Læs særnummer af NYH:S om forskning - Kong Kuglepen

kongkuglepen.dk

Læs særnummer af NYH:S om forskning - Kong Kuglepen

Amager Hospital Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Hvidovre Hospital Rigshospitalet Sct. Hans Hospital November 2006

Særnummer om forskning

Klinisk forskning

– når idéer bliver

til handling


Kære læser.

Dette er den sidste udgave af H:S’ årligt tilbagevendende

forskningsblad. Og hvad er mere naturligt end

at slutte der, hvor også forskningen kan siges at slutte?

Der, hvor forskningen møder patienten: I klinikken.

Den kliniske forskning er interessant på mange måder.

Den er et spændingsfelt inden for den lægelige

forskning, fordi det på den ene side er det forskningsfelt,

der er tættest på patienterne og dermed konstant

er med til at udvikle og forbedre behandlingen.

I sidste ende er det den kliniske forskning, der sikrer,

at gennembrud fra den basale forskning kan omsæt­

Klinisk forskning

– når ideer bliver

til handling

Særnummer af NYH:S om

forskning, november 2006.

Udgivet af H:S Direktionen,

Bredgade 34,

1260 København K.

Telefon: 3348:3348

Redaktion:

Jannik Hilsted,

konst. sundhedsfaglig

direktør (ansv.),

Marianne Uldall Jepsen,

informationschef,

Ulf Joel Jensen,

informationsmedarbejder.

Fotografi : Poul Rasmussen

Grafi sk produktion:

Maarbjerg Grafi sk Design.

Oplag: 12.000.

ISSN 1601­6033.

Nøgletitel: Forskning i

Hovedstadens

Sygehusfællesskab.

2

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6

Klinisk forskning

– når idéer bliver til handling

tes til patienternes gavn. Men på den anden side er

den kliniske forskning også et forskningsfelt i stagnation

i Danmark – både når man sammenligner med

klinisk forskning i udlandet, og når man sammenligner

med de midler, der tilføres den basale forskning

herhjemme.

Vi står altså i en situation, hvor den kliniske forskning

er mindst lige så vigtig – og måske kan den endda

siges at være endnu vigtigere – end tidligere, samtidig

med at de offentlige midler til forskning i stigende

grad går til grundforskningen.

Det betyder, at en stadig stigende del af den kliniske

forskning fi nansieres af industrien. I løbet af de

sidste ti år har lægemiddelindustrien mere end for­

Pædagogisk forskning

4 Læringskurven skal være stejl

På Center for Klinisk Uddannelse forsker man i,

hvordan læger lærer bedst og mest effektivt.

Lægemiddelafprøvning

6 Offentlig forskning bør

balancere den kommercielle

En ikke­kommerciel forskning med tyngde og kraft

er et nødvendigt supplement til industriens udvikling

af nye medikamenter, lyder det fra Christian Gluud,

leder af Copenhagen Trial Unit

7 Industrien savner offentlige

forskningsinvesteringer

Lægemiddelindustriforeningen frygter for dansk

klinisk forsknings fremtid, hvis ikke der investeres

mere fra det offentliges side.

8 Stort forsøg med hjertemedicin

endte uden positivt resultat

Samarbejdet mellem industrien og det offentlige

startede forbilledligt, men da resultaterne blev gjort

op, begyndte samarbejdet at knirke…

9 Alle resultater skal frem i lyset

Også den forskning, der viser, at et præparat er virkningsløst

skal offentliggøres – og en ny WHO­ordning

skal hjælpe de negative resultater frem i lyset.

doblet sine midler til forskning. I sig selv entydigt

positivt: Forskningsmidler er altid gode. Men når de

offentlige midler ikke følger med, så tegner der sig

omridset af et problemfelt. I samme periode er der

stort set ikke sket nogen ændring i de offentlige udgifter

til sundhedsforskning, og det betyder, at den

offentlige andel af fi nansieringen af sundhedsforskningen

faldet fra 40 pct. til 30 pct.

Det kan få fl ere alvorlige konsekvenser: Lægemiddelindustriforeningen

advarer om, at hvis denne udvikling

ikke bremses, så kan Danmark blive et væsentligt

mindre interessant land for industrien af investere

deres forskningspenge i. Samtidig siger det sig

selv, at industrien kun har interesse i at forske i den

Yngre forskeres vilkår

10 Forskning nærer

den kritiske sans

Et fravalg af forskning går ikke længere ud over

k arrieren for de unge læger – men det kan gå ud

over deres vurderingsevne, advarer seniorforsker

Niklas Rye Jørgensen

11 Jeg kan blive helt høj af det

Læge og ph.d. Mette Friberg Hitz vil helst forske på

fuld tid – men det er en usikker tilværelse, så inden

længe begynder hun i stedet sin speciallægeuddannelse.

12 Er hjemmetræning nok?

Forskning er 95 pct. hårdt arbejde og fem pct. intellektuelt

arbejde, lyder det fra den 32­årige læge Rasmus

Hansen, som er ved at færdiggøre en ph.d. om

rehabilitering af hjertepatienter.

Psykiatrisk forskning

14 Kan depressioner og

manier forebygges?

Som de første på verdensplan forsker fem H:S­afdelinger

i, om depressioner og manier kan forebygges.


kommercielt bæredygtige del af sundhedsområdet.

Her i bladet anslår formand for Copenhagen Trial Unit,

at den kommercielle sundhedsforskning kun omhandler

de 50 hyppigste sygdomme – og at de omkring

7.950 forskellige mere sjældne sygdomme derfor er

afhængige af offentlige midler. Hertil kommer feltet

af forskning i emner helt uden kommercielle muligheder

– fx motion, kostændringer, forbedre sygepleje

osv., som heller ikke varetages af industrien, men har

stort potentiale og derfor kan være lige så væsentlige

for patienterne.

Der er altså bred enighed om, at den industrielle

forskning ikke kan stå alene – ligesom den offentlige

sundhedsforskning nødvendigvis må suppleres med

Forskning i kliniske databaser

16 Forskning i databaser

forebygger dødsfald

De har egentlig kvalitetsovervågning som primær funktion,

men de kliniske databaser afslører også sammenhænge,

som forskningen kan tage afsæt i.

17 Databaser og biobank sætter

turbo på kræftforskningen

En udvidelse af eksisterende databaser kombineret med en

ny, landsdækkende biobank vil fremover betyde hurtigere

resultater af kræftforskning, siger Henrik Harling, formand for

Dansk Kolerektal Cancer Database.

MVU-forskning

18 En pioner inden for fysioterapi

Peter Magnusson var den første fysioterapeut i Danmark,

der opnåede en doktorgrad og blev udnævnt til lektor.

Lige nu forsker han ved Idrætsmedicinsk Klinik på

Bispebjerg Hospital.

19 MVU­forskning har medvind

Sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter og jordemødre

er i stigende grad engageret i forskning – og møder

anerkendelse for det, siger Lis Adamsen, professor i sygepleje.

20 At føle sig parat til at komme hjem

Helle Vendel Pedersen er forskningssygeplejerske på

Hvidovre Hospital og forsker lige nu i geriatriske patienters

vurdering af egen funktionsevne.

midler fra industrien. Det betyder, at den offentlige

sundhedsforskning – i disse år specielt den kliniske

forskning – skal tilføres fl ere penge, hvis Danmark skal

fastholde sin fremtrædende position internationalt.

Men det betyder ikke, at den kliniske forskning, der

faktisk foregår i dag, ikke er både bemærkelsesværdig

og ind imellem banebrydende. Dette blad byder på en

perlerække af interessante og indbyrdes meget forskellige

kliniske forskningsprojekter og problemstillinger,

der møder den kliniske forsker. Fra forskning i

pædagogisk læring, som den udfoldes hos Center for

Klinisk Uddannelse til forskning hos medarbejdere

med mellemlange videregående uddannelser, som

glædeligt nok meldes i fremgang i H:S.

Translationel forskning

22 Verdens første kræftvaccine

I slutningen af 80’erne havde man en vag idé om, at

livmoderhalskræft var seksuelt overført – nu har man

vaccinen mod den.

Forskning som produktudvikling

24 Skjulte blodtab hæmmer

gen optræningen af

ældre med hoftebrud

­ Men hjælper det at give blodtransfusion? Dét forsøger

man at besvare lige nu på Hvidovre Hospital – gennem

forskning i eksisterende behandlingstyper. Produktudvikling,

om man vil…

Klinisk interventionsforskning

26 Vi har trukket lod

– og du skal opereres

Der gælder de samme etiske spilleregler, uanset om man

deltager i et kirurgisk eller medicinsk forsøg. Men konsekvenserne

for den enkelte kan være lidt større, når man

udsætter sig selv for en operation i forskningens tegn…

27 Forskning skal deklareres og

registreres

Forskningsresultater skal deklareres, siger dr. med.

Torben Schroeder: Det skal fremgå entydigt, om forskerne

er støttet af medicinalfi rmaet bag det produkt, de har

undersøgt.

Vi zoomer ligeledes ind på de nye forskere blandt lægerne

i forsøget på at afdække, hvad der driver den

unge forsker i en tid, hvor forskning pga. lægemanglen

ikke længere er en absolut karrierenødvendighed

blandt de yngre læger. Og vi ser på de særlige, etiske

udfordringer i den kirurgiske forskning.

Kort sagt forsøger vi at tegne et øjebliksbillede –

med både advarsler og gode nyheder – af den kliniske

forskning i H:S lige nu.

God læselyst.

Jannik Hilsted,

konst. sundhedsfaglig direktør,

H:S Direktionen

Bagsiden:

H:S Sundhedsfaglige

Forskningsråd

Københavns

Universitetshospitals

Ledelsesforum

indstik:

Videnskabelige

publikationer 2004

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6 3



4

I dag er det sådan, at vi lader de yngre læger gå rundt på

afdelingerne og gøre nogle ting, som vi ikke altid er sikre på, at

de kan ordentligt. Bag den mekaniske ligger, at vi stoler ret meget

på vores yngre læger – vi stoler på, at de siger fra og beder om

hjælp, hvis de står i en situation, de ikke selv kan magte.

Charlotte Ringsted, leder af Center for Klinisk Uddannelse (CEKU).

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6

Læringskurven skal være stejl

Når vi tager folk væk fra klinikken for at

lære dem noget, så skal det altså rykke

noget i dem. Det understreger Charlotte

Ringsted, leder af Center for Klinisk Uddannelse,

der til stadighed forsker i,

hvordan læger lærer bedst og mest effektivt.

Af JoURNAliSt Ulf føRSteliiN

elv om vigtigheden af effektiv klinisk un­

S dervisning af kommende og nuværende læger

står klart for fl ere og fl ere medicinere, lever

”hvor svært kan det være”­attituden fortsat i

bedste velgående.

– Der er desværre fortsat en del, der siger:

”Hvis jeg er en dygtig læge, så kan jeg vel også

undervise”. Men der skal altså mere til. Undervisning

er ikke blot et spørgsmål om at formidle viden

og måske fortælle en sjov historie, siger Charlotte

Ringsted, leder af Center for Klinisk Uddannelse

(CEKU).

CEKU har siden oprettelsen i 2004 gennemført

fl ere forskningsprojekter med fokus på, hvordan

medicinstuderende og læger får det største udbytte

af simulationsbaseret undervisning i kliniske

færdigheder, kommunikation og tværfagligt

samarbejde. Og centrets resultater dokumenterer,

at det langt fra er ligegyldigt, hvordan undervisningen

er tilrettelagt, hvornår i uddannelsesforløbet

den er placeret, eller hvem der underviser.

– Simulationsbaseret medicinsk uddannelse er

både dyrt og tidskrævende – og så har det jo også

en stor betydning for kvaliteten af den behandling,

som patienterne får. Derfor er det nødvendigt,

at vi til stadighed interesserer os for og måler

effekten af undervisningen, siger Charlotte

Ringsted og pointerer:

– Når vi tager folk væk fra klinikken for at lære

dem noget, så skal det altså rykke noget i dem. De

skal lære mest muligt på kortest muligt tid. Eller

sagt på en anden måde: Deres læringskurve skal

være så stejl som muligt.

På CEKU er der en række lokaler

med forskellige opstillinger, hvor

studerende og yngre læger kan øve

deres praktiske færdigheder.

At den kliniske undervisning er kommet mere i fokus

skyldes ifølge Charlotte Ringsted i høj grad,

at det er gået op for den medicinske verden, at

omfattende teoretisk viden ikke automatisk kan

omsættes til praktisk kunnen af høj kvalitet.

vind i sejlene

– Der er stadig en tendens til, at undervisning defi

neres som et klasseværelse, hvor der er en lærer,

der står og siger noget. Vi tænker fortsat for lidt i

praktiske færdigheder, men vi er inde på det rette

spor – hvilket blandt andet kan ses af, at vi etablerer

færdighedslaboratorier, og at vi i de senere

år er begyndt at teste studenternes praktiske færdigheder,

siger hun og føjer til, at Danmark i forhold

til udlandet er kommet meget sent i gang på

dette område.

Den øgede interesse for medicinsk uddannelse

afspejles endvidere af, at der i dag fi ndes op mod

15 internationale tidsskrifter om medicinsk uddannelse,

og at der afholdes et stort antal konferencer

området. Charlotte Ringsted mener, at

der er ved at blive etableret en helt ny profession,

som beskæftiger sig med medicinsk uddannelse.

– Området er ved at vinde status. Der er mange,

der er begyndt at interessere sig for det. Vi har


haft god vind inden for de seneste 10 år. Området

bliver mere og mere akademiseret – man laver fl ere

og fl ere lektorer i medicinsk uddannelse, og der

er på landsplan fl ere professorater i medicinsk uddannelse,

siger hun.

Kompetencevurdering

Ved siden af forskning i undervisningsteknikker

beskæftiger en række af CEKU’s aktuelle forskningsprojekter

sig med udarbejdelse af valide modeller

til vurdering af yngre lægers kompetencer.

Det område er i Charlotte Ringsteds øjne blevet

overordentligt forsømt.

– I dag er det sådan, at vi lader de yngre læger

gå rundt på afdelingerne og gøre nogle ting, som

vi ikke altid er sikre på, at de kan ordentligt. Bag

den mekaniske ligger, at vi stoler ret meget på vores

yngre læger – vi stoler på, at de siger fra og

beder om hjælp, hvis de står i en situation, de ikke

selv kan magte. Og det gør de også langt hen

ad vejen. Men en gang i mellem falder de altså i et

af de sorte huller, hvor de ikke er helt klare over,

at de ikke kan det, de gør, siger centerlederen.

Hun mener derfor, at lægerne skal tage et ”kørekort”

i praktiske færdigheder, førend de bliver

sluppet løs på patienterne. Hun erkender dog, at

sådanne ordninger ikke bliver etableret hverken i

morgen eller næste år.

– Hvis det skal indføres, så skal de ledende læger

og hospitalsledelserne beslutte, at de yngre

læger ikke får lov til at udføre bestemte procedurer,

førend de har taget ”kørekort” til det. Men det

tager tid, hvis man skal observere de yngre læger

for at sikre, at de mestrer de kliniske færdigheder.

Og det føler mange strider imod kravene til effektiviteten

på hospitalerne, siger hun og fortsætter:

– Jeg er dog ikke i tvivl om, at tanken om en

form for certifi cering af de praktiske færdigheder

vil vinde frem. Det går langsomt, men vi er på rette

spor.

Kort om CEKU

l Center for Klinisk Uddannelse

– CEKU – er resultatet af en

fusion mellem Københavns

Universitets Laboratorium for

Kliniske Færdigheder og H:S

Postgraduate Medicinske Institut.

CEKU’s mission er at varetage

forskningsbaseret udvikling

af den kliniske del af den

præ­ og postgraduate lægeuddannelse.

l Centrets driftsmæssige opgaver

omfatter simulationsbaseret

træning og test af kliniske færdigheder,

kursus­ og undervisningsvirksomhed

inden for

kommunikation og samarbejde

samt pædagogik og vejledning.

Centret varetager kvalifi cering

af undervisere inden for disse

områder samt kursusvirksomhed

for kliniske lærerkræfter.

l CEKU har en fast medarbejderstab

omkring 10 medarbejdere

og dertil 19 studentermedhjælpere.

Til centret er knyttet fi re

kliniske lektorer samt timelærere,

simulerede patienter og

skuespillere.

l CEKU har til huse i Teilumbygningen

på Rigshospitalet.

Tre projekter på CEKU

Pædagogisk

forskning

CEKU står i øjeblikket for en lang række forskningsprojekter

inden for præ­ og postgraduat

lægeuddannelse. Blandt projekterne er:

1 Placering

af simulationsbaseret

undervisning

Projektets formål er at afdække, om simulationsbaseret

undervisning i avanceret genoplivning

(ALS) giver den største effekt, hvis den placeres

umiddelbart inden nyuddannede læger påbegynder

deres turnus, eller om det er mere hensigtsmæssigt

at placere undervisningen midt i turnusperioden.

– Umiddelbart forestiller mange sig, at det bedste

er, at de nyuddannede læger får lov til at træne

på nogle dukker, inden de slippes løs i klinikken.

Men litteraturen på området viser imidlertid,

at undervisningen kan have større effekt, hvis de

har gjort sig de første erfaringer i klinikken og har

oplevet, at de har et behov for at kunne håndtere

sådanne situationer, siger Charlotte Ringsted.

2 effektmåling

af

kommunikationsundervisning

Projektet har til formål at måle, i hvor høj grad de

kommunikative færdigheder, som læres i laboratoriet,

overlever, når de skal oversættes til klinisk

dagligdag.

– Vi har en stærk formodning om, at man hurtigt

lærer nogle dårlige vaner af rollemodellerne i

klinikken, siger Charlotte Ringsted.

3 Kompetencevurdering

af yngre læger

i speciallægeuddannelse

Projektet har til formål at udvikle programmer for

kompetencevurdering i speciallægeuddannelsen.

– Vi har efterhånden ganske stor erfaring med

udvikling af sådanne programmer, siger Charlotte

Ringsted.

Programmerne er en detaljering af, hvordan

kompetencevurderingen skal foregå i klinikken

efter nøje defi nerede kriterier for god praksis. Det

er et bredt spektrum af kompetence, der vurderes

– ikke kun medicinsk faglig ekspertise, men også

aspekter af kommunikation, samarbejde, organisatoriske

evner og prioritering af arbejdet.

CEKU’s undersøgelser på dette område viser, at

det er vigtigt, at programmerne har en læringsværdi

for de uddannelsessøgende. Derfor skal de

skræddersyes til de enkelte specialer og uddannelsestrin.

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6 5


6

Offentlig forskning

bør balancere

den kommercielle

Lægemiddelindustrien har kun interesse

i at forske i produkter, der kan give fortjeneste.

Derfor spiller den offentlige

kliniske forskning en vigtig rolle.

Af JoURNAliSt CHARlotte fReNdved

n ikke­kommerciel forskning med tyngde og

E kraft er nødvendig som supplement til industriens

udvikling af ny medicin. Hvis samfundet

vil sikre, at der forskes i andre sygdomme end

de allermest almindelige og i undersøgelses­ og

behandlingsmetoder, der ikke netop har med lægemidler

at gøre, kan det kun ske ved hjælp af

offentlige investeringer. Det mener overlæge

Christian Gluud, der er leder af Copenhagen Trial

Unit (CTU) og ekspert i kliniske forsøg.

der mangler penge

Men offentlig klinisk forskning har det svært. Dels

mangler den penge, og dels har et EU­direktiv fra

2004 øget kravene til lægemiddelforsøg så meget,

at det er blevet vanskeligt at gennemføre kliniske

forsøg, der ikke er sponsoreret af industrien.

– Det præger desværre den offentlige kliniske

forskning, at vi mangler investeringer. Når CTU er

involveret i forsøg, må vi ofte sige til klinikerne,

at de er nødt til at inkludere nogle fl ere patienter

for at kunne se en statistisk forskel. Og klinikerne

river sig i håret og spørger, hvor de skal få pengene

fra. Der har været forslag fremme om en stor

fond med 250­500 mio. kr. årligt til klinisk forskning,

og det beløb er bestemt ikke for stort, snarere

tværtimod, siger Christian Gluud.

De sparsomme resurser betyder, at der opstår

ubalance mellem den industrifi nansierede og den

offentligt fi nansierede forskning, mener han. Et

eksempel er forskningen i motion, der synes at

have gavnlig effekt ved en række sygdomme. Men

industrien har ingen interesse i at undersøge det

nærmere, fordi motion ikke er noget, der kan tages

patent og tjenes penge på. Derfor har forskning

i motion dårligere økonomiske betingelser

end forskning i lægemidler.

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6

”Det er kun de store sygdomme

som hjerte­kar­lidelser, kræft og

sukkersyge, der har industriens

bevågenhed.

Christian Gluud, overlæge, leder af

Copenhagen Trial Unit (CTU),

Center for Klinisk Interventionsforskning,

Rigshospitalet

– Men viden om motion er jo væsentlig for befolkningen.

Hvor godt virker det? Er der nogen skadevirkninger?

Og hvordan kan det bedst organiseres?

Det er ligeså vigtigt for borgerne at få afklaret,

som spørgsmålet om, hvorvidt den røde pille

virker bedre end den grønne, siger Christian Gluud.

Det samme gælder en række andre områder,

for eksempel kirurgi, fysioterapi og forskellige

diagnostiske metoder, hvor der er kolossalt behov

for at få analyseret, hvilke metoder der er bedst.

7.950 sygdomme skvulper i vandkanten

Skævheden gør sig også gældende, når man ser

på hvilke sygdomme, der forskes i.

– Det er kun de store sygdomme som hjertekar­lidelser,

kræft og sukkersyge, der har industriens

bevågenhed. Og det er helt legitimt, at lægemiddelvirksomhederne

vælger ud, som de gør.

Men den kommercielle forskning tager sig kun af

de 50 hyppigste sygdomme. Totalt i verden har vi

måske 8.000 forskellige sygdomme, og så er der

altså stadig 7.950 sygdomme tilbage, der ligger

og skvulper i vandkanten uden store og solide

forskningsresultater til at validere behandlinger

og andre interventioner. Hvis vi vil have forskning

i de lidt mere sjældne sygdomme, er samfundet

nødt til at investere, siger Christian Gluud.

EU­direktivet om lægemiddelforsøg, der trådte

i kraft i 2004, har gjort den ikke­kommercielle lægemiddelforskning

mere besværlig, fordi direktivet

stiller store krav til, hvordan forsøgene skal

gennemføres. Direktivet har fx medført øgede

krav til uddannelsen af de forskere, der gennemfører

forsøget, og øgede krav til den løbende kvalitetskontrol

af data. Det er krav, som industrien i

forvejen har interesse i at efterleve, fordi det gør

det nemmere at få godkendt et lægemiddel ved de

registrerende lægemiddelmyndigheder.

– Det er godt, at der kommer fokus på området,

så kvaliteten højnes, men direktivet har sendt

chokbølger ud blandt forskerne, siger Christian

Gluud. Han er netop udnævnt til formand for en af

arbejdsgrupperne i ECRIN, Europæisk Klinisk

Lægemiddelafprøvning

Forsknings Infrastruktur Netværk. Det er samarbejde

mellem offentlige kliniske forskningsenheder i

de europæiske lande, støttet af EU’s sjette rammeprogram

for forskning. ECRIN ser i øjeblikket på,

hvordan reglerne for klinisk forskning i de forskellige

EU­lande bedst muligt kan harmoniseres og sikre,

at den offentlige kliniske forskning får rimelige

og ens vilkår. Det er vigtigt, at vi ikke får forskning

i to klasser, siger Christian Gluud.

– På længere sigt er det meningen, at ECRIN skal

være en platform for store kliniske forsøg på tværs

af de europæiske lande, bl.a. forskning i sjældnere

sygdomme. Når man slår sig sammen på europæisk

plan, får man et meget større patientgrundlag, og

samtidig kan man inspirere hinanden, så der opstår

en synergieffekt, siger Christian Gluud.


Industriens lægemiddelafprøvning

og ­udvikling

koncentrerer sig udelukkende

om de kommercielt bæredygtige

sygdomme – og skal

derfor suppleres med

offentlig forskning.

Industrien savner

offentlige forskningsinvesteringer

Alle hospitalsafdelinger burde have

15 pct. af driftsbudgettet afsat til

forskning, mener direktøren for Lægemiddelindustriforeningen,

Lif.

Af JoURNAliSt CHARlotte fReNdved

vis ikke den offentlige sundhedsforsk­

H ning snart får et gevaldigt løft, risikerer

Danmark at miste interesse for lægemiddelindustriens

kliniske afprøvninger. Sidste år

brugte medicinalvirksomhederne 310 mio. kr.

til lægemiddelforsøg i Danmark. Beløbet er

ikke faldet i forhold til tidligere år, men det risikerer

at ske i fremtiden, advarer direktør for

Lægemiddelindustriforeningen, Lif, Ida Sofi e

Jensen. Foreningen repræsenterer 40 danske

og udenlandske medicinalvirksomheder i Danmark.

danmark mister terræn

– Der investeres for lidt fra det offentlige både

i den kliniske forskning og i den sundhedsvidenskabelige

grundforskning, siger Ida Sofi e

Jensen. Tal fra Dansk Center for Forskningsanalyse

viser, at de offentlige udgifter til

”Mit bud er, at 15 pct. af en

afdelings driftsbudget bør

gå til forskning. Så kunne

bevillingerne fra det private

komme oveni.

Copenhagen Trial Unit, CTU, har fi re opgaver:

l At hjælpe forskere i H:S med at gennemføre

randomiserede kliniske forsøg.

Ida Sofi e Jensen, direktør for

Lægemiddelindustriforeningen, Lif

sundhedsforskning har været stort set uændrede

siden 1995, mens erhvervslivets investeringer

er fordoblet.

Traditionelt har Danmark ellers været i

stand til at tiltrække en betydeligt større andel

af industriens lægemiddelforskning end

det, som landets lægemiddelmarked berettiger.

– Det hænger sammen med, at vi i international

sammenhæng har et velordnet sygehusvæsen

med lige adgang for alle, at vi har

en homogen befolkning, og at vi har gode data

i de forskellige registre, herunder cpr­registeret,

landspatientregisteret og dødsårsagsregisteret.

Men det samme gælder i de øvrige

nordiske lande, Sverige, Norge og Finland, og

de er nu ved at tage førertrøjen fra os. Danmark

mister terræn, når det gælder kliniske

lægemiddelafprøvninger, siger hun.

En af forklaringerne er, at betingelser for

klinisk forskning er dårligere på de danske hospitalsafdelinger,

mener Ida Sofi e Jensen.

– Afdelingerne er udsat for et ekstremt produktionspres,

som gør, at der ikke bliver tid til

forskning i det daglige. Og de tider er forbi,

l At udarbejde systematiske oversigter over og metaanalyser

af den viden skabelige litteratur, blandt andet

som led i det internationale Cochrane­samarbejde.

l At videreudvikle metoder og teknologi, der kan bruges

ved kliniske forsøg og metaanalyser.

l At undervise i randomiserede kliniske forsøg og

meta analyser.

hvor forskningen kunne foregå om aftenen og

i weekenderne. I dag er lægerne kvinder, og

de skal hjem om eftermiddagen og hente deres

børn, siger Ida Sofi e Jensen. Hun mener

derfor, at den kliniske forskning bør være en

naturlig del af driften på alle afdelinger på et

universitetshospital.

– Mit bud er, at 15 pct. af en afdelings

driftsbudget bør gå til forskning. Så kunne

bevillingerne fra det private komme oveni.

Nogle har en ide om, at når den offentlige

forskning stagnerer, så kan den private forskning

gå ind og tage over. Men den private

forskning kan ikke erstatte den offentlige. Det

er to helt forskellige typer af forskning, som

begge er nødvendige, og som støtter og supplerer

hinanden, siger hun.

Et andet problem for industrien er det danske

marked for lægemidler. Danmark har et af

Europas laveste forbrug af medicin pr. indbygger,

og er også blandt de lande, som venter

længst med at tage nye lægemidler i brug.

– Der er en sammenhæng imellem markedet

på den ene side og forskning og udvikling på

den anden. Hvis man forestillede sig et marked,

hvor man aldrig solgte noget, ville interessen

for investeringer i forskning også være

begrænset, siger Ida Sofi e Jensen.

Mangler rum til faglig diskussion

Den danske træghed, når det gælder ibrugtagning

af nye lægemidler, viser sig fx i leddegigtbehandlingen,

hvor en række nye biologiske

lægemidler begyndte at komme på

markedet i slutningen af 1990’erne. Men i

Danmark er det langt fra alle patienter, der får

tilbud om den nye medicin.

– De nye produkter er ganske kostbare, men

de kan også betyde, at patienterne kan klare

sig selv i stedet for at skulle forsøges af det

offentlige. Alligevel er der nogle steder i landet,

hvor behandlingen bruges meget lidt, siger

hun.

Forklaringen ligger blandt andet i det decentrale

danske sundhedsvæsen, hvor mål og

retningslinjer ikke fastsættes centralt, og

hvor der ikke er offi cielle kanaler til vidensspredning.

– Et decentralt organiseret sundhedsvæsen

har sine styrker, men det betyder også, at der

mangler rum til den faglige diskussion og mulig

konsensus om værdien af nye behandlinger

for patienter og samfund. Og hvis ikke fagfolkene

er enige og presser på for at tage en ny

behandling i brug, så sker der ikke noget,

siger Ida Sofi e Jensen.

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6 7


”Vores interesse for undersøgelsen

falder i det øjeblik,

vi opdager, at der ikke er

nogen behandlingsmæssig

fordel for patienterne.

Stig Waldorff, medicinsk direktør,

AstraZeneca

Det startede med et forbilledligt

samarbejde mellem læger og industri,

men da resultaterne blev gjort

op, begyndte problemerne.

Af JoURNAliSt CHARlotte fReNdved

t stort klinisk forsøg, DIPOM, med 921

E patienter i hele Københavnsområdet

endte for nyligt med den konklusion, at det

afprøvede lægemiddel ikke havde den forventede

virkning. Forsøget testede, om en betablokker

kan forebygge hjerteproblemer i forbindelse

med større kirurgiske indgreb. Men

da resultaterne blev gjort op, viste de overhovedet

ikke nogen gavnlig effekt. Samtidig opstod

der konflikter imellem AstraZeneca, der

havde sponsoreret undersøgelsen, og de læger,

der koordinerede og udførte DIPOM.

Holdningsskifte – eller ej?

– Fra starten var undersøgelsen et rigtigt

godt eksempel på samarbejde mellem offentlige

forskere og en privat virksomhed. Vi fik

stor praktisk og faglig støtte af AstraZeneca,

og deres erfaringer var medvirkende til, at forløbet

blev godt, siger Jørn Wetterslev. Han er

overlæge ved Copenhagen Trial Unit ved Rigshospitalet,

der har stået for koordineringen af

DIPOM. Undersøgelsen blev sat i værk i forventningen

om, at den ville bekræfte et par

tidligere studier fra USA, som havde været positive.

Det negative resultat af DIPOM­forsøget

var derfor en overraskelse.

Inden DIPOM startede i 2000, var der indgået

en samarbejdsaftale med medicinalvirksomheden

AstraZeneca, der fremstiller betablokkeren

metoprolol. AstraZeneca har sponsoreret

undersøgelsen med over otte mio. kr.

og dermed dækket to tredjedele af det samlede

budget. Patientforeninger og offentlige

fonde har stået for resten af finansieringen.

– Men piben fik en anden lyd, den dag koden

blev brudt, så vi kunne se resultaterne.

Fra at have hjulpet os, skiftede virksomheden

holdning. Det virkede mærkeligt. Vi oplevede,

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6

Stort forsøg med hjertemedicin

endte uden positivt resultat

at AstraZeneca forsøgte at forhale offentliggørelsen

af resultaterne, og de angreb os for

nogle små fejl, der var sket i løbet af forsøget.

Det er små fejl, som vi har rettet i forbindelse

med publikationen af resultaterne, og som

slet ikke har indflydelse på disse, siger Jørn

Wetterslev. Han mener, at virksomhedens

holdningsskifte skete, fordi det viste sig, at

medicinen ikke virkede.

Medicinsk direktør i AstraZeneca Stig Waldorff

har en anden opfattelse:

– Vi indgik en aftale med CTU om at støtte

forsøget under forudsætning af, at det blev

gennemført under de kvalitetskrav, der gælder

for medicinalindustrien. Og det gik ganske

udmærket, indtil det tidspunkt, da forsøget

skulle afsluttes, siger Stig Waldorff.

Koden brudt for tidligt

Regelrette kliniske forsøg gennemføres som

randomiserede, dobbeltblinde studier. Det betyder,

at hver gang en patient indgår i forsøget,

gennemføres en lodtrækning, sådan at

patienten enten indgår i forsøgsgruppen, der

får det aktive præparat, eller i kontrolgruppen,

der får snydemedicin. Hvem, der får

hvad, er skjult af en kode, sådan at hverken

læger eller patienter ved det, mens forsøget

står på. Først når resultaterne skal gøres op,

brydes koden.

– I lægemiddelindustrien har vi nogle meget

stramme regler for, hvornår koden må brydes.

Alle data skal foreligge i den endelige

form, før det sker. Vi mener, at koden blev

brudt for tidligt i DIPOM­forsøget, siger Stig

Waldorff. Han sætter dog ikke spørgsmålstegn

ved konklusionen af undersøgelsen.

– Men det er klart, at vores interesse for undersøgelsen

falder i det øjeblik, vi opdager, at

der ikke er nogen behandlingsmæssig fordel

for patienterne. Det er dog stadig vigtigt, at

den viden bliver bragt videre, og det ansvar

ligger hos CTU, da det er deres undersøgelse,

siger AstraZenecas medicinske direktør.

Ifølge overlæge Jørn Wetterslev har det in­

tet på sig, at koden blev brudt for tidligt. Det

foregik i overensstemmelse med Good Clinical

Practice­reglerne og i samarbejde og fuldstændig

enighed med to seniormedarbejdere

fra AstraZeneca.

– DIPUM­forsøgets resultater er fuldt ud i

overensstemmelse med andre velgennemførte

forsøg og metaanalyser på området, siger Jørgen

Wetterslev.

DIPOM­forsøget fandt sted mellem 1. juli

2000 og 1. juli 2002, og i foråret 2006 blev

resultaterne offentliggjort i det ansete tidsskrift

British Medical Journal, BMJ.

Det er kendt, at belastningen ved et kirurgiske

indgreb og ved bedøvelse kan medføre

blodpropper og andre hjertekomplikationer,

der sommetider ender dødeligt. Et par amerikanske

afprøvninger havde i 1990’erne antydet,

at betablokker­medicin virkede forebyggende

mod hjerteproblemerne. Medicinen får

hjertet til at slå langsommere og nedsætter

blodtrykket, og teorien var, at forebyggende

behandling med betablokkere i dagene omkring

operationen skulle aflaste hjertet og

skåne patienten for hjertesygdom og død.

lige så vigtigt at rydde op som at opfinde

Den danske forskergruppe valgte at afprøve

behandlingen på en patientgruppe, som i forvejen

har øget risiko for hjertesygdom, nemlig

patienter med type 1 og type 2 sukkersyge.

Kandidater til at indgå i forsøget var alle sukkersygepatienter

over 40 år, der skulle igennem

et større kirurgisk indgreb. Patienter, der

skulle opereres for hjertelidelser, indgik ikke i

forsøget. Undersøgelsen blev gennemført på

alle hospitaler i H:S og Københavns Amt samt

på Hillerød Sygehus. Det lykkedes at få over

900 patienter med, og det svarer til ca. 25

pct. af alle de sukkersygepatienter, der skulle

opereres på de københavnske hospitaler i forsøgsperioden.

Hvorvidt betablokkere har nogen berettigelse

som forebyggelse imod hjerteproblemer

ved operationer, er stadig et åbent spørgsmål.


Behandlingen bruges rutinemæssigt mange

steder i USA, blandt andet i forbindelse med

karkirurgi. Spørgsmålet skal nu endeligt afklares

af et meget stort forskningsprojekt,

POISE, der koordineres fra McMasters Universitetet

i Canada. POISE har indtil nu over

6.000 patienter med i forsøget, som foregår i

182 centre fordelt på 21 lande. Ambitionen er,

at forsøget skal omfatte op mod 10.000 patienter

i alt. Resultaterne ventes om ca. halvandet

år.

Jørn Wetterslev har arbejdet hårdt på at få

danske afdelinger med i POISE­forsøget. Han

har søgt midler fra syv store fonde og fra

AstraZeneca, men har ikke fået bevillinger.

Samtidig har Jørn Wetterslev mærket, at de

personer, der varetog DIPOM­forsøget ude på

de enkelte sygehuse, også har mistet gejsten.

Interessen er kølnet, efter at DIPOM­forsøget

viste manglende effekt. Og det er forståeligt,

men ærgerligt, mener Jørn Wetterslev.

– Det er lige så vigtigt at rydde op i unødvendige

og eventuelt skadelige behandlinger,

som det er at fi nde nye, siger han.

Negative forskningsresultater er

ikke fejltagelser, men værdifuld

viden, som skal frem i lyset.

Af JoURNAliSt CHARlotte fReNdved

år en behandling viser sig at være virk­

n ningsløs eller direkte skadelig, er det vigtigt,

at resultatet offentliggøres. Hvis et negativt

forskningsresultat forbliver ukendt, risikerer man

dels, at andre patienter udsættes for samme forgæves

behandlingsforsøg, og dels kan resultaterne

ikke indgå i en samlet vurdering af den pågældende

behandling.

– Det er essentielt, at data fra alle kliniske forsøg

er tilgængelige, siger Christian Gluud. Han er

overlæge ved Copenhagen Trial Unit, Center for

Interventionsforskning, Rigshospitalet, og chefredaktør

for en af ekspertgrupperne i Cochranesamarbejdet,

et uafhængigt videnskabeligt netværk,

der skaber overblik over forskningsresultater

fra hele verden ved hjælp af såkaldte metaanalyser.

Ved analyserne samles og vurderes resultater

fra alle offentliggjorte kliniske forsøg på et be­

”Det er lige så vigtigt

at rydde op i unødvendige

og eventuelt skadelige

behandlinger, som det

er at fi nde nye

Jørn Wetterslev, overlæge,

Copenhagen Trial Unit, Rigshospitalet

Alle resultater skal frem i lyset – også de negative

stemt område. Ved den slags analyser er de negative

og neutrale resultater lige så vigtige som de

positive.

– Vi ved, at det sker, at negative resultater

gemmes i skuffen. Det sker både i industrien og

blandt akademiske forskere. Det er svært at erkende

en ”fejltagelse”. Men negative forskningsresultater

er jo netop ikke fejltagelser. Nogen har jo på

et tidspunkt haft en ide om, at den her medicin

var bedre end ingenting eller bedre end den eksisterende

behandling, siger Christian Gluud.

Verdenssundhedsorganisationen WHO ønsker

fra 1. januar 2007 en ordning, hvor alle kliniske

forsøg skal registreres, inden den første patient

indgår i forsøget. Dermed vil det ikke længere være

muligt at skjule negative resultater.

– Kliniske forsøg er afhængige af, at patienterne

siger ja til at deltage. Men jeg tror ikke, at patienterne

på længere sigt har lyst til at være med,

hvis ikke de har sikkerhed for, at resultaterne bliver

brugt og bidrager til metaanalyserne, siger

Lægemiddelafprøvning

Christian Gluud. Direktør i Lægemiddelindustriforeningen,

Lif, Ida Sofi e Jensen er enig i, at der

ligger ligeså meget viden i de negative resultater

som i de positive.

– Industrien er blevet kritiseret meget for kun

at offentliggøre de undersøgelser, der viser positiv

effekt. Men nu har vi etableret en offentliggørelsesdatabase,

som meget gerne skulle gøre, at

vi kunne komme ud over de myter, siger Ida Sofi e

Jensen. Det betyder, at virksomheder, der er medlem

af Lif, har pligt til at offentliggøre, såvel når

de starter et forsøg, som resultaterne af afsluttede

kliniske forsøg enten i den fælles internationale

database eller i andre anerkendte baser.

På Lifs hjemmeside fi ndes en oversigt over, hvilke

virksomheder der anvender hvilke databaser:

http://www.lifdk.dk

Industriens internationale database over

kliniske forsøg kan fi ndes på hjemmesiden:

http://clinicaltrials­dev.ifpma.org

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6 9


Yngre

forskeres

vilkår

10

Allerhelst ville læge, ph.d. Mette Friberg

Hitz forske på fuld tid. Men som yngre

læge er det for usikkert at satse alt på

en forskerkarriere, mener hun. Derfor

forventer hun at påbegynde speciallægeuddannelsen,

når hun til marts har

færdiggjort studie om behandling med

D-vitamin af hiv-patienter.

Af JoURNAliSt Ulf føRSteliiN

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6

Jeg kan blive

helt høj af det

ette Friberg Hitz har det med egne ord ”helt

M fantastisk”. Den 36­årige læge på Endokrinologisk

Afdeling på Hvidovre Hospital har netop

taget hul på et halvt år langt fuldtidsstudie, hvor

hun skal forske i effekten af at behandle hivpatienter

med D­vitamin.

Dermed kan hun helt og holdent hellige sig

forskningen efter en periode på et år, hvor hun

har brugt sin arbejdstid i klinikken og forsket i sin

fritid.

– Det er forskning, jeg allerhelst vil. Forstå mig

ret: Jeg kan også godt lide arbejdet med patienterne

i klinikken, men jeg kan blive helt høj af at

opstille nye teorier og prøve dem af. Hvis jeg kunne

vælge frit, ville jeg forske på fuld tid, men det

er for usikkert – der er hård kamp om bevillingerne

og ofte rækker pengene kun til et par måneder

ad gangen – så jeg satser på en karriere, hvor jeg

både er kliniker og forsker, siger Mette Friberg

Hitz, der forventer at påbegynde uddannelsen til

speciallæge til marts næste år.

Hun færdiggjorde medicinstudiet i 1998, og efter

overstået turnus og en barselsorlov påbegyndte

hun i 2000 en ph.d. om D­vitamins betydning

for knogleomsætning og effekten af D­vitaminbehandling

af ældre med frakturer.

– Jeg har altid synes, at det måtte være interessant

og spændende at forske – det var noget

Et ph.d.­studie fra 2005 viser, at

behandling med D­vitamin kombineret

med fysisk aktivitet har positiv effekt

for knogleopbygningen hos ældre.

”Hvis jeg kunne vælge frit,

ville jeg forske på fuld tid.

Men det er for usikkert

– der er hård kamp om

bevillingerne.

Mette Friberg Hitz, læge, ph.d.,

Endokrinologisk afdeling, Hvidovre Hospital

jeg gerne ville afprøve. Så da jeg fi k muligheden

for at lave en ph.d., slog jeg straks til. Og jeg befandt

mig virkelig godt med at skulle skabe et

projekt fra start og bære det helt igennem til slut,

siger Mette Friberg Hitz, der på grund af endnu en

barselsorlov først forsvarede ph.d.­studiet i sommeren

2005.

– Studiet viste, at behandling med D­vitamin

og kalk havde en effekt. Men det viste sig også, at


ehandlingen skulle kombineres med fysisk aktivitet

for at opnå den optimale effekt på knogleopbygningen,

forklarer hun.

forskning i fritiden

Siden afslutningen af ph.d.­studiet og frem til

1. oktober har Mette Friberg Hitz arbejdet fuld tid

i klinikken. Men hun har alligevel ikke sluppet

forskningen. Den har blot været henlagt til timerne

umiddelbart efter fyraften eller til weekenderne.

– Jeg gør det kun, fordi jeg brænder for det –

der er jo ikke afsat tid til forskning, så på den måde

er det ulønnet arbejde. Men på en eller anden

måde er det altid lykkedes for mig at finde tiden

til det, selv om det da har været presset ind i mellem,

erkender hun.

På den baggrund forstår Mette Friberg Hitz

godt, at en stor del af hendes yngre kolleger fravælger

forskningen og koncentrerer sig fuldt ud

om det kliniske arbejde.

– Jeg har været så heldig at være på en afdeling,

hvor de erfarne læger støtter mig og fungerer

som gode sparringspartnere. Det har betydet

meget for mig, og hvis ikke man er i et miljø, hvor

man får den opbakning, så forstår jeg sådan set

godt, hvis man ikke orker at forske, siger hun og

peger på, at det ville give yngre læger forskningsindsats

langt bedre betingelser, hvis dage til

forskning indgik som en del af deres vagtskema.

– Det ville være et stort fremskridt, hvis man fik

en eller to dage om måneden, hvor man udelukkende

kunne fokusere på forskning. Men det vil

kræve, at afdelingerne prioriterer forskningen højere,

siger hun og pointerer straks, at den lave prioritering

af yngre lægers forskningsmuligheder i

hendes øjne ikke skyldes manglende vilje.

– Som sygehusvæsnet er skruet sammen i dag,

er der i forvejen problemer nok med at få det kliniske

arbejde til at hænge sammen. Så det er ikke

et spørgsmål om manglende vilje – det er et

spørgsmål om manglende resurser, vurderer hun.

D-vitamin og hiv-patienter

l Mette Friberg Hitz’ studie er et pilotprojekt på baggrund af studier, der har vist, at op

til 87 pct. af alle hiv­patienter har et lavt niveau af D­vitamin eller lider af egentlig

D­vitaminmangel. Årsagen til D­vitaminmanglen er ikke klarlagt.

l Formålet med undersøgelsen er at evaluere D­vitaminstatus og immunstatus hos

patienter med hiv samt at identificere risikofaktorer til udvikling af D­vitaminmangel

og betydningen heraf. Desuden undersøges effekten af behandling med D­vitamin af

hiv­patienter for at evaluere effekten på calcium­stofskifte, knogleomsætning samt

på immunforsvarets funktion.

l Der er søgt støtte til undersøgelsen ved Forskningsfonden for Sundhed og Sygdom.

Forskning nærer

den kritiske sans

Forskning er ikke længere altafgørende for

lægers karriereforløb. Derfor fravælger

mange at forske. Det kan gå ud over deres

evne til at vurdere nye forskningsresultater

med tilstrækkelig kritisk sans, mener seniorforsker

Niklas Rye Jørgensen.

Af JoURNAliSt Ulf føRSteliiN

den egne forskningserfaringer kan det være

U vanskeligt at vurdere nye forskningsresultater i

et tilstrækkeligt kritisk lys. Derfor er det problematisk,

at stadig flere læger fravælger forskning eller

blot stifter sporadisk kendskab med disciplinen.

Det mener seniorforsker, reservelæge Niklas Rye

Jørgensen, der repræsenterer Foreningen af Yngre

Forskere på Rigshospitalet og Gruppen af Unge Forskere

i H:S i H:S Sundhedsfaglige Forskningsråd.

– Det er uhyre vigtigt, at vi som læger hele tiden

forholder os kritisk til nye behandlingsmetoder og

forskningsdata. Og i mine øjne kommer man til at

mangle de faglige forudsætninger for at foretage den

vurdering, hvis man ikke selv har forsket, siger han.

Forklaringen på, at mange læger fravælger forskning,

er, at eksempelvis publicering af artikler eller

en ph.d. på grund af manglen på læger ikke længere

er en forudsætning for at få de gode stillinger.

– I dag kan man få stillinger inden for de fleste

specialer uden at have forsket. Og mange læger vælger

det simpelthen fra, fordi de ikke synes, at det er

spændende at forske og kun ville gøre det, hvis det

var nødvendigt for, at de kunne komme videre i karrieren,

siger Niklas Rye Jørgensen.

”Det virker afskrækkende på

mange, når de kun kan få

penge til deres forskning i en

eller to måneder ad gangen.

Han påpeger, at øget optag på medicinstudiet med

tiden vil føre til skærpet konkurrence om stillingerne,

og at forskning af den grund igen vil blive attraktivt

for flere. Det vil løse i hvert fald en del af problemet,

men seniorforskeren pointerer dog også, at forskningstræning

bør gøres til en mere central del af studiet.

Giv tid og bedre rammer

Niklas Rye Jørgensen, reservelæge,

Foreningen af Yngre Forskere på

Rigshospitalet og Gruppen af

Unge Forskere i H:S

Seniorforskeren advarer dog imod, at hospitalerne

blot læner sig tilbage og venter på, at det øgede studieoptag

løser rekrutteringsproblemet. Hospitalerne

bør nemlig også kigge indgående på de forhold, som

bydes læger, som efter færdiggørelse af eksempelvis

en ph.d. ønsker at forske videre sideløbende med deres

arbejde i klinikken.

– På langt de fleste afdelinger på universitetshospitalerne

har man en forståelse for nødvendigheden

af forskning – men samtidig er de basale ting simpelthen

ikke i orden på mange afdelinger. Det skyldes

sjældent ond vilje fra afdelingens side, men det er

svært at udføre god forskning, når man samtidig skal

passe personsøger, se ambulante patienter m.v. på

samme dag. Det kan ikke nytte noget, at der ikke er

afsat tid til forskning. Man kan jo ikke tænke ”store

tanker” mellem to patienter, siger Niklas Rye Jørgensen.

Han anbefaler derfor, at afdelingerne programsætter

sammenhængende dage eller hele uger, hvor forskerne

er ”fredet” fra klinisk arbejde.

– Man kunne godt skele til USA, hvor mange speciallæger

og overlæger arbejder skiftevis i klinikken

og med klinisk forskning i nogle måneder af gangen.

Det er i hvert fald ikke optimalt, hvis tiden til forskning

og tiden i klinikken er blandet for meget sammen.

Så tager det kliniske arbejde nemt magten, siger

Niklas Rye Jørgensen og tilføjer, at det samtidig virker

demotiverende for mange, at det bliver stadig sværere

at få bevillinger til forskning.

– Det virker naturligvis afskrækkende på mange,

hvis de kun kan få penge til deres forskning i en eller

to måneder af gangen, slutter Niklas Rye Jørgensen.

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6 11


Yngre

forskeres

vilkår

Hjertesvigt

12

32-årige Rasmus Hansen arbejder på

ph.d. om rehabilitering af patienter

med hjertesvigt. Han er ikke afvisende

over for at fortsætte ad forskningsvejen

– det tiltaler ham, at tingene

kan blive gjort ordentligt.

Af JoURNAliSt Ulf føRSteliiN

r hjemmetræning godt nok? Det er –

E kogt ind til benet – det spørgsmål, som

læge Rasmus Hansen forventer at kunne besvare,

når han i løbet af 2008 færdiggør den

ph.d. om rehabilitering af patienter med hjertesvigt,

han har arbejdet på i to år.

Talrige undersøgelser har allerede dokumenteret,

at strukturerede forløb med fysisk

træning har gavnlig effekt for patienter med

hjertesvigt: De kan klare mere i deres hverdag,

deres livskvalitet øges, og risikoen for hyppige

genindlæggelser minimeres.

Men den opnåede effekt er kun sjældent

langtidsholdbar. Når sygehussystemet slipper

Omkring to – tre pct. af befolkningen i Danmark har kronisk

hjertesvigt. Denne andel forventes at stige i de kommende

år på grund af det stigende antal ældre i samfundet

og forbedret behandling af blodprop i hjertet, der

gør, at flere overlever, men med risiko for handikap i form

af nedsat hjertefunktion.

de hyppigste årsager til hjertesvigt er:

l Blodprop/åreforkalkning i hjertet

l Mangeårigt forhøjet blodtryk

l Lidelser i hjerteklapperne

l Kardiomyopati

Hjertesvigt er forbundet med dårlige fremtidsudsigter.

Halvdelen dør inden for fem år og patienterne bliver hyppigt

indlagt. Samtidig er sygdommen forbundet med

symptomer i form af åndenød og hurtig udtrætning i forbindelse

med let til svær fysisk aktivitet og i svære tilfælde

af sygdommen også tab af muskulatur. Disse fysiske

ændringer medfører, at patienterne har en dårlig livskvalitet

på grund af fysiske begrænsninger i deres dagligdag.

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6

Er hjemmetræning nok?

patienterne, mister de som absolut hovedregel

motivationen til at fortsætte træningen

på egen hånd. Resultatet er, at det vundne tabes

igen – at patienterne vender tilbage til

udgangspunktet.

Og det er her, spørgsmålet melder sig: Er et

vedligeholdelsesprogram primært baseret på

hjemmetræning godt nok til at holde de positive

effekter ved lige?

– Allerede i dag lider mellem 50.000 og

100.000 danskere af hjertesvigt. Så det er et

stort problem, og vi ved, at det bliver større,

blandt andet fordi der bliver flere ældre, og

flere vil overleve en blodprop i hjertet. Derfor

er det nødvendigt, at vi udvikler nogle effektive

rehabiliteringsforløb, som direkte kan

implementeres klinisk til umiddelbar glæde

for patienterne. Og hvis det skal være realistisk

– problemets omfang taget i betragtning

– er vi nødt til at fokusere på at gøre det med

et lavt forbrug af resurser, siger Rasmus Hansen.

det lå til højre benet

Rasmus Hansen blev færdiguddannet som læge

i 2002 og kom derefter i turnus på Amager

Hospital. Derefter havde han egentlig forestillet

sig, at han ville søge en stilling på hospitalets

medicinske afdeling. Men tilbuddet

om at lave en ph.d. om rehabilitering af hjertepatienter

kom den plan i forkøbet.

– Jeg har altid forestillet mig, at jeg på et

eller andet tidspunkt, mens jeg fortsat havde

en ung alder, skulle prøve at forske. Jeg ville

gerne gøre mig nogle erfaringer, så jeg kunne

finde ud af, om det er den vej, jeg skal gå. Og

da den person, som oprindeligt skulle have lavet

ph.d.’en, sprang fra, blev jeg spurgt. Så

det er et tilfælde, at der lige blev tale om en

ph.d., fortæller Rasmus Hansen.

Som ivrig sportsmand har organismens re­

MAINTAIN­studiet undersøger, om hjertepatienter

selv kan vedligeholde de positive

effekter af fysisk træning efter udskrivning.

aktion på fysisk træning altid interesseret den

32­årige læge. Det var denne interesse, der

oprindeligt fik ham til at læse medicin, og

derfor skulle han heller ikke tænke sig om

længe, inden han takkede ja til tilbuddet.

– Det var det her projekt, jeg allerhelst ville

gå i gang med. Så det lå lige til højre benet,

siger han.

overrasket over mængden af hårdt arbejde

Projektet – under navnet MAINTAIN­studiet –

startede i efteråret 2004 på Amager Hospital.

Og Rasmus Hansen blev ret hurtigt overrasket

over mængden af hårdt rutinearbejde, som

projektet indebar.

– Bare det at inkludere patienter til forsøget

er en voldsomt tidskrævende proces. Jeg


læste hundredvis af journaler igennem. Derefter

skulle jeg ringe til dem, jeg havde udvalgt

i første sortering. Og til sidst skulle jeg have

dem alle ind til en samtale. Det var et kæmpe

administrativt arbejde, der langt oversteg,

hvad jeg havde forventet mig. Man tænker jo

ikke over eksempelvis, hvor lang tid en simpel

ting som at sende breve til folk tager, siger

han og konkluderer på baggrund af sine hidtidige

erfaringer:

– Forskning er 95 pct. hårdt arbejde og 5

pct. intellektuelt arbejde.

Efter at have fundet 66 deltagende patienter

med hjertesvigt blev disse ført igennem

otte ugers holdtræning to gange om ugen superviseret

af en fysioterapeut. Derefter blev

patienterne delt i to grupper. Begge grupper

blev informeret om, hvordan de kunne vedligeholde

den opnåede effekt ved at træne videre

derhjemme, men kun deltagerne i den

ene gruppe fi k fortsat støtte fra hospitalet.

– Den gruppe, som vi holdt snor i, har trænet

på hold sammen med en fysioterapeut

hver 14. dag i et år. Samtidig var det fysiote­

rapeutens opgave at motivere patienterne til

dagligt at motionere hjemme. Der er altså tale

om et meget lavt resurseforbrug, hvor hovedparten

af vedligeholdelsen foregår hjemme

hos patienten. Det sidste hold stoppede træningen

i juni, og jeg er nu ved at bearbejde de

data, som er blevet indsamlet i løbet af processen,

siger Rasmus Hansen.

ophold i leipzig

”Som forsker bestemmer man selv – i hvert fald et langt

stykke hen ad vejen – hvor lang tid, man vil bruge på

tingene, og dermed også hvor godt man vil gøre det.

Det tiltaler mig meget.

Dermed træder Rasmus Hansen snart for alvor

ud ad den fase, hvor det hårde rutinearbejde

dominerer, og ind i den fase, hvor det intellektuelle

arbejde kommer til at fylde mere. I

løbet af efteråret 2006 forventer han at skrive

en oversigtsartikel, og i løbet af foråret 2007

regner han med at publicere en eller to hovedartikler

om selve forsøget. Selve ph.d.’en

skal afl everes inden udgangen af 2008.

Inden han kommer så langt, har han planlagt

et halvt års ophold på universitetshospitalet

i Leipzig, der er verdens førende inden

for forskning i fysisk træning af hjertesvigtpatienter

og iskæmisk hjertesygdom.

Rasmus Hansen, læge og ph.d.­studerende,

Kardiologisk Klinik, Amager Hospital.

– Der foregår utrolig spændende forskning i

Leipzig, og det vil jeg gerne deltage i. Men jeg

tager også derned for at fi nde ud af, om en

fuldtids forskningskarriere kunne være noget

for mig. På Amager er jeg ikke del af et stort

forskningsmiljø, men det kommer jeg til at

opleve i Tyskland, siger han.

Forskningen på Amager kan til tider føles

ensom, erkender Rasmus Hansen. Men møderne

med vejlederne er med til at holde motivationen

oppe og giver ideer til at komme videre

på. Samtidig påskønner den 32­årige læge

den fl eksibilitet, som et forskningsjob indebærer

– også selv om den har en bagside.

– Det er rart, at man selv kan tilrettelægge

sin tid. Men det ender oftest sådan, at hvis

jeg møder en time senere, så går jeg tre til fi re

timer senere hjem. Og det koster da også nogle

aftner og weekender, siger han og fortsætter:

– Som forsker bestemmer man selv – i hvert

fald et langt stykke ad vejen – hvor lang tid,

man vil bruge på tingene, og dermed også

hvor godt man vil gøre det. Som kliniker er

det anderledes – der er man i langt højere

grad afhængig af udefrakommende faktorer,

og derfor må man ind imellem gå lidt på kompromis

med sig selv. Som forsker kan man gøre

tingene ordentligt. Det tiltaler mig meget.

MAINTAIN-studiet

l Rasmus Hansens projekt foregår i samarbejde

mellem de kardiologiske klinikker på Amager

Hospital og Bispebjerg Hospital og Medicinsk

Fysiologisk Institut, Københavns Universitet.

l Projektets hovedformål er at undersøge, om

man hos patienter med kronisk venstresidigt

hjertesvigt kan vedligeholde de positive effekter

af kortvarig fysisk træning på arbejdskapacitet

og livskvalitet ved et vedligeholdelsestræningsprogram,

der i resurseforbrug er praktisk

gennemførligt under danske forhold.

l Forsøget har modtaget økonomisk støtte fra

Indenrigs­ og Sundhedsministeriet, Hjerteforeningen

og Velux fonden.

l Vejledere på projektet er: Afdelingslæge Eva

Prescott, Kardiologisk Klinik Y, Bispebjerg Hospital,

professor Flemming Dela, Medicinsk Fysiologisk

Institut, Københavns Universitet og

klinikchef Henrik Nielsen, Kardiologisk Klinik

Y, Bispebjerg Hospital.

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6 13


14


Kan depressioner og

manier forebygges?

Fem psykiatriske afdelinger på H:S’

hospitaler afdelinger er ved at undersøge,

om der er gevinster ved tidlig

intervention med forebyggende behandling

af patienter med depression

og bipolare lidelser. Det er der ingen,

der har forsket i før.

Af JoURNAliSt BiRGit BRUNSted

er er noget umiddelbart tilfredsstillende

D ved klinisk forskning. Forskerne har

direkte med mennesker at gøre, tendenserne,

der kan bekræfte eller svække hypotesen,

dukker op hen ad vejen, og det endelige resultat

kan videreføres hurtigt og direkte til klinikken

til gavn for patienterne.

Præcis sådan et forskningsprojekt er i gang

på de psykiatriske afdelinger på de fem H:S

fem hospitaler, og projektleder er Lars Kessing,

professor, overlæge, dr. med, Rigshospitalets

Klinik for Affektive Lidelser.

Forskningsprojektet TIA, som står for ”Tidlig

Intervention ved Affektive Lidelser”, omfatter

patienter med både depressioner og bipolare

lidelser. Formålet er at undersøge om

tidlig, integreret medicinsk og psykologisk

forebyggende behandling kan mindske tilbagefald.

færre genindlæggelser

Både i Danmark og i udlandet er man i de sidste ti år bleveet

klar over, at prognosen for patienter med affektive lidelse,

som bliver indlagt på psykiatrik afdeling, er rigtig dårlig.

En stor del af patienterne udvikler nye deprssioner eller manier.

Lars Kessing, professor, dr.med., Psykiatrisk Klinik, Rigshospitalet

– Der er aldrig nogen, der specifi kt har undersøgt,

om der er effekt ved at sætte ind tidligt

i sygdomsforløbet. Vi er de første, siger Lars

Kessing. – Hypotesen er, at vi kan opnå en reduktion

på mindst 20­30 pct. i genindlæggelser

over en to­årig periode. Samt en reduktion

på 30­40 pct. i antallet af depressioner eller

maniske episoder over en to­årig periode.

– Det er meget spændende, fordi man både

i Danmark og udlandet de sidste ti år er blevet

klar over, at prognosen for patienter med affektive

lidelser, der har været så alvorlige, at

de blev indlagt på psykiatrisk afdeling, er rigtig

dårlig, siger Lars Kessing, – en stor del af

patienterne udvikler nye depressioner eller

manier, og en stor del af dem bliver genind­

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6

lagt. Det har svære konsekvenser for deres

livskvalitet og funktionsevne. De bliver skilt,

mister deres arbejde, mister venner og kommer

i økonomisk uføre.

vil bryde mønstret

Lars Kessings tidligere forskning har vist, at

det gennemsnitligt går dårligere og dårligere

med de patienter, og at genindlæggelserne

bliver hyppigere: – Kan vi bryde det mønster

ved at sætte tidligt ind med intensiv, ambulant

behandling, er der meget at hente, siger

han.

Projektet er i fuld gang og har inkluderet

patienter i et år. Det fortsætter de næste to

år, og derefter er der to års opfølgning. Målet

er at få 360 patienter igennem, ”og det når vi

også”, siger Lars Kessing.

De patienter, der indgår i projektet, har alle

været indlagt en, to eller tre gange, enten

med depression eller bipolar lidelse, på et af

de fem H:S­hospitaler. Ved udskrivelsen bliver

de bedt om at deltage i undersøgelsen. Siger

de ja, bliver de randomiseret til enten psykologisk

forebyggende behandling, der foregår i

Klinik for Affektive Lidelser på Rigshospitalet,

eller vanlig behandling, siger Lars Kessing.

På spørgsmålet om, hvad ”vanlig behandling”

indebærer, svarer han, at den kan foregå

alle mulige steder: I distriktspsykiatrien, hos

privatpraktiserende psykiater eller praktiserende

læge. – Men det er overvejende medicinsk

behandling, ikke systematisk psykologisk

behandling, siger han.

Behandlingspakke

Forskerne vil gerne have patienterne hurtigt i

gang med behandlingen, og de får den første

tid allerede 10 dage efter udskrivelsen fra

psykiatrisk afdeling.

Til patientforløbet har forskerne har udviklet

en ”behandlingspakke”, der dog tager individuelle

hensyn, siger Lars Kessing:

– Først er der en indslusningsfase, der foregår

i en gruppe. Disse patienter har ofte store

problemer i tiden efter udskrivelsen, og så er

det godt at kunne tale med andre om deres

oplevelser og udveksle erfaringer. I denne fase

indstilles patienternes medicin, og patienterne

bliver i indslusningsgruppen, til de er

blevet mere stabile og har få symptomer.

Derefter indgår de i en psykologisk behandlingsgruppe,

og der er to tilbud. Det ene er

psykoedukation, hvor patienterne bliver undervist

i, hvad det er for en sygdom, de har,

og hvordan behandlingen er: – Vi tager udgangspunkt

i patientens eget forløb, og hvad

de har fået af behandling, siger Lars Kessing,

der fortæller, at udenlandske undersøgelser

har vist, at psykoedukation, især med hensyn

til bipolare lidelser, kan halvere antallet af tilbagefald.

Med psykoedukation kan man også tage fat

i det meget store problem ”med dårlig kompli­

Et nyt forskningsprojekt

er det

første i verden

til at undersøge,

om man kan

forebygge

depres sioner.


ance, altså at patienterne stopper med at tage

medicinen, siger Lars Kessing.

Det andet tilbud er kognitiv terapi i grupper,

hvor man blandt andet arbejder med at

ændre patientens tankeprocesser, som depressive

fordrejninger af selvforståelse,

manglende selvværd osv.

Grupperne, der har seks­otte deltagere, løber

i 12 uger, hvor patienterne mødes en gang

om ugen sammen med en psykolog, en specialuddannet

psykiatrisk sygeplejerske eller

en psykiater. De får stadig forebyggende medicin

og bliver fulgt med lægesamtaler.

Udslusningsforløb

Når grupperne er færdige, kommer patienterne

i et udslusningsforløb, hvor det er meningen,

de skal bruge de teknikker, de har lært.

Blandt andet at være opmærksom og handle på

tidlige tegn på tilbagefald. Patienterne fortsætter

i klinikken – et år for patienter med depressiv

lidelse, to år for patienter med bipolar

lidelse. Forskerne gør herefter op, hvor mange

der får en ny depression, og hvor mange der

bliver genindlagt i en to­årig periode efter udskrivelsen.Senere

vil man gøre selvmordsraten

op over fem­ti år via registre. Her et år henne i

forløbet er Lars Kessing tilfreds og optimistisk.

Og også patienterne er glade for tilbudet:

– Vi har et meget lille frafald, siger han.

Viser hypotesen sig at holde stik, er perspektivet,

at man kan satse mere på tidlig ambulant,

integreret medicinsk og psykologisk

behandling af depression og mani. I første omgang

ved de sværere sygdomstilstande, siger

Lars Kessing.

TIA

l Projektet ”Tidlig Interaktion ved Affektive Lidelser”, TIA,

er den første videnskabelige undersøgelse, der ser på, om

man kan forebygge gentagne sygdomsepisoder hos personer

med affektive lidelser, ved at sætte ind med forebyggende

psykologisk behandling.

l Forskergruppen består af to psykiatriske overlæger fra

hver af de fem H:S­hospitaler.

l Projektleder er professor, overlæge, dr.med. Lars Kessing

fra Rigshospitalets Klinik for Affektive Lidelser.

l Målet er at få 360 patienter igennem forløbet.

l Kønsfordelingen er 60 pct. kvinder og 40 pct. mænd.

l TIA er fi nansieret af H:S’ forskningspulje.

Affektive lidelser

l Affektive lidelser omfatter depression og bipolar sygdom.

l Bipolar lidelse, som man tidligere kaldte maniodepressiv

sygdom, er karakteriseret ved perioder med depression og

perioder med mani (sygeligt løftet stemningsleje).

l Omkring 500.000 danskere bliver ramt af en affektiv lidelse

i løbet af deres liv. Og 150.000 danskere (tre pct.)

er deprimerede her og nu.

l Ifølge Institut for Sundhedsvæsen koster alene depressiv

lidelse samfundet mellem syv og ni milliarder om året.

Hertil kommer de menneskelige omkostninger.

Kognitiv terapi

l Kognitiv teknikker arbejder med udgangspunkt i måden,

vi mennesker tænker på og forbinder biologi, tanker, følelser

og adfærd. Når folk er deprimerede, tænker de negativt

og pessimistisk og er ude af stand til at opleve noget

positivt. Og selvværdet er lavt.

l Gennem kognitiv terapi trænes patienten i at analysere

sit tankemønster og ændre den måde, hun tolker omverdenen

på. Hun lærer, at det ikke er begivenhederne, men

måden man fortolker dem på, som gør en forskel, og lærer

at vende tankerne i en mere konstruktiv retning.

l Kognitiv terapi har i en lang række internationale undersøgelser

vist særdeles gode resultater.

Psykoedukation

Psykiatrisk

forskning

l Målet med ”undervisning i psykisk lidelse” er at øge patientens

viden om sin sygdom, og hvad den indebærer.

Herunder at opdage og genkende tegn på nye sygdomsepisoder

og sætte ind mod dem. Gennem psykoedukation

arbejder man også med at styrke patientens selvværd og

lære hende at ”mestre” sin sygdom, herunder at indse

vigtigheden af at tage sin medicin.

l Internationale undersøgelser har vist, at psykoedukation

kan halvere antallet af tilbagefald ved bipolar lidelse.

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6 15


De kliniske databaser afslører

sammenhænge, som forskningen

kan tage afsæt i.

Af JoURNAliSt CHARlotte fReNdved

elv om kliniske databaser har kvali­

S tetsovervågning som primært formål,

kan de også sagtens bruges til forskning.

Det viser erfaringer fra Dansk Kolorektal

Cancer Database, som rummer data fra alle

de hospitalsafdelinger, der tager sig af kirurgisk

behandling af patienter med kræft i

tyk­ og endetarm. Siden starten i 2001 har

databasen samlet oplysninger om over

18.000 patientforløb. Ved at analysere de

mange data kan kræftkirurgerne identifi cere

problemer ved behandlingen, som der ikke

tidligere har været fokus på. Databasens tal

giver kræftlægerne inspiration til, hvilke

områder det kan betale sig at udforske nærmere.

– En af de ting, vi hæftede os ved, da vi

så de første opgørelser fra databasen, var,

at mange patienter dør i forbindelse med en

akut operation for tarmkræft, siger Henrik

Harling. Han er ledende overlæge ved

Mave­tarm­kirurgisk Afdeling på Bispebjerg

Hospital og formand for Dansk Kolorektal

Cancer Database.

16


øget dødelighed

Hvis vores forskning viser, at patienterne medbringer deres

prognose allerede ved indlæggelsen, skulle vi måske begynde at

overveje, om vi overhovedet bør gennemføre de store, akutte

operationer på en patientgruppe, der ikke kan tåle det.

Henrik Harling, ledende overlæge,

Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling K, Bispebjerg Hospital

Forskning i databaser

forebygger dødsfald

De danske hospitaler modtager hvert år omkring

250 patienter med akut tarmslyng,

hvor det viser sig, at det er en hidtil uopdaget

svulst, der sidder og stopper tarmpassagen,

og hvor tilstanden er så kritisk, at kirurgerne

er nødt til at operere med det samme.

Tal fra databasen viste, at over 16 pct.

af patienterne dør i løbet af de første 30 dage

efter den akutte operation. Tallet er så

højt, at det har indfl ydelse på den samlede

overlevelse for patienter med tarmkræft.

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6

– Inden for kræftbehandling foregår forbedringerne

med små skridt, nogle få pct.

ad gangen. Så hvis vi kunne nedsætte dødeligheden

blandt de akut opererede,

kunne det faktisk komme til at betyde noget

for den samlede overlevelse, siger

Henrik Harling. På baggrund af databasen

er kræftlægerne nu i gang med at forske i

årsagerne til den høje dødelighed.

Alle patienterne risikerer at blive ramt

af operationskomplikationer, men blandt

de ældre patienter er dødeligheden særligt

høj. Det skyldes ofte, at deres tilstand

i forvejen er svækket af andre sygdomme.

Patienterne dør efter operationen

– Patienterne har måske kunnet fungere

med deres hjerte­ eller lungesygdom, men

den akutte operation kan være den lille

sten på vejen, som vælter læsset. Nu må

vi have afklaret, om de ældre og svækkede

patienter dør af deres bestående sygdomme,

eller om vi kan forbedre kirurgien.

Hvis vores forskning viser, at patienterne

medbringer deres prognose allerede ved

indlæggelsen, skulle vi måske begynde at

overveje, om vi overhovedet bør gennemføre

de store, akutte operationer på en

patientgruppe, der ikke kan tåle det. Måske

var det bedre, om vi foretog en mindre

procedure eller slet ikke opererede dem,

når vi kan se, at de har stor risiko for ikke

at overleve en operation, siger Henrik

Harling.

Også dagene efter operationen bør man

interessere sig for, hvis overlevelsen skal

forbedres, viser tallene:

– Patienter dør ikke på operationsbordet.

De dør i dagene efter. Det kan vi se af

databasen. Noget kunne altså tyde på, at

observationen og behandlingen af patienterne

efter operationen kan forbedres, si­

De kliniske databaser er egentlig udviklet til

kvlitetsovervågning. Men de kan også danne afsæt

for forskning – fx i forbedret kræftbehandling.


ger Henrik Harling. Umiddelbart efter operationen

ligger patienterne på en opvågningsafdeling,

men så snart de er vågne og kan trække

vejret selv, er det mange steder praksis, at

de fl yttes til en almindelig sengeafdeling,

hvor bemandingen ikke er gearet til intensiv

overvågning af patienterne.

– Måske kunne der reddes nogle liv, hvis patienterne

lå på en mere intensiv afdeling de

første døgn efter operationen, mener Henrik

Harling.

Afsæt for yderligere forskning

En måde at komme videre med dén problematik

på kan være at gennemføre en audit, hvor

et uafhængigt auditpanel af erfarne kirurger

og anæstesiologer gennemgår forløbene for

et tilstrækkeligt stort antal af de patienter,

der er døde efter en akut operation, og forsøger

at fi nde nogle fælles træk ved dem.

Forskningen går meget hurtigere, når

data ligger der i forvejen.

Af JoURNAliSt CHARlotte fReNdved

n udvidelse af de kliniske databaser

E over patienter med kræftsygdomme i

kombination med en ny landsdækkende biobank

med blodprøver og væv fra kræftpatienter

vil i fremtiden betyde hurtigere resultater

af kræftforskning.

Det mener formanden for Dansk Kolerektal

Cancer Database Henrik Harling. Når lægerne

vil afprøve en ny diagnostik eller behandlingsmetode,

behøver de ikke længere at sætte

et stort forsøg i værk. I stedet vil de i vidt

omfang kunne benytte sig af de oplysninger,

der allerede er samlet ind.

– Det vil blandt andet betyde, at nye resultater

af laboratorieforskningen meget hurtigere

kan komme patienterne til nytte, siger

Henrik Harling.

For alle de store kræftsygdomme er der

etableret landsdækkende kliniske databaser,

der drives af grupper af læger med speciale

inden for de enkelte sygdomme. Dansk Kolorektal

Cancer Database er en af dem. Databaserne

er beregnet til kvalitetsovervågning,

men nu vil kræftlægerne udvide databaserne,

så de i større omfang kan bruges til forsk­

– Nogle vil sætte spørgsmålstegn ved, om det

så er forskning. Men det synes jeg, at det er,

så snart man begynder at grave sig ned i en

problematik for at fi nde nogle årsager. Jeg

ville ønske, at der kunne rejses den fornødne

økonomi til at gennemføre denne audit, for

erfaringen viser, at travle kirurger og anæstesiologer

ikke orker mere arbejde i deres sparsomme

fritid, siger Henrik Harling.

Han har også et andet eksempel på, at databasen

kan være afsæt for yderligere forskning.

Når patienter opereres for kræft i endetarmen,

og tarmen sys sammen igen, opstår

der lækage i sammensyningen hos 11­12 pct.

af patienterne.

– Sådan har det været i mange år, men vi

har aldrig kendt årsagerne til, at lækagen opstår.

Nu har vi været inde og analysere på databasen,

siger Henrik Harling. Tallene peger

på tre vigtige faktorer: Mænd har langt større

Databaser og biobank sætter turbo på kræftforskningen

ningsformål også. Samtidig er der planer om

at etablere en national biobank, hvor blodprøver

fra alle kræftpatienter fryses ned sammen

med eventuelt svulstvæv, der er fjernet

ved operation.

Tarmkræftdatabasen rummer i øjeblikket

kun data om den kirurgiske del af behandling,

men med udvidelsen skal også data om kemo­

og stråleterapi og om patologiske undersøgelser

af svulstvævet indgå.

Genvej til store undersøgelser

– I øjeblikket giver vi kemoterapi til patienterne,

som om de alle sammen havde den

samme sygdom. Men nogle patienter reagerer

meget bedre på behandlingen end andre. Når

vi begynder at indtaste data om kemoterapi i

databasen i kombination med mere specifi kke

data fra vævsundersøgelserne, kan vi i løbet

af relativt kort tid gå tilbage og se, hvilke typer

af patienter, der reagerer bedst på de forskellige

former for kemoterapi, siger Henrik

Harling.

I laboratorierne er forskerne også begyndt

at identifi cere nye markører, dvs. bestemte

træk ved svulstvævet eller bestemte karakteristika

i blodet, som kan forudsige, hvordan

det går med patienterne.

– Når forskerne fi nder en ny markør, vil vi

Forskning i

kliniske

databaser

risiko for lækage end kvinder. Blødning under

operationen øger risikoen. Og lækage opstår

hyppigst hos patienter, der ryger.

Betydning af rygning og blodtab

– Vi vil gerne se nærmere på, hvorfor blødning

og rygning spiller en rolle for tarmens

heling. Her i afdelingen har vi i en årrække

gennemført dyreforsøg, hvor vi har kigget på

koncentrationen af bindevæv i tarmvæggen.

Når en sammensyning af tarmen skal hele, er

der brug for bindevæv. Vi kan se, at mængden

af bindevæv falder de første dage og er lavest

på tredjedagen. Vi har også eksperimenteret

med et medicinsk præparat, der eliminerer

faldet. Nu vil vi gerne undersøge, hvad rygning

betyder, og hvad blodtab betyder for

bindevævsindholdet, og hvis vi fi nder en

uheldig effekt, vil vi se, om vi kan blokere

den, siger Henrik Harling.

hurtigt kunne undersøge indholdet af markøren

i blod­ og vævsprøverne i biobanken. Da

vi gennem databasen allerede kender forløbet

hos patienterne, vil vi hurtigt kunne undersøge,

om markøren har nogen sammenhæng

med sygdomsforløbet. Vi behøver ikke at gå i

gang med et stort patientforsøg og derefter

vente fem år for at se, hvordan det går, siger

Henrik Harling.

– Databaserne betyder altså, at vi relativt

hurtigt kan få overblik over store mængder af

data. I stedet for at der sidder en hel masse

små klatter af forskere rundt omkring på laboratorierne

og på de kliniske afdelinger, som

hver især famler sig frem, fordi de har for få

patienter med i deres undersøgelser, siger

han.

Både biobanken og udvidelsen af de kliniske

databaser vil formentlig få god støtte af

den pulje på 88 mio. kr., som regeringen i foråret

afsatte til at fremme den kliniske kræftforskning.

I hvert fald er de danske kræftlæger

blevet enige om, at det er en af de ting,

der er mest presserende, når pengene skal udmøntes.

Den fælles holdning er skabt gennem

samarbejde i kræftlægernes fælles organisation,

DMCG, Dansk Multidisciplinær Cancergruppe,

hvor alle de store kræftsygdomme er

repræsenteret.

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6 17


Peter Magnusson var både den første fysioterapeut

i Danmark, der har opnået en doktorgrad

og er blevet udnævnt til lektor. Selv

fi nder han det helt naturligt, at fysioterapeuter

deltager i forskningsprojekter.

Af JoURNAliSt Ulf føRSteliiN

odkendelsen som lektor er en naturlig del af en

g forsker­karriere. Derfor havde det stor betydning

for anerkendelsen af fysioterapeuters forskningsindsats,

da Peter Magnusson fra Bispebjerg Hospitals

Idrætsmedicinske Klinik den 1. maj i år som

den første fysioterapeut i Danmarkshistorien tiltrådte

1


Når forskningsprojekter har fokus på bevægeapparatet,

er det oplagt, at fysioterapeuter deltager. Det ved vi noget

om, og jeg er sikker på, at man får de bedste resultater,

hvis forskning foregår i et tværfaglige samspil

Peter Magnusson, seniorforsker, fysioterapeut,

Idrætsmedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6

En pioner inden for fysioterapi

et lektorat ved Københavns Universitet. I forbindelse

med oprettelsen af lektoratet understregede professor

Michael Kjær, Idrætsmedicinsk Klinik, at der var

tale om et betydeligt løft til fysioterapien.

– Flere og fl ere fysioterapeuter tager en mastergrad

og forsker. Med Peter Magnusson får de en frontfi gur

og har mulighed for at få en med samme uddannelsesbaggrund

som vejleder på deres projekter, sagde han.

Lektoratet betyder, at Peter Magnusson kombinerer

sin forskerstilling på Bispebjerg Hospital med at være

vejleder for studerende ved Københavns Universitet.

Her er han i øvrigt ikke længere den eneste fysioterapeut

med en lektorstilling, idet yderligere to fysiote­

rapeuter, Henning Langberg, Bispebjerg Hospital, og

Hans Lund, Frederiksberg Hospital, siden er blevet tildelt

lektorater ved universitet.

De tre lektorater kan ses som en konsekvens af en

bevidst fokusering på gennem forskning at skabe et

videnskabeligt grundlag for fysioterapi på de to hospitaler.

første fysioterapeut med doktorgrad

Det er ikke første gang, at Peter Magnusson, der kommer

fra Sverige, er uddannet i USA og har arbejdet i

Danmark de seneste 13 år – de sidste fi re på Idrætsmedicinsk

Klinik på Bispebjerg Hospital – fungerer


som pioner inden for fysioterapeuters forskning.

Han var således den første fysioterapeut i Danmark,

der fi k antaget en ph.d. Den byggede på et stort

forskningsprojekt om sammenhængen mellem udstrækningsøvelser,

muskler og sport. Peter Magnusson

forsvarede sin ph.d. og fi k sin doktorgrad i 1998.

Afhandlingen vakte en del opsigt, idet hans undersøgelser

dokumenterede, at strækøvelser blot har en

kortvarig effekt på musklerne.

For Peter Magnusson selv er det ganske naturligt,

at fysioterapeuter beskæftiger sig med forskning.

– Når forskningsprojekter har fokus på bevægeapparatet,

er det oplagt, at fysioterapeuter deltager.

Det ved vi noget om, og jeg er sikker på, at man får de

bedste resultater, hvis forskning foregår i et tværfaglige

samspil, siger han.

overbelastningsskader

I øjeblikket deltager Peter Magnusson blandt andet i

et stort forskningsprojekt, der skal identifi cere den

meste optimale behandling af overbelastede knæ,

patellar tendinopati.

Sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter

og jordemødre er i stigende

grad engageret i forskning. Og deres

forskning møder anerkendelse, understreger

professor i sygepleje Lis Adamsen.

Af JoURNAliSt Ulf føRSteliiN

etoder inden for omsorg, pleje og genop­

M træning har i mange år været baseret mere

på tradition end på videnskabelige undersøgelser.

Men i de senere år er interessen for at få forskningsmæssig

grund under sine arbejdsmetoder

steget markant blandt sygeplejersker, fysioterapeuter,

ergoterapeuter og jordemødre – kort sagt

alle med en mellemlang videregående uddannelse

(MVU).

Dermed er Danmark ved at hale ind på de øvrige

nordiske lande, hvor eksempelvis sygeplejeforskningen

allerede i 1970’erne havde etableret sig

som en selvstændig disciplin. Det fortæller professor

i sygepleje Lis Adamsen, Universitetshospitalernes

Center for Sygepleje­ og Omsorgsforskning,

der konstaterer, at ”MVU­forskningen

endelig har medvind”.

– Danmark er først kommet med i løbet af

1990’erne, så det er fortsat et forholdsvis nyt

– De eksisterende behandlingstilbud bygger på kliniske

erfaringer, men vi savner videnskabelige effektanalyser

og dokumentation – vi vil gerne forstå, hvorfor

noget har effekt, og andet ikke har, siger han og

føjer til, at studiet ledes af Ph.D.­studerende Mads

Kongsgaard.

I studiet er de i alt 45 deltagende forsøgspersoner

med diagnosticeret patellar tendinopati fordelt i tre

grupper. Den første gruppe modtager ultralydvejledte

kortikosteroid injektioner, hvilket i dag er standardbehandlingen

af patellar tendinopati i Danmark.

Gruppe to modtager 16 ugers eksentrisk træning af

knæet, og gruppe tre gennemfører superviseret tung

progressiv styrketræning.

– Flere studier viser, at tung progressiv styrketræning

har god effekt på senerne. Studierne indikerer,

at styrketræningen kan have en positiv effekt hos patienter

med patellar tendinopati, fordi træningen kan

give øget styrke og stivhed – samt forbedre selve senevævet,

forklarer Peter Magnusson.

Patienterne gennemgår undersøgelser og målinger

både før, under og efter behandlingsperioden.

MVU-forskning har medvind

forskningsområde herhjemme. Baggrunden er til

dels, at de mellemlange videregående uddannelser

ind til da baserede sig på mesterlære, og det

gav ikke de fornødne forskningsmæssige kvalifi ­

kationer. Men i dag får MVU’erne en bacheloruddannelse

med mulighed for at bygge en kandidatuddannelse

– cand.scient.san. – ovenpå. Dermed

bliver de rustet til at søge om forskningsmidler og

til at udføre forskningsprojekter, siger Lis Adamsen.

50 ph.d.’ere i sygepleje

Hun oplyser, at der eksempelvis inden for sygeplejen

er færdiggjort omkring 50 Ph.d.’er, og at et

lignende antal er undervejs. Samtidig publicerer

MVU’ere i disse år mange videnskabelige artikler.

– Det er et udtryk for, at kvaliteten af MVUforskningen

i dag ikke kan anfægtes. Vi er ude

over ”prøvefasen” – ingen kan skælde os ud for, at

vi ikke benytter anerkendte videnskabelige metoder,

siger Lis Adamsen.

H:S i front

Midlerne til MVU­forskningen kom i begyndelsen i

høj grad fra private fonde, men Lis Adamsen roser

H:S for at have reserveret en andel af de samlede

forskningsmidler til MVU­forskning.

MVUforskning

– Vi udtager blandt andet senebiopsier, måler blodgennemstrømningen

i senen samt opmåler senens

tykkelse og længde, ligesom vi monitorerer patienternes

smerteoplevelse. På den baggrund frembringer vi

ny viden omkring den mest optimale behandling af

patellar tendinopati med hensyn til smertereduktion

og rehabilitering af senevævet, siger Peter Magnusson.

vigtig forskning

Han mener, at studiet har en høj relevans i en tid med

stor fokus på fysisk aktivitets gavnlige effekt på helbredet.

– I dag har vi meget lidt viden om, hvordan overbelastningsskaderne

opstår, og hvordan vi bedst behandler

dem. Det er et problem, hvis vi lykkes med at

få fl ere til at være fysisk aktive, idet det alt andet lige

vil afstedkomme fl ere overbelastningsskader, som vi

gerne skulle kunne give den optimale behandling, siger

Peter Magnusson.

– H:S har været foregangsmænd i forhold til MVUforskningen.

Puljen til MVU­forskning har været

et kæmpeløft – uden den ville lægerne løbe med

alle bevillingerne. Og i MVU­forskningens spæde

begyndelse fi k vi stor støtte fra en række progressive

læger blandt andet på Rigshospitalet og

Hvidovre Hospital, ligesom en række hospitalsdirektører

var med i front, siger hun.

Hvor der tidligere og især i lægekredse blev

trukket overbærende på skuldrene af resultater

frembragt af MVU­forskning, mener Lis Adamsen

ikke, at sygeplejerskers, fysioterapeuters, ergoterapeuters

og jordemødres forskningsindsats i dag

mangler anerkendelse.

– Vi har efterhånden så mange eksempler på, at

MVU­forskning har anvist veje til bedre behandling

af patienterne. Det er med til at opbygge respekt

– og det samme er tilfældet, når MVU’ere

deltager i tværfaglige projekter, siger hun og tilføjer:

– Vi står der, hvor vi har bevist, at vi godt kan

fi nde ud af at forske, men vi mangler endnu at se

resultaterne af forskningen blive ført ud i virkeligheden.

Desværre kniber det lidt med implementeringen

på mange afdelinger – det bliver den

store udfordring i de kommende år at ændre det

billede.

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6 19


MVUforskning

20

Kan man minimere risikoen for, at ældre

patienter hurtigt bliver genindlagt ved

at fokusere mere på de bløde faktorer?

Det spørgsmål forsøger forskningssygeplejerske

på Hvidovre Hospital Helle

Vendel Pedersen at besvare.

Af JoURNAliSt Ulf føRSteliiN

At føle sig parat til at komme hjem

et hele udspringer af de erfaringer, som 15

D års klinisk arbejde med ældre patienter har

givet sygeplejerske Helle Vendel Pedersen.

– Jeg har i årevis oplevet, at ældre patienter i

nogle tilfælde er kede af eller bange for at skulle

hjem, selv om personalet vurderer, at de er helt

parate og godt kan klare sig derhjemme. Og i andre

tilfælde vil de ældre patienter hjem, før vi

som personale overhovedet er begyndt at tænke

på udskrivelse, siger Helle Vendel Pedersen, der

siden 1995 har været ansat på forskellige geriatriske

afdelinger.

Samtidig har hun kunnet iagttage, hvordan

mange af de ældre patienter hurtigt er vendt tilbage

på sygehuset. Omkring hver 4. patient, der

udskrives fra en geriatrisk afdeling, bliver således

genindlagt inden for en måned.

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6

Disse erfaringer har afstedkommet en række

spørgsmål hos den erfarne sygeplejerske, som hun

de seneste to år har søgt efter svarene på. Efter et

kursus i forskningsmetode på Universitetshospitalernes

Center for Sygepleje­ og omsorgsforskning

(UCSF) påbegyndte hun i 2004 på et studie

af geriatriske patienters vurdering af egen funktionsevne

ved udskrivelse til hjemmet.

Patientens eget perspektiv

Studiets formål var i første omgang at fremskaffe

videnskabelig dokumentation for hendes erfaringer

i klinikken via en kvantitativ undersøgelse af

forskellene mellem personalets og patienternes

vurdering af patienternes funktionsniveau. Resultatet

af undersøgelsen forelå i 2005 og viste

blandt andet, at personalets vurdering af patienternes

funktionsniveau lå signifi kant under patienternes

egen vurdering.

– Men patienternes parathed til at komme hjem

hænger ikke nødvendigvis sammen med deres fysiske

funktionsniveau, siger Helle Vendel Pedersen,

der i øjeblikket arbejder videre med problemstillingen.

– Jeg er i gang med en kvalitativ undersøgelse,

Geriatriske patienters vurdering af egen funktionsevne ved udskrivelse til hjemmet

I alt 213 patienter, udskrevet fra Geriatrisk Afdeling

på Hvidovre Hospital til eget hjem fra

26.05.04 – 25.05.05, deltog i Helle Vendel Pedersens

første studie i geriatriske patienters vurdering

af egen funktionsevne.

Metode

l Patienternes funktionsniveau blev vurderet

med Barthel Index, som måler ADL (Activities

of Daily Living). Barthel Index blev anvendt

som struktureret interviewguide til at undersøge

patienternes egenvurdering af funktionsniveau

ved udskrivelsen, deres forventede

funktionsniveau efter udskrivelsen i eget

hjem og til personalets vurdering ved udskrivelsen.

l Desuden blev patienterne spurgt om selvvurderet

helbred, socialt netværk, graden af en­

somhed, samt en vurdering af hvor parate de

var til at komme hjem. En kognitiv­ og en depressionsscreening

samt ernæringsstatus blev

foretaget rutinemæssigt af personalet.

Resultater

l Personalet vurderede patienternes samlede

funktionsniveau signifi kant lavere end patienterne

selv, og patienterne vurderede sig signifi

kant højere på deres forventede funktionsniveau.

l Patienter med kognitive problemer vurderede

sig ikke signifi kant forskelligt fra patienter,

der ikke havde kognitive problemer, uanset

om der var tale om vurdering ved udskrivelsen

eller det forventede funktionsniveau efter udskrivelsen.

Derimod vurderede personalet patienter

med kognitive problemer lavere i funktionsniveau.

som skal belyse, hvad det er for parametre, der

har betydning for, om patienterne føler sig parate

til at komme hjem. I dag ved vi en masse om deres

funktionsniveau – det er målelige, fysiske

parametre: Er de i stand til at rejse sig uden

hjælp, spiser de igen og så videre. Til gengæld

ved vi meget lidt om, hvordan udskrivelse til eget

hjem ser ud i patienternes eget perspektiv, siger

Helle Vendel Pedersen og fortsætter:

– Spørgsmålet er, hvor stor betydning faktorer

som eksempelvis ensomhed, støtte fra pårørende,

konfl ikter i familien eller i det hele taget den måde

genoptræningen tilrettelægges på – om patienterne

føler, at vi tager fat på de problemer,

der er vigtigst for dem – har for patienternes tro

på, at projektet kommer til at lykkes. Det er faktorer,

som kan have stor betydning, men som ikke

direkte handler om patienternes fysiske eller kognitive

formåen.

Helle Vendel Pedersens nuværende undersøgelse

skal munde ud i en afhandling, der næste forår

gerne skulle gøre hende til Master of Public

Health (MPH) fra Institut for Folkesundhedsvidenskab

på Københavns Universitet.

Forskningen i de geriatriske patienters udskri­

l Patienter uden depressive symptomer vurderede

deres funktionsniveau højere, end patienter

med. Desuden blev der fundet korrelation

mellem patienternes vurdering af funktionsniveau

og deres selvvurderede helbred, hvor

dette ikke blev fundet ved personalets vurdering.

Konklusioner

l Undersøgelsen indikerer, at information om

patienternes selvvurdering, hvad angår ADLfunktionsniveau

samt helbred og de rutinemæssige

undersøgelser af kognitiv og mental

funktion, bør indgå i den samlede planlægning

af udskrivelse af geriatriske patienter.

l Fremtidige undersøgelser må afklare om forskellen

i personalets og patienternes vurdering

har betydning for risikoen for genindlæggelse.


velse bliver dog ikke sluppet, når Helle Vendel Pedersen

afl everer sin afhandling. Næste skridt bliver

at afdække, om patienternes egne vurderinger

på udskrivelsestidspunktet kan bruges som en

prædiktor for genindlæggelse.

Prognose for genindlæggelse

– Jeg skal simpelthen ind i baserne og undersøge,

hvordan det så er gået patienterne fra det første

studie. Er der en sammenhæng mellem deres egen

følelse af parathed ved udskrivningstidspunktet,

og om de bliver genindlagt kort tid efter udskrivelsen?

Hvor stor betydning har patienternes

egen tro på, at de nok skal klare det derhjemme,

siger Helle Vendel Pedersen:

Samtidig vil hun se på, om der kan ændres på

udskrivningsproceduren, om de bløde data skal

spille en større rolle, når patienterne skal vurderes

og forberedes på at skulle udskrives.

– Vi vil jo have, at patienterne er trygge, når vi


sender dem hjem. Og spørgsmålet er, om vi kan

støtte dem på en anden måde og dermed minimere

risikoen for hurtig genindlæggelse, eller om

forhold, som vi ikke har mulighed for at præge,

gør sig gældende. Hvis det fx handler om, at patienten

ikke har nogen familie og hans eneste pårørende

er naboen og hjemmehjælpen, er det jo

svært for os at hjælpe med det, siger Helle Vendel

Pedersen.

forskningssygeplejerske

Spørgsmålet er, hvor stor betydning faktorer som eksempelvis

ensomhed, støtte fra pårørende, konfl ikter i familien eller i

det hele taget den måde genoptræningen tilrettelægges på

har for patienternes tro på, at projektet kommer til at lykkes.

Helle Vendel Pedersen, forskningssygeplejerske, Hvidovre Hospital

Ved siden af sin egen forskning har Helle Vendel

Pedersen også til opgave at hjælpe andre sygeplejersker

på Hvidovre Hospital med at komme i

gang eller videre med forskningsprojekter. Siden

15. august har hun været ansat som forskningssygeplejerske

i hospitalets forskningsenhed og oplever

stor interesse for forskning blandt hospitalets

sygeplejersker.

– Rigtig mange sygeplejersker vil gerne deltage

Et nyt projekt på Hvidovre Hospital fokuserer på ældres egenopfattelse af deres funktionsevne ved udskrivning.

i forskningsprojekter. I dag lader vi os ikke spise

af med, at vi gør tingene på en bestemt måde,

fordi ”sådan plejer vi at gøre”. Vi er blevet meget

mere opmærksomme på, at det er nødvendigt at

få evidens for, at den måde vi gør tingene på, er

det rigtige, siger hun og understreger, at sygeplejerskernes

forskning skal være underlagt de samme

kvalitetskrav som den lægevidenskabelige.

Helle Vendel Pedersen mener, at sygeplejerskernes

forskning kan medvirke til, at der anlægges et

bredere og mere facetteret syn på patienternes situation.

– Sundhedssystemet er nødt til at angribe patienternes

problemer fra mange vinkler. Den lægevidenskabelige

forskning ser typisk på effekten

af behandlingen, mens vi som sygeplejersker kan

have en anden indgangsvinkel. Vores forskning

kan fx medvirke til at få afdækket, hvordan situationen

ser ud fra patientens perspektiv, og hvad

behandlingen betyder for patientens livskvalitet.


Den nye HPV-vaccine betyder, at man nu vil

kunne udrydde 70 pct. af alle tilfælde af

livmoderhalskræft, som på verdensplan slår

233.000 kvinder ihjel hvert år. Vaccinen er

godkendt i Danmark. Nu skal Sundhedsstyrelsen

tage stilling til, om alle piger skal

vaccineres, før de bliver seksuelt aktive.

Af JoURNAliSt BiRGit BRUNSted

22


et må være enhver forskers drøm: På internatio­

D nalt plan at være med til at skabe et forskningsgennembrud,

der kan udrydde en dødelig sygdom.

Som verdens første kræftvaccine til forebyggelse af

livmoderhalskræft.

Det once in a lifetime sus har Susanne Krüger Kjær

oplevet. Hun er professor, overlæge og dr. med, har

forsket i livmoderhalskræft siden 1980’erne.

– Det er en revolution inden for kræftforskningen,

og det er et af de smukkeste eksempler på videnskabeligt

samarbejde over landegrænser og faggrænser,

jeg har oplevet. Det er læger, molekylærbiologer, virologer

osv., der har skabt grundlaget for den viden.

Alle har bidraget med deres brik til puslespillet. – For

bare 40­50 år siden vidste vi stort set intet om HPV

– nu sidder vi med vaccinen, siger hun.

Susanne Krüger Kjær fortæller, at dansk forskning

har ydet et vigtigt bidrag til grundlaget for udviklingen

af HPV­vaccinen, og at en stor del af den forskning

er sket i regi af Kræftens Bekæmpelse: Vaccinen

blev godkendt af FDA, den amerikanske lægemiddelstyrelse,

den 9. september til forebyggelse af livmoderhalskræft

hos piger/kvinder fra ni til 26 år. To uger

efter blev den godkendt i EU, og 23. oktober fi k den

dansk markedsføringstilladelse.

første danske HPv-projekt

Udviklingen af HPV­vaccinen er en revolution inden for

kræftforskningen – og et af de smukkeste eksempler på

videnskabeligt samarbejde over lande­ og faggrænsere.

Alle har bidraget med hver deres brik til puslespillet.

Susanne Krüger Kjær, overlæge, professor, dr. med, Rigshospitalet

I slutningen af 80’erne stod Susanne Krüger Kjær i

spidsen for et af de første forskningsprojekter om risikofaktorer

for livmoderhalskræft herhjemme. Man

havde en fornemmelse af, at det var seksuelt overført,

men HPV­virus var ”bare” en mikroorganisme, lige

som herpes, der dengang fi k meget mere opmærksomhed,

siger hun.

I 1991 fi k Susanne Krüger Kjær en stor bevilling fra

det amerikanske National Cancer Institute: – Vi arbejdede

i halvandet år om aftenen på et ambulatorium,

vi lånte af Rigshospitalet. Vi foretog gynækologiske

undersøgelser, interviewede kvinderne og tog blodprøver

på fl ere end 11.000 kvinder, siger hun.

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6

Verdens første kræftvaccine


Og efter to år, da alle havde været igennem, begyndte

forskerne forfra med de samme kvinder:

– For vi vidste jo ikke noget om HPV­infektioner,

hvor længe de varede, og om de kom igen, siger

Susanne Krüger Kjær.

Kvinderne bliver stadig fulgt, og det er en af de

undersøgelser, der har vist, at HPV­virus er farligt,

siger hun.

Hvorfor tændte man netop på den vaccine – der

er jo så mange alvorlige sygdomme, man kunne

forsøge at vaccinere sig ud af?

– Det, der adskiller HPV­fra andre er, at den er

så stærk en risikofaktor for livmoderhalskræft.

Hvis den kun stod for ti pct. af kræfttilfældene,

ville det ikke kunne betale sig, hverken med hensyn

til vaccinationsdækningen eller samfundsøkonomien,

men her er perspektivet, at vi kan udrydde

en dødelig sygdom, siger Susanne Krüger

Kjær,

Kronisk HPv-infektion

Sagen er, at man har fundet ud af, at næsten alle

kvinder, der får livmoderhalskræft, har en kronisk

infektion med HPV­virus. 70­80 pct. af alle, både

mænd og kvinder, har haft en HPV­infektion, der

overføres seksuelt, på et tidspunkt i deres liv: –

De fl este af os er i stand til at komme af med den,

man opnår en immunitet, når man bliver eksponeret

over tid. Men hos nogle mennesker bliver

infektionen kronisk, og kvinder kan udvikle celleforandringer

på livmoderhalsen, der kan udvikle

sig til kræft, siger Susanne Krüger Kjær.

Efter den viden blev kendt, har forskere over

hele verden arbejdet på at udvikle den vaccine,

der nu er en realitet, og som er 100 pct. effektiv

mod de to HPV­undertyper 16 og 18, der er skyld i

ca. 70 pct. af alle tilfælde af livmoderhalskræft.

Susanne Krüger Kjær har været primær investigator,

altså ledende forsker, på en klinisk afprøvning

af Mercks HPV­vaccine, Gardasil, som er godkendt

herhjemme. ”Future 2” er en ”multi country”

undersøgelse, der omfatter 90 centre på fl ere

kontinenter. 12.900 kvinder har været randomiseret,

altså udvalgt ved lodtrækning, til vaccination

eller placebo:

– Vaccinationen har vist 100 pct.’s effekt med

de to undertyper vi har nu, og der er ingen alvorlige

bivirkninger, siger Susanne Krüger Kjær. I alt er

vaccinen afprøvet på 25.000 kvinder mellem 16

og 22 år over hele verden.

Lige så mange mænd får en HPV­infektion og

bliver dermed smittebærere. Burde man så ikke

også vaccinere drenge?

– Der kunne i hvert fald være to grunde. Den

ene er, at mænd kan få kræft i penis, i endetarmen

og i hoved­hals på grund af HPV­virus, selv

om det er meget sjældnere end livmoderhalskræft.

Den anden grund er for at beskytte kvinderne,

siger Susanne Krüger Kjær, – ligesom man så det

med røde hunde: I starten vaccinerede man kun

kvinder, og der var også en nedgang i medfødte

misdannelser, men kun til et vist niveau. Så begyndte

man at vaccinere drengene, og så kom der

en stor nedgang.

Samarbejde med industrien

Hvordan har det været at samarbejde tæt med et

medicinalfi rma, der har så mange penge bundet i,

at projektet skal blive en succes?

– Jeg har deltaget i en international styregruppe

i Merck, hvor vi som forskere har været med

hele vejen, stillet alle de videnskabelige spørgsmål,

været med til at designe undersøgelserne og

diskuteret med dem. Merck har været gode til at

inddrage forskerne og den internationale ekspertice,

siger Susanne Krüger Kjær.

På spørgsmålet om, hvor længe vaccinationen

holder, svarer hun, at det ved man af gode grunde

ikke: – Men der vil foregå follow up undersøgelse

for at se, hvor længe vaccinen virker, og om der

eventuelt skal gives en booster, altså endnu en

injektion, der støtter den første.

Foreløbig har vaccinen vist sig at beskytte op

til fem år. Da man begynder med at vaccinere helt

unge piger, vil man ikke se en effekt på forekomsten

af livmoderhalskræft før om 30 år. Det betyder,

at der vil være god mening i at fortsætte den

screening, man i Danmark begyndte midt i 60’erne,

nemlig de såkaldte smears, hvor man tager

celleprøver fra livmoderhalsen. Den har fået tilfældene

og dermed dødeligheden af livmoderhalskræft

ned på det halve.

HPv som børnevaccination?

Herhjemme er der så småt taget hul på diskussionen,

om man skal tilbyde alle piger at blive vaccineret:

– Skal man vaccinere, skal man starte tidligt,

før pigen/kvinden har sin seksuelle debut, siger

Susanne Krüger Kjær, der mener, at vaccinen bør

inkluderes i børnevaccinationsprogrammet.

Især i religiøse kredse i USA har der været protester

mod, at så unge piger – eller børn – skal

vaccineres mod en seksuelt overført sygdom. Man

mener, at det vil fremme tidlig sex.

– Det er ikke noget godt argument mod vaccination.

Man siger jo ikke til en 11­årig pige: ”Nu

skal du vaccineres mod kræft”. Det gør man jo heller

ikke med de andre vaccinationer – man kan jo

også dø af mæslinger. Men det er klart, at forældrene

skal informeres grundigt, og så må de snak­

ke med pigerne om det, siger Susanne Krüger

Kjær.

Der er mange spørgsmål, der skal tages stilling

til, hvis man indfører en sådan vaccination, og de

fører lige lukt til en MTV, altså en Medicinsk Teknologi

Vurdering. Den er Center for Evaluering og

Medicinsk Teknologivurdering, CEMTV, i Sundhedsstyrelsen

allerede i gang med:

– Formelt set er det en meget lovende vaccine,

siger centerchef Else Smith, Center for Forebyggelse

i Sundhedsstyrelsen, men der er nogle problemer:

Hvad er langtidseffekten? Hvor skal den

ligge – i børnevaccinationsprogrammet? Hvordan

spiller den sammen med de andre vacciner? Skal

vi blive ved med at screene for livmoderhalskræft?

– Vi skal også undersøge vaccinens virkning,

bivirkninger, økonomi og holdninger blandt befolkningen,

og når den rapport er klar i det sene

forår 2007, vil vi tage stilling til sagen, siger Else

Smith.

Kort om vaccinen

l HPV­vaccinen Gardasil, er markedsført af

Sanofi Pasteur MSD i Danmark den 23.

oktober i år.

l Hermed kan danske piger mellem ni og 26

år nu blive vaccineret mod livmoderhalskræft.

l Man skal dog selv betale. Der skal vaccineres

tre gange, og det koster 1.555,50

kr. pr. gang.

l Sanofi Pasteur MSD har dog søgt Lægemiddelstyrelsen

om generelt tilskud.

Svaret skulle komme i november.

l Statens Serum Institut udsender en vejledning

om HPV­vaccinen i et kommende

EPI­NYT

Kort om livmoderhalskræft

l Hvert år får 400 danske kvinder kræft i livmoderhalsen.

l Halvdelen dør.

Translationel

forskning

l 3.000 danske kvinder får årligt konstateret

celleforandringer i livmoderhalsen.

Det behandles med et keglesnit, hvor man

skærer de unormale celler væk.

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6 23


24

Skjulte blodtab hæmmer

genoptræningen af

ældre med hoftebrud

Men hjælper det at give blodtransfusion?

En lodtrækningsundersøgelse

på Hvidovre Hospital skal besvare

spørgsmålet.

Af CHARlotte fReNdved

ange patienter får blodmangel, når de er

M blevet opereret for en brækket hofte. Dels

mister de blod under selve det kirurgiske indgreb,

men også i dagene efter operationen kan blodprocenten

falde, fordi der opstår blodansamlinger i

vævet omkring hoften. Nu har danske forskere for

første gang vist, at det skjulte blodtab kan være

op til fem­seks gange større end det synlige blodtab

ved operationen.

Opdagelsen er resultat af et af de mange forskningsprojekter

på Hoftefrakturenheden, som er

Hvidovre Hospitals specialafdeling for behandling

af patienter med brækket hofte. Afdelingens

tværfaglige forskerhold arbejder hele tiden på at

forbedre behandlingen af den skrøbelige patientgruppe,

der har en gennemsnitsalder på ca. 83 år.

Afdelingens forskning foregår tæt på patienterne

10.000 brækkede hofter

l I Danmark er der hvert år over 10.000 ældre

mennesker, der brækker hoften.

l Bruddet sidder i den øverste del af lårbensknoglen.

l Hoftebrud repareres ved en operation, hvor

der indsættes forskellige søm, skruer, proteser

eller skinner af metal.

l I gennemsnit dør fem – ti pct. af patienterne

inden 30 dage efter bruddet.

l Indlæggelsestiden for en patient med

brækket hofte er på Hvidovre Hospital

typisk 11 dage.

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6

”Da vi startede op, brugte vi

hele afdelingens transfusionsbudget

på kun tre måneder.

Pia Søe Jensen, projektsygeplejerske,

Hoftefrakturenhedens tværfaglige gruppe

og meningen er, at den hurtigt skal komme patienterne

til gode.

først med accelererede patientforløb

Hoftefrakturenheden begyndte i 2002 som den

første i Danmark at bruge principperne for accelererede

patientforløb. Allerede fra det øjeblik patienterne

ankommer til skadestuen, tilrettelægges

et forløb, som skal ruste patienterne til at

komme hurtigt ud af sengen og i gang med genoptræningen.

Når de mobiliseres hurtigt, undgår

patienterne nemlig komplikationer som blodpropper

og lungebetændelse.

Men blodtabet omkring hoften kan have alvorlige

konsekvenser for de ældre menneskers rekonvalescens.

Patienter med blodmangel har nemlig

sværere ved at følge genoptræningsprogrammet i

dagene efter operationen, viser et andet af Hoftefrakturenhedens

forskningsprojekter, hvor man

har fulgt forløbet for 487 patienter.

Siden afdelingen åbnede for fi re år siden, har

det været fast praksis, at patienterne får målt

blodprocent to timer efter det kirurgiske indgreb

Blodmangel svækker patienten

l Hæmoglobin fi ndes i de røde blodlegemer

og er det molekyle, der bærer ilt rundt i

kroppen.

l ”Blodprocenten” afspejler koncentrationen

af hæmoglobin i blodet.

l Hæmoglobinkoncentrationen måles i

enheden mmol/l. Normalt er hæmoglobinværdien

mellem syv og 11 mmol/l.

l Når hæmoglobinkoncentrationen falder til

under ca. seks mmol/l, begynder symptomer

på blodmangel at opstå.

l Blodmangel viser sig blandt andet ved

træthed, svimmelhed og/eller kvalme.

samt hver morgen de første fi re dage efter operationen.

Og så snart blodprocenten falder under en

grænse på seks mmol/l, får patienterne tilbudt

blodtransfusion.

Hjælper transfusioner?

– Da vi indførte den procedure, gik der kun tre

måneder, så havde vi brugt hele afdelingens

transfusionsbudget. Indtil da havde der ganske

vist været en anbefaling om, at patienterne skulle

have blod, når deres blodprocent faldt under seks

mmol/l, men hvorvidt blodet blev ordineret, var

tidligere afhængigt af den enkelte sygeplejerskes

og den enkelte læges holdning og vurdering, siger

projektsygeplejerske Pia Søe Jensen.

Hun er medlem af Hoftefrakturenhedens tværfaglige

forskergruppe. Gruppen består desuden af

fysioterapeut Morten Tange Kristensen, narkoselæge

Nicolai Bang Foss og ortopædkirurg Henrik

Palm. Gruppen arbejder også tæt sammen med

professor i kirurgi Henrik Kehlet, Rigshospitalet,

der er internationalt kendt som ekspert i accelererede

patientforløb.

Men selv om forskerne har fastlagt, at blodmangel

hæmmer genoptræningen, er det faktisk aldrig

undersøgt, om transfusionerne hjælper patienterne.

Derfor har Hoftefrakturenheden nu

gennemført et forsøg, der skal afklare spørgsmålet.

Undersøgelsen omfatter 120 patienter over

65 år. De blev fordelt i to grupper efter lodtrækning.

Halvdelen af patienterne fi k blodtransfusion

efter afdelingens sædvanlige regler, mens resten

ikke blev tilbudt blod, før deres blodprocent faldt

under en grænse på fem mmol/l. Resultaterne af

forsøget er endnu ikke færdiganalyseret.

– En typisk situation i den kliniske dagligdag

er, at vi har en ældre patient, der er bleg og udmattet

og ikke orker at stå ud af sengen. En blodprøve

viser, at patienten har blodmangel. Det er

oplagt at give noget blod. Men hos andre patientgrupper

ved vi, at man skal være tilbageholdende.

Meget tyder fx på, at blodtransfusioner kan øge

risikoen for tilbagefald hos kræftpatienter. Med

den nye undersøgelse vil vi gerne fastlægge, om

transfusioner gavner netop vores patientgruppe,

ældre mennesker der lige er blevet opereret for

brækket hoften, siger narkoselæge Nicolai Bang

Foss.

Ved lodtrækningsforsøget fi k patienterne målt

deres blodprocent efter afdelingens sædvanlige

rutine, dvs. hver morgen. Målingen foretages af

plejepersonalet, der går rundt på afdelingen med

et bærbart analyseapparat. Det betyder, at resultatet

kan ses umiddelbart. Hvis en forsøgspatient

var under grænsen på henholdsvis fem eller seks

mmol/l, fi k de så meget blod, at de igen kom over


grænsen. Ved forsøget var det vigtigt, at transfusionerne

blev givet med det samme, fordi blodprocenten

skulle bringes op til det rigtige niveau,

inden fysioterapeuterne gik i gang med dagens

genoptræningsprogram.

op af stolen – hurtigt hjem

– I forbindelse med træningen vurderede vi dagligt

patienternes evne til at udføre basale funktioner,

fortæller Morten Tange Kristensen. Han

har koordineret den fysioterapeutiske behandling,

så den er blevet så ensartet som muligt hos

alle patienter i hele forløbet.

Ved den daglige vurdering benyttede fysioterapeuterne

et særligt pointsystem, Cumulated Ambulation

Score, CAS, der er udviklet i afdelingen.

Systemet registrerer ganske simpelt, hvordan patienten

kommer ud af sengen, op af en stol, og

om patienten kan gå. Forskerne har tidligere vist,

at jo flere CAS­point, patienten scorer de første

tre dage efter et hoftebrud, des færre komplikationer

tilstøder der, og des hurtigere kan patienten

udskrives fra hospitalet.

Fysioterapeuterne spurgte også patienterne,

om de havde symptomer, der på en eller anden

måde kunne hæmme træningen, fx smerter, træthed,

svimmelhed eller kvalme.

For at minimere fejlkilder i forsøget var det

blindet på den måde, at patienternes blodprocent

hverken var kendt af patienterne selv eller af fysioterapeuterne.

– Det var vigtigt, at fysioterapeuterne ikke blev

en begrænsende faktor for træningen. Hvis vi

havde vidst, at en patient havde en meget lav

blodprocent, ville vi måske have presset mindre

på med træningen, siger Morten Tange Kristensen.

Ved afdelingens accelererede patientforløb

stræber man efter, at patienten skal ud af sengen

og op at gå allerede sammen dag, som operationen

er overstået. Det kræver, at patienterne hele

tiden udfordres, også selv om de føler sig trætte

og ikke lige har lyst.

Mange ville ikke modtage blod

Som alle andre kliniske forsøg er transfusionsprojektet

godkendt af Videnskabsetisk Komite. Alle

forsøgsdeltagerne er blevet grundigt informeret

om projektet, og de har givet samtykke til at være

med. Men når forsøgspersonerne er ældre mennesker,

der oven i købet indlægges akut, stiller det

særlige krav til den måde, de informeres på.

– Patienterne sagde ja til at være med i forsøget,

allerede inden de blev opereret. Dvs. vi informerede

dem kort efter, at de var blevet indlagt

med deres hoftebrud, og mens de lå og ventede på

at skulle opereres. Det er et vanskeligt tidspunkt,

”Vi informerede patienterne om

undersøgelsen, mens de ventede

på operation. Et vanskeligt tidspunkt,

hvor en masse andre tanker

går gennem deres hovede.

Morten Tange Kristensen, fysioterapeut,

Hoftefrakturenhedens tværfaglige gruppe

hvor der samtidig går en masse andre tanker gennem

hovedet på patienterne, siger Morten Tange

Kristensen. Han og Pia Søe Jensen har stået for

opgaven med at indhente samtykke fra de fleste

af patienterne.

– Når vi snakkede med patienterne om projektet,

var der mange af dem, der sagde, at de helst

ikke ville have blod. Og at de ikke ville deltage,

hvis det indbefattede, at de skulle modtage mere

blod, end de ellers ville få , siger Pia Søe Jensen. I

afdelingens dagligdag oplever hun dog sjældent,

Forskning

som produkt-

udvikling

Et tværfagligt forskerhold på Hvidovre Hospitals Hoftefrakturenhed arbejder hele tiden på at

udvikle og forbedre behandlingen af denne skrøbelige patientgruppe med en gennemsnitsalder

på 83 år.

at patienterne modsætter sig transfusioner.

Det har taget to et halvt år at køre de 120 patienter

igennem lodtrækningsforsøget. I studiet

registrerer man også, om patienterne får komplikationer

i forløbet, fx infektioner eller blodpropper.

Desuden blev også patienternes indlæggelsestid

og dødeligheden blandt patienterne registreres.

Nu er forsøget afsluttet, og data skal tastes

ind. Resultatet af forsøget offentliggøres formentlig

i løbet af et års tid.

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6 25


26


Det er et større indgreb at afprøve en ny kirurgisk metode

end en ny type medicin. Som regel vil du kunne stoppe med

at give medicinen, og så vender patientens tilstand tilbage

til udgangspunktet. Men du kan ikke komme tilbage til

udgangspunktet, når du har skåret et eller andet væk.

Torben Schroeder, professor, dr.med., Karkirurgisk Klinik, Rigshospitalet

Vi har trukket lod

– og du skal opereres

Randomiseret interventionsforskning inden

for kirurgien er trods sit makabre og

defi nitive islæt ofte den eneste mulighed

for at skabe evidens for, om den ene

metode er bedre end den anden.

Af JoURNAliSt Ulf føRSteliiN

peciallæge i karkirurgi Torben Schroeder

S kan sagtens sætte sig ind i, at designet for

randomiseret kirurgisk interventionsforskning

forekommer makabert på de fl este uden for skalpellernes,

operationsbordenes og suturernes verden.

Altså: Man tager en gruppe mennesker, der alle

har den samme lidelse, og alle er i nogenlunde

samme tilstand. Gruppen bliver delt i to: Patienterne

i den ene gruppe får en medicinsk behandling.

Patienterne i den anden kommer på operationsbordet.

Og det eneste, der afgør om en patient får en

pille eller bliver skåret op, er simpel lodtrækning.

– Jeg ved godt, at det lyder underligt for mange,

at vi kan trække lod om to så væsensforskellige

måder at gribe tingene an på: Om vi skal skære

eller ikke skære. Men det er den bedste måde, hvis

vi via forskning vil have evidens for, om det er den

ene eller den anden behandlingsform, der er den

bedste, siger Torben Schroeder, der foruden at

være overlæge på Rigshospitalets Karkirurgisk

Klinik er professor i kirurgi ved Københavns Universitet.

Uigenkaldelige konsekvenser

– Kirurgi er jo ikke lutter lykke. Der er mange kirurgiske

indgreb, som medfører risiko for død,

ulykke og lemlæstelse – komplikationer, som vi

kalder det. Og derfor er det evige spørgsmål, om

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6

Den kirurgiske interventionsforskning

har sine helt egne etiske udfordringer.

Når først operationen er begyndt,

er der ingen vej tilbage.

den gevinst, som en given operation kan give,

overskygger risikoen for eventuelle komplikationer.

At kunne besvare dette spørgsmål er selve essensen

af randomiseret kirurgisk interventionsforskning.

Den erfarne kirurg, der selv har deltaget i talrige

forskningsprojekter, er helt på det rene med, at

randomiserede forsøg udsætter patienterne for en

risiko – og at risikoen potentielt har mere vidtrækkende

og uigenkaldelige konsekvenser i den

kirurgiske forskning end i den medicinske.

– Det er et større indgreb at afprøve en ny kirurgisk

metode end at afprøve en ny type medicin.

Som regel vil du kunne stoppe med at give en

medicin, og så vender patientens tilstand tilbage

til udgangspunktet. Men du kan ikke komme tilbage

til udgangspunktet, når du har skåret et eller

andet væk, siger han og tilføjer, at forsøg på

dyr ikke alene giver tilstrækkelig sikkerhed.

– I foråret var der et stort engelsk studie – godt

nok i den medicinske verden – der løb helt af sporet.

Det var et fase 1­forsøg, hvor man havde afprøvet

et nyt stof på dyr og havde fået gode resultater

ud af det. Nu blev stoffet givet til mennesker,

og det resulterede i, at deres immunsystem

blev slået helt i stykker, de hævede op alle mulige

steder og endte på intensiv. Forsøget gav overskrifter

i de engelske aviser som ”Helvede for humane

forsøgsdyr”, og det er et skoleeksempel på,

at det ikke er nok at afprøve nye tiltag på mus,

understreger Torben Schroeder.

Stor frihed

På trods af det defi nitive islæt i randomiserede kirurgiske

forsøg er designet den eneste sikre vej,

hvis kirurgien skal være baseret på videnskabelig

evidens frem for antagelser og den enkelte kirurgs

fantasi og opfi ndsomhed.


– Som kirurg kan du frit introducere en ny operationsteknik.

I princippet kan jeg sidde her på mit

kontor og udtænke en ny metode – og så kan jeg

begynde at bruge den på mine patienter i morgen,

uden at nogen kan kritisere mig bagefter. Jo, de

kan angribe mig for det etisk uldne i, at jeg har

benyttet en teknik, som jeg bare har opfundet i

mit eget hoved.

– Men jeg ville strengt taget ikke blive hængt

op på det. Hvis jeg slår tilpas mange patienter

ihjel, så kommer jeg naturligvis i fedtefadet, men

der skal nogle ulykker til, førend det bliver opdaget,

siger Torben Schroeder.

Dermed adskiller introduktion af nye lægemidler

og introduktion af nye kirurgiske teknikker sig

markant. Mens ny medicin skal afprøves på mindst

10.000 patienter, førend den kan introduceres, er

kravene til indførsel af nye kirurgiske instrumenter

og teknikker langt mindre skrappe.

– Den høje grad af frihed fordrer en høj moral.

Men den giver også en naturlig interesse for at få

evidensbaseret en række teknikker. Det kan vi i

mange tilfælde kun opnå gennem randomiserede

forsøg, fordi det er den eneste måde vi kan fi nde

ud af, om den ene teknik er bedre end den anden

teknik, siger Torben Schroeder og illustrerer sin

pointe ved at henvise til et af de internationale

studier, han selv har deltaget i.

Studiet omhandlede patienter med åreforkalkning

i halspulsåren, en tilstand som kan føre til

slagtilfælde på grund af blodprop i hjernen. Almindelig

logik tilsiger jo så, at åreforkalkningen

blot skal fjernes, idet risikoen for slagtilfælde

dermed også elimineres.

– Det siger jo sig selv, kære dr. Watson. Men

problemet er bare, at der er en vis risiko for, at

selve operationen påfører patienten et slagtilfælde.

Og så er spørgsmålet, hvad der er værst: Er naturhistorien

farligst, eller er operationen farligst.

I mange år hævdede kirurger, at naturhistorien

var den farligste, mens neurologerne hævdede, at

kirurgien var den farligste, forklarer Torben Schroeder.

På baggrund af uenigheden gennemførtes et

randomiseret forsøg.

– Der blev trukket lod blandt fl ere tusinde patienter,

hvorvidt de skulle opereres eller ej. Og det

viste sig heldigvis, at det gik de opererede bedst.

Det var rigtig nok, at der var en øget risiko for, at

de fi k et slagtilfælde i forbindelse med operationen,

men derefter var risikoen for slagtilfælde

markant nedsat. Og allerede et år efter gik det de

opererede bedre. Det er et godt eksempel på, at

det randomiserede forsøg har ført os et klart

skridt videre omkring evidensen, understreger

Torben Schroeder.

Forskning skal deklareres og registreres

Af JoURNAliSt Ulf føRSteliiN

år læger offentliggør resultater af undersø­

n gelser af eksempelvis ny medicin bør det tydeligt

fremgå, hvis de er støttet af medicinalfi rmaet

bag produktet. Kun hvis eventuelle interessekonfl

ikter er deklareret, er det muligt at vurdere

forskningen i det rette lys, mener dr. med. og

chefredaktør på den videnskabelige del af Ugeskrift

for Læger, Torben Schroeder.

Han understreger, at der i udgangspunktet intet

odiøst er i, at medicinalindustrien lønner læger

for at gennemføre forsøg eller på anden vis er

med til at fi nansiere forskning.

– Men det fordrer, at der er fuld åbenhed omkring

det. Er det ikke tilfældet, kan offentligheden

ikke have tillid til, at der ikke ligger skjulte

motiver bag vores forskningsresultater. I Uge­

interventionsforskning

Selv om randomiseret forskning ofte er den eneste

vej til evidens, kan designet dog kun benyttes

i tilfælde, hvor det vitterligt står uafklaret, om

den ene teknik er at foretrække for den anden,

understreger Torben Schroeder.

lodtrækning kræver usikkerhed

– Hvis du skal lade dine patienter indgå i et randomiseret

forsøg, må du nødvendigvis nære en

betydelig grad af usikkerhed for, om den ene eller

den anden behandling er den rigtige. Hvis du står

i en situation, hvor du personligt har en stærk tro

på, at procedure A er bedre end procedure B, kan

du ikke deltage i et randomiseret forsøg. Det ville

jo medføre, at halvdelen af dine patienter fi k en

behandling, som du ikke troede på ville tjene dem

bedst, siger han og føjer til, at forudindtagethed

netop var årsag til, at han og en række andre danske

kirurger afslog at deltage i et andet internationalt

studie om patienter med åreforkalkning i

halspulsåren.

– I Danmark mener vi ikke, at det er rigtigt at

operere patienter med åreforkalkning i halspulsåren,

hvis de ikke har nogen symptomer. Men i

USA og Frankrig opererer man disse patienter på

livet løs. Men vi har alligevel afslået at deltage i

randomiserede forsøg, der kunne skabe evidens

for om operation er det rigtige. Vi føler helt inderst,

at det vil være forkert at operere, og ved at

indgå i et forsøg ville vi påføre halvdelen af patienterne

en behandling, som vi ikke tror på er til

deres bedste.

skrift for Læger er vi tæt på at tage det standpunkt,

at vi kun vil offentliggøre forskningsresultater

fra folk, der deklarerer deres forskning. Ellers

bliver det simpelthen for utroværdigt, siger Torben

Schroeder.

Han håber, at fuld åbenhed samtidig kan være

med til, at lægemiddelforskningen genvinder noget

af den troværdighed, som er gået tabt de senere

år. Et andet tiltag, som kan trække i samme

retning, er registrering af alle forsøg.

– Så længe der ikke er et krav om, at alle forskningsresultater

– negative såvel som positive –

bliver offentliggjort, er registrering den bedste

løsning. Hvis en undersøgelse er registreret, giver

det os en mulighed for, at vi efterfølgende kan efterspørge

resultaterne. På den måde bliver det

langt sværere at feje negative resultater ind under

gulvtæppet, siger Torben Schroeder.

F o r S K n i n g i H : S 2 0 0 6 27


H:S Sundhedsfaglige Forskningsråd

lis Adamsen

Forskningsleder, professor

Universitetshospitalernes

Center for Sygepleje­ og

omsorgsforskning (UCSF)

(Udpeget af UCSF)

Henning Bliddal

Professor, dr.med.

Parker Instituttet

Reumatologisk Klinik

Frederiksberg Hospital

finn Cilius Nielsen

Professor

Diagnostisk Center

Klinisk Biokemisk Afdeling

Rigshospitalet

Christian Gluud

Overlæge, dr.med.

Copenhagen Trial Unit

(Udpeget af H:S Direktionen)

Steen Werner Hansen

Lægelig direktør, dr.med.

Hospitalsdirektionen

Bispebjerg Hospital

Ulla Wewer 1)

Dekan, professor, dr.med.

Det Sundhedsvidenskabelige

Fakultet (SVF)

Københavns Universitet

(Udpeget af SVF)

Udpeget af

Københavns Amt:

erik Jylling 1)

Konst. sundhedsfaglig

vicedirektør

Sundhedsforvaltningen

Københavns Amt

Janne lehmann Knudsen

Kvalitetschef

Sundhedsforvaltningen

Københavns Amt

Henrik lund-Andersen

Professor, dr.med.

Øjenafdelingen

KAS Herlev

Udpeget af

det Sundhedsviden-

skabelige fakultet:

Pernille due

Studieleder for medicin,

lektor

Det Sundhedsviden­

skabelige Fakultet

Københavns Universitet

Ulla Wewer 2)

Dekan, professor, dr.med.

(formand)

Det Sundhedsviden­

skabelige Fakultet

Københavns Universitet

Bent ottesen 2)

Centerdirektør,

professor, dr.med.

Juliane Marie Centret

Rigshospitalet

liselotte Højgaard

Klinikchef, dr. med.

Klinisk Fysiologi og

Nuklearmedicin

Rigshospitalet

(Udpeget af H:S Direktionen)

Niklas Rye Jørgensen

Reservelæge, ph.d.

Klinisk Biokemisk Afdeling

Hvidovre Hospital

(Udpeget af Foreningen

af Yngre Forskere i H:S

og Gruppen af Unge

Forskere i H:S)

Michael Kjær

Professor, dr.med.

Reumatologisk Klinik H

Bispebjerg Hospital

torben Mogensen

Lægelig direktør, dr.med.

Hospitalsdirektionen

Hvidovre Hospital

Jan fahrenkrug

Professor

Klinisk Biokemisk Afdeling

Bispebjerg Hospital

(Udpeget af H:S Direktionen)

Arnold Boon 3)

Fakultetsdirektør

Det Sundhedsvidenskabelige

Fakultet

Københavns Universitet

ole faber

(Ny som fakultetsudpeget)

Klinisk prodekan for Region

Hovedstaden

Det Sundhedsvidenskabelige

Fakultet

Københavns Universitet

Jens Mølvig

Overlæge, dr.med.

Medicinsk Center

Intern Medicinsk Klinik

Amager Hospital

Bente Klarlund Pedersen

Professor, dr.med.

Finsencentret

Epidemiklinikken

Rigshospitalet

ove Andersen

Forskningschef

Klinisk Forskningsenhed

136

Hvidovre Hospital

Jannik Hilsted 3)

Konst. sundhedsfaglig

direktør

H:S Direktionen

(formand)

thomas Werge

Cand.scient.

forskningschef

Forskningsinstitut for

Biologisk Psykiatri

Sct. Hans Hospital

Københavns Universitetshospitals Ledelsesforum

Karsten Bech

(Ny)

Klinisk prodekan for

Region Sjælland

Det Sundhedsviden­

skabelige Fakultet

Københavns Universitet

Birgitte Nauntofte

Prodekan, professor,

dr. odont.

Det Sundhedsvidenskabelige

Fakultet

Københavns Universitet

flemming dela

(Ny)

Prodekan for Uddannelse

Det Sundhedsvidenskabelige

Fakultet

Københavns Universitet

Udpeget af

Steno diabetes Center:

Knut Borch-Johnsen

Professor, cheflæge, dr.med.

Steno Diabetes Center

Udpeget af Hovedstadens

Sygehusfællesskab:

Jannik Hilsted 4)

Konst. sundhedsfaglig

direktør, dr.med.

H:S Direktionen

Hovedstadens

Sygehusfællesskab

Jørgen viby Mogensen

Professor, overlæge, dr.med.

HovedOrtoCentret

Anæstesiologisk Afdeling

Rigshospitalet

Hovedstadens

Sygehusfællesskab

Bent ottesen

Centerdirektør, dr.med.

Juliane Marie Centret

Rigshospitalet

Hovedstadens

Sygehusfællesskab

Sekretariat:

H:S Direktionen,

Sundhedsfaglig Afdeling,

Bredgade 34,

1260 København K,

Telefon 3348:3890,

3348:3803.

Mail: ath@hsd.hosp.dk,

lwi@hsd.hosp.dk.

Hjemmeside: www.hosp.dk

1) Udpeget i stedet for

Ralf Hemmingsen

Dekan, professor dr.med.

Det Sundhedsvidenskabelige

Fakultet (SVF)

Københavns Universitet

2) Udpeget i stedet for

Jannik Hilsted

Lægelig direktør, dr.med.

Hospitalsdirektionen

Rigshospitalet

3) Udpeget i stedet for

Pernille Slebsager

Chef for Sundhedsfaglig

Afdeling, cand.scient.pol.

H:S Direktionen

samt

Helle Ulrichsen

Adm. direktør, dr.med.

H:S Direktionen

(Formand)

Sekretær:

vibeke Milwertz

Chefkonsulent, cand.jur.

Det Sundhedsviden­

skabelige Fakultet

Københavns Universitet

1 ) Erstatter

ole faber

Sundhedsfaglig vicedirektør

Sundhedsforvaltningen

Københavns Amt

2 ) Erstatter

Ralf Hemmingsen

Dekan, professor, dr.med.

(formand)

Det Sundhedsviden­

skabelige Fakultet

Københavns Universitet

3 ) Erstatter

Ulrik Meyer

Administrationschef

Det Sundhedsviden­

skabelige Fakultet

Københavns Universitet

4 ) Erstatter

Helle Ulrichsen

Adm. direktør, dr.med.

H:S Direktionen

Hovedstadens

Sygehusfællesskab

More magazines by this user
Similar magazines