EXPEDIENTE CLINICO FACULTAD DE DERECHO - Reposital

El Impacto Jurídico del Expediente ClínicoDr. Juan José Mazón n Ramírez18 de abril de 2009

Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998Del Expediente Clínico*• Instrumento para la regularización delexpediente clínico.• Orienta el desarrollo de una cultura dela calidad.• Permite los usos: médico, jurídico, deenseñanza, investigación, evaluación,administrativo y estadístico.* Modificada en agosto de 2003.

El Expediente Clínico“ Conjunto de documentos escritos,gráficos e imagenológicos o de cualquierotra índole, en los cuales el personal desalud, deberá hacer los registros,anotaciones y certificacionescorrespondientes a su intervención, conarreglo a las disposiciones sanitarias”

El Expediente ClínicoGeneralidades1.- Establecimiento, institución o razón y denominación social del propietarioo concesionario.2.- Nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso número de cama oexpediente.3.- Las notas y reportes:• Datos del paciente, número de cama o expediente.• Fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora.• Lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sinenmendaduras ni tachadura y en buen estado.

El Expediente ClínicoGeneralidades4.- Se permite el empleo de medios electrónicos, magnéticos,electromagnéticos, ópticos, magnetoópticos o de cualquier otratecnología, en su integración … (modificación agosto de 2003).5.- Las instituciones pueden establecer formatos para el expediente clínico,tomando como mínimo los requisitos establecidos en la Norma OficialMexicana.6.- El expediente odontológico y los registros de transfusión sanguínea,observarán además las normas oficiales correspondientes.7.- Además de los documentos obligatorios se podrá contar con: cubierta ocarpeta, identificación del riego del tabaquismo, hoja frontal, de revisión,trabajo social, dietologia, ficha laboral y los que se consideren necesarios.8.- En caso de que medie un contrato suscrito por las partes, deberá existiruna copia en el expediente.

El Expediente ClínicoGeneralidades9.- El expediente clínico se integraráatendiendo a los serviciosprestados:• Consulta externa (general yespecializada).• Urgencias• Hospitalización

El Expediente en consulta externaDeberá contar con:1.- Historia Clínica.2.- Nota de evolución.3.- Nota de interconsulta.4.- Nota de referencia/traslado.

El Expediente ClínicoAdemás de la historia clínica y de lasnotas señaladas, el expediente clínicodeberá contener información específicade acuerdo con los servicios prestadosde:- urgencias- hospitalización

La Historia Clínica• La historia clínica empezó conHipócrates, cuando la medicina dejóde ser empírica y mágica paraconvertirse en científica yexperimental.• En el Corpus Hipocraticum, están loslibros de Epidemias I y II en los queaparecen resumidas 42 historiasclínicas.Hipócrates de Cos (siglo V a. C. - siglo IV a. C.,)

La Historia Clínica• La historia clínica, es el arte central dela atención del paciente.• Sin una historia clínica cuidadosa, sinconocer la historia del paciente (loque pasó con él, sus circunstancias ysu personalidad únicas), la practica dela medicina deja de ser un arte o unaciencia.• La historia clínica cuenta la reacciónque tiene un ser humano único conesos síntomas y el impacto en lamente y la vida del paciente, su familiay sus esperanzas.

La Historia ClínicaEl clínico debe estar familiarizado con los principios fundamentales del métodocientífico y debe aplicarlos con el rigor que otros hombres de ciencia, pero conuna diferencia esencial: la diferencia que surge del hecho de que cada uno de losactos del médico tiene una dimensión moral y forma parte, por ello, no solo delámbito de la ciencia sino del de la ética.

La Historia Clínica“La elaboración de la historia clínicaes la piedra de toque de la capacidad,de los conocimientos y de laexperiencia del médico, la causaprimaria de errores en medicina es elinterrogatorio o la exploración físicaincompletos”

La Historia Clínica1.- Interrogatorio2.- Exploración física3.- Resultados previos y actuales deestudios de laboratorio, gabinete yotros.4.- Terapéutica empleada y resultadosobtenidos.5.- Diagnósticos o problemas clínicos.

Interrogatorio1.- Identificación.2.- Antecedentes heredo familiares.3.- Antecedentes personalespatológicos y no patológicos.4.- Padecimiento actual5.- Interrogatorio por aparatos ysistemas.

Exploración física1.- Habitus exterior2.- signos vitales3.- Cabeza4.- Cuello5.- Tórax6.- Abdomen7.- Miembros8.- Genitales

El expediente clínicoNotas según los servicios prestados• Urgencias:Deberá elaborarlas el médico cada vez que proporciona atención, alpaciente. Las interconsultas deberán quedar por escrito.• Hospitalización (médicos, cirujano, anestesiólogos…):Deberá elaborarla el médico que otorga la atención cuando menos unavez al día, de acuerdo con el estado clínico del paciente.

El expediente clínicoReportes del personal profesional, técnico y auxiliar• Hoja de enfermería.• Otros documentos:- Carta de consentimiento bajo información.- Hoja de egreso voluntario- Hoja de notificación al Ministerio Público.- Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica- Notas de defunción y de muerte fetal

La Historia Clínica• El diagnóstico clínico es la piedraangular de la medicina y el recursomás valioso para conocer conprecisión una enfermedad; enconsecuencia, un diagnósticocorrecto es el único camino parainstituir un tratamiento efectivo.• El médico por encima de suerudición, es poseedor de dostesoros indispensables: normascorrectas de acción médica y unarica experiencia.

Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998Del Expediente Clínico*Objetivo:Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatoriosen la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.

Impacto Jurídico• Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privadoestán obligados a integrar y conservar el expediente clínico.• Los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto alcumplimiento de esta obligación …. Independiente de la forma en quefuere contratado dicho personal.

Impacto Jurídico• Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestadorde servicios médicos.• Deberán conservarse por un mínimo de cinco años.• El médico y otros profesionales o personal técnico y auxiliar en laatención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientosde la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico.

Impacto Jurídico• Los prestadores de servicios otorgarán información verbal y el resumenclínico que deberá solicitarse por escrito, especificándose el motivo de lasolicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridadcompetente.• Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos:autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridadessanitarias.

Impacto Jurídico• La información contenida en el expediente clínico será manejada condiscreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos yéticos orientan la practica clínica.• Solo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de lasautoridades judiciales, administrativas, sanitarias o a las comisionesNacional y Estatales de Arbitraje Médico existentes para ejercicio de susatribuciones.

Impacto JurídicoDesde el ángulo jurídico es un instrumento probatorio que tiene porobjeto acreditar la atención médica a un paciente.

Impacto JurídicoDesde el ángulo procesal es una prueba:• Documental• Preconstituida• Científica.

Conclusión• Ser médico da excelentes y continuas oportunidades de humildad, devencer la tentación de la vanidad.• Somos siempre, tarde o temprano, los vencidos en la lucha contra la muerte.No se debe luchar ciegamente contra ella. Es parte natural de la vida, sucomplemento y su razón de ser.• Procuremos dar a los pacientes no tanto “más años de vida, si no más vidaa sus años”.

Conclusión• La diferencia entre un médico bueno y su profano es muy pequeña.• La diferencia entre un médico bueno y un médico malo es enorme.• Aparente paradoja sino se recuerda el enorme daño que puede hacer, quesuele hacer, el médico malo.