DestrucciÃ³n de Medicamentos No Controlados - Servicio AutÃ³nomo ...

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SOLICITUD DE DESTRUCCIÓN DE MEDICAMENTOS NO CONTROLADOSLEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIOFECHA DE SOLICITUD01. DIA 02. MES 03. AÑO04. N° DE SOLICITUD05. TIPO DE ESTABLECIMIENTO*LABORATORIOS*CASAS DE REPRESENTACIÓNA.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO06. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 0 07. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL-08. OBJETO SOCIAL09. N° DE RIF 10. N° DE NIT REGISTRO SANITARIO EN EL MINISTERIO DEL PODER POPULARPARA LA SALUD11. N° DE OFICIO 12. DIA 13. MES 14. AÑOB.- DATOS DEL REGENTE SOLICITANTE AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD15. APELLIDOS 16. NOMBRES 17. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD18. N° DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S 19. PROFESIÓN*V *E -20. N° DE TELÉFONO 21. N° DE TELÉFONO MÓVIL 22. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICOC.- OTROS DATOS DE LA SOLICITUDUBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTABLECIMIENTO23. ESTADO 24. MUNICIPIO 25. CIUDAD/POBLACIÓNDIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO26. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 27. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 28. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN29. PISO/PLANTA/LOCAL 30. PUNTO DE REFERENCIA 31. CÓDIGO POSTAL32. N° DE TELÉFONO 33. N° DE FAX 34. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 35. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WebD.- DATOS DE LA DESTRUCCIÓN DE MEDICAMENTOS NO CONTROLADOS36. DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO DE LA REAPERTURA:Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf.: 408.05.30 acahuao@msds.gov.vewww.msds.gov.ve
E.- OBSERVACIONES DEL REGENTE SOLICITANTEDECLARACIÓN JURADAYo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácterde Solicitante, ante el Ministerio del Poder Popular para Salud, declaro bajo juramento corresponsablemente con la Empresa que:1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz.2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autònomo de Contraloría Sanitaria para poderrealizar los controles posteriores.______________________________________________________________FIRMA DEL REGENTE DE FARMACIA SOLICITANTEF.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)37. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:38. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A)Formato: DDMC-I-REGEdificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf.: 408.05.30 acahuao@msds.gov.vewww.msds.gov.ve
Page 4 and 5: INSTRUCTIVO DE SOLICITUD DE DESTRUC

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