BOE-KIELLAND - Status på dobbeltdiagnosefeltet og noen ...
BOE-KIELLAND - Status på dobbeltdiagnosefeltet og noen ...
BOE-KIELLAND - Status på dobbeltdiagnosefeltet og noen ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Status</strong> <strong>på</strong><br />
dobbeldiagnosefeltet <strong>og</strong> <strong>noen</strong><br />
utfordringer<br />
Knut Boe Kielland<br />
Prosjektleder for arbeidet med å utforme<br />
retningslinjer for utredning <strong>og</strong> behandling av<br />
personer med samtidig ruslidelse <strong>og</strong> psykisk<br />
lidelse, Sosial <strong>og</strong> helsedirektoratet<br />
Konsulent Østnorsk kompetansesenter<br />
Fastlege i Hov, Søndre Land<br />
Lege ved Sollia-kollektivet
Innhold<br />
Arbeid med retningslinjer<br />
Dobbeldiagnose. Hva innebærer det?<br />
Noen historier<br />
Ulike grupper av mennesker med psykiske<br />
problemer <strong>og</strong> rusmisbruk<br />
Hva kan forskningen vise oss?<br />
ROP-undersøkelsen i Hedmark/Oppland<br />
Om behandling <strong>og</strong> spesielt ”integrert<br />
behandling”?<br />
Noen utfordringer<br />
2
Retningslinjer<br />
Utarbeides innenfor mange felter av<br />
medisinsk virksomhet<br />
To nasjonale retningslinjer er underveis når<br />
det gjelder rusmisbruk:<br />
Medikamentell behandling <strong>og</strong> rehabilitering av<br />
opiatavhengige<br />
Utredning <strong>og</strong> behandling/oppfølging av<br />
dobbeltdiagnosepasienter<br />
Begge planlegges klare årsskiftet 2008/09.<br />
3
Mer om dd-retningslinjer<br />
Nasjonale faglige retningslinjer for utredning,<br />
behandling <strong>og</strong> oppfølging av personer med<br />
samtidig alvorlig psykisk lidelse <strong>og</strong> ruslidelse:<br />
Mål:<br />
alle tjenesteytere ha god kunnskap om begge<br />
tilstander.<br />
utredningen <strong>og</strong> diagnostiseringen skal gjøres<br />
ved hjelp av standardiserte verktøy<br />
den psykiske lidelsen <strong>og</strong> ruslidelsen skal<br />
behandles helhetlig.<br />
4
Retningslinjene skal inneholde 3<br />
hovedområder:<br />
Kunnskap om samtidige alvorlige<br />
psykiske lidelser <strong>og</strong> ruslidelser, jf bl.a<br />
Kunnskapssenterets rapporter.<br />
Anbefalte metoder for utredning <strong>og</strong><br />
diagnostisering<br />
Anbefalt behandling <strong>og</strong> øvrig<br />
oppfølging.<br />
5
Pasientmålgruppe i<br />
retningslinjene<br />
Personer med samtidig alvorlig psykisk<br />
lidelse <strong>og</strong> ruslidelse (dobbeltdiagnose)<br />
fra ca 15 år <strong>og</strong> oppover.<br />
6
Definisjon av<br />
”alvorlig psykisk lidelse”:<br />
Schizofreni <strong>og</strong> schizofrenilignende psykoser, bipolare lidelser,<br />
alvorlige depresjoner <strong>og</strong> gjentatte langvarige rusutløste psykoser.<br />
Alvorlige personlighetsforstyrrelser som schizoide, paranoide,<br />
dyssosiale <strong>og</strong> emosjonelt ustabile<br />
Alvorlige atferdsforstyrrelser hos ungdom.<br />
Enkelte andre diagnosegrupper kan være aktuelle dersom lidelsen<br />
gir et betydelig funksjonstap f. eks personer med vedvarende<br />
angstlidelse som er til stede uavhengig av rusmiddelmisbruket.<br />
ADHD?<br />
Spiseforstyrrelser?<br />
I diagnosesystemet ICD-10 innebærer dette kode F20 til F 29, F30,<br />
F31, F32.2, F32.3, F33.2, F33.3, F 60.0 til F 60.3, F91, F92.<br />
7
Definisjon av:<br />
”ruslidelse”:<br />
Med ruslidelse forstås avhengighet, langvarig<br />
skadelig bruk eller misbruk av rusmidler med<br />
unntak av tobakk.<br />
Forståelse: Omfatter både medisinske <strong>og</strong><br />
sosiale konsekvenser av<br />
rusmisbruk/ruslidelse.<br />
ICD-10 kode F10 til F19 med unntak av F17,<br />
samt ”substance abuse” i DSM-IV,<br />
8
Målgruppe for retningslinjene<br />
Behandlere/saksbehandlere i sosial- <strong>og</strong><br />
primærhelsetjenesten i kommunene<br />
Behandlere/saksbehandlere i<br />
spesialisthelsetjenesten<br />
Retningslinjene kan <strong>og</strong>så få betydning for<br />
andre etater som møter målgruppa,<br />
eksempelvis Husbanken, NAV,<br />
kriminalomsorgen mfl.<br />
9
Nasjonalt kunnskapssenter for<br />
helsetjenesten<br />
Gjennomgår forskningslitteratur når det<br />
gjelder<br />
Kartleggingsinstrumenter<br />
Behandlingstiltak<br />
10
Dobbeldiagnose<br />
Samtidig å ha alvorlige psykiske vansker <strong>og</strong><br />
rusmisbruk<br />
Noe <strong>og</strong>så om å falle utenfor, ikke å kunne<br />
”nyttiggjøre seg” behandlingstiltakene<br />
Noen historier…………….<br />
11
Den paranoide hasjrøykeren<br />
25 år gammel mann, bor alene. Stabile oppvekstforhold<br />
Hasj fra 16 års alder, eksperimenterte, følte at det virket bra, samtidig<br />
som det ideol<strong>og</strong>isk var viktig for ham å markere avstand fra<br />
foreldrene.<br />
Økte forbruket av hasj, testet andre stoffer som hallusin<strong>og</strong>ener <strong>og</strong><br />
sentralstimulerende stoffer. Hasj ble hovedstoff.<br />
Mistet interesse for skolen, kortvarige jobber<br />
Fikk et par psykotiske episoder av få dagers varighet etter intens<br />
hasjrøyking, men de gikk raskt over <strong>og</strong> han ble ikke innlagt.<br />
Røykt cannabis daglig i flere år, føler at det er det som holder ham<br />
oppe <strong>og</strong> at han vil bli dårligere dersom han sluttet.<br />
Skyr kontakt med leger, andre behandlere<br />
12
Den ustabile<br />
blandingsmisbrukeren<br />
25 år gammel gutt, vanskelig oppvekst, foreldre skilt,<br />
mishandlet av stefar 5-12 års alder<br />
Noe urolig i oppveksten, fulgte skolen dårlig opp, men ikke<br />
lærevansker<br />
Prøvde hasj med moren i 12-13 års alder. Senere amfetamin,<br />
opioider, benzo, alkohol<br />
Mye traumer i rusmisbruket, kjæreste døde av overdose<br />
Mye kriminalitet, tatt for mye av det<br />
Klare psykotisk episoder etter rusbruk, paranoid preg, innlagt<br />
psykiatriske akuttavdelinger en rekke ganger, kommer seg<br />
raskt. Utredet i rusfri tilstand, ikke psykotisk<br />
Innlagt i rusinstitusjoner, flere ganger, mest § 12<br />
Midlertidig bedring i forbindelse med LAR-behandling<br />
Psykotiske episoder med økende alvor, tar lengre tid<br />
13
Den alkoholiserte bipolare<br />
60 år gammel mann. Flere forhold, 3 voksne barn<br />
Jobb kokk, drev senere dagligvareforretning, jobb<br />
miljøarbeider<br />
Oppvekst preget av straff, farens alkoholisme. Far suicid<br />
Tidlig i jobb, periodevis omfattende alkoholmisbruk<br />
Humørmessige svingninger, oppfattet som relatert til<br />
misbruket<br />
Startet bedrift, store vyer, jobbet intenst i perioder<br />
Økonomisk fallitt.<br />
Diagnosen manisk depressiv lidelse stilt sent<br />
14
Den (antisosiale?) heroinist<br />
30 år gammel mann, mye konflikt i familien, far periodisk alkoholmisbruk.<br />
Foreldre skilt da han var 11, vokste opp hos moren, bare sporadisk kontakt<br />
med faren.<br />
Fungerte bra i barneskolen. Mistet skoleinteressen i ungdomsskolen,<br />
skulket<br />
Slo seg sammen med andre som var lei, de fleste <strong>noen</strong> år eldre,<br />
eksperimenterte med sniffing, røyk, alkohol <strong>og</strong> fra 14 års alder innimellom<br />
hasj. Gjorde en del tyverier <strong>og</strong> etter hvert innbrudd. Forsøkte amfetamin<br />
fra 15 års alder, syntes det var meget bra, levde <strong>noen</strong> aktive år med<br />
”utagerende festing”.<br />
Etter hvert mer rastløs <strong>og</strong> urolig, testet heroin 18 år gammel, fant at det<br />
gjorde ham rolig. Har siden brukt heroin jevnlig avbrutt av perioder i<br />
fengsel eller <strong>på</strong> behandlingsinstitusjon hvor han ofte ble en lederskikkelse.<br />
Har i ett år gått <strong>på</strong> metadon, noe sidemisbruk, er i gang med utdanning.<br />
15
Bipolar eller schizofreni eller schizoaffektiv<br />
eller ustabil personlighetsforstyrrelse eller<br />
PTSD?<br />
25 år kvinne<br />
Misbrukt seksuelt av bror <strong>og</strong> onkel i 14-15-års<br />
alder<br />
Alvorlig stoffmisbruk fra tidlig alder, etter hvert<br />
mest heroin<br />
Overdoser/selvmordsforsøk<br />
En rekke innleggelser i akuttpsykiatri i forbindelse<br />
med selvmordsforsøk. Også rusinstitusjon<br />
Økende hallusinasjoner/vrangforestillinger<br />
2 barn, barnevernet overtok etter hvert omsorgen<br />
16
Den uforutsigelige schizofrene<br />
30 år gammel mann. Foreldre skilt, ustabile forhold i<br />
oppveksthjemmet<br />
Ungdomsmisbruk med hovedvekt hasj, amfetamin, men<br />
etter hvert <strong>og</strong>så heroin, fortsatt blandingsmisbruk<br />
Psykotiske episoder som tok lang tid før de gikk tilbake,<br />
da etter medikamentell behandling. En rekke<br />
innleggelser i akuttpsykiatrien, en gang etter å ha knust<br />
inventar i egen leilighet. Også hatt opphold <strong>på</strong><br />
sterkavdeling<br />
I perioder utagering, kriminalitet, ble raskt tatt av<br />
politiet, dommer, <strong>og</strong>så for vold<br />
17
Den urolige syndebukken<br />
Rastløs <strong>og</strong> urolig siden de første leveår, til dels hissig, ukonsentrert<br />
Klarte ikke sitte stille <strong>på</strong> skolen. Var kvikk nok, men klarte ikke<br />
stokke ordene, falt derfor mye utenfor<br />
Gjorde fra 10-11 års alder mye ugagn, ble tatt for noe av det, samt<br />
enkelte ting han ikke hadde gjort<br />
Testet ut hasj fra 13-14 års alder, fant tilflukt hos litt eldre venner<br />
som <strong>og</strong>så hadde mye spennende småkriminelle aktiviteter<br />
Fant at amfetamin bidro til ro <strong>og</strong> skjerpet konsentrasjon om de<br />
spennende tiltakende<br />
Ble tatt for litt av det han gjorde <strong>og</strong> i tillegg dømt for litt han ikke<br />
hadde gjort, noe han var meget bitter over. Gjentatte soninger av<br />
måneders varighet<br />
Misbruket utviklet seg til en blanding av amfetamin <strong>og</strong> heroin.<br />
Døde av overdose 4 dager etter en løslatelse fra fengsel<br />
18
”Dobbeltdiagnosepasienten”<br />
Flere hovedgrupper:<br />
Pasienter med psykoser <strong>og</strong> andre<br />
alvorlig syke ”sårbare”<br />
Pasienter med utagerende<br />
personlighetsforstyrrelser<br />
Mange mellom disse<br />
19
Mindre<br />
alvorlig<br />
Alvorlig<br />
Eks.1: Alkoholavhengig person med<br />
angstproblemer<br />
Eks. 2: Heroinavhengig med<br />
depresjonstendens. Har tidligere har<br />
gjort selvmords-forsøk. Har mange<br />
dommer <strong>og</strong> fengselsopphold for<br />
vinnings- kriminalitet<br />
Eks. 1: Person som bruker<br />
amfetamin eller ecstasy innimellom<br />
<strong>og</strong> som har begynt å få noe angst- <strong>og</strong><br />
søvnproblemer.<br />
Eks. 2 Drikker tungt i helgene, klarer<br />
jobb, men med mye fravær. Noe<br />
deprimert <strong>og</strong> dessuten vansker i<br />
ekteskapet<br />
Rusmisbruk<br />
Alvorlig<br />
Eks. 2: Pasient med schizofreni. Bruker<br />
ulike stoffer nesten daglig for å<br />
kompensere for nedtrykthet sosial<br />
isolering. Uforutsigelig atferd, spesielt<br />
under rus<strong>på</strong>virkning.<br />
Eks. 2: Pasient med emosjonelt ustabil<br />
personlighetsforstyrrelse <strong>og</strong><br />
heroinavhengighet <strong>og</strong> vansker med å<br />
klare seg i bolig <strong>på</strong> egenhånd<br />
Eks. 2: Person med bipolar lidelse som<br />
innimellom drikker seg full <strong>og</strong><br />
eksperimenterer med andre stoffer, <strong>og</strong><br />
dermed destabiliserer grunnlidelsen<br />
Eks. 2 Pasient med schizofreni <strong>og</strong> et<br />
sporadisk misbruk av cannabis<br />
Mindre alvorlig<br />
Psykisk lidelse<br />
Alvorlig<br />
20
Psykiske lidelser<br />
Typer<br />
Psykoser (schizofrenilignende)<br />
Residiverende rusutløste<br />
Stemningslidelser (mani, depresjon)<br />
Angstlidelser med mer<br />
Post traumatisk stresslidelse<br />
Spiseforstyrrelser<br />
Personlighetsforstyrrelser<br />
Dyssosiale<br />
Emosjonelt ustabile<br />
K<strong>og</strong>nitiv svikt. ADHD<br />
Atferdsforstyrrelser hos ungdom<br />
21
Psykiske lidelser<br />
Grader <strong>og</strong> konsekvenser<br />
Psykiatriske diagnoser er ikke tilstrekkelig for<br />
å beskrive en persons psykiske problemer.<br />
Det er ulike grader av symptombelastning<br />
innenfor de enkelte diagnostiske kategoriene.<br />
De sosiale konsekvensene er <strong>og</strong>så ulike med<br />
hensyn til muligheter for å opprettholde<br />
kontakt med familie, arbeid, venner<br />
Diagnoser sier lite om ressurser<br />
22
Rusmisbruk<br />
Valg?<br />
Sykdom?<br />
Begrepet avhengighet<br />
23
•<br />
Forekomst samtidig rus <strong>og</strong><br />
psykisk lidelse<br />
Befolkningsundersøkelser<br />
Undersøkelser av pasienter i<br />
behandling (kliniske populasjoner)<br />
- Psykisk helsevern<br />
- Behandlingstiltak i russektoren<br />
Undersøkelse av andre populasjoner,<br />
f. eks. fengslede <strong>og</strong> bostedsløse<br />
24
• Befolkningsstudier<br />
Befolkningsstudier viser at en av to med ruslidelse<br />
<strong>og</strong>så har psykisk lidelse<br />
Særlig angstlidelser <strong>og</strong> stemningslidelser<br />
Jo mer alvorlig ruslidelsen er, desto høyere er<br />
forekomsten av psykiske lidelser<br />
Ref.: Alonso et al. 2004, Kessler et al. 1996, Regier et al. 1990<br />
25
Pasienter i psykisk helsevern<br />
Forekomst av ruslidelse blant pasienter med:<br />
Bipolar lidelse: 50-70%<br />
Schizofreni: 50%<br />
Angstlidelser: 5-50%<br />
Depresjon: 30-50%<br />
PTSD: 35-50%<br />
Ref.: Duke, Panletis & Barnes 1994, Fowler, Carr, Carter & Lewin 1998,<br />
Mueser et al. 1990, 2000<br />
26
Forekomst av ruslidelse blant psykiatriske<br />
pasienter.<br />
Fra norske studier:<br />
Mellom 20-47 % av pasientene ved<br />
akuttpsykiatriske avdelinger har problemfylt<br />
bruk av rusmidler<br />
Mellom 14 – 38 % av pasienter med<br />
schizofreni/psykose har problemfylt bruk av<br />
rusmidler<br />
Ref.:Gråwe et al. 2006, Hagen 1994, Helseth 2004, Larsen et al.<br />
2006, Lilleeng 2007, Vaaler et al. 2006, Øydna 2006.<br />
27
Pasienter i russektoren<br />
Mellom 24 - 84 % (median: 66 %) av pasientene i<br />
russektoren har symptomlidelser<br />
Angst (median: 38 %) <strong>og</strong> depresjon (median: 33 %)<br />
er de vanligste lidelsene<br />
Forekomsten av personlighetsforstyrrelser varierer fra<br />
11% til 100% (median: 61 %)<br />
Antisosial (median: 23 %) <strong>og</strong> ustabil (median: 18 %)<br />
personlighetsforstyrrelse er de vanligste<br />
Ref: Hintz & Mann 2005<br />
28
Rus- <strong>og</strong> psykiatriundersøkelsen i<br />
Hedmark <strong>og</strong> Oppland<br />
Østnorsk kompetansesenter<br />
Anne Landheim, Kjell Bakken<br />
(ROP)<br />
29
ROP-I: Tverrsnittundersøkelse i 1997 <strong>og</strong><br />
1998<br />
ROP-II: Oppfølgingsundersøkelse i 2004<br />
30
Livstidsforekomst av symptomlidelser N=287<br />
90 %<br />
63 %<br />
82%<br />
Symptomlidelser Affektive lidelser Angst lidelser<br />
31
80 %<br />
70 %<br />
60 %<br />
50 %<br />
40 %<br />
30 %<br />
20 %<br />
10 %<br />
0 %<br />
Hvor mange hadde en psykisk lidelse før<br />
rusavhengighet? N=261.<br />
76 %<br />
Psykiske lidelser<br />
først<br />
17 %<br />
Rusavhengighet<br />
først<br />
7 %<br />
Samtidig<br />
forekomst<br />
32
Andelen av de undersøkte klientene under rusbehandling i<br />
Hedmark <strong>og</strong> Oppland (ROP) som tilfredsstiller kriterier for<br />
ulike psykiske lidelser, sammenlignet med et tilfeldig<br />
utvalg mennesker i alderen 18-65 år i Oslo<br />
Bipolare lidelser<br />
Somatisering<br />
Tvangslidelser<br />
Spiseforstyrrelser<br />
Andel av de undersøkte som har psykiske lidelse (siste 12 måneder)<br />
Depresjon<br />
Dystymi<br />
Agorafobi<br />
Sosial fobi<br />
Generalisert angstlidelse<br />
Spesifikke fobier<br />
PTSD<br />
0 5 10 15 20 25<br />
Prosent<br />
30 35 40 45 50<br />
Oslo<br />
ROP<br />
33
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Andelen med personlighetsforstyrrelser. N=261.<br />
70%<br />
37%<br />
42%<br />
21%<br />
PD Cluster A Cluster B Cluster C<br />
34
70 %<br />
60 %<br />
50 %<br />
40 %<br />
30 %<br />
20 %<br />
10 %<br />
0 %<br />
Mottatt behandling i psykisk helsevern. N=287<br />
44 %<br />
61 %<br />
Alle Kvinnelige<br />
stoffmisbrukere<br />
34 %<br />
Mannlige<br />
stoffmisbrukere<br />
48 %<br />
Kvinnelige<br />
alkoholikere<br />
45 %<br />
Mannlige<br />
alkoholikere<br />
35
ROP-2 ROP 2 (T2):<br />
Ca. seks år etter (75 mnd) ble det samme<br />
utvalget <strong>på</strong> 287 personer kontaktet for en<br />
etterundersøkelse<br />
Postenquete<br />
36
Formål med oppfølgingsstudien:<br />
Å beskrive dødelighet, bruk av rusmidler <strong>og</strong> grad av<br />
psykiatriske symptomer seks år etter behandling<br />
Hva kjennetegnet de som hadde et rusmisbruk seks år<br />
etter behandling sammenlignet med de rusfrie?<br />
Å undersøke om psykiske lidelser hadde <strong>noen</strong> betydning for<br />
forløpet av rusmisbruket seks år etter behandling<br />
37
Deltakere i etterundersøkelsen:<br />
N=160 (56%)<br />
Basisutvalg ved T1:<br />
287 personer<br />
Frafalls<br />
gruppe:<br />
N=94 (33%)<br />
Døde:<br />
N=33 (11%)<br />
38
Svarprosent<br />
23% av totalutvalget (160/690)<br />
63% av gjenlevende ved T2<br />
(160/254)<br />
Ingen signifikante forskjeller mellom<br />
frafallsgruppe (n=94) <strong>og</strong><br />
undersøkelsesgruppe unders kelsesgruppe (n=160)<br />
39
<strong>Status</strong> seks år etter behandling<br />
Døde 17 %<br />
Rusmisbruk 58 %<br />
Rusfrie 25 %<br />
40
Døds dsårsaker: rsaker:<br />
21 av 26 dødsfall var rusrelaterte<br />
41
120 %<br />
100 %<br />
80 %<br />
60 %<br />
40 %<br />
20 %<br />
0 %<br />
Bruk av rusmidler ved T1 <strong>og</strong> T2<br />
100 %<br />
30 %<br />
70 %<br />
Rusavhengige T1 Rusfrie T2 Problembrukere T2<br />
42
Kjennetegn ved ”problembrukerne”<br />
•Ingen kjønnsforskjeller<br />
• Ingen forskjell mellom alkoholmisbrukere <strong>og</strong><br />
stoffmisbrukere<br />
• De yngste<br />
• De ugifte/ikke samboende<br />
• De som startet tidlig med rusmisbruk/avh.<br />
(før 18 år)<br />
43
Hvilken betydning hadde psykiske<br />
lidelser for<br />
langtidsforløpet av rusmisbruket ?<br />
Personer med et rusmisbruk ved oppfølgingstidspunktet<br />
hadde i utgangspunktet høyere<br />
livstidsforekomst av agorafobi <strong>og</strong> depresjon<br />
sammenlignet med de rusfrie. Disse lidelsene ser ut<br />
til å ha betydning for langtidsforløpet av rusmisbruket<br />
Personer med et rusmisbruk ved oppfølgingstidspunktet<br />
hadde høy symptombelastning, <strong>og</strong> langt<br />
høyere enn de rusfrie<br />
En tidlig start <strong>på</strong> rusmisbruket <strong>og</strong> depresjon<br />
predikerte rusmisbruk ved oppfølgingstidspunktet<br />
44
SYMPTOMBELASTNING<br />
6 ÅR ETTER<br />
45
• Det var ingen signifikant nedgang i symptombelastning<br />
i løpet av seks år hele gruppen under ett<br />
•Det var en betydelig nedgang i symptombelastning<br />
for kvinner som ikke lenger hadde et rusmisbruk<br />
• Det var ingen signifikant nedgang i symptombelastning<br />
for menn som ikke lenger hadde et rusmisbruk<br />
46
Oppsummering ROP-<br />
undersøkelsen<br />
En stor andel av pasientene i russektoren hadde alvorlige<br />
angstlidelser, alvorlig depresjon <strong>og</strong> alvorlige<br />
personlighetsforstyrrelser<br />
Personer med rusmisbruk ved oppfølgingstids-punktet (T2)<br />
hadde en høyere livstidsforekomst av agorafobi <strong>og</strong> depresjon<br />
sammenlignet med de rusfrie<br />
Personer med rusmisbruk ved oppfølgingstidspunktet hadde<br />
høyere symptombelastning ved T2, enn de rusfrie<br />
En forholdsvis stor andel av pasientene hadde vandret<br />
mellom ”russektoren” <strong>og</strong> psykisk helsevern<br />
47
Svak kartlegging?<br />
SINTEF helse: 11% av pasientene i<br />
poliklinisk behandling i psykisk<br />
helsevern hadde rus som<br />
hoved/bidiagnose (2004-tall)<br />
SINTEF helse rapporter jan -06 <strong>og</strong> juni -<br />
07: Betydelig mangel <strong>på</strong><br />
diagnostisering i rusfeltet <strong>og</strong> svak<br />
ruskartlegging i psykisk helsevern<br />
48
Kliniske konsekvenser<br />
Forverring av de psykiatriske symptomene<br />
Forverring av ruslidelsen<br />
Dårligere pr<strong>og</strong>nose mht begge problemene<br />
Økende bruk av institusjonstilbud <strong>og</strong><br />
reinnleggelser<br />
Liten effekt av medisiner<br />
Dårlig sosial fungering<br />
Høyere selvmordsfrekvens<br />
49
Hvor mange i Norge?<br />
Statens helsetilsyn 2000<br />
Ca. 4000 dobbeltdiagnosepasienter som<br />
fikk mangelfullt behandlingstilbud<br />
Tilsvarer for en kommune med 10 000<br />
innbyggere: 8-10 personer<br />
Østfold fylke: 200 – 250 personer?<br />
Utvikling siden 2000?<br />
50
Dødsårsaker:<br />
Statens klinikk for<br />
narkomane<br />
”Hov i Land”:<br />
865 pasienter<br />
innlagt<br />
1970-84<br />
Gjennomsnitts<br />
dødsalder 39,5 år<br />
Dødsårsak Antall Prosent<br />
Forgiftning opiat 100 28,6<br />
Forgiftning alkohol 9 2,6<br />
Forgiftning annet 18 5,1<br />
Stoffavhengighet 12 3,4<br />
Alkoholavhengighet 5 1,4<br />
Selvmord 49 14,0<br />
Drap 9 2,6<br />
Ulykker 24 6,9<br />
Andre voldsomme<br />
dødsfall<br />
4 1,1<br />
AIDS 14 4,0<br />
Leversykdommer 16 4,6<br />
Endokarditt 1 ,3<br />
Kreft 18 5,1<br />
Hjerte- <strong>og</strong><br />
karsykdommer<br />
29 8,3<br />
Lungesykdommer 16 4,6<br />
Andre sykdommer 15 4,3<br />
Ukjent årsak 11 3,1<br />
Total 350 100,0<br />
51
Utgangspunkt for behandling<br />
Mange av disse pasientene har kroniske<br />
problemer<br />
Kommunene har et vedvarende ansvar<br />
Spesialisthelsetjenesten er i prinsippet<br />
beregnet <strong>på</strong> å yte (tidsbegrenset)<br />
service<br />
Målsetning ofte begrenset: bedre<br />
livskvalitet, mindre skade<br />
52
Behandlingsmålsetninger<br />
Økt mestring<br />
Bedre livskvalitet, reduserte psykiske<br />
problemer<br />
Mindre rusmisbruk, evt. rusfrihet<br />
Mindre skade for andre/samfunnet<br />
Nærmiljø, <strong>på</strong>rørende<br />
Redusere kriminalitet. ”Samfunnets” behov<br />
53
Rammevilkår<br />
Samhandling<br />
Familie<br />
Venner<br />
Sosialkontor<br />
Fastlege<br />
Bolig<br />
Skole<br />
Arbeid<br />
DPS<br />
Psykiatriske poliklinikker<br />
Ruspoliklinikker<br />
Sengeavdelinger<br />
Psykiatriske spesialavdelinger<br />
Rusbehandlingsinstitusjoner<br />
NAV arbeid<br />
NAV trygd<br />
Politi<br />
Domstoler<br />
Kriminalomsorg<br />
54
Behandlingsforskning<br />
Studier er knyttet til:<br />
Ulike grupper mennesker <strong>og</strong> ulike kulturer<br />
Ulike behandlingsmetoder som<br />
Medikamenter<br />
Institusjonsbehandling<br />
Ulike typer psykoterapi<br />
Andre oppfølgingstiltak<br />
Ulike forskningsmetoder<br />
55
Per Vaglum<br />
Vaglum, Per (1996)<br />
«Psychopathol<strong>og</strong>y<br />
and Substance<br />
Abuse: Clinical<br />
Lessons from six<br />
Norwegian<br />
Studies.»<br />
Psychiatric Fennica,<br />
27: 55– 67.<br />
Konklusjoner<br />
Pasienter med utagerende, impulsiv<br />
atferd hadde best nytte av<br />
konfronterende, strukturert<br />
gruppebehandling<br />
familiebehandling<br />
Pasienter som var deprimerte eller<br />
engstelige, hadde mer utbytte av<br />
individuell psykoterapi<br />
støttende gruppeterapi.<br />
56
Per Vaglum (2)<br />
Behandlingspr<strong>og</strong>rammene må være både differensierte<br />
<strong>og</strong> integrerte.<br />
Behandlingen må rettes samtidig mot rusmisbruk <strong>og</strong><br />
psykiske lidelser.<br />
Den må være tilpasset klienter med ulike psykiske<br />
lidelser:<br />
Psykotiske rusmisbrukere skal ha adekvat psykosebehandling;<br />
psykofarmaka, individualsamtaler, psykoedukativ<br />
familiebehandling, ferdighetstrening <strong>og</strong> individuell oppfølging.<br />
Engstelige, deprimerte klienter må få tilbud om støttende<br />
gruppeterapi, individuell psykoterapi <strong>og</strong> familiearbeid.<br />
Klienter med utagerende, dramatiserende atferd bør tilbys<br />
konfronterende miljø- <strong>og</strong> gruppeterapi, individuell psykoterapi <strong>og</strong><br />
familiearbeid.<br />
57
Per Vaglum (3)<br />
Behandlingspr<strong>og</strong>rammene/behandlerne<br />
må få til en god allianse med klientene<br />
<strong>og</strong> vektlegge å få til tilknytning til<br />
nettverk.<br />
Relasjonen til behandlingsmiljøet må<br />
vare over år.<br />
58
Statens beredning för<br />
medicinsk utvärdering (SBU)<br />
En svensk forskergruppe gjennomgikk i 2001<br />
flere tusen studier av behandling for alkohol<strong>og</strong><br />
narkotikamisbruk <strong>på</strong> verdensbasis, Statens<br />
beredning för medicinsk utvärdering (SBU).<br />
15 av studiene omfatter psykososiale<br />
intervensjoner overfor narkotikamisbrukere<br />
med store psykiske lidelser. Man fant ikke<br />
belegg for at <strong>noen</strong> enkel type behandling<br />
framfor andre gir effekt for denne gruppen.<br />
59
Statens beredning för<br />
medicinsk utvärdering (SBU)<br />
Relasjoner mellom klientene <strong>og</strong> personer som<br />
kan «være der klienten er», over lang tid er<br />
svært viktig<br />
Slike personers rolle kan i følge utrederne<br />
være mer uerstattelig i arbeidet med<br />
personer med dobbeltdiagnose enn høyt<br />
utdannet fagpersonell.<br />
Å finne løsninger <strong>på</strong> bosituasjonen er blant de<br />
viktigste utfordringene.<br />
60
Statens beredning för<br />
medicinsk utvärdering (SBU)<br />
Døgnbehandling i institusjon – for eksempel<br />
terapeutisk samfunn – gir kortvarig bedring<br />
av symptomer under <strong>og</strong> umiddelbart etter<br />
behandlingen<br />
Uten langtidsoppfølging er effekten av liten<br />
verdi.<br />
Case management har vist seg å være en<br />
god form for organisering av behandling <strong>og</strong><br />
oppfølging.<br />
61
Integrert behandling<br />
Kan ha ulik betydning<br />
Behandling ved samme enheter, team,<br />
personer som selv står for behandlingen<br />
både av psykisk lidelse <strong>og</strong> rusmisbruket<br />
Behandling som skjer samordnet i følge<br />
en felles behandlingsplan, men hvor<br />
ulike personer står for ulike sider av<br />
behandlingen<br />
62
I følge<br />
Drake m.f.<br />
Ulike typer integrert<br />
behandling<br />
Fire grupper:<br />
1. Behandlingsgrupper for pasienter med<br />
dobbeltproblematikk i tradisjonelle<br />
rusbehandlingspr<strong>og</strong>rammer.<br />
2. Intensive behandlingssettinger med<br />
dobbeldiagnoseklienter som målgruppe (for<br />
eksempel terapeutiske samfunn <strong>og</strong><br />
dagpr<strong>og</strong>rammer med intensiv<br />
gruppebehandling).<br />
3. Intensiv case management, inkludert<br />
behandling av rusmisbruk.<br />
63
Ulike typer integrert<br />
behandling<br />
4. Samtidige, integrerte polikliniske<br />
behandlingstiltak. (I et integrert pr<strong>og</strong>ram<br />
behandler samme person eller team psykiske<br />
sykdommer <strong>og</strong> rusmisbruk.) I <strong>noen</strong><br />
behandlingspr<strong>og</strong>rammer er<br />
arbeidsmarkedstiltak, boligformidling,<br />
trygdetjenester <strong>og</strong> sosiale tjenester en del av<br />
pr<strong>og</strong>rammet, mens andre igjen trekker disse<br />
sektorene inn i et nært samarbeid.<br />
64
Hva hjelper?<br />
Drake med flere, New Hampshire:<br />
Bare i de integrerte polikliniske<br />
behandlingspr<strong>og</strong>rammene skjer konsistente<br />
forbedringer:<br />
Psykososial fungering<br />
Redusert rusmisbruk<br />
Mindre frafall fra behandlingsopplegget<br />
Redusert antall innleggelser i psykiatriske sykehus<br />
Pasientene holder lenger <strong>på</strong> boligen<br />
Økt livskvalitet<br />
65
Amerikansk kontra europeisk<br />
forskning<br />
USA<br />
En rekke studier har vist noe bedre<br />
resultater når det gjelder spesielt<br />
reduksjon i innleggelser, men <strong>og</strong>så noe<br />
når det gjelder psykisk helse <strong>og</strong><br />
rusmiddelmisbruk av integrert<br />
behandling sammenlignet med<br />
behandling ”as usual”.<br />
66
Amerikansk kontra europeisk<br />
forskning<br />
I Europa har slike forskjeller vært<br />
vanskeligere å <strong>på</strong>vise.<br />
Uvisst hva som kan være årsaken til det<br />
Ulike kulturer, ulik organisering av<br />
kommunene, ulik tilgang <strong>på</strong> tjenester?<br />
Dårligere gjennomføring av integrert<br />
behandling i de europeiske forsøkene?<br />
Behandling rettet mot ulike<br />
pasientgrupper?<br />
67
Cochrane<br />
En Cochrane-review (Burns et al 2002) viste<br />
bedre effekt av integrert behandling i USA,<br />
mindre tydelig i Europa.<br />
Man pekte <strong>på</strong> <strong>noen</strong> momenter som synes<br />
virksomme:<br />
Regelmessighet i pasientkontakten<br />
Multidisiplinær arbeidsmåte<br />
Tiltak gjøres samtidig<br />
Fortløpende behandling, ikke avgrensede<br />
behandlingsepisoder<br />
Lav ”case load”<br />
68
Cochrane<br />
Best effekt av ACT (assertive<br />
community treatment)<br />
På pasienter med svingende stemninger<br />
(bipolare, kanskje <strong>og</strong>så emosjonelt<br />
ustabile)<br />
Menn som er vanskelige å engasjere i<br />
vanlig poliklinisk behandling<br />
Pasienter med schizofreni?<br />
69
Bruk av flere organisasjoner bedre i<br />
<strong>noen</strong> sammenhenger?<br />
Rosenheck RA, Resnick<br />
SG Morrissey<br />
RA.Closing service<br />
system gaps for<br />
homeless clients with a<br />
dual diagnosis:<br />
integrated teams and<br />
interagency<br />
cooperation. J Ment<br />
Health Policy Econ.<br />
2003 Jun;6(2):77-87.<br />
Engelsk undersøkelse som<br />
viste at de pasientene som<br />
var i kontakt med flere<br />
behandlingstiltak fikk bedre<br />
resultater<br />
70
Bolig kontra behandling?<br />
Tsemberis, Sam,<br />
Leyla Gulcur, and<br />
Maria Nakae (2004).<br />
Housing First,<br />
Consumer Choice,<br />
and Harm Reduction<br />
for Homeless<br />
Individuals With a<br />
Dual Diagnosis. Am J<br />
Public Health.<br />
94:651–656.<br />
Bostedsløse har hatt vansker med<br />
å gjøre seg nytte av<br />
behandlingstiltak.<br />
En større randomisert undersøkelse<br />
viste at det alt i alt gikk vel så bra i<br />
en gruppe som fikk støtte i bolig,<br />
sammenlignet med de som fikk<br />
behandlingstiltak<br />
71
Tiet QO,<br />
Mausbach<br />
B.Treatments<br />
for patients<br />
with dual<br />
diagnosis: a<br />
review. Alcohol<br />
Clin Exp Res.<br />
2007<br />
Apr;31(4):513-<br />
36<br />
Systematisk review april 2007<br />
Gjennomgang av 59 studier med<br />
rusmisbruk <strong>på</strong> den ene siden <strong>og</strong><br />
følgende psykiske lidelser <strong>på</strong> den<br />
andre:<br />
Depresjon<br />
Angstlidelse<br />
Schizofreni<br />
Bipolar lidelse<br />
Alvorlig mental lidelse<br />
Uspesifisert mental lidelse<br />
72
Systematisk review april 2007<br />
Relativt få studier innenfor hver gruppe<br />
59 studier i alt. Av disse var 36<br />
randomiserte kontrollerte studier<br />
Det var ikke <strong>noen</strong> behandlingsmetoder<br />
som klart viste bedre resultater enn<br />
andre verken når det gjaldt reduksjon i<br />
psykiske vansker eller rusmiddelmisbruk<br />
73
Systematisk review april 2007<br />
Konklusjon: selv om ingen spesielt effektiv<br />
behandlingsform ble funnet kunne man<br />
konkludere med<br />
Eksisterende behandlingsform når det gjelder<br />
psykisk lidelse synes vanligvis å fungerer bra<br />
overfor pasienter som <strong>og</strong>så misbruker rusmidler<br />
Det samme gjelder eksisterende metoder for<br />
rusmiddelbehandling<br />
Effektiviteten av integrert behandling er ennå<br />
uklar, forfatterne mener at det er behov for bedre<br />
forskningsprosjekter for å få dette avklart<br />
74
Canadiske anbefalinger<br />
All dobbeltdiagnosebehandling bør skje<br />
etter en integrert planlegging, men noe<br />
ulik avhengig av hovedlidelse psykisk<br />
Angst stemningslidelser:<br />
Først rusen, så den psykiske lidelsen<br />
Men: ved PTSD må begge tilnærmes<br />
samtidig<br />
75
Canadiske anbefalinger (2)<br />
Ikke affektive psykoser- for eksempel<br />
schizofreni<br />
Samtidig integrert behandling<br />
Personlighetsforstyrrelser<br />
Borderline: samtidig behandling<br />
Antisosiale: først rusen<br />
Spiseforstyrrelser<br />
Samtidig, forutsatt at situasjonen ikke er så<br />
alvorlig at et av problemene må gis prioritet<br />
76
Hvilke konklusjoner skal vi<br />
trekke?<br />
Arbeidet med å lage norske<br />
retningslinjer vil avklare noe av dette<br />
Inntil dette foreligger er det rimelig å ta<br />
hensyn til følgende:<br />
77
Anbefalinger<br />
Integrert behandling ved psykose <strong>og</strong><br />
rus<br />
Samtidig behandling ved PTSD, ustabile<br />
personlighetsforstyrrelser,<br />
spiseforstyrrelser <strong>og</strong> rus<br />
Noen anbefaler samtidig behandling ved<br />
angst <strong>og</strong> depresjon <strong>og</strong> rus, men viktig å<br />
ta tak i rusen først. Likevel innenfor en<br />
”integrert ramme eller - tilnærming”.<br />
78
Integrert behandling<br />
Helhetlig behandling av både rus- <strong>og</strong> psykisk lidelse<br />
Fasespesifikk behandling<br />
Aktivt engasjement (f.eks oppsøkende)<br />
Motiverende intervju<br />
Spesifikke intervensjoner (Medikamentell, CBT, rådgivning,<br />
12-trinnsmodellen, undervisning, familiegrupper,<br />
selvhjelpsgrupper,<br />
EBL-grupper (Et bedre liv), kvinnegrupper, minoritesgrupper,<br />
osv.)<br />
Forebygge tilbakefall<br />
Langsiktig perspektiv<br />
Allsidig <strong>og</strong> omfattende tjenestetilbud (bolig, arbeid,<br />
79<br />
gjeld, fritid osv)
Hva gjør vi i Norge?
Behandling <strong>og</strong> omsorg for de<br />
dårligste<br />
Spennende botiltak <strong>og</strong><br />
booppfølging i kommunene<br />
Oppsøkende team <strong>og</strong> ambulante<br />
tiltak<br />
Spesialinstitusjoner med både<br />
utredning <strong>og</strong> behandling<br />
81
Botiltak<br />
Bolig er ikke behandlingstiltak<br />
Bolig for de dårligste er avhengig av DPS som<br />
stiller opp<br />
Viktig å skille mellom sårbare <strong>og</strong> utagerende<br />
Boligen trenger støtte fra hele<br />
kommuneadministrasjonen, <strong>og</strong>så politikere<br />
Kontinuerlig arbeid med holdninger<br />
Veiledning <strong>og</strong> ivaretakelse av ansatte<br />
82
Oppsøkende team<br />
Liten caseload<br />
Høy andel av kontakten er<br />
hjemmebesøk<br />
Ansvar for et samlet tjenestetilbud<br />
Psykiatrisk kompetanse (gjerne<br />
psykiater) i teamet<br />
Trenger vi generalistteam eller<br />
spesialteam?<br />
I kommune, DPS eller sammen?<br />
83
DD-behandlingsinstitusjoner<br />
Tatt i bruk gode kartleggingsverktøy<br />
Bruker IP systematisk<br />
Kriseplaner<br />
Er vi systematiske nok <strong>på</strong> MI <strong>og</strong><br />
k<strong>og</strong>nitive metoder?<br />
Bruker vi for lite gruppebehandling?<br />
Pårørende <strong>og</strong> brukerperspektiv?<br />
84
Spørsmålet om tvang<br />
LOST<br />
Psykisk helsevernloven<br />
Barnevernsloven<br />
Straffeloven/straffegjennomføringsloven<br />
Tvangshjemlene gjelder i stor grad<br />
innenfor institusjon (inkludert fengsel),<br />
ikke utenfor<br />
85
Hvor alvorlige psykiske lidelser skal<br />
behandles i russektoren?<br />
Hvor alvorlige rusproblemer skal<br />
behandles i psykiatrien?<br />
86
Integrert eller samtidig<br />
behandling ved mindre alvorlige<br />
tilstander?<br />
Sekvensiell <strong>og</strong> parallell behandling<br />
krever mye av behandlerne <strong>og</strong><br />
systemene mht fleksibilitet <strong>og</strong><br />
samarbeidsevne<br />
Hva er god kundebehandling, mest<br />
mulig <strong>på</strong> et sted, eller å bli henvist<br />
videre?<br />
87
Annen oppfølging<br />
Sosial oppfølging<br />
Bolig<br />
Opplæring<br />
Aktiviteter<br />
Oppfølging av kriminalitet<br />
Fengsel, evt. med behandlingsopplegg<br />
Alternativ til fengsel<br />
88
”KARI” I GRÅSONEN<br />
Middelaldrende kvinne<br />
Gift <strong>og</strong> barn som har flyttet hjemmefra<br />
Tilbakevendende depresjon fra ungdomsalder<br />
Utviklet etter hvert invalidiserende angst<br />
Begynte å drikke alkohol i store mengder <strong>og</strong> over lengre tid<br />
Alkohol som selvmedisinering<br />
Mistet jobben for seks år siden<br />
89
Ikke vårt bord<br />
Kari,<br />
tilbakev. depr.<br />
alkoholproblem<br />
Ruspoliklinikk<br />
Psyk. intermediær avd.<br />
Sprekk, utskrevet,<br />
Søkt inn psyk. avd. <strong>på</strong> nytt: avslag<br />
Søkt psyk poliklinikk, avslag<br />
Psyk. poliklinikk<br />
Rusinstitusjon/ Avrusing<br />
Kontakt ruspoliklinikk<br />
Blir behandlet i<br />
ruspoliklinikk,<br />
utilstrekkelig mht<br />
angst/depresjon<br />
90
Føringer: I-36/2001 <strong>og</strong> DPS<br />
veileder<br />
Alle DPS bør ha kompetanse i utredning <strong>og</strong><br />
behandling av mennesker med psykisk lidelse<br />
<strong>og</strong> rusmiddelavhengighet.<br />
Behandlingen bør være integrert slik at<br />
rusavhengigheten behandles samtidig med<br />
den psykiske lidelsen<br />
Uansett hvor personen først henvender seg,<br />
skal hjelpeinstansen sikre at vedkommende<br />
får en grundig vurdering <strong>og</strong> et<br />
behandlingsopplegg som inkluderer de ulike<br />
funksjons- <strong>og</strong> livsområder.<br />
91
Mer kompetanse i rusbehandling<br />
<strong>på</strong> DPS/BUP-nivå:<br />
Henvise alt som smaker av rus til egne<br />
rusteam (fortsatt todeling)<br />
eller<br />
Skal vi gjøre rusmisbruk til et vanlig<br />
klinisk fenomen som behandlere flest<br />
bør kunne noe om?<br />
92
Kompetanseheving <strong>og</strong><br />
implementering<br />
Vi har mye kunnskap om komorbiditet,<br />
men har vi endret praksis?<br />
Hva skal til for å implementere disse?<br />
Systematisk utdanning, ikke bare<br />
kurs<br />
Holdningsendring<br />
Styring<br />
93
Holdning til rus <strong>og</strong> psykisk lidelse<br />
Rus er noe vi kan slutte med, psykisk<br />
lidelse er noe vi har.<br />
Rusbehandling er vanskelig <strong>og</strong> personlig<br />
utfordrende<br />
Ruspasienter gjør ikke det legen sier<br />
Vi snakker til rusmisbrukere, men<br />
kommuniserer vi med dem?<br />
94
L<strong>og</strong>istikk eller samhandling?<br />
DPS-veilederen (2006):<br />
”med blikket mot kommunene <strong>og</strong><br />
sentralsykehuset i ryggen)<br />
St.meld 69, 1991-92:<br />
poliklinikkenes arbeid bør tilrettelegges<br />
slik at de fysisk <strong>og</strong> praktisk kan arbeide<br />
mer hos <strong>og</strong> sammen med førstelinjen”<br />
95
Evaluering av rusreformen (IRIS)<br />
(siste setning)<br />
”Den største utfordringen for de tverrfaglige<br />
spesialiserte tjenestene for<br />
rusmiddelmisbrukere blir dermed å utvikle<br />
samhandlingsmodeller <strong>og</strong> praksisformer som<br />
oppfyller krav til sammenhengende <strong>og</strong><br />
tilpasset behandling, snarere enn ensidig<br />
oppmerksomhet <strong>på</strong> formelle<br />
henvisningsprosedyrer <strong>og</strong> overholdelse av<br />
frister.”<br />
96
Utfordringer<br />
Bruke kartleggingsverktøy systematisk<br />
Bruke MI <strong>og</strong> andre k<strong>og</strong>nitive metoder<br />
systematisk<br />
Bevege seg ut av kontorene<br />
Utdanning som er systemforankret<br />
Ledere må sikre samhandling, ikke bare<br />
eget system, gjøre samhandling mindre<br />
personavhengig<br />
97
Change language