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TEV - profilassi e terapia - Facolta' di Medicina e Chirurgia - Chieti

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Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e <strong>Chirurgia</strong><br />

Corso <strong>di</strong> Laurea in Me<strong>di</strong>cina a <strong>Chirurgia</strong><br />

Il tromboembolismo venoso<br />

Profilassi e Terapia<br />

Prof. Giovanni Davì


-<strong>Chirurgia</strong> <strong>Chirurgia</strong><br />

- Traumi<br />

- Immobilità, paresi<br />

- Neoplasie<br />

- Terapia antitumorale (ormonale, chemio<strong>terapia</strong><br />

o ra<strong>di</strong>o<strong>terapia</strong>)<br />

- Precedente <strong>TEV</strong><br />

- Età avanzata<br />

- Gravidanza e periodo postpartum<br />

- Contraccettivi orali contenenti estrogeni o<br />

<strong>terapia</strong> ormonale sostitutiva<br />

- Modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni<br />

- Patologie me<strong>di</strong>che acute<br />

Fattori <strong>di</strong> rischio<br />

-Insufficienza Insufficienza car<strong>di</strong>aca o<br />

respiratoria<br />

- Malattie infiammatorie intestinali<br />

- Sindrome nefrosica<br />

- Sindrtomi mieloproliferative<br />

- Emoglobonuria parossistica<br />

notturna<br />

- Obesità<br />

- Fumo<br />

- Vene varicose<br />

- Cateteri venosi centrali<br />

- Trombofilie congenite o acquisite<br />

da Geerts WH, et al. CHEST 2008; 133:381S–453S


Caratteristiche dei pazienti<br />

con tromboembolismo venoso:<br />

trombofilia “lieve” o “grave”<br />

Storia clinica “Lieve” “Grave”<br />

Età primo episo<strong>di</strong>o < 50 - +<br />

Trombosi ricorrenti - +<br />

Anamnesi familiare positiva - +


Interazione geni - ambiente<br />

Interazione <strong>di</strong> fattore V<br />

Leiden e uso <strong>di</strong><br />

contraccettivi orali<br />

Interazione <strong>di</strong> fattore V<br />

Leiden e <strong>terapia</strong> ormonale<br />

sostitutiva


Estrogen plus Progestin and<br />

Risk of Venous Thrombosis<br />

M. CUSHMAN AND OTHERS<br />

JAMA, 2004; 292:1573 292:1573-1580 1580


La TV si è verificata in:<br />

Risultati<br />

167 donne trattate con E.P. 3.5/1000 persone - anno<br />

76 donne del gruppo placebo<br />

1.7/1000 persone - anno<br />

HR simile per TVP ed EP


Hazard Ratio <strong>di</strong> TV, TVP ed EP


Thrombosis


Razionale della trombo<strong>profilassi</strong> in pazienti ospedalizzati<br />

Razionale Descrizione<br />

Alta prevalenza <strong>di</strong> <strong>TEV</strong><br />

- La maggior parte dei pz<br />

ospedalizzati<br />

rischio per <strong>TEV</strong><br />

presenta fattori <strong>di</strong><br />

- Il <strong>TEV</strong> è frequente in molti pz<br />

ospedalizzati<br />

- La TVP e l’EP acquisiti in ospedale<br />

sono usualmente clinicamente silenti<br />

- Difficile pre<strong>di</strong>re quale pz a rischio<br />

svilupperà complicanze<br />

tromboemboliche sintomatiche<br />

- Lo screening dei pz a rischio<br />

utilizzando l’esame fisico o test non<br />

invasivi non è né efficace né “cost-<br />

effective”<br />

da Geerts WH, et al. CHEST 2008; 133:381S–453S


Razionale della trombo<strong>profilassi</strong> in pazienti ospedalizzati<br />

Razionale Descrizione<br />

Conseguenze avverse<br />

del <strong>TEV</strong> in assenza <strong>di</strong><br />

prevenzione<br />

- TVP ed EP sintomatica<br />

- EP fatale<br />

- Costi connessi con lo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> pz<br />

sintomatici<br />

- Rischi e costi connessi con il<br />

trattamento del <strong>TEV</strong> non prevenuto,<br />

soprattutto sanguinamento<br />

- Aumentato rischio <strong>di</strong> reci<strong>di</strong>ve<br />

- Sindrome post-trombotica cronica<br />

da Geerts WH, et al. CHEST 2008; 133:381S–453S


Razionale della trombo<strong>profilassi</strong> in pazienti ospedalizzati<br />

Razionale Descrizione<br />

Efficacia della<br />

trombo<strong>profilassi</strong><br />

- La trombo<strong>profilassi</strong> è altamente<br />

efficace nella prevenzione della<br />

TVP prossimale<br />

- La trombo<strong>profilassi</strong> è altamente<br />

efficace nella prevenzione del <strong>TEV</strong><br />

sintomatico e dell’EP<br />

- La prevenzione della TVP<br />

previene anche l’EP<br />

- Favorevole rapporto costo-<br />

efficacia della <strong>profilassi</strong><br />

ripetutamente <strong>di</strong>mostrato<br />

da Geerts WH, et al. CHEST 2008; 133:381S–453S


Rischio assoluto <strong>di</strong> TVP in pazienti ospedalizzati *<br />

Pazienti Prevalenza TVP, %<br />

Pazienti me<strong>di</strong>ci 10-20<br />

<strong>Chirurgia</strong> generale 15-40<br />

Cirurgia ginecologica maggiore 15-40<br />

Neurochirurgia 15-40<br />

Stroke 20-50<br />

Artroprotesi anca - ginocchio, chirurgia frattura anca 40-60<br />

Traumi maggiori 40-80<br />

Mielolesi 60-80<br />

Pazienti in <strong>terapia</strong> intensiva 10-80<br />

* Percentuali basate sulla <strong>di</strong>agnosi oggettiva <strong>di</strong> TVP in pazienti non sottoposti<br />

a <strong>profilassi</strong> antitrombotica<br />

da Geerts WH, et al. CHEST 2008; 133:381S–453S


Grade<br />

1A<br />

1C+<br />

1B<br />

1C<br />

Current Approach to Grades of Recommendation<br />

Clarity of<br />

Risk/Benefit<br />

Clear<br />

Clear<br />

Clear<br />

Clear<br />

Methodological Strength<br />

of Supporting Evidence<br />

RCTs without<br />

important<br />

limitation<br />

No RCTs but<br />

strong RCT results<br />

can be<br />

unequivocally<br />

extrapolated, or<br />

overwhelming<br />

evidence from<br />

observational<br />

stu<strong>di</strong>es<br />

RCTs with<br />

important<br />

limitation<br />

(inconsistent<br />

results,<br />

methodological<br />

flaws)<br />

Observational<br />

stu<strong>di</strong>es<br />

Implications<br />

Strong recommendation; can apply to most patients in<br />

most circumstances without reservation<br />

Strong recommendation; can apply to most patients in<br />

most circumstances<br />

Strong recommendation; likely to apply to most<br />

patients<br />

Interme<strong>di</strong>ate<br />

Interme<strong>di</strong>ate-strength strength recommendation; may change<br />

when stronger evidence is available<br />

da Geerts WH, et al. CHEST 2008; 133:381S–453S


Grade<br />

2A<br />

2C+<br />

2B<br />

2C<br />

Current Approach to Grades of Recommendation<br />

Clarity of<br />

Risk/Benefit<br />

Methodological Strength<br />

of Supporting Evidence Implications<br />

Unclear RCTs with<br />

important<br />

limitation<br />

Unclear No RCTs but<br />

strong RCT results<br />

can be<br />

unequivocally<br />

extrapolated, or<br />

overwhelming<br />

evidence from<br />

observational<br />

stu<strong>di</strong>es<br />

Unclear RCTs with<br />

important<br />

limitation<br />

(inconsistent<br />

results,<br />

methodological<br />

flaws)<br />

Unclear Observational<br />

stu<strong>di</strong>es<br />

Interme<strong>di</strong>ate-strength recommendation; best action<br />

may <strong>di</strong>ffer depen<strong>di</strong>ng on circumstances or patients’ or<br />

societal values<br />

Weak recommendation; best action may <strong>di</strong>ffer<br />

depen<strong>di</strong>ng on circumstances or patients’ or societal<br />

values<br />

Weak recommendation; alternative approaches likely<br />

to be better for same patients under some<br />

circumstances<br />

Very weak recommendation; other alternatives may be<br />

equally reasonable circumstances<br />

da Geerts WH, et al. CHEST 2008; 133:381S–453S


Livelli <strong>di</strong> rischio tromboembolico in pazienti<br />

chirurgici in assenza <strong>di</strong> <strong>profilassi</strong><br />

LiVELLI DI RISCHIO<br />

BASSO RISCHIO<br />

- <strong>Chirurgia</strong> minore in pz <<br />

40 anni senza FR<br />

ad<strong>di</strong>zionali<br />

RISCHIO MODERATO<br />

- <strong>Chirurgia</strong> minore in pz<br />

con FR ad<strong>di</strong>zionali<br />

- <strong>Chirurgia</strong> in pz <strong>di</strong> 40-60<br />

anni senza FR ad<strong>di</strong>zionali<br />

TVP, %<br />

DISTALE PROSSIMALE<br />

EP, %<br />

CLINICA FATALE<br />

2 0.4 0.2 < 0.01<br />

10-20 2-4 1-2 0.1-0.4<br />

STRATEGIE DI<br />

PREVENZIONE<br />

EFFICACE<br />

No <strong>profilassi</strong><br />

specifica;<br />

mobilizzazione<br />

precoce ed<br />

aggressiva<br />

LDUH (q12h),<br />

LMWH<br />

(< 3,400 U d),<br />

GCS o IPC<br />

da Geerts WH, et al. CHEST 2008; 133:381S–453S


LIVELLI DI RISCHIO<br />

ALTO RISCHIO<br />

- <strong>Chirurgia</strong> in pz >60<br />

anni, o <strong>di</strong> 40-60 anni con<br />

FR ad<strong>di</strong>zionali<br />

(precedente <strong>TEV</strong>, cancro,<br />

ipercoagulabilità)<br />

ALTISSIMO RISCHIO<br />

- <strong>Chirurgia</strong> in pz con FR<br />

multipli (età >40 anni,<br />

cancro, precedente <strong>TEV</strong>)<br />

- Artroplastica anca o<br />

ginocchio, frattura anca<br />

- Traumi maggiori<br />

Livelli <strong>di</strong> rischio tromboembolico in pazienti chirurgici<br />

in assenza <strong>di</strong> <strong>profilassi</strong><br />

TVP, %<br />

DISTALE PROSSIMALE<br />

EP, %<br />

CLINICA FATALE<br />

20-40 4-8 2-4 0.4-1<br />

40-80 10-20 1-2 0.5-5<br />

STRATEGIE DI<br />

PREVENZIONE<br />

EFFICACE<br />

LDUH (q8h),<br />

LMWH (>3,400 U<br />

d), o IPC<br />

LMWH (> 3,400<br />

U d),<br />

fondaparinux,<br />

VKAs orali (INR<br />

2-3) o IPC/GCS +<br />

LDUH/LMWH<br />

da Geerts WH, et al. CHEST 2008; 133:381S–453S


Absolute Risk of DVT in Hospitalized Patients<br />

Geerts WH, et al. Chest 2004;126:338S–400S


Prophylaxis for VTE in Hospitalized<br />

Me<strong>di</strong>cal Patients<br />

• Anticoagulant prophylaxis with UFH or LMWH has been<br />

described as an efficacious, safe, and cost-effective<br />

intervention to prevent DVT in me<strong>di</strong>cal patients.<br />

• Furthermore, the American College of Chest Physicians<br />

Guidelines on Antithrombotic Therapy gives anticoagulant<br />

prophylaxis in me<strong>di</strong>cal patients a grade 1A recommendation.<br />

• Despite these considerations, anticoagulant prophylaxis in atrisk<br />

hospitalized me<strong>di</strong>cal patients is administered to only<br />

16% to 33% of such patients , whereas up to 90% of at-risk<br />

surgical patients receive prophylaxis.<br />

Dentali F, et al. Ann Intern Med. 2007;146:278-288


Risk factors for VTE in Hospitalized<br />

Patients<br />

Francis CW. N Engl J Med 2007;356:1438-44


Results of Trials of Prophylaxis for VTE in<br />

High-Risk Hospitalized Patients<br />

Francis CW. N Engl J Med 2007;356:1438-44


Prevention of VTE in Hospitalized Me<strong>di</strong>cal Patients<br />

Acute Me<strong>di</strong>cal Illness<br />

Acute car<strong>di</strong>ac <strong>di</strong>sease; active<br />

cancer requiring therapy;<br />

sepsis; acute respiratory<br />

<strong>di</strong>sease; stroke; paraplegia<br />

Acute inflammatory infections with<br />

immobility, inflammatory bowel<br />

<strong>di</strong>sease<br />

No acute me<strong>di</strong>cal illness<br />

None Other risk History of VTE<br />

factors* or malignancy;<br />

complicating<br />

acute infectious<br />

*prolonged immobility, age > 70 years, varicose veins, obesity,<br />

hormone therapy, pregnancy, nephrotic syndrome, dehydratation,<br />

thrombophilia or thrombocytosis<br />

<strong>di</strong>sease; age ><br />

75 years<br />

Recommendations<br />

Evidence-bas<br />

Consensus-bas<br />

No evidence for bene<br />

Spyropoulos AC.<br />

Chest 2005;<br />

128:958-69


Anticoagulanti orali<br />

Anti Anti-vitamina vitamina K<br />

Anticoagulanti parenterali<br />

Eparina<br />

LMWH<br />

Pentasaccaride<br />

Anticoagulanti<br />

Inibitori <strong>di</strong>retti<br />

della trombina parenterali<br />

Iru<strong>di</strong>na<br />

Bivaliru<strong>di</strong>na<br />

Argatroban<br />

Efegatran<br />

Melagatran<br />

Inibitori <strong>di</strong>retti<br />

della trombina orali<br />

Ximelagatran


Eparine<br />

Anticoagulanti<br />

Eparina standard 1937<br />

Eparine a basso peso<br />

molecolare 1982<br />

Antagonisti della vitamina K<br />

Dicumarolo 1942<br />

Warfarin 1953<br />

1937 Parenterale,<br />

monitoraggio<br />

1982 Parenterale, fissa o<br />

dose aggiustata/peso<br />

1942 Orale, monitoraggio<br />

1953 Orale, monitoraggio


• Assolute:<br />

Eparina NF<br />

controin<strong>di</strong>cazioni (I)<br />

• emorragia interna in atto<br />

• Recente emorragia endocranica<br />

spontanea<br />

• Recente trauma cranico da sincope


• Relative:<br />

• Interventi chirurgici importanti<br />

Eparina NF<br />

controin<strong>di</strong>cazioni (II)<br />

• Biopsie d’organo o punture <strong>di</strong> vasi non comprimibili entro 10 giorni<br />

• Ictus ischemico entro 2 mesi<br />

• Emorragia gastrointestinale entro 10 giorni<br />

• Traumi gravi negli ultimi 15 giorni<br />

• Neurochirurgia o chirurgia oftalmica entro 30 giorni<br />

• Ipertensione arteriosa non controllata (PAS>180mmHg PAD> 110mmHg)<br />

• Conta PTL < 100.000 oppure PT < 50%<br />

• Retinopatia <strong>di</strong>abetica emorragica


Eparina NF<br />

complicanze non emorragiche (I)<br />

• Osteopenia nei trattamenti prolungati<br />

• Innalzamento delle transaminasi<br />

• Necrosi cutanea<br />

• Effetto soppressivo sulla produzione <strong>di</strong><br />

aldosterone e quin<strong>di</strong> iperkaliemia


Eparina NF<br />

complicanze emorragiche (II)<br />

Complicanze minori più comuni 10 10-15% 15%<br />

Ematomi cutanei<br />

Emorragie GI<br />

Ematuria<br />

Complicanze maggiori 22-7%<br />

7%<br />

Emorragie fatali<br />

Emorragia da organi vitali che comportino un calo <strong>di</strong><br />

Hb > 2 g/dl e <strong>terapia</strong> trasfusionale<br />

NELLE FORME LIEVI O SEDI COMPRIMIBILI SI PUO’ EVITARE DI<br />

SOSPENDERE LA TERAPIA<br />

NELLE FORME GRAVI O AREE NON ACCESSIBILI<br />

ACCESSIBILI: SOSPENDERE LA<br />

TERAPIA E SOMMINISTRARE SOLFATO DI PROTAMINA<br />

(1 mg neutralizza 100 U <strong>di</strong> eparina)


Trombocitopenia indotta dall’eparina (HIT):<br />

È considerata come uno stato ipercoagulativo o pretrombotico,<br />

me<strong>di</strong>ato da un anticorpo che causa aggregazione piastrinica in<br />

presenza <strong>di</strong> eparina eparina.<br />

A) Forma precoce (4-14 14 gg) gg): benigna e reversibile durante<br />

il trattamento<br />

trattamento; è dovuta ad un meccanismo non<br />

immunologico<br />

immunologico;<br />

B) Forma tar<strong>di</strong>va (dopo 5-15 15 gg) gg): si associa<br />

paradossalmente a complicanze trombotiche arteriose e<br />

venose<br />

Eparina NF<br />

complicanze (III)<br />

Controllare le piastrine a giorni alterni!!!


HIT<br />

• Il rischio è lo stesso con dosi terapeutiche o profilattiche <strong>di</strong> ENF<br />

• L’incidenza è minore con l’uso <strong>di</strong> LMWH<br />

• La riduzione della durata della <strong>terapia</strong> a 5-7 gg (grazie all’uso<br />

precoce <strong>di</strong> TAO) riduce l’incidenza <strong>di</strong> piastrinopenia dal 4% a (>50 50% della conta basale)<br />

• Evitare il lavaggio dei cateteri venosi con eparina<br />

• Dosare gli anticorpi antipiastrine indotti dall’eparina e test crociato<br />

per ENF e LMWH (reattività crociata nel 90 90% dei casi)<br />

• Continuare la <strong>terapia</strong> anticoagulante con gli inibitori <strong>di</strong>retti della<br />

trombina o posizionare filtro cavale


Eparina a basso peso molecolare (EBPM)<br />

• Emivita più lunga<br />

Vantaggi rispetto a ENF<br />

• Dose Dose-risposta risposta più preve<strong>di</strong>bile<br />

• rischio <strong>di</strong> trombocitopenia da eparina<br />

• 1 o 2 somministrazioni al dì a dose fissa<br />

• non necessario monitoraggio PTT<br />

• necessità <strong>di</strong> monitorizzare la conta piastrinica<br />

• via <strong>di</strong> somministrazione s.c.


Eparine a Basso Peso Molecolare (LMWH)<br />

Caratteristiche farmacologiche e vantaggi clinici rispetto<br />

all’Eparina Non Frazionata (UFH)<br />

Caratteristiche Vantaggi<br />

Migliore rapporto anti-Xa/<br />

anti-IIa<br />

Elevata bio<strong>di</strong>sponibilità,<br />

lunga emivita e clearance<br />

dose-in<strong>di</strong>pendente<br />

Preve<strong>di</strong>bile<br />

farmacocinetica<br />

Minor potenziale<br />

immunogeno<br />

Superiore efficacia e ridotti sanguinamenti<br />

Dosaggio semplificato<br />

Possibilità <strong>di</strong> somministrazione domiciliare<br />

Possibilità <strong>di</strong> risparmiare risorse e ridurre costi<br />

Preve<strong>di</strong>bile effetto anticoagulante a partire dalla prima<br />

dose<br />

Ridotta necessità <strong>di</strong> monitoraggio e <strong>di</strong> costi <strong>di</strong> laboratorio<br />

Incidenza significativamente minore <strong>di</strong> trombocitopenia<br />

(HIT)<br />

Geerts WH, et al. Chest 2004;126:338S-400S


Confronto LMWH vs ENF<br />

Estensione processo<br />

trombotico<br />

LMWH ENF<br />

6% 12%<br />

Reci<strong>di</strong>ve 2.7% 7%<br />

Eventi emorragici<br />

maggiori<br />

0.9% 3.2%<br />

Mortalità a lungo termine 4.3% 8.1%


LMWH: specialità e dosaggi<br />

• Nadroparina 90 U/Kg ogni 12 ore<br />

180 U/Kg al dì<br />

• Enoxaparina 100 UI/Kg ogni 12 ore<br />

150 UI/Kg al dì<br />

• Tinzaparina 175 U/Kg al dì<br />

• Dalteparina 200 U/Kg al dì<br />

• Reviparina 100 U/Kg ogni 12 ore<br />

• Ardeparina 100 UI/Kg ogni 12 ore


Si raccomanda l’uso primario <strong>di</strong><br />

meto<strong>di</strong> meccanici <strong>di</strong> <strong>profilassi</strong> in<br />

pazienti ad alto rischio <strong>di</strong><br />

sanguinamento (Grado 1C+) o in<br />

associazione con la <strong>profilassi</strong><br />

anticoagulante (Grade 2A)


L’uso <strong>di</strong> aspirina da sola non è<br />

raccomandato per la <strong>profilassi</strong> anti-<br />

trombotica in nessun gruppo <strong>di</strong><br />

pazienti (Grado 1A)


Prevenzione del tromboembolismo venoso<br />

Pazienti <strong>di</strong> chirurgia<br />

generale a rischio<br />

moderato (Grado 1A)<br />

Eparina non frazionata a basse<br />

dosi (LDUH) (5,000 U bid) o<br />

Eparina a basso peso<br />

molecolare (LMWH) ( (< 3,400 U<br />

<strong>di</strong>e)


Prevenzione del tromboembolismo venoso<br />

Pazienti <strong>di</strong> chirurgia<br />

generale ad alto rischio<br />

(Grado 1A)<br />

Pz <strong>di</strong> chirurgia generale<br />

con FR multipli ad alto<br />

rischio<br />

LDUH (5,000 U tid) o<br />

LMWH (> 3,400 U <strong>di</strong>e)<br />

LDUH tre volte al giorno o<br />

LMWH (> 3,400 U <strong>di</strong>e)<br />

+<br />

GCS/IPC (Grado 1C+)


Prevenzione del tromboembolismo venoso<br />

Artroplastica elettiva <strong>di</strong><br />

anca o ginocchio<br />

(Grado 1A)<br />

<strong>Chirurgia</strong> della frattura<br />

d’anca<br />

LMWH, fondaparinux<br />

o antagonisti della vitamina K<br />

(VKA)<br />

(INR 2.0 2.0-3.0) 3.0)<br />

Fondaparinux ( (Grade Grade 1A 1A), ),<br />

LMWH (Grado 1C+) 1C+), VKA (INR<br />

2.0 2.0-3.0) 3.0) (Grado 2B)<br />

o LDUH (Grado 1B)


Raccoman<strong>di</strong>amo che pz sottoposti ad<br />

artroplastica d’anca o <strong>di</strong> ginocchio o<br />

con frattura <strong>di</strong> femore siano sottoposti a<br />

trombo<strong>profilassi</strong> per almeno 10 giorni<br />

(Grado 1A)


Fondaparinux<br />

Meccanismi <strong>di</strong> azione<br />

Il pentasaccaride (cerchi rossi) inibisce in<strong>di</strong>rettamente il fattore Xa attraverso<br />

un cambiamento conformazionale dell’antitrombina<br />

dell’antitrombina. La generazione <strong>di</strong><br />

trombina è pertanto inibita, così come l’attivazione dei fattori V, VIII e XI<br />

Schulman S J Intern Med 2003; 254: 308312


Fondaparinux Compared with<br />

Enoxaparin for the Prevention of<br />

Venous Thromboembolism after<br />

Hip-Fracture Surgery<br />

Eriksson BI, et al. N Engl J Med 2001;345:1298-1304


8.3% vs 19.1%<br />

(P


Safety Outcomes<br />

Eriksson BI, et al. N Engl J Med 2001;345:1298-1304<br />

No significant <strong>di</strong>fferences between the two groups in the<br />

incidence of death or clinically relevant blee<strong>di</strong>ng


Fondaparinux Compared with<br />

Enoxaparin for the Prevention of<br />

Venous Thromboembolism after<br />

Elective Major Knee Surgery<br />

Bauer KA, et al. N Engl J Med 2001;345:1305-1310


12.5% vs 27.8%<br />

(P


Postoperative fondaparinux versus preoperative<br />

enoxaparin for prevention of venous<br />

thromboembolism in elective hip-replacement<br />

surgery: a randomised double-blind comparison<br />

European Pentasaccharide Hip Elective Surgery Study (EPHESUS)<br />

Lassen R, et al. Lancet 2002;359:1715


Frequency of venous thromboembolic events by day 11<br />

venous thromboembolisms in 37 (4%) of 908 patients assigned to fondaparinux and in 85 (9%)<br />

of 919 assigned to enoxaparin (<strong>di</strong>fference -5·2% [95 95% CI -8·1 to -2·7], ], p< p


Safety outcomes<br />

The two groups <strong>di</strong>d not <strong>di</strong>ffer in frequency of death or clinically relevant blee<strong>di</strong>ng


Pz sottoposte ad<br />

interventoi ginecologici<br />

maggiori<br />

Pz con patologie<br />

me<strong>di</strong>che acute<br />

Prevenzione del <strong>TEV</strong><br />

LDUH (Grado 1A)<br />

o<br />

LMWH (Grado 1C+)<br />

LDUH (Grado 1A)<br />

o<br />

LMWH (Grado 1A)


PROPHYLAXIS IN MEDICAL PATIENTS WITH<br />

ENOXAPARIN (MEDENOX) TRIAL<br />

Group A (288 pts)<br />

PLACEBO<br />

vs<br />

Group B (287 pts)<br />

ENOXAPARIN 20 mg sc once daily<br />

Group C (291 pts)<br />

ENOXAPARIN 40 mg sc once daily<br />

The rates of DVT were 14,9% in group A, , 15% in group B and<br />

5,5% in group C (P


The PREVENT Thromboprophylaxis Study<br />

In 3706 hospitalized me<strong>di</strong>cal patients who were at<br />

moderately high risk for VTE<br />

PLACEBO<br />

vs<br />

DALTEPARIN 5,000 IU once daily<br />

Dalteparin is more effective than placebo<br />

and well tolerated<br />

Leizorovicz A, et al. Circulation 2003;110:874<br />

2003;110:874-9


Enoxaparin vs Heparin for<br />

Prevention of Deep Deep-vein vein Thrombosis<br />

in Acute Ischaemic Stroke:<br />

a Randomized, Double Double-Blind Blind Study<br />

Hillbom M et al. Acta Neurol Scand 2002;106:84–92


Results: Efficacy (n=148)<br />

Enoxaparin significantly more effective in preventing<br />

DVT and PE<br />

Enoxaparin<br />

(n=76)<br />

UFH (n=72)<br />

DVT, deep deep-vein vein thrombosis;<br />

PE, pulmonary embolism<br />

19.7<br />

34.7<br />

0 5 10 15 20 25 30 35<br />

% Patients with a thromboembolic event (DVT or PE)<br />

P=0.044 =0.044


Randomized comparison of enoxaparin with unfractionated heparin for the<br />

prevention of venous thromboembolism in me<strong>di</strong>cal patients with heart<br />

failure or severe respiratory <strong>di</strong>sease ( (PRINCE PRINCE Study)<br />

665 pts<br />

randomly<br />

assigned to<br />

receive<br />

Group A<br />

Group B<br />

VTE 8.4% with enoxaparin vs 10 10.4% with UFH (P= (P=0.015 015)<br />

enoxaparin<br />

40 mg o.d.<br />

UFH<br />

5.000 UI t.i.d.<br />

Fewer deaths, blee<strong>di</strong>ng and adverse events with enoxaparin (P= (P=0.044 044)<br />

Enoxaparin at least as effective as UFH in the prevention of<br />

thromboembolic events in HF or severe respiratory <strong>di</strong>sease <strong>di</strong>sease. Its<br />

beneficial safety prophile and once once-daily daily administration is advantageous<br />

for inpatient and outpatient use<br />

Kleber FX, et al. Am Heart J 2003;145:614


Pazienti <strong>di</strong> Terapia Intensiva<br />

Si raccomanda che tutti i pz all’ingresso in<br />

strutture <strong>di</strong> <strong>terapia</strong> intensiva siano valutati<br />

per il rischio <strong>di</strong> <strong>TEV</strong><br />

La maggior parte dei pz dovrà essere<br />

sottoposto a <strong>profilassi</strong> antitrombotica<br />

(Grado 1A)<br />

Chest, 2004


Viaggi aerei<br />

Raccoman<strong>di</strong>amo le seguenti misure generali<br />

per “viaggiatori <strong>di</strong> lunga <strong>di</strong>stanza” (ie, voli <strong>di</strong><br />

durata > 6 h): evitare la costrizione da parte<br />

<strong>di</strong> abiti a livello delle estremità <strong>di</strong>stali o della<br />

vita; evitare la <strong>di</strong>sidratazione<br />

<strong>di</strong>sidratazione; ; eseguire<br />

frequentemente lo stretching dei muscoli del<br />

polpaccio (Grado 1C)<br />

Chest, 2004


Tromboembolismo venoso (<strong>TEV</strong>)<br />

Conclusioni<br />

La maggior parte dei decessi per EP avviene entro 30 30’<br />

dall’evento acuto<br />

La sindrome post post-trombotica<br />

trombotica si sviluppa<br />

in<strong>di</strong>pendentemente dal trattamento della TVP acuta<br />

La prevenzione primaria della TVP rappresenta lo<br />

strumento più razionale per ridurne la morbi<strong>di</strong>tà e la<br />

mortalità


La prevenzione si sta estendendo ai pazienti<br />

con patologie me<strong>di</strong>che acute ospedalizzati o<br />

– Scompenso car<strong>di</strong>aco<br />

trattati a domicilio<br />

– Insufficienza respiratoria<br />

– Malattie infettive<br />

~ 3/4 dei pazienti che muoiono per EP sono<br />

pazienti me<strong>di</strong>ci


Opzioni terapeutiche nel trattamento iniziale della TVP<br />

Bates SM, N Engl J Med 2004;351:268<br />

2004;351:268-277 277


Embolia polmonare<br />

Patologia car<strong>di</strong>opolmonare frequente, in molti casi <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficile<br />

<strong>di</strong>agnosi per l’ampio spettro <strong>di</strong> sintomi e segni <strong>di</strong> presentazione<br />

La <strong>di</strong>agnosi precoce è fondamentale poiché un tempestivo<br />

intervento me<strong>di</strong>co o chirurgico può evitarne l’evoluzione fatale


La <strong>terapia</strong> dell’embolia polmonare prevede<br />

l’uso <strong>di</strong> anticoagulanti ad azione rapida<br />

come l’ l’eparina eparina, seguita da anticoagulanti<br />

orali orali, da iniziare non appena emerso il<br />

sospetto clinico, in assenza <strong>di</strong><br />

controin<strong>di</strong>cazioni


Chiave <strong>di</strong> una corretta <strong>terapia</strong><br />

Stratificazione del rischio<br />

• Pazienti a basso rischio prognosi<br />

eccellente con la sola anticoagulazione<br />

• Pazienti ad alto rischio possono beneficiare<br />

<strong>di</strong> trombolisi o embolectomia in aggiunta<br />

all’anticoagulazione


Konstantinides S, et al. N Engl J Med 2008;359:2804-13


1. Cancro (2)<br />

Geneva prognostic index<br />

2. Scompenso car<strong>di</strong>aco (1)<br />

3. Precedente TVP (1)<br />

4. Ipotensione (2)<br />

5. Ipossiemia (1)<br />

6. Riscontro ecografico <strong>di</strong> TVP (1)<br />

Fattori pre<strong>di</strong>sponenti ad un decorso clinico avverso<br />

troponina<br />

Basso rischio rischio: score < 2<br />

Alto rischio rischio: score > 3<br />

Wicki J et al. Thromb Haemost 2000;84:548


Reperti ecocar<strong>di</strong>ografici tipici in pazienti con embolia<br />

polmonare massiva<br />

Goldha Goldhaber er SZ et al. NEJM 1998;339:93


Ecocar<strong>di</strong>ografia per la valutazione del rischio<br />

Disfunzione VD pazienti che nonostante una<br />

iniziale stabilità emo<strong>di</strong>namica sviluppano shock<br />

car<strong>di</strong>ogeno e sono a rischio <strong>di</strong> morte intra-<br />

ospedaliera Grifoni S et al. Circulation 2000;101:2817<br />

Ipertensione polmonare persistente e <strong>di</strong>sfunzione<br />

VD a 6 settimane dalla <strong>di</strong>agnosi pazienti ad alto<br />

rischio con probabilità <strong>di</strong> sviluppare scompenso<br />

car<strong>di</strong>aco conclamato nei successivi 5 anni<br />

Ribeiro A et al. Circulation 1999;99:1325


Eparina<br />

Antithrombin Thrombin<br />

Heparin<br />

Warfarin


<strong>TEV</strong>: <strong>terapia</strong> standard<br />

Eparina non frazionata (ENF)<br />

e.v. a dosi aggiustate per 55-10<br />

10 giorni in ospedale<br />

TAO<br />

per almeno 3 mesi<br />

Limiti ENF necessità <strong>di</strong> strategie alternative


Terapia<br />

Approccio standard<br />

ENF 5.000-10.000 U e.v. (bolo) infusione continua<br />

1.250 U/h (PTT 60-80”)<br />

Nomogramma <strong>di</strong> Raschke (1993) per infusione ev <strong>di</strong> ENF<br />

• Dose iniziale 80 UI/Kg bolo, in<strong>di</strong> 18 UI/Kg/ora<br />

• aPTT 90” ( ratio>3.0) stop infusione per 60’, in<strong>di</strong> ridurre la<br />

velocità <strong>di</strong> 3 UI/Kg/ora


Eparina non frazionata (ENF)<br />

modalità d’uso<br />

• Trattare i pazienti con una dose <strong>di</strong> eparina<br />

sufficiente a portare l’ l’aPTT aPTT da 1,5 a 2,5 volte il<br />

valore basale o <strong>di</strong> controllo controllo.<br />

• Tali dosi consentono <strong>di</strong> mantenere i livelli plasmatici<br />

<strong>di</strong> eparina a 0,30 30-0,60 60 U/ml (attività anti anti-fattore fattore Xa)<br />

• La velocità d’infusione viene rapportata al peso<br />

corporeo e non dovrebbe mai essere < 1250 UI/ora<br />

• Il primo dosaggio dell’ aPTT va eseguito dopo 4-6<br />

ore dall’inizio dell’infusione <strong>di</strong> eparina<br />

• Evitare l’uso ev <strong>di</strong>scontinuo


Terapia<br />

Approccio standard<br />

ENF 5.000-10.000 U e.v. (bolo) infusione continua<br />

EBPM s.c.<br />

1.250 U/h (PTT 60-80”)<br />

• Columbus Investigators<br />

Investigators. Low Low-molecular molecular-weight weight heparin in the treatment of patients with<br />

venous thromboembolism<br />

thromboembolism. N Engl J Med 1997 1997;337 337:657 657<br />

• Simmoneau G et al al. A comparison of low low-molecular molecular-weight weight heparin with unfractionated<br />

heparin for acute pulmonary embolism embolism. N Engl J Med 1997 1997;337 337:663 663<br />

• Merli G et al al. Subcutaneous enoxaparin once or twice daily compared with intravenous<br />

unfractionated heparin for treatment of venous thromboembolic <strong>di</strong>sease <strong>di</strong>sease. Ann Intern Med<br />

2001 2001;134 134:191 191<br />

• Bred<strong>di</strong>n HK et al al. Effects of a low low-molecular molecular-weight weight heparin on thrombus regression and<br />

recurrent thromboembolism in patients with deep deep-vein vein thrombosis<br />

thrombosis. N Engl J Med<br />

2001 2001;344 344:626 626


Eparina anticoagulazione imme<strong>di</strong>ata<br />

Interazioni alimentari e farmacologiche<br />

Variazioni in<strong>di</strong>viduali nel metabolismo del farmaco<br />

Variabilità nella risposta coagulativa TF-<strong>di</strong>pendente in pazienti<br />

con INR simili<br />

Antagonisti della vitamina K<br />

Piena efficacia terapeutica in 5 giorni (PT 2.0-3.0)


Warfarin: mechanism of action<br />

Higashi MK, et al.<br />

JAMA 2002;287:1690-<br />

1698<br />

Rettie AE, et al. Mol Int 2006;6:223-7<br />

Rieder MJ, et al. N<br />

Engl J Med<br />

2005;352:2285-93


Anticoagulanti orali<br />

Vantaggi<br />

Assunzione per os per perio<strong>di</strong> anche prolungati<br />

Basso costo del farmaco<br />

Basso costo del test <strong>di</strong> monitoraggio<br />

Svantaggi<br />

Intervallo <strong>di</strong> tempo per manifestare l’effetto<br />

Intervallo <strong>di</strong> tempo per eliminare l’effetto<br />

Rischio emorragico<br />

Diversa sensibilità in<strong>di</strong>viduale al farmaco


Problema della “finestra terapeutica”<br />

Adattato da Hylek EM, et al. New Engl J Med 1993;120:897


TAO: modalità d’uso<br />

• Iniziare la <strong>terapia</strong> in 1a o 2a giornata del trattamento con<br />

eparina<br />

• La posologia iniziale dovrebbe essere quella che si<br />

prevede per il mantenimento<br />

mantenimento:<br />

- Warfarin 5 mg/<strong>di</strong>e<br />

- Acenocumarolo 3 mg/<strong>di</strong>e<br />

- Fluin<strong>di</strong>one 20 mg/<strong>di</strong>e<br />

• Aggiustamenti posologici posologici: controllo PT PT- INR


TAO: modalità d’uso (II)<br />

•Dose Dose <strong>di</strong> carico carico: inutile quanto pericolosa poiché<br />

induce uno stato temporaneo <strong>di</strong> ipercoagulabilità<br />

dovuto all’emivita più breve delle proteine C e S<br />

rispetto ai fattori della coagulazione (II,VII, IX, X)<br />

•Mantenere<br />

Mantenere il trattamento con eparina per 4-5 giorni giorni,<br />

fino a che non si è ottenuto un INR nel range<br />

terapeutico per almeno 2 giorni consecutivi


_______________________________________________________<br />

In<strong>di</strong>cazione INR<br />

_______________________________________________________<br />

Terapia TVP<br />

Terapia EP<br />

Prevenzione embolia sistemica 2.0 2.0-3.0 3.0<br />

Valvole car<strong>di</strong>ache tissutali<br />

IMA (prevenzione embolia)<br />

Valvulopatia car<strong>di</strong>aca<br />

FA<br />

TAO: range terapeutico raccomandato<br />

Protesi valvolari meccaniche (alto rischio) 2.5 2.5-3.5 3.5<br />

Valvola meccanica a doppio <strong>di</strong>sco aortica 2.0 2.0-3.0 3.0<br />

_______________________________________________________<br />

Mod. da Chest 2001


Durata ottimale dell’anticoagulazione<br />

EP secondaria<br />

(traumi, interventi chirurgici, immobilizzazione)<br />

6 mesi<br />

EP i<strong>di</strong>opatica<br />

durata indefinita<br />

Goldhaber SZ Lancet 2004;363:1295


TAO: durata del trattamento<br />

• Almeno 3 mesi mesi:<br />

Fattori <strong>di</strong> rischio temporanei<br />

temporanei<br />

immobilizzazione, fratture o traumi)<br />

(interventi chirurgici,<br />

• Almeno 6 mesi mesi:<br />

TVP i<strong>di</strong>opatica o assenza <strong>di</strong> TVP documentabile<br />

• Almeno 12 mesi o a tempo indefinito indefinito:<br />

- primo episo<strong>di</strong>o embolico associato a neoplasia<br />

attiva, anticorpi antifosfolipi<strong>di</strong>, deficit <strong>di</strong> AT III, proteina<br />

C o S, omozigosi fattore V Leiden o mutazione<br />

G20210 20210A della protrombina, anomalie trombofiliche<br />

combinate<br />

- reci<strong>di</strong>va tromboembolica i<strong>di</strong>opatica<br />

Kearon, Circulation 2004


Long Long-Term, Term, Low Low-Intensity Intensity Warfarin<br />

Therapy for the Prevention of Recurrent<br />

Venous Thromboembolism<br />

Paul M Ridker et al. New Engl J Med 2003;348:1425<br />

2003;348:1425-34 34


ischio 64%


Comparison of low low-intensity intensity warfarin therapy<br />

with conventional<br />

conventional-intensity intensity warfarin therapy<br />

for the prevention of recurren recurrent t venous<br />

thromboembolism<br />

C Kearon et al. New Engl J Med 2003;349:631<br />

2003;349:631-39 39


Trombolisi<br />

EP massiva con shock trombolisi<br />

rischio <strong>di</strong> emorragia intracranica<br />

Dalen JE JE. J Thromb Haemost 2003 2003;1:1130 1130<br />

Hamel E et al al. Chest 2001 2001;120 120:120 120<br />

Pazienti con PA normale e fattori prognostici negativi<br />

(<strong>di</strong>sfunzione VD)?<br />

Alteplase + eparina vs eparina “emergency<br />

escalation of therapy” (soft end end-point) point)<br />

Non <strong>di</strong>mostrata mortalità<br />

Konstantinides S et al al. N Engl J Med 2002 2002;347 347:1143 1143<br />

Thabut G et al al. J Am Coll Car<strong>di</strong>ol 2002 2002;40 40:1660 1660


Farmaci trombolitici<br />

• Farmaci che, con modalità <strong>di</strong>verse, hanno la<br />

capacità <strong>di</strong> lisare il trombo me<strong>di</strong>ante<br />

l’attivazione del sistema fibrinolitico<br />

• In Italia sono presenti presenti:<br />

• Streptochinasi<br />

• Urochinasi<br />

• Attivatore tissutale del plasminogeno<br />

• Emivita breve (circa 5 min per rTPA)<br />

• Mo<strong>di</strong>ficazioni emocoagulative marcate, <strong>di</strong><br />

breve durata e rapidamente reversibili


Tapson VF. N Engl J Med 2008;358:1037-52


Terapia trombolitica:<br />

quando iniziare?<br />

• Scintigrafia polmonare <strong>di</strong>mostrativa associata ad un’alta<br />

probabilità clinica<br />

• Quadro <strong>di</strong> ostruzione prossimale alla TC spirale<br />

• Segni <strong>di</strong> cuore polmonare acuto accompagnati da un<br />

elevato sospetto clinico in pz senza malattie car<strong>di</strong>ache o<br />

polmonari preesistenti importanti<br />

• La conferma angiografica non è più necessaria<br />

necessaria: richiede<br />

tempo, non è priva <strong>di</strong> rischi e si associa ad aumento delle<br />

complicanze emorragiche


Trombolisi: criteri <strong>di</strong> scelta<br />

• EP massiva con shock e/o ipotensione in assenza <strong>di</strong><br />

controin<strong>di</strong>cazioni : : sempre<br />

• EP submassiva (PA sistemica normale, adeguata perfusione<br />

tissutale e segni clinici ed ecocar<strong>di</strong>ografici <strong>di</strong> ipocinesia<br />

ventricolare dx) in assenza <strong>di</strong> controin<strong>di</strong>cazioni: controverso<br />

• Da non prendere in considerazione nelle altre forme, a meno che<br />

non siano presenti segni <strong>di</strong> compromissione emo<strong>di</strong>namica<br />

secondaria a malattie polmonari o car<strong>di</strong>ache preesistenti<br />

• La <strong>terapia</strong> trombolitica non è in<strong>di</strong>cata nei pz senza sovraccarico<br />

ventricolare dx


TPA: controin<strong>di</strong>cazioni (I)<br />

• Assolute:<br />

• Emorragia interna in atto<br />

• Recente emorragia endocranica spontanea<br />

• Recente trauma cranico da sincope


TPA: controin<strong>di</strong>cazioni (II)<br />

• Relative:<br />

• Interventi chirurgici importanti<br />

• Biopsie d’organo o punture <strong>di</strong> vasi non comprimibili entro 10 giorni<br />

• Ictus ischemico entro 2 mesi<br />

• Emorragia gastrointestinale entro 10 giorni<br />

• Traumi gravi negli ultimi 15 giorni<br />

• Neurochirurgia o chirurgia oftalmica entro 30 giorni<br />

• Ipertensione arteriosa non controllata (PAS>180mmHg PAD> 110mmHg)<br />

• Conta PTL < 100.000 oppure PT < 50%<br />

• Retinopatia <strong>di</strong>abetica emorragica<br />

• Rianimazione car<strong>di</strong>opolmonare recente<br />

• Gravidanza<br />

• Endocar<strong>di</strong>te batterica


Valutazione efficacia rTPA vs Eparina<br />

• Rapido miglioramento funzione ventricolo dx<br />

• riduzione pressione tele<strong>di</strong>astolica VD p


TPA: monitoraggio<br />

• Screening emocoagulativo prima <strong>di</strong> iniziare la <strong>terapia</strong>:<br />

• piastrine<br />

• tempo <strong>di</strong> protrombina<br />

• tempo <strong>di</strong> tromboplastina parziale<br />

• fibrinogenemia<br />

• Test elettivo per i controlli successivi è il dosaggio del<br />

fibrinogeno.<br />

• Rischio emorragico maggiore se il fibrinogeno scende<br />

al <strong>di</strong> sotto degli 80 80-100 100 mg/dL


Pazienti ad elevato rischio emorragico richiedenti<br />

trattamento aggressivo embolectomia<br />

Meyer G et al. Semin Vasc Med 2001;1:247<br />

Casistica <strong>di</strong> 29 pazienti consecutivi trattati (inclusi<br />

pz emo<strong>di</strong>namicamente stabili con <strong>di</strong>sfunzione VD)<br />

sopravvivenza a 1 mese pari all’89%<br />

(tecnica chirurgica, rapida <strong>di</strong>agnosi e triage, accurata<br />

selezione dei pazienti)<br />

Aklog L et al. Circulation 2002;105:1416


In<strong>di</strong>cazioni al posizionamento ddel<br />

el filtr filtro ca cavale vale<br />

Pazienti ad alto rischio <strong>di</strong> estensione <strong>di</strong> TVP<br />

prossimale in cui sia controin<strong>di</strong>cata l’anticoagulazione<br />

<strong>TEV</strong> ricorrente nonostante un’adeguata<br />

anticoagulazione<br />

<strong>TEV</strong> ricorrente cronico con ipertensione polmonare<br />

Simultanea endoarteriectomia o embolectomia<br />

polmonare chirurgica<br />

Turpie AGG. BMJ 2002;325:948


Goldhaber SZ, Circulation 2003


EP con instabilità emo<strong>di</strong>namica:<br />

<strong>terapia</strong> <strong>di</strong> supporto<br />

•Arresto Arresto car<strong>di</strong>orespiratorio:<br />

Rianimazione car<strong>di</strong>opolmonare<br />

car<strong>di</strong>opolmonare. .<br />

•Shock: Shock:<br />

Noradrenalina ev (0.1 (0.1mg/Kg/min g/Kg/min con aumenti progressivi fino a<br />

1mg/Kg/min). g/Kg/min). Aumenta la pressione <strong>di</strong> perfusione coronarica e<br />

migliora l’ossigenazione del vent.dx.<br />

•Ipotensione Ipotensione (PAS 80 80-100): 100):<br />

associazione <strong>di</strong> Dopamina (2-5 mg/Kg/min) g/Kg/min) e Dobutamina (5-10 10<br />

mg/Kg/min) g/Kg/min) con aumenti progressivi secondo l’evoluzione<br />

clinica clinica.<br />

Ossigeno<strong>terapia</strong>: riduce la vasocostrizione dell’ipossiemia<br />

Liqui<strong>di</strong>: uso controverso. Non superare comunque i 500 cc<br />

Ventilazione meccanica: cautela a causa della riduzione del<br />

ritorno venoso causato dalla pressione positiva.


Embolia Polmonare in gravidanza<br />

Incidenza TVP: 0.5/1000<br />

Rischio aumenta 4 volte post partum<br />

Rischio aumenta 20 volte dopo parto cesareo<br />

Incidenza EP: 0.33 - 1/1000<br />

causa principale <strong>di</strong> morte nei paesi sviluppati


EMBOLIA POLMONARE<br />

in gravidanza<br />

Documentata riduzione del flusso sanguigno venoso<br />

femorale<br />

Compressione meccanica delle vene iliache (+ a sin)<br />

Ridotto tono venoso da mo<strong>di</strong>ficazioni ormonali<br />

Aumentano i fattori II, VII e X nel terzo trimestre<br />

Riduzione della proteina S<br />

Riduzione dell’attività fibrinolitica plasmatica<br />

Emostasi nella norma dopo 2 settimane dal parto


EP in gravidanza: <strong>terapia</strong><br />

• Eparina NF (non attraversa la barriera placentare):<br />

• Fase iniziale <strong>di</strong> <strong>terapia</strong> ev per 55-10<br />

10 giorni<br />

• Proseguire con eparina sc x 2 volte al giorno<br />

• Terapia eparinica da mantenere per l’intero periodo <strong>di</strong> gravidanza<br />

• Controllo aPTT dopo 6 ore dalla somministrazione del farmaco<br />

• Warfarin dopo il parto anche nelle pazienti che allattano<br />

• Controin<strong>di</strong>cato nel 11°<br />

trimestre (rischio <strong>di</strong> embriopatie) e nel 33°<br />

trimestre (rischio emorragie fetali, neonatali e rottura della placenta)<br />

• LMWH: esperienze pubblicate ancora limitate<br />

• Trombolisi con streptochinasi (non attraversa la placenta).<br />

Solo in caso <strong>di</strong> serio pericolo <strong>di</strong> vita per la paziente<br />

• Il trattamento andrebbe proseguito fino alla 6 6a settimana post post-partum partum


EP in fase post post-operatoria operatoria<br />

Terapia con eparina: quando iniziare?<br />

• Dopo 12 12-24 24 ore in caso <strong>di</strong> intervento chirurgico<br />

maggiore.<br />

• Aspettare ancora in caso <strong>di</strong> sanguinamento in sede <strong>di</strong><br />

intervento<br />

• Non somministrare il bolo <strong>di</strong> eparina.<br />

• Iniziare l’infusione ad un dosaggio più basso<br />

• Controllo aPTT ogni 4 ore dall’inizio del trattamento.<br />

• Sorvegliare il paziente!!!


TVP: impiego della contenzione elastica<br />

• Fase iniziale del ricovero ricovero:<br />

• Compressione anelastica dell’arto con fascia <strong>di</strong> tipo forte, non<br />

adesiva, applicata dal piede alla coscia<br />

• Contenzione elasto elasto-adesiva adesiva<br />

• Fascia antitrombo<br />

antitrombo: solo durante la permanenza a letto poiché è<br />

insufficiente se il paziente si alza e va sostituita con calza elastica<br />

graduata graduata.<br />

• Fase <strong>di</strong> deambulazione<br />

deambulazione:<br />

• Calza elastica graduata a forte compressione (= (=40 40mmHg) mmHg) nella<br />

fase precoce della TVP TVP. La compressione deve essere esercitata<br />

fino al punto più alto in cui si evidenzia la trombosi<br />

• Successivamente<br />

25 25mmHg) mmHg)<br />

calze a minor grado <strong>di</strong> compressione (18 18-<br />

• Durata : almeno 2 anni<br />

• Riduzione dell’incidenza della sindrome post post-flebitica flebitica sino al 50 50%


La <strong>terapia</strong> dell’EP prevede l’uso <strong>di</strong> anticoagulanti ad<br />

azione rapida come l’ l’eparina eparina, seguita da anticoagulanti<br />

orali orali, da iniziare non appena emerso il sospetto clinico, in<br />

assenza <strong>di</strong> controin<strong>di</strong>cazioni<br />

La stratificazione del rischio è fondamentale per la scelta<br />

terapeutica<br />

Conclusioni<br />

La durata del trattamento è variabile a seconda del<br />

contesto clinico <strong>di</strong> ciascun paziente<br />

La <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> nuovi farmaci più maneggevoli e sicuri<br />

faciliterà la prevenzione ed il management <strong>di</strong> tale patologia


New anticoagulants<br />

ORAL PARENTERAL<br />

TTP889<br />

Rivaroxaban<br />

Apixaban<br />

LY517717<br />

YM150<br />

DU-176b<br />

PRT-054021<br />

Ximelagatran<br />

Dabigatran<br />

Fibrinogen<br />

TF/VIIa<br />

X IX<br />

VIIIa<br />

Xa<br />

II<br />

IIa<br />

Va<br />

IXa<br />

AT<br />

Fibrin<br />

TFPI (tifacogin)<br />

APC (drotrecogin alfa)<br />

sTM (ART-123)<br />

Fondaparinux<br />

Idraparinux<br />

DX-9065a<br />

Otamixaban<br />

Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005


Eikelboom JW, et al. Lancet 2008 Jul 5;372(9632):6-8


Rivaroxaban<br />

www.xarelto.com/html/press/pdf/About_Rivaroxaban_Clinical_Stu<strong>di</strong>es.pdf<br />

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00571649


Study of Apixaban for the Prevention of Thrombosis-Related<br />

Events in Patients With Acute Me<strong>di</strong>cal Illness (ADOPT)<br />

• A Phase 3 Randomized, Double-Blind, Parallel-Group, Multi-Center Study<br />

of the Safety and Efficacy of Apixaban for Prophylaxis of Venous<br />

Thromboembolism in Acutely Ill Me<strong>di</strong>cal Subjects During and Following<br />

Hospitalization.<br />

• The purpose of this study is to learn if apixaban can prevent venous<br />

thromboembolism in patients hospitalized for acute me<strong>di</strong>cal illness, and to<br />

learn how apixaban compares to enoxaparin for preventing these clots.<br />

• The safety of apixaban will also be stu<strong>di</strong>ed.<br />

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00457002

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