02.09.2013 Views

Download de pdf - Nationaal Congres Praktische Pediatrie

Download de pdf - Nationaal Congres Praktische Pediatrie

Download de pdf - Nationaal Congres Praktische Pediatrie

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Palpabele lymfeklieren bij kin<strong>de</strong>ren<br />

Frank Eskes, kin<strong>de</strong>rarts Tom Wolfs, kin<strong>de</strong>rarts-infectioloog<br />

Mean<strong>de</strong>r Medisch Centrum Wilhelmina Kin<strong>de</strong>rziekenhuis


Leerdoelen<br />

Aan het eind van <strong>de</strong> workshop heb je:<br />

• Kennis van <strong>de</strong> differentiaal diagnose van<br />

lymfa<strong>de</strong>nopathie opgefrist en aangescherpt.<br />

• Inzicht in <strong>de</strong> mogelijkhe<strong>de</strong>n van aanvullen<strong>de</strong><br />

diagnostiek bij palpabele lymfeklieren bij<br />

kin<strong>de</strong>ren.<br />

• Kennis van <strong>de</strong> argumenten waarmee<br />

aanvullen<strong>de</strong> diagnostiek doelmatig wordt<br />

ingezet.


Bram, 1 jaar<br />

• Status na opname ivm zuurstofbehoefte bij virale<br />

luchtweginfectie, nacontrole, geen klachten meer.<br />

• Bij afsluiten consult, met <strong>de</strong> <strong>de</strong>urknop in <strong>de</strong> hand,<br />

vraagt moe<strong>de</strong>r of je even naar <strong>de</strong> zwellingen in zijn<br />

hals wilt voelen……


Pieter, 6 jaar<br />

• Broertje van Bram, kwam mee op consult<br />

• Of je ook even naar <strong>de</strong> zwelling in zijn hals wilt<br />

voelen……


Lymfeklieren<br />

?


• Bouw<br />

• Functie<br />

Lymfeklieren


• Bouw<br />

• Functie<br />

• Localisatie<br />

Lymfeklieren


Lymfa<strong>de</strong>nopathie?<br />

- pathie:<br />

in geval van abnormale vergroting van <strong>de</strong> lymfeklier<br />

cervicaal/ axillair > 1 cm<br />

inguinaal > 1.5 cm


Lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />

• Eenzijdig: acuut<br />

chronisch<br />

• Bei<strong>de</strong>rzijds hals: acuut<br />

chronisch<br />

• Gegeneraliseerd: (sub)acuut<br />

(> 2 plaatsen) chronisch


Lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />

• Eenzijdig: acuut<br />

chronisch<br />

• Bei<strong>de</strong>rzijds hals: acuut<br />

chronisch<br />

• Gegeneraliseerd: (sub)acuut<br />

(> 2 plaatsen) chronisch


Birgit, 6 jaar<br />

• Zwelling opgemerkt in hals rechts


Aandachtspunten bij anamnese/LO<br />

• Ontstaan: acuut versus subacuut/ chronisch<br />

• LWI gehad ? Infectie el<strong>de</strong>rs ? Gebit ?<br />

• Immunisatiestatus, medicatie ?<br />

• Expositie (reizen, TB, katten…) ?<br />

• Systemische verschijnselen ?<br />

Zwelling<br />

• Lokalisatie, inspectie drainerend gebied<br />

• Uni-of bilateraal<br />

• Kliergrootte/ aspect klier<br />

• Kleur overliggen<strong>de</strong> huid


DD acute eenzijdige lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />

infectieus<br />

S. aureus<br />

GAS<br />

anaerobe bacteriën<br />

niet-infectieus<br />

maligniteit (lymfoom, overig)<br />

geneesmid<strong>de</strong>len<br />

overig (Kawasaki, sarcoidose, PFAPA, Castleman, ..)


Aanvullend on<strong>de</strong>rzoek<br />

• Afhankelijk van kliniek en beloop<br />

• Lab (VBB, LDH/ urinezuur, serologie)<br />

• Keelkweek<br />

• Echo (abcesvorming)<br />

• Naaldaspiratie, -biopt/ excisiebiopsie/ extirpatie


Birgit, aanpak?<br />

• R/ orale antibiotica zon<strong>de</strong>r voorafgaan<strong>de</strong> dx


Lymfa<strong>de</strong>nopathie vs. lymfa<strong>de</strong>nitis<br />

• Diagnostiek?<br />

• Therapie?


Verwekkers en therapie bij lymfa<strong>de</strong>nitis<br />

S. aureus<br />

GAS<br />

anaerobe bacteriën<br />

echo<br />

incisie en drainage<br />

R/ IV antibiotica<br />

(augmentin, clindamycine, flucloxacilline)


Geabce<strong>de</strong>er<strong>de</strong> lymfa<strong>de</strong>nitis colli<br />

Beleid ?


Geabce<strong>de</strong>er<strong>de</strong> lymfa<strong>de</strong>nitis colli<br />

Beleid<br />

• Antibiotica IV indien infiltraat<br />

• Drainage indien abces


Lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />

• Eenzijdig: acuut<br />

chronisch<br />

• Bei<strong>de</strong>rzijds hals: acuut<br />

chronisch<br />

• Gegeneraliseerd: (sub)acuut<br />

(> 2 plaatsen) chronisch


Jolien, 17 jaar<br />

• Altijd goed gezond, sinds weken malaise met moeheid,<br />

keelpijn, pijn in <strong>de</strong> benen en hoofdpijn, gaat niet naar<br />

school.<br />

• Forse lymfa<strong>de</strong>nopathie hals bei<strong>de</strong>rzijds.


Aandachtspunten bij anamnese/LO<br />

• Ontstaan: acuut versus subacuut/ chronisch<br />

• LWI gehad ? Infectie el<strong>de</strong>rs ? Gebit ?<br />

• Immunisatiestatus, medicatie ?<br />

• Expositie (reizen, TB, sexuele contacten) ?<br />

• Systemische verschijnselen ?<br />

• Lokalisatie, inspectie drainerend gebied,<br />

• Kliergrootte/ aspect klieren, kleur overliggen<strong>de</strong> huid<br />

• Lever/milt<br />

• Huid<br />

• Slijmvliezen


Jolien, aanpak?<br />

• Laboratoriumon<strong>de</strong>rzoek<br />

(VBB/diff/LDH/urinezuur/serologie<br />

EBV/CMV/toxoplasmose, overig)<br />

• Beeldvorming (Echo/MRI/an<strong>de</strong>r)<br />

• PA (naaldpunctie/-biopt/open biopt/extirpatie)


Jolien, 17 jaar<br />

• Klachten blijven, nu al meer dan 2 maan<strong>de</strong>n, EBV<br />

serologie negatief, gewichtsverlies en nachtzweten.<br />

• Forse lymfa<strong>de</strong>nopathie hals bei<strong>de</strong>rzijds R > L.


Jolien, aanpak?<br />

• Beeldvorming (Echo/MRI/X-thorax/an<strong>de</strong>r)<br />

• PA (naaldpunctie/-biopt/open biopt/extirpatie)


DD en aanpak bij gegeneraliseer<strong>de</strong><br />

lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />

Infectie ( > 90% viraal, afhankelijk <strong>de</strong>finitie populatie)<br />

Systeemziekte (Kawasaki, SLE, RA, sarcoidose)<br />

Maligniteit (T-cel lymfoom, Hodgkin, leukaemie)<br />

Echo<br />

X-thorax<br />

MRI<br />

Naaldpunctie/-biopt<br />

Open biopt<br />

Extirpatie


Lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />

• Eenzijdig: acuut<br />

chronisch<br />

• Bei<strong>de</strong>rzijds hals: acuut<br />

chronisch<br />

• Gegeneraliseerd: (sub)acuut<br />

(> 2 plaatsen) chronisch


Bente, 3 jaar<br />

• Enkele weken aanwezige zwelling


Aandachtspunten bij anamnese/LO<br />

• Ontstaan: acuut versus subacuut/ chronisch<br />

• LWI gehad ? Infectie el<strong>de</strong>rs ? Gebit ?<br />

• Immunisatiestatus, medicatie ?<br />

• Expositie (reizen, TB, katten…) ?<br />

• Systemische verschijnselen ?<br />

Zwelling<br />

• Lokalisatie, inspectie drainerend gebied<br />

• Uni-of bilateraal<br />

• Kliergrootte/ Aspect klier<br />

• Kleur overliggen<strong>de</strong> huid<br />

• Huidlaesie ?


infectieus<br />

DD subacute/chronische eenzijdige<br />

atypische mycobacteriën<br />

Bartonella henselae<br />

toxoplasmose<br />

tuberculosis<br />

niet-infectieus<br />

lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />

maligniteit (lymfoom, overig)<br />

overig (sarcoidose, PFAPA, ..)


Liselotte, 2 jaar<br />

• Zwelling on<strong>de</strong>r kin sinds ongeveer 4 (?) weken, lijkt<br />

er geen last van te hebben. Verkou<strong>de</strong>n geweest,<br />

niet ziek.<br />

• In afgelopen 1,5 week roodheid ontstaan


• Geen<br />

Diagnostiek bij ver<strong>de</strong>nking atypische<br />

• Huidtesten<br />

mycobacteriële lymfa<strong>de</strong>nitis<br />

• Naaldaspiratie voor PCR/kweek<br />

• Biopt/verwij<strong>de</strong>ren klier voor histologie, PCR en<br />

kweek


Kans op abce<strong>de</strong>ring bij atypische<br />

mycobacteriële lymfa<strong>de</strong>nitis<br />

• In literatuur: zeer wisselen<strong>de</strong> percentages<br />

aangegeven (10-20%)


Aanpak atypische mycobacteriële<br />

Bespreek opties<br />

• Expectatief<br />

• Chirurgisch<br />

• (Antibiotica)<br />

lymfa<strong>de</strong>nitis


Pim, 9 jaar<br />

• Toenemen<strong>de</strong> zwelling on<strong>de</strong>r zijn rechter oksel, heeft er last<br />

van, “irriteert” hem.<br />

• Ongeveer 2 weken voor komst voor het eerst opgevallen


Bartonella infectie<br />

Typische presentatie subacute,<br />

solitaire of regionale lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />

1-3 wkn na initiële papel<br />

Lokalisatie<br />

46% axillair/epitrocheaal<br />

26% cervicaal/mandibulair<br />

17% lies<br />

11% overig<br />

Al of niet met korte episo<strong>de</strong> van<br />

koorts/malaise/hoofdpijn


Epi<strong>de</strong>miologie<br />

• Bartonella infectie is vooral een pediatrische aandoening<br />

• Transmissie door krab, beet of lik van geïnfecteer<strong>de</strong> kat. Kattenvlo<br />

lijkt rol te spelen in transmissie katten on<strong>de</strong>rling en naar mens<br />

• B.henselae bacteriaëmie kan weken-maan<strong>de</strong>n duren in jonge<br />

katten ondanks aanwezigheid antistoffen<br />

• Seroprevalentie Ne<strong>de</strong>rlandse huiskatten: 56%<br />

(Bergmans et al. J Clin Microbiol 1997;35:2256-61)


Syndroom van Parinaud<br />

(oculoglandulair syndroom)<br />

• Bij 2-8 % van patienten met B henselae infectie<br />

• Unilaterale, granulomateuze conjunctivitis, gevoel van “vuiltjes” in<br />

oog, sereuze afscheiding en preauriculaire LK vergroting


Diagnostiek bij ver<strong>de</strong>nking Bartonella infectie<br />

• IgM recente infectie > 1: 8 maar sensitiviteit matig (< 70%)<br />

cave vals-positieve reactie bij oa EBV infectie<br />

• Kweken kan, maar B.henselae groeit slecht<br />

• Huidtest obsoleet<br />

• Punctie/Biopt:<br />

Histologie granulomateuze ontsteking<br />

• PCR <br />

sensitivieit hoog (rond 98%)<br />

en specificiteit hoog (rond 100%)


Beloop<br />

Bartonella lymfa<strong>de</strong>nitis<br />

• LK binnen 2-3 mnd,<br />

maar kan tot 12 mnd duren<br />

• Tot 10% klieren abce<strong>de</strong>ert


Behan<strong>de</strong>ling Bartonella lymfa<strong>de</strong>nitis<br />

• AB controversieel<br />

• in vitro gevoeligheid correleert niet met in vivo<br />

aktiviteit<br />

• typische kattenkrabziekte<br />

self-limiting, geen AB, drainage indien abce<strong>de</strong>ring


Akram 11 mnd<br />

• Zwelling in <strong>de</strong> oksel links sinds 4 weken, toenemend<br />

• Heeft er geen last van, niet pijnlijk


BCG-geassocieer<strong>de</strong> lymfa<strong>de</strong>nitis<br />

• Inci<strong>de</strong>ntie 1-2 %<br />

• Goedaardig beloop<br />

• Medicatie niet nodig<br />

• Zo nodig naaldaspiratie/drainage bij abce<strong>de</strong>ring


Differentiatie infectieus/ maligne?


Echo<br />

Differentiatie infectieus/maligne?


Bente, 3 jaar<br />

• Zwelling in <strong>de</strong> hals bei<strong>de</strong>rzijds, nu ongeveer 4 weken<br />

aanwezig, verkou<strong>de</strong>n geweest, niet ziek, eet wel min<strong>de</strong>r dan<br />

an<strong>de</strong>rs.<br />

• HA: amoxi-kuur, geen effect


Dave, 3 jaar<br />

• Zwelling in <strong>de</strong> hals bei<strong>de</strong>rzijds, nu ongeveer 4 weken<br />

aanwezig, verkou<strong>de</strong>n geweest, niet ziek, eet wel min<strong>de</strong>r dan<br />

an<strong>de</strong>rs.<br />

• HA: amoxi-kuur, geen effect


“Overig…niet infectieuze oorzaken”<br />

• Wanneer <strong>de</strong>nken aan maligniteit of an<strong>de</strong>re<br />

niet-infectieuze oorzaak ?


95% van klierzwellingen bij kin<strong>de</strong>ren =<br />

infectieuze oorzaak


Wanneer <strong>de</strong>nken aan maligniteit ?<br />

• Leeftijd: kan op elke leeftijd<br />

• Uni-of bilateraal: kan allebei<br />

Meestal<br />

• subacuut/chronisch beeld<br />

• klier > 2 cm, vast aanvoelend , niet pijnlijk<br />

min<strong>de</strong>r mobiel/fixatie<br />

• overliggen<strong>de</strong> huid normaal van kleur<br />

Niet obligaat: koorts, malaise, jeuk, gewichtsverlies


Take home messages<br />

Geen “standaard” diagnostisch programma, A+LO geven in<br />

het algemeen dui<strong>de</strong>lijke richting<br />

Differentieer<br />

acuut versus subacuut/chronisch<br />

en<br />

eenzijdig versus bei<strong>de</strong>rzijds lymfa<strong>de</strong>nopathie<br />

Indien alarmsignalen of (blijven<strong>de</strong>) onzekerheid over evt<br />

maligniteit: “doorpakken” (invasieve diagnostiekhistologie)

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!