Demens og delir - Nationalt Videnscenter for Demens

• 09.00-10.00: Hvad er delir?
Demens og delir
– Niels Bo Nielsen, overlæge ved Regionspsykiatrien Vest, Herning.
• 10.00-10.30: Kaffepause.
• 10.30-10.50: Pleje af delirøse patienter.
– Bent Noe, distriktssygeplejerske ved Regionspsykiatrien Vest, Herning.
• 10.50-11.10: Følgevirkninger af delir.
– Lisbeth Uhrskov, ledende overlæge, lektor, ph.d. MSC ved Gerontopsykiatrisk
Afdeling, Aarhus Universitetshospital Risskov.
• 11.10-11.30: Viden om demens og delir anvendt i
kommunal praksis.
– Line Folsgaard Petersen, konsulent ved Udviklingsenheden, Demenscentrum
Aarhus.
• 11.30-12.00: Spørgsmål og diskussion.

Hvad er delir?
Demensdagene 2011
Tirsdag d. 3. maj kl. 9-10.
Niels Bo Nielsen
Overlæge Regionspsykiatrien Herning

Delir
•De=af
• Lirius= spor (i marken), plovfure
• Delir= afsporet
• (Febervildelse)

Delir ICD-10: F05
• Organisk psykosyndrom
• Delirium tremens
• Abstinens delir
• Delir ved psykiatriske tilstande f.eks. Mani.

Delir ”neglect”
• ORGANISK PSYKIATRI!
• Somatik: Bemærker ofte kun de hyperaktive. Pt.
med stille delir bliver ofte opfattet som dumme,
dvaske, uinteresserede.
• Psykiatri: Ser oftest kun de hyperaktive, som
somatikerne udbeder tilsyn på.
• Lærebøger: Delir oftest omtalt meget kort!
• Forslag til nyt navn: Akut hjerne insufficiens.

Hvad er delir?
• Diagnoser jf. ICD-10 og DSM-IV
• Tests
• Typer af delir
• Hyppighed
• Årsager
• Neurofysiologiske forandringer
• Undersøgelser
• Behandling
• Prognose

Delir jf. ICD-10
•A. Bevidsthedsuklarhed i form af nedsat
opfattelse af omgivelserne og svækket
opmærksomhed.
•B: Kognitive forstyrrelser:
1 svækkelse af umiddelbar genkaldelse og
korttidshukommelse med relativt bevaret
langtidshukommelse
• 2 desorientering i tid, sted og egne data.

Delir jf. ICD-10
•C. Psykomotorisk forstyrrelse med > 1 af
følgende:
1 hurtige skift fra hypo- til hyperaktivitet
2 øget reaktionstid
3 øget eller nedsat talestrøm
4 tendens til sammenfaren

Delir jf. ICD-10
•D. Forstyrret nattesøvn med > 1 af
følgende:
1 søvnløshed eller inverteret søvnrytme
2 natlig forværring af symptomerne
3 urolige drømme og mareridt, evt. med
hypnopompe hallucinationer eller illusioner

Diagnose jf. ICD-10
•E. Akut indsætten og fluktuerende forløb
• F. Evidens for hjerneorganisk ætiologi

Delir jf. DSM-IV
• A. Disturbance of consiousness (i.e., reduced
clarity of awareness of the environment) with
reduced ability to focus, sustain or shift
attension.
• B. A chance in cognition or the development of a
perceptual disturbance that is not better
accounted for by a preexcisting, established or
evolving dementia.

Delir jf. DSM-IV
• C. The disturbance develops over a short period
of time (usually hours to days) and tends to
fluctuate during the course of the day.
• D. There is evidence from the history, physical
examination or laboratory findings that the
disturbance is caused by the direct physiological
consequences of a general medical condition.

Kognitive funktioner som kan
være påvirkede ved delir

Adfærdsforstyrrelser
Psykotiske symptomer
• Hverken ICD-10 eller DSM-IV beskriver
hallucinationer (ofte syns-),
vrangforestillinger eller andre
adfærdsforstyrrelser

Psykotiske symptomer og
adfærdsforstyrrelser
• Hallucinationer. Ofte syns-
• Vrangforestillinger
• Irritabilitet
• Aggression

Ad diagnosen delir
• ICD-10
• DSM-IV
• Anvendelse af skalaer:
– Til diagnose bl.a.:
• Confusion Assessment Methode CAM
• NEECHAM Confusion Scale
• Delirium Observation Scale DOS
• Confusion Assessment Methode ICU CAM-ICU
• Cognitive test for delirium CTD (i ICU)
• Intensive Care Delirium Screening Checklist (i ICU)
• NEECHAM Confusion scale (i ICU)

Ad diagnosen delir og
sværhedsgrad
• ”Severity” scales
– Delirium Rating Scale 10 items.
– Delirium Rating Scale-98-R (DRS)
– Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS)
– Confusional State Evaluation (CSE)
– Delirium Severity Scale (DSS)
– Delirium Index (DI)
– Delirim-O-Meter (DOM)
– MMSE
– Delirium Detection Score (DDS) til ICU

CAM
Confusion Assessment Methode
1: Acute onset or fluctuating course
og
2: Inattention
og
3: Disorganized thinking
eller
4: Altered level of consciousness

Delirium Rating Scale DRS
• Temporal onset
• Perceptual disturbances
• Hallucinations
• Delusions
• Psychomotor behavior
• Cognitive status
• Physical disorder
• Sleep-wake cycle disturbance
• Lability of mood
• Variability of symptoms
10 items
• Der kan scores fra 0 til 2,3, max 4 på hvert item. Max score 32
• Scoring kræver øvelse.

Delirium Rating Scale DRS-R-98
• 1 Forstyrrelse i søvn-vågencyklus
• 2 Perceptionsforstyrrelser og hallucinationer
• 3 Vrangforestillinger
• 4 Affektlabilitet
• 5 Sprog
• 6 Tanke og proces forstyrrelser
• 7 Motorisk rastløshed
• 8 Motorisk hæmning
• 9 Orientering
• 10 Opmærksomhed
• 11 Korttidshukommelse
• 12 Langtidshukommelse
• 13 Rum-retningsevner
• 14 Debut af symptomer
• 15Fluktuation af symptomsværhedsgrad
• 16 Fysisk sygdom
• Der kan scores 0-3 (2) max 41

Anvendelse af skalaer
• World wide anbefales anvendelse af
skalaer for ikke at overse delir, specielt det
stille delir!

Svær diagnostik og
differentialdiagnoser
• Samtidigt delir hos psykotiske patienter
• Samtidigt delir hos demente
• Depression
• Lewy bodie demens
• Maniske tilstande
• Blandingstilstande hos pt. med bipolær lidelse
• Epilepsi

Typer af delir
(organisk psykosyndrom)
• Hyperaktive (15-25%): Desorientering,
vrangforestillinger, agitation, hallucinationer
• Hypoaktive (19-32%): Sløvhed, øget søvn,
langsom i tankegang og aktiviteter
• Mixed (42-58%)
Am. Psychiatry 2000

Prevalence and risk settings
• General population (>55 years):1,1%
• General hospital admissions: 9-30%
• Elderly general hospital admissions: 5-55%
• Elderly accident and emergency attenders: 16-
32%
• Cancer patients (terminal stages): 25-40%
• Postop. Patients: 5-75%
• Intensive care unit patients: 12-60%
• Nursing home residents: up to 60%
Young J, Delirium MBJ, 2007,34: 842-846

Prevalence of delirium in different
patient populations
• Medical in-patients 5-42% 27 studies
• General surgery 9-14% 3 studies
• Orthopedic: Hip fract. 5-52% 8 studies
• Orthopedic elective 5-41% 6 studies
• Cardiothoracic 7-34% 5 studies
• Gastrointestinal 36% 1 studie
• ICU 22-87%
Source: Delirium in old age 2002

Disponerende faktorer til delir
(baseline)
• Demens
• Forud bestående nedsat cognition
• Alder
• Cerebral atrofi
• Sygdoms sværhedsgrad
• Syns - eller høre handicaps
• Nedsat almen funktion
• Ortopædisk, thorax eller aneurysme kirurgi

Disponerende faktorer til delir
• Frakturer
• Forbrændinger
• Lav uddannelse
• Rygning
• Tidligere delir
• Tidligere apoplexi
•DM
• Malnutrition
(baseline)

Primary etiological factors for delirium in
previously healthy older medical patients
• Infektion 43%
• Stroke/TCI 25%
• Cardiac event 18%
• Drug related 12%
• Others 2%
• Every second patient had two or more
possible etiological factors!
(Rahkonen et al. 2000)

Udløsende årsager til delir
• Nedsat nyrefunktion
• Unormal Na+, K+, Ca+ og bs
• Hypoxi
• Hypercapni
• Malnutrition
• Hyper - eller hypotermi
• Infektioner obs. UVI
• Uræmi
• Anæmi

Udløsende årsager til delir
• Lever insufficiens
• Opstart af mere end 3 medicaminae indenfor 24
timer
• Benzodiazepiner, kortikosteroider, opioider,
anticholinergica, kemoterapeutiske midler,
Parkinson midler, spasmolytica, NSAID mv.
• Mangel på søvn.
• Megen uro
• Vinduesløse sygehusstuer
M.Cankurtaran, 2008

Delir neurofysiologisk
• Få og små undersøgelser, mest case studies.
• Svært at få patienter med hyperaktivt delir til at
medvirke/samarbejde.
• Svært at få informeret samtykke.
• Inhomogen patientgruppe.
• Vurdere på blodets eller spinalvæskens indhold,
hvad, der sker i hjernen. (+ billeddiagnostik).
• Dyreforsøg.
• Er delir i virkeligheden flere syndromer?

Delir neurofysiologisk
• Virkning af ”noxer”:
– Direkte på receptorsites (f.eks anticholinergika).
– Dysregulering af transmittersystemer.
– Direkte på cellens stofskifte, oxydativ metabolisme).
– Indirekte via påvirkning af immunsystemet med deraf
følgende øgning af cytokiner i blodet, med deraf
følgende øgning af blod-hjernebarrierens
permeabilitet.

Neurotransmitterkoncentration:
Ændringer ved delir
• Nedsat mængde acetylcholin
• Øget mængde dopamin
• Glutamat overskud
• Nedsat GABA
• Serotonerge fluktuationer

Delir neurofysiologisk
EEG
• Nedsættelse eller udfald af den posteriore dominante
rytme.
• Generaliseret theta eller delta ”slow-wave” activity.
• Dårligt organiseret baggrundsrytme
• Mangel på respons på åbning og lukning af øjne.

Delir
billeddannende undersøgelser
PET:
Få undersøgelser visende varierende regionale
områder med nedsat metabolisme.
SPECT:
Få undersøgelser visende forstyrret cerebral
perfusion især frontalt og parietalt hos en stor del af
patienter med delir,
men nogle med delir havde normalt blodflow. Mere
end 50 % af gamle uden delir eller demens havde
forstyrret perfusion. (Anette Hylen Randhoff, Bergen)

Behandling
• Korrektion af somatiske misforhold.
• Rydde op i medicin.
• Pleje
• Medicin?

Finde og behandle årsag!
• Somatisk undersøgelse incl. neurol.us.
• EKG
• Puls og BT
• Urin stix
• Væsketal og Ca+
• Infektionstal
• Levertal
• Hæmatologi

Finde og behandle årsag
• Bs
• Stofskifteprøver
• B12
• D vit
• Evt. rtg. us. af thorax
• Evt. CT/MR af cerebrum
• Evt. EEG
• Evt. Lumbalpkt.
• Mv.

Medicin
• Gennemse medicinliste og rydde op.
• Obs:
– Anticholinerge midler
– Histamin-2-blocking agents
–Analgetica
– Sedativa, hypnotica
– Cardiovasculære farmaca
– Cortikosteroider
– Parkinsonmidler
– > 3 nye stoffer på < 24 timer

Sundhedsstyrelsen 2007
• 5.3.4 Akut delir
• Delir er hjernens reaktion på somatisk overbelastning og
opstår som en følge af legemlig eller psykisk sygdom,
abstinens, forgiftning eller bivirkninger ved medicinsk
behandling. Delir forekommer hyppigst hos svage eller
somatisk syge ældre patienter. Behandling af delir bør
rettes mod udløsende årsager som fx infektioner, anæmi
og væske- og elektrolytforstyrrelser, og ikke mindst
hyponatriæmi. Der kræves nøje medicin- og
misbrugsanamnese. Potentielt delirskabende medicin
skal omlægges eller om muligt seponeres. Nogle
patienter er præget af hyperaktivitet, handletrang,
negativisme eller angstvoldende og dramatisk
hallucinatoriske oplevelser.

Sundhedsstyrelsen 2007
• Den primære intervention i disse tilfælde er
intensiverede plejetiltag og eventuelt fast vagt. Simpel
motorisk uro og ændret adfærd i forbindelse med delir
responderer i visse tilfælde på behandling med
antipsykotiske lægemidler.
• Behandling med antipsykotisk lægemidler er herudover
kun indiceret hos delirøse patienter, der er konstant og
tydeligt affektprægede og forpinte eller så vredladne, at
behandling og pleje ikke kan gennemføres uden risiko
for patient eller omsorgspersonale. Behandling bør
begrænses til ganske få dage i små doser. P.n.
behandling med antipsykotiske lægemidler bør undgås.

Medicinsk behandling
• Tidligere anvendte man stort set kun Serenase.
• Nyere undersøgelser vedr. Zyprexa, Risperdal,
Seroquel, Abilify viser, at disse farmaka er
ligeværdige med Serenase og ikke så tilbøjelige
til at forårsage ekstrapyramidale bivirkninger.
• Fast dosering.
• Start med små doser, især hos ældre.
• ALDRIG benzodiazepiner, kun ved abstinenser
eller kramper.

Undersøgelse vedr. profylaktisk behandling
af delir med Zyprexa
• 400 patienter, mindst 65 år gamle, randomiseret, dobbeltblindet
undersøgelse.
• Knæ- eller hofte alloplastik.
• Olanzapin eller placebo 5 mg lige inden og efter indgrebet.
• Incidens af delir i olanzapin gruppen: 14,3 %, i placebogruppen:
40,2 %; (p

Medicinsk behandling?
• Cochrane Database Syst. Rev. 2008, jan:
– Ingen evidens fra kontrollerede undersøgelser på
effekt af donepezil
• Enkelte case stories, hvor der har været effekt af
cholinesterasehæmmende behandling
• Memantin (Ebixa)? Stabiliserer calcium effluksen
• Epo? (opregulering af BDNF, neuroplasticitet og
neurogenese)
• Clonidin (Catapressan)?

Delir og ECT
• Kan overvejes ved livstruende delir, der
ikke kan brydes med korrektion af
udløsende årsager, pleje og antipsykotika.

Forløb af delir
• Delir er associeret med:
– Nedsat cognitiv funktion, evt. langvarigt
– Øget risiko for udvikling af demens
– Længere indlæggelsestid
– Øget efterfølgende institutionsforbrug
– Øget risiko for død

Varighed af delir
• Ved udskrivelse: 44,7%
• Efter 1 måned: 32,8%
• Efter 3 måneder: 25,6%
• Efter 6 måneder: 21%
Martin G. Cole, International Psychogeriatrics Aug. 2009

Konklusion
• Delir er et symptom/syndrom!!
• Delir er en alvorlig selvstændig faktor vedr.
prognosen!
• Opgaven er at finde de patienter, der har delir.
(ICD-10, CAM, MMSE?)
• At undersøge for, finde og behandle fysisk
sygdom og rydde op i toxiske påvirkninger.
• Støttende pleje og evt. medicin.

Fremtid/ønsker
• Bedre screening af patienter i risiko for at udvikle
delir. (Risikovurdering ved indlæggelse).
• På sigt måske muligt med blodprøve(r), (S100B
lignende stoffer?)
• Løbende screening (tests) specielt af udsatte pt.
• Forbedre den plejemæssige indsats.
• Mulighed for forebyggelse med medicin
(antipsykotika, antiinflamatorica, andet?)
• Bedre medicin til behandling af erkendt delir.

Indlæggelse i psykiatrisk afdeling
• Hvis undersøgelse og behandling kun er muligt
ved tvang, må patienten dobbeltindlægges, så
psykiatriloven kan anvendes.
• Patienten er bedst stillet ved at forblive i
somatisk afdeling, da det er lægerne der, der er
eksperter i den somatiske udløsende tilstand.

Og så lige
• En tidligere psykisk rask mand på 80 år bliver
meget sjældent pludseligt psykotisk eller udvikler
skizofreni.
• Hvis han pludseligt får hallucinationer handler
det om delir!!

Gode artikler på nettet om delir
• Delirium, A Syndrome of Cerebral
Insufficiency, George L. Engel and John
Romano, J. Neuropsychiatry Clin. Neurosc. 16:
526-538, November 2004.
• The neuroinflammatory hypothesis of
delirium, Joaquim Cerejeira et al. Acta
Neuropathologica 119: 737-754 2010.