Patienter - Syddansk Universitet

FAGLIG KONGRES 2012

Evidensbaseret håndtering af 

lænderygpatienter

Underviserne: 

• Charlotte Leboeuf-Yde, professor, kiropraktor, MPH, ph.d. 

• Lise Hestbæk, forsker, kiropraktor, ph.d. 

• Alice Kongsted, forsker, kiropraktor, ph.d. 

• Jan Nordsteen, kiropraktor, MPH 

• Tue Secher Jensen, forsker, kiropraktor, ph.d.

LH 

CY 

AK 

AK & JN 

TSJ 

LH 

RKJ & alle 

LH 

JN 

AK 

RKJ 

Epidemiologi 

PAUSE 

Anamnese 

Objektiv undersøgelse 

Billeddiagnostik 

Forventninger 

FROKOST 

Case/workshop 

PAUSE 

Forløb af lændesmerter 

Diskussion og afrunding 

Program 

Epidemiologi 

Principper for evidensbaseret praksis 

Klinisk vurdering 

Behandling 

Konservativ behandling uspecifikke lænderygsmerter 

Konservativ behandling/håndtering prolaps

EVIDENS BASERET PRAKSIS

HVAD ER EVIDENS?

”Evidence Evidence-based based medicine is the 

integration of clinical expertise, 

patient values, and the best evidence 

into the decision making process for 

patient care” care 

Sackett DL, 2000 

OH 0

EBP PÅ INDIVID NIVEAU 

Forskning Kliniker Patient 

Evidens Baseret Praksis

÷ Klinisk erfaring/ekspertise 

Evidens-tyranni 

÷ Evidens 

Forældet praksis

INGEN KOGEBØGER

Videnskabelig evidens har 

altid forrang

Videnskabelig evidens har 

altid forrang 

….men den skal forstås rigtigt.

INGEN KOGEBØGER 

“Clinicians who fear top-down cookbooks will find 

the advocates of evidence-based medicine 

joining them at the barricades” 

Sackett, 1998

”ABSENCE OF EVIDENCE IS NOT 

EVIDENCE OF ABSENCE”

”ABSENCE OF EVIDENCE IS NOT 

EVIDENCE OF ABSENCE” 

Parachute use to prevent death and major 

trauma related to gravitational challenge: 

systematic review of randomised controlled 

trials 

Gordon C S Smith, Jill P Pell 

BMJ 2003;327:1459–61

REFERENCER 

• Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, 

Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based 

Medicine: How to Practice and Teach EBM. 

Second ed. New York: Churchill Livingstone; 

2000. 

• Sackett D. Evidence-Based Medicine. Spine 

1998;23(10):1085-1086 

• Gordon C S Smith, Jill P Pell. BMJ 

2003;327:1459–61

1920-1960’ERNE 

Ingen overskud til forskning 

Alle kræfter blev brugt til overlevelse 

• Arbejde for lovliggørelse 

• Forsvare fængslede kiropraktorer 

(”practising medicine without a license”)

1950’ERNE 

Efter WW2 tog den medicinske forskning fart 

og metoderne udviklede sig hurtigt. 

”The evidence Gap” blev større og større og 

blev brugt at beskylde kiropraktik for at 

være en uvidenskabelig kult.

1960’ERNE 

• 1967 Committee on Quackery vedtog, at 

det var uetisk for læger: 

– To associate professionally with a 

chiropractor 

– To make referrals to a chiropractor 

– To teach a chiropractor 

– To practice with a chiropractor 

(published in the 1969 Opinions and Reports of the 

Judicial Council of the AMA, evidence from the Wilk trial 

1976) 

16

1970’ERNE 

• FCER fokuserer penge på at træne 

undervisere i videnskab og forskning 

• Scott Haldeman, Reed Phillips, John 

Triano, som kommer til at gøre et 

signifikant bidrag til at ændre 

professionens image 

• National College opnår regional 

accreditation (1971) 

• US Office of Education anerkender CCE 

• Studerende kan nu opnå statsstøtte 

til kiropraktor uddannelsen 

17

1970’ERNE 

• “The birth of the modern era of chiropractic science” 

• 1975 National Institute of Neurological Diseases 

and Stroke (NINDS) conference on spinal 

manipulation. Den første formelle interaktion 

mellem læger og kiropraktorer i et akademisk 

forum. 

• 1978 JMPT starter som det første videnskabelige 

tidsskrift, der beskæftiger sig med manipulation. 

• 1982 optages i Index Medicus 

18

1980’ERNE 

• Kun 10-15% læste JMPT 

• FCER afholdt forskningskonferencer på 

uddannelsesstederne, hvor selv de fleste 

undervisere blev væk 

• FCER’s fondsmidler blev ikke brugt pga. 

manglende kvalificerede ansøgninger. 

19

FORSKNING I DK 

• Fonden til Fremme af Kiropraktisk Forskning og 

Postgraduat Uddannelse dannes i 1990. 

• Første danske ph.d.: Charlotte Lebouef-Yde 

1996. 

– Ph.d. i DK i 2000: 3 

– Ph.d. i DK i 2010: 13 

– Ph.d.-studerende i DK 1. jan 2012: 12 

• Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk 

Biomekanik 

• Forskningsenheden for Klinisk Biomekanik, 

Syddansk Universitet 

• Forskningscenteret ved Rygcenter Syddanmark

There are now more randomized controlled 

clinical trials on spinal manipulation for the 

management of LBP than for any other 

treatment method. …. 

Brønfort et al 2004

2012 

LBP Forum i Odense: 

• Planlægningskomiteen bestod af tre kir, en 

fys/kir, en fys og en sekretær 

• 17 % postere lavet af kiropraktorer 

• 16 % foredrag af kiropraktorer

Alice Kongsted 

ANAMNESE

ANAMNESEN SKAL OPLYSE OM… 

• Diagnose 

• Prognose 

• Behandlingsvalg

ANAMNESEN - DIAGNOSE 

Alvorlig 

patologi 

Rodpåvirkning 

Mekanisk / Uspecifik


Henschke. Arthritis Rheum 2009 

Røde flag som screening for 

Malignitet 

Inflammatorisk rygsygdom 

Fraktur 

Infektion 

Cauda equina påvirking 

≈ 1% i primærsektoren har alvorlig patologi 

≈ 80% har et rødt flag


Henschke Eur Spine J 2007 

Henschke Arthritis Rheum 2009 

Malignitet 

Alder > 50 år +LR= 2 

-LR= 0.3 

Natlige smerter ? 

Ingen lindring i hvile +LR= 2 

-LR ikke brugbar 

Tidl. eller aktuel 

kræftsygdom 

+LR= 24 

-LR = 0.3 

Feber Ingen sammenhæng 

Generel utilpashed ? 

Uforklaret vægttab +LR = 3 

-LR ikke brugbar 

Ikke bedre ≥ 1 måned +LR = 3 

-LR ikke brugbar


Inflammatoriske rygsmerter 

Hvis min. 4 positive 

• ca. 80% med SPA fanges i population 

med > 3mdr. varende LBP henvist 

til reumatologisk udredning 

• ca. 70% diagnosticeres med SPA i 

population med > 3mdr. varende LBP 

henvist til reumatologisk udredning 

Spondylartropati 

- Debut < 40 år 

- Snigende debut 

- Lindring ved træning 

- Ingen lindring i hvile 

- Natlige smerter 

Sieper. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the 

Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rehum Dis 2009 

Rudwaleit. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial 

spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009


Inflammatoriske rygsmerter 

Spondylartropati 

- Debut < 40 år 

- Snigende debut 

- Lindring ved træning 

- Ingen lindring i hvile 

- Natlige smerter 

Andre kriterier Rygsmerter > 3 måneder 

Billeddiagnostisk påvist sakroilit 

Vævstype HLA-B27 

Artrit 

Entesitis (hæl) 

Uveit 

Daktylit 

Psoriasis, Mb. Chron/colitis ulcerosa 

Respons på NSAID 

Familieanamnese for spondylartrit 

Sieper. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the 

Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rehum Dis 2009 

Rudwaleit. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial 

spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009


Henschke. J Clin Epi 2008 

Henschke. Arthrit Rheum 2009 

Fraktur 

Alder > 70 LH + = 11 

LH - = 0.5 

Betydeligt traume LH + = 10 

LH - = 0.8 

Længerevarende 

kortikosteroid brug 

3:4 

Kvinde 

>70 år 

Traume 

Kortikosteroid brug 

LH + = 49 

LH - = 0.8 

LH + = 218 

positiv regel = ca. 50% fraktur i primær praksis 

Klinisk diagnose LH + = 194


Henschke Eur Spine J 2007 

Infektion 

Generel utilpashed 

Feber 

Konstante progredierende smerter 

Bakteriel infektion for nylig 

Immun supprimeret 

Anbefalede - validitet ukendt


Fraser. Arch Phys Med Rehabil 2009 

Bell. Br J Neurosurg 2007 

Balasubramanian. Br J Neurosurg 2010 

Urin retention eller ‘overflow’ inkontinens 

Nedsat sphincter kontrol 

Nedsat/ændret sensibilitet i skridtet 

Neurologiske udfald over > 1 nerverod 

Rejsningsbesvær 

Cauda equina 

påvirkning 

‘ingen symptomer eller tegn har sikker diagnostisk værdi, så enhver 

relevant mistanke om CES skal udløse MR undersøgelse’


Tegn på rodpåvirkning / spinal stenose


DSKKB kliniske retningslinjer 2012 

Nerverods 

påvirkning 

Bensmerter i dermatomalt mønster OR = 3.8 

Bensmerter dominerer over 

rygsmerter 

OR = 5.5 

Bugpresse forværring af bensmerter OR = 2.1


Suri P. JAMA 2010 

Alder > 70 år +LR = 2 

Smertefri i siddende +LR = 7 

Bedring i fleksion +LR = 6 

Spinal stenose 

For patienter med 

bensmerter 

Neurogen claudicatio -LR = 0.2


Differentiere mellem smerter fra ... 

discus 

SI-led 

facetled 

muskulatur


Smerter ved at ... 

sidde 

rejse sig fra siddende 

stå/gå 

bøje bagover 

bruge bugpresse 

Diskus SI-led Facetled Myofascielt 

+ 

Smertelokalistion I midtlinje Unilateral 

Under L5 

Young. Spine J 2003 

Jung. J Korean Med Sci 2007 

+ 

Få og små studier – kroniske patienter 

- 

Debuteret i én side ? 

?


Generaliseret hyperalgesi, central sensitivering... 

- værdi af anamnesen ukendt

ANAMNESEN SKAL OPLYSE OM… 

• Diagnose 

• Prognose 

• Behandlingsvalg

ANAMNESEN - PROGNOSE 

LÆNDEPROBLEMET HELBRED SOCIALT PSYKOLOGISKE 

Tidligere rygbesvær Comorbiditet Forhold til kolleger Depression 

Varighed af nuværende Selvrapporteret generelt 

helbred 

Fysisk tungt arbejde Smertehåndtering 

Smerteintensitet Generelt psykisk helbred Job tilfredshed Sygdomsopfattelse 

Bensmerter Sygemelding 

Funktionsbegrænsning Social støtte / ensomhed 

Udbredte smerter Ansøgt økonomisk 

kompensation 

Patientens forventninger 

Hayden J. J Clin Epi 2009 

Kent P. Manual Therapy 2008 

Pincus T. Spine 2002


LÆNDEPROBLEMET HELBRED SOCIALT PSYKOLOGISKE 

Tidligere rygbesvær Comorbiditet Forhold til kolleger Depression/nedtrykthed 

Varighed af nuværende Selvrapporteret generelt 

helbred 

Fysisk tungt arbejde Smertehåndtering 

Smerteintensitet Generelt psykisk helbred Job tilfredshed Sygdomsopfattelse 

Bensmerter Sygemelding 

Funktionsbegrænsning Social støtte / ensomhed 

Udbredte smerter Ansøgt økonomisk 

kompensation 

Patientens forventninger 

Hayden J. J Clin Epi 2009 

Kent P. Manual Therapy 2008 

Pincus T. Spine 2002


Hancock MJ. Eur J Pain 2009 

Andel med smerter 

efter 3 uger 

20% 

40% 

60% 

65% 

‘Prediction rule’ 

Smerte > 7:10 

Varighed > 5 dage 

>1 tidligere episode 

0 1 2 3 faktorer

START back screening tool 

http://www.keele.ac.uk/sbst/

ANAMNESEN - OPSUMMERING 

Som minimum 

Kendt kræftsygdom 

Varighed og ændring siden debut 

Tidligere episoder 

Smerte intensitet og udbredelse (bensmerter) 

Sygemelding 

Arbejdsplads-forhold 

Der ud over 

Sygdomsopfattelse 

Sindsstemning / humør / overskud 

Forventninger


UNDERSØGELSE

DEN OBJEKTIVE UNDERSØGELSE SKAL… 

• Underbygge arbejdsdiagnose 

• Understøtte prognose vurdering 

• (Guide behandlingsvalg)

Billeddiagnostik + anden paraklinik 

Klinisk undersøgelse rodtryk

Klinisk undersøgelse “mekaniske” 

rygsmerter

UNDERSØGELSE 

Inspektion 

Skoliose 

Afværge holdning 

Udrettet / øget lordose 

Buttermann GR. Eur Spine J 2008 

Donahue MS. Phys Ther 1996 

Clare HA. JMPT 2003 

Christensen ST. JMPT 2008 

Diagnostisk værdi Prognostisk værdi

UNDERSØGELSE 

Inspektion 

Skoliose 

Afværge holdning 

Udrettet / øget lordose 

Buttermann GR. Eur Spine J 2008 

Donahue MS. Phys Ther 1996 

Clare HA. JMPT 2003 

Christensen ST. JMPT 2008 

Diagnostisk værdi Prognostisk værdi 

c 

Association mellem degenerativ 

forandringer omkring skoliosen og 

smerte 

Dårlig til moderat reliabilitet. 

Diagnostisk værdi ukendt 

Ingen påvist sammenhæng med 

smerte hos voksne 

c 

? 

? 

Ingen sammenhæng med prognose 

påvist

UNDERSØGELSE 

Bevæge tests 

Aktiv ROM 

Finger-gulv afstand 

Modificeret Schobert 

Gentagne bevægelser 

(MDT / McKenzie) 

Quack C. Eur Spine J 2007 

Vroomen P. JNNP 2002 

Leboeuf-Yde C. JMPT 2004 

Flynn. Spine 2002 

Hancock MJ. Eur Spine J2007 

Kjær P. Rapport om klassifikation 2012 

Diagnostisk værdi 

D 

Gn.snit ROM ens hos raske og lændepatienter 

FGA > 25 cm hos ptt. med bensmerter 

associeret med nerverodspåvirkning 

Ingen sammenhæng ml. ROM, FGA, 

Schobert og degenerative 

forandringer 

70-97% der ‘centraliserer’ har 

diskogene smerter ved discografi 

Prognostisk værdi 

D 

Nedsat fleksion svagt associeret med 

dårligere prognose 

Ingen sammenhæng ml. antal 

smertefulde retninger og respons på 

kiropraktisk behandling 

Centralisering associeret med større 

bedring og mindre risiko for operation

UNDERSØGELSE 

Palpation 

Led-bevægelighed 

Segmentiel smerte 

Trigger punkter 

Stockendahl MJ. JMPT 2006 

Leboeuf-Yde C. JMPT 2000 

Hestbaek L. JMPT 2000 


D 

Dårlig enighed ml. klinikere 

Adskiller ikke patienter fra raske 

Acceptabel enighed 

Adskiller ikke patienter fra raske 

TP fundet ved palpation kan 

visualiserers vha. ultralyd 


D 

? 

? 

?

UNDERSØGELSE 


SI-leds test + ? 


thigh thrust Gaenslen’s test 

distraction 

Thigh thrust Gaenslen /bækkentorsion Separation 

Laslett M. Manual Therapy 2005 

compression 

sacral thrust 

Kompression Sacral thrust

UNDERSØGELSE 


SI-leds test + ? 

Laslett M. Manual Therapy 2005 

Young S. Spine J 2003 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

Sandsynlighed for SI-led 

ingen obj. us andel ved 

≥3 pos. tests 


ingen 

centralisering og ≥ 

3 pos. tests 

Husk testene siger IKKE noget om årsag - løshed, ‘låsthed’, inflammation ....

UNDERSØGELSE 

Neuromuskulær 

kontrol 

Movement system 

impairment 

Feed forward impairment 

Movement and control 

impairment 

Kjær P. Rapport om 

klassifikation2012 


Nedsat rekrutteringshastighed af 

muskel korset hos LBP ptt. påvist ved 

EMG 

Flere positive fund hos LBP patienter 

end raske. Uvist om tegn på nedsat 

muskel rekruttering 

LBP patienter afviger fra raske 


D 

? 

?

UNDERSØGELSE 

Neuromuskulær 

kontrol 

Afvigende bevægemøsntre 

“lår klatring”, “instabilitets 

catch” 

Prone instability test 

Hicks GE. Arch Phys Med Rehabil 2003 

Hicks GE. Arch Phys Med Rehabil 2005 


D 

? 


D 

Identificerer (muligvis) patienter med 

bedst respons på stabilitetstræning

UNDERSØGELSE - OPSUMMERING 

Som minimum 

Strakt benløft, kraft, reflekser, sensibilitet ved bensmerter 

Der ud over 

Respons på ‘end-range’ tests / gentagne bevægelser 

SI-leds smerteprovokations-tests 

og måske tests for muskulær kontrol

LUMBAL NERVERODSPÅVIRKNING 

Kliniske retningslinjer 

• Anamnese 

• Klinisk undersøgelse 

• Billeddiagnostik 

• Behandling 

• Sikkerhed/ bivirkninger 

• Henvisning til anden vurdering


Klinisk undersøgelse

LUMBAL NERVERODSPÅVIRKNING, KLINISK UNDERSØGELSE 

• Strakt benløftstest (B) 

– Positiv hvis nerverodssmerter reproduceres ved < 60 

grader 

– Høj sensivitet: 0,91(CI: 0.82-0.84) 

– Lav specificitet: 0,26 (CI: 0.16-0.38) 

• Krydset strakt benløftstest 

– Positiv hvis radikulære bensmerter reproduceres ved 

løft af det ”raske ben” 

– Lav sensivitet 0,29 (CI: 0.23-0.31) 

– Høj specificitet 0,88 (CI: 0.86-0.90) 

(Lærum, 2007)


• Muskelstyrke (B) 

– L4: ekstension af knæet 

– L5: dorsalfleksion af fodled og 1. tå 

– S1: plantarfleksion af fodled 

– Lav sensitivitet: 0.27 (CI:0.20-0.37) 

– Høj specificitet: 0.93 (CI:0.88-0.97) 

– OR: 5.2 (2.4-11.7) 

(Vroomen, 2002)


• 5 Normal kraft 

• 4+ Kraftnedsættelse (ca. 25 %), bevægelse mod betydelig 

modstand er mulig 

• 4 Kraftnedsættelse (ca. 50 %), bevægelse mod nogen 

modstand er mulig 

• 3 Voluntær fuld bevægelse af led mod tyngden 

• 2 Voluntær bevægelse af led, når tyngdens indflydelse 

elimineres 

• 1 Synlig voluntær muskelkontraktion, men ingen 

bevægelse af led 

• 0 Totalt ophævet voluntær muskelkontraktion 

(Paulson, 2004)


• Dybe senereflekser (B) 

– L4: patellarrefleks 

– L5: haserefleks 

– S1: achillesrefleks 

– Lav sensitivitet: 0.14 (CI:0.09-0.21) 

– Høj specificitet: 0.93 (CI:0.88-0.97) 

– OR: 2.4 (1.0-5.6) 

(Vrommen, 2002)


• 0 Ingen respons 

• 1 Hyporefleksi 

• 2 Normal 

• 3 Hyperrefleksi 

• 4 Svær hyperrefleksi med forbigående 

klonus 

• 5 Hyperrefleksi med vedvarende klonus 

(Copriano, 1997)


• Sensibilitet (B) 

– L4: lateralt på femur over knæet til medialt på 

crus 

– L5: Lateralt på crus over fodryg til 1. tå 

– S1: Lateralt på fod og 5. tå 

– Lav sensitivitet: 0.30 

– Middel specificitet: 0.66 

– OR: 1.7 (0.9-3.0) 

(Vroomen, 2002) 

(Coster, 2010)


• Rektalundersøgelse (D) 

– Anokutan refleks, kontraktion af sphincter ani 

(S3-S5) 

– Dyb analrefleks, kontraktion af sphincter ani 

ved rektal eksploration (S3-S5) 

– Sensibilitetstab perineum 

– Akut henvisning! 

(Paulson, 2004)


• Test for centralisering (C) 

– Symptomrespons på gentagne belastninger 

med reduktion i udbredelse og/eller intensitet 

– +LR diskus smerte: 2.8 (CI: 1.4-5.3) 

• Prognose i forhold til centralisering 

(Hancock, 2007) 

– Signifikant bedre prognose (funktionsnedsættelse) 

1,2,3 og 12 mdr 

– Centralisering betød mindre risiko for 

operation. 

(Skytte, 2005)


– God prognose i forhold til 

funktionsnedsættelse ved centralisering og 

periferalisering, ændring 9.5 RMQ 

– Dårligere prognose ved manglende effekt af 

gentagne bevægelser, ændring 3.0 RMQ 

(Albert, 2012)


• Nyt Cochrane review 

– Anvendeligheden af enkeltstående test er 

tvivlsom 

– Diagnosen lumbal NRP bør derfor baseres på 

en kombination af flere test samt information 

fra anamnese 

– Der er behov for studier, der undersøger 

anvendeligheden af kombinationer af test 

specielt på primærsektorpatienter 

(van der Windt, 2010)

LUMBAL NERVERODSPÅVIRKNING, ANAMNESE OG KLINISK 

UNDERSØGELSE 

Ny undersøgelse vedr. konsensus på området for 

NRP 

• Konsensusundersøgelse, 2012: Low back-associated 

leg pain in primary care. 

– Tværfagligt sammensat ekspertgruppe (N=42) 

• Praktiserende læger, reumatologer, 

ortopædkirurger, neurokirurger, fysioterapeuter, 

osteopater, kiropraktorer 

• Kombinationen af eksisterende litteratur og 

ekspertviden.

LUMBAL NERVERODSPÅVIRKNING, ANAMNESE OG KLINISK 

UNDERSØGELSE 

Anbefalinger (>70% enige om vigtighed ift. diagnose NRP) 

• Anamnese 

– Smerteudbredelse, smerteintensitet ryg/ben, smertens 

karakter, bugpresseaggravation, forbedrende/ 

forværrende faktorer, udvikling af bensmerter, andre 

symptomer, subjektiv kraftnedsættelse i ben 

• Klinisk undersøgelse 

– Muskelstyrke, dybe senereflekser, følesans, nervestræk 

test, krydset strakt benløft test. 

(Konstantinou, 2012)


Anbefalinger

ANAMNESE OG KLINISK UNDERSØGELSE, ANBEFALINGER 

• Den samlede vurdering, anbefalinger: 

– Ingen test er er i sig selv sensitiv og specifik i 

forhold til diagnostik af NRP 

– Spørg ind til flere anamnestiske tegn på NRP 

– Benyt kombinationen af flere test ved den 

kliniske undersøgelse 

– Dokumenter såvel positive som negative fund 

• Kliniske retningslinjer inklusiv det laminerede 

indstik kan benyttes til inspiration!


• Referencer 

• Albert HB, Hauge E, Manniche C.centralization in patients with sciatica: are pain responses to repeated movement and 

positioning associated with outcome or types of disc lesions? Eur Spine J.2012;21:630-636. 

• Albert HB, Manniche C. The efficacy of systematic active conservative treatment for patients with severe sciatica. A singleblind 

randomized controlled trial. Spine. 2012 37;7:531-542. 

• Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P, Owens DK. Diagnosis and treatment of low back pain: A joint 

clinical practice guideline from the American college of physicians and the American pain society. Ann Intern Med. 

2007;147:478-491. 

• Copriano JJ. Regional Orthopaedic and Neurological Tests 3 rd . edition.1997. Wiliams & Wilkins. 

• Coster S, de Bruijn SFTM, Tavy DLJ. Diagnostic value of history, physical examination and needle electromyography in 

diagnosing lumbosacral radiculopathy. J Neurol 2010;257:332-337. 

• Devillé, WLJM, van der Windt DAWM, Dzaferagic A, Bezemer PD, Bouter LM. The Test of Lasègue, Systematic review of the 

accuracy in diagnosing herniated discs. Spine 2000;25(9):1140-47. George SZ, Bialosky JE, Donald DA. The Centralization 

Phenomenon and Fear-Avoidance Beliefs as Prognostic Factors for Acute Low Back Pain: A Preliminary Investigation Involving 

Patients Classified for Specific Exercise. J Orthop Sports Phys Ther 2005;35:580-588. 

• George SZ, Bialosky JE, Donald DA. The Centralization Phenomenon and Fear-Avoidance Beliefs as Prognostic Factors for 

Acute Low Back Pain: A Preliminary Investigation Involving Patients Classified for Specific Exercise. J Orthop Sports Phys Ther 

2005;35:580-588. 

• Lærum E, Brox J I, Storheim K (red.). Korsryggsmerter –med og uten nerverotaffeksjon. Formidlingsenheten for muskel- og 

skjelettlidelser. Sosial- og helsedirektoratet, 2007. 

• Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, Spindler MF, McAuley JH, Laslett M, Bogduk N. Systematic review of tests to identify the 

disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain. Eur Spine J. 2007 Oct;16(10):1539-50. 

• Hill JC, Konstantinou K, Egbewale BE, Dunn KM, Lewis M, van der Windt D. Clinical Outcomes Among Low Back Pain 

Consulters With Referred Leg Pain in Primary Care. Spine 2011;36:2168-2175. 

• Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Retningslinjer for visitation og henvisninger af degenerative lidelser i columna. 

Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2010.


• Konstantinou K, Lewis M, Dunn KM. Agreement of self-reported items and clinically assessed nerve root involvement (or 

sciatica) in a primary care setting. Eur Spine J. 2012 Jul;2398-5. 

• Konstantinou K, Hider SL, Vogel S, Beardmore R, Sommerville S. Development of an assessment schedule for patients with 

low back-associated leg pain In primary care: a Delphi consensus. Eur Spine J. 2012 Nov;21:1241-1249. 

• Shapiro S. Medical Realities of Cauda Equina Syndrome Secondary to Lumbar Disc Herniation. Spine 2000;3:348-352. 

• Skytte L, May S, Petersen P. Centralization: Its Prognostic Value in Patients With Referred Symptoms and Sciatica. Spine 

2005;30:E293-E299. 

• Jensen TS, Albert HB, Soerensen JS, Manniche C, Leboeuf-Yde C. Natural course of disc morphology in patients with sciatica: 

an MRI study using a standardized qualitative classification system. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Jun 15;31(14):1605-12. 

• Paulson OB, Gjerris F, Sørensen PS. Klinisk Neurologi og Neurokirurgi. 2004 FADL. 

• Van der Windt DAWM, Simons E, Riphagen II, Ammendolia C, Verhagen AP, Laslett M, Devillé W, Deyo RA, Bouter LM, de Vet 

HCW, Aergeerts B. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with Low-back pain 

(review).The Cochrane Library 2010, Issue 3. 

• Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of 

sciatica due to disc herniation: a systematic review. J Neurol. 1999 Oct;246(10):899-906. 

• Vroomen PCAJ, de Krom MCTFM, Wilmink JT, Kester ADM, Knotterus JA. Diagnostic value of history and physical examination 

in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:630-634. 

.

Evidensbaseret håndtering af 

lænderygpatienter 

Billeddiagnostik

Program for dette indlæg 

• Hvem skal udredes med billeddiagnostik? 

• Klinisk relevans af MR-fund

Nye retningslinjer

Hvad kan de bruges til? 

• Et redskab for dem, der henviser til 

billeddiagnostiske undersøgelser 

• Nedbringe antallet af unødvendige 

undersøgelser, herunder dobbeltundersøgelser 

• Begrænse anvendelsen af medicinsk 

ioniserende bestråling 

• Et redskab for kvalitetssikring og audit 

”Den rigtige undersøgelse til den rigtige 

patient/tilstand på det rigtige tidspunkt”

Hvem kan bruge dem? 

• Klinikere der anvender eller henviser til 

billeddiagnostiske undersøgelser

Hvordan gjorde vi? 

• ”Adopt and adapt” af publicerede guidelines 

Bussieres AE, Peterson C, et al. , 2007/2008 

"Diagnostic imaging practice guidelines for musculoskeletal 

complaints in adults -an evidence-based approach 

The Royal College of Radiologists, 2012 

“iRefer; seventh edition of imaging referral guidelines from The 

Royal College of Radiologists”

Hvordan gjorde vi? 

• Anbefalinger: 

– ”Indiceret” 

– ”Ikke indiceret” 

– ”Indiceret i specielle tilfælde” 

• Evidens 

– A: Stærk evidens 

– B: Moderat evidens 

– C: Svag evidens

Anbefalinger 

• 52 relevante patienttilstande 

– Ekstremiteter og columna 

• 99 anbefalinger for billeddiagnostiske 

modaliteter: 

– Stærk evidens: 1 

– Moderat evidens: 23 

– Svag evidens: 75

Anbefalinger for columna 

• Uspecifikt rygbesvær (uanset varighed) => 

ingen billeddiagnostik 

• ”Røde flag” skal skærpe 

opmærksomheden

Anbefalinger for lænd 

• Absolutte ”røde flag” 

– Mistanke om malignitet 

– Mistanke om aksial artrit 

– Mistanke om infektion 

– Mistanke om fraktur 

• Elektive ”røde flag” 

– Manglende respons på 4 ugers relevant behandling 

– Betydende funktionel begrænsning gennem 4 uger 

– Ikke mekaniske smerter (hvilesmerter, konstante eller tiltagende 

symptomer/tegn) 

– Alder >50 år 

– Mistanke om manglende kirurgisk fusion 

– Tiltagende eller smertefuld strukturel deformitet (f.eks. scoliose og 

arcolyse) 

– Radikulære symptomer 

– Mistanke om listese og stenose

Anbefalinger for lænd

• Røntgen vs MR 

Røntgen vs MR 

– MR vurderes som den optimale undersøgelse 

– Røntgen er billigere med generel lettere og 

hurtigere tilgængelighed 

– Røntgen har begrænset værdi ved 

radikulære klager

Relevans af MR-fund

Hyppighed af MR-fund 

4233 patienter med NSLBP 

12-92 år 

Discus degeneration 

Prolaps 

Modic type 1 

Modic type 2 

Facetleds degeneration 

Tumor, SpA, fraktur, mm. 

•Albert H, 2011

MR og lændesmerter 

• Generelt svag sammenhæng mellem MR-fund 

og smerter



og smerter 


Prolaps 

Modic forandringer 

Facetdegeneration 

Stenose 

Spondylolistese 

+ 

+ 

++ 

(+) 

+ 

+



og smerter 


Prolaps 

Modic forandringer 

Facetdegeneration 

Stenose 

Spondylolistese 

Summen af fund 

+ 

+ 

++ 

(+) 

+ 

+ 

++

Tak

FORVENTNINGER! 

(Patienten)

• Patientens forventninger 

– til den generelle prognose 

– til den specifikke behandling



– til den specifikke behandling 

• Patientens forståelse 

– (nødvendigt for at patienten kan opfylde 

behandlerens forventninger)



– til den specifikke behandling 

• Patientens forståelse 

– (nødvendigt for at patienten kan opfylde 

behandlerens forventninger) 

• Sammenhæng mellem patientens og behandlerens 

forventninger.

PATIENTENS FORVENTNINGER 

TIL PROGNOSE


TIL PROGNOSE 

• Alle 10 studier viste en statistisk signifikant 

forøget risiko for et dårligt resultat med lave 

forventninger til at blive rask. 

• Tallene svingede fra 10% til 300% forøget risiko 

Iles, 2009


TIL BEHANDLING


TIL BEHANDLING 

Akupunktur eller massage: 

“Hvad tror du hjælper bedst?”


TIL BEHANDLING 

Akupunktur eller massage: 

“Hvad tror du hjælper bedst?” 

Odds ratio for forbedring, hvis man mener den 

specifikke behandling, man har fået, er effektiv: 

5,4 (1,9-15,4) 

Kalauokalani, 2001

© 2001 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 

Effect of expectation for 

benefit on the predicted 

outcome based on a 

linear regression model. 

Lessons from a Trial of Acupuncture and Massage for 

Low Back Pain: Patient Expectations and Treatment 

Effects. 

Kalauokalani, Donna; MD, MPH; Cherkin, Daniel; 

Sherman, Karen; Koepsell, Thomas; MD, MPH; Deyo, 

Richard; MD, MPH 

Spine. 26(13):1418-1424, July 1, 2001.

HVAD SKABER PATIENTENS 

FORVENTNINGER? 

Ret realistisk fornemmelse af egen prognose? 

Risikofaktorer Forventninger 

Prognose





Prognose





Prognose

HVAD SKABER HØJERE FORVENTNINGER 

HOS PATIENTEN? 

Kiropraktorpatienter: 

• højere alder 

• færre tidligere episoder 

• kortere varighed 

Lægepatienter: 

• kvindekøn 

• færre tidligere episoder 

• kortere varighed 

• intensitet af bensmerter 

AK . Upublicerede data

• Forventningerne hænger signifikant sammen 

med forløbet, men kan kun forklare en mindre 

del af variationen, når man tager andre faktorer 

med i modellen.

• Højere forventninger hos kiropraktorpatienter 

end hos lægepatienter. 

• Måske fordi de generelt har en bedre prognose, 

men måske også fordi de har valgt en 

behandlingsform, de tror på.

PATIENTENS FORSTÅELSE 

Chancen for at blive bedre iflg. deres egen 

overordnede vurdering var mere end dobbelt 

så stor, hvis de forstod den givne information 

og råd om øvelser og aktivitet. 

Johansen, 2004

SAMMENHÆNG MELLEM PATIENTS OG 

BEHANDLERS FORVENTNINGER TIL 

BEHANDLINGEN.

PATIENT LÆGE

PATIENT LÆGE

KONKLUSION

REFERENCER 

• Iles RA, Davidson M, Taylor NF, O’Halloran P. Systematic review of the 

ability of recovery expectations to predict outcomes in non-chronic 

non-specific low back pain. J Occup Rehabil 2009;19:25-40 

• Kalaoukalani D, Cherkin DC, Sherman KJ, Koepsell TD, Deyo RA. 

Lessons from a trial of acupuncture and massage for low back pain. 

Spine 2001;26:1418-1424 

• Johansen B, Mainz J, Sabroe S, Manniche C, Leboeuf-Yde C. Quality 

improvement in an outpatient department for subacute low back pain 

patients. Spine 2004;29:925-931 

• Georgy EE, Carr E, Breen A. Back pian management in primary care: 

development of a questionnaire for patients’ and doctors’ 

expectations. Poster. Low back pain forum, Boston, 2009 

• Georgy EE, Carr EC, Breen AC. Back pain management in primary care: 

patients’ and doctors’ expectations. Qual Prim Care. 2009;17(6):405- 

13

KONSERVATIV BEHANDLING AF 

USPECIFIKKE LÆNDESMERTER

ONDT I RYGGEN – NOGET MED 

SUBPOPULATIONER

FORSØGS-POPULATIONER

“SMT appears to be no more effective than other 

recommended therapies.” 

Rubinstein, 2012 

“As much or more evidence exists for the use of 

spinal manipulation to reduce symptoms and 

improve function in patients with chronic LBP 

as for use in acute and subacute LBP…..There 

was less evidence for the use of manipulation 

for patients with LBP and radiating pain, 

sciatica og radiculopathy.” 

Lawrence, 2008

KONSERVATIV BEHANDLING 

Akutte 

Subakutte, tilbagevendende, 

periodiske, kroniske

AKUTTE 

• Baseret på: 

Koes B, Van Tulder M. Acute Low Back 

Pain. Clini Evid 2006;15:416-8.

OVERORDNEDE PRINCIPPER 

1. God prognose 

2. Afdramatiser 

Nødvendigt at undgå angst for at 

opretholde aktivitet og tage imod 

information/råd

PÅVIST EFFEKT 

Oprethold fysisk aktivitet (“stay active”) 

FORMODET EFFEKT 

Spinal manipulation (på kort sigt)

FORMENTLIG INGEN EFFEKT 

• Multidisciplinære programmer 

• Akupunktur 

• Træning 

• Rygskole 

• Cognitiv terapi 

• Massage 

• Traktion

FORMENTLIG SKADELIG 

• Sengeleje

UKENDT EFFEKT 

• Varme/kulde 

• Mobilisering 

• TENS (transcutaneous electrical nerve 

stimulation)

MEDICIN 

• Urtemedicin (devil’s claw, pilebark og peber) 

• Paracetamol 

• NSAIDs 

• Muskelafslappende 

• Benzodiazepam 

• Opoider

SUBAKUTTE ELLER KRONISKE 

Baseret på: 

Low Back pain. 

Early management of persistent nonspecific 

low back pain. NICE guideline 

2009 (www.nice.org.uk) 

Chou et al. Diagnosis and tratment of low 

back pain: A joint clinical practice 

guideline from the American College of 

Physicians and the American Pain Society. 

Ann Intern Med. 2007;147:478-91

OVERORDNEDE PRINCIPPER 

1. Patient centreret behandling: 

Patienten skal have nok information til at 

tage informerede beslutninger om 

behandling i partnerskab med 

behandleren. Der skal tages hensyn til 

patientens ønsker og behov. 

2. “Keep diagnosis under review”

3-TRINS RAKET 

Anbefaler en behandlingsstige, hvor man 

tager et trin ad gangen, begyndende med 

det mindst invasive: 

1.Information + valideret ikkefarmakologisk 

behandling 

2.Kombineret fysikalsk og psykologisk 

program 

3.Kirurgi

1. INFORMATION 

• Råd og information for at fremme 

egenomsorg 

– Information om uspecifikke 

lændesmerter 

– Råd om at forblive aktiv og så vidt 

muligt opretholde normale aktiviteter 

• Denne information skal gives sammen 

med anden behandling – skal ikke stå 

alene.

1. IKKE-FARMAKOLOGISK BEHANDLING 

• Fysisk aktivitet og træning 

• Manuel behandling 

• Akupunktur

FYSISK AKTIVITET

FYSISK AKTIVITET OG TRÆNING 

• Råd om mest mulig fysisk aktivitet 

• Træning 

– Maximum 8 pas over 12 uger 

– Gruppetræning med max 10 personer 

– En-til-en træning, hvis nødvendigt 

– Indeholde et eller flere af følgende elementer 

• Aerob aktivitet 

• Bevægelses instruktion 

• Styrketræning 

• Holdnings kontrol 

• Strækøvelser

MANUEL BEHANDLING 

CAIROPRACTO 

R

MANUEL BEHANDLING 

• Manuel behandling: 

– Manipulation 

– Mobilisering 

– Massage 

• Skal inkludere spinal manipulation 

• Max 9 behandlinger, max 12 uger

AKUPUNKTUR

AKUPUNKTUR/DRY NEEDLING 

• Max 10 behandlinger, max 12 uger.

TILBYDES IKKE 

• Elektroterapi 

• Interferens terapi 

• Terapeutisk ultralyd 

• TENS (transcutaneus electrical nerve 

stimulation) 

• Korsetter og lignende 

• Traktion 

• Blokader

HYPNOSE 

Prescribtion: You will not feel pain... 

you will not feel pain.......

2. KOMBINATIONS-BEHANDLING 

• Tilbydes først når patienten har været 

igennem mindst ét af de mindre intensive 

behandlinger 

• Har meget funktionsnedsættelse og/eller 

markant psykologisk påvirkning. 

• Skal indeholde mindst ‘cognitive 

behavioural therapy’ og fysiske øvelser.

MEDICIN-TRAPPE 

1. Paracetamol 

2. NSAID/COX-2 inhibitor og/eller svage opoider 

3. (Tricykliske antidepressiver) 

4. Stærke opoider (kortvarigt) 

Ikke SSRI (selective serotonin reuptake 

inhibitors)

FORSKELLE MELLEM NYERE GUIDELINES OG 

DEN DANSKE MTV RAPPORT (1999) 

Akupunktur anbefales ikke 

McKenzie øvelser anbefales for akutte

MANIPULATION FOR AKUTTE 

LÆNDESMERTER 

Kort opfølgning Lang opfølgning 

Bedre Samme Bedre Samme 

Sham X - - 

Egen læge X X 

Træning/fysio X X 

Ineffektiv 

behandling 

X X 

Rygskole X X 

Assendelft WJJ, 2004

MANIPULATION FOR KRONISKE 

LÆNDESMERTER 

Kort opfølgning Lang opfølgning 

Bedre Samme Bedre Samme 

Sham X - - 

NSAID X X 

Egen læge X - - 

Træning X (X) (X) 

Akupunktur 

og medicin 

X X 

Bronfort G, 2008

“SMT appears to be no more effective than other 

recommended therapies. SMT appears to be 

safe when compared to other treatment options 

but other considerations include cost of care” 

Rubinstein, 2012 

“As much or more evidence exists for the use of 

spinal manipulation to reduce symptoms and 

improve function in patients with chronic LBP 

as for use in acute and subacute LBP…..There 

was less evidence for the use of manipulation 

for patients with LBP and radiating pain, 

sciatica og radiculopathy.” 

Lawrence, 2008

REFERENCER 

• Lawrence et al. Chiropractic management of low back pain and low-back related 

complaints: A litterature synthesis. J Manipulativ Physiol Ther 2008;31:659-74) 

• Assendelft WJJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal manipulative therapy for 

low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: 

CD000447. DOI: 10.1002/14651858.CD000447.pub2 

• Koes B, Van Tulder M. Acute Low Back Pain. Clini Evid 2006;15:416-8. 

• Low Back pain. Early management of persistent non-specific low back pain. NICE 

guideline (www.nice.org.uk) 

• Chou et al. Diagnosis and tratment of low back pain: A joint clinical practice guideline 

from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 

2007;147:478-91 

• Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering: Ondt i ryggen: Forekomst, behandling 

og forebyggelse i et MTV-perspektiv. Medicinsk Teknologivurdering Serie B 1999;1(1) 

• Assendelft WJJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal manipulative therapy for 

low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: 

CD000447. DOI: 10.1002/14651858.CD000447.pub2 

• Bronfort G et al. Evidence-informed management of chronic low back pain with spinal 

mainupulation and mobilization. Spine J 2008;8(1):213-225 

• Chou R , Huffmann LH. Nonpharmacological therapies for acute and chronic low back 

pain. An Intern Med 2007;147:492-504

MAINTENANCE CARE I 

KIROPRAKTOR PRAKSIS 

Hvem, hvor mange, hvad, 

hvordan og hvorfor?

• Spørgeskemaer til kiropraktorer i Sverige 

og Finland 

• Fokusgruppediskussioner i Sverige, 

Finland og Danmark 

• Observationsstudier på klinikker i 

Danmark og Norge 

• Interviews med danske kiropraktorer 

• Spørgeskemaer til patienter

HVEM? 

• Aldrig: Nej 

Forhistorie 

• 1-2 episoder årligt gennem 5 år: Måske 

• Månedligt gennem 5 år: Ja 

• Mere: Ja 

• Men….

HVEM? 

• Aldrig: Nej 

Forhistorie 

• 1-2 episoder årligt gennem 5 år: Måske 

• Månedligt gennem 5 år: Ja 

• Mere: Ja 

• Men afhængig af positiv respons på 

behandlingen

HVOR MANGE? 

• Danske spørgeskemaer (297/413 kir.): 22% 

• Norsk observationsstudie (13 kir.): 26% 

• Dansk observationsstudie 1 (15 kir.): 22%

HVAD? 

1.Behandling 

2.Anamnese 

3.Undersøgelse 

4.Råd og vejledning 

Fordeling af tid:

HVAD? 

Sammenlignet med patienter i andre 

forløb: 

– Total tid MC: 9,2 minutter 

– Total tid ikke-MC: 11,1 minutter 

Fordelingen er den samme, dog med lidt 

mere råd/vejledning i andre forløb

HVAD? 

Patienternes rapport af konsultationens indhold: 

• Anamnese: 92% af konsultationerne 

• Manuel behandling: 88% af konsultationerne 

• Undersøgelse: 66% af konsultationerne

HVORDAN? 

• Fokusgruppediskussion: 

– minimum interval 1 måned 

– maximum interval 6 måneder 

• Observationsstudie : 

– Gennemsnitligt interval 9 uger 

• Patientspørgeskemaer: 

– Gennemsnitligt interval 9 uger

HVORDAN? 

Hvem fastlægger næste besøg? 

Indflydelse på beslutningen (obs.studie 1): 

– Norge: 53% MC og 49% andre patienter 

– Danmark: 34% MC og 20% andre patienter 

I Danmark større medbestemmelse for MCpatienter 

end for andre patienter.

HVORFOR? 

Patienter (spørgeskemaer): 

1.Forebygge tilbagevendende problemer 

2.Opretholde bedst muligt funktionsniveau/ 

lavest mulige smerteniveau

HVORFOR? 

Patienter (spørgeskemaer): 

1. Forebygge tilbagevendende problemer (78%) 

2. Opretholde bedst muligt funktionsniveau/ 

lavest mulige smerteniveau (64%) 

Kiropraktorer: 

• Gruppediskussioner (S): 

– 98% sekundær forebyggelse, 

– enighed om tertiær forebyggelse på 

betingelse af god behandlingsrespons 

• Interviews (DK): 

– 1. sekundær forebyggelse, 

– 2. tertiær forebyggelse

VIRKER DET? 

Martel 2011: 98 pt., kronisk NP, 3 grupper: 

– konsultation med kiropraktor uden aktiv behandling 

hver anden måned. 

– Månedlig spinal manipulation 

– Månedlig spinal manipulation + øvelser 

Ingen forskel 

Senna 2011: 60 pt., kronisk LBP, 3 grupper: 

– 12 sham behandlinger på en måned 

– 12 SMT på en måned 

– 12 SMT på en måned efterfulgt af SMT hver anden 

uge 9 måneder 

Gruppe 2 og 3 blev bedre, men kun gruppe 3 

var fortsat bedre efter 10 mdr.

VIRKER DET? 

Cifuentes, 2011: 

Brugen af MC behandling hos læge eller 

fysioterapeut var forbundet med højere 

tilbagefald af sygefravær end ingen MC 

eller MC hos kiropraktor 

Iben Axen….

PUBLIKATIONER 

• The Nordic Maintenance Care Program--an interview study on the 

use of maintenance care in a selected group of Danish chiropractors. 

Møller LT, Hansen M, Leboeuf-Yde C. Chiropr Osteopat. 2009 Jun 

17;17:5. 

• Maintenance care in chiropractic - what do we know? Leboeuf-Yde 

C, Hestbaek L. Chiropr Osteopat. 2008 May 8;16(1):3. 

• The Nordic maintenance care program: time intervals between 

treatments of patients with low back pain: how close and who 

decides? Sandnes KF, Bjørnstad C, Leboeuf-Yde C, Hestbaek L. 

Chiropr Osteopat. 2010 Mar 8;18:5. 

• The Nordic maintenance care program: what are the indications for 

maintenance care in patients with low back pain? A survey of the 

members of the Danish Chiropractors' Association. Hansen SF, S 

Laursen AL, Jensen TS, Leboeuf-Yde C, Hestbæk L. Chiropr Osteopat. 

2010 Sep 1;18:25. 

• The Nordic Maintenance Care Program: Maintenance care – what 

happens during the consultation? Observations and patient 

questionnaires. Bringsli M, Berntzen A, Olsen DB, Leboeuf-Yde C, 

Hestbaek L. Chiropr Man Therap. 2012 Aug 10;20(1):25. [Epub 

ahead of print]

PUBLIKATIONER 

• Martel J DC, Dubois J, Descarreaux M. : A randomised 

controlled trial of preventive spinal manipulation with and 

without a home exercise program for patients with chronic 

neck pain. BMC musculoskeletal disorders 2011(12) 

• Senna MK, Machaly SA: Does maintained spinal manipulation 

therapy for chronic nonspecific low back pain result in better 

long-term outcome? Spine 2011, 36(18):1427-1437 

• Cifuentes M, Willetts J, Wasiak R. Health Maintenance care in 

work-relatd low back pain and its association with disability 

recurrence. J Occup Environ Med 2011;53(4):396-404


Behandling

LUMBAL NERVERODSPÅVIRKNING, BEHANDLING 

Kliniske retningslinjer 

• Konsevativ behandling 

• Ikke – medikamentel behandling


• Valg efter anamnese og klinisk undersøgelse 

• Prognose, forløb 

• Behandling der kan anbefales 

• Behandling med ukendt effekt 

• Behandling der ikke kan anbefales 

• Bivirkninger/sikkerhed 

• Forløb og revurdering


Efter anamnese og klinisk undersøgelse 

• Monitorering 

• Behandling 

• Henvisning

LUMBAL NERVERODSPÅVIRKNING PROGNOSE 

Prognose 

• 1/3 meget bedre efter 2 uger 

• ¾ meget bedre efter 3 mdr. 

• Ingen bedring efter 3 mdr. medfører dårlig 

prognose 

(Vroomen, 2002) 

• Bedre prognose ved aktiv behandling selv efter 3 

mdr’s symptomvarighed 

(Albert, 2012)


BEHANDLING DER KAN ANBEFALES 

Information og rådgivning (B) 

• Information om: 

– diagnose/ arbejdshypotese 

– forløb 

– den sædvanligvis gode prognose 

• Information om: 

– at forblive aktiv, fortsæt daglige aktiviteter 

– undgå aktiviteter der forværrer bensmerter 

– længerevarende sygemelding forbedrer ikke 

situationen 

(Gravesen, 2006; Lærum, 2007; Chou, 2007; Negrini, 2006)

FORTSÆT MED DAGLIGE AKTIVITETER!

• Sengeleje (C) 



– Ingen forskel i smerteniveau samt 

funktionsevne mellem sengeleje og 

rådgivning om at forblive aktiv 

(Dahm, 2010) 

– Sengeleje ikke mere effektiv end ingen 

behandling (monitorering) 

(Jordan, 2008)

• Øvelser (B) 



– Stabiliserende øvelser, bedre (smerte) end ingen 

behandling på kort sigt 

(Hahne, 2010) 

– Retningsspecifikke øvelser incl. stabiliserende 

øvelser, signifikant bedre end sham-øvelser (8, 52 

uger) til patienter med moderate iskiassmerter af 2- 

52 ugers varighed 

(Albert, 2012)

• Øvelser (B) 



– McKenzieøvelser i kombination med information og 

rådgivning lidt bedre end manipulation (1,3 RMDQ) i 

kombination med information og rådgivning til 

patienter med diskussmerter 

(Petersen, 2011) 

– Ca. dobbelt så stor chance for effekt med 

McKenzieøvelser i forhold til manipulation til 

patienter med lumbal NRP (N=36) 

(Petersen, unpublished)

• Manipulation (C) 



– Manipulation (HVLA) signifikant bedre end shammanipulation 

(lokal smerte og udstrålende smerte) 

– HVLA 30 dage max. 20 behandlinger 

(Santilli, 2006) 

– Pilotstudie (N=40) manipulation vs microdiskectomi 

– Samme effekt af manipulation som af kirurgi hos 

60%. Resterende, god effekt af kirurgi 

– Konklusion: manipulation bør tilbydes inden kirurgi 

(McMorland, 2010)



• Manipulation (C) 

– Begrænset evidens for manipulation til 

patienter med iskias og NRP 

(Lawrence, 2008) 

– Manipulation sandsynligvis effektiv til 

patienter med diskusprotrusion/ -prolaps 

(Jordan, 2008)


BEHANDLING MED UKENDT EFFEKT 

• Traktionsbehandling (C) 

– Inkonklusiv evidens vedrørende maskinel 

traktion til iskias og NRP 

(Harte, 2003;Macario, 2006) 

– Traktion som eneste behandlingsmodalitet 

sandsynligvis ikke effektiv til rygsmerter 

inklusiv patienter med iskias og NRP 

(Clarke, 2009)



• Akupunktur (C) 

– Ingen evidens for effekt af akupunktur til 

patienter med radikulopati 

(Luijsterburg, 2007) 

– Utilstrækkelig evidens for effekt af 

akupunktur til patienter med MR-verificeret 

diskusprotrusion 

(Jordan, 2008)

• Massage (C) 



– Ukendt effekt af massage som eneste 

behandlingsmodalitet til patienter med NRP 

– Massage i kombination med manipulation 

sandsynligvis mere effektiv end traktion 

(Jordan, 2009)



• Laser og ultralyd (C) 

– Ingen forskel i effekt mellem laser og traktion 

– Ingen forskel i effekt mellem ultralyd og 

traktion 

– Ingen forskel i effekt mellem laser og ultralyd 

– patienter med radilulopati og MR-verificeret 

diskusprotrusion 

(Unlu, 2008)



• Is-behandling (D) 

– Ingen studier fundet 

(Jordan, 2009)



• Medikamentel behandling 

– se mere på DKF-forum!


DER IKKE KAN ANBEFALES 

• Varmebehandling (C) 

– Mindre effektiv end manipulationsbehandling 

til patienter med diskusprotrusion 

(Jordan, 2009)

• Bivirkninger 


BIVIRKNINGER/ SIKKERHED 

– Bivirkninger rapporteret ved kirurgi, traktion, 

medicinsk behandling 

(Jordan, 2009;Hahne, 2010) 

– Ingen bivirkninger rapporteret ved 

manipulationsbehandling samt øvelsesterapi, 

dog retrospektive caseserier vedrørende 

skader i forbindelse med manipulationsbehandling 

(Ernst, 2007;Jordan, 2009;Albert, 2011;Petersen, 2011)

• Bivirkninger 


BIVIRKNINGER/ SIKKERHED 

– Bivirkninger ved konservativ behandling for 

patienter med lumbal NRP er sjældent 

rapporteret 

– Konservativ behandling for lumbal NRP må 

betegnes som værende relativ sikker!

LUMBAL NERVERODSPÅVIRKNING, FORLØB 

• Forløb og revurdering 

– Patienten med lumbal NRP bør monitoreres/ 

behandles konservativt i 4-8 uger med 

regelmæssig revurdering og dokumentation 

af neurologiske forhold 

– Tegn på cauda equina-syndrom, svære eller 

progredierende pareser skal medføre akut 

henvisning til neurokirurgisk vurdering

LUMBAL NERVERODSPÅVIRKNING, FORLØB


• Referencer 

Albert HB, Manniche C. The efficacy of systematic active conservative treatment for patients with severe sciatica. A singleblind 

randomized controlled trial. Spine. 2012 37;7:531-542. 

• Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P, Owens DK. Diagnosis and treatment of low back pain: A joint 

clinical practice guideline from the American college of physicians and the American pain society. Ann Intern Med. 

2007;147:478-491. 

• Clarke, JA, van Tulder MW, Blomberg SEI, de Vet HCW, van der Heijden G, Bronfort G, Bouter LM. Traction for low back pain 

with or without sciatica. The Cochrane Collaboration, 2009, Issue 3. 

• Coster S, de Bruijn SFTM, Tavy DLJ. Diagnostic value of history, physical examination and needle electromyography in 

diagnosing lumbosacral radiculopathy. J Neurol 2010;257:332-337. 

• Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low back pain and 

sciatica. The Cochrane Collaboration. 2010, Issue 6. 

• Ernst E. Adverse effects of spinal manipulaiton: a systematic review. J R Soc Med 2007;100:330-338. 

• Gay RE, Bronfort G, Evans RL. Distraction Manipulation of the Lumbar Spine: A Review of the Literature. J Manipulative Physiol 

Ther 2005;28:266-273. 

• Gravesen A, Jensen N, Lyng G et al. Diagnostik og behandling af lændesmerter i almen praksis. Klinisk vejledning. Dansk 

Selskab for almen medicin, 2006. 

• Hagen KB, Jamtved G, Hilde G, Winnem MF. The updated Cochrane review of Bed rest for low back pain and sciatica. Spine 

2005;30(5):542-546. 

• Hahne AJ, Ford JJ, McMeeken JM. Conservative management of Lumbar Disc Herniation With Associated Radiculopathy. Spine 

2010;35:E488-E504. 

• Harte AA, Baxter GD, Gracey JH. The efficacy of traction for back pain: A systematic review of RCT’s. Arch Phys Med Rehabil 

2003;84 oct. 

• Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Retningslinjer for visitation og henvisninger af degenerative lidelser i columna. 

Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2010. 

• Jensen TS, Albert HB, Soerensen JS, Manniche C, Leboeuf-Yde C. Natural course of disc morphology in patients with sciatica: 

an MRI study using a standardized qualitative classification system. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Jun 15;31(14):1605-12.


• Koes BW, van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ 2007;334:1313-7. 

• Konstantinovic LM, Kanjuh ZM, Milovanovic AN, Cutovic MR, Djurovic AG, Savic VG, Dragin AS, Milovanovic ND. Acute Low 

Back Pain with radiculopathy: A Double Blind, Randomized, placebo-Controlled Study. Photomedicine and Laser Surgery 

2010;28(4):553-560. 

• Lawrence DJ, Meeker W, Branson R, Bronfort G, Cates JR, Haas M, Haneline M, Micozzi M, Updyke W, Mootz R Triano JJ, Hawk 

C. Chiropractic management of LBP and low back-related leg complaints: A litt. Synthesis. J Manipulative Physiol Ther 

2008;31:659-674. 

• Liddle SD, Gracey JH, Baxter GD. Advice for the management of low back pain: A systematic review of randomised controlled 

trials. Manual Therapy 2007;12:310-327. 

• Lisi AJ, Holmes EJ, Ammendolia C. HVLA SMT for symptomatic Lumbar Disk disease: A systematic review of the literature. J 

Manipulative Physiol Ther 2005;28:429-442. 

• Luijsterburg PAJ, Verhagen AP, Ostelo RWJG, van Os TAG, Peul WC, Koes BW. Effectiveness of conservative treatments for the 

lumbosacral radicular syndrome: a systematic review. Eur Spine J 2007;16:881-899. 

• Lærum E, Brox J I, Storheim K (red.). Korsryggsmerter –med og uten nerverotaffeksjon. Formidlingsenheten for muskel- og 

skjelettlidelser. Sosial- og helsedirektoratet, 2007. 

• Macario A, Pergolizzi JV. Systematic Literature Review of Spinal Decompression Via Motorized Traction for Chronic Discogenic 

Low Back Pain. Pain Practice 2006;6:171-178. 

• G, Suter E, Casha S, du Plessi SJ, Hurlbert RJ. Manipulation or Microdiskectomy for Sciatica? A Prospective Randomized 

Clinical Study. J Manipulative Physiol Ther 2010;33:576-584. 

• Negrini S, Giovannoni S, Minozzi S, Barneschi G, Bonaiuti D, Bussotti A, D’Arienzo M, Di Lorenzo N, Mannoni A, Mattoli S, 

Modena V, Padua L, Serafini F, Violante FS. Diagnostic therapeutic flow-charts for low back pain patients: the Italian 

guidelines. Eura Medicophys 2006;42:151-70. 

• Oliphant D. safety of Spinal Manipulation I the treatment of Lumbar Disk Herniations: A Systematic Review and Risk 

Assessment. J Manipulative Physiol Ther 2004;27:197-210. 

• Petersen T, Larsen K, Nordsteen J, Olsen S, Fournier G, Jacobsen S. The McKenzie Method Compared With Manipulation When 

Used Adjunctive to Information and Advice in Low Back Pain Patients Presenting With Centralization or Peripheralization. 

Spine 2011;36:1999-2010. 

• Santilli V, Beghi E, Finucci S. Chiropractic manipulation in the treatment of acute back pain and sciatica: a randomized 

double-blind clinical trial of active and simulated manipulations. The Spine Journal.2006;6:131-137. 

• Vroomen PCAJ, de Krom MCTFM, Wilmink JT, Kester ADM, Knotterus JA. Diagnostic value of history and physical examination 

in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:630-634.


FORLØB AF 

LÆNDESMERTER

Dage med lændesmerter 

HVORDAN FORLØBER LÆNDESMERTER? 

Patienter i kiropraktor praksis 

1 2 3 4 5 

KIP enheden – foreløbige resultater, ikke publiceret 

Forløb af lændesmerter hos 830 kiropraktor patienter i Danmark 

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 

Uge


0 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 1 

Andel fra dansk kiropraktor praksis uden lændesmerter 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10 

11 

12 

13 

14 

15 

16 

17 

18 

19 

20 

21 

22 

23 

24 

25 

26 

27 

28 

29 

30 

31 

32 

33 

34 

35 

36 

37 

38 

39 

40 

41 

42 

43 

44 

45 

46 

47 

48 

49 

50 

51 

52 

KIP enheden – foreløbige resultater, ikke publiceret

Response 

Response 

0 2 4 6 8 

0 2 4 6 8 


Id14 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 

Response Response 

Id74 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 



Response 

Response 

0 2 4 6 8 

0 2 4 6 8 

Id41 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 


Id20 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 


“Vedvarende fluktuerende”

Response 

Response 

0 1 2 3 4 5 

0 2 4 6 8 


Id67 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 


Id21 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 



Response 

Response 

1.5 

.5 

0 2 4 6 8 

2 

1 

0 

Id75 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 


Id11 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 


“Hurtigt bedre – så nu og da”

Response 

Response 

0 1 2 3 4 5 

0 2 4 6 8 


Id4 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 


Id43 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 



Response 

Response 

0 2 4 6 8 

0 2 4 6 

Id24 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 


Id33 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 


“Hurtigt rask”

newresponse 

Response 

0 1 2 3 4 5 

0 2 4 6 


0 10 20 30 40 50 

week 

newresponse newresponse 

Id54 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 



Response 

Response 

0 2 4 6 8 

0 1 2 3 4 5 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 


Id13 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 


“Langsomt bedre – så nu og da”

Response 

Response 

2 3 4 5 6 7 

3 4 5 6 7 


Id23 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 


Id72 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 



Response 

Response 

4 5 6 7 

0 2 4 6 8 

Id68 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 


0 10 20 30 40 50 

Iteration 


“Vedvarende konstant”


Svensk kiropraktor praksis 

“Stabil” 26% 

Axen I. BMC Musculoskeletal Disorders 2011 

“Medium bedring” 44% 

“Hurtig bedring” 14% 

“Langsom bedring” 16%

KAN FORLØBET FORUDSIGES? 

Ph.d. projekt - Lisbeth Hartvigsen 

Diagnostisk klassifkation 

+ psykologiske faktorer 

+ sociale faktorer 

? 

Ph.d. projekt – Anne Mølgaard Nielsen 

Patientgrupper baseret på mønstre 

i data 

Response 

Response 

Response 

0 2 4 6 8 

2 3 4 5 6 7 

0 2 4 6 

Id41 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 


Id23 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 


Id33 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 


Ingen med forventning = 0

Response 

HVAD VED VI OM FORLØB? 

0 2 4 6 8 

Id74 

Husk speed-bumbs! 

Hvis ikke markant bedring tidligt skal plan måske genovervejes 

0 10 20 30 40 50 

Iteration 

Response Response

Patienter - Syddansk Universitet

Transform your PDFs into Flipbooks and boost your revenue!

Delete template?

Save as template ?