19.05.2020 Views

Dermatology for dental medicine students

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Проф. д-р Христо Добрев, дмн

Катедра по дерматология и венерология,

Медицински Университет – Пловдив


IV-ти КУРС – ЛЕТЕН СЕМЕСТЪР

№ ТЕМА

1 Въведение в дерматологията. Структура и физиология на кожата и

устната лигавица.

Бактериални инфекции на кожата.

2 Паразитни болести на кожата. Лаймска болест.

Вирусни инфекции на кожата.

Микотични инфекции на кожата.

3 Уртикария. Оток на Квинке. Строфулус. Медикаментозни дерматити.

Екзема. Дерматит.

4 Еритема мултиформе. Еритема нодозум. Афтозна болест.

Псориазис. Лихен планус. Питириазис розея.

5 Пемфигус, булозен пемфигоид, Морбус Дюринг.

Лупус еритематозус. Дерматомиозит. Прогресираща склеродермия.

6 Доброкачествени тумори на кожата и лигавиците. Преканцерози.

Злокачествени тумори на кожата и лигавиците.

7 Сифилис. Гонококция. СПИН - кожни и лигавични прояви.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ЛИТЕРАТУРА

Дерматология и верология.

Учебник за студенти по медицина и

стоматология.

Златков Н., Янкова Р., Добрев Х.,

Чудомирова К., Зисова Л., Ботев И.,

МИ "Райков", гр. Пловдив, 2010.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ЛИТЕРАТУРА

Въпросник за самоподготовка по

дерматология и венерология (2017)

За медицински сестри, акушерки и

рехабилитатори.

Може да се използва и от студенти по

медицина, дентална медицина и фармация.

https://www.yumpu.com/bg/document/view/59506904/-


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ИНТЕРНЕТ СТРАНИЦА НА КАТЕДРАТА

http://dermaplovdiv.tripod.com/katedra-home.htm


Тема

Въведение в дерматологията.

Структура и физиология на устната лигавица.

Гнойни инфекции на кожата (пиодермии).



Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кожата – “огледало” на организма

You are beautiful tonight …

Дерматологията изучава строежа, функциите и заболяванията на

кожата и нейните придатъци

от лат. ДЕРМА – кожа и ЛОГОС – наука

Венерологията изучава венерическите болести (болестите,

предавани по полов път, вкл. СПИН)

от лат. ВЕНУС – Венера и ЛОГОС – наука


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Устата и зъбите – “огледало” на организма

Стоматологията изучава строежа, функциите и заболяванията

на устната кухина (в частност на зъбите)

от гр. СТОМА – уста и ЛОГОС – наука

Кого бихте предпочели за ваш пациент – Ачо или Бритни Спиърс?


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Защо стоматологът трябва да изучава дерматология?

Защото промените по устната лигавица могат да бъдат проява на:

Общо заболяване – напр. хиповитаминози, ендокринни, хематологични

и др. заболявания насочване към интернист

Общо заболяване - кръвоизливи при остра левкемия


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Защо стоматологът трябва да изучава дерматология?

Защото промените по устната лигавица могат да бъдат проява на:

Инфекциозно заболяване - напр. морбили насочване към И.О.

Петна на Филатов-Коплик при морбили


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Защо стоматологът трябва да изучава дерматология?

Защото промените по устната лигавица могат да бъдат проява на:

заразно заболяване - напр. сифилис насочване към специалиственеролог

и предпазване на стоматолога от професионално

заразяване

Ulcus durum

Plaques muqueuses


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Защо стоматологът трябва да изучава дерматология?

Защото промените по устната лигавица могат да бъдат проява на:

застрашаващо живота на болния заболяване – напр. пемфигус

ранно насочване към специалист-дерматолог

pemphigus


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Защо стоматологът трябва да изучава дерматология?

Защото промените по устната лигавица могат да бъдат проява на:

спешно състояние - напр. оток на Квинке да се предприеме

веднага необходимото лечение


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Особености на болестите на кожата и устната лигавица

Кожата и устната лигавица са в контакт с външната среда

и влиянието на външните фактори има голямо значение

Възможност за непосредствено наблюдение на промените

по кожата и лигавиците

Възможност за допълнителни методи на изследване –

биопсия, кожни проби и др.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Анатомия на устата

Устна кухина

- vestibulum

(между устните,

бузите, венците и

зъбите)

- cavum oris

proprium


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Структура на кожата и лигавицата

Кожата (cutis, integumentum commune)

е най-големия орган на човешкото

тяло с площ 1.5-2m 2 и тегло 3kg (20kg)

В областта на естествените отвърстия чрез

полулигавиците кожата преминава в

лигавиците на устата, носа, конюктивите,

гениталиите, пикочните пътища и ануса.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Структура на кожата

Структура на лигавицата на устата

Епидермис (epidermis)

Stratum corneum

Stratum lucidum

Stratum granulosum

Stratum spinosum

Stratum basale

Базална мембрана

Дерма (cutis) – Stratum papillare

Stratum reticulare

Хиподерма (subcutis)

Нерви, кръвоносни и

лимфни съдове

Кожни придатъци

Косми

Мастни жлези

Потни жлези

Нокти

Tunica epithelialis (многослоен плосък епител)

Str. corneum (на твърдо небце и гингиви)

Stratum granulosum (на твърдо небце и гингиви)

Stratum spinosum (10-30 реда)

Stratum basale (меланоцити с неактивни меланозоми)

Базална мембрана

Tunica propria – Stratum papillare

Stratum reticulare

Tunica submucosa (липсва по гърба на езика, венците

и твърдото небце)

Нерви (вкл. вкусови рецептори), кръвоносни и

лимфни съдове

-

-

Слюнчени жлези

-


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лигавица на устната кухина

Устни (labia oris) – многослоен плосък епител, слабо вроговяващ по външната

част и невроговяващ по вътрешната част

Лигавица на устната кухина (mucosa oris)

Дъвкателна лигавица (неподвижна и плътно срастнала) – твърдо небце и гингиви

кератинизиращ епител (str. basale + spinosum + granulosum + corneum)

Покривна лигавица (хлабаво срастнала) –

бузи, устни, vestibulum oris, меко небце,

дъно на устната кухина, долна повърхност

на езика, меко небце

некератинизиращ епител (str. basale + spinosum)

Специализирана лигавица – гърба на езика

съчетание на кератинизиращ (papillae filiformes + folliatae)

и некератинизиращ епител


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лигавица на устната кухина

Венци (Гингива)

- същинска - плътна, срастнала, неподвижна (gingiva propria)

- свободна – на маргиналния венец (gingiva marginalis) и на междузъбните папили

(papillae interdentales)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лигавица на устната кухина

Език (lingua) - напречно набраздени мускули и лигавица от многослоен плосък и

невроговяващ епител, в който се различават четири вида папили:

papillae filiformes – в предната и средната част, papillae fungiformes – между горните,

papillae foliatae – по страничните повърхности, papillae vallatae s. circumvallatae – 7-

15 на брой, наредени като буквата “V”


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Uvula’та – за какво служи тя?

Действа като ефективна клапа, която предпазва храната и течностите

от регургитация в носната кухина по време на ядене и пиене.

Вибрира по време на хъркане. Ако бъде отстранена (обикновено за да

се намали хъркането) може понякога да създаде проблеми с носната

регургитация, особено при пиене на газирани напитки.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лигавица на устната кухина

Слюнчени жлези

- интрамурални (устни, бузи, небце, език) – слузести,

серозни и смесени (600-1000 на брой)

- големи слюнчени жлези – gl. parotis (серозни),

gl. submandibulares et sublingualis (смесени)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Физиология на лигавицата на устата

Защитна функция (срещу физични, химични, биологични фактори)

Механизми: здраво прикрепване на дъвкателната лигавица на твърдото

небце, венците и езика; излющване и бързо възстановяване на епитела

(3-4 дни); слюнка (отмиване, бактерицидни съставки - лизозим);

лимфоретикуларна система

Секреторна и храносмилателна функция

слюнка – до 1.5 л/24ч; състав – гликопротеини (муцин), ензими (амилаза,

птиалин, малтаза), лизозим и др., соли. Елиминиране на урея и пикочна

киселина

регулация на слюнчената секреция – общи и локални фактори

Резорбтивна функция (долна повърхност на езика)

спрямо нитроглицерин, валидол, никотин, алкохол и др.

(екскреция на токсични вещества живак, олово, бисмут, сребро)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Физиология на лигавицата на устата

Сетивна функция – рецептори за допир (устни, връх език), болка,

топлина

Вкус (вкусови луковици в езични папили, небце, епиглотис) –

- сладко (върха на езика)

- горчиво (основата на езика)

- кисело (ръбове на езика)

сладко солено кисело горчиво

- солено (не локализирано)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Микробна флора в устата

В устната кухина на плода няма микроорганизми. Те попадат в устата по време и

след раждането.

Скоро след раждането устната кухина се заселва със Streptococcus salivarius.

След появата на зъбите, тяхната повърхност и гингивите се колонизират със

Streptococcus mutans и Streptococcus sanguinis.

По-късно се появяват други щамове стрептококи, които се населяват по венците и

бузите, но не по зъбите. В гънките между венците и зъбите се заселват

различни анаеробни бактерии.

През пубертета в устата се заслват други бактерии и спирохети.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Микробна флора в устата

Бактерии - най-чести са Staphylococcus albus, Streptococcus viridans,

Corynebacterium, Lactobacillus (роля за кариеса), Actinomyces israeli, Nocardia

asteroides, Bacillus fusiformis, Enterococcus, G (-) Neisseria, E. coli, Proteus

Спирохети – Spirochaeta buccalis et dentium, Borrelia Vincenti

Дрождеви гъби - Candida albicans (подтиска се от лактобацилите)

Плесени – Aspergillus

Протозои – Entamoeba gingivalis и Trichomonas tenax (при пародонтоза)

Вируси – H. simplex

Микоплазми (при гингививити и кариес)

Установената микрофлора не зависи от външни фактори. Тя се контролира от

средата в устната кухина.

Заболяванията на зъбите и лигавицата на устата се причиняват най-често от

микроорганизми от състава на нормалната бактериална флора.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Микробна флора в устата

Fusospirochetes - Spirochetes и fusi-form bacilli са нормална флора за устата, но в

случай на кървене могат да причинят инфекция представяща се като:

1.Acute necrotizing ulcerative gingivitis (ANUG)

2.Vincent angina with a membrane covering the throat area

Veillonella - gram-отрицателни анаеробни коки. Те се размножават в кисела среда

при кариес и забавят неговото развитие като конвертират киселинните

продукти на другите микроорганизми в по-слабо киселинни продукти.

Aggregatibacter actinomycetem comitans – счита се за патогенен и свързан с развитието

на локализиран агресивен периодонтит. Може да причини костна загуба.

Lactobacillus – някои лактобацили са асоциирани с кариеса на зъбите, въпреки че са

част от нормалната чревна флора.

Dental plaque – представлява биофилм върху зъбната повърхност образуван от

бактерии (главно S. mutans и S. sanguis), полимери от слюнката и екстрацелуларни

бактериални продукти, които могат да предизвикат заболяване. Ако не

се отстрани механично, плаката се превръща в зъбен камък и може да доведе

до гингивит или периодонтит.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ПИОКОКОВИ ИНФЕКЦИИ (Pyodermiae)

От гр. думи Пион - гной + Дерма - кожа)

Определение

• заразни гнойно-възпалителни заболявания на кожата и нейните

придатъци, причинени от гноеродни бактерии

Класификация

• Стафилодермии - 65%

• Стрептодермии - 30%

• Смесени и други - 5%


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ОБЩА ХАРАКТЕРИСТИКА

Стафилодермии

• ограничени участъци,

но в дълбочина

• предпочитат кожните

придатъци

Стрептодермии

• обширни участъци,

но повърхностно

• предпочитат гладката

кожа

• инфилтративни

изменения

• образуват гъста

жълтозелена гной

• рядко се образува рядка

светла гной


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ОСОБЕНОСТИ НА ПИОДЕРМИИТЕ

• източник на инфекцията са болни или заразоносители

• заразяване при директен или индиректен контакт между болен и здрав

• входна врата - убождане, одраскване и др.

• екзогенни предразполагащи фактори (замърсяване, микротравми,

опаразитяване, изгаряне)

• ендогенни предразполагащи фактори (изтощение, имунен дефицит,

диабет, авитаминози, алкохолизъм, кортикостероидна и

имуносупресивна терапия)

• кожата се засяга по-често от лигавиците

• първични и вторични пиодермии (импетигинизация)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Стафилодермии (Pyodermiae staphylogenes)

Етиология

• Staph. aureus, Staph. albus, Staph. citreus

Бактериите от рода Staphylococcus са gram-позитивни коки, които

се виждат индивидуално, по двойки или на гроздоподобни групи.

Оттук е дошло името им – от гръцки “staphyle”, което означава

връзка грозде.

Патофизиология

• отделяне на токсини

(ексфолиатин, екзотоксин)

• отделяне на ензими


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Стафилодермии (Pyodermiae staphylogenes)

Класификация

• на космения фоликул

• на потните жлези

• на ноктите

• на гладката кожа


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Стафилодермии на космения фоликул

С остро протичане

• Ostiofolliculitis staphylogenes

• Folliculitis staphylogenes superficialis

• Folliculitis staph. profunda

(Furunculus)

• Folliculitis staph. profunda agminata

(Carbunculus)

С хронично протичане

• Folliculitis staphylogenes

chronica barbae

• Folliculitis sclerotisans nuchae


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Ostiofolliculitis

staphylogenes

Folliculitis

staphylogenes superficialis

• засяга устието на фоликула

• единични или множествени

фоликулярни пустули, прободени

от косъм

• крустички отпадащи без белег

• достига до изходния канал на

мастната жлеза

• единични или множествени

фоликулярни пустули с

еритемно хало

• епителизация без белег


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Folliculitis et perifolliculitis profunda (Furunculus)

• засяга целия космен фоликул

• фоликулярен инфилтрат с конусовидна форма, на върха на който има

пустула прободена от косъм

• към 3-5 ден се оформя централно гнойно жило (всл. некроза), което

се отделя към 10 ден.

• образувалата се кратероформена язвичка завършва с кръгъл белег


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Folliculitis et perifolliculitis profunda (Furunculus)

• Furunculosis (последователно и непрекъснато; при захарен диабет,

кръвни заболявания, СПИН, алкохолизъм, лечение с КС)

• Furunculi multiplex (едновременно в кратък период)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Folliculitis staphylogenes profunda agminata (Carbunculus)

• засяга едновременно няколко съседни космени фоликула

• болезнен инфилтрат с куполообразна форма

• към 5-7 ден се образуват множество фоликуларни отвори, от които се

отделя гноен ексудат

• в центъра се оформя дълбока язва с гнойно дъно

• обща симптоматика – температура, интоксикация


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Стафилодермии на еккринните потни жлези

• Боледуват кърмачета и малки деца, страдащи от рахит, анемия и

повишена склонност към изпотяване

• Обикновено в областта на тила, врата, раменете и гърба

• Miliaria crystalina, rubra et flava (везикули с бистро до мътножълтеникаво

съдържимо)

crystalina rubra flava


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Стафилодермии на еккринните потни жлези

• Periporitis staphylogenes (пустули до лещено зърно и околен еритем)

• Abscessus sudoriparis multiplex infantum (Pseudofurunculosis)

(множествени сферични нодули и нодуси от грахово зърно до орех,

плътни, болезнени, по-късно флуктуиращи)

Лечение

• багрилни разтвори

• инцизия на всички абсцеси

• вътрешно - антибиотици


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Стафилодермии на апокринните потни жлези

Hidrosadenitis suppurativa

• Hidrosadenitis axillaris et perianalis е описан за първи път от Leper в 1839, а

Verneuil първи е установил засягането на апокринните жлези през 1854.

• Представлява хронично възпалително, рецидивиращо и прогресиращо

заболяване на косменомастния фоликул, което се проявява в пубертета с

болезнени и дълбоки възпалителни възловидни лезии, които имат

склонност да фистулизират, в зоните с апокринни потни жлези, най-често

в аксиларните, ингвиналните и аногениталните области.

• Общи оплаквания


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Стафилодермии на апокринните потни жлези

Hidrosadenitis suppurativa

Hidrosadenitis axillaris Hidrosadenitis vulvae Hidrosadenitis perianalis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Стафилодермии на апокринните потни жлези

Hidrosadenitis suppurativa


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Стафилодермии на ноктите

• Onyxis et perionyxis staphylogenes (Paronychia staphylogenes, Panaritium)

Pseudomonas infection

“зелени нокти”


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Стафилодермии на ноктите

• Onyxis et perionyxis staphylogenes (Paronychia staphylogenes, Panaritium)

Panaritium

Unguis incarnatus


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Стафилодермии на гладката кожа

Инфекцията е екзогенна – източник са медицинския персонал и болни

от пиодермии

• Impetigo bullosa (Impetigo staphylogenes) – при новородени, мехури

до лешник, напрегнати


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Стафилодермии на гладката кожа

• Стафилококов синдром на попарената кожа (Staphylococcal Scalded Skin

Syndrome, 4S syndrome, Dermatitis exfoliativa neonatorum)

• Характеризира се със свличане (обелване) на кожата.

• Етиология – Staphylococcus aureus (фаготипове 3, 55 и 71)

• Патогенеза - Ексфолиативни токсини A и B,

които увреждат Desmoglein 1, намиращ се в

десмозомите, свързващи епидермалните

клетки. Епидермисът се разцепва между

гранулозния и спинозния слой. Токсините се

разпространяват по хематогенен път и

увреждат епидермиса на големи повърхности.

• Боледуват новородени, малки деца и индивиди с подтиснат имунитет.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Staphyloccocal Scalded Skin Syndrome (SSSS)

Епидемиология

Новородени и малки деца до 5 год. възраст

(98% от пациентите са < 6 год.).

Предшестваща локализирана инфекция на

кожата, гърлото, носа, пъпа или

стомашно-чревния тракт със Staph.

aureus.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Staphyloccocal Scalded Skin Syndrome (SSSS)

Клинична картина

• Фебрилитет

• Дифузен еритем, върху който се оформят големи хлабави мехури с

бистро съдържимо, след разкъсването на които се откриват обширни

ерозии.

• Лезиите започват от главата и се разпространяват по тялото.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Staphyloccocal Scalded Skin Syndrome (SSSS)

Клинична картина

Положителен симптом на Никольски

Pyotr Nikolsky

(1858–1940)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Staphyloccocal Scalded Skin Syndrome (SSSS)

Диагноза

Кожна биопсия (интраепидермални мехури) и микробиологично

изследване.

Лечение

Интензивно отделение

Локална обработка

Вливания на течности и електролити

Антистафилококови антибиотици

Излекуване настъпва за 5-7 дни

Белези не остават поради повърхностното ниво на увреда на

епидермиса.

Смъртността при децата е 1-5%.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лечение на стафилодермиите

Хигиенни мерки

Локално - “спирт - багрилен разтвор – антибиотик”


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лечение на стафилодермиите

Общо - пеницилиназоустойчиви АБ - Oxacillin, Cloxacillin, Tubocin,

цефалоспорини

Хирургично, Физиотерапия


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Стрептодермии (Pyodermiae streptogenes)

Етиология - Str. pyogenes Rosenbach, Str. haemoliticus Fehleisen, Str.

Viridans, Streptococcus b-haemoliticus гр. А

Клинични форми

• Impetigo contagiosa

• Erysipelas

• Ecthyma


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Impetigo contagiosa s. streptogenes

Остро протичаща, силно заразна повърхностна пиодермия в детската

възраст, представена от хлабави мехурчета, ерозии, сламеножълти

крусти.

Описано е за първи път от Dunn и Fox в 1860 год.

Етиология – в 70% от гр. А бета хемолитичен стрептокок

Клинични варианти

• Impetigo fissurica s. angulus infectiosus oris s. cheilitis angularis

infectiosa s. Perlech

• Impetigo retroauricularis

• Impetigo periungualis s. perionyxis streptogenes s. Tourniole

• Impetigo papulosa syphiloides posterosiva

• Impetigo vulgaris (Unna) - смесена флора

• Intertrigo streptogenes

• Pityriasis simplex faciei


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Impetigo contagiosa s. streptogenes


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Impetigo contagiosa s. streptogenes


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Impetigo fissurica s. angulus infectiosus oris

s. cheilitis angularis infectiosa

Cheilitis angularis infectiosa

DD. Cheilitis angularis non-infectiosa


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Impetigo contagiosa s. streptogenes (Небулозно импетиго)

Лечение

• да не се мокри кожата в засегнатите участъци и да не се избърсва

с кърпа

• почистване на околната здрава кожа с 1% салицилов спирт

• кератолитици за отстраняване на крустите

• 1-3% багрилни разтвори за ерозиите

• антибиотични кремове и унгвенти

• при усложнения - антибиотици

Профилактика

• почистване със салицилов спирт, хигиена


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erysipelas

От старогр. думи ЕРИТРОС - червен и ПЕЛЛА – кожа

Заболяването се е срещало още в средновековието, когато е било известно под

името “Огънят на Свети Антоний” ("St. Anthony’s Fire”) по името на

египетски лекар, който успешно го е лекувал.

Заболяването няма контагиозен характер!

Входна врата

В миналото

– по лицето (ерозии и рагади на носната лигавица)

- пъпната връв (у новородени)

Сега

- долен крайник (междупръстна микоза с рагади)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erysipelas cruris – входна врата

Vulnus punctum pedis

Tinea pedis interdigitalis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erysipelas

Общи прояви - токсиинфекциозен синдром (втрисане и температура 39-40С)

Кожни прояви – еритемоедемна плака

Параклиника – левкоцитоза, СУЕ, фибриноген , АСТ

Клинични форми

• simplex

• bullosum (були)

• haemorrhagicum

• gangraenosum (некрози)

• phlegmonosum (гной)

• recidivans

Herpes simplex febrilis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erysipelas cruris – еритемна форма


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erysipelas cruris – еритемно-хеморагична форма


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erysipelas cruris – хеморагично-булозна форма

Случай от практиката


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erysipelas cruris – еритемо-хеморагична форма

Herpes simplex

Абсцедиране

Tinea pedis

Случай от практиката


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erysipelas cruris – булозна форма


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erysipelas – гангренозно-некротична форма


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erysipelas faciei

Еритемна форма

Еритемо-булозна форма


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erysipelas mani


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erysipelas – диференциална диагноза

Erysipelas cruris

Dermatitis contacta

(от Diclac gel)

Erythema nodosum


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erysipelas - усложнения

• Lymphadenitis et lymphangitis

• Elephanthiasis

• Phlegmon

• Sepsis (в миналото)

Elephantiasis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erysipelas – локално лечение

• Студени компреси, багрилни разтвори, антибиотични унгвенти


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erysipelas – общо лечение

• Penicillin (+ Gentamycin), Tubocin, Erythromycin, Amoksiklav, Цефалоспорини

• симптоматични средства

• бензацилинова профилактика

• Отстраняване на входната врата

Gentamycin, Penicillin, Retarpen

Rocephin, Amoksiklav


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Профилактика на пиодермиите

• Поддържане на добра лична хигиена

• Поддържане на добра обща хигиена – в жилището, яслите,

градините и т.н.

• Борба с предразполагащите външни и вътрешни фактори –

влажност и травми на кожата, придружаващи заболявания

• Изолиране на болните

• Лична хигиена на обслужващия персонал

• Здравна просвета


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Проф. д-р Христо Добрев, дмн

Катедра по дерматология и венерология,

Медицински Университет – Пловдив


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Тема – Паразитни, вирусни и микотични

заболявания на кожата


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ДЕРМАТОЗООНОЗИ - класификация

Повърхностни

• Scabies

• Pediculosis

Дълбоки - Larva migrans

Дерматози от ухапване или контакт с насекоми

Лаймска болест - Lime disease


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

КРАСТА (Scabies)

Определение – заразно паразитно

заболяване характеризиращо се с

пристъпен сърбеж и обрив с типична

морфология и локализация.

от лат. scabere – разчесвам се

Етиология

• Acarus scabiei (Sarcoptes hominis)

след оплождане мъжкият умира

• женски – яйца ларви нимфи

зрели кърлежи (3 седмици)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

История на крастата

Тя е била позната още на Aristotle (384-322 преди н.е.).

За откривател на нейната етиология се считат италианските лекари

Francesco Redi (1626-1698) и Giovani Cosimo Bonomo (1663-1696).

Рисунка на Bonomo

от 1687 год.

Счита се, че патогенната роля на кърлежа е

демонстрирана от Renucci в 1834 год.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Краста - етиология

мъжки

женски

Acarus scabiei

(Sarcoptes hominis)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Acarus scabiei (Sarcoptes hominis)

кърлеж и яйца

ларва

кърлеж

яйце и фекалии

яйца

фекалии


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Acarus scabiei (Sarcoptes hominis)

вентрална повърхност

дорзална повърхност

челюсти


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Краста (Scabies) - заразяване

• чрез оплодения женски кърлеж

• от болен на здрав човек

• при близък телесен контакт (в легло - полов или битов)

• първите прояви са след 3-6 седмици

В легло? - ДА!

На работа? - НЕ!


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Краста – клинична картина

Типична локализация -

симетричен обрив в

междупръстията на ръцете и

краката, китките, лактите, около

пъпа, ареолите (при жени),

препуциума (у мъже), бедрата,

седалището.

При възрастни не се засягат

главата, дланите и стъпалата.

При кърмачета може да има

обрив по главата, дланите и

стъпалата.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Краста – клинична картина

специфичен обрив - т.н. скабиесен ход


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Краста – клинична картина

неспецифичен обрив - папули, везикули, пустули, екскориации

папули

пустули

нодули

петехии


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Краста – клинична картина


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Краста – клинична картина

субективен симптом - силен сърбеж (нощем при затопляне в леглото)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Краста – клинична картина при кърмачета


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Краста – клинична картина


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Краста – клинична картина

Клинична картина - варианти

• “краста на чистоплътните”- малкосимптомна

• scabies impetiginisata et eczematisata

• scabies complicata

• scabies norvegica - при болни от лепра, при имунен дефицит (СПИН)

Scabies impetiginisata et eczematisata

Scabies norvegica

ДД - пиодермии, импетигинизирани екземи, дерматити, строфулус, приритус,

растителна и животинска краста


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Краста – диагностика

Клиничната диагноза на крастата традиционно се потвърждава чрез

ex vivo идентифициране на причинителя, неговите яйца и екскрети

посредством светлинна микроскопия на остърган материал от кожа.

x400


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Краста – диагностика

Дерматоскопия

80х

200х


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Краста – диагностика

Дерматоскопия


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Краста – принципи на лечението

едновременно лечение на всички контактни

втриване на лекарствения препарат в кожата на цялото тяло - от

врата до петите

намазване 2 пъти дневно за 3 дни или веднъж дневно 4 вечери

подред

след завършване на лечението - задължително изкъпване, смяна на

личното и постелното бельо

дезинфекция на постелките и дрехите (изваряване и гладене с

гореща ютия или оставане на открито за 7 дни без да се ползват)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Краста – лекарствени препарати

Rp./ Sulfuris pp. 10.0-30.0

Vaselini ad 100.0

MDS. Външно за мазане

Rp./ Benzylii benzoici 10.0-30.0

Ol. Ricini ad 100.0

MDS. Външно за мазане

Rp./

Scabisol spray

(Antiscab, Acarol, Scabin)

D sc I S. Външно за мазане

След изкъпване и подсушаване

се намазва цялата кожа,

еднократно за 24 часа.

(3 дни по 2 пъти)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Въшливост (Pediculosis, Phthiriasis)

Етиология – въшки (безкрили насекоми, сем. Pediculidae)

Дрешна Главова Полова

Pediculus Pediculus Pediculus

vestimenti capitis pubis

(4-6 mm) (2-3 mm) (1-2 mm)

Клинични форми - Pediculosis corporis, Pediculosis capitis, Pediculosis pubis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Въшливост (Pediculosis, Phthiriasis)

Заразяване - при директен или индиректен контакт


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Въшливост (Pediculosis, Phthiriasis)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pediculosis capitis

Клиника - симптоми

• по темето, тила, около ушите

• силен сърбеж, папули, екскориации

• могат да се видят въшки и гниди

• импетигинизация, екзематизация

Pediculosis

capitis

impetiginisata

et

eczematizata

Клинични варианти - plica polonica, impetigo granulata Sabouraud

ДД - pseudotinea amiantacea, impetigo, tinea capitis, psoriasis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pediculosis capitis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pediculosis capitis - лечение

Насочено е към унищожаване на въшките и

отстраняване на гнидите

• газ, оцет и олио по равни части -

намазване за 10-12 часа, измиване и

ресане с гребен натопяван в горещ оцет

• Олио с бензилбензоат 10% (Scabin,

Scabisol, Acarol, Antiscab) - за 12 часа и

след 1 седмица може да се повтори


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pediculosis capitis - лечение

• Nix (1% permethrin cream и lotio 1%) – за 10 мин при

новородени, за 1-12 часа при ученици

• Para-plus (1% permethrin + 0.5% malathion) – за 10 мин

• Cuprol (Cuprex 0.5%)- за 2-3 часа

• Malathion (Pedilin lotio, Viprin 2%) – за 12 часа и след 1 седмица

• Lindan 1% в емулсия или гел, сапун – 30 мин (над 6 г., токсичен !)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pediculosis capitis - лечение

• ХИГИЯ (HYGIA) – шампоан 1% permethrin – до 15 мин (над 5 год.)

• ВИПРИН клийн – шампоан за коса и гребен (cocos nucifera oil; sodium

laurylethersulfat; Sodium chlorid; Dimethicone) – до 15 мин.

• ПАРАНИТ – шпрей – до 15 мин (над 2 год.)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pediculosis corporis

Клиника

• плешки, ханшове, корем и бедра

• сърбеж, папули, екскориации

• импетигинизация

• екзематизация, лихенификация, пигментация т.н. cutis

vagabundorum – кожа на скитниците “Vagabond’s disease”)

• дрешната въшка може да пренася петнист тиф, рикетсиози

ДД - neurodermitis, melanodermia

Лечение

• къпане, изваряване и гладене на дрехите

• антинсектицидни мехлеми - олио с бензилбензоат и др.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pediculosis pubis

Заразяване – при полов контакт, рядко чрез спално бельо

и дрехи

Клиника

• пубис, бедра, аксили, гърди, вежди, мигли

• сърбеж, папули, екскориации, импетигинизация

• сивкаво-виолетови петна по бедрата и корема (maculae coeruleae)

• понякога блефарит на миглите


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pediculosis pubis

гниди

хранещи се въшки

maculae coeruleae


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pediculosis pubis et cilia


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pediculosis pubis - лечение

• едновременно лечение на

партньорите !!

• олио с бензилбензоат (Scabisol,

Acarol, Scabin) - 2 пъти дневно, 2

дни

• Cuprol (Cuprex), Lindan, Phenotrin

(Valiten) – 2 пъти през 7 дни

• за веждите и миглите - Ung.

Hydrargyri flavi 2%


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ДЕРМАТОВИРОЗИ (Dermatoviroses)

• Инфекции от херпесната група

• Инфекции от папиломната група

• Инфекция от вариолната група

• Други вирусни инфекции


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Инфекции от вируса на Herpes simplex

Кариотропен, ДНК вирус от сем. Herpesviridae, диаметър – 145-210 nm.

В засегнатата клетка преминава само ядрото с вирусната ДНК, под влияние

на която се образуват интрануклеарни включвания.

Virus Herpes Simplex

Заразяване – от човек на човек (чрез ексудат от мехурчета, слюнка, сълзи)

директно чрез целувка, полов контакт или индиректно по въздушен път или чрез

предмети. Това става още по време на раждането или до края на първата година.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Herpes simplex virus инфекции

първична инфекция - в 99% е недоловима и се открива чрез антителата в

серума. След оздравяване на клинично проявените случаи вирусите

остават в латентно състояние в клетките

Клинични форми на първичната инфекция

• Gingivostomatitis herpetica

• Aphthoid Pospischil-Feyerter

• Vulvovaginitis et balanitis herpetica

• Eruptio varicelliformis Kaposi

• Херпесен сепсис на новороденото

вторична инфекция - рецидив поради реактивация след спадане на

имунитета

Клинични форми на вторичната инфекция

• Herpes simplex recidivans

• Herpes progenitalis recidivans


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Gingivostomatitis herpetica

деца между 1 и 5 години

инкубационен период – 2-7 дни

остро протичане

общи прояви – отпадналост, загуба на апетит, фебрилитет, лимфаденит

ангажиране на устната лигавица – множество групирани везикули върху

едемна лигавица, преминаващи в ерозии


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Gingivostomatitis herpetica

Усложнения

- Aphthoid Pospischil-Feyerter (при деца с подтиснат имунитет, обривът се

разпространява към гърлото и хранопровода, по кожата на устните,

съседната кожа, пръстите на ръцете, гениталиите)

- Eruptio variceliformis Kaposi (варицелиформена ерупция)

- херпетичен сепсис на новороденото с менингоенцефалит

(раждане със секцио !)

Еruptio variceliformis Kaposi

ДД – афтоза, херпангина, медикам. стоматити, луес II

Лечение - Zovirax, витамини, симптоматични

(антибиотици, антикандидозни)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вторични инфекции с вируса Herpes simplex

Herpes simplex recidivans

• I-ви тип вирус - в областта на лицето

• II-ри тип вирус - в областта на гениталиите

Рецидивите се провокират от:

• фебрилитет (Herpes febrilis)

• психотравма (Herpes emotivus)

• мензис (Herpes menstrualis)

• стомашно-чревни смущения (H. gastrointestinalis)

• УВЛ (Herpes actinicus)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Herpes simplex recidivans

• Най-често по устните или по лицето

• Сгрупирани везикули върху еритемна основа, с бистро съдържимо,

което по-късно потъмнява

• Еволюция - ерозии, крусти


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Herpes simplex recidivans

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Herpes simplex genitalis recidivans


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Herpes simplex genitalis recidivans

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Herpes simplex recidivans

Усложнения

• импетигинизация

• регионален лимфаденит

• малигнена дегенерация (Ca colli uteri)

ДД - Herpes zoster, Impetigo, Erysipelas, Erythema fixum medicamentosum

Herpes simplex

Ulcus durum


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Herpes simplex recidivans - лечение

Локално

• антисептични компреси, багрила,

антибиотици

• Acyclovir (Zovirax, Virolex, Acic) – unguent и

cream

Системно

• Acyclovir (Zovirax, Virolex, Acic) tabl.

• противохерпесна ваксина

• имуномодулатори

Физиотерапия – меки лазерни лъчи


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Инфекции от вируса на Varicella-zoster

Етиология

• вирусът Varicella-zoster спада към групата Herpesviridae, подгрупа a-

herpesviridae.

• размери 130-200 nm

• Развива се само в клетъчни култури от човешки тъкани (не може да се

инокулира на животни)

• подчертан дермо- и невротропизъм

Заболявания

• Varicella (първична инфекция)

• Herpes zoster (вторична инфекция)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Инфекции от херпесната група - от вируса Varicella-zoster

Първична инфекция - Varicella

• вирусът остава в

латентно състояние

в нервните ганглии

Вторична инфекция - Herpes zoster

• касае се за реактивация при спадане на

придобития след варицела имунитет

т.е. болните от herpes zoster задължително са

боледували преди това от varicella.

Varicella


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Инфекции от херпесната група - от вируса Varicella-zoster

Varicella

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Herpes zoster

Причини за спадане на имунитета

• старост

• рентгенова терапия, ПУВА

• прием на имуносупресори (КС, цитостатици)

• злокачествени заболявания

• СПИН

Инкубационен период - 7-21 дни

Общи прояви

Субективни оплаквания - силна невралгична болка

Характеристика на обрива

• сгрупирани везикули върху еритемна основа

• едностранна локализация

• по хода на засегнатия нерв

• еволютивен полиморфизъм

след 24 h

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Herpes zoster – клинични форми

Според характера на обрива

• Herpes zoster simplex

• Herpes zoster bullosus

• Herpes zoster haemorrhagicus

• Herpes zoster gangraenosus

Според локализацията на обрива

• Herpes zoster intercostalis

• Herpes zoster ophthalmicus

• Herpes zoster oticus (Ramsay-Hunt)

• Herpes zoster brachialis

• Herpes zoster femoralis

• Herpes zoster generalisatus


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Herpes zoster ophtahlmicus

След

7 дни

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Herpes zoster ophthalmicus

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Herpes zoster intercostalis

Случай на кожна клиника - Пловдив


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Herpes zoster intercostalis

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Herpes zoster generalisatus

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Herpes zoster на устната лигавица

При засягане на II и III клон на n. trigeminus

• силни невралгични болки

• едностранни промени по небцето, гингивата, езика и бузата

• едемна и хиперемирана лигавица, сгрупирани везикули, разкъсващи се

в ерозии, конфлуиращи помежду си

Herpes zoster

Herpangina

Диференциална диагноза

• Herpangina – от коксаки вируси, по-често при деца до 6 год, общи

прояви, везикулозен фарингит (тонзили, небно-езични дъги и увула)

• Stomatitis aphtosa acuta – вирус, най-често деца 1-3 год, ерозии върху

еритемоедемна лигавица, траен имунитет


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Herpes zoster

Усложнения

• импетигинизация

• постзостерна невралгия

• парези и парализи

• конюктивит, кератит, иридоциклит, панофталмия

• зостерен енцефалит

Диференциална диагноза

• H. simplex, Erysipelas, Stomatitis и други според локализацията


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Herpes zoster - лечение

Локално

- багрилни разтвори, антибиотични шпрейове, кремове и унгвенти

Общо

- противовирусни - Acyclovir (Zovirax, Acic, Virolex) и интерферони

- Viru-Merz

- витамини група В (В 12 1000 g/24h-10 дни)

- обезболяващи, НСПВ, Cimetidin

- антибиотици при вторична инфекция

- успокояващи НС, (кортикостероиди)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Инфекции от папиломната група

Етиология

- папиломни вируси от група

PAPOVA.

- Те са малки, кръгли,

нуклеотропни вируси, с

двуверижна РНК

- 66 типа (някои имат онкогенни

свойства).

Заболявания

• Verrucae vulgares

• Verrucae planae s. juvenilis

• Condylomata acuminata

Human papiloma virus


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Verrucae vulgares

Предимно HPV тип I (тип 2, 4, 26, 29)

Характеристика на обрива – туморчета с неравна

повърхност

Клинични варианти - V. filiformis, V. plantaris (“кокоши

трън”), Verrucosis generalisata

Хистопатология - папиломатоза, акантоза,

хиперкератоза, хипергранулоза с вакуолна

дегенерация на клетките и базофилни включвания в

ядрата им.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Verrucae vulgares

Verrucae plantares


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Verrucae vulgares

ДД -

Verruca seborrhoica, TBC cutis verrucosa, Clavus,

Keratoacanthoma, Lichen planus

Лечение

• течен азот, електрокоагулация, кюретаж

• кератолитици – ac. salicylicum 5-10%, ac. trichloraceticum

50-80% Solcoderm (комбинация от киселини, по една

капчица, седмично), Masolek (оклузивно)

• локални цитостатици – 5-Fluoruracil (Efudix) – 5% крем

или разтвор, 2 пъти седмично или 5 дни с 2 дни почивка;

bleomycin 0.1% интралезионално през 3 седм

• имуностимулатори - Isoprinosin 50 mg/kg/24h, laevamisol

(Decaris),

• Имуномодулатор – Imiquimod (Aldara 5% крем) – 3 пъти

седм, по 6-10 часа и измиване, до 4 месеца

• лазер – CO 2 , рубинов, аргонов, neodimium-YAG

• иглотерапия

• Билка “Котешка стъпка”, самоизлекуване


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Verruca vulgaris – криотерапия с течен азот


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Verruca vulgaris – криотерапия с течен азот


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Verrucae planae s. juvenilis

Предимно HPV тип 3 (тип 2-4, 26, 39)

Предимно деца и младежи

Характеристика на обрива


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Verrucae planae s. juvenilis

ДД - lichen ruber planis, ephelides, TBC cutis lichenoides

Лечение

• кератолитици - разтвори или унгвенти с ac. salicylicum 5-10%,

podophylotoxin 0.5% (Condyline), solcoderm, ac. Trichloraceticum 33%,

tretinoin (Acnederm, Retin A, Eudina)

• течен азот

• He-Ne-Soft лазер

• иглотерапия


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Condylomata acuminata

• Предимно HPV тип 6 и 11

• В зряла възраст

• Предаване по полов път

• Инкубационен период - 3-6 месеца

• Предимно по гениталната лигавица

• Характеристика на обрива

Клинични варианти

• Condylomata plana

• Condylomata gigantea

ДД - Condylomata lata (Lues II)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Condylomata acuminata


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Condylomata acuminata - лечение

• криотерапия с течен азот

• електрокоагулация

• хирургична ексцизия (анестезия с Lidocain, EMLA)

• лазер терапия – CO 2 , рубинов, аргонов, neodim-YAG

• Podophyllin 20-30% спиртно-етерени разтвори или унгвенти с вазелин -

химически комплекс, екстрахиран от корените на Podophyllum peltatum (USA) и

P. emodi (Индия), инхибира синтеза на РНК; 1х седмично

• Podophyllotoxin 0.5% в 70% етанол (Condylin) – еднократно дневно, 3 дни в

седмицата, 5 седмици

• трихлорацетна киселина 50-75%

• Solcoderm – комбинация от органични и неорганични киселини, по една капчица

седмично

• 5-Fluoruracil (Efudix) – 5% крем или течност, 2 пъти седмично или 4 дни в

седмицата, 2 месеца

• Имунотерапия – интерферони, Isoprinosin

• Имуномодулатор – Imiquimod (Aldara 5% крем) – 3 пъти седм, по 6-10 часа и

измиване, до 4 месеца


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Инфекции от вариолната група

Вируси

- Вариолен

- Вариолноваксинален

- Параваксинен

- вирусът на Molluscum contagiosum

Спадат към едрите вируси и имат еднакъв цикъл на развитие.

Реплицират се в цитоплазмата, където образуват вирусни включвания.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Molluscum contagiosum

Етиология - вирусът на Molluscum contagiosum (ДНК)

Предимно деца и жени в млада възраст

Предава се от човек на човек

Характеристика на обрива - т.н. молускумно телце

Генерализирана ерупция при деца със сърбящи

дерматози и имунокомпрометирани болни (СПИН)

Лечение - кюретаж и намазване с йод


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

МИКОЗИ (MYCOSES)

Определение

• заразни кожни заболявания, които се

причиняват от нишковидни гъбни

паразити

Източник на заразата

• болен човек или животно

Заразяването

• става по директен или индиректен път.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Mycoses - класификация

ДЕРМАТОМИКОЗИ (Dermatomycoses)

1. Повърхностни дерматомикози

• Кератомикози

• Дерматомикози

2. Дълбоки (системни) дерматомикози

ДРОЖДЕВИ ИНФЕКЦИИ (Candidoses)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кератомикози - Pityriasis versicolor

Засяга роговия слой

Етиология - Pityrosporum ovale (Malassecia furfur)

Предразполагащ фактор - изпотяване

Клинична картина

• Pityriasis versicolor

• Pityriasis versicolor alba


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кератомикози - Pityriasis versicolor

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кератомикози - Pityriasis versicolor

Случаи на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pityriasis versicolor – диференциална диагноза

Pityriasis rosea

Lues II maculosa

Vitiligo


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pityriasis versicolor - лечение

Локално

• Antimyco-beta, Antimyco-acid, Tinctura castellani

• Шампоани, разтвори и кремове с zinc-pyrithione (Head & Shoulders),

селениев сулфид (Selsun), econazole (Pevaryl), ketoconazole (Nizoral),

bifonazole (Bifunal, Micospor), miconazole (Daktarin), naftifine (Exoderil),

terbinafine (Lamisil), ciclopiroxolamin (Batrafen), tolciclate (Tolmicen)

Вътрешно

• Ketoconazole (Nizoral) 200 mg/24h/10дни

• Fluconazole (Fungolon) 300mg/седм/2 седм

• Itraconazole (Orungal) 2х100mg/дн/една седм

• Terbinafine (Lamisil) 250mg/2 седм

Дезинфекция на бельото (изваряване за 30 мин и гладене с гореща ютия)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATOMYCOSES

Етиология - дерматофити

• геофилни, антропофилни и зоофилни

• родове: Microsporon, Trichophyton, Epidermophyton

Предразполагащи фактори

Ендогенни - отслабване на защитните сили на организма (незрял при

кърмачета или намален имунитет в старческа възраст), болести на

обмяната (диабет, затлъстяване), авитаминози, недоимъчни

състояния, общи тежкопротичащи заболявания (кръвни, TBC,

СПИН, неопластични), лечение с кортико-стероиди, антибиотици,

контрацептиви

Локални – склонност към изпотяване


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea capitis – етиология

Заразяване - контакт с болно животно или човек

Етиология

• Microsporum canis, M. Audouini

• Trichophyton verrucosum, Tr. mentagrophytes, Tr. rubrum

• Tr. Schonleini


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea capitis – форми

Клинични форми според причинителя

• T.c. microsporica (Microsporia capillitii) – начупени на 2-3 mm, обвити с

маншончета

• T.c. trichophytica (Trichophytia capillitii) – начупени на нивото на кожата

• T.c. favosa (Favus capillitii) – скутулуми или питириазисна десквамация

Засягане на косменото стъбло

• ектотриксно (около косъма, зоофилни) – “маншон”

• ендотриксно (в косъма, антропофилни) – “чувал, пълен с орехи”

Клинични форми според засягането на космения фоликул

• Tinea capitis superficialis

• Tinea capitis profunda (Kerion)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea capitis superficialis (невъзпалителна)

I тип – големи еритемосквамозни участъци с начупени косми 2-3 mm, с белезникави

“маншончета” с причинители Microsporon ferrugineum и M. audouini

II тип –дискретни окръглени псевдоалопетични полета с начупени косми на нивото

на кожата (като черни точки) с причинители Trichophyton violaceum и Tr.

tonsurans


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea capitis superficialis (невъзпалителна)

Случаи на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea capitis profunda (възпалителна)

Етиология - зоофилни видове гъбички

• Tr. verrucosum, Tr. mentagrophytes, Tr. tonsurans

• M. canis, M. gypseum

Фоликулярно разположени пустули и инфилтрати, гноен ексудат, крусти,

цикатрициална алопеция

ДД – фурункул, карбункул, абсцес

T. superficialis T. profunda


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea capitis profunda (възпалителна)

T. superficialis

T. profunda


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Favus capilitii

Причинители - Trichophyton Schonleini и Tr. quinckeanum

- образуване на жълти скутулуми около космите, завършващи с

цикатрициална алопеция

- питириазисна десквамация

Favus scutularis

Favus pityroides


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea capitis – диференциална диагноза

Alopecia areata

Trichotillomania

Alopecia luetica


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea capitis - лечение

• Изскубване на космите при дълбоките форми

• Измиване на главата с антимикотични шампоани – Pevaryl, Nizoral,

Selsun 2 пъти седмично

Локални антимикотици

• Йод-алкохолни разтвори – Tinctura Castellani, Jodasept

• Локални антимикотични разтвори и кремове

Системни антимикотици

• Griseofulvin (Fulcin) – 15-20 mg/kg/24h – 4-6 седмици

• Ketoconazole (Nizoral) – 4-7 mg/kg/24h (неефективен при M. canis)

• Terbinafin (Lamisil) – 3-6 mg/kg/24h за 4 седмици

• Itraconazole (Orungal)- 3-5 mg/kg/24h за 4-6 седмици

• Fluconazole (Fungolon, Diflucan, Mycosist) – 3-6 mg/kg/24h за 20 дни


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea barbae - Sycosis barbae parasitaria

Етиология - зоофилни видове гъбички

• Tr. verrucosum, Tr. mentagrophytes, Tr. violaceum, M. canis

Боледуват предимно животновъди

Косъмът се засяга ектотриксно

Folliculitis barbae

staphylogenes

s. Sycosis barbae

nonparasitaria


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea barbae - Sycosis barbae parasitaria

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea corporis (cutis glabrae)

Етиология

• Tr. rubrum, Tr. mentagrophites, M. canis

Характерен признак - активен периферен ръб

ДД - dermatitis seborrhoides, psoriasis vulgaris, eczema, impetigo

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea corporis (cutis glabrae)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea corporis (cutis glabrae)

Случаи на

Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea corporis (cutis glabrae)

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea inguinalis

Етиология – E. floccosum, Tr. rubrum

Предразполагащи фактори - претопляне, изпотяване, триене

ДД - erythrasma, intertrigo

Erythrasma


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea inguinalis

Случаи на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea manum

Етиология – Tr. rubrum, Tr. mentagrophites

Обикновено се засяга едната ръка (по-късно може да се засегне и

другата )


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea manum

Случаи на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea manum

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea manum

Диференциална диагноза

• eczema, psoriasis palmoplantaris

Psoriasis

Eczema


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea pedum

Предразполагащи фактори

• влага, мацерация на епидермиса

Клинични форми

• суха (T.p. squamosa)

• дисхидротична (T.p. dyshidrotica)

• интердигитална (T.p. interdigitalis)

ДД - eczema, psoriasis palmoplantaris

сквамозна форма

екзематизация


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea pedis

Дисхидрозиформена

форма на микоза

Интердигитална

форма

Psoriasis pustulosa


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea pedis desquamativa

Случаи на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea pedis

Случаи на кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea unguium (Onychomycosis)

Етиология – Tr. rubrum, Tr. mentagrophites, E. flocosum

Ноктите на ръцете и краката се засягат от свободния или латералния ръб.

Случай на кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea unguium (Onychomycosis)

Случаи на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tinea unguium – диференциална диагноза

Onychomycosis

Lichen ruber planus

Psoriasis vulgaris


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА НА МИКОЗИТЕ

Материал за изследване - остъргване от периферния ръб на

изменение по гладката кожа, косъм, остъргване на нокът

1. Директно микроскопско изследване с КОН 10-30% - пол. (+) = виждат

се двойно контурирани, септирани и разклонение мицелни нишки,

спори в или извън космите

Trychophyton rubrum


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА НА МИКОЗИТЕ

2. Културелно изследване

посявка на хранителна среда на Sabouraud

при 25-28°С, за 10-20 дни

макроскопско и микроскопско отчитане на вида на колониите

Trichophyton rubrum

Горна повърхност Долна повърхност Achorion Schonleini


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА НА МИКОЗИТЕ

3. Флуороскопия (светлина на Wood)

облъчване с УВЛ над 365 nm, които се превръщат във видима светлина

след взаимодействие с различни молекули в и върху кожата или

изследваната проба.

Напр. Microsporum canis - бледозелена флуоресценция, Trichophyton

Schönleini - червенорозова флуоресценция.

Erythrasma

Erythrasma (Wood)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ЛОКАЛНО ЛЕЧЕНИЕ НА МИКОЗИТЕ

Компреси, багрилни разтвори

Антимикотични спиртове

йод-салицилов спирт

T-ra Castellani (цветна и безцветна)

Antimyco-acid, Antimyco-beta

Mycocid 1 и 2


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ЛОКАЛНО ЛЕЧЕНИЕ НА МИКОЗИТЕ

Чисти антимикотични кремове

• Chlorquinaldol, Mycodermin (ундециленова киселина), Viosept

• Имидазолови производни - bifunazol (Bifunal), Clotrimazole (Clotrimazol,

Canesten), Econazole (Pevaryl), Iconazole (Travogen), Ketoconazole (Nizoral),

Itraconazole (Sporanox), Miconazole (Daktarin)

• Алиламини – ciclopirox (Batrafen), tociclate (Tolmicen), amorolfine (Loceryl)

Exoderil


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ЛОКАЛНО ЛЕЧЕНИЕ НА МИКОЗИТЕ

Комбинирани антимикотични препарати

- При екзематизирани микози

- Chlorquinaldol H, Mycosolon, Lorinden C, Daktacort, Pevisone


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ВЪТРЕШНО ЛЕЧЕНИЕ НА МИКОЗИТЕ

Показания

• обширни микози на гладката кожа

• микози на космите

• микози на ноктите

Препарати:

• Gryseofulvin

• Ketoconazol (Nizoral)

• Itraconazol (Orungal)

• Fluconasol (Diflucan, Fungolon)

• Terbinafin (Lamisil)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ВЪТРЕШНО ЛЕЧЕНИЕ НА МИКОЗИТЕ

Преди и след 8 месечно лечение с Fungolon 200 mg/седмично


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ДЪЛБОКИ (СИСТЕМНИ) МИКОЗИ - етиология

1. Актиномицети (Actinomycosis, Nocardiosis)

2. Дрождевидни и дрождеподобни гъби

(Candidosis systematisata, Cryptococosis)

3. Филаментни гъби (плесени) (Aspergilosis)

4. Диморфни гъби (Histoplasmosis, Coccidioidomycosis,

Paracoccidioidomycosis, Blastomycosis, Sporotrichosis)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Дълбоки микози - Actinomycosis

Етиология - Actinomyces hominis Israeli (Gram+)

Патогенеза - ендогенна автоинфекция

Клинични форми

• Кожна - actinomycosis cervicofacialis (95%)

• Висцерална - actinomycosis thoracalis,

actinomycosis abdominalis, костни поражения

Диагноза - доказване на друзи (микроколонии от филаментозни бактерии) в

оцветени по Gram препарати от биопсичен материал или секрети.

Друзи - централно G(+) сплетение от мицели (виолетов цвят) и периферни

лъчисти G(-) бухалки (червен цвят).


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Actinomycosis – диференциална диагноза

Lues III ulcerogummosa

TBC cutis colliquativa

Лечение - Penicillin, Erythran, Rocephin, Augmentin и др. във високи дози за 30 дни


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

КАНДИДОЗИ (CANDIDOSES)

Етиология - Candida albicans и др.

Патогенеза - ендогенна инфекция у предразположени лица.

Предразполагащи фактори

• локални - влага, мацерация, оклузивна терапия с кортикостероиди,

протези, катетри

• общи - възраст, бременност, вроден или придобит имунен дефицит,

диабет, прием на антибиотици, имуносупресори, орални контрацептиви


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кандидози - клинични форми

1. Candidosis mucosae oris

erythematosa

(soor, moniliasis, stomatitis candidamycetica)

• Stomatitis pseudomembranosa acuta – в 5% от

новородените, които се заразяват при раждането, а

у възрастни при наличие на предразполагащи

фактори. Бял, млекоподобен налеп, кървящ при

отделяне

pseudomembranosa


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кандидози - клинични форми

• Stomatitis necrotisans acuta – ерозиво-улцерозни лезии, непокрити с налеп

• Stomatitis chronica atrophica (“протезен стоматит”) – засяга 65% от хората с

протези, лек еритем и едем на лигавицата

• Cheilitis angularis (Angulus oris candidotica) – рагади в устните ъгли

Cheilitis angularis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кандидози - клинични форми

2. Candidosis cutis

• Intertrigo candidotica (Candidosis intertriginosa)

• Еритем, папули и везикули по периферията

• Erosio interdigitalis candidotica – III междупръстие

Случай на кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кандидози - клинични форми

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кандидози - клинични форми

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кандидози - клинични форми

2. Candidosis cutis

• Erythema mycoticum infantile (Napkin

candidiasis) – при кърмачета с

ангажиране на ано-гениталните

области, мацерирани от урината и

запарване от пелените и памперсите

• Еритем, милиарни пустули,

неправилни очертания


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кандидози - клинични форми


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кандидози - клинични форми

3. Perionyxis et onyxis candidotica

(започва от околонокътния вал към основата на нокътя)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кандидози - клинични форми

4. Balanoposthitis candidotica


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кандидози - клинични форми

5. Vulvovaginitis candidotica (Candida colpitis)

Сърбеж, бяло течение, бели млекоподобни налепи по вагиналните стени


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кандидози - клинични форми

6. Candidosis muco-cutanea chronica

Рядък синдром, съчетан с ендокринни

заболявания, висцерални неоплазии,

имунен дефицит, след лечение с КС, с

хронично-рецидивираща еволюция и

резистентност към лечението.

7. Candidosis visceralis s. generalisata

Възпалителни болести на вътрешните органи у имуносупресирани с

неутропения или след полихимиотерапия в резултат на хематогенна

дисеминация (кандидемия)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кандидози - лабораторна диагностика

1. Директно микроскопско изследване

материал - налеп от лигавица (директно), от кожа и нокти (след

просветляване с КОН)

Candida albicans (PAS)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кандидози - лабораторна диагностика

2. Културелно изследване

среда на Sabouraud, при 37°С, за 3 дни

3. Други методи

за видова идентификация, за асимилация

и ферментация на захари, имунологични


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кандидози – локално лечение

• Отстраняване на предразполагащите фактори

• Бани, компреси, изплакване, гаргари с разтвори на натриев

бикарбонат (1 чаена лъжичка в 1 водна чаша)

• Багрилни разтвори – фуксин, пиоктанин, гранофурин

• Антимикотични кремове, унгвенти, вагинални глобули


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кандидози – локално лечение

• Полиенови антибиотици – amphotericin B, Nystatin

• Имидазолови производни – bifonazol (Bifunal 1% cream, Bifonazol 1%

cream, Mycospor 1% sol and cream), butoconazole (Femstat 2%

вагинален крем), clotrimazole (Canesten 1% разтвор и крем, Clotrimazol

1% крем, Gyno-Canesten 2% вагинален крем, вагинални таблетки 100 и

200mg, econazole (Pevaryl 1% cream, Gyno-Pevaryl 1% вагинален крем),

isoconazole (Travogen 1% cream), ketoconazole (Nizoral 2% cream,

shampoo), miconazole (Daktarin 2% cream, Daktarin oral gel 2%, Gyno-

Dactarin 400 mg вагинални табл)

• Klion D-100 (metronidazol+miconazol, вагинални табл)

• субсидирани пиридони – cyclopiroxolamine (Batrafen 1% течност, крем и

пудра), алиламини – naftifine (Exoderil 1% разтвор и крем), terbinafine

(Lamisil 1% крем),

• тиокарбамати – tolciclat (Tolmicen 0.5% лосион, крем и пудра)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Кандидози – системно лечение

• Ketoconazol (Nizoral) – табл 200 mg за 10 дни

• 200-400 mg/дн за 5 дни

• Fluconazole (Fungolon, Diflucan, Mycosyst) – 50 и 100 mg

• 100 mg/дн за 2 седмици

• Itraconazole (Orungal, Sporanox) – 100 mg

• 200 mg/дн за 3 дни


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Тема – Алергични заболявания на кожата.

Уртикария. Дерматити. Екзема.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Алергични заболявания на кожата

• Уртикария. Едем на Квинке

• Строфулус (детска уртикария)

• Медикаментозни дерматози

• Алергичен шок

• Екзема и дерматити


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Urticaria (копривна треска)

В своята книга "King Richard III"

Thomas More дава отлично

описание на заболяването, без да

го назовава.

Историята е следната:

Thomas More

King Richard III

През 1480 год., преди коронацията на крал Ричард, лордовете се събрали в негова чест

и в желанието си да му доставят удоволствие му поднесли купа с ягоди. Няколко

часа по-късно той внезапно ги извикал отново, разтворил ризата си и им показал

гърдите си, които били покрити с червени надигнати и сърбящи петна. След това

крал Ричард обвинил един от лордовете, че се е опитал да го отрови и го убил пред

всички.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Urticaria (копривна треска)

Наименованието “urticaria” е било въведено през 1769 от шотландския

лекар William Cullen в неговата книга "Synopsia Nosalogiae Methodica". То

е било споменато и в първото издание на Encyclopaedia Britannica (1771).

Dr. William Cullen

Urtica urens


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Urticaria (копривна треска)

Определение

полиетиологично заболяване с

алергична или неалергична

патогенеза, което протича остро

или хронично-рецидивиращо с

характерен уртикариален обрив.

Характеристика на уртиката

плътен обривен елемент, надигнат над нивото на кожата, скоропреходен

и сърбящ.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Urticaria - етиопатогенеза

1а. Алергична

• храни (u. alimentaris) – мляко, месо (консервирано), риба,

яйца, гъби, ядки, мъхести плодове (ягоди, малини)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Urticaria - етиопатогенеза

1б. Алергична

• медикаменти (u. medicamentosa)

антибиотици, сулфонамиди,

аналгетици, анестетици, серуми,

ваксини, контрастни вещества


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

1в. Алергична

Urticaria - етиопатогенеза

• насекоми (u. ab insectis) – пчели, оси, паяци

• инхалационни алергени (u. ab inhalatione) – полени, домашен прах, пух

• бактериални огнища (u. bacteriogenes) – зъбни грануломи, хроничен

тонзилит, синуит

• чревни паразити

оса

паяче

полени


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Urticaria - етиопатогенеза

2. Неалергична

• u. externa - contacta, phytogenica, phytophotogenica

• u. symptomatica - при стомашночревни, бъбречни, чернодробни,

хормонални заболявания, хронични инфекции, паразитози

3. Физикална

• термична - u. е frigore (студ), u. a calore (топлина), u. aquagenica (вода)

• механична - u. factitia (допир), u. e pressione (натиск)

• актинична - u. solaris (слънце), u. actinica (УВЛ, рентгенови лъчи)

• u. cholinergica - u. emotiva (емоция), u. par effort (усилие), u. par fatigue

(умора)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Urticaria - клиника

Субективни оплаквания

• сърбеж, общи симптоми, симптоми от вътрешни органи

Обективни промени

• уртикариален обрив (характеристика)

Остра уртикария и хронична уртикария (над 6-8 седмици).


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Urticaria - клиника

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Urticaria - клиника

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Urticaria - клиника

“urtica porcelanea”

Случаи на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Urticaria factitia (dermographismus)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Urticaria factitia (dermographismus)

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Urticaria factitia (dermographismus)

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Urticaria - диагноза

• анамнеза, обективно изследване

• експозиционен метод (инхалативна и фотоалергия)

• провокационни проби (хранителна алергия)

• скарификационни проби (медикаменти)

• интрадермални проби (хранителна, бактериална, микотична алергия)

scarificatio

i.d. тест

Изследвания при хронична уртикария

• АСТ, токсоплазмоза, ехинококоза

• Фокуси – УНГ, стоматолог, гинеколог


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Urticaria - лечение

• Елиминиране на етиологичния агент (при храна ± очистително)

• Диета (чайна пауза, въглехидратна диета)

Общо лечение

антихистамини

• Allergosan, Antiallersin, Clemastin, Peritol, Fenistil

• Fenistil 24, Xyzal, Zyrtec, Aerius, Loratidin

i.m.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Urticaria - лечение

Общо лечение

кортикостероиди – Methylprednisolon,

Dehydrocortison, Celeston

i.m., i.v.

Methylprednisolon Celeston Solu-Medrol


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Urticaria - лечение

Общо лечение

• невролептици – Neurolax, Thioridazin

• протеазни инхибитори (PAMBA, Trasylol)

Други методи

• специфична хипосенсибилизация

• климатолечение (високопланинско > 1600 m)

• иглотерапия

• магнитно поле


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Oedema Quincke (Angio-oedema) – история

Описан е за първи път през 1586 год. от Marcello Donati (1538-1602) при

младо момче алергично към яйца.

По-късно е описан

• през 1876 като “гигантска уртикария - giant urticaria” от британския

хирург и дерматолог John Milton (1820-1898) в Лондон, както и

• през 1882 от немския интернист Heinrich Quincke (1842-1922) и

• през 1894 от американския лекар Henry Bannister (1844-1920).


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Oedema Quincke – защо се казва така?

Проф. H. Quincke е имал докторант Eugen Dinkellacker, който

през 1882 год. защитил дисертация върху острия

ангиоедем с книгопис от 12 предишни съобщения.

През същата година проф. Quincke написал обзор върху

заболяването, в който обаче не цитирал предишните

съобщения, въпреки че знаел за тях.

През 1902 год. д-р F. Mendel публикувал статия върху

ограничения едем в сп. Berliner Wochensschrift в която, в

чест на професора предложил наименованието oedema

Quinke. През същата година това наименование е било

използвано многократно в световната литература и така

вероятно името на проф. Quincke е било свързано със

заболяването.

Проф. Heinrich Quinke е въвел за първи път лумбалната

пункция като диагностична и лечебна процедура.

Heinrich Quinke

(1842-1922)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Oedema Quincke (angio-neurotic oedema) – придобита форма

• ограничен остър оток на халтавата

съединителна тъкан

• по-голяма дълбочина на едема

(цялата дерма и хиподермата)

• най-често от лекарства и насекоми

• локализация - клепачи, устни, уши,

перигенитално, лигавици (ларинкс!!,

стомах, черва, менинги)

• по-силна изразеност на уртиките (U. gigantea)

• субективно - няма сърбеж, а чувство за напрегнатост

Лечение

- адреналин, кортикостероиди, реанимационни мероприятия


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Oedema Quincke (angio-neurotic oedema) – придобита форма

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Oedema Quincke (angio-neurotic oedema) – придобита форма

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Oedema Quincke (angio-neurotic oedema) – придобита форма

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Oedema Quincke hereditarium

Съобщен е за първи път през 1885 год от Osler при пациент, починал от

задушаване, което било обичайна причина за смърт в неговото

семейство.

През 1963 год Donaldson и Evans са установили, че при тези пациенти има

ниско ниво на инхибитора на C 1 естеразата, което е причина за отока.

Особености

генетично (автозомно-доминантно)

• липса на инхибитора на С 1 -естеразата

на комплемента

• започва в млада възраст (преди 15-та год.)

• спонтанно или се отключва от травми

• единични, плътни отоци, леко болезнени,

нарастват за 24 часа и отзвучават за 2-3 дни


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Oedema Quincke hereditarium - лечение

- протеазни инхибитори (PAMBA, Trasylol)

- тестостерон (Danazol)

- прясна плазма от здрав неалергичен носител


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Strophulus (Urticaria papulosa infantum)

Етиология

• белтъчни храни – мляко, яйца, шоколад, месо, ядки

• ухапвания от насекоми

Клиника

• деца между 2-7 години

• по откритите части на тялото

• т.н. пруриго-папула (“серо-папула”)

• силен сърбеж

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Strophulus (Urticaria papulosa infantum)

Клинични форми

• Strophulus varicellosus

• Strophulus bullosus

• Strophulus erythemopapulosus

Протичане - пристъпи с продължителност 2-3 седмици, през 20 дни

Лечение

• общ и хранителен режим, борба с инсектите

• локално - КС, общо - антихистамини

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Strophulus (Urticaria papulosa infantum)

Strophulus

Dermatitis ab insectis

Случаи на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лекарствени увреждания на кожата и лигавиците

Определение - промените на кожата и лигавиците, настъпващи след

прилагане на лекарства в терапевтични дози, вътрешно (през устата

или инжекционно) или външно.

NB! – Необичаен прием на медикаменти!

Пилешко месо - хранителни смески с антибиотици

Швепс “битер” и “тоник” - хинин

“Горчиво” кафе - хинин


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Медикаментозни дерматози

Най-чести групи медикаменти

- Антибиотици

- Сулфонамиди

- Аналгетици и антипиретици

- Локални анестетици и антисептици

- Контрастни вещества

Патогенетични механизми

• Неалергични и псевдоалергични (зависят предимно от медикамента)

• Алергични (зависят предимно от реактивността на организма

(медикаментозна алергия)

• Фототоксични и фотоалергични (зависят от медикамента,

реактивността на организма и УВЛ)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Алергичен (анафилактичен) шок

Той е най-тежкото и опасно състояние, предизвикано от медикаментозна

алергия от ранен тип.

Етиология

• Медикаменти

(антибиотици, анестетици)

и контрастни вещества

• Серуми, ваксини, хемотрансфузии

• Ужилване от насекоми


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Алергичен (анафилактичен) шок - патогенеза

• няколко минути след повторен контакт с медикамента-алерген настъпва

освобождаване в циркулацията на голямо количество медиатори на

ранните алергични реакции (хистамин, серотонин,

простагландини),

които причиняват:

--- хипотония и алергични отоци (пряко действие върху съдовия тонус и

проницаемост)

--- спазъм на гладката мускулатура на бронхи, черва и тазови резервоари


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Анафилактичен (алергичен) шок – клинични прояви

• ССС – хипотония, колапс, бледост на кожата, студени и цианотични

крайници, начална тахикардия последвана от брадикардия

• Дихателна система – задух всл. бронхиален спазъм

• НС+ВНС – начална симпатикотония с психомоторна възбуда,

световъртеж, повръщане, изпотяване, последвана от тежка депресия

и ваготония до кома, понижена температура, незадържане на урина и

изпражнения

• Кожа – уртикариални обриви, еритеми, сърбеж, особено характерен по

длани и ходила


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Анафилактичен (алергичен) шок

Форми

• остра, настъпваща минути след контакта с медикамента

• протрахирана, настъпваща след половин до няколко часа, с леко

протичане, преобладаваща кожна симптоматика и по-добра прогноза

Лечение

• Адреналин – sc, im, iv

• Кортикостероиди – iv, im (високи дози, т.е. над 80 мг)

• Сърдечно-съдова реанимация (вливания, ефортил)

• Дихателна реанимация (кислород, трахеостомия)

• NB! Антихистамините са противопоказани в острата фаза,

поради своя хипотензивен ефект!


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Necrolysis epidermalis toxica (Syndroma Lyell)

Етиология - пеницилин, сулфонамиди и др.

Патогенеза – силен интерцелуларен едем,

ретикулна дегенерация и некроза на

епидермиса, водещи до субепидермално

отлепяне и образуване на мехури

Клиника

- към 7-я ден от започване на лекарствена

терапия се появява генерализиран еритем,

върху който възниква булозен обрив

- засягат се кожата и лигавиците

- симптом на Николски (+) пол.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Necrolysis epidermalis toxica (Syndroma Lyell)

Усложнения

• загуба на течности и белтъци

• вторична инфекция

• увреждане на вътрешните

органи (нефрит-анурия-кома)

Лечение

- Вътрешно - високи дози кортикостероиди (до 5 mg/kg), антихистамини,

антибиотици, симптоматични

- Външно лечение – антисептични средства


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Necrolysis epidermalis toxica (Syndroma Lyell)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Стафилококов Лайел синдром

“Staphylococcal Scalded Skin Syndrome”

• у новородени и деца до 5 год.

• започва със стафилококова инфекция на кожата

• след няколко дни – генерализиран еритем с епидермолиза

• епидермолитичен токсин (ексфолиатин) интраепидермално отлепване

в долната част на гранулозния слой.

• тежко общо състояние

• лечение с антистафилококови Аб (цефалоспорини)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лекарствени екзантеми (Dermatitis medicamentosa)

Ранни (2-5 ден) и късни (7-20 ден) – в зависимост от различната скорост на

абсорбция и метаболизъм на отделните препарати

Продромални явления – фебрилитет, треска

Клинични форми

• петнисти (розеоли) ДД. Сифилитични розеоли

• макулопапулозни

- - морбилиформени (ампицилин – 5-ти ден)

- - скарлатиноформени (пеницилин – 2-3-ти ден)

- - рубеолоформени (стрептомицин, сулфонамиди – след 7-ми ден)

Dermatitis

medicamentosa

Lues

secundaria


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лекарствени екзантеми

• макулопапулозни

- - морбилиформени (ампицилин – 5-ти ден)

- - скарлатиноформени (пеницилин – 2-3-ти ден)

- - рубеолоформени (стрептомицин, сулфонамиди – след 7-ми ден)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лекарствени екзантеми

Акнеиформени

Обривът е мономорфен, папуло-пустулозен, локализиран в типичните

зони за акне. Липсват комедони!

Етиология:

• халогени (бром, йод, хлор)

• хормони (кортикостероиди, орални контрацептиви)

• антиепилептични лекарства (хидантоин, фенобарбитал)

• при външно приложение на катрани, машинни масла и др.

Особености на КС акне:

• Обривът не винаги се разполага в себорейните зони

• Няма комедони

• Няма хиперплазия на мастните жлези

• Кожата не е себороична

• Локализира се по-често по челото и брадата


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Purpura anaphylactoides (Schonlein-Henoch)

= левкоцитоклазичен васкулит

Етиология

• медикаменти (антибиотици, салицилати, сулфонамиди, барбитурати)

• инфекции (бактерии, вируси)

Клиника

• Общи явления

• Кожни прояви – т.н. “палпируема пурпура”

• По долните крайници и глутеуси

• Пристъпно протичане

• Бъбречен синдром (Er, белтък)

• Гастроинтестинален синдром

• Ставен синдром

Лечение

• Кортикостероиди, антихистамини,

• съдоукрепващи, симптоматични


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema fixum medicamentosum

Етиология

• аналгин, парацетамол, хинин, амидофен, антибиотици,

сулфонамиди, барбитурати и др.

Патогенеза

• IV тип алергична реакция (имунокомпетентни Ly, фиксирани на

определено място в дермата, които реагират с етиологичния агент)

Клиника

• по крайници, длани, стъпала, устна и генитална лигавица

• единични или множествени елементи (локализирана, дисеминирана)

• еритемоедемни плаки с ливиден оттенък (еритемоедемна форма)

• понякога се оформят хлабави були (еритемобулозна форма)

• постлезионална хиперпигментация

• появата е строго локализирана, многократна, свързана с прием на

съответното лекарство.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema fixum medicamentosum

Лечение

• кортикостероиди, антихистамини

• избягване прием на дадения медикамент


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema fixum medicamentosum (Biseptol)

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema fixum medicamentosum

Преди

След

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema fixum medicamentosum (Biseptol)

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лечение на медикаментозните дерматити

Прекратяване на приема на етиологичния медикамент

Външно лечение

• Според вида на кожните прояви

Вътрешно лечение

• Антихистамини

• Кортикостероиди


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ЕКЗЕМА = ДЕРМАТИТ

Асептична възпалителна реакция на кожата

Днес понятията се считат за идентични и

взаимозаменяеми.

Приликите в етиологията, патогенезата, морфологията

и клиничната картина са между:

алергична екзема = алергичен дерматит

неалергична екзема = неалергичен дерматит


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Класификация

DERMATITIS CONTACTA

- allergica

- degenerativa

- irritata

- photoallergica

- phototoxica

ECZEMA CONTACTUM

(vulgare, exogenes)

- allergicum

- degenerativum

- photoallergicum

- phototoxicum

DERMATITIS ATOPICA

ECZEMA ATOPICUM (constitutionale)

DERMATITIS SEBORRHOIDES

ECZEMA SEBORRHOICUM

Други типове екзема:

- nummulare, microbicum, mycoticum,

varricosum, dyshidrosiforme,

hyperkeratoticum


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

КОНТАКТЕН ДЕРМАТИТ - ЕКЗЕМА

Dermatitis contacta - Eczema contactum

Определение

остра или хронична асептична възпалителна реакция на кожата,

предизвикана от външни фактори (химически вещества) и протичаща

по неалергичен или алергичен механизъм.

Класификация

Неалергичен дерматит – екзема

– токсичен (ирититативен) дерматит-екзема

– дегенеративен (кумулативен) дерматит-екзема

Алергичен дерматит - екзема


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta irritata (s. toxica)

Етиология

• киселини, основи, детергенти (средства за пране и миене),

органични разтворители, машинни масла и др.

Патогенеза

N

• токсичен механизъм

(силни надпрагови дразнители)

• развива се при първия контакт

• у всички лица


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta irritata (s. toxica) - продължение

Клинична картина

- протича остро, без латентен период

- развива се на мястото на контакта

- локализира се най-често по кожата

на ръцете и лицето

- след преустановяване на контакта с

етиологичния агент бързо оздравява

Контактен дерматит

от капсиков пластир


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

КАПСИКОВИ ПЛАСТИРИ

ШИФА ХОТ И МЕДРУЛ ЗАГРЯВАЩИ ПЛАСТИРИ

С ЛЮТА ЧУШКА Foran's Esli AS, Естония)

CAPSIPLAST

екстракт от capsicum u belladonna


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta irritata (s. toxica) - продължение

Клинична картина

- еритем, едем и инфилтрация на кожата, понякога були

(при разкъсване на булите – ерозии, предпоставка за вторична инфекция

и контактна сенсибилизация)

- субективно има сърбеж и пареща болка

Диагноза - анамнестични данни

от алкален разтвор

от солна киселина

от гореща течност


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta degenerativa (s. cumulativa)

Етиология

• течности, сапуни, детергенти (средства за пране и миене),

дезинфектанти, разтворители, масла и др.

Патогенеза

• токсичен механизъм

• продължителни подпрагови

въздействия на слаби дразнители

• първоначално се разстройват

защитно-бариерните функции,

а по-късно възникват структурни и

възпалителни явления на кожата


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta degenerativa - продължение

Клинична картина

• протича хронично и оздравява бавно

• локализира се най-често по кожата на ръцете

• започва със сухота на кожата, повърхностни фисури и залющване,

• последване от еритем, едем, папули, подмокряне, крусти и лющене

и накрая инфилтрация, лихенифициране, екскориации и рагади

Диагноза - анамнестични данни

“екзема на домакините”


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica

Етиология

• Метали и техните соли – хром (цимент), никел (бижута) и др.

• Каучук и негови артикули

• Перилни препарати и сапуни (парфюмни компоненти, оцветители)

• Козметика (бои за коси, лакове, шампоани, кремове и др.)

• Локални лекарствени средства (антибиотици, анестетици)

• Пестициди и торове, нефтопродукти


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

Патогенеза

- алергичен механизъм (забавен тип свръхчувствителност)

- алергени (хаптени-хим. вещества) + епидермални протеини = АНТИГЕНИ.

Алг Лангерхансови кл. Т-лимфоцити

(епидермис)

(лимф. възли)

възпа- кожа кръвоносни

ление медиатори (Aлг+Ткл) съдове

(лимфокини)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

Клинична картина

- развива се само у чувствителни индивиди

- възниква на мястото на повторен контакт на кожата с алергена, както и

извън него

- развива се след фаза на сенсибилизация (12-48 часа след контакта)

- локализира се най-често по кожата на ръцете и лицето

- полиморфен обрив - еритем, едем, папули, везикули, ерозии, крусти, сквами

- субективно има сърбеж

- патологичните изменения могат да персистират продължително време

- не винаги преустановяването на контакта се последва от оздравяване


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

от лосион след бръснене

от паста за зъби


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

от боя за обувки

от перувиански балсам


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

от крем за лице

от крем с Clindamycin


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

от боя за коса (черна)

Случаи на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

от боя за коса (черна)

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

от къна ?

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

от никел


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

от кожа


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

от никел и кобалт

от цимент

след една седмица

от дезодорант


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

от крем за лице

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

епикутанен тест

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

от капки за очи

от презерватив

от крем за хемороиди


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

от каучук

от лак

“професионален” дерматит


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Контактен дерматит

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Контактен дерматит

Дерматит от фастум гел

Случай на кожна клиника - Пловдив


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Контактен дерматит

Дерматит от дезинфекциращ разтвор + вторична ерупция

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Професии, рискови за екзема-дерматит

Медицински персонал

Строители

Фризьори

Хлебари

Дърводелци

Механици

Домакини

Латекс, дезинфектанти

Цимент, бои, лакове

Бои, химикали

Набухватели в брашното

Лепила

Смазочни масла, лакове

Универсални почистващи препарати


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Професии, рискови за екзема-дерматит

Мед. сестра

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Професии, рискови за екзема-дерматит

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

Диагноза

- Епикутанно тестуване със стандартни и специфични алергени

NB. отрицателният резултат не доказва, че няма алергия !

Finn test chamber

Стандартна серия алергени

Терпентин

Формалдехид

Калиев бихромат Никелов сулфат

Кобалтов нитрат Тиурам (в каучука)

Колофон

Живачен двухлорид

Ланолин

Анестезин

Парабени

Перувиански балсам

Парафенилендиамин (урсол)

Изопропиламинодифенилаланин (в каучука)

Меркаптобензотиазол (в каучука)

Хлороцид

Положителна проба

към никелов сулфат


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta allergica - продължение

Европейска серия алергени

Положителни проби


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta - лечение

Отстраняване на етиологичния агент

Локално

- при влажна кожа – бани, студени компреси, водни багрилни разтвори,

лосиони или кремове с кортикостероиди

- при суха кожа – компреси, водна бяла микстура, унгвенти с

кортикостероиди, хидратиращи емулсии

- при вторична инфекция – комбинирани препарати (кортикостероид с

антибиотик или химиотерапевтик)

Вътрешно – антихистамини, кортикостероиди (начална доза 40 mg

Prednisolon-еквивалент с постепенно намаляване на дозата)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta - лечение

Студен компрес

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta - профилактика

ИЗБЯГВАНЕ на контакт с дразнещи вещества в

професионалната и битовата среда

ЗАЩИТА – намаляване на честотата и на

времето, през което кожата е в контакт с

вредни субстанции - използване на ръкавици,

облекла и защитни кремове

(Excipial Protect)

ПОЧИСТВАНЕ и ИЗМИВАНЕ след контакта – с

меки, рН неутрални средства

ВЪЗСТАНОВЯВАЩИ ГРИЖИ - с кремове,

съдържащи хидратанти и липиди (Excipial

Repair, Excipial, Linola Fet N, Wolf Basis Creme)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis contacta - профилактика

ЕКСЦИПИАЛ ПРОТЕКТ

м/в емулсия с 27% липиди

ТАЛОДЕРМА ЕКОДЕРМ М+В

КРЕМ ЗА РЪЦЕ УНИВЕРСАЛЕН


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Екзема вулгаре


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Клинична картина на екземата

Eczema acutum - полиморфен обрив (еритем, папули,

везикули, ерозии, крусти, сквами) разположен върху

зачервена и едемна кожа.

Най-характерен е т.н. status madidans s. punctosus.

Eczema subacutum -

слабо изразени

еритем и едем,

липсва подмокряне,

преобладават

папули и крусти

Eczema chronicum - преобладават инфилтрацията,

лихенификацията и десквамацията


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Клинична картина на екземата

Триъгълник на Крайбрих

подмокряне

везикули

крусти

папули

сквами

еритем

здрава кожа


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Клинична картина на екземата

Eczema acutum Eczema subacutum Eczema chronicum


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Клинична картина на екземата

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Клинична картина на екземата

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Клинична картина на екземата

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Клинична картина на екземата

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Клинична картина на екземата

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Локално лечение на екземата

В острия (подмокрящ) стадий

– студени компреси

– шпрей-форми

– багрилни разтвори

– цинково масло с Аб 1%

– кортикостероидни кремове с или без Аб

В подострия стадий

– спира се боята и се ограничават компресите

– цинково масло с Аб

– кортикостероиден крем с или без Аб

В хроничния стадий

– кортикостероидни унгвенти с или без Аб

– лоринден А и лоринден Т при хиперкератотична екзема

– лоринден Ц при микотична екзема

– резорбиращи вещества - катрани, салицилова киселина


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Общо лечение на екземата

• антихистамини

• кортикостероиди (начална доза 40 мг)

• успокояващи нервната система

• антибиотици (при импетигинизация)

• високопланинско климатолечение

• морелечение

• балнеолечение (Кюстендил, Момин проход)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Други типове екзема

• Eczema nummulare

• Eczema microbicum s. paratraumaticum

• Eczema mycoticum

• Eczema varricosum s. stasis dermatitis

• Eczema dyshidrodiforme

• Eczema hyperkeratoticum

• Eczema craquele s. eczema asteatotic

• Napkin dermatitis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Eczema nummulare

• бактериална алергична ендогенна реакция у лица с хронична инфекция

от стрептококов характер - АST+бактериални огнища (фокуси)

• рязко ограничени, монетовидни или на дискове еритемни плаки,

• с папуло-везикули по ръбовете, хронично рецидивираща еволюция и

резистентност към терапията


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Eczema nummulare

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Eczema microbicum

• Контактно-алергична екзема, дължаща се на алергия срещу

бактериалния белтък най-често на Staph. aureus.

• Единични, ограничени, несиметрично разположени малки кръгли

плаки, често силно подмокрящи, с активен ръб от папули, везикули,

пустули и периферен растеж

• E. paratraumaticum - около активни микробни огнища (рани, фистули),

от които се изолират стафилококи и стрептококи


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Eczema microbicum

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Eczema paratraumaticum

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Eczema microbicum - продължение

Преди лечение

След лечение


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Eczema mycoticum

• алергизация към микотични алергени


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Eczema varricosum s. stasis-dermatitis

Механизми - микробен, дегенеративен, контактно-алергичен,

т.е. алергизация, свързана с микробната флора, ексудата и

приложените локални средства


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Eczema varricosum s. stasis-dermatitis - продължение

Stasis eczema

Eczema et ulcera

SPT


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Eczema varricosum s. stasis-dermatitis - продължение


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Eczema dyshidrosiforme

• полиетиологична екземна реакция на фона на подчертана

хиперхидроза

• остра или хронично-рецидивираща везикулозна ерупция по дланите и

ходилата

1. Същинска дисхидрозиформена екзема

= отрицателно микологично изследване от ръцете и краката.

2. Алергична реакция при микоза

= микологично изследване от ръцете – отр. , а от краката – пол.

3. Микотична екзема

= пол. микологично изследване от ръцете и краката


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Eczema dyshidrosiforme - продължение


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Eczema dyshidrosiforme - продължение

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Eczema hyperkeratoticum s. tyloticum

Eczema

ДД. psoriasis vulgaris


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Eczema hyperkeratoticum s. tyloticum

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Eczema hyperkeratoticum s. tyloticum

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Eczema hyperkeratoticum s. tyloticum

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Eczema craquele, s. asteatotic eczema,

s. xerotic eczema, s. asteatotic dermatitis

• развива се вследствие изсушаване на кожата в резултат на стареене,

атопия, сух климат, прекалено излагане на вода и детергенти и

недохранване

• кожата е суха, тъмна и леко залющена. В напреднал стадий има

повърхностни напуквания и фисури на роговия слой, понякога

придружени от еритем, подмокряне и крусти. При изразени леции има

сърбеж.

• обикновено се засягат подбедриците


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Локално лечение на екземата – в острия стадий

• студени компреси

• шпрей-форми

• багрилни разтвори

• цинково масло с Аб 1%

• кортикостероидни кремове

с или без Аб


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Локално лечение на екземата – в подострия стадий

• спира се боята и се ограничават компресите

• цинково масло с Аб

• кортикостероиден крем с или без Аб


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Локално лечение на екземата – в хроничния стадий

• кортикостероидни унгвенти с или без Аб

• Lorinden A и Lorinden T - при хиперкератотична екзема

• Lorinden C - при микотична екзема

• резорбиращи вещества - катрани, салицилова киселина


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Локално лечение на екземата – в хроничния стадий

Туширане на рагади с разтвор на сребърен нитрат 10%

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Общо лечение на екземата

• антихистамини

• кортикостероиди (начална доза 40 мг)

• успокояващи нервната система

• антибиотици (при импетигинизация)

• високопланинско климатолечение

• морелечение

• балнеолечение (Кюстендил, Момин проход)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS ATOPICA – ECZEMA ATOPICUM

Atopic-dermatit – eczema constitutionale

Определение

хронично-рецидивираща сърбяща дерматоза, възникваща в ранна

детска възраст при лица с фамилна и лична атопична обремененост,

която протича с характерни за възрастта морфологични промени


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS ATOPICA – ECZEMA ATOPICUM

Етиология и патогенеза

- Генетична обусловеност - т.н. атопичен терен (фамилност в 70%)

- Имунологични фактори – смущения в клетъчния и хуморалния имунитет

• високо ниво на IgE

• увеличен брой Лангерхансови клетки в епидермиса

• увеличено количество Ео и Ма

• понижена продукция на гама-интерферон

- Алергична хипотеза - поливалентна реактивност на кожата с

положителни алергични проби, които не могат да се свържат с

етиологията на болестта

- Вегетативен дисбаланс - блокада на b адренергичните рецептори и

повишена активност на холинергичната система


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS ATOPICA – ECZEMA ATOPICUM

1. Екзема у кърмачета и деца до 3 год.

Eczema verum infantum (“екзема на бузките”)

• начало след 3-я месец

• предимно по лицето, по-късно и по крайниците

• има остро протичане

• представя се с еритемо-папуло-везикулозни плаки с неясни граници.

Понякога те стават силно еритемни, оточни и ексудиращи, в други

случаи еритемът намалява и плаките се покриват със сквами и крусти

• силен сърбеж

• еозинофилия


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ECZEMA VERUM INFANTUM


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ECZEMA VERUM INFANTUM

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS ATOPICA – ECZEMA ATOPICUM

2. Екзема при деца от 3 години до пубертета

Eczema flexurarum (“екзема на гънките”, Prurigo vulgaris chronica

Besnier)

• локализира се в гънките на тялото (шия, лакътни и задколенни гънки,

китки и глезени)

• обривите са групирани в отделни неясно ограничени плаки, върху

които преобладават пруриго-папулозните елементи и екскориации

• силен сърбеж


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ECZEMA FLEXURARUM


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ECZEMA FLEXURARUM

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ECZEMA FLEXURARUM


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS ATOPICA – ECZEMA ATOPICUM

3. Екзема у възрастни

Neurodermitis diffusa (disseminata)

Neurodermitis circumscripta (lichen simplex chronicus)

• кожните прояви са локализирани на различни участъци по тялото

(засягат се както гънките, така и останалите части на тялото)

• характерният обривен елемент е лихенификацията на фона на

изразена сухота на кожата


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

NEURODERMITIS

Prurigo nodularis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

NEURODERMITIS circumscripta

Случаи на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

NEURODERMITIS diffusa

Prurigo nodularis

Случаи на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

NEURODERMITIS diffusa

Prurigo nodularis

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

NEURODERMITIS diffusa

Prurigo nodularis

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS ATOPICA – ECZEMA ATOPICUM

Параклиника - еозинофилия, наличие на IgE

Съпътствуващи заболявания

- кожни – ichthyosis vulgaris, keratosis pilaris (в 5%),

пясъчен дерматит, юношеска дерматоза на стъпалата

- белодробни – asthma bronchiale (в 25%)

- очни – катаракта (към 20-25 год),

епикантус

(гънка на Dennie-Morgan)

- характеропатия (в 90%) – още в ранна детска възраст. Прояви:

неспокойствие, безсъние, трудно съсредоточаване

бурни реакции, неуравновесено поведение, конфликтност

нервновегетативни прояви - изпотяване, пребледняване,

пристъпи от сърбеж, склонност към спазми и изразена двигателна активност


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS ATOPICA – ECZEMA ATOPICUM

ХАРАКТЕРОПАТИЯ


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS ATOPICA – ECZEMA ATOPICUM

Усложнения

- суперинфекция с Herpes simplex virus

(eczema herpeticum)

- стафилодермии

след 11 дни


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS ATOPICA – ECZEMA ATOPICUM

Локално лечение

• В острия стадий – компреси,

бани, вани, багрилни разтвори

• В подострия стадий – лосиони,

емулсии и кремове с по-слаби

или умерено активни кортикостероиди

(Eumovat и др.)

• В хроничния стадий – унгвенти с

кортикостероиди в комбинация с

катрани, хидратиращи емулсии


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS ATOPICA – ECZEMA ATOPICUM

Вътрешно лечение

- антихистамини (Ketotifen)

- кортикостероиди (до 1 mg/кg/24h Prednisolon-еквивалент)

- антибиотици (при вторична инфекция)

- психотропни средства (neurolax)

Фотохимиотерапия (PUVA) – при възрастни

Климатолечение – морско и високопланинско (над 1600 m)

Диета – без шоколад, краве мляко, колбаси, риба, ядки, кафе, кола

Хигиенни грижи и профилактика - да не се носят дрехи от синтетични

материали, бельото да се пере със сапун, имунизациите да се

провеждат внимателно, кожата да се почиства със сапун, крем за

бръснене, хума, правилно професионално ориентиране


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

Eczema verum infantum

• след 3-я месец

• лицето (бузките)

• щади гънките

• остра екзема

• силен сърбеж

• честа импетигинизация

• еозинофилия

• склонност към алергични

състояния

Dermatitis seborrhoides

• до 3-я месец

• предимно гънките

• еритемосквамозни

изменения без

подмокряне

• липсва сърбеж

• често се прибавя

кандида

• няма еозинофилия


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS SEBORRHOICUS - ECZEMA

SEBORRHOICUM

Определение

хронична еритемосквамозна дерматоза, протичаща с различни

клинични форми в зависимост от възрастта и локализацията

Етиология и патогенеза

- Себореен терен – т.н. Status seborrhoicus

- Роля на Pityrosporum ovale (допълнителни

- условия са имунен дефицит – СПИН,

неврологични заболявания (паркинсонизъм).

- Имунологични механизми

Себорейни зони

- Чело, средна част на лицето, назолабиални гънки, престернално,

капилициум


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS SEBORRHOIDES - ECZEMA SEBORRHOICUM

1а. Клинични форми у кърмачета до 3-я месец

- crusta lactea - белезникави, еритемо-сквамозни плаки в окосмената

част на главата


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS SEBORRHOIDES - ECZEMA SEBORRHOICUM

1б. Клинични форми у кърмачета до 3-я месец

- intertrigo - еритемо-сквамозни изменения в

ингвиналните гънки

- erythema gluteale - еритемо-сквамозни плаки по

седалището

- psoriasoid и dermatitis psoriasoides glutealis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS SEBORRHOIDES - ECZEMA SEBORRHOICUM

1с. Клинични форми у кърмачета до 3-я месец

- erythrodermia desquamativa Leiner-Moussous - еритем с ламелозно

лющене, обхващащо цялата кожа


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS SEBORRHOIDES - ECZEMA SEBORRHOICUM

2. Клинични форми в детската възраст

- Pseudotinea amiantacea (лъжлив кел) – наслоени сквами и крусти по

капилициума

- Pityriasis simplex faciei – хипопигментни петна, покрити с трицевидни

сквами


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS SEBORRHOIDES - ECZEMA SEBORRHOICUM

2. Клинични форми в детската възраст

- blepharitis squamosa

- intertrigo retroauricularis

- angulus oris

- eczema flexurarum et psoriasiforme

Преди и след 8-дневно лечение


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS SEBORRHOIDES - ECZEMA SEBORRHOICUM

3. Клинични форми при възрастни

- Pityriasis simplex capitis (пърхот) – трицевидни сквами по капилицума

- Pityriasis steatoides figurata – кръгловати и овални еритемо-сквамозни

плаки разположени престернално и интерскапуларно

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS SEBORRHOIDES - ECZEMA SEBORRHOICUM

3. Клинични форми при възрастни

- Eczematides (извън себорейните области)

- Eczema folliculorum

- Erythrodermia seborrhoica


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS SEBORRHOIDES - ECZEMA SEBORRHOICUM


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS SEBORRHOIDES - ECZEMA SEBORRHOICUM


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS SEBORRHOIDES - ECZEMA SEBORRHOICUM

Диференциална диагноза

• Intertrigo streptogenes

• Intertrigo candidamycetica

• Dermatitis

• Eczema endogenes

• Psoriasis vulgaris


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

DERMATITIS SEBORRHOIDES - ECZEMA SEBORRHOICUM

Локално лечение

- антисептични бани, багрила, цинково масло,

- кортикостероиди,

- комбинации със сяра, ихтиол, салицилова киселина, катрани (Algopix),

- Lorinden C, Nizoral,

- за капилициума – шампоани Nizoral, Selsun, Head&Shoulders, Algopix

Вътрешно лечение

- витамини

Климатолечение

- високопланинско

- морелечение

- балнеолечение (Кюстендил, Момин проход)

Диета

- без сол, алкохол, мазнини, кафе


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Тема – Афтоза. Еритема мултиформе и еритема нодозум.

Псориазис вулгарис. Лихен планус. Питириазис розеа.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Еритемни дерматози - класификация

Erythema exsudativum multiforme

Erythema nodosum

Erythema chronicum migrans (Лаймска болест)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema exsudativum multiforme

В 1860 год, австрийският дерматолог Ferdinand von Hebra описва ЕМ като остро,

самоограничаващо се заболяване с еритемопапулозни лезии предимно по

крайниците, които се превръщат в т.н. “ирис-форми”.

Ferdinand v. Hebra

(1816-1880)

“ирис”


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema exsudativum multiforme - етиология

• идиопатична форма (сезонност) – 50%

• симптоматична полиетиологична форма

- инфекции - H. simplex, стрептококи, Mycoplasma pneumoniae

- медикаменти – сулфонамиди (30%), аналгин, амидофен, барбитурати

- общи заболявания (лимфоми, карциноми)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema exsudativum multiforme - патогенеза

• Имунологично медиирано заболяване, представляващо хиперсензитивна

реакция от IV тип, отключваща се от различни стимули - вирусни,

бактериални или химични продукти.

• Клетъчно-медиираният имунен отговор играе основна роля за

деструкцията на епителните клетки посредством отделените от Т-

лимфоцитите цитокини (interferon gamma, tumor necrosis factor alpha,

interleukin 2).

• Носителите на human leukocyte antigen (HLA B12) боледуват 3х по-често.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema exsudativum multiforme - клиника

• общи прояви

• локализация – ръце, подбедрици, лице

• характеристика на обрива - полиморфен, т.н. “ирис-форми”

(еритемоедемни лезии със синкавочервен център, понякога с була)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema exsudativum multiforme – “ирис” форми

Случаи от практиката


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema exsudativum multiforme – “ирис” форми

Случай на Кожна

клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema exsudativum multiforme –”ирис” форми

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema exsudativum multiforme – клинични форми

След 7 дни

Случайот практиката


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema exsudativum multiforme – клинични форми

• леки, средно тежки, тежки

• еритемопапулозна, везикулобулозна, смесена, херпес-ирис,

генерализирана

• съчетание с Erythema nodosum

• Syndroma Stevens-Johnson (тежко общо състояние, фебрилитет,

еритемобулозни обриви по кожа и всички лигавици, бронхопневмония,

бъбречен синдром)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Syndroma Stevens-Johnson

• описан e за първи път в 1922 год. от американските педиатри Albert

Mason Stevens (1884-1945) и Frank Chambliss Johnson (1894-1934) като

остър ерозивен стоматит, тежък конюктивит и пръснат обрив по кожата

при две момчета на 7 и 8 години.

• В 50% от случаите е причинен от медикаменти

Синдромът се характеризира с:

• силно изразен обрив тип ЕЕМ по кожата

• конюктивит, лезии по оралната, гениталната и аналната мукоза, с

хеморагични крусти по устните

• фебрилитет, главоболие и артралгия


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Syndroma Stevens-Johnson

• Засягане на стомашно-чревния тракт (улцерохеморагични лезии)

• Засягане на вътрешните органи - белите дробове (атипична пневмония),

бъбреците (нефрит), сърцето (миокардит), матката (хеморагии)

• Леките форми минават за 2-4 седмици, а тежките форми наподобяват

синдрома на Лайел


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Syndroma Stevens-Johnson

Преди и след 10 дневно лечение

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Syndroma Stevens-Johnson

6 месеца по-късно...

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema exsudativum multiforme medicamentosum

Медикаментозната ЕЕМ се различава от

идиопатичната и инфекциозната по:

• засяга по-рядко екстензорните повърхности

на крайниците

• засяга по-често туловището, лицето и

лигавиците

• по-рядко се срещат типичните “ирис”

форми

• обривът има тенденция за дисеминация и

генерализация

• цветът на елементите е по-изразено

синкаво-червен (ливиден)

• по-често се оформят хеморагични були,

оставящи ерозии

• рецидиви не се срещат, ако се елиминира

медикамента

Немедикаментозна ЕЕМ

“ирис”

Медикаментозна ЕЕМ


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema exsudativum multiforme medicamentosum

“ирис”

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema exsudativum multiforme medicamentosum

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Съвременни схващания за връзката между

Erythema multiforme / S-ma Steven-Johnson / TEN (Lyell s-ma)

1950 – Thomas разделя EM в 2 категории:

erythema multiforme minor (von Hebra) и

erythema multiforme major (EMM).

1983 – EM major и SSJ се приемат за синоними.

1993-7 – Bastuji и Roujeau, всеки поотделно, предлагат ЕM major и

SSJ да се считат за 2 различни заболявания.

2006 – French предлага SJS и TEN да се считат за едно заболяване с

различна степен на тежест.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Съвременна класификация на S-ma Steven-Johnson

Syndroma Stevens-Johnson – лек вариант на TEN

с отлепване на < 10% от кожната повърхност (BSA);

разпространени еритемни или хеморагични макули, или

атипични таргетни лезии.

Overlap на SSJ/TEN

при засягане между 10-30% от BSA; разпространени еритемни

или хеморагични макули, или атипични таргетни лезии.

Toxic epidermal necrolysis (TEN)

при отлепване > 30% от BSA.

• TEN с петна (разпространени сърбящи пурпурични макули

или атипични таргетни лезии.

• TEN без петна (обширно отлепване на епидермиса, без

пурпурични макули.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Съвременна класификация на S-ma Steven-Johnson


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Syndroma Stevens-Johnson – EEM

Кожно засягане


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Syndroma Stevens-Johnson

• Освен кожата, могат да бъдат засегнати лигавиците на устата,

хранопровода, фаринкса, ларинкса, трахеята, ануса, вагината, уретрата.

Лигавично засягане


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Syndroma Stevens-Johnson

Очно засягане

Конюктивит, сълзене, сухота, болка, блефароспазъм, чувство за пясък

или чуждо тяло, намалено зрение, диплопия, фотофобия.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Syndroma Stevens-Johnson – Преход към TEN

Преход към TEN


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Syndroma Stevens-Johnson - TEN

Toxic Epidermal Necrolysis (TEN)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema exsudativum multiforme

ДД

• pemphigus, pemphigoid, dermatitis herpetiformis

• aphthosis, , stomatitis erosiva

• erythema nodosum

• dermatitis medicamentosa

• erythema anulare rheumaticum

Лечение

Локално

• антисептични разтвори (гаргари, багрила), кортикостероиди

Общо

• етиологично (антибиотици, противовирусни)

• симптоматично (антихистамини, витамини, кортикостероиди, НСПВ)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema nodosum

Определение – възпалително заболяване на кожата (паникулит) протичащо с

болезнени възли по предната повърхност на долните крайници.

Етиология

• инфекции - стрептококи (у възрастни), TBC (у деца), йерсиниоза, орнитоза,

вируси

• медикаменти - салицилати, сулфонамиди, антибиотици, антипиретици ...

• общи заболявания - саркоидоза, M. Crohn, aphthosis, колагенози,

неоплазии


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema nodosum

Патогенеза – инфекциозно-алергична (забавена хиперсензитивна

реакция спрямо различни антигени – бактериални, гъбични,

медикаментозни, заболявания – Crohn, Hodgkin, sarcoidosis,

Bechcet).

Клиника

• Остро начало, общи прояви

• локализация

• характеристика на обрива

(т.н. erythema contusiforme червен,

виолетов, жълт цвят;

не улцурират,

не оставят атрофия и цикатрикси)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema nodosum

Eволюция на лезиите – “erythema contusiforme”


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema nodosum

Клинични форми

• EN classicum

• EN chronicum

• EN migrans

• EN съчетана с EEM

• Syndroma Löfgren

(EN + двустранна хилусна лимфаденопатия + Манту (-); =

Sarcoidosis)

• Syndroma Sweet

(фебрилитет, неутрофилия, обрив тип EEM и EN, инфилтрат от Ne)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema nodosum

Случаи на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema nodosum

Случаи на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema nodosum

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema nodosum

ДД

• erysipelas, tuberculosis cutis indurativa (Erythema induratum Bazin),

vasculitis nodularis, periarteriitis nodosa, thrombophlebitis, perniones

Erythema induratum Bazin

Thrombophlebitis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Erythema nodosum - лечение

Локално

• компреси с калиев хиперманганат

• Indomethacin ung., Feloran gel,

• Heparoid

Общо

етиологично (антибиотици)

симптоматично

• аспирин, НСПВ,

• Sol. Kalii jodati 10.0/300.0

• кортикостероиди


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ДРУГИ ЕРИТЕМНИ ДЕРМАТОЗИ - Morbus Lyme

Трансмисивна зооноза с хронично-циклична еволюция

с кожна, ставна и неврологична симптоматика.

История

Willy Burgdorfer

1883 – германския лекар Аlfred Buchwald описва Acrodermatitis chronica atroficans

1909 и 1912 год. – шведските дерматолози Afzelius и Lipschutz описват кожни

еритемни петна наречени Erythema chonica migrans и хронични кожни страдания

като Lymphadenosis cutis benigna.

1975 - поради епидемично разпространение на заболяване на ювенилен полиартрит

в гр. Лайм - малък град с приблизително към 8650 жители в щата Кънектикът -

започва епидемиологично проучване и през 1982 год. Willy Burgdorfer изолира

причинителя - Borrelia burgdorferi.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus Lyme

• Етиология - Borrelia Burgdorferi (сем. Spirochetaceae)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus Lyme

• Резервоар на инфекцията – гризачи, диви и домашни животни - коне

кучета, крави.

• Заразяване - ухапване от заразен кърлеж от рода Ixinus ricinus (комар)

• Инкубационен период - 3-35 дни (средно 7-9 дни)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лаймска болест – Morbus Lyme

I стадий - Erythema chronicum migrans

• след попадане в кожата – локално разпространение на причинителя

• единичен еритемен елемент по крайниците или туловището

• нарастващ периферно и изблeдняващ в центъра (еритем тип

“биволско око”)

• безсимптомно протичане

• обратно развитие без остатъчни белези за 2-3 седмици

• отлично се повлиява от пеницилини и тетрациклини


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лаймска болест – Morbus Lyme


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лаймска болест – Morbus Lyme

Erythema chronicum migrans


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лаймска болест – Morbus Lyme

II стадий – развива се след няколко седмици до 5 месеца след

инфектирането

1. Кожа

• уртикариален екзантем, лезии по тип Erythema exudativum

multiforme или E. anularae cetrufugum

• Lymphadenosis cutis bengna - представя се в 3 клинични

форми:

- нодуларна – единичен възел с еритемоливиден цвят, по

лицето, ушните лобули, ареолите на мл. жлези у жените.

- дисиминирана - милиарни папуло-нодули по лице, шия,

торакс

- инфилтративна – плаки с еритемо-телеангиектатична

повърхност и локализация по долните крайници

2. НС – парализи, най-често лицеви, менингоенцефалити, полиневрити

3. ССС – ритъмни и проводни нарушения, миокардит, перикардит или панкардит

4. Очи - иридоциклит, понякога панофталмия


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лаймска болест – Morbus Lyme

III стадий - след месеци до 2 години от инфектирането

1. ОДА – реактивен несиметричен полиартрит на големите стави

2. ЦНС - енцефаломиелит с прогресиращ ход и клиника като на мултипленна

склероза.

3. Кожа - Acrodermatitis chronica atrophicans

- началните белези са на симетрични, неясно ограничени еритемно-едемни

плаки по крайниците, т. е. картина като на cellulitis, но без значима субективна

и обща симптоматика

- сравнително бързо се развива атрофия на дерма/хиподерма - кожата става

пергаментоподобна, набръчкана, визуализират се кръвоносни съдове.

- атрофията е лимитирана до колената, понякога и по горните крайници до

лактите. Обикновено липсва проксимална прогресия.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лаймска болест – Morbus Lyme

IV стадий

последствията на несвоевременно лекуваните предшествуващи стадии

(Acrodermatitis chronica atrophicans, мускулни атрофии и ставни анкилози


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лаймска болест – Morbus Lyme

Диагноза

• серологична (след 6-та седм) – диагностична специфичност 90-95%

• ЕLISA или имунофлуорисценция

• Western blot-анализ към специфични антигени

(в ранните фази АТ са от клас IgM, в късните фази от IgG)

Лечение

• антибиотици - пеницилин, тетрациклини (продължителността зависи от стадия)

(Amoxicillin, Doxycyclin, Rocephin, Penicillin)

Профилактика

• до 24 часа от ухапването е необходимо да се отстрани акара, защото след 24-

ят час риска от предаване на инфекцията е много по- голям

• препоръчва се профилактична АБ терапия за 10 дни при отстраняването на

акара след 24-я час

• някои автори препоръчват единична доза от 200 mg Doxycyclin като

профилактика при всяко ухапване от кърлеж


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Тема – Афтоза.

Псориазис вулгарис. Лихен планус. Питириазис розеа.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

АФТОЗА (APHTHOSIS)

Определение

Под това название се обединяват различни по тежест състояния,

чийто общ признак са лигавичните лезии – афти.

Гръцка дума “aphthao” = “разрушавам”

Етиология - неизяснена

• генетична предиспозиция

• връзка с Herpes simplex virus

• имунна дисрегулация

• променена реактивност на организма спрямо различни въздействия


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

АФТОЗА (APHTHOSIS)

Специфичен елемент – афта

започва с пареща болка и еритем, в средата на който се сформира

жълтеникав налеп от некротизирал епител. След отделянето му се

образува силно болезнена плитка язвичка с кръгла или овална

форма, големина 2-5 mm в диаметър и периферен възпалителен вал.

Афтите са отделно стоящи, единични или множествени.

Заздравяват за 1-2 седмици, но могат да рецидивират.

Хистопатология

периваскуларен инфилтрат от Ly и

Mo, над който епителът некротизира,

микротромбози на малките съдове

Aphthae vulgaris


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

APHTHOSIS – предразполагащи фактори

- Ендогенни фактори - генетични (фамилност), недоимък на желязо,

фолиева киселина или витамин B12, имунни смущения,

психическо напрежение (физически или емоционален стрес),

хронични стомашно-чревни заболявания (гастрит, язва, колит),

хормонални влияния (мензис).

- Екзогенни фактори – локална, химична или физична травма на

лигавицата у предразположени пациенти (pathergy –

хиперреактивност към елергичен или неалергичен фактор),

алергична реакция, остри инфекции (микробни и вирусни).


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

APHTHOSIS – клинични форми

Aphthae solitarae (Aphthae vulgares)

• свързват се с остри инфекции, стомашно-чревни смущения

или локална травма (зъболекарска манипулация, неудобни

протези)

• единични, незакономерно появяващи се афти

Aphthae chronicae recidivantes (Aphthae chronicae, Aphthae

habituales, Stomatitis aphthosa chronica recidiva)

• eдинични или няколко афти, появяващи се през

неравномерни интервали от време


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

APHTHOSIS – клинични форми

Minor – в 80%. Дискретни, болезнени, плитки, рецидивиращи улкуси с

диаметър 3-10 mm, брой 1-5, по лабиалната и букалната мукоза, и

пода на устата, заздравяващи без цикатрикс за 7-10 дни. Явяват се

още в детството.

Major – наричат се още periadenitis mucosa necrotica recurrens. Среща

се по-рядко. Овални, по-големи и по-дълбоки улкуси с диаметър

1-3 cm, брой 1-10, често сливащи се, с надигнати неправилни

ръбове, по устните и мекото небце, заздравяващи с цикатрикси и

деформации за до 6 седмици. Явяват се в пубертета.

Herpetiformis – най-рядка форма. Най-малки афти 1-3 mm в диаметър.

Наблюдават се като многобройни групички от по 10 и повече

отделни лезии, могат да са локализирани или пръснати по цялата

устна кухина. Явяват се между 20-40 год. възраст. (чести при HIV!)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Aphthae recidivantes – клинични форми


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

APHTHAE chronicae recidivantes

Придружаваща анемия

Случаи на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

APHTHAE chronicae recidivantes

Поява преди екстракция на зъб

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Aphthae recidivantes – локално лечение

• Антисептици - багрилни водни разтвори (Sol. Trypaflavini 1%,

Granofurin H), Septadin sol. (chlorhexidine digluconate), Hexoral spray и

sol. (hexetidine), Orofar spray и табл. за смучене (benzoxonium chloride

+ lidocaine hydrochloride), разредена кислородна вода, Tantum verde

sol, spray, tabl, Сандрин – 15 к).

• Аналгетично-анестезиращи средства - Lidocain 10% spray, Septolete

plus (benzalkonium chloridе, menthol, peppermint oil – ментово масло,

eucalyptus oil, Thymol) табл. за смучене.

• Адстрингентни средства (Vagothyl sol, Argentum nitricum 3-5%, Cuprum

sulfuricum 3-5%)

• Противовъзпалителни - Indextol pasta oral (oleandomycin +

dexamethasone + indomethacin), Dicloral sol. (diclofenac),

кортикостероиди (лингвети)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Aphthae recidivantes - лечение

Hexoral solutio 200 ml

използва се неразреден, 2x дневно,

след хранене, за 10 дни.

Hexoral spray 40 ml

впръскване за 1-2 сек, 2х дневно,

след хранене, за 10 дни


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Aphthae recidivantes - лечение

Tantum verde mouth wash

– промивка с 15 ml р-р 3х

Tantum verde spray

– впръсквания 2-8х

Tantum Verde P и Tantum Lemon P

- таблетки за смучене 3х

Tantum verde

(Benzydamine hydrochloride)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Aphthae recidivantes - лечение

Orofar

– spray – до 6х дн

- таблетки – до 10 табл/дн

Състав:

Бензоксониев хлорид –

противовъзпалително и

антисептично действие

лидокаин – анестетик


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Aphthae recidivantes - лечение

Sandrin solutio

– билков разтвор

Състав:

- Вода, етанол, екстракт

от смрадлика, алуминиев

хлорид, калциев хлорид,

ментол.

Приложение:

- 10-15 капки в 100 ml

вода за гаргара


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Aphthae recidivantes - лечение

Anaftin spray и creme

Състав:

- поливинилпиролидон, хиалуронова

киселина и екстракт от алое вера

Приложение: 3-4 пъти дневно


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Aphthae recidivantes – общо лечение

• витамини от група В и С, acidum folicum 3x5 mg + nicotinamide (Vitamin

PP) 3x100 mg, мултивитамини с желязо.

• colchicin – 3x0.5 mg (Colchicum-Dispert tabl. 0.5mg)

• сулфони (Disulone, Dapsone) 100 mg/24h

• имуностимулатори - Levamizole (Decaris) по схема,

Isoprinosine 50 mg/kg/24h, 10 дни

• cimetidine – 2-4x200 mg дневно

• кортикостероиди

• цитостатици – Imuran 50 mg/дневно

• гама глобулин 0.3-0.6 ml/kg im

• Thalidomide (само при major aphthae при HIV)

• диета – мека храна, без подправки.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Aphthosis - видове

Биполарна афтоза (Нойман)

• рецидивиращи афти на устната и гениталната лигавица

M. Behcet

• рецидивиращи афти на устната и гениталната лигавица

• + очни поражения

Grande aphthosе (Touraine, 1941) (Syndroma muco-cutaneo-oculare)

• рецидивиращи афти на устната и гениталната лигавица

• очни поражения

• + кожни прояви - фоликулити (стерилни пустули), тип erythema

nodosum и erythema exsudativum multiforme, фалшиво-позитивни

кожни тестове

• + прояви от вътрешни органи и системи

• + общи прояви


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus (syndroma) Behçet. Grande aphthosis Touraine.

Носи името на турския лекар Huluci Behçet, който в

интервала 1924-37 година е проследил 3 случая,

които е публикувал в 1937 год. Той първи

предлага описаната триада да се счита отделно

заболяване.

Заболяването е описано още от:

• Хипократ (460–377 BC)

• H. Planner и F. Remenovsky (1922)

Hulusi Behçet (1889-1948)

• Wilhelm Gilberts (1925), немски офталмолог

• Benediktos Adamantiades (1931), гръцки офталмолог

• Huluci Behçet (1937), турски дерматолог

• Albert Touraine (1955), френски дерматолог

Benediktos Adamantiades (1875–1962)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Епидемиология на Morbus Behçet

Повишен риск сред мъжкото население на страните около източното

Средиземноморие, средния и далечния Изток

(честота на 1000 жители – 80-370 в Турция, 13-20 в Китай, Япония,

Корея, 0.6-2.2 в Европа, 0.1-5.0 в САЩ).

Най-често между 20-30 год. възраст.

Млади мъже/жени = 5-10/1


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus (syndroma) Behçet. Grande aphthosis.

Етиология

• инфекции от вируси (H. simplex), бактерии и микоплазми,

отключващи автоимунни процеси

• асоциация с човешки левкоцитни Аг - HLA-B51, HLA-B5 (при очни

лезии 7х ), HLA-B27 (при артрит 12х ) и HLA-B12 (при

лигавичнокожни лезии 4х )

Патогенеза

• отлагане на циркулиращи имунни комплекси в малките съдове,

причиняващи васкулит

Неизяснена етиология.

Предполага се автоимунна патогенеза.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus (syndroma) Behçet. Grande aphthosis.

Характеризира се с класическа триада от симптоми:

• рецидивиращи афти на устната лигавица (90%)

• рецидивиращи афти на гениталната лигавица (65%)

• очни поражения (80%) - рецидивиращ ирит с хипопион,

конюктивит, кератит, загуба на зрение в 10-20%

hypopion

Оклузия на вената на ретината исхемия на ретината вторична рубеоза на ириса


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus (syndroma) Behçet. Grande aphthosis.

2. Генитални афти

1. Афти по устна лигавица

3. Ирит с хипопион


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus (syndroma) Behçet. Grande aphthosis.

Допълнителни прояви:

+ Кожни лезии (50-80%)

– нодуларни (болезнени, преминават за 1-2 седм., без разязвяване;

тип еритема нодозум и ЕЕМ)

- акнеиформени (стерилни, в 60-85%)

- патергия (неспецифична кожна реакция при убождане – симптом

на Олендорф)

+ Ставни оплаквания (50%)

болка и оток, без еритем, преминаващи за 1-2 седм.

+ Съдови прояви (25%)

тромбофлебит на подбедриците; аневризма на аортата

+ Неврологични прояви

главоболие, двойно виждане, световъртеж, скованост и слабост на

ръцете и краката

+ Гастроинтестинални оплаквания

стомашни болки и диария (рядко у турци, често у японци)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus (syndroma) Behçet. Grande aphthosis.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus (syndroma) Behçet. Grande aphthosis.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus (syndroma) Behçet. Grande aphthosis.

Патергия (неспецифична кожна реакция при убождане – симптом

на Олендорф)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus (syndroma) Behçet. Grande aphthosis.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus (syndroma) Behçet. Grande aphthosis.

Клинични форми:

• мукозна (устна + генитална лигавица)

• кутанеомукозна (лигавици + кожа)

• генерализирана (лигавици + кожа + вътрешни органи)

• артритна – ставни прояви с две или повече лигавично-кожни

поражения

• очна – увеит, съчетан с лигавични, кожни или ставни промени

• неврологична – въвличане на главния мозък и други структури, с

добавни системни симптоми

Моно- или олигосимптоматични форми – прогностични критерии:

> 5 орални афти, в задната част на устата и фаринкса, чести рецидиви

Когато само 2 от критериите са налице – за Дg е необходимо добавяне на

кожни лезии или синовит


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus (syndroma) Behçet. Grande aphthosis.

ЕЕМ

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus (syndroma) Behçet. Grande aphthosis. – диагноза 1

Диагнозата е затруднена защото симптомите могат да се развият

отдалечено един от друг във времето

Международни диагностични критерии (1990):

Най-малко 3 епизода на рецидивиращи афти на устата годишно +

Най-малко 2 от следващите прояви:

‣ Рецидивиращи генитални лезии

‣ Очно засягане (увеит или васкулит на ретината)

‣ Кожни лезии (ЕН, псевдофоликулит, папулозни, акнеиформени)

Положителен кожен тест за патергия (skin prick test)

Допълнителни изследвания: ПКК, чернодробни и бъбречни показатели C-

reactive protein, асоциация с HLA-B51, HLA-B27


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus (syndroma) Behçet. Grande aphthosis. - диагноза

Главни диагностични критерии

• афти на оралната и ано-гениталната лигавица

• увеит, ирит с хипопион

• кожен васкулит с асептични пустули

Второстепенни критерии

• полиартрит

• стомашно-чревни поражения

• неврологични симптоми

• съдови увреждания (тромбофлебити)

• Фамилност

Диагноза

• при наличие на 3 главни или 2 главни + 2 второстепенни критерии

Диференциална диагноза

• хабитуални афти, улцерозни стоматити, pemphigus, lichen mucosae

oris, s-ma Stevens-Johnson


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus (syndroma) Behçet. Grande aphthose - лечение

Няма истинско лечение на M. Behcet. То е симптоматично и

мултидисциплинарно.

Общо лечение

• Кортикостероиди (60-120 mg еквивалент)

• Цитостатици (Methotrexate, Imuran, Cyclophosphamid)

• Имуномодулатори - Isoprinosine, Levamisole

• Colchicine

• Антиагреганти - Aspirin, Antistenocardin (при съдови поражения)

• Антикоагуланти – Heparin (при съдови поражения)

• Поливитамини, гама-глобулин, железни препарати

• Биологични средства - Infliximab (Remicade), Etanercept (Enbrel)

Локално лечение

• Както при обикновените афти


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus (syndroma) Behçet. Grande aphthose - лечение

Прогноза

M. Behcet е хронично-рецидивиращо заболяване. В началото

рецидивите са по-чести, по-изразени и продължават няколко

седмици. С времето интервалите между рецидивите се удължават

и интензивността на проявите намалява.

Смъртност

Около 4%, всл. стомашночревни перфорации, засягане на ЦНС и

ССС (аневризми).


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ЕРИТЕМОПАПУЛОСКВАМОЗНИ ДЕРМАТОЗИ

Psoriasis vulgaris

Lichen ruber planus

Pityriasis rosea Gibert

psoriasis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ПСОРИАЗИС - Psoriasis vulgaris

Определение – хронична и рецидивираща еритемо-папуло-сквамозна

дерматоза.

Като заболяване, псориазисът е бил известен още от времето на

гръцкия лекар Хипократ (Hippocrates 460 - 377 пр.н.е.)

Обаче, той е бил описан за първи път под името “псориазис” през 1841

год. от виенския дерматолог Ferdinand Hebra.

Разпространение в България (Ботев, 1987)

0.2% от населението

1.25% от кожно болните

3-8 % от хоспитализираните кожно болни

мъже/жени = 60/40 %

между 40 и 60 год. възраст – 50 %

Ferdinand Hebra (1816–1880)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris – етиология и патогенеза

= генетично заболяване с полигенен (мултилокусен) начин на

унаследяване

• фамилност (в 30%)

• поява при монозиготни близнаци

• асоциация с други полигенни заболявания (диабет)

• асоциация с някои левкоцитни антигени (HLA-B13 и HLA B-17)

= имуномодулирано заболяване

• роля на Т-клетките и цитокините


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris – провокиращи фактори

Екзогенни

• биологични (инфекции - стрептококова)

• физични (травма, лъчеви въздействия)

• химични (вкл. медикаменти)

Ендогенни

• психотравма

• хормонални влияния


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris – данни от анамнезата

• наследственост (в 30%)

• провокиращ фактор (деца – ангина, възрастни - психотравма)

• сезонност (90% се подобряват през лятото)

• субективни оплаквания (в 30% сърбеж, в 30% ставни болки)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris – клинична картина

• характер на обрива - еритемо-папуло-сквамозен

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris – клинична картина

локализация на обрива

• лакти и колене – 50%

• капилициум – 27%

• туловище – 11%

• гениталии – 3%

• длани и стъпала – 1%

• лице и ушен канал – 1%

• нокти – 1-30%

• комбинирана – 6%

големина и форма на измененията

• punctata (точковиден)

• guttata (капковиден)

• nummularis (монетовиден)

• discoides (дисковиден)

• linearis (линеарен)

• annularis, circinata, serpiginosa,

geographica (фигуриран)

• diffusa (дифузен)

• erythrodermica (еритродермичен)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris – лакти и колене (50%)

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris – капилициум (27%)

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris –туловище (11%)

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris – туловище (11%)

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris – туловище (11%)

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris – гениталии (3 %)

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis palmaris – длани и стъпала (1%)

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis palmaris – длани и стъпала (1%)

“псориатични ръкавици”

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis palmaris – длани и стъпала (1%)

“псориатични терлички”

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis inverta – гънки (1 %)

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis inverta – гънки (1 %)

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris – характерни признаци на обрива

Признак на восъчното петно

Признак на кървавата роса (Auspitz)

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris – характерни признаци на обрива

Признак на Воронов

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris – характерни признаци на обрива

Псориатична дисхромия

+ симптом на Воронов

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris – характерни признаци на обрива

Heinrich Köbner (1838-1904)

Изоморфен феномен (Koebner’s phenomenon)

след “ваксинация”

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris – патологични процеси

Ускорена епидермопоеза

регенерационно време

• норма - 28 дни

• псориазис - 7 дни


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis unguium - нокти

Нокътни промени (в 30%)

• точковидни депресии (с-м на напръстника)

• петнисти изменения (мазни петна)

• субунгвална хиперкератоза

• пахионихия

• онихомадезис и онихолизис

• липса на епонихиум (с-м на Любен Попов)

липса на епонихиум и онихомадезис

Мазни петна и онихолизис


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis unguium - нокти

точковидни депресии

задебеляване

субунгвална

хиперкератоза

мазно петно

надлъжни гребени

напречни гребени

хеморагии


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis unguium

Psoriasis

Onychomycosis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis – тежки форми

• Psoriasis erythrodermica

• Psoriasis arthropathica

• Psoriasis pustulosa


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis erythrodermica (Erythrodermia psoriatica)

• остро развитие с тежко общо състояние

• хронично развитие (ps. generalisata)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis erythrodermica (Erythrodermia psoriatica)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis arthropathica (Arthritis psoriatica)

ставни болки - 30%

обективни промени - 5%

нокътни промени - 80%

клинични форми

рентгенологична находка

СУЕ - б.о., Латекс и WR – отр. в 90%

увеличен процент на HLA-B27

ДД - Arthritis rheumatoides, Podagra


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis arthropathica

PsA

RA

Podagra

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis pustulosa generalisata (тип Zumbusch)

• провокиращи фактори

• фебрилитет, левкоцитоза, кожна

хипералгезия

• генерализиран еритем и едем на кожата

• асептични пустули

• полиаденопатия

• нокътни промени

• хистопатология

лечение

• кортикостероиди, метотрексат, ретиноиди,

ПУВА, сулфони


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis pustulosa palmoplantaris

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris - протичане

• прогресиращ (еруптивен) стадий

• стабилизационен стадий

• регресиращ стадий


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris - хистопатология

в епидермиса - паракератоза,

акантоза, микроабсцеси на

Munro, наличие на митози,

удължена базална мембрана

в дермата - папиломатоза,

дилатация на капилярите,

периваскуларен инфилтрат от

лимфоцити и хистиоцити

1. Изразена хиперкератоза с паракератоза

2. Липса на гранулозен слой

3. Епидермална акантоза и удължаване на бримките

4. Вазодилатация и възпалителен инфилтрат с T-

лимфоцити в дерма и епидермис


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Psoriasis vulgaris – диференциална диагноза

• parapsoriasis placata

• pityriasis rosea

• pityriasis rubra pilaris

• eczema seborrhoicum

• lichen ruber planus

• lichen simplex chronicus

• dermatomycoses

• syphilis II psoriasiformis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Локално лечение на псориазис вулгарис

Излющване на сквамите по главата

• салицилово олио 5%, Diprosalic solutio, Algopix shampoo

Излющване на сквамите по тялото

• салицилов унгвент 10%, Lorinden A, Diprosalic unguent


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Локално лечение на псориазис вулгарис

• дитранолов унгвент 0.5 - 5%

“псориазисът изгаря в огъня на

дитраноловия дерматит”

• охладителен крем

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Локално лечение на псориазис вулгарис

• кортикостероиди - чисти и комбинирани


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Локално лечение на псориазис вулгарис

Други средства

• урея 10 - 20% (Eudermol, Excipial)

• емолиенти (Wolf Basis cream, Linolas Fett N)

Eudermol 3% и 8%


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Локално лечение на псориазис вулгарис

Преди лечение

След 7-дневно лечение

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Общо лечение на псориазис вулгарис

• Methotrexate (15 - 30 mg седмично)

• НСПВ

• поливитамини, фолиева киселина

• психофармака

• Neotigason (1 mg/kg дневно)

• кортикостероиди

хейлит от Neotigason


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Биологично лечение на псориазис вулгарис

Типове биологични средства:

• Рекомбинантни човешки цитокини – onercept (Serono)

• Моноклонални антитела – efalizumab (Raptiva, Genentech), infliximab

(Remicade, Schering-Plough), adalimumab (Humura, Abbot)

• Fusion протеини – alefacept (Amevive, Biogen), etanercept (Enbrel,

Wyeth)

Механизми на действие:

• Елиминиране на патогенните Т-клетки - alefacept

• Блокиране на активирането/миграцията на Т-клетките - efalizumab

• Изменение на пролиферативните сигнали на Т-клетките - efalizumab

• Блокиране на проинфламаторните цитокини - etanercept, infliximab,

adalimubab, onercept


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Физиотерапия на псориазис вулгарис

• слънце (хелиотерапия)

• УВЛ (живачно-кварцови лампи)

• СУТ (292-335 nm)

• ПУВА, ПУВАСОЛ, РЕПУВА

• морелечение (таласотерапия)

• балнеотерапия

Кабина за ПУВА


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Lichen ruber planus

Определение

възпалително заболяване на кожата

и лигавиците с характерен силно

сърбящ еритемопапулосквамозен

обрив.

Восъчен модел (1887)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Lichen ruber planus – етиология и патогенеза

клетъчно-медииран имунен отговор към неизвестен агент

• психотравма

• медикаменти - бетаблокери, антималарици, златни, арсенови и

живачни препарати

• химикали - цветни проявители

• асоциация с други заболявания – ulcerative colitis, alopecia areata,

vitiligo, dermatomyositis, morphea, lichen sclerosis, and myasthenia gravis.

• асоциация с hepatitis C virus infection, chronic active hepatitis, and

primary biliary cirrhosis.

• фамилни случаи


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Lichen ruber planus – клинична картина

• локализация - кожа, лигавици, нокти

• характеристика на обрива - т.н. лихен-папула (Wickham's striae)

• изоморфен феномен на Кьобнер (Koebner's phenomenon)

• силен сърбеж

Някои автори описват LP като болестта на шесте “Р”:

• Pruritic

• Polygonal

• Planar (flat-topped)

• Purple

• Papules and

• Plaques.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Lichen ruber planus – клинична картина

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Lichen ruber planus – клинична картина

“лихен” папули

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Lichen ruber planus – клинична картина

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ДД на т.н. “бели лезии” в устата - формула “C L L L”

Candidosis

Lichen mucosae oris

Lues (plaques muccoeuses)

Leucoplakia


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Lichen ruber planus на гениталиите


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Lichen ruber planus

Изоморфен феномен на Кьобнер

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Lichen ruber planus

Клинични форми по кожата

• acutus (до еритродермия)

• bullosus (pemphigoides)

• acuminatus (follicularis)

• hypertrophicus (verrucosus)

• atrophicus

• pigmentosus

• striatus

• zosteriformis

• anularis

Клинични форми в устата

• типична

• ексудативно-хиперемична

• ерозивно-язвена

• булозна (пемфигоидна)

• хиперкератозна (верукозна)

• атрофична


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Lichen ruber planus - хистопатология

• в епидермиса - хиперкератоза,

неравномерна хипергранулоза

(стрии на Wickham), неравномерна

акантоза (зъбци на трион), вакуолна

дегенерация на базалните клетки

• в горна дерма - лентовиден

инфилтрат от лимфоцити

непосредствено под епидермиса


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Lichen ruber planus – лечение

Локално

• кортикостреоди – Clobederm, Diproson, Dermatop

• за лигавиците – vitamin A, Nystatin lotion, Daktarin oral gel

Вътрешно

• кортикостероиди – Methylprednisolon 40-60 mg/24h

• антихистамини – Clemastin, Peritol

• невролептици – Neurolax, Chlorazin

• ароматни ретиноиди – Neotigazon 30 mg/24h

• ПУВА

Физиотерапия

• паравертебрални облъчвания с УВЛ

• променливо магнитно поле

• иглотерапия


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pityriasis rosea Gibert

Описан е през 1860 год. от френския дерматолог Camille-Melchior

Gibert (1797-1866)

Етиология и патогенеза

• вирусно заболяване (имунитет)

демонстрирани са частици ДНК на човешки херпес вирус тип 7 -

human herpesvirus 7 ( HHV-7) в лезиите и плазмата на пациентите

• контактна алергия (бельо)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pityriasis rosea Gibert

Клинична картина

• 15-35 години

• пролет и есен

• т.н. майчина плака

• генерализирани форми

• Pityriasis rosea irritata


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pityriasis rosea Gibert

“майчина

плака”

Pityriasis rosea irritata


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pityriasis rosea Gibert

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pityriasis rosea Gibert

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pityriasis rosea Gibert

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pityriasis rosea Gibert – диференциална диагноза

ДД - syphilis II, eczema seborrhoicum, pityriasis lichenoides, psoriasis

eruptiva, pityriasis versicolor, медикаментозни дерматити

Pityriasis versicolor

Lues secundaria


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pityriasis rosea Gibert - лечение

Локално

• бяла микстура, цинково масло

• кортикостероиди

Общо

• антихистамини

• кортикостероиди

Да се избягва дразнене на кожата (къпане, горещи вани, вълнено и

синтетично бельо).

Спонтанно излекуване за 4-6 седмици.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

АВТОИМУННИ БУЛОЗНИ ДЕРМАТОЗИ

Pemphigus

Pemphigoid

Dermatitis herpetiformis

Японски майстор


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Пемфигус - Pemphigus

От гр. дума “пемфикс” - мехур

Наименованието pemphigus е въведено през 1791 год. от германския лекар

Wichman (1740-1802) и се отнася за група от хронични булозни

заболявания на кожата. Той за първи път е описал случай на pemphigus

vulgaris с диагноза пемфигус.

Етиология - неизвестна. Фамилни случаи.

Патогенеза - автоимунно заболяване.

• В серума на болните има циркулиращи IgG Ат насочени срещу

клетъчната повърхност и десмозомите на спинозните клетки (срещу

Desmoglein 3, белтък който свързва клетките) . Образуването на имунни

комплекси води до отделяне на протеолитични ензими, които

разрушават десмозомите. В резултат настъпва акантолиза - образуване

на кухини (мехури) изпълнени с ексудат и т.н. акантолитични клетки.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus - патогенеза


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus - клинични форми

Pemphigus vulgaris

Pemphigus vegetans

Pemphigus foliaceus

Pemphigus erythematosus (seborrhoicus)

Pemphigus herpetiformis (eosinophilicus)

Pemphigus medicamentosum

Paraneoplastic pemphigus


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus vulgaris – клиника

• засяга зрялата възраст (40-60 години)

• локализация - кожа и лигавици

• хлабави бистри мехури върху видимо непроменена кожа ерозии

крусти хиперпигментации

• еволютивен полиморфизъм

• засегнато общо състояние


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus vulgaris – клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus vulgaris – клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus vulgaris – клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus vulgaris – клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus vulgaris – клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus vulgaris – клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus vulgaris – клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus vulgaris - клиника

Преди и след 20 дневно лечение

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus vulgaris - клиника

Преди и след 20 дневно лечение

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus vulgaris

Преди и след лечение

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus mucosae oris

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus mucosae oris

+ Candidosis oris


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus vulgaris

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus vulgaris

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus vulgaris – диагностични феномени

• симптом на Никольски (1896)

• симптом на Asboe-Hansen (1960)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus vulgaris – диагностични феномени

• проба на Tzanck (1948)

Arnault Tzanck

(1886-1954)

Акантолитични клетки


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus vegetans (Neumann's disease, 1886)

• Isidor Neumann (австрийски дерматолог)

• хлабави мехури ерозии хипертрофични

гранулации и вегетации в началото

отделяне на гноевиден ексудат, а по-късно

вегетиращиге лезии стават сухи,

папиломатозни и хиперкератотични.

• в големите гънки

• често засягане на устната лигавица (езика)

• симптом на Никольски - положителен.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus vegetans

Преди и след 20 дневно лечение

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus foliaceus

• множествени плоски мехури бързо

превръщащи се в повърхностни

ерозии комбинирани с еритемни

петна, залющване и крусти

• по лицето, капилициума и

себорейните области. Възможна е

еритродермия.

• рядко засягане на устната лигавица.

• симптом на Никольски - положителен.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus erythematosus (seborrhoicus, s-ma Senear-Usher)

Представлява “overlap” syndrome с белези на lupus

erythematosus (циркулиращи ANA и понякога

отлагане на Иг и комплемент на ДЕ граница) и

pemphigus foliaceus (акантолиза и отлагания на Иг

в междуклетъчните пространства на епидермиса).

Има по-добра прогноза от pemphigus foliaceus.

Клиника

• еритемен лупус-подобен обрив по лицето,

повърхностни плоски мехури, еритемосквамозни и

влажни сквамокрустозни лезии

• по лицето, капилициума, престернално и

интерскапуларно

• лигавицата на устата не се засяга

• симптом на Никольски - пол. или отр.

• Пемфигусът може да е фоточувствителен


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus erythematosus (seborrhoicus)

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus erythematosus (seborrhoicus)

Предполага се, че е налице генетична предиспозиция към автоимунни

състояния съчетана с фоточувствителност, което води до комбинация на

двете заболявания в редки случаи.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus erythematosus (seborrhoicus)

След лечение


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus herpetiformis (eosinophilicus)

• Клинично наподобява M. During или булозен пемфигоид

• Имунологично ма антиепителни Ат и акантолиза както при пемфигус

• Еозинофилна спонгиоза

• Лечение с кортикостероиди и сулфони


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus - хистопатология

дълбока форма

(P. vulgaris et vegetans)

супрабазални мехури

базалните клетки остават към ДЕ

граница и наподобяват

“надгробни камъни”

повърхностна форма

(P. foliaceus et seborrhoicus)

субкорнеални мехури


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus - имунопатология

• директна ИФ - отлатане на IgG и C3 в междуклетъчните

пространства

• (светене тип “рибарска мрежа”)

• индиректна ИФ - циркулиращи IgG антитела насочени срещу

клетъчната повърхност на кератиноцитите.

• Титърът на антителата корелира с клиничната активност на

заболяването.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus - диференциална диагноза

• Pemphigoid bullosus

• Dermatitis herpetiformis

• Erythema exsudativum multiforme

• Syndroma Lyell

• Lichen planus bullosus

• Epidermolysis bullosa

• Медикаментозни дерматити и стоматити

• Dermatitis seborrhoides et Lupus erythematosus


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus – локално лечение

• антисептични средства (багрилни разтвори, антибиотични кремове)

• антикандидозни средства (гаргари, Nystatin, Daktarin oral gel)

• кортикостероиди


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus – общо лечение

• кортикостероиди (високи дози)

• цитостатици (Imuran, Endoxan)

• симптоматични

• Диета и режим


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus – странични ефекти от терапията

На кортикостероидите

• синдром на Къшинг (facies lunata)

• стероидно акне

• вторични инфекции

• кандидоза

• хипергликемия

• хипертония

• гастрит

• остеопороза

• психози

Acne corticosteroides

На цитостатиците

• левкопения

• токсичен хепатит


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus – странични ефекти от терапията

Facies lunata


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus vulgaris – facies lunata

Преди и след лечение

Случай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus – странични ефекти от терапията

striae


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus – странични ефекти от терапията

Постинжекционен абсцес


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigus – странични ефекти от терапията

Tinea cutis glabrae


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Пемфигоид - Pemphigoid

Етиология

• неизвестна

• паранеоплазия

Патогенеза - автоимунно заболяване

• В серума на болния има IgG авто антитела насочени към зоната на

базалната мембрана. След тяхното свързване се отделят протеолитични

ензими, които увреждат базалната мембрана и се образуват

субепидермални мехури.

Клинични форми

• Pemphigoid bullosus

• Pemphigoid polimorfe

• Pemphigoid cicatriciale (pemphigus benignus mucosarum, доброкачествен

пемфигус на лигавиците)

• Pemphigoid Brunsting-Perry (локализиран хроничен пемфигоид)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigoid bullosus – клинична картина

• засяга възрастни лица (над 60 год.)

• локализира се по кожа на крайници, слабини и лигавици - в 30%

• напрегнати мехури върху нормална или еритемна кожа,

еритемоедемни плаки

• еволютивен полиморфизъм

• симптом на Никольски - отрицателен

• сърбеж


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigoid bullosus


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigoid – клинична картина

Сучай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigoid – клинична картина

Сучай на Кожна клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigoid – клинична картина

Сучай от практиката


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigoid – клинична картина

Сучай от практиката


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigoid – клинична картина

Сучай от практиката


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigoid cicatriciale – клинична картина

• напрегнати мехури по орифициалните лигавици, които преминават с

цикатризиране

• по конюктиви, устна, назална, генитална и анална лигавица

Локализиран хроничен пемфигоид

• ограничена форма без засягане на лигавиците

• на капилициум, лице и шия, претибиално

• единични, еритемоедемни плаки, върху които

интермитентно се появяват умерено сърбящи

мехурчета. След време преминават с повърхностен

атрофичен цикатрикс.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigoid - диагноза

• хистопатология - субепидермален мехур


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Pemphigoid - диагноза

• директна ИФ - линерно отлагане на IgG и комплемент на

дермоепидермалната граница

• индирекна ИФ - циркулиращи IgG антитела срещу базалната мембрана


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Пемфигоид - диференциална диагноза

• pemphigus

• dermatitis herpetiformis

• epidermolysis bullosa acquisita

• erythema exsudativum multiforme


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Пемфигоид - лечение

Локално

• противовъзпалителни и антисептични средства

Общо

• кортикостероиди

• цитостатици

• сулфони

Търсене и лечение на неоплазия


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Херпетиформен дерматит - Dermatitis herpetiformis (M. Duhring)

История

• За първи път е описан през 1880 от английския дерматолог William Tilbury

Fox (1836-1879), а по-късно

• през 1884 от американския дерматолог Louis Duhring (1845-1913) и

• през 1888 от френския дерматолог Louis-Anne-Jean Brocq (1856-1922).

Louis Duhring

Louis-Anne-Jean Brocq


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Херпетиформен дерматит - Dermatitis herpetiformis (M. Duhring)

Етиология

• генетично предразположени индивиди

• свръхчувствителност към глутен

• свръхчувствителност към халогенни елементи

• Паранеоплазия

Патогенеза

глутен

• Антигенът е глутенът на житните растения. Образуват се IgA

антитела в чревната лигавица, които впоследствие се отлагат в

дермалните папили, където се образуват имунни комплекси. Те

привличат неутрофили, чиито протеолитични ензими причиняват

разцепване на горната дерма под базалната мембрана с образуване

на везикули и були.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis herpetiformis - клиника

• боледуват млади индивиди (20-40 год.)

• само по кожата, с типична локализация

• полиморфен обрив от еритемоедемни петна, плаки, уртикоподобни

елементи, папули, везикули, после ерозии, крусти, екскориации

• глутенчувствителна ентеропатия - стеаторея, вторичен дефицит на

желязо и витамини В.

• свръхчувствителност към йод и халогенни елементи

• силен сърбеж


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis herpetiformis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis herpetiformis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis herpetiformis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis herpetiformis - диагноза

• тест на Tzanck - еозинофили и полинуклеари

Arnault Tzanck

(1886-1954)

• хистопатология - струпване на неутрофили и еозинофили в купола

на дермалните папили и сформиране на микроабсцеси на Pierrard,

които водят до образуване на субепидермални мехурчета


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis herpetiformis - диагноза

• директна ИФ - грануларно отлагане на IgA и C3 в купола на

дермалните папили (на нивото на закотвящите фибрили)

• индиректна ИФ - липсват антибазални антитела, но в 80% се открива

наличие на антиендомизиумни Ат (т.е. срещу интерфибриларната

субстанция на езофагеалните гладки мускули)

• тънкочревна биопсия (вилозна атрофия и мононуклеарна инфилтрация)

• епикутанна и перорална йодна проба

ДД - pemphigoid bullosus, strophulus, IgA-линеарна дерматоза


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

IgA-линеарна дерматоза

• по-често у деца

• линеарно отлагане на IgA в областта на ДЕ граница (в lamina lucida)

• рядко или липсват циркулищи IgA-Ат

• съчетава клиничните особености на M. Duhring и булозeн пемфигоид

• мехурчести елементи, наредени като “наниз от мъниста” по периферията

на ануларни еритемоедемни елементи.

• влияе се от сулфони (± кортикостероиди)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

IgA-линеарна дерматоза


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

IgA-линеарна дерматоза

DIF – positive

DIF – negative


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatitis herpetiformis - лечение

• локално - кортикостероиди

• общо - сулфони (Avlosulfon, Dapson, Disulon)

комбинирани с железни препарати

• диета - безглутенова (БЕЗ хляб и храни

приготвени от пшеница, ръж, ечемик и овес;

може царевица, ориз, соя, картофи)

(Глутенът е протеин, който се намира в житнити

храни. При непоносимост към него се развива

цьолиакия.)

Disulon

• избягване употреба на йодни и халогенни

съединения

Диета


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

БОЛЕСТИ НА СЪЕДИНИТЕЛНАТА ТЪКАН

Определение – група от автоимунни заболявания с препокриващи

се клинични симптоми

Класификация

• Lupus erythematosus

• Sclerodermia

• Dermatomyositis

• Morbus Sjögren

• Mixed Connective Tissue Disease (ССТБ)

• Overlap и недиференцирани болести на СТ


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LUPUS ERYTHEMATOSUS - определение

възпалително заболяване на съединителната тъкан

с разнообразна клинична картина

характерна хистология и

многобройни имунологични отклонения, водещи до образуването

на различни автоантитела, които могат да увредят кожата,

ставите или жизнено важни вътрешни органи (бъбреци, сърце,

нервна система и др.)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LUPUS ERYTHEMATOSUS

Lupus (лат. lupo - вълк) и Erythematosus (erythema - зачервяване) =

“еритемна деструктивна дерматоза” наподобяваща белези от

ухапване от вълк

ВЪЛК (Canis lupus)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LUPUS ERYTHEMATOSUS и LUPUS VULGARIS

Lupus erythematosus chronicus discoides

Lupus vulgaris


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LUPUS ERYTHEMATOSUS - етиология

Неизвестна - автоимунно заболяване

Провокиращи фактори

• генетични фактори - фамилност в 10%, носителство на HLA-B7,

HLA-B8, HLA-DR2 и HLA-DR3

• екзогенни фактори – УВЛ, травма, студ

• хормонални фактори – жени > мъже, бременност, естрогени,

орални контрацептиви

• медикаменти – пеницилин, гризеофулвин, тетрациклини,

хидралазин, сулфонамиди и др.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LUPUS ERYTHEMATOSUS - патогенеза

Тъканното увреждане се обяснява с неизяснен генетичен дефект, който

води до нарушено равновесие между B- и Т-лимфоцитите. Т-Ly не могат

да осъществят контрол върху В-Ly, които образуват различни антитела.

При кожната форма тези Ат са насочени срещу базалния слой и се доказват

имунофлуоресцентно, а

при системната форма те са антинуклеарни и клетъчно-специфични и водят

до образуване на LE-клетки, възникване на левкопения, анемия,

тромбоцитопения, увреждане на серозите и бъбречния паренхим.

Роля играят също цитокини ( локално и общо възпаление) и Аг-Ат

комплекси ( васкулит).


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LUPUS ERYTHEMATOSUS - клинични форми

Lupus erythematosus cutaneus (LEC)

• LE cutaneus chronicus (discoides et disseminatus)

• LE cutaneus subacutus

Lupus erythematosus systematisatus (LES)

• LE cutaneus acutus


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE cutaneus chronicus - локализация

• Lupus Erythematosus Chronicus Discoides (LECD)

по нос, бузи, ушни миди, шия, деколте, капилициум, устни

• Lupus erythematosus chronicus disseminatus

както горе + гръден кош, ръце


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE cutaneus chronicus – “дискоидна лезия”

1. Еритем и едем

(плаки като дискове)

2. Фоликуларна хиперкератоза

(периферно)

3. Телеангиектазии (периферно)

4. Дисхромия (периферно)

5. Цикатрициална атрофия

(централно)

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE cutaneus chronicus – у братя

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE cutaneus chronicus – у братя

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE cutaneus chronicus – “дискоидна лезия”

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE cutaneus chronicus – “дискоидна лезия”

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE cutaneus chronicus – “дискоидна лезия”

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE cutaneus chronicus – клинични варианти

LE superficialis (само еритем и слаб едем)

LE tumidus (ограничени еритемоедемни плаки)

LE hyperkeratoticus s. verrucosus (хиперкератотични лезии)

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE cutaneus chronicus - клинични варианти

LE profundus (Kaposi-Irgang), т.н. lupus

paniculitis (дълбоко разположени

възли в дермата и хиподермата в

областта на лицето, гръдния кош,

седалището и бедрата)

LE profundus

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE cutaneus chronicus - клинични варианти

Chilblain lupus (у жени с лоша периферна циркулация и с феномен

на Рейно, ливидни и хиперкератотични лезии по пръстите на

ръцете и краката, носа и ушите)

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Симптоми за преминаване на хроничен в системен лупус

Болните с хроничен кожен LE, които са носители на HLA-B8, развиват

след срок от 15 до 40 години системен LE.

Поява и наличие на:

• феномен на Рейно

• ставен синдром (артралгии)

• алопеция

• ускорена СУЕ

• левкопения

• ЛЕ клетки

• АНА (анти-Sm Ат)

• положителен РФ

• положителен LBT и в здрава кожа


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE cutaneus subacutus

Преходна форма между хроничния и системния лупус.

Кожни промени

ануларни полициклични еритеми, понякога папулозни и везикулозни лезии,

които преминават в крусти, а по-късно се получава пойкилодермия,

локализирани по лицето и шията

псориазиформени (еритемо-папуло-сквамозни) лезии по горната част на

гръдния кош и екстензорната повърхност на крайниците.

Общи прояви - фебрилитет, ставни и мускулни болки

Други - фоточувствителност, АНА, Ro- и La-Ат, РФ


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE cutaneus subacutus


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE systematisatus - кожни прояви

Налице са при 85% от болните

Еритемоедем по бузите и основата на носа (т.н. пеперуда)

Типични дискоидни лезии - в 40%


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE systematisatus - кожни прояви


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE systematisatus - кожни прояви

Петнисти или дифузни ливидни еритеми по дланите и крайните

фаланги на пърсите на ръцете

Еритемен макуло-папулозен обрив по тялото, гърба на ръцете и

пръстите (понякога с централна хеморагия и телеангиектазии)

Дифузна или цикатрициална алопеция – в 60%

Феномен на Рейно, васкулити, livedo reticularis

Цикатрицална алопеция

Рейно


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE systematisatus - кожни прояви (+ артрит)

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лигавични промени при LE

LE systematisatus – лигавични прояви

• Еритеми, белезникави лезии, ерозии и улцерации на устната

лигавица (конюктивата и гениталиите)

LECD

LES


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE systematisatus – прояви от други органи и системи

Критерии на ARA за LES (4 или повече от 11 критерия):

1. Еритем на бузите

2. Дискоиден обрив

3. Фоточувствителност

4. Орални улцерации

5. Артрит - 2 и повече периферни стави

6. Серозит - плеврит, перикардит

7. Бъбречно засягане – протеинурия > 0.5 g/24h

8. Неврологично засягане - гърчове, психози

9. Хематологични отклонения - хемолитична анемия, Le < 4000/l,

Ly < 1500/l, Tr < 100 000/l

10. Имунологични отклонения - LE тест (+) пол., анти ss-DNA-Ат,

анти Sm-Ат, фалшиво (+) Васерман

11. АНА (+)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE - диагноза

Хистопатология на хроничните форми

В епидермиса

• фоликуларна хиперкератоза

• вакуолна дегенерация на базалните клетки

• атрофия на епидермиса и изчезване на

придатъците (стари лезии)

В дермата

• възпалителен инфилтрат от лимфоцити и

хистиоцити около кожните придатъци и

кръвоносните съдове

Хистопатология на острите форми

• възпалителен инфилтрат от лимфоцити, плазмоцити и хистиоцити

• фибриноидна дегенерация на съединителната тъкан

• данни за васкулит


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE - диагноза

Имунопатология

Директна имунофлуоресценция (Lupus Band Test)

= лентовидно отлагане на IgG и IgM в зоната на базалната мембрана

• при LECD - само в дискоидните лезии

• при LES - както в лезиите в 95%,

така и в здрава, неизложена на

LES

слънце кожа в 75%

LECD


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE - диагноза

Lupus erythematosus band test (LBT)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE - диагноза

периферен

Индиректна ИФ –

наличие на АНА в 95%

хомогенен

При LES

(= Ат срещу дв. ДНК)

нуклеоларен

центромерен

(дребнопетнист)

• в ниски титри у здрави (до 1:160)

• в много високи титри - при LES

(=Ат с/у хистони)

центромерен

(едропетнист)

При Sclerodermia progressiva

(= Ат срещу Scl-70)

При CREST

(= Ат с/у Sm, Ro, La, RNP)

При ССТБ (S-ma Sharp)

(= Аг URNP)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Имунопатология на LES – видове антитела

1. Антинуклеарни антитела (ANA) – доказвани чрез имунофлуоресценция

2. Анти-ДНК антитела

• анти dsDNA - в 40-50% при системен LЕ, специфични

• анти ssDNA - не са специфичини

3. Анти-хистонови Ат - в 70% при LES и в 100% при медикаментозен LE

4. Анти-Sm антитела - в 35% при LES

5. Анти-рибонуклеинови антитела (RNP) - в 35% при LES (+Sharp)

6. Анти-цитоплазмени антитела (Ro, La) - при субакутен и неонатален LE

7. Органоспецифични антитела - антитиреоидни, антимиозинови и др.,

8. Антитела срещу определени клетки - напр. срещу еритроцити,

левкоцити, тромбоцити и др.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE - диагноза

ЛЕ клетъчен тест

= в серума на болния има ЛЕ фактор (=авто Ат IgG), който води до

образуване на:

1. ЛЕ феномен - изхвърлената от някой неутрофил увредена от ЛЕ

фактора ядрена маса

2. ЛЕ клетки - неутрофилен левкоцит, фагоцитирал ядрена маса

увредена от ЛЕ фактора

3. ЛЕ розетен феномен - екстрацелуларни частици от разпаднали

ядра обкръжени от неутрофили във формата на розетка

ЛЕ клетъчният тест е положителен при 80% от болните през

периода на активност. Той е положителен и при

медикаментозния ЛЕ.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

АНА

черен дроб - ИФ

ЛЕ клетки


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE – диференциална диагноза

На хроничната (кожна) форма

Rosacea

Dermatitis seborrhoides

Photodermatitis polymorpha chronica

Psoriasis, Lichen planus

Dermatomyositis

На острата (системна) форма

Лекарствени реакции

бактериална септицемия

бактериален ендокардит, артрит,

левкози, злокачествени лимфоми

саркоидоза, вторичен сифилис

Rosacea


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE chronicus cutaneus – локално лечение

• кортикостероиди – кремове, унгвенти (локално, оклузивни превръзки

или интралезионално)

• криотерапия с течен азот

• трихлорацетна киселина 33%

• фотопротектори с висок SPF 50+ като Capital Soleil (Vichy), Uveblock

(Laboratoires ISIS), Avene (Avene), Photoderm (BioDerma), Anthelios (La

Roshe Posay), SVR 50 (Laboratoires SVR)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE chronicus cutaneus – общо лечение

• синтетични антималарици – Resochin (Delagil) – курсова доза до

100 табл. (офталмологичен контрол - ретинопатия!)

• ниски дози КС (15 мг преднизолон)

• НСПВ


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

LE systematisatus - лечение

Локално

• както при LECD

Общо

• високи дози КС (1-1.5 mg/kg преднизолон; пулс-терапия с 1g

урбазон iv капково, 3 последователни дни)

• цитостатици – Imuran (1-2 mg/kg/24h), Cyclophosphamide,

Cyclosporin A (5-10 mg/kg/24h)

• НСПВ

• синтетични антималарици - Resochin

• антикоагуланти (Heparin)

• плазмафереза

Режим на болния. Диспансеризация (прегледи 2х годишно).

Профилактика - фотозащита


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Бременност и LES

Не трябва да се забременява до 3 год. от установяването на LES.

LES е индикация за прекъсване на бремеността поради риск от

влошаване на заболяването и раждането на дете с неонатален

лупус.

Заболяването може да предизвика аборт и преждевременно раждане.

Бременността се разрешава при условие, че болната е била под

лекарски контрол в продължение на 1 година. В случай на

влошаване на болестния процес се използват КС.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatomyositis

Определение

рядко срещано заболяване, което засяга

кожата (с ливиден еритем на лицето и на други участъци) и

мускулите (с болки и прогресираща слабост),

като често се съчетава с висцерални неоплазии.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatomyositis

Етиология и патогенеза

• генетични фактори (HLA-B8, HLA-B14, HLA-DR3)

• провокиращи фактори – инфекции (коксаки, токсоплазмоза),

ваксини, медикаменти

• паранеоплазия – съчетание с малигнено заболяване до 35% (в 40%

той предхожда неоплазмата)

Paraneoplastic syndrome = заболяване или симптом, които са последица от

наличието на карцином в организма, но не са свързани с локално присъствие

на ракови клетки. Този феномен се медиира от хуморални фактори (хормони

или цитокини) отделяни от туморните клетки или от имунен отговор срещу

тумора.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatomyositis - класификация

Дерматомиозит

- остра форма (Vagner-Unverricht-Potain)

- подостра

- хронична форма (Poikilodermatomyositis Petges-Clejat)

Полимиозит (без кожни лезии)

Миозит с неоплазия (5-35%)

Дерматомиозит в детската възраст (<10 год.)

Миозит с друго заболяване на съединителната тъкан (overlap

syndrome)

Амиопатичен миозит

Миозит с inclusion bodies


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatomyositis - клиника

Общи прояви

• Фебрилитет, отпадналост, загуба на тегло

Мускулни прояви

• Лесна умора, мускулни болки, прогресираща мускулна

слабост, дисфагия, дрезгав и носов глас

• Засягат се всички напречнонабраздени мускули - найчесто

тези на раменния пояс (у възрастни) и на таза (у

деца)

• Постепенно настъпва мускулна атрофия с фиброзна

ретракция

• Могат да настъпят калциеви отлагания в мускулите и

фасцията.

Асоциация със злокачествено заболяване

• при мъже - стомах, ректум, простата, бял дроб, при жени

- гениталии


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatomyositis - клиника

кожни прояви при острата форма - в 56%

Червено-виолетов еритем по клепачите (симптом на очилата), бузите и

челото, съчетаващ се с периорбитален едем, придаващ “плачлив вид”

на лицето


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatomyositis - клиника


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatomyositis - клиника

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatomyositis - клиника

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatomyositis - клиника

• Еритемни петна с десквамация по цялото лице, шията и деколтето, лактите и

коленете

• Върху еритемните участъци кожата става атрофична, дисхромична, с фини

телеангиектазии и излющване, т.н. пойкилодерматомиозит


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatomyositis - клиника

• периунгвални телеангиектазии

• линеарни еритемо-макуло-папулозни лезии по дорзалната повърхност на кожата

на пръстите, т.н. папули на Gottron (в 70%)

• еритем и сухота на устната лигавица

• феномен на Рейно

• фоточувствителност

Gottron


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatomyositis - клиника

кожни прояви при хронична форма

• по лицето, шията, горната половина на тялото и екстензорните повърхности на

крайниците, особено около ставите

• преобладават симптомите на пойкилодермията (телеангиектазии, дисхромия

и атрофия на кожата)

• левкоплакични изменения по устната лигавица


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatomyositis - параклиника

Хистопатология - кожна и мускулна (m. deltoideus) биопсия

• Кожа – атрофия на епидермиса, вакуолна дегенерация на базалния слой,

дилатирани съдове и периваскуларни инфилтрати предимно от лимфоцити, в

късните стадии хомогенизиране на колагенните влакна

• Мускули – загуба на напречната стриираност на мускулните фибрили,

впоследствие фрагментиране на миофибрилите и периваскуларни

възпалителни инфилтрати

Ензими

повишени трансаминази и КреатининФосфоКиназа (в 40% от случаите)

Урина - увеличена екскреция на креатинин в 24h урина


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatomyositis - параклиника

КФК

Преди лечение

2250 UI/ml

Лечение със

Solu-Medrol

80 mg/24h

След 3 дни

1256 UI/ml

След 10 дни

197 UI/ml

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatomyositis - параклиника

АНА в 40%, анти-RNP Ат (антирибонуклеидни Ат)

СУЕ, ЕКГ, Rо пулмо, търсене на паранеоплазия при възрастни.

ЕМГ - данни за първична миопатия

капиляроскопски промени (при болни с Рейно и overlap syndrome)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatomyositis juvenilis

• След вирусни инфекции, ваксинации или имунизации

• До 10 год. възраст

• Започва с характерните промени по лицето, т.н. лилава болест -

синкаволивиден еритем и едем по лицето (“плачливо лице”), предмишниците и

коленете

• Рядко се съчетава с висцерални неоплазии

• По-честа калциноза


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatomyositis - диагностични критерии

‣ типичен обрив

‣ проксимална симетрична мускулна

слабост

‣ повишение на серумните мускулни

ензими

‣ ЕМГ данни за първична миогенна

увреда

‣ възпалителна миопатия в мускулна

биопсия


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatomyositis - диференциална диагноза

на кожните промени

• еритемен лупус

• фотодерматит

• контактен дерматит

• розацея

LES

Dermatitis contacta

на мускулните промени

• трихинелоза

• миопатии

• миодистрофии

Trichinella spiralis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatomyositis –лечение

• кортикостероиди - високи дози - 1mg/kg/24h (Prednisolon)

• цитостатици (метотрексат, имуран)

• НСПВ

• синтетични антималарици (срещу кожните лезии)

• интравенозен имуноглобулин, плазмафереза

• симптоматични - анаболни стероиди (ретаболил), фосфобион,

панангин

Търсене и лечение на паранеоплазия

Лечебна физултура. Диспансеризация.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

СКЛЕРОДЕРМИЯ - Sclerodermia

Определение

заболяване на съединителната

тъкан, което може да засегне само

кожата или кожата и други органи,

като предизвиква трайни

склероатрофични промени

“In the Magic Mirror”, 1934

Автор Paul Klee, германски художник,

роден и живял в Швейцария (1879-1940)

(болен от склеродермия)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia - класификация

Sclerodermia progressiva (systematisata)

• Acrosclerosis

• Sclerodermia diffusa

• CREST (Calcinosis, Raynaud, Esophagitis, Sclerodactily,

Teleangiaectasiae)

• Sclerodermia visceralis (без кожно засягане)

Sclerodermia circumscripta (localisata)

• типични форми - placata, guttata, linearis, annularis

• атипични форми - generalisata, profunda, nodosa, bullosa


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva - етиология

Етиология - неизвестна.

• автоимунно заболяване.

• генетично предразположение – фамилни случаи, асоциация с HLA-

B8 и HLA-DR5

Хроматидни разкъсвания

Провокиращи фактори

• физични въздействия (вибрации, ниска температура)

• химични вещества (поливинилхлорид, силициев двуокис, епоксидни

смоли)

• медикаменти (блеомицин, L-триптофан)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva

Патогенетични фактори

• увреждане на базалната мембрана на капилярите, водещо до

разкъсване на ендотелните клетки и запушване на лумена им

• активиране на фибробластите и повишена продукция на колаген

• имунологични отклонения

Жените боледуват 3-10 пъти по-често (жени/мъже – 9/1)

Най-често между 40-60 год.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva - протичане

Клинична картина – стадии (фази)

• ранен (вазомоторен)

• междинен (оточно-индуративен)

• късен (склеро-атрофичен)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva – съдови прояви

Феномен на Рейно - в 90% от случаите

характеризира се с краткотрайно побеляване с последващи акроцианоза и

парестезии на пръстите на ръцете при излагане на студ

Фаза 1 - артериоло-капилярен спазъм (локален синкоп)

Фаза 2 - дилатация на капилярите (локална асфиксия)

Фаза 3 - дилатация на артериолите (активна вазодилатация)

бледи синкави червени пръсти норма

Съдовите поражения са проява на генерализиран васкулит (артериолит и капиларит).

Това състояние може да продължи месеци и години.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva – съдови прояви

Съдовите поражения (т.н. микроангиопатия) могат да бъдат открити чрез:

Капиляроскопия

• в първа фаза - блед фон, редуциран брой капиляри, удължени капиляри

• във втора фаза - цианоза, дилатирани капиляри

• т.н. “склеродермичен тип” =

*намален брой, *огнищно разреждане, *наличие на силно дилатирани капиляри,

*хеморагии и тромбози

Осцилометрия, реография, артериография

Термометрия

Sanus

Sclerodermia


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva – съдови прояви

Sanus

Sclerodermia

Syndroma Raynaud

Sclerodermia


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva – съдови прояви

Осцилометрия, реография, артериография

Термометрия, термография и студова проба

Лазер-доплер

Термометрия и термография


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva - кожни промени

Постепенно се развива траен, блед, плътен оток на дисталната част на крайниците

и лицето, а впоследствие и склероза на кожата

Основен симптом

• кожна склероза (в 97%) - едемен, индуративен и склероатрофичен стадий. Найчесто

засяга пръстите на ръцете и лицето, т.н. акросклероза.

Допълнителни симптоми

• трофични язвички по пулпите

• циркумскриптна хиперкератоза по пръстите

• парциална гангрена по дисталните фаланги

• хипер- и хипопигментации

• телеангиектазии

Лигавични промени

• Микрохейлия, микроглосия, микростомия, резорбция на гингивите,

спонтанно отпадане на зъбите


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva - кожни промени


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

едемна

Sclerodermia progressiva

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

едемна

Sclerodermia progressiva

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

индуративна

Sclerodermia progressiva

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva – извънкожни прояви

индуративна

Sclerodermia progressiva

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

индуративна

Sclerodermia progressiva

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

индуративна

Sclerodermia progressiva

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

индуративна

Sclerodermia progressiva

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

атрофична

Sclerodermia progressiva

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

атрофична

Sclerodermia progressiva

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

CREST

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva (CREST)

calconosis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva – извънкожни прояви

Ставен синдром - полиартралгии, полиартрит

Костни промени - остеолиза на дисталните фаланги

Мускулни промени - фиброзен интерстициален миозит


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva – извънкожни прояви

Поражения на висцералните органи и системи

‣ храносмилателен тракт - дисфагия, промени в хранопровода

(Ро дилатация, изгладен релеф, стриктури)

‣ бели дробове (пневмофиброза с емфизем, плеврални сраствания)

‣ бъбреци (нефросклероза – протеинурия, хипертония, азотна задръжка)

‣ сърце (фиброзни промени, ритъмни и проводни нарушения)

‣ черен дроб (билиарна цироза)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva - параклиника

• АНА в 90% - най-често петнист и нуклеоларен тип

• Анти Scl-70 антитела - при дифузна склеродермия в 60% (идентични са с

анти-DNA-моноизомераза-1 Ат)

• Антицентромерни Ат - в 40% при акросклероза и CREST

• Криоглобулини - в 55%, РФ - в 37%

Кожна биопсия

• В ранния (възпалителен) стадий – умерен клетъчен инфилтрат в дермата,

оточност и хомогенизиране на колагенните влакна

• В късния (склеротичен) стадий – фиброзиране на колагенните влакна,

хиалинизиране на съдовете и редукция на кожните придатъци


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva juvenilis

Първо описание 17 год. момиче (Curzio, 1753)

Честота в България 1.6% (Атанасов В., 1987)

Особености на детската склеродермия (Pediatric Dermatology, 1995)

• Най-чест е акросклеротичния тип, редки - дифузен тип и CREST

• Най-чести прояви са склеродактилия, Рейно, улцерации,

хиперпигментации, редки - калциноза, телеангиектазии

15 г.

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva juvenilis

15 г.

едемна

Sclerodermia progressiva

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Диагностични критерии на ARA за прогресираща склеродермия

1. Главен критерий

• проксимална склеродермия

2. Второстепенни критерии

• склеродактилия

• точковидни белези и загуба на тъкан по пулпите

• белодробна фиброза


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Прогресираща склеродермия – критерии за ранно откриване

Триада, която може да помогне за ранното откриване на ПС:

1. Синдром на Рейно + плътен оток на пръстите на ръцете

2. АНА от нуклеоларен или петнист тип.

3. Склеродермичен тип капиляроскопска картина


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva – диференциална диагноза

• Морбус Рейно

• Дерматомиозит

• Акромегалия

• Прогерия

• Професионални увреждания на кожата


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva - лечение

Локално

• Madecassol, Heparoid, Contractubex, 30% ДМСО

Физиотерапия

• парафин

• фонофореза с Madecassol, Heparoid, Contractubex, кортикостероиди

• лечебен масаж и физкултура

• балнеолечение (Хасковски минерални бани)

• калолечение (Поморие)

Хасковски минерални бани


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia progressiva - лечение

Общо

• съдоразширяващи - Nifedipin, Dusodryl, Agapurin, GincoPrim

• инхибитори на колагеновата синтеза - Cuprenil (D-penicilamin), Colchicin

• антибиотици - пеницилин, гризеофулвин

• цитостатици - Imuran

• НСПВ - Indomethacin, Feloran

• КС (рядко, малка доза)

• биостимулатори, витамин Е

Режим. Диспансеризация. Трудоустрояване и своевременно пенсиониране.

Прогноза

• Болестта протича обикновено подостро или хронично. Над 50% от

болните преживяват 10-15 и повече години

• Смъртен изход настъпва от сърдечна, бъбречна или белодробна

недостатъчност


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia circumscripta s. morphoea

• Ограничената склеродермия не се отличава морфологично и

хистопатологично от прогресиращата склеродермия, но за разлика от нея има

доброкачетвено протичане (средното й времетраене е 4-5 години).

• Среща се във всички възрасти, като децата боледуват по-често.

• Клинични форми

типични форми

• placata

• guttata

• linearis

• annularis

атипични форми

• generalisata

• profunda

• nodosa

• bullosa


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia circumscripta

Sclerodermia placata – най-честата форма

• По туловището и крайниците

• Започва незабележимо, без субективни оплаквания и без засягане на общото

състояние с една или няколко склеродермични плаки – розово-червени петна, с

или без оточност на кожата, последвани от побеляване и уплътняване на

централната част, а по периферията остава розововиолетов пръстен, т.н. lilac

ring.

• След месеци или години плаките претърпяват обратно развитие – постепенно

омекване и завършване с дисхромия и лека атрофия.

Lilac ring

Атрофичен стадий


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia circumscripta

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia circumscripta

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia circumscripta

Sclerodermia linearis (“en coup de sabre”)

Най-често по лицето или по крайниците. Представлява

плътна ивицовидна (линеарна лезия), която

преминава с хлътнал цикатрикс. По лицето може

да се съчетае с фациална хемиатрофия.

Sclerodermia guttata (“white spot disease”)

Предимно по раменете като малки (0.5-1 см) леко

уплътнени белезникави папули до лещено зърно,

заобиколени от лилав пръстен. Счита се, че тя е

много близка до Lichen sclerosus et atrophicus.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia circumscripta linearis

en coup de sabre

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia circumscripta – диференциална диагноза

• Послезионална атрофия на кожата

• Lichen sclerosus et atrophicus

Lichen sclerosus albus

Balanitis xerotica obliterans

Kraurosis vulvae


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia circumscripta

Balanitis xerotica obliterans


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Sclerodermia circumscripta

Balanitis xerotica obliterans – лечение с Protopic 0.1% ung


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Диагностични симптоми при ограничена склеродермия

Основни

• кожна склероза

• порцеланов или восъчен цвят на лезиите

• лилав пръстен около плаките

Допълнителни

• вторични дисхромии

• кожна атрофия

• телеангиектазии

• кожна калциноза

• характерна хистопатологична картина


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лечение на ограничената склеродермия

Клинично оздравяване при 50% от болните след средно 3-4 години.

Локално

• мадекасол, хепароид, 30% ДМСО.

Физиотерапия

• ултразвук или електрофореза с хилаза, мадекасол, хепароид, КС.

Общо

• д-пенициламин (купренил), колхицин, хилаза, мадекасол, биогенни

стимулатори и витамини.

Диспансерен учет


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ТУМОРИ НА КОЖАТА - класификация

Тумори с ектодермален произход

Кисти и псевдокисти на кожата и лигавиците

Тумори, произхождащи от епидермиса (eпидермални тумори)

Доброкачествени, предракови състояния (преканцирози) и злокачествени

епидермални тумори

Тумори, произхождащи от кожните придатъци (аднексиални тумори)

Доброкачествени и злокачествени

Тумори с мезенхимен произход (тумори на меките тъкани)

Произхождащи от фиброзната съединителна тъкан, от мастната тъкан,

от кръвоносните съдове, от мускулната тъкан, от хрущялната и костната тъкан

Тумори с меланоцитен произход (меланоцитни невуси)

С епидермален и дермален произход и комбиниран меланоцитен невус

Тумори с неврален произход

Доброкачествени и злокачествени

Лимфопролиферативни заболявания (кожни малигнени лимфоми)

Т-клетъчни, В-клетъчни лимфоми, редки форми, кожни псевдолимфоми

Мастоцитози и хистиоцитози


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ - класификация

I. Тумори с ектодермален произход

1. Кисти на кожата и лигавиците

• Cysta epidermalis (atheroma, cysta epidermoidalis)

• Cysta trichelemmalis (cysta pilaris)

• Cysta dermoidalis

• Milium

• Steatocystoma multiplex (sebocystomatosis)

2. Псевдокисти на кожата и лигавиците

• Cysta myxoides

• Mucocele

3. Тумори, произхождащи от епидермиса (eпидермални тумори)

• Verruca seborrhoica

II. Тумори с мезенхимен произход (тумори на меките тъкани)

1. Тумори, произхождащи от фиброзната тъкан

• Keloid et cicatrix hypertrophicus

• Fibroma mole

• Dermatofibroma

2. Тумори, произхождащи от мастната тъкан

• Lipoma

3. Тумори, произхождащи от кръвоносните съдове

• Haemangiomata


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

I. Тумори с ектодермален произход - класификация

1. Истински кисти (със собствена епителна стена)

най-често със стена тапицирана с многослоен плосък епител

• Cysta epidermalis (atheroma, cysta epidermoidalis)

• Cysta trichelemmalis (cysta pilaris)

• Cysta dermoidalis

• Milium

• Steatocystoma multiplex (sebocystomatosis)

2. Псевдокисти (със стена, която не е тапицирана с епител)

• Cysta myxoides

• Mucocele

3. Тумори, произхождащи от епидермиса (eпидермални тумори)

• Verruca seborrhoica


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

1. Истински кисти на кожата и лигавиците

Представляват кухини със собствена епителна стена, съдържащи

кератинен, фоликуларен или мастен материал.

Биват единични или множествени възли с различна големина,

локализирани на различни места по тялото (скалп, уши, лице,

гръб, скротум)

При палпация са твърди, глобулирани, подвижни и неболезнени.

Рядко причиняват дискомфорт. При руптура и абсцедиране стават

болезнени.

Лечение – без лечение, инцизия (отделяне на съдържимото и

изкюретиране на стената), хирургическа ексцизия, екстирпация


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Cysta epidermalis (atheroma)

Определение - киста, изпълнена с рогова

материя и със стена, наподобяваща

епидермиса

Механизъм на възникване – възпаление на

косменомастния фоликул (при тежки

форми на акне) или дълбоко

имплантиране на фрагменти от

епидермиса вследствие на проникващи

увреждания

Клиника – окръглени твърди купулообразнонадигнати

възли (до 3-4 cm),

разположени в дермата и подвижни

спрямо подлежащите тъкани.

Лечение - екстирпация, инцизия (при

нагнояване)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Cysta trichelemmalis (cysta pilaris)

Определение - киста, изпълнена с рогова материя и със стена,

наподобяваща външната обвивка на косменото влагалище.

Механизъм на възникване – унаследява се автозомно-доминантно,

боледуват предимно жени.

Клиника – главно по капилициума, често множествени, гладки окръглени

твърди възли, подвижни спрямо подлежащите тъкани.

Лечение - екстирпация, инцизия (при нагнояване), ексцизия в здраво.

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Cysta dermoidalis

Определение - киста, изпълнена с кератин,

липиди и косми и със стена,

наподобяваща зрял епидермис с

придатъци.

Механизъм на възникване – образува се от

епидермиса в линиите на вътреутробна

епидермална фузия. Разполагат се

подкожно, често са свързани с

периостеума на подлежащите кости, в

които могат да се образуват синуси.

Клиника – налице е още при раждането или

до 5-год. възраст, в областта на главата и

шията, подкожни сферични възли с

големина 1-4 cm, често има отвор, от който

излиза снопче косми.

Лечение – хирургична екстирпация


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Milium, milia

Определение – малка субепидермална кератинна

киста.

Механизъм на възникване – от недоразвити

мастни жлези, при увреда на каналчетата на

потните жлези (след изгаряне), след облъчване

с УВЛ или Ro-лъчи, след дермоабразио, след

дълга употреба на локални кортикостероиди,

при булозна епидермолиза.

Клиника – множествени, често само по лицето

(бузи и клепачи), бяложълтеникави възелчета,

до 1-2 mm.

Лечение – разкъсване на надлежащия епидермис

с игла и изтласкване на съдържимото навън.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Steatocystoma multiplex (sebocystomatosis)

Определение – множествени кисти в дермата изпълнени със себум,

съдържащи лобули от мастни жлези в стената си.

Механизъм на възникване – автозомно-доминантно заболяване,

проявяващо се през 2-3-то десетилетие, при двата пола.

Клиника – множествени лезии по туловището (престернално) и

проксималните части на крайниците, гладки жълтеникави еластичномековати

възелчета от mm до 2 cm.

Лечение – не се налага (хирургично от козметични съображения).


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

2. Псевдокисти на кожата – cysta myxoides

Определение – кистична кухина без собствена епителна стена, изпълнена с

миксоидна материя.

Механизъм на възникване – дегенеративен процес на съединителната тъкан

водещ до образуване на кухина изпълнена с мукополизахариди (муцин).

(Когато е свързана с обвивката на ставата в резултат на остеоартрит се

нарича Ganglion).

Клиника – единична малка кръгла кистична формация локализирана по

дорзалната повърхност на крайните фаланги на пръстите на ръцете.

Лечение – пробиване с игла+изтискване или аспирация+КС интралезионално


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Псевдокисти на лигавиците – mucocele

Определение – кистично образувание на устната лигавица, съдържащо

сиаломуцин и заобиколено от гранулационна тъкан със смесен

възпалителен инфилтрат.

Механизъм на възникване – изтичане на муцин от разкъсана слюнчена

жлеза след локална травма или хирургична манипулация.

Клиника – полусферична прозрачна формация с диаметър под 1 cm,

съдържаща бистра вискозна течност, по лигавицата на долната устна,

по-рядко по букалната лигавица и езика (на дъното на устата се нарича

ranula).

Лечение – спонтанно изчезване или пробиване с игла или

електрокагулатор + отстраняване на съседната слюнчена жлеза.

mucocele

ranula


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Псевдокисти на лигавиците – sialocele (salivary retention cyst)

Определение – кистично образувание представляващо колекция на

слюнка.

Механизъм на възникване – настъпва в резултат на блокиране на канала

на слюнчена жлеза (всл. камъни, възпаление или тумори), който се

разширява и формира сака на псевдокистата.

Клиника – неболезнено мековато

до плътно изпълнено с

течност подуване под езика, в

шийната или фарингеалната

област.

Лечение –хирургическа ексцизия.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

3. Епидермални тумори - Verruca seborrhoica

(s. senilis; seborrhoeic keratosis )

Определение – доброкачествен тумор, съставен от епидермални кератиноцити.

Механизъм на възникване – автозомно-доминантно унаследяване (множествени

себорейни веруки), проява на висцерален карцином (признак на Leser-Trelat).

Клиника – най-често у възрастни, по лицето и горната половина на тялото (в

себорейните области). Започва с плоско жълтеникаво или кафявочерно петно с

леко грапава повърхност, което бавно нараства екзофитно и се превръща в

брадавицовидно образувание с налобена, грапава повърхност с наличие на

множество запълнени с рогови запушалки космени фоликули и мазни, ронливи

крусти. Обикновено са овални с големина до 1-2 cm. Може да има слаб сърбеж.

При възпаление набъбват, нарастват, кървят. При отронване на парченца от

хиперкераточинта повърхност впоследствие разрастват отново.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Verruca seborrhoica

ДД – lentigo senilis (solaris), naevus melanocyticus

Лечение – намазване с трихлероацетна киселина 33-50% (solcoderm),

криотерапия с течен азот и изкюретиране с малка кюрета,

електрокагулация (след нивелиране със скалпел), ексцизия,

последващо хистологично изследване!)

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Verruca seborrhoica

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Verrucae seborrhoicae multiplex (Syndroma Leser-Trelat, 1980)

• Внезапна поява и бързо дисеминиране на себорейни веруки, кератози,

ефелидоподобни петна, брадавицовидни образувания и засилване на

пигментацията на съществуващите себорейни веруки.

• Често при болните се установява злокачествена висцерална неоплазия.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

II. Доброкачествени тумори с мезенхимен произход

1. Тумори, произхождащи от фиброзната тъкан

• Keloid et cicatrix hypertrophicus

• Fibroma mole

• Dermatofibroma

2. Тумори, произхождащи от мастната тъкан

• Lipoma

3. Тумори, произхождащи от кръвоносните съдове

• Haemangiomata


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Фиброзна тъкан - Keloid и cicatrix hypertrophicus

Келоидите и хипертрофичните цикатрикси са доброкачествени фиброзни

разраствания всл. свръхобразуване на фиброзна съединителна тъкан, с неясна

етиология, възникващи у предразположени индивиди след увреда на кожата.

Хипертрофични цикатрикси

Келоиди

• В границите на първичната увреда • Пролиферират извън границите на

първичната лезия

• Възникват в първите 4 седмици

след травмата

• Склонност към спонтанно обратно

развитие

• Рядко рецидивират след

хирургическа ексцизия

• Възникват от 3 месеца до няколко

години след травмата

• Нямат склонност към спонтанна

регресия

• Често рецидивират след хирургическа

ексцизия

Лечение – madecassol, contractubex (+ фонофореза), криотерапия, ексцизия +

интралезионални КС или лъчетерапия, комресивни превръзки, силиконов

гел – Dermatix (Valeant), Zeraderm (J&D Medicals), Scarex (Biotrade), Kelocote

(Alliance), лазер терапия.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Keloid и cicatrix hypertrophicus

keloid

cicatrix

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Keloid – след лечение с Nd:Yg лазер

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Фиброзна тъкан - Fibroma molle

Определение – доброкачествено съединително-тъканно туморче.

Механизъм на възникване - предполагат се хормонални влияния.

Клиника – най-често при жени в менопауза и по-късно, по шията, в

аксилите, под гърдите, в ингвиналните гънки. Обикновено са

множествени с големина от 2-3 mm (акрохордон) до по-големи 2-3 cm

(меки фиброми). Имат сферична форма, пендулирани са (стеснени в

основата си като на краче), с цвета на околната кожа или

пигментирани, с мека консистенция.

Лечение – намазване с трихлороцетна

киселина, криотерапия с течен азот,

електрокоагулация, хирургическо

изрязване.

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Фиброзна тъкан - Fibroma molle

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Dermatofibroma (histiocytoma)

Определение – доброкачествен плътен тумор, съставен предимно от

фиброзна съединителна тъкан.

Механизъм на възникване – често на мястото на ухапване от насекомо.

Клиника – предимно по крайниците, единичен или по-рядко няколко на

брой плътни възелчета с големина от mm до 1-2 cm с

жълтокафеникав или червенокафеникав цвят.

Хистопатология - две групи – фиброзен тип (съставен от фибробласти и

колаген) и клетъчен (съставен от фагоцитиращи клетки с изглед на

хистиоцити)

Лечение – ексцизия, интралезионално кортикостероиди


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Фибром на устната лигавица – oral fibroma

Определение – доброкачествено хиперпластично фиброзно образувание

Механизъм на възникване – в отговор на локална травма или възпаление

Клиника – асимптомна плътна кръгла или на краче лезия с гладка розова

повърхност, по букалната лигавица и по-рядко по езика, устните,

гингивите.

Лечение – хирургическа ексцизия и хистопатологично изследване


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Мезенхимни тумори - lipoma

Определение – доброкачествен тумор, съставен от зрели липоцити,

локализиращ се предимно в хиподермата.

Клиника – по-често у жени, обикновено единична лезия в областта на

шията, гърба, мишниците, и бедрата, подкожни възли с размер 2-10 и

повече cm, с мека консистенция, нормална и подвижна надлежаща

кожа. Когато са множествени се наричат lipomatosis. Не се

установяват нарушения в липидната обмяна!

Лечение – липоаспирация, липектомия, хирургическа екстирпация.

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Lipoma

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Мезенхимни тумори (ангиоматозни невуси) – haemangiomata

Определение - доброкачествени съдови тумори, дължащи се на смущения

в развитието, които се появяват през първите месеци на живота, имат

начална пролиферативна и по-късна инволютивна фаза.

Хемангиомите са най-честия тумор в детството с честота 1-3% в първите

дни след раждането до 10% в края на първата година от живота.

Видове

• haemangioma stellatum

• haemangioma punctiformis (Point rubis)

• haemangioma planum

• haemangioma tuberosum

• haemangioma cavernosum


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Haemangioma stellatum (naevus stellatus, spider naevus)

Определение – Звездовидни на вид ектазирани капилярни образувания,

чиято централна част при убождане пулсиращо кърви.

Механизъм на възникване – вродени или придобити, спонтанно възникване,

при бременност и чернодробни заболявания.

Клиника – предимно по лицето, централно ангиоматозно образувание с

големина 1-2 mm, представляващо сплетение от кръвоносни съдове под

формата на малка червена папулка, от която радиерно, като лъчи на

звезда или като крачета на паяк, изхождат разширени капилярни съдове

по протежение от няколко mm.

Лечение – не е необходимо. Електрокоагулация

или криотерапия на центъра.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Haemangioma stellatum (naevus stellatus, spider naevus)

Преди и след един терапевтичен сеанс с лазер


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Haemangiomata punctiforme (Point rubis)

• Често срещано съдово туморче,

обикновено с множествени лезии, които

започват да се появяват в ранно

детство и се увеличават с напредване

на възрастта.

• Локализират се най-често по

туловището.

• Лечение не е необходимо. При желание

– премахване с различни способи.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Haemangioma fructosum (Cherry haemangioma)

Често се среща по тялото на хора в средна или напреднала възраст.

Червени или пурпурни папули / възелчета с големина на череша

Лечение – електрокоагулация

Пендулиран cherry hemangioma


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Granuloma pyogenicum (teleangiectaticum)

Определение – бързо нарастваща доброкачествена съдова туморна

лезия.

Механизъм на възникване – има реактивен характер, развива се в

резултат на хроничен възпалителен процес на мястото на

предшестваща травма и смесена пиококова инфекция.

Клиника – обикновено е единична неболезнена мекоеластична лезия, с

яркочервен до кафеникаво-виолетово-червен цвят, която нараства

бързо (за 2-6 седмици), най-често по крайниците и лицето, но може

навсякъде по тялото. При натиск намалява обема си, а при

нараняване кърви.

Лечение - Може спонтанно да регресира. Кюретаж, ексцизия,

електрокоагулация. Да се изследва хистологично!


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Granuloma pyogenicum (teleangiectaticum)

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Granuloma pyogenicum (teleangiectaticum)

кюретаж

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Haemangioma planum (naevus flameus, “port wine” stain)

Определение - съдова малформация, дължаща се на множество дилатирани

капиляри в повърхностните слоеве на дермата.

Клиника - налице е още при раждането или непосредствено след това.

Локализира се най-често на лицето. Представя се с различно голямо

светлочервено до червеновиолетово петно с неправилна форма.

Лечение – криотерапия, лазертерапия, маскиращи средства.

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Haemangioma cavernosum

• Предимно у момиченца до 2 год. възраст

• Дълбоко разположени сплитове от

разширени венозни съдове

• От грахово зърно до яйце и по-големи

• Яркочервен цвят, при натиск избледняват и

намаляват обема си

• Най-често по лицето и гениталиите

• Лечение – съдооблитериращи, криотерапия,

хирургично отстраняване,

КС – системно и интралезионално,

лазер CO2

Преди и след 8 месеца


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Haemangioma tuberosum

Туморообразно образувание с виненочервен цвят, най-често по челото,

слепоочията, клепачите, устните и езика.

Орбитален хемангиом

Гигантски хемангиом

Улцерирал хемангиом


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Haemangioma tuberosum


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лечение на конгенитални хемангиоми с тимолол


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лечение на конгенитални хемангиоми с тимолол


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ПРЕКАНЦЕРОЗИ НА КОЖАТА

Определение - болести и състояния на кожата, които оставени без

лечение, по-често отколкото здравата кожа и останалите кожни

болести, водят до развитие на рак на кожата.

“Всекиси има свой пред!”


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Преканцерози - класификация

ОБЛИГАТНИ

ФАКУЛТАТИВНИ

Xeroderma pigmentosum

Morbus Bowen

лъчево индуцирани – keratoma senile (solare, actinica,

keratosis solaris), cheilitis actinica

тумороподобни кератопреканцерози - keratoacanthoma,

cornu cutaneum

Erythroplasia Queyrat химически индуцирани - hyperkeratosis arsenicalis,

катранен дерматит

Morbus Paget

индуцирани от травми и изгаряне - cicatrices vitiosae

Leucoplakia verrucosa

възрастово индуцирани - atrophia cutis senilis

Lentigo maligna преканцерозни дерматози - LECD, lupus vulgaris

mutilans

Radiodermitis chronica доброкачествени новообразования - naevus

pigmentosus, verruca, ateroma


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Облигатни преканцерози - Xeroderma pigmentosum

Определение - рядко наследствено заболяване, характеризиращо се със

свърхчувствителност към слънчевите лъчи и ранно развитие на кожни

карциноми и меланоми.

Механизъм на възникване – Автозомнорецесивно (по-често) или

автозомно-доминантно (с по-леко протичане) унаследяване. При 25%

от случаите се установява кръвно родство между родителите. Касае се

за генетичен дефект в ензимите (нуклеазни полимерази), които

възстановяват увредената от слънчевата радиация ДНК на

епидермалните и дермалните клетки. Може да отсъства или ензима

ултравиолетова ендонуклеаза, или ензима ДНК-полимераза-1.

Честота в Европа - 1/250000 души.

Клинични прояви - изразена фоточувствителност, хиперпигментиране,

преждевременно стареене и развитие на карциноми на кожата


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Xeroderma pigmentosum – клинични стадии

При раждането кожата е здрава!

I стадий - започва след 6 мес. с поява на

дифузен еритем, залющване и хиперпигментации

върху слънцеизложените

участъци, главно на лицето, а

по-късно на подбедриците, врата и

тялото.

II стадий - характеризира се с

пойкилодермия (кожна атрофия,

телеангиектазии и дисхромични

петна), придаващи вид на хроничен

радиодерматит.

III стадий – след 4-5 год. възраст се

развиват множествени неоплазии

(спиналиом, меланом, базалиом и

фибросарком), главно върху

слънцеизложените участъци.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Xeroderma pigmentosum – клинична картина

т.н. “бяло-червено-черно” (т.е. Атрофични – телеангиектатични - пигментни

полета)

Други прояви – очни в 80% (ектропиум и др.), неврологични в 20% (умствена

изостаналост, церебеларна атаксия, периферна невропатия),

хипогонадизъм и нисък ръст, зъбни аномалии (хиподонтия), очни

(ектропиум).

Syndroma De Sanctis-Cacchione = XP + неврологични прояви (дефект в

хромозома 9)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Xeroderma pigmentosum - лечение

Локално – фотопротективни средства с висок SPF (над 30).

Общо – орални ароматни ретиноиди, локални цитостатици (5-fluorouracil),

електрокоагулация и близкофокусна рентгенова терапия, ексцизия.

Нов подход – възстановяване на увредената ДНК след излагане на УВ

радиация с помощта на липозоми, съдържащи необходимия ензим

(разработва се локален препарат, съдържащ бактериална

endonuclease).

Консултации с офталмолог и невролог.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Xeroderma pigmentosum

Профилактика - фотопредпазни средства и диспансерно наблюдение

Основна цел е предпазването от слънце с помощта на слънцепредпазни средства.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Облигатни преканцерози – Morbus Bowen

Представлява in situ плоскоклетъчен карцином на кожата, всл.

пролиферация на атипични, дискератотични клетки, разположени в

акантотичен епидермис.

У възрастни мъже по кожата на гърба, лицето и пръстите.

Единична (по-рядко множествена), добре ограничена, червеникава плоска

плака с неправилна форма, покрита с трудно отделящи се

жълтеникави сквами, която бавно нараства периферно и достига на

големина до няколко cm.

Понякога върху изменението се образува хиперкератоза или се сформира

улцерация, което е проява на инвазивен растеж.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus Bowen

Клинични форми

• папулосквамозна ▪ папулокрустозна ▪ атрофична

• екзематозна ▪ язвеновегетираща

Лечение – локални цитостатици (5-fluorouracyl, Efudix), криотерапия,

лъчелечение, хирургична ексцизия.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus Bowen

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Облигатни преканцерози - Erythroplasia Queyrat

Представлява разновидност на M. Bowen - карцином in situ в областта на

полулигавиците на препуциума, гланса, вулвата и ануса.

Представя се с интензивно червена плака с лъскава кадифена

повърхност, показваща склонност към ранна малигнена трансформация

с поява на ерозии, папиломатозни разраствания и развитие на

метастази.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Облигатни преканцерози - Erythroplasia Queyrat

След хирургично лечение

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Облигатни преканцерози - Morbus Paget

представлява интраепидермален карцином, в резултат на инвазия на епидермиса от

клетки, произхождащи от подлежащ интрадуктален аденокарцином на гърдата

боледуват жени между 40 и 60 години, развива се в 3% от случаите с рак на гърдата

Стадии

I. Екземоподобна плака (едностранно) – яркочервена еритемна, с добре

ограничени заоблени ръбове, леко ексудираща и покрита със сивкави сквамокрусти.

Често се отделя кръвенист секрет.

II.

III.

Инфилтриране и склерозиране на плаката, хлътване на мамилата

Развитие на туморна маса в паренхима на жлезата и метастази в аксиларните

лимфни възли

M. Paget mamillae


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus Paget

Mammary Paget


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus Paget + CA + Meta

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Morbus Paget

Хистопатология - в епидермиса има единични или на групи т.н. клетки на

Paget - големи, кръгли, с тъмно ядро, обилна светла протоплазма и

белези на атипизъм

ДД - екзема на гърдата, пиодермия, M. Bowen

Лечение - хирургично, с последваща лъчетерапия

Extramammary Paget


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Облигатни преканцерози – Leucoplakia verrucosa

Всички т.н. бели лезии в устата - белезникави уплътнения или плаки по

лигавиците всл. задебеляване на епитела с усилване на

паракератотичното вроговяване.

Причини - биметализъм, тютюнопушене, контакт с метали,

професионални вредности, бактериални фактори, хиповитаминоза А

DD. Lichen ruber planus


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Leucoplakia verrucosa

Класификация

клинична - Leucoplakia simplex et verrucosa

морфологична - Leucokeratosis (без кл. атипизъм) и

Leucoplakia (с кл. атипизъм)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Leucoplakia verrucosa

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Облигатни преканцерози - Lentigo maligna

(Melanosis circumscripta Dubreueh)

по кожата на лицето

малко овално петно с неравномерно

оцветяване от светлокафяво до кафявочерно

с постепенно нарастване

еволюция - регрес или меланом

лечение - електрокоагулация, контактна

рентгенова терапия, хирургична екстирпация


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Облигатни преканцерози – Radiodermitis chronica

• Увреждания на кожата, причинени от йонизираща радиация с хронично

протичане със склонност към малигнена дегенерация

• При лечебни процедури или професионални условия

• Болестните промени се развиват след дълъг латентен период –

десетки години

• Първоначално опадат космите, после кожата става пойкилодермична и

се разязвява, като язвите имат хронично протичане и слаба склонност

към заздравяване

Лечение - Противовъзпалителни, епителизиращи и общоукрепващи

средства


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Факултативни преканцерози - keratoacanthoma

Определение – бързо растящ кожен тумор, произхождащ от косменомастните

фоликули и съставен от кератинизиращи спинозни

клетки, който има склонност към спонтанно обратно развитие.

Механизъм на възникване - среща се при лица на средна възраст

(мъже/жени – 3:1). Възникването му е свързано със слънчевата

експозиция (затова се локализира най-често по лицето и гърба на

китките на ръцете). Предполага се и връзка с HPV (папиломни

вируси).


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Keratoacanthoma - клиника

Локализира се в централната част на лицето, по-рядко по крайниците. Обикновено е

единична лезия, малка плътна и заоблена папула с цвета на кожата или с

червеникав цвят. Околната кожа е видимо нормална. Лезията започва да

нараства сравнително бързо и за няколко седмици достига до 1-2 cm в диаметър

(фаза на нарастване). Туморът е с правилна полусфурична форма и с гладка

повърхност, като централната му част представлява кратер, изпълнен с

кератинна материя и покрит с круста (стационарна фаза). Постепенно туморът се

резорбира (средно за 3-6 месеца), централната рогова запушалка се избутва и на

мястото й остава леко хлътнал хипопигментен цикатрикс (фаза на обратно

развитие).

Хистопатология – показва голямо сходство с плоскоклетъчен карцином.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Keratoacanthoma - лечение

Локално– 5-fluorouracil (Efudix), интралезионално алфа-интерферон (Roferon

A), изкюретиране, електрокоагулация, лъчетерапия (обща доза 2000R),

хирургично лечение.

Трудните за диференциране случаи се третират като плоскоклетъчен

карцином!

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Факултативни преканцерози – keratoma senile

(keratoma solare,keratosis actinica, solar keratosis)

• Разрастване на абнормални епидермални клетки по изложените на

слънчево облъчване части на тялото (лице, шия, предмишници, гръб

на ръцете, устни) и се причинява се от повтарящо се, продължително

излагане на слънце

• Обикновено лезиите са множествени

• Започва с еритемно петно (сгрупирани телеангиектазии), върху което

се наслояват хиперкератозни сквами или крусти с

мръсножълтеникав или кафеникав цвят. Лезията по-скоро се опипва

отколкото вижда. Понякога е сърбяща. Може да се възпали или кърви.

• Постепенно хиперкератозата се увеличава до степен

на кожен рог.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Keratoma senile - лечение

Локално – криотерапия с течен азот, химически пилинг (намазване с

трихлороцетна киселина 33-50%, tretinoin или алфа/бета хидрокси

киселини), 5-fluoruracil 5% крем (Efudix), Imiquimod 5% крем (Aldara) -

представлява имуномодулатор, стимулиращ производството на

интерферон от клетките, който разрушава преканцерозните и

раковите клетки, кюретиране, електрокоагулация, ексцизия, лазер

(СО2 или erbium YAG), фотодинамична терапия (локално 5-

aminolevulinic acid (5-ALA) и облъчване на следващия ден).

Общо – Isotretinoin

Ако не се лекува, в 2-5% може след години да настъпи малигнена

трансформация (спиналиом).

Обикновено в съседните участъци се развиват нови соларни кератози и

пациентът трябва да се проверява всеки 6 месеца.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Keratoma senile - лечение

Профилактика – избягване на излагането на слънце, използване на

слънцепредпазни средства с SPF>15, периодични прегледи

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Факултативни преканцирози – Cornu cutaneum

Роговидно образувание, което в по-голямата си част от случаите е

всъщност сенилен кератом, без или с начална малигнена трансформация.

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Факултативни преканцерози – Cornu cutaneum

Г-жа Dimanche,

живяла в края на 18-ти век във Франция


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Факултативни преканцерози – Cheilitis actinica

• вродена готовност към засягане на полулигавицата от лъчеви фактори

• засяга долната устна

• еритем, едем, десквамация, крусти, фисури


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Факултативни преканцерози - Cheilitis abrasiva praecancerosa

• у възрастни мъже

• в средата на долната устна

• ерозия с неправилна форма, некървяща, неболезнена, без

инфилтрация, трудно заздравяваща и с тенденция към

малигнезиране

Лечение - фотопротективни средства, витамин А, лъчева терапия

при наличие на карцином


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Факултативни преканцерози - Hyperkeratosis arsenicalis

• Дължи се на хронична интоксикация с арсен.

• Арсен има в някои медикаменти, консерванти, оцветители, пестициди,

пиротехнически материали, стъкларската промишленост и др.

• Засяга предимно дланите и стъпалата с ограничени хиперкератози.

• Може да прогресира в спиноцелуларен карцином.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Тумори с меланоцитен произход

(меланоцитни невуси)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Пигментни невуси (nevus, mole)

• Те са най-честите туморни образувания на кожата.

• Могат да са налице при раждането (конгенитални) или да се появят по-късно

(придобити).

• Конгениталните са редки (в 1% от новородените), докато придобити са по-чести

- появяват се в ранно детство и се увеличават в пубертета, през бременността и

след УВЛ облъчване, След 40 год. възраст могат постепенно да изчезнат.

• Могат да се появят навсякъде по кожата, с различни размери и форма.

• Състоят се от меланоцити, които продуцират меланин.

• Биват две групи – с епидермален произход и с дермален произход.

• Започват като плоски кафяви петна, подобни на лунички, като с времето

нарастват на големина, надигат се и се окосмяват

• Малките невуси след раждането (congenital nevi) са с малък риск.

• Големите невуси са с по-голям риск за малигнени промени.

• Т.н. Диспластични невуси (dysplastic nevus) – те са по-големи и от

обикновените, с неправилна форма и неравномерна пигментация.

• При поява на необичайни промени в невусите е уместна консултация с

дерматолог и евентуално изрязване и биопсично изследване.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Пигментни невуси - класификация

Меланоцитни невуси с епидермален произход

Придобити меланоцитни невуси

- naevus melanocyticus (naevus pigmentosus, mole, бенка)

- Halo naevus (naevus Sutton)

- Naevus Spitz

- Naevus spilus

- Naevus dysplasticus

Вродени (конгенитални) меланоцитни невуси

Меланоцитни невуси с дермален произход

- Macula mongoliana

- Naevus Ota

- Naevus Ito

Комбиниран меланоцитен невус


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Придобити пигментни невуси - naevus melanocyticus

(naevus pigmentosus, mole, бенка)

Придобитите меланоцитни невуси се появяват след раждането и се

състоят от гнезда от невусни клетки (видимо нормални меланоцити).

Видове пигментни невуси според разположението на невусните клетки:

- Junctional naevus - гранични (по дермо-епидермалната граница)

- Intradermal naevus - дермални (в дермата)

- Compound naevus - смесени (на двете места)

Те възникват най-често между 2-3 год. и в пубертета.

Лицата в зряла възраст имат средно от 10 до 40 меланоцитни лезии.

Обикновено са пигментирани и с размер до 1.5 cm.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Гранични невуси (Junctional nevi, епидермален невус)

Състоят се от гнезда от меланоцити, ограничени към дермоепидермалната

граница. Представят се като плоски или леко надигнати пигментирани

участъци с диаметър от 1 до 10 mm, светло- до тъмнокафяво-черен цвят,

като централната част може да е по-тъмна от периферията. Формата е

симетрична, кръгла или елипсовидна, ръбът е добре очертан,

повърхността гладка със запазен кожен релеф, неокосмени.

Пигментна макула на предмишницата

с големина 2 mm и неправилна граница

Множествени пигментни макули на

гърба у пациент с фамилност за меланом.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Интрадермални невуси (Intradermal nevi, дермален невус)

Те са най-често срещани и се локализират по скалпа, ръцете и шията у

възрастни хора. Обикновено са купулообразни папули.

Хистологично се наблюдават гнезда и повлекла от меланоцити само в

дермата, без пролиферация по дермо-епидермаланата граница

Обикновено се образуват при “узряването” на смесените невуси.

Имат склонност да изчезват спонтанно в напреднала възраст.

Надигната и частично пигментирана

лезия на брадата

Слабо надигната

кафеникава папула


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Смесени невуси (compound nevi, дермо-епидермален невус)

Те обикновено са надигнати и пигментни, локализирани често по лицето или

туловището. Цветът им варира от едва тъмен до тъмнокафяв.

Обикновено са купулообразни папули, но могат да са и на краче.

Хистологично се наблюдава едновременна пролиферация на невусни

клетки по дермо-епидермалната граница и в подлежащата дерма.

Папула с цвета на кожата

в областта на лицето

Папула с цвета на кожата

в областта на челото.

Naevus naevocellularis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Смесени невуси (compound nevi, дермо-епидермален невус)

Naevus naevocellularis papillomatosus


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Смесени невуси (compound nevi, дермо-епидермален невус)

Naevus Becker


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Halo naevus (naevus Sutton, melanoma juvenile)

Те са пигментни невуси срещащи се по-често у деца, които оформят

пръстеновидна периферна депигментация. Халото заобикалящо

доброкачествените невуси е обикновено симетрично, формирайки почти

перфектен кръг. С времето централният пигментен невус претърпява

обратно развитие.

Типичен “halo” nevus

на гърба на дете.

Naevus Sutton

and vitiligo


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Halo naevus (naevus Sutton)

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Naevus dysplasticus (Atypical naevus)

• Има клиничен вид наподобяващ ранен

меланом и хистологични белези на атипизъм

(дисплазия). Счита се за прекурсор и рисков

фактор за развитие на малигнен меланом.

• Фамилен и спорадичен тип

• Локализира се предимно по туловището, има

по-голям размер от обикновените невуси

(диаметър над 5 mm), с неправилна форма

(асиметричен), с недобре очертан ръб и

неравномерна пигментация

• обикновено са множествени

• Поведение - ексцизионна биопсия с

хистологично изследване, фотографски

контрол, , проследяване


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вродени пигментни невуси – Congenital melanocytic nevi

Наблюдават се в 1-2.5% от новородените. Налице са при раждането или се появяват

до края на първия месец. Обикновено започват с бледокафяви петна, които с

времето стават по-тъмни и показват неравномерна пигментация, надигане и/или

окосмяване.

Могат да бъдат с малък (до 1.5 cm), среден (1.5 -10 или 20 cm) и голям размер (над

10 или 20 cm). Малките и средните обикновено са леко надигнати и почти винаги

пигментирани, често с израстване на косми. Гигантските невуси често обхващат

големи площи, пигментирани са интензивно и са силно окосмени, с по-висок риск

за малигнена трансформация.

Лечение – само хирургично.

Повърхност на “объл камък” е типична

за зрелите вродени невуси.

Вродена лезия с

неправилна форма


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Гигантски окосмен конгенитален невус

Giant Hairy Nevus, Naevus pilosusus, Tier naevus, Tierfelnaevus)

Представят се при раждането като големи непрекъснати

участъци от множествени пигментни петна, които често са

хиперкератотични и окосмени.

В 10-15% от случаите се развива меланом.

Поведение – хирургическо отстраняване и кожна пластика.

N. verrucosus


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Меланоцитни невуси с дермален произход

Blue nevi (Mongolian blue spots)

Те са плоски синкави или синкаво-сиви петна

на кожата, появяващи се при раждането

или скоро след това.

Обикновено се локализират в основата на

гърба, върху седалището и гърба, както и

на раменете.

Те са доброкачествени и не са асоциирани с

други болестни състояния.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Пигментни невуси

Кога би трябвало да се направи биопсия на пигментна лезия?

Често пациентите се обръщат към лекар да прецени пигментните им

лезии поради козметични причини и страх от малигнезиране. Лекарят

трябва да реши дали е необходима биопсия. Всяка пигментна лезия,

която показва един или повече от следващите предупредителни

симптоми трябва да бъде изследвана.

Предупредителни симптоми

• Неравномерна граница (ръбове)

• Неравномерно разпределение на пигмента

• Начало след 40 годишна възраст

• Промяна в размера

• Промяна в цвета

• Болка, възпаление, сърбеж

• Инфекция

• Кръвяща улцерация, образуване на крусти

Ексцизионна биопсия последвана от хистопатологично изследване е метод

на избор.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Правило ABCDE за невуси и melanoma malignum

Повечето хора имат кафеникави петна върху кожата си – лунички,

белези по рождение, бенки. Почти всички от тях са нормални, но

някои могат да бъдат кожен карциноми.

Ключовите предупреждаващи симптоми на меланома са показани подолу.

Бъдете внимателни спрямо тях!

Белези за ранна диагноза на ММ - т.н. Правило “ABCDE” на AAD

A - assymetry (асиметрия на лезията)

B - border (неясно очертан ръб)

C - color (неравномерна пигментация)

D - diameter (диаметър над 6 mm)

E - elevation (надигане на тумора)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Правило “ABCDE” за бенки и меланом

АСИМЕТРИЯ

повечето ранни меланоми са асиметрични: линията,

прекарана през средата им не ги разделя на еднакви

половини. Обикновените бенки са кръгли и симетрични.

ГРАНИЦИ

границите на ранните меланоми често са неравни и

могат да бъдат с фестонирани или набръздени краища.

Обикновените бенки имат гладки и равни граници.

ЦВЯТ

Обикновените бенки имат един нюанс на кафявото.

Различните нюанси на кафяво, тъмножълто или черно

често са първите признаци на меланома. С неговото

прогресиране могат да се появят цветовете червен,

бял и син.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Правило “ABCDE” за бенки и меланом

ДИАМЕТЪР

Ранните меланоми нарастват повече отколкото

обикновените бенки и обикновено имат размер

по-голям от гума на молив (около 6 mm/d)

Е

НАДИГАНЕ

Бенка, която е била плоска или леко надигната,

Бързо нараства на височина, т.е. Вертикален

растеж.

ЧУВСТВИТЕЛНОСТ

Сърбеж, по-рядко болка.

Ако установите някой от изброените предупредителни признаци,

веднага се обърнете към лекар!!!


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Обикновените бенки и меланомите не изглеждат еднакво !!!

Benign

Malignant

Симетрия

Асиметрия (двете половини не съвпадат;

лявата страна не е еднаква с дясната.)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Обикновените бенки и меланомите не изглеждат еднакво !!!

Benign

Malignant

Равни очертания

Неравни очертания. Границите са назъбени.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Обикновените бенки и меланомите не изглеждат еднакво !!!

Benign

Malignant

Един нюанс

Два или повече нюанса. Цветъ може да бъде

червен, син, черен, жълтокафяв, кафяв или

друг в очертанията на меланома.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Обикновените бенки и меланомите не изглеждат еднакво !!!

Benign

Malignant

Под 6 mm диаметър

Над 6 mm диаметър


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Преканцерози - лечение

• Криотерапия с течен азот

• Кюретаж (остъргване на лезията) и електрокоагулиране на

кръвоносните съдове, “shave removal” (остъргване със скалпел и

хистологично изследване)

• Дермоабразио (отстраняване на повърхностния епидермис с фина

четка)

• Eкстирпация, ексцизия

• Хирургия по Mohs (Mohs' Micrographic Surgery for Skin Cancer) –

Това лечение е модификация на химиохирургията основана от Dr.

Mohs през 1940-те години. Процедурата е предназначена да

запази колкото се може повече от здравата тъкан при

отстраняване на тумора.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Преканцерози - лечение


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Преканцерози - лечение

• Пациенти, които са имали карциномна лезия, често развиват друга по

време и на своя живот. Затова трябва да се предпазват от слънце и да

ползват слънцепредпазни средства с SPF>15.

• Химически пилинг - трихлорацетна киселина 33-50%

• Цитостатици - 5-Fluorouracil (Efudix)

• Лъчетерапия

• Предпазване от слънце и периодични прегледи


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Лечение с електрокоагулация


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Проф. д-р Христо Добрев, дмн

Катедра по дерматология и венерология,

Медицински Университет – Пловдив


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА КОЖАТА

1. Епителни (епидермални)

• Интраепидермални (M. Bowen, Erythroplasia Queyrat, M. Paget)

• Carcinoma basocellulare

• Carcinoma spinocellulare

• На потните жлези

• На мастните жлези и космените фоликули

2. Меланоцитни

• Melanoma malignum

3. Мезенхимни

• Sarcoma Kaposi

4. Лимфоретикуларни (Злокачествени лимфоми на кожата)

• Mycosis fungoides, Syndroma Sezary

5. Метастатични тумори на кожата


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma basocellulare

Разпространение

• Най-честият злокачествен тумор всред бялата раса. Всяка година в

САЩ заболяват нови 800 000 души, а всеки трети случай на карцином

изобщо е кожен карцином, предимно базоцелуларен.

• Боледуват предимно възрастни мъже работещи на открито, но

съществува тенденция към снижаване на началната възраст и

нарастване на заболелите жени.

Рискови групи

• хора със светла коса, кожа и очи, излагащи се често на слънце


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma basocellulare

Етиология

• хронично актинично увреждане (УВЛ) (в 95% от случаите се

локализира по откритите части на тялото)

• въздействие на йонизираща радиация, канцерогенни вещества

(арсен, катрани)

• върху хронични кожни увреждания - цикатрикси, хроничен

радиодерматит,

• върху наследствени заболявания (xeroderma pigmentosum),

фамилност


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma basocellulare

Произход

• Съставен е от клетки, които наподобяват тези от базалния слой на

епидермиса. Приема се, че хистогенетично произлиза от

плурипотентни зародишеви клетки на епидермиса, които могат да се

диференцират към различни кожни структури, включително космени

фоликули, мастни и потни жлези

Отличителни особености

• Произхожда от базалния слой на епидермиса

• Боледуват предимно лица над 60 год. възраст

• Локализира се предимно по лицето, над горната устна

• Не засяга лигавиците и полулигавиците

• Не метастазира

• Нараства с инфилтрация и деструкция


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma basocellulare

Клинични форми (типове)

• Нодуло-улцеративен (Ca basocellulare nodulo-ulcerosum)

• Пигментен (Ca basocellulare pigmentosum)

• Склеродермиформен (Ca basocellulare sclerodermiformis)

• Повърхностен (Ca basocellulare superficialis s. pagetoides)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma basocellulare nodulo-ulcerosum

• Най-чест, предимно по лицето –

бузи, нос, периорбитално, чело

• Започва като малко възелче с

големина на лещено зърно, което е с

полупрозрачен (восъковиден) изглед.

Постепенно то нараства и се

образува възел с блестяща

(перловидна) повърхност, осеяна с

телеангиектазии.

• Туморчето може да улцерира и

язвата напредва на ширина и

дълбочина (ulcus rodens). Ако тя не

се лекува, може да проникне

дълбоко в подлежащите тъкани и да

причини значителна деструкция

(ulcus terebrans).


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma basocellulare nodulo-ulcerosum

Ulcus rodens

Ulcus terebrans


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma basocellulare nodulo-ulcerosum

Ulcus rodens

Ulcus terebrans


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma basocellulare

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma basocellulare pigmentosum

Прилича на нодуло-улцеративната форма, но цветът му е кафяв, което

се дължи на голямо количество неравномерно разпределен

пигмент (меланин)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma basocellulare pigmentosum

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma basocellulare sclerodermiformis

Представя се като плътна плака с неясно ограничен ръб, която нараства

и може да заеме големи площи.

Carcinoma basocellulare cicatrisans

• В други случаи карциномът има предимно периферно и повърхностно

прорастване, като се образува плака с атрофичен център, с неправилна

форма и перловиден ръб


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma basocellulare superficialis s. Pagetoides

• Главно по туловището и може да бъде множествен

• Появява се червенокафеникава, рязко ограничена и слабо

инфилтрирана плака, върху която има дребни сквами, повърхностни

улцерации и крусти, с бавно нарастване в периферията. Той е с подобра

прогноза от останалите типове.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Ca basocellulare – други форми

• Ca basocellulare vegetans

• Epithelioma erythematodes

• Ca basocellulare sebaceum et sudoriparum

• Ca basocellulare cystica

• Carcinoides Arning

• невобазалиом (Goltz et Gorlin)

• фиброепителни тумори

• трихотилобазалиоми


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma basocellulare

Хистопатология

• големи клетъчни гнезда, в периферията на които има палисадно

подредени (като дъски на ограда) клетки, които наподобяват тези

на базалния слой, но имат по-голямо ядро и не притежават

междуклетъчни мостчета.

• Добре изразена строма реакция около тумора

Стадии на базоцелуларния карцином

I - до 2 см в диаметър

II - 2-5 см, но само в хиподермата

III - над 5 см, но само в хиподермата

IV - засегната е и хиподермата


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma basocellulare - ДД

• verruca seborrhoica

• verruca senilis

• dermatofibroma

• keratoacanthoma

• Ca spinocellulare

• M. Paget

• melanoma malignum


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma basocellulare - лечение

• ексцизия (хирургично лечение)

• химиохирургия

• електрокоагулация

• криотерапия с течен азот

• трихлорацетна киселина (50-100%)

• 5-флуороурацил (Efudix)

• близкофокусна рентгенова терапия (6000-8000 R, фракционирано

по 500 R през ден)

• ароматни ретиноиди


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Ca basocellulare

преди и след рентгенова терапия


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Ca basocellulare

преди и след хирургическо лечение


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Ca basocellulare

преди и след лечение с блеомицин


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma spinocellulare

Разпространение

той е вторият по честота кожен карцином след базоцелуларния. От него

заболяват повече от 200 000 американци всяка година. Най-висока

заболеваемост има в Австралия.

Рискови групи

хора със светла коса, кожа и очи, излагащи се често на слънце,

имуносупресирани болни (органна трансплантация), работещи с

канцерогенни вещества.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma spinocellulare

Етиология

• Хронично излагане на УВЛ (слънце, солариуми, ПУВА-терапия)

• канцерогенни въздействия (арсен, нефтени продукти, масло,

асфалт, катрани, сажди)

• върху лъчево или възрастово променена кожа (фотостареене)

• върху преканцерози – keratosis solaris, cheilitis actinica, leucoplakia, M.

Bowen

• върху други дерматози - цикатрикси от изгаряния, TBC cutis luposa,

syphilis tertiaria, lepra, LECD, хронични язви


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma spinocellulare

Произход

• Произхожда от епидермиса и наподобява неговите спинозни клетки.

• Обикновено клетките остават в епидермиса за известно време, а

после могат да пенетрират подлежащите тъкани и да метстазират в

по-далечни тъкани и органи. Това е фатално когато се случи.

Оличителни особености

• произхожда от епидермалните кератиноцити и показва известна

степен на диференциация (проявяваща се в кератинизация)

• Боледуват предимно лица над 60 год. възраст

• Локализира се навсякъде по кожата и лигавиците

• Типични локализации - долна устна, гениталии

• Дава метастази


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma spinocellulare – клинична картина

Най-честата локализация на карцинома е по откритите части на тялото –

гърба на китките, горната половина на лицето, долната устна и ушните

миди.

Обикновено възниква върху преканцерозни изменения.

Появява се възловидно (брадавицовидно) образувание, което сравнително

бързо нараства и за няколко месеца достига големината на орех и

повече. Туморът има яркочервена, налобена, секретираща и покрита с

крусти повърхност, като наподобява цветно зеле. В други случаи туморът

бързо се разпада, като се образува язва с надигнати ръбове и кървящо

дъно, което е болезнено; такива са обикновено карциномите на долната

устна и гениталиите, които могат да възникнат и без предшествуваща

травма.

Еволюция – тези, които се развиват върху сенилни кератоми по гърба на

китките, са с много бавна еволюция и метастазират много късно, а тези,

развили се по устни и гениталии, дават ранни метастази в регионалните

лимфни възли, които стават плътни, с неправилна форма и срастват с

околната кожа.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma spinocellulare

Клинична картина

• възелче - възел - разпад - язва

• Ca spinocellulare infiltrativum

• Ca spinocellulare papillare

Клинични форми

• Ca verrucosus (верукозен карцином на ходилото)

• Papillomatosis oralis florida (верукозен карцином на устната лигавица)

• Condylomata acuminata Buschke-Loewenstein (Ca на половите органи)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma spinocellulare


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma spinocellulare


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Ca spinocellulare - хистология

В епидермиса - клетъчни повлекла с неправилна

форма, проникващи в дермата, съставени от

нормално изглеждащи и атипични (анапластични)

епидермални клетки, характеризиращи се с

вариации в размера и формата, хиперплазия и

хиперхромия на ядрата, липса на междуклетъчни

мостчета, неправилни митози и кератинизация на

отделни клетки; колкото е по-голям броят на

последните, толкова по-злокачествено протича

туморът.

Диференциацията на плоскоклетъчният карцином е в насока на кератинизация, която

често се представя с образуване на т.н. “рогови перли” – концентрични кръгове от

кератиноцити с постоянно увеличаваща се степен на кератинизицаия в центъра.

Хистопатологични варианти (типове) - вретеновидно клетъчен, аденоиден, муцинпродуциращ.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma spinocellulare

Стадии на спиноцелуларния карцином

I -

II -

до 1 см, няма метастази

до 2.5 см, начални метастази в регионалните лимфни

възли

III - до 5 см, срастнал с подлежащите тъкани, далечни

метастази

IV -

обширен разязвен тумор, множество метастази

Особени форми на спиноцелуларния карцином

• рак на долната устна

• рак на пениса

• рак на вулвата

• рак на езика


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Ca spinocellulare - устна

Cheilitis actinica et Spinalioma - преди и след лечение


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Ca spinocellulare – устна и нос

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Ca spinocellulare – език

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Ca spinocellulare – език

Освен тютюнопушенето, чест рисков фактор за карцином на устната

лигавица е Human Papilloma Virus. Вирусна ДНК се открива в над 70%

от случаите. Вирусът се предава при сексуален контакт.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Ca spinocellulare – пенис

Cornu cutaneum

Carcinoma


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Ca spinocellulare – вулва

Инвазивен спиноцелуларен карцином на вулвата при 79-годишна

жена развил се след дългогодишен нелекуван lichen sclerosus.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma spinocellulare - ДД

• Keratoacanthoma

• Ca basocelulare

• verruca seborrhoica

• pyodermia ulcerosum

• TBC cutis ulcerosa

• Syphilis tertiaria ulcero-gummosa


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma spinocellulare - ДД

Spinalioma helicis

Chondrodermatitis

nodularis helicis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Carcinoma spinocellulare - лечение

химиотерапия - блеомицин и др.

криотерапия с течен азот

хирургично лечение

лъчелечение

1. близкофокусна рентгенова терапия с обща доза 8000-10000R,

фракционирано по 500R през ден

2. Интерстициална кюритерапия (радий)

3. Гама-лъчи (радиоактивен кобалт)

Isotretinoin (Roaccutan) - 1mg/kg/24h

a-Interferon (Intron A) - по 10 mln UI 3пъти седмично


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Melanoma malignum

Разпространение

най-злокачественият тумор в човешката патология. Най-голяма честота

е регистрирана в Австралия и Нова Зеландия. В САЩ годишно

заболяват над 50 000 души.

Рискови групи

индивиди със светла кожа (изгаряща лесно и неполучаваща тен).

Меланинът има протективен ефект, поради което лицата от черната

раса боледуват многократно по-малко.

Етиология

• вродено предразположение (фамилност в 10%) – свързва се с

наличието на диспластични невуси в тези фамилии

• УВЛ


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Melanoma malignum

Произход

от епидермалните меланоцити. Може да се развие във всички

тъкани, в които има меланобласти (кожа, хориоидея, substancia nigra,

лептоменинги)

Отличитилни особености

• Засяга всички възрасти

• Дава бързо метастази

Меланомът може да се развие върху

• видимо здрава кожа, lentigo maligna, пигментен невус


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Melanoma malignum

Видове меланоми

• първични (от кожата)

• вторични (метастатични)

Според произхода си биват

• произхождащи от вродени невуси

• произхождащи от пигментни и непигментни образувания

Според разпространението си биват

• локализирани ("In situ“) – засягат само най-горната част на

епидермиса, горните слоеве на кожата

• инвазивни – те проникват по-дълбоко в кожата и метастазират


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Melanoma malignum – клинични форми

Локализирани меланоми “in situ” в началото, после стават инвазивни

• Superficial spreading melanoma

• Lentigo maligna

• Acral lentiginous melanoma

Инвазивен меланом (от самото си начало)

• nodular melanoma


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Melanoma malignum

Клинични форми

• Повърхностно разпространяващ се меланом

Superficial spreading melanoma – SSM

• Лентиго малигна меланома (на Dubreuilh)

Lentigo maligna melanoma - LMM

• Акрално лентигинозен меланом

Acral lentiginous melanoma - ALM

• Нодуларен меланом

Nodular melanoma - NM

• Ахроматичен меланом

Първите три форми са локализирани меланоми “in situ”.

Понякога стават инвазивни.

Четвъртата форма е инвазивен меланом от самото начало.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Superficial spreading melanoma - SSM

Най-чест тип - 50-70% от всички меланоми. Боледуват най-често лица на 40-50 год.

При мъжете се засяга главно туловището, а при жените – краката.

Разпространява се за дълго време в повърхностния слой на кожата, преди да

проникне по-надълбоко.

Първият симптом е поява на плоско или леко надигнато петно с неравномерни

граници и наподобяващо геометрична форма. Цветът му варира и могат да се

видят тъмножълти, кафяви, черни, червени, сини или бели участъци. В късните

стадии изменението нараства периферно,пигментацията се засилва и лезията

започва леко да секретира и кърви.

Понякога стар невус може да се промени по този начин.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Superficial spreading melanoma - SSM


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Lentigo maligna melanoma – LMM

(меланоза на Дюброй – melanosis Dubreuilh)

То също е повърхностно разпространяващ се меланом “in situ” в началото.

Предимно у много възрастни пациенти, върху фотоувредената кожа на лицето и

горната половина на тялото. То е най-честия меланом в Хавай.

Представя се с появява на плоско или леко надигнато петно с тъмножълт, кафяв или

тъмнокафяв цвят, което нараства периферно, а цветът му става неравномерен с

поява на тъмнокафяви до черни участъци. Върху него впоследствие се развива

надигнато възелче, което може да улцерира и да секретира серозна или

кървениста течност.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Acral lentiginous melanoma - ALM

Той е най-честия меланом у афро-американците и

азиатците и най-редкия у бялата раса.

Първоначално се разпространява повърхностно.

Има три подтипа

• палмо-плантарен (по дланта или стъпалото се появява

голям пигментиран участък, в който има надигнато

възловидно образувание)

- субунгвален (под нокътя и по съседната кожа се

появява пигментация, а по-късно и брадавицовидно

образувание)

- Лигавичен (представя се като хиперпигментиран

участък с улцерация)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Nodular melanoma - NM

Той е обикновено инвазивен още в момента на диагностицирането.

По-често при мъже между 50-60 год. Локализира се по главата, шията и

трункуса. Представя се като надигнато, купулообразно и даже

пендулирано (на краче) образувание с червено-кафяв цвят. Цветът е найчесто

черен, но понякога е син, сив, бял, кафяв, тъмножълт, червен или с

цвета на кожата. Когато съдържанието на меланин в лезията е доста

оскъдно, го наричаме апигментен меланом.

Често се развива улцерация и настъпва кървене.

Прогнозата е много лоша.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Ахроматичен меланом

типичен

атипичен

Tier-naevus and Melanoma malignum


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Melanoma malignum

Хистопатология - туморна маса, съставена от меланомни клетки, които

инвазират дермата. Те показват големи вариации в големината и

формата си и съ със значителен брой атипични митози.

Степени на инфилтративност

I туморни клетки само в епидермиса (in situ)

II туморни клетки в папиларната дерма

III туморни клетки на границата между папиларния и ретикуларния слой

IV туморни клетки в ретикуларната дерма

V туморни клетки в подкожието

Клинични стадии

I само кожна лезия

II + метастази в лимфните възли

III + метастази във вътрешните органи


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Melanoma malignum - прогноза

Най-важен фактор е

дебелината на тумора.

• при дебелина до 0.76 mm -

много добра прогноза

(5-годишна

в над 95%)

преживяемост

• при дебелина 1.5-4 mm -

преживяемост 80%

при метастази в лимфните възли - преживяемост 20%

при метастази във вътрешните органи - преживяемост под 5%

Сл. ранната диагноза е от голямо значение за прогнозата!


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Melanoma malignum - ДД

NMM

Granuloma pyogenicum

Granuloma pyogenicum

Haemangioma


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Melanoma malignum - ДД

Blue naevus

Verrucae plantares


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

SSM

Melanoma malignum - ДД

Haemangioma

pseudomelanoticum

Haemathoma

т.н. “черна пета”

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Melanoma malignum - ДД

Verruca seborrhoica

Comedon senilis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Melanoma malignum - лечение

• В първи стадий - оперативно с изрязване на околната здрава

кожа 1-3 сm

• Във втори стадий - дисекция на регионалния лимфен басейн

• В трети стадий

• монохимиотерапия с Decarbazin, платинови соли (Cisplatinium),

алкалоиди на Vinca rosea (Vincristin, Vinblastin)

• Полихимиотерапия

• a-Inreferon (Intron A) - 6-12 месеца

• имуностимулация с BCG


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Melanoma malignum - лечение

метастази


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Melanoma malignum

Профилактика

• избягване продължително излагане на слънце

• използване на фотозащитни средства

• контрол на т.н. диспластичните невуси


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Проф. д-р Христо Добрев, дмн

Катедра по дерматология и венерология,

Медицински Университет – Пловдив


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Тема - Болести, предавани по полов път

Сифилис


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Венерически болести

• Венера (лат.) – римска богиня на

любовта, похотта и красотата, покъсно

отъждествявана с гръцката

богиня Афродита (гр.)

• заразни болести, които се предават

от човек на човек по полов път

• сифилис, трипер, мек шанкър,

ингвинална

лимфогрануломатоза,

фрамбезия, пинта

Венера

Афродита


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Болести, предавани по полов път

или Сексуално предавани болести

+ трихомоноза, кандидоза, генитален

херпес, островърхи кондиломи,

скабиес, педикулоза, вирусен

хепатит, СПИН и др.

+


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Класификация на БППП

Вирусни инфекции

Спирохетни инфекции

• HIV infectio (СПИН) • Syphilis

• Herpes genitalis • Bejel, Framboesia, Pinta

• Condylomata acuminata

• Hepatitis B

Хламидиални инфекции

Протозойни инфекции

• Chlamydiasis genitalis • Trichomoniasis

• Lymphogranuloma venereum • Donovanosis (granuloma inguinale)

Микоплазмени инфекции

Микотични инфекции

• Mycoplasma genitalis • Candidiasis

Бактериални инфекции

Паразитози

• Gonococcia • Scabies

• Ulcus mole • Pediculosis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Епидемиологични фактори

миграция на

населението

промискуитет

(безразборни полови контакти с честа смяна на партньора)

алкохолизъм

ранно започване

на полов живот

употреба на контрацептиви

(отслабени задръжки)

наркомания


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Епидемиологични фактори

проституция

порнография

хомосексуализъм

самолечение с антибиотици


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Социално значение

Поражения върху индивида

• увреждане на гениталния апарат (безплодие)

• увреждане на вътрешните органи (инвалидност, смърт)

Поражения върху семейството

• увреждане на плода и новороденото

(аборти, мъртвораждания, болести)

• конфликти и разводи

Поражения върху обществото

• увеличена смъртност

• намалена раждаемост

• разходи за лечение


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

СИФИЛИС

(Syphilis, Lues, Morbus Hoffmanni)

Определение

хронично системно заболяване с цикличен ход и редуващи се активни с

латентни периоди, което се причинява от Treponema pallidum.

История

"Новата чума" избухва през 1493 година в

град Байона, Испания, където акостират

завърналите се от Америка кораби на

Христофор Колумб. След това чрез заразени

войници се разнася из цяла Европа. Първата

голяма епидемия от сифилис е била сред

френските войници сражавали се до Неапол,

Италия през 1494.

1527 – Бетанкур – “луес венереа”

Христофор Колумб


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

СИФИЛИС

(Syphilis, Lues, Morbus Hoffmanni)

История

1530 – името “сифилис” произхожда от

едноименната поема на G. Fracastoro

(Syphilis sive morbus gallicus - "Syphilis

or The French Disease") в която главен

герой е овчарчето Сифилус (Syphilus),

което е било наказано от Аполон с

“новата чума”.

(sys – свиня, philos – приятел, от лат.)

В поемата също се подсказва употребата

на живак като лечебно средство.

1838 – Ricord – разграничава клинично

сифилиса от гонококцията

Girolamo Fracastoro

(1478-1553)

италиански лекар, преподавател и поет


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

СИФИЛИС - етиология

Treponema pallidum или Spirochaeta pallida

(Открита е през 1905 год от микробиологът F. Shaudinn и

дерматовенерологът E. Hoffman)

(“бледа спирохета” - поради слабото й оцветяване с анилинови бои)

Към семейство Spirochaetaceae, което включва три рода:

Treponema – причинява сифилис, Yaws и Pinta

Borrelia – причинява Lyme disease и relapsing fever

Leptospirae – причинява Leptospirosis

Fritz Schaudinn


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

СИФИЛИС - етиология

Морфология на причинителя

- спирала с дължина - 6-20 µm и ширина 0.25 µm

- равномерни извивки - 6-20 на брой

- движения – напред (propulsio), назад (retropulsio), въртене около

надлъжната ос (rotatio), сгъвателно, махалообразно (flexio)

Тъмно зрително поле

Спирохети в тестис от заек


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

СИФИЛИС - заразяване

Условия за заразяване

• попадане на живи спирохети върху кожата и лигавиците

• нарушение на целостта на епитела (“входна врата”)

Заразяване при придобита инфекция

• Директно (пряк контакт с болен)

– по полов път (над 90%)

– по извънполов път – целувка, ухапване, при професионален

контакт (хирурзи, стоматолози, акушерки)

• Индиректно (непряк контакт)

– чрез лекарски и зъболекарски инструменти

– чрез прибори и съдове за хранене и пиене

Заразяване при вродена инфекция

• Директно от майката на плода през плацентата (след 4-ти месец)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Общо протичане на сифилиса

Хронично, циклично, редуване на активни със скрити периоди

• Първичен сифилис (заразяване – 10-та седмица)

• Вторичен сифилис (10-та седмица – 2-ра година)

• Третичен сифилис (след 3-5-10 и повече години)

Спирохети – инокулация – регионални лимфни възли – спирохетемия

Отговор на организма – образуване на антитела

• антипротеидни – 3-5 ден

• антиполизахаридни – 5-10 ден (истински Ат, IgM = прясна, IgG = стара инф)

• антилипоидни – 16-22 ден (хаптени, неспецифични)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Първичен сифилис (Lues primaria)

• инкубационен период (3-4 седмици)

• ulcus durum на мястото на входната врата

– т.н. декапитиран сифилис (без ulcus durum)

след *прием на Аб, *при кръвопреливане и *вроден луес

• регионарен лимфаденит (след 7-10 дни)

• полиаденопатия (6-та седмица)

Според серологичните реакции

• Syphilis primaria seronegativa - до 6-та седмица

• Syphilis primaria seropositiva - 7-9-та седмица

• Syphilis primaria latens (след изчезване на ulcus durum до започване на

II стадий)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Първичен сифилис – ulcus durum

• кръгла или овална форма

• големина 0.5-1 см

• гладки, полегати ръбове

• гладко, чисто дъно с цвят

на “мито месо”

• основата е с хрущялна

плътност

• ерозията е неболезнена


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Първичен сифилис – ulcus durum


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Lues primaria

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Paraffinoma penis et lues

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Paraffinoma penis et lues

след лечение

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Paraffinoma penis et lues

след лечение

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Tattoo penis


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Първичен сифилис

Особености на регионалния лимфаденит

• най-често е ингвинален

• големина на орех

• голяма плътност (склераденит)

• липса на болка

• никога не размекват и не фистулизират

• никога не срастват (с надлежащата кожа, с подлежащите тъкани или

помежду си) – наподобяват “торбичка с орехи”

NB – при вторично инфектиране лимфните възли могат да нагноят

и да станат болезнени


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вторичен сифилис – Lues secundaria

Syphilis secundaria recens - след 8-та седмица

Syphilis secundaria recidiva - през различни периоди до 2-рата година

Syphilis secundaria latens

обща симптоматика

отпадналост, безапетитие, субфебрилитет, нощно изпотяване, нощно

главоболие (cephalgia nocturna), нощни болки в дългите кости (dolores

osteocopi nocturni)

микрополиаденопатия – всички достъпни лимфни възли са увеличени,

плътни, несраснали и неболезнени


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вторичен сифилис – Lues secundaria

syphilis secundaria maculosa

• roseola syphilitica (не сърбят и не се залющват)

• leucomelanoderma syphiliticum (огърлица на Венера)

“Огърлица на Венера”


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вторичен сифилис – Lues secundaria

syphilis secundaria maculosa

• roseola syphilitica (не сърбят и не се залющват)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вторичен сифилис – Lues secundaria

syphilis secundaria papulosa

syphilis papulosa lenticularis et nummularis, lichen syphiliticus


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вторичен сифилис – Lues secundaria

други папулозни сифилиди

- condylomata lata, corona Veneris, clavi syphilitici, syphilis psoriasiformis

- папулосквамозни сифилиди по длани и стъпала – “Болният като

подаде ръка за запознанство, подава и диагнозата си”

Condylomata lata


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вторичен сифилис – Lues secundaria

други папулозни сифилиди

- папулосквамозни сифилиди по длани и стъпала – “Болният като

подаде ръка за запознанство, подава и диагнозата си”


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вторичен сифилис – Lues secundaria


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вторичен сифилис – Lues secundaria

пустулозни сифилиди (при lues maligna)

impetigo, acne, variola, ecthyma, rupia syphilitica

+ трипер Condylomata lata


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вторичен сифилис – Lues secundaria

Condylomata lata

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вторичен сифилис

лигавични изменения

макулозни (angina specifica) – интензивен еритем без болка, само на

фаринкса и мекото небце, с рязка граница към към твърдото небце


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вторичен сифилис

лигавични изменения

макулозни (angina specifica) – интензивен еритем без болка, само на

фаринкса и мекото небце, с рязка граница към към твърдото небце

папулозни – на бузите и вътрешната част на устните (plaques mucueuses

opalines et erosives) на езика (plaques lisses), сифилитичен ларингит

(дрезгав глас)

Мукозни плаки


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вторичен сифилис

alopecia syphilitica (specifica)

дифузна (дефлувиум) – предимно у жени

дребноогнищна (“като прояден от молци”) – предимно у мъже

опадане на веждите (“омнибусна диагноза на сифилиса”)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

alopecia syphilitica (specifica)

Вторичен сифилис

преди

след лечение


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вторичен сифилис

onyxis et perionyxis syphilitica

висцерална симтоматика

артралгии, албуминурия, бързопреходен иктер

положителни серологични реакции – в 100%


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вторичен сифилис – “великият измамник”

Sir. William Osler е казал: ”Който познава сифилиса, той познава и медицината”

William Osler (1849-1919), Канада

“The Principles and Practice of Medicine”, 1892


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вторичен сифилис – “великият измамник”

Диференциална диагноза

• Розеоли – медикаментозни дерматити, pityriasis rose, pityriasis versicolor

• Папули – lupus vulgaris miliaris, lichen ruber planus, psoriasis

• Кондиломи – condylomata acuminata

• Пустули – acne vulgaris, TBC cutis papulonecrotica

• Левкодерма – vitiligo, pityriasis versicolor alba, leucoderma psoriaticum

• Алопеция – alopecia areata, defluvium, tinea capitis

• Нокътни промени – perionyxis streptococcica et candidamycetica,

panaritium

• Ангина – angina catarrhalis

• Мукозни плаки – lichen mucosae oris, candidosis, leucoplakia


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Третичен сифилис – lues tertiaria

след 3-тата година (до 60% от болните)

syphilis tertiaria activa

syphilis tertiaria latens

Третичен сифилис на кожата

Syphilis tertiaria maculosa

Syphilis tertiaria nodularis (aggregata “изстрел от съчми”, serpiginosa,

ulceroserpiginosa, en nappe, psoriasiformis palmaris et plantaris)

Syphilis tertiaria gummosa

• Лезиите завършват с цикатрикси, в които процесът не рецидивира (за

разлика от ТВС)

• Предимното засягане на някой от вътрешните органи е в зависимост

от реактивността на организма и условията на бит и труд


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Третичен сифилис – lues tertiaria

Восъчен макет


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Третичен сифилис на лигавицата

Syphilis tertiaria nodularis, Syphilis tertiaria gummosa, Glossitis sclerosa

+ carcinoma

+ leucoplakia


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Третичен сифилис на лигавицата

Syphilis tertiaria nodularis, Syphilis tertiaria gummosa, Glossitis sclerosa


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Третичен сифилис

Диференциална диагноза на нодуларния и

нодозния сифилис

• TBC cutis

• Дълбоки микози

• Тумори

Диагноза

• специфични серологични реакции

• хистопатологично изследване (при сифилис –

увреждане на съдовете, стигащо до

облитерация, периваскуларно разположение на

инфилтрата, наличие на плазмоцити)

Гуми на пениса


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Третичен сифилис на ОДА

Кости

• болки (нощем и при натиск)

• остеопериостит

• spondylitis syphilitica

Стави

• синовиална и гумозна форма

• nodositates juxtaarticularis

Мускули

• гуми и инфилтрати


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Третичен сифилис на вътрешните органи

Черен дроб

• интерстициален и гумозен хепатит

Стомах

• интерстициално и гумозно засягане

Пикочо-полови органи

• интерстициално и гумозно засягане


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Третичен сифилис на ССС

• аортит (мезааортит)

• аневризма на аортата

• стеноза на коронарните артерии

• аортна инсуфициенция

• сифилитичен миокардит


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Третичен сифилис на НС

Ранен невросифилис (до 5 год. от заразяването)

• ранен асимптомен менингит (към края на първата година)

• остър вторичен менингит

Латентен невросифилис (менингит и епендимит)

Късен третичен невросифилис

• Късен мезенхимно-гумозен невросифилис

– базален гумозен менингит

– съдов сифилис на мозъка

– солитарни гуми на мозъка

• Късен паренхиматозен невросифилис

– tabes dorsalis

– paralysis progressiva


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Ранен невросифилис

Ранен асимптомен менингит (към края на първата година)

• главоболие, отпадналост

• ликвор – опалесцентен, плеоцитоза над 500 клетки/мм 3

Остър вторичен менингит

• главоболие, световъртеж, шум в ушите, повръщане, фебрилитет

• менинго-радикуларно дразнене

• понякога огнищни явления, епилептиформени припадъци

• ликвор – ляв тип колоидна крива, плеоцитоза до 1000 кл/см 3

• Васерман – положителен в 100%

ДД – туберкулозен менингит


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Латентен невросифилис

• Асимптомен менингит и епендимит

• Ликвор – леко увеличен белтък (над 40 mg%), плеоцитоза над 5-15

кл/см 3 (норма 3 кл), колоидна крива от ляв тип (паренхимна лезия)

или десен тип (менингеален тип)

• Васерман е положителен в ликвора.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Късен третичен невросифилис

Късен мезенхимно-гумозен невросифилис (след 10-15 год)

1. Базален гумозен менингит

• в резултат на инфилтративно-хиперпластичен гумозен и

цикатризиращ процес в мозъчната основа, който увлича съдовете и

черепно-мозъчните нерви

Клиника

• афебрилно, с нощно главоболие, световъртеж, психични смущения

• внезапна парализа на един или няколко ЧМН (двойно виждане, птоза

на клепач, зенична неподвижност)

• ликвор – повишен белтък 50-200 mg%, положителни глобулинови

проби и Васерман, лимфоцитна плеоцитоза 50-200 кл/см 3

ДД – с базален арахноидит


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Късен третичен невросифилис

2. Съдов сифилис на мозъка - Форми на сифилитичен ендартериит

• Endarteriitis obliterans Heubner – засягат се големите съдове в основата

на мозъка с последващо стесняване до запушване или развитие на

аневризми

• Arteriitis corticalis Nissl-Alzheimer – засягат се малките съдове на

мозъчната кора и настъпват психични нарушения (деменция)

клинична симптоматика

• инсултна форма - “инсулт с хемиплегия у млад човек насочва към

сифилитично поражение на мозъчните съдове”

• стриарен ендартериит (екстрапирамидни явления с Паркинсонов

синдром)

- ендартериит на малките корови съдове (монопарези, плегии, припадъци)

- гръбначно-мозъчен менинговаскулит (коренчеви болки, парализи,

сетивни смущения)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Късен третичен невросифилис

3. Солитарни гуми на мозъка (Neurosyphilis gummosa)

• те са рядка проява на невросифилиса със симптоматика на мозъчен

тумор

За диагнозата – ликворни промени с положителен Васерман и тест на

Нелсън-Майер


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Късен паренхиматозен невросифилис - tabes dorsalis

Появява се 5-15 години след заразяването

Развива се в резултат на паренхиматозно дегенеративно увреждане на

задните коренчета и задните стълбове на гръбначния мозък и

зрителните нерви

(процесът е атрофичен, поради което серологичните реакции са почесто

отрицателни)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Късен паренхиматозен невросифилис - tabes dorsalis

А. Начален (преатактичен) стадий

1 Възбудни явления на задно-коренчевите проводници на общата и

вегетативната сетивност – пристъпи от невралгични болки, опасващи

гръдния кош и разпространяващи се по крайниците или пристъпи от

силни болки по вътрешните органи (висцерални кризи)

• стомашни кризи (“черни кризи” на Charcot) – болка и повръщане

(имитират перфорация)

• чревни кризи – диария с коликообразни болки

• ларингеални кризи – пристъпен спазъм и кашлица

• мехурни кризи – болезнени позиви на уриниране


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Късен паренхиматозен невросифилис - tabes dorsalis

2. Хипотония и сухожилна арефлексия

• халтавост на коленни стави (genu recurvatum), угасване на коленни и

ахилесови рефлекси (с-м на Westphal)

3. Първична сива атрофия на зрителните нерви – отслабване на зрението

до слепота

4. Вегетативно-трофични симптоми

• зенични симптоми – нееднакви зеници (анизокория), симптом на Argyll-

Robertson (липса на зенична реакция на светлина при запазена

възможност за акомодация и конвергенция)

• Мехурни симптоми – незадържане на урината

Началният стадий на табеса може да се

съчетае със сифилитичен мезааортит.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Късен паренхиматозен невросифилис - tabes dorsalis

Б. Втори (атактичен) стадий

1. Табетична атаксия – вследствие нарушение в дълбоката сетивност.

Нестабилност при ходене, особено нощем и при затворени очи

(симптом на Romberg (+) болният залита при затворени очи)

2. Синдром на задните стълбци, съчетан с отпадни симптоми на кожната

сетивност (смутен усет за положение и движение на крайниците в

пространството, което води до атаксия с характерна походка, смутен

вибрационен усет, загуба на усета за болка при притискане на

периферните нерви) NB. Тактилният усет се запазва за дълго време


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Късен паренхиматозен невросифилис - tabes dorsalis

Б. Втори (атактичен) стадий

3. Вегетативно-трофични симптоми

• Мехурни симптоми – незадръжка на урина

• Трофични смущения – неболезнена, кръгла трофична язва на петата

(malum perforans), артропатии, остеопатии

• Загуба на усета за болка от вътрешните органи – безболезнени

фрактури, липса на болка при натиск върху тестисите (с-м на Абади),

безсимптомна перфорация на язва, апендисит, неболезнени бъбречни

и жлъчни кризи (всл. засягане на вегетативните проводници в задните

коренчета)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Късен паренхиматозен невросифилис - tabes dorsalis

Б. Втори (атактичен) стадий (продължение)

4. Ликворен синдром – положителни глобулинови проби, ляв тип колоидна

крива, лека плеоцитоза, положителен Васерман в 80%

5. Психични промени – психози

В. Терминален стадий

Кахексия, невъзможност за двигение, незадържане на урина и фекалии

NB. В днешно време много рядко се среща разгърната клинична картина и

преобладава моносимптомната форма, често само със с-ма на Аргил-

Робертсън.

ДД – полиневрит, множествена склероза, вътрешни заболявания и др.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Късен паренхиматозен невросифилис - tabes dorsalis

Malum perforans

ХД


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Третичен сифилис на НС – paralysis progressiva

Развива се в резултат на дегенеративно поражение на кората на главния

мозък и на преден план изпъкват промените в психиката на болния.

При нея има активен процес в мозъчните стомахчета, епендима, поради

което серологичните реакции са (+) в ликвора и серума.

Начален стадий – нехарактерни неврастенични явления (лесна умствена

умора, раздразнителност, главоболие, безсъние, неспокойствие)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Третичен сифилис на НС – paralysis progressiva

Стадий на истинско психично разстройство

• Настъпва деменция и понижение на паметовите възможности

• Болният става безкритичен, изказва идеи за величие, контрастиращи

със занемарения му външен вид

• Смутена координация на фините движения, нестабилност на

походката

• Зенични симптоми – анизокория и с-м на Аргил-Робертсън (липса на

зенична реакция на светлина при запазени реакции на акомодация и

конвергенция)

• Затруднения в говора и нарушения в почерка


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Третичен сифилис на НС – paralysis progressiva

Паралитичен стадий – дълбока

деменция, парализи и трофични

язви на крайниците, пълно

изтощение

NB. В днешно време липсват тежките

симтоми на параноя и мания за

величие. На преден план изпъква

безкритичото отношение и

поведение. В кръвта и ликвора

серологичните реакции са

положителни до 100%.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вроден сифилис

“Няма сифилис у детето без сифилис у майката” (Matzenauer, 1903)

Плодът се заразява от майчината кръв, с която е в контакт чрез

плацентата след 4-я месец.

Колкото по-скоро придобита е инфекцията на майката, толкова тя е

повирулентна

и пораженията на плода са по-опасни.

Syphilis congenita praecox (ранен) - до 4 год.

• на плода

• на кърмачето

• на ранната детска възраст

Syphilis congenita tarda (късен) - 4-15 год.

Syphilis congenita latens


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Сифилис на плода

Спирохетата прониква в плода след 4-5-ти месец (спирохетен сепсис)

• аборт през 5-6 л. месец

• преждевременно раждане през 7-8 л. месец

ретрахиран череп, изпъкнал корем, еритемна кожа с хеморагични були

Черен дроб и слезка – инфилтрирани и увеличени

Бели дробове - pneumonia alba (хиперплазия и дифузна клетъчна

инфилтрация на междуалвеоларните прегради, алвеолите се

изпълват с излющен епител, дробовете са уплътнени)

Дълги кости – инфилтрат м/у диафизата и епифизата (остеохондрит)

Промени в бъбреците, панкреаса, сърцето и др.

Намалено общо тегло

Увеличена плацента - плацента/плод 1:6 вместо 1:3

• може да се роди и жив плод, но той умира скоро след раждането


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Сифилис на кърмачето

От момента на раждането до края на първата година.

• Първи период (улкус дурум) липсва!

• Измененията напомнят на тези на втория период на придобития

сифилис

• Симптоматиката е налице още при раждането или се развива до края

на втория месец


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Сифилис на кърмачето

Клинична картина

• Плацентата е по-голяма и по-тежка от нормалната

• увредено общо състояния - дистрофия, набръчкана кожа, старчески вид

• макулозни обриви - розеоли

• папулозни обриви – по длани, ходила, гениталии и глутеуси

• pemphigus syphiliticus – той е най-ранния обрив и е налице още при

раждането или в първите дни. Мехури по длани и стъпала (мехурите се

намират в еднакъв стадий на развитие!)

Pemphigus et paronychia


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Сифилис на кърмачето

• плоски кожни инфилтрати – към края на втория месец, по длани,

стъпала, седалище, бедра и най-типично около устата и носа –

еритемни плаки, които се напукват. Характерни са рагадите около

ъглите на устата след които остават линеарни радиерни цикатрикси (т.н.

бразди на Robinson-Fournier)

• Нокти – чупливи нокти + paronychia syphilitica

• Лигавици - coryza syphilitica (сифилитичен ринит) – в първите дни след

раждането, папулозни и дифузни инфилтрати на носната лигавица,

които водят в промяна във формата на носа

Coryza et infiltarates


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Сифилис на кърмачето


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Сифилис на кърмачето

• микрополиаденопатия

• Кости - остеохондрит (всл. разделяне на диафизата от епифизата - т.н.

псевдопарализа на Parrot), остит и периостит на дългите кости, гуми

• Вътрешни органи – дифузни промени в черен дроб, слезка, бъбреци,

тестиси, бели дробове, мозък, очи (хориоидит и ирит)

• Серологични реакции винаги са положителни

• NB. Кърмачето трябва да се кърми само от своята майка!

(спирохети могат да се отделят с кърмата!)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Сифилис на ранна детска възраст

от 1 до 4 годишна възраст

Протича по-леко от сифилиса на кърмачето, симптоматиката му е бедна и

огнищна.

Кожа - папулозни обриви по кожата, вкл. тип широки кондиломи (като

вторичен рецидивен сифилис)

лигавични лезии - тип мукозни плаки, дрезгав глас при засягане на

ларинкса

периостит на дългите кости, дактилит

рядко засягане на вътрешните органи

увеличени лимфни възли

засягане на ЦНС – умствена изостаналост, хидроцефалия, епилепсия,

хемиплегии


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Късен вроден сифилис

между 5 и 16 годишна възраст

направо като късен вроден сифилис или като рецидив или недобре лекуван

ранен вроден сифилис

Кожа и лигавици - гуми по устната лигавица, небцето, носа - седловиден или

чип нос

Кости - остеопериостити, остеомиелити и костни гуми, развиват се

саблевидни тибии и предмишници, с-м на Авситидийски-Хигуменакис

(задебеляване на вътрешния край на ключицата + липса на Procesus

xyphoideus)

Стави – хидрартроза на коленните стави, подути, но неболезнени.


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Късен вроден сифилис

т.н. Триада на Хътчинсон (Hutchinson, 1956):

• keratitis interstitialis s. parenchymatosa - последователно засягане на двете

очи между 5-15 год, болки, фотофобия, сълзотечение, конюктивит,

помътняване, васкуларизиране и фиброзиране на роговицата

• склерогумозни промени в средното ухо със загуба на слуха (засяга се

лабиринта и слуховия нерв)

• зъби на Хътчинсон

(зъбите поникват късно – вместо към 6 ти месец, след 10 ти месец)

засягане на вътрешните органи - черен дроб, слезка, бъбреци, бели

дробове (цироза или гуми)

Невролуес – хидроцефалия, олигофрения, главоболие, епилепсия,

ювенилни форми на прогресивна парализа (слабоумие, очни симптоми,

парализи) и табес дорзалис (очна симптоматика, незадържане на

урината)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Стигмати на късния вроден сифилис

Те са трайни състояния, цикатрикси - свидетели за прекарани в миналото

активни прояви на вроден сифилис

1. Зъби

- т.н. Хътчинсонови зъби (горни средни резци)

(триада на Хътчинсон + паренхиматозен кератит и глухота)

- зъби на Moser-Moon (липсват тубекулите на постоянните долни кътници,

повърхността им е загладена)

- tuberculum Carabelli (допълнителен туберкул по вътрешната страна на

горните кътници)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Стигмати на късния вроден сифилис

Те са трайни състояния, цикатрикси - свидетели за прекарани в миналото

активни прояви на вроден сифилис

1. Зъби

- tuberculum Carabelli (допълнителен туберкул по вътрешната страна на

горните кътници)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Стигмати на късния вроден сифилис

2. Очи - помътнявания на роговицата и закръглени цикатрикси (“сол и

пипер”) в очните дъна

3. Кости - саблевидни тибии, седловиден и чип нос, с-м на Авситидийски-

Хигуменакис (задебелен вътрешен край на ключицата), липса на

processus xyphoides, олимпийско чело, квадратен череп, високо небце -

palatis ogival (дистрофично развита горна челюст със запазена и проминираща

долна челюст - челюст на булдог)

4. Кожа – радиерни цикатрикси от ъглите на устата

Паренхиматозен кератит

Остеопериостит (саблевидни тибии)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Стигмати на късния вроден сифилис

Седловиден нос


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Вроден сифилис

Gerard de Lairesse (1641-1711)

датски художник

(вроден сифилис с костни

деформации и ослепяване)

Портрет от Rembrandt van Rijn (1665–67)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Профилактика на вродения сифилис

Профилактично изследване за луес на всички встъпващи в брак!

Заболелите от сифилис млади хора да се лекуват системно и

достатъчно, като им се забранява да встъпват в брак и да

забременяват докато трае лечението и необходимия контролен

период след това

Сифилисът на бременната да се открива своевременно и да се

лекува незабавно

Двукратно серологично изследване на бременните през първата и

втората половина на бременността

Превантивно лечение по време на бременносттта на лекувани преди

това жени

Вземане на кръв от пъпната връв при раждането


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Ендемичен сифилис

той е битов, а не венерически

свежите форми засягат предимно децата

ранните изменения се развиват в детската възраст и измененията са

локализирани предимно около устата (поради употребата на общи

съдове за пиене)

късните форми се срещат у млади хора

нервната система се засяга рядко


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Диагностика на сифилиса

Доказване на спирохетата

• на тъмно зрително поле (с кардиоид кондензор, имерсия)

• в ексудата на ulcus durum, condylomata lata и plaques mucueuses

(може и в пунктат от регионален лимфен възел)

Серолигична диагностика

• неспецифични реакции - реакция на Васерман и БМТ

• специфични реакции - хемаглутинационна реакция, реакция за

имобилизация на трепонемата и флуоресцентен тест


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Неспецифични серологични реакции

1. Реакция за свързване на комплемента (Wasserman, 1906)

кардиолипинов Аг

+

Изследван серум (инактивиран)

- Комплемент (серум от морско свинче) +

сенсибилизирани

овнешки Er

+

Хемолизин (серум от зайци,

сенсибилизирани с овнешки Er)

пол. (без хемолиза)

отр. (с хемолиза)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Неспецифични серологични реакции

2. Флокулационни реакции (VDRL и БМТ)

Аг за VDRL

+

Неинактивиран серум

(кръв, плазма)

Пол. (образуване на флокули)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Неспецифични серологични реакции

Фалшиво положителен Wasserman и БМТ

1. Остри - до 3 месеца

остри фебрилни състояния, ваксинации

2. Хронични - над 6 месеца

малария, лепра, токсоплазмоза, колагенози, левкози, хочкин,

чернодробни заболявания, медикаменти

3. Физиологични

старост, бременност, алкохол, тлъста храна


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Специфични серологични реакции

1. Хемаглутинационна реация (TPHA)

Патогенна трепонема

върху танизирани Er

+

Серум от болен

Пол. (розетка от Er на дъното)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Специфични серологични реакции

1. Хемаглутинационна реация (TPHA)


Лекционен курс по кожни и венерически болести за стоматолози

Специфични серологични реакции

2. Реакция за имобилизация на трепонемата - Treponema Pallidum

Immobilization Test (TPI); Nelson-Mayer