Anamnez Formu Anamnez Formu - Universität Witten/Herdecke

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Anamnez Formu Anamnez Formu - Universität

Private Private Private Universität Universität Witten/Herdecke Witten/Herdecke gGmbH gGmbH ���� Universitäts Universitäts-Zahnklinik Universitäts Zahnklinik Alfred Alfred-Herrhausen Alfred Alfred Herrhausen Herrhausen-Str. Herrhausen Str. 45 ���� 58 58455 58 455 Witten Anamnez Anamnez Formu Formu Formu Anamnesebogen (türkisch).doc 5. Formulare; Allgemeine (AG); Seite 1 von 2 Sayin Sayin hastamiz, hastamiz, hastamiz, üniversite dişhastanemize hoşgeldiniz. Size en iyi şekilde hizmet etmek için, aşağıdakı ayrıntıları doldurmanızı rica ederiz. Bütün ayrıntılar Tıbbi gizlilik altındadır. Hasta ________________________________________ ________________________________________ ______________________ � Erkek Soyadı, Isim Dogum tarihi � Kadın ____________________________________________________ Cadde, No ________________________________________ ______________________ Posta Kodu, Şehir Telefon Sigortalı: ________________________________________ ______________________ � Eş Soyadı, Isim Dogum tarihi � Anne/Baba ____________________________________________________ Cadde, No, Posta Kodu, Şehir Meslek: __________________________________________________________________________ (hasta) Iş veren: __________________________________________________________________________ (hasta) Iş verenin Ismi, Adres, Telefon Sigorta: ________________________________________ ________________________ Sigortanın Ismi Sigorta No Sigorta durumu: � Özel Sigorta � Yasal Sigorta � Ödeme Muafiyeti � Devlet yardımı � mecbur sigortalı ________________________ � Alt gelir � serbest sigortalı � Devlet yardımı � Tam Sigortalı � özel ekstra sigorta ile � Ekstra sigorta � Masraf iadesi Aile doktoru: __________________________________________________________________________ Diş doktoru: __________________________________________________________________________ (hukuki bakıcı): __________________________________________________________________________ Aşağıdaki ıdaki sa sağlık sa sa şikayetleri ikayetleri yada yada riskfaktörl riskfaktörleri riskfaktörl eri Sizde bulunurmu? Evet Evet Hayı Hayır Hayı Bilmiyorum Bilmiyorum 1. Kalp- ve kan dolaşımı veya damar hastalıkları (özelikle yüksek tansyonkalp kapakcı bozukları, kalp ritim bozukluğu) Var ise hangisi? � � � 2. Kalp çalısmasını sağlayan pil / defibrilatör-enplentasyon? � � � 3. 3. Astım, kronik (müzmin) ak ciğer hastalıkları yada herhangi bir şekildeki nefes darlıkları? � � � 4. Kan hastalıkları veya kanamaya meğil? Kullanılan kan sulandırıcı Ilaçlar? � � � 5. Şeker hastalığı? � � � Insulin tedavisinde olan şeker hastalığı? � � � 6. Gözde Glakom � � � Lütfen Lütfen çevirin! çevirin!

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