6° Versamenti pleurici - Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università ...
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<strong>Università</strong> degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova<br />
DiMI - Me<strong>di</strong>cina Interna ad orientamento immunologico<br />
Versamento Pleurico<br />
F. In<strong>di</strong>veri M.D.<br />
M.D
Definizione e patogenesi<br />
L’ accumulo <strong>di</strong> qualsiasi fluido nello spazio pleurico è definito<br />
versamento pleurico<br />
Gabbia toracica Spazio pleurico Polmone<br />
Richiamo elastico del polmone<br />
e della gabbia toracica<br />
Pressione idrostatica capillare<br />
Pressione oncotica<br />
(R.A.L. Brewis et al. Respiratory me<strong>di</strong>cine,Saunders 1995)<br />
Pleura<br />
parietale<br />
5 5<br />
11<br />
Pleura<br />
viscerale<br />
30<br />
35 6 6 35<br />
Pressione netta 6 13<br />
Pressione netta drenante - 7
In con<strong>di</strong>zioni normali le superfici pleuriche sono ricoperte da un sottile<br />
strato liquido che facilita lo scorrimento dei due foglietti <strong>pleurici</strong><br />
durante gli atti respiratori. I1 liquido presente è mantenuto nella quantità<br />
minima in<strong>di</strong>spensabile (10-20 ml circa) in virtù <strong>di</strong> un complesso<br />
meccanismo <strong>di</strong> filtrazione e riassorbimento a livello degli stessi foglietti<br />
<strong>pleurici</strong>. Il liquido viene infatti filtrato dai capillari della pleura<br />
parietale e, poi, per la maggior parte è riassorbito da quelli della<br />
pleura viscerale. Una piccola quota è invece drenata dai vasi linfatici,<br />
che rappresentano l'unica via <strong>di</strong> riassorbimento delle proteine. Questo<br />
meccanismo <strong>di</strong> filtrazione e <strong>di</strong> riassorbimento <strong>di</strong>pende:<br />
-dalla pressione idrostatica;<br />
-dalla pressione oncotica;<br />
-dalla negatività della pressione endopleurica;<br />
-dallo stato delle superfici pleuriche;<br />
-dalla integrità del drenaggio linfatico
Epidemiologia : USA 1 mil./ anno<br />
Paesi industrializzati 320/100000<br />
Rilevanza clinica:<br />
f) malattie car<strong>di</strong>o-polmonari<br />
b) malattie infiammatorie<br />
c) malattie neoplastiche
Diagnosi <strong>di</strong>fferenziale dei versamenti <strong>pleurici</strong><br />
Essudati Trasudati<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco Tumori<br />
Cirrosi Infezioni<br />
Embolia polmonare Malattie gastrointestinali<br />
Sindrome nefrosica Connettiviti<br />
Dialisi peritoneale Esiti <strong>di</strong> bypass coronarico<br />
Ostruzione vena cava Asbestosi<br />
Mixedema Sarcoidosi<br />
Urinotorace Uremia<br />
Pleurite da farmaci<br />
Altro
Trasudato<br />
Proteine 2.5.<br />
Criteri <strong>di</strong> Light:<br />
Proteine liq.pleur./plasma > 0.5<br />
LDH liq.pleur./plama> 0.6<br />
LDH del liq.pleur. > 2/3 del siero<br />
Criteri semplificati:<br />
LDH del liq.pleur. > 0.45 max. siero<br />
Colesterolo del liq.pleur. > 45 mg/dl<br />
Proteine del liq.pleur.> 2.9 g/dl
Aumento pressione idrostatica<br />
Scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio<br />
Pericar<strong>di</strong>te costrittiva<br />
Versamento pericar<strong>di</strong>co<br />
Car<strong>di</strong>omiopatie<br />
Embolia polmonare massiva<br />
Trasmissione dal peritoneo<br />
Ogni causa <strong>di</strong> ascite<br />
Dialisi peritoneale<br />
Trapianto <strong>di</strong> fegato<br />
Trasudato<br />
Ostruzione linfatici polmonari<br />
Trapianto <strong>di</strong> polmone<br />
Diminuzione pressione oncotica<br />
Cirrosi epatica<br />
Sindrome nefrosica<br />
Malnutrizione<br />
Enteropatia protido-<strong>di</strong>sperdente<br />
Malattia dell’intestino corto<br />
Aumento permeabilità capillare<br />
Microembolia polmonare<br />
Mixedema
Infezioni<br />
Polmoniti<br />
Ascessi<br />
Tubercolosi<br />
AIDS<br />
Micosi<br />
Ascessi subfrenici<br />
Amebiasi epatica<br />
Malattie addominali<br />
Pancreatite<br />
Uremia<br />
Malattie immunome<strong>di</strong>ate<br />
Lupus Eritematoso Sistemico<br />
Artrite Reumatoide<br />
Granulomatosi <strong>di</strong> Wegener<br />
Febbre Reumatica<br />
Sindrome postinfartuale<br />
Sindrome post-pericar<strong>di</strong>otomia<br />
Essudato<br />
Embolia / Infarto polmonare<br />
Altre cause<br />
Sarcoidosi<br />
Reazione a farmaci<br />
Ra<strong>di</strong>oterapia<br />
Asbestosi<br />
Polisierosite ricorrente<br />
Rottura esofagea<br />
Neoplasie<br />
Mesotelioma<br />
Sarcoma pleurico<br />
Metastasi<br />
Linfoma delle cavità
Essudati caratteristici:<br />
c) Purulenti empiema<br />
e) Di odore putrido empiema anaerobico<br />
g) Opalescente chilotorace<br />
i) Ematico emotorace se l’HT è pari<br />
al 50% <strong>di</strong> quello periferico
Manifestazioni cliniche<br />
Le manifestazioni cliniche sono <strong>di</strong>rettamente proporzionali all’ entità e alla<br />
Piccoli versamenti<br />
Spesso asintomatici<br />
rapi<strong>di</strong>tà <strong>di</strong> sviluppo del versamento<br />
<strong>Versamenti</strong> sintomatici<br />
Gran<strong>di</strong> versamenti<br />
Talora asintomatici, se sviluppo lento<br />
• Pleuro<strong>di</strong>nia con caratteristiche <strong>di</strong> dolore sordo (pleurite<br />
secca- mesotelioma pleurico )<br />
• Tosse secca (se rapido accrescimento del versamento)<br />
• Dispnea a riposo o per sforzi lievi<br />
• Febbre, calo ponderale, anoressia
Pregressa<br />
chirurgia<br />
car<strong>di</strong>aca<br />
Farmaci<br />
Malattie<br />
gastrointestinali<br />
Malattie<br />
car<strong>di</strong>ovascolari<br />
Precedenti<br />
pleuritici<br />
Anamnesi<br />
Infezioni<br />
acute o<br />
croniche<br />
Malattie polmonari<br />
croniche<br />
Autoimmunità<br />
Vasculiti<br />
Sindromi<br />
trombofiliche<br />
Esposizioni<br />
professionali<br />
(asbesto, mica,talco,<br />
silice)
Anteriore Posteriore
Esame obiettivo<br />
- Ipomobilità basi polmonari<br />
- Ottusità percussoria<br />
- Iperfonesi al <strong>di</strong> sopra del<br />
versamento<br />
- Assenza <strong>di</strong> MV ove versamento<br />
-Riduzione Riduzione del FVT<br />
-Spostamento Spostamento del me<strong>di</strong>astino
Versamento<br />
pleurico<br />
Ra<strong>di</strong>ologia<br />
Toracentesi<br />
Chimica<br />
Citologia Microbiologia
Reperti ra<strong>di</strong>ografici<br />
Poco versamento<br />
Se versamento <strong>di</strong> circa 100ml:<br />
- Obliterazione seni costofrenici<br />
- Film liquido risale lateralmente le pleure, più<br />
in alto sull’ ascellare me<strong>di</strong>a<br />
Versamento maggiore<br />
- Ricopre le basi, oscura il <strong>di</strong>aframma, decresce versl’ alto.<br />
- Più in alto sull’ ascellare me<strong>di</strong>a ( per tensione<br />
superficiale )<br />
- Rx in due proiezioni permette <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale<br />
con placca fibrocalcifica pleurica
Large malignant right pleural effusion
Ra<strong>di</strong>ologia: attenzione a …<br />
Talora i versamenti <strong>pleurici</strong> sono saccati: le immagini ra<strong>di</strong>ografiche<br />
<strong>di</strong> una raccolta interlobare possono simulare una neoplasia.<br />
Ciò si verifica spesso nei versamenti <strong>pleurici</strong> car<strong>di</strong>ogeni, producendo<br />
raccolte circoscritte che scompaiono con la terapia <strong>di</strong>uretica.<br />
( Tumore polmonare evanescente )<br />
Quadro ra<strong>di</strong>ologico particolare è quello dell’ idropneumotorace,<br />
con il versamento sovrastato da una bolla aerea
Tumore<br />
evanescente
Mesotelioma
pH del liquido pleurico<br />
<strong>Versamenti</strong> parapneumonici : pH < 7.1-7.2 i drenaggio<br />
pH > 7.3 in<strong>di</strong>cazione per tp<br />
antibiotica<br />
<strong>Versamenti</strong> neoplastici : pH < 7.3 in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> localizzazione pleurica della<br />
neoplasia<br />
Eseguire il prelievo del liquido pleurico per la determinazione del<br />
pH con le stesse precauzione del siero ( siringa eparinizzata,<br />
temperatura 4°, esame entro 6 ore dal prelievo)
Esame citologico del liquido pleurico<br />
Inviare al laboratorio 3 campioni successivi<br />
eparinati<br />
Eseguire in parallelo la determinazione dei<br />
marcatori neoplastici che da soli non sono<br />
<strong>di</strong>agnostici.
Esame microbiologico del liquido pleurico<br />
Coltura<br />
Ricerca BK : microscopica<br />
PCR
Terapia<br />
Me<strong>di</strong>ca<br />
Chirurgica<br />
Etiologica<br />
Malattia <strong>di</strong> fondo<br />
Furosemide 25 mg x 2 / <strong>di</strong>e os / ev<br />
250 mg ev una tantum ( se <strong>di</strong>spnea grave )<br />
Se edema <strong>di</strong>scrasico : Albumina ev 20 mg / <strong>di</strong>e x 3 ( terapia empirica )<br />
Toracentesi evacuativa : in<strong>di</strong>spensabile nei versamenti massivi e per<br />
certezza <strong>di</strong>agnostica<br />
Talcaggio : Procedura chirurgica consistente nell’ introduzione, per via<br />
toracoscopica, <strong>di</strong> talco sterile o tetracicline tra i foglietti<br />
<strong>pleurici</strong> soggetti a versamento reci<strong>di</strong>vante. E’ manovra<br />
puramente palliativa.
Diagnostica:<br />
eseguire in presenza <strong>di</strong><br />
versamento<br />
<strong>di</strong>screto – abbondante<br />
Pneumotorace in circa<br />
il 12% delle procedure<br />
Contrtoin<strong>di</strong>cata in sindr.<br />
emorragiche<br />
Attenzione ad enfisema<br />
Puntura del fegato o della<br />
milza<br />
Toracentesi<br />
Tearpeutica:<br />
Eliminare grossi volumi,<br />
Migliorare <strong>di</strong>spnea,evitare<br />
flogosi e fibrosi<br />
Attenzione a: pneumotorace,<br />
grado <strong>di</strong> ossigenazione,<br />
reespansione rapida
Jeffrey Rubins,<br />
Et al.<br />
Gene Colice, MD<br />
eMe<strong>di</strong>cine Specialties > Me<strong>di</strong>cine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery ><br />
Pulmonology<br />
Pleural Effusion<br />
Last Updated: October 4, 2004<br />
Synonyms and related keywords: pleuritis, pleurisy, serous pleurisy,<br />
wet pleurisy
Kufe et al. Cancer Me<strong>di</strong>cine, Decker 2003
Attenzione a …<br />
Porre in <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale un piccolo versamento con:<br />
- Atelettasia lobare<br />
- Mesotelioma pleurico<br />
-Placche Placche fibrocalcifiche pleuriche<br />
Non sottovalutare la possibilità <strong>di</strong> neoplasia, atelettasia, fibrosi al <strong>di</strong><br />
sotto del versamento<br />
Valutare sempre, ai fini della <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale, la <strong>di</strong>sposizione del<br />
me<strong>di</strong>astino ( Rx ) e la mobilità o meno della raccolta pleurica, con la<br />
percussione toracica nei due decubiti laterali