31.08.2013 Views

Scan 2, april 2001 - UMC Utrecht

Scan 2, april 2001 - UMC Utrecht

Scan 2, april 2001 - UMC Utrecht

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

PSYCHIATRIE<br />

MICROBIOLOGIE<br />

CARDIOLOGIE<br />

Gemanipuleerde breinboodschappers in actie<br />

>> Meer inzicht in schizofrenie<br />

Slimme bacterie incognito door eiwit<br />

>> Een ontstekingsremmer in wording<br />

Plotselinge hartdood in zwembad of wieg<br />

>> Pleidooi voor screening op LQTS<br />

2/01<br />

<strong>april</strong>


<strong>Scan</strong> is een uitgave van het Universitair<br />

Medisch Centrum <strong>Utrecht</strong>, dat bestaat uit het<br />

Academisch Ziekenhuis <strong>Utrecht</strong>, de Medische<br />

Faculteit <strong>Utrecht</strong> en het Wilhelmina<br />

Kinderziekenhuis. <strong>Scan</strong> verschijnt 6 keer per<br />

jaar in een oplage van 10.000 exemplaren.<br />

Redactie<br />

Ruth Belder, Joost van der Gevel,<br />

Alies Hoogstra, Anke Leys, Pieter Lomans,<br />

Hanneke Veenstra, Caroline Wortman en<br />

Ietje Zéguers.<br />

Ontwerp en layout<br />

x-hoogte >> Marian Akkermans,<br />

Joep Loonen, Hans Lodewijkx<br />

Redactieadres<br />

Redactie <strong>Scan</strong><br />

<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />

Huispostnummer D01.343<br />

Postbus 85500<br />

3508 GA <strong>Utrecht</strong><br />

Telefoon (030) 250 71 68<br />

Fax (030) 250 54 10<br />

E-mail <strong>Scan</strong>@azu.nl<br />

Aan dit nummer werkten verder mee<br />

Tekst: Riëtte Duynstee en<br />

Manou van de Zande<br />

Fotografie: Chris Timmers<br />

Digitale beeldbewerking: Wim Verrijp<br />

Coverfoto<br />

Chris Timmers<br />

Druk<br />

Hoonte Bosch & Keuning, <strong>Utrecht</strong><br />

ISSN<br />

1385-2167<br />

De artikelen in <strong>Scan</strong> vallen onder verantwoordelijkheid<br />

van de redactie. Zij weerspiegelen<br />

niet noodzakelijkerwijs het formele bestuurlijke<br />

standpunt van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>.<br />

Het overnemen van artikelen uit <strong>Scan</strong> is<br />

geoorloofd met bronvermelding en na overleg<br />

met de redactie.<br />

6<br />

In dit nummer<br />

3<br />

4<br />

9<br />

10<br />

kort nieuws<br />

neonatologie<br />

Neonatologen met rug tegen de muur<br />

Schizofrenie is een hersenaandoening. Bob Oranje manipuleerde de activiteit van<br />

twee stofjes in de hersenen van gezonde vrijwilligers om te kijken of daardoor<br />

bepaalde schizofrene kenmerken werden opgeroepen. Vier experimenten voor<br />

een beter begrip van een complexe ziekte.<br />

opinie<br />

Het beste ziekenhuis ter wereld<br />

de grote visite<br />

Tegenslagen en verrassingen<br />

12 Slimme bacterie incognito door eiwit<br />

14<br />

15<br />

19<br />

20<br />

21<br />

22<br />

24<br />

Voor meer informatie over de onderwerpen in dit nummer kunt u contact opnemen met<br />

de stafgroep In- en Externe Communicatie van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, telefoon (030) 250 74 83<br />

Gemanipuleerde breinboodschappers in actie<br />

Bacteriën produceren stoffen die vraatzuchtige witte bloedcellen aantrekken.<br />

Slimme bacteriën maken een speciaal eiwit, dat ervoor zorgt dat witte bloedcellen<br />

juist uit de buurt blijven. Dat eiwit is door twee biologen in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />

gevonden. Over een ontstekingsremmer in wording.<br />

promoties<br />

gastro-enterologie<br />

Beer levert smeerolie voor de gal<br />

16 Plotselinge hartdood in zwembad of wieg<br />

Mensen met een aangeboren lange QT-syndroom hebben een verhoogd risico op<br />

een plotselinge hartdood. Kindercardioloog Theo Hoorntje onderzocht het syndroom<br />

en pleit voor screening bij onverklaarde verdrinkingsdood en wiegendood.<br />

terzijde<br />

Kurkentrekkers in de hersenen<br />

onderzoek<br />

Onderdeel van een wetenschappelijke ontknoping<br />

gastro-enterologie<br />

Slome maag lust geen snelle insuline<br />

ontwikkelingen in de zorg<br />

Tussen mini-dokter en reuze-verpleegkundige in<br />

stelling<br />

Als je twijfelt wacht dan af


mix<br />

kort nieuws<br />

Chatten met lotgenoten in het Internetcafé<br />

Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> is al enige tijd ‘on line’. Het<br />

heeft een website én een door medewerkers<br />

veel geraadpleegd Intranet, een intern web<br />

beter bekend als Scoop. Begin maart kwam hier<br />

nog het patiënten-Internetcafé bij. Patiënten<br />

worden immers steeds mondiger en verwachten<br />

buiten uitstekende zorg ook voldoende faciliteiten<br />

om te kunnen ontspannen of zich te laten<br />

informeren. In het Internetcafé kunnen patiënten<br />

en hun bezoek gratis surfen op het net. Het<br />

<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> is hiermee het eerste academisch<br />

ziekenhuis in Nederland dat patiënten en bezoekers<br />

de mogelijkheid biedt ‘on line’ te gaan. In<br />

Politiek kiest niet voor incontinentiezorg<br />

In Nederland hebben 450.000 mensen<br />

incontinentieproblemen. Volgens kinderuroloog<br />

Tom de Jong is dat aantal op langere<br />

termijn met zeker 100.000 terug te<br />

dringen als er landelijk een goed systeem<br />

komt voor incontinentiezorg.<br />

“De bekkenbodemzorg is een enorm circuit”,<br />

stelt De Jong, “maar ziekenhuizen krijgen het<br />

niet voor elkaar om incontinentietherapeuten<br />

aan te stellen. Er wordt geen geld voor vrijgemaakt.<br />

Het heeft geen prioriteit. Het is een<br />

keuze die niet wordt gemaakt door de politiek.<br />

foto > Chris Timmers<br />

het Internetcafé kunnen ze uitgebreid zoeken<br />

naar digitale informatie over hun aandoening,<br />

sites bezoeken van patiëntenverenigingen of<br />

chatten met lotgenoten. Maar er kan ook verkeersinformatie<br />

worden opgevraagd of een<br />

digitale ansichtkaart worden verstuurd aan een<br />

familielid of een mede-patiënt.<br />

Nieuw is ook het patiënten-Intranet. Daarop<br />

komt alle voor patiënten relevante informatie<br />

over het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> te staan. Het Internetcafé<br />

is sinds begin maart operationeel. De officiële<br />

opening volgt op een later tijdstip. RB<br />

Buiten de kinder-urologische centra maken maar<br />

twee ziekenhuizen werk van incontinentiezorg<br />

voor kinderen. Maar er zouden overal centra<br />

moeten komen om kinderen met incontinentieproblemen<br />

op te vangen en te trainen.”<br />

Ongeveer zeven procent van de zevenjarige<br />

meisjes heeft last van een gebrekkige coördinatie<br />

tussen de blaas en de kringspier. Als de blaas<br />

samentrekt staat normaal de plasbuis open.<br />

Deze kinderen kunnen hun kringspier tijdens het<br />

plassen niet goed ontspannen en persen hun<br />

blaas leeg door een half geopende plasbuis.<br />

Ze plassen hun blaas hierdoor nooit goed leeg,<br />

Digitale hulp bij ontslag<br />

Op het <strong>UMC</strong>-intranet Scoop staat sinds kort een<br />

noviteit, de ontslagwijzer. De ontslagwijzer is<br />

een datasysteem met eerstelijnsvoorzieningen,<br />

bedoeld als ruggensteun voor verpleegkundigen.<br />

Zij kunnen het raadplegen als zij voor patiënten<br />

de overgang van het ziekenhuis naar andere<br />

voorzieningen regelen. Adressen en telefoonnummers<br />

zijn per gemeente in een handomdraai<br />

op te vragen en de site kan voortdurend worden<br />

bijgewerkt. Dat vereist wel inzet van de gebruikers<br />

volgens Ruth Pel, verpleegkundig specialist<br />

op de afdeling Geriatrie waar de ontslagwijzer is<br />

ontwikkeld. “Voor het up to date houden zijn<br />

we van hen afhankelijk”, benadrukt ze.<br />

“De gebruikers moeten ons mutaties doorgeven<br />

zodat wij ze kunnen verwerken.”<br />

De ontslagwijzer biedt binnenkort nog volop<br />

nieuwe mogelijkheden stelt Pel: “Nu zoek je op<br />

woonplaats. We willen ook de mogelijkheid<br />

gaan bieden om op trefwoord te zoeken. Je<br />

krijgt dan bijvoorbeeld informatie over voorzieningen<br />

als dagbehandeling of dagverzorging en<br />

kan vervolgens opzoeken in welke gemeente die<br />

voorziening te vinden is. Stel, je zoekt een hospitium.<br />

Die zijn er niet zoveel. Dan moet je dus<br />

niet op gemeente hoeven zoeken, maar op trefwoord.<br />

Dan vind je meteen waar ze zijn.<br />

Een andere wens is om zoveel mogelijk gebruik<br />

te maken van Internet. Misschien kunnen we in<br />

de toekomst via Internet kant en klare indicatieformulieren<br />

versturen.” JvdG<br />

waardoor ze veelvuldig blaasontstekingen krijgen.<br />

Infecties die kunnen leiden tot beschadiging<br />

van een of beide nieren. De blaas wordt<br />

ook kramperig waardoor ze een drangincontinentie<br />

krijgen: ze kunnen hun plasdrang niet<br />

meer beheersen. Incontinentietherapeuten kunnen<br />

deze kinderen biofeedbacktraining geven.<br />

Met die training is de gestoorde functie van de<br />

bekkenbodemspieren meestal goed te behandelen<br />

en zijn de problemen te verhelpen. JvdG<br />

Tom de Jong promoveerde half maart op<br />

Surgical aspects of pediatric urinary incontinence<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 3


tekst > Joost van der Gevel<br />

foto’s > Chris Timmers<br />

“Bijna iedere maand verschijnt er in een van de<br />

wetenschappelijke tijdschriften wel een publicatie<br />

over negatieve bijwerkingen van de behandeling<br />

van vroeggeborenen met corticosteroïden”,<br />

zeggen de hoogleraren neonatologie en<br />

psycho-neuro-immunologie Frank van Bel en<br />

Cobi Heijnen. Die behandeling is noodzakelijk<br />

om de longen te laten rijpen en chronische longziekten<br />

en ontstekingsprocessen te stoppen.<br />

Anders ontstaat er teveel bindweefsel in de longen<br />

en kunnen die niet meer functioneren. “Je<br />

worstelt dus met een dilemma”, stellen ze. “Laat<br />

je die behandeling achterwege dan lopen de kinderen<br />

grote kans te overlijden, maar de nadelen<br />

op de lange termijn liegen er ook niet om.”<br />

Nadelige gevolgen op kortere termijn zoals<br />

gedragsafwijkingen, waren al bekend. Heijnen:<br />

“Dat was al een ankerpunt. We zetten hyperactieve<br />

kinderen met concentratiestoornissen op<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 4<br />

Neonatologen met de rug<br />

Vrees voor nadelen van corticosteroïden wordt steeds sterker<br />

Te vroeg geboren kinderen krijgen glucocorticosteroïden om hun longen sneller<br />

te laten rijpen, waardoor de kans op overleven toeneemt. Tegelijkertijd wijzen<br />

steeds meer gegevens op de negatieve effecten van deze behandeling. Ratten<br />

sterven vroegtijdig aan hartfalen, beschadigde nieren en auto-immuunziektes.<br />

Staat dit behandelde kinderen ook te wachten?<br />

de wereld die ook motorisch slechter zijn dan<br />

hun leeftijdsgenootjes. Maar we konden nooit<br />

met zekerheid zeggen dat de corticosteroïden<br />

hiervan de oorzaak waren. Als kinderen voortijdig<br />

worden geboren zijn ze natuurlijk onrijp.<br />

Het is een stressvolle situatie, want ze liggen op<br />

de Intensive Care en ondergaan allerlei behandelingen<br />

waaronder de toediening van corticosteroïden.<br />

Dat zijn allemaal factoren die van<br />

invloed kunnen zijn op het gedrag.”<br />

Korter leven<br />

De invloed van corticosteroïden is alleen te<br />

meten door andere factoren zoveel mogelijk uit<br />

te sluiten. Dat gaat niet bij te vroeg geboren<br />

baby’s, maar wel in experimenteel dieronderzoek.<br />

De afdelingen Neonatologie en Neuroimmunologie<br />

doen daarom met de afdeling<br />

Obstetrie en het Rudolf Magnus Instituut voor<br />

Neurowetenschappen onderzoek naar de gevolgen<br />

op langere termijn van corticosteroïden bij<br />

ratten. “We bootsen het moment van geven<br />

zoveel mogelijk na”, vertelt Heijnen. “We hebben<br />

dat omgerekend op basis van gewicht en<br />

duur van de periode waarin borstvoeding wordt<br />

gegeven. Die kinderen krijgen twee tot drie<br />

weken corticosteroïden. De ratten drie dagen.<br />

Wij hebben de ratten naar verhouding eenzelfde<br />

dosis gegeven en laten ze vervolgens oud worden.<br />

Wat blijkt nu? Ratten sterven normaal na<br />

ongeveer vierentwintig maanden en deze al na<br />

achttien maanden. Ze gaan zes maanden eerder<br />

dood aan hartfalen en ze hebben ernstig<br />

beschadigde nieren. Dat is duidelijk aan het<br />

weefsel te zien. Ze zijn daarbij ook veel gevoeliger<br />

voor auto-immuunziekten als bijvoorbeeld<br />

de rattenvariant van multiple sclerose. Dat is een<br />

dramatisch verloop, waar we vreselijk van zijn


tegen de muur<br />

geschrokken. Staat dit de kinderen die wij<br />

Enorme klap<br />

behandelen nog te wachten? Die zijn nog niet Inmiddels wordt naarstig gezocht naar andere<br />

zo oud. Waar zijn we in godsnaam mee bezig?” mogelijkheden. Corticosteroïden lokaal toedienen<br />

via de luchtwegen is onderzocht en blijkt<br />

Dier en mens<br />

niet goed te werken. Er komt dan te weinig in<br />

De eerste kinderen die met corticosteroïden zijn de longen terecht. Er zit dus voorlopig niets<br />

behandeld, zijn nu een jaar of tien. Moeten deze anders op dan doorgaan met de huidige prak-<br />

kinderen en hun ouders zich nu grote zorgen tijk. Dat betekent dat de corticosteroïden nog<br />

maken: zijn de bij ratten gevonden langetermijn- steeds terechtkomen bij allerlei organen die op<br />

effecten inderdaad ook hun vooruitzicht?<br />

dat moment in ontwikkeling zijn, zoals herse-<br />

Hoogleraar neonatologie Frank van Bel hoopt nen, hart en nieren.<br />

daarover zo snel mogelijk meer te kunnen<br />

Heijnen: “Die krijgen dus een enorme klap en<br />

zeggen. “Dat is het allereerste wat we zouden daar kunnen later de problemen ontstaan.<br />

willen uitsluiten. Het blijft altijd moeilijk om Nadelige gevolgen die zich pas na de puberteit<br />

bevindingen bij een dier door te trekken naar openbaren. Er zijn overal over de hele wereld al<br />

een mens.”<br />

kinderen behandeld: alleen in Nederland zijn dat<br />

Om te kunnen anticiperen op de toekomst vol- er al zo’n achthonderd per jaar. Voor hen moeten<br />

gen Van Bel en Heijnen kinderen die nu tussen<br />

de acht en tien jaar zijn. Het<br />

we dus snel iets doen. Tegelijkertijd zullen we<br />

onderzoek is gericht op de<br />

hersenen, het hart en het immuun-<br />

>> Waar zijn we in godsnaam mee bezig?<br />

systeem. Van Bel: “We kijken bijvoorbeeld naar ook heel hard moeten werken aan een nieuwe<br />

gedrag, regulering van emotie en verstandelijke therapie. Als we corticosteroïden toedienen – we<br />

prestaties om een beeld te krijgen van eventuele hebben immers nog geen beter middel – moeten<br />

veranderingen in de hersenen. Voor het hart kij- we daarbij iets geven wat andere organen<br />

ken we naar de bloeddruk en de aanpassings- beschermt, vooral de hersenen. Dat is nu nog<br />

reflex bij plotselinge veranderingen daarin. En toekomstmuziek. Maar we willen dat wel ver-<br />

we hopen dat de verdeling van bepaalde witte<br />

bloedcellen in het bloed een indicatie kan geven<br />

over het functioneren van het immuunsysteem.<br />

Als de kinderen twaalf jaar zijn willen we dit<br />

onderzoek herhalen.”<br />

snellen.”<br />

Foto’s > Joost Bakker<br />

Boven: een normale nier van een rat.<br />

Onder: een rattennier een aantal maanden<br />

na behandeling met corticosteroïden.<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 5


tekst > Pieter Lomans<br />

Gemanipuleerde<br />

foto’s > Chris Timmers<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 6


einboodschappers<br />

Schizofrenie is een hersenaandoening.<br />

Bob Oranje manipuleerde de activiteit<br />

van twee stofjes in de hersenen van<br />

gezonde vrijwilligers om te kijken of<br />

daardoor bepaalde schizofrene<br />

kenmerken werden opgeroepen.<br />

Vier experimenten voor een beter<br />

begrip van een complexe ziekte.<br />

Beïnvloeding van signaalstoffen in de hersenen<br />

geeft meer inzicht in schizofrenie<br />

In een kamertje dat grenst aan de afdeling<br />

psychiatrie test psychofysioloog Bob Oranje<br />

gezonde vrijwilligers. Ze hebben een koptelefoon<br />

op en horen in het linker- of rechteroor<br />

hoge of lage tonen. Ze worden opgeschrikt door<br />

een hard geluid na een zacht geluid. Of ze zien<br />

op een computerscherm een stipje heen en weer<br />

vliegen, dat ze met hun ogen moeten volgen<br />

zonder het hoofd te bewegen. Het zijn allemaal<br />

experimenten die meer inzicht moeten geven in<br />

de hersenfuncties van schizofrene patiënten.<br />

Schizofrenie is een chronische, invaliderende<br />

hersenstoornis. Een op de honderd mensen krijgt<br />

ermee te maken. Iemand met schizofrenie heeft<br />

moeite met het onderscheid tussen fantasie en<br />

werkelijkheid. Dat probleem uit zich via allerlei<br />

stoornissen in het gevoel, het gedrag en de cognitie.<br />

Hallucinaties, emotionele vervlakking, een<br />

starre of apathische houding, aandacht- en<br />

geheugenstoornissen en problemen met het uitvoeren<br />

van taken zijn kenmerkende onderdelen<br />

van het complexe ziektebeeld.<br />

Boodschappers in het brein<br />

Oranje: “Hoewel we de exacte oorzaak van schizofrenie<br />

nog steeds niet kennen, is het inmiddels<br />

wel duidelijk dat het gaat om een hersenaandoening.<br />

In de hersenen spelen onder andere<br />

neurotransmitters, dat zijn stoffen die boodschappen<br />

tussen zenuwcellen overbrengen, een<br />

belangrijke rol. Een tijdlang werd bij schizofrenie<br />

een centrale rol toegekend aan de neurotransmitter<br />

dopamine. De eerste medicijnen<br />

tegen schizofrenie waren dan ook gericht op<br />

het afremmen van de dopamine-activiteit in de<br />

hersenen.”<br />

Deze medicijnen verminderden echter maar een<br />

deel van de symptomen, werkten slechts bij een<br />

deel van de patiënten en hadden bovendien veel<br />

bijwerkingen. Daarna kwamen nog enkele andere<br />

neurotransmitters in beeld die een rol zouden<br />

spelen bij schizofrenie, waaronder noradrenaline<br />

en glutamaat.<br />

Zintuiglijke selectie<br />

“In de experimenten die ik heb uitgevoerd voor<br />

mijn promotieonderzoek”, zegt Oranje, “kijk ik<br />

vooral naar de rol van de neurotransmitters<br />

dopamine en glutamaat. De hypothese luidt, dat<br />

bij patiënten met schizofrenie de dopamine-activiteit<br />

is verhoogd en de glutamaatactiviteit is<br />

verlaagd. Om dat te onderzoeken heb ik gezonde<br />

vrijwilligers enkele tests laten doen. Daarna<br />

heb ik ze een middel gegeven dat de dopamineactiviteit<br />

opjaagt en een middel dat de glutamaatactiviteit<br />

remt. Daarna hebben ze dezelfde<br />

tests uitgevoerd. Zo kon ik zien of ze op zo’n<br />

moment bepaalde kenmerken vertonen die we<br />

ook aantreffen bij patiënten met schizofrenie.<br />

Zo krijg ik een goede indruk van de rol die dopamine<br />

en glutamaat in het ziektebeeld spelen.”<br />

Uitgedoofde hersengolf<br />

Twee van de tests die de gezonde vrijwilligers<br />

kregen voorgeschoteld, hadden te maken met<br />

‘sensory gating’. De term staat voor zintuiglijke<br />

selectie aan de poort van het menselijk brein.<br />

Wanneer alle zintuiglijke prikkels worden doorgestuurd<br />

naar de hogere hersendelen slaan die<br />

op tilt door de lawine aan informatie. Daarom<br />

filteren lagere hersendelen al heel vroeg uit wat<br />

wel en niet belangrijk is. De prikkels waarover<br />

de hogere cognitieve functies hun oordeel<br />

moeten vellen laten ze door. De overige prikkels<br />

worden verwerkt door autonome, lagere eenheden<br />

of genegeerd.<br />

Dat proces is bijvoorbeeld in kaart te brengen<br />

met een EEG dat hersengolven zichtbaar maakt.<br />

Oranje: “Laat iemand een piepje horen, dan zie<br />

je dat geluid vijftig milliseconden later terug op<br />

het EEG in de vorm van een zogenaamde P50golf.<br />

Laat het piepje een halve seconde later nog<br />

een keer horen, dan is dat golfje veel kleiner.<br />

Dat komt, omdat het eerste piepje nieuw is en<br />

aandacht trekt. Bij het tweede piepje denken de<br />

hersenen, oh, dat kennen we al, daar reageren<br />

we niet meer op. Die uitdoving van bekende en<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 7


niet-relevante informatie wordt ‘sensory gating’<br />

genoemd.”<br />

Irritant piepje<br />

Dat proces verloopt helemaal buiten het bewustzijn<br />

om. Een piepje in de buitenwereld worden<br />

we pas bewust, horen we pas, na 150 tot 200<br />

milliseconden. Voor die tijd hebben de hersenen<br />

via selectie aan de poort dus al beslist of het van<br />

belang is of niet. Het proces treedt aan het licht<br />

als je na het stilvallen van een gesprek ineens<br />

het getik van een klok hoort. Dat getik was er<br />

voordien ook al en werd door de hersenen ook<br />

gesignaleerd. Maar ze gaven aan andere geluiden<br />

(het gesprek) voorrang.<br />

Bij patiënten met schizofrenie functioneert het<br />

proces van zintuiglijke selectie aan de poort over<br />

het algemeen veel slechter. Het tweede, derde<br />

of vierde piepje eist bij hen net zo veel aandacht<br />

op als het eerste. Het blijft irritant piepen.<br />

Oranje: “De hogere hersendelen worden dan<br />

constant overspoeld met veel irrelevante informatie.<br />

Op een druk feestje worden mensen<br />

zonder ‘sensory gating’ overspoeld door geluid,<br />

kunnen ze voor- en achtergrond moeilijk onderscheiden<br />

en is een gesprek voeren dus erg moeilijk<br />

voor ze. Het kan ook een verklaring zijn voor<br />

het ontstaan van wanen en hallucinaties. Als<br />

alles even hard binnenkomt, als belangrijke en<br />

onbelangrijke informatie zich even nadrukkelijk<br />

aandienen, dan zijn waanvoorstellingen niet ver<br />

weg.”<br />

Schrikbarende klap<br />

De selectie is niet alleen in de hersengolf P50 te<br />

meten, maar ook in de oogspieren. Laat een<br />

harde klap horen en mensen sluiten in een directe<br />

reflex hun ogen. Net zoals het onderbeen<br />

onmiddellijk opzwaait na een tikje op de pees<br />

onder de knieschijf. Nadenken is niet nodig, dat<br />

regelt het lichaam zelf wel. Bij een ‘startle<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 8<br />

>> Bij patiënten met schizofrenie eist het tweede,<br />

derde of vierde piepje net zoveel aandacht als het eerste<br />

reflex’, de schrikreactie waarmee spieren de<br />

ogen sluiten, kun je de elektrische activiteit in de<br />

oogspieren meten.<br />

Oranje: “Geef je een zacht, waarschuwend klikje<br />

vooraf, dan veroorzaakt de harde klap bij<br />

gezonde vrijwilligers maar een kleine schrikreactie.<br />

Soms is de spierreactie zo miniem, dat de<br />

ogen niet eens worden gesloten. Maar ook dan<br />

kunnen we de elektrische activiteit in de oogspieren<br />

precies meten. Bij patiënten met schizofrenie<br />

zien we echter, dat ook na een waarschuwend<br />

klikje vooraf de harde klap meestal tot<br />

een hevige schrikreactie leidt. Keer op keer.<br />

Ik was benieuwd of bij het afremmen van de<br />

dopamine-activiteit en het opjagen van de glutamaatactiviteit<br />

bij gezonde vrijwilligers dergelijke<br />

‘schizofrene kenmerken’ zouden ontstaan.”<br />

Springende ogen<br />

De vrijwilligers werden ook aan een selectieve<br />

aandachtstaak onderworpen. Ze krijgen een<br />

koptelefoon op, horen hoge en lage tonen die<br />

elkaar onregelmatig afwisselen en op onvoorspelbare<br />

wijze in het linker- of rechteroor opduiken.<br />

De vrijwilligers moeten bijvoorbeeld alleen<br />

maar reageren wanneer ze een hoge toon in<br />

hun rechteroor horen. Tegelijkertijd wordt een<br />

EEG gemaakt, waarop ditmaal diverse golven in<br />

de gaten worden gehouden. Het gaat zowel om<br />

hersengolven die een vroege filtering van gegevens<br />

verraden, als golven die een bewuste verwerking<br />

van gegevens laten zien. Oranje: “Ook<br />

bij de ‘cognitieve golven’, de hersengolven die<br />

iets zeggen over de hogere cognitieve functies,<br />

zien we duidelijke verschillen tussen gezonde<br />

vrijwilligers en patiënten met schizofrenie.”<br />

Tot slot moesten de vrijwilligers met hun ogen<br />

een stipje volgen dat steeds sneller over het<br />

scherm heen en weer gaat. Het lijkt op tafeltennis<br />

waarbij het balletje aanvankelijk sloom<br />

heen en weer wordt geslagen, maar daarna<br />

steeds steviger wordt weggemept. Boven een<br />

bepaalde snelheid kunnen de ogen het stipje<br />

niet meer continu volgen en gaan ze sprongetjes<br />

maken. Ook bij deze visuele taak is een verschil<br />

te zien tussen mensen met schizofrenie en<br />

gezonde vrijwilligers. De ogen van een patiënt<br />

met schizofrenie beginnen meestal bij een lagere<br />

snelheid al aan de sprongetjes.<br />

Eerder laag dan hoog<br />

De resultaten van de vier experimenten laten<br />

enkele opmerkelijke resultaten zien. Oranje:<br />

“Over de relatie tussen neurotransmitters en<br />

cognitieve problemen bij patiënten met schizofrenie<br />

was nauwelijks iets bekend. Een aantal<br />

symptomen van schizofrenie lijkt veroorzaakt<br />

te worden door een verhoogde dopamineactiviteit.<br />

Gaat het om de cognitieve aspecten,<br />

dan wijzen mijn resultaten in de richting van een<br />

verláágde dopamine-activiteit, met name in het<br />

voorhoofd. Daarover is al wel gespeculeerd,<br />

maar onze experimenten leveren daar nu concrete<br />

aanknopingspunten voor. Verder lijken ook<br />

een verlaagde glutamaat-activiteit én een verhoogde<br />

noradrenaline-activiteit een rol van<br />

betekenis te spelen. Dat komt weer wat dichter<br />

in de buurt van de bestaande hypothesen.”<br />

Dat de experimenten met nagebootste vormen<br />

van schizofrenie geen eenvoudige, centrale verklaring<br />

hebben opgeleverd verbaast hem niets.<br />

Oranje: “Schizofrenie is een complex ziektebeeld<br />

en we hebben te maken met bijzonder gecompliceerde<br />

interacties van transmitters in de hersenen.<br />

Door de activiteit van dopamine en glutamaat<br />

bij vrijwilligers te variëren en hen onder<br />

dergelijke omstandigheden te testen, hebben<br />

we meer zicht gekregen op de onderliggende<br />

complexiteit van het ziektebeeld. We hebben<br />

het weer iets verder in onderdelen uit elkaar<br />

gepeuterd. In deze fase van het onderzoek is dat<br />

pure winst.”


Het beste ziekenhuis ter<br />

wereld<br />

Elk ziekenhuis levert graag optimale hulp en iedere<br />

zieke patiënt wil graag optimaal geholpen worden.<br />

In het huidige medische marktdenken ligt de<br />

oplossing dan voor de hand. Stem vraag en aanbod<br />

op elkaar af. Klaar.<br />

Ranglijsten en rapportcijfers voor ziekenhuizen<br />

spelen in die afstemming een belangrijke rol.<br />

Patiënten, cliënten of klanten (het laatste woord<br />

typeert de moderne zorgzoeker waarschijnlijk het<br />

best) willen weten hoe een ziekenhuis, arts of<br />

verpleegkundige presteert. De klant wil naar het<br />

ziekenhuis dat het beste met de zieke en zijn aandoening<br />

omspringt.<br />

Die informatie is moeilijk te krijgen. De Nederlandse<br />

klant moet het doen met vier Elsevierenquêtes<br />

en een regionaal onderzoek van de<br />

Consumentenbond. Dermatoloog Jannes van<br />

Everdingen, verbonden aan het Kwaliteitsinstituut<br />

voor de gezondheidszorg CBO, zet in het Nederlands<br />

Tijdschrift voor Geneeskunde helder uiteen<br />

dat dergelijke enquêtes weinig waarde hebben.<br />

Veel geschreeuw, weinig wol.<br />

In het AMC-Magazine relativeerde wetenschapsjournalist<br />

Arthur van Zuylen al eerder het belang<br />

van de lijstjesmakerij. Kijk je bijvoorbeeld naar de<br />

citatie-index van klinisch-wetenschappelijk onderzoek<br />

en fundamenteel medisch onderzoek, die<br />

door het Amerikaanse Institute for Scientific<br />

Information (ISI) worden opgesteld, dan maken<br />

Leiden (L<strong>UMC</strong>), Rotterdam (AZR) en Amsterdam<br />

(AMC) de dienst uit. Vierde is het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>,<br />

dat daarentegen in de jaarlijsten van Elsevier juist<br />

op kop loopt.<br />

Een zieke klant heeft weinig aan ranglijstjes die<br />

weergeven hoe goed een (academisch) ziekenhuis<br />

is op het gebied van onderzoek, onderwijs of<br />

patiëntenzorg. Hij wil weten waar zijn eigen, specifieke<br />

aandoening het beste wordt aangepakt.<br />

Misschien zit de beste dokter voor zijn ziekte wel<br />

in het slechtste ziekenhuis van Nederland. Niet<br />

voor niets stelt Van Everdingen: “De ziekenhuiszorg<br />

lijkt mij veel meer gebaat bij de ontwikkeling<br />

van een beperkt aantal indicatoren voor kwaliteitsmeting,<br />

dan bij een discutabele publieke kwalificatie<br />

gebaseerd op een competitief model.” Kortom:<br />

meer wol, minder geschreeuw.<br />

In de VS maakt het Center for Medical Consumers<br />

(www.medicalconsumers.org) zich al jarenlang<br />

sterk voor de publicatie van medische rapportcijfers.<br />

Het Center vindt dat de klant daar recht op<br />

heeft, omdat hij zich zo het beste tegen medici kan<br />

beschermen. Jaarlijks sterven in New York State<br />

hospitals 7000 mensen door medische nalatigheid,<br />

zo blijkt uit de Harvard Medical Practice Study.<br />

Waarom zou een klant op basis van een ranglijstje<br />

geen ziekenhuis mogen uitkiezen waar dat sterfterisico<br />

zo klein mogelijk is?<br />

Kwaliteitslijstjes moeten het liefst zo concreet<br />

mogelijk zijn en uiteindelijk ook bijdragen aan een<br />

verbetering van de zorg. Neem bijvoorbeeld het<br />

lijstje van sterftecijfers van patiënten bij hartchirurgen<br />

in de staat New York in 1992. Beste chirurg<br />

is Jeffrey Gold met een sterftecijfer van 0,22 procent.<br />

Slechtste chirurg is Richard Dal Col, die het<br />

met 7,4 procent ruim dertig keer slechter doet.<br />

Is Dal Col werkelijk zo’n slechte arts? Nee, dat valt<br />

nogal mee. Onderzoek wees uit, dat een aanzienlijk<br />

deel van de sterfte te wijten was aan gebrekkige<br />

procedures die niet direct met de operatie te<br />

maken hadden. Na aanpassing van die procedures<br />

daalde het sterftecijfer bij Dal Col met ruim driehonderd<br />

procent!<br />

Reageren? Email: <strong>Scan</strong>@azu.nl of <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> • Redactie <strong>Scan</strong> / D 01.343 • Postbus 88550 • 3508 GA <strong>Utrecht</strong><br />

foto > Chris Timmers<br />

Lijstjes zijn niet altijd positief. Uit de Verenigde<br />

Staten en het Verenigd Koninkrijk komen geluiden<br />

dat sommige artsen geen moeilijke, risicovolle<br />

klanten meer willen behandelen. Die klanten tasten<br />

hun hoge klassering op de ranglijst aan. Aan de<br />

andere kant worden beginnende chirurgen door de<br />

klant gemeden, omdat ze geen ervaring hebben.<br />

Alsof ervaring borg staat voor deskundigheid.<br />

Prestatielijstjes moeten de kwaliteit van de gezondheidszorg<br />

verbeteren. Doen ze dat? Nou, eh, nee,<br />

zo blijkt uit een artikel in The Journal of the<br />

American Medical Association. “Patiënten en verzekeraars<br />

weten geen raad met de gegevens en<br />

zorgverleners halen hun schouders op”, schrijft<br />

Van Everdingen in een verwijzing naar het JAMAartikel.<br />

“Alleen directies van ziekenhuizen ondernamen<br />

enige actie. Wie hun motivatie ongunstig<br />

wil uitleggen, verklaart die uit de angst dat publieke<br />

ziekenhuiskwalificaties invloed gaan krijgen op<br />

verwijspatronen; ziekenhuizen zullen dan niet<br />

meer primair streven naar betere kwaliteit, maar<br />

naar een hogere kwalificatie.”<br />

De ultieme consequentie? Laat geen enkele zieke<br />

klant meer toe en je wordt het beste ziekenhuis ter<br />

wereld.<br />

Pieter Lomans<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 9


tekst > Riëtte Duynstee<br />

foto’s > Chris Timmers<br />

DE GROTE VISITE<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 10<br />

Vijf witte jassen aan je bed, allemaal dokters die over<br />

je gezondheid meebeslissen. Tijdens de grote visite<br />

brengt de arts-assistent of specialist de patiënten op<br />

de hoogte van het medisch beleid voor de komende<br />

week. Co-assistenten lopen mee om te leren, de<br />

hoogleraar om vanaf de zijlijn zijn deskundig oog<br />

over patiënten te laten gaan. “Een indrukwekkend<br />

schouwspel”, lacht een van de nierpatiënten.<br />

“Maar had ik het geweten, dan had ik mijn bretels<br />

vastgemaakt.”<br />

Tegenslagen<br />

De visite op C2 West duurt maar een fractie van<br />

de patiëntenbespreking die er aan voorafgaat.<br />

De arts-assistent, de specialist in opleiding, twee<br />

co-assistenten, een verpleegkundige, de specialist<br />

en de professor zitten rond de tafel en lezen<br />

tabellen, grafieken en rijtjes bloed- en temperatuurgegevens.<br />

Statussen liggen opgestapeld en<br />

worden een voor een opengeslagen. Arts-assistent<br />

Klaas Borst legt uit waarom hij in overleg met de<br />

internist-nefroloog dr Gerry Ligtenberg voor een<br />

bepaalde behandeling heeft gekozen. Professor<br />

dr Hein Koomans vraagt waarom zó en niet zó,<br />

oppert alternatieven, waarschuwt voor complicaties<br />

en toetst af en toe de achtergrondkennis<br />

van de studenten, arts-assistent en specialist in<br />

opleiding die tenslotte nog een eindje verwijderd<br />

zijn van de allerhoogste graad van deskundigheid.<br />

Elke patiënt passeert de revue.<br />

Sommigen zijn er ernstig aan toe, zoals de tachtig-


en verrassingen<br />

jarige man die vanwege de verstoorde nierfunc- orgaan is daardoor een tijd lang niet doorbloed<br />

tie wel twintig liter vocht teveel vasthoudt. Dat geweest. Desondanks kan zo’n nier weer gaan<br />

hoopt zich voor een deel op in de longen, waar- functioneren in het lichaam van een ander, maar<br />

door hij in toenemende mate benauwd is.<br />

bij deze man gebeurde dat niet. Hij werd binnen<br />

Anderen maken het uitstekend, zoals de jongen een paar uur voor de tweede keer naar de OK<br />

van drieëntwintig jaar die na een geslaagde nier- gebracht, nu om de nier er weer uit te halen.<br />

transplantatie binnenkort weer naar huis mag. Verslagen ligt hij in bed, alle hoop vervlogen.<br />

Na drie uur voorbespreken, begint de grote visite. Hij wil nooit meer opnieuw zoiets meemaken.<br />

Iedereen om zijn bed begrijpt de teleurstelling.<br />

Bijna-dood-ervaring<br />

Gerry Ligtenberg legt uit waarom het fout is<br />

De eerste nierpatiënt is vrolijk, in tegenstelling gegaan. “Maar hadden jullie dat niet kunnen<br />

tot een paar dagen geleden toen hij bijna dood- voorkomen?” vraagt de vrouw van de man. “En<br />

bloedde. Zijn bloed wordt drie keer per week hoe kunnen we er een volgende keer zeker van<br />

machinaal gezuiverd bij de dialyseafdeling. Hij zijn dat ons niet hetzelfde overkomt? Waarom<br />

heeft nog geen ‘shunt’, een kunstmatige verbin- lukt het bij de een wel en bij de ander niet?”<br />

ding tussen twee bloedvaten waar de bloedzui- Gerry Ligtenberg zegt later op de dag terug te<br />

verende apparatuur op kan worden aangeprikt. komen om uitgebreid in te gaan op alle vragen.<br />

Daarom wordt het bloed voorlopig door middel Want de grote visite moet doorgaan. Er wachten<br />

van een katheter afgevoerd en na zuivering<br />

weer in de bloedbaan gebracht. De bloedvaten<br />

nog meer patiënten.<br />

in zijn borstkas hebben daarvan al veel schade Zwerende voet<br />

ondervonden. Ze zijn nauwelijks nog geschikt Op zaal ligt een man van drieënzestig jaar die<br />

voor een katheter. Dat bleek een week geleden zowel nier- als suikerpatiënt is. Hij heeft een<br />

toen het bloed op de gebruikelijke wijze werd zwerende voet die is behandeld. Het maakt hem<br />

afgevoerd, maar vervolgens gezuiverd en wel los niet zoveel meer uit of hij er netjes bijzit of niet<br />

in de borstkas retour kwam. Met loeiende sirene en hij vertoont tekenen van dementie. Soms is<br />

belandde hij nog net op tijd in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. hij agressief naar zijn vrouw die hoogzwanger is<br />

Nu hij het weer beter maakt, heeft hij dokter van hun tweede kindje, en die hem elke dag<br />

Borst verzocht een consult aan te vragen bij de bezoekt. “Hoe gaat het met u”, vraagt Klaas<br />

psycholoog. “Want ik ben tenslotte bijna dood<br />

geweest”, zegt hij. “Zonder het te<br />

Borst. “Mwa”, antwoordt de patiënt gelaten.<br />

merken, een bijna-dood-ervaring.<br />

Dat kan morgen wéér gebeuren.<br />

>> “Mwa”, antwoordt de patiënt gelaten<br />

Iemand moet mij helpen om mijn angst te over- Borst vraagt hem zijn been op te tillen om de<br />

winnen.”<br />

voet te kunnen bekijken. Die is zwart bij de teen<br />

en blijkt niet met gaas verbonden. “Dat moet<br />

Mislukte transplantatie<br />

ook niet”, zegt de man geïrriteerd. “Want dat<br />

Naast hem op de kamer ligt een achtendertig- gaas trek je er met vel en al weer vanaf.” Borst<br />

jarige patiënt die vorige week met spoed werd adviseert de voet toch te verbinden en komt<br />

opgenomen omdat er een nier voor hem beschik- vanmiddag even terug vóórdat meneer weer<br />

baar was. Het was een zogenoemde ‘non heart naar huis terugkeert. “Ik wil uw vrouw nog even<br />

beating’-nier, afkomstig van een donor die een spreken”, zegt hij. “Best”, antwoordt de man.<br />

half uur tevergeefs gereanimeerd werd. Het “Mag ik dan nu gaan roken?” Vriendelijk<br />

adviseert Borst zijn patiënt als het even kan te<br />

stoppen. “Dat is ook beter voor uw voet.”<br />

Thuis op dieet<br />

De volgende patiënt, krijgt slecht nieuws van<br />

dokter Ligtenberg. Het is een Turkse vrouw die<br />

eerst tien kilo moet afvallen voordat ze in aanmerking<br />

komt voor een niertransplantatie. Om<br />

daarmee een goed begin te maken, is ze voor<br />

korte duur opgenomen. De laatste kilo’s moet ze<br />

op eigen kracht thuis afvallen. Maar dat wil ze<br />

niet. “Om elf uur ’s ochtends heb ik hier zwemmen”,<br />

legt ze verontwaardigd en met grote<br />

gebaren uit. “Maar ik kan pas ’s middags om<br />

drie uur terecht voor dialyse. Dan moet ik al die<br />

tussentijd wachten.” “Dat hoeft niet”, zegt<br />

Gerry Ligtenberg. “U kunt ook om een uur<br />

zwemmen in de gemengde groep met mannen.”<br />

Geen sprake van, schudt de vrouw heftig haar<br />

hoofd. Dan wacht ze liever een paar uur.<br />

Maar ze vindt het niet rechtvaardig want haar<br />

was beloofd dat ze wél in het ziekenhuis mocht<br />

afvallen.<br />

Elke plas een verrassing<br />

De laatste patiënt is de jongen die de geslaagde<br />

niertransplantatie heeft ondergaan. Hij ervaart<br />

eindelijk weer de sensatie van gewoon te kunnen<br />

plassen. Borst vraagt hem of hij het goed<br />

kan ophouden, of hij moet persen om te kunnen<br />

plassen en of hij het idee heeft dat er niets in de<br />

blaas achterblijft. Alles blijkt naar wens te gaan.<br />

De jongen zegt dat hem goed is geleerd uit te<br />

plassen en hij houdt alles bij in het Patiënten<br />

Informatie Dossier. Hij noteert hoeveel hij drinkt<br />

en plast, en wanneer. “Kijk”, wijst hij. “Wel twee<br />

liter op een dag. Drie jaar niet geplast en nu<br />

ineens weer wel. Dat is gek hoor. Als ik voel dat<br />

ik moet, is dat elke keer een verrassing.”<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 11


tekst > Joost van der Gevel<br />

foto > Chris Timmers<br />

Witte bloedcellen ruimen bacteriën op. Zij zijn<br />

ervoor uitgerust om indringers te herkennen en<br />

af te breken. Zolang het opruimingsproces rustig<br />

verloopt gaat alles goed. Maar zodra er teveel<br />

van die witte bloedcellen zijn, kunnen ze ook<br />

zelf weefselschade veroorzaken. Ze richten zich<br />

dan op de vernietiging van eigen cellen. Bij ziekten<br />

als hersenvliesontsteking of voedselvergiftiging<br />

door salmonella, brengt juist het op hol<br />

slaan van het eigen afweersysteem de grootste<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 12<br />

Slimme bacterie incognito<br />

Bacteriën produceren stoffen die vraatzuchtige witte bloedcellen<br />

aantrekken. Slimme bacteriën maken een speciaal eiwit,<br />

dat witte bloedcellen juist uit de buurt houdt.<br />

Dat eiwit is door twee biologen in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> gevonden.<br />

Over een ontstekingsremmer in wording.<br />

schade teweeg door een teveel aan witte bloedcellen.<br />

De bacterie die bijvoorbeeld hersenvliesontsteking<br />

veroorzaakt nestelt zich in de hersenholte,<br />

waar normaal helemaal geen bloedcellen<br />

komen. Als grote hoeveelheden witte bloedcellen<br />

daar toch met hun opruimwerkzaamheden gaan<br />

beginnen is de schade niet te overzien.<br />

Maar bacteriën hebben meer tactieken om het<br />

afweersysteem uit balans te brengen. Ze maken<br />

stoffen – toxines – die ons ziek maken. Die<br />

beschadigen de cellen of bemoeilijken het functioneren.<br />

In het ergste geval maken ze cellen<br />

zelfs dood. Veel bacteriën maken bijvoorbeeld<br />

het molecuul endotoxine, een gif dat heel makkelijk<br />

vrijkomt uit de celwand van bacteriën en<br />

dat de witte bloedcellen aanzet tot het maken<br />

van weer andere moleculen. Die activeren dan<br />

weer andere afweercellen, wat uiteindelijk uitloopt<br />

in het overactief worden van het afweersysteem.<br />

Het molecuul endotoxine, dat zich door<br />

het hele lichaam verspreidt, is een hele belangrijke<br />

aanstichter van dat proces. Een ziekte als<br />

hersenvliesontsteking is in proefdieren zelfs na<br />

te bootsen door ze alleen endotoxinen te geven.<br />

Blanco op zoek<br />

Maar niet alle bacteriën maken het molecuul<br />

endotoxine. De microbiologie deelt bacteriën in<br />

naar hoe ze op de gramtest reageren. Er zijn<br />

gramnegatieve, die niet reageren op de kleurtest<br />

en grampositieve bacteriën die wel kleuren. De


door eiwit<br />

kleurreactie wordt bepaald door de samenstelling<br />

en dikte van de celwand van bacteriën. Alle<br />

gramnegatieve bacteriën maken endotoxinen,<br />

maar bij grampositieve bacteriën is geen toxinesoort<br />

aan te wijzen die ze allemaal maken.<br />

De biologen Kok van Kessel en Jos van Strijp<br />

gingen daar toch naar op zoek. Een ziekte als<br />

bloedvergiftiging (sepsis) waarbij meerdere<br />

organen zoals longen en hart worden aangetast,<br />

wordt in zestig procent van de gevallen veroorzaakt<br />

door grampositieve bacteriën. Doordat<br />

bloedvergiftiging het gevolg van allerlei infecties<br />

kan zijn, is de oorzaak meestal niet snel genoeg<br />

vast te stellen. Artsen kunnen bij sepsispatiënten<br />

daardoor alleen maar kunstmatig de levensfuncties<br />

in stand houden. Reden genoeg voor de onderzoekers<br />

om zich te richten op de grampositieve bacteriën:<br />

wat is hun invloed op witte bloedcellen en<br />

omgekeerd? Ze gingen blanco op zoek, maar<br />

hielden in het achterhoofd iets vergelijkbaars te<br />

zoeken als endotoxinen: misschien is ook hier<br />

>><br />

Patent Chipseiwit<br />

Nadat Kok van Kessel en Jos van Strijp de<br />

volgorde van de aminozuren van het eiwit<br />

en de code van het gen wisten hebben ze<br />

daar patent op aangevraagd. Dat patent<br />

beschrijft het molecuul en de toepassing.<br />

Vanwege dat patent klopte er een bedrijf<br />

aan: Jari Pharmaceuticals bv, dat rond dit<br />

patent is opgezet om geneesmiddelen te<br />

ontwikkelen voor de behandeling van<br />

ontstekingsziekten. “Een deel van ons werk<br />

doen wij nu voor Jari”, vertelt Van Kessel.<br />

“Wij nemen mensen aan die Jari betaalt.<br />

De eerste jaren is dat nog een beperkt aantal.<br />

Binnen twee jaar moeten we nu eerst de<br />

werking van het chipseiwit in proefdieren<br />

en in een klinische trial met vrijwilligers<br />

bewijzen.”<br />

een oplosbaar molecuul aan het werk dat zich<br />

door het hele lichaam verspreidt.<br />

Microbiologisch soepje<br />

Om de invloed van grampositieve bacteriën op<br />

witte bloedcellen te onderzoeken lieten ze staphylococcen<br />

groeien in een vloeistof. Deze bacteriën<br />

maken dan toxines aan. Zo’n mengsel<br />

heet in microbiologisch jargon een soepje. “Wij<br />

wilden – in onze onschuld – kijken wat voor<br />

invloed dat soepje heeft op witte bloedcellen”,<br />

vertelt Van Kessel. “Toen zagen we ineens een<br />

remmend effect op de migratie van witte bloedcellen.<br />

Iets wat we absoluut niet hadden verwacht<br />

en waar we niet naar op zoek waren.<br />

Maar iets wat de migratie beïnvloedt is wel<br />

belangrijk voor het functioneren van die cellen.<br />

Zo’n effect kan cellen stimuleren, maar ook lamleggen.”<br />

Van Kessel legt uit dat witte bloedcellen in principe<br />

naar de haard van de infectie gaan.<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 13


Bacteriën nestelen zich in het weefsel en gaan Bij het zuiveren hielden we van vijf liter soep veelheden laten maken in gastheercellen waar<br />

groeien. Daar komen witte bloedcellen op af. maar een speldenknop over, maar toen hadden het makkelijk uit te zuiveren is. Zo krijgen we<br />

Die migratie van witte bloedcelen komt langs we een redelijk zuiver eiwit.”<br />

voldoende van het eiwit in handen om proeven<br />

verschillende wegen op gang. Bacteriën stimule-<br />

te doen, en kunnen we de functie achterhalen<br />

ren weefselcellen, die vervolgens de witte bloed- Een pilletje<br />

en kijken hoe het komt dat de witte bloedcellen<br />

cellen aanzetten tot migratie. En ook zelf maken Bij de faculteit Scheikunde lieten Van Kessel en uit de buurt blijven. Daarnaast kunnen we, door-<br />

bacteriën producten die witte bloedcellen daar- Van Strijp de eiwitsequentie bepalen: de volgordat we het gen weten, ook op genetisch niveau<br />

toe aanzetten. “Maar dat soepje zorgde dus dat de van de eerste dertig aminozuren. Zo is na te kijken of het eiwit voorkomt in andere bacteriën<br />

er juist geen migratie plaatsvond”, vat Van<br />

gaan of het eiwit bekend is. De onderzoekers en wat het voor hen betekent.”<br />

Kessel samen. “Kennelijk maakten de bacteriën vonden niets op internet: het bleek te gaan om “Misschien zijn er ook therapeutische toepassin-<br />

een product waardoor witte bloedcellen juist uit een tot dan toe onbekend en uniek eiwit. Ze gen mogelijk”, vervolgt hij, “bijvoorbeeld na een<br />

de buurt blijven.” Zo wordt de bacterie een noemen het ‘chips’ (chemotaxis inhibitory pro- hartinfarct. Een hartaanval volgt op een vernau-<br />

onzichtbare indringer voor de radar van de witte tein of staphylococcus aureus). De aminozuurwing van een bloedvat. Als dat vat weer opengaat<br />

scheiden cellen die even geen<br />

>> We zagen ineens een remmend effect op de migratie van witte bloedcellen zuurstof gehad hebben moleculen uit<br />

die witte bloedcellen aantrekken,<br />

bloedcellen: “een slimme bacterie”.<br />

volgorde (eiwitsequentie) is ook te vertalen naar waardoor weefselschade ontstaat. Die schade<br />

De volgende stap in een onderzoek is dan om de de DNA-sequentie. Ook die bleek onbekend. zou je kunnen dempen door toediening van het<br />

werkzame stof uit het mengsel te zuiveren. “Dat “Het gen is heel belangrijk”, betoogt Van Kessel, eiwit. Of bijvoorbeeld bij chronische artritis,<br />

is trial and error, een lange adem en gezond ver- “omdat het codeert welk eiwit er gemaakt<br />

waarbij witte bloedcellen ook continu bezig zijn<br />

stand”, volgens Van Kessel. “We wisten al snel wordt. Heb je het gen, dan kun je dat weer ver- het weefsel te beschadigen. In de toekomst<br />

dat het om een eiwit ging. Toch duurde dat zuitalen naar alle aminozuren. Uiteindelijk hebben moet je het eiwit kunnen toedienen als een pilveren<br />

nog anderhalf jaar. De hoeveelheid in de we dat gen zelf moeten zoeken. Door het gen te letje, of kunnen injecteren.”<br />

soep was vrij laag, maar werkte heel sterk.<br />

kloneren, kunnen we het eiwit nu in grote hoe-<br />

Promoties<br />

RITMESTOORNIS IN PERSPECTIEF<br />

Medicijnen tegen hartritmestoornissen zijn niet altijd effectief.<br />

Bovendien hebben ze soms hinderlijke bijwerkingen.<br />

In beide gevallen kan een pacemaker uitkomst bieden.<br />

Daarvoor moet dan wel het geleidingssysteem tussen boezem<br />

en kamer (de bundel van His) worden uitgeschakeld.<br />

Na deze procedure zijn deze patiënten weliswaar voor de<br />

rest van hun leven van een pacemaker afhankelijk, maar ze<br />

hoeven niet langer medicijnen tegen hartritmestoornissen<br />

te gebruiken.<br />

Voor zijn promotie onderzocht Eugène Buys ook de kwaliteit<br />

van verschillende pacemakerdraden. Een pacemakerdraad,<br />

die via een elektrische prikkel het hart aanzet tot<br />

kloppen, moet precies op zijn plaats blijven zitten om goed<br />

te kunnen werken. Buys constateerde bij een type pacemakerdraad<br />

een onacceptabel hoog percentage verschuivingen,<br />

terwijl een pacemakerdraad met een ander hechtingsmechanisme<br />

geen enkele verschuiving liet zien.<br />

Samenvattend kan worden gesteld dat een zogenaamde<br />

Hisbundel-ablatieprocedure veilig en effectief is voor specifieke<br />

patiëntengroepen. Het succes van een pacemakerdraad<br />

wordt in hoge mate bepaald door het ontwerp van<br />

het fixatiemechanisme.<br />

Eugène M. Buys – Studies on Chronic Cardiac Pacing for the<br />

Management of Atrial Fibrillation<br />

VETRIJK DIEET TEGEN ENZYMDEFECT<br />

Patiënten met de zeer zeldzame spierziekte Complex I<br />

Deficiëntie (CID) hebben last van spierzwakte en zijn snel<br />

vermoeid. Er wordt verondersteld dat de aandoening te wijten<br />

is aan een probleem in de mitochondriën, de energieleveranciers<br />

van de cel. Energie wordt in de mitochondriën<br />

nr 1 februari <strong>2001</strong> 14<br />

Een volledig overzicht van de promoties is te vinden op<br />

internet: www.uu.nl onder nieuws en agenda.<br />

mede geproduceerd door de ademhalingsketen. In die<br />

ademhalingsketen worden energierijke stoffen in vijf stappen<br />

‘verbrand’. Bij patiënten met CID is de eerste stap in die<br />

verbranding (Complex I) verstoord (deficiënt). Momenteel is<br />

er nog geen effectieve therapie beschikbaar.<br />

In zijn promotieonderzoek onderzocht Mark Roef of die<br />

eerste, verstoorde stap in de ademhalingscyclus misschien<br />

buitenspel is te zetten door een bepaalde voedingsstrategie.<br />

Een door Roef geteste hypothese luidde: met een verhoging<br />

van het vetgehalte in de voeding kun je het enzymdefect<br />

gedeeltelijk omzeilen. Als je bijvoorbeeld de biochemische<br />

stoffen die in de eerste stap worden geproduceerd (bij CID<br />

is die productie onvoldoende) op een andere manier kunt<br />

aanvullen, dan kan de rest van de cyclus gewoon worden<br />

afgedraaid.<br />

Roef keek bij vier patiënten naar de effecten van een suikerrijk<br />

en een vetrijk dieet. Suikerrijke voeding brengt geen<br />

voordeel met zich mee. Ook een vetrijk dieet is over het<br />

algemeen niet aan te raden. Roef vond wel aanwijzingen<br />

dat een vetrijke voeding met name bij inspanning, zoals<br />

fietsen, klachten kan verminderen.<br />

Mark J. Roef – Nutritional management of patients with<br />

Complex I Deficiency: a macronutrient approach<br />

RITUEEL BESNEDEN DOOR DE HUISARTS<br />

Rituele besnijdenissen kunnen het best onder lokale verdoving<br />

worden uitgevoerd door de huisarts of in een speciale<br />

besnijdeniskliniek. Dit concludeert chirurg Roderick Schmitz<br />

in zijn promotieonderzoek. Jaarlijks worden in Nederland<br />

ongeveer tienduizend moslimjongens besneden, meestal<br />

onder algehele anesthesie in het ziekenhuis. Een kostbare<br />

ingreep, waarvoor lange wachtlijsten bestaan. Schmitz ver-<br />

Reliëf uit een Egyptisch graf van rond 2300 voor Christus, de oudste<br />

afbeelding van een rituele besnijdenis. Links wordt een jongen besneden<br />

door de voor hem zittende priester. “Houd hem goed vast, zodat hij niet<br />

flauw valt”, zegt deze tegen zijn assistent die achter de jongen staat. Rechts<br />

smeert de priester een zalf op de penis en zegt hij: “Ik zal het je aangenaam<br />

(pijnloos) maken.” Waarschijnlijk bevat de zalf verdovende eigenschappen<br />

en gaat de rechterscène aan de linker vooraf.<br />

geleek 498 buiten het ziekenhuis uitgevoerde rituele besnijdenissen<br />

volgens vier verschillende technieken met elkaar<br />

en met besnijdenissen onder algehele anesthesie in het ziekenhuis.<br />

Alle technieken bleken goed uitvoerbaar, met een<br />

even hoog percentage complicaties. Doordat naar verwachting<br />

het aantal niet-westerse immigranten de komende<br />

jaren blijft stijgen, zal de vraag naar rituele besnijdenissen<br />

toenemen. Als deze in huisartsenpraktijken en speciale<br />

besnijdenisklinieken – zoals die in Rotterdam en <strong>Utrecht</strong> –<br />

worden uitgevoerd, is op jaarbasis vijf miljoen gulden te<br />

besparen. Bovendien blijken ouders over deze aanpak heel<br />

tevreden. Ook omdat de besnijdenis op deze manier meer<br />

mogelijkheden biedt voor de beleving van de feestelijke en<br />

ceremoniële aspecten.<br />

Roderick Schmitz – Rituele besnijdenis van jongens in<br />

Nederland


Beer levert smeerolie voor<br />

Patiënten die op de wachtlijst staan voor een galblaasoperatie krijgen berengal<br />

om pijnaanvallen en complicaties te voorkomen. Wetenschappelijke onderbouwing<br />

van het effect van een eeuwenoud middel.<br />

Voor een galblaasoperatie staan patiënten ongeveer<br />

een halfjaar op de wachtlijst. In die tijd<br />

kunnen zij kolieken krijgen, hevige pijnaanvallen<br />

waarbij zij kronkelen van de pijn. In een enkel<br />

geval lopen ze zelfs een alvleesklierontsteking of<br />

geelzucht op. Deze kolieken en complicaties zijn<br />

mogelijk te voorkomen door een patiënt galzouten<br />

van beren te geven.<br />

De behandeling met berengal is eind jaren tachtig<br />

opgekomen in Nederland. Die behandeling is<br />

echter tot nu toe nooit wetenschappelijk getest.<br />

Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, het Antoniusziekenhuis in<br />

Nieuwegein en het AMC Amsterdam beginnen<br />

daarom een placebo gecontroleerd onderzoek<br />

bij 150 patiënten die op de wachtlijst staan voor<br />

verwijdering van de galblaas.<br />

Kolieken en complicaties<br />

Een op de tien Nederlanders heeft galstenen.<br />

Lang niet altijd hebben ze daar ook hinder van.<br />

Mensen die wel klachten krijgen, hebben vaak<br />

last van kolieken. Zo’n aanval duurt enkele uren<br />

en is te onderdrukken met aspirine. In de wachttijd<br />

tot de operatie heeft een op de drie patiënten<br />

zo’n pijnaanval. Kolieken zijn niet levensbedreigend,<br />

maar de complicaties kunnen dat wel<br />

zijn. Als een galsteen in de toegang tot de<br />

alvleesklier terechtkomt en daar een ontsteking<br />

veroorzaakt, moet hij worden verwijderd. Dat is<br />

een risicovolle ingreep waarbij twee tot vier van<br />

de duizend patiënten overlijden en bij vijftig<br />

andere patiënten complicaties optreden.<br />

ł Op berenboerderijen in China zitten beren als kippen in<br />

een legbatterij. Chinezen gebruiken berengal als medicijn<br />

maar ook in producten als zeep en wijn.<br />

Oud medicijn<br />

Kolieken en complicaties zijn te voorkomen met<br />

ursodeoxycholzuur, in de volksmond berengal,<br />

een heel oud medicijn. Rond het jaar 0 werd het<br />

in China al gebruikt voor leveraandoeningen en<br />

katers na alcoholgebruik. Het is een zacht galzuur<br />

afkomstig van de beer. Vroeger werd dat<br />

werkelijk van beren afgetapt en in China<br />

gebeurt dat nog steeds. In Nederland worden de<br />

tabletten inmiddels synthetisch gemaakt in laboratoria.<br />

In de jaren negentig, toen galstenen<br />

veelal werden vergruisd, is het middel ook<br />

gebruikt om de fragmenten die in de galblaas<br />

achterbleven op te lossen.<br />

Zacht wasmiddel<br />

Galstenen bestaan uit cholesterol. Ze ontstaan als<br />

dit niet goed wordt opgelost. Om cholesterol op<br />

te lossen maakt de lever galzouten. “Galsteenpatiënten<br />

hebben teveel cholesterol in hun gal,<br />

waardoor niet alles opgelost kan worden door<br />

galzouten”, licht arts-onderzoeker Niels Venneman<br />

toe. “Dat teveel slaat neer als kristallen en<br />

vormt uiteindelijk galstenen. Door patiënten<br />

extra galzouten te geven is dat te voorkomen.”<br />

Maar waarom galzouten van de beer en niet<br />

gewoon van de mens? Gastro-enteroloog Karel<br />

van Erpecum kan dat haarfijn uitleggen: “Omdat<br />

berengal heel onschadelijk is en heel zacht. In<br />

menselijke galzouten zitten meer detergenten –<br />

vetoplossers – net als in een agressief wasmiddel.<br />

Berengal is meer Robijn dan OMO Power.<br />

de galblaas<br />

ß Cholesterolkristallen in oververzadigde gal.<br />

Doordat de berengal zacht is, beschadigt ze de<br />

lever minder.”<br />

tekst > Joost van der Gevel<br />

foto > WSPA<br />

Meer volume<br />

Tijdens de maaltijd trekt de galblaas samen<br />

om de gal in de darmen te brengen. Juist op<br />

dat moment ontstaan bij galsteenpatiënten<br />

de problemen. De galstenen belemmeren dan<br />

de afvoer van de gal of verstoppen het afvoerkanaal.<br />

Maar ook daar helpt berengal.<br />

Van Erpecum: “Door behandeling met berengal<br />

neemt het volume van de galblaas toe, waardoor<br />

patiënten waarschijnlijk minder last<br />

hebben van hun galsteentjes. Ook is de oververzadigde<br />

gal prikkelend en ontstaat door<br />

toediening van extra gal – de berengal –<br />

onderverzadigde gal, die nog meer cholesterol<br />

kan opnemen. Wat patiënten van zichzelf te<br />

weinig hebben, krijgen ze nu wel in voldoende<br />

mate.”<br />

Is er dan helemaal geen operatie meer nodig?<br />

“Dat kan, maar dan moeten patiënten wel hun<br />

hele leven galzouten blijven gebruiken. Dat is<br />

niet prettig en op den duur kostbaarder dan een<br />

galblaasoperatie.” Van Erpecum ziet daarom<br />

voorlopig vooral grote mogelijkheden voor de<br />

wachtlijstproblematiek: “Als patiënten door<br />

berengal te gebruiken geen risico meer hebben<br />

op kolieken en complicaties is dat voor hen al<br />

grote winst.”<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 15


tekst > Pieter Lomans<br />

foto’s > Chris Timmers Plotselinge<br />

Mensen met een aangeboren lange<br />

QT-syndroom hebben een verhoogd<br />

risico op een plotselinge hartdood.<br />

Kindercardioloog Theo Hoorntje<br />

onderzocht het syndroom en pleit<br />

voor screening bij onverklaarde<br />

verdrinkingsdood en wiegendood.<br />

Ze was zes jaar en overleed na een duik in het<br />

zwembad. Een maand daarvoor was ze na een<br />

duik al een keertje heel even buiten bewustzijn<br />

geweest. Verder kerngezond. De lijkschouwing<br />

bracht geen doodsoorzaak aan het licht.<br />

Enkele weken na haar plotselinge, onverklaarbare<br />

dood raakte een neefje tijdens het sporten<br />

plotseling bewusteloos. Onderzoek in het ziekenhuis<br />

wees uit dat er sprake was van een<br />

lange QT-syndroom (LQTS). Bij dit syndroom ontstaat<br />

een chaotische samentrekking van het hart<br />

(kamerfibrilleren), waardoor mensen flauw vallen<br />

of zelfs kunnen overlijden. Het bleek een<br />

erfelijke aandoening te zijn. Niet alleen het<br />

neefje en zijn vader hadden LQTS, maar ook het<br />

overleden meisje en haar moeder. De ouders van<br />

de kinderen waren broer en zus.<br />

Het voorval was voor kindercardioloog Theo<br />

Hoorntje aanleiding om het lange QT-syndroom<br />

nader te onderzoeken. Hoorntje: “Er zijn<br />

momenteel zes verschillende types van het lange<br />

QT-syndroom bekend en we kennen ook al enkele<br />

genen die voor het syndroom verantwoordelijk<br />

zijn. Bijna negentig procent van alle typen worden<br />

bijvoorbeeld veroorzaakt door afwijkingen<br />

in twee genen.”<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 16<br />

Genetica van de haperende hartgolf<br />

Dood door deurbel<br />

De LQTS-syndromen worden niet veroorzaakt<br />

door anatomische afwijkingen in het hart. De<br />

genen die aan de basis staan van het syndroom<br />

zijn allemaal betrokken bij de elektrische stroomvoorziening<br />

die de samentrekking van de hartspieren<br />

regelt. Bij mensen met LQTS kan die<br />

stroomvoorziening ineens verstoord raken. Vaak<br />

als een donderslag bij heldere hemel.<br />

Hoorntje: “In mijn promotieonderzoek heb ik<br />

onder andere gekeken naar ‘triggers’, naar<br />

gebeurtenissen die het startschot geven voor een<br />

aritmie. We spreken van een aritmie als het hart<br />

chaotisch gaat kloppen en daardoor nauwelijks<br />

nog bloed rondpompt. Een aritmie heeft vaak<br />

een dodelijke afloop. De verschillende vormen van<br />

LQTS blijken inderdaad verschillende ‘triggers’ te<br />

hebben.”<br />

Bij LQTS1 kan een aritmie worden uitgelokt door<br />

zware lichamelijke inspanning. Het is heel<br />

opmerkelijk dat aanvallen bij dit type nogal eens<br />

plaatsvinden tijdens het zwemmen. Patiënten<br />

met LQTS2 lopen daarentegen vooral risico’s bij<br />

emotionele gebeurtenissen of een onverwacht<br />

geluid. In deze groep overlijden mensen soms na<br />

het horen van de deurbel of het aflopen van de<br />

wekker. Weer heel anders ligt het bij mensen<br />

met LQTS3. Hier is het juist de rust die een aanval<br />

‘triggert’. Veel mensen met dit type overlijden<br />

dan ook in hun slaap.


hartdood in zwembad en wieg<br />

Kopje onder<br />

De diverse LQTS-types hebben ook een periode<br />

waarin ze bij voorkeur toeslaan. Hoorntje: “Bij<br />

type 1 ontstaan de aanvallen vooral op jonge<br />

leeftijd, vanaf een jaar of vier. Type 2 openbaart<br />

zich meestal pas na een jaar of tien en de eerste<br />

aanvallen bij patiënten met type 3 doen zich<br />

voor tussen de twintig en dertig jaar. Verder zie<br />

je dat de ernst van de aanval over het algemeen<br />

toeneemt met het stijgen van de leeftijd.”<br />

Zelf raakte Hoorntje ‘getriggerd’ door de relatie<br />

van het syndroom met zwemmen. Vooral bij<br />

type 1 patiënten lokt een waterbad nogal eens<br />

‘n aanval uit. Hoorntje: “Als op onze afdeling<br />

een kind wordt binnen gebracht dat (bijna) is<br />

verdronken, screenen we voortaan op LQTS. Als<br />

na een zorgvuldige anamnese tenminste geen<br />

andere verklaring voor het voorval kan worden<br />

gegeven. Je moet natuurlijk eerst andere mogelijke<br />

oorzaken uitsluiten, bijvoorbeeld dat het<br />

kind onder water werd geduwd of dat het niet<br />

kon zwemmen. Daarna is LQTS een reële optie.<br />

Ook bij onverklaarde verdrinkingen bij het<br />

schoolzwemmen, waarvan we de afgelopen tien<br />

jaar diverse voorbeelden hebben gezien, kan het<br />

syndroom in het spel zijn.”<br />

Hoorntje onderzocht ook of onderdompeling<br />

van het gelaat van patiënten met type 1 of 2 in<br />

een bak water extra informatie oplevert voor<br />

diagnostiek of preventie. Hoorntje: “Bij onder-<br />

dompeling in koud water zie je op een hartfilmpje<br />

inderdaad verschillen, maar de interpretatie<br />

daarvan vraagt om de nodige voorzichtigheid.<br />

De waargenomen verschillen geven in<br />

elk geval een indicatie over het type LQTS dat<br />

iemand heeft en welk gen daarbij waarschijnlijk<br />

betrokken is. Dat maakt gerichte genetische<br />

screening een stuk eenvoudiger.”<br />

Paradoxen<br />

Preventie ligt wat minder makkelijk. Hoorntje:<br />

“Het zou natuurlijk mooi zijn als we bij patiënten<br />

met type 1 in de onderdompelingstest lichte<br />

afwijkingen zien, die waarschuwen voor groter<br />

onheil in het zwembad. Die patiënten kunnen<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 17


Stroomstoring veroorzaakt pompprobleem>><br />

Een hart bestaat uit twee boezems en twee kamers. Het bloed wordt eerst van de boezems naar de<br />

kamers gepompt. Daarna wordt het de grote bloedvaten ingeperst. Het rondpompen van bloed is<br />

het gevolg van een samentrekking van de hartspieren. Het startschot voor die samentrekking<br />

wordt gegeven door de sinusknoop, die boven in het hart zit. In die sinusknoop ontstaat een elektrisch<br />

stroompje dat van boven naar beneden over de boezem loopt, waardoor de spieren geordend<br />

samentrekken.<br />

Tussen boezems en kamers zit een isolatielaag waarop de elektrische stroom stukloopt. In die laag<br />

zit slechts één doorgang: de atrioventriculaire knoop. Die knoop houdt het elektrische signaal uit<br />

de kamers even vast, totdat het bloed de boezems is ingestroomd. Dan stopt de knoop de stekker<br />

weer in het stopcontact en trekt de stroom over het onderste deel van het hart waardoor de<br />

kamers samentrekken en het bloed het lichaam wordt ingeperst.<br />

Mensen met een lange QT-syndroom (LQTS) hebben anatomisch gezien een volkomen normaal<br />

hart. Het enige dat bij nauwkeurige bestudering van een hartfilmpje opvalt, is de wat langere herstelperiode<br />

na het samentrekken van het hart. Die verlenging is te wijten aan problemen in de<br />

stroomvoorziening.<br />

De stroom die over het hart loopt, ontstaat door de ionen die de cel in- of uitgaan. Ionen zijn<br />

elektrisch geladen deeltjes. Duiken ze netjes achter elkaar door de celwand, dan ontstaat een<br />

mooie lopende golf. Dat is de elektrische stroom die de hartspiercellen doet samentrekken.<br />

Mensen met het lange QT-syndroom hebben een verhoogde kans dat die stroom door bepaalde<br />

gebeurtenissen – een onverwacht en hard geluid, een sterke emotie, een zware inspanning of een<br />

duik in het water – ineens helemaal ontspoort. Het hart begint chaotisch samen te trekken en<br />

pompt geen bloed meer rond, waardoor mensen snel kunnen overlijden.<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 18<br />

het bad dan bewust mijden. Paradoxaal<br />

genoeg zagen we bij onderdompeling juist<br />

afwijkingen in het hartritme van diverse<br />

type 2-patiënten. Die groep loopt nou net<br />

géén gevaar in het zwembad, voor zover we<br />

weten. Wat dat betekent? Een goede vraag,<br />

waarop ook ik het antwoord graag wil<br />

weten.”<br />

De genetica van de haperende hartgolf<br />

speelt op meer gebieden een rol. Al in de<br />

jaren tachtig opperde de Italiaanse cardioloog<br />

Peter Schwartz dat LQTS een veroorzaker<br />

is van wiegendood. “Een hypothese<br />

waarvoor het bewijs ontbrak”, zegt<br />

Hoorntje, “totdat twee jaar geleden een<br />

meisje werd opgenomen in het ziekenhuis.<br />

Ze was door haar ouders slap, flauw en<br />

bleek in bed gevonden, de klassieke kenmerken<br />

van wiegendood. Bij reanimatie<br />

bleek ze kamerfibrilleren te hebben, waaraan<br />

ze normaal gesproken zou zijn overleden.<br />

Pas na het uitsluiten van allerlei mogelijke<br />

oorzaken kwam LQTS in beeld. Een<br />

genetische test wees uit dat ze type 2 had.<br />

Waarmee werd bewezen dat het syndroom<br />

wel degelijk een verklaring voor wiegendood<br />

kan zijn. Aan de andere kant stelde<br />

het ons weer voor nieuwe raadsels. Bij mensen<br />

met type 2 treden klinische problemen<br />

eigenlijk nooit op voor het negende levensjaar.<br />

In dit geval ging het om een baby.<br />

Wederom een paradox. Een van de velen,<br />

waarmee we in dit nieuwe gebied van<br />

onderzoek worden geconfronteerd.”<br />

Ook hier geldt weer dat LQTS zeker niet alle<br />

gevallen van wiegendood verklaart, net zo<br />

min als het syndroom verantwoordelijk is<br />

voor elke verdrinking in een zwembad.<br />

“Eerst moet je alle andere bekende oorzaken<br />

voor wiegendood uitsluiten”, zegt<br />

Hoorntje, “maar daarna is screening op het<br />

syndroom aan te bevelen. Zeker als ouders<br />

en familieleden daarmee geholpen kunnen<br />

worden.”


foto ><br />

Chris<br />

Het snot kleeft<br />

Het snot kleeft als een baksteen tussen mijn ogen.<br />

Een brij van taai slijm heeft bezit genomen van de holte in mijn voorhoofd.<br />

Ik kijk in de spiegel en zie tranende ogen, ik voel een hakkende<br />

hoofdpijn. Als ik voorover buig, dreigt mijn hoofd te exploderen.<br />

Zelfs een snelle draaibeweging is riskant, want de baksteen volgt mijn<br />

hoofd pas met een seconde vertraging. Dat doet pijn.<br />

Het vooruitzicht is ontmoedigend. Een ontsteking van de voorhoofdsholte<br />

is niet binnen een dag voorbij. Bij mij duurt het soms weken.<br />

Bovendien leggen snot en slijm het denken bijna stil. Ze vullen mijn<br />

hoofd met gebonk en gedreun, met zeurende pijn. Het groenige spinnenweb<br />

invalideert en verjaagt de gedachten.<br />

Ik heb ervan geleerd. Ik heb lang gedacht dat het lichaam geen<br />

invloed had op het denken, dat het lijf slechts de gevangenis is waarin<br />

onstoffelijke gedachten en ideeën zitten opgesloten. Het slijm in mijn<br />

lichaam heeft me op andere gedachten gebracht. Het lichaam is de<br />

oorsprong van de gedachten.<br />

Twee jaar geleden werd ik door bacteriën geveld. Na een watersportvakantie<br />

kwamen de ziekteverschijnselen ineens opzetten: koorts,<br />

hoofdpijn, braken, diarree en zelfs het daglicht was maar moeilijk te<br />

verdragen. De dokter hield het op een spirocheet, een microscopische<br />

kurkentrekker, die in een mensenlichaam soms gevaarlijk kan huishouden.<br />

Penicilline was het antwoord. Daar houden spirocheten niet van,<br />

grapte de dokter en hij had gelijk. De symptomen van de ziekte werden<br />

minder en na een tijdje waren de bacteriën weer uit mijn lichaam<br />

en gedachten verdwenen.<br />

Mijn voorhoofdsholte dirigeert me naar de bank. Vandaag ben ik veroordeeld<br />

tot platliggen, chagrijnig zijn en een beetje naar de radio luisteren.<br />

“Het is dus mogelijk dat de spirocheten veel langer in het lichaam<br />

blijven, dan we tot nu toe hebben aangenomen”, zegt een stem op de<br />

radio. Mijn lichaam op de bank verandert in een oor.<br />

“Er zijn aanwijzingen dat de spirocheten in sommige gevallen niet<br />

helemaal door de medicijnen worden verdreven, in het lichaam blijven<br />

Kurkentrekkers in de hersenen<br />

foto > Chris Timmers<br />

rondzwerven en zich een weg banen naar allerlei organen. Dat kan de<br />

oorzaak zijn van de vermoeidheid, de hoofdpijn en de concentratieproblemen<br />

waarover sommige patiënten jaren later nog klagen.”<br />

De stem zwijgt, een muziekje neemt het over.<br />

Ik heb, geloof ik, geen last meer gehad van de spirocheten. Maar stel dat<br />

ze de medicijnen hebben overleefd en zich als kurkentrekkers in mijn<br />

hersenen hebben gedraaid, zouden ze mijn denken dan beïnvloeden?<br />

Dat moet haast wel. Mijn hersenen maken deel uit van mijn lichaam.<br />

Als ze worden gekoloniseerd en bezet door kleine beestjes, wordt mijn<br />

denken in de war gestuurd. Hoe kunnen mijn neuronen en synapsen<br />

hun werk nog doen als er voortdurend kurkentrekkers oversteken?<br />

Ik laat de vraag rusten en sta op. Voorlopig heb ik andere dingen aan<br />

mijn hoofd. De baksteen zit me met een seconde achterstand op de<br />

hielen.<br />

Pieter Lomans<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 19


tekst > Joost van der Gevel<br />

foto > Chris Timmers<br />

“<br />

Hoogleraar moleculaire endocrinologie Peter Burbach wordt de nieuwe<br />

wetenschappelijk directeur van de <strong>UMC</strong>-divisie Farmacologie en Anatomie.<br />

Wie ziet hij als zijn leermeester en waarin is hij door hem beïnvloed?<br />

David de Wied is de peetvader van het RMI, dat<br />

later is uitgegroeid tot het Rudolf Magnus<br />

Instituut voor Neurowetenschappen. Ik heb de<br />

laatste tien jaar dat De Wied hoogleraar-directeur<br />

was, meegemaakt. Het veld was enorm in beweging.<br />

De endorfines waren net ontdekt: neuropeptiden<br />

waren een hype. Die waren op dat<br />

moment het handelsmerk van de groep de Wied<br />

en het RMI. Dat was echt op zijn hoogtepunt.<br />

Je was onderdeel van een wetenschappelijke<br />

ontknoping. Als student ervaar je dan opeens<br />

dat wetenschap een heel spannend en menselijk<br />

bedrijf is, met emotie en ambitie. De Wied wist<br />

dat heel erg zichtbaar te maken. Dat is een persoonlijke<br />

gave van hem.<br />

In 1975 toen ik er als student binnenkwam zat<br />

het Rudolf Magnus Instituut voor Farmacologie,<br />

zoals het toen heette, nog in een gebouw aan<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 20<br />

Onderdeel van een<br />

wetenschappelijke ontknoping<br />

>><br />

de Vondellaan. Studenten kwamen er altijd met<br />

hun begeleider bij dé professor, dat was David<br />

de Wied. Voor zijn studenten had hij echt<br />

gemeende belangstelling. Later toen ik bij hem<br />

terugkwam als promovendus zag ik opnieuw<br />

hoe stimulerend dat was. Hij wist je het gevoel<br />

te geven dat je iets belangrijks bijdroeg. Dat je<br />

onderzoek deel was van een wetenschappelijke<br />

missie. Hij wist je vertrouwen te geven: je was<br />

goed bezig. Het wetenschappelijk werk dat wij<br />

met zijn allen deden, werd een deel van ons<br />

persoonlijke leven.<br />

De Wied leerde me oog te hebben voor talent<br />

van jonge mensen. Dat moet je koesteren, dat is<br />

de kracht van de wetenschap. Het gaat om de<br />

inhoud en niet zozeer om de vorm. Hij keek<br />

altijd naar de mens achter de onderzoeker.<br />

Kleding en uiterlijk interesseerden hem niet.<br />

Hij probeerde achter iemands kwaliteiten te<br />

Geef ze de vrijheid<br />

komen. Daarmee heeft hij het RMI gemaakt. De<br />

staf was bijna helemaal eigen kweek. Eén familie<br />

en als je tot die familie hoorde had dat heel veel<br />

waarde.<br />

Hij wist heel goed zichtbaar te maken wat de<br />

betekenis van iemand was. Je hebt ook leermeesters<br />

die mensen heel veel kennis meegeven.<br />

De Wied niet. Hij probeerde juist mensen uit verschillende<br />

disciplines met elkaar te laten samenwerken.<br />

En dan zei hij: ‘Jij bent de expert op dat<br />

gebied.’ Hij richtte zich niet op de details, juist<br />

op de grote lijnen. Maar hij wist van iedereen,<br />

van analist tot hoogleraar, wat hij aan het doen<br />

was en wat het belang daarvan was.<br />

In mijn nieuwe baan als wetenschappelijk directeur<br />

wil ik nu verder inhoud geven aan de<br />

wetenschappelijke missie van deze divisie.<br />

Ik vind dat zo’n preklinische divisie zich vooral<br />

moet richten op fundamenteel onderzoek. Op<br />

processen en mechanismen waarmee zenuwcellen<br />

zich organiseren tot een volwaardig zenuwstelsel,<br />

met input van hele basale genoomwetenschappen<br />

en toepassingsgericht op ziekten van<br />

de hersenen. En dat allemaal heel geïntegreerd,<br />

”<br />

in relatie met de kliniek.<br />

David de Wied is al sinds 1990 met emeritaat, maar hij heeft nog steeds een kamer in het RMI en is er nog<br />

dagelijks te vinden. Hij licht zijn fascinatie voor jonge onderzoekers toe.<br />

“Als je ontdekt dat iemand geschikt is, moet je zoveel respect voor hem hebben dat je hem zijn gang<br />

laat gaan. De Amerikaanse medicus Comroe schreef: ‘Als ik een stem had in het opzetten van wetenschapsbeleid<br />

op medisch-biologisch gebied, zou ik een commissie instellen die moest zoeken naar de<br />

allerbeste jonge mensen. En tegen die jonge mensen zou ik zeggen: Ga je gang maar!’ Dat heb ik ook.<br />

Die jongelui weten wat ze moeten doen, wat er op een bepaald moment belangrijk is. Geef ze de vrijheid.<br />

Natuurlijk niet helemaal. Ik had immers wel een onderwerp: neuropeptiden – eiwitachtige stoffen<br />

die een rol spelen bij de hersenfunctie.<br />

Ik heb altijd geweldig veel belangstelling en respect gehad voor de mensen met wie ik werkte, voor<br />

hun bekwaamheden en ideeën. Het RMI was eigenlijk een onderzoeksschool ‘avant la lettre’.<br />

Behoorlijk multidisciplinair en ik leerde heel veel van die mensen die allemaal hun eigen expertise<br />

hadden. Een belangrijke eigenschap van mij is, dat ik goed kan luisteren. Als iemand me zijn plannen<br />

vertelde dan dacht ik: goh, dat is heel bijzonder. We moesten dat maar eens proberen. Dat gaf mij<br />

veel vreugde. Wie het ook bedacht, als het lukte waren wij er allemaal trots op. Ik zeker.”


Steeds ‘hippere’ insulines hoeven volgens gastro-enteroloog<br />

Na een maaltijd wordt de voeding opgenomen<br />

en stijgt de bloedsuikerspiegel. Die bloedsuikerspiegel<br />

mag bij patiënten met diabetes mellitus<br />

niet te lang hoog blijven omdat dit de kans vergroot<br />

op complicaties op langere termijn, bijvoorbeeld<br />

ernstige schade aan de ogen, nieren<br />

of voeten. Daarom krijgen deze patiënten voor<br />

de maaltijd snel werkende insulines.<br />

Insuline verlaagt de bloedsuikerspiegel. Maar als<br />

de maag zich te langzaam leegt, werken de<br />

ingespoten insulines te snel en missen ze hun<br />

effect. Vraag suikerpatiënten daarom standaard<br />

naar klachten in de bovenbuik, stelt gastroenteroloog<br />

Melvin Samsom. Deze klachten verraden<br />

namelijk vaak dat de maag zich langzaam<br />

leegmaakt. Samsom onderzocht 160 diabetespatiënten<br />

en vond bij dertig procent een trage<br />

maaglediging.<br />

Gespannen en slecht gekneed<br />

Klachten in de bovenbuik komen bij suikerpatiënten<br />

veel voor. Ze blijken bijvoorbeeld vier<br />

keer zoveel maagmedicijnen te gebruiken als<br />

anderen. Maar de meeste diabetespatiënten met<br />

maagklachten hebben door de tijd heen hun<br />

dieet en levensgewoonten aangepast. Ze zijn<br />

minder gaan eten of eten meer verspreid over<br />

de dag. “En die hoor je er niet meer over”, volgens<br />

Samsom, “maar ze hebben wel een trage<br />

maaglediging.”<br />

De afgelopen jaren onderzocht hij waardoor de<br />

maaglediging wordt vertraagd. De maag heeft<br />

een reservoirfunctie. De maagspier ontspant<br />

tijdens het eten en maakt zo ruimte voor het<br />

voedsel. Bij suikerpatiënten verloopt die ontspanning<br />

van het bovenste deel van de maag<br />

Melvin Samsom niet beter te zijn.<br />

Bij suikerpatiënten is een goede afstemming tussen ingespoten insuline en<br />

de maaglediging misschien wel belangrijker.<br />

Slome maag lust geen<br />

tekst > Joost van der Gevel<br />

foto > Chris Timmers<br />

niet goed. Daardoor krijgen ze een opgeblazen<br />

gevoel en zijn ze snel verzadigd of misselijk.<br />

Het onderste maagdeel kneedt het voedsel<br />

tot stukjes van twee tot drie millimeter. Ook<br />

dat kneden werkt bij suikerpatiënten minder,<br />

met als gevolg een vertraagde maaglediging.<br />

Storing autonome zenuwstelsel<br />

Waarschijnlijk is dit te wijten aan een aantasting<br />

van de zenuwen (neuropathie) van het autonome<br />

zenuwstelsel. Volgens Samsom oefent bijvoorbeeld<br />

de nervus vagus – een belangrijke<br />

autonome zenuwbaan voor de regulatie van de<br />

maag-darmfunctie – zijn controlefunctie minder<br />

goed uit. “Neuropathie van het perifere zenuwstelsel,<br />

die zich uit in tintelende of gevoelloze<br />

vingers en voeten, is een bekende complicatie van<br />

diabetes. Maar autonome neuropathie, van de<br />

nervus vagus en van het zenuwstelsel van het<br />

maagdarmkanaal is tot nu toe minder bekend.”<br />

Naast de neuropathie van het autonome zenuwstelsel<br />

heeft de bloedsuikerspiegel invloed op de<br />

snelheid waarmee de maag zich leegmaakt. Ook<br />

bij gezonde mensen vertraagt een hoge bloedsuikerspiegel<br />

de maaglediging. “Het lichaam<br />

zoekt zo een balans”, verduidelijkt Samsom.<br />

“De bloedsuikerwaarde is immers al hoog, als de<br />

maag dan nog meer voedsel doorlaat wordt<br />

deze alleen maar hoger. Bij suikerpatiënten is dit<br />

effect nog meer uitgesproken. Zij moeten daarom<br />

juist met een goede bloedsuikerwaarde aan<br />

de maaltijd beginnen.”<br />

Hij pleit voor vervolgonderzoek. “Allereerst<br />

moet er snel een betere afstemming komen<br />

tussen insulinewerking en maaglediging om de<br />

bloedsuikerspiegel beter te reguleren. Want ook<br />

voor insulines geldt: sneller is niet altijd beter.”<br />

snelle insuline<br />

>><br />

Een zware adem<br />

Onderzoek naar maaglediging<br />

Iedere patiënt die de afgelopen anderhalf jaar in<br />

het Eemlandziekenhuis of <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> voor<br />

suikerziekte op de polikliniek kwam, is<br />

gevraagd mee te doen aan het experiment. Bij<br />

die patiënten is met een door Samsom ontwikkelde<br />

ademtest de maaglediging gemeten. Als<br />

marker gebruikt hij een stabiel isotoop ( 13 C),<br />

dat is gekoppeld aan een klein vetzuur en niet<br />

wordt afgebroken in de maag. Dit molecuul<br />

verwerkt hij in een maaltijd van twee eieren en<br />

een boterham. Als het vetzuur met het isotoop<br />

de maag uit is, wordt het vetzuur verbrand.<br />

Het isotoop komt in de bloedbaan en wordt in<br />

de longen uitgewisseld tegen zuurstof en is dan<br />

in de adem terug te vinden.<br />

De test is bij groepjes van vier, vijf of zes mensen<br />

tegelijk uit te voeren. Ze moeten voor de<br />

maaltijd tien kubieke centimeter lucht uitblazen<br />

in een pijpje. En daarna nog zestien keer, ieder<br />

kwartier na de maaltijd. Voor de analyse van de<br />

uitkomsten stelde Samsom ook een nieuw<br />

rekenmodel op. Test en rekenmodel lenen zich<br />

heel goed voor onderzoek naar stoornissen van<br />

de maaglediging.<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 21


tekst > Manou van de Zande<br />

foto’s > Chris Timmers<br />

De term Nurse Practitioner is geboren in de<br />

Verenigde Staten. In de jaren zestig staken zij de<br />

handen uit de mouwen op plaatsen waar ‘echte’<br />

artsen liever niet werkten: getto’s van drugsverslaafden,<br />

Indianenreservaten of uitgestrekte en<br />

dunbevolkte gebieden. “In Amerika is een NP<br />

eigenlijk een soort mini-dokter. Wat zij doen<br />

gaat veel verder dan de taken die een Nurse<br />

Practitioner hier heeft.” Albert Oosterom werkt<br />

vier jaar als NP bij Cardiologie: hij staat zo’n tweehonderd<br />

hartpatiënten terzijde. Zijn collega-NP<br />

Mariët Raatgever doet dat bij mammacare met<br />

vijfhonderd vrouwen met (risico op) borstkanker.<br />

Wat kunnen en mogen Nederlandse NP’s dan<br />

wel? Albert: “De nadruk ligt op verplegen, en<br />

niet op de medische zorg. We geven veel psychosociale<br />

steun aan patiënten en verlichten daarmee<br />

het werk van de arts. Ik informeer ze uitgebreid<br />

en hou hen met een kwartaalkrantje op de<br />

hoogte van de laatste ontwikkelingen in hun<br />

specifieke zorg. Mijn patiënten – ja, ik heb het<br />

wel over ‘mijn’! – vinden het fijn dat ze mij altijd<br />

kunnen bellen. Ze willen voor wat ze zelf tuttelgesprekken<br />

noemen de arts of specialist niet<br />

lastigvallen, en ik ben laagdrempelig. Ik merk<br />

dat ik voor tachtig tot negentig procent van de<br />

telefoontjes de arts niet meer nodig heb. Maar<br />

tutteldingen kunnen natuurlijk wel de voorbode<br />

van complexere problemen zijn.”<br />

Vraagbaak<br />

De NP is dus een informatieverzamelende én<br />

-gevende spil waar (huis)arts of specialist en<br />

patiënt te allen tijde bij terechtkunnen. Hij is<br />

voor hen de eerste vraagbaak en doet zoveel<br />

mogelijk voorwerk zodat de betrokken arts<br />

direct to the point kan komen. “Je vult een<br />

leemte op”, legt Mariët uit. “De specialist heeft<br />

geen tijd en dus minder aandacht voor de<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 22<br />

Tussen mini-dokter en<br />

Ze zijn geen arts, geen arts-assistent, wél-maar-niet-alleen verpleegkundige en<br />

(nog) met weinig. Balancerend op het randje van verpleegkundige en medische<br />

zorg is een Nurse Practitioner het alwetende medium tussen patiënt en arts.<br />

“Een NP gedijt uitstekend daar waar meerdere specialismen door elkaar<br />

lopen.” Twee Nurse Practitioners annex ambassadeurs van hun vak over hun<br />

functie-in-ontwikkeling.<br />

Mariët Raatgever doet een punctie, met op de achtergrond dr Koop Bosscha.<br />

>> Ik ben


maxi-verpleegkundige<br />

patiënt. Wij wel, wij kunnen doorvragen.”<br />

onder een trein kom, heeft mijn afdeling een<br />

En hoe beter de patiënt – na een behandeling of groot probleem.”<br />

operatie – weet hoe hij zowel psychisch als prak- Op korte termijn een paar collega-NP’s erbij zoutisch<br />

met zijn ziekte en zijn medicatie om moet den dus welkom zijn. Maar of het zo’n vaart<br />

gaan, hoe minder hij de dokter nodig heeft. gaat lopen? “Er zijn momenteel twee NP’s-in-<br />

Alberts patiënten hebben allemaal het hart van opleiding in het Vaatcentrum”, weet Mariët.<br />

een ander en hun levensverwachting ligt na “En er zijn meer afdelingen die dat ook graag<br />

transplantatie tussen de tien en vijftien jaar. willen, want wij doen het blijkbaar goed als<br />

“Ik zie ze dus tot aan hun dood. Er zitten nu ambassadeurs van het vak!” De RvB heeft nog<br />

drie en straks vijf mensen met een steunhart bij, geen beslissing genomen over het aannemen<br />

en voor hen heb ik mijn mobiele telefoon 24 uur van meer NP’s. “De term is hier in het <strong>UMC</strong><br />

per dag aanstaan. Een steunhart bestaat uit <strong>Utrecht</strong> wel geaccepteerd, maar staat nog<br />

dus géén vervanging van de specialist,<br />

niet officieel op papier”, zegt Albert.<br />

Trouwens, zoveel<br />

maar wel verantwoordelijk voor de doorverwijzing<br />

NP’s zijn er ook<br />

nog niet in<br />

zulke specifieke technische apparatuur, dat je bij Nederland. De opleiding tot Nurse Practitioner in<br />

problemen direct actie moet ondernemen.”<br />

Groningen bestaat nu drie jaar en vorig jaar<br />

Bij Mariët ligt dat anders, vandaar ook de hoge- kwam de eerste lichting met een diploma naar<br />

re patiëntenpopulatie in haar groep: vijfhon- buiten. Albert hoort bij de eerste tien officieel<br />

derd. “Ik heb veel contact met hen in de behan- gekwalificeerde NP’s en Mariët krijgt haar<br />

delingsfase, maar daarna niet meer zoveel als papiertje in september. Tot dan gaat ze één keer<br />

Albert. Zijn patiënten hebben veel meer verschil- in de veertien dagen naar Groningen. Laat er nu<br />

lende ziektebeelden, terwijl die in mijn groep net in diezelfde maand ook een opleiding in<br />

‘alleen maar’ met de borsten te maken hebben. <strong>Utrecht</strong> en in Eindhoven starten; dat was iets<br />

We doen allebei een arts-vervangende poli.<br />

Ik ben dus géén vervanging van de specialist,<br />

dichterbij geweest.<br />

maar wel verantwoordelijk voor de doorverwij- Niet zweverig<br />

zing. In het begin had ik wel eens angst: ik laat Wat leer je tijdens die studie? “Klinisch redene-<br />

een patiënt naar huis gaan zonder dat ze een ren”, volgens Albert. “Je meet jezelf een bepaal-<br />

dokter heeft gezien. Stel dat ik iets over het de denktrant aan: doorvragen; wat is de vraag<br />

hoofd zie? Maar de jarenlange ervaring maakt áchter de vraag van een patiënt? Daarnaast leer<br />

zekerder.” Mariët werkt nu tien jaar in het <strong>UMC</strong> je ook hoe je je rol naar zowel arts als patiënt<br />

<strong>Utrecht</strong>, waarvan drie als NP.<br />

duidelijk maakt.” Tijdens de opleiding staat<br />

steeds de patiënt centraal. Mariët: “Het is heel<br />

Solo<br />

praktijkgericht en absoluut niet zweverig.<br />

Bij het verschijnen van deze <strong>Scan</strong> heeft ze het Zo krijg je bijvoorbeeld bij het vak ethiek de<br />

<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> helaas net verlaten voor een gelijk- opdracht om een casus over een van je eigen<br />

soortige baan in Roosendaal, dat sinds kort haar werksituaties te schrijven.”<br />

woonplaats is. “Er komt een vervanger hoor, De relatieve onbekendheid van hun professie én<br />

maar ze waren wel erg teleurgesteld dat ik<br />

de uitgebreidheid ervan maken dat Albert en<br />

ging.” Wat meteen het voordeel én het nadeel Mariët blíjven praten. “Op alle congressen moet<br />

van het NP-schap illustreert. “De waardering is je uitleggen dat je géén specialist bent en ook<br />

heel groot – de artsen vinden me goud waard!” geen arts-assistent”, verzucht Mariët. “Ook voor<br />

aldus Albert. “Maar we hebben ook een kwets- patiënten is de functie nog vrij onbekend, maar<br />

bare functie omdat we solo zijn. Nou ben ik al voor hen is de naam NP ook niet zo belangrijk.<br />

zeven jaar niet ziek geweest, maar als ik morgen Voor hen gaat het erom dat je er bent.”<br />

>><br />

Albert Oosterom temidden van drie HeartMate-patiënten.<br />

Wat vind de arts<br />

van ‘zijn’ NP?<br />

Nicolaas de Jonge, cardioloog: “Werken met<br />

Albert Oosterom bevalt uitstekend. Vóór zijn<br />

tijd hadden we in ons team sowieso geen verpleegkundige.<br />

Er zijn zaken die hij beter kan<br />

dan wij. Albert functioneert voor ons als een<br />

soort filter: alle telefoontjes en vragen die bij<br />

ons terechtkomen, zijn voor een groot deel niet<br />

medisch. Voorheen kwamen al die vragen via de<br />

secretaresse bij ons terecht, want zij kon ze niet<br />

filteren. Albert wel.”<br />

“Of ons dat extra tijd oplevert? Nou nee… de<br />

werkdruk wordt alleen maar groter – dat geldt<br />

overal in de gezondheidszorg natuurlijk. Maar<br />

laat ik het zo zeggen: hij heeft zich in korte tijd<br />

onmisbaar gemaakt. We realiseren ons wel dat<br />

we een grote verantwoordelijkheid op zijn<br />

schouders leggen. Wat dat betreft geven we hem<br />

veel feedback en we overleggen over alles. Want<br />

hoewel hij een aantal van onze taken verlicht,<br />

kan hij ze niet vervangen. Albert geeft trouwens<br />

zelf ook duidelijk aan wanneer iets buiten zijn<br />

gebied valt.”<br />

“Op termijn is hier bij hartfalen en -transplantatie<br />

zeker plaats voor een tweede NP. Ik kan<br />

natuurlijk niet voor de gehele cardiologiedivisie<br />

spreken, maar drie of vier NP’s zouden<br />

daar mijns inziens best welkom zijn. Maar dat is<br />

iets voor de toekomst; ik heb daar geen zeggenschap<br />

over.”<br />

nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 23


In dubio abstine:<br />

in de geneeskunde is iets<br />

nalaten vaak lastiger<br />

dan iets overbodigs<br />

toepassen.<br />

Promovendi leveren bij hun proefschriften een<br />

aantal stellingen. Kaak- en aangezichtschirurg<br />

Robert van Es licht zijn stelling toe:<br />

wacht af met behandelen als je het niet weet.<br />

S T E L L I N G<br />

Als je twijfelt wacht dan af<br />

tekst > Joost van der Gevel | foto > Chris Timmers<br />

“<br />

In stellingen chargeer je natuurlijk. Als je<br />

twijfelt wacht dan af staat eigenlijk lijnrecht<br />

tegenover If in doubt, cut it out, wat ik een<br />

onjuiste houding vind. Tegenwoordig hebben<br />

patiënten namelijk heel veel wensen. Ze zijn de<br />

laatste twintig jaar veranderd. Ze zijn veel mondiger.<br />

Een patiënt is een klant geworden die<br />

ergens last van heeft en een oplossing verwacht<br />

van de dokter. Veel mensen eisen dat hun<br />

gezondheid wordt gerepareerd, net als hun<br />

auto. Met een gegarandeerd resultaat. De klacht<br />

wordt daarmee tot probleem van de arts. Met<br />

het gevaar dat de arts iets doet om een patiënt<br />

tevreden te stellen wat niet helpt en die patiënt<br />

zelfs schade kan toebrengen. In plaats van af te<br />

wachten of van behandeling af te zien. In de<br />

geneeskunde geldt juridisch gezien een inspanningsverplichting<br />

en in de meeste gevallen geen<br />

resultaatsverbintenis. Je doet je best, maar kunt<br />

geen garantie geven.<br />

Magie<br />

De laatste jaren zweert iedereen bij Evidence<br />

Based Medicine. Maar meer dan vijftig procent<br />

van de geneeskunde is daar niet op gebaseerd.<br />

Een deel is ervaringsgeneeskunde, een deel<br />

magie. Op zich is dat niet zo slecht, want veel<br />

van de magie eromheen werkt ook. Het placeboeffect<br />

is reëel. Maar als het niet baat, zorg dan<br />

in ieder geval dat het niet schaadt. Een onnodige<br />

behandeling is onnódig, en dat zijn de kosten<br />

daarvan ook. Ook al zijn mensen bereid heel<br />

veel geld aan hun gezondheid te besteden –<br />

volgens enquêtes wel vijftien procent van hun<br />

inkomen – hoeft dat niet onnodig te gebeuren.<br />

Van die bereidheid wordt in de alternatieve<br />

geneeskunde weleens misbruik gemaakt.<br />

In de kaakchirurgie is dit bij twee groepen<br />

patiënten duidelijk een probleem. Bij patiënten<br />

met chronische aangezichtspijn is niet altijd een<br />

bepaalde diagnose te stellen. De oorzaak van<br />

die pijn kan bijvoorbeeld een infectie zijn aan<br />

een wortelpunt. Die is te verhelpen. Maar als er<br />

geen oorzaak wordt gevonden, kunnen heel<br />

veel ingrepen volgen terwijl de pijn blijft. Een<br />

arts kan dus in de verleiding komen behandelingen<br />

te doen die niets opleveren.<br />

Bestraling na een operatie bij patiënten met<br />

kanker in het mond-, kaakgebied, is een ander<br />

voorbeeld. Hier speelt de angst voor onderbehandeling.<br />

Door extra bestraling zou de kanker<br />

harder worden aangepakt. Maar bestraling geeft<br />

ook heel veel bijwerkingen. Voor patiënten met<br />

relatief kleine tumoren die volledig zijn weggehaald<br />

blijkt extra bestraling absoluut onnodig.<br />

Keerzijde<br />

De filosofie doe niets bij twijfel heeft natuurlijk<br />

ook een keerzijde in niet geschoten is altijd mis.<br />

In de geneeskunde moeten we wel altijd blijven<br />

proberen. Als we niets proberen, boeken we<br />

geen vooruitgang. Maar dat proberen moet<br />

gestructureerd en weloverwogen zijn. Niet<br />

omdat patiënten het eisen, maar omdat er een<br />

goed idee achter zit. Mijn stelling mag creatievelingen<br />

niet ontmoedigen iets nieuws te<br />

verzinnen.<br />

In mijn promotieonderzoek plaatste ik radioactieve<br />

bolletjes in hoofd-halstumoren bij konijnen.<br />

Dat was een goede manier om die tumoren<br />

te vernietigen. Maar bleek af en toe ook een<br />

heel vervelende bijwerking te hebben. Een enkele<br />

keer kwamen er bolletjes in de hersenen. Die<br />

veroorzaakten daar een stolsel, waardoor het<br />

konijn overleed. Het operatie-geslaagd-patiëntoverleden-fenomeen.<br />

Ook als iets niet blijkt te<br />

werken, heb je toch een stap gezet en is je<br />

inspanning niet voor niets geweest. Ook een<br />

negatief effect kan richting geven aan je onderzoek.<br />

Maar dat is iets heel anders dan schade<br />

door overbehandeling omdat een patiënt een<br />

oplossing voor zijn probleem eist.<br />

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!