Årsberetning Infektionshygiejnen 2010

Maj 2011
Årsberetning
Infektionshygiejnen
2010

Indholdsfortegnelse
Indledning Side 3
Hvad har vi nået i 2010 Side 4
Opfyldelse af indsatsområderne i handlingsplanen for 2010 Side 4
Øvrige områder Side 7
Øvrige områder, der har krævet en særlig indsats Side 8
Overvågning og kvalitetskontrol Side 11
Problemområder Side 12
Administrative opgaver Side 13
Undervisningsopgaver Side 13
Andet Side 14
Regionens øvrige institutioner Side 14
Bistand til primærsektoren / enkeltpersoner / familier Side 14
Deltagelse i konferencer, kongresser, temadage, møder mv. Side 15
Deltagelse i projekter, arbejdsgrupper mv Side 15
Status på de personalemæssige ressourcer pr. 31.12. 2010 Side 16
2

Indledning
2009 har været endnu et begivenhedsrigt år for Infektionshygiejnen, og det kan du
læse mere om i denne årsberetning. Det er sidste gang, der udgives en egentlig årsberetning
fra Infektionshygiejnen.
Nyheder fra det infektionshygiejniske område udsendes for fremtiden via nyhedsbreve
eller publiceres på hjemmesiden www.infektionshygiejne.rn.dk
God læselyst!
3

Hvad har vi nået i 2010
Opfyldelse af indsatsområderne i handlingsplanen for 2010.
Særlige indsatsområder i 2010: Hvad er der nået:
Den Danske Kvalitets Model –
resterende opgaver:
Hygiejnepolitik og – organisation
Revision af retningslinje for
kvalitetssikring af håndteringen af fleksible
endoskoper
Udarbejdelse af instruks for håndtering af
udbrud af smitsomme sygdomme.
Monitorering af antibiotikaforbrug og resistensovervågning.
Håndhygiejneaudit
Isolationsforanstaltninger:
Audit på retningslinjen vedr.: ”Isolation af
patienter med smitsomme sygdomme” på
udvalgte afdelinger i sygehuse og sektorer
(udgivet og implementeret i 2008).
Retningslinjer for sterilcentraler
Færdiggørelse af en fælles regional retningslinje
for genbehandling af flergangsudstyr
i regionen, baseret på de nationale
standarder.
Implementering af samme i de respektive
sterilcentraler.
Dokumentet er lagt i PRI i februar 2010
Der er udarbejdet 7 retningslinjer, som afventer
udgivelse af R/A inden høring.
Instruksen er udarbejdet og indlagt i PRI
Dette sker gennem hhv. Lægemiddelkomiteens
specialistgruppe og indmelding af
resistens til den landsdækkende overvågning
(DANMAP)
Der er i 2010 gennemført håndhygiejneaudit
x 2 i samtlige kliniske afdelinger i sygehuse
og sektorer
Gennemførelsen af audit på isolationsretningslinjerne
er udsat pga akkrediteringsarbejdet
i samtlige sygehuse og sektorer. Vil
blive gennemført i 2011.
I foråret 2009 blev nedsat en arbejdsgruppe
til udarbejdelse af fælles regionale retningslinjer
for genbehandling af medicinsk steriliserbart
udstyr. Arbejdsgruppen færdiggjorde
retningslinjerne ultimo 2010 og har desuden
udarbejdet beregning af økonomiske
konsekvenser ved implementering af retningslinjerne.
Gruppens samlede afrapportering
forelægges Udvidet Direktion ultimo
april 2011.
4

Retningslinjer for rengørings-
niveauet
Færdiggørelse af en fælles regional retningslinje
for fastlæggelse af rengøringsniveauet
for sygehuse og sektorer, baseret
på de nationale standarder (forventes i
høring medio 2010).
Implementering og audit af samme.
Fortsat gennemførsel af prævalensundersøgelser
x 2 årligt
Styrkelse af hygiejnekontaktpersonnetværket
Uddannelse af nye hygiejnekontaktpersoner
Uddannelse af hygiejnekontaktpersoner i
Psykiatrien
Uddannelse af og samarbejde med de klinisk
undervisningsansvarlige sygeplejersker
Implementere reviderede og nye
standarder fra Dansk Standard og
Råd og Anvisninger fra Central Enhed
for Infektionshygiejne, (CEI)
Statens Serum Institut.
Følgende reviderede / nye standarder fra
Dansk Standard er der arbejdet med i
2010:
DS 2451-2 Krav til håndhygiejne
DS 2451-7 Krav til forebyggelse af urinvejsinfektioner
relateret til katetre, der efterlades
som urinvejsdrænage
Denne arbejdsgruppe påbegyndte ligeledes
sit arbejde i foråret 2009. Opgaven er, ud
fra de nationale standarder, at fastsætte
ensartet beskrivelse af et fælles rengøringsniveau
for sygehuse og sektorer. Arbejdsgruppen
færdiggjorde sit arbejde ultimo
2010. De økonomiske konsekvenser er
udarbejdet. Retningslinjerne er fremlagt og
godkendt i Udvidet Direktion i januar 2011.
Dette er gennemført i marts og oktober måned.
Der er udsendt en særlig rapport om resultatet.
* se efterfølgende bemærkninger
Der er i foråret 2010 afholdt en uddannelsesdag
for nye hygiejnekontaktpersoner
Der er i efteråret 2010 afholdt to uddannelsesdage
for hygiejnekontaktpersoner i Psykiatrien
Der er i efteråret 2010 gennemført en temadag
for klinisk undervisningsansvarlige
sygeplejersker.
De regionale retningslinier på de respektive
områder vil umiddelbart blive revideret, og
der vil blive lagt en plan for, hvorledes og
hvornår implementeringen heraf og den
efterfølgende audit skal foregå.
Afventer udsendelse standarder fra DS.
Afventer udsendelse standarder fra DS.
5

DS 2451-13 Genbehandling af
steriliserbart medicinsk udstyr
DS 2451-8 Vask af tekstiler
DS 2451-10 Krav til rengøring
Følgende R&A fra CAS forventes udgivet i
2010:
Råd og anvisning om håndtering, rengøring
og desinfektion af endoskoper.
Råd og anvisning om ny- og ombygning.
MRSA-enhed og –team
Fastholde det lave niveau af forekomsten
af MRSA-infektioner i Regionen.
Forebygge at personer med MRSA bliver
syge af bakterien
Fastholde den høje succesrate for behandling
af MRSA patienter
Deltage i nationale arbejdsgrupper vedr.
MRSA human og veterinær.
Forskningsprojekter
Deltagelse i et kvalitetssikringsprojekt i
samarbejde med Neurokirurgisk Afdeling,
Aalborg Sygehus vedr. patientforløb ved
Karpaltunnelsyndrom.
Deltagelse i et kvalitetssikringsprojekt i
samarbejde med Klinisk Mikrobiologisk
Afdeling og Thoraxkirurgisk Afdeling vedr.
kontaminering af handsker
Der er udarbejdet 17 retningslinjer.
Udvidet Direktion har i januar 2011 godkendt
fælles regionale retningslinjer.
Afventer færdiggørelse fra Statens Serum
Institut
Har været sendt i høring, men er langt fra
færdig.
Der arbejdes intenst på at færdiggøre arbejdet
med at udarbejde strategier for
”search and destroy” indsatsen og behandling
af MRSA-patienter.
Der henvises i øvrigt til den selvstændige
årsberetning fra MRSA-enheden.
Projektet er afsluttet december 2010. Den
foreløbige konklusion lægger op til, at der
startes et nyt projekt i 2011. Foreløbig opgørelse
af POSI viser uacceptabel høj incidens.
Der er udarbejdet plan for implementering
af interventioner, og nyt projekt startes
op primo 2011.
6

Kvalitetssikringsprojekt i samarbejde med
de tekniske afdelinger: Kvalitetssikring af
regionens LAF-stuer.
Deltage i forskningsprojekt i samarbejde
med Statens Seruminstitut om MRSA
CC398
Prædiktere for forløb af MRSA
Opgørelse af MRSA-behandlingsresultater
Øvrige områder
Dette arbejde pågår også stadig.
Forventes igangsat i 2011
Revision af bassinmanualen
Bassinmanualen er senest revideret i 2007, og der er fra Infektionshygiejnen på baggrund
af et konkret spørgsmål fra Fysioterapien i Sygehus Vendsyssel taget initiativ til en gennemgang
af
manualen for at se, om der er behov for en revision. Den tidligere arbejdsgruppe indkaldtes
herefter, og manualen blev grundigt gennemgået. Det viste sig, at der var behov for en
del (overvejende redaktionelle) rettelser. Da Miljøministeriets bekendtgørelse om svømmebad
nr. 458 af 28/4-2010 er under revision, men stiller ikke umiddelbart krav, der ikke
er forenelige med den eksisterende tekst.
Når manualen ikke endnu er udgivet i PRI skyldes det, at Infektionshygiejnen er orienteret
om, at der forventes udgivet en standard fra DS på området i begyndelsen af 2011, og da
de rettelser, der er til manualen ikke er af væsentlig betydning for den daglige drift, afventes
standardens fremkomst før, der foretages yderligere.
Udarbejdelse af ny retningslinje vedr. håndtering af hjælpemidler
Efter ønske fra lederne af de respektive hjælpemiddeldepoter i regionen (sygehusregi)
samt fra Fysio- og ergoterapeuterne nedsattes der i foråret 2010 en arbejdsgruppe til
udarbejdelse af ensartede retningslinjer for håndtering af hjælpemidler i sygehuse og sektorer
(udlån til afdelinger/private). Retningslinjen skulle danne basis for en efterfølgende
udarbejdelse af lokale instrukser, hvor fysiske forhold gjorde dette nødvendigt. Retningslinjen
er færdiggjort og indlagt i PRI i efteråret 2010.
Rengøringsklude
Der er i tidligere årsberetninger orienteret om, at der visse steder i sygehusafdelingerne
stadig anvendes WET WIPE klude (de gule) til aftørring af ultralydsprober. Kludene markedsføres
som
anvendelige til desinfektionsopgaver, hvilke de ikke er. Indkøb/Centraldepot er adspurgt,
om man stadig har dem som en lagervare, men det er ikke tilfældet. Den nærmere efterforskning
har vist, at sælgeren af ultralydsproberne har en aftale med fabrikanten af
WETWIPE, og at afdelinger, der køber ultralydsprober, får et tilbud om, at de kan købe
kludene gennem dem. På forespørgsel har fabrikanten af ultralydsproberne oplyst, at de
gule klude anbefales til desinfektion af proberne, da de (proberne) ikke tåler andre midler.
7

I Infektionshygiejnen er holdningen stadig, at kludene kan bruges til rengøring, men ikke til
desinfektion. Man har derfor rådført sig med CEI (Central Enhed for Infektionshygiejne på
Statens Serum Institut), som vurderer, at produktets indhold af ethanol i det angivne volumen
opfylder kravene til desinfektion over for vegetative bakterier, svampe og kappebærende
virus. Der foreligger ikke EU-standardiserede undersøgelser af effekt over for mykobakterier,
sporedannende bakterier og virus, herunder Norovirus.
CEI har derfor udbedt sig yderligere dokumentation på dette område, før man på produktet
angiver effekt over for Norovirus og tilføjer, at en eventuel angivelse på pakningen af effekt
over for Norovirus er udokumenteret og heller ikke overensstemmende med litteraturen.
CEI konkluderer på baggrund af laboratorium- og fieldtests på RH, at produktet kan anvendes
til desinfektion af overflader, hvor der ønskes en reduktion af bakterier, svampe
eller kappebærende virus. Det skal pointeres, at der er tale om engangsklude, hvor alle 3
klude i pakken skal bruges straks eller kasseres, da ethanolen ellers fordamper, hvorved
biocid effekt forsvinder.
CEI har ikke foretaget en egentlig vurdering af rengøringseffekten.
Det er ikke i overensstemmelse med de nordjyske retningslinjer, at de to procedurer (rengøring
og desinfektion) er slået sammen i en klud. Og der er en del ubesvarede spørgsmål
såsom:
Spild? Efterlades emnerne efter aftørring med en fedtet film? Hvor må kluden anvendes?
Kan vi anbefale den til nogen opgaver og ikke til andre? Er det til at arbejde med for personalet?
Hvem skal den bruges af? Infektionshygiejnen vil indtil videre ikke anbefale, at
afdelingerne selv indkøber/anvender den omtalte klud.
Dansk Standard – frikøb af standarderne
Dansk Standard (DS) er Danmarks nationale standardiseringsvirksomhed, og de danske
hygiejnestandarder er udarbejdet i DS-regi. I Infektionshygiejnen anvendes de danske
standarder i arbejdet med regionale retningslinjer m.m.Finansieringen af disse er imidlertid
en udfordring og har tidligere været baseret på tilskud fra staten, indtægter fra deltagere i
arbejdsgrupper, salg af standarder m.m.
Der er et udbredt ønske, også fra Infektionshygiejnen, om at standarderne var frit tilgængelige
for alle. For at dette kan blive muligt skal der udarbejdes en aftale om frikøb, men
DS har sat prisen meget højt, og der kan findes alternative veje til at udarbejde nationale
standarder inden for infektionshygiejne på, f.eks. gennem CEI.
Sundhedsdirektør Jens Winther Jensen har forelagt problematikken i Sundhedsdirektørkredsen
i regi af Danske Regioner mhp. at få en fælles holdning til denne problematik. I
skrivende stund har regionerne afslået at frikøbe standarderne med henvisning til prisen.
Øvrige områder, der har krævet en særlig indsats
Sygehusbyggeri
På tre af regionens sygehuse er man i gang med at opbygge Fælles Akut Modtagelser,
FAM. I den forbindelse har Infektionshygiejnen deltaget i byggemøder på de forskellige
sygehuse og vejledt inden for det infektionshygiejniske område. Nogle af de områder, der
8

l.a. er ydet bistand indenfor, er materialevalg, indretning af rum, ventilation og håndhygiejnefaciliteter.
En proces, der fortsætter ind i 2011.
Region Nordjylland er bevilliget penge til et nyt sygehusbyggeri i Aalborg. Det betyder, at
mange beslutninger skal tages, inden en egentlig proces og et egentligt byggeri går i gang.
I slutningen af 2010 blev der nedsat flere arbejdsgrupper, der skulle komme med forslag til
det fremtidige sygehusbyggeri i Aalborg. Infektionshygiejnen har været repræsenteret i
flere af arbejdsgrupperne, og kom på disse møder med infektionshygiejniske vinkler på
byggeriet. Arbejdsgrupperne fortsætter deres arbejde i 2011.
Clostridium difficile
I marts måned 2009 var der i flere medier megen omtale af en ”ny” bakterie: C. difficile.
Sundhedsstyrelsen og Statens Serum Institut udsendte umiddelbart herefter en anbefaling
til regionernes direktører, til de mikrobiologiske afdelinger og til landets hygiejneorganisationer
om forholdsregler.
Anbefalingen rejste dog tvivl om, hvorvidt det var alle patienter med diagnosen C. difficile,
der skulle isoleres, eller om isolation først skulle iværksættes, når det drejede sig om den
særligt smitsomme og sygdomsfremkaldende C. difficile, type 027. Her i regionen besluttedes
det, at isolationsforanstaltninger først skulle iværksættes, når det var verificeret, at
der var tale om en C.difficile, type 027. Samtidig besluttedes det at udarbejde en egentlig
retningslinje på området.
Samtidig blev taget kontakt til Arbejdsmiljø og Medindflydelse i HR, idet der til brug ved
rengøring efter isolation af en patient med C. difficile skal anvendes et klorholdigt desinfektionsmiddel,
som på dette tidspunkt ikke fandtes i sygehusenes sortiment. I 2009 blev diagnosticeret
263 tilfælde af C. difficile i regionen, heraf kun én af subtypen 027. I 2010
blev diagnosticeret 353 tilfælde af C. difficile, heraf 3 af subtypen 027.
Som følge af ny viden og nye erfaringer er der løbende blevet arbejdet med den udsendte
retningslinje. Drøftelserne har også omfattet betingelserne for hvilke forholdsregler, der
skal anbefales personalet i primærsektoren ved udskrivning af patienter med C.difficile
subtype 027 til plejeboliger, hvad enten det drejer sig om fast ophold i en plejebolig eller et
midlertidigt aflastningsophold.
Patienthotellet ved Aalborg Sygehus
Der har siden etableringen af Patienthotellet ved Aalborg Sygehus været tvivl om, hvorvidt
Patienthotellet hører ind under Infektionshygiejnens ansvarsområde. Embedslægerne udtalte
– adspurgt i sagen - at såfremt der føres journal på patienterne, og patienterne modtager
behandling under opholdet på hotellet, må hotellet betragtes på lige linje med en sygehusafdeling
og dermed være underlagt de gældende infektionshygiejniske retningslinjer
for sygehuse og sektorer i Region Nordjylland.
Infektionshygiejnen har herefter gennemført flere audits (infektionshygiejnisk gennemgang)
på hotellet og hver gang påpeget infektionshygiejniske problemområder.
I slutningen af 2009 og begyndelsen af 2010 tilspidsede situationen sig, da enkelte af de
påpegede infektionshygiejniske mangler endnu ikke var blevet udbedret, og Infektionshygiejnen
måtte udstede et påbud med krav om, at forholdene bringes i orden. Kunne man
9

ikke det, var alternativet, at der måtte ændres på de patientkategorier, der modtages på
hotellet.
I slutningen af 2010 er de infektionshygiejniske mangler løst, og der er truffet aftaler om
hvilke patientkategorier, der kan modtages under de nuværende forhold, og om hvilke behandlinger,
der ikke kan foregå i hotellets regi.
Akkreditering
Infektionshygiejnen har deltaget i ekstern survey interwievs omhandlende hygiejne på alle
sygehus/sektorer i Regionen. Der har ikke været mange bemærkninger, og de bemærkninger,
der blev givet ifm. de første surveys, blev rettet op til de næste. Alle steder blev der
givet ros for korrekt håndhygiejne og uniformering. Problemområderne var følgende:
MRSA: sundhedspersonalet er ikke i tilstrækkelig grad opmærksomme på at udspørge
patienterne, om de har været i en situation, hvor de kunne risikere at være blevet smittet
med MRSA.
Inden for genbehandlingsområdet er blevet afgivet bemærkninger, men der er nu udarbejdet
handlingsplaner, og nye regionale retningslinjer på området afventer godkendelse.
Samarbejde mellem primærsektoren og Infektionshygiejnen vedr. øvrige infektionshygiejniske
problemstillinger
Infektionshygiejnen i Region Nordjylland har kun de regionale institutioner som sit arbejdsområde,
og der er ikke tildelt ressourcer eller ansvar for at påtage sig opgaver i den kommunale
sektor, bortset fra MRSA-området.
Som det tidligere er beskrevet, er der imidlertid meget hyppige henvendelser fra institutioner
i primærsektoren med spørgsmål og anmodning om hjælp og vejledning om infektionshygiejniske
problemer udover MRSA. Disse besvares i den udstrækning, det kan overkommes
pr. telefon eller mail, men ikke ved fremmøde.
De respektive primærkommuner i Regionen er tilbudt rådgivning og vejledning inden for
følgende områder:
Rådgivning og vejledning i forbindelse med patienter med multiresistente bakterier (udover
MRSA)
Vejledning / undervisning vedr. håndhygiejne
Vejledning / undervisning vedr. uniformshygiejne
Vejledning / undervisning vedr. håndtering af urinvejskateter
Rådgivning vedr. indkøb af div. artikler, (f.eks. sterilisatorer)
Rådgivning vedr. ny- og ombygninger
Rådgivning vedr. rengøring og desinfektion
Rådgivning / undervisning i forbindelse med smitsomme sygdomme f.eks. Norovirus, TB
og Influenza A, herunder brug af personlige værnemidler og generelt vedr. smittemåder og
–veje.
Status på igangværende forhandlinger om et evt. fremtidigt samarbejde
Brønderslev og Læsø kommuner har indgået aftale om et fuldt udbygget samarbejde, og
der er aftaler om en start på et samarbejde med Jammerbugt kommune. Morsø Kommune
10

er i gang med en opgørelse af deres behov, og der er aftalt kontakt medio 2011. Thisted
og Aalborg kommuner overvejer stadig modellen for et evt. samarbejde.
Overvågning og kvalitetskontrol
Infektionshygiejnen har deltaget i den etablerede landsdækkende registrering af MRSAforekomsten,
legionellose samt epidemier med Norovirus.
Overvågning af Legionella i regionen
De rutinemæssige Legionella kimtalsmålinger på regionens sygehuse har i enkelte tilfælde
givet anledning til, at man har måttet indføre en øget monitorering af vandledningssystemet
i en kortere periode. De efterfølgende kontrolmålinger har et enkelt sted fortsat været
over grænseværdien, hvorfor der er udarbejdet en handlingsplan for området, som følges
strikt. Da de forhøjede kimtal ikke har været i afdelinger med infektionsfølsomme patienter,
har de forhøjede værdier ikke givet anledning til intervention i forhold til patienter. I 2010 er
der ikke konstateret tilfælde af sygehuserhvervede salmonellainfektioner.
Prævalensundersøgelse af forekomsten af sygehuserhvervede (nosokomielle) infektioner
Infektionshygiejnen udfører to gange årligt prævalensundersøgelse på samtlige indlagte
patienter på sygehusene i Region Nordjylland. Regionens prævalensundersøgelse af sygehuserhvervede
infektioner indgår i den halvårlige landsprævalensundersøgelse, som
forestås af Central Enhed for Infektionshygiejne (CEI) ved Statens Serum Institut. Region
Nordjylland er den eneste region, der deltager med samtlige indlagte patienter, hvor de
øvrige regioner deltager med omkring 20 % af deres indlagte patienter.
Prævalensundersøgelsen omfattede fire typer sygehuserhvervede infektioner: Urinvejsinfektion,
nedre luftvejsinfektion/pneumoni, dyb postoperativ sårinfektion og sepsis/bakteriæmi,
som tilsammen skønsmæssigt udgør 70-80 % af alle sygehuserhvervede
infektioner..
I RN registreredes endvidere antal patienter med kateter à demeure (KAD) og eventuel
relateret urinvejsinfektion, patienter i mekanisk ventilation og eventuel relateret nedre luftvejsinfektion,
samt patienter med centralt venekateter (CVK) og eventuel relateret bakteriæmi/sepsis.
Der er udført halvårlige prævalensundersøgelser siden efteråret 2007. Ved efterår 2009undersøgelsen
og fremefter blev protokol og definitioner for sygehuserhvervede infektioner
ændret, hvorfor undersøgelserne før efteråret 2009 ikke er umiddelbart sammenlignelige
med de seneste tre prævalensundersøgelser. Dette gav i 2010 anledning til en del
spørgsmål fra nogle af modtagerne af prævalensrapporten, dels til opgørelsesmetoden og
sammenligningerne med øvrige regioner, dels til hvorledes der vil blive fulgt op på tallene.
Infektionshygiejnen arbejder på at give mere information om brugbarheden af undersøgelsen
og at forbedre gennemskueligheden i undersøgelserne, samt at udvælge områder,
som på baggrund af resultaterne analyseres nærmere i samarbejde med henholdsvis den
enkelte afdeling og sygehusledelserne.
Akut gastroenteritis (Norovirus) på det medicinske område
Udbruddene med Norovirus i 2010 startede allerede i julen 2009 og varede indtil april.
Herefter var der kun få små udbrud ind til sidst i november, hvor det første alvorlige udbrud
11

lev konstateret. I december måned, specielt henover julen, var en del afdelinger ramt.
Der er afdelinger spredt i hele regionen, som har været lukkede for indtag af nye patienter.
Der har ikke været afdelinger, der har været særligt hårdt ramte af gentagne udbrud.
Generelt er varigheden af udbruddene mellem 1-2 uger. Jo senere Infektionshygiejnen
kontaktes, des længere varighed. Afdelingerne er typisk lukkede mellem 3-7 dage, hvorefter
udbruddet er aftaget.
Det er tydeligt, at personalet er vant til at håndtere udbrud. Patienterne bliver isoleret efter
retningslinje 4.5.1, og personalet anvender værnemidler. Der, hvor problemet fortsat er
størst, er ved manglende adskillelse af patienter med Norovirus og eksponerede patienter.
Problemområder
Udbud af opgaver
Planlægning, Kvalitet og Analyse bad i maj med dags varsel om oplysninger om, hvilke
infektionshygiejniske krav, der bør stilles i forbindelse med udbud af fedmeoperationer og
hoftealloplastikker.
Infektionshygiejnen har anbefalet, at der i kravspecifikationerne anførtes, at de parter, der
indgås aftale med, skal overholde alle de nuværende og kommende infektionshygiejniske
retningslinjer, som er gældende for sygehuse og sektorer i Region Nordjylland, og som
findes i PRI-systemet under fanebladet ”Infektionshygiejne”.
Vi anbefalede desuden, at valgte samarbejdsparter, inden aftalen endelig indgås, skulle
acceptere, at Infektionshygiejnen gennemgik arbejdsprocedurer og de faciliteter, hvorunder
opgaven skulle løses, og accepterer, at der efterfølgende bliver gennemgået audit på,
om retningslinjerne overholdes.
Efterfølgende er Infektionshygiejnen oplyst om, at man i udbudet fra administrativ side i
Regionen kun vil vægte opfyldelsen af de infektionshygiejniske krav med 10%, økonomien
vægtes med 70% og service med 20%. For Infektionshygiejnen er oplysningen overraskende
– især set i lyset af, hvor meget en infektion kan koste både menneskeligt og økonomisk.
Udbud af ortopædkirurgiske operationer
Senere på året blev Infektionshygiejnen bedt om en vurdering af kravene til infektionshygiejne
i forbindelse med udbud af ortopædkirurgiske operationer. Infektionshygiejnen svarede
i den forbindelse som tidligere anført ovenfor. Regionen har imidlertid valgt blot at stille
krav om, at man skal følge kravene i Den Danske Kvalitets Model.
12

Administrative opgaver
Regional rådgivning
Infektionshygiejnen har rådgivet Regionsrådets forretningsudvalg, Den udvidede direktion
og PKA (Planlægning, Kvalitet og Analyse) i konkrete og generelle sager vedr. infektionshygiejne.
Sygehus- og sektor- samt klinik og afdelingsniveau
Infektionshygiejnen har deltaget i drøftelsen af konkrete sager vedr. infektionshygiejne på
såvel sygehus-,sektor-, afdelings- og afsnitsniveau.
Infektionshygiejnen
Infektionshygiejnen har udarbejdet en årsberetning for 2009. Der er udarbejdet en handlingsplan
for 2011, som er drøftet med og godkendt af sundhedsdirektør Jens Winther
Jensen. Handlingsplanen forventes godkendt af Den udvidede Direktion i begyndelsen af
2011.
Revision af eksisterende retningslinjer
Der arbejdes kontinuerligt med en revision af de eksisterende retningslinjer, som indlægges
i PRI.
Undervisningsopgaver
Der er gennemført undervisning i mange afsnit/afdelinger i løbet af året inden for såvel
generel infektionshygiejne som mere specialiserede emner. Infektionshygiejnen har endvidere
undervist læger, der er under uddannelse til kliniske mikrobiologer (ansat i undervisningsstillinger
i Klinisk Mikrobiologisk Afdeling).
Undervisning af nye hygiejnekontaktpersoner.
Temadag for klinisk undervisningsansvarlige sygeplejersker i hele regionen.
Infektionshygiejnen har undervist på følgende uddannelser:
• Medicinstuderende på 6. semester i hygiejne
• Medicinstuderende på 3. semester i hygiejne
• Civilingeniørstuderende på civilingeniøruddannelsen i sundheds-teknologi, 5. semester
• Cand.scient.- uddannelsen – Medicin med industriel specialisering
• ”Emergency Medicine” i ”Farlige smitsomme sygdomme”
• Specialuddannelse af hygiejnesygeplejersker
• Videreuddannelse af anæstesisygeplejersker
• Efteruddannelse af thoraxkirurgiske sygeplejersker
• Specialuddannelsen for intensive sygeplejersker
• Efteruddannelsen af kardiologiske sygeplejersker
• Efteruddannelsen af operationssygeplejersker
• Efteruddannelse af sygeplejersker, der arbejder med sår
• Radiografuddannelsen, 1. semester på UCN
• Sygeplejestuderende, 1. semester UCN
13

• Sygeplejestuderende på 5. semester i ”Tværfagligt samarbejde”
• Sygeplejestuderende på 2.semester og 6. semester på Sygehus Vendsyssel
• Sygeplejestuderende på 2. semester i ”Forebyggelse og sundhedsfremme”
• Sygeplejestuderende på 1. semester i hygiejne i Frederikshavn og Thy-Mors
• Bioanalytikerstuderende 1. og 2. semester
• Social- og sundhedsassistentuddannelsen i Frederikshavn, afsluttende semester
• Social- og sundhedsassistentuddannelsen i Thisted, afsluttende semester
• Uddannelsen af serviceassistenter og projektmedarbejdere
• ”Frivillige”, der tilknyttes sygehusene
• Undervisning på central introduktion på sygehusene i Aalborg, Vendsyssel og Thy-
Mors, og i Anæstesien, men ikke på Sygehus Himmerland og i Ortopædkirurgien.
Andet
Infektionshygiejnen har også i 2010 foretaget udredning af opståede og/eller ophobede
infektioner og iværksat nødvendige forholdsregler mod smittespredning og gentagelse i
den konkrete situation.
Ændring på Statens Serum Institut
Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne (CAS) hedder nu Central Enhed for Infektionshygiejne
(CEI).
Det oplystes i begyndelsen af 2010, at Det Centrale Afsnit for Sygehushygiejne (CAS), er
blevet reorganiseret, og at overlæge Robert Skov fremover ville varetage den administrative
ledelse, mens den faglige ledelse ville blive varetaget af afdelingslæge Elsebeth
Tvenstrup Jensen, hygiejnesygeplejerske cand.pæd.pæd. Jette Holt og afdelingslæge,
ph.d. Anne Kjerulff.
Afdelingens navn er Central Enhed for Infektionshygiejne (CEI). Den omorganiserede afdeling
indkaldte i 2010 til et inspirationsmøde, hvor det besluttedes at danne et fælles
”vækstforum”, hvorfra afdelingen kan få inspiration og råd til, hvilke opgaver, de bør tage
op på nationalt hold. Dette forum er nedsat medio 2010 og Region Nordjylland deltager
heri.
Regionens øvrige institutioner.
Infektionshygiejnen har i 2010 været i kontakt med flere af regionens institutioner. Kontakten
har i de fleste tilfælde drejet sig om generelle smitteforebyggende forholdsregler og
Norovirus.
Bistand til primærsektoren /enkeltpersoner/familier
MRSA
Infektionshygiejnen har været stærkt involveret i rådgivning og behandling af enkeltpersoner
(familier) i primærsektoren vedr. MRSA og i undervisning af personale i forholdsregler i
forbindelse med optræden af MRSA-infektion hos en beboer på en af de kommunale institutioner.
Der er i 2009 for første gang udgivet en selvstændig årsberetning fra MRSAenheden,
hvorfor det udførte arbejde ikke beskrives yderligere her.
14

Deltagelse i konferencer, kongresser, kurser, temadage, møder m.v.
Infektionshygiejnens ansatte har blandt andet deltaget i:
• Årsmøde i Den Danske Klub for Centralsterilisering og Sygehushygiejne, Nyborg
november 2010
• Møde i Fagligt Forum, København maj 2010
• Møde i det nedsatte råd vedr. ”Bedre hygiejne i Danmark” i København i 2010.
Deltagelse i projekter, arbejdsgrupper m.v.
Hygiejnesygeplejerskerne er efter aftale repræsenteret (én i hver) i samtlige nedsatte brugergrupper
vedr. indkøb. Det er af stor betydning, at Infektionshygiejnen deltager bl.a. ved
udarbejdelse af kravspecifikationer til kommende emner, idet det ellers kan medføre, at
der indkøbes produkter, der ikke opfylder de infektionshygiejniske krav, hvilket kan medføre
unødige udgifter for sygehusene i en senere fase.
Hygiejnesygeplejerskerne er repræsenteret i den regionale arbejdsgruppe Sygehus og
Vaskeri.
Nationale arbejdsgrupper og udvalg
Afsnittet har også i 2010 deltaget i nationale arbejdsgrupper nedsat af Den Centrale Afdeling
for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut (SSI) og Sundhedsstyrelsen (SS).
Arbejdsgruppe vedr. kvalitetssikring af håndteringen af fleksible
endoskoper
Infektionshygiejnen har endvidere i 2010 deltaget i revisionsarbejdet vedr. De Danske Hygiejnestandarder,
der er udarbejdet i et samarbejde mellem Dansk Standard og Statens
Serum Institut. Det drejer sig om følgende standarder:
Styring af infektionshygiejne i Sundhedssektoren:
del 3: krav til brug af intravaskulære katetre
del 4: krav til overvågning og udredning af udbrud foretaget af en klinisk mikrobiologisk
afdeling
del 5: krav til perioperativ infektionsprofylakse
del 6: krav til infektionsprofylakse ved brug af urininkontinenshjælpemidler til
éngangsbrug
del 7: krav til brug af katetre, der efterlades som urinvejsdrænage
del 8: krav til vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug
Ledende overlæge Birgitte Korsager deltager i den overordnede styregruppe.
Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedr. specialeplanlægning
Arbejdsgrupper nedsat af Infektionshygiejnen
Arbejdsgruppe vedr. vaccinationspolitik (personale)
Arbejdsgruppe vedr. genbehandling af medicinsk flergangsudstyr
Arbejdsgruppe vedr. fastlæggelse af et fælles rengøringsniveau for regionens sygehuse
Arbejdsgruppe vedr. medicinske gasser (afsluttet i 2010)
15

Arbejdsgruppe vedr. håndtering af hjælpemidler (afsluttet i 2010)
Arbejdsgruppe vedr. infektionshygiejniske retningslinjer i forbindelse med bassin-
træning
Arbejdsgruppe vedr. udarbejdelse af ny plakat om forholdsregler mod smitte med
hiv og/eller hepatitis B & C efter uheld
Faglige tillidshverv
Ledende overlæge Birgitte Korsager er medlem af Uddannelsesrådet for Hygiejnesygeplejerskeuddannelsen
i København.
Hygiejnesygeplejerske Annette Blok er medlem af Bestyrelsen for Dansk Selskab for Hygiejnesygeplejersker
Status på de personalemæssige ressourcer 2010
Rokering og nyansættelser i Infektionshygiejnen:
Med 2½ hygiejnesygeplejersker på uddannelsesorlov i 2010 har der været pres på de resterende
ressourcer i funktionen.
Både ledelse og medarbejdere erkender, at situationen ikke har kunnet undgås, og alle
har da også ydet deres bedste for at få løst de daglige opgaver, men det har også vist, at
der er behov for ressourcetilførsel, såfremt det skal være muligt for hygiejnesygeplejerskerne
at hente den for dem så nødvendige videreuddannelse.
Personalekategori Normering
pr.
31.12.2010
Overlæge
1
0*
Cand.scient.
0
1
Hygiejnesygeplejersker 7 8**
Sekretariatsleder 1 1
Ass. /Overass. 1,5*** 1
Besat pr.
31.12.2010
* Funktionen dækkes deltids af ledende overlæge Birgitte Korsager, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling.
** 2 hygiejnesygeplejersker har startet videreuddannelse pr. 01.09.09 og forventes i foråret 2011 at
færdiggøre deres Master of Public Health, MPH. I foråret 2011 er de derfor kun til stede på ½ tid.
Yderligere en hygiejnesygeplejerske forventes ligeledes at færdiggøre sin MPH i foråret 2011 og
vedkommende er derfor også kun til stede på ½ tid i forårsperioden.
Endelig starter en hygiejnesygeplejerske på en MPH i læreprocesser fra den 1.2.2011. Vedkommende
vil være fuldtidsfraværende i et år. To hygiejnesygeplejersker starter i 2011 på specialuddannelsen
af sygeplejersker i infektionshygiejne. Uddannelsen er opbygget i moduler.
*** Stillingen som ½-tids sekretær søges opnormeret til en fuldtidsstilling.
16

Uddannelse
Master of Public Health
Hygiejnesygeplejerskerne Jan Koldbro og Dorthe Aaen afsluttede i juni 2010 den teoretiske
del af deres MPH ved Århus Universitet, og det forventes, at uddannelsen som helhed
afsluttes for deres vedkommende i juni 2011.
Ledende auditor i Infektionshygiejne
Hygiejnesygeplejerske Pernille Luther har i september 2010 gennemført Dansk Standards
uddannelse som ledende auditor i Infektionshygiejne.
17