NotificaciÃ³n de Cierre Definitivo de Establecimientos - Servicio ...

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SOLICITUD DE MODIFICACIÓN AL REGISTROSANITARIO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS, COSMÉTICOS, NATURALES Y HOMEOPÁTICOSLEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIOFECHA DE SOLICITUD01. DIA 02. MES 03. AÑO04. N° DE SOLICITUD05. TIPO DE SOLICITUD*SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES*CIERRE DEFINITIVO06. TIPO DE ESTABLECIMIENTO: *LABORATORIO*CASAS DE REPRESENTACIÓN *DROGUERÍA *FARMACIA*EMPRESA ACONDICIONADORA *importadora/DISTRIBUIDORA *ÁREA ESPECÍFICA(S.P.F.)*SERVICIO INTERNO DE MEDICAMENTO *SERVICIO POR DOSIS UNITARIAS * EXPENDIO DE MEDICINASA.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO07. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 0 08. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL-09. OBJETO SOCIAL10. N° DE RIF 11. N° DE NIT REGISTRO SANITARIO EN EL M.P.P.S12. N° DE OFICIO 13. DIA 14. MES 15. AÑOB.- DATOS DEL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTE AUTORIZADO(A) ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD16. APELLIDOS 17. NOMBRES 18. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD19. N° DE MATRÍCULA DEL M.P.P.S. 20. PROFESIÓN*V *E -21. N° DE TELÉFONO 22. N° DE TELÉFONO MÓVIL 23. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICOC.- OTROS DATOS DE LA SOLICITUDPROPIETARIO(S) DEL ESTABLECIMIENTO24 APELLIDOS 25. NOMBRES 26. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDADV* E* -*V *E -*V *E -UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTABLECIMIENTO27. ESTADO 28. MUNICIPIO 29. CIUDAD/POBLACIÓNDIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO30. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 31. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 32. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN33. PISO/PLANTA/LOCAL 34. PUNTO DE REFERENCIA 35. CÓDIGO POSTAL36. N° DE TELÉFONO 37. N° DE FAX 38. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 39. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA DE LA PÁGINA WebEdificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf.: 408.05.25/26/27/30 acahuao@mpps.gov.vewww.mpps.gov.ve
D.- MOTIVO DE LA SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES O CIERRE DEFINITIVO40. DESCRIPCIÓN DE LA SUSPENSIÓN O CIERRE.- OBSERVACIONES DEL REGENTE(A)/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTEDECLARACIÓN JURADAYo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter deSolicitante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento corresponsablemente con la Empresa que:1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz.2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poderrealizar los controles posteriores.__________________________________________________________________________FIRMA DEL REGENTE/AUXILIAR DE FARMACIA SOLICITANTEF.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)41. FUNCIONARIO(A) RESPONSABLE:42. OBSERVACIONES DEL FUNCIONARIO(A)Formato: DDMC-I-REGEdificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 337. El Silencio. Caracas. Venezuela. Telf.: 408.05.25/26/27/30 acahuao@mpps.gov.vewww.mpps.gov.ve
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