Scan 2, april 2001 - UMC Utrecht
Scan 2, april 2001 - UMC Utrecht
Scan 2, april 2001 - UMC Utrecht
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
PSYCHIATRIE<br />
MICROBIOLOGIE<br />
CARDIOLOGIE<br />
Gemanipuleerde breinboodschappers in actie<br />
>> Meer inzicht in schizofrenie<br />
Slimme bacterie incognito door eiwit<br />
>> Een ontstekingsremmer in wording<br />
Plotselinge hartdood in zwembad of wieg<br />
>> Pleidooi voor screening op LQTS<br />
2/01<br />
<strong>april</strong>
<strong>Scan</strong> is een uitgave van het Universitair<br />
Medisch Centrum <strong>Utrecht</strong>, dat bestaat uit het<br />
Academisch Ziekenhuis <strong>Utrecht</strong>, de Medische<br />
Faculteit <strong>Utrecht</strong> en het Wilhelmina<br />
Kinderziekenhuis. <strong>Scan</strong> verschijnt 6 keer per<br />
jaar in een oplage van 10.000 exemplaren.<br />
Redactie<br />
Ruth Belder, Joost van der Gevel,<br />
Alies Hoogstra, Anke Leys, Pieter Lomans,<br />
Hanneke Veenstra, Caroline Wortman en<br />
Ietje Zéguers.<br />
Ontwerp en layout<br />
x-hoogte >> Marian Akkermans,<br />
Joep Loonen, Hans Lodewijkx<br />
Redactieadres<br />
Redactie <strong>Scan</strong><br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
Huispostnummer D01.343<br />
Postbus 85500<br />
3508 GA <strong>Utrecht</strong><br />
Telefoon (030) 250 71 68<br />
Fax (030) 250 54 10<br />
E-mail <strong>Scan</strong>@azu.nl<br />
Aan dit nummer werkten verder mee<br />
Tekst: Riëtte Duynstee en<br />
Manou van de Zande<br />
Fotografie: Chris Timmers<br />
Digitale beeldbewerking: Wim Verrijp<br />
Coverfoto<br />
Chris Timmers<br />
Druk<br />
Hoonte Bosch & Keuning, <strong>Utrecht</strong><br />
ISSN<br />
1385-2167<br />
De artikelen in <strong>Scan</strong> vallen onder verantwoordelijkheid<br />
van de redactie. Zij weerspiegelen<br />
niet noodzakelijkerwijs het formele bestuurlijke<br />
standpunt van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>.<br />
Het overnemen van artikelen uit <strong>Scan</strong> is<br />
geoorloofd met bronvermelding en na overleg<br />
met de redactie.<br />
6<br />
In dit nummer<br />
3<br />
4<br />
9<br />
10<br />
kort nieuws<br />
neonatologie<br />
Neonatologen met rug tegen de muur<br />
Schizofrenie is een hersenaandoening. Bob Oranje manipuleerde de activiteit van<br />
twee stofjes in de hersenen van gezonde vrijwilligers om te kijken of daardoor<br />
bepaalde schizofrene kenmerken werden opgeroepen. Vier experimenten voor<br />
een beter begrip van een complexe ziekte.<br />
opinie<br />
Het beste ziekenhuis ter wereld<br />
de grote visite<br />
Tegenslagen en verrassingen<br />
12 Slimme bacterie incognito door eiwit<br />
14<br />
15<br />
19<br />
20<br />
21<br />
22<br />
24<br />
Voor meer informatie over de onderwerpen in dit nummer kunt u contact opnemen met<br />
de stafgroep In- en Externe Communicatie van het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, telefoon (030) 250 74 83<br />
Gemanipuleerde breinboodschappers in actie<br />
Bacteriën produceren stoffen die vraatzuchtige witte bloedcellen aantrekken.<br />
Slimme bacteriën maken een speciaal eiwit, dat ervoor zorgt dat witte bloedcellen<br />
juist uit de buurt blijven. Dat eiwit is door twee biologen in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong><br />
gevonden. Over een ontstekingsremmer in wording.<br />
promoties<br />
gastro-enterologie<br />
Beer levert smeerolie voor de gal<br />
16 Plotselinge hartdood in zwembad of wieg<br />
Mensen met een aangeboren lange QT-syndroom hebben een verhoogd risico op<br />
een plotselinge hartdood. Kindercardioloog Theo Hoorntje onderzocht het syndroom<br />
en pleit voor screening bij onverklaarde verdrinkingsdood en wiegendood.<br />
terzijde<br />
Kurkentrekkers in de hersenen<br />
onderzoek<br />
Onderdeel van een wetenschappelijke ontknoping<br />
gastro-enterologie<br />
Slome maag lust geen snelle insuline<br />
ontwikkelingen in de zorg<br />
Tussen mini-dokter en reuze-verpleegkundige in<br />
stelling<br />
Als je twijfelt wacht dan af
mix<br />
kort nieuws<br />
Chatten met lotgenoten in het Internetcafé<br />
Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> is al enige tijd ‘on line’. Het<br />
heeft een website én een door medewerkers<br />
veel geraadpleegd Intranet, een intern web<br />
beter bekend als Scoop. Begin maart kwam hier<br />
nog het patiënten-Internetcafé bij. Patiënten<br />
worden immers steeds mondiger en verwachten<br />
buiten uitstekende zorg ook voldoende faciliteiten<br />
om te kunnen ontspannen of zich te laten<br />
informeren. In het Internetcafé kunnen patiënten<br />
en hun bezoek gratis surfen op het net. Het<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> is hiermee het eerste academisch<br />
ziekenhuis in Nederland dat patiënten en bezoekers<br />
de mogelijkheid biedt ‘on line’ te gaan. In<br />
Politiek kiest niet voor incontinentiezorg<br />
In Nederland hebben 450.000 mensen<br />
incontinentieproblemen. Volgens kinderuroloog<br />
Tom de Jong is dat aantal op langere<br />
termijn met zeker 100.000 terug te<br />
dringen als er landelijk een goed systeem<br />
komt voor incontinentiezorg.<br />
“De bekkenbodemzorg is een enorm circuit”,<br />
stelt De Jong, “maar ziekenhuizen krijgen het<br />
niet voor elkaar om incontinentietherapeuten<br />
aan te stellen. Er wordt geen geld voor vrijgemaakt.<br />
Het heeft geen prioriteit. Het is een<br />
keuze die niet wordt gemaakt door de politiek.<br />
foto > Chris Timmers<br />
het Internetcafé kunnen ze uitgebreid zoeken<br />
naar digitale informatie over hun aandoening,<br />
sites bezoeken van patiëntenverenigingen of<br />
chatten met lotgenoten. Maar er kan ook verkeersinformatie<br />
worden opgevraagd of een<br />
digitale ansichtkaart worden verstuurd aan een<br />
familielid of een mede-patiënt.<br />
Nieuw is ook het patiënten-Intranet. Daarop<br />
komt alle voor patiënten relevante informatie<br />
over het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> te staan. Het Internetcafé<br />
is sinds begin maart operationeel. De officiële<br />
opening volgt op een later tijdstip. RB<br />
Buiten de kinder-urologische centra maken maar<br />
twee ziekenhuizen werk van incontinentiezorg<br />
voor kinderen. Maar er zouden overal centra<br />
moeten komen om kinderen met incontinentieproblemen<br />
op te vangen en te trainen.”<br />
Ongeveer zeven procent van de zevenjarige<br />
meisjes heeft last van een gebrekkige coördinatie<br />
tussen de blaas en de kringspier. Als de blaas<br />
samentrekt staat normaal de plasbuis open.<br />
Deze kinderen kunnen hun kringspier tijdens het<br />
plassen niet goed ontspannen en persen hun<br />
blaas leeg door een half geopende plasbuis.<br />
Ze plassen hun blaas hierdoor nooit goed leeg,<br />
Digitale hulp bij ontslag<br />
Op het <strong>UMC</strong>-intranet Scoop staat sinds kort een<br />
noviteit, de ontslagwijzer. De ontslagwijzer is<br />
een datasysteem met eerstelijnsvoorzieningen,<br />
bedoeld als ruggensteun voor verpleegkundigen.<br />
Zij kunnen het raadplegen als zij voor patiënten<br />
de overgang van het ziekenhuis naar andere<br />
voorzieningen regelen. Adressen en telefoonnummers<br />
zijn per gemeente in een handomdraai<br />
op te vragen en de site kan voortdurend worden<br />
bijgewerkt. Dat vereist wel inzet van de gebruikers<br />
volgens Ruth Pel, verpleegkundig specialist<br />
op de afdeling Geriatrie waar de ontslagwijzer is<br />
ontwikkeld. “Voor het up to date houden zijn<br />
we van hen afhankelijk”, benadrukt ze.<br />
“De gebruikers moeten ons mutaties doorgeven<br />
zodat wij ze kunnen verwerken.”<br />
De ontslagwijzer biedt binnenkort nog volop<br />
nieuwe mogelijkheden stelt Pel: “Nu zoek je op<br />
woonplaats. We willen ook de mogelijkheid<br />
gaan bieden om op trefwoord te zoeken. Je<br />
krijgt dan bijvoorbeeld informatie over voorzieningen<br />
als dagbehandeling of dagverzorging en<br />
kan vervolgens opzoeken in welke gemeente die<br />
voorziening te vinden is. Stel, je zoekt een hospitium.<br />
Die zijn er niet zoveel. Dan moet je dus<br />
niet op gemeente hoeven zoeken, maar op trefwoord.<br />
Dan vind je meteen waar ze zijn.<br />
Een andere wens is om zoveel mogelijk gebruik<br />
te maken van Internet. Misschien kunnen we in<br />
de toekomst via Internet kant en klare indicatieformulieren<br />
versturen.” JvdG<br />
waardoor ze veelvuldig blaasontstekingen krijgen.<br />
Infecties die kunnen leiden tot beschadiging<br />
van een of beide nieren. De blaas wordt<br />
ook kramperig waardoor ze een drangincontinentie<br />
krijgen: ze kunnen hun plasdrang niet<br />
meer beheersen. Incontinentietherapeuten kunnen<br />
deze kinderen biofeedbacktraining geven.<br />
Met die training is de gestoorde functie van de<br />
bekkenbodemspieren meestal goed te behandelen<br />
en zijn de problemen te verhelpen. JvdG<br />
Tom de Jong promoveerde half maart op<br />
Surgical aspects of pediatric urinary incontinence<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 3
tekst > Joost van der Gevel<br />
foto’s > Chris Timmers<br />
“Bijna iedere maand verschijnt er in een van de<br />
wetenschappelijke tijdschriften wel een publicatie<br />
over negatieve bijwerkingen van de behandeling<br />
van vroeggeborenen met corticosteroïden”,<br />
zeggen de hoogleraren neonatologie en<br />
psycho-neuro-immunologie Frank van Bel en<br />
Cobi Heijnen. Die behandeling is noodzakelijk<br />
om de longen te laten rijpen en chronische longziekten<br />
en ontstekingsprocessen te stoppen.<br />
Anders ontstaat er teveel bindweefsel in de longen<br />
en kunnen die niet meer functioneren. “Je<br />
worstelt dus met een dilemma”, stellen ze. “Laat<br />
je die behandeling achterwege dan lopen de kinderen<br />
grote kans te overlijden, maar de nadelen<br />
op de lange termijn liegen er ook niet om.”<br />
Nadelige gevolgen op kortere termijn zoals<br />
gedragsafwijkingen, waren al bekend. Heijnen:<br />
“Dat was al een ankerpunt. We zetten hyperactieve<br />
kinderen met concentratiestoornissen op<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 4<br />
Neonatologen met de rug<br />
Vrees voor nadelen van corticosteroïden wordt steeds sterker<br />
Te vroeg geboren kinderen krijgen glucocorticosteroïden om hun longen sneller<br />
te laten rijpen, waardoor de kans op overleven toeneemt. Tegelijkertijd wijzen<br />
steeds meer gegevens op de negatieve effecten van deze behandeling. Ratten<br />
sterven vroegtijdig aan hartfalen, beschadigde nieren en auto-immuunziektes.<br />
Staat dit behandelde kinderen ook te wachten?<br />
de wereld die ook motorisch slechter zijn dan<br />
hun leeftijdsgenootjes. Maar we konden nooit<br />
met zekerheid zeggen dat de corticosteroïden<br />
hiervan de oorzaak waren. Als kinderen voortijdig<br />
worden geboren zijn ze natuurlijk onrijp.<br />
Het is een stressvolle situatie, want ze liggen op<br />
de Intensive Care en ondergaan allerlei behandelingen<br />
waaronder de toediening van corticosteroïden.<br />
Dat zijn allemaal factoren die van<br />
invloed kunnen zijn op het gedrag.”<br />
Korter leven<br />
De invloed van corticosteroïden is alleen te<br />
meten door andere factoren zoveel mogelijk uit<br />
te sluiten. Dat gaat niet bij te vroeg geboren<br />
baby’s, maar wel in experimenteel dieronderzoek.<br />
De afdelingen Neonatologie en Neuroimmunologie<br />
doen daarom met de afdeling<br />
Obstetrie en het Rudolf Magnus Instituut voor<br />
Neurowetenschappen onderzoek naar de gevolgen<br />
op langere termijn van corticosteroïden bij<br />
ratten. “We bootsen het moment van geven<br />
zoveel mogelijk na”, vertelt Heijnen. “We hebben<br />
dat omgerekend op basis van gewicht en<br />
duur van de periode waarin borstvoeding wordt<br />
gegeven. Die kinderen krijgen twee tot drie<br />
weken corticosteroïden. De ratten drie dagen.<br />
Wij hebben de ratten naar verhouding eenzelfde<br />
dosis gegeven en laten ze vervolgens oud worden.<br />
Wat blijkt nu? Ratten sterven normaal na<br />
ongeveer vierentwintig maanden en deze al na<br />
achttien maanden. Ze gaan zes maanden eerder<br />
dood aan hartfalen en ze hebben ernstig<br />
beschadigde nieren. Dat is duidelijk aan het<br />
weefsel te zien. Ze zijn daarbij ook veel gevoeliger<br />
voor auto-immuunziekten als bijvoorbeeld<br />
de rattenvariant van multiple sclerose. Dat is een<br />
dramatisch verloop, waar we vreselijk van zijn
tegen de muur<br />
geschrokken. Staat dit de kinderen die wij<br />
Enorme klap<br />
behandelen nog te wachten? Die zijn nog niet Inmiddels wordt naarstig gezocht naar andere<br />
zo oud. Waar zijn we in godsnaam mee bezig?” mogelijkheden. Corticosteroïden lokaal toedienen<br />
via de luchtwegen is onderzocht en blijkt<br />
Dier en mens<br />
niet goed te werken. Er komt dan te weinig in<br />
De eerste kinderen die met corticosteroïden zijn de longen terecht. Er zit dus voorlopig niets<br />
behandeld, zijn nu een jaar of tien. Moeten deze anders op dan doorgaan met de huidige prak-<br />
kinderen en hun ouders zich nu grote zorgen tijk. Dat betekent dat de corticosteroïden nog<br />
maken: zijn de bij ratten gevonden langetermijn- steeds terechtkomen bij allerlei organen die op<br />
effecten inderdaad ook hun vooruitzicht?<br />
dat moment in ontwikkeling zijn, zoals herse-<br />
Hoogleraar neonatologie Frank van Bel hoopt nen, hart en nieren.<br />
daarover zo snel mogelijk meer te kunnen<br />
Heijnen: “Die krijgen dus een enorme klap en<br />
zeggen. “Dat is het allereerste wat we zouden daar kunnen later de problemen ontstaan.<br />
willen uitsluiten. Het blijft altijd moeilijk om Nadelige gevolgen die zich pas na de puberteit<br />
bevindingen bij een dier door te trekken naar openbaren. Er zijn overal over de hele wereld al<br />
een mens.”<br />
kinderen behandeld: alleen in Nederland zijn dat<br />
Om te kunnen anticiperen op de toekomst vol- er al zo’n achthonderd per jaar. Voor hen moeten<br />
gen Van Bel en Heijnen kinderen die nu tussen<br />
de acht en tien jaar zijn. Het<br />
we dus snel iets doen. Tegelijkertijd zullen we<br />
onderzoek is gericht op de<br />
hersenen, het hart en het immuun-<br />
>> Waar zijn we in godsnaam mee bezig?<br />
systeem. Van Bel: “We kijken bijvoorbeeld naar ook heel hard moeten werken aan een nieuwe<br />
gedrag, regulering van emotie en verstandelijke therapie. Als we corticosteroïden toedienen – we<br />
prestaties om een beeld te krijgen van eventuele hebben immers nog geen beter middel – moeten<br />
veranderingen in de hersenen. Voor het hart kij- we daarbij iets geven wat andere organen<br />
ken we naar de bloeddruk en de aanpassings- beschermt, vooral de hersenen. Dat is nu nog<br />
reflex bij plotselinge veranderingen daarin. En toekomstmuziek. Maar we willen dat wel ver-<br />
we hopen dat de verdeling van bepaalde witte<br />
bloedcellen in het bloed een indicatie kan geven<br />
over het functioneren van het immuunsysteem.<br />
Als de kinderen twaalf jaar zijn willen we dit<br />
onderzoek herhalen.”<br />
snellen.”<br />
Foto’s > Joost Bakker<br />
Boven: een normale nier van een rat.<br />
Onder: een rattennier een aantal maanden<br />
na behandeling met corticosteroïden.<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 5
tekst > Pieter Lomans<br />
Gemanipuleerde<br />
foto’s > Chris Timmers<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 6
einboodschappers<br />
Schizofrenie is een hersenaandoening.<br />
Bob Oranje manipuleerde de activiteit<br />
van twee stofjes in de hersenen van<br />
gezonde vrijwilligers om te kijken of<br />
daardoor bepaalde schizofrene<br />
kenmerken werden opgeroepen.<br />
Vier experimenten voor een beter<br />
begrip van een complexe ziekte.<br />
Beïnvloeding van signaalstoffen in de hersenen<br />
geeft meer inzicht in schizofrenie<br />
In een kamertje dat grenst aan de afdeling<br />
psychiatrie test psychofysioloog Bob Oranje<br />
gezonde vrijwilligers. Ze hebben een koptelefoon<br />
op en horen in het linker- of rechteroor<br />
hoge of lage tonen. Ze worden opgeschrikt door<br />
een hard geluid na een zacht geluid. Of ze zien<br />
op een computerscherm een stipje heen en weer<br />
vliegen, dat ze met hun ogen moeten volgen<br />
zonder het hoofd te bewegen. Het zijn allemaal<br />
experimenten die meer inzicht moeten geven in<br />
de hersenfuncties van schizofrene patiënten.<br />
Schizofrenie is een chronische, invaliderende<br />
hersenstoornis. Een op de honderd mensen krijgt<br />
ermee te maken. Iemand met schizofrenie heeft<br />
moeite met het onderscheid tussen fantasie en<br />
werkelijkheid. Dat probleem uit zich via allerlei<br />
stoornissen in het gevoel, het gedrag en de cognitie.<br />
Hallucinaties, emotionele vervlakking, een<br />
starre of apathische houding, aandacht- en<br />
geheugenstoornissen en problemen met het uitvoeren<br />
van taken zijn kenmerkende onderdelen<br />
van het complexe ziektebeeld.<br />
Boodschappers in het brein<br />
Oranje: “Hoewel we de exacte oorzaak van schizofrenie<br />
nog steeds niet kennen, is het inmiddels<br />
wel duidelijk dat het gaat om een hersenaandoening.<br />
In de hersenen spelen onder andere<br />
neurotransmitters, dat zijn stoffen die boodschappen<br />
tussen zenuwcellen overbrengen, een<br />
belangrijke rol. Een tijdlang werd bij schizofrenie<br />
een centrale rol toegekend aan de neurotransmitter<br />
dopamine. De eerste medicijnen<br />
tegen schizofrenie waren dan ook gericht op<br />
het afremmen van de dopamine-activiteit in de<br />
hersenen.”<br />
Deze medicijnen verminderden echter maar een<br />
deel van de symptomen, werkten slechts bij een<br />
deel van de patiënten en hadden bovendien veel<br />
bijwerkingen. Daarna kwamen nog enkele andere<br />
neurotransmitters in beeld die een rol zouden<br />
spelen bij schizofrenie, waaronder noradrenaline<br />
en glutamaat.<br />
Zintuiglijke selectie<br />
“In de experimenten die ik heb uitgevoerd voor<br />
mijn promotieonderzoek”, zegt Oranje, “kijk ik<br />
vooral naar de rol van de neurotransmitters<br />
dopamine en glutamaat. De hypothese luidt, dat<br />
bij patiënten met schizofrenie de dopamine-activiteit<br />
is verhoogd en de glutamaatactiviteit is<br />
verlaagd. Om dat te onderzoeken heb ik gezonde<br />
vrijwilligers enkele tests laten doen. Daarna<br />
heb ik ze een middel gegeven dat de dopamineactiviteit<br />
opjaagt en een middel dat de glutamaatactiviteit<br />
remt. Daarna hebben ze dezelfde<br />
tests uitgevoerd. Zo kon ik zien of ze op zo’n<br />
moment bepaalde kenmerken vertonen die we<br />
ook aantreffen bij patiënten met schizofrenie.<br />
Zo krijg ik een goede indruk van de rol die dopamine<br />
en glutamaat in het ziektebeeld spelen.”<br />
Uitgedoofde hersengolf<br />
Twee van de tests die de gezonde vrijwilligers<br />
kregen voorgeschoteld, hadden te maken met<br />
‘sensory gating’. De term staat voor zintuiglijke<br />
selectie aan de poort van het menselijk brein.<br />
Wanneer alle zintuiglijke prikkels worden doorgestuurd<br />
naar de hogere hersendelen slaan die<br />
op tilt door de lawine aan informatie. Daarom<br />
filteren lagere hersendelen al heel vroeg uit wat<br />
wel en niet belangrijk is. De prikkels waarover<br />
de hogere cognitieve functies hun oordeel<br />
moeten vellen laten ze door. De overige prikkels<br />
worden verwerkt door autonome, lagere eenheden<br />
of genegeerd.<br />
Dat proces is bijvoorbeeld in kaart te brengen<br />
met een EEG dat hersengolven zichtbaar maakt.<br />
Oranje: “Laat iemand een piepje horen, dan zie<br />
je dat geluid vijftig milliseconden later terug op<br />
het EEG in de vorm van een zogenaamde P50golf.<br />
Laat het piepje een halve seconde later nog<br />
een keer horen, dan is dat golfje veel kleiner.<br />
Dat komt, omdat het eerste piepje nieuw is en<br />
aandacht trekt. Bij het tweede piepje denken de<br />
hersenen, oh, dat kennen we al, daar reageren<br />
we niet meer op. Die uitdoving van bekende en<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 7
niet-relevante informatie wordt ‘sensory gating’<br />
genoemd.”<br />
Irritant piepje<br />
Dat proces verloopt helemaal buiten het bewustzijn<br />
om. Een piepje in de buitenwereld worden<br />
we pas bewust, horen we pas, na 150 tot 200<br />
milliseconden. Voor die tijd hebben de hersenen<br />
via selectie aan de poort dus al beslist of het van<br />
belang is of niet. Het proces treedt aan het licht<br />
als je na het stilvallen van een gesprek ineens<br />
het getik van een klok hoort. Dat getik was er<br />
voordien ook al en werd door de hersenen ook<br />
gesignaleerd. Maar ze gaven aan andere geluiden<br />
(het gesprek) voorrang.<br />
Bij patiënten met schizofrenie functioneert het<br />
proces van zintuiglijke selectie aan de poort over<br />
het algemeen veel slechter. Het tweede, derde<br />
of vierde piepje eist bij hen net zo veel aandacht<br />
op als het eerste. Het blijft irritant piepen.<br />
Oranje: “De hogere hersendelen worden dan<br />
constant overspoeld met veel irrelevante informatie.<br />
Op een druk feestje worden mensen<br />
zonder ‘sensory gating’ overspoeld door geluid,<br />
kunnen ze voor- en achtergrond moeilijk onderscheiden<br />
en is een gesprek voeren dus erg moeilijk<br />
voor ze. Het kan ook een verklaring zijn voor<br />
het ontstaan van wanen en hallucinaties. Als<br />
alles even hard binnenkomt, als belangrijke en<br />
onbelangrijke informatie zich even nadrukkelijk<br />
aandienen, dan zijn waanvoorstellingen niet ver<br />
weg.”<br />
Schrikbarende klap<br />
De selectie is niet alleen in de hersengolf P50 te<br />
meten, maar ook in de oogspieren. Laat een<br />
harde klap horen en mensen sluiten in een directe<br />
reflex hun ogen. Net zoals het onderbeen<br />
onmiddellijk opzwaait na een tikje op de pees<br />
onder de knieschijf. Nadenken is niet nodig, dat<br />
regelt het lichaam zelf wel. Bij een ‘startle<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 8<br />
>> Bij patiënten met schizofrenie eist het tweede,<br />
derde of vierde piepje net zoveel aandacht als het eerste<br />
reflex’, de schrikreactie waarmee spieren de<br />
ogen sluiten, kun je de elektrische activiteit in de<br />
oogspieren meten.<br />
Oranje: “Geef je een zacht, waarschuwend klikje<br />
vooraf, dan veroorzaakt de harde klap bij<br />
gezonde vrijwilligers maar een kleine schrikreactie.<br />
Soms is de spierreactie zo miniem, dat de<br />
ogen niet eens worden gesloten. Maar ook dan<br />
kunnen we de elektrische activiteit in de oogspieren<br />
precies meten. Bij patiënten met schizofrenie<br />
zien we echter, dat ook na een waarschuwend<br />
klikje vooraf de harde klap meestal tot<br />
een hevige schrikreactie leidt. Keer op keer.<br />
Ik was benieuwd of bij het afremmen van de<br />
dopamine-activiteit en het opjagen van de glutamaatactiviteit<br />
bij gezonde vrijwilligers dergelijke<br />
‘schizofrene kenmerken’ zouden ontstaan.”<br />
Springende ogen<br />
De vrijwilligers werden ook aan een selectieve<br />
aandachtstaak onderworpen. Ze krijgen een<br />
koptelefoon op, horen hoge en lage tonen die<br />
elkaar onregelmatig afwisselen en op onvoorspelbare<br />
wijze in het linker- of rechteroor opduiken.<br />
De vrijwilligers moeten bijvoorbeeld alleen<br />
maar reageren wanneer ze een hoge toon in<br />
hun rechteroor horen. Tegelijkertijd wordt een<br />
EEG gemaakt, waarop ditmaal diverse golven in<br />
de gaten worden gehouden. Het gaat zowel om<br />
hersengolven die een vroege filtering van gegevens<br />
verraden, als golven die een bewuste verwerking<br />
van gegevens laten zien. Oranje: “Ook<br />
bij de ‘cognitieve golven’, de hersengolven die<br />
iets zeggen over de hogere cognitieve functies,<br />
zien we duidelijke verschillen tussen gezonde<br />
vrijwilligers en patiënten met schizofrenie.”<br />
Tot slot moesten de vrijwilligers met hun ogen<br />
een stipje volgen dat steeds sneller over het<br />
scherm heen en weer gaat. Het lijkt op tafeltennis<br />
waarbij het balletje aanvankelijk sloom<br />
heen en weer wordt geslagen, maar daarna<br />
steeds steviger wordt weggemept. Boven een<br />
bepaalde snelheid kunnen de ogen het stipje<br />
niet meer continu volgen en gaan ze sprongetjes<br />
maken. Ook bij deze visuele taak is een verschil<br />
te zien tussen mensen met schizofrenie en<br />
gezonde vrijwilligers. De ogen van een patiënt<br />
met schizofrenie beginnen meestal bij een lagere<br />
snelheid al aan de sprongetjes.<br />
Eerder laag dan hoog<br />
De resultaten van de vier experimenten laten<br />
enkele opmerkelijke resultaten zien. Oranje:<br />
“Over de relatie tussen neurotransmitters en<br />
cognitieve problemen bij patiënten met schizofrenie<br />
was nauwelijks iets bekend. Een aantal<br />
symptomen van schizofrenie lijkt veroorzaakt<br />
te worden door een verhoogde dopamineactiviteit.<br />
Gaat het om de cognitieve aspecten,<br />
dan wijzen mijn resultaten in de richting van een<br />
verláágde dopamine-activiteit, met name in het<br />
voorhoofd. Daarover is al wel gespeculeerd,<br />
maar onze experimenten leveren daar nu concrete<br />
aanknopingspunten voor. Verder lijken ook<br />
een verlaagde glutamaat-activiteit én een verhoogde<br />
noradrenaline-activiteit een rol van<br />
betekenis te spelen. Dat komt weer wat dichter<br />
in de buurt van de bestaande hypothesen.”<br />
Dat de experimenten met nagebootste vormen<br />
van schizofrenie geen eenvoudige, centrale verklaring<br />
hebben opgeleverd verbaast hem niets.<br />
Oranje: “Schizofrenie is een complex ziektebeeld<br />
en we hebben te maken met bijzonder gecompliceerde<br />
interacties van transmitters in de hersenen.<br />
Door de activiteit van dopamine en glutamaat<br />
bij vrijwilligers te variëren en hen onder<br />
dergelijke omstandigheden te testen, hebben<br />
we meer zicht gekregen op de onderliggende<br />
complexiteit van het ziektebeeld. We hebben<br />
het weer iets verder in onderdelen uit elkaar<br />
gepeuterd. In deze fase van het onderzoek is dat<br />
pure winst.”
Het beste ziekenhuis ter<br />
wereld<br />
Elk ziekenhuis levert graag optimale hulp en iedere<br />
zieke patiënt wil graag optimaal geholpen worden.<br />
In het huidige medische marktdenken ligt de<br />
oplossing dan voor de hand. Stem vraag en aanbod<br />
op elkaar af. Klaar.<br />
Ranglijsten en rapportcijfers voor ziekenhuizen<br />
spelen in die afstemming een belangrijke rol.<br />
Patiënten, cliënten of klanten (het laatste woord<br />
typeert de moderne zorgzoeker waarschijnlijk het<br />
best) willen weten hoe een ziekenhuis, arts of<br />
verpleegkundige presteert. De klant wil naar het<br />
ziekenhuis dat het beste met de zieke en zijn aandoening<br />
omspringt.<br />
Die informatie is moeilijk te krijgen. De Nederlandse<br />
klant moet het doen met vier Elsevierenquêtes<br />
en een regionaal onderzoek van de<br />
Consumentenbond. Dermatoloog Jannes van<br />
Everdingen, verbonden aan het Kwaliteitsinstituut<br />
voor de gezondheidszorg CBO, zet in het Nederlands<br />
Tijdschrift voor Geneeskunde helder uiteen<br />
dat dergelijke enquêtes weinig waarde hebben.<br />
Veel geschreeuw, weinig wol.<br />
In het AMC-Magazine relativeerde wetenschapsjournalist<br />
Arthur van Zuylen al eerder het belang<br />
van de lijstjesmakerij. Kijk je bijvoorbeeld naar de<br />
citatie-index van klinisch-wetenschappelijk onderzoek<br />
en fundamenteel medisch onderzoek, die<br />
door het Amerikaanse Institute for Scientific<br />
Information (ISI) worden opgesteld, dan maken<br />
Leiden (L<strong>UMC</strong>), Rotterdam (AZR) en Amsterdam<br />
(AMC) de dienst uit. Vierde is het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>,<br />
dat daarentegen in de jaarlijsten van Elsevier juist<br />
op kop loopt.<br />
Een zieke klant heeft weinig aan ranglijstjes die<br />
weergeven hoe goed een (academisch) ziekenhuis<br />
is op het gebied van onderzoek, onderwijs of<br />
patiëntenzorg. Hij wil weten waar zijn eigen, specifieke<br />
aandoening het beste wordt aangepakt.<br />
Misschien zit de beste dokter voor zijn ziekte wel<br />
in het slechtste ziekenhuis van Nederland. Niet<br />
voor niets stelt Van Everdingen: “De ziekenhuiszorg<br />
lijkt mij veel meer gebaat bij de ontwikkeling<br />
van een beperkt aantal indicatoren voor kwaliteitsmeting,<br />
dan bij een discutabele publieke kwalificatie<br />
gebaseerd op een competitief model.” Kortom:<br />
meer wol, minder geschreeuw.<br />
In de VS maakt het Center for Medical Consumers<br />
(www.medicalconsumers.org) zich al jarenlang<br />
sterk voor de publicatie van medische rapportcijfers.<br />
Het Center vindt dat de klant daar recht op<br />
heeft, omdat hij zich zo het beste tegen medici kan<br />
beschermen. Jaarlijks sterven in New York State<br />
hospitals 7000 mensen door medische nalatigheid,<br />
zo blijkt uit de Harvard Medical Practice Study.<br />
Waarom zou een klant op basis van een ranglijstje<br />
geen ziekenhuis mogen uitkiezen waar dat sterfterisico<br />
zo klein mogelijk is?<br />
Kwaliteitslijstjes moeten het liefst zo concreet<br />
mogelijk zijn en uiteindelijk ook bijdragen aan een<br />
verbetering van de zorg. Neem bijvoorbeeld het<br />
lijstje van sterftecijfers van patiënten bij hartchirurgen<br />
in de staat New York in 1992. Beste chirurg<br />
is Jeffrey Gold met een sterftecijfer van 0,22 procent.<br />
Slechtste chirurg is Richard Dal Col, die het<br />
met 7,4 procent ruim dertig keer slechter doet.<br />
Is Dal Col werkelijk zo’n slechte arts? Nee, dat valt<br />
nogal mee. Onderzoek wees uit, dat een aanzienlijk<br />
deel van de sterfte te wijten was aan gebrekkige<br />
procedures die niet direct met de operatie te<br />
maken hadden. Na aanpassing van die procedures<br />
daalde het sterftecijfer bij Dal Col met ruim driehonderd<br />
procent!<br />
Reageren? Email: <strong>Scan</strong>@azu.nl of <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> • Redactie <strong>Scan</strong> / D 01.343 • Postbus 88550 • 3508 GA <strong>Utrecht</strong><br />
foto > Chris Timmers<br />
Lijstjes zijn niet altijd positief. Uit de Verenigde<br />
Staten en het Verenigd Koninkrijk komen geluiden<br />
dat sommige artsen geen moeilijke, risicovolle<br />
klanten meer willen behandelen. Die klanten tasten<br />
hun hoge klassering op de ranglijst aan. Aan de<br />
andere kant worden beginnende chirurgen door de<br />
klant gemeden, omdat ze geen ervaring hebben.<br />
Alsof ervaring borg staat voor deskundigheid.<br />
Prestatielijstjes moeten de kwaliteit van de gezondheidszorg<br />
verbeteren. Doen ze dat? Nou, eh, nee,<br />
zo blijkt uit een artikel in The Journal of the<br />
American Medical Association. “Patiënten en verzekeraars<br />
weten geen raad met de gegevens en<br />
zorgverleners halen hun schouders op”, schrijft<br />
Van Everdingen in een verwijzing naar het JAMAartikel.<br />
“Alleen directies van ziekenhuizen ondernamen<br />
enige actie. Wie hun motivatie ongunstig<br />
wil uitleggen, verklaart die uit de angst dat publieke<br />
ziekenhuiskwalificaties invloed gaan krijgen op<br />
verwijspatronen; ziekenhuizen zullen dan niet<br />
meer primair streven naar betere kwaliteit, maar<br />
naar een hogere kwalificatie.”<br />
De ultieme consequentie? Laat geen enkele zieke<br />
klant meer toe en je wordt het beste ziekenhuis ter<br />
wereld.<br />
Pieter Lomans<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 9
tekst > Riëtte Duynstee<br />
foto’s > Chris Timmers<br />
DE GROTE VISITE<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 10<br />
Vijf witte jassen aan je bed, allemaal dokters die over<br />
je gezondheid meebeslissen. Tijdens de grote visite<br />
brengt de arts-assistent of specialist de patiënten op<br />
de hoogte van het medisch beleid voor de komende<br />
week. Co-assistenten lopen mee om te leren, de<br />
hoogleraar om vanaf de zijlijn zijn deskundig oog<br />
over patiënten te laten gaan. “Een indrukwekkend<br />
schouwspel”, lacht een van de nierpatiënten.<br />
“Maar had ik het geweten, dan had ik mijn bretels<br />
vastgemaakt.”<br />
Tegenslagen<br />
De visite op C2 West duurt maar een fractie van<br />
de patiëntenbespreking die er aan voorafgaat.<br />
De arts-assistent, de specialist in opleiding, twee<br />
co-assistenten, een verpleegkundige, de specialist<br />
en de professor zitten rond de tafel en lezen<br />
tabellen, grafieken en rijtjes bloed- en temperatuurgegevens.<br />
Statussen liggen opgestapeld en<br />
worden een voor een opengeslagen. Arts-assistent<br />
Klaas Borst legt uit waarom hij in overleg met de<br />
internist-nefroloog dr Gerry Ligtenberg voor een<br />
bepaalde behandeling heeft gekozen. Professor<br />
dr Hein Koomans vraagt waarom zó en niet zó,<br />
oppert alternatieven, waarschuwt voor complicaties<br />
en toetst af en toe de achtergrondkennis<br />
van de studenten, arts-assistent en specialist in<br />
opleiding die tenslotte nog een eindje verwijderd<br />
zijn van de allerhoogste graad van deskundigheid.<br />
Elke patiënt passeert de revue.<br />
Sommigen zijn er ernstig aan toe, zoals de tachtig-
en verrassingen<br />
jarige man die vanwege de verstoorde nierfunc- orgaan is daardoor een tijd lang niet doorbloed<br />
tie wel twintig liter vocht teveel vasthoudt. Dat geweest. Desondanks kan zo’n nier weer gaan<br />
hoopt zich voor een deel op in de longen, waar- functioneren in het lichaam van een ander, maar<br />
door hij in toenemende mate benauwd is.<br />
bij deze man gebeurde dat niet. Hij werd binnen<br />
Anderen maken het uitstekend, zoals de jongen een paar uur voor de tweede keer naar de OK<br />
van drieëntwintig jaar die na een geslaagde nier- gebracht, nu om de nier er weer uit te halen.<br />
transplantatie binnenkort weer naar huis mag. Verslagen ligt hij in bed, alle hoop vervlogen.<br />
Na drie uur voorbespreken, begint de grote visite. Hij wil nooit meer opnieuw zoiets meemaken.<br />
Iedereen om zijn bed begrijpt de teleurstelling.<br />
Bijna-dood-ervaring<br />
Gerry Ligtenberg legt uit waarom het fout is<br />
De eerste nierpatiënt is vrolijk, in tegenstelling gegaan. “Maar hadden jullie dat niet kunnen<br />
tot een paar dagen geleden toen hij bijna dood- voorkomen?” vraagt de vrouw van de man. “En<br />
bloedde. Zijn bloed wordt drie keer per week hoe kunnen we er een volgende keer zeker van<br />
machinaal gezuiverd bij de dialyseafdeling. Hij zijn dat ons niet hetzelfde overkomt? Waarom<br />
heeft nog geen ‘shunt’, een kunstmatige verbin- lukt het bij de een wel en bij de ander niet?”<br />
ding tussen twee bloedvaten waar de bloedzui- Gerry Ligtenberg zegt later op de dag terug te<br />
verende apparatuur op kan worden aangeprikt. komen om uitgebreid in te gaan op alle vragen.<br />
Daarom wordt het bloed voorlopig door middel Want de grote visite moet doorgaan. Er wachten<br />
van een katheter afgevoerd en na zuivering<br />
weer in de bloedbaan gebracht. De bloedvaten<br />
nog meer patiënten.<br />
in zijn borstkas hebben daarvan al veel schade Zwerende voet<br />
ondervonden. Ze zijn nauwelijks nog geschikt Op zaal ligt een man van drieënzestig jaar die<br />
voor een katheter. Dat bleek een week geleden zowel nier- als suikerpatiënt is. Hij heeft een<br />
toen het bloed op de gebruikelijke wijze werd zwerende voet die is behandeld. Het maakt hem<br />
afgevoerd, maar vervolgens gezuiverd en wel los niet zoveel meer uit of hij er netjes bijzit of niet<br />
in de borstkas retour kwam. Met loeiende sirene en hij vertoont tekenen van dementie. Soms is<br />
belandde hij nog net op tijd in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>. hij agressief naar zijn vrouw die hoogzwanger is<br />
Nu hij het weer beter maakt, heeft hij dokter van hun tweede kindje, en die hem elke dag<br />
Borst verzocht een consult aan te vragen bij de bezoekt. “Hoe gaat het met u”, vraagt Klaas<br />
psycholoog. “Want ik ben tenslotte bijna dood<br />
geweest”, zegt hij. “Zonder het te<br />
Borst. “Mwa”, antwoordt de patiënt gelaten.<br />
merken, een bijna-dood-ervaring.<br />
Dat kan morgen wéér gebeuren.<br />
>> “Mwa”, antwoordt de patiënt gelaten<br />
Iemand moet mij helpen om mijn angst te over- Borst vraagt hem zijn been op te tillen om de<br />
winnen.”<br />
voet te kunnen bekijken. Die is zwart bij de teen<br />
en blijkt niet met gaas verbonden. “Dat moet<br />
Mislukte transplantatie<br />
ook niet”, zegt de man geïrriteerd. “Want dat<br />
Naast hem op de kamer ligt een achtendertig- gaas trek je er met vel en al weer vanaf.” Borst<br />
jarige patiënt die vorige week met spoed werd adviseert de voet toch te verbinden en komt<br />
opgenomen omdat er een nier voor hem beschik- vanmiddag even terug vóórdat meneer weer<br />
baar was. Het was een zogenoemde ‘non heart naar huis terugkeert. “Ik wil uw vrouw nog even<br />
beating’-nier, afkomstig van een donor die een spreken”, zegt hij. “Best”, antwoordt de man.<br />
half uur tevergeefs gereanimeerd werd. Het “Mag ik dan nu gaan roken?” Vriendelijk<br />
adviseert Borst zijn patiënt als het even kan te<br />
stoppen. “Dat is ook beter voor uw voet.”<br />
Thuis op dieet<br />
De volgende patiënt, krijgt slecht nieuws van<br />
dokter Ligtenberg. Het is een Turkse vrouw die<br />
eerst tien kilo moet afvallen voordat ze in aanmerking<br />
komt voor een niertransplantatie. Om<br />
daarmee een goed begin te maken, is ze voor<br />
korte duur opgenomen. De laatste kilo’s moet ze<br />
op eigen kracht thuis afvallen. Maar dat wil ze<br />
niet. “Om elf uur ’s ochtends heb ik hier zwemmen”,<br />
legt ze verontwaardigd en met grote<br />
gebaren uit. “Maar ik kan pas ’s middags om<br />
drie uur terecht voor dialyse. Dan moet ik al die<br />
tussentijd wachten.” “Dat hoeft niet”, zegt<br />
Gerry Ligtenberg. “U kunt ook om een uur<br />
zwemmen in de gemengde groep met mannen.”<br />
Geen sprake van, schudt de vrouw heftig haar<br />
hoofd. Dan wacht ze liever een paar uur.<br />
Maar ze vindt het niet rechtvaardig want haar<br />
was beloofd dat ze wél in het ziekenhuis mocht<br />
afvallen.<br />
Elke plas een verrassing<br />
De laatste patiënt is de jongen die de geslaagde<br />
niertransplantatie heeft ondergaan. Hij ervaart<br />
eindelijk weer de sensatie van gewoon te kunnen<br />
plassen. Borst vraagt hem of hij het goed<br />
kan ophouden, of hij moet persen om te kunnen<br />
plassen en of hij het idee heeft dat er niets in de<br />
blaas achterblijft. Alles blijkt naar wens te gaan.<br />
De jongen zegt dat hem goed is geleerd uit te<br />
plassen en hij houdt alles bij in het Patiënten<br />
Informatie Dossier. Hij noteert hoeveel hij drinkt<br />
en plast, en wanneer. “Kijk”, wijst hij. “Wel twee<br />
liter op een dag. Drie jaar niet geplast en nu<br />
ineens weer wel. Dat is gek hoor. Als ik voel dat<br />
ik moet, is dat elke keer een verrassing.”<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 11
tekst > Joost van der Gevel<br />
foto > Chris Timmers<br />
Witte bloedcellen ruimen bacteriën op. Zij zijn<br />
ervoor uitgerust om indringers te herkennen en<br />
af te breken. Zolang het opruimingsproces rustig<br />
verloopt gaat alles goed. Maar zodra er teveel<br />
van die witte bloedcellen zijn, kunnen ze ook<br />
zelf weefselschade veroorzaken. Ze richten zich<br />
dan op de vernietiging van eigen cellen. Bij ziekten<br />
als hersenvliesontsteking of voedselvergiftiging<br />
door salmonella, brengt juist het op hol<br />
slaan van het eigen afweersysteem de grootste<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 12<br />
Slimme bacterie incognito<br />
Bacteriën produceren stoffen die vraatzuchtige witte bloedcellen<br />
aantrekken. Slimme bacteriën maken een speciaal eiwit,<br />
dat witte bloedcellen juist uit de buurt houdt.<br />
Dat eiwit is door twee biologen in het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> gevonden.<br />
Over een ontstekingsremmer in wording.<br />
schade teweeg door een teveel aan witte bloedcellen.<br />
De bacterie die bijvoorbeeld hersenvliesontsteking<br />
veroorzaakt nestelt zich in de hersenholte,<br />
waar normaal helemaal geen bloedcellen<br />
komen. Als grote hoeveelheden witte bloedcellen<br />
daar toch met hun opruimwerkzaamheden gaan<br />
beginnen is de schade niet te overzien.<br />
Maar bacteriën hebben meer tactieken om het<br />
afweersysteem uit balans te brengen. Ze maken<br />
stoffen – toxines – die ons ziek maken. Die<br />
beschadigen de cellen of bemoeilijken het functioneren.<br />
In het ergste geval maken ze cellen<br />
zelfs dood. Veel bacteriën maken bijvoorbeeld<br />
het molecuul endotoxine, een gif dat heel makkelijk<br />
vrijkomt uit de celwand van bacteriën en<br />
dat de witte bloedcellen aanzet tot het maken<br />
van weer andere moleculen. Die activeren dan<br />
weer andere afweercellen, wat uiteindelijk uitloopt<br />
in het overactief worden van het afweersysteem.<br />
Het molecuul endotoxine, dat zich door<br />
het hele lichaam verspreidt, is een hele belangrijke<br />
aanstichter van dat proces. Een ziekte als<br />
hersenvliesontsteking is in proefdieren zelfs na<br />
te bootsen door ze alleen endotoxinen te geven.<br />
Blanco op zoek<br />
Maar niet alle bacteriën maken het molecuul<br />
endotoxine. De microbiologie deelt bacteriën in<br />
naar hoe ze op de gramtest reageren. Er zijn<br />
gramnegatieve, die niet reageren op de kleurtest<br />
en grampositieve bacteriën die wel kleuren. De
door eiwit<br />
kleurreactie wordt bepaald door de samenstelling<br />
en dikte van de celwand van bacteriën. Alle<br />
gramnegatieve bacteriën maken endotoxinen,<br />
maar bij grampositieve bacteriën is geen toxinesoort<br />
aan te wijzen die ze allemaal maken.<br />
De biologen Kok van Kessel en Jos van Strijp<br />
gingen daar toch naar op zoek. Een ziekte als<br />
bloedvergiftiging (sepsis) waarbij meerdere<br />
organen zoals longen en hart worden aangetast,<br />
wordt in zestig procent van de gevallen veroorzaakt<br />
door grampositieve bacteriën. Doordat<br />
bloedvergiftiging het gevolg van allerlei infecties<br />
kan zijn, is de oorzaak meestal niet snel genoeg<br />
vast te stellen. Artsen kunnen bij sepsispatiënten<br />
daardoor alleen maar kunstmatig de levensfuncties<br />
in stand houden. Reden genoeg voor de onderzoekers<br />
om zich te richten op de grampositieve bacteriën:<br />
wat is hun invloed op witte bloedcellen en<br />
omgekeerd? Ze gingen blanco op zoek, maar<br />
hielden in het achterhoofd iets vergelijkbaars te<br />
zoeken als endotoxinen: misschien is ook hier<br />
>><br />
Patent Chipseiwit<br />
Nadat Kok van Kessel en Jos van Strijp de<br />
volgorde van de aminozuren van het eiwit<br />
en de code van het gen wisten hebben ze<br />
daar patent op aangevraagd. Dat patent<br />
beschrijft het molecuul en de toepassing.<br />
Vanwege dat patent klopte er een bedrijf<br />
aan: Jari Pharmaceuticals bv, dat rond dit<br />
patent is opgezet om geneesmiddelen te<br />
ontwikkelen voor de behandeling van<br />
ontstekingsziekten. “Een deel van ons werk<br />
doen wij nu voor Jari”, vertelt Van Kessel.<br />
“Wij nemen mensen aan die Jari betaalt.<br />
De eerste jaren is dat nog een beperkt aantal.<br />
Binnen twee jaar moeten we nu eerst de<br />
werking van het chipseiwit in proefdieren<br />
en in een klinische trial met vrijwilligers<br />
bewijzen.”<br />
een oplosbaar molecuul aan het werk dat zich<br />
door het hele lichaam verspreidt.<br />
Microbiologisch soepje<br />
Om de invloed van grampositieve bacteriën op<br />
witte bloedcellen te onderzoeken lieten ze staphylococcen<br />
groeien in een vloeistof. Deze bacteriën<br />
maken dan toxines aan. Zo’n mengsel<br />
heet in microbiologisch jargon een soepje. “Wij<br />
wilden – in onze onschuld – kijken wat voor<br />
invloed dat soepje heeft op witte bloedcellen”,<br />
vertelt Van Kessel. “Toen zagen we ineens een<br />
remmend effect op de migratie van witte bloedcellen.<br />
Iets wat we absoluut niet hadden verwacht<br />
en waar we niet naar op zoek waren.<br />
Maar iets wat de migratie beïnvloedt is wel<br />
belangrijk voor het functioneren van die cellen.<br />
Zo’n effect kan cellen stimuleren, maar ook lamleggen.”<br />
Van Kessel legt uit dat witte bloedcellen in principe<br />
naar de haard van de infectie gaan.<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 13
Bacteriën nestelen zich in het weefsel en gaan Bij het zuiveren hielden we van vijf liter soep veelheden laten maken in gastheercellen waar<br />
groeien. Daar komen witte bloedcellen op af. maar een speldenknop over, maar toen hadden het makkelijk uit te zuiveren is. Zo krijgen we<br />
Die migratie van witte bloedcelen komt langs we een redelijk zuiver eiwit.”<br />
voldoende van het eiwit in handen om proeven<br />
verschillende wegen op gang. Bacteriën stimule-<br />
te doen, en kunnen we de functie achterhalen<br />
ren weefselcellen, die vervolgens de witte bloed- Een pilletje<br />
en kijken hoe het komt dat de witte bloedcellen<br />
cellen aanzetten tot migratie. En ook zelf maken Bij de faculteit Scheikunde lieten Van Kessel en uit de buurt blijven. Daarnaast kunnen we, door-<br />
bacteriën producten die witte bloedcellen daar- Van Strijp de eiwitsequentie bepalen: de volgordat we het gen weten, ook op genetisch niveau<br />
toe aanzetten. “Maar dat soepje zorgde dus dat de van de eerste dertig aminozuren. Zo is na te kijken of het eiwit voorkomt in andere bacteriën<br />
er juist geen migratie plaatsvond”, vat Van<br />
gaan of het eiwit bekend is. De onderzoekers en wat het voor hen betekent.”<br />
Kessel samen. “Kennelijk maakten de bacteriën vonden niets op internet: het bleek te gaan om “Misschien zijn er ook therapeutische toepassin-<br />
een product waardoor witte bloedcellen juist uit een tot dan toe onbekend en uniek eiwit. Ze gen mogelijk”, vervolgt hij, “bijvoorbeeld na een<br />
de buurt blijven.” Zo wordt de bacterie een noemen het ‘chips’ (chemotaxis inhibitory pro- hartinfarct. Een hartaanval volgt op een vernau-<br />
onzichtbare indringer voor de radar van de witte tein of staphylococcus aureus). De aminozuurwing van een bloedvat. Als dat vat weer opengaat<br />
scheiden cellen die even geen<br />
>> We zagen ineens een remmend effect op de migratie van witte bloedcellen zuurstof gehad hebben moleculen uit<br />
die witte bloedcellen aantrekken,<br />
bloedcellen: “een slimme bacterie”.<br />
volgorde (eiwitsequentie) is ook te vertalen naar waardoor weefselschade ontstaat. Die schade<br />
De volgende stap in een onderzoek is dan om de de DNA-sequentie. Ook die bleek onbekend. zou je kunnen dempen door toediening van het<br />
werkzame stof uit het mengsel te zuiveren. “Dat “Het gen is heel belangrijk”, betoogt Van Kessel, eiwit. Of bijvoorbeeld bij chronische artritis,<br />
is trial and error, een lange adem en gezond ver- “omdat het codeert welk eiwit er gemaakt<br />
waarbij witte bloedcellen ook continu bezig zijn<br />
stand”, volgens Van Kessel. “We wisten al snel wordt. Heb je het gen, dan kun je dat weer ver- het weefsel te beschadigen. In de toekomst<br />
dat het om een eiwit ging. Toch duurde dat zuitalen naar alle aminozuren. Uiteindelijk hebben moet je het eiwit kunnen toedienen als een pilveren<br />
nog anderhalf jaar. De hoeveelheid in de we dat gen zelf moeten zoeken. Door het gen te letje, of kunnen injecteren.”<br />
soep was vrij laag, maar werkte heel sterk.<br />
kloneren, kunnen we het eiwit nu in grote hoe-<br />
Promoties<br />
RITMESTOORNIS IN PERSPECTIEF<br />
Medicijnen tegen hartritmestoornissen zijn niet altijd effectief.<br />
Bovendien hebben ze soms hinderlijke bijwerkingen.<br />
In beide gevallen kan een pacemaker uitkomst bieden.<br />
Daarvoor moet dan wel het geleidingssysteem tussen boezem<br />
en kamer (de bundel van His) worden uitgeschakeld.<br />
Na deze procedure zijn deze patiënten weliswaar voor de<br />
rest van hun leven van een pacemaker afhankelijk, maar ze<br />
hoeven niet langer medicijnen tegen hartritmestoornissen<br />
te gebruiken.<br />
Voor zijn promotie onderzocht Eugène Buys ook de kwaliteit<br />
van verschillende pacemakerdraden. Een pacemakerdraad,<br />
die via een elektrische prikkel het hart aanzet tot<br />
kloppen, moet precies op zijn plaats blijven zitten om goed<br />
te kunnen werken. Buys constateerde bij een type pacemakerdraad<br />
een onacceptabel hoog percentage verschuivingen,<br />
terwijl een pacemakerdraad met een ander hechtingsmechanisme<br />
geen enkele verschuiving liet zien.<br />
Samenvattend kan worden gesteld dat een zogenaamde<br />
Hisbundel-ablatieprocedure veilig en effectief is voor specifieke<br />
patiëntengroepen. Het succes van een pacemakerdraad<br />
wordt in hoge mate bepaald door het ontwerp van<br />
het fixatiemechanisme.<br />
Eugène M. Buys – Studies on Chronic Cardiac Pacing for the<br />
Management of Atrial Fibrillation<br />
VETRIJK DIEET TEGEN ENZYMDEFECT<br />
Patiënten met de zeer zeldzame spierziekte Complex I<br />
Deficiëntie (CID) hebben last van spierzwakte en zijn snel<br />
vermoeid. Er wordt verondersteld dat de aandoening te wijten<br />
is aan een probleem in de mitochondriën, de energieleveranciers<br />
van de cel. Energie wordt in de mitochondriën<br />
nr 1 februari <strong>2001</strong> 14<br />
Een volledig overzicht van de promoties is te vinden op<br />
internet: www.uu.nl onder nieuws en agenda.<br />
mede geproduceerd door de ademhalingsketen. In die<br />
ademhalingsketen worden energierijke stoffen in vijf stappen<br />
‘verbrand’. Bij patiënten met CID is de eerste stap in die<br />
verbranding (Complex I) verstoord (deficiënt). Momenteel is<br />
er nog geen effectieve therapie beschikbaar.<br />
In zijn promotieonderzoek onderzocht Mark Roef of die<br />
eerste, verstoorde stap in de ademhalingscyclus misschien<br />
buitenspel is te zetten door een bepaalde voedingsstrategie.<br />
Een door Roef geteste hypothese luidde: met een verhoging<br />
van het vetgehalte in de voeding kun je het enzymdefect<br />
gedeeltelijk omzeilen. Als je bijvoorbeeld de biochemische<br />
stoffen die in de eerste stap worden geproduceerd (bij CID<br />
is die productie onvoldoende) op een andere manier kunt<br />
aanvullen, dan kan de rest van de cyclus gewoon worden<br />
afgedraaid.<br />
Roef keek bij vier patiënten naar de effecten van een suikerrijk<br />
en een vetrijk dieet. Suikerrijke voeding brengt geen<br />
voordeel met zich mee. Ook een vetrijk dieet is over het<br />
algemeen niet aan te raden. Roef vond wel aanwijzingen<br />
dat een vetrijke voeding met name bij inspanning, zoals<br />
fietsen, klachten kan verminderen.<br />
Mark J. Roef – Nutritional management of patients with<br />
Complex I Deficiency: a macronutrient approach<br />
RITUEEL BESNEDEN DOOR DE HUISARTS<br />
Rituele besnijdenissen kunnen het best onder lokale verdoving<br />
worden uitgevoerd door de huisarts of in een speciale<br />
besnijdeniskliniek. Dit concludeert chirurg Roderick Schmitz<br />
in zijn promotieonderzoek. Jaarlijks worden in Nederland<br />
ongeveer tienduizend moslimjongens besneden, meestal<br />
onder algehele anesthesie in het ziekenhuis. Een kostbare<br />
ingreep, waarvoor lange wachtlijsten bestaan. Schmitz ver-<br />
Reliëf uit een Egyptisch graf van rond 2300 voor Christus, de oudste<br />
afbeelding van een rituele besnijdenis. Links wordt een jongen besneden<br />
door de voor hem zittende priester. “Houd hem goed vast, zodat hij niet<br />
flauw valt”, zegt deze tegen zijn assistent die achter de jongen staat. Rechts<br />
smeert de priester een zalf op de penis en zegt hij: “Ik zal het je aangenaam<br />
(pijnloos) maken.” Waarschijnlijk bevat de zalf verdovende eigenschappen<br />
en gaat de rechterscène aan de linker vooraf.<br />
geleek 498 buiten het ziekenhuis uitgevoerde rituele besnijdenissen<br />
volgens vier verschillende technieken met elkaar<br />
en met besnijdenissen onder algehele anesthesie in het ziekenhuis.<br />
Alle technieken bleken goed uitvoerbaar, met een<br />
even hoog percentage complicaties. Doordat naar verwachting<br />
het aantal niet-westerse immigranten de komende<br />
jaren blijft stijgen, zal de vraag naar rituele besnijdenissen<br />
toenemen. Als deze in huisartsenpraktijken en speciale<br />
besnijdenisklinieken – zoals die in Rotterdam en <strong>Utrecht</strong> –<br />
worden uitgevoerd, is op jaarbasis vijf miljoen gulden te<br />
besparen. Bovendien blijken ouders over deze aanpak heel<br />
tevreden. Ook omdat de besnijdenis op deze manier meer<br />
mogelijkheden biedt voor de beleving van de feestelijke en<br />
ceremoniële aspecten.<br />
Roderick Schmitz – Rituele besnijdenis van jongens in<br />
Nederland
Beer levert smeerolie voor<br />
Patiënten die op de wachtlijst staan voor een galblaasoperatie krijgen berengal<br />
om pijnaanvallen en complicaties te voorkomen. Wetenschappelijke onderbouwing<br />
van het effect van een eeuwenoud middel.<br />
Voor een galblaasoperatie staan patiënten ongeveer<br />
een halfjaar op de wachtlijst. In die tijd<br />
kunnen zij kolieken krijgen, hevige pijnaanvallen<br />
waarbij zij kronkelen van de pijn. In een enkel<br />
geval lopen ze zelfs een alvleesklierontsteking of<br />
geelzucht op. Deze kolieken en complicaties zijn<br />
mogelijk te voorkomen door een patiënt galzouten<br />
van beren te geven.<br />
De behandeling met berengal is eind jaren tachtig<br />
opgekomen in Nederland. Die behandeling is<br />
echter tot nu toe nooit wetenschappelijk getest.<br />
Het <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong>, het Antoniusziekenhuis in<br />
Nieuwegein en het AMC Amsterdam beginnen<br />
daarom een placebo gecontroleerd onderzoek<br />
bij 150 patiënten die op de wachtlijst staan voor<br />
verwijdering van de galblaas.<br />
Kolieken en complicaties<br />
Een op de tien Nederlanders heeft galstenen.<br />
Lang niet altijd hebben ze daar ook hinder van.<br />
Mensen die wel klachten krijgen, hebben vaak<br />
last van kolieken. Zo’n aanval duurt enkele uren<br />
en is te onderdrukken met aspirine. In de wachttijd<br />
tot de operatie heeft een op de drie patiënten<br />
zo’n pijnaanval. Kolieken zijn niet levensbedreigend,<br />
maar de complicaties kunnen dat wel<br />
zijn. Als een galsteen in de toegang tot de<br />
alvleesklier terechtkomt en daar een ontsteking<br />
veroorzaakt, moet hij worden verwijderd. Dat is<br />
een risicovolle ingreep waarbij twee tot vier van<br />
de duizend patiënten overlijden en bij vijftig<br />
andere patiënten complicaties optreden.<br />
ł Op berenboerderijen in China zitten beren als kippen in<br />
een legbatterij. Chinezen gebruiken berengal als medicijn<br />
maar ook in producten als zeep en wijn.<br />
Oud medicijn<br />
Kolieken en complicaties zijn te voorkomen met<br />
ursodeoxycholzuur, in de volksmond berengal,<br />
een heel oud medicijn. Rond het jaar 0 werd het<br />
in China al gebruikt voor leveraandoeningen en<br />
katers na alcoholgebruik. Het is een zacht galzuur<br />
afkomstig van de beer. Vroeger werd dat<br />
werkelijk van beren afgetapt en in China<br />
gebeurt dat nog steeds. In Nederland worden de<br />
tabletten inmiddels synthetisch gemaakt in laboratoria.<br />
In de jaren negentig, toen galstenen<br />
veelal werden vergruisd, is het middel ook<br />
gebruikt om de fragmenten die in de galblaas<br />
achterbleven op te lossen.<br />
Zacht wasmiddel<br />
Galstenen bestaan uit cholesterol. Ze ontstaan als<br />
dit niet goed wordt opgelost. Om cholesterol op<br />
te lossen maakt de lever galzouten. “Galsteenpatiënten<br />
hebben teveel cholesterol in hun gal,<br />
waardoor niet alles opgelost kan worden door<br />
galzouten”, licht arts-onderzoeker Niels Venneman<br />
toe. “Dat teveel slaat neer als kristallen en<br />
vormt uiteindelijk galstenen. Door patiënten<br />
extra galzouten te geven is dat te voorkomen.”<br />
Maar waarom galzouten van de beer en niet<br />
gewoon van de mens? Gastro-enteroloog Karel<br />
van Erpecum kan dat haarfijn uitleggen: “Omdat<br />
berengal heel onschadelijk is en heel zacht. In<br />
menselijke galzouten zitten meer detergenten –<br />
vetoplossers – net als in een agressief wasmiddel.<br />
Berengal is meer Robijn dan OMO Power.<br />
de galblaas<br />
ß Cholesterolkristallen in oververzadigde gal.<br />
Doordat de berengal zacht is, beschadigt ze de<br />
lever minder.”<br />
tekst > Joost van der Gevel<br />
foto > WSPA<br />
Meer volume<br />
Tijdens de maaltijd trekt de galblaas samen<br />
om de gal in de darmen te brengen. Juist op<br />
dat moment ontstaan bij galsteenpatiënten<br />
de problemen. De galstenen belemmeren dan<br />
de afvoer van de gal of verstoppen het afvoerkanaal.<br />
Maar ook daar helpt berengal.<br />
Van Erpecum: “Door behandeling met berengal<br />
neemt het volume van de galblaas toe, waardoor<br />
patiënten waarschijnlijk minder last<br />
hebben van hun galsteentjes. Ook is de oververzadigde<br />
gal prikkelend en ontstaat door<br />
toediening van extra gal – de berengal –<br />
onderverzadigde gal, die nog meer cholesterol<br />
kan opnemen. Wat patiënten van zichzelf te<br />
weinig hebben, krijgen ze nu wel in voldoende<br />
mate.”<br />
Is er dan helemaal geen operatie meer nodig?<br />
“Dat kan, maar dan moeten patiënten wel hun<br />
hele leven galzouten blijven gebruiken. Dat is<br />
niet prettig en op den duur kostbaarder dan een<br />
galblaasoperatie.” Van Erpecum ziet daarom<br />
voorlopig vooral grote mogelijkheden voor de<br />
wachtlijstproblematiek: “Als patiënten door<br />
berengal te gebruiken geen risico meer hebben<br />
op kolieken en complicaties is dat voor hen al<br />
grote winst.”<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 15
tekst > Pieter Lomans<br />
foto’s > Chris Timmers Plotselinge<br />
Mensen met een aangeboren lange<br />
QT-syndroom hebben een verhoogd<br />
risico op een plotselinge hartdood.<br />
Kindercardioloog Theo Hoorntje<br />
onderzocht het syndroom en pleit<br />
voor screening bij onverklaarde<br />
verdrinkingsdood en wiegendood.<br />
Ze was zes jaar en overleed na een duik in het<br />
zwembad. Een maand daarvoor was ze na een<br />
duik al een keertje heel even buiten bewustzijn<br />
geweest. Verder kerngezond. De lijkschouwing<br />
bracht geen doodsoorzaak aan het licht.<br />
Enkele weken na haar plotselinge, onverklaarbare<br />
dood raakte een neefje tijdens het sporten<br />
plotseling bewusteloos. Onderzoek in het ziekenhuis<br />
wees uit dat er sprake was van een<br />
lange QT-syndroom (LQTS). Bij dit syndroom ontstaat<br />
een chaotische samentrekking van het hart<br />
(kamerfibrilleren), waardoor mensen flauw vallen<br />
of zelfs kunnen overlijden. Het bleek een<br />
erfelijke aandoening te zijn. Niet alleen het<br />
neefje en zijn vader hadden LQTS, maar ook het<br />
overleden meisje en haar moeder. De ouders van<br />
de kinderen waren broer en zus.<br />
Het voorval was voor kindercardioloog Theo<br />
Hoorntje aanleiding om het lange QT-syndroom<br />
nader te onderzoeken. Hoorntje: “Er zijn<br />
momenteel zes verschillende types van het lange<br />
QT-syndroom bekend en we kennen ook al enkele<br />
genen die voor het syndroom verantwoordelijk<br />
zijn. Bijna negentig procent van alle typen worden<br />
bijvoorbeeld veroorzaakt door afwijkingen<br />
in twee genen.”<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 16<br />
Genetica van de haperende hartgolf<br />
Dood door deurbel<br />
De LQTS-syndromen worden niet veroorzaakt<br />
door anatomische afwijkingen in het hart. De<br />
genen die aan de basis staan van het syndroom<br />
zijn allemaal betrokken bij de elektrische stroomvoorziening<br />
die de samentrekking van de hartspieren<br />
regelt. Bij mensen met LQTS kan die<br />
stroomvoorziening ineens verstoord raken. Vaak<br />
als een donderslag bij heldere hemel.<br />
Hoorntje: “In mijn promotieonderzoek heb ik<br />
onder andere gekeken naar ‘triggers’, naar<br />
gebeurtenissen die het startschot geven voor een<br />
aritmie. We spreken van een aritmie als het hart<br />
chaotisch gaat kloppen en daardoor nauwelijks<br />
nog bloed rondpompt. Een aritmie heeft vaak<br />
een dodelijke afloop. De verschillende vormen van<br />
LQTS blijken inderdaad verschillende ‘triggers’ te<br />
hebben.”<br />
Bij LQTS1 kan een aritmie worden uitgelokt door<br />
zware lichamelijke inspanning. Het is heel<br />
opmerkelijk dat aanvallen bij dit type nogal eens<br />
plaatsvinden tijdens het zwemmen. Patiënten<br />
met LQTS2 lopen daarentegen vooral risico’s bij<br />
emotionele gebeurtenissen of een onverwacht<br />
geluid. In deze groep overlijden mensen soms na<br />
het horen van de deurbel of het aflopen van de<br />
wekker. Weer heel anders ligt het bij mensen<br />
met LQTS3. Hier is het juist de rust die een aanval<br />
‘triggert’. Veel mensen met dit type overlijden<br />
dan ook in hun slaap.
hartdood in zwembad en wieg<br />
Kopje onder<br />
De diverse LQTS-types hebben ook een periode<br />
waarin ze bij voorkeur toeslaan. Hoorntje: “Bij<br />
type 1 ontstaan de aanvallen vooral op jonge<br />
leeftijd, vanaf een jaar of vier. Type 2 openbaart<br />
zich meestal pas na een jaar of tien en de eerste<br />
aanvallen bij patiënten met type 3 doen zich<br />
voor tussen de twintig en dertig jaar. Verder zie<br />
je dat de ernst van de aanval over het algemeen<br />
toeneemt met het stijgen van de leeftijd.”<br />
Zelf raakte Hoorntje ‘getriggerd’ door de relatie<br />
van het syndroom met zwemmen. Vooral bij<br />
type 1 patiënten lokt een waterbad nogal eens<br />
‘n aanval uit. Hoorntje: “Als op onze afdeling<br />
een kind wordt binnen gebracht dat (bijna) is<br />
verdronken, screenen we voortaan op LQTS. Als<br />
na een zorgvuldige anamnese tenminste geen<br />
andere verklaring voor het voorval kan worden<br />
gegeven. Je moet natuurlijk eerst andere mogelijke<br />
oorzaken uitsluiten, bijvoorbeeld dat het<br />
kind onder water werd geduwd of dat het niet<br />
kon zwemmen. Daarna is LQTS een reële optie.<br />
Ook bij onverklaarde verdrinkingen bij het<br />
schoolzwemmen, waarvan we de afgelopen tien<br />
jaar diverse voorbeelden hebben gezien, kan het<br />
syndroom in het spel zijn.”<br />
Hoorntje onderzocht ook of onderdompeling<br />
van het gelaat van patiënten met type 1 of 2 in<br />
een bak water extra informatie oplevert voor<br />
diagnostiek of preventie. Hoorntje: “Bij onder-<br />
dompeling in koud water zie je op een hartfilmpje<br />
inderdaad verschillen, maar de interpretatie<br />
daarvan vraagt om de nodige voorzichtigheid.<br />
De waargenomen verschillen geven in<br />
elk geval een indicatie over het type LQTS dat<br />
iemand heeft en welk gen daarbij waarschijnlijk<br />
betrokken is. Dat maakt gerichte genetische<br />
screening een stuk eenvoudiger.”<br />
Paradoxen<br />
Preventie ligt wat minder makkelijk. Hoorntje:<br />
“Het zou natuurlijk mooi zijn als we bij patiënten<br />
met type 1 in de onderdompelingstest lichte<br />
afwijkingen zien, die waarschuwen voor groter<br />
onheil in het zwembad. Die patiënten kunnen<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 17
Stroomstoring veroorzaakt pompprobleem>><br />
Een hart bestaat uit twee boezems en twee kamers. Het bloed wordt eerst van de boezems naar de<br />
kamers gepompt. Daarna wordt het de grote bloedvaten ingeperst. Het rondpompen van bloed is<br />
het gevolg van een samentrekking van de hartspieren. Het startschot voor die samentrekking<br />
wordt gegeven door de sinusknoop, die boven in het hart zit. In die sinusknoop ontstaat een elektrisch<br />
stroompje dat van boven naar beneden over de boezem loopt, waardoor de spieren geordend<br />
samentrekken.<br />
Tussen boezems en kamers zit een isolatielaag waarop de elektrische stroom stukloopt. In die laag<br />
zit slechts één doorgang: de atrioventriculaire knoop. Die knoop houdt het elektrische signaal uit<br />
de kamers even vast, totdat het bloed de boezems is ingestroomd. Dan stopt de knoop de stekker<br />
weer in het stopcontact en trekt de stroom over het onderste deel van het hart waardoor de<br />
kamers samentrekken en het bloed het lichaam wordt ingeperst.<br />
Mensen met een lange QT-syndroom (LQTS) hebben anatomisch gezien een volkomen normaal<br />
hart. Het enige dat bij nauwkeurige bestudering van een hartfilmpje opvalt, is de wat langere herstelperiode<br />
na het samentrekken van het hart. Die verlenging is te wijten aan problemen in de<br />
stroomvoorziening.<br />
De stroom die over het hart loopt, ontstaat door de ionen die de cel in- of uitgaan. Ionen zijn<br />
elektrisch geladen deeltjes. Duiken ze netjes achter elkaar door de celwand, dan ontstaat een<br />
mooie lopende golf. Dat is de elektrische stroom die de hartspiercellen doet samentrekken.<br />
Mensen met het lange QT-syndroom hebben een verhoogde kans dat die stroom door bepaalde<br />
gebeurtenissen – een onverwacht en hard geluid, een sterke emotie, een zware inspanning of een<br />
duik in het water – ineens helemaal ontspoort. Het hart begint chaotisch samen te trekken en<br />
pompt geen bloed meer rond, waardoor mensen snel kunnen overlijden.<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 18<br />
het bad dan bewust mijden. Paradoxaal<br />
genoeg zagen we bij onderdompeling juist<br />
afwijkingen in het hartritme van diverse<br />
type 2-patiënten. Die groep loopt nou net<br />
géén gevaar in het zwembad, voor zover we<br />
weten. Wat dat betekent? Een goede vraag,<br />
waarop ook ik het antwoord graag wil<br />
weten.”<br />
De genetica van de haperende hartgolf<br />
speelt op meer gebieden een rol. Al in de<br />
jaren tachtig opperde de Italiaanse cardioloog<br />
Peter Schwartz dat LQTS een veroorzaker<br />
is van wiegendood. “Een hypothese<br />
waarvoor het bewijs ontbrak”, zegt<br />
Hoorntje, “totdat twee jaar geleden een<br />
meisje werd opgenomen in het ziekenhuis.<br />
Ze was door haar ouders slap, flauw en<br />
bleek in bed gevonden, de klassieke kenmerken<br />
van wiegendood. Bij reanimatie<br />
bleek ze kamerfibrilleren te hebben, waaraan<br />
ze normaal gesproken zou zijn overleden.<br />
Pas na het uitsluiten van allerlei mogelijke<br />
oorzaken kwam LQTS in beeld. Een<br />
genetische test wees uit dat ze type 2 had.<br />
Waarmee werd bewezen dat het syndroom<br />
wel degelijk een verklaring voor wiegendood<br />
kan zijn. Aan de andere kant stelde<br />
het ons weer voor nieuwe raadsels. Bij mensen<br />
met type 2 treden klinische problemen<br />
eigenlijk nooit op voor het negende levensjaar.<br />
In dit geval ging het om een baby.<br />
Wederom een paradox. Een van de velen,<br />
waarmee we in dit nieuwe gebied van<br />
onderzoek worden geconfronteerd.”<br />
Ook hier geldt weer dat LQTS zeker niet alle<br />
gevallen van wiegendood verklaart, net zo<br />
min als het syndroom verantwoordelijk is<br />
voor elke verdrinking in een zwembad.<br />
“Eerst moet je alle andere bekende oorzaken<br />
voor wiegendood uitsluiten”, zegt<br />
Hoorntje, “maar daarna is screening op het<br />
syndroom aan te bevelen. Zeker als ouders<br />
en familieleden daarmee geholpen kunnen<br />
worden.”
foto ><br />
Chris<br />
Het snot kleeft<br />
Het snot kleeft als een baksteen tussen mijn ogen.<br />
Een brij van taai slijm heeft bezit genomen van de holte in mijn voorhoofd.<br />
Ik kijk in de spiegel en zie tranende ogen, ik voel een hakkende<br />
hoofdpijn. Als ik voorover buig, dreigt mijn hoofd te exploderen.<br />
Zelfs een snelle draaibeweging is riskant, want de baksteen volgt mijn<br />
hoofd pas met een seconde vertraging. Dat doet pijn.<br />
Het vooruitzicht is ontmoedigend. Een ontsteking van de voorhoofdsholte<br />
is niet binnen een dag voorbij. Bij mij duurt het soms weken.<br />
Bovendien leggen snot en slijm het denken bijna stil. Ze vullen mijn<br />
hoofd met gebonk en gedreun, met zeurende pijn. Het groenige spinnenweb<br />
invalideert en verjaagt de gedachten.<br />
Ik heb ervan geleerd. Ik heb lang gedacht dat het lichaam geen<br />
invloed had op het denken, dat het lijf slechts de gevangenis is waarin<br />
onstoffelijke gedachten en ideeën zitten opgesloten. Het slijm in mijn<br />
lichaam heeft me op andere gedachten gebracht. Het lichaam is de<br />
oorsprong van de gedachten.<br />
Twee jaar geleden werd ik door bacteriën geveld. Na een watersportvakantie<br />
kwamen de ziekteverschijnselen ineens opzetten: koorts,<br />
hoofdpijn, braken, diarree en zelfs het daglicht was maar moeilijk te<br />
verdragen. De dokter hield het op een spirocheet, een microscopische<br />
kurkentrekker, die in een mensenlichaam soms gevaarlijk kan huishouden.<br />
Penicilline was het antwoord. Daar houden spirocheten niet van,<br />
grapte de dokter en hij had gelijk. De symptomen van de ziekte werden<br />
minder en na een tijdje waren de bacteriën weer uit mijn lichaam<br />
en gedachten verdwenen.<br />
Mijn voorhoofdsholte dirigeert me naar de bank. Vandaag ben ik veroordeeld<br />
tot platliggen, chagrijnig zijn en een beetje naar de radio luisteren.<br />
“Het is dus mogelijk dat de spirocheten veel langer in het lichaam<br />
blijven, dan we tot nu toe hebben aangenomen”, zegt een stem op de<br />
radio. Mijn lichaam op de bank verandert in een oor.<br />
“Er zijn aanwijzingen dat de spirocheten in sommige gevallen niet<br />
helemaal door de medicijnen worden verdreven, in het lichaam blijven<br />
Kurkentrekkers in de hersenen<br />
foto > Chris Timmers<br />
rondzwerven en zich een weg banen naar allerlei organen. Dat kan de<br />
oorzaak zijn van de vermoeidheid, de hoofdpijn en de concentratieproblemen<br />
waarover sommige patiënten jaren later nog klagen.”<br />
De stem zwijgt, een muziekje neemt het over.<br />
Ik heb, geloof ik, geen last meer gehad van de spirocheten. Maar stel dat<br />
ze de medicijnen hebben overleefd en zich als kurkentrekkers in mijn<br />
hersenen hebben gedraaid, zouden ze mijn denken dan beïnvloeden?<br />
Dat moet haast wel. Mijn hersenen maken deel uit van mijn lichaam.<br />
Als ze worden gekoloniseerd en bezet door kleine beestjes, wordt mijn<br />
denken in de war gestuurd. Hoe kunnen mijn neuronen en synapsen<br />
hun werk nog doen als er voortdurend kurkentrekkers oversteken?<br />
Ik laat de vraag rusten en sta op. Voorlopig heb ik andere dingen aan<br />
mijn hoofd. De baksteen zit me met een seconde achterstand op de<br />
hielen.<br />
Pieter Lomans<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 19
tekst > Joost van der Gevel<br />
foto > Chris Timmers<br />
“<br />
Hoogleraar moleculaire endocrinologie Peter Burbach wordt de nieuwe<br />
wetenschappelijk directeur van de <strong>UMC</strong>-divisie Farmacologie en Anatomie.<br />
Wie ziet hij als zijn leermeester en waarin is hij door hem beïnvloed?<br />
David de Wied is de peetvader van het RMI, dat<br />
later is uitgegroeid tot het Rudolf Magnus<br />
Instituut voor Neurowetenschappen. Ik heb de<br />
laatste tien jaar dat De Wied hoogleraar-directeur<br />
was, meegemaakt. Het veld was enorm in beweging.<br />
De endorfines waren net ontdekt: neuropeptiden<br />
waren een hype. Die waren op dat<br />
moment het handelsmerk van de groep de Wied<br />
en het RMI. Dat was echt op zijn hoogtepunt.<br />
Je was onderdeel van een wetenschappelijke<br />
ontknoping. Als student ervaar je dan opeens<br />
dat wetenschap een heel spannend en menselijk<br />
bedrijf is, met emotie en ambitie. De Wied wist<br />
dat heel erg zichtbaar te maken. Dat is een persoonlijke<br />
gave van hem.<br />
In 1975 toen ik er als student binnenkwam zat<br />
het Rudolf Magnus Instituut voor Farmacologie,<br />
zoals het toen heette, nog in een gebouw aan<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 20<br />
Onderdeel van een<br />
wetenschappelijke ontknoping<br />
>><br />
de Vondellaan. Studenten kwamen er altijd met<br />
hun begeleider bij dé professor, dat was David<br />
de Wied. Voor zijn studenten had hij echt<br />
gemeende belangstelling. Later toen ik bij hem<br />
terugkwam als promovendus zag ik opnieuw<br />
hoe stimulerend dat was. Hij wist je het gevoel<br />
te geven dat je iets belangrijks bijdroeg. Dat je<br />
onderzoek deel was van een wetenschappelijke<br />
missie. Hij wist je vertrouwen te geven: je was<br />
goed bezig. Het wetenschappelijk werk dat wij<br />
met zijn allen deden, werd een deel van ons<br />
persoonlijke leven.<br />
De Wied leerde me oog te hebben voor talent<br />
van jonge mensen. Dat moet je koesteren, dat is<br />
de kracht van de wetenschap. Het gaat om de<br />
inhoud en niet zozeer om de vorm. Hij keek<br />
altijd naar de mens achter de onderzoeker.<br />
Kleding en uiterlijk interesseerden hem niet.<br />
Hij probeerde achter iemands kwaliteiten te<br />
Geef ze de vrijheid<br />
komen. Daarmee heeft hij het RMI gemaakt. De<br />
staf was bijna helemaal eigen kweek. Eén familie<br />
en als je tot die familie hoorde had dat heel veel<br />
waarde.<br />
Hij wist heel goed zichtbaar te maken wat de<br />
betekenis van iemand was. Je hebt ook leermeesters<br />
die mensen heel veel kennis meegeven.<br />
De Wied niet. Hij probeerde juist mensen uit verschillende<br />
disciplines met elkaar te laten samenwerken.<br />
En dan zei hij: ‘Jij bent de expert op dat<br />
gebied.’ Hij richtte zich niet op de details, juist<br />
op de grote lijnen. Maar hij wist van iedereen,<br />
van analist tot hoogleraar, wat hij aan het doen<br />
was en wat het belang daarvan was.<br />
In mijn nieuwe baan als wetenschappelijk directeur<br />
wil ik nu verder inhoud geven aan de<br />
wetenschappelijke missie van deze divisie.<br />
Ik vind dat zo’n preklinische divisie zich vooral<br />
moet richten op fundamenteel onderzoek. Op<br />
processen en mechanismen waarmee zenuwcellen<br />
zich organiseren tot een volwaardig zenuwstelsel,<br />
met input van hele basale genoomwetenschappen<br />
en toepassingsgericht op ziekten van<br />
de hersenen. En dat allemaal heel geïntegreerd,<br />
”<br />
in relatie met de kliniek.<br />
David de Wied is al sinds 1990 met emeritaat, maar hij heeft nog steeds een kamer in het RMI en is er nog<br />
dagelijks te vinden. Hij licht zijn fascinatie voor jonge onderzoekers toe.<br />
“Als je ontdekt dat iemand geschikt is, moet je zoveel respect voor hem hebben dat je hem zijn gang<br />
laat gaan. De Amerikaanse medicus Comroe schreef: ‘Als ik een stem had in het opzetten van wetenschapsbeleid<br />
op medisch-biologisch gebied, zou ik een commissie instellen die moest zoeken naar de<br />
allerbeste jonge mensen. En tegen die jonge mensen zou ik zeggen: Ga je gang maar!’ Dat heb ik ook.<br />
Die jongelui weten wat ze moeten doen, wat er op een bepaald moment belangrijk is. Geef ze de vrijheid.<br />
Natuurlijk niet helemaal. Ik had immers wel een onderwerp: neuropeptiden – eiwitachtige stoffen<br />
die een rol spelen bij de hersenfunctie.<br />
Ik heb altijd geweldig veel belangstelling en respect gehad voor de mensen met wie ik werkte, voor<br />
hun bekwaamheden en ideeën. Het RMI was eigenlijk een onderzoeksschool ‘avant la lettre’.<br />
Behoorlijk multidisciplinair en ik leerde heel veel van die mensen die allemaal hun eigen expertise<br />
hadden. Een belangrijke eigenschap van mij is, dat ik goed kan luisteren. Als iemand me zijn plannen<br />
vertelde dan dacht ik: goh, dat is heel bijzonder. We moesten dat maar eens proberen. Dat gaf mij<br />
veel vreugde. Wie het ook bedacht, als het lukte waren wij er allemaal trots op. Ik zeker.”
Steeds ‘hippere’ insulines hoeven volgens gastro-enteroloog<br />
Na een maaltijd wordt de voeding opgenomen<br />
en stijgt de bloedsuikerspiegel. Die bloedsuikerspiegel<br />
mag bij patiënten met diabetes mellitus<br />
niet te lang hoog blijven omdat dit de kans vergroot<br />
op complicaties op langere termijn, bijvoorbeeld<br />
ernstige schade aan de ogen, nieren<br />
of voeten. Daarom krijgen deze patiënten voor<br />
de maaltijd snel werkende insulines.<br />
Insuline verlaagt de bloedsuikerspiegel. Maar als<br />
de maag zich te langzaam leegt, werken de<br />
ingespoten insulines te snel en missen ze hun<br />
effect. Vraag suikerpatiënten daarom standaard<br />
naar klachten in de bovenbuik, stelt gastroenteroloog<br />
Melvin Samsom. Deze klachten verraden<br />
namelijk vaak dat de maag zich langzaam<br />
leegmaakt. Samsom onderzocht 160 diabetespatiënten<br />
en vond bij dertig procent een trage<br />
maaglediging.<br />
Gespannen en slecht gekneed<br />
Klachten in de bovenbuik komen bij suikerpatiënten<br />
veel voor. Ze blijken bijvoorbeeld vier<br />
keer zoveel maagmedicijnen te gebruiken als<br />
anderen. Maar de meeste diabetespatiënten met<br />
maagklachten hebben door de tijd heen hun<br />
dieet en levensgewoonten aangepast. Ze zijn<br />
minder gaan eten of eten meer verspreid over<br />
de dag. “En die hoor je er niet meer over”, volgens<br />
Samsom, “maar ze hebben wel een trage<br />
maaglediging.”<br />
De afgelopen jaren onderzocht hij waardoor de<br />
maaglediging wordt vertraagd. De maag heeft<br />
een reservoirfunctie. De maagspier ontspant<br />
tijdens het eten en maakt zo ruimte voor het<br />
voedsel. Bij suikerpatiënten verloopt die ontspanning<br />
van het bovenste deel van de maag<br />
Melvin Samsom niet beter te zijn.<br />
Bij suikerpatiënten is een goede afstemming tussen ingespoten insuline en<br />
de maaglediging misschien wel belangrijker.<br />
Slome maag lust geen<br />
tekst > Joost van der Gevel<br />
foto > Chris Timmers<br />
niet goed. Daardoor krijgen ze een opgeblazen<br />
gevoel en zijn ze snel verzadigd of misselijk.<br />
Het onderste maagdeel kneedt het voedsel<br />
tot stukjes van twee tot drie millimeter. Ook<br />
dat kneden werkt bij suikerpatiënten minder,<br />
met als gevolg een vertraagde maaglediging.<br />
Storing autonome zenuwstelsel<br />
Waarschijnlijk is dit te wijten aan een aantasting<br />
van de zenuwen (neuropathie) van het autonome<br />
zenuwstelsel. Volgens Samsom oefent bijvoorbeeld<br />
de nervus vagus – een belangrijke<br />
autonome zenuwbaan voor de regulatie van de<br />
maag-darmfunctie – zijn controlefunctie minder<br />
goed uit. “Neuropathie van het perifere zenuwstelsel,<br />
die zich uit in tintelende of gevoelloze<br />
vingers en voeten, is een bekende complicatie van<br />
diabetes. Maar autonome neuropathie, van de<br />
nervus vagus en van het zenuwstelsel van het<br />
maagdarmkanaal is tot nu toe minder bekend.”<br />
Naast de neuropathie van het autonome zenuwstelsel<br />
heeft de bloedsuikerspiegel invloed op de<br />
snelheid waarmee de maag zich leegmaakt. Ook<br />
bij gezonde mensen vertraagt een hoge bloedsuikerspiegel<br />
de maaglediging. “Het lichaam<br />
zoekt zo een balans”, verduidelijkt Samsom.<br />
“De bloedsuikerwaarde is immers al hoog, als de<br />
maag dan nog meer voedsel doorlaat wordt<br />
deze alleen maar hoger. Bij suikerpatiënten is dit<br />
effect nog meer uitgesproken. Zij moeten daarom<br />
juist met een goede bloedsuikerwaarde aan<br />
de maaltijd beginnen.”<br />
Hij pleit voor vervolgonderzoek. “Allereerst<br />
moet er snel een betere afstemming komen<br />
tussen insulinewerking en maaglediging om de<br />
bloedsuikerspiegel beter te reguleren. Want ook<br />
voor insulines geldt: sneller is niet altijd beter.”<br />
snelle insuline<br />
>><br />
Een zware adem<br />
Onderzoek naar maaglediging<br />
Iedere patiënt die de afgelopen anderhalf jaar in<br />
het Eemlandziekenhuis of <strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> voor<br />
suikerziekte op de polikliniek kwam, is<br />
gevraagd mee te doen aan het experiment. Bij<br />
die patiënten is met een door Samsom ontwikkelde<br />
ademtest de maaglediging gemeten. Als<br />
marker gebruikt hij een stabiel isotoop ( 13 C),<br />
dat is gekoppeld aan een klein vetzuur en niet<br />
wordt afgebroken in de maag. Dit molecuul<br />
verwerkt hij in een maaltijd van twee eieren en<br />
een boterham. Als het vetzuur met het isotoop<br />
de maag uit is, wordt het vetzuur verbrand.<br />
Het isotoop komt in de bloedbaan en wordt in<br />
de longen uitgewisseld tegen zuurstof en is dan<br />
in de adem terug te vinden.<br />
De test is bij groepjes van vier, vijf of zes mensen<br />
tegelijk uit te voeren. Ze moeten voor de<br />
maaltijd tien kubieke centimeter lucht uitblazen<br />
in een pijpje. En daarna nog zestien keer, ieder<br />
kwartier na de maaltijd. Voor de analyse van de<br />
uitkomsten stelde Samsom ook een nieuw<br />
rekenmodel op. Test en rekenmodel lenen zich<br />
heel goed voor onderzoek naar stoornissen van<br />
de maaglediging.<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 21
tekst > Manou van de Zande<br />
foto’s > Chris Timmers<br />
De term Nurse Practitioner is geboren in de<br />
Verenigde Staten. In de jaren zestig staken zij de<br />
handen uit de mouwen op plaatsen waar ‘echte’<br />
artsen liever niet werkten: getto’s van drugsverslaafden,<br />
Indianenreservaten of uitgestrekte en<br />
dunbevolkte gebieden. “In Amerika is een NP<br />
eigenlijk een soort mini-dokter. Wat zij doen<br />
gaat veel verder dan de taken die een Nurse<br />
Practitioner hier heeft.” Albert Oosterom werkt<br />
vier jaar als NP bij Cardiologie: hij staat zo’n tweehonderd<br />
hartpatiënten terzijde. Zijn collega-NP<br />
Mariët Raatgever doet dat bij mammacare met<br />
vijfhonderd vrouwen met (risico op) borstkanker.<br />
Wat kunnen en mogen Nederlandse NP’s dan<br />
wel? Albert: “De nadruk ligt op verplegen, en<br />
niet op de medische zorg. We geven veel psychosociale<br />
steun aan patiënten en verlichten daarmee<br />
het werk van de arts. Ik informeer ze uitgebreid<br />
en hou hen met een kwartaalkrantje op de<br />
hoogte van de laatste ontwikkelingen in hun<br />
specifieke zorg. Mijn patiënten – ja, ik heb het<br />
wel over ‘mijn’! – vinden het fijn dat ze mij altijd<br />
kunnen bellen. Ze willen voor wat ze zelf tuttelgesprekken<br />
noemen de arts of specialist niet<br />
lastigvallen, en ik ben laagdrempelig. Ik merk<br />
dat ik voor tachtig tot negentig procent van de<br />
telefoontjes de arts niet meer nodig heb. Maar<br />
tutteldingen kunnen natuurlijk wel de voorbode<br />
van complexere problemen zijn.”<br />
Vraagbaak<br />
De NP is dus een informatieverzamelende én<br />
-gevende spil waar (huis)arts of specialist en<br />
patiënt te allen tijde bij terechtkunnen. Hij is<br />
voor hen de eerste vraagbaak en doet zoveel<br />
mogelijk voorwerk zodat de betrokken arts<br />
direct to the point kan komen. “Je vult een<br />
leemte op”, legt Mariët uit. “De specialist heeft<br />
geen tijd en dus minder aandacht voor de<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 22<br />
Tussen mini-dokter en<br />
Ze zijn geen arts, geen arts-assistent, wél-maar-niet-alleen verpleegkundige en<br />
(nog) met weinig. Balancerend op het randje van verpleegkundige en medische<br />
zorg is een Nurse Practitioner het alwetende medium tussen patiënt en arts.<br />
“Een NP gedijt uitstekend daar waar meerdere specialismen door elkaar<br />
lopen.” Twee Nurse Practitioners annex ambassadeurs van hun vak over hun<br />
functie-in-ontwikkeling.<br />
Mariët Raatgever doet een punctie, met op de achtergrond dr Koop Bosscha.<br />
>> Ik ben
maxi-verpleegkundige<br />
patiënt. Wij wel, wij kunnen doorvragen.”<br />
onder een trein kom, heeft mijn afdeling een<br />
En hoe beter de patiënt – na een behandeling of groot probleem.”<br />
operatie – weet hoe hij zowel psychisch als prak- Op korte termijn een paar collega-NP’s erbij zoutisch<br />
met zijn ziekte en zijn medicatie om moet den dus welkom zijn. Maar of het zo’n vaart<br />
gaan, hoe minder hij de dokter nodig heeft. gaat lopen? “Er zijn momenteel twee NP’s-in-<br />
Alberts patiënten hebben allemaal het hart van opleiding in het Vaatcentrum”, weet Mariët.<br />
een ander en hun levensverwachting ligt na “En er zijn meer afdelingen die dat ook graag<br />
transplantatie tussen de tien en vijftien jaar. willen, want wij doen het blijkbaar goed als<br />
“Ik zie ze dus tot aan hun dood. Er zitten nu ambassadeurs van het vak!” De RvB heeft nog<br />
drie en straks vijf mensen met een steunhart bij, geen beslissing genomen over het aannemen<br />
en voor hen heb ik mijn mobiele telefoon 24 uur van meer NP’s. “De term is hier in het <strong>UMC</strong><br />
per dag aanstaan. Een steunhart bestaat uit <strong>Utrecht</strong> wel geaccepteerd, maar staat nog<br />
dus géén vervanging van de specialist,<br />
niet officieel op papier”, zegt Albert.<br />
Trouwens, zoveel<br />
maar wel verantwoordelijk voor de doorverwijzing<br />
NP’s zijn er ook<br />
nog niet in<br />
zulke specifieke technische apparatuur, dat je bij Nederland. De opleiding tot Nurse Practitioner in<br />
problemen direct actie moet ondernemen.”<br />
Groningen bestaat nu drie jaar en vorig jaar<br />
Bij Mariët ligt dat anders, vandaar ook de hoge- kwam de eerste lichting met een diploma naar<br />
re patiëntenpopulatie in haar groep: vijfhon- buiten. Albert hoort bij de eerste tien officieel<br />
derd. “Ik heb veel contact met hen in de behan- gekwalificeerde NP’s en Mariët krijgt haar<br />
delingsfase, maar daarna niet meer zoveel als papiertje in september. Tot dan gaat ze één keer<br />
Albert. Zijn patiënten hebben veel meer verschil- in de veertien dagen naar Groningen. Laat er nu<br />
lende ziektebeelden, terwijl die in mijn groep net in diezelfde maand ook een opleiding in<br />
‘alleen maar’ met de borsten te maken hebben. <strong>Utrecht</strong> en in Eindhoven starten; dat was iets<br />
We doen allebei een arts-vervangende poli.<br />
Ik ben dus géén vervanging van de specialist,<br />
dichterbij geweest.<br />
maar wel verantwoordelijk voor de doorverwij- Niet zweverig<br />
zing. In het begin had ik wel eens angst: ik laat Wat leer je tijdens die studie? “Klinisch redene-<br />
een patiënt naar huis gaan zonder dat ze een ren”, volgens Albert. “Je meet jezelf een bepaal-<br />
dokter heeft gezien. Stel dat ik iets over het de denktrant aan: doorvragen; wat is de vraag<br />
hoofd zie? Maar de jarenlange ervaring maakt áchter de vraag van een patiënt? Daarnaast leer<br />
zekerder.” Mariët werkt nu tien jaar in het <strong>UMC</strong> je ook hoe je je rol naar zowel arts als patiënt<br />
<strong>Utrecht</strong>, waarvan drie als NP.<br />
duidelijk maakt.” Tijdens de opleiding staat<br />
steeds de patiënt centraal. Mariët: “Het is heel<br />
Solo<br />
praktijkgericht en absoluut niet zweverig.<br />
Bij het verschijnen van deze <strong>Scan</strong> heeft ze het Zo krijg je bijvoorbeeld bij het vak ethiek de<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> helaas net verlaten voor een gelijk- opdracht om een casus over een van je eigen<br />
soortige baan in Roosendaal, dat sinds kort haar werksituaties te schrijven.”<br />
woonplaats is. “Er komt een vervanger hoor, De relatieve onbekendheid van hun professie én<br />
maar ze waren wel erg teleurgesteld dat ik<br />
de uitgebreidheid ervan maken dat Albert en<br />
ging.” Wat meteen het voordeel én het nadeel Mariët blíjven praten. “Op alle congressen moet<br />
van het NP-schap illustreert. “De waardering is je uitleggen dat je géén specialist bent en ook<br />
heel groot – de artsen vinden me goud waard!” geen arts-assistent”, verzucht Mariët. “Ook voor<br />
aldus Albert. “Maar we hebben ook een kwets- patiënten is de functie nog vrij onbekend, maar<br />
bare functie omdat we solo zijn. Nou ben ik al voor hen is de naam NP ook niet zo belangrijk.<br />
zeven jaar niet ziek geweest, maar als ik morgen Voor hen gaat het erom dat je er bent.”<br />
>><br />
Albert Oosterom temidden van drie HeartMate-patiënten.<br />
Wat vind de arts<br />
van ‘zijn’ NP?<br />
Nicolaas de Jonge, cardioloog: “Werken met<br />
Albert Oosterom bevalt uitstekend. Vóór zijn<br />
tijd hadden we in ons team sowieso geen verpleegkundige.<br />
Er zijn zaken die hij beter kan<br />
dan wij. Albert functioneert voor ons als een<br />
soort filter: alle telefoontjes en vragen die bij<br />
ons terechtkomen, zijn voor een groot deel niet<br />
medisch. Voorheen kwamen al die vragen via de<br />
secretaresse bij ons terecht, want zij kon ze niet<br />
filteren. Albert wel.”<br />
“Of ons dat extra tijd oplevert? Nou nee… de<br />
werkdruk wordt alleen maar groter – dat geldt<br />
overal in de gezondheidszorg natuurlijk. Maar<br />
laat ik het zo zeggen: hij heeft zich in korte tijd<br />
onmisbaar gemaakt. We realiseren ons wel dat<br />
we een grote verantwoordelijkheid op zijn<br />
schouders leggen. Wat dat betreft geven we hem<br />
veel feedback en we overleggen over alles. Want<br />
hoewel hij een aantal van onze taken verlicht,<br />
kan hij ze niet vervangen. Albert geeft trouwens<br />
zelf ook duidelijk aan wanneer iets buiten zijn<br />
gebied valt.”<br />
“Op termijn is hier bij hartfalen en -transplantatie<br />
zeker plaats voor een tweede NP. Ik kan<br />
natuurlijk niet voor de gehele cardiologiedivisie<br />
spreken, maar drie of vier NP’s zouden<br />
daar mijns inziens best welkom zijn. Maar dat is<br />
iets voor de toekomst; ik heb daar geen zeggenschap<br />
over.”<br />
nr 2 <strong>april</strong> <strong>2001</strong> 23
In dubio abstine:<br />
in de geneeskunde is iets<br />
nalaten vaak lastiger<br />
dan iets overbodigs<br />
toepassen.<br />
Promovendi leveren bij hun proefschriften een<br />
aantal stellingen. Kaak- en aangezichtschirurg<br />
Robert van Es licht zijn stelling toe:<br />
wacht af met behandelen als je het niet weet.<br />
S T E L L I N G<br />
Als je twijfelt wacht dan af<br />
tekst > Joost van der Gevel | foto > Chris Timmers<br />
“<br />
In stellingen chargeer je natuurlijk. Als je<br />
twijfelt wacht dan af staat eigenlijk lijnrecht<br />
tegenover If in doubt, cut it out, wat ik een<br />
onjuiste houding vind. Tegenwoordig hebben<br />
patiënten namelijk heel veel wensen. Ze zijn de<br />
laatste twintig jaar veranderd. Ze zijn veel mondiger.<br />
Een patiënt is een klant geworden die<br />
ergens last van heeft en een oplossing verwacht<br />
van de dokter. Veel mensen eisen dat hun<br />
gezondheid wordt gerepareerd, net als hun<br />
auto. Met een gegarandeerd resultaat. De klacht<br />
wordt daarmee tot probleem van de arts. Met<br />
het gevaar dat de arts iets doet om een patiënt<br />
tevreden te stellen wat niet helpt en die patiënt<br />
zelfs schade kan toebrengen. In plaats van af te<br />
wachten of van behandeling af te zien. In de<br />
geneeskunde geldt juridisch gezien een inspanningsverplichting<br />
en in de meeste gevallen geen<br />
resultaatsverbintenis. Je doet je best, maar kunt<br />
geen garantie geven.<br />
Magie<br />
De laatste jaren zweert iedereen bij Evidence<br />
Based Medicine. Maar meer dan vijftig procent<br />
van de geneeskunde is daar niet op gebaseerd.<br />
Een deel is ervaringsgeneeskunde, een deel<br />
magie. Op zich is dat niet zo slecht, want veel<br />
van de magie eromheen werkt ook. Het placeboeffect<br />
is reëel. Maar als het niet baat, zorg dan<br />
in ieder geval dat het niet schaadt. Een onnodige<br />
behandeling is onnódig, en dat zijn de kosten<br />
daarvan ook. Ook al zijn mensen bereid heel<br />
veel geld aan hun gezondheid te besteden –<br />
volgens enquêtes wel vijftien procent van hun<br />
inkomen – hoeft dat niet onnodig te gebeuren.<br />
Van die bereidheid wordt in de alternatieve<br />
geneeskunde weleens misbruik gemaakt.<br />
In de kaakchirurgie is dit bij twee groepen<br />
patiënten duidelijk een probleem. Bij patiënten<br />
met chronische aangezichtspijn is niet altijd een<br />
bepaalde diagnose te stellen. De oorzaak van<br />
die pijn kan bijvoorbeeld een infectie zijn aan<br />
een wortelpunt. Die is te verhelpen. Maar als er<br />
geen oorzaak wordt gevonden, kunnen heel<br />
veel ingrepen volgen terwijl de pijn blijft. Een<br />
arts kan dus in de verleiding komen behandelingen<br />
te doen die niets opleveren.<br />
Bestraling na een operatie bij patiënten met<br />
kanker in het mond-, kaakgebied, is een ander<br />
voorbeeld. Hier speelt de angst voor onderbehandeling.<br />
Door extra bestraling zou de kanker<br />
harder worden aangepakt. Maar bestraling geeft<br />
ook heel veel bijwerkingen. Voor patiënten met<br />
relatief kleine tumoren die volledig zijn weggehaald<br />
blijkt extra bestraling absoluut onnodig.<br />
Keerzijde<br />
De filosofie doe niets bij twijfel heeft natuurlijk<br />
ook een keerzijde in niet geschoten is altijd mis.<br />
In de geneeskunde moeten we wel altijd blijven<br />
proberen. Als we niets proberen, boeken we<br />
geen vooruitgang. Maar dat proberen moet<br />
gestructureerd en weloverwogen zijn. Niet<br />
omdat patiënten het eisen, maar omdat er een<br />
goed idee achter zit. Mijn stelling mag creatievelingen<br />
niet ontmoedigen iets nieuws te<br />
verzinnen.<br />
In mijn promotieonderzoek plaatste ik radioactieve<br />
bolletjes in hoofd-halstumoren bij konijnen.<br />
Dat was een goede manier om die tumoren<br />
te vernietigen. Maar bleek af en toe ook een<br />
heel vervelende bijwerking te hebben. Een enkele<br />
keer kwamen er bolletjes in de hersenen. Die<br />
veroorzaakten daar een stolsel, waardoor het<br />
konijn overleed. Het operatie-geslaagd-patiëntoverleden-fenomeen.<br />
Ook als iets niet blijkt te<br />
werken, heb je toch een stap gezet en is je<br />
inspanning niet voor niets geweest. Ook een<br />
negatief effect kan richting geven aan je onderzoek.<br />
Maar dat is iets heel anders dan schade<br />
door overbehandeling omdat een patiënt een<br />
oplossing voor zijn probleem eist.<br />
”