VOLUMOSAS MASSAS ABDOMINAIS

VOLUMOSAS MASSAS
ABDOMINAIS
HOSPITAL GERAL DE JACAREPAGUÁ
SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
RENATA POZZI PEREIRA
www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Caso 01
MCSFP,♀, 60 anos, negra, do lar
HDA: 04 meses com emagrecimento(13Kg),
vômitos pós prandiais e massa em HD
dolorosa, de aumento progressivo. Sem
queixas ginecológicas
USG: massa de 16cm em HD e hipogástrio,
sugestivo de mioma uterino.

TC: derrame pleural à direita.
Fígado com nódulos periféricos
no seg VII. Adrenal e rim
esquerdo normais. Volumosa
massa heterogênea no
retroperitônio à dir, de 18cm.
Deslocamento cefálico de rim
dir, que não elimina contraste,
sem plano de clivagem.
Linfadenomegalias
intercavoaorticas, pericavais e
periaorticas.

25/04/2007: submetida à cirurgia
com ressecção de massa lobulada e
heterogênea, aderida a mesocolon,
duodeno, veia cava e lobo direito do
fígado. Presença de linfonodos
retrocavais, pedículo hepático e peq
epiplon.
Realizada: ligadura dos vasos renais
e ureter direito. Exerese da peça e
de linfonodo supracaval. Mantidos
os linfonodos retrocavais e do
pedículo hepático.

Admitida no CTI torporosa, bradicardica, oligurica.
ECG com bradicardia sinusal.
À noite: boa diurese, saturando bem em ar
ambiente.
26/04 (1ºDPO): penrose= 40ml. Liberada dieta
27/04 (2ºDPO): alta para UI Cir
30/04 (5ºDPO): alta para enfermaria
04/05 (9ºDPO): alta hospitalar

Caso 02
MLFS, ♀, 67 anos, branca, do lar
HDA: 03 meses- aumento do volume abdominal.
USG(maio/07) sugerindo cirrose hepática e ascite.
Esteve internada em outro hospital para
esclarecimento diagnóstico, onde realizou
paracentese( sem resultado) (sic).
Realizou nova USG: fígado normal e volumosa massa
cística septada, com finos ecos móveis no interior.
Emagrecimento de 07Kg no período. Sem outra
sintomatologia.

11/06/07: iniciado preparo de
colon
Lab: Ht=34,6 Hb=11,6
Leuco=4.450 (B=6%) Cr=1.6
U=66 Alb=3.9
TC: volumosa coleção intraabdominal
da região epigástrica
até o oco pélvico, de conteúdo
líquido e paredes finas, com
imagens arredondadas pouco
densas no interior.

13/06/07: realizada cirurgia com excerese
completa da massa e ooforectomia contra lateral.
14/06/07 (1ºDPO): iniciada dieta
15/06/07 (2ºDPO): bem. Cr=0.9 U=37
18/06/07 (5ºDPO): alta hospitalar

Caso 03
MHS, ♀, 45 anos, branca, decoradora
HDA: 1996- ressecção de massa em FIE, com
diagnóstico de sinoviosarcoma.
1997- ressecção de tumor na região do pubes.
Sem acompanhamento.
2001- ressecção de massa em FIE
2005- ressecção de massa em rim dir, intestino
Fez quimioterapia por 06 meses.

Março/2007: hipoglicemia com
confusão mental e crise
convulsiva. Internada para
investigação diagnóstica.
TC: massas com densidade de
partes moles, de dimensões
variadas, do hemiabdome esq até
o oco pélvico (cerca de 10 cm).
Calcificações no interior da
massa.

Lab: hipoglicemia mantida,
apesar de reposição de
glicose hipertônica rigorosa
12/05/07: inicia preparo de
colon
14/05/07:submetida a
ressecção de sarcoma
retroperitoneal. Ressecção de
10cm de jejuno

No pós-op. Melhora da hipoglicemia
15/03 (1ºDPO):hemovac=200ml Mantido dieta
zero.
17/05 (3ºDPO): iniciado dieta líquida de prova.
Alta para enfermaria.
24/05 (10ºDPO): alta hospitalar
Hoje: em tratamento na oncologia

Caso 04
CML,♀, 33 anos, branca, do lar
Há 05 meses: massa em flanco esq com aumento
progressivo, emagrecimento
USG: massa heterogênea, com centro anecoico
TC:volumosa massa, da região epigástrica até a
pelve, de paredes espessas. Hidronefrose à esq

30/05: submetida a
excerese de massa
abdominal (cerca de 40 cm),
de meso, aderida a 4ª
porção do duodeno, jejuno e
colon transverso. Sem sinais
de metástase macroscópica.
Realizada enterectomia
segmentar (cerca de 10cm)
com anastomose primária.

02/06 (3ºDPO): iniciou dieta líquida. Queda do
hematócrito (Ht=15)
03/06 (4ºDPO): dor abdominal
06/06 (7ºDPO): regular estado geral, dor
abdominal intensa com distensão. Ictérica.
Encaminhada à UI Cir. Evoluiu com queda do
hematócrito. Solicitada TC.
TC: líquido e gás na cavidade, coleção supra vesical
com gás, de 9cm.

TC: líquido e gás na cavidade, coleção supra vesical
com gás, de 9cm.

06/06: reoperação. Necrose a partir de 10 cm do
ângulo de Treitz até metade do colon transverso.
Realizada enterectomia total, colectomia dir,
esplenectomia.
20/06: óbito.

CARCINOMA RENAL

7-10 casos/100.000 hab
2 homens: 1 mulher
50-70 anos
Introdução
Pode estar relacionado a fatores genéticos ( dç de
von Hippel- Lindau, carcinoma renal hereditário),
IRC, esclerose tuberosa

Clínica/ laboratório
Tríade clássica: dor/ hematúria/ massa palpável
Febre, emagrecimento, sudorese noturna, HAS,
varicocele
Anemia
Policitemia
Fraturas patológicas
Disfunção hepática
Hipercalcemia
Cardiomegalia, aumento VHS, neuromiopatia,...

Diagnóstico por imagem
Rx: pouco usado.
A presença de massa calcificada
deve levantar suspeita.
UE: depende do tamanho e
da localização do tumor.
Podemos encontrar:
Abaulamento do contorno ou
deslocamento da imagem
renal, compressão ou
amputação calicinal, ...

Diagnóstico por imagem
USG: geralmente é o 1º exame solicitado.
Define lesões focais e as classifica em cistos simples,
nódulo sólido e indeterminada.
Suspeitar de malignidade nas lesões císticas com
septações, nódulos murais, paredes espessadas,
presença de calcificações.

Diagnóstico por imagem
TC: método mais sensível e específico. Ajuda no
estadiamento.
Classificação de Bosniak:
I- cisto simples
II- cisto hiperdenso < 3cm
IIF- cisto com septações finas e calcificação parietal
nodular
III- cisto com septação grosseira
IV- cisto com nodulação sólida parietal

Figura 1 - Exemplos de lesões
císticas renais na TC conforme
a classificação de Bosniak.
I: cistos simples;
II: cisto hiperdenso < 3cm;
IIF: cisto com fina septação e
calcificação parietal nodular;
III: cisto com septações
grosseiras;
IV: cisto com
nodulações sólidas parietais.

Diagnóstico por imagem
RNM: é o método de escolha para pcs nefropatas
crônicos ou com alergia ao contraste iodado.
Também é útil na avaliação de pequenos cistos
hiperdenso < 2cm ou lesões císticas complexas, de
difícil caracterização pela TC
Desvantagem: as calcificações não são
visíveis.

Estadiamento
Sistemas Robson e TNM (2002) de Estadiamento de CCR [adaptado44(C)21,45,46(D)]
Robson TNM
Tumor primário não avaliado Tx
Sem evidência de tumor primário T0
I Tumor < 7cm confinado à cápsula renal T1
Tumor < 4 cm T1a
Tumor entre 4 e 7 cm T1b
Tumor > 7 cm confinado à cápsula renal T2
II Tumor com extensão aos tecidos perirrenais ou T3a
à adrenal ipsilateral, porém limitado à fáscia de Gerota
IIIa Invasão da veia renal ou invasão da veia cava
inferior (infradiafragmática) T3b
Invasão da veia cava inferior (supradiafragmática) T3c
IIIb Envolvimento linfonodal N
Linfonodos não podem ser avaliados Nx
Sem metástase em linfonodo regional N0
Linfonodo isolado regional N1
Linfonodo em mais de um linfonodo regional N2
IIIc Envolvimento venoso e linfonodal
IVa Extensão além da fáscia de Gerota (exceto adrenal
ipsilateral) T4
IVb Metástase à distância M

Tratamento cirurgico
Nefrectomia radical:
• ligadura precoce da artéria e veia renal
• Remoção completa do rim, envolto pela gordura e
fáscia de Gerota
• Remoção da adrenal ipsilateral
• Linfadenectomia regional desde a cúpula
diafragmática até a bifurcação da aorta

Tratamento cirúrgico
Nefrectomia parcial:
• Nos casos em que a nefrectomia radical resulte em
diálise
• Lesão unilateral com rim contra lateral prejudicado
• Lesões < 4cm, periféricas
• Cistos complexos ( Bosniak III e IV)

Tratamento cirurgico
Linfadenectomia: principal objetivo é o estadiamento
local da lesão
Cirurgia laparoscópica: para T1 e alguns casos T2.
As taxas de complicação são maiores.
Adrenalectomia: quando a glândula estiver alterada
em tamanho ou textura, em caso de acometimento
renal extenso, e nos tumores de pólo superior
Metástase: recorrência em sítio único,
ressecção completa, tempo para a recorrência
maior que 12 meses e aparecimento da lesão não
sincrônica ao tumor primário.

Tratamento adjuvante
Nos casos de cirurgia definitiva não tem aumento na
sobrevida

CARCINOMA DE OVÁRIO

Introdução
3º câncer mais comum em mulheres
Tem maior incidência em países industrializados e de
maior nível socioeconômico, exceto Japão
40-65 anos

Fatores de risco
Ovulação mantida e ininterrupta
Infertilidade
Uso de drogas indutoras da ovulação que aumentem
o TSH
Menarca precoce e menopausa tardia
Fatores genéticos: Linch 1 e Linch 2; 02 ou mais
parentes de 1º grau
Exposição a asbesto e salicatos

Medidas preventivas
Uso de ACO por mais de 10 anos
Gravidez a termo
Amamentação
Ligadura tubária e histerectomia

Sinais e sintomas
Geralmente assintomático na fase inicial
Aumento do volume abdominal, dor , distensão,
dispepsia
constipação e sintomas urinários
Sd paraneoplasicas: hipercalcemia, tromboflebite
Ex. físico: massa pélvica fixa, de consistência
heterogênea

Diagnóstico
67% tem diagnóstico em fases avançadas
USG TV e Pélvica:
• Massas císticas anecoicas ou com septo fino e
único....... benignos
• Tumor misto- heterogêneos, septos grosseiros,
cápsula espessada, vegetação....... Malignos
• Avaliação do volume tumoral
USG com Doppler:
• Baixa resistência fala a favor
de malignidade

Diagnóstico
TC: tem mais valor para o estadiamento e
programação cirúrgica
Padrão ouro: histopatológico
Carcinoma embrionário de ovário
Carcinoma ovárico de células claras

Estadiamento
É realizado no ato operatório com: aspiração do
líquido peritoneal, avaliação da cúpula diafragmática,
bx peritoneais aleatórias.
Estagio I: restrito aos ovários
Estagio II: crescimento com extensão pélvica
Estagio III: implante fora da pelve e/ou linfonodos
retroperitoneais ou inguinais positivos
Estagio IV: metástase à distância

Disseminação
Implantação na superfície peritoneal
Omento
Linfonodos paraaorticos, pp próximo aos vasos renais
Disseminação hematogenica é tardia

Tratamento
Cirurgia radical: histerectomia total,
salpingooforectomia bilateral
Objetivo: citorredução satisfatória
Realizar “cirurgia não-ginecológica” quando
necessário
Radioterapia e quimioterapia nos estágios 2,3,4

Prognóstico/seguimento
Prognóstico:
Idade (> 65 anos)
• Tipo histológico
• Estagio
• Volume de tumor residual após cirurgia
Seguimento:
• 1º ano: 3/3 meses
• Após: 6/6 meses
• CA125 é eficaz para acompanhamento

SARCOMA DE TECIDOS
MOLES

INTRODUÇÃO
1% das neoplasias em adultos
15% em crianças
50% ocorre nos membros, seguido pela cavidade
abdominal, tórax, cabeça e pescoço
Fatores predisponentes: sd genéticas
(neurofibromatose, sd Li-Fraumeni, sd gardner),
radiação, linfedema

Distensão abdominal
Clínica
Saciedade precoce e anorexia
Alterações do hábito intestinal e urinário
Edema periférico
Massa abdominal, dor
10-20% dos sarcomas retroperitoneais já tem
metástase no diagnóstico
25% vão evoluir com metástase, pp para fígado e
pulmão

Diagnóstico
Rx geralmente é inespecífico
USG: útil na avaliação de lesões hepáticas
TC: diagnóstico, estadiamento e programação de
tratamento.
Características preditoras de malignidade:
• Tamanho > 5cm
• Ausência de calcificação
• Margens irregulares
• Degeneração cística ou necrose

Diagnóstico
RNM: para avaliar envolvimento neurovascular
muscular

Estadiamento
Baseado no grau histológico, tamanho do tumor
primário e presença de metástase

Tratamento
No pré-operatório: bx da lesão
estadiamento
avaliar função renal contra lateral
Cirurgia: visa ressecção completa do tumor, pois é
um dos fatores prognósticos
Radioterapia
Acompanhamento: deve ser feito a longo prazo, já
que alguns pacientes apresentam metástase após 5
anos.

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