Alaselkä- ja niskasairaudet - Duodecim

Alaselkäjaniskasairaudet

LukijalleLääkärin työssä potilaan toimintakyvyn parantaminen ja ylläpito onkeskeinen tavoite. Tämä tavoite korostuu kroonisissa ja uusiutuvissasairauksissa, joissa täydellinen paraneminen ei ole mahdollista.Toimintakyvyn arviointi on osa normaalia potilasvastaanottoa. Sitätarvitaan sairaudenkulun ja hoitovasteen seurannassa. Toimintakykyarvionperusteella arvioidaan myös mahdollinen kuntoutustarve, jaammatillisessa kuntoutuksessa pyritään työn vaatimukset mukauttamaankuntoutujan toimintakyvyn mukaan.Käytännön lääkäri joutuu usein työssään laatimaan erilaisia lausuntoja.Nämä laaditaan useimmiten sosiaalivakuutuksen etuuksia varten.Lausunnoissa kuvattua toimintakykyä käytetään ratkaisuperusteenamuun muassa sairausloma-, kuntoutus- ja työkyvyttömyyseläkepäätöksiätehtäessä.Toimintakyvyn arviointi on koettu haastavaksi tehtäväksi osittainsiksi, että ammattikunnaltamme on puuttunut yhtenäinen käytäntöarvioinnin toteuttamiseksi. Toimintakyky, arviointi ja kliininen käyttö(2004, Kustannus Oy Duodecim) on oppi- ja käsikirja, joka tarjoaatietoa toimintakyvystä lääketieteen eri osa-alueilla.Facultas toimintakyvyn arviointi -projektin tavoitteena on luodalääkäreiden käyttöön yhte näisiä käytäntöjä potilaiden toimintakyvynarvioinnissa. Toimintakyvyn arviointia koskevat suositukset on valmisteltuneljästä sairausryhmästä, joiden kohdalla arvioinnissa on koettueniten ongelmia: mielialahäiriöt, alaselän ja niskan sairaudet, suurtennivelten sairaudet ja krooninen kipu.Suosituksissa käsitellään kyseisen ryhmän sairaudet lyhyesti diagnostiikanja hoidon osalta sekä esitellään tieteelliseen näyttöön ja kokemukseenperustuvia toimintakyvyn arvioinnin menetelmiä, joista on hyötyäkäytännön lääkärille.Facultas toimintakyvyn arviointisuositukset on suunnattu käytännöntyökaluksi kaikille potilastyötä tekeville lääkäreille. Tekijät toivovat, ettäsuositukset edistävät toimintakyvyn arvioinnissa kaivattua yhtenäistäkäytäntöä, avoimuutta ja potilaiden välistä tasa-arvoa.Facultas toimintakyvyn arviointi -projektin toteuttavat yhteistyössäSuomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Työeläkevakuuttajat TELA.Haluan omasta puolestani lämpimästi kiittää suositukset laatineita asiantuntijalääkäreitäarvokkaasta työpanoksesta ja lopputuloksesta.Helsingissä maaliskuussa 2008Ilkka Pakkala

Alaselkä- ja niskasairaudet2 Alaselkäsairaudet2 Alaselkäkivun määritelmäAlaselkäkivun esiintyvyys3 Alaselkäkivun kliininen luokitteluLuokittelu keston mukaanSpesifinen ja epäspesifinenalaselkäkipu sekä iskiasoireKeltaiset liput5 DiagnostiikkaKliininen tutkimusPotilaan informointiErotusdiagnoosiPerus- ja lisätutkimukset6 Fyysisen toimintakyvyn mittaaminenSelkärangan taipuisuusmittauksetja pehmytosakireydetSuorituskykytestit7 Sairauskäyttäytyminen8 Luonnollinen kulku ja ennuste8 Alaselkäkipupotilaan hoito ja kuntoutusÄkillinen alaselkäkipuPitkittyvä alaselkäkipuKrooninen alaselkäkipuLeikkaushoito10 Toimintakyvyn arviointi ja kuvaaminenAikaisempi toimintakykyNykyinen toimintakyky ja tulevantoimintakyvyn ennusteSelkäkipupotilaan oma kuvaustoimintakyvystäänSelkäkipupotilaan toimintakykylääkärin kuvaamanaToimintakyky työssäToimintakyky akuutissa kivussaToimintakyky pitkittyvässä kivussaToimintakyky kroonisessa selkäkivussaLausunnon kirjoittaminen toimintakyvystäTyö ja selkäkipu – keskeiset periaatteet13 Niskasairaudet13 Niskasairauksien esiintyvyys13 Niska-hartiaoireiden luokittelu13 DiagnostiikkaEsitiedotKliininen tutkimusErotusdiagnostiikka15 Perus- ja lisätutkimukset16 Fyysisen toimintakyvyn mittaaminen16 Sairauskäyttäytyminen16 Luonnollinen kulku ja ennuste16 Niskapotilaan hoito ja kuntoutus17 Niskapotilaan toimintakyvyn arviointija kuvaaminenAikaisempi toimintakykyNykyinen toimintakykyja tulevan toimintakyvyn ennusteNiskapotilaan oma kuvaustoimintakyvystäänNiskapotilaan toimintakyky lääkärinkuvaamanaToimintakyky työssäToimintakyky akuutissa niskakivussaToimintakyky pitkittyvässä niskakivussaToimintakyky kroonisessa niskakivussaLausunnon kirjoittaminen työkyvystäTyö ja niskakipu – keskeiset periaatteetKirjallisuutta1

Toimintakyvyn arviointialaselkä- ja niskasairauksissaTuki- ja liikuntaelinsairaudet (TULE-sairaudet) ovat terveydenhuoltojärjestelmäntärkeimpiä haasteita. Terveys2000 -tutkimuksen aineistossa lääkärin toteaman pitkäaikaisenselkäoireyhtymän esiintyvyys oli miehillä 10 % janaisilla 11 % ja noin 5 %:lla miehistä ja 7 %:lla naisista oliniskaoireyhtymä (Aromaa ja Koskinen 2002). Mäntyselän(1998) aineistosta TULE-oire oli 42 %:lla terveyskeskuslääkärinvastaanotolla käyneistä kipupotilaista. YleisimpiäTULE-sairauksia ovat selkärangan sekä niskan ja olkapäänsairaudet, nivelrikko ja vammojen jälkitilat.Yleisyytensä lisäksi TULE-sairaudet rajoittavat useintoimintakykyä. Niistä johtuvat toimintakyvyn rajoituksetvoivat ilmetä kotiaskareissa, työssä, harrastuksissa ja muissavapaa-ajan toiminnoissa ja itsestä huolehtimisessa. Vuonna2005 Suomessa korvattiin TULE-sairauksien takia enitensairauspäiviä (5,2 miljoonaa päivää) ja päivärahakustannuksetolivat 241 miljoonaa euroa. Vuonna 2005 TULEsairauksienaiheuttamat työkyvyttömyyseläkemenot olivat684 miljoonaa euroa (Eläketurvakeskus 2006). Tästä summastaselkäsairauksien osuus oli 329 miljoonaa. Epäsuoratkustannukset ovat noin kolme kertaa suoria kustannuksiasuuremmat (Suomen Akatemia 1996). Työkyvyttömyysonkin kallein TULE-sairauksien yhteiskunnallinen seuraus(Häkkinen 1996).Facultas-projektin tarkoituksena on yhtenäistää toimintakyvynarviointia. Selkä- ja niskasairauksiin liittyyvarsinkin niiden pitkittyessä usein psykososiaalisia kuormitustekijöitä.Nämä on riittävän ajoissa tunnistettava, koskane vaikuttavat toimintakykyyn.Toimintakyvyn arviointi kuuluu potilaan hyvään hoitoon.Arviointia tarvitaan myös muun muassa työkyvynarvioinnissa sekä vammais- ja hoitotukia harkittaessa. Toimintakykyäarvioitaessa selvitetään, miten potilas aikaisemminon toiminut tehtävissään ja työssään sekä miten sairausja sen seuraukset ovat vaikuttaneet nykyiseen toimintakykyyn.Toimintakykyä arvioitaessa tarvitaan siis tietojapotilaan aikaisemmasta toimintatasosta, nykyisen sairaudenlaadusta ja ennusteesta, muista sairauksista, hoito- jakuntoutustuloksesta, elämäntilanteesta, motivaatiosta jamillaiseksi potilas itse arvioi toimintakykynsä.Toimintakyvyn arvioinnin tärkeimpiä työkaluja ovatoireita ja suorituskykyä kuvaavat kansainvälisesti hyväksytytja validit mittarit, oireita ja haittaa kuvaavat standardoidutkyselylomakkeet ja lääkärin huolellinen kliininen tutkimus.Edellä mainittujen lisäksi tarvitaan lääkärin objektiivistakykyä tehdä niistä oikeita päätelmiä.AlaselkäsairaudetAlaselkäkivun määritelmäAlaselkäkivulla tarkoitetaan kipua, joka paikantuu alimpienkylkiluiden alapuolelle ja pakarapoimujen yläpuolelle.Kipu voi säteillä alaraajoihin (Airaksinen ym. 2004).Alaselkäkivun esiintyvyysTerveys 2000 -tutkimuksen mukaan yli 30-vuotiaistasuomalaisista noin 80 % on joskus kokenut selkäkipua.Pitkäaikaisen selkäoireyhtymän lääkäri oli todennut tässäaineistossa noin 10 %:lla. Sukupuolten välillä ei ollut merkitsevääeroa (Aromaa ja Koskinen 2002).Tutkimustieto alaselkäsairauden ilmaantuvuudestaja ennusteesta on kuitenkin epätarkkaa, koska sairaudenaiheuttama haitta on määritelty monin eri tavoin (Waddell2004). Oireita voi ilmaantua ilman poikkeavaa liikettä taiesimerkiksi venähdyksen yhteydessä, mutta hoidon tarve,työkyvyttömyys ja koettu haitta riippuvat paljolti psykososiaalisistatekijöistä (Burton ja Erg 1997).Perinnölliset tekijät selittävät kaksostutkimustenmukaan noin puolet selkäkivusta (Hestbaek ym. 2004;MacGregor ym. 2004). Kouluikäisten alaselkäkivun esiintyvyyslähentelee aikuisten esiintyvyyslukuja (Taimela ym.1997; Watson ym. 2002). Ympäristötekijöiden vaikutuskorostuu 15 ikävuoden jälkeen (Hestbaek ym. 2004).Perinnöllisyyden ohella selkävaivojen riskitekijöitä ovatraskas ruumiillinen työ, toistuva kumartelu, selän kiertoasento,nostaminen, työntäminen ja vetäminen, toistotyö,staattiset työtehtävät ja tärinä. Psykososiaalisia riskitekijöitäovat stressi, ahdistuneisuus, masennus, poikkeava kipukäyttäytyminenja tyytymättömyys työhön (van Tulderym. 2006).Alaselkäkipu aiheuttaa runsaasti terveyspalvelujen käyttöä,työkyvyttömyyttä ja terveystaloudellisia kustannuksia(Bandolier 1995). Suomessa korvattiin selkäsairauksientakia vuonna 2005 yhteensä 2,3 miljoonaa sairauspäivää(Kansaneläkelaitos 2006). Saman vuoden lopussa 32 5002

henkilöä oli työkyvyttömyyseläkkeellä selkäsairaudenperusteella (Eläketurvakeskus 2006). Vuosina 2000–2005selkäsairauden vuoksi alkaneiden sairauspäivien määräväheni noin 15 %. Selkäsairauden vuoksi työkyvyttömyyseläkkeelläolevien määrä pieneni vuosien 1995 ja 2005välillä 40 % (Eläketurvakeskus 2006).Taulukko 1.Vakavat ja spesifiset alaselkäkivunsyyt eli punaiset liputAlaselkäkivun kliininen luokitteluLuokittelu keston mukaanAkuutti selkäkipu kestää alle kuusi viikkoa, pitkittyvä elisubakuutti 6 –12 viikkoa ja krooninen alaselkäkipu ylikolme kuukautta (Alaselän sairaudet: Käypä hoito -suositus2001).Spesifinen ja epäspesifinenalaselkäkipu sekä iskiasoireAlaselkäoireet jaetaan kolmeen ryhmään:• Mahdollinen vakava tai spesifinen syy (Punaiset liput).Näitä ovat kasvain, infektio, murtuma (osteoporoosi),parapareesi, ratsupaikkaoireyhtymä, selkärankareumaja muut tulehdukselliset syyt. Selän alueen kasvaintai etäpesäke voi olla selkäkivun syy, mutta myössisäelinten syöpä saattaa oireilla selkäkipuna.• Iskiasoire: hermojuuren toimintahäiriöönviittaavat alaraajaoireet.• Epäspesifiset selkävaivat: pääosin selänalueella ilmenevät oireet, jotka eivät viittaahermojuuren vaurioon tai vakavaan tautiin.Jos merkkejä punaisista lipuista ei ole eikä iskiasoireitaesiinny, oire luokitellaan epäspesifiseksi alaselkäkivuksi(Alaselän sairaudet: Käypä hoito -suositus 2001, New ZealandGuidelines Group 2003, Burton ym. 2006). Sen osuusselkäkivuista on noin 90 %. Tarkka diagnoosi ei ole tällöinmahdollinen eikä tarpeellinen. Jos kipu säteilee alaraajaanpolven alapuolelle, kivun aiheuttaja voi olla välilevyvauriotai -tyrä. Alle 5 %:ssa tapauksista alaselkäkivun syynä onvakava sairaus.Selkäkiputapauksissa on tärkeää tunnistaa psykososiaalisetparanemisen esteet, jotka voivat lisätä pitkäaikaisenhaitan riskiä. Tällöin puhutaan keltaisista lipuista (NewZealand Guidelines Group 2003).SairausRatsupaikkaoireyhtymäAortta-aneurysmanrepeämätai aortandissektoitumaPahanlaatuinenkasvainBakteerispondyliittiDiskiittiRangankompressiomurtumaSpondylolisteesiSpinaalistenoosiSelkärankareumaEsitieto tai löydös• Virtsaumpi jaulosteenpidätyskyvyn vaikeus• Ratsupaikka-anestesia• Mahdollisesti alaraajojenhalvausoireita• Äkillinen, sietämättömän kova kipu• Ikä yli 50 vuotta• Hemodynamiikan häiriö• Ikä yli 50 vuotta• Anamneesissa syöpä• Selittämätön painon lasku• Oireet eivät vähene makuuasennossa• Kipua kestänyt yli kuukauden• Parapareesi• Virtsatie- tai ihoinfektio• Immunosuppressio• Glukokortikoidilääkitys• Suonensisäisten huumeiden käyttö• Selkärankatuberkuloosi• Kuume• Tulehdusarvojen suureneminen• Iatrogeeninen (aikuisilla)• Hematogeeninen• Ikä yli 50 vuotta• Kaatumistapaturma• Glukokortikoidilääkitys• Kasvuikäisen (8–15-vuotiaan)alaselkäkipu• Ikä yli 50 vuotta• Neurogeeninen katkokävelyoire• Ikä alle 40 vuotta oireiden alkaessa• Kipu pahenee paikoillaan ollessaja helpottuu liikkeelle lähdön jälkeen• Selän jäykkyys aamulla• Kipujen kesto vähintäänkolme kuukautta3

Taulukko 3.Selkäpotilaan kliininen tutkimusSeisten tutkitaanMaaten tutkitaanTaulukko 2.Selkäpotilaan esitiedotAiemmat sairaudet• aikaisemmatselkäsairaudet• systeemisetsidekudossairaudet• rappeumat muissa nivelissä• aikaisemmatvammautumiset• tulehdukset• diabetes ja muutaineenvaihdunta sairaudet• sydän- javerenkiertoelimet, keuhkot• kasvaimetLääkityksetja päihteetLeikkauksetTerveyskäyttäytyminenTupakkaSosiaalinen tilanne,perhesuhteet, työYhtäjaksoisensairauslomanpituus ja sairauslomanmäärä viimeisenvuoden kuluessaIkäNykysairaus ja senaiheuttama kipu• kivun aste (VAS)ja intensiteetti• luonne;jatkuva/ajoittainen• sijainti ja säteily(kipupiirros)• kesto• rasituksen vaikutus,mikä pahentaa?• asennon vaikutus,seisominen,istuminen, makuu• subjektiivinentoimintakyky– Oswestry(Fairbank ym. 1982)• vaikutus uneen, lepokipuNykysairaudenmuut oireet• lihasvoimat alaraajoissa• tunto alavartalollaja raajoissa• virtsaumpi• painon lasku• pahoinvointi,vatsan toiminta• kuume• rangan ja niskan jäykkyys• mieliala, henkisetvoimavarat – DEPSHabitus• yleistila• ruumiinrakenne• ravitsemustila,painoindeksi• havainnot liikkumisesta• kivulloisuus• vireystila ja mielialaRyhtiSeisominen• Trendelenburgin koe• tasapainon hallintaLiikkuminen• kävely: ontuminen,apuneuvot (käytön kesto)• varvas- ja kantakäynti• kyykistyminenja ylösnousu,tukeutuminen, symmetria• istuminen – ryhti istuessaVartalon taivutukset• eteen – ryhdin oikaisu,tukeutuminen• taakse• sivuilleSelän tila• inspektio• palpaatio, aristusmaksimi• perkussio, aristusmaksimiLaséguen testioikea puoli ilmoitettava ensin,• kivun tunnuttavapolven alapuolellaElyn koekuten Laséquen testi• kivun on tunnuttavareiden etupinnalladistaalialueellaRefleksit• patella• akilles• Babinskin koeLihasvoimatHalluxekstensio,polven ja lonkanekstensio-fleksionilkan ekstensio-fleksio(asteikolla 0–5,0 = täydellinen pareesi,5 = normaalivoima)Periferinen ihotuntodermatomeilla L3,4 ja 5 sekä S1Perineaalitunto,pakarasupistusja tuseeraus per rectumAlaraajojen asymmetria– lihasatrofia• reisien ja pohkeittenympärysmitatPerifeeriset sykkeet• arteria femoralis,poplitealis,tibialis posteriorja dorsalis pedis4

Keltaiset liput• Usko, että kipu ja aktiivisuus ovat haitallisia• epäsuhtainen sairauskäyttäytyminen(kuten pitkitetty lepo)• masentunut mieliala, negatiivisuusja sosiaalinen vetäytyminen• moniin eri hoitoihin hakeutuminen• valitukset, oikeudenkäyntija kompensaation hakeminen• ongelmat työssä ja huono työtyytyväisyys• fyysisesti raskas työ• ylihuolehtiva perhe tai tuen puute.DiagnostiikkaPotilaan tutkimiseen on varattava riittävästi aikaa (Alaselänsairaudet: Käypä hoito -suositus 2001, New ZealandGuidelines Group 2003, Burton ym. 2006). Uusiutuvassa,pitkittyvässä ja kroonisessa kivussa esitietojen selvittämiseen,kliiniseen tutkimukseen ja potilaan informointiinon varattava vähintään kymmenen minuuttia kuhunkin(taulukot 2 ja 3).Kliininen tutkimusKliinistä tutkimusta (taulukko 3) vartenpotilaan on riisuuduttava.Potilaan informointiKliinisen tutkimuksen jälkeen annetaan jatkohoito-ohjeet.Yli 95 % tapauksista on kyse vaarattomasta sairaudesta.Lääkärin on ohjeissaan korostettava sairauden hyvänlaatuistaluonnetta. Potilaan oman osuuden painottaminenhoidon toteutuksessa on yhtä tärkeää. Mahdollisista lisätutkimuksistakerrotaan vasta tämän jälkeen. Informaatioonliitetään maininnat liikuntatottumusten, painonhallinnan,ravinnon ja tupakoinnin merkityksestä selän oireiden hallinnassa.ErotusdiagnoosiRisti-suoliluunivelperäinen, suoliluun siiven ja pakarapoimunväliin paikantuva lantiokipu tuntuu seisoessa,kävellessä ja istuessa. Kipu voi säteillä reiden taakse jatuntua häpyliitoksen alueella. Oire alkaa yleensä vainraskauden aikana taikka suurienergisen vamman, nivelrikontai niveltulehduksen jälkeen. Lannerankaperäiset syyttulee sulkea pois, ja lantiokivun tulee olla provosoitavissakliinisin testein (Airaksinen ym. 2004).Perus- ja lisätutkimuksetPaikallisessa alaselkäkivussa kuvantamistutkimukseteivät ole yleensä tarpeellisia ellei ole merkkejä punaisistalipuista. Natiivikuvaus yleensä vain lisää yleislääkärin työtaakkaavaikuttamatta kliinisiin hoitopäätöksiin (Deyo jaTsui-Wu 1987). Akuutissa alaselkäkivussa lannerangannatiivikuvaus ja verikokeet ovat aiheellisia, jos kliinisessätutkimuksessa todetaan merkkejä vakavasta sairaudesta(punaiset liput) (Alaselän sairaudet: Käypä hoito -suositus2001, van Tulder ja Koes 2004). Lannerangan natiivikuvausvoidaan tehdä, jos selkäkipu on kestänyt yli kuusiviikkoa ja jos kuvantaminen on tarpeellinen potilas–lääkäri-suhteentoimivuutta ajatellen. Natiivikuvaus caudaequina -oireyhtymää epäiltäessä ei ole tarpeen, koska seei ole informatiivinen ja pitkittää leikkaushoitoon pääsyä.Normaali natiivikuvauslöydös ei sulje pois selkäranganvaikeaa sairautta (punaiset liput).Punaisten lippujen aiheellistamat lisätutkimuksetkuuluvat erikoissairaanhoitoon ja sielläkin niiden löydöksetpitää suhteuttaa kliinisen tutkimuksen ja muidentutkimusten tuloksiin. Epäspesifisessä alaselkäkivussamagneettikuvaus (MRI) ei vaikuta hoitopäätöksiin,mutta lisää kustannuksia (Jarvik ym. 2003, Gilbert ym.2004, Modic ym. 2005). Lannerangan magneettikuvauson paras lisätutkimus, kun arvioidaan hermojuuripuristusta,diskiittiä tai etäpesäkkeitä (van Tulder ja Koes2004). Erikoistapauksissa erikoissairaanhoidossa voidaankäyttää taivutuskuvia, tietokonetomografiaa (TT), luustokartoitustaja elektroneuromyografiaa (ENMG).Toimintakyvyn arviossa perus- ja lisätutkimustentulokset pitää suhteuttaa oirekuvaan ja kliinisen tutkimuksenlöydöksiin. Oireettomillakin ihmisillä on todettuMRI:ssa runsaasti rappeumalöydöksiä ja välilevytyriä5

(Boden ym. 1990a, Jensen ym. 1994). Rappeumalöydöksiäei ole syytä korostaa lausunnossa eikä keskustelussa potilaankanssa.Fyysisen toimintakyvyn mittaaminenKliinisen tutkimuksen sekä perus- ja lisätutkimusten ohellavoidaan tehdä toiminnallisia ja suoritustestejä. Suomessaon tehty selvitys kansainvälisesti käytetyistä fyysisistä ja psykometrisistätestausjärjestelmistä (Smolander ym. 2004).Sen mukaan seuraavat testit ja mittaukset ovat tarkoituksenmukaisia.Selkärangan taipuisuusmittauksetja pehmytosakireydetTärkeimmät lääkärin tehtäviksi kuuluvat testit ovat vartalonja nivelten taipuisuuden ja liikkuvuuden mittaukset. Niilleon olemassa suomalaiset ikä- ja sukupuoliryhmittäiset viitearvot(Alaranta ym. 2003). Mittaukset ovat seuraavat:• modifioitu Schoberin koe (kuvat 1 ja 2)• sormenpäiden etäisyys lattiasta(lantio–lanne-rankarytmi!) (kuvat 3 ja 4)• vartalon taipuvuus sivulle (sormienliukuminen reittä alas) (kuvat 5 ja 6)• reiden takaosan kireys (hamstringkireys) (kuva 7).SuorituskykytestitFysioterapeutin valvonnassa tehtävät suorituskykytestauksetovat käyttökelpoisia selkäkipupotilaan toimintakyvyn arvioinnissa(Smolander ym. 2004). Ne koostuvat pääasiassalihaskestävyyttä kartoittavista mittauksista. Motivaationarviointi kuuluu keskeisesti testauksiin. Ns. Invalidisäätiöntesteille on olemassa suomalaiset sukupuoli- ja ikäryhmit-6

täiset viitearvot (Alaranta ym. 2003, Hurri ja Pohjolainen2004).• Selän staattinen testi (kuvat 8 ja 9)• Selkälihasten toistosuoritustesti (kuvat 8 ja 9)• Vatsalihasten kertasuoritustesti (kuvat 10 ja 11)• Vatsalihasten toistosuoritustesti (kuvat 10 ja 11)• ToistokyykistysYleiskuntoa ja kestävyyttä epäsuorin menetelmin mittaavatUKK-instituutin terveyskuntotestit.SairauskäyttäytyminenSairauskäyttäytymisellä tarkoitetaan yksilön reagointiaja suhtautumista sairauteen ja myös muiden tekijöidenkuin pelkästään sairauden välittömien seurausten vaikutustahänen toimintaansa. Sairauskäyttäytyminen ei olesidoksissa yksittäiseen sairauteen tai tautitilaan, ja se voivaihdella huomattavasti samalla henkilöllä samassa sairaudessaeri elämäntilanteissa. Sairauskäyttäytyminen onhenkilökohtaisista ominaisuuksista, sairaudesta ja tilanteeseenliittyvistä ympäristötekijöistä koostuva toimintatapa.Persoonallisuustekijöillä on siinä merkittävä osuus (Uutela1996, Alaranta ym. 1997, Hyyppä 1997).Elämäntilannetekijät ja sairaudesta saatava tai odotettavissaoleva mahdollinen haitta tai hyöty ohjaavat paranemis-,kuntoutumis- ja toipumisennustetta. Potilaansuhtautuminen siihen, mitä voi hän tehdä sairaudestahuolimatta, vaihtelee huomattavasti motivaatiotekijöidenmukaisesti. Pitkäkestoisten sairauksien yhteydessätulisikin arvioida potilaan kulloinenkin elämäntilanne jasaadun kokonaiskuvan perusteella tukea toipumista edistäviäelementtejä hänen käyttäytymisessään ja torjua tarpeetontasairausregressiota (Uutela 1996, Alaranta ym. 1997,Hyyppä 1997).Sairauskäyttäytymistä ohjaavat psykologiset tekijät ovatpotilaalle itselleen tiedostamattomia, vaikka ne saattavatolla lääkärille tai potilaan läheisille ilmeisiä (Uutela 1996,Hyyppä 1997). Lääkärin ei ole syytä ryhtyä tulkitsemaanpotilaalle havaintojaan. Tulkinnat johtavat usein loukkaantumiseen,hoitosuhteen katkeamiseen ja joskus myöskanteluihin. Riittää, kun lääkärillä itsellään on kuva sairauskäyttäytymiseenvaikuttavista tekijöistä. Sairauskäyttäytymisenarviointia helpottaa psykososiaalisia ja ympäristöön7

liittyviä ongelmia kartoittava kysely (DSM lyhennettynä,Suomen Psykiatriyhdistys1997).Luonnollinen kulku ja ennusteSelkärangan rappeumasairauksien luonnollinen kulkuon yleensä hyvänlaatuinen. Tavallisin oire on paikallinenselkäkipu. Se uusii tyypillisesti, jolloin oireilu on aaltoilevaa(von Korff 1994). Kolme neljäsosaa potilaista palaatöihin kuukauden kuluessa (Pengel ym. 2003, Bradley ym.2005), joskin vuoden kuluttua yli puolella potilaista onvielä oireita ja jopa joka viides on sairauslomalla puolenvuoden kuluttua (Hestbaek ym. 2003). Lisäksi yli puolellakipu uusiutuu ja joka kolmas joutuu uudestaan sairauslomalle(Hestbaek ym. 2003). Selkäkivun aaltoilevaa kulkuaon syytä tähdentää potilaalle eikä luvata oireettomuutta.Selkäkipu uusii usein, mutta ennuste on uusiutuessakinyleensä hyvä (Cassidy ym. 2005).Osalla potilaista selkäkipu pitkittyy yli kolme kuukauttakestäväksi tai uusii tiheästi. Tämän ns. kroonisenselkäkivun esiintyvyys voi olla jopa 23 %, mutta vain jokatoisella potilaista selkäkipu on haittaavaa (Airaksinen ym.2004). Kroonistumista edistävät psykologiset tekijät, kutenstressi (Pincus ym. 2002, Grotle ym. 2007) ja ilmeisestimyös pitkäaikaisesti jatkuva raskas fyysinen työ (Burdorfja Jansen 2006).Välilevyjen rappeuma katsotaan ikääntymiseen liittyväksinormaaliksi ilmiöksi. Välilevytyrät kuuluvat myösikääntymiseen. Oireisen välilevytyrän esiintyvyys väestössäon 1– 3 % (van Tulder ym. 2004). Oireisessa välilevytyrässätyyppioireena on iskiaskipu. Kliinisten kokemusten perusteellaon arvioitu, että noin 10 % lanneselän välilevytyrääpotevista hoidetaan leikkauksella (Frymoyer 1988, Deyoym. 1990). Välilevytyrään liittyvän iskiaskivun luonnollisestakulusta on rajallisesti epidemiologista tietoa. Seurantatutkimuksienperusteella iskiasoireet ovat pitkäaikaisia(Tubach ym. 2004, Kääriä ym. 2006). Sveitsiläisessä tutkimuksessajoka kolmas potilaista parantui vuoden seurannassaja kolmasosa leikattiin (Balague ym. 1999). Lääkärinon hyvä tietää, että välilevytyrät häviävät itsestäänkin; MKseurantatutkimustenperusteella sitä paremmin, mitä isompiane ovat (Ahn ym. 2000, Autio ym. 2006). Suurin osavälilevytyristä häviää itsestään vuoden kuluessa oireidenalkamisesta (Autio ym. 2006, Jensen ym. 2006).Rappeumaperäinen spinaalistenoosi on vanhenevanväestön tavallisin selkäsairaus (Nachemson 1991). Senoireet pysyvät useimmiten varsin vakaina. On arvioitu, ettätauti helpottuu itsestään seurannassa 15 %:lla potilaista ja15 %:lla oirekuva vaikeutuu (Johnsson ym. 1992). Selväkinradiologinen ahtauma saattaa kuitenkin olla oireeton tai seselittää vain osan potilaan oireista.Alaselkäkipupotilaan hoito ja kuntoutusSelkäkipupotilaan jokaisella lääkärikäynnillä arvioidaanmyös toimintakykyä. Lääkärikäyntien tiheys on ohjelmoitavakivun voimakkuuden, kliinisen tilan ja toimintakyvynmukaan.Äkillinen alaselkäkipuÄkillisen alaselkäkivun hoidossa potilaan hyvä informointion tärkeää (Alaselän sairaudet: Käypä hoito -suositus 2001).Vuodelepoa ei tule määrätä selkäkivun hoidoksi. Potilastakehotetaan pysymään aktiivisena: toimimaan ja työskentelemäänkivun sallimissa rajoissa (Malmivaara ym. 1995,Van Tulder ym. 2004). Ensisijaisena kipulääkityksenä onparasetamoli tai tulehduskipulääke ja tarvittaessa tulehduskipulääkkeenja miedon opiaatin yhdistelmä.Pitkittyvä alaselkäkipuKipulääkitystä jatketaan kuten akuutissa kivussa. Jos selkäkivustaaiheutuu työkyvyttömyyttä tai muuta huomattavaahaittaa tai potilaalla on psykososiaalisia ongelmia (keltaisetliput), tilanteen perusteellinen selvittäminen ohjauksineenon tarpeen (Alaselän sairaudet: Käypä hoito -suositus, NewZealand Guidelines Group 2003, van Tulder ja Koes 2004).Useimmiten on tarpeellista aloittaa fysioterapeutin ohjaamataktiiviset lihasharjoitukset. Tarvittaessa käynnistetäänmoniammatillinen tutkimus ja hoito sekä kognitiivinenbehavioraalinen terapia (Karjalainen ym. 2001 ja 2004,van Tulder ym. 2004). Moniammatillisuudella tarkoitetaanvähintään kahden eri ammattiryhmän edustajan toimintaa,joka tähtää yhteiseen päämäärään (Nykänen ym. 2003).Hoito voidaan toteuttaa työterveys- tai perusterveydenhuollossatai myös erikoissairaanhoidossa moniammatillisenatoimintana. Sen tulee olla osa alueellista hoitoketjua.Moniammatillinen kuntoutus subakuutissa selkäkivussaauttaa potilaita palaamaan nopeammin työhön, lyhentääsairauspoissaoloa ja lievittää koettua haittaa (Karjalainen8

ym. 2001). Kuntoutukseen pyritään sisällyttämään työpaikkakäyntija työhön kohdistettuja toimenpiteitä.Psykososiaaliset tekijät pitkittävät ja vaikeuttavat toimintakykyongelmaa.Pysyvä hoitosuhde omaan lääkäriin jatarvittaessa muihin perusterveydenhuollon tiimin jäseniinon keskeistä. Jos epäillään ”keltaisten lippujen” hidastavantoipumista, moniammatillinen tutkimus ja hoito ovat ainatarpeellisia. Näissä tapauksissa on harkittava myös psykologintutkimuksia (Bradley ym. 2005). Kaikkien tahojentulee tukea selkäpotilaan oireiden hallintaa ja selviytymistä.Potilasta tulee auttaa löytämään omat ratkaisunsa. Liitännäisongelmienlievittyminen auttaa potilasta voimaanparemmin, vaikka hoito ei kohdistuisikaan suoraan selkäongelmaan.Potilaan tulisi pyrkiä palaamaan neljän viikon kuluessatyöhön tai muutettuun työhön (Waddell 2004,Bradley ym. 2005). Työn muutokset voivat toimia ”terapeuttisenapaluuna työhön” tai ”työkokeiluna”. Fysioterapeutinohjaamien lihasharjoitusten lisäksi aloitetaanneljän viikon jälkeen työympäristössä toteutettu selkäkoulu,jos toimintakyky ei ole vielä riittävästi parantunut.Työmuutokset ovat kolmentyyppisiä:• kevennetty työ, työrajoitukset ja sovelletut työtehtävät• päivittäisten työtuntien tai viikoittaistentyöpäivien vähentäminen• ergonomiset muutokset• sijoitus toiseen työhön.Työhön tehtävillä muutoksilla on positiivinen vaikutus alaselkäpotilaantyöhönpaluuseen sairausloman jälkeen. Työnepäedullista kuormitusta vähentävillä toimilla ehkäistääntyökyvyn heikentymistä ja helpotetaan vajaakuntoisentyöntekijän selviytymistä työssä. Työn fyysisten ja ergonomistentekijöiden muutokset edistävät nopeaa työhönpaluuta(Anema ym. 2004, Waddell ja Burton 2005).Esimiesten ja koko työyhteisön hyväksyvä asennoituminenvajaakuntoisuuteen ja kuntouttavaan työhönpaluuseen onselkäpotilaan työkyvyn säilymisen kannalta tärkeää.Krooninen alaselkäkipuKroonisen eli yli kolme kuukautta kestäneen selkäkivunhoidossa pätevät pääosin samat suositukset kuin subakuutinkinvaiheen hoidossa. Potilaan tulee osallistua hoitoaja kuntoutusta koskeviin päätöksiin. Häntä tulee auttaasopeuttamaan sairaus ja sen hoito omaan elämäänsä.Lihasvoimaa ja yleiskuntoa kohentavilla harjoituksillaon myönteisiä vaikutuksia kipuun ja toimintakykyyn.Moniammatillisella intensiivisellä aktiivisella kuntoutuksellavoidaan parantaa kipua ja toimintakykyä, mutta mahdollisuuksistavaikuttaa työkyvyttömyyteen ei ole riittävästitietoa (Guzman ym. 2001, Airaksinen ym. 2004, Haydenym. 2005).Kroonisessa vaiheessa yksinomaan selkäpotilaaseenkohdistuvat toimenpiteet eivät aina riitä. Työkyvyn edistäminenedellyttää myös työhön kohdistuvia muutoksia jaergonomisia toimenpiteitä. Työn epäedullista kuormitustavähentävillä toimilla pyritään ehkäisemään työkyvyn heikentymistäja helpottamaan vajaakuntoisen selviytymistätyössä. Vajaakuntoisuutta hyväksyvä asennoituminen työyhteisöissäon selkäpotilaan työkyvyn säilymisen kannaltatärkeää. Tässä työterveyshuolto ja esimiehet ovat keskeisiävaikuttajia.LeikkaushoitoYleisin selkäkirurginen toimenpide on välilevytyrän poisto.Niitä tehtiin vuonna 2005 Suomessa noin 2 900. Dekompressioita(laminektomia) tehtiin noin 2 000 ja spondylodeesejakiinnityksellä tai ilman noin 2 350 (Pohjolainen jaSeitsalo 2006).Absoluuttiset aiheet:• cauda equina -syndrooma• akuutti ja täydellinen hermojuuritason pareesi• sietämätön kiputila• instabiilit rankamurtumat, jotkaaiheuttavat neurologisia puutosoireita9

Taulukko 4.DSM-IV, AKSELI IV: Psykososiaalisetja ympäristöön liittyvät ongelmatMerkitse:• Läheisimpiin ihmisiin liittyvät ongelmatTarkenna:• Sosiaaliseen ympäristöön liittyvät ongelmatTarkenna:• Opiskeluun tai koulunkäyntiin liittyvät ongelmatTarkenna:• Työelämään liittyvät ongelmatTarkenna:• Asumiseen liittyvät ongelmatTarkenna:• Terveydenhuollon saatavuuteen liittyvät ongelmatTarkenna:• Oikeudelliset ongelmatTarkenna:• Muut psykososiaaliset ja ympäristötekijöihinliittyvät ongelmatTarkenna:Selkeät suhteelliset aiheet:• kliinisesti ja MRI:lla todennettu välilevytyränaiheuttama iskias, joka ei ole rauhoittunut4 –8 viikon konservatiivisella hoidolla; osittainenmotorinen hermotoimintahäiriö ja työkyvyttömyysmadaltavat leikkaushoidon kynnystä• MRI:lla tai myelografia-TT:llä todettuspinaalistenoosi, joka estää yli 100 metrinyhtäjaksoisen kävelyn ja aiheuttaa leposärkyäestäen unen saannin, työkyvyttömyys• kliinisesti ja radiologisesti todettu lannerangannikamien välinen yliliikkuvuus (nikamienvälinen liike yli 3 mm eteen–taakse-taivutustenvälillä) degeneraation tai spondylolyysin jaspondylolisteesin seurauksena, työkyvyttömyys• (instabiilit rankamurtumat, jotka aiheuttavatvaikean deformiteetin (yleensä kyfoosi) taisuuren riskin saada motorisia oireita).Toimintakyvyn arviointi ja kuvaaminenPerustoimintakykyyn kuuluvat muun muassa itsestä jaläheisistä huolehtiminen sekä kotielämässä ja harrastuksissaselviytyminen. Työkyky on toimintakyvyn osa-alue.Toimintakyvyn arviointia tarvitaan potilaan ja hänen sairautensaseurannassa, hoidon ja kuntoutuksen tarpeen jatyökyvyn sekä vammais- ja hoitotukien ja muiden sosiaalivakuutusetuuksientarpeen arvioinnissa.Toimintakyky vaihtelee muun muassa iän ja terveydentilanmukaan. Selkäkipupotilaan toimintakykyyn vaikuttavatsairauden lisäksi myös sen jälkiseuraukset, kutenneuropaattinen kipu (ks. kroonista kipua koskeva toimintakykysuositus),pareesit ja myös psyykkinen terveydentila.Kokonaistoimintakyvyn arvioinnissa tulee ottaa huomioonselkäsairauden taipumus parantua itsestään sekä hoidon,lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen vaikutus. Toimintakykyynvaikuttavat myös muun muassa perhesuhteet,koulutus, ammatti, työ, työyhteisön tuki, sosiaalinen verkostoja päihteiden käyttö.Toimintakyky on yleensä parhaimmillaan aikuisiässä.Sairaudet ja ikääntyminen voivat heikentää joitakin toimintakyvynosa-alueita, mutta useat muut osa-alueet saattavatpysyä entisellään. Sairausjaksojen aikaista ja selkäsairaudenjälkeistä toimintakykyä verrataan aikuisiällä saavutettuuntoimintatasoon.Aikaisempi toimintakykyKoska toimintakyky vaihtelee eri tekijöiden vaikutuksesta,selkäkipupotilaan toimintakykyä arvioitaessa on tärkeääsaada kuva sairautta ja sen jälkiseurauksia edeltäneestätoimintakyvystä. Tämä helpottaa nykyisen toimintakyvyn10

kannalta ongelmallisimpia, koska ne aiheuttavat pitkäaikaisiaja toistuvia kipuoireita. Ne kuuluvat kuitenkin ikääntymisoireisiin,ja niinpä on tärkeää ottaa huomioon edelläkuvattu luonnollinen kulku ja kertoa siitä perusteellisestija useaan kertaan potilaalle.Selkäkipupotilaan omakuvaus toimintakyvystäänarviointia. Terveystiedot, sairaushistoria, hoito- ja kuntoutusvasteet,työn, kotiaskareiden ja harrastusten fyysinen japsyykkinen kuormittavuus sekä niissä tapahtuneet muutokseton syytä kuvata toimintakyvyn arviossa. Muiden sairauksienja psykososiaalisten kuormitustekijöiden (keltaisetliput) huomioon ottaminen auttaa hahmottamaan, mitenselkäsairaus on vaikuttanut yleiseen toimintakykyyn.Nykyinen toimintakykyja tulevan toimintakyvyn ennusteNykyistä toimintakykyä arvioitaessa keskeisiä seikkojaovat potilaan subjektiiviset oireet, lääkärin kliinisissä tutkimuksissatoteamat somaattiset ja psyykkiset löydökset,kognitiivinen suoriutuminen, kuvantamislöydökset sekäsuorituskykytestien ja laboratoriotutkimusten tulokset.Oirekuvauksessa suositellaan käytettäväksi validoitujamenetelmiä, kuten kipujanaa ja kipupiirrosta, joista onapua seurannassa ja oireiden kirjaamisessa sairauskertomuksiin.Oireiden vaikeutta kuvaavat myös lääkkeidenkäyttö, sairauslomat, muut hoidot ja niihin hakeutuminensekä hoitojen asianmukaisuus (keltaiset liput) ja niidenvaikutukset. Lääkärin tärkeä tehtävä on eri oireiden ja löydöstenyhteensopivuuden tarkastelu eli tiivistelmän tekeminensiitä ”mitä löytyi”.Lääkärin tulee arvioida, ovatko työn ja harrastustenvaatimukset sopusoinnussa selkäsairauden jälkeiseen toimintakykyyn.Toimintakyvyn ennusteeseen vaikuttavat sairaudenluonne, muut sairaudet, potilaan ikä ja motivaatio toipumiseen,oireiden hallintaan ja fyysisen kuntonsa parantamiseensekä toiminta- ja työympäristön vaativuus ja kuormittavuus.Kun lääkäri on saanut tutkittua, mikä sairaus on kyseessä,voidaan varsin hyvin arvioida sairauden todennäköinenkehitys ja toimintakyvyn ennuste. Jos sairauden luonteenja ennusteen takia on tarpeellista, tulee riittävän varhainkäynnistää työterveyshuollon toimenpiteet, kuten selvittelytuudelleensijoituksesta, työjärjestelyt, työhön tehtävätmuutokset tai muu ammatillinen kuntoutus.Spesif it sairaudet, kuten akuutti välilevytyrä, pahanlaatuinenkasvain, akuutti kompressiomurtuma tai infektiot,eivät yleensä tuota ongelmia työ- ja toimintakyvyn arvioinnissa.Selkärangan rappeumasairaudet ovat arvioinninEsitietojen vapaamuotoisen esittelyn lisäksi on suositeltavaa,että selkäkipupotilas kuvaa toimintakykyäänvalidoidulla Oswestryn oire- ja haittakyselyllä (liite 1).Kyselylomakkeella potilas kuvaa systemaattisesti kykyään jasuoriutumistaan jokapäiväisissä toimissaan ja vuorokaudeneri aikoina. Lomake antaa systemaattista tietoa viimeisenviikon aikana kymmenestä eri asiasta, jotka ovat:• kivun voimakkuus• omatoimisuus• nostaminen• kävely• istuminen• seisominen• nukkuminen• sukupuolielämä• sosiaalinen elämä• matkustaminen.Kukin kysymys pisteytetään 0:sta 5:een siten, että ensimmäinenvaihtoehto antaa 0 ja viimeinen 5 pistettä. Indeksi lasketaanprosentteina maksimipistemäärästä: pisteet vastatuistakysymyksistä lasketaan yhteen, summa jaetaan maksimipistemäärällä(vastattujen kysymysten mukaan) ja kerrotaansadalla. Esimerkiksi, jos kaikkiin kysymyksiin on vastattu japisteiden summa on 16, indeksi on 16/50 x 100 = 32 %.Pistemäärän 0 –20 % saanut voi suorittaa useimmat päivittäisettoimensa ja potilasinformaatio on riittävä hoito.Jos pistemäärä on 20– 40 %, henkilöllä on vaikeuksiaistumisessa, nostamisessa ja pitkään seisomisessa. Hoitoon konservatiivista. Pistemäärän 40– 60 % saaneella onongelmia matkustamisessa, päivittäisissä toimissa, sosiaalisessaelämässä ja nukkumisessakin. Nämä potilaat tarvitsevatyleensä tarkempia tutkimuksia. Jos pistemäärä on yli60 %, selkäkipu rajoittaa kaikkia toimintoja sekä kotona ettätyössä ja potilas tulee tutkia huolellisesti.Selkäkipupotilaan toimintakykylääkärin kuvaamanaSelkäpotilaan toimintakyvyn lääketieteellinen arviointi onkliinisten havaintojen ja objektiivisten löydösten punnitsemistasekä niiden ja potilaan subjektiivisten oireiden ja sairauskäyttäytymisensopusoinnun tarkastelua. Arvioinnissaan11

lääkäri ottaa huomioon Oswestryn kokonaispistemäärän.Hoidon ja kuntoutuksen jälkeiset sairauden seuraukset taisairauden vaihe ja luonnollinen kulku ovat keskeisiä asioitaarviointiajankohdan toimintakyvyn ja sen ennusteen sekätarvittavien ammatillisten kuntoutustoimenpiteiden tarpeenarviossa.Toimintakyky työssäKun selkäpotilaan toimintakykyä arvioidaan työssä selviytymisennäkökulmasta, se suhteutetaan työn ja työympäristönvaatimuksiin. Työkyvyn arvioinnin kulmakiviä ovatpotilaan oireet, Oswestryn oire- ja haittakyselyn tulokset,kliiniset ja objektiiviset löydökset sekä niiden yhteensopivuudentarkastelu. Kroonisen oireen, kuten esimerkiksineuropaattisen kivun ja lääkehoidon vaikutuksia keskittymis-ja aloitekykyyn, aktiivisuuteen, aloitteellisuuteen jatarkkaavuuteen voidaan lääkärin arvioinnin lisäksi selvittääpsykologin täydentävällä tutkimuksella.Selkäkipupotilaan työkyvyn arvioinnissa on otettavahuomioon työn fyysiset ja psyykkiset vaatimukset, potilaanfyysinen ja psyykkinen kyvykkyys, motivaatio työssäjatkamiseen, työyhteisön kuormitustekijät ja työssä tapahtuneetmuutokset. Työn tiedollisten ja taidollisten vaatimustenlisääntyminen voi heikentää subjektiivista työssäselviytymistä. Työn kuvauksen, työkuormituksen ja työssätapahtuneiden muutosten kuvaamisen paras asiantuntemuson työterveyshuollossa.Muutkin kuin elämän kuormitustekijät, esimerkiksiavioero tai työn loppuminen, voivat muuttaa selkäpotilaansubjektiivista työkykyä selkäsairauden pysyessä täysinennallaan. Selkäsairauksille tyypilliset, pitkät poissaolottyöstä vaikeuttavat työhönpaluuta, koska työelämä muuttuunopeasti ja myös vieraantuminen työstä ja siihen liittyvästäsosiaalisesta ympäristöstä on nopeaa. Niin ikäänesimiesten ja työyhteisön suhtautuminen selkäpotilaantyöhön paluuseen voi olla ongelmallista.Toimintakyky akuutissa kivussaAkuutissa kivussa selkää voi käyttää kivun sallimissa rajoissaeikä kevyehkön työn jatkamiselle ole yleensä estettä. Työhöntehtäviä lyhytaikaisia muutoksia saatetaan tarvita. Jos sairauslomaanon tarvetta, lyhyt loma yleensä riittää. Hoidontavoitteeksi asetetaan sairausloman jälkeinen paluu takaisintyöhön. Myös hankala toimintaa rajoittava kipu yleensäparanee eikä heikennä toimintakykyä pitkäksi aikaa.Toimintakyky pitkittyvässä kivussaTyöhönpaluun viivästymisen vuoksi on syytä välttää sairauslomienkirjoittamista ilman selvää aihetta. Ensisijaisenatavoitteena tulee olla työn jatkaminen muunnettunatai työkokeilun aloittaminen. Lääkärissäkäynnit on syytäohjelmoida ja toistaa 1– 3 viikon välein. Käyntikerroillatulee toistaa kliininen tutkimus, kivun määritys kipujanallaja -piirroksella sekä Oswestryn kyselylomakkeen täyttö.Yli kuuden viikon työkyvyttömyys ennustaa vaikeutunuttatyöhönpaluuta, ja tämän takia työterveyshuollontai perusterveydenhuollon työryhmän jäsenen käyntityöpaikalla on aiheellinen. Työolojen selvitys ja työnkuormittavuuden optimointi on syytä tehdä yhteistyössätyöterveyshuollon ja potilaan esimiehen kanssa. Työhönpaluutatulee edistää työn vaatimusten keventämisellä,ainakin tilapäisesti. Ergonomisten toimenpiteiden tuleeolla oikeassa suhteessa selkäkipuisen työntekijän toimintakykyynja riskitekijöihin. Työhön paluussa tulee muistaaosasairauspäivärahan mahdollisuus.Toimintakyky kroonisessa selkäkivussaYli kolme kuukautta kestäneen selkäkivun jälkeen työkyvynarviointiin pätevät pääosin samat suositukset kuin subakuutissaselkäkivussa. Sairauslomaan tulee löytyä muukin lääketieteellinensyy kuin kipuoire. Lääkärissäkäyntien välejävoidaan harventaa, mutta kliininen tutkimus, kipujanan ja-piirroksen käyttö sekä Oswestryn kyselylomakkeen täyttötulee toistaa. Työkyvyn arvioinnissa potilaan toiminnallinentila on keskeinen. Sellaisilla sairauden jälkiseurauksilla,kuten iskiasperiodin jälkeisellä jänneheijasteen heikentymisellätai puutoksella, ei ole merkittävää vaikutusta työkykyyn.Lääkärin tulee tukea potilasta oireidenhallinnassasekä auttaa tätä sopeutumaan sairauden pitkittyneeseenvaiheeseen.Krooniseen selkäkipuun liittyy usein keltaiset liput elipsykososiaalisia toipumista heikentäviä esteitä. Moniammatillisentiimin jäsenten tuki ja aktivoivat interventiotovat tärkeitä työssä selviytymisen kannalta.12

Lausunnon kirjoittaminen toimintakyvystäPotilaan oireiden ja lääkärin toteamien löydösten kuvaaminenon lääkärille vaativa tehtävä. Tavoitteena on, ettälausuntoa lukeva lääkäri ymmärtää lausunnon kirjoittaneenlääkärin arvioinnin. Selkäpotilaan toimintakykylausuntoakirjoittavan lääkärin on hyvä noudattaa B-lausunnon otsikointia,joka ohjaa johdonmukaisesti lausunnon sisältöäunohtamatta tärkeitä osa-alueita. On tärkeää muistaa, ettälausuntoa kirjoittava lääkäri on hoitavana lääkärinäkinobjektiivinen, lääketieteellinen asiantuntija eikä potilaanasianajaja.Työ ja selkäkipu – keskeiset periaatteetAkuutissa, subakuutissa ja kroonisessa selkäkivussa seuraavatperiaatteet ovat keskeisiä:• Useimmat selkäkipuiset voivat työskennelläsuurimman osan ajasta kivusta huolimatta.• Työssä oleminen tai sinne palaaminen johtaausein nopeampaan paranemiseen ja vähempiinongelmiin kuin sairausloman jatkaminen.• Ajoissa tehty työn ergonominen arvio,ergonomiset korjaukset ja mahdollisetkevennykset tukevat työssä pysymistä.• Työterveyshuollon tulisi olla tukena työhönpaluussaja varmistaa, että työntekijä ja myös työnantajaymmärtävät sairausloman pitkittämisen haitat.NiskasairaudetNiskasairauksien esiintyvyysNiskakipua on Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan kokenutviimeksi kuluneen kuukauden aikana 26 % yli 30-vuotiaista suomalaisista miehistä ja 40 % naisista (Aromaaja Koskinen 2002). Noin 20 vuotta aikaisemmin tehtyynMini-Suomi-tutkimukseen verrattuna miesten niskavaivoissaei ole tapahtunut muutosta, kun taas erityisestiiäkkäimmillä naisilla vaivat ovat lisääntyneet (Niskakivunhoito: Käypä hoito -suositus 2002). Suomessa niskaoireetliittyvät 3 – 4 %:iin kaikista käynneistä terveyskeskuslääkärillä(Mäntyselkä 1998). Kivun vuoksi terveyskeskuslääkärinvastaanotolle hakeutuvilla potilailla lihasjännitystyyppinenniskakipu on yleisin yksittäinen diagnoosi (Mäntyselkäym. 2001).Rintarangan alueelle paikantuvan selkäkivun esiintyvyysviimeisen vuoden aikana vaihtelee eri lähteiden mukaanvälillä 4 –31 % (Niemeläinen ym. 2006). Tuoreen tutkimuksenmukaan esiintyvyys on suomalaisilla miehillä 17% (Niemeläinen ym. 2006).Niska-hartiaoireiden luokitteluOireen keston perusteella sairaudet jaetaan akuutteihin(alle 12 viikkoa) ja kroonisiin (yli 12 viikkoa) (Palmer ym.2001, Cassou ym. 2002, Guez 2006). Esitietojen, oireidenja löydösten perusteella niska-hartiaoireet luokitellaanseuraavasti (Niskakivun hoito: Käypä hoito -suositus 2002,Viikari-Juntura ja Takala 2003):• paikallinen niskakipu• säteilevä niskakipu• myelopatia (selkäydinkompressio)• yleissairauksiin ja kasvaimiin liittyvä niskakipu• murtuman tai muun niskavamman jälkitilat.DiagnostiikkaEsitiedotEsitietojen ja kliinisen tutkimuksen avulla pyritään selvittämäänniskakivun aiheuttaja, kivun laatu ja kivustaaiheutuva haitta. Liitännäis- ja yleisoireet, kuten huimaus,päänsärky, nielemisvaikeudet, raajaoireet, kuumeilu ja yleinenhuonokuntoisuus, antavat lisätietoa oireen etiologiasta.Tavoitteena on sulkea pois niskakivun vakavat syyt, kutenmurtumat, kasvaimet ja aivoverenvuodot, sekä yleissairaudet,kuten reuma ja infektiot (punaiset liput) (Käypä hoito-suositus 2002). Niskaan kohdistuneet tapaturmat sekäkuormitus työssä ja vapaa-aikana, hoidot ja muut toimenpiteet,niiden vaikutukset ja niskaoireiden aiheuttamat työkyvyttömyysjaksotselvitetään. Mahdollinen hermojuurtenkompressio ja myelopatia tunnistetaan (taulukko 5).Kipupiirros paljastaa kivun ja mahdollisen tuntohäiriönpaikan (Öhlund ym. 1996, Alaranta ym. 2003). Kivunvoimakkuutta arvioidaan kipujanalla (Price ym. 1983,Viikari-Juntura ym. 2000). Kivun voimakkuus, kesto,toistuminen, vaikutus yöuneen ja sen aiheuttama koettu13

Taulukko 5.Niskakipupotilaan esitiedotAiemmat sairaudetja niiden hoito• yleissairaudet• aiemmat niskahartiaseudunongelmat• muut tuki- jaliikuntaelinperäisetongelmat• niskaan kohdistuneetvammatLääkityksetRavitsemustila,tupakointi japäihteiden käyttöTyön ja vapaaajanaiheuttamafyysinen kuormitusPsykososiaalinentilanneSairauslomien määräja syyt viimeisenvuoden kuluessaNykysairaus ja senaiheuttama kipu• oireiston alkuunliittyvät tapahtumat• kivun voimakkuus(kipujana)• kivun tyyppi (jomottava,polttava jne.)• kivun kesto ja luonne(jatkuva/ajoittainen)• kivun paikkaja säteily (kipupiirros)• lepokipu• kivun vaikutus uneen• rasituksen ja asennonvaikutus oireisiin• haitta päivittäisissätoimissaNykysairaudenmuut oireet• yleisoireet, kutenkuumeilu ja yleinenhuonokuntoisuus,pahoinvointi• liitännäisoireet,kuten huimaus,päänsärky,nielemisvaikeudet,pidätyskyvyn muutokset,kävelyvaikeudet, jäykkyys• lihasvoimat• tuntohäiriöt ja niidenpaikantuminen• selkäranganja niskan jäykkyys• mieliala, henkisetvoimavarat(depressioseula)Taulukko 6.Niskakipupotilaan kliininen tutkimusHabitus• yleistila• ruumiinrakenne• ryhti, pään asento• kivulloisuus• vireystila ja mielialaLiikkuminentutkimushuoneessaRiisuuntuminenNiskan taivutukset(ohjatut aktiivisetliikkeet)• fleksio, ekstensio, rotaatiotja lateraalifleksiot• liikelaajuudet,symmetrisyys• liikekipu, säteilyoireet• lihaskiristyksetNiska-hartiaseudunpalpaatio• pehmytkudostenkonsistenssi• palpaatioarkuusOlkaniveltenja hartia-alueenaktiivisetja passiivisetliikelaajuudet• symmetrisyys• kivun paikka• säteilyoireetRoosin yläraajojenrasitustestiYläraajojenneurologinen tutkiminenJuurivaurionprovokaatiotestiRefleksistatus• hauislihas (C5)• brachioradialis (C6)• triceps (C7)KosketusjaterävätuntoLihasvoimat• puristusvoimat• olkavarren abduktio (C5)• kyynärvarren fleksioranne pronaatiossa(m. brachioradialis, C6)• kyynärvarren ekstensio(m. triceps brachii, C7)• sormien abduktioja pinsettiote (C8)Kaulaytimenvauriota epäiltäessä• värinätunto• Babinskin koe• lihasjänteys• kävelyvaikeudet ja muutospidätyskyvyssä14

haitta ovat toipumisen ennustekijöitä, jotka ovat yhteydessämyös toiminta- ja työkykyyn (Hunt ym. 2002, Dunn jaCroft 2005). Haitan mittaamiseen voidaan käyttää numeerisenarvon antavaa kyselylomaketta (Wheeler ym. 1999,Alaranta ym. 2003, Häkkinen ym. 2005). Pitkäaikainen,voimakas kipu ja säteilyoireet edellyttävät usein tarkentaviatutkimuksia (Enthoven ym. 2004, Luime ym. 2005).Kipua pahentavat pään liikkeet tai impulssikipu yskiessäovat usein yhteydessä vaikeampaan oirekuvaan, kutenhermokudoksen puristukseen.Psykososiaaliset ja työhön liittyvät fyysiset kuormitustekijätpitkäaikaisessa ja toistuvassa niskakivussa ennustavattulevaa toimintakykyä (keltaiset liput) (New Zealand GuidelinesGroup 2003, Burton ym. 2006). Yläraajaan säteilevänniskakivun riskiä lisää työ, johon kuuluu yläraajojenkannattelua yli hartiatason, vartalon kiertoliikkeitä, kaularanganfleksioasentoa tai käsien tai sormien toistoliikkeitä(Viikari-Juntura ym. 2001). Vähäinen liikkuminen, stressija huonontuneeseen terveyteen liittyvä elämänlaadun heikkeneminenlisäävät myös niskakivun riskiä (Andersen ym.2002, Viikari-Juntura ym. 2003).Yleisen terveydentilan selvittämisessä voidaan käyttääSF 36 -kyselylomaketta, ja myös sen lyhennetty versioon käyttökelpoinen (Garrat ym. 1993, Luo ym. 2003).Rasittuneisuutta, mielialaa ja henkisiä voimavaroja voidaanarvioida Beckin depressiotestillä (Beck ja Steer 1993) taiDEPS-asteikolla (Salokangas ym. 1994).Kliininen tutkimusInspektoiden havainnoidaan niska-hartiaseudun ryhti jamahdollinen lihas- tai asentoasymmetria. Kaularangan jaolkavarren liikelaajuudet sekä yläraajojen neurologinen toimintatutkitaan ja palpoidaan niska-hartia-alue (Viikari-Juntura ym. 2002, Alaranta ym. 2003). Liikelaajuuksissapuolierot ja liikkeen kivulias rajoittuminen ovat merkittäviätietoja etiologisessa selvittelyssä sekä toimintarajoitustenarvioinneissa (Dall’Alba ym, 2001, Lee ym. 2005).Liikkeissä provosoituva kipu, sen voimakkuus ja mahdollisetsäteilyoireet on tärkeää havaita. Hermojuurivaurionprovokaatiotesti, jossa pää viedään kiertoasentoon, lieväänsivulle ja taaksetaivutukseen sekä painetaan päälaelta kevyesti,on käyttökelpoinen hermovaurion ja välilevyperäisenkivun diagnostiikassa (Viikari-Juntura ym. 1989 ja 2000,Niskakivun hoito: Käypä hoito -suositus 2002, Shah jaRajshekhar 2004, Rubinstein ym. 2007) (taulukko 6).ErotusdiagnostiikkaNiskasairauksien erotusdiagnostiikassa on otettava huomioonolkapään sairaudet, joista yleisimmät ovat kiertäjäkalvosimenongelmat. Säteilevän niskakivun yhteydessätulee muistaa yläraajan alueen perifeeriset hermopinteet,joista rannekanavaoireyhtymä on yleisin (Mervaala 2005).Lisäksi erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon yläraajanrefleksidystrofia ja sisäelinperäinen heijastekipu. Niskahartia-alueentoistuva kipu voi liittyä myös migreeniin.Rintarangan kipu on harvinaisempaa ja siihen liittyvätoiminnan haitta vähäisempää kuin niskan tai alaselänongelmissa. Rintakehän alueen vaikeasti paikannettavaakipua voivat aiheuttaa myös monet sisäelinperäiset syyt,kuten sydän- ja ruokatorviperäiset ongelmat. Lapojen jarintarangan yläosan alueelle paikantuva kipu voi myösolla kaularangan alaosasta tulevaa heijastekipua. Rintarankakipuesiintyy selän kierto- ja sivulletaivutusliikkeissä,joilla oire on tutkittaessa provosoitavissa. Päinmakuullasuoritettava nikamien kompressio- ja rotaatiotesti auttaapaikantamaan selkärangan kipualueen. Lisäksi palpoidaanparaspinaaliset lihakset sekä testataan ihotunto, alaraajojenheijasteet ja lihasjänteys mahdollisen hermokudoskompressionpois sulkemiseksi.Perus- ja lisätutkimuksetToimintakyvyn arviossa perus- ja lisätutkimusten tuloksetpitää suhteuttaa oirekuvaan ja kliinisiin tutkimuslöydöksiin.Kaularangan natiivikuvaus ja verikokeet ovataiheellisia niskakivussa vain, jos kliinisessä tutkimuksessahavaitaan merkkejä vakavasta sairaudesta (punaiset liput)(Niskakivun hoito: Käypä hoito -suositus 2002). Natiivikuvausei kuitenkaan välttämättä anna informaatiota kaularanganpunaisten lippujen tapauksessa. Kaularangannatiivikuvaus voidaan tehdä, jos niskakipu on kestänyt ylikuusi viikkoa ja jos se on tarpeellinen potilas-lääkärisuhteentoimivuutta ajatellen. Natiivikuvauksella ei ole yleensävaikutusta kliinisiin hoitopäätöksiin.Jos potilaalla todetaan huomattava tai etenevä lihasheikkoustaikka sietämätön kiputila, hänet on syytä lähettääfysiatrin, neurokirurgin tai muun asiaan perehtyneen erikoislääkärinarvioon. Muut merkit punaisista lipuista jamyös 2–3 kuukautta kestänyt huomattavaa haittaa aiheuttavayläraajaan säteilevä kipu edellyttää erikoislääkärinarviota.Lisätutkimukset punaisten lippujen takia kuuluvat erikoissairaanhoitoon.Kaularangan (ja mahdollisesti rintarangan)magneettikuvaus (MRI) on tällöin paras lisätutkimus.Erikoistapauksissa voidaan käyttää erikoissairaanhoidossatietokonetomografian ja myelografian yhdistelmää (TTmyelografia),luustokartoitusta tai ENMG-tutkimusta.Lisätutkimusten tarve pitää suhteuttaa erikoissairaanhoidossakinkliinisen ja muiden tutkimusten löydöksiin.Oireettomillakin todetaan MRI:ssa runsaasti rappeumalöydöksiäja välilevytyriä (Boden ym. 1990b). Rappeumalöy-15

döksiä ei ole syytä korostaa lausunnoissa eikä keskusteluissapotilaan kanssa.Fyysisen toimintakyvyn mittaaminenKliinisen, perus- ja lisätutkimusten ja standardoitujenlomaketutkimusten lisäksi voidaan tarvittaessa käyttää toiminnallisiaja suorituskykytestejä (Smolander ym. 2004).Fysioterapeutin valvomat suorituskykytestit ja toimintaterapeutinjohdolla tehtävät toiminnalliset testit ovat käyttökelpoisianiskakipupotilaan toimintakyvyn arvioinnissa.Motivaation arviointi kuuluu keskeisesti testauksiin. Suoritustavatja suomalaiset viitearvot on esitetty Alarannan ym.(2003) kirjassa Fysiatria ja Hurrin ja Pohjolaisen (2004)kirjassa Toimintakyky.Suoritustestit:• käden puristusvoiman mittaus• yläraajojen staattinen testi• yläraajojen dynaaminen nostotestiToiminnalliset testit:• Valpar 9 -testissä selvitetään kätevyyttä,hienomotoriikkaa, keskittymistä,pitkäjänteisyyttä ja tapaa käyttää vartaloavaikeissa työasennoissa (suoritusaika ja kipukartta)ja suoritusta verrataan viitearvotaulukkoon• Box & Block -testissä tutkitaan karkeasti yläraajojenmotoriikkaa ja suoritusta verrataan viitearvotaulukkoon• Nine Hole Peck -testissä selvitetään pinsettiotteenkäyttöä ja sorminäppäryyttä (aika sekunteina)ja suoritusta verrataan viitearvoitaulukkoonSairauskäyttäytyminenSairauskäyttäytymisellä tarkoitetaan yksilön reagointiaja suhtautumista sairauteen ja myös muiden tekijöidenkuin pelkästään sairauden välittömien seurausten vaikutustahänen toimintaansa. Sairauskäyttäytyminen ei olesidoksissa yksittäiseen sairauteen tai tautitilaan, ja se voivaihdella huomattavasti samalla henkilöllä samassa sairaudessaeri elämäntilanteissa. Sairauskäyttäytyminen onhenkilökohtaisista ominaisuuksista, sairaudesta ja tilanteeseenliittyvistä ympäristötekijöistä koostuva toimintatapa.Persoonallisuustekijöillä on siinä merkittävä osuus (Uutela1996, Alaranta ym. 1997, Hyyppä 1997).Elämäntilannetekijät ja sairaudesta saatava tai odotettavissaoleva mahdollinen haitta tai hyöty ohjaavat paranemis-,kuntoutumis- ja toipumisennustetta. Potilaansuhtautuminen siihen, mitä hän voi tehdä sairaudestahuolimatta, vaihtelee huomattavasti motivaatiotekijöidenmukaisesti. Pitkäkestoisten sairauksien yhteydessä tulisikinarvioida potilaan elämäntilanne ja saadun kokonaiskuvanperusteella tukea toipumista edistäviä elementtejä hänenkäyttäytymisessään ja torjua tarpeetonta sairausregressiota(Uutela 1996, Alaranta ym. 1997, Hyyppä 1997).Sairauskäyttäytymistä ohjaavat psykologiset tekijät ovatpotilaalle itselleen tiedostamattomia, vaikka ne saattavatolla lääkärille tai potilaan läheisille ilmeisiä (Uutela 1996,Hyyppä 1997). Lääkärin ei ole syytä ryhtyä tulkitsemaanpotilaalle havaintojaan. Tulkinnat johtavat usein loukkaantumiseen,hoitosuhteen katkeamiseen ja joskus myöskanteluihin. Riittää, kun lääkärillä itsellään on kuva sairauskäyttäytymiseenvaikuttavista tekijöistä. Sairauskäyttäytymisenarviointia helpottaa psykososiaalisia ja ympäristöönliittyviä ongelmia kartoittava kysely (DSM lyhennettynä,Suomen Psykiatriyhdistys 1997) (taulukko 4 sivulla 10).Luonnollinen kulku ja ennusteAkuutin niskakivun ennuste ja taipumus parantua itsestäänovat hyvät (Niskakivun hoito: Käypä hoito -suositus2002, Vos ym. 2007). Niskakipu uusiutuu herkästi, kutenalaselkäkipukin, mikä tekee sen luonnollisesta kulusta aaltoilevan(Cote ym. 2004, Luime ym. 2005). Kroonisenniskakivun oireet lievittyvät vain hieman vuoden seurannassa(Vernon ym. 2006).Kroonisessa niskakivussa huonoa toipumista ennustavatpitkäkestoiset tai toistuvat oireet (Borghouts ym. 1998, Botym. 2005), voimakas kipu (Borghouts ym. 1998) ja psykologisettekijät (Leclerc ym. 1999, Bot ym. 2005) muttaeivät mm. rappeumalöydökset (Borghouts ym. 1998).Naisilla oireet ovat pysyvämpiä kuin miehillä (Cote ym.2004).Niskapotilaan hoito ja kuntoutusAkuutissa niskakivussa potilasta rohkaistaan pysymäänaktiivisena sekä jatkamaan päivittäisiä toimia ja työtäänkivusta huolimatta (Niskakivun hoito: Käypä hoito-suositus 2002). Akuutin niskavamman jälkeen potilaankannustaminen aktiivisuuteen heti alusta alkaen, johtaasuotuisampaan pitkäaikaistulokseen kuin passiiviset hoitomenetelmät.Lepoa ja immobilisaatiota, esimerkiksi tukikaulurinkäyttöä tulee välttää ja pyrkiä nopeasti niskannormaaliin käyttöön.16

Parasetamoli on osoitettu tehokkaaksi akuutissa kivussa,ja sitä pidetään turvallisempana kuin tulehduskipulääkkeitä.Akuutissa niskakivussa se on ensisijaislääke potilaille,jotka ovat yliherkkiä tulehduskipulääkkeille tai kuuluvatmaha-suolihaittojen kannalta riskiryhmiin. Parasetamolintehokas vuorokausiannos aikuisilla on 3 000 mg jaettunakolmeen ottokertaan (Niskakivun hoito: Käypä hoito -suositus2002).Tulehduskipulääkettä voidaan käyttää akuutin niskakivunhoidossa. Lääkkeen valinnassa tulee painottaa valmisteenturvallisuutta. Lihasrelaksantti voi olla vaihtoehtosilloin, kun tulehduskipulääke ei sovi potilaalle. Sen käyttöärajoittavat usein esiintyvät haittavaikutukset. Paikallisestiiholle siveltävien kipulääkevalmisteiden tehosta ei ole tieteellistänäyttöä, ei myöskään paikallisten puudute- taikortisoniruiskeiden vaikutuksesta. Parasetamolin ja tulehduskipulääkkeentehoa liikuntaelinten kivuissa voidaanparantaa yhdistämällä hoitoon heikko opioidi, kuten kodeiinitai tramadoli (Niskakivun hoito: Käypä hoito -suositus2002).Passiivisten hoitojen kuten hieronnan, akupunktuurin,mobilisaation ja manipulaation vaikuttavuudesta akuutissakivussa ei ole näyttöä. Pitkittyneessä niskakivussa mobilisaatiohoidostaon lievää näyttöä, joten sitä voidaan harkita.Kroonisessa niskakivussa lääkehoitojen vaikuttavuutta eiole osoitettu, mutta niitä voidaan kokeilla oireenmukaisessahoidossa. Paikallisessa niskakivussa niskalihasten voimaa taikestävyyttä lisäävästä säännöllisestä, aktiivisesta liikehoidostasaattaa olla hyötyä (Viljanen ym. 2003, Ylinen ym.2004, Takala 2006). Behavioraalisesti suuntautunut aktiivinenfysioterapia nopeuttaa työhönpaluuta (Jensen ym.2005, Sjögren ym. 2005). Passiivisista fysioterapeuttisistahoidoista ei näyttöä. Jos niskakipu liittyy servikaaliseendystoniaan, botuliinin väliaikainen teho on hyvä.Kroonisen niskavamman jälkeiseen oireistoon ei oleolemassa spesifisiä hoitoja. Aktiivisesta elämäntavasta onosoitettu olevan hyötyä. Moniammatillinen kuntoutus voivähentää kroonisten niskavammapotilaiden kipua ja parantaatoimintakykyä (Vendrig ym. 2000).Yläraajaan säteilevässä niskakivussa valtaosa potilaistahoidetaan samoin periaattein kuin paikallisessa niskakivussa.Jos merkittävää haittaa aiheuttava niskakipu taimotorinen puutosoire kestää 8 –12 viikkoa, on perusterveydenhuollossakäynnistettävä erikoislääkärin arviotai tarvittaessa moniammatillinen selvitys ja toimenpiteet(Niskakivun hoito: Käypä hoito -suositus 2002).Moniammatillisuudella tarkoitetaan vähintään kahdenammattiryhmän edustajan yhteistoimintaa, yhteisen päämääränsaavuttamiseksi (Nykänen ym. 2003).Yläraajan motoriset puutosoireet ja etenkin myelopatiaoireetedellyttävät leikkausaiheen arviointia. Etenevämyelopatia on kiireellisen leikkausarvion aihe.Niskan venähdysvamman hoidossa potilasta kannustetaanaktiivisuuteen alusta alkaen (McClune ym. 2002,Crawford ym. 2004). Kroonisen venähdysvamman hoidossaaktiivisesta elämäntavasta on ilmeisesti hyötyä jamoniammatillinen kuntoutus voi vähentää kipua sekäparantaa toimintakykyä (McClune ym. 2002).Niskapotilaan toimintakyvynarviointi ja kuvaaminenToimintakyvyn arviointi on tarpeellista potilaan ja hänensairautensa seurannassa sekä hoidon ja kuntoutuksen tarpeenja vaikutuksen arviossa. Perustoimintakykyyn kuuluumuun muassa itsestä ja läheisistä huolehtiminen sekäkotielämässä ja harrastuksissa selviytyminen. Työkyky ontoimintakyvyn osa-alue. Toimintakyvyn arviointia tarvitaanpaitsi työkyvyn, myös vammais- ja hoitotukien sekämuiden sosiaalivakuutusetuuksien tarpeen arvioinnissa.Toimintakyky vaihtelee muun muassa iän ja terveydentilanmukaan. Niskapotilaan toimintakykyyn vaikuttavatsairauden lisäksi myös sen jälkiseuraukset, kuten neuropaattinenkipu (ks. kroonista kipua koskeva toimintakykysuositus),pareesit ja myös psyykkinen terveydentila.Toimintakykyyn vaikuttavat myös muun muassa perhesuhteet,koulutus, ammatti, työ, työyhteisön tuki, sosiaalinenverkosto ja päihteiden käyttö.Toimintakyky on yleensä parhaimmillaan aikuisiässä.Sairaudet ja ikääntyminen voivat heikentää joitakin toimintakyvynosa-alueita, mutta niskapotilailla toimintakykypysyy yleensä useimmilla osa-alueilla varsin hyvänä.Kokonaistoimintakyvyn arvioinnissa tulee ottaa huomioonniskasairauden taipumus parantua itsestään sekä hoidon jalääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen vaikutus.Aikaisempi toimintakykyKoska toimintakyky vaihtelee eri tekijöiden vaikutuksesta,niskapotilaan toimintakykyä arvioitaessa on tärkeää saadakuva sairautta ja sen jälkiseurauksia edeltäneestä toimintakyvystä.Tämä helpottaa nykyisen toimintakyvyn arviointia.Terveystiedot, sairaushistoria, hoito- ja kuntoutusvasteet,työn, kotiaskareiden sekä harrastusten fyysinen ja psyykkinenkuormittavuus sekä niissä tapahtuneet muutokset onsyytä kuvata toimintakyvyn arviossa. Muiden sairauksienja psykososiaalisten kuormitustekijöiden (keltaiset liput)huomioon ottaminen auttaa hahmottamaan, miten niskasairauson vaikuttanut yleiseen toimintakykyyn.17

Nykyinen toimintakykyja tulevan toimintakyvyn ennusteNykyistä toimintakykyä arvioitaessa keskeisiä seikkojaovat potilaan subjektiiviset oireet, lääkärin kliinisissä tutkimuksissatoteamat somaattiset ja psyykkiset löydökset,kognitiivinen suoriutuminen, kuvantamislöydökset sekäsuorituskykytestien ja laboratoriotutkimusten tulokset.Oirekuvauksessa suositellaan käytettäväksi validoitujamenetelmiä, kuten kipujanaa ja kipupiirrosta, joista onapua seurannassa ja oireiden kirjaamisessa sairauskertomuksiin.Oireiden vaikeutta kuvaavat myös lääkkeidenkäyttö, sairauslomat, muut hoidot ja niihin hakeutuminensekä hoitojen asianmukaisuus (keltaiset liput) ja niidenvaikutukset. Lääkärin tärkeä tehtävä on eri oireiden ja löydöstenyhteensopivuuden tarkastelu eli tiivistelmän tekeminensiitä ”mitä löytyi”.Lääkärin tulee arvioida, ovatko työn ja harrastustenvaatimukset sopusoinnussa niskasairauden jälkeiseen toimintakykyyn.Toimintakyvyn ennusteeseen vaikuttavat sairaudenluonne, muut sairaudet, potilaan ikä ja motivaatio toipumiseen,oireidenhallintaan ja fyysisen kuntonsa parantamiseensekä toiminta- ja työympäristön vaativuus ja kuormittavuus.Kun lääkäri on saanut tutkittua, mikä sairaus on kyseessä,voidaan varsin hyvin arvioida sairauden todennäköinenkehitys ja toimintakyvyn ennuste. Jos sairauden luonteenja ennusteen takia on tarpeellista, tulee riittävän varhainkäynnistää työterveyshuollon toimenpiteet, kuten selvittelytuudelleensijoituksesta, työjärjestelyt, työhön tehtävätmuutokset tai muu ammatillinen kuntoutus.Spesifiset sairaudet, kuten akuutti välilevytyrä, pahanlaatuinenkasvain, akuutti kompressiomurtuma tai infektiot,eivät yleensä tuota ongelmia työ- ja toimintakyvynarvioinnissa. Kaularangan rappeumasairaudet ovat arvioinninkannalta ongelmallisimpia, koska ne aiheuttavatpitkäaikaisia ja toistuvia kipuoireita. Ne kuuluvat kuitenkinikääntymisoireisiin, ja niinpä on tärkeä ottaa huomioonedellä kuvattu luonnollinen kulku ja kertoa siitä perusteellisestija useaan kertaan potilaalle.Niskapotilaan oma kuvaus toimintakyvystäänEsitietojen vapaamuotoisten esittelyn lisäksi on suositeltavaa,että niskakipupotilas kuvaa toimintakykyään intervalliasteikkomuotoisellaniskan oire- ja haittakyselyllä (liite 2).Kyselylomakkeella potilas kuvaa systemaattisesti kykyään jasuoriutumistaan jokapäiväisissä toimissaan ja vuorokaudeneri aikoina. Lomake antaa systemaattista tietoa potilaanoireista ja sairauden aiheuttamista haitoista.Niskapotilaan toimintakyky lääkärin kuvaamanaNiskapotilaan toimintakyvyn lääketieteellinen arviointi onkliinisten havaintojen ja objektiivisten löydösten punnitsemistasekä niiden ja potilaan subjektiivisten oireiden sairauskäyttäytymisensopusoinnun tarkastelua. Arvioinnissaanlääkäri ottaa huomioon oire- ja haittakyselyn tuloksen.Kohdassa ”Nykyinen toimintakyky ja tulevan toimintakyvynennuste” kuvatut seikat on syytä esittää sairauskertomuksissaja lausunnoissa. Hoidon ja kuntoutuksen jälkeisetsairauden seuraukset tai sairauden vaihe ja luonnollinenkulku ovat keskeisiä asioita arviointiajankohdan toimintakyvynja sen ennusteen sekä tarvittavien ammatillistenkuntoutustoimenpiteiden tarpeen arviossa.Toimintakyky työssäKun niskakipupotilaan toimintakykyä arvioidaan työssäselviytymisen näkökulmasta, se suhteutetaan kodin, harrastusten,työn ja toimintaympäristön vaatimuksiin. Arvioinninkulmakiviä ovat potilaan oireet, oire- ja haittakyselyntulokset, kliiniset ja objektiiviset löydökset sekä niidenyhteensopivuuden tarkastelu. Keskeisiä ovat sairaudenvaiheen mukainen ja jäljellä oleva fyysinen ja psyykkinenkyvykkyys ja motivaatiotekijät. Kroonisen oireen esimerkiksineuropaattisen kivun ja lääkehoidon vaikutuksia keskittymis-ja aloitekykyyn, aktiivisuuteen, aloitteellisuuteenja tarkkaavuuteen voidaan lääkärin arvioinnin lisäksi selvittääpsykologin täydentävällä tutkimuksella.Arvioinnissa on otettava huomioon työympäristön fyysisetja psyykkiset vaatimukset, tiedollisten ja taidollistenvaatimusten lisääntyminen, yhteisön kuormitustekijät jasiinä tapahtuneet muutokset. Muutkin kuin sairauteen liittyvättekijät voivat heikentää subjektiivista selviytymistä.Työn kuvauksen, kuormituksen ja työssä tapahtuneidenmuutosten kuvaamisen paras asiantuntemus on työterveyshuollossa.Potilaan sosiaalisessa elämässä tapahtuneet muutokseton syytä ottaa huomioon. Esimerkiksi työn loppumisenuhka voi heikentää niskapotilaan subjektiivista työkykyäsairauden pysyessä täysin ennallaan. Pitkät poissaolot työstävaikeuttavat työhönpaluuta, koska työelämä muuttuunopeasti ja myös vieraantuminen työstä ja siihen liittyvästä18

tehdä yhteistyössä työterveyshuollon ja potilaan esimiehenkanssa. Ergonomisten toimenpiteiden tulee olla oikeassasuhteessa niskakipuisen työntekijän toimintakykyyn jariskitekijöihin.sosiaalisesta ympäristöstä on nopeaa. Niin ikään esimiestenja työyhteisön suhtautuminen niskapotilaan työhönpaluuseenvoi olla ongelmallista.Toimintakyky akuutissa niskakivussaAkuutin niskakivun ennuste ja taipumus parantua itsestäänovat yleensä hyvät. Niskaa voi käyttää kivun sallimissarajoissa, eikä jokapäiväisten toimintojen ja työn jatkamiselleole yleensä estettä. Myös hankala toimintaa rajoittavakipu yleensä paranee eikä heikennä toimintakykyä pitkäksiaikaa. Toiminta- ja työolosuhteiden lyhytaikaisia muutoksiavoidaan tarvita.Sairausloman vaihtoehtona selvitetään, voiko potilasjatkaa työssä sopivin järjestelyin. (Niskakivun hoito: Käypähoito -suositus 2002). Jos niskakipupotilas tarvitsee sairauslomaa,yleensä 1–3 päivää riittää. Niskakivussa tarvitaanharvoin yli viikon pituista sairauslomaa. Tätä pitemmätlomat tulevat kyseeseen vain vaikeassa säteilykipuoireessatai muissa vakavissa sairauksissa. Hoidon tavoitteeksi asetetaansairausloman jälkeinen paluu takaisin työhön. Työhönpaluussa tulee muistaa osasairauspäivärahan mahdollisuus.Kipua työssä ja vapaa-aikana mahdollisesti provosoiviinkuormitustekijöihin pitää pyrkiä puuttumaan.Toimintakyky pitkittyvässä niskakivussaLääkärissäkäynnit ja toimintakyvyn arviot on syytä ohjelmoidaetukäteen ja toistaa käynnit 1–3 viikon välein. Käyntikerroillatulee toistaa kliininen tutkimus, kivun määrityskipujanalla ja piirroksella sekä oire- ja haittakysely.Paikallisessa ja säteilevässä niskakivussa tavanomaistentoimien jatkaminen kivun sallimissa rajoissa on suositeltavaa.Jotta työhönpaluu ei viivästyisi, on syytä välttää sairauslomienkirjoittamista ilman selvää aihetta. Ensisijaisenatavoitteena tulee olla työn jatkaminen muunnettuna taityökokeilun aloittaminen. Työn ergonomisia olosuhteitaon työterveyshuollon toimin arvioitava ja vapaa-aikaanliittyviä altistavia tekijöitä ja epäkohtia korjattava.Pitkittyneessä niskakivussa työterveyshuollon tai perusterveydenhuollontyöryhmän jäsenen käynti työpaikalla voiolla aiheellista. Työolojen ja ergonomisten olosuhteidenselvitys sekä työn kuormittavuuden optimointi on syytäToimintakyky kroonisessa niskakivussaYli kolme kuukautta kestäneen niskakivun jälkeen toimintakyvynarviointiin pätevät pääosin samat suosituksetkuin subakuutissa vaiheessa. Sairauslomaan tulee olla muulääketieteellinen syy kuin kipu. Lääkärissäkäyntien välejävoidaan harventaa, mutta kliininen tutkimus, kipujanan ja-piirroksen käyttö sekä oire- ja haittakysely tulee toistaa.Toiminta- ja työkyvyn arvioinnissa potilaan toiminnallinentila on keskeinen. Krooniseen niskakipuun liittyvätkeltaiset liput eli psykososiaaliset tekijät voivat heikentäätoipumista. Moniammatillisen tiimin jäsenten tuki ja aktivoivatinterventiot ovat tärkeitä työssä selviytymisessä. Lääkärintulee tukea potilasta oireiden hallinnalla sekä auttaatätä sopeutumaan sairauden pitkittyneeseen vaiheeseen.Ammatillisena kuntoutuksena työhönsijoitusselvittelyt,työjärjestelyt, työkierto ja työyhteisön ongelmien selvittelyriittävät useimmiten niskakiputapauksissa. Uudelleenkoulutuson harvoin aiheellista.Lausunnon kirjoittaminen työkyvystäPotilaan oireiden ja lääkärin toteamien löydösten kuvaaminenon lääkärille vaativa tehtävä. Tavoitteena on, ettälausuntoa lukeva lääkäri ymmärtää lausunnon kirjoittaneenlääkärin arvioinnin. Niskapotilaan toimintakykylausuntoakirjoittavan lääkärin on hyvä noudattaa B-lausunnon otsikointia,joka ohjaa johdonmukaisesti lausunnon sisältöäunohtamatta tärkeitä osa-alueita. On tärkeää muistaa, ettälausuntoa kirjoittava lääkäri on hoitavana lääkärinäkinobjektiivinen lääketieteellinen asiantuntija eikä potilaanasianajaja.Työ ja niskakipu – keskeiset periaatteetAkuutissa, subakuutissa ja kroonisessa niskakivussa seuraavatperiaatteet ovat keskeisiä:• Useimmat niskakipuiset voivat työskennelläsuurimman osan ajasta kivusta huolimatta.• Työssä oleminen tai sinne palaaminen johtaausein nopeampaan paranemiseen ja vähempiinongelmiin kuin sairausloman jatkaminen.• Ajoissa tehty työn ergonominen arvio,ergonomiset korjaukset ja mahdollisetkevennykset tukevat työssä pysymistä.• Työterveyshuollon tulisi olla tukena työhönpaluussaja varmistaa, että työntekijä ja myös työnantajaymmärtävät sairausloman pitkittämisen haitat.19

Liite 1Oire- ja haittakysely (Oswestryn indeksi)Lomake on esimerkki selkäpotilailla käytetystä strukturoidusta kysymyssarjasta, jonka valmiista vastauksistapotilas valitsee sen,joka parhaiten sopii hänen oireisiinsa. Lomake (versio 1.0) on julkaistu ensimmäisenkerran vuonna 1980 (Fairbank J C, Couper J, Davies J B, I’Brien J P: The Oswestry low back paindisability questionnaire. Physiotherapy 66:271–273) ja tätä versiota on Suomessa käytetty laajasti.Kukin kysymys pisteytetään 0:sta 5:een siten, että ensimmäisen vaihtoehto saa 0 ja viimeinen 5. Indeksilasketaan prosentteina maksimipistemäärästä: lasketaan yhteen pisteet kustakin vastatusta kysymyksestä,jaetaan summa maksimipistemäärästä (vastattujen kysymysten mukaan) ja kerrotaan sadalla. Esimerkiksi,jos kaikkiin kysymyksiin on vastattu ja pisteiden summa on 16, on indeksi 16 / 50 x 100 = 32 %.Ohjeita lomakkeen täyttämiseksiVoisitko ystävällisesti vastata tähän kyselyyn. Kyselylomakkeen tarkoituksena on antaa lääkärillesi tietoasiitä, kuinka kipusi on vaikuttanut kykyysi suoriutua jokapäiväisista toimistasi. Ole hyvä ja vastaajokaiseen kohtaan rastittamalla vain se ruutu, joka parhaiten kuvaa tilannettasi tänään.Kohta 1 – kivun voimakkuusMinulla ei ole kipua tällä hetkellä.Kipuni on hyvin lievää tällä hetkellä.Kipuni on kohtalaista tällä hetkellä.Kipuni on melkovoimakasta tällä hetkellä.Kipuni on hyvinvoimakasta tällä hetkellä.Kipuni on pahinmahdollinen tällä hetkellä.Kohta 2 – Omatoimisuus(pukeutuminen,peseytyminen jne.)Selviydyn näistä toiminnoistanormaalisti ilman, ettäsiitä aiheutuu lisää kipua.Selviydyn näistä toiminnoistanormaalisti, mutta siitäaiheutuu ylimääräistä kipua.Näistä toiminnoista selviytyminenaiheuttaa melkoisesti kipuaja vaatii aikaa ja varovaisuutta.Tarvitsen apua, mutta selviydynuseimmista toiminnoista itsenäisesti.Tarvitsen apua joka päiväuseimmissa omatoimisuuteenliittyvissä toiminnoissa.En yleensä pukeudu tai peseydylainkaan, pysyttelen sängyssä.Kohta 3 – NostaminenVoin nostaa raskaita taakkojajotakuinkin kivuttomasti.Voin nostaa raskaita taakkoja, muttase aiheuttaa jonkin verran kipua.Kipu estää minua nostamastaraskaita taakkoja lattialta,mutta voin nostaa niitä jos ne onsijoitettu sopivasti, esim. pöydälle.Kipu estää minua nostamastaraskaita taakkoja, mutta voin nostaakevyitä tai keskiraskaita taakkoja,jos ne on sijoitettu sopivasti.Voin nostaa ainoastaanhyvin kevyitä taakkoja.En voi nostaa tai kantaa mitään.Kohta 4 – KävelyKipu ei estä kävelyäni lainkaan.Kipu estää minua kävelemästäkahta kilometriä enempää.Kipu estää minua kävelemästäpuolta kilometriä enempää.Kipu estää minua kävelemästäsataa metriä enempää.Voin kävellä vain käyttäenkeppiä tai kyynärsauvoja.Olen enimmäkseen vuoteessaja minun on ryömittävä WC:hen.Kohta 5 – IstuminenVoin istua millaisessa tuolissatahansa niin pitkään kuin haluan.Vain määrätynlaisessa tuolissavoin istua miten pitkään tahansa.Kipu estää minua istumastatuntia pidempään.Kipu estää minua istumastapuolta tuntia pidempään.Kivun takia en voi istuakymmentä minuuttia pidempään.Kivun takia en voi istua ollenkaan.Kohta 6 – SeisominenVoin seisoa miten pitkään tahansailman, että se aiheuttaa kipua.Voin seisoa niin pitkään kuinhaluan, mutta se on kivuliasta.Kivun takia en voi seisoatuntia pidempään.Kivun takia en voi seisoapuolta tuntia pidempään.Kivun takia en voi seisoakymmentä minuuttia pidempään.Kivun takia en voi seisoa ollenkaan.Kohta 7 – NukkuminenKipu ei vaikuta yöuneeni koskaan.Kipu häiritsee satunnaisesti untani.Kivun vuoksi nukun alle kuusi tuntia.Kivun vuoksi nukun alle neljä tuntia.Kivun vuoksi nukun alle kaksi tuntia.Kivun takia en saaollenkaan nukuttua.Seuraavalla sivulla: Toimintakyky Oswestryn oire- ja haittakyselyn perusteellaKohta 8 – Sukupuolielämä(vastaaminen vapaaehtoista)Sukupuolielämäni on normaalia,eikä siitä aiheudu kipua.Sukupuolielämäni onnormaalia, mutta se aiheuttaajonkin verran kipua.Sukupuolielämäni on lähesnormaalia, mutta hyvin kivulloista.Kipu rajoittaa huomattavastisukupuolielämääni.Kivun takia sukupuolielämänion lähes olematonta.Kipu estää minulta kaikensukupuolielämän.Kohta 9 – Sosiaalinen elämäSosiaalinen elämäni onnormaalia, eikä siitä aiheuduminulle merkittävää kipua.Sosiaalinen elämäni onnormaalia, mutta se lisää kipuani.Kivulla ei ole merkittäväävaikutusta sosiaaliseenelämääni lukuunottamattaliikunnallisia harrastuksia:hölkkääminen, tanssiminen jne.Kipu on rajoittanut sosiaalistaelämääni, harrastukseni ovatvähentyneet aiemmasta.Kivun takia sosiaalinen elämänion rajoittunut kotipiiriin.Kivun takia minulla ei olemitään sosiaalista elämää.Kohta 10 – MatkustaminenVoin matkustaa minne tahansailman merkittävää kipua.Voin matkustaa minne tahansa,mutta siitä aiheutuu kipua.Selviydyn yli kahdentunnin matkoista, muttaniistä aiheutuva kipu on ikävä.Kivun takia minun on rajoitettavamatkani alle tunnin kestäviksi.Kivun takia voin tehdävain alle puoli tuntia kestäviävälttämättömiä matkoja.Kivun takia en voi matkustaaminnekään muualle kuin lääkärinvastaanotolle tai sairaalaan.

Toimintakyky Oswestryn oire- ja haittakyselyn perusteella0–20 % Vähäinen toimintakyvyn aleneminen• Henkilö selviytyy kaikista toimistaan, mutta voi tarvita neuvoja istumisen, nostamisenja itsehoidon osalta. Sairausloma ei ole yleensä tarpeellinen.21–40 % Kohtalainen toimintakyvyn aleneminen• Selkäkivun takia on vaikeuksia istuessa, nostaessa, seisoessa ja matkustaessa.Henkilö selviytyy päivittäisistä toimistaan, mutta voi tarvita sairauslomaa. Hoito on konservatiivinen.41–60 % Vaikea toimintakyvyn heikentyminen• Kivun takia on vaikeuksia päivittäisistä toimissa, sosiaalisessa elämässä, matkustamisessa,nukkumisessa ja sukupuolielämässä. Tutkimukset ovat aiheellisia.61–80 % Vaikea-asteinen toimintakyvyn rajoittuminen• Kaikki toimet kotona ja työssä ovat rajoittuneet selkäkivun takia. Tutkimukset ovat tarpeelliset.81–100 % Vuodepotilas tai oireiden liioittelu• Henkilö tarvitsee huolelliset lääketieteelliset tutkimukset ja tarkkailun.Liite 2Niska-hartiavaivoihin liittyvän haitan arviointiYmpyröi jokaisen kysymyksen kohdalla se numero, joka parhaiten vastaa kokemaasi kipuatai toiminnan rajoitusta viimeksi kuluneiden 7 vuorokauden aikana.1. Kuinka paha kipusi on?2. Kuinka paha kipu on yöllä?3. Kuinka hyvin kipulääkkeetvaikuttavat kipuusi?4. Kuinka jäykältä niskasi tuntuu?5. Vaikeuttaako kipusiylöspäin katsomista?6. Vaikeuttaako kipusi päänkääntämistä sivusuuntiin?7. Vaikeuttaako kipusi työskentelyäyläraajat kohoasennossa (kädethartiatason yläpuolella)?8. Vaikeuttaako kipusitukan kampaamista?9. Vaikeuttaako kipusitakin pukemista päälle?10. Onko sinulla kipuavuoteessa maatessasi?11. Kuinka paljon kipu rajoittaanormaalia elämäntapaasi?12. Haittaako kipu työntekoasi?13. Kuinka paljon olet joutunutmuuttamaan työtäsi kivun vuoksi?0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ei lainkaan kipuapahin mahdollinen kipu0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ei lainkaan kipuapahin mahdollinen kipu0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10vievät kivun täydellisestieivät lievitä lainkaan0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ei lainkaan jäykältäon erittäin jäykkä0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ei lainkaanestää täysin ylösp äin katsomisen0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ei lainkaanestää täysin pään kääntämisen sivusuuntiin0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ei lainkaanestää täysin työskentelyn yläraajat kohoasennossa0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ei lainkaanestää täysin tukan kampaamisen0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ei lainkaanestää täysin takin pukemisen päälle0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ei lainkaankipu ei lievity lainkaan vuoteessa maatessa0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ei rajoita lainkaanen voi tehdä mitään0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ei haittaa lainkaankipu estää työnteon täysin0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10en lainkaanerittäin paljon21

KirjallisuuttaAhn SH, Ahn MW, Byun WM. Effect of the transligamentousextension of lumbar disc herniations on their regression andthe clinical outcome of sciatica. Spine 2000;25:475–80.Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, on behalf of the COSTB13 Working Group on Guidelines for Chronic Low BackPain. European guidelines for the management of chronicnon-specific low back pain. European Commission, ResearchDirectorate General 2004. www.backpaineurope.orgAiraksinen O, Brox JI, Cedraschi C ym. on behalf of the COSTB13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain.European guidelines for the management of chronic non-specificlow back pain. Eur Spine J 2006;15 Suppl 2,s.192–300.Alaranta H, Pohjolainen T, Rissanen P, Vanharanta H.Fysiatria. 2. painos. Jyväskylä: Gummerus 1997.Alaranta H, Pohjolainen T, Salminen J, Viikari-Juntura E,toim. Fysiatria. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 2003.Alaselän sairaudet [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositusSuomalaisen lääkäriseura Duodecim ja Suomen Fysiatriyhdistyksenasettama työryhmä. Helsinki: Duodecim 2001. www.kaypahoito.fiAndersen JH, Kaergaard A, Frost P ym. Physical, psychosocial,and individual risk factors for neck/shoulder pain withpressure tenderness in the muscles among workers performingmonotonous, repetitive work. Spine 2002;27(6):660–7.Anema JR, Cuelenaere B, van der Beek AJ, Knol DL, deVet HC, van Mechelen W. The effectiveness of ergonomicinterventions on return-to-work after low back pain; aprospective two year cohort study in six countries on low backpain patients sicklisted for 3-4 months. 2004;61(4):289–94.Aromaa A, Koskinen S, toim. Terveys ja toimintakykySuomessa. Terveys 2000 -tutkimuksen perustulokset.Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3. Helsinki 2002Autio RA, Karppinen J, Niinimäki J ym. Determinantsof spontaneous resorption of intervertebral discherniations. Spine 2006;31:1247–52.Balague F, Nordin M, Sheikhzadeh A ym. Recoveryof severe sciatica. Spine 1999;24:2516–24.Beck AT, Steer RA. Beck Depression Inventory. SanAntonia, TX: The Psychological Corporation 1993.Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel S.Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spinein asymptomatic subjects. A prospective investigation.J Bone Joint Surg Am 1990(a);72:403–8.Boden SD, McCowin PR, Davis DO, Dina TS, MarkAS, Wiesel S. Abnormal magnetic-resonance scans of thecervical spine in asymptomatic subjects. A prospectiveinvestigation. J Bone Joint Surg Am 1990(b);72:1178–84.Borghouts JA, Koes BW, Bouter LM. The clinicalcourse and prognostic factors of non-specific neckpain: a systematic review. Pain 1998;77:1–13.Bot SD, van der Waal JM,Terwee CB ym. Predictorsof outcome in neck and shoulder symptoms: a cohortstudy in general practice. Spine 2005;30:E459–70.Bradley WG Jr, Seidenwurm DJ, Brunberg JA ym. Expert Panelon Neurologic Imaging. Low back pain. [verkkodokumentti].Reston (VA): American College of Radiology (ACR) 2005Burdorf A, Jansen JP. Predicting the long term course of low backpain and its consequences for sickness absence and associatedwork disability. Occup Environ Med 2006;63:522–9.Burton AK, Balague F, Cardon G ym. on behalf of the COSTB13 Working Group on Guidelines for Prevention in Low BackPain. Chapter 2. European guidelines for prevention in low backpain: November 2004. Eur Spine J. 2006;15 Suppl 2, s.136–68.Burton AK, Erg E. “Back injury and work loss. Biomechanicaland psychosocial influences.” Spine 1997;22(21): 2575–80.Cassidy JD, Côté P, Carroll LJ, Kristman V. Incidenceand course of low back pain episodes in the generalpopulation. Spine 2005;30:2817–23.Cassou B, Derriennic F, Monfort C, Norton J, TouranchetA. Chronic neck and shoulder pain, age, and workingconditions: longitudinal results from a large random samplein France. Occup Environ Med, 2002;59(8):537–44.Dall’Alba PT. Sterling MM. Treleaven JM. Edwards SL. Jull GA.Cervical range of motion discriminates between asymp-tomaticpersons and those with whiplash. Spine 2001;26(19):2090–4.Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. Reducingroentgenography use. Can patient expectations bealtered? Arch Intern Med 1987;147:141–5.Deyo RA, Loeser JD, Bigos SJ. Herniated lumbarintervertebral disk. Ann Intern Med 1990; 112: 598–603.Deyo RA, Tsui-Wu YJ. Functional disability due to back pain.A population-based study indicating the importance of socioeconomicfactors. Arthritis Rheum 1987;30(11):1247–53.Cote P, Cassidy JD, Carroll LJ, Kristman V. The annualincidence and course of neck pain in the general population:a population-based cohort study. Pain 2004;112:267–73.Dunn KM, Croft PR, Classification of low back painin primary care: using “bothersomeness” to identify themost severe cases. Spine 2005;30(16):1887–92.Eläketurvakeskus. Eläkkeensaajat, tilastotiedot. Helsinki 2005.Enthoven P, Skargren E, Oberg B. Clinical course in patientsseeking primary care for back or neck pain: a prospective5-year follow-up of outcome and health care consumptionwith subgroup analysis. Spine 2004;29(21):2458–65.Fairbank J, Couper J, Davies J, O’Brien J. The Oswestry low backpain disability questionnaire. Physiotherapy 1982;66:271–3.Frymoyer J W. Back pain and sciatica. NEngl J Med 1988;318:291–300.Garratt AM, Ruta DA, Abdalla MI, Buckingham JK, Russell IT.The SF36 health survey questionnaire: an outcome measure suitablefor routine use within the NHS? BMJ. 1993;306(6890):1440–4.Gilbert FJ, Grant AM, Gillan MG, Does early imaginginfluence management and improve outcome in patientswith low back pain? A pragmatic randomised controlledtrial. Health Technol Assess 2004;8(17):iii,1–131.Crawford JR, Khan RJ, Varley GW. Early managementand outcome following soft tissue injuries of the neck - arandomised controlled trial. Injury 2004;35(9):891–895.Grotle M, Brox JI, Glomsrod B, Lonn JH. VollestadNK. Prognostic factors in first-time care seekers due toacute low back pain. Eur J Pain 2007;11:290–8.Guez M. Chronic neck pain. An epidemiological,psychological and SPECT study with emphasis on whiplashassociateddisorders. Acta Orthop Suppl 2006;77(320).Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E,Bombardier C. Multidisciplinary rehabilitation for chronic lowback pain: systematic review. BMJ 2001;322(7301):1511–6Hayden, JA, van Tulder MW, Malmivaara A, KoesBW. Meta-analysis: exercise therapy for nonspecificlow back pain. Ann Int Med 9, 2005;765–75Hestbaek L, Iachine I A, ym. Heredity of low back pain in a youngpopulation: a classical twin study. Twin Res 2004;7(1): 16–26.Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain:what is the long-term course? A review of studies of generalpatient populations. Eur Spine J 2003;12:149–65.Hunt DG, Zuberbier OA, Kozlowski AJ ym. Arecomponents of a comprehensive medical assessmentpredictive of work disability after an episode of occupationallow back trouble? Spine 2002;27(23):2715–9.Hurri H, Pohjolainen T. Selkäsairaudet. Kirjassa: MatikainenE, Aro T, Huunan-Seppälä A ym. toim. Toimintakyky.Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim. 2004, s. 84–7.Hyyppä M T. Sairauskäyttäytyminen. Kirjassa Tunteet ja oireet.Uusin psykosomatiikka. Tampere: Tammer-paino Oy 1997.Häkkinen A, Neva MH, Kauppi M ym. Decreased muscle strengthand mobility of the neck in patients with rheumatoid arthritis andatlantoaxial disorders. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1603–1608Häkkinen U. Selkäsairauksien kansantaloudellinenmerkitys. Kirjassa: Selkäsairaudet. Konsensuskokous.Suomen Akatemian julkaisuja 6/9. Helsinki: Edita 1996; s. 239–49.Jarvik JG, Hollingworth W, Martin B ym. Rapid magnetic22

esonance imaging vs radiographs for patients with low backpain: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289:2810–8.Jarvik L. The value of diagnostic tests for lowback pain. JAMA 2003;290(14):1852.Jensen IB, Bergstrom G, Ljungquist T, Bodin L. A 3-yearfollow-up of a multidisciplinary rehabilitation programmefor back and neck pain. Pain 2005;115(3):273–283.Jensen TS, Albert HB, Soerensen JS, Manniche C, Leboeuf-Yde C. Natural course of disc morphology in patientswith sciatica: an MRI study using standardized qualitativeclassification system. Spine 2006;31:1605–12Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N,Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonanceimaging of the lumbar spine in people without backpain. N Engl J Med, 1994;331(2):69–73.Johnsson KE, Rosen I, Uden A. The natural course oflumbar spinal stenosis. Clin Orthop 1992;279:82–6.Kansaneläkelaitos, tilastoryhmä, Kansaneläkelaitoksenkuntoutustilastot 2005. Kansaneläkelaitoksenjulkaisuja, Helsinki 2006.Karjalainen K, Malmivaara A, Pohjolainen T ym. Miniinterventionfor subacute low back pain. A randomizedcontrolled trial. Spine 2004;29:1069–76.Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M ym.Multidisciplinary Biopsychosocial Rehabilitation for SubacuteLow Back Pain In Working-Age Adults: A Systematic ReviewWithin the Framework of the Cochrane CollaborationBack Review Group. Spine 2001;26(2):174–181Kääriä S, Luukkonen R, Riihimäki H, Kirjonen J, Leino-Arjas P. Persistence of low back pain reporting among acohort of employees in a metal corporation: a study with5-, 10-, and 28-year follow-ups. Pain 2006;120:131–7.Lee H, Nicholson LL, Adams RD, Bae SS. Proprioceptionand rotation range sensitization associated withsubclinical neck pain. Spine 2005;30(3):E60–7.Leclerc A, Niedhammer I, Landre MF, Ozguler A, EtoreP, Pietri-Taleb F. One-year predictive factors for variousaspects of neck disorders. Spine 1999;24:1455–62.Luime JJ, Koes BW, Miedem HS, Verhaar JA, Burdorf A.High incidence and recurrence of shoulder and neck painin nursing home employees was demonstrated during a2-year follow-up. J Clin Epidemiol 2005;58(4):407–13.Luo X. Lynn George M. Kakouras I ym. Reliability, validity,and responsiveness of the short form 12-item survey (SF-12)in patients with back pain. Spine 2003;28(15):1739–45.MacGregor, A J, Andrew T, ym “Structural, psychological,and genetic influences on low back and neck pain: a study ofadult female twins.” Arthritis Rheum 2004;51(2):160–7.Malmivaara A, Häkkinen U, Aro T ym. The treatmentof acute low back pain. Bed rest, exercises or ordinaryactivity? N Engl J Med 1995;332:351–355.McClune T, Burton AK, Waddell G. Whiplash associateddisorders: a review of the literature to guide patient informationand advice. Emerg Med J. 2002;19(6):499–506.Mervaala E. Hermojen pinne- ja kompressiotilat.Lääkärin käsikirja, Kustannus Oy Duodecim 2005.Modic MT, Obuchowski NA, Ross JS ym. Acute low back painand radiculopathy: MR imaging findings and their prognosticrole and effect on outcome. Radiology 2005;237(2):597–604.Mäntyselkä P. Kipupotilas terveyskeskuksessa.Kuopio: Kuopion yliopisto 1998.Mäntyselkä P, Kumpusalo E, Ahonen R ym. Painas a reason to visit the doctor: a study in Finnishprimary health care. Pain 2001;89:175–80Nachemson AL. Spinal disorders. Overall impacton society and the need for orthopedic resources.Acta Orthop Scand Suppl 1991;241:17–22.New Zealand Guidelines Group. New Zealandacute low back pain guide 2003. Guide to assessingpsychosocial yellow flags in acute low back pain. NationalGuideline Clearinghouse. www.guideline.govNiemeläinen R, Videman T, Battie MC. Prevalenceand characteristics of upper or mid-back pain inFinnish men. Spine 2006;31(16):1846–9.Niskakivun hoito. Käypä hoito -suositus. SuomalaisenLääkäriseura Duodecimin, Societas Medicinae Physicalis etRehabilitationis Fenniae ry:n ja Suomen Yleislääketieteenyhdistyksen asettama työryhmä. Duodecim 2002;118:1713–25Nykänen M, Pohjolainen T, Alaranta H. Moniammatillinentyöryhmätoiminta. Kirjassa: Alaranta H, Pohjolainen T,Salminen J, Viikari-Juntura E, toim. Fysiatria. Jyväskylä:Kustannus Oy Duodecim 2003, s. 346–52.Ohlund C, Eek C, Palmbald S, Areskoug B,Nachemson A. Quantified pain drawing in subacutelow back pain. Validation in a nonselected outpatientindustrial sample. Spine 1996;21(9):1021–30.Palmer KT, Walker-Bone K, Griffin MJ ym. Prevalence andoccupational associations of neck pain in the British population.Scand J Work Environ Health 2001;27(1):49–56.Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute lowback pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003;327:323.Pincus T, Burton AK, Vogel S, Field AP. A systematic reviewof psychological factors as predictors of chronicity/disability inprospective cohorts of low back pain. Spine 2002;27:E109–20.Pohjolainen T, Seitsalo S. Mitä selkävaiva maksaa –selkäsairauksien suorat ja epäsuorat kustannukset.Suomen Ortopedia ja Traumatologia 2006; 29:254–8.Price D, McGrath P, Rafii A, Buckingham B. The valididationof visual analogue scales as ratio scale measures for chronicand experimental pain. Pain 1983;17:45–46.Rubinstein SM, Pool JJ, van Tulder MW, Riphagen II, deVet HC. A systematic review of the diagnostic accuracyof provocative testes of the neck for diagnosing cervicalradiculopathy. Eur Spine J 2007;16(3):307–19.Salokangas RKR, Stengård E, Poutanen O. DEPS – Uusiväline depression seulontaan. Duodecim 1994;110:1141–8.Shah KC, Rajshekahar V: Reliability of diagnosis of soft cervical discprolapse using Spurling´s test. Br J Neurosurg 2004;18(5):480–483.Sjögren T, Nissinen KJ, Jarvenpaa SK, Ojanen MT,Vanharanta H, Mälkiä EA. Effects of a workplace physicalexercise intervention on the intensity of headache and neckand shoulder symptoms and upper extremity muscularstrength of office workers: a cluster randomized controlledcross-over trial. Pain 2005;116(1-2):119–128.Smolander J, Hurri H, Koho P, Rantanen P, ym. Toimintajatyökyvyn fyysisten arviointi- ja mittausmenetelmienkartoittaminen ICF-luokituksen aihealueella ”liikkuminen”.Stakes, Aiheita 25/2004. Helsinki 2004.Suomen Akatemia. Selkäsairaudet. Konsensuskokous.Suomen Akatemian julkaisuja 6/96. Helsinki. Edita 1996.Suomen Psykiatriyhdistys. Psykososiaaliset jaympäristöön liittyvät ongelmat. Kirjassa: DSM-IVDiagnostiset kriteerit. Finnreklama Oy 1997.Takala E-P. Kipeä niska työssä.Suomen Lääkärilehti 2006;61:4333–7.Tubach F, Beaute J, Leclerc A. Natural history and prognosticindicators of sciatica. J Clin Epidemiol 2004;57:174–9.Uutela A. Ulkoinen ja sisäinen elämänhallinta jasairauskäyttäytyminen. Kirjassa: Raitasalo R, toim.Elämänhallintaa etsimässä. Sosiaali-ja terveysturvankatsauksia 13/1996. Helsinki: Kansaneläkelaitos.Van Tulder M, Becker A, Bekkering T ym. on behalf of theCOST B13 Working Group on Guidelines for the Managementof Acute Low Back Pain in Primary Care. Chapter 3 Europeanguidelines for the management of acute nonspecific low back painin primary care. Eur Spine J 2006;15(Supplement 2):169–191Van Tulder M, Koes B. Low back pain (acute).Clin Evid, 2004;(12):1643-58.Waddell G. The back pain revolution. 2. painos,London: Churchill Livingstone 2004.23

Waddel G, Burton AK. Concepts of rehabilitation for the managementof low back pain. Best Pract Clin Rheumatol 2005;19(4):655-70.Van Tulder M, Becker A, Bekkering T ym. on behalf ofthe COST B13 Working Group on Guidelines for theManagement of Acute Low Back Pain in Primary Care. Europeanguidelines for the management of acute non-specific lowback pain in primary care. European Commission, ResearchDirectorate General. www.backpaineurope.org, 2004.Viikari-Juntura, E. Takala E-P. Niska-hartiaseudun sairaudet.Kirjassa: Alaranta H, Pohjolainen T, Salminen J, Viikari-Juntura E,toim. Fysiatria. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2003, p. 107–27.Viikari-Juntura E, Takala EP, Alaranta H. Neck and shoulderpain and disability. Evaluation by repetitive grippingtest. Scand J Rehabil MEd. 1988;20(4):167–73Viljanen M, Malmivaara A, Uitti J, Rinne M, PalmroosP, Laippala P. Effectiveness of dynamic muscle training,relaxation training, or ordinary activity for chronic neck pain:randomised controlled trial. BMJ 2003;327(7413):475.Vendrig AA, van Akkerveeken PF, McWhorter KR. Results of amultimodal treatment program for patients with chronic symptomsafter a whiplash injury of the neck. Spine 2000;25:238–44.Vernon H, Humphreys BK, Hagino C. The outcome of control groupsin clinical trials of conservative treatments for chronic mechanical neckpain: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2006;7:58.Wheeler AH, Goolkasian P, Baird AC, Darden BV 2nd.Development of the Neck Pain and Disability Scale. Item analysis,face, and criterion-related validity. Spine 1999;24:1290–4.Viikari-Juntura E, Porras M, Laasonen EM. Validityof clinical tests in the diagnosis of root compressionin cervical disc disease. Spine 1989;14:253–7.Viikari-Juntura E, Takala E-P, Riihimäki H, Martikainen R,Jäppinen P. Predictive validity of symptoms and signs in theneck and shoulders. J Clin Epidemiol 2000;53:800–8Von Korff M. Studying the natural history ofback pain. Spine 1994;19:S2041–26.Vos C, Verhagen A, Passchier J, Koes B. Managementof acute neck pain in general practice: a prospectivestudy. Br J Gen Pract 2007;57:23–8.Watson K D, Papageorgiou A C, ym. “Lowback pain in schoolchildren: occurrence andcharacteristics.” Pain 2002;97(1-2): 87–92.Ylinen J, Takala E-P, Nykänen M ym. Kaularanganja hartialihasten harjoittelu kroonisen niskakivunhoitona. Duodecim 2004;120:1958–67.24

PuheenjohtajaTimo Pohjolainen, dosentti, ylilääkäri, OrtonJäsenetJaro Karppinen, professori, erikoislääkäri, Oulun yliopistoTimo Kumpulainen, dosentti, apulaisylilääkäri,Oulun yliopistollinen sairaalaKristian Läksy, LT, osastoylilääkäri,OYS Psykiatrian tulosyksikköAntti Malmivaara, dosentti, ylilääkäri, StakesKaija Puustjärvi, dosentti, osastonylilääkäri, HYKSJarmo Rantonen, johtava työterveyslääkäri,UPM-Kymmene, Kaukas, LappeenrantaUlla Saxén, yleislääketieteen erikoislääkäri, Turun yliopistoKimmo Vihtonen, dosentti, osastonylilääkäri, TAYSIlkka Pakkala, LT, projektipäällikkö, Facultas (toimittaja)Julkaistu 19.3.2008Ulkoasu Törmä • Ärrälä oy | Kannen kuva Ilkka Ärrälä | Auranen 2008