TEV - profilassi e terapia - Facolta' di Medicina e Chirurgia - Chieti
TEV - profilassi e terapia - Facolta' di Medicina e Chirurgia - Chieti
TEV - profilassi e terapia - Facolta' di Medicina e Chirurgia - Chieti
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Facoltà <strong>di</strong> Me<strong>di</strong>cina e <strong>Chirurgia</strong><br />
Corso <strong>di</strong> Laurea in Me<strong>di</strong>cina a <strong>Chirurgia</strong><br />
Il tromboembolismo venoso<br />
Profilassi e Terapia<br />
Prof. Giovanni Davì
-<strong>Chirurgia</strong> <strong>Chirurgia</strong><br />
- Traumi<br />
- Immobilità, paresi<br />
- Neoplasie<br />
- Terapia antitumorale (ormonale, chemio<strong>terapia</strong><br />
o ra<strong>di</strong>o<strong>terapia</strong>)<br />
- Precedente <strong>TEV</strong><br />
- Età avanzata<br />
- Gravidanza e periodo postpartum<br />
- Contraccettivi orali contenenti estrogeni o<br />
<strong>terapia</strong> ormonale sostitutiva<br />
- Modulatori selettivi dei recettori degli estrogeni<br />
- Patologie me<strong>di</strong>che acute<br />
Fattori <strong>di</strong> rischio<br />
-Insufficienza Insufficienza car<strong>di</strong>aca o<br />
respiratoria<br />
- Malattie infiammatorie intestinali<br />
- Sindrome nefrosica<br />
- Sindrtomi mieloproliferative<br />
- Emoglobonuria parossistica<br />
notturna<br />
- Obesità<br />
- Fumo<br />
- Vene varicose<br />
- Cateteri venosi centrali<br />
- Trombofilie congenite o acquisite<br />
da Geerts WH, et al. CHEST 2008; 133:381S–453S
Caratteristiche dei pazienti<br />
con tromboembolismo venoso:<br />
trombofilia “lieve” o “grave”<br />
Storia clinica “Lieve” “Grave”<br />
Età primo episo<strong>di</strong>o < 50 - +<br />
Trombosi ricorrenti - +<br />
Anamnesi familiare positiva - +
Interazione geni - ambiente<br />
Interazione <strong>di</strong> fattore V<br />
Leiden e uso <strong>di</strong><br />
contraccettivi orali<br />
Interazione <strong>di</strong> fattore V<br />
Leiden e <strong>terapia</strong> ormonale<br />
sostitutiva
Estrogen plus Progestin and<br />
Risk of Venous Thrombosis<br />
M. CUSHMAN AND OTHERS<br />
JAMA, 2004; 292:1573 292:1573-1580 1580
La TV si è verificata in:<br />
Risultati<br />
167 donne trattate con E.P. 3.5/1000 persone - anno<br />
76 donne del gruppo placebo<br />
1.7/1000 persone - anno<br />
HR simile per TVP ed EP
Hazard Ratio <strong>di</strong> TV, TVP ed EP
Thrombosis
Razionale della trombo<strong>profilassi</strong> in pazienti ospedalizzati<br />
Razionale Descrizione<br />
Alta prevalenza <strong>di</strong> <strong>TEV</strong><br />
- La maggior parte dei pz<br />
ospedalizzati<br />
rischio per <strong>TEV</strong><br />
presenta fattori <strong>di</strong><br />
- Il <strong>TEV</strong> è frequente in molti pz<br />
ospedalizzati<br />
- La TVP e l’EP acquisiti in ospedale<br />
sono usualmente clinicamente silenti<br />
- Difficile pre<strong>di</strong>re quale pz a rischio<br />
svilupperà complicanze<br />
tromboemboliche sintomatiche<br />
- Lo screening dei pz a rischio<br />
utilizzando l’esame fisico o test non<br />
invasivi non è né efficace né “cost-<br />
effective”<br />
da Geerts WH, et al. CHEST 2008; 133:381S–453S
Razionale della trombo<strong>profilassi</strong> in pazienti ospedalizzati<br />
Razionale Descrizione<br />
Conseguenze avverse<br />
del <strong>TEV</strong> in assenza <strong>di</strong><br />
prevenzione<br />
- TVP ed EP sintomatica<br />
- EP fatale<br />
- Costi connessi con lo stu<strong>di</strong>o <strong>di</strong> pz<br />
sintomatici<br />
- Rischi e costi connessi con il<br />
trattamento del <strong>TEV</strong> non prevenuto,<br />
soprattutto sanguinamento<br />
- Aumentato rischio <strong>di</strong> reci<strong>di</strong>ve<br />
- Sindrome post-trombotica cronica<br />
da Geerts WH, et al. CHEST 2008; 133:381S–453S
Razionale della trombo<strong>profilassi</strong> in pazienti ospedalizzati<br />
Razionale Descrizione<br />
Efficacia della<br />
trombo<strong>profilassi</strong><br />
- La trombo<strong>profilassi</strong> è altamente<br />
efficace nella prevenzione della<br />
TVP prossimale<br />
- La trombo<strong>profilassi</strong> è altamente<br />
efficace nella prevenzione del <strong>TEV</strong><br />
sintomatico e dell’EP<br />
- La prevenzione della TVP<br />
previene anche l’EP<br />
- Favorevole rapporto costo-<br />
efficacia della <strong>profilassi</strong><br />
ripetutamente <strong>di</strong>mostrato<br />
da Geerts WH, et al. CHEST 2008; 133:381S–453S
Rischio assoluto <strong>di</strong> TVP in pazienti ospedalizzati *<br />
Pazienti Prevalenza TVP, %<br />
Pazienti me<strong>di</strong>ci 10-20<br />
<strong>Chirurgia</strong> generale 15-40<br />
Cirurgia ginecologica maggiore 15-40<br />
Neurochirurgia 15-40<br />
Stroke 20-50<br />
Artroprotesi anca - ginocchio, chirurgia frattura anca 40-60<br />
Traumi maggiori 40-80<br />
Mielolesi 60-80<br />
Pazienti in <strong>terapia</strong> intensiva 10-80<br />
* Percentuali basate sulla <strong>di</strong>agnosi oggettiva <strong>di</strong> TVP in pazienti non sottoposti<br />
a <strong>profilassi</strong> antitrombotica<br />
da Geerts WH, et al. CHEST 2008; 133:381S–453S
Grade<br />
1A<br />
1C+<br />
1B<br />
1C<br />
Current Approach to Grades of Recommendation<br />
Clarity of<br />
Risk/Benefit<br />
Clear<br />
Clear<br />
Clear<br />
Clear<br />
Methodological Strength<br />
of Supporting Evidence<br />
RCTs without<br />
important<br />
limitation<br />
No RCTs but<br />
strong RCT results<br />
can be<br />
unequivocally<br />
extrapolated, or<br />
overwhelming<br />
evidence from<br />
observational<br />
stu<strong>di</strong>es<br />
RCTs with<br />
important<br />
limitation<br />
(inconsistent<br />
results,<br />
methodological<br />
flaws)<br />
Observational<br />
stu<strong>di</strong>es<br />
Implications<br />
Strong recommendation; can apply to most patients in<br />
most circumstances without reservation<br />
Strong recommendation; can apply to most patients in<br />
most circumstances<br />
Strong recommendation; likely to apply to most<br />
patients<br />
Interme<strong>di</strong>ate<br />
Interme<strong>di</strong>ate-strength strength recommendation; may change<br />
when stronger evidence is available<br />
da Geerts WH, et al. CHEST 2008; 133:381S–453S
Grade<br />
2A<br />
2C+<br />
2B<br />
2C<br />
Current Approach to Grades of Recommendation<br />
Clarity of<br />
Risk/Benefit<br />
Methodological Strength<br />
of Supporting Evidence Implications<br />
Unclear RCTs with<br />
important<br />
limitation<br />
Unclear No RCTs but<br />
strong RCT results<br />
can be<br />
unequivocally<br />
extrapolated, or<br />
overwhelming<br />
evidence from<br />
observational<br />
stu<strong>di</strong>es<br />
Unclear RCTs with<br />
important<br />
limitation<br />
(inconsistent<br />
results,<br />
methodological<br />
flaws)<br />
Unclear Observational<br />
stu<strong>di</strong>es<br />
Interme<strong>di</strong>ate-strength recommendation; best action<br />
may <strong>di</strong>ffer depen<strong>di</strong>ng on circumstances or patients’ or<br />
societal values<br />
Weak recommendation; best action may <strong>di</strong>ffer<br />
depen<strong>di</strong>ng on circumstances or patients’ or societal<br />
values<br />
Weak recommendation; alternative approaches likely<br />
to be better for same patients under some<br />
circumstances<br />
Very weak recommendation; other alternatives may be<br />
equally reasonable circumstances<br />
da Geerts WH, et al. CHEST 2008; 133:381S–453S
Livelli <strong>di</strong> rischio tromboembolico in pazienti<br />
chirurgici in assenza <strong>di</strong> <strong>profilassi</strong><br />
LiVELLI DI RISCHIO<br />
BASSO RISCHIO<br />
- <strong>Chirurgia</strong> minore in pz <<br />
40 anni senza FR<br />
ad<strong>di</strong>zionali<br />
RISCHIO MODERATO<br />
- <strong>Chirurgia</strong> minore in pz<br />
con FR ad<strong>di</strong>zionali<br />
- <strong>Chirurgia</strong> in pz <strong>di</strong> 40-60<br />
anni senza FR ad<strong>di</strong>zionali<br />
TVP, %<br />
DISTALE PROSSIMALE<br />
EP, %<br />
CLINICA FATALE<br />
2 0.4 0.2 < 0.01<br />
10-20 2-4 1-2 0.1-0.4<br />
STRATEGIE DI<br />
PREVENZIONE<br />
EFFICACE<br />
No <strong>profilassi</strong><br />
specifica;<br />
mobilizzazione<br />
precoce ed<br />
aggressiva<br />
LDUH (q12h),<br />
LMWH<br />
(< 3,400 U d),<br />
GCS o IPC<br />
da Geerts WH, et al. CHEST 2008; 133:381S–453S
LIVELLI DI RISCHIO<br />
ALTO RISCHIO<br />
- <strong>Chirurgia</strong> in pz >60<br />
anni, o <strong>di</strong> 40-60 anni con<br />
FR ad<strong>di</strong>zionali<br />
(precedente <strong>TEV</strong>, cancro,<br />
ipercoagulabilità)<br />
ALTISSIMO RISCHIO<br />
- <strong>Chirurgia</strong> in pz con FR<br />
multipli (età >40 anni,<br />
cancro, precedente <strong>TEV</strong>)<br />
- Artroplastica anca o<br />
ginocchio, frattura anca<br />
- Traumi maggiori<br />
Livelli <strong>di</strong> rischio tromboembolico in pazienti chirurgici<br />
in assenza <strong>di</strong> <strong>profilassi</strong><br />
TVP, %<br />
DISTALE PROSSIMALE<br />
EP, %<br />
CLINICA FATALE<br />
20-40 4-8 2-4 0.4-1<br />
40-80 10-20 1-2 0.5-5<br />
STRATEGIE DI<br />
PREVENZIONE<br />
EFFICACE<br />
LDUH (q8h),<br />
LMWH (>3,400 U<br />
d), o IPC<br />
LMWH (> 3,400<br />
U d),<br />
fondaparinux,<br />
VKAs orali (INR<br />
2-3) o IPC/GCS +<br />
LDUH/LMWH<br />
da Geerts WH, et al. CHEST 2008; 133:381S–453S
Absolute Risk of DVT in Hospitalized Patients<br />
Geerts WH, et al. Chest 2004;126:338S–400S
Prophylaxis for VTE in Hospitalized<br />
Me<strong>di</strong>cal Patients<br />
• Anticoagulant prophylaxis with UFH or LMWH has been<br />
described as an efficacious, safe, and cost-effective<br />
intervention to prevent DVT in me<strong>di</strong>cal patients.<br />
• Furthermore, the American College of Chest Physicians<br />
Guidelines on Antithrombotic Therapy gives anticoagulant<br />
prophylaxis in me<strong>di</strong>cal patients a grade 1A recommendation.<br />
• Despite these considerations, anticoagulant prophylaxis in atrisk<br />
hospitalized me<strong>di</strong>cal patients is administered to only<br />
16% to 33% of such patients , whereas up to 90% of at-risk<br />
surgical patients receive prophylaxis.<br />
Dentali F, et al. Ann Intern Med. 2007;146:278-288
Risk factors for VTE in Hospitalized<br />
Patients<br />
Francis CW. N Engl J Med 2007;356:1438-44
Results of Trials of Prophylaxis for VTE in<br />
High-Risk Hospitalized Patients<br />
Francis CW. N Engl J Med 2007;356:1438-44
Prevention of VTE in Hospitalized Me<strong>di</strong>cal Patients<br />
Acute Me<strong>di</strong>cal Illness<br />
Acute car<strong>di</strong>ac <strong>di</strong>sease; active<br />
cancer requiring therapy;<br />
sepsis; acute respiratory<br />
<strong>di</strong>sease; stroke; paraplegia<br />
Acute inflammatory infections with<br />
immobility, inflammatory bowel<br />
<strong>di</strong>sease<br />
No acute me<strong>di</strong>cal illness<br />
None Other risk History of VTE<br />
factors* or malignancy;<br />
complicating<br />
acute infectious<br />
*prolonged immobility, age > 70 years, varicose veins, obesity,<br />
hormone therapy, pregnancy, nephrotic syndrome, dehydratation,<br />
thrombophilia or thrombocytosis<br />
<strong>di</strong>sease; age ><br />
75 years<br />
Recommendations<br />
Evidence-bas<br />
Consensus-bas<br />
No evidence for bene<br />
Spyropoulos AC.<br />
Chest 2005;<br />
128:958-69
Anticoagulanti orali<br />
Anti Anti-vitamina vitamina K<br />
Anticoagulanti parenterali<br />
Eparina<br />
LMWH<br />
Pentasaccaride<br />
Anticoagulanti<br />
Inibitori <strong>di</strong>retti<br />
della trombina parenterali<br />
Iru<strong>di</strong>na<br />
Bivaliru<strong>di</strong>na<br />
Argatroban<br />
Efegatran<br />
Melagatran<br />
Inibitori <strong>di</strong>retti<br />
della trombina orali<br />
Ximelagatran
Eparine<br />
Anticoagulanti<br />
Eparina standard 1937<br />
Eparine a basso peso<br />
molecolare 1982<br />
Antagonisti della vitamina K<br />
Dicumarolo 1942<br />
Warfarin 1953<br />
1937 Parenterale,<br />
monitoraggio<br />
1982 Parenterale, fissa o<br />
dose aggiustata/peso<br />
1942 Orale, monitoraggio<br />
1953 Orale, monitoraggio
• Assolute:<br />
Eparina NF<br />
controin<strong>di</strong>cazioni (I)<br />
• emorragia interna in atto<br />
• Recente emorragia endocranica<br />
spontanea<br />
• Recente trauma cranico da sincope
• Relative:<br />
• Interventi chirurgici importanti<br />
Eparina NF<br />
controin<strong>di</strong>cazioni (II)<br />
• Biopsie d’organo o punture <strong>di</strong> vasi non comprimibili entro 10 giorni<br />
• Ictus ischemico entro 2 mesi<br />
• Emorragia gastrointestinale entro 10 giorni<br />
• Traumi gravi negli ultimi 15 giorni<br />
• Neurochirurgia o chirurgia oftalmica entro 30 giorni<br />
• Ipertensione arteriosa non controllata (PAS>180mmHg PAD> 110mmHg)<br />
• Conta PTL < 100.000 oppure PT < 50%<br />
• Retinopatia <strong>di</strong>abetica emorragica
Eparina NF<br />
complicanze non emorragiche (I)<br />
• Osteopenia nei trattamenti prolungati<br />
• Innalzamento delle transaminasi<br />
• Necrosi cutanea<br />
• Effetto soppressivo sulla produzione <strong>di</strong><br />
aldosterone e quin<strong>di</strong> iperkaliemia
Eparina NF<br />
complicanze emorragiche (II)<br />
Complicanze minori più comuni 10 10-15% 15%<br />
Ematomi cutanei<br />
Emorragie GI<br />
Ematuria<br />
Complicanze maggiori 22-7%<br />
7%<br />
Emorragie fatali<br />
Emorragia da organi vitali che comportino un calo <strong>di</strong><br />
Hb > 2 g/dl e <strong>terapia</strong> trasfusionale<br />
NELLE FORME LIEVI O SEDI COMPRIMIBILI SI PUO’ EVITARE DI<br />
SOSPENDERE LA TERAPIA<br />
NELLE FORME GRAVI O AREE NON ACCESSIBILI<br />
ACCESSIBILI: SOSPENDERE LA<br />
TERAPIA E SOMMINISTRARE SOLFATO DI PROTAMINA<br />
(1 mg neutralizza 100 U <strong>di</strong> eparina)
Trombocitopenia indotta dall’eparina (HIT):<br />
È considerata come uno stato ipercoagulativo o pretrombotico,<br />
me<strong>di</strong>ato da un anticorpo che causa aggregazione piastrinica in<br />
presenza <strong>di</strong> eparina eparina.<br />
A) Forma precoce (4-14 14 gg) gg): benigna e reversibile durante<br />
il trattamento<br />
trattamento; è dovuta ad un meccanismo non<br />
immunologico<br />
immunologico;<br />
B) Forma tar<strong>di</strong>va (dopo 5-15 15 gg) gg): si associa<br />
paradossalmente a complicanze trombotiche arteriose e<br />
venose<br />
Eparina NF<br />
complicanze (III)<br />
Controllare le piastrine a giorni alterni!!!
HIT<br />
• Il rischio è lo stesso con dosi terapeutiche o profilattiche <strong>di</strong> ENF<br />
• L’incidenza è minore con l’uso <strong>di</strong> LMWH<br />
• La riduzione della durata della <strong>terapia</strong> a 5-7 gg (grazie all’uso<br />
precoce <strong>di</strong> TAO) riduce l’incidenza <strong>di</strong> piastrinopenia dal 4% a (>50 50% della conta basale)<br />
• Evitare il lavaggio dei cateteri venosi con eparina<br />
• Dosare gli anticorpi antipiastrine indotti dall’eparina e test crociato<br />
per ENF e LMWH (reattività crociata nel 90 90% dei casi)<br />
• Continuare la <strong>terapia</strong> anticoagulante con gli inibitori <strong>di</strong>retti della<br />
trombina o posizionare filtro cavale
Eparina a basso peso molecolare (EBPM)<br />
• Emivita più lunga<br />
Vantaggi rispetto a ENF<br />
• Dose Dose-risposta risposta più preve<strong>di</strong>bile<br />
• rischio <strong>di</strong> trombocitopenia da eparina<br />
• 1 o 2 somministrazioni al dì a dose fissa<br />
• non necessario monitoraggio PTT<br />
• necessità <strong>di</strong> monitorizzare la conta piastrinica<br />
• via <strong>di</strong> somministrazione s.c.
Eparine a Basso Peso Molecolare (LMWH)<br />
Caratteristiche farmacologiche e vantaggi clinici rispetto<br />
all’Eparina Non Frazionata (UFH)<br />
Caratteristiche Vantaggi<br />
Migliore rapporto anti-Xa/<br />
anti-IIa<br />
Elevata bio<strong>di</strong>sponibilità,<br />
lunga emivita e clearance<br />
dose-in<strong>di</strong>pendente<br />
Preve<strong>di</strong>bile<br />
farmacocinetica<br />
Minor potenziale<br />
immunogeno<br />
Superiore efficacia e ridotti sanguinamenti<br />
Dosaggio semplificato<br />
Possibilità <strong>di</strong> somministrazione domiciliare<br />
Possibilità <strong>di</strong> risparmiare risorse e ridurre costi<br />
Preve<strong>di</strong>bile effetto anticoagulante a partire dalla prima<br />
dose<br />
Ridotta necessità <strong>di</strong> monitoraggio e <strong>di</strong> costi <strong>di</strong> laboratorio<br />
Incidenza significativamente minore <strong>di</strong> trombocitopenia<br />
(HIT)<br />
Geerts WH, et al. Chest 2004;126:338S-400S
Confronto LMWH vs ENF<br />
Estensione processo<br />
trombotico<br />
LMWH ENF<br />
6% 12%<br />
Reci<strong>di</strong>ve 2.7% 7%<br />
Eventi emorragici<br />
maggiori<br />
0.9% 3.2%<br />
Mortalità a lungo termine 4.3% 8.1%
LMWH: specialità e dosaggi<br />
• Nadroparina 90 U/Kg ogni 12 ore<br />
180 U/Kg al dì<br />
• Enoxaparina 100 UI/Kg ogni 12 ore<br />
150 UI/Kg al dì<br />
• Tinzaparina 175 U/Kg al dì<br />
• Dalteparina 200 U/Kg al dì<br />
• Reviparina 100 U/Kg ogni 12 ore<br />
• Ardeparina 100 UI/Kg ogni 12 ore
Si raccomanda l’uso primario <strong>di</strong><br />
meto<strong>di</strong> meccanici <strong>di</strong> <strong>profilassi</strong> in<br />
pazienti ad alto rischio <strong>di</strong><br />
sanguinamento (Grado 1C+) o in<br />
associazione con la <strong>profilassi</strong><br />
anticoagulante (Grade 2A)
L’uso <strong>di</strong> aspirina da sola non è<br />
raccomandato per la <strong>profilassi</strong> anti-<br />
trombotica in nessun gruppo <strong>di</strong><br />
pazienti (Grado 1A)
Prevenzione del tromboembolismo venoso<br />
Pazienti <strong>di</strong> chirurgia<br />
generale a rischio<br />
moderato (Grado 1A)<br />
Eparina non frazionata a basse<br />
dosi (LDUH) (5,000 U bid) o<br />
Eparina a basso peso<br />
molecolare (LMWH) ( (< 3,400 U<br />
<strong>di</strong>e)
Prevenzione del tromboembolismo venoso<br />
Pazienti <strong>di</strong> chirurgia<br />
generale ad alto rischio<br />
(Grado 1A)<br />
Pz <strong>di</strong> chirurgia generale<br />
con FR multipli ad alto<br />
rischio<br />
LDUH (5,000 U tid) o<br />
LMWH (> 3,400 U <strong>di</strong>e)<br />
LDUH tre volte al giorno o<br />
LMWH (> 3,400 U <strong>di</strong>e)<br />
+<br />
GCS/IPC (Grado 1C+)
Prevenzione del tromboembolismo venoso<br />
Artroplastica elettiva <strong>di</strong><br />
anca o ginocchio<br />
(Grado 1A)<br />
<strong>Chirurgia</strong> della frattura<br />
d’anca<br />
LMWH, fondaparinux<br />
o antagonisti della vitamina K<br />
(VKA)<br />
(INR 2.0 2.0-3.0) 3.0)<br />
Fondaparinux ( (Grade Grade 1A 1A), ),<br />
LMWH (Grado 1C+) 1C+), VKA (INR<br />
2.0 2.0-3.0) 3.0) (Grado 2B)<br />
o LDUH (Grado 1B)
Raccoman<strong>di</strong>amo che pz sottoposti ad<br />
artroplastica d’anca o <strong>di</strong> ginocchio o<br />
con frattura <strong>di</strong> femore siano sottoposti a<br />
trombo<strong>profilassi</strong> per almeno 10 giorni<br />
(Grado 1A)
Fondaparinux<br />
Meccanismi <strong>di</strong> azione<br />
Il pentasaccaride (cerchi rossi) inibisce in<strong>di</strong>rettamente il fattore Xa attraverso<br />
un cambiamento conformazionale dell’antitrombina<br />
dell’antitrombina. La generazione <strong>di</strong><br />
trombina è pertanto inibita, così come l’attivazione dei fattori V, VIII e XI<br />
Schulman S J Intern Med 2003; 254: 308312
Fondaparinux Compared with<br />
Enoxaparin for the Prevention of<br />
Venous Thromboembolism after<br />
Hip-Fracture Surgery<br />
Eriksson BI, et al. N Engl J Med 2001;345:1298-1304
8.3% vs 19.1%<br />
(P
Safety Outcomes<br />
Eriksson BI, et al. N Engl J Med 2001;345:1298-1304<br />
No significant <strong>di</strong>fferences between the two groups in the<br />
incidence of death or clinically relevant blee<strong>di</strong>ng
Fondaparinux Compared with<br />
Enoxaparin for the Prevention of<br />
Venous Thromboembolism after<br />
Elective Major Knee Surgery<br />
Bauer KA, et al. N Engl J Med 2001;345:1305-1310
12.5% vs 27.8%<br />
(P
Postoperative fondaparinux versus preoperative<br />
enoxaparin for prevention of venous<br />
thromboembolism in elective hip-replacement<br />
surgery: a randomised double-blind comparison<br />
European Pentasaccharide Hip Elective Surgery Study (EPHESUS)<br />
Lassen R, et al. Lancet 2002;359:1715
Frequency of venous thromboembolic events by day 11<br />
venous thromboembolisms in 37 (4%) of 908 patients assigned to fondaparinux and in 85 (9%)<br />
of 919 assigned to enoxaparin (<strong>di</strong>fference -5·2% [95 95% CI -8·1 to -2·7], ], p< p
Safety outcomes<br />
The two groups <strong>di</strong>d not <strong>di</strong>ffer in frequency of death or clinically relevant blee<strong>di</strong>ng
Pz sottoposte ad<br />
interventoi ginecologici<br />
maggiori<br />
Pz con patologie<br />
me<strong>di</strong>che acute<br />
Prevenzione del <strong>TEV</strong><br />
LDUH (Grado 1A)<br />
o<br />
LMWH (Grado 1C+)<br />
LDUH (Grado 1A)<br />
o<br />
LMWH (Grado 1A)
PROPHYLAXIS IN MEDICAL PATIENTS WITH<br />
ENOXAPARIN (MEDENOX) TRIAL<br />
Group A (288 pts)<br />
PLACEBO<br />
vs<br />
Group B (287 pts)<br />
ENOXAPARIN 20 mg sc once daily<br />
Group C (291 pts)<br />
ENOXAPARIN 40 mg sc once daily<br />
The rates of DVT were 14,9% in group A, , 15% in group B and<br />
5,5% in group C (P
The PREVENT Thromboprophylaxis Study<br />
In 3706 hospitalized me<strong>di</strong>cal patients who were at<br />
moderately high risk for VTE<br />
PLACEBO<br />
vs<br />
DALTEPARIN 5,000 IU once daily<br />
Dalteparin is more effective than placebo<br />
and well tolerated<br />
Leizorovicz A, et al. Circulation 2003;110:874<br />
2003;110:874-9
Enoxaparin vs Heparin for<br />
Prevention of Deep Deep-vein vein Thrombosis<br />
in Acute Ischaemic Stroke:<br />
a Randomized, Double Double-Blind Blind Study<br />
Hillbom M et al. Acta Neurol Scand 2002;106:84–92
Results: Efficacy (n=148)<br />
Enoxaparin significantly more effective in preventing<br />
DVT and PE<br />
Enoxaparin<br />
(n=76)<br />
UFH (n=72)<br />
DVT, deep deep-vein vein thrombosis;<br />
PE, pulmonary embolism<br />
19.7<br />
34.7<br />
0 5 10 15 20 25 30 35<br />
% Patients with a thromboembolic event (DVT or PE)<br />
P=0.044 =0.044
Randomized comparison of enoxaparin with unfractionated heparin for the<br />
prevention of venous thromboembolism in me<strong>di</strong>cal patients with heart<br />
failure or severe respiratory <strong>di</strong>sease ( (PRINCE PRINCE Study)<br />
665 pts<br />
randomly<br />
assigned to<br />
receive<br />
Group A<br />
Group B<br />
VTE 8.4% with enoxaparin vs 10 10.4% with UFH (P= (P=0.015 015)<br />
enoxaparin<br />
40 mg o.d.<br />
UFH<br />
5.000 UI t.i.d.<br />
Fewer deaths, blee<strong>di</strong>ng and adverse events with enoxaparin (P= (P=0.044 044)<br />
Enoxaparin at least as effective as UFH in the prevention of<br />
thromboembolic events in HF or severe respiratory <strong>di</strong>sease <strong>di</strong>sease. Its<br />
beneficial safety prophile and once once-daily daily administration is advantageous<br />
for inpatient and outpatient use<br />
Kleber FX, et al. Am Heart J 2003;145:614
Pazienti <strong>di</strong> Terapia Intensiva<br />
Si raccomanda che tutti i pz all’ingresso in<br />
strutture <strong>di</strong> <strong>terapia</strong> intensiva siano valutati<br />
per il rischio <strong>di</strong> <strong>TEV</strong><br />
La maggior parte dei pz dovrà essere<br />
sottoposto a <strong>profilassi</strong> antitrombotica<br />
(Grado 1A)<br />
Chest, 2004
Viaggi aerei<br />
Raccoman<strong>di</strong>amo le seguenti misure generali<br />
per “viaggiatori <strong>di</strong> lunga <strong>di</strong>stanza” (ie, voli <strong>di</strong><br />
durata > 6 h): evitare la costrizione da parte<br />
<strong>di</strong> abiti a livello delle estremità <strong>di</strong>stali o della<br />
vita; evitare la <strong>di</strong>sidratazione<br />
<strong>di</strong>sidratazione; ; eseguire<br />
frequentemente lo stretching dei muscoli del<br />
polpaccio (Grado 1C)<br />
Chest, 2004
Tromboembolismo venoso (<strong>TEV</strong>)<br />
Conclusioni<br />
La maggior parte dei decessi per EP avviene entro 30 30’<br />
dall’evento acuto<br />
La sindrome post post-trombotica<br />
trombotica si sviluppa<br />
in<strong>di</strong>pendentemente dal trattamento della TVP acuta<br />
La prevenzione primaria della TVP rappresenta lo<br />
strumento più razionale per ridurne la morbi<strong>di</strong>tà e la<br />
mortalità
La prevenzione si sta estendendo ai pazienti<br />
con patologie me<strong>di</strong>che acute ospedalizzati o<br />
– Scompenso car<strong>di</strong>aco<br />
trattati a domicilio<br />
– Insufficienza respiratoria<br />
– Malattie infettive<br />
~ 3/4 dei pazienti che muoiono per EP sono<br />
pazienti me<strong>di</strong>ci
Opzioni terapeutiche nel trattamento iniziale della TVP<br />
Bates SM, N Engl J Med 2004;351:268<br />
2004;351:268-277 277
Embolia polmonare<br />
Patologia car<strong>di</strong>opolmonare frequente, in molti casi <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficile<br />
<strong>di</strong>agnosi per l’ampio spettro <strong>di</strong> sintomi e segni <strong>di</strong> presentazione<br />
La <strong>di</strong>agnosi precoce è fondamentale poiché un tempestivo<br />
intervento me<strong>di</strong>co o chirurgico può evitarne l’evoluzione fatale
La <strong>terapia</strong> dell’embolia polmonare prevede<br />
l’uso <strong>di</strong> anticoagulanti ad azione rapida<br />
come l’ l’eparina eparina, seguita da anticoagulanti<br />
orali orali, da iniziare non appena emerso il<br />
sospetto clinico, in assenza <strong>di</strong><br />
controin<strong>di</strong>cazioni
Chiave <strong>di</strong> una corretta <strong>terapia</strong><br />
Stratificazione del rischio<br />
• Pazienti a basso rischio prognosi<br />
eccellente con la sola anticoagulazione<br />
• Pazienti ad alto rischio possono beneficiare<br />
<strong>di</strong> trombolisi o embolectomia in aggiunta<br />
all’anticoagulazione
Konstantinides S, et al. N Engl J Med 2008;359:2804-13
1. Cancro (2)<br />
Geneva prognostic index<br />
2. Scompenso car<strong>di</strong>aco (1)<br />
3. Precedente TVP (1)<br />
4. Ipotensione (2)<br />
5. Ipossiemia (1)<br />
6. Riscontro ecografico <strong>di</strong> TVP (1)<br />
Fattori pre<strong>di</strong>sponenti ad un decorso clinico avverso<br />
troponina<br />
Basso rischio rischio: score < 2<br />
Alto rischio rischio: score > 3<br />
Wicki J et al. Thromb Haemost 2000;84:548
Reperti ecocar<strong>di</strong>ografici tipici in pazienti con embolia<br />
polmonare massiva<br />
Goldha Goldhaber er SZ et al. NEJM 1998;339:93
Ecocar<strong>di</strong>ografia per la valutazione del rischio<br />
Disfunzione VD pazienti che nonostante una<br />
iniziale stabilità emo<strong>di</strong>namica sviluppano shock<br />
car<strong>di</strong>ogeno e sono a rischio <strong>di</strong> morte intra-<br />
ospedaliera Grifoni S et al. Circulation 2000;101:2817<br />
Ipertensione polmonare persistente e <strong>di</strong>sfunzione<br />
VD a 6 settimane dalla <strong>di</strong>agnosi pazienti ad alto<br />
rischio con probabilità <strong>di</strong> sviluppare scompenso<br />
car<strong>di</strong>aco conclamato nei successivi 5 anni<br />
Ribeiro A et al. Circulation 1999;99:1325
Eparina<br />
Antithrombin Thrombin<br />
Heparin<br />
Warfarin
<strong>TEV</strong>: <strong>terapia</strong> standard<br />
Eparina non frazionata (ENF)<br />
e.v. a dosi aggiustate per 55-10<br />
10 giorni in ospedale<br />
TAO<br />
per almeno 3 mesi<br />
Limiti ENF necessità <strong>di</strong> strategie alternative
Terapia<br />
Approccio standard<br />
ENF 5.000-10.000 U e.v. (bolo) infusione continua<br />
1.250 U/h (PTT 60-80”)<br />
Nomogramma <strong>di</strong> Raschke (1993) per infusione ev <strong>di</strong> ENF<br />
• Dose iniziale 80 UI/Kg bolo, in<strong>di</strong> 18 UI/Kg/ora<br />
• aPTT 90” ( ratio>3.0) stop infusione per 60’, in<strong>di</strong> ridurre la<br />
velocità <strong>di</strong> 3 UI/Kg/ora
Eparina non frazionata (ENF)<br />
modalità d’uso<br />
• Trattare i pazienti con una dose <strong>di</strong> eparina<br />
sufficiente a portare l’ l’aPTT aPTT da 1,5 a 2,5 volte il<br />
valore basale o <strong>di</strong> controllo controllo.<br />
• Tali dosi consentono <strong>di</strong> mantenere i livelli plasmatici<br />
<strong>di</strong> eparina a 0,30 30-0,60 60 U/ml (attività anti anti-fattore fattore Xa)<br />
• La velocità d’infusione viene rapportata al peso<br />
corporeo e non dovrebbe mai essere < 1250 UI/ora<br />
• Il primo dosaggio dell’ aPTT va eseguito dopo 4-6<br />
ore dall’inizio dell’infusione <strong>di</strong> eparina<br />
• Evitare l’uso ev <strong>di</strong>scontinuo
Terapia<br />
Approccio standard<br />
ENF 5.000-10.000 U e.v. (bolo) infusione continua<br />
EBPM s.c.<br />
1.250 U/h (PTT 60-80”)<br />
• Columbus Investigators<br />
Investigators. Low Low-molecular molecular-weight weight heparin in the treatment of patients with<br />
venous thromboembolism<br />
thromboembolism. N Engl J Med 1997 1997;337 337:657 657<br />
• Simmoneau G et al al. A comparison of low low-molecular molecular-weight weight heparin with unfractionated<br />
heparin for acute pulmonary embolism embolism. N Engl J Med 1997 1997;337 337:663 663<br />
• Merli G et al al. Subcutaneous enoxaparin once or twice daily compared with intravenous<br />
unfractionated heparin for treatment of venous thromboembolic <strong>di</strong>sease <strong>di</strong>sease. Ann Intern Med<br />
2001 2001;134 134:191 191<br />
• Bred<strong>di</strong>n HK et al al. Effects of a low low-molecular molecular-weight weight heparin on thrombus regression and<br />
recurrent thromboembolism in patients with deep deep-vein vein thrombosis<br />
thrombosis. N Engl J Med<br />
2001 2001;344 344:626 626
Eparina anticoagulazione imme<strong>di</strong>ata<br />
Interazioni alimentari e farmacologiche<br />
Variazioni in<strong>di</strong>viduali nel metabolismo del farmaco<br />
Variabilità nella risposta coagulativa TF-<strong>di</strong>pendente in pazienti<br />
con INR simili<br />
Antagonisti della vitamina K<br />
Piena efficacia terapeutica in 5 giorni (PT 2.0-3.0)
Warfarin: mechanism of action<br />
Higashi MK, et al.<br />
JAMA 2002;287:1690-<br />
1698<br />
Rettie AE, et al. Mol Int 2006;6:223-7<br />
Rieder MJ, et al. N<br />
Engl J Med<br />
2005;352:2285-93
Anticoagulanti orali<br />
Vantaggi<br />
Assunzione per os per perio<strong>di</strong> anche prolungati<br />
Basso costo del farmaco<br />
Basso costo del test <strong>di</strong> monitoraggio<br />
Svantaggi<br />
Intervallo <strong>di</strong> tempo per manifestare l’effetto<br />
Intervallo <strong>di</strong> tempo per eliminare l’effetto<br />
Rischio emorragico<br />
Diversa sensibilità in<strong>di</strong>viduale al farmaco
Problema della “finestra terapeutica”<br />
Adattato da Hylek EM, et al. New Engl J Med 1993;120:897
TAO: modalità d’uso<br />
• Iniziare la <strong>terapia</strong> in 1a o 2a giornata del trattamento con<br />
eparina<br />
• La posologia iniziale dovrebbe essere quella che si<br />
prevede per il mantenimento<br />
mantenimento:<br />
- Warfarin 5 mg/<strong>di</strong>e<br />
- Acenocumarolo 3 mg/<strong>di</strong>e<br />
- Fluin<strong>di</strong>one 20 mg/<strong>di</strong>e<br />
• Aggiustamenti posologici posologici: controllo PT PT- INR
TAO: modalità d’uso (II)<br />
•Dose Dose <strong>di</strong> carico carico: inutile quanto pericolosa poiché<br />
induce uno stato temporaneo <strong>di</strong> ipercoagulabilità<br />
dovuto all’emivita più breve delle proteine C e S<br />
rispetto ai fattori della coagulazione (II,VII, IX, X)<br />
•Mantenere<br />
Mantenere il trattamento con eparina per 4-5 giorni giorni,<br />
fino a che non si è ottenuto un INR nel range<br />
terapeutico per almeno 2 giorni consecutivi
_______________________________________________________<br />
In<strong>di</strong>cazione INR<br />
_______________________________________________________<br />
Terapia TVP<br />
Terapia EP<br />
Prevenzione embolia sistemica 2.0 2.0-3.0 3.0<br />
Valvole car<strong>di</strong>ache tissutali<br />
IMA (prevenzione embolia)<br />
Valvulopatia car<strong>di</strong>aca<br />
FA<br />
TAO: range terapeutico raccomandato<br />
Protesi valvolari meccaniche (alto rischio) 2.5 2.5-3.5 3.5<br />
Valvola meccanica a doppio <strong>di</strong>sco aortica 2.0 2.0-3.0 3.0<br />
_______________________________________________________<br />
Mod. da Chest 2001
Durata ottimale dell’anticoagulazione<br />
EP secondaria<br />
(traumi, interventi chirurgici, immobilizzazione)<br />
6 mesi<br />
EP i<strong>di</strong>opatica<br />
durata indefinita<br />
Goldhaber SZ Lancet 2004;363:1295
TAO: durata del trattamento<br />
• Almeno 3 mesi mesi:<br />
Fattori <strong>di</strong> rischio temporanei<br />
temporanei<br />
immobilizzazione, fratture o traumi)<br />
(interventi chirurgici,<br />
• Almeno 6 mesi mesi:<br />
TVP i<strong>di</strong>opatica o assenza <strong>di</strong> TVP documentabile<br />
• Almeno 12 mesi o a tempo indefinito indefinito:<br />
- primo episo<strong>di</strong>o embolico associato a neoplasia<br />
attiva, anticorpi antifosfolipi<strong>di</strong>, deficit <strong>di</strong> AT III, proteina<br />
C o S, omozigosi fattore V Leiden o mutazione<br />
G20210 20210A della protrombina, anomalie trombofiliche<br />
combinate<br />
- reci<strong>di</strong>va tromboembolica i<strong>di</strong>opatica<br />
Kearon, Circulation 2004
Long Long-Term, Term, Low Low-Intensity Intensity Warfarin<br />
Therapy for the Prevention of Recurrent<br />
Venous Thromboembolism<br />
Paul M Ridker et al. New Engl J Med 2003;348:1425<br />
2003;348:1425-34 34
ischio 64%
Comparison of low low-intensity intensity warfarin therapy<br />
with conventional<br />
conventional-intensity intensity warfarin therapy<br />
for the prevention of recurren recurrent t venous<br />
thromboembolism<br />
C Kearon et al. New Engl J Med 2003;349:631<br />
2003;349:631-39 39
Trombolisi<br />
EP massiva con shock trombolisi<br />
rischio <strong>di</strong> emorragia intracranica<br />
Dalen JE JE. J Thromb Haemost 2003 2003;1:1130 1130<br />
Hamel E et al al. Chest 2001 2001;120 120:120 120<br />
Pazienti con PA normale e fattori prognostici negativi<br />
(<strong>di</strong>sfunzione VD)?<br />
Alteplase + eparina vs eparina “emergency<br />
escalation of therapy” (soft end end-point) point)<br />
Non <strong>di</strong>mostrata mortalità<br />
Konstantinides S et al al. N Engl J Med 2002 2002;347 347:1143 1143<br />
Thabut G et al al. J Am Coll Car<strong>di</strong>ol 2002 2002;40 40:1660 1660
Farmaci trombolitici<br />
• Farmaci che, con modalità <strong>di</strong>verse, hanno la<br />
capacità <strong>di</strong> lisare il trombo me<strong>di</strong>ante<br />
l’attivazione del sistema fibrinolitico<br />
• In Italia sono presenti presenti:<br />
• Streptochinasi<br />
• Urochinasi<br />
• Attivatore tissutale del plasminogeno<br />
• Emivita breve (circa 5 min per rTPA)<br />
• Mo<strong>di</strong>ficazioni emocoagulative marcate, <strong>di</strong><br />
breve durata e rapidamente reversibili
Tapson VF. N Engl J Med 2008;358:1037-52
Terapia trombolitica:<br />
quando iniziare?<br />
• Scintigrafia polmonare <strong>di</strong>mostrativa associata ad un’alta<br />
probabilità clinica<br />
• Quadro <strong>di</strong> ostruzione prossimale alla TC spirale<br />
• Segni <strong>di</strong> cuore polmonare acuto accompagnati da un<br />
elevato sospetto clinico in pz senza malattie car<strong>di</strong>ache o<br />
polmonari preesistenti importanti<br />
• La conferma angiografica non è più necessaria<br />
necessaria: richiede<br />
tempo, non è priva <strong>di</strong> rischi e si associa ad aumento delle<br />
complicanze emorragiche
Trombolisi: criteri <strong>di</strong> scelta<br />
• EP massiva con shock e/o ipotensione in assenza <strong>di</strong><br />
controin<strong>di</strong>cazioni : : sempre<br />
• EP submassiva (PA sistemica normale, adeguata perfusione<br />
tissutale e segni clinici ed ecocar<strong>di</strong>ografici <strong>di</strong> ipocinesia<br />
ventricolare dx) in assenza <strong>di</strong> controin<strong>di</strong>cazioni: controverso<br />
• Da non prendere in considerazione nelle altre forme, a meno che<br />
non siano presenti segni <strong>di</strong> compromissione emo<strong>di</strong>namica<br />
secondaria a malattie polmonari o car<strong>di</strong>ache preesistenti<br />
• La <strong>terapia</strong> trombolitica non è in<strong>di</strong>cata nei pz senza sovraccarico<br />
ventricolare dx
TPA: controin<strong>di</strong>cazioni (I)<br />
• Assolute:<br />
• Emorragia interna in atto<br />
• Recente emorragia endocranica spontanea<br />
• Recente trauma cranico da sincope
TPA: controin<strong>di</strong>cazioni (II)<br />
• Relative:<br />
• Interventi chirurgici importanti<br />
• Biopsie d’organo o punture <strong>di</strong> vasi non comprimibili entro 10 giorni<br />
• Ictus ischemico entro 2 mesi<br />
• Emorragia gastrointestinale entro 10 giorni<br />
• Traumi gravi negli ultimi 15 giorni<br />
• Neurochirurgia o chirurgia oftalmica entro 30 giorni<br />
• Ipertensione arteriosa non controllata (PAS>180mmHg PAD> 110mmHg)<br />
• Conta PTL < 100.000 oppure PT < 50%<br />
• Retinopatia <strong>di</strong>abetica emorragica<br />
• Rianimazione car<strong>di</strong>opolmonare recente<br />
• Gravidanza<br />
• Endocar<strong>di</strong>te batterica
Valutazione efficacia rTPA vs Eparina<br />
• Rapido miglioramento funzione ventricolo dx<br />
• riduzione pressione tele<strong>di</strong>astolica VD p
TPA: monitoraggio<br />
• Screening emocoagulativo prima <strong>di</strong> iniziare la <strong>terapia</strong>:<br />
• piastrine<br />
• tempo <strong>di</strong> protrombina<br />
• tempo <strong>di</strong> tromboplastina parziale<br />
• fibrinogenemia<br />
• Test elettivo per i controlli successivi è il dosaggio del<br />
fibrinogeno.<br />
• Rischio emorragico maggiore se il fibrinogeno scende<br />
al <strong>di</strong> sotto degli 80 80-100 100 mg/dL
Pazienti ad elevato rischio emorragico richiedenti<br />
trattamento aggressivo embolectomia<br />
Meyer G et al. Semin Vasc Med 2001;1:247<br />
Casistica <strong>di</strong> 29 pazienti consecutivi trattati (inclusi<br />
pz emo<strong>di</strong>namicamente stabili con <strong>di</strong>sfunzione VD)<br />
sopravvivenza a 1 mese pari all’89%<br />
(tecnica chirurgica, rapida <strong>di</strong>agnosi e triage, accurata<br />
selezione dei pazienti)<br />
Aklog L et al. Circulation 2002;105:1416
In<strong>di</strong>cazioni al posizionamento ddel<br />
el filtr filtro ca cavale vale<br />
Pazienti ad alto rischio <strong>di</strong> estensione <strong>di</strong> TVP<br />
prossimale in cui sia controin<strong>di</strong>cata l’anticoagulazione<br />
<strong>TEV</strong> ricorrente nonostante un’adeguata<br />
anticoagulazione<br />
<strong>TEV</strong> ricorrente cronico con ipertensione polmonare<br />
Simultanea endoarteriectomia o embolectomia<br />
polmonare chirurgica<br />
Turpie AGG. BMJ 2002;325:948
Goldhaber SZ, Circulation 2003
EP con instabilità emo<strong>di</strong>namica:<br />
<strong>terapia</strong> <strong>di</strong> supporto<br />
•Arresto Arresto car<strong>di</strong>orespiratorio:<br />
Rianimazione car<strong>di</strong>opolmonare<br />
car<strong>di</strong>opolmonare. .<br />
•Shock: Shock:<br />
Noradrenalina ev (0.1 (0.1mg/Kg/min g/Kg/min con aumenti progressivi fino a<br />
1mg/Kg/min). g/Kg/min). Aumenta la pressione <strong>di</strong> perfusione coronarica e<br />
migliora l’ossigenazione del vent.dx.<br />
•Ipotensione Ipotensione (PAS 80 80-100): 100):<br />
associazione <strong>di</strong> Dopamina (2-5 mg/Kg/min) g/Kg/min) e Dobutamina (5-10 10<br />
mg/Kg/min) g/Kg/min) con aumenti progressivi secondo l’evoluzione<br />
clinica clinica.<br />
Ossigeno<strong>terapia</strong>: riduce la vasocostrizione dell’ipossiemia<br />
Liqui<strong>di</strong>: uso controverso. Non superare comunque i 500 cc<br />
Ventilazione meccanica: cautela a causa della riduzione del<br />
ritorno venoso causato dalla pressione positiva.
Embolia Polmonare in gravidanza<br />
Incidenza TVP: 0.5/1000<br />
Rischio aumenta 4 volte post partum<br />
Rischio aumenta 20 volte dopo parto cesareo<br />
Incidenza EP: 0.33 - 1/1000<br />
causa principale <strong>di</strong> morte nei paesi sviluppati
EMBOLIA POLMONARE<br />
in gravidanza<br />
Documentata riduzione del flusso sanguigno venoso<br />
femorale<br />
Compressione meccanica delle vene iliache (+ a sin)<br />
Ridotto tono venoso da mo<strong>di</strong>ficazioni ormonali<br />
Aumentano i fattori II, VII e X nel terzo trimestre<br />
Riduzione della proteina S<br />
Riduzione dell’attività fibrinolitica plasmatica<br />
Emostasi nella norma dopo 2 settimane dal parto
EP in gravidanza: <strong>terapia</strong><br />
• Eparina NF (non attraversa la barriera placentare):<br />
• Fase iniziale <strong>di</strong> <strong>terapia</strong> ev per 55-10<br />
10 giorni<br />
• Proseguire con eparina sc x 2 volte al giorno<br />
• Terapia eparinica da mantenere per l’intero periodo <strong>di</strong> gravidanza<br />
• Controllo aPTT dopo 6 ore dalla somministrazione del farmaco<br />
• Warfarin dopo il parto anche nelle pazienti che allattano<br />
• Controin<strong>di</strong>cato nel 11°<br />
trimestre (rischio <strong>di</strong> embriopatie) e nel 33°<br />
trimestre (rischio emorragie fetali, neonatali e rottura della placenta)<br />
• LMWH: esperienze pubblicate ancora limitate<br />
• Trombolisi con streptochinasi (non attraversa la placenta).<br />
Solo in caso <strong>di</strong> serio pericolo <strong>di</strong> vita per la paziente<br />
• Il trattamento andrebbe proseguito fino alla 6 6a settimana post post-partum partum
EP in fase post post-operatoria operatoria<br />
Terapia con eparina: quando iniziare?<br />
• Dopo 12 12-24 24 ore in caso <strong>di</strong> intervento chirurgico<br />
maggiore.<br />
• Aspettare ancora in caso <strong>di</strong> sanguinamento in sede <strong>di</strong><br />
intervento<br />
• Non somministrare il bolo <strong>di</strong> eparina.<br />
• Iniziare l’infusione ad un dosaggio più basso<br />
• Controllo aPTT ogni 4 ore dall’inizio del trattamento.<br />
• Sorvegliare il paziente!!!
TVP: impiego della contenzione elastica<br />
• Fase iniziale del ricovero ricovero:<br />
• Compressione anelastica dell’arto con fascia <strong>di</strong> tipo forte, non<br />
adesiva, applicata dal piede alla coscia<br />
• Contenzione elasto elasto-adesiva adesiva<br />
• Fascia antitrombo<br />
antitrombo: solo durante la permanenza a letto poiché è<br />
insufficiente se il paziente si alza e va sostituita con calza elastica<br />
graduata graduata.<br />
• Fase <strong>di</strong> deambulazione<br />
deambulazione:<br />
• Calza elastica graduata a forte compressione (= (=40 40mmHg) mmHg) nella<br />
fase precoce della TVP TVP. La compressione deve essere esercitata<br />
fino al punto più alto in cui si evidenzia la trombosi<br />
• Successivamente<br />
25 25mmHg) mmHg)<br />
calze a minor grado <strong>di</strong> compressione (18 18-<br />
• Durata : almeno 2 anni<br />
• Riduzione dell’incidenza della sindrome post post-flebitica flebitica sino al 50 50%
La <strong>terapia</strong> dell’EP prevede l’uso <strong>di</strong> anticoagulanti ad<br />
azione rapida come l’ l’eparina eparina, seguita da anticoagulanti<br />
orali orali, da iniziare non appena emerso il sospetto clinico, in<br />
assenza <strong>di</strong> controin<strong>di</strong>cazioni<br />
La stratificazione del rischio è fondamentale per la scelta<br />
terapeutica<br />
Conclusioni<br />
La durata del trattamento è variabile a seconda del<br />
contesto clinico <strong>di</strong> ciascun paziente<br />
La <strong>di</strong>sponibilità <strong>di</strong> nuovi farmaci più maneggevoli e sicuri<br />
faciliterà la prevenzione ed il management <strong>di</strong> tale patologia
New anticoagulants<br />
ORAL PARENTERAL<br />
TTP889<br />
Rivaroxaban<br />
Apixaban<br />
LY517717<br />
YM150<br />
DU-176b<br />
PRT-054021<br />
Ximelagatran<br />
Dabigatran<br />
Fibrinogen<br />
TF/VIIa<br />
X IX<br />
VIIIa<br />
Xa<br />
II<br />
IIa<br />
Va<br />
IXa<br />
AT<br />
Fibrin<br />
TFPI (tifacogin)<br />
APC (drotrecogin alfa)<br />
sTM (ART-123)<br />
Fondaparinux<br />
Idraparinux<br />
DX-9065a<br />
Otamixaban<br />
Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005
Eikelboom JW, et al. Lancet 2008 Jul 5;372(9632):6-8
Rivaroxaban<br />
www.xarelto.com/html/press/pdf/About_Rivaroxaban_Clinical_Stu<strong>di</strong>es.pdf<br />
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00571649
Study of Apixaban for the Prevention of Thrombosis-Related<br />
Events in Patients With Acute Me<strong>di</strong>cal Illness (ADOPT)<br />
• A Phase 3 Randomized, Double-Blind, Parallel-Group, Multi-Center Study<br />
of the Safety and Efficacy of Apixaban for Prophylaxis of Venous<br />
Thromboembolism in Acutely Ill Me<strong>di</strong>cal Subjects During and Following<br />
Hospitalization.<br />
• The purpose of this study is to learn if apixaban can prevent venous<br />
thromboembolism in patients hospitalized for acute me<strong>di</strong>cal illness, and to<br />
learn how apixaban compares to enoxaparin for preventing these clots.<br />
• The safety of apixaban will also be stu<strong>di</strong>ed.<br />
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00457002