Tandplejens struktur og organisation - Sundhedsstyrelsen

TANDPLEJENS
2004
STRUKTUR OG ORGANISATION

TANDPLEJENS
STRUKTUR OG
ORGANISATION
Maj 2004

Tandplejens struktur og organisation
Sundhedsstyrelsen
Islands Brygge 67
Postboks 1881
2300 København S
sst@sst.dk
URL: http://www.sst.dk
Emneord: Tandpleje, struktur, organisation, kommunal tandpleje , voksentandpleje, tandlæge,
specialtandlæge, tandplejer, klinisk tandtekniker, klinikassistent, ortodonti, tandregulering,
overenskomst.
Sprog: Dansk
Version: 1,0
Versionsdato: 26. maj 2004
Elektronisk ISBN: 87-91437-42-3
Format: pdf
Udgivet af: Sundhedsstyrelsen, maj 2004
Tandplejens struktur og organisation 2

INDLEDNING 11
1 Kommissorium for Tandplejens Strukturudvalg 12
2 Formålet med Strukturudvalgets arbejde 13
3 Medlemmer 14
DESKRIPTIV DEL 16
4 Tandplejens nuværende struktur og organisation 17
4.1 Tandpleje i henhold til lov om tandpleje 17
4.1.1 Tandpleje for børn og unge 17
4.1.1.1 Tandpleje på offentlige klinikker 18
4.1.1.2 Tandpleje hos praktiserende tandlæger 21
4.1.1.3 Tandpleje i kombinationsordninger af
offentlige klinikker og praktiserende tandlæger 21
4.1.1.4 Tandreguleringsservice (ortodonti) 22
4.1.1.5 Økonomi 22
4.1.2 Omsorgstandpleje 22
4.1.2.1 Økonomi 23
4.1.3 Støtte til ulykkesbetingede skader 23
4.1.3.1 Økonomi 24
4.1.4 Amtstandpleje 24
4.1.4.1 Økonomi 24
4.1.5 Amtsspecialtandpleje 25
4.1.5.1 Økonomi 25
4.1.6 Odontologisk landsdels- og videnscenterfunktion 25
4.1.6.1 Økonomi 25
4.1.7 Tilskud til kræftpatienter, der har modtaget
strålebehandling eller kemoterapi samt til patienter med
Sjøgrens Syndrom 25
4.1.7.1 Økonomi 26
4.2 Tandpleje i henhold til den sociale lovgivning 26
4.2.1.1 Økonomi 26
4.3 Tandpleje i almen praksis for voksne 26
4.3.1 Tandlægepraksis 28
4.3.1.1 Kliniksamarbejde og Kvalitetscirkler 31
4.3.1.2 Økonomi 32
4.3.2 Klinisk tandtekniker praksis 32
4.3.2.1 Økonomi 32
4.3.3 Tandplejerpraksis 32
4.3.3.1 Økonomi 33
4.4 Tandpleje i privat specialtandlægepraksis 33
4.4.1.1 Økonomi 33
4.5 Tandpleje i sygehusregi 33
4.6 Tandpleje for indkaldte ved militæret 33
4.7 Tandpleje for indsatte i fængsler 34
4.8 Koordination 34
5 Tandplejens personalegrupper og virksomhedsområder 35
5.1 Tandlæger 35
5.1.1 Specialtandlæger 35
5.2 Tandplejere 36
5.3 Kliniske Tandteknikere 36
Tandplejens struktur og organisation 3

5.4 Klinikassistenter 37
6 Tandplejens indhold 38
6.1 Tandpleje i henhold til lov om tandpleje 38
6.1.1 Tandpleje for børn og unge 38
6.1.1.1 Tandregulering (ortodonti) 39
6.1.2 Omsorgstandpleje 40
6.1.3 Støtte til ulykkesbetingede skader 41
6.1.4 Amtstandpleje 41
6.1.5 Amtsspecialtandpleje 42
6.1.6 Odontologisk landsdels- og videnscenterfunktion 42
6.1.7 Tilskud til kræftpatienter, der har modtaget
strålebehandling eller kemoterapi samt til patienter med
Sjøgrens Syndrom 43
6.2 Tandpleje i henhold til den sociale lovgivning 43
6.3 Tandpleje i almen praksis for voksne 43
6.4 Tandpleje i privat specialtandlægepraksis 44
6.5 Tandpleje i sygehusregi 44
7 Befolkningens behov for tandpleje 45
7.1 Børn og unge 45
7.1.1 Tandregulering (ortodonti) 53
7.2 Voksne 54
7.3 Særlige grupper 55
8 Udviklingstendenser 56
8.1 WHOs tandsundhedsmål 56
8.2 Grad af målopfyldelse 56
8.3 Tandsundhedsprofiler 57
8.4 Tandplejeydelser i henhold til WHO 58
8.5 Udviklingstendenser 58
9 Personalegruppernes adgang til at varetage tandplejens opgaver
(kompetencer) 61
9.1 Tandlæger 61
9.2 Specialtandlæger 61
9.3 Tandplejere 61
9.4 Kliniske tandteknikere 61
9.5 Klinikassistenter 61
PROBLEMFORMULERING 62
10 Overordnede problemer i tandplejens struktur og organisation 63
10.1 Mål, behov, efterspørgsel og vilkår for målopfyldelse 63
10.2 Overordnede problemer 64
10.3 Oplæg til modeller 65
Tandplejens struktur og organisation 4

MODELFORSLAG 67
11 Fremtidige rammer for tandplejen 68
11.1 Enhedernes størrelse og konfiguration 68
11.2 Modeller til opnåelse af større enheder
11.2.1 Incitamenter til opnåelse af større enheder
11.2.1.1 Generelle incitamenter mhp. af større enheder
72
72
72
11.2.1.2 Incitamenter mhp. større enheder
i tandpleje for voksne 73
11.2.1.3 Incitamenter mhp. større enheder
i offentlig tandpleje
11.2.2 Regelbaserede ændringer mhp. større enheder
73
73
11.2.2.1 Generelle regelbaserede ændringer
mhp. større enheder 73
11.2.2.2 Regelbaserede ændringer mhp.
større enheder i tandpleje for voksne 74
11.2.2.3 Regelbaserede ændringer mhp.
større enheder i offentlig tandpleje 74
11.3 Faglige og ressourcemæssige problemer ved forøgelse af
enhedernes størrelse 75
11.3.1.1 Mangel på tandlæger og tandplejere
i lokalområder 75
11.3.1.2 Manglende sammenhæng 75
11.4 Lovgivnings- og overenskomstmæssige konsekvenser af
forøgelse af enhedernes størrelse 76
11.4.1 Lovgivning 76
11.4.1.1 Lov om tandpleje 76
11.4.2 Overenskomst 76
12 Udveksling af arbejde mellem personalegrupper 77
12.1 Udvekslingsmodeller 12.1.1 Incitamenter til udveksling af arbejde
78
79
12.1.1.1 Generelle incitamenter til
udveksling af arbejde 79
12.1.1.2 Incitamenter til udveksling i
tandpleje for voksne 80
12.1.1.3 Incitamenter for udveksling i
offentlig tandpleje
12.1.2 Regelbaserede ændringer mhp. udveksling af arbejde
81
81
12.1.2.1 Generelle regelbaserede ændringer mhp.
udveksling af arbejde 81
12.1.2.2 Regelbaserede ændringer mhp. udveksling i
tandpleje for voksne 83
12.1.2.3 Regelbaserede ændringer mhp. udveksling i
offentlig tandpleje 83
12.2 Overenskomstunderudvalgets konklusioner vedrørende en eventuel
overenskomst for selvstændige tandplejere 84
12.2.1 Prognose for antal klinikker og patienter i
tandplejerpraksis i 2010 84
12.2.2 Indhold 85
12.2.3 Sammenhæng 85
12.2.4 Merudgifter (Dobbeltydelser) 85
12.2.5 Fordele og ulemper ved en eventuel overenskomst for
tandplejere 85
12.3 Faglige og ressourcemæssige problemer ved
udvekslingsmodellerne 86
12.3.1 Kommunikation, patientkontakt og jobtilfredshed 86
12.3.2 Ressourceforbrug 86
12.3.3 Dobbeltydelser og risiko for overforbrug af ydelser 86
12.4 Lovgivningsmæssige og overenskomstmæssige konsekvenser af
udvekslingsmodellerne 87
12.4.1 Lovgivning 87
Tandplejens struktur og organisation 5

12.4.1.1 Lov om tandlæger, lov om tandplejere 87
12.4.1.2 Lov om tandpleje 87
12.4.2 Overenskomst 87
12.4.2.1 Overenskomst om tandplejeydelser 87
12.4.2.2 Overenskomst om ansættelse 87
12.4.3 Andet 87
13 Tandreguleringsområdet (ortodonti) 88
13.1 Visitations- og indberetningskriterier 88
13.2 Ensartethed i behandlingstilbud 88
13.2.1 Kalibrering 88
13.2.2 Større enheder 89
13.3 Omfanget af behandling 90
13.4 Lovgivnings- og overenskomstmæssige konsekvenser af
ændring af visitationskriterierne 91
13.4.1 Lovgivning 91
13.4.1.1 Lov om tandpleje 91
13.4.2 Overenskomst 91
13.4.2.1 Overenskomst om tandplejeydelser 91
13.4.2.2 Overenskomst om ansættelse 91
UDFORDRINGER 92
14 Tandplejens fremtid 93
14.1 Sammenhæng i patientforløbet og kvalitetsudvikling i
tandplejen 93
14.2 Fremtidig målsætning for tandplejen 94
REFERENCER 96
15 Regelsæt 97
16 Litteratur 99
UNDERUDVALGENES REDEGØRELSER 100
17 Intervalunderudvalgets redegørelse 101
17.1 Baggrund for underudvalgets arbejde 101
17.2 Indledning 101
17.3 Rammeundersøgelsesintervaller 104
17.3.1 Børn og unge (0-17) 104
17.3.2 Unge voksne (18-34) 104
17.3.3 Midaldrende voksne (35-64) 105
17.3.4 Gamle (65+) 105
17.4 Teamsammensætning (”minimumsteams”) 105
17.4.1 Børn og unge 106
17.4.2 Tandreguleringsområdet 107
17.4.3 Almen tandlægepraksis for voksne 107
17.4.4 Omsorgstandpleje 107
17.5 Bruger-/befolkningsunderlag 107
17.5.1 Børn og unge 107
17.5.2 Tandreguleringsområdet 108
17.5.3 Almen tandlægepraksis for voksne 108
17.5.4 Omsorgstandpleje 108
17.6 Regler mv. 108
17.7 Bibliografi 109
Tandplejens struktur og organisation 6

18 Overenskomstunderudvalgets redegørelse 112
18.1 Baggrunden for Underudvalgets redegørelse 112
18.2 Indledning 113
18.3 Ydelser der kan indgå i en eventuel overenskomst for
tandplejere 115
18.4 Sammenhæng i tandplejesystemet 116
18.5 Merudgifter (dobbeltydelser) i tandplejen ved en eventuel
overenskomst for tandplejere 118
18.6 Fordele og ulemper ved en eventuel overenskomst for
tandplejere 120
18.7 Sammendrag - Konklusion 122
19 ORTO-underudvalgets redegørelse 124
19.1 Baggrund for Underudvalgets arbejde 124
19.2 Indledning 125
19.3 Risikovurdering og omfanget af tandregulering 126
19.4 Variation i visitation til ortodontisk behandling (gråzone) 127
19.5 Faglig afgrænsning og præcisering af kriterierne 129
19.6 Risici for skader mv., der vil blive fravalgt ved forskellige
niveauer for behandling, samt beskrivelser, der tydeliggør
de faglige vurderinger 130
19.7 Konklusion og anbefalinger 131
19.8 Bibliografi 132
19.9 Bilag 1. Risikovurdering til ortodontisk behandling 133
19.9.1 Funktionelle risici 133
19.9.2 Psykosociale risici 134
19.9.3 Referenceliste 135
19.10 Bilag 2. Kriterier for udvælgelse til ortodontisk behandling
jævnfør gældende visitationskriterier 138
Tandplejens struktur og organisation 7

Forord
Sundhedsstyrelsen opstillede i 2001 i rapporten ”Tandplejeprognose - udbud og efterspørgsel
for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020” den hovedkonklusion, at
der i årene fremover samlet set vil være tilstrækkeligt med tandplejepersonale til at
dække efterspørgslen efter de opgaver, der skal løses i fremtiden, både i den kommunale
tandpleje, herunder på tandreguleringsområdet, og i den almene tandpleje
for voksne.
En forudsætning for denne konklusion var imidlertid, at der skulle ske en strukturtilpasning,
at de gældende visitationskriterier for tandreguleringsbehandling skulle
efterleves, samt at der skulle finde en ændret vægtning mellem tandlæger og tandplejere
sted.
Som en udløber af arbejdet med tandplejeprognosen anbefalede Sundhedsministeriet,
at Sundhedsstyrelsen skulle se nærmere på mulighederne for en strukturtilpasning,
herunder udarbejde forslag til modeller for løsning af strukturproblemer på
tandplejeområdet.
I foråret 2003 påbegyndte Sundhedsstyrelsen dette arbejde i Tandplejens Strukturudvalg
med deltagelse af samtlige interessenter på tandplejeområdet. Således har
udvalgsarbejdet haft deltagelse af repræsentanter for såvel privat som offentlig
tandpleje, og tandplejens forskellige faglige organisationer har udpeget medlemmer
til udvalget. Endelig har udvalget haft repræsentation fra uddannelsesinstitutionerne,
fra de offentlige forhandlere og fra myndighedsside.
Sundhedsstyrelsen afslutter med denne rapport Strukturudvalgets arbejde. På grund
af den meget brede sammensætning har der i udvalget i mange tilfælde været divergerende
opfattelser af, hvor problemfelterne i den danske tandpleje ses i dag, og
hvorledes problemerne løses. Dette forhold afspejles i rapporten, som i et vist omfang
afgiver egentlige anbefalinger, men primært fremlægger et idékatalog med
forslag til en bred vifte af modeller, der kan danne grundlag for beslutninger om
den fremtidige strukturering og organisering af tandplejen i Danmark.
København, maj 2004
Eva Hammershøy Maria Malling
Tandplejens struktur og organisation 8

Resumé
Denne rapport vedrørende tandplejens struktur og organisation beskriver det nuværende
danske tandplejesystem, belyser de problemer, der ses i systemet, samt opstiller
modeller for, hvorledes de afdækkede problemer kan løses.
Det må understreges, at de fremdragne problemer og løsningsmodeller dels beror
på faktuelle forhold og dokumentation dels på bedst mulige skøn over forhold, for
hvilke der ikke foreligger egentlig dokumentation, men hvor udvalgets medlemmer
hver for sig har bidraget til at kvalificere de fremlagte skøn.
Da udvalgets sammensætning har været facetteret, med repræsentation fra samtlige
interessenter inden for dansk tandpleje, både offentlig og privat, har dette også afspejlet
sig i opfattelserne af, dels hvor problemfelterne ses, dels hvorledes løsningsmodellerne
skal se ud.
På denne baggrund fremlægger nærværende rapport et idékatalog over løsningsmodeller,
som forhåbentlig vil kunne anvendes til inspiration og konstruktiv omorganisering
af dansk tandpleje, således at de enkelte brugere af tandplejesystemet får
mulighed for at opnå den størst mulige tandplejemæssige sundhedsgevinst for de
økonomiske ressourcer, samfundet og den enkelte stiller til rådighed med de til enhver
tid tilstedeværende personaleressourcer.
Trods forskelligheden i fagligt ståsted og indgangsvinkel blandt udvalgets medlemmer
er der opnået enighed om følgende overordnede linier:
Opnåelse af den fornødne tværfaglighed, udnyttelse af de samlede personaleressourcer
samt differentiering af det samlede ressourceforbrug inden for tandplejen
uden samtidig at kompromittere kvaliteten kræver de fornødne fysiske og organisatoriske
rammer. En afgørende forudsætning for dette er, at der bliver etableret større
organisatoriske tandplejeenheder med et større patientunderlag.
De større enheder skal skabe volumen til at gennemføre videregivelse og modtagelse
af arbejde personalegrupperne imellem. Med et tilstrækkeligt stort patientunderlag
forbedres mulighederne for at gennemføre en formidling af arbejdsopgaverne
i forhold til teknologiniveau (lav, medium og høj). Herved forbedres mulighederne
for at tilrettelægge arbejdet på en måde, så nytten af de enkelte faggruppers
kompetence maksimeres (LEON-princippet).
De større enheder skaber også mulighed for kalibrering og opnåelse af ensartethed i
diagnostik og behandling, et forhold, der er af betydning inden for alle dele af
sundhedsvæsenet, og som kan medvirke til at give tandplejen et kvalitetsløft.
Inden for de større rammer for tandplejen kan udveksling (modtagelse og videregivelse)
af arbejde mellem personalegrupperne derfor fremmes – mere eller mindre -
gennem anvendelse af de incitamenter eller regelbaserede ændringer, der fremlægges
som forslag.
Der er udarbejdet en ny liste over behandlingskrævende tandstillingsfejl. Indarbejdelse
af denne liste i de gældende visitationsregler forventes sammen med kalibrering
inden for større enheder at kunne sikre et mere ensartet behandlingsniveau inden
for tandreguleringsområdet.
Tandplejens struktur og organisation 9

Med udgangspunkt i de af WHO opstillede globale mål for oral sundhed år 2020
vil Sundhedsstyrelsen formulere en lignende målsætning for tandplejen i Danmark.
Den nødvendige indsamling og bearbejdning af populationsdata om oral sundhed
og sygdom vedrørende både børne- og voksenbefolkningen vil kunne danne grundlag
for en løbende evaluering af den faktiske indsats i tandplejen, de dertil anvendte
økonomiske og personalemæssige ressourcer og den resulterende orale sundhedstilstand
i befolkningen som helhed.
Tandplejens struktur og organisation 10

INDLEDNING
Tandplejens struktur og organisation 11

1 Kommissorium for Tandplejens Strukturudvalg
Udvalget skal:
Beskrive
• den gældende struktur på tandplejeområdet 1
• tandplejens organisation inden for den gældende struktur
Gøre nærmere rede for
• eventuelle problemer ved tandplejens struktur og organisation, primært i
relation til:
- befolkningens behov for tandpleje og sammenhæng i tandplejen
- de til rådighed værende personaleressourcer
- de gældende visitationskriterier for tandregulering.
Opstille modeller for
• løsning af de afdækkede problemer i tandplejens struktur og organisation i
relation til
- almen tandpleje (børn og voksne)
- tandreguleringsområdet, herunder opstille forslag til tiltag, der kan sikre
en bedre efterlevelse hos kommunerne af de gældende visitationskriterier
for tandregulering
• eventuel differentiering baseret på
- demografi (befolkningssammensætning) og geografi (by-land)
Belyse
• de lovmæssige og overenskomstmæssige konsekvenser af de opstillede
modeller.
Udvalget skal ikke:
• beskæftige sig med forhold, der falder uden for Tandlægelovens §10, som
eksempelvis kosmetisk tandpleje.
1 Hvilende på autorisationslovgivningen samt de lovbestemte ordninger og sundheds- og sociallovgivning
i øvrigt, dvs.: Lov om Tandlæger, Lov om Tandplejere, Lov om Kliniske Tandteknikere, Lov
om Tandpleje, Lov om Offentlig Sygesikring, Sygehuslovgivningen, Lov om Aktiv Socialpolitik, Lov
om Social Pension
Tandplejens struktur og organisation 12

2 Formålet med Strukturudvalgets arbejde
Strukturudvalgets opgave har været – i forlængelse af prognosearbejdets konklusioner
– at se nærmere på mulighederne for at fremme en strukturtilpasning og at udarbejde
forslag til modeller for løsning af strukturproblemer på tandplejeområdet,
både i relation til tandpleje for børn og unge og i relation til voksentandplejen.
Tandplejelovens 2 §1 formulerer en generel og bred målsætning for hele tandplejen:
”Tandplejens mål er, at befolkningen ved en god hjemmetandpleje og et sammenhængende
tilbud om forebyggelse og behandling kan udvikle hensigtsmæssige
tandplejevaner samt sunde tænder, mund og kæber og bevare disse i funktionsdygtig
stand gennem hele livet”.
Denne målsætning omfatter ikke en enkelt aldersgruppe isoleret, men hele befolkningen
i et livsforløb, og kan betragtes som en ideel målsætning.
Der er i målsætningen lagt vægt på flere aspekter:
• et adfærdsmæssigt aspekt (god hjemmetandpleje, hensigtsmæssige tandplejevaner)
• et sundhedsresultat (sunde tænder, mund og kæber ... i funktionsdygtig
stand)
• et tidsaspekt (udvikle ... og bevare ... gennem hele livet) og
• et systemaspekt (sammenhængende tilbud om forebyggelse og behandling).
For at leve op til en sådan målsætning påhviler der såvel tandplejens personale, offentlige
myndigheder, faglige organisationer som modtagere af tandplejens ydelser
et betydeligt ansvar.
Det er i Danmark et grundlæggende princip, at sundhedsydelser bør gives på det
Laveste Effektive OmkostningsNiveau (LEON-princippet). Samtidig bør der tages
hensyn til nærheds-princippet og til lige adgang til kvalificerede sundhedsydelser.
Det er imidlertid også den generelle, fagligt dokumenterede opfattelse, at kvaliteten
i diagnostik, forebyggelse og behandling generelt øges med stigende erfaring.
Formålet med, at udvalget – i henhold til kommissoriet - skal opstille modeller for
løsning af de afdækkede problemer i tandplejens struktur og organisation samt belyse
de lovmæssige og overenskomstmæssige konsekvenser af de opstillede modeller,
er således ud fra de ovennævnte grundprincipper:
• at sikre, at den enkelte person med de til enhver tid tilstedeværende personaleressourcer
gives mulighed for at opnå den størst mulige tandplejemæssige
sundhedsgevinst for de økonomiske ressourcer, samfundet og den enkelte
stiller til rådighed.
2 Lovbekendtgørelse nr. 1261 af 15. december 2003 af lov om tandpleje m.v.
Tandplejens struktur og organisation 13

3 Medlemmer
TANDPLEJENS STRUKTURUDVALG
Dansk Tandlægeforening: Tandlæge, næstformand Niels Bruun
Dansk Tandplejerforening: Tandplejer, formand Elisabeth Gregersen
Foreningen af Specialtandlæger i Ortodonti: Specialtandlæge, formand Preben
Dømgaard
HK-Danmark: Tandklinikassistent, formand Kirsten Møller Christensen
Indenrigs- og Sundhedsministeriet: Fuldmægtig Ulla Kallestrup
Kommunernes Landsforening: Overtandlæge Ingelise Hansen
Københavns og Frederiksberg Kommuner: Overtandlæge Inna Rossen Klitz
Landsforeningen af Kliniske Tandteknikere: Klinisk tandtekniker Gardar Magnusson,
fra tredje møde afløst af klinisk tandtekniker Anne-Mette Bennetsen
Personligt udpeget af Sundhedsstyrelsen: Koordinerende tandplejer Else-Marie
Rudolph
Personligt udpeget af Sundhedsstyrelsen: Overtandlæge, ph.d. Børge Hede
Personligt udpeget af Sundhedsstyrelsen: Tandlæge Jahn Legarth
Skolen for Klinikassistenter, Tandplejere og Kliniske Tandteknikere, Aarhus Universitet,
og Skolen for Klinikassistenter og Tandplejere, Københavns Universitet:
Skolechef, dr.odont. Merete Vigild
Sundhedsstyrelsen: Afdelingstandlæge, ph.d. Maria Malling (formand)
Sundhedsstyrelsen: Tandlæge Jens Nielsen (sekretær)
Sygesikringens Forhandlingsudvalg: Fuldmægtig Lotte Pedersen
Tandlægernes Nye Landsforening: Overtandlæge Erik Sørensen
Tandlægeskolen, Københavns Universitet, og Odontologisk Institut, Aarhus Universitet:
Professor, dr.odont., institutleder Flemming Isidor
SEKRETARIATSGRUPPEN FOR TANDPLEJENS STRUKTURUDVALG (UDPEGET AF
SUNDHEDSSTYRELSEN)
Personligt udpeget: Koordinerende tandplejer Else-Marie Rudolph
Personligt udpeget: Overtandlæge, ph.d. Børge Hede
Personligt udpeget: Tandlæge Jahn Legarth
Sundhedsstyrelsen: Afdelingstandlæge, ph.d. Maria Malling (formand)
Sundhedsstyrelsen: Tandlæge Jens Nielsen (sekretær)
INTERVALUNDERUDVALGET (UDPEGET AF SUNDHEDSSTYRELSEN)
Personligt udpeget: Professor, dr. odont. et cand. scient. soc. Poul Erik Petersen
Personligt udpeget: Sundhedschef, overtandlæge ph.d. Per Antoft
Personligt udpeget: Tandlæge Jan Frederiksen
Sundhedsstyrelsen: Afdelingstandlæge, ph.d. Maria Malling
Sundhedsstyrelsen: Tandlæge Jens Nielsen
Tandplejens struktur og organisation 14

OVERENSKOMSTUNDERUDVALGET (UDPEGET AF SUNDHEDSSTYRELSEN)
Dansk Tandlægeforening: Tandlæge Niels Bruun
Dansk Tandplejerforening: Tandplejer Elisabeth Gregersen
Indenrigs- og Sundhedsministeriet: Fuldmægtig Ulla Kallestrup
Sundhedsstyrelsen: Afdelingstandlæge, ph.d. Maria Malling
Sundhedsstyrelsen: Tandlæge Jens Nielsen
Sygesikringens Forhandlingsudvalg: Fuldmægtig Lotte Petersen
ORTO-UNDERUDVALGET (UDPEGET AF SUNDHEDSSTYRELSEN)
Personligt udpeget: Professor, dr. odont. et med. Inger Kjær
Personligt udpeget: Specialtandlæge Lone Møller
Personligt udpeget: Specialtandlæge Preben Dømgaard
Personligt udpeget: Specialtandlæge Torben Seirup
Sundhedsstyrelsen: Afdelingstandlæge, ph.d. Maria Malling
Sundhedsstyrelsen: Tandlæge Jens Nielsen
KONSULENTER
Professor, dr. odont. Dorthe Holst
Professor, dr. odont. et cand. scient. soc. Poul Erik Petersen
MØDER
Tandplejens Strukturudvalg afholdt sit første møde den 1. april 2003 og afsluttede
møderækken den 24. marts 2004.
Der er i alt afholdt 25 møder i udvalget, sekretariatsgruppen og underudvalgene
med følgende mødeaktivitet:
Tandplejens Strukturudvalg: 6 møder
Sekretariatsgruppen: 9 møder
Intervalunderudvalget: 3 møder
Overenskomstunderudvalget: 4 møder
ORTO-underudvalget: 3 møder
Tandplejens struktur og organisation 15

DESKRIPTIV DEL
Tandplejens struktur og organisation 16

4 Tandplejens nuværende struktur og
organisation
Ved tandplejens struktur forstås i denne rapport den struktur på tandplejeområdet,
der hviler på lovgivning. Der er her tale om såvel autorisationslovgivningen som
den lovgivning, der vedrører tandplejens ordninger samt sundheds- og sociallovgivning
i øvrigt 3 . Denne lovgivning vedrører tandplejetilbuddet for målgrupper i
befolkningen og beskrives nærmere i det følgende.
Ved tandplejens organisation forstås i denne rapport den måde, hvorpå tandplejen
er organiseret inden for den gældende lovgivning.
I henhold til Prognoserapporten ligger ratioen population (befolkningstal) pr. tandlæge
i Danmark på linie med de øvrige nordiske lande, hvorimod der er væsentligt
flere borgere pr. tandlæge i lande som Storbritannien, Holland og USA (Tabel 1).
Population pr. tandlæge
Ratio tandlæge : tandplejer
Danmark 1.030 4,9:1
Norge 1.140 3,9:1
Sverige 1.050 3,6:1
Finland 1.070 3,9:1
UK 2.100 5,6:1
Tyskland 1.320 -
Holland 2.200 4,7:1
USA 1.810 1,9:1
Tabel 1. Nøgletal om tandplejepersonale i en række lande (tal for de enkelte lande
ikke justeret for beskæftigelsesgrad). Kilde: Tandplejeprognosen.
Tandlæge : tandplejer ratioen ligger relativt højt for Danmark (4,9:1). I de øvrige
nordiske lande er tandplejere i stadig højere grad inddraget i både offentlig og privat
tandpleje, og i takt med den øgede tandsundhed varetager de i vidt omfang rutineundersøgelser
(Tabel 1).
4.1 Tandpleje i henhold til lov om tandpleje
4.1.1 Tandpleje for børn og unge
Alle børn og unge under 18 år, der er tilmeldt folkeregistret i kommunen, er omfattet
af vederlagsfri forebyggende og behandlende kommunal tandpleje. Optagelse i
den kommunale tandpleje sker automatisk og kræver ikke tilmelding.
Tandpleje for børn og unge mellem 0 og 18 år kan tilbydes på offentlige klinikker,
hos praktiserende tandlæger, der har indgået aftale med kommunen, eller ved en
kombination af disse ordninger.
Børn og unge under 16 år, der ønsker et andet behandlingstilbud end det, kommunalbestyrelsen
vederlagsfrit stiller til rådighed, vælge at modtage kommunal tand-
3 Lov om tandlæger, Lov om tandplejere, Lov om kliniske tandteknikere, Lov om tandpleje, Lov om
offentlig sygesikring, Lov om sygehusvæsenet, Lov om aktiv socialpolitik, Lov om social pension
Tandplejens struktur og organisation 17

pleje i privat tandlægepraksis efter eget valg, eller ved en anden kommunes tandklinik.
I sådanne tilfælde vil der kunne opkræves egenbetaling.
For unge på 16 og 17 år foreligger der særlige valgmuligheder 4 . Unge på 16 og 17
år kan f.eks. vælge at modtage det kommunale tandplejetilbud hos praktiserende
tandlæge efter eget valg, eller kan - i det tilfælde, hvor bopælskommunen har oprettet
offentlig klinik - vælge at modtage det kommunale tandplejetilbud her, også i
de tilfælde, hvor kommunen har besluttet at tilrettelægge tandplejen for unge på 16
og 17 år hos praktiserende tandlæger. Endeligt er det muligt for de 16-17-årige at
vælge en anden kommunes tandklinik, ligesom det er muligt for dem fortsat at
modtage tandplejetilbuddet der, hvis de har valgt dette før 16-årsalderen.
Det skønnes, at op imod 100 % af børn og unge mellem 0 og 18 år deltager i det
kommunale børne- og ungdomstandplejetilbud (dvs. ca. 1.2 mio. i 2002-tal).
4.1.1.1 Tandpleje på offentlige klinikker
Langt de fleste af landets kommuner har valgt at organisere børne- og ungdomstandplejen
på offentlige klinikker (klinikkommuner). Således var der i år 2000 godt
200 såkaldte klinikkommuner 5 . Dette svarer til, at ca. 85% af de 0-17-årige bliver
behandlet på offentlige klinikker.
I kommuner, der har oprettet offentlige klinikker, kan de unge på 16 og 17 år vælge
at modtage vederlagsfri tandpleje i almen praksis. Valgproceduren tilrettelægges
sædvanligvis således, at den unge kun skal melde tilbage til kommunen, hvis der
ønskes et andet tandplejetilbud end det, kommunen generelt har fastlagt for de unge
på 16 og 17 år, jf. Sundhedsstyrelsens retningslinier 6 .
I kommuner, der helt eller delvis har valgt at tilrettelægge tandplejetilbuddet ved
hjælp af offentligt ansatte tandlæger (klinikkommuner), kan ansættes en leder.
Baseret på tal fra den sociale ressourceopgørelse og på Tandplejeprognosen 7 var
der i 1999 i gennemsnit 784 brugere pr. behandler (tandlæge / tandplejer), og forholdstallet
tandlæge : tandplejer er som 5,7 : 1.
Den kommunale tandpleje i klinikkommuner beskæftiger (fuldtidsstillinger) i henhold
til Danmarks Statistik 1137 tandlæger og 2077 klinikassistenter (2003 tal 8 ).
Danmarks Statistik har imidlertid ikke siden 1999 separat opgjort antallet af tandplejere
i kommunal tandpleje. Når Danmarks Statistik således efter år 2000 anfører
”antal af klinikassistenter” dækker dette tal over det samlede antal hjælpekræfter
(klinikassistenter, tandplejere, tandteknikere mv.). Der foreligger ikke præcise tal
for antallet af tandplejere beskæftiget i klinikkommunerne. Det anslås imidlertid, at
der - ud af tallet på 2077 i år 2003 - er ca. 300 tandplejere (2003-tal) 9 . Dette tal er
ikke omregnet til fuldtidsbeskæftigede. Idet en del tandplejere er ansat i deltidsstil-
4
Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1073 af 11. december 2003 om tandpleje
5
Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020. Sundhedsstyrelsen,
november 2001, side 42
6
Sundhedsstyrelsens retningslinier af 29. marts 2001 for omfanget af og kravene til den kommunale
og amtskommunale tandpleje med senere ændringer
7
Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020. Sundhedsstyrelsen,
november 2001, Tabel 22
8
Kilde: Danmarks Statistik. Personaleforbruget belyses i form af antal ansatte og de pågældendes
ugentlige timetal. Ud fra timetallet beregnes antal årsværk, dvs. antal fuldtidsbeskæftigelse som årsækvivalenter
med en standardarbejdstid på 35 timer
9
Kilde: Dansk Tandplejerforening
Tandplejens struktur og organisation 18

linger, skønnes de ca. 300 tandplejere at udgøre et sted mellem 225 10 og 250 årsværk.
Over årrækken har såvel den relative procentdel (Figur 1) som det absolutte antal
af tandplejere været stigende (Figur 2)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Tandlæger Tandplejere Klinikassistenter
1990 1994 1996 1999 2003
Figur 1. Personale i klinikkommuner 1990-2003. Kilde: Danmarks Statistik, Tandplejeprognosen,
Dansk Tandplejerforening.
6000
5500
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Tandlæger Tandplejere Klinikassistenter
1990 1994 1996 1999 2003
Figur 2: Personale i klinikkommuner 1990-2003 fordelt på personalegrupper. Kilde:
Danmarks Statistik, Tandplejeprognosen, Dansk Tandplejerforening.
Over årrækken er andelen af såvel tandlæger som hjælpepersonale (tandplejere,
klinikassistenter mv.) som helhed svagt vigende indtil 1999/2000, men herefter i
henhold til tallene fra Danmarks Statistik atter svagt øget, jf. Figur 2a.
10 (227) Kilde Kommunernes Landsforenings overenskomststatistik, 2002-tal
Tandplejens struktur og organisation 19

6000
5500
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Tandlæger Hjælpepersonale
1990 1994 1996 1999 2000 2001 2002 2003
Figur 2a: Personale i klinikkommuner 1990-2003 fordelt på personalegrupper.
Kilde: Danmarks Statistik, Tandplejeprognosen, Dansk Tandplejerforening
I henhold til oplysningerne fra Danmarks Statistik er personaleressourcerne i 2003
dog samlet reduceret med 174 i forhold til 1990, jf. Figur 2b (43 på tandlægesiden
og 131 på hjælpepersonalesiden). I samme periode er antallet af børn og unge under
18 år steget med ca. 90.000.
6000
5500
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Samlede personaleressourcer
1990 1994 1996 1999 2000 2001 2002 2003
Figur 2b: Samlede personaleressourcer i klinikkommuner 1990-2003. Kilde: Danmarks
Statistik, Tandplejeprognosen.
En stikprøveundersøgelse fra 1/3 af landets kommuner 11 , viser samtidig, at der i perioden
fra 1999 til 2003 i disse kommuner er sket en reduktion på 27,5 tandlægestillinger
og 15 klinikassistentstillinger. I samme periode er antallet af tandplejere
øget med 13,5 stilling.
Til og med år 1999 har kommunerne selv indberettet personaletal til Danmarks Statistik,
men herefter er tallene baseret på lønstatistik. Omlægningen til at anvende
personaleoplysninger fra lønstatistikken betyder, at der er databrud i personaleop-
11 Erik Sørensen, personlig kommunikation
Tandplejens struktur og organisation 20

gørelsen fra 1999 til 2000. For de fleste oplysninger fra Danmarks Statistik skønnes
usikkerheden imidlertid at være under 1 pct. for landet som helhed, og det er en
almindelig opfattelse, at kvaliteten er høj sammenlignet med andre kilder på området.
De fleste afvigelser mellem tal fra Danmarks Statistik og andres tal skyldes således
forskelle i opgørelsesprincipper og referencetidspunkt.
Den årlige arbejdstid for en fuldtids ansat tandlæge i den kommunale tandpleje er
1440 timer. Tandplejeres og klinikassistenters årlige arbejdstid i kommunal tandpleje
er 1517 timer.
Tandplejen kan være organiseret på en eller flere klinikker, afhængigt bl.a. af
kommunens størrelse. På basis af den sociale ressourceopgørelse er det beregnet 12 ,
at en tredjedel af klinikkommunerne tilbyder tandpleje for mindre end 2000 0-17
årige. Kun knap 10% af klinik-kommunerne har et børnetal på 10.000 børn eller
derover.
4.1.1.2 Tandpleje hos praktiserende tandlæger
I kommuner, hvor den kommunale tandpleje tilbydes hos praktiserende tandlæger,
med hvem kommunen har indgået aftale (praksiskommuner), kan ansættes en tandlægekonsulent.
Ved ansættelse af ikke autoriseret hjælpepersonale skal der udpeges
en tandlæge eller tandplejer til at føre tilsyn med dette personales arbejde.
De praktiserende tandlæger, som har indgået en aftale med én eller flere kommuner
om tandpleje for de af loven omfattede børn og unge, modtager børnene til undersøgelse
og nødvendig forebyggende og behandlende tandpleje og gennemfører i
øvrigt tandplejen i overensstemmelse med de gældende bestemmelser. De praktiserende
tandlæger medvirker endvidere i kommunens arbejde med koordinering af
tandplejen, herunder koordinering mellem den almene og den individuelle forebyggende
og behandlende børne- / ungdomstandpleje.
Tandlæger, der varetager tandpleje for børn og unge i praksiskommuner, honoreres
i henhold til overenskomst indgået mellem Dansk Tandlægeforening og Kommunernes
Landsforening (BUT-overenskomsten 13 ). Overenskomsten er baseret på
stykprisprincippet
Ca. 15% af de 0-17 årige bliver behandlet hos praktiserende tandlæger. På basis af
den sociale ressourceopgørelse er det beregnet 14 , at godt halvdelen af praksiskommunerne
tilbyder tandpleje for mindre end 2000 børn.
4.1.1.3 Tandpleje i kombinationsordninger af offentlige klinikker og praktiserende
tandlæger
Den kommunale tandpleje kan tilrettelægges ved en kombination af offentlige klinikker
og praktiserende tandlæger. En sådan kombinationsordning har været benyttet
af enkelte kommuner. Ligeledes har nogle kommuner tilbudt den almene tandpleje
i kommunale klinikker, hvorimod den ortodontiske service har været henlagt
til privat specialtandlægepraksis.
12 Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020. Sundhedsstyrelsen,
november 2001, Tabel 21
13 Overenskomst mellem Kommunernes Landsforening, Københavns Kommune, Frederiksberg
Kommune og Dansk Tandlægeforening om tandpleje for børn og unge under 18 år hos alment praktiserende
tandlæger (BUT-overenskomsten) 2004
14 Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020. Sundhedsstyrelsen,
november 2001, Tabel 21
Tandplejens struktur og organisation 21

Der har ikke hidtil været hjemmel til udlicitering af den kommunale tandpleje, dvs.
til at indgå aftale med én eller flere tandlæger om varetagelse af den samlede opgave.
Dette er imidlertid muliggjort fra 1. januar 2004 gennem ændring af lov om
tandpleje. Herved har kommunalbestyrelsen fået fuld frihed til at beslutte, hvordan
opgaverne i børne- og ungdomstandplejen skal løses.
4.1.1.4 Tandreguleringsservice (ortodonti)
Sundhedsstyrelsen anbefaler i sine retningslinier, at alle børn visiteres af specialtandlæge
med henblik på at opnå et ensartet vurderingsniveau som grundlag for en
hensigtsmæssig faglig og ressourcemæssig styring af området. Det anbefales endvidere,
at de ortodontiske behandlinger forestås (men ikke nødvendigvis udføres)
af specialtandlæger.
Af de ca. 200 klinikkommuner deltager i alt 31 kommuner i en fælleskommunal
ordning 15 (1999-tal).
Af de resterende ca. 170 klinikkommuner har ca. 120 kommuner ansat en specialtandlæge
med en årsnormering på 150 timer eller mere. For disse specialtandlæger
var det gennemsnitlige børneunderlag (0-17 år) per normeret specialtandlægestilling
omregnet til fuld tid 8.288 børn.
Endelig har ca. 40 klinikkommuner ansat en specialtandlæge på konsulentbasis
(årsnormering på mindre end 150 timer – i gennemsnit 53 timer/år). For disse konsulent-stillinger
var det gennemsnitlige børneunderlag (0-17 år) per kommune
2.277 børn.
20% af klinikkommunernes ortodontiske behandlinger udføres af barnets sædvanlige
tandlæge.
For de ca. 15% af børnene mellem 0 og 17 år, der behandles i praksiskommunerne
er den ortodontiske service typisk henlagt til praktiserende specialtandlæger. Der
foreligger ikke data, der nærmere belyser organisation og normeringer inden for
dette område.
4.1.1.5 Økonomi
Tandpleje for børn og unge er indtil det fyldte 18. år vederlagsfri, såfremt barnet /
den unge benytter det af kommunen tilrettelagte tilbud. I de tilfælde, hvor barnet /
den unge ønsker et andet behandlingstilbud end det, kommunen vederlagsfrit stiller
til rådighed, vil der for de 0-15 årige være tale om en egenbetaling på 35% ved
valg af privat tandlægepraksis. Ved valg af anden kommunes tandklinik kan der for
alle børn og unge under 18 år blive tale om en vis grad af egenbetaling.
De offentlige udgifter til børne- og ungdomstandplejen andrager ca. 1.5 milliard kr.
4.1.2 Omsorgstandpleje
Kommunerne skal tilbyde forebyggende og behandlende tandpleje til personer, der
på grund af nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun
vanskeligt kan udnytte de almindelige tandplejetilbud.
15 Dømgaard P. Ortodontien i den kommunale tandpleje anno 1999. Tandlægernes Nye Tidsskrift
2000; 15: 12-7
Tandplejens struktur og organisation 22

Målgruppen for omsorgstandpleje er oprindeligt defineret som personer, der bor på
plejehjem samt personer, der bor i eget hjem / ældrebolig eller lignende med mange
hjælpeforanstaltninger, hvis selvhjulpne kapacitet er så begrænset, at de reelt kan
sidestilles med plejehjemsbeboere.
Ud over den oprindeligt definerede målgruppe består målgruppen i dag også af de
udviklings-hæmmede og sindslidende patienter, hos hvem der ikke er særlige
odontologiske problemer, men hvor personen ikke i tilstrækkeligt omfang på eget
initiativ er i stand til at benytte de eksisterende tandplejetilbud i sygesikringstandplejen.
30-35.000 borgere modtager omsorgstandpleje, som kan tilbydes både ved offentlige
klinikker og i privat tandlægepraksis/klinisk tandteknikerpraksis. Personer,
som opfylder kriterierne for at modtage omsorgstandplejetilbuddet, kan selv vælge
mellem tandplejetilbud ved en kommunal klinik eller i privat regi, uanset om
kommunen som udgangspunkt tilbyder tandpleje på offentlig klinik.
Ca. 1/3 af kommunerne har tilrettelagt omsorgstandplejen ved offentlige klinikker,
ca. 1/3 ved en kombination af offentlige klinikker og praktiserende tandlæger.
For den resterende tredjedels vedkommende er der tale om omsorgstandpleje udelukkende
hos praktiserende tandlæger, eller i ordninger, hvor amtet yder omsorgstandplejen,
hvilket ligeledes kan finde sted i henhold til bekendtgørelse om tandpleje
16 .
Kun en enkelt kommune (Københavns kommune) har oprettet en særlig omsorgstandpleje
adskilt fra børne- og ungdomstandplejen. I de øvrige kommuner, hvor
man har tilrettelagt omsorgstandplejen på offentlige klinikker, løses såvel børne-
og ungdomstandpleje som omsorgstandpleje af den samme organisation.
Mhp. honorering af private leverandører af omsorgstandpleje er der indgået overenskomst
mellem Dansk Tandlægeforening og Kommunernes Landsforening, Københavns
og Frederiksberg kommuner 17 .
4.1.2.1 Økonomi
Kommunalbestyrelsen kan beslutte, hvorvidt omsorgstandplejen skal være vederlagsfri
for modtagerne, eller om der skal være medbetaling. Patientens egenbetaling
i omsorgstandplejen kan dog maksimalt udgøre 350 kr. årligt. Beløbet reguleres årligt
og udgør pr. 1. januar 2004 380 kr.
De offentlige udgifter til omsorgstandplejen er estimeret til 60 mio. kr.
4.1.3 Støtte til ulykkesbetingede skader
Støtte kan ydes til voksne, der ikke er omfattet af særlige tandplejeordninger (omsorgstandpleje,
amtstandpleje), i tilfælde af funktionelt ødelæggende eller vansirende
følger af ulykkes-betingede skader på tyggeorganet (tænder, mund og kæber
samt omgivende væv), uafhængigt af den pågældende persons økonomiske forhold.
16 Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 205 af 22. marts 2001 om tandpleje
17 Overenskomst for tandpleje af omsorgstandplejepatienter der behandles hos alment praktiserende
tandlæger. Kommunernes Landsforening. København 2004
Tandplejens struktur og organisation 23

For voksne, der modtager støtte til protetisk erstatning i tilfælde af funktionelt ødelæggende
eller vansirende følger af ulykkesbetingede skader, udføres behandlingen
i privat tandlægepraksis.
4.1.3.1 Økonomi
Der ydes støtte til tandprotese, til afhjælpning af følger af pludselige og direkte
skadevirkninger. Tandprotese omfatter faste proteser (kroner, broer, implantater)
og aftagelige proteser (delproteser eller helproteser). Der ydes ikke hjælp til operative
indgreb, tandregulering eller løbende forebyggende eller behandlende tandpleje.
4.1.4 Amtstandpleje
Amtsrådet skal tilbyde specialiseret tandpleje (amtstandpleje) til sindslidende, psykisk
udviklingshæmmede m.fl., der ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud
i børne- og ungdomstandplejen, voksentandplejen eller i omsorgstandplejen.
Ud over de nævnte persongrupper skønnes gruppen for amtstandpleje at omfatte
personer med udtalt cerebral parese og autisme samt personer med meget betydelig
og varig funktionsnedsættelse, eksempelvis sklerosepatienter.
Loven sigter imod, at amtstandplejetilbuddet ydes til personer med betydelig og varigt
nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, som ofte har behov for omfattende
hjælp i almindelige, daglige funktioner eller for egentlig pleje. De pågældende personer
har særlige problemer med at benytte tandplejen og med at udvikle hensigtsmæssige
tandplejevaner. Der er derfor behov for behandlingsmæssig støtte og et
mere specialiseret behandlingstilbud, end omsorgs-tandplejen kan tilbyde.
Amtstandpleje indebærer ikke frit valg af behandler.
Nu næsten to år efter ordningens ikrafttræden er der etableret amtstandpleje i samtlige
amter i Danmark på nær Ribe Amt. To amter køber ydelsen i naboamtet, medens
fire amter har valgt at drive amtstandpleje i fællesskab med naboamtet. I et
enkelt amt er amtstandplejen etableret som en del af en kæbekirurgisk afdeling,
medens amtstandplejen i de øvrige amter er selvstændige organisationer.
Amtstandplejen må stadig betragtes som i sin etableringsfase, og der foreligger ikke
sikre oplysninger om patientantal og andre aktivitetsindikatorer.
4.1.4.1 Økonomi
Amtsrådet kan beslutte, hvorvidt amtstandplejen skal være vederlagsfri for modtagerne,
eller om der skal være medbetaling. Ved medbetaling kan der maksimalt afkræves
en betaling på 1.300 kr. årligt. Beløbet reguleres årligt og udgør pr. 1. januar
2004 1.420 kr. 18 . For børn og unge under 18 år er et amtstandplejetilbud
vederlagsfrit.
18 Cirkulæreskrivelse nr. 143 af 4. december 2003 om regulering for 2004 af egenbetalingen i omsorgstandplejen
og amtstandplejen efter lov om tandpleje m.v.
Tandplejens struktur og organisation 24

4.1.5 Amtsspecialtandpleje
Amtsrådet skal tilbyde børn og unge under 18 år med odontologiske lidelser, der
ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse et specialiseret tandplejetilbud.
Til disse børn og unge skal amtsrådet også tilbyde vederlagsfri specialbehandling
efter det fyldte 18. år, indtil fysisk modenhed muliggør, at den pågældende behandling
kan færdiggøres. Børn og unge med behov for odontologisk specialbehandling
modtager således et ensartet og sammenhængende behandlingstilbud.
Målgruppen for amtsspecialtandplejen er hovedsagelig børn og unge med manglende
anlæg af tænder (aplasi), mineraliseringsforstyrrelser eller andre tanddannelsesforstyrrelser
eller odontologiske lidelser, hvor manglende behandling vil medføre
varig funktionsnedsættelse. Væsentlighedskriteriet er her af betydning for afgrænsning
af personkredsen, idet det ved vurdering af den enkelte patient må bedømmes,
om manglende behandling vil resultere i varig funktionsnedsættelse.
Også amtsspecialtandplejen er i sin etableringsfase. Den overvejende tendens er, at
ordningen etableres enten som en del af eller i tæt relation til afdelingen for tandmund-
og kæbekirurgi i det enkelte amt. Behandlingen udføres overvejende ved en
arbejdsdeling mellem den kæbekirurgiske afdeling og private leverandører alt efter
behandlingens sværhedsgrad.
Der foreligger ikke på nuværende tidspunkt sikre data om aktivitetsniveau.
4.1.5.1 Økonomi
Det særlige tilbud i amtsspecialtandplejen er vederlagsfrit. Derimod ydes den almindelige
forebyggende og behandlende tandpleje for unge over 18 år hos praktiserende
tandlæger efter reglerne i lov om offentlig sygesikring.
4.1.6 Odontologisk landsdels- og videnscenterfunktion
Amtsrådet skal tilbyde højt specialiseret rådgivning og / eller behandling til børn
og unge med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse,
og for hvem tilbuddet i amtsspecialtandplejen ikke er tilstrækkeligt specialiseret.
Amtsrådet skal derudover tilbyde højt specialiseret odontologisk rådgivning, udredning
og behandling af patienter med generelle sjældne sygdomme og handicap,
hos hvem den tilgrundliggende tilstand giver anledning til specielle problemer i
tænder, mund og kæber.
4.1.6.1 Økonomi
Bopælsamtskommunen betaler en omkostningsbestemt takst til Hovedstadens Sygehusfællesskab
eller Århus Amtskommune for konsultative ydelser og behandling
af de patienter, der henvises til de odontologiske landsdels- og videnscentre.
4.1.7 Tilskud til kræftpatienter, der har modtaget strålebehandling
eller kemoterapi samt til patienter med Sjøgrens Syndrom
Amtsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der efter strålebehandling
i hoved- eller halsregionen har betydelige tandproblemer.
Tandplejens struktur og organisation 25

Amtsrådet yder derudover et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på
grund af kemoterapi har betydelige tandproblemer. Den særlige støtte ydes kun, så
længe der som følge af kemoterapien fortsat er behov for en særlig indsats.
Endeligt yder amtsrådet et særligt tilskud til tandpleje til personer, der har betydelige
tandproblemer som følge af Sjøgrens Syndrom.
4.1.7.1 Økonomi
Patientens egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæge kan maksimalt udgøre
1.300 kr. årligt. Beløbet reguleres årligt og udgør pr. 1. januar 2004 1.420 kr. 19
Tilskudsordningen er uafhængig af patientens indkomst- og formueforhold. Modtager
patienten helbredstillæg efter lov om social pension til betaling af egne udgifter
til tandpleje (sygesikringsdækkede ydelser) fraregnes dette tillæg ved opgørelsen
af patientbetalingen op til de 1.420 kr.
4.2 Tandpleje i henhold til den sociale lovgivning
I Lov om aktiv socialpolitik 20 (aktivloven) reguleres de ydelser, som direkte knytter
sig til det offentliges hjælp til den enkeltes forsørgelse. I henhold til aktivlovens
§82 kan kommunen yde hjælp til tandbehandling, der ikke kan dækkes efter anden
lovgivning, efter økonomisk vurdering.
I Lov om social pension 21 (pensionsloven) reguleres de ydelser, der har at gøre med
folkepension, førtidspension, invaliditetsydelse samt særlige tillæg. Af pensionslovens
§§14 og 14a fremgår, at personligt tillæg og helbredstillæg kan udbetales til
pensionister efter økonomisk vurdering.
Ligeledes kan udlændinge opnå økonomisk hjælp til tandpleje via Lov om integration
af udlændinge i Danmark (integrationslov) 22 §36. For disse gælder også at behandlingen
skal være nødvendig og helbredsmæssigt begrundet.
4.2.1.1 Økonomi
De kommunale tilskud til tandpleje i henhold til den sociale lovgivning er estimeret
til 200-300 mio. kr.
4.3 Tandpleje i almen praksis for voksne
Alle voksne borgere, der er bosat her i landet, har fra de er fyldt 18 år adgang til tilskud
til forebyggende og behandlende tandpleje hos praktiserende tandlæger efter
reglerne i §8 i lov om offentlig sygesikring 23 . Der er ikke – i modsætning til den i
4.1 beskrevne tandpleje, noget egentligt lovgivningsmæssigt grundlag for tandpleje
i almen praksis for voksne ud over autorisationslovgivningen.
Hvilke former for tandbehandling der ydes tilskud til, samt tilskuddenes størrelse
fremgår af bekendtgørelse om tilskud efter sygesikringsloven til tandpleje 24 .
19 Cirkulæreskrivelse nr. 143 af 4. december 2003 om regulering for 2004 af egenbetalingen i omsorgstandplejen
og amtstandplejen efter lov om tandpleje m.v.
20 Lovbekendtgørelse nr. 709 af 13. august 2003 om aktiv socialpolitik
21 Lovbekendtgørelse nr. 697 af 21. august 2002 om social pension
22 Lov om integration af udlændinge i Danmark (integrationslov) Lov nr. 474 af 1. juli 1998 ændret
ved lovbekendtgørelse nr. 316 af 28. april 2003
23 Lovbekendtgørelse nr. 509 af 1. juli 1998 om offentlig sygesikring med senere ændringer
24 Bekendtgørelse nr. 147 af 6. marts 2004 om tilskud efter sygesikringsloven til tandpleje
Tandplejens struktur og organisation 26

Sygesikringsloven fastsætter, at der skal nedsættes et centralt forhandlingsudvalg
bestående af medlemmer fra Amtsrådsforeningen og Københavns og Frederiksberg
kommuner. Dette centrale forhandlingsudvalg, benævnt Sygesikringens Forhandlingsudvalg,
afslutter på den offentlige sygesikrings vegne overenskomster med organisationerne,
hvilket på tandplejeområdet vil sige Dansk Tandlægeforening.
Overenskomsterne fastsætter de nærmere vilkår for tandlægernes virksomhed i forhold
til sygesikringen og indeholder bl.a. nærmere beskrivelser af de enkelte tandbehandlinger
samt deres honorering. Overenskomsten 25 skal godkendes af Indenrigs-
og Sundhedsministeren.
Overenskomsterne mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Tandlægeforening
har gennem årene været tilrettelagt således, at man har prioriteret tilskud
til de forebyggende ydelser frem for de behandlingsorienterede ydelser.
Ved den seneste modernisering af overenskomsten påpegede man vigtigheden af,
at tilskuds-midlerne tildeles i relation til diagnostik og forebyggelse, dels af hensyn
til tandsundheden og den tidlige diagnostik af alle sygdomme i relation til tyggeapparatet,
dels af hensyn til samfundsøkonomien. Man søgte derudover at tilskynde
til regelmæssig tandplejeadfærd med den regelmæssige diagnostiske undersøgelsesydelse,
som skal give den regelmæssige bruger af tandplejesystemet et tilbud,
hvor der lægges øget vægt på diagnostik og behandlingsplanlægning, og som anvendes
i et tidsinterval på 12 måneder eller mere.
Udviklingen i patienttallet i almen tandlægepraksis fremgår af Tabel 2.
År
Antal patienter År Antal patienter
1991 2.688.200 1997 2.760.298
1992 2.652.516 1998 2.771.297
1993 2.688.200 1999 2.772.575
1994 2.691.467 2000 2.753.744
1995 2.712.470 2001 2.741.264
1996 2.735.958 2002 2.734.263
Tabel 2. Udvikling i antallet af voksne, der deltager i tandplejetilbuddet og får
andel i sygesikringstilskuddet. Kilde Sygesikringens Forhandlingsudvalg. 26
Som det fremgår af tabellen deltager ca. 2/3 af befolkningen over 18 år i det sygesikringsbaserede
tandplejetilbud hos praktiserende tandlæge.
Ud over tandpleje hos praktiserende tandlæger er der mulighed for at modtage
tandpleje hos praktiserende tandplejere.
Endeligt kan voksne, helt eller delvist tandløse personer modtage behandling hos
kliniske tandteknikere.
25 Overenskomst om tandlægehjælp mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Tandlægeforening,
1999, ændret ved aftale af 8. oktober 2003
26 Note: Antallet af behandlede patienter er approksimationer, der bygger på et 10 procents udtræk.
(CSC Scandihealth har foretaget en stikprøve blandt alle sikrede, der har fødselsdag den 14. 15. og
16 i en vilkårlig måned).
Tandplejens struktur og organisation 27

Baseret på tal fra Dansk Tandlægeforening, Dansk Tandplejerforening samt Tandplejeprognosen
var der i 2000 i gennemsnit 930 betandede borgere over 18 år pr.
behandler (tandlæge / tandplejer).
4.3.1 Tandlægepraksis
I henhold til tal fra 2003 fra Dansk Tandlægeforening 27 var der 3476 tandlæger
med beskæftigelse i privat praksis (2600 klinikejere og 876 ansatte tandlæger).
Samme år var antallet af klinikker godt 1980.
Antal
ansatte
tandlæger
0
1
2
3+
I alt
Antal klinikker i %
efter antal ejere på klinikadressen
1 2 3 4
5
Antal
klinikker i %
46,0 11,4 2,5 0,5 0,2 60,6
17,2 6,1 1,4 0,2 0,1 24,9
6,7 2,1 0,8 0,1 0,2 9,8
2,9 1,5 0,2 0,1 0,1 4,7
72,8 21,0 4,7 0,9 0,6 100,0
Tabel 3. Tandlægeklinikker fordelt efter antal ejere og ansatte tandlæger. 2003
procenttal. Kilde: Dansk Tandlægeforening.
Det fremgår af Tabel 3, at klinikker med én ejer (enkeltmandspraksis = tandlægevirksomhed
udøvet af enkeltperson uden fællesskab med andre tandlæger om økonomi)
tegner sig for tilsammen 72,8% af klinikadresserne. Enkeltmandspraksis
med tandlægelig medhjælp betragtes efter overenskomsten som enkeltmandspraksis.
På 46% af klinikadresserne var der én tandlæge, og på 54% af klinikadresserne var
der to eller flere tandlæger.
Klinikker med to ejere tegner sig for 21% af klinikadresserne. I nogle tilfælde sker
det i form af kompagniskab (praksis, der drives af to eller flere tandlæger, med fællesskab
om økonomi, lokaler og personale).
Herudover kan privat tandlægepraksis indrettes som selskabspraksis, dvs. at en eller
flere tandlæger ansættes i en selskabsform, der har til formål at udøve tandlægevirksomhed,
og hvis vedtægter er godkendt af Dansk Tandlægeforening.
I andre tilfælde er der tale om, at to tandlæger driver hver deres klinik, men blot har
fælles lokaler (samarbejdspraksis = praksis, der drives i samarbejde mellem flere
enkeltmands- og/eller kompagniskabspraksis og/eller praksisselskabsform med et
vist fællesskab om lokaler og personale).
27 Helhedsregnskab for Dansk Tandlægeforening 2003
Tandplejens struktur og organisation 28

I alle former for praksis kan medvirke tandlægelig medhjælp i form af ansatte tandlæger,
kliniske assistenter (cand. odont’er) og tandplejere. I perioden 1979 til 2003
har antallet af klinikker med én tandlæge på landsplan været faldende, antallet af
klinikker med 2 tandlæger været i vækst frem til 1990, men derefter faldende, og
antallet af klinikker med 3 tandlæger været i vækst. Den væsentligste fremgang er
sket på klinikker med 4 eller flere tandlæger (Tabel 4)
1979
1990
2003
Antal klinikker
efter antal tandlæger på klinikken
1 2 3
4+
Antal
klinikker i alt
974 522 211 132 1.839
930 684 283 164 2.061
912 569 302 200 1.983
Tabel 4. Tandlægeklinikker fordelt efter antal tandlæger 1979 – 2003. Kilde:
Dansk Tandlægeforening.
Geografisk set viser tal fra 1997 Moderniseringsrapporten 28 ) nogen variation i fordelingen
af kliniktyper. (Figur 3).
Figur 3. Geografisk fordeling af tandklinikker efter antal tandlæger 1997. Kilde:
Dansk Tandlægeforening.
28 Redegørelse fra moderniseringsudvalget på tandlægeområdet. Sygesikringens Forhandlingsudvalg
1997
Tandplejens struktur og organisation 29

Det gennemsnitlige antal patienter (den del af voksenbefolkningen, der deltager i
tandplejetilbuddet og får andel i sygesikringstilskuddet) pr. tandlæge er 829, og varierer
geografisk fra ca. 1000 patienter i Nordjylland til ca. 650 patienter i Frederiksberg
Kommune (Figur 4).
Figur 4. Geografisk fordeling af patientunderlag pr. tandlæge 2004. Kilde: Dansk
Tandlægeforening - samt befolkningsunderlag 2003. Kilde: Danmarks Statistik.
Figur 5 viser den relative fordeling af personale i privat tandlægepraksis i perioden
1990-2004. Det ses, at antallet af tandplejere relativt set er forøget fra at udgøre
knap 2% til at udgøre ca. 6% af de samlede personaleressourcer over denne periode.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Tandlæger Tandplejere Klinikassistenter
1990 1994 1996 2000 2004
Figur 5. Personale i privat tandlægepraksis 1990-2004. Kilde: Danmarks Statistik,
Tandplejeprognosen, , Dansk Tandlægeforening, Dansk Tandplejerforening,
HK-service.
Af Figur 6 fremgår, at antallet af tandlæger og klinikassistenter er steget noget frem
til 1996 for derefter atter at falde. Over samme periode ses en jævn stigning i antallet
af tandplejere. For sidstnævnte gruppes vedkommende er der tale om en stigning
fra 132 til 550 personer fra 1990 til 2004.
Tandplejens struktur og organisation 30

6000
5500
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Tandlæger Tandplejere Klinikassistenter
1990 1994 1996 2000 2004
Figur 6. Personale i privat tandlægepraksis fordelt på personalegrupper 1990-
2004. Kilde: Tandplejeprognosen, Dansk Tandlægeforening, Dansk Tandplejerforening,
HK-service.
Der er således samlet set i modsætning til den kommunale tandpleje - sket en stigning
i personaleantallet i privat tandlægepraksis fra 1990 til 2004 (Figur 7).
10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Kommunal tandpleje Privat tandlægepraksis
1990 1994 1996 1999/2000 2003/2004
Figur 7. Samlet personaleantal (tandlæger, tandplejere, klinikassistenter) i hhv.
kommunal tandpleje (klinikkommuner 1990-1996 samt 1999 og 2003) og privat
tandlægepraksis (1990-1996 samt 2000 og 2004). Kilde: Tandplejeprognosen,
Danmarks Statistik og Dansk Tandlægeforening.
4.3.1.1 Kliniksamarbejde og Kvalitetscirkler
Specielt for virksomhed i privat praksis opfattes selvstændigheden i fagudøvelsen
utvivlsomt som et plus af de fleste. Imidlertid kan netop selvstændigheden føre til
isolation, hvis ikke der gøres en aktiv indsats for at modvirke dette.
Mange af de faglige udviklingsbehov kan blive dækket mere eller mindre i samspil
med andet personale. For mindre klinikker har formelle eller uformelle samarbejds-
Tandplejens struktur og organisation 31

former som samarbejdscirkler og kvalitetscirkler allerede vist sig at kunne virke i
denne retning, idet der igennem sådanne modeller kan dannes grundlag for at modvirke
isolation og udbrændthed gennem øget faglig inspiration og kvalitetsudvikling.
Samarbejdscirkler består af et formaliseret samarbejde mellem 3-5 klinikker i et
lokalområde. Cirklerne kan udvikles til egentlig samdrift, eller fusionering. Samarbejdet
kan etableres om kvalitetsudvikling, fælles medarbejdere (ansatte tandlæger,
tandplejere), kursusvirksomhed målrettet et fælles emne, personaleudvikling med
fælles efteruddannelse, turnusordning, vikarordning, socialt samvær, henvisning af
patienter til særligt interesserede i gruppen og fælles vagtordninger.
Kvalitetscirkler er grupper på 3-6 personer med samme arbejdsområde, som mødes
for - på en systematisk måde - at diskutere kvalitetsudvikling. Kvalitetscirkler adskiller
sig fra andet fagligt samvær ved, at man ikke kun diskuterer faglige problemer,
men at man iværksætter handlinger, der vurderer kvaliteten og - afhængigt af
resultatet af vurderingen - iværksætter aktiviteter der kan forbedre kvaliteten. Udgangspunktet
for en kvalitetscirkel er en kritisk vurdering af ens egen virksomhed,
herunder rutiner, vaner og generel faglig praksis, og metoderne er velbeskrevne 29 .
Fordelene ved samarbejdscirkler og kvalitetscirkler er, at samarbejdet er frivilligt
og umiddelbart kan opløses, så man undgår de til tider store ledelses- og samarbejdsproblemer,
der ses i gruppepraksis og sundhedscentre.
Ulempen er, at nogle klinikker ikke indgår i et sådant samarbejde.
4.3.1.2 Økonomi
Den offentlige sygesikring udbetaler omkring 1,1 mia. kr. i tilskud til voksentandpleje
i privat praksis. Derudover betaler patienterne selv omkring 2,2 mia. kr. i
egenbetaling inden for syge-sikringstandplejen og yderligere omkring 2 mia. kr. til
de behandlinger, der ligger uden for sygesikringsoverenskomsten. Tandbehandling
for voksne er i Danmark således i væsentlig grad finansieret ved brugerbetaling.
Det samlede tilskud til ydelser omfattet af sygesikringsoverenskomsten er reduceret
fra at udgøre 62% i 1980 til 32% i 2002. Det samlede sygesikringstilskud i % af
de samlede udgifter til voksentandpleje er i samme periode reduceret fra at udgøre
44% i 1980 til 20% i 2002.
4.3.2 Klinisk tandtekniker praksis
Kliniske tandteknikere udøver i hovedsagen deres virke i privat teknikerpraksis. I
1999 var der 805 brugere pr. klinisk tandtekniker 30 .
4.3.2.1 Økonomi
Der foreligger ikke generelle overenskomster mellem det offentlige og Landsforeningen
af Kliniske Tandteknikere.
4.3.3 Tandplejerpraksis
De allerfleste tandplejere udøver deres virksomhed i et ansættelsesforhold, enten i
den kommunale tandpleje eller i privat praksis.
29 Kvalitetsudvikling. Hvorfor og hvordan. Sundhedsstyrelsen 1992
30 Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020. Sundhedsstyrelsen,
november 2001, side 26 samt Tabel 57
Tandplejens struktur og organisation 32

Kun 7 tandplejere har åbnet egen praksis (dvs. tandplejere, der driver selvstændig
klinik med egne patienter, der ikke modtager tilskud fra sygesikringen).
4.3.3.1 Økonomi
Der foreligger ingen overenskomster mellem det offentlige og Dansk Tandplejerforening.
4.4 Tandpleje i privat specialtandlægepraksis
Behandling af både børn, unge og voksne kan finde sted i specialtandlægepraksis,
enten kirurgisk eller ortodontisk.
Inden for ortodontisk specialtandlægepraksis findes der, jævnt fordelt over hele
landet, omkring 30 specialtandlæger i ortodonti med fuldtidspraksis og desuden 10
-15 specialtandlæger med deltidsbeskæftigelse.
4.4.1.1 Økonomi
Der er ikke indgået overenskomster med det offentlige om honorering af ydelser
givet i specialtandlægepraksis.
For de ortodontiske behandlingers vedkommende er der enten tale om kommunal
betaling, kombineret kommunal- og brugerbetaling, amtsligt betaling eller udelukkende
brugerbetaling. Udgiften til den enkelte behandling fastsættes i hvert enkelt
tilfælde ud fra en vurdering af behandlingens sværhedsgrad.
4.5 Tandpleje i sygehusregi
Der findes ikke egentlige tilbud om forebyggende og behandlende tandpleje for patienter
indlagt på sygehuse.
Diagnostik og behandling af visse sygdomsgrupper inden for tand-, mund- og kæberegionen
indgår i sygehusvæsenets tilbud i henhold til sygehuslovgivningen 31 ..
I henhold til Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning bør der være tand-, mund- og
kæbekirurgiske basisfunktioner i alle amter, eller eventuelt som tværamtslige funktioner.
På landsdelsniveau indgår specialet i teamfunktion med en række lægelige
specialer.
4.6 Tandpleje for indkaldte ved militæret
Værnepligtige har hvilende sygesikringsret 32 , men får betalt al nødvendig tandpleje
af forsvaret. Værnepligtige, der ikke er indkaldt til militærtjeneste, men er indkaldt
til tjeneste andre steder, får tilbudt tandbehandling analogt med værnepligtige.
Tandplejetilbuddet udføres her hos privatpraktiserende tandlæger, med hvem
Beredskabsstyrelsen har indgået aftale.
31 Lovbekendtgørelse nr. 766 af 28. august 2003 af lov om sygehusvæsenet
32 Socialministeriets bekendtgørelse nr. 119 af 17. marts 1976 om begrænsning i adgang til ydelser
efter sygesikringsloven for visse persongrupper (hvilende sygesikringsret) med senere ændringer
Tandplejens struktur og organisation 33

Øvrigt militært personel har adgang til vederlagsfri behandling i forsvarstandplejen
inden for de ydelser, der er omfattet af den offentlige sygesikring, såfremt der er
kapacitet til det.
Det vil sige, at i det omfang der er ledig kapacitet på forsvarets tandplejeklinikker,
kan forsvarets stampersonel få udført tandbehandling, der ikke medfører øgede udgifter
til materialer og andre omkostninger for forsvaret. Det er altså muligt at få
foretaget ekstraktioner, rodbehandlinger og fyldninger, men ikke at få fremstillet
f.eks. kroner og broer, der netop ville medføre øgede omkostninger til materialer
og teknik.
Behandlingen foregår på forsvarets tandklinikker, hvor ansatte eller værnepligtige
tandlæger udfører behandlinger, der svarer til de behandlingstilbud, der tilbydes
hos privatpraktiserende tandlæger under sygesikringsoverenskomsten
4.7 Tandpleje for indsatte i fængsler
I henhold til Sundhedsministeriets bekendtgørelse om hvilende sygesikringsret har
indsatte ikke adgang til sygesikringens ydelser, såfremt der under ophold i anstalter
og arresthuse under fængselsvæsenet er draget omsorg for deres sygesikring, og
opholdet skønnes at ville vare 3 måneder eller mere.
Indsatte har ret til akut behandling, supplerende tandbehandling og tandeftersyn.
Ved supplerende tandbehandling forstås behandling, der efter tandlægens skøn er
påkrævet uden at kunne betegnes som akut tandbehandling. Tandbehandling er i
princippet vederlagsfri. Dog skal indsatte, der får udført supplerende tandbehandling,
betale den del af udgiften, der normalt ikke afholdes af den offentlige sygesikring
– dog højst 1/6 af den samlede udgift. Den resterende del af udgiften afholdes
af kriminalforsorgen.
4.8 Koordination
Amtsrådet og kommunalbestyrelserne skal sikre en koordination af den offentlige
tandpleje og tandplejen i privat praksis, jf. tandplejebekendtgørelsens §25, stk. 1.
Med henblik herpå nedsætter amtsrådet et koordinationsudvalg, der skal afspejle de
forskellige interesser og funktionsområder, der er på tandplejeområdet i det enkelte
amt.
Amtskoordinationsudvalget har til opgave at sikre den sammenhæng i befolkningens
tilbud om forebyggelse og behandling på tandplejeområdet, som er nævnt i
tandplejelovens formåls-paragraf. Det varetager koordinationen og sikrer hensigtsmæssig
visitation og smidige overførselsprocedurer inden for alle de funktionsområder
/ opgaveområder, hvor der er berørings-flader mellem amt, kommuner
og privat tandlægepraksis.
Tandplejens struktur og organisation 34

5 Tandplejens personalegrupper og
virksomhedsområder
For al sundhedsfaglig virksomhed gælder, at virksomhedsudøvelsen skal baseres på
udøverens ansvarsfølelse med hensyn til omfanget og afgrænsningen af
hans/hendes viden og kunnen.
5.1 Tandlæger
Lovgrundlag: Tandlægeloven 33 :
Virksomhedsområde: Tandlægelovens §10, stk.1: Tandlægevirksomhed omfatter
forebyggelse af instrumentel og medikamentel art, diagnostik og behandling af
anomalier, læsioner og sygdomme i tænder, mund og kæber. Tandlægen er uddannet
på et bredt biologisk og forskningsbaseret grundlag, og skal følgelig kunne varetage
avanceret diagnostik og behandlingsplanlægning.
Afgrænsning af virksomhedsområdet: Fra tandlægernes virksomhedsområde er
undtaget behandling af maligne lidelser, udøvelse af oral histopatologisk diagnostisk
virksomhed, samt iværksættelse af generel anæstesi 34 .
Medhjælp: Tandlægelovens §11, stk.2: Indenrigsministeren (Sundhedsministeren)
fastsætter regler for i hvilket omfang tandlæger må anvende medhjælpere til instrumentel
behandling af patienter. Behandlingen skal udføres efter tandlægens instruktion
og under dennes tilsyn. Tandlæger er ikke berettigede til at anvende medhjælp
til instrumentel behandling udover, hvad der her er fastsat regler for. Da bekendtgørelsen
om tandlægers anvendelse af tandklinikassistenter som medhjælp 35
for tiden er det eneste regelsæt på dette område, kan tandlæger derfor kun anvende
medhjælp ved instrumentel behandling til de i bekendtgørelsen nævnte behandlinger.
5.1.1 Specialtandlæger
Lovgrundlag: Bekendtgørelse om specialtandlæger 36 :
Virksomhedsområder: Sundhedsstyrelsen kan meddele tandlæger tilladelse til at
betegne sig specialtandlæge inden for ortodonti (tandregulering) og hospitalsodontologi
(tand-, mund- og kæbekirurgi). Der er ikke i bekendtgørelsen beskrevet virksomhedsområder
for de to specialer, jf. formuleringen ovenfor under Tandlæger:
”Afgrænsningen af tandlægers virksomheds-udøvelse baseres som udgangspunkt
på tandlægens ansvarsfølelse med hensyn til omfanget af hans/hendes viden og
kunnen”. Når der for specialtandlæger ikke er beskrevet et virksomhedsområde, indebærer
dette, at virksomheden ikke er forbeholdt specialtandlæger.
33
Lov nr. 276 af 26. maj 1976 om tandlæger
34
Bekendtgørelse nr. 368 af 20. juli 1978 om begrænsning af tandlægernes virksomhedsområde
35
Bekendtgørelse nr. 875 af 2. oktober 1996 om tandlægers anvendelse af tandklinikassistenter som
medhjælp
36
Bekendtgørelse nr. 693 af 25. september 1998 om specialtandlæger
Tandplejens struktur og organisation 35

5.2 Tandplejere
Lovgrundlag: Tandplejerloven 37 :
Virksomhedsområde: Tandplejerlovens §7, stk.1 og 2: Tandplejervirksomhed omfatter
patientundersøgelse, fjernelse af hårde tandbelægninger og rodafglatning,
pudsning og polering af tandrestaureringer, herunder fjernelse af fyldningsoverskud
samt anlæggelse af infiltrationsanalgesi (lokalbedøvelse). Begrebet patientundersøgelse
i relation til tandplejernes virksomhedsområde er nærmere defineret i
Sundhedsstyrelsens vejledning 38 om afgrænsning af tandplejeres virksomhedsområde.
Heri er patientundersøgelse defineret bredt som optagelse af anamnese, undersøgelse
og diagnostik med vægt på almindelige caries- og parodontallidelser.
Det er endvidere præciseret i vejledningen, at tandplejeren skal kunne identificere
unormale / sygelige tilstande, der kræver henvisning til tandlæge.
Afgrænsning af virksomhedsområdet: Udgangspunktet for afgrænsningen af tandplejeres
virksomhedsudøvelse er tandplejerlovens §7, stk.1 og 2 samt tandplejerens
ansvarsfølelse med hensyn til omfanget af sin viden og kunnen. Herudover har
Sundhedsministeren i bekendtgørelse om afgrænsning af tandplejeres virksomhedsområde
39 fastsat nærmere regler. Bekendtgørelsen indeholder regler for, hvornår
tandplejeren skal henvise patienter til tandlæge, samt situationer, hvor tandplejerens
behandling skal udføres i overensstemmelse med en behandlingsplan, der fastlægges
i samarbejde mellem tandplejeren og tandlægen.
Medhjælp: Tandplejerlovens §8, stk.2: Sundhedsministeren kan fastsætte nærmere
regler om tandplejeres adgang til at anvende medhjælpere ved instrumentel
behandling af patienter. Tandplejere er ikke berettigede til at anvende medhjælp til
instrumentel behandling udover, hvad der her er fastsat regler for. Da bekendtgørelsen
om tandplejeres anvendelse af tandklinikassistenter som medhjælp for tiden
er det eneste regelsæt på dette område, kan tandplejere derfor kun anvende medhjælp
40 ved instrumentel behandling til de i bekendtgørelsen nævnte behandlinger.
5.3 Kliniske Tandteknikere
Lovgrundlag: Lov om kliniske tandteknikere 41 :
Virksomhedsområde: Lov om kliniske tandteknikere, §5: Virksomhed som klinisk
tandtekniker omfatter indsættelse og korrektion af aftagelige tandproteser til voksne
patienter med tandtab, og som i øvrigt ikke har sygelige forandringer eller medfødte
defekter i bevarede tænder og mund eller kæber.
Afgrænsning af virksomhedsområde: I medfør af §5,stk.2 og 3, i lov om kliniske
tandteknikere kan Indenrigsministeren (Sundhedsministeren) fastsætte regler om, at
dele af den i stk. 1 nævnte virksomhed kun må udføres af kliniske tandteknikere i
samarbejde med tandlæger, og/ eller kun må udføres efter en tandlæges instruktion
37
Lov nr. 498 af 12. juni 1996 om tandplejere
38
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9 af 28. januar 1997 om afgrænsning af tandplejeres virksomhedsområde
39
Bekendtgørelse nr. 1283 af 20. december 1996 om afgrænsning af tandplejeres virksomhedsområde
40
Bekendtgørelse nr. 874 af 2. oktober 1996 om tandplejeres anvendelse af tandklinikassistenter som
medhjælp
41
Lov nr. 100 af 14. marts 1979 om kliniske tandteknikere
Tandplejens struktur og organisation 36

og under dennes tilsyn. Kriterierne herfor findes i bekendtgørelse om begrænsning
i kliniske tandteknikeres virksomhedsområde 42 .
Medhjælp: Aftagelig protetik er ikke defineret som instrumentel behandling, og der
er derfor ikke fastsat særlige bestemmelser.
5.4 Klinikassistenter
Der er ikke særlig lovgivning for klinikassistenters virksomhed, idet denne udføres
som hjælpepersonale for tandlæger 43 , tandplejere 44 og kliniske tandteknikere.
42
Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 352 af 16. maj 2001 om afgrænsning i kliniske
tandteknikeres virksomhedsområde
43
Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 875 af 2. oktober 1996 om tandlægers anvendelse
af tandklinikassistenter som medhjælp ved instrumentel behandling
44
Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 874 af 2. oktober 1996 om tandplejeres anvendelse
af tandklinikassistenter som medhjælp ved instrumentel behandling
Tandplejens struktur og organisation 37

6 Tandplejens indhold
6.1 Tandpleje i henhold til lov om tandpleje
6.1.1 Tandpleje for børn og unge
Børne- og ungdomstandplejen skal søge at fremme det enkelte barns fysiske, psykiske
og sociale trivsel ved at medvirke til, at tand-, mund- og kæberegionen
udvikles og bevares i god funktionsdygtig stand gennem forebyggelse,
undersøgelse og behandling af sygdomstilstande og -følger, anomalier, skader og
funktionsforstyrrelser 45 .
Reglerne for omfanget af og kravene til børne- og ungdomstandplejen er de samme,
hvad enten tandpleje ydes på offentlig klinik (af personale ansat af kommunen)
eller hos praktiserende tandlæge (i henhold til BUT-overenskomsten).
For børn og unge med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig
funktionsnedsættelse, skal tandplejen udføres i samarbejde med amtsspecialtandplejen
og de odontologiske landsdels- og videnscentre.
De forebyggende foranstaltninger omfatter oplysningsvirksomhed om betydningen
af en sund, funktionsdygtig tand-, mund- og kæberegion, herunder om god mundhygiejne,
om betydningen af hensigtsmæssig kost og regelmæssige undersøgelser
samt om følgerne af ugunstige orale vaner. Herudover motivation til hensigtsmæssig
tandpleje i videste forstand samt instruktion i regelmæssig hjemmetandpleje
samt medikamentel profylakse og behandling.
I børne- og ungdomstandplejen foretages undersøgelser af tand-, mund- og kæberegionen
med intervaller, der fastsættes på grundlag af odontologiske kriterier. For
undersøgelsesintervaller jf. Intervalunderudvalgets redegørelse.
Det er i Sundhedsstyrelsens retningslinier påpeget, at der hos en stor del af børne-
og ungegruppen i dag ses en høj grad af tandsundhed, og at der derfor - med henblik
på en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse - bør lægges vægt på anvendelse af
tandplejere også ved patientundersøgelse. Det tilstræbes ved undersøgelserne at erkende
og diagnosticere sygdomstilstande og -følger, anomalier, skader, funktionsforstyrrelser.
De i børne- og ungdomstandplejen nødvendige behandlinger omfatter interceptive
og terapeutiske foranstaltninger over for sygdomstilstande og -følger, anomalier,
skader og funktionsforstyrrelser i tand-, mund- og kæberegionen samt den for behandlingens
gennemførelse nødvendige pædagogiske og psykologiske forberedelse.
For patienter, der er henvist til amtsspecialbehandling, skal den behandling, der kan
udføres i den kommunale tandplejes regi, udføres her. Almindelig og forebyggende
tandpleje samt eksempelvis interceptiv tandreguleringsbehandling skal udføres i
den kommunale tandpleje.
45 Sundhedsstyrelsens retningslinier af 29. marts 2001 for omfanget af og kravene til den kommunale
og amtskommunale tandpleje med senere ændringer
Tandplejens struktur og organisation 38

Det påhviler den kommunale tandpleje at foretage tidlig identifikation af patienter
med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse,
samt med andre tilstande, der er så komplicerede, at behandlingsplanlægning og /
eller behandling kræver et samarbejde mellem personale med forskellige kompetencer
(tand-, mund- og kæbekirurgi, protetik, ortodonti, pædodonti mv.). Det påhviler
endvidere den kommunale tandpleje at diagnosticere ekstreme vækstbetingede
kæbeanomalier med så alvorlige afvigelser i kæbevæksten, at såvel ortodontiske
som kæbekirurgiske indgreb er nødvendige. Det påhviler derudover den kommunale
børne- og ungdomstandpleje rettidigt at foretage de fornødne henvisninger
af ovenfor nævnte tilstande.
Nødbehandling som følge af akut opståede tand-, mund- og kæbeproblemer bør
kunne foretages umiddelbart, uanset hvor problemet opstår, og selv om den akutte
nødbehandling må foretages hos en tandlæge, som ikke normalt har ansvaret for
den pågældendes tandpleje.
6.1.1.1 Tandregulering (ortodonti)
Omfanget af kommunens tandreguleringsservice fastsættes på baggrund af en visitation
af alle børn. Tilbud om tandreguleringsbehandling fremsættes ud fra en individuel
vurdering (vækst, modenhed, apparaturvalg mm.) på det for behandlingens
forløb gunstigste tidspunkt.
Målet for den kommunale tandplejes ortodontiske service er at forebygge og behandle
de tandstillingsfejl, der indebærer forudsigelige eller eksisterende risici for
fysiske skader og / eller psykosociale belastninger (se endvidere redegørelsen fra
ORTO-underudvalget).
Forebyggelsen består primært i tidlig indgriben (interceptiv behandling) over for en
udvikling, der vil medføre alvorlig tandstillingsfejl senere. Herudover kan den ortodontiske
service have et forebyggende aspekt derved, at den træder i stedet for
senere behandlinger, der kan være både dyrere og biologisk mindre hensigtsmæssige.
Den ortodontiske visitation har til formål at diagnosticere tandstillingsfejl, der indebærer
ovennævnte risici, at oplyse barnet og dets forældre herom, og tage stilling
til, om der foreligger indikation for behandling.
Tandstillingsfejl kan udvikles såvel under barnets vækst og fysiske modning som
senere i voksenlivet. De fleste tandstillingsfejl udvikler sig dog i perioden, indtil
barnets vækst og fysiske modning er afsluttet, og ortodontisk undersøgelse og behandling
er derfor en integreret del af den kommunale tandpleje gennem barnets
hele opvækstperiode.
Ortodontisk undersøgelse indgår derfor som en del af den kommunale tandplejes
almindelige undersøgelser. Formålet hermed er at sikre en rettidig udvælgelse af
børn, som bør behandles tidligt, dvs. før nedennævnte systematiske screening. Dette
sikres ved et snævert samarbejde mellem den tandlæge, der er ansvarlig for barnets
generelle tandpleje, og den kommunale tandplejes specialtandlæge.
De almindelige undersøgelser bør suppleres med en systematisk screening / visitation
foretage af specialtandlæge i ortodonti sammen barnets sædvanlige tandlæge.
Formålet hermed er en så vidt muligt ensartet og rettidig udvælgelse af de børn, der
Tandplejens struktur og organisation 39

har indikation for behandling af afvigelser i kæbernes sammenbid eller tandbuernes
pladsforhold.
6.1.2 Omsorgstandpleje
Omsorgstandplejen skal gennem opsøgende, regelmæssige undersøgelser, forebyggende
foranstaltninger og behandlinger medvirke til at fremme målgruppernes
samlede sundhed og trivsel. Tandplejetilbuddet skal baseres på et realistisk behandlingsbehov.
Det vil sige, at der i forbindelse med tandplejetilbuddet skal foretages
et kvalificeret skøn over behovet for tandpleje under hensyntagen til patientens alder
og almentilstand, objektive behov samt subjektive ønsker, således at de foranstaltninger,
der tilbydes, medvirker til at opretholde / forbedre patientens livskvalitet
både i fysisk og psykisk henseende.
Hvor patientens almentilstand begrænser mulighederne for intervention eller vanskeliggør
gennemførelsen af denne, har indsatsen først og fremmest til hensigt at
holde patienten fri for patologiske tilstande, der kan forvolde smerter og andre gener.
Den almindelige omsorgspligt tilsiger, at fordelene ved behandlingen klart skal
overstige ulemperne ved denne eller ulemperne ved slet ikke at behandle.
Reglerne for omfanget af og kravene til omsorgstandplejen er de samme, hvad enten
tandpleje ydes ved hjælp af offentligt ansat personale, hos praktiserende tandlæge
(i henhold til omsorgstandplejeoverenskomsten 46 ) eller klinisk tandtekniker
(med hvem der ikke er en generel overenskomst).
Den individuelle og kollektive forebyggelse omfatter alle aktiviteter, der tager sigte
på at forhindre sygdomssymptomer og -tilstande i tænder, mund og kæber i at opstå,
eller at begrænse udbredelsen af disse, hvis de allerede er opstået. Væsentlige
elementer i forebyggelsen er derfor oplysningsvirksomhed til såvel patient som
omsorgspersonale om betydningen af en sund og funktionsdygtig tand-, mund- og
kæberegion. Der må lægges vægt på at tydeliggøre betydningen af god mundhygiejne
og hensigtsmæssig kost. I videst mulige omfang motiveres til hensigtsmæssig
tandpleje, ligesom der gives instruktion i og hjælp til regelmæssig mundpleje.
Undersøgelser af tand-, mund- og kæberegionen foretages med intervaller tilrettelagt
på grundlag af odontologiske kriterier i overensstemmelse med den enkeltes
behov.
Der skal ikke alene lægges vægt på den tandsundhedsmæssige situation, men også
på den enkeltes generelle tilstand, og det bør vurderes, om ændringer heri giver anledning
til særlig opmærksomhed i relation til tandpleje. På grund af de betydelige
forskelle i tandplejebehovet i målgruppen kan der ikke fastlægges standardkrav til
undersøgelsesintervallerne. Det bør imidlertid indgå i overvejelserne, at der hos en
stor del af målgruppen vil være øget risiko for udvikling af karies på grund af
mundtørhed som følge af behandling med farmaka.
Nødvendige behandlinger omfatter behandling af symptomer, sygdomme og funktionsforstyrrelser
i tænder, mund og kæber, herunder de nødvendige tandprotetiske
behandlinger.
46 Overenskomst for tandpleje af omsorgstandplejepatienter der behandles hos alment praktiserende
tandlæger. Januar 2000
Tandplejens struktur og organisation 40

Omsorgstandplejens faglige elementer skal opfattes som et samlet tandplejetilbud,
og der skal sikres en sammenhæng mellem forebyggelse og behandling.
6.1.3 Støtte til ulykkesbetingede skader
Kommunen yder økonomisk støtte til tandproteser, hvorved forstås en erstatning
for én eller flere manglende tænder og skader opstået på tandproteser. Tandprotese
omfatter faste proteser (kroner, broer, implantater) og aftagelige proteser (delproteser
eller helproteser). Der ydes ikke hjælp til operative indgreb, tandregulering eller
løbende forebyggende eller behandlende tandpleje.
Støtte ydes til afhjælpning af følger af pludselige og direkte skadevirkninger, hvorimod
der ikke ydes støtte til afhjælpning af følgerne af ulykkestilfælde, der skyldes
sygdom (fx epilepsi), til senere opståede skader, der ikke har umiddelbar relation til
den oprindelige skade, eller til reparation eller udskiftning af tidligere bevilget
tandprotese.
6.1.4 Amtstandpleje
Amtstandplejen skal igennem et opsøgende og forebyggende tandplejetilbud medvirke
til, at den enkelte i videst mulige omfang bevarer sin fysiske, psykiske og sociale
trivsel livet igennem. Tandplejetilbuddet, der er rettet mod patienter med
sindslidelser og udviklingshæmning, gives regelmæssigt under skyldig hensyntagen
til personens almene funktionsnedsættelse, og såvel mål som midler bør afpasses
denne.
Tandplejen bør have et klart pædagogisk sigte, således at patienterne, i det omfang
det er realistisk, tilvænnes tandpleje, og således at så få procedurer som muligt skal
gennemføres i generel anæstesi eller under sedation.
Amtstandplejens faglige elementer skal opfattes som et samlet tandplejetilbud, og
der skal sikres en kontinuitet mellem de forebyggende og behandlende elementer.
Den forebyggende indsats vægtes tungt. De individuelle og kollektive forebyggende
foranstaltninger omfatter alle aktiviteter, der tager sigte på at forhindre opståen
af sygdomssymptomer og -tilstande i tænder, mund og kæber, eller at begrænse
udbredelsen af disse, hvis de allerede er opstået.
Undersøgelser af tand-, mund- og kæberegionen foretages på grundlag af odontologiske
kriterier i overensstemmelse med den enkeltes behov. Der skal i denne forbindelse
ikke alene lægges vægt på den tandsundhedsmæssige situation, men også
på den enkeltes generelle tilstand, og det bør vurderes, om ændringer heri giver anledning
til særlig opmærksomhed i relation til tandpleje.
Nødvendige behandlinger omfatter behandling af symptomer, sygdomme og funktionsforstyrrelser
i tænder, mund og kæber, herunder de nødvendige tandprotetiske
behandlinger, og for børn og unge de nødvendige tandreguleringsbehandlinger.
Den diagnostiske udredning forud for behandlingsplanlægning og behandling, både
hvad angår almenlidelser, og hvad angår patientens generelle situation, gøres så udtømmende
som muligt med henblik på at tilpasse behandlingsplanen til patientens
helhedssituation.
Tandplejens struktur og organisation 41

6.1.5 Amtsspecialtandpleje
Amtsspecialtandplejen skal give et konsultativt tilbud for patienter henvist fra den
kommunale børne- og ungdomstandpleje. Som led i den konsultative funktion skal
den amtslige tandplejeenhed medvirke til behandlingsplanlægning i samarbejde
med den kommunale tandpleje. Dette gælder i relation til patienter, hvis behandling
udelukkende udføres i den kommunale tandpleje, men hvor den kommunale tandpleje
kan have behov for tandlægefaglig konsultation på (og samarbejde med) et
mere specialiseret tandlægefagligt niveau.
For patienter henvist fra den kommunale børne- og ungdomstandpleje foretages
undersøgelse og behandlingsplanlægning af det odontologiske team i amtsspecialtandplejen.
For aplasipatienter, der har et relativt overskueligt behandlingsbehov,
men alligevel har brug for et sammenhængende behandlingstilbud, vil behandlingsplanlægning
og eventuelt behandling med fordel kunne udføres i amtsspecialtandplejen.
De behandlinger eller dele af behandlinger, der er særligt vanskelige, og som kræver
et nært samarbejde mellem de forskellige dele af amtsspecialtandplejens odontologiske
team (pædodonti, ortodonti, protetik, kirurgi), udføres i og betales af amtet,
også inden patientens fyldte 18. år.
For patienter hvor den endelige behandling (f.eks. med implantater) først kan færdiggøres,
når patienten er udvokset (i 20-25 års alderen) betyder det, at den endelige
behandling udføres i amtsspecialtandplejen i henhold til den behandlingsplan,
der blev lagt der i forbindelse med indvisitering af patienten fra den kommunale
tandpleje til et amtsspecialtandplejetilbud.
De behandlinger, der ikke kræver specialistbehandling, kan amtskommunen lade
udføre hos praktiserende tandlæge eller i den kommunale tandpleje.
6.1.6 Odontologisk landsdels- og videnscenterfunktion
Når en behandlingsplan/behandling er så vanskelig, at tilbuddet i amtsspecialtandplejen
ikke er tilstrækkelig specialiseret til at varetage opgaven, eller når en tilstand
/ et handicap er så sjældent forekommende, at tandplejeopgaven ikke kan løses i
det øvrige tandplejesystem, vil patienten have behov for et højt specialiseret multidisciplinært
tilbud på et landsdels- og videnscenter.
De odontologiske landsdels- og videnscentre skal yde konsultativ virksomhed over
for den kommunale og amtskommunale tandpleje samt sygesikringstandplejen ved
odontologisk udredning, diagnostik, behandlingsplanlægning og behandling for patienter
med sjældne sygdomme og handicap, hos hvem der er vidtgående odontologiske
problemer.
De odontologiske landsdels- og videnscentre skal derudover give et konsultativt
tilbud over for den amtskommunale tandpleje, herunder amtsspecialtandplejen ved
behandlingsplanlægning for patienter med behov for meget kompliceret behandling.
Som led i den konsultative virksomhed skal de odontologiske landsdels- og videnscentre
udvikle skriftligt informationsmateriale til de omfattede patienter og deres
pårørende.
Tandplejens struktur og organisation 42

6.1.7 Tilskud til kræftpatienter, der har modtaget strålebehandling
eller kemoterapi samt til patienter med Sjøgrens Syndrom
Det odontologiske behandlingsbehov som følge af strålebehandling og kemoterapi
omfatter tilstande, som er tilkommet efter eventuel sanering og som kan relateres
til strålebehandlingen eller kemoterapien. Behandling af tandsættet udføres således
svarende til det dokumenterede behov (tandfyldninger, rodbehandlinger, kroner,
proteser m.v.). Der ydes ikke hjælp til reparation eller udskiftning af tidligere bevilget
protese. Hertil kommer et odontologisk behov for forebyggende tiltag, som
næsten altid er påkrævet i forbindelse med strålebehandling og kemoterapi. Den
konserverende behandling bør således suppleres af regelmæssig forebyggende behandling
(afpudsning, tandrensning, kontrol, instruktion m.v.).
Hos patienter med Sjögrens Syndrom udføres behandling af tandsættet svarende til
behovet (tandfyldninger, rodbehandlinger, kroner, proteser m.v.)
6.2 Tandpleje i henhold til den sociale lovgivning
Hjælp til tandbehandling efter aktivlovens §82 ydes udelukkende, hvis behandlingen
er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet. Tilsvarende gælder for pensionslovens
§17.
6.3 Tandpleje i almen praksis for voksne
Den gældende overenskomst mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk
Tandlægeforening er tilrettelagt med udgangspunkt i, at det ud fra et sundhedsmæssigt
synspunkt er hensigtsmæssigt at foretage regelmæssige diagnostiske eftersyn,
som er tilpasset den enkeltes individuelle behov for forebyggelse og behandling.
Overenskomsten sigter imod at fremme og fastholde regelmæssige tandplejevaner
i befolkningen ved at give et tilbud om en basal sammenhængende tandpleje.
Overenskomsten er derfor udformet med henblik på at fremme en regelmæssig
tandplejeadfærd med regelmæssige kontroller og eftersyn for at sikre en tidlig diagnostik
og behandling baseret på det individuelle behov.
I overenskomsten er der fortsat fastlagt et individuelt indkald baseret på faglige
odontologiske kriterier. Denne regelmæssige diagnostiske undersøgelse (RDU) tilbydes
med intervaller på mere end 12 måneder. Kontrol af RDU kan tilbydes med
kortere intervaller. Herved er der givet et tilbud om en individuelt fastsat regelmæssig
ordning, der både skal sikre den del af befolkningen med en høj tandsundhed
et tilbud om et tandeftersyn med et hensigtsmæssigt fastlagt interval, samt sikre
den del af befolkningen med en ikke så høj tandsundhed et tilbud om behandling
og kontroller mellem de regelmæssige diagnostiske undersøgelser ligeledes fastlagt
efter faglige kriterier.
Tandpleje i almen praksis for voksne omfatter endvidere en række behandlinger,
for hvilke der ikke er indgået overenskomst, og som finansieres udelukkende gennem
patienternes egenbetaling. Det drejer sig primært om alle former for protetisk
behandling (fast og aftagelig protetik).
Tandplejens struktur og organisation 43

6.4 Tandpleje i privat specialtandlægepraksis
Tandplejen i privat specialtandlægepraksis i ortodonti tilbyder tandreguleringsbehandlinger
for såvel børn som voksne med et ortodontisk behov.
For børn og unge omfatter tandreguleringsbehandlingerne dels de tilfælde, hvor
barnet / den unge er omfattet af de gældende regler for ortodontivisitation, og hvor
kommunen følgelig tilbyder behandling, dels de tilfælde, hvor barnet / den unge
falder uden for de opstillede visitationskriterier, men hvor vedkommende har et
eget ønske om behandling. I det sidste tilfælde er behandlingen brugerbetalt.
Behandlingsspektret dækker alt fra den rene tandreguleringsbehandling til interdisciplinære
behandlinger så som præprotetiske (slidpatienter / aplasipatienter) og ortodontisk-kirurgiske
behandlinger.
Tandplejen i privat specialtandlægepraksis i hospitalsodontologi (tand- mund og
kæbekirurgi) tilbyder kirurgisk behandling til såvel børn som voksne.
6.5 Tandpleje i sygehusregi
Indholdet af de tilbud der gives i sygehusregi fremgår af specialeplanlægningen 47 .
47 Sundhedsstyrelsens vejledning vedr. specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet.
Sundhedsstyrelsen, december 2001
Tandplejens struktur og organisation 44

7 Befolkningens behov for tandpleje
7.1 Børn og unge
Siden Lov om børnetandpleje trådte i kraft i 1972 har Sundhedsstyrelsen på basis
af en systematisk indberetning af kliniske registreringer til Sundhedsstyrelsens
Centrale Odontologiske Register (SCOR) 48 kunnet følge udviklingen i tandsygdomsforekomsten
og tandsundheden hos børn og unge. Registreringssystemet omfatter
børn under det kommunale tandplejetilbud.
Det har herigennem kunnet dokumenteres, at der er sket markante forbedringer af
tandsundheden.
Kariesforekomst i det primære tandsæt ved afslutningen af småbørnsårene beskrives
gennem data for de 5-årige, og kariesforekomst i det permanente tandsæt beskrives
gennem data for de 15-årige, som er den ældste aldersklasse, der er omfattet
af den obligatoriske indberetnings-pligt for kommunerne.
Der er sket et fald i antallet af børn, der er ramt af karies (prævalensproportion) og
dermed en stigning i antallet af kariesfrie børn, jf. Figur 8. De seneste år har andelen
af kariesfrie 5-årige børn ligget konstant, og faldet i caries i det primære tandsæt
synes ophørt for nogle år siden.
80
70
60
50
% 40
30
20
10
0
5-årige 12-årige 15-årige 18-årige
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Figur 8. Kariesfrie (%) 5-, 12-, 15- og 18-årige 1989-2003. Kilde: Sundhedsstyrelsens
Centrale Odontologiske Register.
Også andelen af børn med særligt alvorligt kariesbillede 49 er reduceret over årene,
her illustreret for de 5-årige (Figur 9).
48
Sundhedsstyrelsens vejledning af 22. november 1999 om indberetning af tandsundhedsforhold på
børne- og ungdomstandplejeområdet
49
Kariessværhedszoneindex:, Kariesfrie = sværhedszone 1. Karies i pits / fissurer = sværhedszone 2.
Karies på approksimalflader = sværhedszone 3. Karies i fronttænder og på glatflader = sværhedszone
4.
Tandplejens struktur og organisation 45

100%
80%
60%
40%
20%
0%
Kariesfrie Pits og fissurer Approksimal k Fortandskaries
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Figur 9. Procentuel fordeling af 5-årige danske børn efter kariesalvorlighedszone
(primære tænder) 1988-2003. Kilde: Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske
Register.
Kariesforekomsten ved skolestart har været faldende fra år til år, som det ses på Figur
10.
Figur 10. Gennemsnitlig kariesudvikling (DMFS) fra 1. til 9. klasse. Årgange der
er startet i skole fra 1972-96 50 . Kilde: Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske
Register.
Figuren viser endvidere, at kurverne afflades, hvilket betyder, at den stadigt lavere
kariesforekomst på 1. klassetrin ikke blot er blevet fastholdt igennem skoleforløbet,
men at tilvæksten af ny karies hos hver ny årgang fra 1. klasse til 9. klasse er blevet
stadigt mindre. Således er det gennemsnitlige antal karierede, fyldte og/eller mistede
tandflader (DMFS) hos de 12-årige faldet fra 8,6 i 1977 til 1,8 i 1996. De sidste
50 Årstallene angiver undersøgelsesår. Kurvernes start markerer det år, børnene er startet i 1. klasse
Tandplejens struktur og organisation 46

kurveforløb viser, at antallet af huller i tænderne hos de seneste årgange 1. klasser
er næsten konstant fra år til år, men tilvæksten af nye huller hos hver ny årgang
mindskes stadig lidt.
Den positive udvikling i tandsundheden gør sig gældende både i praksis- og klinikkommuner,
jf. Figur 11.
70
60
50
40
%
30
20
10
0
Praksis Klinik
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Figur 11. Kariesfrie 12-årige i hhv. praksis- og klinikkommuner 1995-2002. Kilde:
Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register.
Samtidig kan det konstateres, at de tidligere markante regionale forskelle i tandsundhed
efterhånden er ved at jævne sig noget (Figur 12).
Figur 12. Kariesfrie12-årige børn (%) i 1992 og 2002 på lands- og amtsplan. Kilde:
Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register.
Tandplejens struktur og organisation 47

Der er sket et fald i den gennemsnitlige karieserfaring (DMFS 51 ), illustreret i Figur
13 for de 12-årige. Figuren viser samtidig, at for 12-årige børn har gennemsnitligt
DMFS været uændret de sidste 3 år (2001, 2002 og 2003). På denne baggrund må
det forventes, at faldet i gennemsnitligt DMFS for 15-årige også vil være ophørt
inden for de nærmeste år.
DMF-S
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Karieret (1+2) Ekstraheret (6) Fyldt (4+5)
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Figur 13. Gennemsnitlig karieserfaring hos 12-årige 1989-2003. Kilde: Sundhedsstyrelsens
Centrale Odontologiske Register.
Et fald ses også hos de 18-årige, som forlader den kommunale tandpleje (Figur 14).
Samtidig kan det ses, at der sker en betydelig kariestilvækst fra 12- til 18-års alderen
DMF-S
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Karieret (1+2) Ekstraheret (6) Fyldt (4+5)
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Figur 14. Gennemsnitlig karieserfaring hos 18-årige 1989-2003. Kilde: Sundhedsstyrelsens
Centrale Odontologiske Register.
Det skal erindres, at der for de 18-årige ikke er indberetningspligt til Sundhedsstyrelsens
Central Odontologiske Register. Antallet af indberetninger er derfor mindre
51 Summen af antal tandflader (S) med ubehandlet caries (D), antal tandflader der er trukket ud på
grund af caries (M), samt antallet af tandflader med fyldninger/plomberinger (F) (permanente tænder)
Tandplejens struktur og organisation 48

(svarende til ½ årgangsbredde) end for de 5-, 7-, 12- og 15-årige, for hvem der er
indberetningspligt.
Kariesindeksets D-komponent (karieret 1+2) er udtryk for den samlede mængde af
enten nytilkommet karies (manifest karies) eller karies på en flade, der tidligere har
været fyldt (sekundær karies) (Figur 15).
Den samlede mængde af nytilkommet, manifest karies og sekundær karies (kariesindeksets
D-komponent, dvs. karieret 1+2) er for de 7-, 12- og 15-årige relativ konstant
over den pågældende årrække, og ligger på hhv. ca. 0.1, 0.3 og 0.5 flade i
gennemsnit. For de 18-årige er D-komponenten relativ set noget større (0.9 flade)
med en stigende tendens indtil 1994, hvorefter den ligger konstant.
D-S
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1989
1990
1991
1992
7-årige 12-årige 15-årige 18-årige
1993
1994
1995
Figur 15. Gennemsnitlig antal karierede flader hos 7-, 12-, 15- og 18-årige 1989-
2003. Kilde: Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register.
Opdeles D-komponenten hos de 18 årige i hhv. manifest karies, og sekundær karies,
ses det, at den stigende tendens, der sås i begyndelsen af 1990erne hos de 18årige,
skyldes en stigning i nytilkommet karies (fra 0,38 flade i 1989 til 0,72 flade i
2002, dvs. næsten en fordobling), hvorimod mængden af sekundær karies er konstant
(Figur 16).
Med længere undersøgelsesintervaller vil der formentlig ske en forøgelse af Dkomponenten
i forhold til F-komponenten. Intervalunderudvalgets redegørelse viser
dog, at udbredelsen af lange undersøgelsesintervaller er så begrænset, at dette
forhold næppe har betydning for den stigning i nytilkommet karies, der kan konstateres,
jf. Figur 16.
Tandplejens struktur og organisation 49
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003

D-S
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1989
1990
1991
Manifest karies (kode 1) Sekundær karies (kode 2)
1992
1993
1994
1995
Figur 16. Manifest karies (kode 1) og sekundær karies (kode 2) hos 18-årige
1989-2003. Kilde: Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register.
Tendensen til stigning i nytilkommet karies gjorde sig ligeledes gældende for de
15-årige, om end med en lavere stigning, hvorimod kurven hos de 12-årige stort set
var konstant (ca. 0,25 flade) (Figur 17).
D-S
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1996
Manifest karies 12-årige Manifest karies 15-årige Manifest karies 18-årige
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Figur 17. Manifest karies (kode 1) hos 12-, 15- og 18-årige 1989-2003. Kilde:
Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register.
Det kan konkluderes, at tandsundheden ud fra en gennemsnitsbetragtning er forbedret
i alle aldersgrupper. Der er således både sket en øgning i antallet af kariesfrie
børn/unge, ligesom den samlede karieserfaring i alle aldersgrupper er reduceret.
Faldet i karies i det primære tandsæt synes imidlertid ophørt for nogle år siden,
hvorimod faldet i caries i det permanente tandsæt synes at fortsætte, men må forventes
at ophøre om få år.
Imidlertid må det samtidig konstateres, at tallene for de 18-årige peger i retning af,
at kariesforekomsten ikke er så velkontrolleret som hos de yngre årgange.
Tandplejens struktur og organisation 50
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003

Det generelle billede for de 18-årige er, at der gennem årene er indtruffet en forøgelse
i andelen af kariesfrie individer (Figur 18), ligesom der på gennemsnittet
hos de 18-årige som nævnt kan spores en øgning i forekomsten af manifest karies
(Figur 17).
100%
80%
60%
40%
20%
Kariesfrie Pits og fissurer Approksimal k Fortandskaries
0%
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Figur 18. Fordeling af 18-årige efter kariesalvorlighedszone 1989-2003. Kilde:
Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register.
Sammenholdes disse forhold, er det ensbetydende med, at en stadig mindre del af
de 18-årige bærer en stadig større del af sygdomsbelastningen. Dette forhold illustreres
af nedenstående Figur 19, der viser skævfordelingen i karieserfaring for 18årige.
25
20
15
%
10
5
0
1989 2003
0 1+2 3+4 5+6 7+8 9+10 11+12 13+14 15+16 17+18 19+
DMFS
Figur 19. Pct. 18-årige fordelt efter cariesindeks i 1989 og 2003. Kilde: Sundhedsstyrelsens
Centrale Odontologiske Register.
Tandplejens struktur og organisation 51

%
Den samme tendens til spredning af børn efter henholdsvis defs 52 og DMFS 53 ses
også for andre aldersgrupper, som her illustreret for de 15-årige (Figur 20).
40
35
30
25
% 20
15
10
5
0
1989 2003
0 1+2 3+4 5+6 7+8 9+10 11+12 13+14 15+16 17+18 19+
DMF-S
Figur 20. Pct. 15-årige fordelt efter cariesindeks i 1989 og 2003. Kilde: Sundhedsstyrelsens
Centrale Odontologiske Register.
De nærmest symmetriske fordelingskurver for karies blandt børn og unge, der sås
for 20-25 år siden (jf. Figur 21), er således nu afløst af venstreforskudte fordelinger,
der afspejler, at en mindre del af populationen af børn og unge er bærere af
væsentlige dele af den samlede kariesmængde.
40
30
20
10
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Figur 21. Pct. 15-årige fordelt efter cariesindeks i 1980 og 2000. Kilde: Sundhedsstyrelsen,
Prognoserapporten.
2000
1980
52 Summen af antal tandflader (S) med ubehandlet caries (D), antal tandflader der er trukket ud på
grund af caries (M), samt antallet af tandflader med fyldninger/plomberinger (F) (primære tænder)
53 Summen af antal tandflader (S) med ubehandlet caries (D), antal tandflader der er trukket ud på
grund af caries (M), samt antallet af tandflader med fyldninger/plomberinger (F) (permanente tænder)
Tandplejens struktur og organisation 52

7.1.1 Tandregulering (ortodonti)
Sundhedsministeriet fastsatte i 1990 ved cirkulære 54 at der skulle ske en reduktion
af ressourceforbruget i den kommunale børne- og ungdomstandpleje med 5% på
årsbasis.
Samme år blev der med Sundhedsministeriets bekendtgørelse 55 for første gang fastsat
faglige visitationskriterier inden for tandreguleringsområdet.
Disse kriterier finder fortsat anvendelse og er videreført i de senere ændringer af
tandplejebekendtgørelsen. Med anvendelse af disse kriterier skønnede Sundhedsstyrelsen,
at en behandlingsfrekvens på ca. 25% af en årgang er et realistisk mål for
tandreguleringsområdet. Skønt der allerede et par år inden visitationskriteriernes
ikrafttræden i 1990 samt i årene derefter sås et fald i behandlingsfrekvensen, er
skønnet på 25% aldrig blevet realiseret. Gennem de senere år har det vist sig, at
omfanget af tandreguleringsbehandlinger atter er forøget, således at den reelle reguleringsprocent
på landsplan nu ligger over 29% (Figur 22). Forholdet er nærmere
belyst i vedlagte redegørelse fra ORTO-underudvalget.
40
38
36
34
32
% 30
28
26
24
22
20
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
Figur 22. Tandreguleringsprocenter 1983 – 2002. Kilde: Den Sociale Ressourcetælling.
Det har endvidere vist sig, at der er stor variation i behandlingsprocenten 56 kommunerne
imellem (Figur 23), idet der var variation på reguleringsprocenten fra
12%- til 51,6%.
1992
54
Sundhedsministeriets cirkulære af 19. juni 1990 om ressourcebegrænsning i den kommunale børneog
ungdomstandpleje
55
Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 338 af 21. maj 1990 om kommunal tandpleje
56
Dømgård P. Ortodontien i den kommunale tandpleje anno 1999. Tandlægernes Nye Tidsskrift;
2000: 12: 12-17
Tandplejens struktur og organisation 53
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002

55
50
45
40
35
%
30
25
20
15
10
Kbh/Frb
Kbh
Fr.Borg
Roskilde
MIN Gn.Snit MAX
Vestsjæl
Storstr
Figur 23. Variation i reguleringsprocenter mellem amter og inden for de enkelte
amter
7.2 Voksne
Bornholm
Der findes i dag ikke et lovbaseret indberetningssystem på voksenområdet svarende
til det, der er etableret på børneområdet. I henhold til overenskomst mellem Sygesikringens
Forhandlingsudvalg og Dansk Tandlægeforening er der fra år 2000
etableret et registreringssystem, hvor der registreres enkle tandstatusdata for de
personer på hhv. 25, 40 og 65 år, der modtager undersøgelsesydelser. De pågældende
data er for nærværende under bearbejdelse.
Den eksisterende viden om tandsundhed hos danske voksne hviler således hovedsageligt
på repræsentative stikprøveundersøgelser:
Gennem 1980erne er der gennemført klinisk-odontologiske undersøgelser af udvalgte
befolkningsgrupper, mens overvågningen af tandstatus er foretaget på basis
af systematiske interviewundersøgelser.
En nyligt publiceret tidssvarende undersøgelse fra Tandlægeskolen i København i
samarbejde med Statens Institut for Folkesundhed 57 viser frem mod år 2000 en positiv
profil for tandstatus både for aldersgruppen under 55 år, for to tredjedele af de
55-64-årige og for fire ud af ti personer i alderen 65-74 år. Derimod var næsten
halvdelen af de ældre på 75 år og derover tandløse, og kun 20% havde et funktionelt
tandsæt. Udviklingen siden 1987 viser dog også forbedringer i denne gruppe.
Undersøgelsen viser endvidere, at otte ud af ti voksne benytter tandplejen regelmæssigt.
Imidlertid er søgningen vigende for de yngre voksne (op til 34 år).
Undersøgelsen viser, at socioøkonomiske faktorer spiller ind både i relation til
tandstatus og tandplejevaner. Regelmæssig tandpleje i barneårene har positiv effekt
på tandstatus op i voksenalderen. Der er endvidere en signifikant sammenhæng
57 Petersen PE, Kjøller M, Christensen LB, Krustrup U. Voksenbefolkningens tandstatus og udnyttelse
af tandplejetilbuddet i Danmark 2000. Tandlægebladet 2003; 9: 672-84
Tandplejens struktur og organisation 54
Fyn
Sdr.Jylland
Ribe
Vejle
Ringkøbing
Århus
Viborg
Nordjylland

mellem tandstatus og aktuelle regelmæssige tandlægebesøg, men undersøgelsen
afdækker ikke årsag-virkningsammenhænge. Der er således ikke klarlagt, om de
regelmæssige tandlægebesøg fører til bevarelsen af et funktionelt tandsæt, eller om
tandtab begrunder uregelmæssige eller manglende tandlægebesøg.
I perioden fra 1987 til 2000 er andelen af tandløse ældre i alderen 65 – 74 år halveret.
Den positive udvikling vedr. tandløshed er gået så stærkt, at forekomsten af
tandløshed i år 2020 må forventes at være beskeden (< 2%) i voksenbefolkningen
som helhed. Skønt der for alle aldersgrupper kan konstateres bemærkelsesværdige
forbedringer i tandstatus, og tidligere undersøgelsers markante regionale forskelle i
tandstatus og hyppighed af regelmæssige tandlægebesøg har jævnet sig signifikant
ud, peger undersøgelsen på, at der er behov for at fremme den orale sundhedsstatus
hos ældrebefolkningen.
7.3 Særlige grupper
I de sidste 10 år har man i stadig større grad fokuseret på beskrivelse tandsundhedstilstanden
i særligt udsatte grupper. Det har drejet sig om etniske minoriteter, institutionaliserede
ældre, psykisk syge, udviklingshæmmede borgere, patienter med
Sjøgrens syndrom, cancerpatienter, der har modtaget strålebehandling mod tænder
og spytkirler, eller har modtaget kemoterapi , samt hjemløse, alkoholikere og andre
misbrugere .
Der foreligger således relativt aktuelle danske epidemiologiske undersøgelser, der
dokumenterer, at alle disse grupper har en øget tandsygdomsforekomst eller ringere
tandsundhedstilstand end resten af befolkningen. Denne forøgede risiko skyldes
såvel sociale og psykosociale forhold som biologiske forhold, specifikke for den
enkelte gruppe.
Dokumentation af disse forhold har været medvirkende årsag til indførelse af en
række af de tandplejeordninger, vi ser i dag, f.eks. omsorgstandpleje, amtstandpleje
og støtteordninger via lov om tandpleje §6d.
Tandplejens struktur og organisation 55

8 Udviklingstendenser
I 1981 opstillede Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og Federation Dentaire
Internationale (FDI) de første globale og regionale mål for oral sundhed i år 2000.
Disse mål har medvirket til at sætte fokus på den indsats, der gøres på området.
8.1 WHOs tandsundhedsmål
I 1982 formulerede WHO og FDI specifikke tandsundhedsmål for år 2000, som i
1985 blev kompletteret af Sundhedsstyrelsen blandt andet således:
5-6 år:
• mindst 90% kariesfri
• højst 5% har karieserfaring på mere end 4 mælketandflader
12 årige:
• mindst 60% kariesfri
• højst 10% har karieserfaring på mere end 4 blivende tandflader
18 årige:
• mindst 10% kariesfri
• højst 25% har karieserfaring på mere end 12 blivende tandflader
35-44 år:
• mindst 97% har mindst 20 naturlige tænder
• tandløshed forekommer undtagelsesvis
65 år og derover:
• højst 45% er tandløse
• mindst 40% har mindst 20 naturlige tænder
8.2 Grad af målopfyldelse
I dag kan det konkluderes at væsentlige resultater er nået i relation til de af WHO
opstillede generelle mål:
5-6 år 58
• mindst 90% kariesfri: Ikke nået (70,5%)
• højst 5% har karieserfaring på mere end 4 mælketandflader: Ikke nået
(10,6%)
12 årige 59
• mindst 60% kariesfri: Ikke nået (57,7%)
• højst 10% har karieserfaring på mere end 4 blivende tandflader: Nået
(9,1%)
58 Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register, tal indberettet år 2000
59 Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register, tal indberettet år 2000
Tandplejens struktur og organisation 56

18 årige 60
• mindst 10% kariesfri: Nået (20,1%)
• højst 25% har karieserfaring på mere end 12 blivende tandflader: Nået
(14,3%)
35-44 år 61
• mindst 97% har mindst 20 naturlige tænder: Nået - tilnærmelsesvis (96%)
• tandløshed forekommer undtagelsesvis: Nået (1 %)
65 år og derover 62
• højst 45% er tandløse: Nået (36%)
• mindst 40% har mindst 20 naturlige tænder: Ikke nået (31%)
Samlet set har flere voksne danskere nu et funktionelt, naturligt tandsæt, samtidig
med at der er sket en markant reduktion i tandløshed. De regionale/geografiske forskelle
i tandstatus er reduceret, og større andele af befolkningen udnytter tilbuddet
om tandpleje
Målet om udligning af social ulighed i tandstatus er endnu ikke nået, specielt ikke
for ældre-befolkningen.
8.3 Tandsundhedsprofiler
I 1993 angav Sundhedsstyrelsen, at der i fremtiden måtte påregnes fire persongrupper
med hver deres specifikke tandsundhedsprofil 63 :
Gruppe 1 med en tandsundhedsprofil karakteriseret ved lav sygdomsaktivitet og
ringe sygdomserfaring. Gruppen omfatter overvejende individer, som er født efter
1965 og begyndte skolen samtidig med den lovbaserede kommunale tandplejes
ikrafttræden i 1972. Gruppen har således deltaget i systematisk tandpleje i hele opvæksten.
Gruppe 2 med tandsundhedsprofil karakteriseret ved lav sygdomsaktivitet men stor
tidligere sygdomserfaring, der er bragt under kontrol. Gruppen omfatter overvejende
individer, som er født før 1965 og som således ikke har deltaget i systematisk
tandpleje i opvæksten.
Gruppe 3 med tandsundhedsprofil karakteriseret ved høj sygdomsaktivitet (risikopatienter).
Denne gruppe udgør en mindre del at den samlede befolkning.
Gruppe 4 med tandsundhedsprofil karakteriseret ved specielle tand-, mund- eller
kæbesygdomme ud over de tandproblemer, der er beskrevet i hhv. gruppe 1, 2 eller
3. Gruppen udgør en begrænset del af den samlede befolkning.
60 Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register, tal indberettet år 2000
61 Petersen PE, Christensen LB, Krustrup U & Kjøller M. Tandstatus og egenomsorg hos voksne danskere
år 2000 i relation til udnyttelsen af tandplejesystemet og livsvilkårene – status og udviklingstendenser.
Tandlægernes Nye Tidsskrift 2003; 10: 6-19.
62 Petersen PE, Christensen LB, Krustrup U & Kjøller M. Tandstatus og egenomsorg hos voksne danskere
år 2000 i relation til udnyttelsen af tandplejesystemet og livsvilkårene – status og udviklingstendenser.
Tandlægernes Nye Tidsskrift 2003; 10: 6-19.
63 En beskrivelse af tandplejens opgaver i de kommende 10-20 år. Sundhedsstyrelsen 1993 (red Poul
Erik Petersen)
Tandplejens struktur og organisation 57

8.4 Tandplejeydelser i henhold til WHO
WHO opstillede i 1986 følgende tre hovedkategorier for tandplejeydelser:
LOW technology (Forebyggelse, undersøgelse og diagnostik)
• klinisk undersøgelse/eftersyn/kontrol
• røntgen
• tandrensning/depuration
• konserverende PA-behandling
• fissurforsegling
• fluorbehandling
• kostvejledning
• sundhedspædagogik (individuelt eller gruppeorienteret)
MODERATE technology (Reparativ behandling)
• fyldninger (plastisk materiale)
• rodbehandlinger
• ekstraktioner
• dento-alveolære kirurgiske indgreb
• aftagelig protetik
• mindre tandreguleringer
HIGH technology (Restorativ behandling og avanceret parodontalbehandling)
• fyldninger (støbte og keramiske)
• kroner
• broer
• implantater
• større kirurgiske indgreb
• større tandreguleringer
• transplantationer
• avanceret diagnostik
8.5 Udviklingstendenser
Sundhedsstyrelsens Tandplejeprognose peger på de udviklingstendenser, man samlet
set må forvente inden for den danske tandpleje, og som følger de forudsigelser,
Verdenssundhedsorganisationen WHO tidligere har formuleret. Der må - i henhold
til WHO's vurdering af internationale tendenser for oral sundhed og befolkningsudviklingen
- forventes en forskydning af tandplejeydelser hen imod de lavteknologiske
og de højteknologiske ydelser, dvs. dels mere enkle fortrinsvis forebyggende
ydelser og dels mere komplicerede ydelser såvel diagnostisk som behandlingsteknisk.
Dette er skitseret i nedenstående kassediagram, hvor pilene angiver tendenser i udviklingen
inden for de enkelte perioder: før, nu og i fremtiden. Pilene i A viser den
allerede indtrådte kvantitative reduktion i de moderat teknologiske ydelser samt en
kvalitativ udvidelse af arbejdsområder inden for høj teknologi.
Tandplejens struktur og organisation 58

A. Historisk udvikling i fordeling af opgaver i tandplejen indtil nu
Pilen i B viser den i øjeblikket pågående kvantitative forøgelse af de højteknologiske
ydelser.
B. Fordeling af opgaver i tandplejen i dag
I C vises den fremtidige reduktion, der formodes at ville finde sted på dette område,
når årgangene med den forbedrede tandsundhed kommer til at udgøre en stedse
stigende del af befolkningen.
C. Fordeling af fremtidige opgaver i tandplejen
Tandplejens struktur og organisation 59

Som det anføres i Prognoserapporten har udviklingen af et nyt odontologisk sygdomspanorama
og deraf følgende behov for indsats vedrørende lavteknologi, moderat
teknologi og højteknologi klare implikationer for personalesammensætningen
i fremtidens tandpleje. En sådan udvikling finder også sted i flere andre lande, hvor
både den tandlægelige dækningsgrad og sammensætningen af tandplejepersonalet
er anderledes.
Prognoserapporten konkluderer, at der i fremtidens tandpleje skal ydes en integreret
tandplejeindsats baseret på lavteknologiske, moderatteknologiske og højteknologiske
ydelser, og således at fremtidens tandplejepersonale-ressourcer omfatter
tandlæger og tandplejere under ét. Det blev endvidere vurderet, at klinikassistenter
ikke i forbindelse med prognosearbejdet behøvede særskilt prognose.
Tandplejens struktur og organisation 60

9 Personalegruppernes adgang til at varetage
tandplejens opgaver (kompetencer)
9.1 Tandlæger
Tandlæger er i kraft af deres uddannelse formelt i stand til at varetage alle områder
inden for lav teknologi (forebyggelse, undersøgelse og diagnostik), om end tandlægers
praktiske uddannelse inden for sundhedspædagogik må anses for at være begrænset.
Det lavteknologiske arbejdsområde indgår i dag som en integreret del af
det tandlægefaglige arbejdsområde, til trods for at dette kan varetages af andre personalegrupper.
For så vidt angår moderat teknologi (reparativ behandling) må dette betragtes som
tandlægens faglige kerneområde, som – med undtagelse af aftagelig protetik – ikke
kan varetages af andre personalegrupper inden for tandplejen.
Høj teknologi (restorativ behandling, avanceret parodontalbehandling samt avanceret
diagnostik og behandlingsplanlægning) er ligeledes et område, der kun kan varetages
af tandlæger eller specialtandlæger.
9.2 Specialtandlæger
Specialtandlæger kan – som tandlæger – i princippet varetage alle områder inden
for såvel lav-, moderat- som højteknologi, men specielt højteknologiområdet er
specialtandlægernes kerneområde.
9.3 Tandplejere
Tandplejere er uddannet til at varetage lavteknologiområdet med vægt på den
sundhedspædagogiske indsats.
9.4 Kliniske tandteknikere
De kliniske tandteknikeres arbejdsområde ligger i moderat teknologiområdet, idet
det omfatter fremstilling og isætning af aftagelige proteser.
9.5 Klinikassistenter
Klinikassistenter kan – uden at have en lovreguleret virksomhed – i begrænset omfang
indgå som medhjælp ved instrumentel behandling for tandlæger og tandplejere
i relation til veldefineredele arbejdsopgaver på lavteknologiområdet. Klinikassistenter
indgår derudover i det odontologiske team som medhjælp ved mange andre
opgaver.
Tandplejens struktur og organisation 61

PROBLEMFORMULERING
Tandplejens struktur og organisation 62

10 Overordnede problemer i tandplejens
struktur og organisation
Sundhedsstyrelsens Tandplejeprognose fra 2001 forudsagde, at der med den nuværende
uddannelseskapacitet vil ske et fald i antallet af erhvervsaktive tandlæger
frem til 2020. Såfremt den nuværende fordeling af arbejdsopgaver inden for tandplejen
skulle opretholdes, ville denne udvikling højst sandsynligt resultere i en
mangel på tandlæger. Samtidig forventes en dobbelt så stor stigning i antallet af
tandplejere.
Med udgangspunkt i behovet for tandpleje anbefalede prognoserapporten imidlertid
en ændring i opgavefordelingen mellem tandlæger, tandplejere og klinikassistenter.
Herved vil en hensigtsmæssig og acceptabel odontologisk service kunne opretholdes.
Nogle af de arbejdsopgaver, der kan varetages af andet tandplejepersonale end
tandlæger, må derfor uddelegeres eller videregives, ligesom behandlingerne på anden
vis bør effektiviseres. Således bør tandlæger fremover yde en mindre del af de
lavteknologiske og forebyggende behandlingsydelser, hvorimod der skal ske en
styrkelse af tandlægernes indsats især med hensyn til højteknologiske behandlingsmuligheder
og udredningen og håndteringen af det øgede antal patienter med
komplicerende almensygdomme.
10.1 Mål, behov, efterspørgsel og vilkår for målopfyldelse
Tandplejens mål er jf. §1 i Lov om tandpleje m.v., at befolkningen ved en god
hjemmetandpleje og et sammenhængende tilbud om forebyggelse og behandling
kan udvikle hensigtsmæssige tandplejevaner samt sunde tænder, mund og kæber og
bevare disse i funktionsdygtig stand gennem hele livet.
Strukturen i dansk tandpleje med en vederlagsfri børne- og ungdomstandpleje og
en voksen-tandpleje baseret på privat tandlægepraksis med begrænsede, selektive
tilskud til dele af den forebyggende og behandlende tandpleje betyder, at de to sektorer
har forskellige vilkår m.h.t. at arbejde med opfyldelse af målsætningen.
Børne- og ungdomstandplejen er tilrettelagt som et udbudsstyret tilbud, hvor indholdet
er bestemt af evidensbaserede sundhedsfaglige overvejelser og lokalpolitiske
ønsker til servicetilbuddet. Det betyder, at de tandplejebehov, der søges opfyldt,
er de normative behov, - dvs. det, der er nødvendigt ud fra en faglig vurdering.
Generelt er der god overensstemmelse mellem de objektive behov og borgernes
ønsker og forventninger, men der kan forekomme efterspørgsel bl.a. inden for
tandregulering og kosmetisk tandpleje, der ikke kan efterkommes med de gældende
regler.
Børne- og ungdomstandplejen omfatter både almen og individuel forebyggelse jf.
§2, stk. 1, i bekendtgørelse om tandpleje. Dette er i overensstemmelse med, at målet
er at skabe mest mulig sundhed for de til rådighed værende ressourcer både for
den samlede målgruppe og for den enkelte. Der er således både et ansvar for hele
befolkningen (populationsansvar) og et ansvar for den enkelte patient. Populationsansvaret
kan forvaltes, fordi tilbuddet er vederlagsfrit, opsøgende, rettet til alle -
såvel sunde som syge, og fordi alle deltager.
Tandplejens struktur og organisation 63

Desuden er det afgørende, at styring og justering af tilbuddet kan ske på grundlag
af et epidemiologisk indberetningssystem.
I børne- og ungdomstandplejens tilbud kan aktivitetsniveauet således styres både
fagligt og økonomisk med henblik på det bedst mulige resultat for hele børnebefolkningen.
Voksentandplejen hos praktiserende tandlæger er primært tilrettelagt som et efterspørgselsorienteret
tilbud, hvor indholdet er bestemt af såvel normativt behov som
efterspørgsel hos de enkeltpersoner, der henvender sig i/ benytter den enkelte klinik.
Ikke alle objektive behov bliver opfyldt, fordi efterspørgslen eller økonomien hos
den enkelte patient ikke er tilstede.
Efterspørgsel efter æstetisk/ kosmetisk tandpleje udgør et stort og voksende behandlingsområde.
Den enkelte tandlæge/tandplejer er ansvarlig for det tandplejetilbud, der gives den
enkelte patient, men kan og skal ikke forvalte et populationsansvar.
Voksentandplejens tilbud og aktivitetsniveau er således under indflydelse af markedsmekanismer,
og hensynet til hele befolkningen kan kun i begrænset omfang
styres fagligt og økonomisk, idet sygesikringstilskuddene kun udgør 20% af omsætningen.
De to grundlæggende tandplejetilbud i Danmark hviler altså på forskellige ideer
omkring organisering af tandpleje. Dels en vederlagsfri, offentligt finansieret og
befolkningsorienteret tandpleje for børn og unge, dels en forretningsorienteret, privatfinansieret
og individualiseret tandpleje for voksne. Endvidere er disse tilbud
organiseret på forskellige forvaltningsniveauer.
10.2 Overordnede problemer
Tandplejeprognosen opstillede som tidligere nævnt den hovedkonklusion, at der i
årene fremover samlet set vil være tilstrækkeligt med tandplejepersonale til at
dække efterspørgslen i den kommunale tandpleje (herunder på tandreguleringsområdet)
og i den private voksentandpleje til de opgaver, der skal løses i fremtiden,
under forudsætning af relevant strukturtilpasning, efterlevelse af visitationskriterier
for tandreguleringsbehandling samt ændret vægtning mellem tandlæger og tandplejere.
En forudsætning for at opstille modeller for strukturtilpasning er, at der finder en
afdækning sted af de eksisterende problemer ved tandplejens nuværende struktur
og organisation, jf. Kapitel 4, set i lyset af befolkningens behov for tandpleje og
sammenhæng i tandplejen, de til rådighed værende personaleressourcer samt de
gældende visitationskriterier for tandregulering.
Sundhedsstyrelsen indkredsede derfor nogle af de overordnede problemer, som i
dag ses ved tandplejens struktur og organisation:
• den indeholder ikke incitamenter for tandlæger og specialtandlæger til at
videregive arbejde, der kan udføres af kliniske tandteknikere, tandplejere,
Tandplejens struktur og organisation 64

klinikassistenter eller anden medhjælp, og medvirker dermed til at hindre
indplacering af tandplejere og klinikassistenter i tandpleje-teamet og til at
hindre en rationel anvendelse af de samlede personaleressourcer
• den giver ikke anledning til, at tandlægers og specialtandlægers særlige
kompetencer anvendes rationelt
• den indeholder ikke incitamenter for tandplejere til at etablere selvstændig
virksomhed eller mekanismer, der sikrer sammenhæng mellem ydelser leveret
i tandlægepraksis og ydelser leveret i tandplejerpraksis
• den sikrer ikke, at tandpleje ydes ud fra en klar, fagligt begrundet indikation
og/eller med en – i forhold til faglig indikation – passende hyppighed
• den indeholder ikke incitamenter til kvalitetsudvikling
• den definerer ikke og giver ikke et målrettet tilbud til alle svage grupper.
10.3 Oplæg til modeller
Tandplejen bør være præget af tværfaglighed (flere faggrupper sammen, der drager
den fulde nytte af den enkelte faggruppes kompetence og dermed opnår synergi),
hvorimod omfanget af flerfaglighed (flere faggrupper sammen, der ikke drager den
fulde nytte af den enkelte faggruppes kompetence, og dermed ikke opnår synergi)
bør reduceres.
Tandplejeloven har en generel og bred målsætning for hele tandplejen: ”Tandplejens
mål er, at befolkningen ved en god hjemmetandpleje og et sammenhængende
tilbud om forebyggelse og behandling kan udvikle hensigtsmæssige tandplejevaner
samt sunde tænder, mund og kæber og bevare disse i funktionsdygtig stand gennem
hele livet”.
Det er et grundlæggende princip, at sundhedsydelser bør gives på det Laveste Effektive
OmkostningsNiveau (LEON-princippet). Det er endvidere den generelle,
fagligt dokumenterede opfattelse, at kvaliteten i diagnostik og behandling generelt
øges med stigende erfaring.
Formålet med modellerne for løsning af de afdækkede problemer i tandplejens
struktur og organisation er, at Tandplejelovens målsætning, LEON-princippet, administrativ
overskuelighed og rationel anvendelse af økonomiske ressourcer betragtes
som en helhed. Herved skal det sikres, at den enkelte person med de til enhver
tid tilstedeværende personaleressourcer gives mulighed for at opnå den størst
mulige tandplejemæssige sundhedsgevinst for de økonomiske ressourcer, samfundet
og den enkelte stiller til rådighed.
I det efterfølgende vil der blive fremlagt modeller, som antages at kunne fremme
strukturtilpasningen og sikre den bedst mulige udnyttelse af de samlede personaleressourcer.
Løsningsmodellerne sigter således imod at øge omfanget af tværfaglighed
i tandplejen, og de opstilles med udgangspunkt i det eksisterende samlede ressourceforbrug.
I forbindelse med de enkelte modeller belyses de lovmæssige og
overenskomstmæssige konsekvenser af de opstillede modeller.
Tandplejens struktur og organisation 65

Tværfaglighed i tandplejen opnås ikke, uden at de grundlæggende krav til fysiske
og organisatoriske rammer herfor er til stede. I Kapitel 11 diskuteres, hvorledes
dette opnås.
Med henblik på at opfylde såvel udvalgets kommissorium som formålet med den
givne opgave, opstilles herefter i Kapitel 12 modeller, der inden for de anbefalede
rammer for tandplejen foreslår, hvorledes udveksling (modtagelse og videregivelse)
af arbejde mellem personale-grupper kan fremmes.
I Kapitel 13 drøftes endeligt, hvorledes tandreguleringsområdet kan tilrettelægges.
Modelforslagene er i høj grad indbyrdes relaterede, og de fremlægges på den afgørende
præmis, at der etableres nogle andre rammer for tandplejen, end der findes i
dag, jf. modellerne i Kapitel 11. Uden opfyldelse af denne præmis, vil modelforslagene
ikke kunne effektueres i fornødent omfang. Samtidig må det antages, at de
ønskede mål næppe kan nås, uden at de ved de enkelte modeller fremlagte incitamenter
kombineres med egentlige regelbaserede ændringer.
Tandplejens struktur og organisation 66

MODELFORSLAG
Tandplejens struktur og organisation 67

11 Fremtidige rammer for tandplejen
Udnyttelse af de samlede personaleressourcer inden for tandplejen og justering af
det samlede ressourceforbrug uden samtidig at kompromittere kvaliteten, kræver de
fornødne rammer. En afgørende forudsætning for dette er, at der bliver etableret
større organisatoriske tandplejeenheder med et større patientunderlag.
I større enheder kan der skabes tilstrækkeligt volumen til at gennemføre videregivelse
og modtagelse af arbejde personalegrupperne imellem. Med et tilstrækkeligt
stort patientunderlag forbedres mulighederne for at gennemføre en formidling af
arbejdsopgaverne i forhold til teknologiniveau (lav, medium og høj). Herved forbedres
mulighederne for at tilrettelægge arbejdet på en måde, så nytten af de enkelte
faggruppers kompetence maksimeres (LEON-princippet).
I større enheder vil der kunne opnås effektivitet i relation til ledelse, administration
og andre arbejdsopgaver, og der vil herigennem kunne opnås omfordeling af ressourcerne
og øget udnyttelse af tandlægelig arbejdskraft.
Gennem tæt dagligt samarbejde i større enheder er der mulighed for kvalitetsudvikling
med faglig fornyelse, faglig sparring med kolleger, kompetenceudvikling, vidensdeling,
kalibrering for opnåelse af ensartet niveau i diagnostik og behandling
samt løbende justering af opgavedelingen. For alle personalekategorier vil stillingerne
derfor blive mere attraktive, hvilket vil kunne styrke rekrutteringen i landets
yderområder. Dette kan forstærkes af, at der i større enheder vil være mulighed for
fleksible arbejdsvilkår.
Også brugerne vil drage nytte af et bredt fagligt tilbud og fleksible åbningstider.
Ud over den nævnte styrkelse af kompetenceudviklingen i tandplejeteamet, der er
mulig i større enheder, vil større enheder kunne danne baggrund for jus- og praktikuddannelsesforløb
samt videre- og efteruddannelsesforløb (eller dele heraf) for
samtlige tandplejens personale-grupper. Strukturudvalget har imidlertid ikke drøftet
dette forhold nærmere, hvorfor hensigtsmæssigheden heraf må bero på en nærmere
analyse.
Anvendelse af IT er snævert knyttet til kvalitets - og kompetenceudvikling. Større
enheder vil øge mulighederne for anskaffelse og anvendelse af IT.
11.1 Enhedernes størrelse og konfiguration
Den ideelle størrelse for en tandplejeenhed afhænger - ud over patientunderlagets
størrelse - af patientunderlagets sygdomsbillede og efterspørgsel efter tandplejeydelser.
Det er desuden afgørende hvilke funktioner, herunder specialfunktioner,
der skal løses inden for enheden, idet behovet for faglig sparring og kalibrering må
tilgodeses på alle niveauer med henblik på at opnå ensartethed og kvalitet i tilbudene
om undersøgelse, diagnostik og behandling.
Inden for en større organisatorisk enhed kan det være hensigtsmæssigt at arbejde
med en central enhed (hovedklinik) med tandplejeteams bestående af alle tandplejens
personalegrupper og decentrale klinikker (enten stationære eller mobile), der
primært anvendes til undersøgelse og forebyggelse. Større klinikenheder vil åbne
op for et tæt samarbejde mellem personalegrupperne, og de større enheder vil mu-
Tandplejens struktur og organisation 68

liggøre omrokering og overflytning af arbejdskraft til de klinikker eller enheder,
hvor den mangler.
I Intervalunderudvalgets redegørelse (Kapitel 17) er der gjort rede for en række
overvejelser vedrørende undersøgelsesintervaller, arbejdstilrettelæggelse, teamsammensætning
og patientunderlagets størrelse.
Vedrørende undersøgelsesintervaller er det præciseret, at baggrunden for at indkalde
til og foretage regelmæssig undersøgelse – uanset i hvilket regi tandplejen tilbydes
- skal være at danne baggrund for diagnostik, behandlingsplanlægning og dermed
intervention og / eller behandling. Denne betragtning er grundlæggende og betydningsfuld
både i relation til det enkelte individs sundhed, men også ud fra en
ressourcemæssig betragtning. Ved at foretage undersøgelser med en hyppighed, der
ikke er begrundet i det kendskab, vi har til tandsygdommenes udvikling, men måske
snarere til traditioner og administrative forhold, nås dette mål ikke. Undersøgelsesintervallerne
må således begrundes i den faglige viden, der til enhver tid eksistere
om orale sygdommes naturhistorie, her primært karies og parodontale lidelser.
Arbejdstilrettelæggelsen og teamsammensætningen skal tilpasses de enkelte personalekategoriers
muligheder for at udnytte deres kompetencer bedst. Den samlede
ressourceanvendelse på personalesiden skal korrespondere med befolkningens
tandplejebehov, uden at der finder hverken over- eller underbehandling sted, eller
for få eller for mange undersøgelsesydelser og kontroller.
Fastlæggelse af patientunderlagets størrelse må primært baseres på populationens
samlede tandplejebehov, med hovedvægten på de hyppigste orale sygdomme (især
karies og marginal parodontitis).
For de populationer, der i overvejende grad består af risikopatienter, vil behandlings-
og undersøgelses-/ kontrolbyrden være større end i en population overvejende
bestående af raske individer. For nogle risikopopulationer skal der varetages såvel
vanskelige behandlingsopgaver med behov for mellem- og højteknologiske
kompetencer som hyppige undersøgelser, kontrol- og forebyggelsesopgaver.
Derimod skal der for en population af børn og unge, hos hvem tandsygdomsforekomsten
i dag er begrænset, men også polariseret, i mindre omfang varetages
egentlige behandlingsopgaver, der kræver tandlægelig kompetence.
Tandplejebehovet i en lavrisikopopulation tilgodeses med fordel af personale med
lavt kompetenceniveau, hvorimod en højrisikopopulation har behov for kompetencer
på alle teknologiniveauer. Intervalunderudvalgets redegørelse har opstillet
normtal vedrørende undersøgelsesintervaller, teamsammensætning og befolkningsunderlag
pr. minimumsteam.
Underudvalget angiver, at der i et tandplejeteam bør indgå såvel tandlæger, tandplejere
som klinikassistenter, men at den konkrete sammensætning og opgavefordeling
bør tilpasses de lokale sundhedsmæssige, geografiske og personalemæssige
vilkår.
Underudvalget præciserer endvidere, at det med den nuværende personalekapacitet
inden for tandplejen ikke er muligt at foretage en så radikal opnormering af tand-
Tandplejens struktur og organisation 69

plejere og klinikassistenter, som der peges på inden for de enkelte områder nedenfor.
Endeligt bemærkes det, at fremlagte tal er underudvalgets bedste skøn baseret på
indsamling af praktiske erfaringer fra kommunal tandpleje og privat praksis, samtaler
med forskere fra tandlægeskolerne samt den relativt beskedne mængde videnskabelige
dokumentation, der findes på området. Underudvalget ser fastsættelsen af
rammeundersøgelsesintervaller som en dynamisk proces, der til stadighed skal tilpasses
såvel den sundhedsmæssige, geografiske som sociale virkelighed i de enkelte
kommuner og lokalområdet.
Samlet set kan de af Underudvalget fremsatte normtal betragtes som et bud på en
skønnet, realistisk ”idealmodel”, som formentlig kan tjene til vejledning i en omstillingsproces
inden for tandplejen.
Med henblik på at tilgodese de mere overordnede faglige betragtninger vedrørende
enhedernes størrelse, eksempelvis faglig sparring, kalibrering, reduktion af variation
i behandlings-mønster og –tilbud mv., opstilles nedenfor i Tabel 5 forslag, der
angiver realistiske idealmodeller for teamsammensætning og for, hvor mange minimumsteams
der bør allokeres til de forskellige dele af tandplejen, samt for det befolkningsunderlag,
der bør være grundlaget for de organisatoriske enheder. Ratio
specialtandlæge : tandlæge : tandplejer : klinikassistent i de angivne minimumsteams
er anlagt ud fra den betragtning, at den pågældende ratio skønnes at muliggøre
den største grad af videregivelse af arbejde inden for teamet.
Der er således med de angivne teams ikke tale om en beskrivelse af teamsammensætning
inden for tandplejen her og nu, men om en teamsammensætning, der efter
bedste skøn, og alt andet lige, vil kunne danne grundlag for den bedst mulige ressourceudnyttelse
inden for tandplejen. Baggrunden for at opstille de angivne skøn
er allerede angivet i Prognoserapporten, der anfører, at en ændret vægtning mellem
antallet af tandlæger og tandplejere må anses som hensigtsmæssigt, set i lyset af
den igangværende og positive udvikling i tandsundheden hos tandplejens målgrupper.
De opstillede rammer kan justeres i forhold til lokale forhold, som f.eks. sundheds-
/ sygdomstilstand, lokal struktur, befolkningstæthed, områdets størrelse mm., og
tallene skal ses i lyset af en 20-årig udvikling.
Der er i tallene ikke medinddraget andre personalegrupper end det rent kliniske
personale med den undtagelse, der vedrører klinikassistentnormeringen i børne- og
ungdomstandplejen og i almen tandlægepraksis for voksne, jf. Intervalunderudvalgets
redegørelse, Afsnit 17.4. Heraf fremgår det, at klinikassistentnormeringen i
børne- og ungdomstandplejen er betinget af, at en stor del af de administrative opgaver
udføres centralt. Derimod er klinikassistentnormeringen i voksentandplejen
betinget af, at de administrative opgaver / regnskab mv. udføres lokalt.
Tandplejens struktur og organisation 70

Teamsammensætning
64
(minimumsteams)
Tandregulering 1: -:1:3 65
Befolkningsunderlag
pr.
minimumsteam
Antal minimumsteams
pr.
organisatorisk
enhed
Befolkningsunderlag
pr. organisatorisk
enhed, ca.
45.000-55.000 1,2 –2 55.000-100.000
Børn og unge -:1:½:2½ 10.000 5-10 55.000-100.000
Amtsspecial-
tandpleje 66 1/3:1/3:¼:1 500.000 1–2 500.000-1.000.000
Omsorgstandpleje
Amtstandpleje 67
Almen
tandlægepraksis
for voksne
-:1:1:3 35.000 1,5 -3 55.000-100.000
-:1:1:1½ 100.000 1,5-2 150.000- 200.000
-:1:1:3 1.800–2.000 4 7.200– 8.000
Tabel 5. Normtal 68 for forskellige tandplejeområder over en 20-årig periode. Danmark.
En forudsætning for at leve op til ovenstående idealmodeller er, at tandplejen –
uanset hvilket regi der er tale om – tilrettelægges med henblik på hensigtsmæssig
og maksimal udnyttelse af de til opgaverne allokerede ressourcer, både personalemæssige,
lokalemæssige og økonomiske, og at der samtidig skabes rammer for den
fornødne fleksibilitet, afhængigt af blandt andet lokale forhold.
Med henblik på at sikre den fornødne enhedsstørrelse på tandreguleringsområdet,
bør der være mindst 1,2, men gerne 2 minimumsteams pr. organisatorisk enhed (se
endvidere ORTO-underudvalgets redegørelse, Kapitel 19). Under optimale forhold
vil dette være ensbetydende med, at en bæredygtig organisatorisk enhed på tandreguleringsområdet
skal dække tandreguleringsbehovet for et befolkningsunderlag på
55.000 - 100.000 personer.
Tandreguleringsområdet er i dag en integreret del af børne- og ungdomstandplejen.
Såfremt denne hensigtsmæssige strukturelle tilknytning ønskes bevaret, bør den organisatoriske
enhed inden for børne- og ungdomstandplejen tilpasses størrelsen af
den organisatoriske enhed inden for tandreguleringsområdet. Dette er ensbetydende
med, at der til en integreret børne- og ungdomstandpleje/tandreguleringsenhed for
55.000 -100.000 borgere skal tilknyttes 5-10 almene børne- og ungdomstandplejeteams.
64 Specialtandlæge : tandlæge : tandplejer : klinikassistent
65 Afhængig af befolkningsunderlaget og andre lokale forhold - kan det være nødvendigt at udvide antallet
af kliniske medarbejdere (tandplejere og klinikassistenter under ét) fra 4 til 5 personer.
66 I Amtsspecialtandplejen normeres ét minimumsteam til et befolkningsunderlag på 500.000 (Behandling
af patienter med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse.
Sundhedsstyrelsen, Amtstandplejeudvalget 1999)
67 I Amtstandplejen normeres ét minimumsteam pr. 500-600 indskrevne patienter til behandling, og
Amtstandplejen omfatter skønsmæssigt ½ % af befolkningen (Amtskommunale tandplejetilbud til
personer med sindslidelser, psykisk udviklingshæmning m.fl. Sundhedsstyrelsen, Amtstandplejeudvalget
1998)
68 Normtallene er skønnede og derfor forbundet med en vis usikkerhed
Tandplejens struktur og organisation 71

Amtsspecialtandplejen er i dag de fleste steder forankret på sygehusene. I Amtsspecialtandplejen
normeres ét minimumsteam til et befolkningsunderlag på
500.000. Også i amtsspecialtandplejen findes det hensigtsmæssigt – ud fra de
samme grundlæggende tanker vedrørende enhedsstørrelse, som gør sig gældende
på de andre områder i tandplejen – at der kan være mere end et minimumsteam pr.
organisatorisk enhed. Dette er ensbetydende med, at en organisatorisk amtsspecialtandplejeenhed
bør dække behandlingsbehovet for et befolkningsunderlag på
500.000 - 1.000.000 personer.
I omsorgstandplejen normeres ét minimumsteam til et befolkningsunderlag på
35.000. Mange steder er omsorgstandplejen tilrettelagt i samarbejde med børne- og
ungdomstandplejen. Af denne grund, og af samme grunde som anført ovenfor bør
der være mindst 1,5 men gerne flere, f.eks. 3 minimumsteams pr. organisatorisk
enhed. Dette er ensbetydende med, at en organisatorisk omsorgstandplejeenhed bør
dække behandlingsbehovet for et befolkningsunderlag på 55.000 -100.000 personer.
I amtstandplejen normeres ét minimumsteam til et befolkningsunderlag på
100.000. Af samme grunde som anført ovenfor bør der være mindst 1,5, men gerne
2 minimumsteams pr. organisatorisk enhed. Dette er ensbetydende med, at en organisatorisk
amtstandplejeenhed bør dække behandlingsbehovet for et befolkningsunderlag
på 150.000 - 200.000 personer.
Endeligt er et befolkningsunderlag på 1.800 – 2.000 personer nævnt i relation til
almen tand-lægepraksis. Atter af samme grunde som anført ovenfor bør der være
mindst 4 minimumsteams pr. organisatorisk enhed. Dette er ensbetydende med, at
den organisatoriske enhed inden for almen voksentandpleje bør dække behandlingsbehovet
for et befolkningsunderlag på 7.200 – 8.000 personer.
De opstillede idealmodeller kan danne baggrund for planlægning inden for de
strukturelle rammer, der vil blive udstukket i det nye Danmarkskort.
11.2 Modeller til opnåelse af større enheder
11.2.1 Incitamenter til opnåelse af større enheder
11.2.1.1 Generelle incitamenter mhp. af større enheder
Som det fremgår af det foranstående, er der såvel faglige, servicemæssige som
økonomiske incitamenter til etablering af større enheder.
Allerede i dag ses tendenser i denne retning, både i den almene tandpleje for voksne
og i den offentlige tandplejes forskellige sektorer. Denne tendens er formentlig
affødt dels af økonomiske grunde, dels af behovet for faglig sparring og udvikling.
Et incitament har vist sig at være, at de større klinikker og organisatoriske enheder
har bedre økonomiske muligheder for at anskaffe og benytte ny teknologi.
Et andet incitament til at etablere større enheder ligger i, at der skabes rum til efteruddannelse,
til kommunikation med andre kolleger, til øget kollegialitet, læring på
tværs af faggrænser, faglig sparring, øget socialt samvær og betydeligt større mulighed
for kvalitetssikring af tandplejen.
Med henblik på at fremme denne udvikling kan oplysning om ”god praksis” for
teamtandpleje anvendes til at beskrive og belyse fordele af faglig, servicemæssig
Tandplejens struktur og organisation 72

og økonomisk karakter. Det kan være allerede eksisterende eksempler eller forsøg
med forskellige teamsammensætninger baseret på lokale forudsætninger, der beskrives.
Beskrivelserne skal indeholde både faglige og sociale resultater af ”det gode
arbejde”.
På denne måde kan etablerede modeller for god praksis for teamtandpleje implementeres
bredt. Disse modeller, der over tid kan udbygges til organisatoriske referenceprogrammer,
kan fremlægges på kurser, kongresser samt i fagbladene.
En hensigtsmæssig incitamentstruktur bør derfor tage afsæt i dokumentation fra
velgennemførte forsøgs- eller udviklingsprojekter. Endvidere bør denne viden omsættes
under hensyn til blandet andet lokale geografiske forhold, befolkningssammensætning
og populationens sygdomsprævalens / -incidens.
11.2.1.2 Incitamenter mhp. større enheder i tandpleje for voksne
I dag kan flere tandlæger have ét ydernummer. En tilsvarende mulighed eksisterer
ikke på tværs af faggrænserne. Overenskomsten bør imidlertid tilskynde til et samarbejde
mellem de tre tandplejeprofessioner, under forudsætning af, at disse får
overenskomst.
Allerede i dag kan ét klinikejerskab (én tandlæge / tandplejer, én kompagniskabspraksis,
ét anpartsselskab) have flere adresser, dvs. et ”Tandplejehus” med satellitklinikker,
der er udstyrede og bemandede efter lokale behov. Herved kan nærhedsprincippet
blive tilgodeset samtidig med, at den centrale klinik kan tilbyde alle
former for undersøgelse og behandling. Modellen er her således en enhed med én
centralenhed og en / flere satellitter.
I byområder med stor kliniktæthed åbner klinikoverdragelser eller praksisophør
mulighed for samarbejdsaftaler mellem forskellige praksis omkring eksempelvis
specialiserede og differentierede tilbud, ansættelser i rotationsstillinger og fælles
indkøb af større apparatur. Modellen er her således en enhed med mange klinikadresser.
11.2.1.3 Incitamenter mhp. større enheder i offentlig tandpleje
En række af de generelle incitamenter nævnt under 11.2.1.1 ligger formentlig til
grund dels for de fælleskommunale ordninger, der allerede i et vist omfang er etablerede,
dels for de omstruktureringer i retning af større enheder inden for den enkelte
kommunale tandplejer, der ses i dag.
11.2.2 Regelbaserede ændringer mhp. større enheder
11.2.2.1 Generelle regelbaserede ændringer mhp. større enheder
Selvom der allerede i dag ses tendenser i retning af større enheder, kan det være
nødvendigt at supplere med egentlige regelbaserede ændringer, hvis udviklingen
skal foregå med en tilstrækkelig hastighed.
Samlet set kan de forhold, der er nævnt i Intervalunderudvalgets redegørelse (Kapitel
17) samt i afsnit 11.1 anvendes til fastlæggelse af teamsammensætning for varetagelse
af tandplejebehovet i de forskellige dele af populationen.
På samme måde kan der - med henblik på at opnå effektiv ressourceudnyttelse og
samtidig indbygge fleksibilitet i opgaveløsningen, så der dannes de fornødne rammer
for udveksling mellem de forskellige teknologiniveauer, foretages en central
Tandplejens struktur og organisation 73

fastlæggelse af såvel rammeundersøgelsesintervaller som teamsammensætning og
brugerunderlag.
Generelt er undersøgelsesintervaller afhængige af en række forhold, såsom målgruppens
alder og sygdomsforekomst mv. Centrale udmeldinger vedr. undersøgelsesintervaller
eksempelvis baseres på oplysninger fra SCOR og – for sygesikringsområdets
vedkommende – fra tandstatusregistret på voksentandplejeområdet.
For såvel børne- og ungdomstandplejen som voksentandplejen kan centrale retningslinier
for generelle undersøgelsesintervaller - på basis af populationens sundhedstilstand
– endvidere være incitament til forøgelse af patientunderlagets størrelse.
Ovennævnte forhold kan danne baggrund for at fastlægge retningslinier for enhedernes
størrelse.
11.2.2.2 Regelbaserede ændringer mhp. større enheder i tandpleje for voksne
For voksentandplejens vedkommende kan en model være at regulere patientunderlaget
gennem etableringsbegrænsninger og praksisregulering.
Eksempelvis kunne det gøres således, at det alene er muligt at opnå ydernummer
for et brugerunderlag på en nærmere fastsat populationsstørrelse. Herved kunne det
sikres, at der er tilstrækkeligt patientunderlag, hvorved risikoen for såvel over- og
underbehandling og for få eller for mange undersøgelsesydelser og kontroller kunne
reduceres.
11.2.2.3 Regelbaserede ændringer mhp. større enheder i offentlig tandpleje
Børne- og ungdomstandplejen herunder tandreguleringsområdet kan samles i større
organisatoriske enheder med større befolkningsunderlag, således som tilfældet er i
dag for amtsspecialtandplejen. Eventuelt kunne den almene tandpleje, tandreguleringsområdet
og amtsspecialtandplejen samles i samme organisatoriske enhed.
Hvorvidt sådanne organisatoriske enheder mest hensigtsmæssigt forankres i amter /
regioner eller kommuner må afvente placeringen af andre opgaver, herunder sygesikringsområdet
og sygehusdriften i kølvandet af Strukturkommissionen arbejde.
Såfremt den offentlige tandpleje placeres i et regi, hvor befolkningsunderlaget ikke
ud fra de overvejelser, der er gjort rede for ovenfor, har en tilstrækkelig størrelse
eller har en uhensigtsmæssig størrelse, kan regelfastsættelse, f.eks. vedrørende forpligtelser
til at indgå i fælles-ordninger, medvirke til en hensigtsmæssig opgavevaretagelse.
I børne- og ungdomstandplejen vil tandplejere og tandklinikassistenter i tyndt befolkede
områder kunne varetage de lavteknologiske tandplejeopgaver på decentrale
undersøgelses– og forebyggelsesklinikker (satellitklinikker). Ved behandlinger, der
kræver tandlægeindsats, kan denne foregå på den centrale klinik.
På samme måde som ved børne- og ungdomstandplejen kunne også omsorgstandplejen
samles i større enheder med et større befolkningsunderlag.
I omsorgstandplejen er brugerne for størstedelens vedkommende enten risikopatienter
og/eller har et komplekst behov for diagnostik og behandling. Betandede omsorgstandplejepatienter
bør derfor først undersøges af en tandlæge. Derefter kan en
del af de odontologiske opgaver, der er behov for, varetages af en tandplejer / klinisk
tandtekniker / klinikassistent.
Tandplejens struktur og organisation 74

Såfremt hastigheden af en strukturtilpasning i den offentlige tandpleje ønskes yderligere
øget, kan en pålagt omfordeling af ressourcerne medvirke til en forøgelse af
antal patienter pr. behandler og dermed gennemførelse af en bedre udnyttelse af
personaleressourcerne.
11.3 Faglige og ressourcemæssige problemer ved forøgelse af
enhedernes størrelse
11.3.1.1 Mangel på tandlæger og tandplejere i lokalområder
Med en koncentration af behandlingstilbuddene i større enheder, sandsynligvis i de
større byer, vil der kunne opstå den situation, at der vil være lokalområder, hvor
der ikke permanent vil være en tandlæge / tandplejer til at dække tandplejebehovet
hos børn, unge og voksne.
Muligheden for at etablere satellitklinikker ville formentlig kunne afhjælpe dette
problem.
En anden mulighed kunne være at etablere et samarbejde mellem den offentlige
(kommunale) tandpleje og den almene tandpleje for voksne. Den praktiserende
tandlæge / tandplejer kunne således leje sig ind i den offentlige tandplejes lokaler
efter behov.
Øget anvendelse af mere fleksible ansættelses- og organisationsformer vil endvidere
kunne afhjælpe en del problemer vedrørende tandlægeservice.
En anden model kunne være at lade den del af befolkningen, som hverken er risikopatienter
eller har et komplekst behandlingsbehov - specielt blandt de yngre årgange
- modtage ydelser hos den autoriserede tandplejer i samarbejde med klinikassistenterne.
11.3.1.2 Manglende sammenhæng
Større enheder vil som beskrevet kunne skabe grundlag for bedst mulig udnyttelse
af tandplejens personaleressourcer.
Større enheder med teamtandpleje skaber imidlertid ikke i sig selv sammenhæng i
tandplejen for den enkelte borger. Tværtimod kan opgavedeling føre til det modsatte,
idet involvering af flere behandlere i et patientforløb kan medføre mangel på
sammenhæng.
Forudsætningerne for at opnå den bedst mulige udnyttelse af personaleressourcerne,
samtidigt med at der skabes sammenhæng i tandplejen både for den enkelte og
mellem de forskellige tandplejeordninger, er, at der er organisatorisk sammenhæng
i tandplejen, herunder at det involverede personale er en del af den samme forvaltningsenhed.
Allerede i dag nedsættes amtskoordinationsudvalg i henhold til §8 i Lov om Tandpleje.
Disse udvalg har til opgave at sikre den sammenhæng på tandplejeområdet,
som er nævnt i tandplejelovens formålsparagraf. Utvivlsomt vil denne opgave få
forbedrede vilkår, hvis hovedparten af tandplejeordningerne samles i samme organisation,
enten regionalt eller primærkommunalt, idet der herved vil kunne finde en
styrkelse sted af mulighederne for koordinering og sammenhæng, samtidigt med at
man på tværs af ordningerne kan drage fuld nytte af personale med særlige kompetencer.
Tandplejens struktur og organisation 75

Spørgsmålet vedrørende sammenhæng i tandplejetilbuddet har endvidere været behandlet
i Overenskomstunderudvalget, hvorfor der henvises til redegørelsen, Kapitel
18 samt til Kapitel 14 (Tandplejens fremtid).
11.4 Lovgivnings- og overenskomstmæssige konsekvenser af
forøgelse af enhedernes størrelse
11.4.1 Lovgivning
11.4.1.1 Lov om tandpleje
En gennemførelse af en ændret opgavefordeling mellem amt / region og kommune
(eksempelvis hvor tandpleje for børn og unge, herunder tandregulering, placeres på
samme forvaltningsniveau som den specialiserede tandpleje, der i dag ligger i
amtskommunalt regi) m. m. vil kræve en ændring af lov om tandpleje.
Der er i tandplejelovens §5, stk.2, hjemmel til, at indenrigs- og sundhedsministeren
kan fast-sætte regler om ressourceanvendelsen i den kommunale børne- og ungdomstandpleje.
Begrænsning af de foreliggende økonomiske ressourcer, , vil således
ikke kræve lovændringer. En egentlig opgaveflytning vil derimod kræve ændring
af tandplejeloven.
Anvendelse af offentlige klinikker til sygesikringstandpleje for tandlæger, der har
ydernummer, eller for tandplejere – under den forudsætning at de har overenskomst
- kræver ikke lovændring, men kan finde sted i henhold til almindelige principper
for udlejning mv.
11.4.2 Overenskomst
En regel om, at det alene er muligt at opnå ydernummer for et brugerunderlag på en
nærmere fastsat populationsstørrelse, vil være ensbetydende med en egentlig adgangsregulering/-begrænsning
i stil med den, der findes på andre sygesikringsområder.
Det vil bl.a. betyde, at amtet eller samarbejdsudvalget skal tage stilling til,
hvornår der udløses et nyt ydernummer, og hvor den pågældende tandlæge skal have
lov at slå sig ned i amtet/regionen.
Tandplejens struktur og organisation 76

12 Udveksling af arbejde mellem personalegrupper
I Kapitel 11 blev der opstillet modeller vedrørende de fremtidige rammer for tandplejen.
Der blev argumenteret for, hvorledes større enheder kan danne grundlag for
en effektiv ressource-udnyttelse, og for, at en strukturtilpasning på personalesiden
som forudsætning har større enheder.
Med henblik på at fremme strukturtilpasningen inden for de større enheder, skal
der imidlertid samtidig skabes reelle muligheder for, at det arbejde, der kan udveksles
personalegrupperne imellem, også bliver det. Der skal skabes muligheder
for såvel videregivelse som modtagelse af arbejde.
Når der i denne rapport tales om udveksling, videregivelse (henvisning) og modtagelse
af arbejde, skal dette skelnes fra uddelegering af arbejde:
Ved delegation forstås, at en autoriseret tandlæge, tandplejer eller klinisk tandtekniker
bemyndiger en anden person (medhjælp) til inden for dennes (den bemyndigende
sundhedspersons) virksomhedsområde at udføre nærmere angivne opgaver.
Ved brug af medhjælp er den autoriserede sundhedsperson ansvarlig for instruktion
af og tilsyn med medhjælpen, ligesom denne er ansvarlig for det arbejde, medhjælpen
udfører, så længe medhjælpen holder sig inden for bemyndigelsen.
Ved henvisning forstås den situation, hvor en autoriseret tandlæge, tandplejer eller
klinisk tandtekniker anbefaler en patient at henvende sig til en anden autoriseret
sundhedsperson med henblik på at få udført en nærmere bestemt behandling mv.
Den henvisende sundhedsperson er kun ansvarlig for, at det er relevant at henvise
til den pågældende behandling mv., og at opgaven falder inden for virksomhedsområdet
for den person, der henvises til. Den henvisende sundhedsperson har derimod
ikke noget ansvar for selve opgavens udførelse.
Når der i denne rapport anvendes betegnelserne udveksling, videregivelse, modtagelse
kan der således være tale om delegation (fra autoriseret sundhedsperson til
medhjælp). I langt de fleste tilfælde vil det dog være processen i forbindelse med
henvisning (fra autoriseret sundhedsperson til autoriseret sundhedsperson), der tales
om.
En forudsætning for udveksling af arbejde er, at ikke blot de personalegrupper, der
skal videregive arbejdet, men også de personalegrupper, der skal modtage arbejdet,
er kompetente, tilgængelige og i tilstrækkeligt antal.
Tilsvarende er det en forudsætning, at ikke blot de videregivende personalegrupper,
men også de modtagende personalegrupper, ser deres fordele ved at videregive
hhv. modtage arbejdet.
I dette kapitel vil der blive opstillet modeller for, hvorledes udveksling af arbejde
fremmes imellem tandplejens forskellige personalegrupper.
Tandplejens struktur og organisation 77

12.1 Udvekslingsmodeller
Det forhold, at de organisatoriske enheder / klinikenhederne gøres større, og at patientunder-laget
forøges, er ikke i sig selv ensbetydende med at den, der kan videregive
arbejde, også vælger at gøre det.
På den anden side er der ingen tvivl om, at jo større patientunderlaget pr. behandler
bliver, desto større behov vil der være for at videregive relevant arbejde til andre
personalegrupper.
Den mest hensigtsmæssige og muligvis også den mest effektive metode til at få én
personalegruppe til at videregive arbejde til andre personalegrupper, er, at det skal
være attraktivt at videregive arbejdet (”incitamentmetode”). Den, der videregiver
det arbejde, der kan videregives, skal således kunne se fordele derved (eller i det
mindste ingen ulemper) dels arbejdsmæssigt og tidsmæssigt, dels økonomisk.
Det er samtidig en forudsætning, at det faglige niveau hos såvel den videregivende
som den modtagende person skal være relevant, højt og ajourført. Er det tandlægen,
der skal videregive arbejde til eksempelvis tandplejeren, skal tandlægen være i
besiddelse af det overblik der muliggør, at han / hun er klar over, hvilke opgaver
der skal videregives. Samtidig skal tandlægen både føle sig og være kompetent til
at udføre de vanskeligere behandlinger, der skal erstatte de opgaver, han / hun har
givet fra sig. På samme måde vil det (samtidig med ønsket og forventningen om en
øget inkorporering af tandplejere og også klinikassistenter i tandplejen) være nødvendigt,
at de modtagende personalegruppers kompetencer til stadighed matcher de
krav, der nødvendigvis må være til dem om faglig kvalitet og om at være aktive
medspillere i teamet. Hvis ikke dette er tilfældet, vil forudsætningen om tilgængelighed
og tilstrækkelighed af de nævnte grupper ikke kunne opfyldes.
Det er udgangspunktet, at alle personalegruppers særlige kompetencer skal anvendes
rationelt (jf. LEON-princippet). For tandlæger, der formelt set kan udføre alle
de opgaver, der forefindes i tandplejen i dag, bør arbejdsindsatsen derfor primært
være reserveret de ydelser, som kun kan leveres af tandlæger, som f.eks. avanceret
diagnostik, restorative behandlinger, kirurgi, fast protetik mv.
Med tandplejernes selvstændige ansvar i henhold til tandplejerloven vil tandplejeren
i mange tilfælde være eller kunne blive patientens første kontakt til tandplejen.
Tandplejeren vil således ofte forestå patientundersøgelsen og vil for mange patienter
kunne være den, der i første omgang afgør, om der er behov for behandling eller
ej. Ved behov for behandling vil tandplejeren være den, der visiterer til videre behandling.
Tandplejens fem personalegrupper har arbejdsområder, der i større eller mindre
grad overlapper hinanden. Som følge heraf vil arbejde naturligt kunne udveksles
mellem personalegrupperne, såfremt de relevante rammer etableres og udnyttes.
Tandplejen i de større organisatoriske enheder bør derfor opbygges i teams, hvor
alle tandplejens personalegrupper indtager deres naturlige rolle og udnytter deres
kompetencer fuldt ud. Når specialtandlæger, tandlæger, tandplejere, kliniske tandteknikere
og klinikassistenter arbejder sammen enten på den samme klinik eller på
klinikker under samme organisation, vil dette bedst muligt sikre sammenhæng mellem
undersøgelser og behandlinger.
Tandplejens struktur og organisation 78

Med henblik på størst mulig faglig sammenhæng og udbytte af den samlede behandlingsindsats
bør der endvidere – for patienter der er fælles for forskellige personalegrupper
- videregives relevant orientering om undersøgelses- og behandlingsforløb
og resultaterne heraf.
Ved opdeling på både patient- og behandlerniveau af tandplejeopgaverne i hhv.
lav-, medium- og højteknologiopgaver, kan de relevante personalegrupper herefter
varetage de for dem relevante opgaver. Herved opstår en reel mulighed for videregivelse
af arbejde, for effektiv ressourceudnyttelse og rationel arbejdstilrettelæggelse.
I forhold til ressourceforbrug er det mest hensigtsmæssigt, at tandplejere / klinikassistenter
undersøger klientel med lav sygdomsforekomst, således at kun en mindre
del af de undersøgte har behov for at blive henvist til tandlæge.
Undervisningsopgaver/gruppeprofylakse/kontroller af mundhygiejne m.v. er opgaver,
der kun i begrænset omfang eller slet ikke bør foretages af tandlæger, men derimod
bør videregives til tandplejere og klinikassistenter. På tandreguleringsområdet
bør det allerede på mange tandreguleringsklinikker eksisterende samarbejde
omkring videregivelse af arbejdsopgaver til tandplejere og klinikassistenter udbygges.
Tilsvarende må anvendelse af tandlægetimer til fremstilling og indsættelse af
aftagelige tandproteser, der kan fremstilles af kliniske tandteknikere, ikke generelt
anses for hensigtsmæssig anvendelse af tandlægeressourcer.
Ud over det forhold, at tandlægen skal kunne videregive arbejde til tandplejeren,
skal han / hun også videregive arbejde til klinikassistenten. Dette er ikke mindst betydningsfuldt
ud fra den betragtning, at klinikassistenterne har fået formaliseret deres
kompetencer som medhjælp ved instrumentel behandling, og at der formentlig
ikke i umiddelbar fremtid vil være tilstrækkeligt antal tandplejere til rådighed til at
dække behovet i den offentlige tandpleje og i almen praksis for voksne.
Tilsvarende skal der også lægges vægt på, at tandplejeren – ikke mindst i årene
fremover, hvor tandplejerne i højere grad søges indplaceret i teamet – også videregiver
det relevante arbejde til klinikassistenter.
12.1.1 Incitamenter til udveksling af arbejde
12.1.1.1 Generelle incitamenter til udveksling af arbejde
I de kommende år vil der ske et fald i antallet af tandlæger. Alt andet lige vil dette
være ensbetydende med, at brugerunderlaget pr. tandlæge forøges. Selv uden etablering
og implementering af modeller for strukturtilpasning og ændret teamsammensætning,
vil dette forhold formentlig være ensbetydende med, at tandlæger i
fremtiden vil få incitamenter, herunder tidsmæssige og økonomiske, til videregivelse
af arbejdsopgaver.
Med henblik på at sikre at alle personalegrupper i højere grad bliver indarbejdet i
det samlede team, vil de faglige organisationer utvivlsomt spille en væsentlig rolle.
Organisationerne bør således indgå som aktive medspillere i forbindelse med den
støtte og motivation, der bør gives til medlemmerne i en tid med forandringer i
tandplejen. Organisationerne vil også kunne medvirke som væsentlige aktører i relation
til de efter- og videreuddannelsestilbud, der nødvendigvis må ses som en naturlig
konsekvens af de øgede faglige krav og udnyttelse af kompetencerne. Ende-
Tandplejens struktur og organisation 79

ligt vil organisationerne også komme til at spille en væsentlig rolle i formidlingen
til befolkningen.
12.1.1.2 Incitamenter til udveksling i tandpleje for voksne
Ændring i leveringen af tandplejeydelser vil kunne finde sted gennem økonomiske
incitamenter via tilskudsstrukturen.
Med den nye sygesikringsoverenskomst, der træder i kraft den 1. april 2004, får
tandplejerne mulighed for at udføre flere af de opgaver, der tidligere i henhold til
overenskomsten alene kunne udføres af en tandlæge. Herved vil incitamentet til at
ansætte tandplejere formentlig vokse. Udsigten til en mere rationel praksisdrift kan
være et incitament til at ansætte flere tandplejere i privat tandlægepraksis.
Forskellige virkemekanismer ville kunne skabe yderligere incitamenter til videregivelse
af arbejde personalegrupperne imellem:
1. Eksempelvis kunne der i overenskomsten fastsættes regler om, at ydelser, eller
dele af ydelser, der kan ydes af tandplejere, kun blev honoreret af sygesikringen,
hvis de blev udført af en tandplejer.
2. En anden model kunne være, helt at frisætte priserne på de tandplejeydelser, der
kan ydes af såvel tandplejer som tandlæge. Sygesikringen kunne yde et fast kronetilskud,
hvorefter den frie konkurrence mellem tandlæger og tandplejere ville afgøre
prisniveauet. Herved gøres det attraktivt for brugeren at søge den personalegruppe,
hvis tilbud svarer til brugerens tandpleje-efterspørgsel.
3. En tredje mulighed var, at samme ydelser udløste samme sygesikringshonorar,
men lavere end det nuværende, uanset om tandlægen eller tandplejeren udfører
ydelsen.
4. Med henblik på at fremme ansættelse af tandplejerne i privat tandlægepraksis
kunne et incitament endvidere være udløsning af en særlig bonus (tilskud) til de
tandklinikker, der havde ansat tandplejere.
Formelle rammer, der kunne give tandplejeren og den kliniske tandtekniker reel
mulighed for at indgå i et egentligt klinikfællesskab eller kompagniskab med (special-)
tandlæger i almen tandpleje for voksne ville fremme ligeværdigt samarbejde
personalegrupperne imellem.
Samtidig bør det tydeliggøres, at der - ligesom tilfældet også er i dag – ikke er noget
formelt til hinder for, at en tandlæge ansættes hos en tandplejer med selvstændig
klinik, eller at en tandplejer ansættes hos en klinisk tandtekniker med selvstændig
klinik.
En landsdækkende overenskomst om tandplejeydelser for praktiserende tandplejere
og praktiserende kliniske tandteknikere - af samme karakter som i dag forefindes
for praktiserende tandlæger - kunne eventuelt medvirke til at skabe motivation til at
indgå i tandplejeteamet på lige fod med tandlægerne (se endvidere Redegørelsen
fra Overenskomstunderudvalget).
Tandplejens struktur og organisation 80

12.1.1.3 Incitamenter for udveksling i offentlig tandpleje
I den offentlige tandpleje ligger nogle af barriererne for rationel personaleudnyttelse
i dag dels i den eksisterende personalesammensætning i kommunerne dels i de
eksisterende faggrænser (fagpolitik).
De kommende år vil mange kommunale tandlæger og klinikassistenter imidlertid
gå på pension, og det vil give plads for den nødvendige tilpasning, hvor kontraktstyring
endvidere kan overvejes som redskab til øgning af omkostningseffektiviteten.
Arbejdsmængden for tandplejerne bør være af en sådan størrelse, at det giver mulighed
for etablering af heltidsstillinger i vidt omfang.
Praktiserende kliniske tandteknikere kan i dag indgå i omsorgstandplejen, men
ville muligvis ved en landsdækkende overenskomst i højere grad end nu kunne
indgå i tandplejeteamet på lige fod med tandlægerne. Tandplejere har ikke på
samme måde i dag mulighed for at deltage i tandplejeteamet for så vidt angår tandplejetilbuddet
i henhold til lov om tandpleje. Også for denne gruppe kunne en
landsdækkende overenskomst eventuelt danne baggrund for en højere grad af inkorporering
i tandplejeteamet på lige fod med tandlægerne, f.eks. i fritvalgsordningerne.
På tandreguleringsområdet vil klinikassistenter i højere grad være i stand til at
modtage relevante arbejdsopgaver, hvis der etableres en videreuddannelse for klinikassistenter
(ortodonti-assistenter), som evt. også kunne overvejes på andre områder.
12.1.2 Regelbaserede ændringer mhp. udveksling af arbejde
12.1.2.1 Generelle regelbaserede ændringer mhp. udveksling af arbejde
Ved hjælp af centrale retningslinier for opdeling af populationen i risiko- og ikkerisikopersoner
defineret ud fra relative sygdomsrisici (sygdomsfrihed over en given
tidsperiode), vil der kunne dannes basis for tilrettelæggelse af arbejdet inden for alle
tandplejens sektorer.
Det må imidlertid samtidig være en forudsætning, at ansvarsfølelsen og det faglige
niveau hos den videregivende og modtagende person skal være relevant og ajourført.
Som nævnt i Prognoserapporten må det danske odontologiske uddannelsessystem
således justere såvel uddannelserne som den forskningsmæssige indsats, således at
tandplejens personale bibringes færdigheder i relation til den fremtidige opgaveløsning.
Det ligger uden for Strukturudvalgets kommissorium at gå ind i en nærmere diskussion
af opbygning og indhold af de odontologiske uddannelser. Det primære
sigte med uddannelserne må imidlertid være, at de fagpersoner, der er resultat af
uddannelsesforløbene, på hensigtsmæssig måde kan gå ind i den strukturelle sammenhæng,
der findes for tandpleje, med henblik på at sikre aftagerne størst mulig
sundhedsgevinst for de ressourcer der afsættes til tandpleje.
De kommende tandlæger skal således spores ind på, at tandlægearbejde er sundhedsvidenskabeligt
baseret, med en betydelig vægt på kompleks odontologisk di-
Tandplejens struktur og organisation 81

agnostik og mellem- og højteknologisk arbejde, og at det lavteknologiske arbejde
udføres af andre personalegrupper.
Tandplejeruddannelsen fokuserer derimod på undersøgelse, forebyggelse af orale
sygdomme og sundhedsfremme med et sundhedspædagogisk udgangspunkt, således
at tandplejerne kan varetage undersøgelserne og henvisning af patienterne, når
det er nødvendigt, samt sikre befolkningen hjælp til at forebygge sygdomme i tænder
og mund.
I den kliniske tandteknikeruddannelse kan der lægges yderligere vægt på kompliceret
partiel protetik.
Også klinikassistenterne skal være i stand til at kunne indfri de kompetencekrav,
der måtte komme i forbindelse med en ændret opgavefordeling i det tandlægefaglige
team.
For hele tandplejens personale bør fokus på teamtandpleje, arbejdsdeling, koordination
af opgavevaretagelse og samarbejdsrelationer kunne medføre, at alle faggrupperne
spores ind på deres indplacering i teamet. Herved bør udveksling af arbejdsopgaver
mellem tandlæger, tandplejere, kliniske tandteknikere og klinikassistenter
komme til at finde sted i et større omfang, end der hidtil har været tradition
for.
Som nævnt i Prognoserapporten bliver det en udfordring for det danske odontologiske
uddannelsessystem at justere uddannelserne og den forskningsmæssige indsats,
således at det autoriserede tandplejepersonale bibringes færdigheder i relation
til opgaveløsningen i fremtiden.
Samtidig bør det imidlertid være klart, at en lang række af de forudsætninger, der
skal til for at indgå i teamsamarbejde og for at få dette til at fungere hensigtsmæssigt,
således at det resulterer i en sundhedsmæssig gevinst for aftagerne af tandplejens
tilbud, er forudsætninger, der bør opnås som led i en løbende efteruddannelse.
Da holdninger primært dannes prægraduat og færdigheder primært optrænes og
udvikles postgraduat, bør teamtandpleje således læres og trænes både præ- og postgraduat.
Der vil være behov for at kalibrere undersøgelsesprocedurer, og tandplejepersonalet
skal sammen på lokalt niveau udvikle systematiske programmer for såvel forebyggelse
som behandling.
Tandlægelovens 69 og tandplejerlovens 70 regler fastsætter, at tandlæger / tandplejere
ikke må bruge medhjælp ved instrumentel behandling, medmindre Indenrigs- og
Sundhedsministeriet har fastsat regler herom. Der er kun udstedt regler for tandlægers
/ tandplejeres anvendelse af tandklinikassistenter for nogle få instrumentelle
behandlingers vedkommende 71 . I praksis har det vist sig meget vanskeligt at udforme
regler, der muliggør anvendelse af medhjælp til instrumentel behandling.
Bestemmelserne hindrer en rationel tilrettelæggelse af behandlingen og modarbej-
69 Lov nr. 276 af 26. maj 1976 om tandlæger
70 Lov nr. 498 af 12. juni 1996 om tandplejere, §8, Stk.2.
71 Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 875 af 2. oktober 1996 om tandlægers anvendelse
af tandklinikassistenter som medhjælp ved instrumentel behandling.
Tandplejens struktur og organisation 82

der muligheden for at arbejde i teams om såvel enkelte patienter som om grupper af
patienter i børne- og ungdomstandplejen, i omsorgstandplejen og i amtstandplejen.
Både tandlægeloven / tandplejerloven og lægeloven 72 forpligter til at udvise omhu
og samvittighedsfuldhed under udøvelse af virksomheden, herunder også ved benyttelse
af medhjælp. For lægers vedkommende anses denne forpligtelse for at være
tilstrækkelig, og der er derfor ikke supplerende bestemmelser for læger af samme
karakter som dem, der gælder for tandlæger / tandplejere.
Medhjælpsbegrebet i forbindelse med instrumentel behandling bør derfor afklares.
Med henblik på at fastholde tandplejere og klinikassistenter på arbejdsmarkedet må
det endvidere overvejes, om der skal etableres efter -/ videreuddannelsestilbud. Eksempelvis
er der allerede indsendt forslag til Undervisningsministeriet om en diplomuddannelse
for tandplejere med valgmoduler inden for blandt andet ortodonti.
I dag udføres en stor del af omsorgstandplejen, herunder eftersyn, tilretning og
fremstilling af aftagelige proteser, at tandlæger. Kliniske tandteknikere skal imidlertid
igennem centrale udmeldinger søges sikret en relativt større grad af inkorporering
i omsorgstandplejen i forbindelse med helt eller delvis tandløse patienter.
12.1.2.2 Regelbaserede ændringer mhp. udveksling i tandpleje for voksne
Muligheden for regelfastsættelse i relation til den liberale voksentandpleje er begrænset.
I denne del af tandplejen bør virkemekanismerne derfor primært baseres
på incitamenter. Overenskomstsystemet må på denne baggrund indrettes således, at
incitamentstrukturen udnyttes i størst muligt omfang.
12.1.2.3 Regelbaserede ændringer mhp. udveksling i offentlig tandpleje
I den offentlige tandpleje er det muligt at foretage central fastsættelse af personalenorm.
En sådan norm kunne finde anvendelse for såvel den almene tandpleje (eksempelvis
x tandlæge, y tandplejere og z klinikassistenter) som tandreguleringsområdet
(eksempelvis x specialtand-læge, y tandlæger, z tandplejere og v klinikassistenter),
under hensyntagen til risikovurdering af populationen, jf. Afsnit 11.1 samt
Intervalunderudvalgets redegørelse, Kapitel 17.
Ved fastsættelse af en sådan personalenorm vil den statiske ansættelse af tandlæger
i ledigtblevne tandlægestillinger og af tandplejere i ledigtblevne tandplejerstillinger
blive reduceret.
Fuldtidsarbejdstid for tandlæger ansat i den kommunale tandpleje svarer i dag til
1440 timer på årsplan, eksklusiv ferie. Med dette timetal sker der ikke en fuld udnyttelse
af den tandlægelige kapacitet og de ressourcer, samfundet afsætter til tandpleje.
Dette gælder for såvel tand-læger som specialtandlæger og er et forhandlingsanliggende.
Videregivelse af lavteknologiske opgaver til tandplejere og klinikassistenter kan
endvidere tænkes effektueret gennem indretning af tandlægernes stillingsbeskrivelse
(tjenestemandsaftale eller overenskomst).
Herudover kan centrale og lokale retningslinier anvendes til at fastslå, hvor stor en
procentdel af undersøgelserne der skal foretages af tandplejere frem for tandlæger,
72 Lov nr. 72 af 14. marts 1934 om udøvelse af lægegerning med senere ændringer.
Tandplejens struktur og organisation 83

og hvor stor en procentdel der skal foretages af klinikassistenter frem for tandplejere.
Tilsvarende forhold kan gøre sig gældende i relation til forebyggelse og sundhedsfremme.
Endelig kunne en pålagt omfordeling af ressourcerne inden for den offentlige tandpleje
evt. medvirke til gennemførelse af en bedre udnyttelse af personaleressourcerne.
I dag kan den vederlagsfri børne- og ungdomstandpleje tilrettelægges på offentlige
klinikker, hos praktiserende tandlæger eller kombinationer af disse ordninger. Herudover
har børn og unge, der ønsker at andet behandlingstilbud, end det kommunen
stiller til rådighed, mulighed for at vælge anden kommunes tandklinik eller praktiserende
tandlæge efter eget valg. Tandplejere indtager således ikke en selvstændig
rolle i relation til opgaverne i den offentlige tandpleje. Med henblik på at øge tandplejernes
inkorporering i tandplejen kunne en model være at åbne mulighed for at
tilrettelægge den offentlige tandpleje, således at også praktiserende tandplejere indtog
en plads i denne.
12.2 Overenskomstunderudvalgets konklusioner vedrørende en
eventuel overenskomst for selvstændige tandplejere
Med Overenskomstunderudvalgets redegørelse (Kapitel 18) er der foretaget en belysning
af særlige problemstillinger vedrørende en eventuel overenskomst for selvstændige
tandplejere.
12.2.1 Prognose for antal klinikker og patienter i tandplejerpraksis
i 2010
Arbejdet i underudvalget har vist, at det ikke er muligt at give et underbygget skøn
over antallet af tandplejerklinikker og patientgrundlaget herfor.
Ifølge Dansk Tandplejerforenings skøn vil 50-100 tandplejere have valgt at drive
selvstændig virksomhed om ca. 5 år. Det svarer til, at mellem 3 og 6 % af det
skønnede antal tandplejere på ca. 1.700 i 2010 har valgt at drive selvstændig virksomhed.
Tandplejerforeningen skønner endvidere, at antal patientbesøg pr. tandplejer
vil udgøre mellem 3.300 og 5.000 pr. år, svarende til mellem 200.000-400.000
patientbesøg hos selvstændige tandplejere i 2010. Det betyder, at mellem 100.000
og 200.000 patienter ifølge Tandplejerforeningen vil kunne modtage tandbehandling
hos selvstændige tandplejere i 2010, hvis det lægges til grund, at hver patient i
gennemsnit har 2 besøg årligt. Det svarer til mellem 3,5 og 7 pct. af de patienter,
der i dag går til tandlæge årligt.
Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Tandlægeforening anser ikke grundlaget
for Tandplejerforeningens skøn vedrørende det forventede antal tandplejerklinikker
samt antallet af patienter for tilstrækkeligt underbygget til, at det kan
danne grundlag for en valid prognose. Det har ikke været muligt at angive noget
skøn over, hvordan de selvstændige tandplejerpraksis forventes geografisk fordelt.
Tandplejens struktur og organisation 84

12.2.2 Indhold
De ydelser, der vil kunne indgå i en eventuel overenskomst for tandplejere, vil
kunne fastlægges i henhold til Tandplejerlovens §7 samt Bekendtgørelse om afgrænsning
af tandplejernes virksomhedsområde.
12.2.3 Sammenhæng
Godt 50 % af de patienter (1,5 mio.), der går til tandlæge, har ifølge opgørelse fra
sygesikringen behov for tandplejeydelser, der ikke kan leveres af en tandplejer. Ca.
1,2 mio. patienter kan få tilgodeset deres tandplejebehov hos en tandplejer.
Flere behandlere på forskellige adresser om samme patient giver mulighed for
svigtende sammenhæng og kvalitet i patientforløbet samt risiko for uenighed om
faglige skøn. Sammenhæng kan søges tilstræbt gennem overenskomstbestemmelser
om henvisning, udveksling af oplysninger m.v.
12.2.4 Merudgifter (Dobbeltydelser)
Et vist overlap og dobbeltydelser vil ikke kunne undgås. For risikopatienter eller
patienter med komplekst behandlingsbehov, der henvises til en tandlæge til undersøgelse/behandling,
vil der altid blive tale om merudgifter, da tandlægen her skal
foretage sin egen undersøgelse.
Når ”almindelige” patienter henvises til en konkret behandling, f.eks. en fyldning,
vil en indretning af afregningssystemet kunne hindre, at patienterne får tilskud til
den samme ydelse (f.eks. en RDU) hos både tandplejer og tandlæge inden for et
tidsinterval.
For alle henviste patienter vil der kunne forekomme udgifter til kopiering af journalmateriale,
herunder røntgenbilleder, ligesom der evt. kan blive tale om en aftalt
honorering af en særlig ydelse, der skal dække tandlægens eller tandplejerens tidsforbrug
til at sætte sig ind i det modtagne journalmateriale. Disse udgifter skal enten
dækkes af patienten eller af sygesikringen gennem honorarfastsættelsen på
ydelserne.
I dag henvises ca. 20 % af de patienter, der behandles på de ældst etablerede tandplejerklinikker,
til behandling hos en tandlæge.
Om der samlet set vil blive tale om merudgifter for det offentlige i forbindelse med
henvisning af patienter, herunder størrelsen af disse udgifter vil bl.a. afhænge af,
hvor mange patienter der vil modtage forebyggende ydelser i henholdsvis tandlæge-
og tandplejerpraksis sammenholdt med honorar og tilskudsfastsættelse på de 2
områder.
12.2.5 Fordele og ulemper ved en eventuel overenskomst for
tandplejere
Underudvalget har ikke kunnet samles om at pege på fordele henholdsvis ulemper,
som man er enige om. Der henvises derfor til redegørelsen, hvor medlemmernes
synspunkter er anført.
Tandplejens struktur og organisation 85

Ifølge Overenskomstunderudvalgets kommissorium har udvalget ikke skullet tage
stilling til, om der skal være en overenskomst for tandplejerne.
12.3 Faglige og ressourcemæssige problemer ved udvekslingsmodellerne
12.3.1 Kommunikation, patientkontakt og jobtilfredshed
Det kan være problematisk for alle personalegrupper igennem en hel arbejdsdag at
skulle arbejde nær maksimum af ydeevnen, som tilfældet eksempelvis ville være
for tandlægen, hvis alle lavteknologiske opgaver videregives.
Samtidig kan det diskuteres, om god og tillidsfuld kontakt mellem patient og tandlæge
kan opnås og vedligeholdes, når tandlægen udelukkende varetager de højteknologiske
opgaver.
Generelt gælder, at patienten - selv ved kortvarige kontakter – bør få en oplevelse
af at tandplejens personale er nærværende og parat til at give sig tid til kontakten .
Hvis kvaliteten i relationen mellem patient og behandler skal vedligeholdes eller
øges, må behandleren være bevidst om de grundlæggende forskelle i de to parters
tilgang til kontakten 73 .
Kvalitet i kontakten og kommunikationen stiller således krav til behandlernes
kommunikationsfærdigheder.
Utvivlsomt vil såvel kommunikation som jobtilfredshed kunne øges gennem systematisk
efteruddannelse.
12.3.2 Ressourceforbrug
Skiftes tandlæge og tandplejer til at arbejde på én klinik, kan dette medføre ressourceforbrug
i form af et større antal henvisninger fra tandplejer til tandlæge, fordi
eventuelle diagnostiske / behandlingsmæssige tvivlsspørgsmål ikke umiddelbart
kan afklares.
Problemet kan minimeres gennem kalibrering af undersøgelsesprocedurer, ligesom
tandplejepersonalet sammen på lokalt niveau skal udvikle systematiske programmer
for såvel forebyggelse som behandling.
12.3.3 Dobbeltydelser og risiko for overforbrug af ydelser
De ydelser, en tandplejer kan levere, kan også leveres af en tandlæge. På grund af
dette sammenfald vil der i relation til en tilskudsordning til tandplejerne eksistere
en reel risiko for merudgifter i form af dobbeltydelser.
I relation til ydelser, der skal leveres i tandlægepraksis efter henvisning fra en
tandplejer, er der derudover risiko for, at tandlægen også vil foretage eksempelvis
den samme generelle undersøgelse, som netop er foretaget i tandplejerpraksis (se
nærmere under Redegørelse fra Overenskomstunderudvalget).
73 Patientens møde med sundhedsvæsenet. de mellemmenneskelige relationer - anbefalinger for
kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. Amtsrådsforeningen m.fl. 2003
Tandplejens struktur og organisation 86

Ved inkorporering af tandplejere i teamet vil disse problemer minimeres.
Derimod vil en samtidig oplysningsindsats over for tandlæger, tandplejere og befolkningen
vedrørende disse forhold være nødvendig, såfremt en eventuel tilskudsordning
for ydelser i tandplejerpraksis skulle give anledning til etablering af selvstændige
tandplejerklinikker. Samtidig ville der eventuelt kunne indbygges barrierer
i overenskomsterne, der kunne modvirke dobbeltydelser.
12.4 Lovgivningsmæssige og overenskomstmæssige konsekvenser
af udvekslingsmodellerne
12.4.1 Lovgivning
12.4.1.1 Lov om tandlæger, lov om tandplejere
Tandlægelovens og tandplejerlovens medhjælpsbegreb bør afklares.
12.4.1.2 Lov om tandpleje
Der er i tandplejelovens §5, stk.2, hjemmel til, at indenrigs- og sundhedsministeren
kan fastsætte regler om ressourceanvendelsen i den kommunale børne- og ungdomstandpleje.
Såfremt der åbnes mulighed for at tilrettelægge den offentlige tandpleje, således at
også selvstændige tandplejere indtager en plads i denne på lige fod med tandlæger,
kræver dette en ændring af lov om tandpleje.
Større inkorporering af kliniske tandteknikere i omsorgstandplejen kræver muligvis
ændring / justering af retningslinier.
12.4.2 Overenskomst
12.4.2.1 Overenskomst om tandplejeydelser
I forbindelse med videregivelse af relevant orientering om behandlingsforløb mv.
vil der som på andre overenskomstområder kunne indsættes samarbejdsbestemmelser
– både i tandlæge-overenskomsten og i eventuelle overenskomster med tandplejere/kliniske
tandteknikere, der tilgodeser en udveksling af oplysninger mellem
tandlæge / klinisk tandtekniker og tandplejer om fælles patienter.
Tandplejere vil, hvis det ønskes, kunne gives landsdækkende overenskomst (almen
tandpleje for voksne, BUT, omsorgstandpleje).
Kliniske tandteknikere vil, hvis det ønskes, kunne gives landsdækkende overenskomst
(almen tandpleje for voksne, omsorgstandpleje).
12.4.2.2 Overenskomst om ansættelse
Arbejdstid i tandplejen kan eventuelt sættes op, så det svarer til andre tilsvarende
stillinger på arbejdsmarkedet.
12.4.3 Andet
Uddannelserne og efteruddannelsesforløbene må sikre, at det tandplejepersonale,
der skal videregive og modtage arbejdet, er kompetent dertil. Videregivelse kan
være en ledelsesopgave, som kan indgå i et efteruddannelsesaspekt.
Tandplejens struktur og organisation 87

13 Tandreguleringsområdet (ortodonti)
For så vidt angår tandreguleringsområdet viser det sig i dag, at de største tandplejeenheder
har et behandlingsniveau, der ligger tættest på det niveau, Sundhedsstyrelsen
hidtil har skønnet som værende det relevante behandlingsniveau for en årgang
af børn / unge.
Der er blandt de fleste specialtandlæger enighed om, hvilke børn / unge der ubetinget
bør tilbydes behandling. Derefter er der en gråzone, hvor behandlingsbehovet
vurderes meget forskelligt blandt specialtandlægerne. Forholdet er nærmere belyst i
vedlagte redegørelse fra ORTO-underudvalget, Kapitel 19.
13.1 Visitations- og indberetningskriterier
Det nedsatte ORTO-underudvalg har ved sin gennemgang af de gældende indikationer
for tandregulering fundet, at disse overordnet set stadig er anvendelige. Der er
imidlertid behov for en mere detaljeret beskrivelse af de gældende kriterier for behandlingstilbud.
Underudvalget har på denne baggrund udarbejdet forslag til en ny liste over behandlingskrævende
tandstillingsfejl, som bør indarbejdes i de gældende regler for
ortodontivisitation og ortodontibehandling. Det er underudvalgets specialtandlægers
vurdering, at anvendelse af de nævnte forslag til kriterier vil medvirke til at
reducere variationen i behandlingstilbuddet samt i en mindre grad reducere den
gennemsnitlige behandlingsprocent.
Små behandlinger vægter lige så tungt i ressourceopgørelserne som store behandlinger,
selv om de i virkeligheden er besparende for det samlede tandreguleringsbudget.
Derfor bør kravene til ressourceoptællingerne på tandreguleringsområdet
ændres, således at der skelnes med hensyn til de ressourcer, der medgår. En sådan
ændring bør finde sted snarest muligt (ressourcetællingen 2005), og bør evalueres
efter et par år.
13.2 Ensartethed i behandlingstilbud
13.2.1 Kalibrering
Når specialtandlæger arbejder i små enheder vil mulighederne for kalibrering ikke
være til stede, hvilket vil udmønte sig i større grad af variation i visitationen og
dermed i forskellige kommuners ortodontiske behandlingstilbud.
Med henblik på at sikre kalibrering specialtandlægerne imellem og dermed at sikre
et ensartet behandlingsniveau i den kommunale børne- og ungdomstandpleje, må
det således også på ortodontiområdet anbefales, at enhederne gøres større, jf. OR-
TO-underudvalgets redegørelse. Herved vil der etableres de nødvendige fysiske
rammer for afholdelse af kalibreringskurser for specialtandlæger ansat i kommunal
tandpleje - samt for privat praktiserende specialtand-læger, som udfører tandregulering
for offentlige midler.
Muligvis ville en overenskomst for praktiserende specialtandlæger, der udfører ortodonti
for den kommunale tandpleje, kunne medvirke til at løse de eksisterende
Tandplejens struktur og organisation 88

problemer ved reguleringsprocent og spredningen af den, idet der herigennem kunne
indsættes evalueringsbestemmelser.
Herudover bør visitation til tandregulering på populationsbasis indgå som et selvstændigt
kursusfag i uddannelsen af specialtandlæger.
13.2.2 Større enheder
Ved at samle tandreguleringsopgaven i større organisatoriske enheder, vil der lokalt
dannes grundlag for en oplæring af såvel tandlæger, tandplejere som klinikassistenter
til et øget kompetenceniveau. Herved vil tandlæger uden specialuddannelse
og tandplejere og klinikassistenter med øget efteruddannelse kunne varetage opgaver
til aflastning af specialtandlægerne.
En udvikling hen imod større klinikenheder vil for det ortodontiske fagområdes
vedkommende indebære, at der må ændres på de kommunale rammer eller evt. på
ortodontiens nuværende tilhørsforhold til den kommunale struktur. Selv under hensyntagen
til en kommunalreform med kommunestørrelser på omkring 40.000 indbyggere
(svarende til ca. 8-9000 børn og unge 0-18 år) vil det ikke blive muligt generelt
at etablere ortodontiklinikker med mere end 1 specialtandlæge på fuld tid.
Allerede nu er der i nogle kommunale tandplejer en målsætning om, at ét specialtandlæge-team
skulle kunne dække tandreguleringsbehovet for 12.500 børn og unge,
svarende til et befolkningsunderlag pr. team på godt 60.000 borgere. En sådan
model er noget mere vidtgående, end den model der er sat op af Intervalunderudvalget,
og som er lagt til grund for tallene i Tabel 5. Forudsætningen for en sådan
model er nemlig etablering af en integreret og fuldt optimeret ortodontisk service,
hvor bl.a. hensigtsmæssige strukturelle og administrative procedurer sammen med
en væsentlig forøgelse af de fysiske og personalemæssige rammer på ortodontiklinikken
har en helt afgørende betydning. I forhold til modellen i Tabel 5 anslås denne
model at kræve en forøgelse på 50% af de hjælpekræfter, der er til rådighed for
special-tandlægen. Denne varetager al ortodontisk behandlingsplanlægning samt
behandling for omkring 4/5 af børnene, der udvisiteres til tandregulering. Specialtandlægen
fungerer samtidig som konsulent for tandplejens øvrige tandlæger (barnets
daglige tandlæge), der foretager de mindre og/eller interceptive behandlinger
svarende til den resterende 1/5 af de børn, der vurderes til at have ortodontisk behov.
Barnets generelle tandlæge har endvidere det fulde ansvar for såvel overvågningen
som hovedparten af den interne og eksterne kommunikation, der foretages
til forældre og andre samarbejdspartnere i forbindelse med visitation og henvisning
til ortodontisk behandling. Specialtandlægens visitationer og konsulentfunktion foregår
decentralt på de lokale klinikker. Det er desuden en forudsætning med en
elektronisk udbygning, så alle kan gå ind i journalerne og se billeder m.v., uafhængigt
af fysisk placering. Det er således nødvendigt, at de ydre rammer tilrettelægges
med henblik på hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne.
Kapacitetsbehovet bør vurderes mere overordnet ud fra den betragtning, at der som
et minimum bør være en fuldt udbygget ortodontienhed svarende til mindst 1½- 2
fuldtids special-tandlæger. Kapaciteten i privat ortodontipraksis skal inkluderes i
disse kapacitetsovervejelser, idet samarbejdet med disse bør styres via (formaliserede)
samarbejdsaftaler mm.
Ønskes de eksisterende fordele ved den nære tilknytning til kommunal tandpleje
fastholdt, bør (større) kommuner (evt. ved pålæg) etablere fælles ortodontienheder
Tandplejens struktur og organisation 89

med fælles økonomi og henvisningspligt fra de omfattede (mindre) kommuner.
Denne samarbejdsform vil, selv om den til en vis grad bryder med det kommunale
selvstyre, sikre den gode konneks til den kommunale tandplejes opsøgende virksomhed,
og dermed også kunne sikre, at ortodontitilbuddet fortsat kommer bredt
ud. En negativ følge kan blive, at man i visse dele af landet må opgive nærhedsprincippet.
Alternativt kan ortodontien gennem en ændring af Lov om Tandpleje mm. udskilles
fra den kommunale tandpleje. Klinikkerne bør så etableres regionsvis og have
mulighed at tilbyde en fuldt udbygget ortodontisk service (såvel kommunale som
amtskommunale tandplejeopgaver) til et større befolkningsunderlag. Størrelsen af
en sådan region vil afhænge af, hvorledes sektorproblematikken løses med hensyn
til opgavefordeling. På denne måde sikres et nærhedsprincip, og specialtandlægernes
kompetencer udnyttes som tidligere beskrevet i bredest muligt omfang til gavn
for såvel patienterne som for et mere inspirerende fagligt miljø.
Kravene for virkeliggørelse af disse modeller er en ændring af de økonomiske betingelser
for drift af den kommunale tandpleje, idet pengene, når de skal følge arbejdsopgaverne
må overføres fra kommunerne til en eller anden form for regionsordning,
hvor de større ortodontienheder kan etableres med større eller mindre grad
af selvforvaltning.
Som det fremgår af Strukturudvalgets kommissorium, skal udvalget ikke beskæftige
sig med forhold, der falder uden for Tandlægelovens §10, som eksempelvis
kosmetisk tandpleje. Der er således ikke her taget stilling til, om det subjektive behandlingsbehov,
der i dag kan imødekommes ved behandling i privat specialtandlægepraksis,
kan eller bør rummes inden for det skitserede system, eller i hvilket
omfang, det måtte få indflydelse på den til rådighed værende kapacitet inden for
området.
De gældende indikationer for tandregulering er overordnet set stadig anvendelige.
Der er behov for – og der er udarbejdet forslag til – en mere detaljeret beskrivelse
af de gældende kriterier for behandlingstilbud. Den nye liste over behandlingskrævende
tandstillingsfejl bør indarbejdes i de gældende regler for ortodontivisitation
og ortodontibehandling.
13.3 Omfanget af behandling
Som nævnt ovenfor er det ORTO-underudvalgets specialtandlægers vurdering, at
anvendelse af den ny liste over behandlingskrævende tandstillingsfejl vil medvirke
til at reducere variationen i behandlingstilbuddet samt i en mindre grad reducere
den gennemsnitlige behandlings-procent.
Underudvalgets specialtandlæger er af den opfattelse, at der dels er en usikkerhed
med hensyn til det oprindelige skøn på 25%, dels at der ikke kan peges på faglige
argumenter for en nedskæring af det danske tandreguleringsniveau.
Det peges derfor på, at såfremt der ønskes en reduktion i omfanget af tandregulering,
vil det være vanskeligt at opretholde et risikobaseret visitationssystem.
Etablering af ”cut off points” ud fra morfologiske afvigelser vil være en mulighed,
men det må betegnes som meget usikkert at lægge dette til grund for den konkrete
Tandplejens struktur og organisation 90

ehandlingsbeslutning, da man på ingen måder fagligt kan være sikker på at udvælge
de rigtige.
Andre metoder til en reduktion vil, bedømt ud fra den af underudvalget udarbejdede
liste over behandlingskrævende tandstillingsfejl, være at nedskære efter ”salamimetoden”
eller bevidst fravælge malokklusionstyper. Det er imidlertid underudvalgets
specialtandlægers vurdering, at sådanne muligheder ikke kan betegnes som
fagligt forankrede.
Alternativt kunne ændrede regler med mulighed for en gradueret medbetaling, som
f.eks. i Norge, overvejes som en bedre faglig løsning. Underudvalget finder dog ikke,
at tidsfaktoren i udvalgsarbejdet har muliggjort en tilstrækkeligt tilbundsgående
analyse til evt. beslutninger af denne karakter.
Endeligt kunne en udskillelse af de midler, der i den kommunale børne- og ungdomstandpleje
tandpleje anvendes til ortodonti, og en læggen loft over disse midler,
medvirke til en reduktion i behandlingsomfanget. En metode, der såvel teknisk
som fagligt må betegnes som vanskelig håndterbar.
13.4 Lovgivnings- og overenskomstmæssige konsekvenser af
ændring af visitationskriterierne
13.4.1 Lovgivning
13.4.1.1 Lov om tandpleje
Eventuel udskillelse af ortodontien fra den kommunale tandpleje vil kræve ændring
i lov om tandpleje.
En ændring af visitationskriterierne i forbindelse med tandreguleringsbehandling
vil medføre en ændring i bekendtgørelse om tandpleje (bilag 1).
En eventuel stramning af tandreguleringsniveauet på landsplan vil kunne gennemføres
med hjemmel i tandplejelovens §5, stk.2 (ressourceanvendelsen i den kommunale
børne- og ungdomstandpleje).
13.4.2 Overenskomst
13.4.2.1 Overenskomst om tandplejeydelser
Praktiserende specialtandlæger vil, hvis det ønskes, kunne gives overenskomst (ortodonti
for børn og unge). I et protokollat kunne indsættes bestemmelser vedrørende
evaluering mv.
13.4.2.2 Overenskomst om ansættelse
Ændringer i ansættelsesforhold (kommunal / amtskommunal / regional) vil kræve
ændringer i overenskomstmæssige forhold.
Tandplejens struktur og organisation 91

UDFORDRINGER
Tandplejens struktur og organisation 92

14 Tandplejens fremtid
14.1 Sammenhæng i patientforløbet og kvalitetsudvikling i
tandplejen
Ved at opbygge en stadig større del af tandplejen som et flerstrenget system, hvor
flere behandlere er involveret i samme patient, vil der i øget omfang være behov
for at sikre det sammenhængende patientforløb, hvor service og kvalitet i undersøgelse,
diagnostik og behandling tilgodeses.
Et patientforløb beskrives kort som summen af alle de aktiviteter, kontakter og
hændelser, patienten oplever i mødet med sundhedsvæsenet i forbindelse med
håndteringen af et givet sundhedsproblem 74 . Begrebet ”patientforløb” kan anskues
ud fra forskellige perspektiver, herunder patientens eget, samt det sundhedsfaglige
og det organisatoriske perspektiv.
Med henblik på at sikre befolkningen et tandplejetilbud, der i videst mulige omfang
baserer sig på evidens og god praksis, skal kvalitetsudvikling være en integreret del
af systemerne, uanset om der er tale om tandpleje for børn og unge, for voksne eller
for patienter med specielle behov. En måde at sikre dette på kunne være at indbygge
bestemmelser vedrørende kvalitetsudvikling i såvel tandplejelovgivningen
som i overenskomsterne.
Dette skal ses i lyset af det forhold, at der i befolkningen samtidig er en efterspørgsel
efter tandplejeydelser, der ikke udelukkende er baseret på odontologisk-faglige
indikationer, jf. tandlægelovens §10 75 , men derimod snarere kan relatere sig til
kosmetisk eller æstetisk tandpleje.
Såfremt såvel de offentlige midler, der anvendes til tandpleje, som de midler, den
enkelte selv stiller til rådighed, skal anvendes i overensstemmelse med samfundets
målsætning for tandplejeområdet, jf. tandplejelovens §1, bør tandpleje ydes ud fra
en klar, fagligt begrundet indikation og med en – i forhold til faglig indikation –
passende hyppighed.
Det vil derfor være hensigtsmæssigt at indarbejde kvalitetsudvikling som et obligatorisk
fagområde i de for tandplejen relevante uddannelser samt medtage kvalitetsudvikling
som en integreret del af såvel efter- som videreuddannelse. Kvalitetsudvikling
og allokering af eventuelle ressourcer hertil kan tillige indbygges i overenskomster.
Samtidig bør de professionelle organisationer – i det omfang det ikke allerede finder
sted - etablere konsulentvirksomhed, der kan hjælpe med etablering af samarbejds-
og kvalitets-cirkler og også sikre jævnlig kontakt og inspiration til cirklerne.
Der bør endvidere i teamtandplejen skabes enighed om vision og mål, om gennemførelse
af kvalitetsudvikling, og der bør foreligge klare aftaler om udveksling af arbejde
og opgaver både i relation til det samlede personale og i relation til andre
tandplejeordninger.
74 National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Fælles mål og handleplan 2002-2006.
Det Nationale Råd for Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen, 2002
75 Tandlægevirksomhed omfatter forebyggelse af instrumentel og medikamentel art, diagnostik og
behandling af anomalier, læsioner og sygdomme i tænder, mund og kæber
Tandplejens struktur og organisation 93

Ikke mindst for patienter med et kompliceret behandlingsbehov vil de enkelte behandlinger
ofte være afhængige af hinanden og/eller påvirke hinanden. En klar ansvarsfordeling
mellem de involverede behandlere – eller formel udpegning af én,
der har ansvaret for behandlingens gang (”en tovholder”) - er derfor af afgørende
betydning. Med henblik på at fremme det sammenhængende patientforløb kan det
overvejes at indbygge bestemmelser herom i såvel tandplejelovgivningen som i
overenskomsterne.
Samtidig bør der i alle dele af tandplejen finde regelmæssige drøftelser sted af faglige
indikationer, undersøgelses- og indkaldeintervaller mv.
Ligeledes bør systematisk kalibrering være en konstant og integreret del af tandplejen
i alle sektorer.
Kvalitetsudviklingen kan endvidere underbygges af referenceprogrammer, som
omfatter beskrivelse af de elementer, der bør indgå i undersøgelse og behandling
mv., samt de organisatoriske aspekter, der er forbundet med forløbet evt. på tværs
af sektorer.
Sådanne referenceprogrammer kan – ligesom kvalitetsudviklingstiltag i forhold til
det organisatoriske perspektiv - udarbejdes nationalt og kan danne baggrund for
mere detaljerede kliniske anvisninger.
Decentralt kan patientforløbet og dermed kvalitetsudviklingen evt. understøttes ved
etablering af forsøgsordninger, eksempelvis inden for rammerne af lov om tandpleje.
14.2 Fremtidig målsætning for tandplejen
Generelt er tandsundheden for både børn og voksne forbedret markant gennem de
seneste 20-30 år.
Utvivlsomt har dette sammenhæng med den regelmæssige tandpleje i børne- og
ungdomsårene og den øgede udnyttelse af regelmæssige tandplejetilbud i voksentandplejen.
Hertil kommer de til stadighed forbedrede levevaner og livsvilkår.
Imidlertid kan det også dokumenters, at der stadig er grupper, for hvem de af WHO
og Sundhedsstyrelsen formulerede sundhedsmål ikke er nået. Der er således endnu
ikke sket en udligning af social ulighed i tandstatus, ligesom målene for især ældrebefolkningen
ikke er nået.
Som tidligere nævnt er det tandplejens mål – som formuleret i tandplejeloven - at
befolkningen ved en god hjemmetandpleje og et sammenhængende tilbud om forebyggelse
og behandling kan udvikle hensigtsmæssige tandplejevaner samt sunde
tænder, mund og kæber og bevare disse i funktionsdygtig stand gennem hele livet.
Der er indledningsvis gjort rede for, at formålet med at opstille modeller for løsning
af problemerne i tandplejens struktur og organisation er at sikre, at den enkelte
person med de til enhver tid tilstedeværende personaleressourcer gives mulighed
for at opnå den størst mulige tandplejemæssige sundhedsgevinst for de økonomiske
ressourcer, samfundet og den enkelte stiller til rådighed.
Tandplejens struktur og organisation 94

Under hensyntagen til dette formål må Sundhedsstyrelsen i forlængelse af de af
WHO opstillede mål for oral sundhed år 2020 formulere en tilsvarende målsætning
for tandplejen i Danmark, på samme måde som der tidligere blev formuleret mål
for ar 2000.
Herved vil der skabes grundlag for en løbende evaluering af den faktiske indsats i
tandplejen og de dertil anvendte økonomiske og personalemæssige ressourcer samt
den resulterende orale sundhedstilstand i befolkningen som helhed.
Tandplejens struktur og organisation 95

REFERENCER
Tandplejens struktur og organisation 96

15 Regelsæt
LOV NR. 276 AF 26. MAJ 1976 OM TANDLÆGER
Bekendtgørelse nr. 368 af 20. juli 1978 om begrænsning i tandlægernes virksomhedsområde
Bekendtgørelse nr. 875 af 2. oktober 1996 om tandlægers anvendelse af tandklinikassistenter
som medhjælp ved instrumentel behandling
Bekendtgørelse nr. 693 af 15. september 1998 om specialtandlæger
LOV NR. 498 AF 12. JUNI 1996 OM TANDPLEJERE
Bekendtgørelse nr. 1283 af 20. december 1996 om afgrænsning af tandplejeres
virksomhedsområde
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9 af 28. januar 1997 om afgrænsning af tandplejeres
virksomhedsområde
Bekendtgørelse nr. 874 af 2. oktober 1996 om tandplejeres anvendelse af tandklinikassistenter
som medhjælp ved instrumentel behandling
LOV NR. 100 AF 14. MARTS 1979 OM KLINISKE TANDTEKNIKERE
Bekendtgørelse nr. 352 af 16. maj 2001 om afgrænsning i kliniske tandteknikeres
virksomhedsområde
LOVBEKENDTGØRELSE NR. 1261 AF 15. DECEMBER 2003 AF LOV OM TANDPLEJE
M.V.
Bekendtgørelse nr. 1073 af 11. december 2003 om tandpleje
Sundhedsstyrelsens retningslinier (vejledning) nr. 11855 af 29. marts 2001 for omfanget
af og kravene til den kommunale og amtskommunale tandpleje med senere
ændringer
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 11041 af 22. november 1999 om indberetning af
tandsundhedsforhold på børne- og ungdomstandplejeområdet
Cirkulære af 19. juni 1990 om ressourcebegrænsning i den kommunale børne- og
ungdomstandpleje
Cirkulæreskrivelse nr. 143 af 4. december 2003 om regulering for 2004 af egenbetalingen
i omsorgstandplejen og amtstandplejen efter lov om tandpleje m.v.
BEKENDTGØRELSE NR. 509 AF 1. JULI 1998 AF LOV OM OFFENTLIG SYGESIKRING
MED SENERE ÆNDRINGER
Bekendtgørelse nr. 729 af 16. september 1999 om tilskud efter sygesikringsloven
til tandpleje
Tandplejens struktur og organisation 97

Bekendtgørelse nr. 119 af 17. marts 1976 om begrænsning i adgang til ydelser efter
sygesikringsloven for visse persongrupper (hvilende sygesikringsret) med senere
ændringer
Overenskomst mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Tandlægeforening
om tandlægehjælp af 9. juni 1999, ændret ved aftale af 8. oktober 2003
Overenskomst mellem Kommunernes Landsforening, Københavns Kommune,
Frederiksberg Kommune og Dansk Tandlægeforening om tandpleje for børn og
unge under 18 år hos alment praktiserende tandlæger, (BUT-overenskomsten) 2004
Overenskomst mellem Kommunernes Landsforening, Københavns (og Frederiksberg)
Kommune og Dansk Tandlægeforening for tandpleje af omsorgstandplejepatienter
der behandles hos alment praktiserende tandlæger, 2004
BEKENDTGØRELSE NR. 766 AF 28. AUGUST 2001 AF LOV OM SYGEHUSVÆSENET
Sundhedsstyrelsens vejledning vedr. specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner
i sygehusvæsenet. Sundhedsstyrelsen, december 2001
BEKENDTGØRELSE NR. 709 AF 13. AUGUST 2003 AF LOV OM AKTIV SOCIALPOLI-
TIK
BEKENDTGØRELSE NR. 697 AF 21. AUGUST 2002 AF LOV OM SOCIAL PENSION
LOVBEKENDTGØRELSE NR. 316 AF 28. APRIL 2003 OM INTEGRATION AF UD-
LÆNDINGE I DANMARK (INTEGRATIONSLOV)
Tandplejens struktur og organisation 98

16 Litteratur
Amtskommunale tandplejetilbud til personer med sindslidelser, psykisk udviklingshæmning
m.fl. Sundhedsstyrelsen, Amtstandplejeudvalget 1998
Behandling af patienter med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig
funktionsnedsættelse. Sundhedsstyrelsen, Amtstandplejeudvalget 1999
Dømgaard P. Ortodontien i den kommunale tandpleje anno 1999. Tandlægernes
Nye Tidsskrift 2000; 15: 12-7.
En beskrivelse af tandplejens opgaver i de kommende 10-20 år. Sundhedsstyrelsen
1993 (Red. Poul Erik Petersen).
Kvalitetsudvikling. Hvorfor og hvordan. Sundhedsstyrelsen 1992
National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Fælles mål og handleplan
2002-2006. Det Nationale Råd for Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet.
Sundhedsstyrelsen, 2002
Patientens møde med sundhedsvæsenet. de mellemmenneskelige relationer - anbefalinger
for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. Amtsrådsforeningen
m.fl. 2003
Personaleundersøgelse september 2001 – løn og ansatte i privat praksis. Dansk
Tandlægeforening 2001
Petersen PE, Christensen LB, Krustrup U & Kjøller M. Tandstatus og egenomsorg
hos voksne danskere år 2000 i relation til udnyttelsen af tandplejesystemet og livsvilkårene
– status og udviklingstendenser. Tandlægernes Nye Tidsskrift 2003; 10:
6-19
Petersen PE, Kjøller M, Christensen LB, Krustrup U. Voksenbefolkningens tandstatus
og ud-nyttelse af tandplejetilbuddet i Danmark 2000. Tandlægebladet 2003;
9: 672-84
Redegørelse fra moderniseringsudvalget på tandlægeområdet. Sygesikringens Forhandlings-udvalg,
September 1997
Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark
2000-2020. Sundhedsstyrelsen, november 2001
Tandplejens struktur og organisation 99

UNDERUDVALGENES REDEGØRELSER
Tandplejens struktur og organisation 100

17 Intervalunderudvalgets redegørelse
17.1 Baggrund for underudvalgets arbejde
Det er i Danmark et grundlæggende princip, at sundhedsydelser bør gives på det
Laveste Effektive OmkostningsNiveau (LEON-princippet). Samtidig bør der tages
hensyn til nærheds-princippet og til lige adgang til kvalificerede sundhedsydelser.
I takt med den til stadighed faldende karieserfaring og den dermed generelt forbedrede
tand-sundhed hos såvel børn som voksne bør der foretages justeringer af tandplejetilbuddet,
herunder af de intervaller hvormed der indkaldes til undersøgelse.
Tandplejens Strukturudvalg drøftede på sit 3. møde 2. oktober 2003 forhold, der
vedrører indkalde-/undersøgelsesintervaller samt teamsammensætning i tandplejen.
I forbindelse hermed blev det klart, at der var behov for en mere tilbundsgående
drøftelse i et teknisk-fagligt underudvalg. Sundhedsstyrelsen nedsatte derfor Intervalunderudvalget,
og udpegede som medlemmer sundhedschef, overtandlæge,
ph.d. Per Antoft, tandlæge Jan Frederiksen. Som konsulent for underudvalget udpegedes
professor, dr. odont. Poul Erik Petersen. Fra Sundhedsstyrelsen: afdelingstandlæge,
ph.d. Maria Malling og tandlæge Jens Nielsen.
Efterfølgende udarbejdede Sundhedsstyrelsen et kommissorium, der blev godkendt
på Under-udvalgets 1. møde den 4. december 2003. Det har følgende ordlyd:
Underudvalget skal:
• Opstille kvalificerede skøn / anbefalinger over rammeindkaldeintervaller i
dag og om 20 år for børn i forskellige aldersgrupper 0-17 år, unge voksne,
midaldrende voksne, gamle
• Opstille kvalificerede skøn / anbefalinger over teamsammensætning (”minimumsteam”)
i dag og om 20 år for børne- og ungdomstandpleje (ekskl.
ortodonti) , tandregulerings-området, almen tandlægepraksis for voksne,
almen klinisk tandteknikerpraksis for voksne (klinisk tandtekniker : klinikassistent)
samt omsorgstandpleje
• Opstille kvalificerede skøn / anbefalinger over antal patienter pr ”minimumsteam”,
befolkningsunderlag pr. ”minimumsteam”, antal ”minimumsteams”
pr. organisatorisk enhed (i dag og om 20 år) børne- og ungdomstandpleje
(ekskl. ortodonti), tandregulerings-området, almen tandlægepraksis
for voksne, almen klinisk tandtekniker praksis for voksne
Underudvalget har holdt tre møder.
17.2 Indledning
Indtil for få år siden stod det indprentet i bevidstheden hos såvel tandplejens faggrupper
som hos borgerne, at hvis man fik undersøgelse hos tandlægen hvert halve
år, så var det ensbetydende med en korrekt tandplejeadfærd. Begrundelsen for, at
netop et halvt år skulle være hensigtsmæssigt som undersøgelsesinterval, er uklar,
og der er ingen tvivl om, at dette standardinterval (for sygdomsinaktive personer)
er forældet. Samtidig hermed skal det dog også gøres klart, at man ud fra en faglig
betragtning – og med den viden, der foreligger i dag – fortsat må anse en tilknytning
til tandplejesystemet, der indebærer individuelt tilpassede indkaldelser, sundhedsfremmede
og forebyggende indsats, som hensigtsmæssig, idet der hermed an-
Tandplejens struktur og organisation 101

tages at ske en reduktion af risikofaktorer og sygdomsforekomst samt -udvikling i
befolkningen.
I tandplejeloven er der for såvel børne- og ungdomsgruppen som for omsorgstandpleje-
og amtstandplejegruppen opsat regler for undersøgelse. For disse grupper
fremgår det af bekendtgørelse om tandpleje, at der skal tilbydes undersøgelser af
tand-, mund- og kæberegionens sundhedstilstand med individuelt fastsatte intervaller.
Specielt for børne- og ungdoms-tandplejens vedkommende fremgår det endvidere,
at kommunalbestyrelsen kan fastsætte generelle retningslinier vedrørende
hyppigheden af indkaldelse af børn og unge til tandpleje. Dette forhold er uddybet i
Sundhedsstyrelsens retningslinier, hvor det anføres, at undersøgelserne skal foretages
med intervaller, der fastsættes på grundlag af odontologiske kriterier, og at
eventuelle kommunale retningslinier vedrørende undersøgelsesintervaller ikke må
stille sig hindrende i vejen for at indkalde børn og unge med eksempelvis kortere
intervaller til kontrol og forebyggende indsats, såfremt individuelle hensyn taler
derfor.
Med henblik på at opstille kvalificerede skøn / anbefalinger over rammeindkaldeintervaller
er det væsentligt at reflektere over de tilgrundliggende årsager til at indkalde
personer regelmæssigt til tandpleje. Det må tages i betragtning, om de pågældende
personer er raske, om de er i risiko for at udvikle sygdom, eller om de
har udviklet sygdom, ligesom indholdsbetydningen er af ordet ”indkaldeintervaller”
må vurderes.
Eksempler på relevante spørgsmål kan være:
• indkaldes der til tandpleje for at undersøge, om den pågældende person er
rask?
• indkaldes der for at undersøge, om der skal interveneres, inden sygdom er
opstået / initiale sygdomsprocesser udvikler sig videre?
• kan indkaldelsen begrundes med behov for behandling af opstået sygdom?
• er indkaldelse altid ensbetydende med, at personen skal have foretaget undersøgelse,
eller bør indkaldelse også finde sted af andre årsager?
I Sundhedsstyrelsens retningslinier er baggrunden for undersøgelse beskrevet med
disse ord: ”Det tilstræbes ved undersøgelserne at erkende og diagnosticere sygdomstilstande
og -følger, anomalier, skader, funktionsforstyrrelser, at henlede opmærksomheden
på uhensigtsmæssige kostvaner og mangelfuld mundhygiejne og at
kontrollere udviklingen. Herved muliggøres relevant behandling og/eller intervention”.
Baggrunden for at indkalde til og foretage regelmæssig undersøgelse – uanset i
hvilket regi tandplejen tilbydes - skal således være at danne baggrund for diagnostik,
behandlingsplan-lægning og dermed intervention og / eller behandling. Denne
betragtning er grundlæggende og betydningsfuld både i relation til det enkelte individs
sundhed, men også ud fra en ressourcemæssig betragtning. Formålet med, at
Strukturudvalget skal opstille modeller for løsning af de afdækkede problemer i
tandplejens struktur og organisation, er at sikre, at den enkelte person gives mulighed
for at opnå den størst mulige tandplejemæssige sundhedsgevinst for de ressourcer,
samfundet og den enkelte stiller til rådighed. Ved at foretage undersøgelser
med en hyppighed, der ikke er begrundet i det kendskab, vi har til tandsygdommenes
udvikling, men måske snarere til traditioner og administrative forhold,
nås dette mål ikke.
Tandplejens struktur og organisation 102

Det er her væsentligt at skelne mellem de grader af sygdomsaktivitet samt de risikofaktorer
– i hele skalaen fra totalt fravær af sygdomsaktivitet og risikofaktorer til
udpræget manifestation af samme - den pågældende person præsenterer.
Baggrunden herfor er indlysende. Hvis en person med fravær af sygdom og risikofaktorer
fortsat skal være fri for sygdom, er der behov for sundhedsfremmende indsats.
Sundhedsfremme (health promotion) er den proces, der sætter folk i stand til
at øge kontrollen over sundhedens determinanter for derved at øge deres sundhed.
Den sundhedsfremmende indsats bør være en del af den regelmæssige tandpleje.
Men den behøver ikke at udføres af hverken tandlæger eller tandplejere, idet personer
med fravær af sygdom kun har behov for undersøgelser og eventuel diagnostik
med intervaller, der er hensigtsmæssige med henblik på at danne baggrund for
eventuel intervention og behandling i forhold til nyopstået sygdom siden sidste undersøgelse.
For personen med tidligere og aktuel sygdomsaktivitet og tilstedeværelse af risikofaktorer
danner undersøgelsen baggrund for diagnostik, behandlingsplanlægning og
behandling hos enten tandlæge eller tandplejer, afhængigt af graden og karakteren
af sygdomsaktiviteten. Samtidig er der behov for regelmæssig forebyggende indsats,
typisk hos tandplejer eller klinikassistent. Såfremt et sådant forebyggende
program systematiseres og gøres regelmæssigt vil denne person også kun have behov
for undersøgelser og eventuel diagnostik med intervaller, der er hensigtsmæssige
med henblik på at danne grundlag for eventuel intervention og behandling i
forhold til nyopstået sygdom.
Det helt væsentlige i denne sammenhæng er at holde begrebet ”undersøgelse” adskilt
fra begrebet ”indkaldelse”. Alt efter, hvor personen befinder sig på skalaen
mellem sundhed og sygdom, vil der nemlig være gradueret behov for indkaldelse
til sundhedsfremme, forebyggelse mv., hvorimod undersøgelser vil kunne lægges i
relativt faste rammer ud fra det kendskab vi i dag har til de orale sygdommes naturhistorie,
her primært karies. For alle individer bør undersøgelsesintervallernes
og indkaldeintervallernes længde begrundes i faglige forhold, ikke eksempelvis i
økonomiske eller traditionsbundne.
Ud fra denne betragtning har underudvalget defineret kommissoriets betegnelse
”rammeindkaldeintervaller” som rammeundersøgelsesintervaller. Underudvalget
har således fundet det hensigtsmæssigt at gå ind i en vurdering af, hvilke rammeundersøgelsesintervaller,
der vil være relevante at opstille for sunde personer dvs.
personer uden sygdomserfaring eller kun en lille sygdomserfaring og et stabilt sygdomsmønster
og uden tilstedeværelse af komplicerende risikofaktorer. Derimod
holdes intervaller mellem og frekvens af sundhedsfremmende tiltag, forebyggelse,
behandling m.v. udenfor, idet disse under alle omstændigheder må være individuelle
og basere sig på odontologiske kriterier.
Det skal præciseres, at de nedenfor fremlagte tal er underudvalgets bedste skøn baseret
på indsamling af praktiske erfaringer fra kommunal tandpleje og privat praksis,
samtaler med forskere fra tandlægeskolerne samt den relativt beskedne mængde
videnskabelige dokumentation, der findes på området Det skal endvidere fremhæves,
at underudvalget ser fastsættelsen af rammeundersøgelsesintervaller som en
dynamisk proces, der til stadighed skal tilpasses såvel den sundhedsmæssige, geografiske
som sociale virkelighed i de enkelte kommuner og lokalområdet.
Tandplejens struktur og organisation 103

17.3 Rammeundersøgelsesintervaller
17.3.1 Børn og unge (0-17)
Selv om der i 90’erne har været tale om en stagnation i forbedringen af kariesforekomsten
i sammenligning med den meget markante årlige forbedring, der kunne
konstateres frem til sidst i 80’erne, var tandsundheden blandt danske børn og unge
ved indgangen til 2000 tallet den bedste nogensinde. Der var tale om en lav gennemsnitlig
karieserfaring, en lille gennemsnitlig kariesincidens, en generelt langsommere
kariesprogressionshastighed samt en faldende kariesprævalens som et udtryk
for et stigende antal børn og unge helt uden karieserfaring.
Den gode gennemsnitlige tandsundhed dækker imidlertid over nogle skævheder.
Der er således stadig tale om en markant polarisering i tandsundheden, og en fortsat
social ulighed i tandsundhed, ligesom der er geografiske forskelle.
Generelt er de strategier, der er blevet anvendt i børne- og ungdomstandplejen løbende
blevet tilpasset den tandsundhedsmæssige udvikling. Også med hensyn til
rammeundersøgelsesintervaller er der sket en udvikling. I 1992 havde kun 8% af
klinikkommunerne rammeundersøgelsesintervaller på 12 måneder. I 1998 havde 20
% af kommunerne rammeundersøgelsesintervaller på 12 måneder og derover. I
2003 havde 55 % af klinikkommunerne rammeundersøgelsesintervaller på 12 måneder
og derover og 1% 24 måneder.
Grænsen på 12 måneder er således brudt i den kommunale tandpleje og en udvikling
frem mod rammeundersøgelsesintervaller på op til 24 måneder er igangsat.
Denne udvikling passer sammen med anbefalinger baseret på videnskabeligt
grundlag.
På denne baggrund anbefaler underudvalget, at rammeundersøgelsesintervallet for
de 0-18 årige bør ligge mellem 18 - 24 måneder med skyldig hensyntagen til lokale
sundhedsmæssige, geografiske og sociale forskelle samt til det forhold, at kariesprogressionen
i det primære tandsæt er hurtigere end i det permanente tandsæt.
17.3.2 Unge voksne (18-34)
For voksenbefolkningen savnes der data af tilsvarende validitet. I tandplejeprognosen
er det dog anført, at det gennemsnitlige antal undersøgelser i denne aldersgruppe
(1996-tal) var 1,3, hvilket – frit oversat – svarer til et undersøgelsesinterval på 9
måneder.
Der foreligger nyere data fra store grupper voksne i opgørelsen af tandlægeydelser
under sygesikringen. Heraf fremgår, at i gruppen af 25-årige stiger procentdelen af
patienter helt uden caries eller fyldninger.
Dette bekræftes af en helt ny undersøgelse fra 2003, der bl.a. viser, at den gennemsnitlige
carieserfaring blandt 18-25 årige mænd faldt fra 6,1 DMF-T i 1993 til 3,7
DMF-T i 2002 og at antallet af kariesfrie unge (DMF-T=0) steg fra 8 % i 1993 til
24 % i 2002, ligesom antallet af unge med DMF-T

mdr. stigende til 18 eller 24 mdr. inden for de nærmeste år må være en realistisk
anbefaling.
17.3.3 Midaldrende voksne (35-64)
Tandplejeprognosen anfører, at det gennemsnitlige antal undersøgelser i denne aldersgruppe
(1996-tal) var i størrelsesordenen godt 1,5 hvilket – frit oversat – svarer
til et undersøgelsesinterval på 8 måneder.
Den midaldrende gruppe voksne vil være karakteriserede af mange bevarede tænder
og især et stort antal fyldninger. Over 2/3 af denne aldersgruppe har funktionelle
tandsæt.
Denne gruppe vil altså stadig have et stort vedligeholdelsesbehov og en potentiel
større risiko for sygdomsudvikling, hvorfor et rammeundersøgelsesinterval på 12
måneder i dag må anses for hensigtsmæssigt.
På noget længere sigt (10 år) vil de samme betragtninger, som gælder gruppen af
19-34 årige formodentlig også kunne gøres her.
17.3.4 Gamle (65+)
Tandplejeprognosen anfører, at det gennemsnitlige antal undersøgelser i denne aldersgruppe
(1996-tal) var i størrelsesordenen godt 1,3 hvilket – frit oversat – svarer
til et undersøgelsesinterval på 9 måneder.
Langt den største del af de over 65 årige lever og forbliver selvhjulpne i eget hjem.
Det er kun en lille gruppe, der får behov for at flytte ind på plejehjem eller ældrecentre.
I årene fremover vil en stadig stigende del af de over 65 årige være fysisk
og psykisk velfungerende og aktive høj op i alderen. På mange måder vil disse personers
liv og mulighed for personlig egenomsorg ikke adskille sig væsentlig fra
f.eks. de 50 –60 årige.
På den baggrund anbefaler underudvalget et rammeundersøgelsesinterval på 12
måneder for betandede og op til 24 måneder for helprotesebærere over 65 år.
17.4 Teamsammensætning (”minimumsteams”)
I forbindelse med etablering og udvikling af teamtandpleje indgår overvejelser
som: Hvilke principper skal teamtandplejen bygge på, hvilke personalekategorier
skal indgå og hvordan skal opgavefordelingen være?
Hver enkelt private klinik og kommunale tandpleje må gøre sig sine egne overvejelser
med hensyn til, hvilke principper deres teamtandpleje skal bygge på. Der kan
derfor ikke udstikkes nogle generelle retningslinier på dette område, men der skal
gives et eksempel på, hvilke principper en konkret kommunal tandpleje bygger sin
teamtandpleje på
Et team af tandlæger, tandplejere og klinikassistenter har ansvaret for en bestemt
gruppe børn og unge:
Udstrakt videregivelse og uddelegering og kompetence til tandplejere og klinikassistenter
med den hensigt at frigøre tandlægeressourcer til de grupper, der har det
Tandplejens struktur og organisation 105

største behandlings-behov samtidig med, at arbejdsrollerne i teamet udvikles, og
tandplejen effektiviseres.
Brugerne skal gennem oplysning sættes i stand til at påtage sig ansvaret for egen
tandsundhed.
Indsatsen skal være behovs- og kvalitetsorienteret, konkurrencedygtig samt ressourcebevidst.
I beslutningen om teamsammensætningen – hvilke personalekategorier skal indgå,
i hvilket omgang og med hvilke opgaver - er det overvejelser vedrørende den lokale
populations samlede sundheds-/sygdomsforhold, der vil have betydning. Hvor
stor en del af teamets samlede tid skal anvendes på undersøgelse/diagnostik og behandlingsplanlægning?
På hvilket niveau er behandlingsbehovet (ukompliceret behandlingsbehov,
komplekst behandlingsbehov mv.)? Hvor stor en del skal anvendes
på sundhedsfremme og forebyggelse? Og hvilke personale-grupper kan med
fordel tage sig af hvad, når LEON-princippet anvendes?
Underudvalget er er ikke bekendt med data, der kan belyse spørgsmålet om teamsammensætning
generelt, men har – på baggrund af erfaringsindsamling og den tilgængelige
sparsomme litteratur - drøftet forskellige modeller for teamsammensætning.
Fig. 1 (bagest) giver et eksempel på opgavefordelingen mellem tandlæger,
tandplejere og klinikassistenter i kommunal tandpleje.
Det er underudvalgets opfattelse, at der i et tandplejeteam bør indgå såvel tandlæger,
tandplejere som klinikassistenter, men at den konkrete sammensætning og opgavefordeling
bør tilpasses de lokale sundhedsmæssige, geografiske og personalemæssige
vilkår.
Underudvalget er således bekendt med, at det med den nuværende personalekapacitet
inden for tandplejen ikke er muligt at foretage en så radikal opnormering af
tandplejere og klinikassistenter, som der peges på inden for de enkelte områder nedenfor.
De nævnte normtal skal derfor betragtes som et bud på en skønnet ”idealmodel”,
og underudvalget tager derfor heller ikke stilling til, hvorledes den skønnede
model kan føres ud i livet.
Imidlertid finder underudvalget, at de fremsatte normtal kan tjene til vejledning i
en omstillingsproces inden for tandplejen.
Da underudvalget endvidere har til opgave at foreslå normtal for den aktuelle situation
i tandplejen og 20 år frem, har underudvalget vurderet, at den foreslåede teamsammensætning
kan betragtes som den ideelle både i dag og om 20 år, dog således
at brugerunderlaget løbende justeres i forhold til den faktiske udvikling i tandsundhed
i befolkningen.
17.4.1 Børn og unge
Teamsammensætningen i børne- og ungdomstandplejen i dag er (tandlæge: tandplejer:
klinik-assistent) 1 : 0,18 : 1,7
For 0-17 årige kan det antages, at 70-80 % er uden carieserfaring eller med meget
lille karies-erfaring og et stabilt sygdomsmønster.
Tandplejens struktur og organisation 106

Underudvalget har drøftet forskellige teamsammensætninger og er nået frem til, at
en team-sammensætning på (tandlæge: tandplejer: klinikassistent) 1:½:2½ vil være
hensigtsmæssig, set i lyset af ønsket om større tandplejeenheder og den kommende
kommunalreform samt af, at en del af de interceptive ortodontiske behandlinger
med fordel vil kunne foretages af bar-nets / den unges sædvanlige tandlæge. Klinikassistentnormeringen
er her betinget af at en stor del af de administrative opgaver
udføres centralt.
17.4.2 Tandreguleringsområdet
Underudvalget er af den opfattelse, at teamsammensætningen (specialtandlæge:
tandplejer: klinikassistent) ideelt kunne være 1:1:3 og gerne i så store enheder, at
der kan indgå 1,5 til 2 specialtandlæger.
17.4.3 Almen tandlægepraksis for voksne
Teamsammensætningen i almen tandlægepraksis for voksne er i dag (tandlæge:
tandplejer: klinikassistent) 1: 0,14:1,4. Dvs. teamsammensætningen i dag ligner
børne- og ungdomstandplejens dog med lidt færre tandplejer- og klinikassistenttimer
pr. tandlæge.
Det er imidlertid underudvalgets skøn, at en teamsammensætning på 1:1:3 er mest
hensigtsmæssig i voksentandplejen. Klinikassistentnormeringen er her betinget af,
at de administrative opgaver / regnskab mv. udføres lokalt.
17.4.4 Omsorgstandpleje
Der har ikke tidligere været opstillet normering for omsorgstandplejen, men der
kan i denne forbindelse evt. ses på, hvorledes teamsammensætningen er blevet beskrevet
i relation til amtstandplejen. Her har man kalkuleret med et tandplejeteam
bestående af (tandlæge: tandplejer: klinikassistent) 1: 1: 1,5 + 0,5 sekretær. For
omsorgstandplejen vil et team på 1:1:2, muligvis 1:1:3 formentlig være dækkende.
Dette, hvis såvel tandplejer som klinikassistenter er involveret i det forebyggende
arbejde, der er den altafgørende faktor blandt et klientel med meget lav eller ingen
egenomsorg. Hertil kommer inkorporering af klinisk tandtekniker i et vist omfang.
17.5 Bruger-/befolkningsunderlag
17.5.1 Børn og unge
I 1999 havde en tredjedel af klinikkommunerne et børnetal på under 2.000 børn og
godt en fjerdedel har 2.000-3.499 børn og unge. Langt de fleste praksiskommuner
har et mindre antal børn og unge.
Underudvalget har søgt at beregne, hvor mange børn og unge, der kan være pr.
team under forudsætning dels af, at ”sunde” børn- og unge indkaldes til undersøgelse
med 18 måneders interval fortrinsvis hos tandplejer, dels at den gennemsnitlige
årlige cariestilvækst er på 0,5 flade på barn/ung
I børne- og ungdomstandplejen har underudvalget skønnet, at det opstillede ”minimumsteam”
1:½:2½ i dag ville kunne dække tandplejebehovet hos ca. 2000 børn
og unge.
Tandplejens struktur og organisation 107

Dvs., at befolkningsunderlaget pr. ”minimumsteam” vil være ca. 10.000 borgere,
idet børn og unge under 18 år udgør ca. 1/5 af den samlede befolkning.
17.5.2 Tandreguleringsområdet
På tandreguleringsområdet dækker en specialtandlæge i dag tandreguleringsbehovet
for en børnebefolkning på 8.300. Tandreguleringsprocenten på landsplan er ca.
29, dvs. at ca. 2.400 af de 8.300 børn får udført behandling. Én specialtandlæge har
således kapacitet til at behandle ca. 2.400 børn. Med efterlevelse af de gældende
visitationskriterier (ca. 25% tilbydes behandling) ville dette svare til at en specialtandlæge
skulle kunne dække tandreguleringsbehovet for en børnebefolkning på ca.
9.600 børn. Mere effektiv indpasning af tandplejere og klinikassistenter samt etablering
af større enheder antages at kunne give muligheder for at øge antallet af børn
pr. specialtandlæge yderligere.
Såfremt man skønner, at et ”minimumsteam” vil kunne dække tandreguleringsbehovet
for ca. 10.000 børn og unge, vil befolkningsunderlaget pr. ”minimumsteam”
være ca. 50.000 borgere.
17.5.3 Almen tandlægepraksis for voksne
I voksentandpleje har underudvalget skønnet, at et team vil kunne dække tandplejebehovet
hos ca. 2.000 voksne personer.
Såfremt man skønner, at et ”minimumsteam” vil kunne dække voksentandplejebehovet
for ca. 2.000 personer, vil befolkningsunderlaget pr. ”minimumsteam” (når
korrigeres for 0-17 årige) være ca. 2.500 borgere.
17.5.4 Omsorgstandpleje
Behandlingsopgaverne i omsorgstandplejen er antageligt ikke så tunge som i
amtstandplejen, men omsorgstandplejens behandlingsomfang ligner antageligt
amtstandplejen mere, end det ligner almen tandpleje for voksne. Det skal imidlertid
samtidig bemærkes, at der i omsorgs-tandplejegruppen er en stor ”turn-over”, hvorfor
det skønnede antal indskrevne personer pr. team bør ligge på ca. 700.
Såfremt man skønner, at et ”minimumsteam” vil kunne dække omsorgstandplejebehovet
for ca. 700 personer, og omsorgstandplejetilbuddet forventes at skulle omfatte
ca. 2% af befolkningen, vil befolkningsunderlaget pr. ”minimumsteam” være
ca. 35.000 borgere.
17.6 Regler mv.
Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1073 af 11. december 2003
om tandpleje
Sundhedsstyrelsens retningslinier af 29. marts 2001 for omfanget af og kravene til
den kommunale og amtskommunale tandpleje med senere ændringer
Tandlægeydelser under den Offentlige Sygesikring 2000-2001
Tandplejens struktur og organisation 108

17.7 Bibliografi
Almer L: Færre besøg – flere røntgenbilleder. Interview, Tandlægebladet
2004;2:180-82
Antoft P: Undersøgelsesintervaller i dansk kommunal børne- og ungdomstandplejetandpleje.
Tandlægernes Nye Tidsskrift 2000;10:8-13
Antoft P, Rambusch E, Christensen HW: En sammenligning af carieserfaring og
tandplejevaner hos danske værnepligtige indkaldt i 1972, 1982, 1993 og 2002.
Tandlægernes Nye Tidsskrift 2004; 5: 8-19.
Bogg DG, Schork MA. Determination of optimal time laps for recall of patients in
an incre-mental dental care program. J Am Dent Assoc 1975; 90: 644-53.
Carlsen JW, Funding A, Hansen N: Personlig meddelelse
Harder A, Antoft P: Teamtandpleje – et 5-årigt udviklingsprojekt i Herlev kommune.
Tand-lægernes Nye Tidsskrift 1993;8:10-18
Källestaal C, Wang N, Petersen PE, Arnadottir IB. Caries-preventive methods used
for chil-dren and adolescents in Denmark, Iceland, Norway and Sweden. Community
Dent Oral Epidemiol 1999; 27: 144-51.
Karkkainen S, Seppa L, Hausen H. Dental check-up intervals and caries preventive
measures received by adolescents in Finland. Community Dent Health 2001; 18:
157-61.
Lahti SM, Hansen HW, Widström E, Ecrola A. Intervals for oral health examinations
among Finnish children and adolescents: recommendations for the future. Int
Dent J 2001; 51: 57-61.
Milen A, Hansen H, Paurio P, Heinonen OP. Caries of primary teeth and regularity
of dental check-ups. Community Dent Oral Epidemiol 1981; 9: 266-9.
Nileiforuk G. Optimal recall intervals in child dental care. Can Dent Assoc 1997;
63: 618-24.
Petersen PE, Kjøller M, Christensen LB, Krustrup. Voksenbefolkningens tandstatus
og udnyttelse af tandplejetilbuddet i Danmark 2000 - Sociale og adfærdsmæssige
determinanter for udvikling. Tandlægebladet 2003; 107: 672-84.
Petersen PE, Christensen LB, Krustrup U, Kjøller M. Tandstatus og egenomsorg
hos voksne danskere år 2000 i relation til udnyttelsen af tandplejesystemet og livsvilkårene
- status og udviklingstendenser. Tandlægernes Nye Tidsskrift 2003;
18(10): 6-19.
Petersen PE, Kjøller M, Christensen LB, Krustrup U. Changing dentate status of
adults, use of dental health services, and achievement of national dental health
goals in Denmark by the year 2000. J. Public Health Dent 2004 (in press).
Petersen PE, Krustrup U. Oral sygdomsprofil og tandpleje blandt voksne danskere
år 2000-1. København: Københavns Universitet, Tandlægeskolen, 2003.
Tandplejens struktur og organisation 109

Petersen PE, Torres AM. Preventive oral health care and health promotion provided
for chil-dren and adolescents by the Municipal Dental Health Service in Denmark.
Int J Pediatric Dent 1999; 9: 81-91.
Petersen PE, Wang NJ, Källestaal C, Arnadottir IB. Valg af forebyggelsesmetoder
hos tand-læger og tandplejere i dansk kommunal tandpleje set i nordisk perspektiv.
Tandlægernes Nye Tidsskr 1999; 14: 4-11.
Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark
2000-2020. Sundhedsstyrelsen, november 2001
Wang NJ, Holst D. Individualizing recall intervals in child dental care. Community
Dent Oral Epidemiol 1995; 23: 1-7.
Wang N, Källestål C, Petersen PE, Arnadottir IB. Caries preventive services for
children and adolescents in Denmark, Iceland, Norway and Sweden. Community
Dent Oral Epidemiol 1998; 26: 263-71.
Wang N. Efficiency in the public dental service for children in Norway. Change in
use of den-tal hygienists and recall intervals (Thesis). Oslo: University of Oslo,
1994.
Wang N, Marstrander P, Holst D, Øvrum L, Dahle T. Extending recall intervals -
effect and resource consumption and dental health. Community Dent Oral Epidemiol
1992; 20: 122-4.
Wang NJ, Riordan PJ. Recall intervals, dental hygienists and quality in child dental
care. Community Dent Oral Epidemiol 1994; 23: 8-14.
Tandplejens struktur og organisation 110

Tandplejens struktur og organisation 111

18 Overenskomstunderudvalgets redegørelse
18.1 Baggrunden for Underudvalgets redegørelse
Siden lov om tandplejere fra den 1. juli 1996 gav tandplejerne adgang til at drive
selvstændig virksomhed som tandplejer, har spørgsmålet om tilskud til patientbehandling
hos praktiserende tandplejere været rejst flere gange, uden at det har ført
til indførelse af tilskud. Baggrunden herfor er bl.a., at det under behandlingen i
Folketinget af Lov om tandplejere klart blev tilkendegivet over for Sundhedsudvalget
af den daværende sundhedsminister, at der ikke ville blive givet tilskud til behandling
hos selvstændige tandplejere.
Spørgsmålet om offentligt tilskud til behandling hos selvstændigt praktiserende
tandplejere har af Dansk Tandplejerforening været indbragt for Højesteret, der den
2. november 2001 afsagde dom i sagen. Højesteret fastslog, at den daværende
sundhedsminister ikke havde handlet i strid med lighedsgrundsætningen eller varetaget
usaglige hensyn ved ikke at bevilge tilskud til behandling hos selvstændige
tandplejere.
Politisk har spørgsmålet om overenskomst med Dansk Tandplejerforening senest
været rejst af foreningen over for indenrigs- og sundhedsministeren i 2003. Ministeren
har her givet udtryk for, at der - inden der kan tages stilling til sagen – må
skabes et bedre grundlag til vurdering af, om den sammenhæng, der i øjeblikket arbejdes
på at skabe overalt i sundhedssystemet, sættes over styr på tandplejeområdet,
hvis foreningens ønske imødekommes. Samtidig må det belyses nærmere, om
der kan tilvejebringes sikkerhed for, at man undgår offentlige merudgifter, hvis patienter
hos selvstændige tandplejere får mulighed for at opnå sygesikringstilskud.
I Tandplejens Strukturudvalg, der skal se på strukturproblemer på tandplejeområdet,
indgår også spørgsmålet om tandplejernes fremtidige placering, arbejdsopgaver
m.v. Der vil bl.a. skulle opstilles forskellige modeller for løsning af de problemer,
der måtte være på forskellige områder (alm. tandpleje – tandregulering), og
både lovmæssige og overenskomstmæssige konsekvenser af forskellige modeller
vil skulle belyses. Indenrigs- og Sundhedsministeriet har givet udtryk for ønske
om, at spørgsmålet om virkningerne af en overenskomst med tandplejerne belyses
nærmere i udvalgsarbejdet.
Tandplejens Strukturudvalg drøftede på sit 3. møde 2. oktober 2003 ”Overenskomstmæssige
problemer, herunder bl.a. honorering af ydelser givet af tandplejere
og tandlæger”.
I lyset heraf samt under henvisning til det ovenfor anførte nedsatte Sundhedsstyrelsen
et underudvalg under Strukturudvalget, (Overenskomstunderudvalget), der skal
bidrage til at få problemstillinger i forbindelse med en evt. overenskomst nærmere
belyst, inden der evt. træffes en politisk beslutning om indgåelse af en evt. overenskomst
med Dansk Tandplejerforening.
Overenskomstunderudvalget fik som medlemmer fuldmægtig Ulla Kallestrup (Indenrigs-
og Sundhedsministeriet), fuldmægtig Lotte Pedersen (Sygesikringens Forhandlingsudvalg),
tandplejer Elisabeth Gregersen (Dansk Tandplejerforening),
Tandplejens struktur og organisation 112

tandlæge Niels Bruun (Dansk Tandlægeforening), afdelingstandlæge Maria Malling
og tandlæge Jens Nielsen (Sundhedsstyrelsen).
Efterfølgende udarbejdede Sundhedsstyrelsen et kommissorium, der blev godkendt
på et møde i Underudvalget den 3. december 2003. Det har følgende ordlyd:
”Underudvalget skal – med udgangspunkt i voksentandplejen:
belyse
• hvilke ydelser der vil kunne indgå i en overenskomst for tandplejere
• om der ved en overenskomst med tandplejerne vil kunne skabes sammenhæng
i tandplejesystemet
• om man kan undgå merudgifter (dobbeltydelser) i tandplejen ved en overenskomst
med tandplejere
redegøre for
• hvilke fordele og ulemper der efter parternes opfattelse vil være ved en evt.
overenskomst med tandplejere
Underudvalget skal ikke tage stilling til, om der skal være en overenskomst for
tandplejere.”
Dansk Tandlægeforening, Sygesikringens Forhandlingsudvalg, Dansk Tandplejerforening
og Sundhedsstyrelsen har indsendt bidrag til udvalget til brug for redegørelsen,
der belyser problemstillingerne.
Underudvalget har holdt 4 møder.
18.2 Indledning
Tandplejerne har, som det fremgår af det ovenfor anførte, siden 1996 haft adgang
til at drive selvstændig virksomhed og modtage patienter i behandling inden for deres
virksomhedsområde uden henvisning fra en tandlæge.
En evt. overenskomst indgået mellem Dansk Tandplejerforening og Sygesikringens
Forhandlingsudvalg, der gør det muligt for patienter at opnå tilskud ved behandling
hos selvstændige tandplejere, vil således ikke have betydning for tandplejernes adgang
til at modtage patienter i behandling, men et tilskud vil kunne tilskynde til, at
flere tandplejere etablerer selvstændig virksomhed på grund af et bedre økonomisk
grundlag for klinikdriften.
Fordi tandbehandlinger hos selvstændige tandplejere ikke er tilskudsberettigede,
har tandplejerne rejst det som et problem, at tandplejerne ikke kan konkurrere med
tandlæger på lige vilkår. Det manglende tilskud til tandpleje hos selvstændige
tandplejere kan nemlig betyde, at behandlingen bliver dyrere for patienten, end
hvis den var udført af/hos en tandlæge, medmindre prisen for behandling hos tandplejeren
sættes lavere end hos tandlægen. Dette kan medvirke til at begrænse konkurrencen
på området.
Da der i fremtiden forventes en reduktion i antallet af tandlæger og tilsvarende en
forøgelse i antallet af tandplejere, kan det være relevant at overveje, om en tilskudsordning
hos selvstændige tandplejere vil kunne medvirke til en bedre udnyt-
Tandplejens struktur og organisation 113

telse af tandplejernes ressourcer samtidig med, at der evt. skabes en bedre konkurrence
på området for så vidt angår ydelser, der både kan leveres af tandlæger og
tandplejere.
I den samlede vurdering skal imidlertid indgå de i kommissoriet rejste problemstillinger
vedrørende sammenhængen i tandplejesystemet for patientbehandlingen, ligesom
det må vurderes, om en tilskudsordning, hvis den etableres, vil medføre offentlige
merudgifter.
Ifølge Dansk Tandplejerforening er der ca. 1.300 erhvervsaktive tandplejere pr. 1.
januar 2004. Der tilføres - på de aktuelt gældende præmisser – ca. 75-80 nye kandidater
pr. år. Denne forudsætning anser foreningen for så sikker, at den kan lægges
til grund 5 år frem, men ikke længere, fordi en række usikkerhedsfaktorer herefter
bliver for store.
Det er Tandplejerforeningens vurdering, at motiveringen for at nedsætte sig som
selvstændig tandplejer er større blandt de nyligt uddannede og studerende, end den
er blandt tandplejere med mere end 10 års anciennitet.
Der er i dag 7 tandplejere, der har etableret selvstændig tandplejerklinik. Selvstændig
tandplejerklinik er i denne forbindelse afgrænset til en tandplejer, der driver
selvstændig klinik med egne patienter, der ikke modtager tilskud fra sygesikringen.
Dansk Tandplejerforening skønner, at der pr. år vil være mellem 10 og 20 tandplejere,
der vil etablere sig som selvstændige, efter en overenskomst er indgået.
Lægges dette skøn til grund, vil mellem 50 og 100 tandplejere have etableret selvstændig
klinik i 2010. Det svarer til, at mellem 3 og 6 % af de ca. 1.700 tandplejere,
der forventes at være i 2010, har valgt at drive selvstændig virksomhed. Dette
skøn dækker både over de tandplejere, der ønsker at arbejde på en klinik alene, eller
fx i et sundhedscenter, samt over de tandplejere der ønsker at indgå kompagniskab
med én eller flere tandlæger.
De nye klinikker vil, hvis der opnås mulighed for tilskud, skulle skabe kundegrundlaget
ved direkte overførsel fra/i konkurrence med de eksisterende tandlægeklinikker.
Hvorledes de omhandlede klinikker vil fordele sig geografisk, er ikke umiddelbart
muligt at forudsige.
Tandplejerforeningen skønner, at en selvstændig tandplejer vil kunne have mellem
3.300 og 5.000 patientbesøg pr. år. Dette skøn er baseret på, at tandplejeren overvejende
yder tandpleje til patientgrupper med relativt sunde tandsæt, at tandplejeren
leverer ydelser i 1.665 timer pr. år (37 timer pr. uge i 45 uger), og at der behandles
2-3 patienter pr. time. Hvis det antages, at hver patient går til tandplejer i gennemsnit
2 gang om året, svarer det til mellem 1.6oo og 2.500 patienter.
Sygesikringens Forhandlingsudvalg (SFU) har i udvalgsarbejdet gjort opmærksom
på, at man på baggrund af erfaringer fra andre behandlergrupper på sygesikringsområdet
(fysioterapeuter med egen klinik) ikke finder den omhandlede kalkulation
for -realistisk. Ifølge en undersøgelse på det angivne område anvender klinikejere
her samlet omkring 18 pct. af deres tid på administration og efteruddannelse. Hvis
der kalkuleres med 37 timer til patientbehandling, forudsætter det derfor en arbejdsuge
på ikke under 45 timer. Endvidere må der tages højde for pauser, spildtid
som følge af aflysninger, manglende fremmøde og lignende.
Tandplejens struktur og organisation 114

Såfremt der kalkuleres med en egentlig arbejdsuge på 37 timer vil tandplejerens tid
til patientbehandlingen maksimalt kunne udgøre ca. 30 timer pr. uge. Tandplejerforeningen
har hertil oplyst, at kun meget få nyetablerede selvstændige, herunder
også tandplejere har en brutto-arbejdstid på 37 timer ugentlig.
SFU har endvidere påpeget, at med Tandplejerforeningens forudsætninger vil en
selvstændig tandplejer – såfremt det forudsættes, at hver patient i gennemsnit modtager
en undersøgelse og en tandrensning – have en årlig omsætning på omkring
1,8 mio. kr., hvis honorarfastsættelsen i tandlægeoverenskomsten lægges til grund.
SFU finder det ikke sandsynligt, at en tandplejerklinik skulle have en højere omsætning
end f.eks. almen praksis, hvor den gennemsnitlige årlige omsætning er på
omkring 1,5 mio. kr.
Både SFU og Dansk Tandlægeforening (DTF) anser dog disse forudsætninger for
urealistiske. DTF har bl.a. anført, at man ud fra erfaring med tandplejernes arbejde
i privat tandlægepraksis anser det for urealistisk, at en tandplejer vil kunne have
mere end 1.000 patienter om året. I privat tandlægepraksis udgør det gennemsnitlige
patientgrundlag - vedr. patienter, der har modtaget sygesikringstandpleje - på
landsplan 829 pr. tandlæge, varierende geografisk fra 1.000 patienter i Nordjylland
til 600 patienter på Frederiksberg. De i dag ansatte tandplejere i privat praksis indgår
i disse tal.
Ifølge Prognoseudvalgets rapport, november 2001 vil en ændret vægtning mellem
tandlæger og tandplejere anses for hensigtsmæssig i lyset af den igangværende og
forventede positive udvikling i befolkningens tandsundhed. Målet er ifølge Prognoseudvalgets
rapport, at tandplejernes ressourcer skal udnyttes bedre, og at flere opgaver,
der i dag varetages af tandlæger, fremover skal varetages af tandplejere.
Midlet hertil er bl.a. ifølge Prognoseudvalgets rapport etablering at større enheder
og samarbejde i team.
Tandplejens Strukturudvalg har bl.a. fået til opgave som opfølgning på Prognoseudvalgets
arbejde at se på, hvordan man fremmer en strukturtilpasning på tandplejeområdet.
Strukturudvalget skal således belyse lovgivningsmæssige og overenskomstmæssige
konsekvenser af forskellige modeller, der vil kunne medvirke til at
fremme en strukturtilpasning på tandpleje-området, der sikrer en bedre udnyttelse
af de samlede personaleressourcer på området. Overenskomstunderudvalgets redegørelse
skal indgå som bidrag til Strukturudvalgets arbejde. Redegørelsen skal belyse
forskellige konsekvenser af en model, hvor tandplejere, der driver selvstændig
virksomhed, får mulighed for at opnå tilskud til patientbehandling gennem opnåelse
af overenskomst med sygesikringen. Det vil være op til Tandplejens Strukturudvalg
at vurdere, om en sådan model vil kunne medvirke til at fremme den ønskede
strukturtilpasning gennem en bedre udnyttelse at tandplejernes ressourcer.
18.3 Ydelser der kan indgå i en eventuel overenskomst for
tandplejere
Tandplejeres virksomhedsområde fremgår af Tandplejerloven 76 . Ydelser, der kan
indgå i en overenskomst, må nødvendigvis ligge inden for tandplejernes virksomhedsområde.
Dette er afgrænset af Bekendtgørelse om afgrænsning af tandplejeres
76 Lov nr. 498 af 12. juni 1996 om tandplejere, §7.
Tandplejens struktur og organisation 115

virksomhed 77 . Det fremgår heraf, i hvilke tilfælde tandplejere forinden behandling
af patienter skal henvise til tandlæge for at koordinere behandling:
§1, stk.1: ”Patienter, der på grund af generelle lidelser/tilstande eller på grund af
medicinindtag har forøget risiko for komplikationer eller bivirkninger i forbindelse
med odontologisk behandling.”
§1, stk.2: ”Patienter med komplekst behandlingsbehov.”
Herudover skal der henvises til behandling hos tandlæge i følgende tilfælde:
§1, stk.3: ”Når et behandlingsforløb ikke resulterer i det forventede resultat, og når
årsagen hertil skønnes at være et behov for behandling, der ligger uden for tandplejerens
virksomhedsområde.”
§2: ”Når der i forbindelse med undersøgelse, herunder røntgenundersøgelse, konstateres
sygelige tilstande eller anomalier i tænder, mund og kæber, hvis behandling
ligger uden for tandplejerens virksomhedsområde.”
Henvisning skal foretages skriftligt for de ovenfor omhandlede patienter.
I tilslutning til Tandplejerlovens §7 samt ovennævnte Bekendtgørelse om afgrænsning
af tandplejernes virksomhedsområde har Sundhedsstyrelsen udsendt en vejledning
om afgrænsning af tandplejernes virksomhedsområde 78 .
På denne baggrund kan følgende ydelser indgå i en eventuel overenskomst for
tandplejere (der er ikke hermed taget stilling til, om andre ydelser kan indgå i en
sådan overenskomst):
• klinisk undersøgelse
• supplerende parodontalundersøgelse
• røntgenundersøgelse
• instruktion i generel og specifik mundhygiejne
• kontrol efter instruktion i mundhygiejne
• tandrensning
• udvidet tandrensning
• tandrodsrensning
• fissurforsegling
• kontrol efter parodontalbehandling
• lokalanalgesi
18.4 Sammenhæng i tandplejesystemet
Det er et velkendt fænomen inden for sundhedssektoren, at der kan være flere behandlere
om samme patient i et undersøgelses- og behandlingsforløb. Det sker både
inden for sygehusområdet og i praksissektoren og mellem de forskellige sektorer.
Et sådant samarbejde er uomgængeligt, når der for patientforløbet er brug for kompetencer
og kompetenceniveauer, der ikke kan tilgodeses af en enkelt behandler.
77
Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1283 af 20. december 1996 om afgrænsning
af tandplejeres virksomhedsområde.
78
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9 af 28. januar 1997 om afgrænsning af tandplejeres virksom-
hedsområde.
Tandplejens struktur og organisation 116

Det er ikke muligt at komme med valide eksakte tal for, hvor stor en del af befolkningen,
der har et tandplejebehov, der over en periode af en vis varighed fuldt ud
vil kunne tilgodeses ved at modtage tandpleje hos en tandplejer.
Ifølge oplysninger fra Sundhedsstyrelsen er 23 % af de 18- årige i dag (2003) kariesfrie,
når de forlader den kommunale børne- og ungdomstandpleje. Det er især
ungdomsgruppen samt folk med god tandsundhed, der vil være en relevant målgruppe
for den tandpleje, der ydes på selvstændige tandplejerklinikker.
Ifølge tal fra Sygesikringens ydelsesstatistik har knap 1,5 mio. mennesker i løbet af
et år (2000-2002) modtaget mindst én ydelse, som kun kan leveres af en tandlæge,
jf. nedenstående tabel.
Antal patienter, der i løbet af
året har modtaget mindst én
tandlægeydelse 79
2000 2001 2002
1.504.849 1.480.346 1.454.135
Det samlede antal patienter,
der har modtaget en sygesikringsydelse
(anslået)
2.754.000 2.741.000 2.734.000
Procentdel af alle patienter 55 54 53
I forhold til det samlede antal patienter betyder det, at over halvdelen af alle patienter
ville have været nødt til at skulle til tandlægen for at få opfyldt sit behandlingsbehov
mindst en gang årligt. Flere af disse patienter skulle eventuelt have været til
tandlægen flere gange, idet en del har modtaget mere end én ydelse. Tallene viser
samtidig, at ca. 1,2 mio. patienter kunne have fået tilgodeset deres tandplejebehov
hos en tandplejer.
Hverken de 1,5 mio. patienter, der har haft behov for tandlægeydelser, eller de 1,2
mio. patienter, der kun har haft behov for tandplejerydelser de pågældende år, udgør
stationære grupper.
Ifølge indhentede oplysninger henvises 20 % af patienterne til behandling hos en
tandlæge/specialtandlæge hos de tandplejere (3), der gennem længere tid har drevet
selvstændig virksomhed. Hos 4 relativt nyetablerede klinikker er henvisningsprocenten
7-9.
Det må nok antages, at involvering af flere behandlere altid kan medføre en manglende
sammenhæng i patientforløbet. I de tilfælde, hvor behandlerskift af faglige
grunde er nødvendig for en forsvarlig behandling, er det imidlertid et forhold, som
må accepteres, og eventuelle ulemper må bestræbes gjort så små som muligt.
I de tilfælde, hvor det ikke er kompetenceforskelle, der påbyder henvisning fra den
ene behandler til den anden, er det andre grunde, der skal/kan ligge til grund for
behandlerskift. Her kan flere behandlere være begrundet ud fra en faglig og økonomisk
rationel måde at benytte forskellige personalekategoriers overlappende
kompetencer på. Efter Underudvalgets opfattelse er der principielt i sundhedssekto-
79 Tandlægeydelser er defineret som følgende ydelser: 1440, 1454, 1501, 1502, 1503, 1505, 1506,
1507, 1551, 1552 1553, 1555, 1556, 1557, 1600, 1601, 1605, 1606, 1701, 1801, 2910.
Tandplejens struktur og organisation 117

en konsensus om, at behandling bør finde sted på det lavest effektive omkostningsniveau
(LEON-princippet).
Det er en klar forudsætning, at anvendelsen af LEON-princippet skal ske på baggrund
af en faglig vurdering. Det er derfor praktiske, personaleressourcemæssige
og økonomiske omstændigheder, der er afgørende for, om princippet skal tages i
anvendelse, når de faglige forudsætninger for forskellige behandleres undersøgelse
og behandling m.v. i øvrigt er til stede.
Overenskomstbestemmelser om henvisningsprocedurer, udveksling af oplysninger
m.fl., som man kender på andre overenskomstområder, er nødvendige forudsætninger
for at tilgodese en sammenhæng i patientbehandlingen, når flere behandlere
skal samarbejde om en patient. Eksempelvis er der på andre områder indsat bestemmelser,
der pålægger de parter, der skal samarbejde, en forpligtelse til at udveksle
relevante oplysninger om foretagne undersøgelser og behandlinger, samt i
visse tilfælde at yde rådgivning til den anden behandler vedrørende den fremtidige
behandling af patienten. Tandlægeforeningen har i den forbindelse fundet det relevant
at pege på, at der på tandplejeområdet er frit behandlervalg, hvilket efter foreningens
opfattelse vil komplicere henvisningsproceduren væsentligt sammenlignet
med f.eks. læge/ speciallægeområdet.
Om sådanne overenskomstbestemmelser også er tilstrækkeligt, vil bl.a. afhænge af
viljen til samarbejde hos de involverede behandlergrupper. Originalt journalmateriale
kan i dag ikke umiddelbart udveksles mellem tandplejer og tandlæge. Det er
tandlæger, der har opbevarings-pligten for tandlægejournaler, og det er tandplejere,
der har opbevaringspligten for tandplejer-journaler. Dette indebærer, at udveksling
af relevant journalmateriale, inkl. røntgenbilleder, mellem tandlæge og tandplejer
skal ske i kopi, med mindre der er tale om et samarbejde om samme patient på
samme arbejdssted.
Videregivelse af helbredsoplysninger i forbindelse med behandling kræver patientens
samtykke, jf. Patientretsstillingslovens Kapitel 5 80 . Patienten kan give samtykket
både til den, der ligger inde med journalen, og til den der skal modtage den.
Ved elektroniske journaler vil denne udveksling foregå nemmere. Det forudsættes
naturligvis, at patienten har givet sit samtykke, samt at forsendelse over internettet
sker i krypteret form.
18.5 Merudgifter (dobbeltydelser) i tandplejen ved en eventuel
overenskomst for tandplejere
Når to fagprofessionelle henviser til hinanden, vil et vist overlap og dobbeltydelser
ikke kunne undgås. Erfaringer fra andre dele af sundhedsvæsenet bekræfter dette.
Det vil især dreje sig om ydelser til de patienter, som tandplejerne ifølge afgrænsningsbekendtgørelsen
(risikopatienter og/eller patienter med komplekst behandlingsbehov)
er forpligtet til at henvise til behandling hos en tandlæge. For disse patientgrupper
vil der altid blive tale om merudgifter, når de henvises til behandling
hos en tandlæge. Tandlægen vil således skulle foretage sin egen undersøgelse forinden
påbegyndelse af odontologisk behandling af den pågældende patient. Den
undersøgelse, tandlægen skal iværksætte i forhold til disse patienter, vil ofte have
80 Lov nr. 482 af 1. juli 1998 om patienters retsstilling.
Tandplejens struktur og organisation 118

en anden karakter, end den undersøgelse tandplejeren har foretaget, og som denne
eventuelt er honoreret for.
Tandlægernes og tandplejernes virksomhedsområder overlapper hinanden på den
måde, at tandplejernes samlede virksomhedsområde ligger inden for tandlægernes
virksomhedsområde. Dobbeltydelser i en situation med overenskomst for både
tandlæger og tandplejere kan derfor forekomme for de ydelser, som tandplejerne
har mulighed for at yde.
Der foreligger ikke faglige grunde til, at en ydelse foretaget af en tandplejer inden
for dennes virksomhedsområde, skal bekræftes af en tandlæge, ligesom der ikke er
fagligt grundlag for, at en tandlæges forebyggende ydelser skal bekræftes af en
tandplejer. Den adgang, tandplejerne fik med vedtagelsen af lov om tandplejere i
1996 til at drive selvstændig virksomhed inden for et afgrænset virksomhedsområdeområde,
bygger på en faglig vurdering af, at befolkningen sikres et tandplejetilbud,
der kvalitativt og sikkerhedsmæssigt er lige godt, uanset om det er en tandplejer
eller en tandlæge, der udfører behandlingerne.
Problemet med, at patienterne får tilskud til den samme ydelse hos både tandplejer
og tandlæge inden for et kort interval, kan løses rent teknisk ved, at der i afregningssystemet
indbygges en barriere imod, at den samme ydelse på den samme patient
udløser et honorar to gange inden for et bestemt tidsrum. Gennem en øget oplysningsindsats
kan både patienter og tandplejepersonale gøres opmærksom på, at
samme ydelse, der er modtaget enten i tandlæge- eller i tandplejerpraksis inden for
en given periode, ikke kan forventes dækket med tilskud i det andet behandlersystem.
Et sådant tiltag vil kunne hindre offentlige merudgifter, men der kan blive tale
om øgede patientudgifter, hvis patienten efterspørger den samme ydelse, eksempelvis
en regelmæssig diagnostisk undersøgelse (RDU) i forbindelse med den behandlingsydelse,
som patienten er henvist for at få lavet hos tandlægen.
Ud over merudgifter til bl.a. undersøgelsesydelser i forhold til risikopatienter m.fl.
vil der være udgifter til kopiering af journalmateriale, herunder kopiering af røntgenbilleder.
Disse udgifter skal enten dækkes af patienten eller af sygesikringen
gennem honorarfastsættelsen.
Ifølge Tandplejerforeningens skøn vil selvstændige tandplejere under forudsætning
af en overenskomst for tandplejerne kunne have mellem 200.000 og 400.000 patientbesøg
om året i 2010, svarende til mellem 100.000 og 200.000 patienter med
gns. besøg 2 gange årligt. Dette skøn er baseret på 2,5 patientbesøg i timen, 37 timers
patientbehandling om ugen i 45 uger om året og en årlig tilgang på mellem 10
og 20 selvstændige tandplejere, svarende til mellem 50 og 100 selvstændige tandplejere
i 2010.
Som nævnt tidligere finder både SFU og DTF disse forudsætninger urealistiske.
Det antages, at hovedparten af disse patienter vil være regelmæssige patienter, der
falder uden for gruppen af risikopatienter/patienter med komplekst behandlingsbehov.
Ifølge opgørelsen fra sygesikringens ydelsesstatistik vil ca. 50 % af befolkningen,
der søger tandbehandling, have brug for en ydelse, der kun kan leveres af en tandlæge.
Det må imidlertid nok forventes, at hovedparten af de patienter, der vælger at
gå regelmæssigt til en tandplejer, vil have en tandsundhed, der er bedre end gen-
Tandplejens struktur og organisation 119

nemsnitsbefolkningens. Hvis det samtidig lægges til grund, at der i dag hos de
etablerede tandplejerklinikker sker henvisning til tandlæge for så vidt angår 20 %
af patienterne, vil det formentlig kunne antages, at antallet af henviste patienter vil
ligge et sted mellem 20 og 50 pct. Hvis det lægges til grund, at der gennemsnitligt
sker henvisninger ved 35 % af patientbesøg, hvad der nok vil være i overkanten, da
det i øvrigt er lagt til grund at tandplejernes patientgruppe udgør regelmæssige patienter
uden komplekst behandlingsbehov, vil der kunne blive tale om offentlige
og/eller private merudgifter i forbindelse med 70.000 og 140.000 patientbesøg hos
selvstændige tandplejere. Da antallet af patientbesøg formentlig dækker over færre
patienter, der nok ikke vil blive henvist til tandlægebehandling flere gange inden
for et år, vil antallet af henviste patienter nok være noget lavere.
For en mindre del af de henviste patienter vil der formentlig blive tale om en ny (og
større) undersøgelsesydelse hos tandlægen. Der vil i disse tilfælde blive tale om
ekstra udgifter til undersøgelser i 2 behandlersystemer. Da hovedparten af tandplejerens
patienter imidlertid antages at tilhøre gruppen af regelmæssige patienter
uden komplekse tandproblemer vil der nok hovedsageligt blive henvist til en konkret
behandling - vel oftest til en fyldningsydelse, der i princippet ikke bør udløse
en ”almindelig” undersøgelsesydelse hos tandlægen, jf. ovenfor. Der vil således i
disse tilfælde ikke blive tale om offentlige merudgifter til f.eks. en ny RDU. Til
gengæld kan der i disse tilfælde blive tale om merudgifter i forbindelse med udveksling
af oplysninger, røntgenbilleder mv., ligesom der evt. kan blive tale om en
aftalt honorering af en særlig ydelse, der skal dække tandlægens tidsforbrug til at
sætte sig ind i det modtagne journalmateriale, inden behandlingen af patienten kan
påbegyndes.
Om der samlet set vil blive tale om merudgifter for det offentlige i forbindelse med
dobbelt-ydelser m.v., herunder størrelsen af disse udgifter, vil bl.a. afhænge af,
hvor mange patienter der vil modtage forebyggende ydelser i henholdsvis tandlæge-
og tandplejerpraksis sammenholdt med honorar og tilskudsfastsættelse på de 2
områder.
18.6 Fordele og ulemper ved en eventuel overenskomst for
tandplejere
Patienterne kan i dag frit vælge, om de ønsker at modtage tandbehandling hos en
praktiserende tandlæge eller hos en praktiserende tandplejer. Tandplejetilbuddet for
den voksne del af befolkningen er imidlertid i dag organiseret således, at patienterne
kun kan opnå tilskud ved behandling i privat tandlægepraksis. Tilskuddet er det
samme uafhængigt af, om ydelserne leveres af en tandlæge eller af en tandplejer
ansat på tandlægeklinikken.
Dansk Tandplejerforening, Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Tandlægeforening,
er enige om, at der kan være følgende fordel forbundet med en overenskomst
for tandplejerne:
• En tilskudsordning vil kunne skabe incitament til, at tandplejere med lyst
til at drive egen virksomhed, og som ellers ville forlade faget, fastholdes i
tandplejesystemet.
Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Tandplejerforening har endvidere
peget på den fordel, der kan ligge i:
Tandplejens struktur og organisation 120

• Bedre udnyttelse af tandlægernes særlige kompetencer, hvis de i videre
omfang friholdes for arbejdsopgaver, der kan varetages af tandplejerne.
Sundhedsstyrelsen har peget på følgende:
• Såfremt en eventuel overenskomst skulle give anledning til en større grad
af udveksling af arbejdsopgaver personalegrupperne imellem, således at
kompetencerne udnyttes bedst muligt, og således at personalegrupperne får
mulighed for at koncentrere arbejdet omkring deres kerneområder, bør dette
kunne give anledning til en forbedring af kvaliteten i tandplejen.
Dansk Tandplejerforening har fremhævet følgende fordele ved en overenskomst:
• En overenskomst vil bryde det nuværende monopol og gøre det økonomisk
rentabelt at drive klinik.
• En tilskudsordning for patienter, der ønsker behandling hos en praktiserende
tandplejer, kan medvirke til at give patienterne valgfrihed mellem de to
behandlergrupper.
• En overenskomst for tandplejere med tilskud til patientbehandling, kan give
tandplejerne bedre mulighed for at konkurrere med tandlægerne om patienterne.
• En overenskomst vil kunne konstrueres, så den indeholder incitamenter til
at benytte tandplejere.
• En overenskomst vil understøtte forebyggende ydelser i tandplejen.
• En overenskomst vil understøtte tandplejerens beskæftigelsesmuligheder.
Sundhedsstyrelsen, Dansk Tandlægeforening, og Sygesikringens Forhandlingsudvalg
er enige om, at der kan være følgende ulempe forbundet med en overenskomst
for tandplejerne:
• Hvis en overenskomst med tandplejerne fører til, at flere tandplejere nedsætter
sig isoleret i små klinikker, vil det være i strid med de almindelige
anbefalinger fra Prognoseudvalget og fra centralt hold om større klinikenheder
på tandplejeområdet, der skal bidrage til en bedre udnyttelse af personaleressourcerne
og en forbedring af kvaliteten i tandplejesystemet.
Herudover har Sygesikringens Forhandlingsudvalg, Dansk Tandlægeforening og
Sundhedsstyrelsen særskilt fremhævet følgende ulemper ved en overenskomst med
tandplejerne:
• Flere behandlere på forskellige adresser om samme patient giver risiko for
svigtende sammenhæng og kvalitet i patientforløbet. En stor del af befolkningen
vil have behov for tandplejeydelser, der ikke kan leveres af en
tandplejer. Patienter, der vælger at benytte sig af tandplejere, vil derfor opleve
at skulle gå til både tandplejer og tandlæge for at få dækket det samlede
behov for tandpleje.
• Øget risiko for uenighed om faglige skøn, når tandplejerne ikke indgår i
tandplejeteam og samarbejde med tandlægerne.
Dansk Tandlægeforening og Sygesikringens Forhandlingsudvalg har endvidere
fremhævet:
Tandplejens struktur og organisation 121

• At der er en risiko for, at en overenskomst med tandplejerne samlet set vil
medføre øgede offentlige udgifter. Parterne forudser, at der bliver tale om
udgifter til dobbeltydelser samt merudgifter til øget administration samt
udgifter i forbindelse med udveksling af oplysninger og journalmateriale.
Dansk Tandlægeforening har endelig peget på:
• At en tilskyndelse til selvstændig virksomhed gennem en overenskomst
med tandplejerne vil indebærer en mindre effektiv udnyttelse af behandlingsressourcerne.
Når tandplejens personalegrupper arbejder under samme
tag, vil der være en større og udstrakt grad af fleksibilitet.
• At tilskyndelse til selvstændig virksomhed vil give forringede muligheder
for at kunne give et geografisk dækkende tandplejetilbud, idet størrelsen af
patientunderlaget for en rentabel tandplejerklinik efter foreningens vurdering
forudsætter, at de selvstændige tandplejerklinikker er beliggende omkring
de store byer og ikke i yderområder.
• At der kan opstå manglende integration af tandplejerne i private og kommunale
tandlægeklinikker, fordi tandplejere vælger at nedsætte sig selvstændigt,
eller fordi den eventuelle øgede konkurrence, der opstår som følge
af flere udbydere på markedet, kan mindske lysten hos tandlæger til at
ansætte tandplejere. Samtidigt vil det forstærke rekrutteringsproblemerne i
den kommunale tandpleje, hvis det bliver økonomisk mere attraktivt for
tandplejere at nedsætte sig som selvstændig end at være ansat.
Overenskomstunderudvalget har ikke prioriteret eller vægtet de fremførte fordele
og ulemper ved en eventuel overenskomst for tandplejere.
18.7 Sammendrag - Konklusion
1. Overenskomstunderudvalget er nedsat under Tandplejens Strukturudvalg af
Sundhedsstyrelsen til belysning af særlige problemstillinger, jf. kommissoriet. Udvalgets
redegørelse skal danne grundlag for en vurdering i Tandplejens Strukturudvalg
af en model, der bygger på en overenskomst for selvstændige tandplejere. Det
vil være op til Tandplejens Strukturudvalg at vurdere, om en sådan model vil kunne
medvirke til at fremme den ønskede strukturtilpasning gennem en bedre udnyttelse
at tandplejernes ressourcer.
2. Prognose for antal klinikker og patienter i tandplejerpraksis i 2010. Arbejdet i
udvalget har vist, at det ikke er muligt at give et underbygget skøn over antallet af
tandplejerklinikker og patientgrundlaget herfor.
Ifølge Dansk Tandplejerforenings skøn vil 50-100 tandplejere have valgt at drive
selvstændig virksomhed om ca. 5 år. Det svarer til, at mellem 3 og 6 % af det
skønnede antal tandplejere på ca. 1.700 i 2010 har valgt at drive selvstændig virksomhed.
Tandplejerforeningen skønner endvidere, at antal patientbesøg pr. tandplejer
vil udgøre mellem 3.300 og 5.000 pr. år, svarende til mellem 200.000-400.000
patientbesøg hos selvstændige tandplejere i 2010. Det betyder, at mellem 100.000
og 200.000 patienter ifølge Tandplejerforeningen vil kunne modtage tandbehandling
hos selvstændige tandplejere i 2010, hvis det lægges til grund, at hver patient i
gennemsnit har 2 besøg årligt. Det svarer til mellem 3,5 og 7 pct. af de patienter,
der i dag går til tandlæge årligt.
Tandplejens struktur og organisation 122

Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Tandlægeforening anser ikke grundlaget
for Tandplejerforeningens skøn vedrørende det forventede antal tandplejerklinikker
samt antallet af patienter for tilstrækkeligt underbygget til, at det kan
danne grundlag for en valid prognose. Det har ikke været muligt at angive noget
skøn over, hvordan de selvstændige tandplejerpraksis forventes geografisk fordelt.
3. Indhold: De ydelser, der vil kunne indgå i en eventuel overenskomst for tandplejere,
vil kunne fastlægges i henhold til Tandplejerlovens §7 samt Bekendtgørelse
om afgrænsning af tandplejernes virksomhedsområde.
4. Sammenhæng: Godt 50 % af de patienter (1,5 mio.), der går til tandlæge, har
ifølge opgørelse fra sygesikringen behov for tandplejeydelser, der ikke kan leveres
af en tandplejer. Ca. 1,2 mio. patienter kan få tilgodeset deres tandplejebehov hos
en tandplejer.
Flere behandlere på forskellige adresser om samme patient giver mulighed for
svigtende sammenhæng og kvalitet i patientforløbet samt risiko for uenighed om
faglige skøn. Sammenhæng kan søges tilstræbt gennem overenskomstbestemmelser
om henvisning, udveksling af oplysninger m.v.
5. Merudgifter (Dobbeltydelser): Et vist overlap og dobbeltydelser vil ikke kunne
undgås. For risikopatienter eller patienter med komplekst behandlingsbehov, der
henvises til en tandlæge til undersøgelse/behandling, vil der altid blive tale om
merudgifter, da tandlægen her skal foretage sin egen undersøgelse.
Når ”almindelige” patienter henvises til en konkret behandling, f.eks. en fyldning,
vil en indretning af afregningssystemet kunne hindre, at patienterne får tilskud til
den samme ydelse (f.eks. en RDU) hos både tandplejer og tandlæge inden for et
tidsinterval.
For alle henviste patienter vil der kunne forekomme udgifter til kopiering af journalmateriale,
herunder røntgenbilleder, ligesom der evt. kan blive tale om en aftalt
honorering af en særlig ydelse, der skal dække tandlægens eller tandplejerens tidsforbrug
til at sætte sig ind i det modtagne journalmateriale. Disse udgifter skal enten
dækkes af patienten eller af sygesikringen gennem honorarfastsættelsen på
ydelserne.
I dag henvises ca. 20 % af de patienter, der behandles på de ældst etablerede tandplejerklinikker,
til behandling hos en tandlæge.
Om der samlet set vil blive tale om merudgifter for det offentlige i forbindelse med
henvisning af patienter, herunder størrelsen af disse udgifter vil bl.a. afhænge af,
hvor mange patienter der vil modtage forebyggende ydelser i henholdsvis tandlæge-
og tandplejerpraksis sammenholdt med honorar og tilskudsfastsættelse på de 2
områder.
6. Fordele og ulemper ved en eventuel overenskomst for tandplejere: Udvalget har
ikke kunnet samles om at pege på fordele henholdsvis ulemper, som man er enige
om. Der henvises derfor til afsnit 6, hvor udvalgsmedlemmernes synspunkter er anført.
Ifølge Overenskomstunderudvalgets kommissorium har udvalget ikke skullet tage
stilling til, om der skal være en overenskomst for tandplejerne.
Tandplejens struktur og organisation 123

19 ORTO-underudvalgets redegørelse
19.1 Baggrund for Underudvalgets arbejde
Det udvalgsarbejde, der i 2001 mundede ud i Tandplejeprognosen 81 , blev blandt
andet initieret på baggrund af meldinger om stigende problemer med at rekruttere
specialtandlæger inden for den offentlige sektor.
Rapporten konkluderede, at spørgsmålet om de rapporterede problemer med dækningsgraden
af service på tandreguleringsområdet primært synes at være et strukturproblem.
Det bemærkes endvidere, at en meget stor del af landets kommuner har
tandreguleringsprocenter over det niveau på som er skønnet af Sundhedsstyrelsen.
Endelig blev det konkluderet, at der ville kunne opnås balance mellem udbud og
efterspørgsel for specialtandlæger, under forudsætning af, at de gældende visitationskriterier
finder anvendelse.
De nuværende regler for visitationskriterier til ortodontisk visitation og behandling
82 har i uændret form været gældende siden 1990. Reglerne blev udarbejdet på
baggrund af en indstilling fra en arbejdsgruppe, hvor Sundhedsstyrelsen havde
formandskabet. Nedsættelsen af denne arbejdsgruppe var dikteret af meget store
forskelle i behandlingsniveau fra kommune til kommune samt nye forskningsresultater
vedrørende indikationerne for behandling. Disse resultater ønskede man at gøre
kommunerne opmærksom på og få inkorporeret i de lokale retningslinier for,
hvilke børn der får tilbudt tandregulering. Da der samtidig - i årene op til arbejdsgruppens
nedsættelse - fra skiftende ministres side havde været udtrykt ønsker om
besparelser, fik arbejdsgruppen det som sin opgave at beskrive den gruppe børn,
som var hårdest ramt af deres tandstillings- og kæbeafvigelser.
Med anvendelse af de nævnte kriterier har Sundhedsstyrelsen skønnet, at en behandlingsfrekvens
på ca. 25% af en årgang er et realistisk mål for tandreguleringsområdet.
Den reelle reguleringsprocent er på landsplan i dag godt 29%.
På denne baggrund indgik det i Strukturudvalgets kommissorium, at udvalget skulle
gøre nærmere rede for eventuelle problemer i relation til de gældende visitationskriterier
for tandregulering, samt skulle opstille modeller for løsning af de afdækkede
problemer i relation til tandreguleringsområdet, herunder opstille forslag
til tiltag, der kan sikre en bedre efterlevelse hos kommunerne af de gældende
visitationskriterier.
På Strukturudvalgets tredje møde den 2. oktober 2003 drøftedes ”Kriterier for visitation
til tandreguleringsbehandling”. I forbindelse hermed blev det klart, at der var
behov for en mere tilbundsgående drøftelse i et teknisk-fagligt underudvalg. Sundhedsstyrelsen
nedsatte derfor ORTO-underudvalget, og udpegede som medlemmer
professor, dr.odont. et med. Inger Kjær (Tandlægeskolen, Københavns Universitet),
specialtandlæge Preben Dømgaard (Foreningen af Specialtandlæger i Ortodonti),
specialtandlæge Lone Møller og specialtandlæge Torben Seirup. Fra Sundhedsstyrelsen:
afdelingstandlæge, ph.d. Maria Malling og tandlæge Jens Nielsen.
81
Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020. Sundhedsstyrelsen
2001
82
Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1073 af 11. december 2003 om tandpleje.
Bilag 1.
Tandplejens struktur og organisation 124

Efterfølgende udarbejdede Sundhedsstyrelsen et kommissorium, der blev drøftet på
Underudvalgets 2. møde den 27. November 2003. Kommissoriet har følgende ordlyd:
Underudvalget skal på baggrund af en gennemgang af de gældende regler for ortodontivisitation:
• Foretage en faglig afgrænsning og præcisering af kriterierne, således at visitations-gråzonen
kan indsnævres, og behandlingstilbuddet kan blive mere
ensartet
• Gøre rede for, hvilke risici for skader mv. der vil blive fravalgt ved forskellige
niveauer for behandling
• Fremlægge beskrivelser, der tydeliggør de faglige vurderinger, således at
grundlaget for en eventuel politisk beslutning om generelt behandlingsniveau
er klart
Underudvalget skal ikke:
• Foretage en vurdering af ortodontiens struktur og organisation generelt og
inden for den enkelte kommune
• Foretage en vurdering af kommunernes nuværende efterlevelse af visitationskriterierne
• Tage stilling til behandlingsniveauet generelt (på landsplan) eller lokalt
Underudvalget har holdt tre møder.
19.2 Indledning
I henhold til de gældende visitationskriterier skal udvælgelse til ortodontisk behandling
finde sted på grundlag af en biologisk risikovurdering, idet målet for den
kommunale tandplejes ortodontiske service er at forebygge og behandle de tandstillingsfejl,
der indebærer forudsigelige eller eksisterende risici for fysiske skader og/
eller psykosociale belastninger.
I forbindelse med udarbejdelse af visitationskriterierne opstilledes en liste over
tandstillingsfejl, som skønnedes behandlingskrævende, og efter vurdering af disse
indikationer anførte Sundhedsstyrelsen 83 , at: ”……ca. 20% af børnene havde en
enkeltafvigelse, der i sig selv måtte skønnes behandlingskrævende”. Herudover
havde ca. 5% …flere mindre bidafvigelser, som i kombination måtte skønnes behandlingskrævende”.
Endvidere bemærkede Sundhedsstyrelsen, at …”listen efter
Sundhedsstyrelsens opfattelse indeholder ca. 5% børn, for hvem indikationen udelukkende
er psykosocial”. Det blev fremhævet, at en prioritering inden for listen
ikke var mulig, idet ”der ikke findes målemetoder, der kan afgøre, om det er alvorligere
at mangle en fortand i overkæben – med de deraf følgende psykosociale belastninger,
dette medfører – end at bide sig i ganen – med de fysiske gener, som det
medfører”.
I forbindelse med udarbejdelse af visitationskriterierne anførte den af Sundhedsstyrelsen
nedsatte arbejdsgruppe: ”På grundlag af bl.a. foreliggende, epidemiologiske
undersøgelser skønnes det, at omkring 25% af den danske børnebefolkning omfattes
af ovenstående liste. Ud over de i listen specificerede tandstillingsfejl forekommer
en række grænsetilfælde, der giver anledning til tvivl om, hvorvidt tand-
83 Nye kriterier for tandregulering i kommunerne. Notat 9. april 1991, Sundhedsstyrelsen
Tandplejens struktur og organisation 125

stillingsfejlenes alvorlighed svarer helt eller kun næsten til listen” samt, at ”sådanne
grænsetilfælde forekommer hos ca. 5-10% af den danske børnebefolkning” 84 .
Med visitationskriterierne blev der lagt op til en reduktion af det danske tandreguleringsomfang
fra de eksisterende 33-34% til ca. 25%. En sådan reduktion er imidlertid
ikke blevet realiseret, idet det nuværende tandreguleringsniveau ligger på
29%.
19.3 Risikovurdering og omfanget af tandregulering
Grundlaget for visitationskriterierne er som nævnt en biologisk risikovurdering,
hvilket betyder, at der i hvert enkelt tilfælde skal foretages en individuel vurdering
af, om de forskellige tandstillings-fejl ”indebærer forudsigelige eller eksisterende
risici for fysiske skader og/eller psykosociale belastninger”.
Vedr. fysiske skader: Udvalget har gennemgået de eksisterende beskrivelser vedr.
risikovurdering, og selv om der generelt ikke er sket markante ændringer, har udvalget
dog fundet, at der på enkelte områder kan indarbejdes ny viden, hvis en korrekt
og tidssvarende risikovurdering skal være mulig. I forbindelse med funktionsforstyrrelser
i muskler og kæbeled er der således påvist en positiv sammenhæng
med malokklusionstræk som ekstremt horisontalt maksillært overbid, åbent bid og
unilateralt krydsbid samt tanddannelsesfejl som agenesi, idet muskler og kæbeled
ikke har optimale arbejdsforhold ved disse afvigelser.
Vedr. psykosociale forhold: I artikler fra de senere år er psykosociale faktorer angivet
som den dominerende årsag til, at unge mennesker selv føler behov for tandreguleringsbehandling.
Et behov der samtidig er vist at have stor sammenhæng
med sociale normer og den ”beauty culture”, der eksisterer i referencegrupper og
det omgivende samfund. Samfundsudviklingen har derfor stor betydning for behovet
for tandreguleringsbehandlinger. Accepten af et afvigende udseende er mindsket,
et forhold der tydelig kan mærkes, dels i et stigende pres på den kommunale
tandpleje fra bruger-side (såvel børn som forældre) og dels fra de klagesager over
manglende behandlingstilbud, der bliver indbragt for Sundhedsvæsenets Patientklagenævn.
For en nærmere uddybning henvises til vedlagte bilag vedr. risikovurdering.
Tandreguleringsniveauet ligger i dag på landsplan på ca. 29%, dvs. højere end de
25% Sundheds-styrelsen har skønnet på baggrund af de eksisterende visitationskriterier.
Efter underudvalgets specialtandlægers opfattelse er årsagerne hertil muligvis
begrundet dels i en usikkerhed med hensyn til det oprindelige skøn og dels med
vanskeligheder med at udskille gruppen af ”grænsetilfælde”.
Underudvalget har drøftet, hvorvidt etablering af amtsspecialtandpleje 85 har medført
et stigende behov for tandregulering. Det er erfaringen hos underudvalgets
specialtandlæger, at patienter, der bevilges implantatbehandling i amtsspecialtandplejen,
i stigende grad tilbagehenvises til den kommunale tandpleje med henblik på
gennemførelse af en nødvendig ortodontisk forbehandling. Et forhold, der efter
specialtandlægernes opfattelse fremover kan påvirke tandreguleringsfrekvensen i
84
Notat om ortodontivisitation og ortodontiindikationer, Notat fra arbejdsgruppe nedsat af Sundhedsstyrelsen,
september 1989
85
Lovbekendtgørelse nr. 1261 af 15. december 2003 af lov om tandpleje m.v., §6b
Tandplejens struktur og organisation 126

opadgående retning, sandsynligvis i et omfang af ca. 2-3%. Det skal i den forbindelse
nævnes, at i 1990, hvor visitationskriterierne blev fastsat, var implantatbehandling
endnu ikke etableret som en behandlingsmulighed. De patienter, der i dag
kan tilbydes / bliver tilbudt en implantatløsning, ville derfor tidligere være blevet
tilbudt eksempelvis en bro, finansieret igennem den daværende bistandslovs §56
eller servicelovens §97. Ved implantatløsningen er der behov for ortodontisk forbehandling,
der sikrer, at der er tilstrækkelig med plads til implantatet i knoglen. Et
tilsvarende behov er ikke altid til stede, når der foretages brobehandling. Samtidig
skal det bemærkes, at Sundhedsstyrelsen i sine retningslinier anfører, at en stor del
af de patienter, der bliver henvist til amtsspecialtandplejen på grund af forskellige
odontologiske lidelser vil være patienter, hvis hovedproblem er aplasi af permanente
tænder, og at pladslukning i form af tandregulering som hovedprincip betragtes
som den bedste behandling ud fra biologiske principper.
Implantatteknologien har sammen med hensynet til de æstetiske forhold bevirket
en større fleksibilitet med hensyn til valg af behandling, og samlet set kan indførelse
af amtsspecialtandplejen derfor have tilført den kommunale børne- og ungdomstandpleje
nogle ortodontiske opgaver af et større omfang end tidligere.
På den anden sides skal det også bemærkes, at Sundhedsstyrelsen har præciseret, at
patienter kun skal henvises til amtsspecialtandplejen for behandling, når deres
odontologiske lidelse ubehandlet medfører varig funktionsnedsættelse. Sundhedsstyrelsen
finder det derfor sandsynligt, at en del af de patienter, der af amtsspecialtandplejen
tilbagehenvises til den kommunale tandpleje med henblik på gennemførelse
af en nødvendig ortodontisk forbehandling, er patienter, der ud fra en risikovurdering
også tidligere har skullet tilbydes behandling.
19.4 Variation i visitation til ortodontisk behandling (gråzone)
Undersøgelser har de senere år påvist en stor variation i tandreguleringsniveauet
kommunerne imellem fra 12 % til 50 %. Spredningen er specielt et problem i mindre
kommuner, medens større kommuner med egne (ortodonti-)klinikker placerer
sig tættere omkring landsgennemsnittet, jf. fig.1 og 2.
Det er underudvalgets opfattelse at spredningen primært kan relateres til kalibreringsmæssige
forhold. Det kan dog ikke udelukkes, at variationer i de enkelte
kommuners tandreguleringsservice (høj som lav) kan skyldes lokale biologiske
forhold eller er fastlagt med accept fra det politiske niveau, og derfor delvis er en
konsekvens af det kommunale selvstyre.
Almindeligvis vil der i forbindelse med visitering til ortodontisk behandling i en
given børnepopulation være en gruppe af patienter, for hvem det gælder, at det er
vanskeligt at afgøre, hvorvidt der skal udføres behandling eller ej.
Underudvalgets specialtandlæger er af den opfattelse, at det ikke på videnskabelig
basis er muligt at opstille en egentlig ”facitliste” med hensyn til tilbud om eller afslag
på behandling.
Udvælgelse til tandregulering baseres for den enkelte specialtandlæge på en faglig
vurdering i henhold til de retningslinier, som er fastlagt af Sundhedsstyrelsen (vurdering
af risiko). De eksisterende regler giver imidlertid anledning til tolkningsmuligheder,
når risikokriterierne bringes i anvendelse, og i praksis er der tale om, at
Tandplejens struktur og organisation 127

den enkelte visitators erfaringsområde vil afspejle variabiliteten (gråzoneintervallet).
Antal børn pr årgang 1999
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Alle kommuner uden 4 store
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%
Ortoprocent 15 årige gennemsnit af 1994-2001
Fig 1: Sammenhæng mellem årgangsbredde af 15 årige og tandreguleringsprocent
i den enkelte kommune. København, Århus, Ålborg og Odense kommuner
indgår ikke i materialet. Figuren lånt fra specialtandlæge Carsten Christensen,
Odense.
Ant
al
bør
n
pr
årg
an
g
350
300
250
200
150
100
50
Praksiskommuner gennemsnit
0
10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00%
Ortoprocent 15 årige
Fig 2:. Sammenhæng mellem årgangsbredde af 15 årige og tandreguleringsprocent
i praksiskommuner. Figuren lånt fra specialtandlæge Carsten Christensen,
Odense.
Tandplejens struktur og organisation 128

Især for uerfarne (nyuddannede) specialtandlæger kan det være vanskeligt at visitere
til et centralt fastlagt behandlingsniveau (gældende visitationskriterier), og ofte
betyder en mærkbar forventning hos brugerne, at afgørelser i grænsetilfælde falder
forskelligt ud. Når den enkelte kommune behandler over landsgennemsnittet, udgør
den stigende efterspørgsel på kosmetisk tandpleje formentlig yderligere en betydelig
del.
Den mere ensartede udvælgelse til tandreguleringsbehandling i de store enheder
(store kommuner) hænger antagelig især sammen med, at man i disse enheder har
ansat flere specialtandlæger i ortodonti. Der er erfaring for, at netop det interkollegiale
samarbejde herved styrkes, og at der i det daglige er mulighed for en løbende
kalibrering specialtandlægerne imellem. I praksis ses således, at det for erfarne
specialtandlæger fra store eller mellemstore enheder i princippet er muligt at blive
enige om at fortolke de gældende visitationsregler til en ensartet udvælgelse på en
given population, om end denne afspejler sig i en noget højere behandlingsprocent
end den af Sundhedsstyrelsen beskrevne.
19.5 Faglig afgrænsning og præcisering af kriterierne
Underudvalget er enig i, at de store afvigelser, der registreres i forskellige kommuners
ortodontiske behandlingstilbud, er uheldige. Små kommunale enheder, forskelle
mellem by og land og i indstilling til tandregulering samt ”gråzoneproblematikken”
har en betydelig indflydelse på dette.
Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse om tandpleje, Bilag 1, indeholder
en liste over de tandstillingsfejl, der så godt som altid i sig selv er behandlingskrævende.
Underudvalget er af den opfattelse, at disse indikationer overordnet set stadig er
anvendelige, men har fundet det nødvendigt i mere detaljeret form at beskrive de
gældende kriterier for behandlingstilbud. Underudvalget vil anbefale, at en sådan
ny liste over behandlingskrævende tandstillingsfejl indarbejdes i de gældende regler
for ortodontivisitation og ortodontibehandling. Forslag til en sådan revideret liste
vedlægges som bilag til denne redegørelse.
Det er underudvalgets specialtandlægers vurdering, at anvendelse af de nævnte forslag
til kriterier vil medvirke til at reducere variationen i behandlingstilbuddet samt
i en mindre grad reducere den gennemsnitlige behandlingsprocent.
Samtidig er underudvalget af den opfattelse, at kalibreringsøvelser og strukturforandringer
er en nødvendig forudsætning for at opnå et på landsniveau mere ensartet
behandlingstilbud. Konkret vil underudvalget på dette område mht. reducering af
gråzoneintervallet derfor anbefale:
• Organisering af tandreguleringsservicen i store enheder
• Visitation til tandregulering på populationsbasis skal indgå som et selvstændigt
kursusfag i uddannelsen af specialtandlæger
• Afholdelse af kalibreringskurser for specialtandlæger, som er ansat i kommunal
tandpleje samt for privat praktiserende specialtandlæger, som udfører
tandregulering for offentlige midler (evt. ved det specialtandlægelige
selskab).
Tandplejens struktur og organisation 129

19.6 Risici for skader mv., der vil blive fravalgt ved forskellige
niveauer for behandling, samt beskrivelser, der tydeliggør
de faglige vurderinger
Underudvalget har valgt at slå disse to punkter sammen, da en adskillelse ikke vurderes
mulig.
Underudvalgets specialtandlæger har oplyst, at der hverken nationalt eller internationalt
foreligger forskningsresultater, der kan lægges til grund for en sådan niveauopdeling,
når tandstillingsfejl vurderes ud fra deres biologiske risici.
Underudvalgets specialtandlæger finder, at det for ortodontiske behandlinger som
for alle andre typer af sygdomme og behandlinger gælder, at sygdomsforløb, reaktionsmønstre
og psykiske komplikationer ikke kan graderes i niveauer, men er individuelt
forskellige.
Individuelle faktorer kan ikke altid i børneårene erkendes i fuldt omfang. Interceptiv
/ forebyggende ortodontisk behandling kan ofte spare et barn for en senere større
behandling, og på tidspunktet for igangsættelsen af den interceptive behandling
kan det ikke altid forudses, hvor alvorlig malokklusionen ville have udviklet sig
uden interceptiv behandling. Derfor vil der være nogle små behandlinger, der
igangsættes "for en sikkerheds skyld", idet det er umuligt at forudse visse udviklingsforløb,
såvel fysisk som psykosocialt.
Små behandlinger vægter lige så tungt i ressourceopgørelserne som store behandlinger,
selv om de i virkeligheden er besparende for det samlede tandreguleringsbudget.
Underudvalget foreslår derfor, at kravene til ressourceoptællingerne på tandreguleringsområdet
ændres, således at der skelnes med hensyn til de ressourcer, der medgår.
For samtlige malokklusioner gælder det, at der er større og mindre afvigelser
(f.eks. større eller mindre invertering, dybt bid, krydsbid etc.). De mindste tandstillingsfejl
med begrænsede risici blev frasorteret med de gældende visitationskriterier
fra 1990.
Underudvalgets specialtandlæger kan ikke pege på faglige argumenter for en nedskæring
af det danske tandreguleringsniveau og kan derfor heller ikke entydigt pege
på, hvilke skader mv. der vil blive fravalgt ved forskellige niveauer for behandling.
Undersøgelser af faglig indikation for ortodontisk behandling samt opgørelser
over ortodontisk behandlingsfrekvens i andre lande (bl.a. i skandinaviske lande)
angiver et større behandlingsniveau end det nuværende danske niveau, og en nedskæring
vil sandsynligvis kunne få den konsekvens, at det danske tandreguleringsniveau
bringes ud af balance med de brugerforventninger, der stilles til den kommunale
børne- og ungdomstandpleje. Endvidere vil en reduktion i listen over behandlingskrævende
tandstillingsfejl medføre, at patienter med en betydelig risiko
for senere skader ikke længere kan blive behandlet i den kommunale tandpleje. En
konsekvens heraf vil være, at disse patienter som voksne må søge behandling i privat
praksis, såfremt de får væsentlige problemer pga. deres afvigende tandstilling.
Tandplejens struktur og organisation 130

Det er underudvalgets specialtandlægers opfattelse, at såfremt der fra politisk side
ønskes en reduktion i omfanget af tandregulering, vil det være meget vanskeligt at
opretholde et risikobaseret visitationssystem. Etablering af ”cut off points” ud fra
morfologiske afvigelser vil selvfølgelig være en mulighed, men det må betegnes
som meget usikkert at lægge dette til grund for den konkrete behandlingsbeslutning,
da man på ingen måder fagligt kan være sikker på at udvælge de rigtige.
Andre metoder til en reduktion vil, bedømt ud fra den af underudvalget udarbejdede
liste over behandlingskrævende tandstillingsfejl, være at nedskære efter ”salamimetoden”
eller bevidst fravælge malokklusionstyper. Det er imidlertid underudvalgets
specialtandlægers vurdering, at sådanne muligheder ikke kan betegnes som
fagligt korrekte.
Alternativt kunne ændrede regler med mulighed for en gradueret medbetaling, som
f.eks. i Norge, overvejes som en bedre faglig løsning.
Endelig kunne en udskillelse af de midler, der i den kommunale børne- og ungdomstandpleje
anvendes til ortodonti, og en læggen loft over disse midler, medvirke
til en reduktion af behandlingsomfanget.
19.7 Konklusion og anbefalinger
Vedr. kommissoriets 1. punkt: Faglig afgrænsning og præcisering af kriterierne, således
at visitations-gråzonen kan indsnævres, og behandlingstilbuddet kan blive
mere ensartet
• De store afvigelser, der registreres i forskellige kommuners ortodontiske
behandlingstilbud, er uheldige
• Gældende indikationer for tandregulering er overordnet set stadig anvendelige
• Der er behov for og der er udarbejdet forslag til en mere detaljeret beskrivelse
af de gældende kriterier for behandlingstilbud
• Den nye liste over behandlingskrævende tandstillingsfejl bør indarbejdes i
de gældende regler for ortodontivisitation og ortodontibehandling
• Kalibreringsøvelser og strukturforandringer er en nødvendig forudsætning
for at opnå et på landsniveau mere ensartet behandlingstilbud. Med henblik
på reducering af gråzoneintervallet anbefales derfor:
o Organisering af tandreguleringsservicen i store enheder
o Visitation til tandregulering på populationsbasis skal indgå som et
selvstændigt kursusfag i uddannelsen af specialtandlæger
• Afholdelse af kalibreringskurser for specialtandlæger, som er ansat i kommunal
tandpleje samt for privat praktiserende specialtandlæger, som udfører
tandregulering for offentlige midler (evt. ved det specialtandlægelige
selskab).
Vedr. kommissoriets 2. og 3. punkt: Risici for skader mv., der vil blive fravalgt ved
forskellige niveauer for behandling samt beskrivelser, der tydeliggør de faglige
vurderinger, således at grund-laget for en eventuel politisk beslutning om generelt
behandlingsniveau er klart
• Små behandlinger vægter lige så tungt i ressourceopgørelserne som store
behandlinger, selv om de i virkeligheden er besparende for det samlede
Tandplejens struktur og organisation 131

tandreguleringsbudget. Derfor bør kravene til ressourceoptællingerne på
tandreguleringsområdet ændres, således at der skelnes med hensyn til de
ressourcer, der medgår.
• Underudvalgets specialtandlæger kan ikke pege på faglige argumenter for
en nedskæring af det danske tandreguleringsniveau og kan derfor heller ikke
entydigt pege på hvilke skader mv., der vil blive fravalgt ved forskellige
niveauer for behandling.
• Det er underudvalgets specialtandlægers opfattelse, at såfremt der fra politisk
side ønskes en reduktion i omfanget af tandregulering, vil det være
meget vanskeligt at opretholde et risiko-baseret visitationssystem.
o Etablering af ”cut off points” ud fra morfologiske afvigelser vil
være en mulighed, men det må betegnes som meget usikkert at
lægge dette til grund for den konkrete behandlingsbeslutning, da
man på ingen måder fagligt kan være sikker på at udvælge de rigtige.
o Andre metoder til en reduktion vil, bedømt ud fra den af underudvalget
udarbejdede liste over behandlingskrævende tandstillingsfejl,
være at nedskære efter ”salamimetoden” eller bevidst fravælge
malokklusionstyper. Det er imidlertid underudvalgets specialtandlægers
vurdering, at sådanne muligheder ikke kan betegnes
som fagligt forankrede.
o Alternativt kunne ændrede regler med mulighed for en gradueret
medbetaling, som f.eks. i Norge, overvejes som en bedre faglig
løsning. Underudvalget finder dog ikke, at tidsfaktoren i udvalgsarbejdet
har muliggjort en tilstrækkeligt tilbundsgående analyse til
evt. beslutninger af denne karakter.
o Endelig kunne en udskillelse af de midler, der i den kommunale
børne- og ungdomstandpleje anvendes til ortodonti, og en læggen
loft over disse midler, medvirke til en reduktion af behandlingsomfanget.
19.8 Bibliografi
Behovet for spesialister i kjeveortopedi 1998-2015. Institut for kjeveortopedi og
dentofacial ortopedi, Universitetet i Bergen, Klinikk for kjeveortopedi, Universitetet
i Oslo og Norsk kjeveortopedisk Forening; Desember 1998
Berset GP, Eilertsen IML, Lagerström L, Espeland L & Stenvik A. Outcome of a
scheme for spe-cialist orthodontic care. Swed Dent J 2000; 24: 39-48
Christensen C, Specialtandlæge Odense, personlig meddelelse
Dømgaard P. Ortodontien i den kommunale tandpleje anno 1999.: Tandlægernes
Nye Tidsskrift 2000; 12; 12-17
Epinion A/S. ”En nation med skæve tænder”. Pressemeddelelse 03.11.2003, efterstående
behandlet i Jyllandsposten 3.11.2003
Holmes A. The Prevalence of Orthodontic Treatment Need, BJO1992, 19, nr. 3,
177-182
Tandplejens struktur og organisation 132

Evjen G, Grytten J, Ramstad T, Ødegaard J & Stenvik A. Malokklusjoner og
søknad til folketrydgen. Nor. Tannlegeforen. Tid 2001; 111: 18-21
Gropen AM & von der Fehr F. Tannstatus hos 9-klassingene i Asker 1981-96. Nor
Tannlegeforen Tid 1998; 108: 318-21
Lagerström L, Stenvik A, Espeland L & Hallgren A. Outcome of a scheme for orthodontic
care: a comparison of untreated and treated 19-years-olds. Swed. Dent J
2000; 24: 49-57
Lipea A, Urtane I, Richmond S & Dunstan F. Orthodontic Treatment Need in Latvia.
EJO 2003, 25, nr. 3, 277-284
Mohlin B, Al-Saadi E, Andrup L & Ekblom K. Orthodontics in 12-year old children.
Demand treatment motivating factors and treatment decisions. Swed Dent J
2002; 26: 89-98.
Mohlin B & Kurol J. To what extent do deviations from an ideal occlusion constitute
a health risk? Swed. Dent. J, 2003; 27: 1-10
Mohlin B & Kurol J. A critical view of treatment priority indices in orthodontics.
Swed. Dent. J., 2003; 27: 11-21.
Personlig meddelelse fra de sagkyndige konsulenter under Sundhedsvæsenets Patientklagenævn
Pullinger AG, Seligman DA, Gornbein JA. A multiple logistic regression analysis
of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of common
occlusal features. J Dent Res 1993;72:968-979
Thompson WM. Orthodontic treatment Outcomes in the Long term: Findings From
a Longitudinal Study of New Zealand. Angle Orthod., 2002, 72, no. 5, 449-455
Trulsson U, Strandmark M, Mohlin B & Berggren U. A qualitative study of teenagers
decisions to undergo orthodontic treatment with fixed appliance. JO, 2002,
vol 29, 197-204
19.9 Bilag 1. Risikovurdering til ortodontisk behandling
19.9.1 Funktionelle risici
Ekstremt horisontalt maksillært overbid
Flere undersøgelser viser, at der hos børn med horisontalt maksillært overbid er
forlænget tyggeaktivitet og ændrede funktionsmønstre for hvileholdning, synkning
og tale. Dette kan tænkes at medvirke til øget og uhensigtsmæssig belastning af
tyggemuskler og kæbeled.
Ligeledes er der i en undersøgelse vist, at forøget horisontalt maksillært overbid
hos voksne er en risikofaktor for udvikling af temporomandibulære funktionsforstyrrelser.
Tandplejens struktur og organisation 133

Dybt bid
Nogle undersøgelser har vist, at der er en positiv sammenhæng mellem dybt bid og
kliniske fund som kæbeledslyde, muskel- og kapselømhed og asymmetrisk gabebevægelse.
Andre undersøgelser har ikke kunnet påvise nogen sammenhæng mellem
dybt bid og symptomer og fund på TMD hos børn.
Det kliniske billede hos voksne med dybt bid er ofte, at disse patienter har alvorlige
symptomer og fund på TMD. Endnu er der dog ikke dokumentation for denne observation.
Med hensyn til slid i forbindelse med dybt bid er der for nærværende ikke dokumentation
for, at slid vil ophøre ved ortodontisk behandling.
Åbent bid
Det er vist, at personer med åbent bid har lavere maksimal bidkraft end personer
med normal okklusion. Endvidere er det vist, at børn med lav bidkraft har en større
forekomst af muskelømhed. Undersøgelser har ligeledes vist, at der er en positiv
sammenhæng mellem åbent bid og kliniske fund relateret til TMD som kæbeledslyde,
muskel- og kapselømhed og asymmetrisk gabebevægelse.
Det er beskrevet, at der ved et reduceret tyggefelt er risiko for funktionsforstyrrelser.
Mandibulært overbid / omvendt skæretandsføring
Undersøgelser har vist, at mandibulært overbid har en positiv sammenhæng med
kapselømhed og subjektivt kæbeledsknæk.
Unilateralt krydsbid
Der er vist øget aktivitet i tyggemuskulaturen og asymmetrisk hvileholdning samt
aktivitetsmønster hos patienter med unilateralt krydsbid. Ligeledes er det vist, at
der er signifikant mindre bidkraft og antal tænder i kontakt hos børn med unilateralt
krydsbid end hos børn med normal okklusion.
Der er fundet en positiv sammenhæng mellem unilateralt krydsbid og symptomer
og fund relateret til smerter ved bevægelse, kæbeledsknæk, muskelømhed og
asymmetrisk gabebevægelse.
Saksbid
Der er ikke dokumentation for at saksbid medfører bidfunktionelle symptomer.
Klinisk ses dog ofte tvangsføring og kindbidning i saksbidssiden.
19.9.2 Psykosociale risici
Både hos børn og voksne, der søger ortodontisk behandling, er der ofte et psykosocialt
behov. Spørgsmålet er, om man ved ortodontisk behandling ændrer den psykosociale
status hos patienterne. Undersøgelser har vist, at malokklusionstræk er
negativt forbundet med social adfærd, og at parametre som ”self-esteem” og ”body
image” ændres positivt efter ortodontisk behandling. Disse ændringer kan sekundært
føre til forbedringer i patienternes generelle livskvalitet.
Tandplejens struktur og organisation 134

19.9.3 Referenceliste
Bakke M, Michler L. Temporalis and masseter muscle activity in patients with anterior
open bite and craniomandibular disorders. Scand J Dent Res 1991;99:219-
228.
Bakke M, Møller E. Occlusion, malocclusion and craniomandibular function. In:
Melsen B, ed. Controversies in Ortho-dontics. Chicago: Quintessence,
1991:77 101.
Bakke M, Möller E. Craniomandibular disorders and masticatory muscle function.
ScandJ Dent Res 1992;100:32 38.
Brandt D. Temporomandibular disorders and their association with morphologic
malocclusion in children. In: Carlson D S, McNamara J A, Ribbens K A, eds. Developmental
Aspects of Temporomandibular Joint Disorders. Ann Arbor, MI: Center
for Growth and Development, 1985:279 298.
de Boever J A, van den Berghe L. Longitudinal study of functional conditions in
the masticatory system in Flemish children. Community Dent Oral Epidemiol
1987;15:100 103
Egermark Eriksson I, Carlsson G E, Magnusson T, Thilander B. A longitudinal
study on malocclusion in relation to signs and symptoms of cranio mandibular disorders
in children and adolescents. Eur J Orthod 1990;12:399 407.
Egermark I, Magnusson T, Carlsson GE. A 20-year follow-up of signs and symptoms
of temporomandibular disorders and malocclusions in subjects with and without
orthodontic treatment in childhood. Angle Orthod 2003; 73: 109-115
Egermark Eriksson I, Ingervall B, Carlsson G E. The dependence of mandibular
dysfunction in children on functional and morphologic malocclusion. Am J Orthod
1983;83:187 194.
Ericson S, Kurol J. Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987; 91:483-492.
Ericson S, Kurol J. Resorption of maxillary lateral incisors caused by ectopic eruption
of the canines. A clinical and ra-diographic analysis of predisposing factors.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 94:503-513.
Ericson S, Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines.
A CT study. Angle Orthod 2000;70:415-423.
Henrikson T, Nilner M. Temporomandibular disorders, occlusion and orthodontic
treatment. J Orthod 2003; 30: 129-137
Hillerstrom K, Sorensen S, Wictorin L. Biological and psychosocial factors in patients
with malformations of the jaws. Scand J Plastic Reconstr Surg 1971; 5: 134-
140
Ingervall B, Helkimo E. Masticatory muscle force and facial morphology in man.
Arch Oral Biol 1978;23:203 206.
Tandplejens struktur og organisation 135

Ingervall B, Egermark Eriksson I. Function of temporal and masseter muscles in
individuals with dual bite. Angle Orthod 1979;49:131 140.
Ingervall B, Thilander B. Activity of temporal and masseter muscles in children
with a lateral forced bite. Angle Orthod 1975;45:249 258
Jämsä T, Kirveskari P, Alanen P. Malocclusion and its association with clinical
signs of craniomandibular disorders in 5 , 10 and 15 year old children in Finland.
Proc Finn Dent Soc 1988;84:235 240.
Kiyak HA, McNeill RW, West RA et al. Personality characteristics as predictors
and sequelae of surgical and conven-tional orthodontics 1986; 89: 383-392
Kritsineli M, Shim Y S. Malocclusion, body posture, and temporomandibular disorders
in children with primary and mixed dentition. J Clin Pediatr Dent
1992;16:86 93.
Lieberman M A, Gazit E, Fuchs C, Lilos P. Mandibular dysfunction in 10 18 year
old school children as related to mor-phological malocclusion. J Oral Rehabil
1985;12:209-214.
Lous I, Jacobsen R, Seidler B. Forekomst af muskelspændingshovedpine hos børn
med afvigende fortandsokklusion. Danish Dent J 1989;93:705 709.
Michler L, Bakke M, Møller E. Graphic assessment of natural mandibular movements.
J Craniomandib Disord Facial Oral Pain 1987;1:97 114.
Mohlin B, Kurol J. To what extent do deviations from an ideal occlusion constitute
to health risk? Swed Dent J 2003;27:1-10
Møller E. The Chewing Apparatus. An electromyographic study of the action of
the muscles of mastication and its corre-lation to facial morphology. Acta Physiol
Scand 1966;69:Suppl 280:151-184.
Møller E, Bakke M, Rasmussen O C. Bidfunktionslære. København: Odontologisk
Boghandels Forlag, 1985:35-318.
Nesbitt B A, Moyers R E, TenHave T R. Adult temporomandibular joint disorders
symptomatology and its association with childhood occlusal relations: a preliminary
report. In: Carlson D , McNamare J A, Ribbens K A, eds. Developmental Aspects
of Temporomandibular Joint Disorders. Ann Arbor, MI: Center for Human
Growth and Development, 1985:183 189.
O’Brien K, Wright J, Conboy F et al. Effectiveness of early orthodontic treatment
with the twin-block appliance: A multi-center, randomized, controlled trial. Part 2:
Psychosocial efects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 488-495
Pertschuk M, Whitaker L. Social and psychological effects of craniofacial deformity
and surgical reconstruction. Clin Plast Surg 1982; 9: 297-308
Proffit W R, Fields H W, Nixon W L. Occlusal forces in normal- and long-face
adults. J Dent Res 1983;62:566-571.
Tandplejens struktur og organisation 136

Pullinger AG, Seligman DA, Gornbein JA. A multiple logistic regression analysis
of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of common
occlusal features. J Dent Res 1993;72:968-979.
Ringqvist M. Isometric bite force and its relation to dimensions of the facial skeleton.
Acta Odontol Scand 1973;31:35 42.
Riolo M L, Brandt D, TenHave T R. Associations between occlusal characteristics
and signs and symptoms of TMJ dys-function in children and young adults. Am J
Orthod Dentofac Orthop 1987;92:467 477.
Shaw WC, Meek SC, Jones DS. Nicknames, teasing harassment and the salience of
dental features among school chil-dren. Br J Orthod 1980; 7: 75-80
Shaw WC, O’Brien KD, Richmond S et al. Quality control in orthodontics: risk
benefit appraisal in orthodontics. Br J Orthod 1991; 170: 33-37
Shaw WC, Rees G, Dawe M et al. The influence of dentofacial appearance on the
social attractiveness of young adults. Am J Orthod 1985; 87: 21-26
Sonnesen L, Bakke M. Molar bite force in relation to occlusion, craniofacial dimensions
and head posture in pre-orthodontic children. Eur J Orthod 2004; In
press.
Sonnesen L, Bakke M, Solow B. Malocclusion traits and symptoms and signs of
temporomandibular disorders in chil-dren with severe malocclusion. Eur J Orthod
1998; 20: 543-559.
Sonnesen L, Bakke M, Solow B. Temporomandibular disorders in relation to craniofacial
dimensions, head posture and bite force in children selected for orthodontic
treatment. Eur Orthod 2001a; 23: 179-192.
Sonnesen L, Bakke M, Solow B. Bite force in pre-orthodontic children with unilateral
crossbite. Eur J Orthod 2001b; 23: 741-749.
Troelstrup B, Møller E. Electromyography of the temporalis and masseter muscles
in children with unilateral cross bite. Scand J Dent Res 1970;78:425 430.
Tung AW, Kiyak HA. Psychological influences on the timing of orthodontic treatment.
Am J Orthod 1998; 113: 29-39
Vanderas AP, Papagiannoulis L. Multifactorial analysis of the aetiology of craniomandibular
dysfunction in children. Int J Paediatr Dent 2002;12:336-346.
Weijs WA, Hillen B. Correlations between the cross-sectional area of the jaw muscles
and craniofacial size and shape. Am J Physic Anthrop 1986;70: 423-431.
Tandplejens struktur og organisation 137

19.10 Bilag 2. Kriterier for udvælgelse til ortodontisk behandling
jævnfør gældende visitationskriterier
Risikohenvisning
I: Skader på tænder og omgivende væv
II: Funktionelle risici
III: Psykosociale forhold
IV: Senskade
Nedenstående beskrivelse er vejledende, da det ikke er muligt i alle detaljer at beskrive
de forskellige faktorers indvirkning på den samlede individuelle vurdering.
Kombinationer af flere mindre malokklusionstræk kan ligeledes samlet set medføre,
at der ud fra en faglige vurdering er så stor indikation, at en ortodontisk behandling
alligevel bør tilrådes/tilbydes.
Forøget horisontalt maksillært overbid
Risici I, II, III, IV
Ekstremt overbid (over 9 mm) Vil næsten altid skulle behandles, dels fordi det udgør
et psykosocialt problem og dels er kombineret med eller vil medføre funktionelle
risici
Moderat overbid (6-9 mm) efter individuel vurdering. Skal være kombineret med
insufficient / meget anstrengt læbelukke eller tydelig dysfunktion (læbefang, evt.
kombineret med tungepres)
Mindre overbid (under 6 mm) Sjældent eneste årsag men som kombination med
andre afvigelser
Forøget vertikalt overbid
Risici I, II, IV
Dybe bid med palatinal og/eller gingival påbidning (impressioner).
Dybe bid med palatinal påbidning af 1-2 tænder og tydelig irritation/ impressioner i
ganen og/eller subjektive gener
Dybe bid (over 75% overlap) med retroklinerede incisiver og tydeligt atypisk slid
af ikke generel karakter
Dybe bid med retroklinerede incisiver, usikker insicivstøtte (min. 2 tænder uden
incisivstøtte) og anteriort roterende væksttype
(Anden palatinal berøring indgår kun som delelement i en helhedsvurdering ombineret
med andre symptomer)
Åbne bid
Risici II (III)
Åbne bid med reduceret okklusionsfelt (dvs. alene kontakter på molarer)
Tandplejens struktur og organisation 138

Åbne bid med konstaterede funktionelle problemer (spise- og tygge- samt bidfunktionsproblemer
mm.)
Omfattende skelettalt betingede åbne bid henvises til orto-kirurgi - ekstrem afvigende
kæbevækst
Mandibulært overbid / omvendt skæretandsføring
Risici I, II, III, IV
Mandibulært overbid / omvendt skæretandsføring med pladsmangel til eruption af
tænder i overkæben
Mandibulært overbid / omvendt skæretandsføring med tvangsføring (interceptivt)
Mandibulært overbid / omvendt skæretandsføring med tendens til tydelig bidlåsning.
(Mindre inverteringer uden større pladsproblemer accepteres)
Basale afvigelser uden akutte problemer observeres og henvises pga. ekstrem mandibulær
vækst
Krydsbid/Saksbid
Risici II, IV
Krydsbid/saksbid med udtalt tvangsføring (ubetinget ved 3 mm eller mere) eller
bidlåsning
Krydsbid/saksbid med pladsmangel til eruption af OK-tænder og ekstraktion ikke
indlysende.
Totale en- eller dobbeltsidige saksbid
(En eller flere enkeltstående tænder accepteres, herunder 7+7)
Ikke frembrudte tænder
Risici I, III
Incisiver og hjørnetænder
Andre tænder, hvor amotio ikke er en faglig hensigtsmæssig løsning
Erhvervet tandtab:
Risiko III
Nødvendig forbehandling til protetik
hvor OR kan være eneste løsning
Agenesier
Risici I, II, III, IV (Sammenlukning eller som forbehandling i samarbejde med
amtsspecialtandplejen)
For- og hjørnetænder, hvor større diastemata resterer (dvs. manglende naturlig korrektion)
Tandplejens struktur og organisation 139

Præmolarer, i samarbejde med amtsspecialtandplejen (afhængig af antal og lokalisation
samt vækstmønster)
Multiple – forbehandling til protetik
Ektopier/displaceringer
Risici I, III, (IV) (hvor ekstraktion/amotio ikke er en hensigtsmæssig løsning)
Store iøjnefaldende ved front og hjørnetænder
Ektopier/displaceringer, der bevirker eruptionshindring
Ektopier/displaceringer, der medfører retention
Trangstillinger
Risici (I), III
Store iøjnefaldende trangstillingen med stillingsvariationer af flere tænder i overkæbefronten
( pladsmangel svarende til en hel tandbredde eller mere)
I underkæbefront ved kombination med andre indikationer (total displacering af
enkelttand udløser alene ikke tandregulering)
Spredtstilling
Risiko III
Ekstreme spredtstillinger OK-front: Generel pladsoverskud svarende til en hel
tandbredde eller mere, og hvor plastrestaurering ikke er mulig.
Kan indgå som delelement i kombination med andre afvigelser
Funktionsafvigelser
Risiko II
Børn og unge med dokumenterede lidelser, der ikke kan holdes symptomfri uden
korrektion af sammenbiddet
Vækstafvigelser (interceptiv ortodonti)
Risici II,III
Asymmetrier, kæbeledslidelser
Ekstreme vækstforhold (mandibulært overbid, evt. åbne bid)
Ekstraordinært psykosocialt behov
Risiko III
Børn og unge med kombination af mindre tandstillingsfejl og veldokumenterede
subjektive problemer
Tandplejens struktur og organisation 140