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6° Versamenti pleurici - Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università ...

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<strong>Università</strong> degli Stu<strong>di</strong> <strong>di</strong> Genova<br />

DiMI - Me<strong>di</strong>cina Interna ad orientamento immunologico<br />

Versamento Pleurico<br />

F. In<strong>di</strong>veri M.D.<br />

M.D


Definizione e patogenesi<br />

L’ accumulo <strong>di</strong> qualsiasi fluido nello spazio pleurico è definito<br />

versamento pleurico<br />

Gabbia toracica Spazio pleurico Polmone<br />

Richiamo elastico del polmone<br />

e della gabbia toracica<br />

Pressione idrostatica capillare<br />

Pressione oncotica<br />

(R.A.L. Brewis et al. Respiratory me<strong>di</strong>cine,Saunders 1995)<br />

Pleura<br />

parietale<br />

5 5<br />

11<br />

Pleura<br />

viscerale<br />

30<br />

35 6 6 35<br />

Pressione netta 6 13<br />

Pressione netta drenante - 7


In con<strong>di</strong>zioni normali le superfici pleuriche sono ricoperte da un sottile<br />

strato liquido che facilita lo scorrimento dei due foglietti <strong>pleurici</strong><br />

durante gli atti respiratori. I1 liquido presente è mantenuto nella quantità<br />

minima in<strong>di</strong>spensabile (10-20 ml circa) in virtù <strong>di</strong> un complesso<br />

meccanismo <strong>di</strong> filtrazione e riassorbimento a livello degli stessi foglietti<br />

<strong>pleurici</strong>. Il liquido viene infatti filtrato dai capillari della pleura<br />

parietale e, poi, per la maggior parte è riassorbito da quelli della<br />

pleura viscerale. Una piccola quota è invece drenata dai vasi linfatici,<br />

che rappresentano l'unica via <strong>di</strong> riassorbimento delle proteine. Questo<br />

meccanismo <strong>di</strong> filtrazione e <strong>di</strong> riassorbimento <strong>di</strong>pende:<br />

-dalla pressione idrostatica;<br />

-dalla pressione oncotica;<br />

-dalla negatività della pressione endopleurica;<br />

-dallo stato delle superfici pleuriche;<br />

-dalla integrità del drenaggio linfatico


Epidemiologia : USA 1 mil./ anno<br />

Paesi industrializzati 320/100000<br />

Rilevanza clinica:<br />

f) malattie car<strong>di</strong>o-polmonari<br />

b) malattie infiammatorie<br />

c) malattie neoplastiche


Diagnosi <strong>di</strong>fferenziale dei versamenti <strong>pleurici</strong><br />

Essudati Trasudati<br />

Scompenso car<strong>di</strong>aco Tumori<br />

Cirrosi Infezioni<br />

Embolia polmonare Malattie gastrointestinali<br />

Sindrome nefrosica Connettiviti<br />

Dialisi peritoneale Esiti <strong>di</strong> bypass coronarico<br />

Ostruzione vena cava Asbestosi<br />

Mixedema Sarcoidosi<br />

Urinotorace Uremia<br />

Pleurite da farmaci<br />

Altro


Trasudato<br />

Proteine 2.5.<br />

Criteri <strong>di</strong> Light:<br />

Proteine liq.pleur./plasma > 0.5<br />

LDH liq.pleur./plama> 0.6<br />

LDH del liq.pleur. > 2/3 del siero<br />

Criteri semplificati:<br />

LDH del liq.pleur. > 0.45 max. siero<br />

Colesterolo del liq.pleur. > 45 mg/dl<br />

Proteine del liq.pleur.> 2.9 g/dl


Aumento pressione idrostatica<br />

Scompenso car<strong>di</strong>aco congestizio<br />

Pericar<strong>di</strong>te costrittiva<br />

Versamento pericar<strong>di</strong>co<br />

Car<strong>di</strong>omiopatie<br />

Embolia polmonare massiva<br />

Trasmissione dal peritoneo<br />

Ogni causa <strong>di</strong> ascite<br />

Dialisi peritoneale<br />

Trapianto <strong>di</strong> fegato<br />

Trasudato<br />

Ostruzione linfatici polmonari<br />

Trapianto <strong>di</strong> polmone<br />

Diminuzione pressione oncotica<br />

Cirrosi epatica<br />

Sindrome nefrosica<br />

Malnutrizione<br />

Enteropatia protido-<strong>di</strong>sperdente<br />

Malattia dell’intestino corto<br />

Aumento permeabilità capillare<br />

Microembolia polmonare<br />

Mixedema


Infezioni<br />

Polmoniti<br />

Ascessi<br />

Tubercolosi<br />

AIDS<br />

Micosi<br />

Ascessi subfrenici<br />

Amebiasi epatica<br />

Malattie addominali<br />

Pancreatite<br />

Uremia<br />

Malattie immunome<strong>di</strong>ate<br />

Lupus Eritematoso Sistemico<br />

Artrite Reumatoide<br />

Granulomatosi <strong>di</strong> Wegener<br />

Febbre Reumatica<br />

Sindrome postinfartuale<br />

Sindrome post-pericar<strong>di</strong>otomia<br />

Essudato<br />

Embolia / Infarto polmonare<br />

Altre cause<br />

Sarcoidosi<br />

Reazione a farmaci<br />

Ra<strong>di</strong>oterapia<br />

Asbestosi<br />

Polisierosite ricorrente<br />

Rottura esofagea<br />

Neoplasie<br />

Mesotelioma<br />

Sarcoma pleurico<br />

Metastasi<br />

Linfoma delle cavità


Essudati caratteristici:<br />

c) Purulenti empiema<br />

e) Di odore putrido empiema anaerobico<br />

g) Opalescente chilotorace<br />

i) Ematico emotorace se l’HT è pari<br />

al 50% <strong>di</strong> quello periferico


Manifestazioni cliniche<br />

Le manifestazioni cliniche sono <strong>di</strong>rettamente proporzionali all’ entità e alla<br />

Piccoli versamenti<br />

Spesso asintomatici<br />

rapi<strong>di</strong>tà <strong>di</strong> sviluppo del versamento<br />

<strong>Versamenti</strong> sintomatici<br />

Gran<strong>di</strong> versamenti<br />

Talora asintomatici, se sviluppo lento<br />

• Pleuro<strong>di</strong>nia con caratteristiche <strong>di</strong> dolore sordo (pleurite<br />

secca- mesotelioma pleurico )<br />

• Tosse secca (se rapido accrescimento del versamento)<br />

• Dispnea a riposo o per sforzi lievi<br />

• Febbre, calo ponderale, anoressia


Pregressa<br />

chirurgia<br />

car<strong>di</strong>aca<br />

Farmaci<br />

Malattie<br />

gastrointestinali<br />

Malattie<br />

car<strong>di</strong>ovascolari<br />

Precedenti<br />

pleuritici<br />

Anamnesi<br />

Infezioni<br />

acute o<br />

croniche<br />

Malattie polmonari<br />

croniche<br />

Autoimmunità<br />

Vasculiti<br />

Sindromi<br />

trombofiliche<br />

Esposizioni<br />

professionali<br />

(asbesto, mica,talco,<br />

silice)


Anteriore Posteriore


Esame obiettivo<br />

- Ipomobilità basi polmonari<br />

- Ottusità percussoria<br />

- Iperfonesi al <strong>di</strong> sopra del<br />

versamento<br />

- Assenza <strong>di</strong> MV ove versamento<br />

-Riduzione Riduzione del FVT<br />

-Spostamento Spostamento del me<strong>di</strong>astino


Versamento<br />

pleurico<br />

Ra<strong>di</strong>ologia<br />

Toracentesi<br />

Chimica<br />

Citologia Microbiologia


Reperti ra<strong>di</strong>ografici<br />

Poco versamento<br />

Se versamento <strong>di</strong> circa 100ml:<br />

- Obliterazione seni costofrenici<br />

- Film liquido risale lateralmente le pleure, più<br />

in alto sull’ ascellare me<strong>di</strong>a<br />

Versamento maggiore<br />

- Ricopre le basi, oscura il <strong>di</strong>aframma, decresce versl’ alto.<br />

- Più in alto sull’ ascellare me<strong>di</strong>a ( per tensione<br />

superficiale )<br />

- Rx in due proiezioni permette <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale<br />

con placca fibrocalcifica pleurica


Large malignant right pleural effusion


Ra<strong>di</strong>ologia: attenzione a …<br />

Talora i versamenti <strong>pleurici</strong> sono saccati: le immagini ra<strong>di</strong>ografiche<br />

<strong>di</strong> una raccolta interlobare possono simulare una neoplasia.<br />

Ciò si verifica spesso nei versamenti <strong>pleurici</strong> car<strong>di</strong>ogeni, producendo<br />

raccolte circoscritte che scompaiono con la terapia <strong>di</strong>uretica.<br />

( Tumore polmonare evanescente )<br />

Quadro ra<strong>di</strong>ologico particolare è quello dell’ idropneumotorace,<br />

con il versamento sovrastato da una bolla aerea


Tumore<br />

evanescente


Mesotelioma


pH del liquido pleurico<br />

<strong>Versamenti</strong> parapneumonici : pH < 7.1-7.2 i drenaggio<br />

pH > 7.3 in<strong>di</strong>cazione per tp<br />

antibiotica<br />

<strong>Versamenti</strong> neoplastici : pH < 7.3 in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> localizzazione pleurica della<br />

neoplasia<br />

Eseguire il prelievo del liquido pleurico per la determinazione del<br />

pH con le stesse precauzione del siero ( siringa eparinizzata,<br />

temperatura 4°, esame entro 6 ore dal prelievo)


Esame citologico del liquido pleurico<br />

Inviare al laboratorio 3 campioni successivi<br />

eparinati<br />

Eseguire in parallelo la determinazione dei<br />

marcatori neoplastici che da soli non sono<br />

<strong>di</strong>agnostici.


Esame microbiologico del liquido pleurico<br />

Coltura<br />

Ricerca BK : microscopica<br />

PCR


Terapia<br />

Me<strong>di</strong>ca<br />

Chirurgica<br />

Etiologica<br />

Malattia <strong>di</strong> fondo<br />

Furosemide 25 mg x 2 / <strong>di</strong>e os / ev<br />

250 mg ev una tantum ( se <strong>di</strong>spnea grave )<br />

Se edema <strong>di</strong>scrasico : Albumina ev 20 mg / <strong>di</strong>e x 3 ( terapia empirica )<br />

Toracentesi evacuativa : in<strong>di</strong>spensabile nei versamenti massivi e per<br />

certezza <strong>di</strong>agnostica<br />

Talcaggio : Procedura chirurgica consistente nell’ introduzione, per via<br />

toracoscopica, <strong>di</strong> talco sterile o tetracicline tra i foglietti<br />

<strong>pleurici</strong> soggetti a versamento reci<strong>di</strong>vante. E’ manovra<br />

puramente palliativa.


Diagnostica:<br />

eseguire in presenza <strong>di</strong><br />

versamento<br />

<strong>di</strong>screto – abbondante<br />

Pneumotorace in circa<br />

il 12% delle procedure<br />

Contrtoin<strong>di</strong>cata in sindr.<br />

emorragiche<br />

Attenzione ad enfisema<br />

Puntura del fegato o della<br />

milza<br />

Toracentesi<br />

Tearpeutica:<br />

Eliminare grossi volumi,<br />

Migliorare <strong>di</strong>spnea,evitare<br />

flogosi e fibrosi<br />

Attenzione a: pneumotorace,<br />

grado <strong>di</strong> ossigenazione,<br />

reespansione rapida


Jeffrey Rubins,<br />

Et al.<br />

Gene Colice, MD<br />

eMe<strong>di</strong>cine Specialties > Me<strong>di</strong>cine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery ><br />

Pulmonology<br />

Pleural Effusion<br />

Last Updated: October 4, 2004<br />

Synonyms and related keywords: pleuritis, pleurisy, serous pleurisy,<br />

wet pleurisy


Kufe et al. Cancer Me<strong>di</strong>cine, Decker 2003


Attenzione a …<br />

Porre in <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale un piccolo versamento con:<br />

- Atelettasia lobare<br />

- Mesotelioma pleurico<br />

-Placche Placche fibrocalcifiche pleuriche<br />

Non sottovalutare la possibilità <strong>di</strong> neoplasia, atelettasia, fibrosi al <strong>di</strong><br />

sotto del versamento<br />

Valutare sempre, ai fini della <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong>fferenziale, la <strong>di</strong>sposizione del<br />

me<strong>di</strong>astino ( Rx ) e la mobilità o meno della raccolta pleurica, con la<br />

percussione toracica nei due decubiti laterali

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