulmonar asociada.3. Sin hipert<strong>en</strong>sión pulmonar.Los individuos de las categorías 1 y 2 rara vez sobreviv<strong>en</strong>más allá de la infancia; mi<strong>en</strong>tras que los d<strong>el</strong>grupo 3 g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te llegan a la edad adulta y pasaninadvertidos hasta ser diagnosticados accid<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te alconsultar por hemoptisis y/o neumonías a repetición (5).30


Una causa poco frecu<strong>en</strong>te de <strong>el</strong>evación <strong>en</strong> la presión pulmonarVillaquiránFigura 3. Angio-TAC de tórax con aus<strong>en</strong>cia de paso d<strong>el</strong> medio decontraste hacia las arterias lobares y segm<strong>en</strong>tarias izquierdas, con aum<strong>en</strong>tode la circulación colateral y pérdida de volum<strong>en</strong> d<strong>el</strong> hemitórax.Aunque hasta <strong>en</strong> 30% son asintomáticos (1, 6), lossíntomas más frecu<strong>en</strong>tes son: tos, disnea, neumoníasa repetición (37%) y hemoptisis (10-20%), la cual essecundaria a ruptura de las colaterales hipertróficas (7).Entre 20% a 25% cursan con hipert<strong>en</strong>sión pulmonar (1,3), y aunque no son claros los factores que determinansu pres<strong>en</strong>cia o aus<strong>en</strong>cia, sí su<strong>el</strong>e des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>arse trascondiciones especiales como <strong>el</strong> embarazo o la exposicióna la altura.Los hallazgos radiológicos que se describ<strong>en</strong> son losmismos que han sido reportados previam<strong>en</strong>te (8, 9). Eldiagnóstico definitivo se realiza al observar <strong>en</strong> la angio-TAC o la angiografía, interrupción d<strong>el</strong> trayecto vascularde la arteria, con dilatación vascular pre-est<strong>en</strong>ótica yaum<strong>en</strong>to de la circulación colateral (10). La pres<strong>en</strong>cia dealteraciones <strong>en</strong> <strong>el</strong> parénquima (bronquiectasias, signosde atrapami<strong>en</strong>to de aire) o de otros defectos vasculares(arterias c<strong>en</strong>trales, segm<strong>en</strong>tarias o subsegm<strong>en</strong>tarias),obliga a considerar como diagnóstico difer<strong>en</strong>cial <strong>en</strong>tidadescomo <strong>el</strong> síndrome de Swyer-James, la embolíapulmonar crónica y <strong>el</strong> sarcoma de la arteria pulmonar(1, 10).En <strong>el</strong> caso que se expone, similar a los reportesprevios (1, 16) existe aparición de síntomas inespecíficos solo hasta la edad adulta. El <strong>en</strong>foque de estossíntomas condujo a la realización de un ecocardiograma<strong>en</strong> <strong>el</strong> cual se estimó hipert<strong>en</strong>sión pulmonar, lo quesumado a las alteraciones <strong>en</strong> la función pulmonar ylos hallazgos radiológicos, estableció una probabilidadintermedia o “posible” de hipert<strong>en</strong>sión pulmonar (PSAP42-45 mm Hg) (11). No toda <strong>el</strong>evación de la PAPs <strong>en</strong> <strong>el</strong>ecocardiograma es una hipert<strong>en</strong>sión arterial pulmonarni necesita un tratami<strong>en</strong>to “específi co”. El algoritmodiagnóstico para <strong>el</strong> estudio de la hipert<strong>en</strong>sión pulmonar(11), permite id<strong>en</strong>tifi car las <strong>en</strong>tidades que con mayorfrecu<strong>en</strong>cia cursan con hipert<strong>en</strong>sión pulmonar, una condición“hemodinámica y fi siopatológica” común donde<strong>el</strong> manejo habitual es <strong>el</strong> de la patología que la origina.El algoritmo también es útil para <strong>el</strong> estudio y diagnósticode <strong>en</strong>tidades poco frecu<strong>en</strong>tes que son causa dehipert<strong>en</strong>sión pulmonar como <strong>en</strong> nuestro caso. Cuandolas causas más frecu<strong>en</strong>tes han sido descartadas (cardiacaizquierda, hipoxémica crónica, tromboembólica) yno existe explicación para la hipert<strong>en</strong>sión pulmonar, <strong>en</strong><strong>el</strong> diagnóstico debe considerarse la hipert<strong>en</strong>sión arterialpulmonar, una <strong>en</strong>tidad patológica propia de la circulaciónpulmonar, caracterizada por vasoconstricción yremod<strong>el</strong>ado vascular que sí requiere un tratami<strong>en</strong>toespecífi co luego de su confi rmación hemodinámica.En <strong>el</strong> caso, aunque los valores de la hemodinámicapulmonar cumplirían con los de una hipert<strong>en</strong>sión pulmonarprecapilar o una hipert<strong>en</strong>sión arterial pulmonar(PAP media 26 mm Hg y PAOP 13 mm Hg) (12), son<strong>en</strong> realidad <strong>el</strong> resultado de una disminución d<strong>el</strong> áreatransversal vascular pulmonar (obstrucción arterialpulmonar izquierda) y no de un verdadero f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>ode remod<strong>el</strong>ado vascular (hipert<strong>en</strong>sión arterial pulmonar)o trombosis (embolia, tumor), <strong>en</strong> donde característicam<strong>en</strong>teexiste mayor <strong>el</strong>evación de la RVP (<strong>en</strong> estecaso normal). Por tanto, aunque existe una <strong>el</strong>evación<strong>en</strong> <strong>el</strong> ecocardiograma de la PAPs y <strong>en</strong> la hemodinámicade la PAPm, no puede considerarse <strong>en</strong> realidadcomo hipert<strong>en</strong>sión arterial pulmonar y no habría lugarpara un tratami<strong>en</strong>to específi co. Debido a la aus<strong>en</strong>ciade hemoptisis, infecciones a repetición o hipert<strong>en</strong>siónpulmonar y a la tolerancia al ejercicio normal, se optópor un seguimi<strong>en</strong>to clínico y funcional estrecho con <strong>el</strong>fi n de vigilar su aparición a futuro.En conclusión, la interrupción de la arteria pulmonares una <strong>en</strong>tidad poco frecu<strong>en</strong>te, que puede o no cursarcon hipert<strong>en</strong>sión pulmonar, <strong>en</strong> donde <strong>el</strong> algoritmo diagnósticotambién ayuda a ori<strong>en</strong>tar la secu<strong>en</strong>cia de estudioy la interpretación cuidadosa d<strong>el</strong> comportami<strong>en</strong>tohemodinámico evita indicar medicam<strong>en</strong>tos de alto costoy efectos secundarios, que <strong>en</strong> la actualidad no ti<strong>en</strong><strong>en</strong>evid<strong>en</strong>cia de su utilidad <strong>en</strong> este grupo de paci<strong>en</strong>tes.BIBLIOGRAFÍA1. Bouros D, Pare P, Panagou P, Tsintiris K, Siafakas N. The variedmanifestation of pulmonary artery ag<strong>en</strong>esis in adulthood. Chest1995; 108: 670-6.2. T<strong>en</strong> Hark<strong>el</strong> AD, Blom NA, Ott<strong>en</strong>kamp J. Isolated unilateral abs<strong>en</strong>ceof a pulmonary artery: a case report and review of the literature.Chest 2002; 122: 1471-1477.31


Revista Colombiana de NeumologíaVolum<strong>en</strong> 24 Número 23. Elder JC, Brofman BL, Kohn PM, Charms BL, Lawr<strong>en</strong>ce J, GodfreyAB. Unilateral pulmonary artery abs<strong>en</strong>ce or hypoplasia: radiographicand cardiopulmonary studies in fi ve pati<strong>en</strong>ts. Circulation1958; 17: 557-566.4. Pfefferkorn JR, Loser H, Pech G, Toussaint R, Hilg<strong>en</strong>berg F.Abs<strong>en</strong>t pulmonary artery: a hint to its embryog<strong>en</strong>esis. PediatrCardiol 1982; 3: 283-286.5. Bahler RC, Carson P, Traks E, Lev<strong>en</strong>e A, Gillespie D. Abs<strong>en</strong>t rightpulmonary artery: problems in diagnosis and managem<strong>en</strong>t. Am JMed 1969; 46: 64-71.6. Harris KM, Lloyd DCF, Morrissey B, Adams H. The computedtomographic appearances in pulmonary artery atresia. Clin Radiol1992; 45 (6): 382-386.7. Reñe M, <strong>San</strong>s J, Domínguez J, <strong>San</strong>cho C, Valldeperas J. Unilateralpulmonary artery ag<strong>en</strong>esis pres<strong>en</strong>ting with hemoptysis:treatm<strong>en</strong>t by embolization of systemic collaterals. CardiovascInterv<strong>en</strong>t Radiol 1995; 18: 251-254.8. Zylak CJ, Eyler RW, Spizarny DL, Stone CH. Dev<strong>el</strong>opm<strong>en</strong>tallung anomalies in the adult: radiologic-pathologic corr<strong>el</strong>ation.RadioGraphics 2002; 22: S25-S43.9. Lynch DA, Higgins CB. MR imaging of unilateral pulmonary arteryanomalies. J Comput Assist Tomogr. 1990; 14: 187-191.10. Catala FJ, Marti-Bonmati L, Morales-Marín P. Proximal abs<strong>en</strong>ceof the right pulmonary artery in the adult: computed tomographyand magnetic resonance fi ndings. J Thorac Imaging 1993; 8:244-247.11. Galiè N, Hoeper M, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, BarberàJA et al. Guid<strong>el</strong>ines for the diagnosis and treatm<strong>en</strong>t of pulmonaryhypert<strong>en</strong>sion. The Task Force for the Diagnosis and Treatm<strong>en</strong>t ofPulmonary Hypert<strong>en</strong>sion of the Euro-pean Society of Cardiology(ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J2009; 30: 2493-2537.12. Simonneau G, Robbins I, Beghetti M, Channick RN, D<strong>el</strong>croixM, D<strong>en</strong>ton CP et al. Updated clinical classifi cation of pulmonaryhypert<strong>en</strong>sion. J Am Coll Cardiol. 2009; 54: S43-S54.32


PRESENTACIÓN DE CASOSTuberculosis y <strong>en</strong>fermedad tromboembólica v<strong>en</strong>osaTuberculosis and thromboembolic v<strong>en</strong>ous diseaseJuan Carlos Rojas, MD. (1) ; Darío Londoño Trujillo, MD., MSc. (1) ; Yaneth Alexandra Jaimes, MD. (2) ; Diego Guerrero, MD. (3)RESUMENLa tuberculosis es una de las infecciones crónicas con más alta morbimortalidad <strong>en</strong> todo <strong>el</strong> mundo y constituye un problemade salud pública. Existe evid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre la asociación de tuberculosis pulmonar y <strong>en</strong>fermedad tromboembólica,observándose difer<strong>en</strong>tes formas de pres<strong>en</strong>tación, tales como: ev<strong>en</strong>tos cerebrovasculares, trombosis v<strong>en</strong>osa profunda,trombosis portal esplénica y tromboembolismo pulmonar. Se pres<strong>en</strong>ta <strong>el</strong> caso de un paci<strong>en</strong>te de género masculino, de 53años, con síntomas respiratorios de un año de evolución y síndrome constitucional, qui<strong>en</strong> ingresó por disnea y dolor <strong>en</strong>miembro inferior izquierdo, por trombosis v<strong>en</strong>osa profunda, además de baciloscopias positivas, diagnosticándose tuberculosispulmonar. Es importante hacer énfasis <strong>en</strong> <strong>el</strong> alto índice de sospecha, <strong>el</strong> diagnóstico temprano y la implem<strong>en</strong>taciónde tratami<strong>en</strong>to para prev<strong>en</strong>ir la <strong>en</strong>fermedad embólica v<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con tuberculosis pulmonar activa y queinician tratami<strong>en</strong>to antituberculoso.Palabras clave: tuberculosis, <strong>en</strong>fermedad tromboembólica v<strong>en</strong>osa, trombosis v<strong>en</strong>osa profunda.ABSTRACTWorldwide, tuberculosis is one of the chronic infections with highest morbidity and mortality rates. It constitutes a publichealth problem. There is evid<strong>en</strong>ce about the association betwe<strong>en</strong> pulmonary tuberculosis and thromboembolic disease.There are several forms of pres<strong>en</strong>tation, such as cerebrovascular ev<strong>en</strong>ts, deep v<strong>en</strong>ous thrombosis, spl<strong>en</strong>ic/portal veinthrombosis, and pulmonary thromboembolism. We describe the case of a 53-year-old male who pres<strong>en</strong>ted with respiratoryand constitutional symptoms that had evolved over one year. The pati<strong>en</strong>t was admitted with dyspnea and pain in the leftlower limb caused by deep v<strong>en</strong>ous thrombosis. Positive sputum bacilloscopies confi rmed the diagnosis of pulmonary tuberculosis.It is important to lay emphasis on clinical suspicion, early diagnosis, and implem<strong>en</strong>tation of treatm<strong>en</strong>t in order toprev<strong>en</strong>t embolic v<strong>en</strong>ous disease in pati<strong>en</strong>ts with active pulmonary tuberculosis in whom antituberculous treatm<strong>en</strong>t is initiated.Keywords: tuberculosis, thromboembolic v<strong>en</strong>ous disease, deep v<strong>en</strong>ous thrombosis.Rev Colomb Neumol 2012; 24: 33-36.INTRODUCCIÓNLa tuberculosis es una infección crónica con altamorbimortalidad <strong>en</strong> todo <strong>el</strong> mundo, y constituye unapatología de salud pública (1). En Colombia existe unaincid<strong>en</strong>cia estimada de 22,5 por 100.000 personas;alrededor d<strong>el</strong> mundo la tuberculosis es responsablede más de 1,5 millones de muertes cada año, con unestimado de 13,7 millones de casos preval<strong>en</strong>tes (1).Existe evid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre la asociación de tuberculosispulmonar y <strong>en</strong>fermedad tromboembólica (2), y aunque<strong>el</strong> tromboembolismo v<strong>en</strong>oso es una complicación rarade la infección, puede ser un ev<strong>en</strong>to pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>tefatal por lo que esta se considera un factor de riesgo (1).En la literatura se han reportado difer<strong>en</strong>tes formasde pres<strong>en</strong>tación de <strong>en</strong>fermedad tromboembólica <strong>en</strong>tuberculosis, <strong>en</strong>tre las que se consideran los ev<strong>en</strong>toscerebrovasculares, la trombosis v<strong>en</strong>osa profunda, latrombosis portal esplénica y <strong>el</strong> tromboembolismo pulmonar(2).La fisiopatología de esta asociación es multifactoriale incluye los mecanismos propuestos por Virchow: hipercoagulabilidad,daño <strong>en</strong>dot<strong>el</strong>ial y estasis (4). Se hapostulado que la infección crónica por <strong>el</strong> Mycobacteriumtuberculosis conlleva un estado inflamatorio con producciónde citocinas como la interleucina 6 y <strong>el</strong> factor d<strong>en</strong>ecrosis tumoral alfa, que están implicados <strong>en</strong> <strong>el</strong> proce-(1)Internista, Neumólogo, <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>, Pontifi cia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.(2)Neumóloga.(3)Resid<strong>en</strong>te de Medicina Interna, <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>, Pontifi cia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.Correspond<strong>en</strong>cia: jrojaspu<strong>en</strong>tes @gmail.comRecibido: octubre 10 de 2012. Aceptado: octubre 24 de 2012.33


Revista Colombiana de NeumologíaVolum<strong>en</strong> 24 Número 1so de daño <strong>en</strong>dot<strong>el</strong>ial y <strong>en</strong> trombogénesis. Así mismo,<strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes se ha <strong>en</strong>contrado un aum<strong>en</strong>to d<strong>el</strong>os niv<strong>el</strong>es de fi brinóg<strong>en</strong>o y de factor VII (5, 9).En revisiones retrospectivas d<strong>el</strong> National ResearchInstitute of Tuberculosis and Lung Disease <strong>en</strong> Irán, deun total de 3.293 paci<strong>en</strong>tes con tuberculosis, 46 pres<strong>en</strong>taron<strong>en</strong>fermedad tromboembólica, con lo cual sedemostró que es una asociación frecu<strong>en</strong>te. T<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que la tuberculosis es una <strong>en</strong>fermedad conalta preval<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> todo <strong>el</strong> mundo, se ha sugerido latromboprofi laxis como prioridad <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con tuberculosis(1, 2).A continuación se describe <strong>el</strong> caso de un paci<strong>en</strong>tesintomático respiratorio crónico que debutó con cuadrode trombosis v<strong>en</strong>osa profunda y fl egmasia cerúleadol<strong>en</strong>s <strong>en</strong> qui<strong>en</strong> durante la estancia hospitalaria sedocum<strong>en</strong>tó tuberculosis pulmonar activa.REPORTE DE CASOPaci<strong>en</strong>te de género masculino, de 53 años, conanteced<strong>en</strong>te de tabaquismo de 25 paquetes/año, conclínica de un año de tos con expectoración amarill<strong>en</strong>tay pérdida de 13 kilogramos de peso. Una tomografíacomputadorizada de tórax (TAC) realizada ocho mesesprevios al ingreso, mostró consolidación ext<strong>en</strong>sa d<strong>el</strong>lóbulo inferior izquierdo, <strong>en</strong>fi sema c<strong>en</strong>troacinar moderadoy escasas bronquiectasias cilíndricas <strong>en</strong> <strong>el</strong> lóbuloinferior derecho. Se realizó broncoscopia con lavadobroncoalveolar que mostró histiocitos 95%, linfocitos5%, coloraciones Gram, ZN, Grocott, PAS y cultivo paramicobacterias negativos.Ingresó al hospital con cuadro clínico de tres díasde evolución de edema y dolor <strong>en</strong> miembro inferiorizquierdo, con fl ict<strong>en</strong>as e incapacidad para la marcha,asociado a disnea de pequeños esfuerzos de apariciónsúbita, con evid<strong>en</strong>cia de taquicardia al exam<strong>en</strong> físico,roncus <strong>en</strong> <strong>el</strong> tercio inferior d<strong>el</strong> hemitórax izquierdo,frialdad y cianosis <strong>en</strong> miembro inferior izquierdo. Gasesarteriales con pH 7,48, pCO 225 mm Hg, pO 242 mm Hg,HCO 319,9 mm Hg, SaO 282%; creatinina 0,69 mg/dL,nitróg<strong>en</strong>o ureico 11,9 mg/dL; hemograma con v<strong>el</strong>ocidadde sedim<strong>en</strong>tación de 35 mm, hemoglobina 12,1 g/dL,hematocrito 36%, leucocitos 8.500, neutrófi los 80% yplaquetas 241.000.La radiografía de tórax mostró consolidación quecomprometía todo <strong>el</strong> lóbulo inferior izquierdo y opacidadesde tipo reticular basales y parahiliares derechas(Figura 1). Entre tanto, la ecografía doppler v<strong>en</strong>osa demiembros inferiores rev<strong>el</strong>ó trombosis v<strong>en</strong>osa profundade todo <strong>el</strong> sistema v<strong>en</strong>oso hasta la ilíaca externa,trombosis v<strong>en</strong>osa superficial <strong>en</strong> la parte proximal de lav<strong>en</strong>a saf<strong>en</strong>a interna y distal de la v<strong>en</strong>a saf<strong>en</strong>a externa,con fl egmasia cerúlea dol<strong>en</strong>s. Fue valorado por cirugíavascular, y se realizó trombólisis dirigida con colocaciónde fi ltro de v<strong>en</strong>a cava, con control de flebografíaque docum<strong>en</strong>tó restablecimi<strong>en</strong>to de fl ujo v<strong>en</strong>oso <strong>en</strong> laextremidad.Figura 1. Radiografía de tórax con consolidación <strong>en</strong> lóbulo inferior izquierdo y opacidades reticulares basales y parahiliares derechas.34


Tuberculosis y <strong>en</strong>fermedad tromboembólica v<strong>en</strong>osaLondoño y cols.Por alta sospecha clínica de tromboembolismopulmonar (puntaje de W<strong>el</strong>ls de 5), se realizó angio-TAC de tórax, la cual fue negativa y mostró ext<strong>en</strong>saconsolidación de la totalidad d<strong>el</strong> lóbulo inferior izquierdo,signos de aum<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> volum<strong>en</strong> d<strong>el</strong> mismo, variascolecciones líquidas <strong>en</strong> su interior y escaso derramepleural izquierdo, y <strong>en</strong> <strong>el</strong> pulmón derecho múltiplesnódulos y opacidades c<strong>en</strong>trilobulillares tipo árbol <strong>en</strong>gemación localizados <strong>en</strong> todos los lóbulos pulmonaresespecialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> inferior (Figura 2).Se consideró que los hallazgos eran consecu<strong>en</strong>tescon neumonía abscedada d<strong>el</strong> lóbulo inferior izquierdoy bronquiolitis infecciosa. En vista de la aparición defi ebre y taquicardia durante la hospitalización, se adicionóal manejo ampicilina/sulbactam. De otro lado,los hemocultivos fueron negativos a los cinco días deincubación. Las baciloscopias seriadas fueron positivas(dos cruces) y ante tuberculosis pulmonar, con funciónhepática y valoración oftalmológica normales, se iniciótratami<strong>en</strong>to con isoniazida, rifampicina, etambutol ypirazinamida, con adecuada tolerancia.DISCUSIÓNEs bi<strong>en</strong> conocido que las infecciones respiratoriasaum<strong>en</strong>tan <strong>el</strong> riesgo de <strong>en</strong>fermedad tromboembólicav<strong>en</strong>osa como embolismo pulmonar y trombosis v<strong>en</strong>osaprofunda. Con <strong>el</strong> resurgimi<strong>en</strong>to de la tuberculosis <strong>en</strong>países desarrollados, se ha evaluado nuevam<strong>en</strong>te la<strong>en</strong>fermedad tromboembólica v<strong>en</strong>osa como una complicaciónde la tuberculosis, pese a que haya t<strong>en</strong>ido pocaat<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> la literatura mundial (10-12).La trombosis v<strong>en</strong>osa pulmonar puede confi rmarse<strong>en</strong> 3% a 4% de los adultos con tuberculosis, pero laincid<strong>en</strong>cia real puede ser cercana al 10%, ya que puedepasar inadvertida (3). La tuberculosis pulmonar, similara otros procesos infecciosos, puede causar trombosispor varios mecanismos: invasión local; compresión v<strong>en</strong>osapor crecimi<strong>en</strong>to ganglionar; estado transitorio dehipercoagulabilidad atribuida a disminución de antitrombinaIII, proteína C, niv<strong>el</strong>es de fi brinóg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> plasma<strong>el</strong>evados e increm<strong>en</strong>to de la agregación plaquetaria;estado infl amatorio sistémico que causa daño c<strong>el</strong>ular<strong>en</strong>dot<strong>el</strong>ial, y producción local y secreción de citocinasproinflamatorias, que induc<strong>en</strong> respuestas de fase agudahepáticas que alteran los niv<strong>el</strong>es de las proteínas decoagulación como <strong>el</strong> fibrinóg<strong>en</strong>o y <strong>el</strong> factor VIII (1, 7, 13).Aunque la trombosis v<strong>en</strong>osa durante la infección portuberculosis se considera como un ev<strong>en</strong>to raro, algunosautores señalan que existe riesgo increm<strong>en</strong>tado depadecerla a medida que aum<strong>en</strong>ta la severidad de latuberculosis y <strong>en</strong> casos diseminados y durante las primerassemanas de tratami<strong>en</strong>to antituberculoso (1, 13).Es importante <strong>el</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to de esta asociación para<strong>el</strong> diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to oportunos a fi n de prev<strong>en</strong>irdes<strong>en</strong>laces fatales (1).Un análisis retrospectivo llevado a cabo <strong>en</strong> 1980<strong>en</strong>contró que cerca de 3,4% de los paci<strong>en</strong>tes con tuberculosispres<strong>en</strong>tó trombosis v<strong>en</strong>osa pulmonar <strong>en</strong> lasprimeras dos semanas de tratami<strong>en</strong>to y <strong>el</strong> grupo italianode Ambrosetti concluyó que la preval<strong>en</strong>cia fue de 0,6%<strong>en</strong> <strong>el</strong> primer mes de tratami<strong>en</strong>to, pres<strong>en</strong>tándose <strong>en</strong> cercade un tercio de los casos <strong>en</strong> la primera semana (12).Figura 2. Angio-TAC de tórax. Ext<strong>en</strong>sa consolidación d<strong>el</strong> lóbulo inferior izquierdo con varias colecciones líquidas <strong>en</strong> su interior. En <strong>el</strong> pulmónderecho múltiples nódulos y opacidades c<strong>en</strong>trilobulillares tipo árbol <strong>en</strong> gemación.35


Revista Colombiana de NeumologíaVolum<strong>en</strong> 24 Número 1La mayoría de los reportes se han dado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>teshospitalizados pero también puede ocurrir pocos díasdespués d<strong>el</strong> diagnóstico y de forma tardía <strong>en</strong> <strong>el</strong> cursode la <strong>en</strong>fermedad (1).Los costos de la hospitalización prolongada y losriesgos de la anticoagulación por largo tiempo asícomo las interacciones medicam<strong>en</strong>tosas como las queocurr<strong>en</strong> con rifampicina, muestran la importancia deid<strong>en</strong>tifi car <strong>el</strong> riesgo de <strong>en</strong>fermedad tromboembólica <strong>en</strong>paci<strong>en</strong>tes con tuberculosis para la implem<strong>en</strong>tación demedidas profi lácticas (3).CONCLUSIÓNSe reportó un caso de tuberculosis pulmonar severaasociado a <strong>en</strong>fermedad tromboembólica v<strong>en</strong>osa,<strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia de un factor de riesgo específi co, conpres<strong>en</strong>tación tardía <strong>en</strong> <strong>el</strong> curso de la <strong>en</strong>fermedad. Serecomi<strong>en</strong>da hacer énfasis <strong>en</strong> <strong>el</strong> alto índice de sospecha,<strong>el</strong> diagnóstico temprano y la implem<strong>en</strong>tación detratami<strong>en</strong>to a tiempo, con <strong>el</strong> objetivo de prev<strong>en</strong>ir la<strong>en</strong>fermedad embólica v<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> estos casos.BIBLIOGRAFÍA1. Goncalves I, Costa D. Tuberculosis and v<strong>en</strong>ous thromboembolism:a case series. Cases Journal 2009; 2: 9333.2. El Fekih L, Oueslati I, Hass<strong>en</strong>e H, F<strong>en</strong>niche S, B<strong>el</strong>habib D, MegdicheML. Association of deep v<strong>en</strong>ous thrombosis with pulmonarytuberculosis. Tunis Med. 2009; 87 (5): 328-9.3. Robson S, White N. Acute phase response and the hypercoagulablestate in pulmonary tuberculosis. Br J Haematol. 1996; 93:943-949.4. Naithani R, Agrawal N. Deep v<strong>en</strong>ous thrombosis associated withtuberculosis. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007; 18 (4): 377-80.5. Sharif-Kashani B, Bikd<strong>el</strong>i B, Moradi A, Tabarsi P, Chitsaz E, ShemiraniS, et al. Coexisting v<strong>en</strong>ous thromboembolism in pati<strong>en</strong>tswith tuberculosis. Thromb Res. 2010; 125 (5): 478-80.6. Fiorot J, Carvalho A. Tuberculosis: An uncommon cause of cerebralv<strong>en</strong>ous thrombosis? Arq Neuropsiquiatr 2005; 63: 852-854.7. Turk<strong>en</strong> O, Kunter E. Hemostatic changes in active pulmonarytuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6 (10): 927-32.8. Ogawa T, Uchida H. Increase in tumor necrosis factor alpha- andinterleukin-6-secreting c<strong>el</strong>ls in peripheral blood mononuclear c<strong>el</strong>lsfrom subjects infected with Mycobacterium tuberculosis. InfectImmun. 1991; 59 (9): 3021-5.9. Hua C, Chang L. Proinflammatory cytokines and fibrinolytic <strong>en</strong>zymesin tuberculous and malignant pleural effusions. Chest 1999;116: 1292-1296.10. Monroy V, Amador A. Binding and activation of human plasminog<strong>en</strong>by Mycobacterium tuberculosis infect. Immun. 2000; 68 (7): 4327.11. BüyükasIk Y, Soylu R. In vivo plat<strong>el</strong>et and T-lymphocyte activitiesduring pulmonary tuberculosis. Eur Respir J 1998; 12: 1375-1379.12. Ambrosetti M, Ferrarese M. Incid<strong>en</strong>ce of v<strong>en</strong>ous thromboembolismin tuberculosis pati<strong>en</strong>ts. Respiration 2006; 73: 396.13. Cowie RL, Dansey RD, Hay M. Deep-vein thrombosis and pulmonarytuberculosis. Lancet 1989; 2 (8676): 1397.36


Hemorragia alveolar difusa. Serie de casos <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>Hospital</strong><strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong> 2010-2011Diffuse alveolar hemorrhage. Case series at <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong><strong>Ignacio</strong>, 2010-2011Luis Carlos Triana Mor<strong>en</strong>o, MD. (1)PRESENTACIÓN DE CASOSRESUMENLa hemorragia alveolar difusa es un síndrome clínico, caracterizado por síntomas respiratorios asociados con anemia,junto con hallazgos, <strong>en</strong> la radiografía d<strong>el</strong> tórax, de infi ltrados de ocupación alveolar multilobar, además de hemoptisis(esta última no siempre pres<strong>en</strong>te). El abordaje diagnóstico incluye la confirmación de la hemorragia usualm<strong>en</strong>te por mediode fi brobroncoscopia y determinación de la causa. La etiología es diversa; las causas más frecu<strong>en</strong>tes sigu<strong>en</strong> si<strong>en</strong>do lasvasculitis ANCAS positivas, <strong>el</strong> lupus eritematoso sistémico, la <strong>en</strong>fermedad de Goodpasture y la asociación con medicam<strong>en</strong>tos.Se pres<strong>en</strong>tan los casos recogidos <strong>en</strong> los años 2010 y 2011 <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>.Palabras clave: hemorragia alveolar difusa, ANCAS, lupus eritematoso sistémico, capilaritis, hemosiderófagos.ABSTRACTDiffuse alveolar hemorrhage is a clinical syndrome characterized by respiratory symptoms associated with anemia, togetherwith radiographic fi ndings of multilobar alveolar occupation, besides hemoptysis (although not a constant fi nding).The diagnostic workup includes confi rmation of hemorrhage, usually by bronchoscopy, and determination of the cause.The etiology is diverse; the most common causes continue to be the ANCA-positive vasculitides, systemic lupus erythematosus,Goodpasture disease, and drug-r<strong>el</strong>ated. This article pres<strong>en</strong>ts cases collected during the years 2011 and 2012at <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>.Keywords: diffuse alveolar hemorrhage, ANCAs, systemic lupus erythematosus, capillaritis, hemosiderophages.Rev Colomb Neumol 2012; 24: 37-40.INTRODUCCIÓNEl síndrome de hemorragia alveolar difusa es una<strong>en</strong>tidad clínica infrecu<strong>en</strong>te, pero con un impacto importantesobre la morbilidad y la mortalidad (1), puessu<strong>el</strong>e afectar a los individuos <strong>en</strong> edad productiva y suabordaje diagnóstico debe ser reconocido con claridadpara implantar medidas terapéuticas. Aunque las causasson diversas (2), <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral la mayoría de vecesse circunscrib<strong>en</strong> a unas pocas que incluy<strong>en</strong> vasculitisasociadas a los anticuerpos contra <strong>el</strong> citoplasma d<strong>el</strong>neutrófi lo (ANCAS) que son las más frecu<strong>en</strong>tes (1-3),seguidas por otras como lupus eritematoso sistémico(LES), efectos secundarios de algunos medicam<strong>en</strong>tos(anticoagulantes, antiagregantes) y hemosiderosispulmonar idiopática (1, 4).Durante un periodo de 21 meses, desde <strong>en</strong>ero de2010 y hasta septiembre de 2011, se recogieron loscasos con diagnóstico de hemorragia alveolar difusa <strong>en</strong><strong>el</strong> <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> de <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>. A continuaciónse pres<strong>en</strong>tan dos casos repres<strong>en</strong>tativos.(1)Internista, Neumólogo. Unidad de Neumología y Unidad de Cuidado Int<strong>en</strong>sivo, <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>, Pontifi cia UniversidadJaveriana. Bogotá, Colombia.Correspond<strong>en</strong>cia: lctrianam@hotmail.comRecibido: octubre 3 de 2012. Aceptado: octubre 24 de 2012.37


Revista Colombiana de NeumologíaVolum<strong>en</strong> 24 Número 1REPORTE DE CASOSCaso 1Hombre de 36 años, arquitecto, con historia de <strong>en</strong>fermedadr<strong>en</strong>al crónica de etiología desconocida desdehace nueve años, <strong>en</strong> manejo con diálisis peritoneal.Consultó por cuadro de un mes de evolución de disneaprogresiva, tos seca, hiporexia, ast<strong>en</strong>ia y adinamia. Fuevalorado por Neumología por la pres<strong>en</strong>cia de una lesiónnodular <strong>en</strong> <strong>el</strong> pulmón derecho; se realizó biopsia guiadapor tomografía computarizada (TAC) con patologíacompatible con neumonía <strong>en</strong> organización, razón porla cual recibió esteroides sistémicos, con resoluciónparcial de los síntomas.Diez meses después pres<strong>en</strong>tó tos hemoptoica,deterioro de la clase funcional, hiporexia y fi ebre nocuantifi cada. La tomografía de tórax de alta resolución(TACAR) mostró nódulos <strong>en</strong> vidrio esmerilado y parchesalveolares diseminados <strong>en</strong> ambos campos pulmonares(Figura 1); se realizó fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolarcon líquido de características hemorrágicas y<strong>en</strong> <strong>el</strong> estudio citológico con hemosiderófagos mayoresal 80%, hallazgos compatibles con hemorragia alveolar.Dado <strong>el</strong> diagnóstico previo y <strong>el</strong> cuadro actual, se realizóbiopsia pulmonar abierta, la cual mostró hemosiderófagos,capilaritis y necrosis <strong>en</strong> los vasos (Figura 2).En vista de los hallazgos y t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta unalesión r<strong>en</strong>al establecida que fue aguda y de causa queindeterminada, se sospechó vasculitis de pequeñosvasos, por lo que se tomaron c-ANCAS los cuales fueronpositivos <strong>en</strong> una dilución de 1/20. Al confi rmar <strong>el</strong> diagnósticode vasculitis pulmonar asociada a c-ANCAS,se inició tratami<strong>en</strong>to con bolos de metilprednisolona yposteriorm<strong>en</strong>te dosis decreci<strong>en</strong>tes de corticoides sistémicosy azatioprina, con mejoría d<strong>el</strong> cuadro clínico yde los hallazgos radiológicos. Sin embargo, <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>tefalleció un año después d<strong>el</strong> diagnóstico por choqueséptico refractario.Caso 2Paci<strong>en</strong>te masculino de 28 años, natural y proced<strong>en</strong>tede Pu<strong>en</strong>te Nacional, <strong>San</strong>tander. Con anteced<strong>en</strong>tede LES diagnosticado desde los 17 años de edad,síndrome antifosfolípido asociado y nefropatía lúpicaestadio IV, con múltiples recaídas y mala respuesta altratami<strong>en</strong>to con corticoides, ciclofosfamida y rituximab.Consultó por cuadro de una semana de evolución dedisnea progresiva hasta <strong>el</strong> reposo, sin hemoptisis y tosseca persist<strong>en</strong>te; al exam <strong>en</strong> físico t<strong>en</strong>ía palidez marcada,polipnea, taquicardia y estertores diseminados<strong>en</strong> ambos campos pulmonares. La TACAR de ingresomostró infi ltrados alveolares y vidrio esmerilado multilobares(Figura 3) y <strong>el</strong> hemograma anemia macrocítica.Con sospecha de hemorragia alveolar se realizófi brobroncoscopia, la cual mostró sangrado activo detodos los segm<strong>en</strong>tos y retorno de líquido de característicashemorrágicas; <strong>en</strong> la citología se observaronhemosiderófagos d<strong>el</strong> 100%.Con diagnóstico de hemorragia alveolar difusaasociada a LES, se administraron bolos de metilprednisolonay ciclofosfamida. El paci<strong>en</strong>te progresó rápidoa falla respiratoria hipoxémica, que requirió intubaciónorotraqueal y soporte v<strong>en</strong>tilatorio; por la severidad d<strong>el</strong>cuadro clínico se realizó plasmaféresis. Falleció porhemorragia alveolar refractaria y choque séptico deorig<strong>en</strong> pulmonar.Figura 1. Corte sagital de TACAR de tórax con parches de ocupaciónalveolar y nódulos <strong>en</strong> vidrio esmerilado de distribución difusa.Figura 2. Biopsia abierta de pulmón, con alvéolos ocupados porglóbulos rojos, hemosiderófagos y capilaritis.38


Hemorragia alveolar difusaTrianaDurante los años 2010 y 2011 <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong><strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>, se recolectaron <strong>en</strong> total sietecasos de hemorragia alveolar difusa de etiología diversa(Tabla 1).DISCUSIÓNEl síndrome de hemorragia alveolar difusa, es una<strong>en</strong>tidad infrecu<strong>en</strong>te; sin embargo, dado <strong>el</strong> impacto <strong>en</strong>términos de morbimortalidad ha merecido la at<strong>en</strong>ciónde varios grupos <strong>en</strong> la literatura médica (5-7).En un estudio de cohorte retrospectivo reci<strong>en</strong>te conmás de 100 paci<strong>en</strong>tes inmunocompet<strong>en</strong>tes realizado<strong>en</strong> Francia (8), 48% de las causas fueron agrupadascomo de etiología inmune, si<strong>en</strong>do las más frecu<strong>en</strong>teslas r<strong>el</strong>acionadas con vasculitis sistémicas asociadasa ANCAS y LES. D<strong>en</strong>tro de las causas no inmunes lamás común fue la asociada a falla cardiaca congestiva,seguida por las de etiología infecciosa, barotrauma eidiopáticas. Dicha revisión confi rma lo que otras series(6, 7) han mostrado, y es que la tríada clásica de pres<strong>en</strong>taciónclínica de hemoptisis, anemia e infi ltradosde ocupación alveolar <strong>en</strong> la radiografía d<strong>el</strong> tórax estápres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> mom<strong>en</strong>to de la consulta <strong>en</strong> alrededord<strong>el</strong> 40% de los casos y la hemoptisis está aus<strong>en</strong>te <strong>en</strong>un tercio de los paci<strong>en</strong>tes (8, 9).Diagnosticar hemorragia alveolar difusa y aclararsu etiología es un reto clínico; su mortalidad es particularm<strong>en</strong>tealta <strong>en</strong> los casos asociados a lupus eritematososistémico (aproximadam<strong>en</strong>te 50%) (8, 10),falla cardiaca congestiva (8, 9) y vasculitis asociada aANCAS (7, 8, 11).Iniciando por la sospecha clínica de hemorragiaalveolar, <strong>el</strong> primer paso diagnóstico para confi rmarladebe ser la realización de la fi brobroncoscopia la cualmuestra la pres<strong>en</strong>cia de sangrado activo prov<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tede difer<strong>en</strong>tes luces bronquiales, y un lavado broncoalveolarque es de color rojo franco o rosado. En caso deaus<strong>en</strong>cia de estos hallazgos, <strong>el</strong> estudio citológico d<strong>el</strong>lavado broncoalveolar con tinción de azul de Prusia,docum<strong>en</strong>ta los macrófagos cargados de hemosiderina,que cuando están pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> un porc<strong>en</strong>taje mayoral 20%, indican una hemorragia alveolar (5, 6, 8, 12).Una vez confi rmada la hemorragia, la búsquedaetiológica dep<strong>en</strong>derá de las características clínicasasociadas, como compromiso de otros sistemas, <strong>en</strong>especial r<strong>en</strong>al, importante para <strong>el</strong> diagnóstico de unacausa inmune, los signos clínicos y ecocardiográfi cospara la falla cardiaca y los marcadores de infl amaciónaguda para los procesos infecciosos (8, 12).Figura 3. Corte sagital de TACAR de tórax a niv<strong>el</strong> de lóbulos inferiorescon vidrio esmerilado y ocupación alveolar difusa.Los estudios serológicos son importantes cuando lasospecha de etiología inmune es alta. En este s<strong>en</strong>tido esfundam<strong>en</strong>tal <strong>el</strong> estudio por inmunofluoresc<strong>en</strong>cia de losANCAS (p y c) y los anticuerpos antinucleares (ANASy anti DNA) <strong>en</strong> caso de que <strong>el</strong> diagnóstico de LES aúnno se haya realizado (8, 9, 12).Tabla 1. Características de los casos de hemorragia alveolar.Caso Sexo Edad Causa Nefropatía Biopsia pulmonar Aféresis1 Masculino 36 c-ANCAS En diálisis Capilaritis No2 Masculino 28 LES GN <strong>en</strong> diálisis No Sí3 Fem<strong>en</strong>ino 54 p- ANCAS GN <strong>en</strong> diálisis No Sí4 Fem<strong>en</strong>ino 64 Crioglobulinemia GNRP No Sí5 Masculino 41 Hemosiderosis Postrasplante Sí No6 Fem<strong>en</strong>ino 21 LES GN No Sí7 Fem<strong>en</strong>ino 70 p- ANCAS GN No SíGN: glomerulonefritis; GNRP: glomerulonefritis rápidam<strong>en</strong>te progresiva39


Revista Colombiana de NeumologíaVolum<strong>en</strong> 24 Número 1El pap<strong>el</strong> de la biopsia pulmonar es secundario yt<strong>en</strong>dría lugar cuando los estudios no hayan permitidoaclarar una etiología específica. Vale la p<strong>en</strong>a anotar quecon compromiso asociado de otro órgano y fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>ted<strong>el</strong> riñón, debe preferirse <strong>el</strong> estudio histológicode este. En caso que se haga biopsia pulmonar deberá,además d<strong>el</strong> estudio usual, realizarse inmunofl uoresc<strong>en</strong>cia,ya que proporciona una información completay ori<strong>en</strong>ta acerca de la causa de la hemorragia alveolar(8, 12, 13).En la serie de casos que se expon<strong>en</strong> se observacómo la mayoría de las causas son de orig<strong>en</strong> inmune,si<strong>en</strong>do la vasculitis asociada a ANCAS y <strong>el</strong> LES lasmás frecu<strong>en</strong>tes. Este es <strong>el</strong> punto de partida de un seguimi<strong>en</strong>toa largo plazo de todos los casos, que daráinformación de la evolución y la morbimortalidad de la<strong>en</strong>fermedad.BIBLIOGRAFÍA1. Newsome BR, Morales JE. Diffuse alveolar hemorrhage. SouthMed J 2011; 104 (4): 269-275.2. Collard HR, Shwarz MI. Diffuse alveolar hemorrhage. Clin ChestMed 2004; 25: 583-592.3. Gómez-Puerta JA, Hernández-Rodríguez J, López –Soto A, etal. Antineutrophil cytoplasmic antibody- associated vasculitidesand respiratory diseases. Chest 2009; 136 (4): 1101-1111.4. Bosh X, Guilabert A, Font J. Antineutrophilic cytoplasmic antibodies.Lancet 2006; 368: 404-418.5. Lara AR, Shwarz MI. Diffuse alveolar hemorrhage. Chest 2010;137: 1164-1171.6. Guillevin L. Lung vasculitis and alveolar hemorrhage. SeminRespir Crit Care Med 2011; 32 (3): 243-244.7. Cordier JF, Cottin V. Alveolar hemorrhage in vasculitis: primary andsecondary. Semin Respir Crit Care Med 2011; 32 (3): 310-321.8. De Prost N, Parrot A, Cuquem<strong>el</strong>le E. Diffuse Alveolar hemorrhagein inmunocompet<strong>en</strong>t pati<strong>en</strong>ts: etiologies and prognosis revisited.Respir Med 2012; 106: 1021-1032.9. Traclet J, et al. Hémorragie intra-alvéoraire. Rev Med Interne2012 [Epub ahead of print].10. Casian A, Jayne D. Managem<strong>en</strong>t of alveolar hemorrhage in lungvasculitidies. Semin Respir Crit Care Med 2011; 32 (3): 335-345.11. Picard C, Cadran<strong>el</strong> J, Porcher R, et al. Alveolar hemorrhage ininmunocompet<strong>en</strong>t host: a scale for early diagnosis of an inmunecase. Respiration 2010; 80: 313-320.12. Iocahumescu OC, Stoller JK, Diffuse alveolar hemmorrhage:diagnosing it and fi nding the cause. Cleve Clin J Med 2008; 75(4): 258-280.13. Lynch JP, Leatherman JW. Alveolar hemorrhage syndromes. En:Fishman´s Pulmonary Disease and Disorders. Mc Graw–Hill;2008. p. 1281-1297.40


PRESENTACIÓN DE CASOSBronquiolitis obliterante <strong>en</strong> PediatríaBronchiolitis obliterans in pediatricsOlga Panqueva C<strong>en</strong>tanaro, MD. (1) ; Juan Carlos Jiménez Salazar, MD. (2)RESUMENLa bronquiolitis obliterante es una <strong>en</strong>fermedad rara <strong>en</strong> la población pediátrica, pero que requiere ser t<strong>en</strong>ida<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta como diagnóstico difer<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> <strong>el</strong> niño con múltiples episodios obstructivos, sobre todo luego de unainfección viral, principalm<strong>en</strong>te por ad<strong>en</strong>ovirus. Comúnm<strong>en</strong>te se caracteriza por un patrón obstructivo no reversibley crónico, secundario a un proceso fi broso bronquial como consecu<strong>en</strong>cia de obstrucción luminal. El diagnósticosu<strong>el</strong>e confi rmarse mediante tomografía de tórax de alta resolución <strong>en</strong> donde se evid<strong>en</strong>cia patrón de at<strong>en</strong>uación<strong>en</strong> mosaico. En g<strong>en</strong>eral, <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to está dirigido a controlar los síntomas <strong>en</strong> las agudizaciones y <strong>el</strong> pronósticoestar determinado por la int<strong>en</strong>sidad con la que debuta la <strong>en</strong>fermedad.Palabras clave: bronquiolitis obliterante, ad<strong>en</strong>ovirus humanos, bronquiectasias.ABSTRACTAlthough bronchiolitis obliterans is rare among the pediatric population, it should be considered in the differ<strong>en</strong>tialdiagnosis of childr<strong>en</strong> with multiple obstructive episodes, especially after a viral illness (mainly ad<strong>en</strong>ovirus). Itis commonly characterized by a non-reversible, obstructive, and chronic pattern, secondary to a fi brous bronchialprocess, as a consequ<strong>en</strong>ce of luminal obstruction. Diagnosis is usually confi rmed by high-resolution chest tomography,where a mosaic att<strong>en</strong>uation pattern is evid<strong>en</strong>ced. In g<strong>en</strong>eral, treatm<strong>en</strong>t is aimed at controlling symptomsduring exacerbations, and prognosis is determined by the int<strong>en</strong>sity with which the illness begins.Keywords: bronchiolitis obliterans, human ad<strong>en</strong>ovirus, bronchiectasis.Rev Colomb Neumol 2012; 24: 41-44.INTRODUCCIÓNLa bronquiolitis obliterante es una <strong>en</strong>fermedadpulmonar obstructiva crónica poco frecu<strong>en</strong>te (1); sinembargo, no es imposible que <strong>en</strong> algún mom<strong>en</strong>to sepres<strong>en</strong>te un paci<strong>en</strong>te con esta patología <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>cióndiaria, aún más considerando la vecindad de nuestropaís con <strong>el</strong> área geográfica de mayor incid<strong>en</strong>cia. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te,<strong>en</strong> la población pediátrica su<strong>el</strong>e pres<strong>en</strong>tarseposterior a una infección viral d<strong>el</strong> tracto respiratorioinferior (2), producida por virus como sarampión, influ<strong>en</strong>za,parainflu<strong>en</strong>za, sincitial respiratorio y principalm<strong>en</strong>tead<strong>en</strong>ovirus, <strong>en</strong> particular los tipos 3, 7 y 21, habiéndoseid<strong>en</strong>tificado <strong>el</strong> 7h como <strong>el</strong> principal para Suramérica; asímismo se han involucrado bacterias como Mycoplasmapneumoniae, Bordet<strong>el</strong>la pertussis e incluso Mycobacteriumtuberculosis (3).CASO CLÍNICOPaci<strong>en</strong>te de género fem<strong>en</strong>ino, de seis meses deedad, cuyos padres consultaron por un cuadro clínicoconformado por tos con expectoración de siete días deevolución, acompañado de fi ebre desde <strong>el</strong> día anterioral ingreso. En <strong>el</strong> exam<strong>en</strong> físico se <strong>en</strong>contró febril, contemperatura axilar de 39°C, taquipnea de 68 respiracionespor minuto y frecu<strong>en</strong>cia cardiaca de 156 latidosminuto, saturación arterial de oxíg<strong>en</strong>o de 44% al ambi<strong>en</strong>te,así como con tirajes intercostales y sibilanciasespiratorias bilaterales.(1)Pediatra, Neumóloga. <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>. Pontifi cia Universidad Javeriana. <strong>Hospital</strong> de <strong>San</strong> José. Fundación UniversitariaCi<strong>en</strong>cias de la Salud. Bogotá, Colombia.(2)Resid<strong>en</strong>te de Pediatría, Fundación Universitaria Ci<strong>en</strong>cias de la Salud. <strong>Hospital</strong> de <strong>San</strong> José. Bogotá, Colombia.Correspond<strong>en</strong>cia: ppanqueva86@yahoo.comRecibido: octubre 10 de 2012. Aceptado: octubre 24 de 2012.41


Revista Colombiana de NeumologíaVolum<strong>en</strong> 24 Número 1La radiografía de tórax rev<strong>el</strong>ó opacidades intersticialesbilaterales sin consolidación (Figura 1); inmunofIuoresc<strong>en</strong>ciaindirecta para ad<strong>en</strong>ovirus positiva. Requiriómanejo <strong>en</strong> la unidad de cuidado int<strong>en</strong>sivo por fallarespiratoria hipoxémica con asist<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> v<strong>en</strong>tilaciónmecánica durante veintisiete días.A las seis semanas d<strong>el</strong> alta hospitalaria consultónuevam<strong>en</strong>te por fi ebre de 39°C asociada a tos conexpectoración, taquipnea, taquicardia y saturación de80% con oxíg<strong>en</strong>o a 1/4 litro <strong>en</strong> cánula nasal. Una vezmás, nesesitó soporte v<strong>en</strong>tilatorio invasivo por dos días<strong>en</strong> la unidad de cuidado int<strong>en</strong>sivo, con pan<strong>el</strong> viral, <strong>en</strong>esta ocasión negativo.Se realizó tomografía de tórax de alta resolución(TACAR) <strong>en</strong> donde se observó patrón de at<strong>en</strong>uación<strong>en</strong> mosaico con compromiso de la vía aérea pequeña(Figura 2); se consideró <strong>el</strong> diagnóstico de bronquiolitisobliterante y se inició tratami<strong>en</strong>to con prednisolonaa 1 mg/kg durante tres meses, beta dos agonistas anecesidad por síntomas y esteroide inhalado <strong>en</strong> dosisde 1.000 mcg/día, con lo que se logró un desc<strong>en</strong>sogradual d<strong>el</strong> oxíg<strong>en</strong>o suplem<strong>en</strong>tario hasta retirar seismeses después d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to.DISCUSIÓNLa bronquiolitis obliterante constituye una <strong>en</strong>fermedadrara <strong>en</strong> pediatría, con un compon<strong>en</strong>te crónico y quedifiere considerablem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la pres<strong>en</strong>tación clínica conla edad adulta (4). Característicam<strong>en</strong>te se pres<strong>en</strong>ta unalesión que compromete <strong>el</strong> epit<strong>el</strong>io bronquial, con fi brosisy <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to, así como infi ltración con célulasinfl amatorias (Figura 3), lo que g<strong>en</strong>era disminución <strong>en</strong><strong>el</strong> fl ujo de aire asociándose con obstrucción fi ja de lavía aérea (5).En los niños se r<strong>el</strong>aciona con un ev<strong>en</strong>to infeccioso,principalm<strong>en</strong>te de tipo viral, <strong>en</strong> especial por ad<strong>en</strong>ovirus.Aunque la razón es desconicida, se pres<strong>en</strong>ta con mayorincid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> países como Arg<strong>en</strong>tina, Uruguay, Brasily Chile, lugares <strong>en</strong> donde se realizaron los primerosreportes (1).Figura 1. Radiografía de tórax que muestra opacidades intersticialesbilaterales con compromiso at<strong>el</strong>ectásico.Los paci<strong>en</strong>tes refier<strong>en</strong> episodios recurr<strong>en</strong>tes de sibilanciasy roncus, acompañados de tos, e incluso requier<strong>en</strong>asist<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>tilatoria y oxíg<strong>en</strong>o domiciliario durantevarias semanas según la int<strong>en</strong>sidad de los síntomas;puede asociarse con at<strong>el</strong>ectasias y bronquiectasias conFigura 2. Tomografía axial de alta resolución. A: patrón de at<strong>en</strong>uación <strong>en</strong> mosaico. B: bronquiectasias.42


Bronquiolitis obliterante <strong>en</strong> PediatríaPanqueva y JiménezLa radiografía de tórax es un apoyo importanteante la sospecha clínica y quizá <strong>el</strong> primer estudio deimag<strong>en</strong> realizado, con frecu<strong>en</strong>cia puede interpretarsecomo normal, pero <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con bronquiolitisobliterante es característica la hiperinfl ación pulmonar,con reforzami<strong>en</strong>to broncovascular, así como lapres<strong>en</strong>cia de at<strong>el</strong>ectasias hasta <strong>en</strong> 30% de los casosy bronquiectasias (2, 9). Puede <strong>en</strong>contrarse síndromede Swyer-James-McLeod o colapso pulmonar que secaracteriza por un pulmón pequeño e hiperlúcido unilateralpor compromiso asimétrico e hiperinsufl ación d<strong>el</strong>pulmón más afectado (2).Figura 3. Biopsia pulmonar con bronquiolitis obliterante.<strong>el</strong> riesgo de infección bacteriana que éstas g<strong>en</strong>eran (1,2). La tabla muestra los criterios de bronquiolitis obliteranted<strong>el</strong> Cons<strong>en</strong>so Chil<strong>en</strong>o de 2009 (6).Exist<strong>en</strong> factores de riesgo id<strong>en</strong>tifi cados para <strong>el</strong>desarrollo de esta <strong>en</strong>tidad clínica, como bajo niv<strong>el</strong> socieconómico,condiciones defi ci<strong>en</strong>tes de salubridad ycontacto con fumadores <strong>en</strong> <strong>el</strong> hogar (1), los cuales secompart<strong>en</strong> con <strong>el</strong> riesgo de infección por ad<strong>en</strong>ovirus.El pilar fundam<strong>en</strong>tal para <strong>el</strong> diagnóstico es la sospechaclínica (7), y <strong>en</strong> tal s<strong>en</strong>tido, los estudios de imág<strong>en</strong>esson necesarios para la confi rmación. Se debet<strong>en</strong>er pres<strong>en</strong>te la posibilidad de bronquiolitis obliterante<strong>en</strong> todo niño <strong>en</strong> qui<strong>en</strong> luego de bronquiolitis viral y <strong>en</strong>qui<strong>en</strong> se han descartado otras patologías, persist<strong>en</strong> lossíntomas obstructivos d<strong>el</strong> tracto respiratorio inferior (2).En niños mayores es posible <strong>en</strong>contrar intolerancia alejercicio e incluso cambios r<strong>el</strong>acionados con hipoxemiacrónica <strong>en</strong> <strong>el</strong> exam<strong>en</strong> físico (8).Otro recurso de imag<strong>en</strong> y quizá <strong>el</strong> más importantepara establecer <strong>el</strong> diagnóstico, es la tomografía de tóraxde alta resolución pues es capaz de demostrar conmayor precisión <strong>el</strong> compromiso de la vía aérea pequeña,además de ser un procedimi<strong>en</strong>to no invasivo y conmejor s<strong>en</strong>sibilidad que la radiografía simple de tórax.Con frecu<strong>en</strong>cia se hallan zonas de hiperaireación, conpatrón de mosaico con imág<strong>en</strong>es por hipoperfusión porhipoxia (6). Se puede <strong>en</strong>contrar además <strong>en</strong> espiraciónimág<strong>en</strong>es de vidrio esmerilado, at<strong>el</strong>ectasias e inclusodilatación bronquial segm<strong>en</strong>taria y subsegm<strong>en</strong>taria. Por<strong>el</strong>lo, se establecieron lo sigui<strong>en</strong>tes criterios tomográficospara <strong>el</strong> diagnóstico de bronquiolitis obliterante (6):1. Signos directos:a. Engrosami<strong>en</strong>to de la pared bronquiolar.b. Impactación mucosa de la luz bronquiolar.2. Signos indirectos:a. Atrapami<strong>en</strong>to aéreo: áreas de m<strong>en</strong>or at<strong>en</strong>uaciónpulmonar, difuso si compromete un lóbuloo todo un pulmón, y focal cuando comprometesectores de un lóbulo, dando <strong>el</strong> patrón descritocomo at<strong>en</strong>uación <strong>en</strong> mosaico.Tabla. Criterios diagnósticos para bronquiolitis obliterante <strong>en</strong> niños.Indisp<strong>en</strong>sables1. Síntomas persist<strong>en</strong>tes:a. Tos, sibilancias, roncus.b. Hipoxemia.c. Síntomas persist<strong>en</strong>tes por cuatro a seis semanas luego de la injuria.2. Cambios <strong>en</strong> TACAR luego de seis semanas de la injuria.3. Zonas de hiperaireación, con patrón de mosaico, fi brosis o bronquiectasias.4. Excluir otros diagnósticos como fi brosis quística, tuberculosis, displasia broncopulmonar o asma.Adicionales5. Pobre respuesta al salbutamol a dosis de 400 mcg por inhalación.6. Aislami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> ad<strong>en</strong>ovirus <strong>en</strong> secreciones faríngeas.7. No respuesta a prednisolona 1 mg/kg durante más de cuatro semanas de tratami<strong>en</strong>to.8. Hiperinsufl ación mayor a seis semanas <strong>en</strong> la radiografía de tórax.Tomada d<strong>el</strong> Cons<strong>en</strong>so Chil<strong>en</strong>o para <strong>el</strong> manejo de la bronquiolitis obliterante, 2009 (2).43


Revista Colombiana de NeumologíaVolum<strong>en</strong> 24 Número 1b. Disminución d<strong>el</strong> volum<strong>en</strong> pulmonar.c. Disminución d<strong>el</strong> diámetro de los vasos hiliareso periféricos.Respecto al uso de la fi brobroncoscopia, ésta sereserva como herrami<strong>en</strong>ta para realizar diagnósticosdifer<strong>en</strong>ciales y a la vez para remover tapones de mocoque puedan guardar r<strong>el</strong>ación con la génesis de lasat<strong>el</strong>ectasias persist<strong>en</strong>tes (1).Las pruebas de función pulmonar ayudan al diagnóstico;así mismo, prove<strong>en</strong> información <strong>en</strong> cuanto a larespuesta broncodilatadora, la progresión y la severidad.La espirometría g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te muestra un patrónde obstrucción; <strong>en</strong> 40% de los casos hay disminuciónde la capacidad vital por un patón obstructivo fi jo,aunque de 2% a 12% ti<strong>en</strong><strong>en</strong> alguna respuesta a losbroncodilatadores (2).Las placas histológicas de paci<strong>en</strong>tes con bronquiolitisobliterante muestran inicialm<strong>en</strong>te un infi ltrado demonocitos, con posterior necrosis d<strong>el</strong> epit<strong>el</strong>io bronquialy áreas de ulceración que favorec<strong>en</strong> la acumulación deexudado fibrinopurul<strong>en</strong>to con formación de tapones queocluy<strong>en</strong> la luz bronquial. El depósito de este materialfibrinoide g<strong>en</strong>era, además, migración de miofibroblastoscon crecimi<strong>en</strong>to de pólipos que ocluy<strong>en</strong> la luz bronquialy remod<strong>el</strong>ación epit<strong>el</strong>ial con aparición de fi brosis (3-5)(Figura 3).En lo que concierne al tratami<strong>en</strong>to, hay varios aspectosa considerar:1. Corticoides: no reviert<strong>en</strong> <strong>el</strong> proceso obstructivo peroayudan a disminuir <strong>el</strong> compon<strong>en</strong>te infl amatorio,especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> las agudizaciones, y por <strong>en</strong>dereduc<strong>en</strong> la hiperreactividad d<strong>el</strong> bronquio <strong>en</strong> los procesosvirales. Se deb<strong>en</strong> usar ciclos de corticoidessistémicos especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> las exacerbaciones; <strong>en</strong>algunos casos incluso por 60 a 90 días. Los corticoidesinhalados se prefi er<strong>en</strong> a dosis de 1.500 mcgde beclometasona para terapia de mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to(1, 5).2. Broncodilatadores: se han usado <strong>en</strong> forma empíricapara aliviar los síntomas especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> lasexacerbaciones; sin embargo su b<strong>en</strong>efi cio dep<strong>en</strong>demás de la respuesta de cada paci<strong>en</strong>te, por lo que seaconseja su uso según <strong>el</strong> criterio médico, idealm<strong>en</strong>tebeta dos de acción corta inhalados y con <strong>el</strong> uso decámaras espaciadoras (1).3. Antibióticos: sólo <strong>en</strong> qui<strong>en</strong>es se demuestr<strong>en</strong> cambios<strong>en</strong> las características d<strong>el</strong> esputo, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>los paci<strong>en</strong>tes que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> bronquiectasias, <strong>en</strong> cuyocaso se deb<strong>en</strong> realizar ciclos que van <strong>en</strong>tre 14 y 21días con cobertura para S. pneumoniae (5).4. El oxíg<strong>en</strong>o suplem<strong>en</strong>tario es muy importante principalm<strong>en</strong>tedurante <strong>el</strong> primer año de edad, pues ayuda aevitar episodios crónicos de hipoxia que deterioran <strong>el</strong>crecimi<strong>en</strong>to y las ganancias <strong>en</strong> <strong>el</strong> neurodesarrollo (2).El pronóstico de la bronquiolitis obliterante aúnes variable; los principales índices de mortalidad sepres<strong>en</strong>tan especialm<strong>en</strong>te durante la infección agudapor ad<strong>en</strong>ovirus. Sin embargo, los cambios posteriorespued<strong>en</strong> oscilar desde formas leves, hasta un importantecompromiso pulmonar, con fi brosis, hecho que conduciríaa un trasplante pulmonar.En conclusión, pese a que la bronquiolitis obliterantees una <strong>en</strong>tidad infrecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la infancia, no debe pasarinadvertida <strong>en</strong> la práctica diaria, más aun al considerarque es una <strong>en</strong>tidad preval<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Sudamérica.AGRADECIMIENTOSLos autores agradec<strong>en</strong> al Doctor Jorge Carrillo,Radiólogo d<strong>el</strong> <strong>Hospital</strong> <strong>San</strong> José <strong>en</strong> Bogotá, por lacontribución con <strong>el</strong> material gráfi co para este reporte.BIBLIOGRAFÍA1. Fischer GB, Sarria EE, Matti<strong>el</strong>lo R, Moc<strong>el</strong>in HT, Castro-RodríguezJA. Post infectious bronchiolitis obliterans in childr<strong>en</strong>. PaediatrRespir Rev 2010; 11: 233-9.2. Vega-Briceño LE, Z<strong>en</strong>t<strong>en</strong>o D, Sociedad Chil<strong>en</strong>a de NeumologíaPediátrica Y Sociedad Chil<strong>en</strong>a de Enfermedades Respiratorias.Guía clínica para <strong>el</strong> diagnóstico y cuidado de niños/adolesc<strong>en</strong>tescon bronquiolitis obliterante post-infecciosa, 2009. Rev Chil EnfRespir 2009; 25: 141-163.3. Yalinodotn E, Dogbreveru D, Halilogbrev<strong>el</strong>u M, Özç<strong>el</strong>ik U, KiperN, Göçm<strong>en</strong> A. Postinfectious bronchiolitis obliterans in childr<strong>en</strong>:clinical and radiological profile and prognostic factors. Respiration2003; 70: 371-5.4. Kurland G, Mich<strong>el</strong>son P. Bronchiolitis obliterans in childr<strong>en</strong>. PediatrPulmonol 2005; 39: 193-208.5. Teper A, Fischer GB, Jones MH. Respiratory sequ<strong>el</strong>ae of viraldiseases: from diagnosis to treatm<strong>en</strong>t. J Ped 2002; 78: S187-94.6. 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Neurofibroma de tráqueaNeurofibroma of the tracheaAlejandra Cañas, MD. (1)IMÁGENES EN BRONCOSCOPIAHombre de 28 años, con 6 meses de tos y hemoptisis, con múltiples consultas por urg<strong>en</strong>cias.Figura 1. Corte coronal <strong>en</strong> TAC de tórax.Figura 2. Masa exofítica <strong>en</strong> pared lateral izquierda de la tráqueaque obstruye <strong>el</strong> 90% de la luz.(1)Internista, Neumóloga. Unidad de Neumología, <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>. Pontifi cia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.Correspond<strong>en</strong>cia: alejandra.canas@javeriana.edu.coRecibido: octubre 3 de 2012. Aceptado: octubre 24 de 2012.45


Revista Colombiana de NeumologíaVolum<strong>en</strong> 24 Número 1Figura 3. Pieza de resección por broncoscopia rígida.Figura 4. Lesión mes<strong>en</strong>quimal revestida por epit<strong>el</strong>io respiratorio yconstituida por población mixta de células fusiformes y epit<strong>el</strong>ioides<strong>en</strong>tremezcladas, sin áreas de necrosis o hemorragia, hasta con 5mitosis/50 campos, índice Ki67 (proliferación c<strong>el</strong>ular) m<strong>en</strong>or al 3%;inmunohistoquímica con positividad para S100, compatible con tumorde la vaina neural periférica de bajo grado de malignidad.46


Patrón <strong>en</strong> adoquín desord<strong>en</strong>ado (Crazy paving)The “crazy-paving” patternAna Cristina Manzano, MD. (1) ; Carlos C<strong>el</strong>is Preciado, MD. (2)GLOSARIO RADIOLÓGICOEste hallazgo radiológico aparece como un patrónreticular superpuesto sobre un fondo de opacidad <strong>en</strong>vidrio esmerilado, dando un aspecto de fi guras polihédricasque asemejan a los adoquines o empedrados d<strong>el</strong>os pavim<strong>en</strong>tos (Figura 1).Las opacidades reticulares repres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>tode septos ínter e intralobulillares, por áreasirregulares de fi brosis u ocupación d<strong>el</strong> espacio alveolar<strong>en</strong> la periferia de lóbulos o acinos. La opacidad <strong>en</strong> vidrioesmerilado se produce cuando hay disminución <strong>en</strong> lacantidad de aire <strong>en</strong> los espacios aéreos por líquido,células u otro material (Figura 2).El adoquín desord<strong>en</strong>ado fue descrito inicialm<strong>en</strong>tecomo un signo patognomónico de proteinosis alveolar;sin embargo, se ha demostrado <strong>en</strong> varias <strong>en</strong>fermedadestanto d<strong>el</strong> espacio aéreo como intersticiales, agudas ycrónicas, por lo que es inespecífico (Tabla 1).Aunque las causas de este patrón con frecu<strong>en</strong>ciason indistinguibles <strong>en</strong>tre sí, con la evaluación radiológica,<strong>el</strong> patrón de distribución, los hallazgos radiológicosasociados, la historia d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te y las manifestacionesclínicas, se reduce signifi cativam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> diagnósticodifer<strong>en</strong>cial y se llega al diagnóstico correcto.Figura 1. Patrón de adoquín desord<strong>en</strong>ado.Figura 2. En <strong>el</strong> patrón de adoquín desord<strong>en</strong>ado, la opacidad <strong>en</strong> vidrioesmerilado y las opacidades reticulares repres<strong>en</strong>tan disminución <strong>en</strong>la cantidad de aire <strong>en</strong> los espacios aéreos y <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to de septosínter e intralobulillares, respectivam<strong>en</strong>te.(1)Radióloga. Departam<strong>en</strong>to de Radiología, <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.(2)Internista, Neumólogo. Unidad de Neumología, <strong>Hospital</strong> <strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>, Pontifi cia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.Correspond<strong>en</strong>cia: Dra. Ana Cristina Manzano, correo <strong>el</strong>ectrónico: acmanzano@javeriana.edu.coRecibido: octubre 15 de 2012. Aceptado: 24 de octubre de 2012.47


Revista Colombiana de NeumologíaVolum<strong>en</strong> 24 Número 1Tabla 1. Causas de patrón escanográfi co de adoquín desord<strong>en</strong>ado.InfecciosasNeumonía por Streptococcus pneumoniae (5), Mycoplasma pneumoniae (6), Pneumocystis jirovecii (6, 7),leptospira (8), tuberculosis (6, 7), virus H1N1 (9, 10), metaneumovirus (11), hantavirus (12)NeoplásicasCarcinoma bronquioloalveolar (13), sarcoma de Kaposi (14), micosis fungoides (15), diseminación linfangítica (6, 7)Enfermedades pulmonares intersticialesNeumonía intersticial inespecífi ca (16, 17), sarcoidosis (6, 7), neumonía eosinofílica crónica (6, 7), neumonitis porradiación (6, 7), neumonía criptogénica <strong>en</strong> organización (6, 7), proteinosis alveolar (18-20)PostrasplanteSíndrome de neumonía idiopática (21)Infecciosas (22): ad<strong>en</strong>ovirus, herpes, infl u<strong>en</strong>za, citomegalovirus, virus sincitial respiratorio, toxoplasmosisOtrasNeumonía lipoidea exóg<strong>en</strong>a (23)Microlitiasis alveolar (24-25)Aspiración de bario (26)Casi ahogami<strong>en</strong>to (27)Enfermedad de Niemann-Pick (28)BIBLIOGRAFÍA1. Hans<strong>el</strong>l DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Müller NL,Remy J. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging.Radiology 2008; 246: 697-722.2. Rossi SE, Erasmus JJ, Volpacchio M, Franquet T, Castiglioni T,McAdams HP. “Crazy-paving” pattern at thin-section CT of th<strong>el</strong>ungs: radiologic-pathologic overview. Radiographics 2003; 23:1509-19.3. Lee CH. The crazy-paving sign. Radiology 2007; 243: 905-6.4. De Wever W, Meersschaert J, Cool<strong>en</strong> J, Verbek<strong>en</strong> E, Verschak<strong>el</strong><strong>en</strong>JA. The crazy-paving pattern: a radiological-pathologicalcorr<strong>el</strong>ation. Insights Imaging 2011; 2: 117-132.5. Ngo MH, Ch<strong>en</strong> HT, Stark P. Crazy-paving appearance associatedwith Streptococcus pneumoniaesepsis. Semin Respir Infect. 2003;18: 220-2.6. Johkoh T, Itoh H, Müller NL, Ichikado K, Nakamura H, Ikezoe J,Akira M, Nagareda T. Crazy-paving appearance at thin-sectionCT: spectrum of disease and pathologic findings. Radiology 1999;211: 155-60.7. Murayama S, Murakami J, Yabuuchi H, Soeda H, Masuda K.“Crazy paving appearance” on high resolution CT in variousdiseases. J Comput Assist Tomogr. 1999; 23: 749-52.8. Marchiori E, Gasparetto TD, Escuissato DL, Zanetti G. Leptospirosisof the lung pres<strong>en</strong>ting with crazy-paving pattern: corr<strong>el</strong>ationbetwe<strong>en</strong> the high-resolution CT and pathological fi ndings. RevPort Pneumol. 2008; 14: 887-91.9. Marchiori E, Zanetti G, D’Ippolito G, Hochhegger B. Crazy-pavingpattern on HRCT of pati<strong>en</strong>ts with H1N1 pneumonia. Eur J Radiol2011; 80: 573-5.10. H<strong>en</strong>zler T, Meyer M, Kal<strong>en</strong>ka A, Alb M, Schmid-Bindert G, BartlingS, et al. Image findings of pati<strong>en</strong>ts with H1N1 virus pneumonia andacute respiratory failure. Acad Radiol. 2010; 17: 681-5.11. Wong CK, Lai V, Wong YC. Comparison of initial high resolutioncomputed tomography features in viral pneumonia betwe<strong>en</strong> metapneumovirusinfection and severe acute respiratory syndrome.Eur J Radiol. 2012; 81: 1083-7.12. Gonçalves FG, Jovem CL, Isac VM, Neves PO. High-resolutioncomputed tomography fi ndings in hantavirus pulmonary syndrome.J Thorac Imaging. 2010; 25: W33-5.13. Patsios D, Roberts HC, Paul NS, Chung T, Herman SJ, Pereira A,Weisbrod G. Pictorial review of the many faces of bronchioloalveolarc<strong>el</strong>l carcinoma. Br J Radiol. 2007; 80: 1015-23.14. da Silva Filho FP, Marchiori E, Valiante PM, Escuissato DL, GasparettoTD. AIDS-r<strong>el</strong>ated Kaposi sarcoma of the lung pres<strong>en</strong>tingwith a “crazy-paving” pattern on high-resolution CT: imaging andpathologic fi ndings. J Thorac Imaging 2008; 23: 135-7.15. Sverz<strong>el</strong>lati N, Poletti V, Chilosi M, Casoni G, Hans<strong>el</strong>l D, ZompatoriAM. The crazy-paving pattern in granulomatous mycosisfungoides: high-resolution computed tomography-pathologicalcorr<strong>el</strong>ation. J Comput Assist Tomogr. 2006; 30: 843-5.16. Coche E, Weynand B, Noirhomme P, Pieters T. Non-specifi cinterstitial pneumonia showing a “crazy paving” pattern on highresolution CT. Br J Radiol. 2001; 74: 189-91.17. Hisada T, Ishizuka T, Tomizawa Y, Iwasaki Y, Kawata T, DobashiK, Mori M. “Crazy-paving” appearance in systemic lupus erythematosus.Intern Med. 2006; 45: 29-30.18. Frazier AA, Franks TJ, Cooke EO, Mohammed TL, Pugatch RD,Galvin JR. From the archives of the AFIP: pulmonary alveolarproteinosis. Radiographics. 2008; 28: 883-99.19. Ishii H, Trapn<strong>el</strong>l BC, Tazawa R, Inoue Y, Akira M, Kogure Y, et al.Japanese C<strong>en</strong>ter of the Rare Lung Disease Consortium. Comparativestudy of high-resolution ct findings betwe<strong>en</strong> autoimmuneand secondary pulmonary alveolar proteinosis. Chest 2009; 136:1348-55.48


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PÁGINA DEL PACIENTEASMA¿Qué es <strong>el</strong> asma?El asma es considerada una <strong>en</strong>fermedad infl amatoria de las vías respiratorias,que puede afectar a personas de todas las edades y aparecer <strong>en</strong> cualquier mom<strong>en</strong>tode la vida. Se acompaña de una reacción exagerada por parte de los bronquiosante la pres<strong>en</strong>cia de algún estímulo des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ante que produce su cierre.Ocurre <strong>en</strong> forma episódica, con períodos <strong>en</strong> los que puede haber aus<strong>en</strong>ciade síntomas. Alrededor de 10% de la población mundial ti<strong>en</strong>e asma, que de nocontrolarse puede afectar las actividades de la vida diaria.¿Cómo se manifiesta <strong>el</strong> asma?Seguimi<strong>en</strong>toEl objetivo d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to es <strong>el</strong>control de la <strong>en</strong>fermedad (mínimossíntomas y no crisis), <strong>el</strong> cual se evalúacon citas médicas frecu<strong>en</strong>tes.En algunos casos puede emplearseun medidor portátil de flujo picoque refleja <strong>el</strong> grado de obstrucciónbronquial.El asma se manifi esta como una reacción a estímulos diversos y particularespara cada persona (polvo, olores fuertes, humo o vapores, infecciones respiratorias,humedad, cambios bruscos de temperatura, p<strong>el</strong>o de animales, medicam<strong>en</strong>tos,<strong>en</strong>tre otros).La respuesta de los bronquios se rev<strong>el</strong>a con la pres<strong>en</strong>cia intermit<strong>en</strong>te o perman<strong>en</strong>tede síntomas como tos, respiración con silbido cuando sale <strong>el</strong> aire (sibilancias),difi cultad para respirar y opresión <strong>en</strong> <strong>el</strong> pecho, todos refl ejo d<strong>el</strong> cierre bronquial,hecho que puede limitar la actividad diaria y ocasionar crisis o exacerbaciones quepued<strong>en</strong> llevar a consultar <strong>en</strong> busca de at<strong>en</strong>ción médica.¿Cómo se confirma <strong>el</strong> asma?El asma se confirma con la realización de un exam<strong>en</strong> d<strong>en</strong>ominado espirometría,<strong>en</strong> <strong>el</strong> que se determina <strong>el</strong> grado de obstrucción de los bronquios y la respuesta aun medicam<strong>en</strong>to que los dilata.Tratami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> asmaEl tratami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> asma debe incluir:1. Detección y control de los des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes al evitar <strong>el</strong> contacto con <strong>el</strong>los <strong>en</strong>todos los ambi<strong>en</strong>tes (vivi<strong>en</strong>da, trabajo, etc.).2. Vacunación para prev<strong>en</strong>ir infecciones respiratorias.3. Empleo de medicam<strong>en</strong>tos inhalados que controlan la inflamación llamados corticoides,que son los más importantes para <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> asma. Entre <strong>el</strong>losestán: beclometasona, budesonida, ciclesonida, fl uticasona, y mometasona,que además de controlar los síntomas de la <strong>en</strong>fermedad, reduc<strong>en</strong> <strong>el</strong> riesgo decrisis. Ya que se administran directam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> las vías respiratorias, sus efectossecundarios son poco frecu<strong>en</strong>tes.4. Uso de medicam<strong>en</strong>tos que dilatan los bronquios (como salbutamol y bromurode ipratropio) pero no tratan la infl amación, por lo que no deb<strong>en</strong> emplearsecomo único tratami<strong>en</strong>to. Se administran a necesidad según la pres<strong>en</strong>cia desíntomas y antes de una exposición inevitable a algún factor des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ante.5. Posible empleo de medicam<strong>en</strong>tos adicionales, <strong>en</strong>tre los cuales están losbroncodilatadores de larga acción (formoterol y salmeterol) y antileucotri<strong>en</strong>os(mont<strong>el</strong>ukast y zafi rlukast), si los síntomas de la <strong>en</strong>fermedad no se controlan ose pres<strong>en</strong>tan crisis.6. Educación acerca de la <strong>en</strong>fermedad, su control y <strong>el</strong> empleo adecuado de losinhaladores; <strong>el</strong>aboración conjunta <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> médico y <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te de un plan deacción escrito que le permitirá guiar <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> asma.La información y recom<strong>en</strong>daciones queaparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> esta página no sustituy<strong>en</strong> <strong>el</strong>concepto médico. Para información específicacon r<strong>el</strong>ación a su condición médica o personal,consulte a su médico.Elaborado por: Yaqu<strong>el</strong>in Sánchez, Enf.; CarlosC<strong>el</strong>is, MD. Unidad de Neumología, <strong>Hospital</strong><strong>Universitario</strong> <strong>San</strong> <strong>Ignacio</strong>. Ilustración: Lor<strong>en</strong>aDevia.50

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