Kvalitet og bæredygtighed i den - Danske Regioner

N O T A T
Kvalitet og bæredygtighed i den højt specialiserede
indsats til mennesker med kommunikationshandicap
1. Indledning
Knap fem år efter strukturreformen er det relevant at se på, hvordan delområder
på det specialiserede område har udviklet sig. Det er kendt, at nogle
områder har oplevet en kraftig afspecialisering de seneste år med store konsekvenser
for borgerne til følge. Et område som senhjerneskadeområdet har
været under tydelig afspecialisering og afvikling. Derfor er det relevant at
undersøge, om samme tendenser gør sig gældende for kommunikationsområdet.
Kommunikationsområdet dækker indsatsen til mennesker med tale-, høre-
eller synshandicap. Ofte opstår kommunikationshandicappet som følge af
sygdom eller ulykke. F.eks. kan der være tale om mennesker med erhvervet
hjerneskade, der er ramt af afasi, mennesker som er blevet opereret for cancer
i gane, strube eller tunge, samt mennesker der er ramt af sklerose, og
som ikke har mulighed for at kommunikere gennem tale som tidligere. Der
kan også være tale om voksne og børn, som bliver eller er født blinde eller
døve. Indsatsen varetages primært af kommunikationscentre samt en række
lands- og landsdelsdækkende institutioner.
I 2005 udarbejdede Mandag Morgen en rapport, som analyserede mulige
konsekvenser af strukturreformen for indsatsen til mennesker med tale- og
hørehandicap. Rapporten konkluderede, at reformen ville give vanskelige
vilkår for faglig bæredygtighed i indsatsen, at praksisoplæring af specialister
ville lide nød og lige så anvendelse af nye, internationale forskningsresultater.
Derudover konkluderede rapporten, at reformen ville medføre administrative
og styringsmæssige problemer.
Dette oplæg tager ikke udgangspunkt i, at kommunikationsområdet nødvendigvis
var struktureret hensigtsmæssigt før reformen. Nærværende oplæg
bidrager med en status på, hvorvidt mulighederne for faglig, økonomisk
og organisatorisk bæredygtighed er til stede i dag.

2. Resume
For at sikre kvalitet i de offentlige tilbud bør organisering af et område ske
ud fra det generelle princip om, at øvelse gør mester. Det sker allerede på
sundhedsområdet. Her han man nationale planer for, hvor i landet specialiserede
sygehusfunktioner skal varetages. Når man afgør, hvorvidt en funktion
er specialiseret, ser man på sygdommens forekomst og kompleksitet.
Derudover skal organisering af området tage samfundsøkonomiske hensyn.
På den måde sikrer organisering af sygehusbehandlingen både faglig og
økonomisk bæredygtighed i indsatsen.
Kommunikationsområdet er karakteriseret ved, at de enkelte delmålgrupper
er små i antal. Indsatsen har et rehabiliterende sigte og kræver et tværfagligt
samspil omkring den enkelte borger med kommunikationshandicap. Dermed
kan indsatsen betegnes som kompleks og specialiseret.
Indsatsen til mennesker med kommunikationshandicap er hjemlet i flere
ministeriers regelsæt. Mulighederne for at klage afhænger af, hvilken lov
indsatsen ydes efter. Der findes i dag en række redskaber til koordinering af
forløb, der går på tværs af sektorer. Ingen af redskaberne egner sig til at sikre
sammenhæng i forløb for mennesker med kommunikationshandicap.
Faglig bæredygtighed handler om mulighederne for, at man som fagprofessionel
kan opnå erfaring og rutine, og at der er mulighed for at specialisere
sig inden for subspecialer. I dag er den faglige bæredygtighed under pres.
Mange kommunikationscentre har måttet afskedige erfarne medarbejdere,
fordi driftsgrundlaget er meget ustabilt. Medarbejdergruppen er kraftigt
indsnævret, hvilket gør det vanskeligt at udvikle sig gennem sparring og
samarbejde. På nogle centre er medarbejdergruppen mere end halveret siden
2007. Det har indgribende konsekvenser for indsatsen til mennesker
med kommunikationshandicap.
Faglig bæredygtighed går hånd i hånd med økonomisk bæredygtighed.
Økonomisk bæredygtighed handler om, at der er mulighed for og incitament
til faglig udvikling, rationel drift, at yde den rette indsats samt minimale
transaktionsomkostninger og bureaukrati. I dag er ingen af disse forudsætninger
opfyldt. Efterspørgslen efter kommunikationscentrenes ydelser
er stærkt faldende hvert år, fordi kommunerne til enhver tid kan vælge at
hjemtage opgaven. Der er eksempler på kommuner, der fra det ene år til det
andet reducerer forbruget med over 80 procent. Det bevirker, at kommuni-
Side 2

kationscentrene jævnligt er nødt til at foretage omfattende tilpasninger i
driften. Takstfinansieringen bevirker, at forløbet for den enkelte borger ofte
deles op i mindre forløb – f.eks. 20 timer af gangen – og der skal søges om
bevilling hos kommunen for hvert delforløb. Nogle kommuner har sagsbehandlingstid
på flere måneder. Derudover bevirker takstfinansieringen, at
en relativt stor del af medarbejdernes tid går med tidsregistrering, fakturering
og udarbejdelse af diverse skrivelser til kommunerne. Det er tid, som
kunne have været brugt til undervisning og træning af mennesket med
kommunikationshandicap.
Organisatorisk bæredygtighed er forudsætning for både faglig og økonomisk
bæredygtighed og dermed for at kunne levere en indsats af høj kvalitet
til lavest mulige omkostninger. De eksisterende organisatoriske rammer
sikrer ikke faglig eller økonomisk bæredygtighed. De større faglige, specialiserede
miljøer har usikre rammer, og der er ikke mulighed for at efterleve
princippet om, at øvelse gør mester.
De lands- og landsdelsdækkende institutioner oplever generelt markant vigende
efterspørgsel. Per definition findes der ikke noget alternativ til disse
institutioner. Bekymringen er, at den vigende efterspørgsel vil udhule de
specialkompetencer som de lands- og landsdelsdækkende institutioner er
forpligtet til at stille til rådighed. Det har indgribende konsekvenser for kvaliteten
i indsatsen til mennesker med tale-, høre- og synhandicap – for
voksne såvel som børn.
Samlet set kan det konkluderes, at de problemer, som Mandag Morgen i
2005 så komme med strukturreformen, i stor udstrækning er blevet til virkelighed:
Indsatsen til mennesker med kommunikationshandicap er blevet
opsplittet og afspecialiseret.
Den faglige kvalitet og bæredygtighed lider under, at opgavemængden
i de nu mindre enheder varierer stærkt, fordi driftsgrundlaget
er overordentligt ustabilt.
Praksisoplæring og mulighed for specialisering inden for subspecialerne
har trange kår, fordi kommunikationscentrene har været
nødsaget til at indsnævre medarbejdergruppen i betragtelig grad.
Kommunikationsområdet er præget af administrative og styringsmæssige
problemstillinger, herunder høje transaktionsomkostninger
og bureaukrati.
Side 3

3. Anbefalinger
Ud fra oplæggets beskrivelse og analyse af kommunikationsområdet samt
ovenstående konklusioner har regionerne udarbejdet en række anbefalinger:
Regionerne anbefaler, at der foretages en lovgivningsmæssig koordinering
i form af en ny bekendtgørelse om rehabilitering, der er fælles for
sundhedsloven, serviceloven, beskæftigelseslovgivningen samt undervisningslovgivningen.
Derudover anbefaler regionerne, at klageadgangen
gøres lige og uafhængig af, hvilke regelsæt indsatsen gives efter.
Regionerne anbefaler, at mennesker med komplekse kommunikationshandicap
får ret til en rehabiliteringsplan og -status, der følger borgeren
på tværs af sektorer. Planens indhold skal være forpligtende for den
myndighed, der skal udøve indsatsen. Indholdet skal udfyldes der, hvor
der er kompetence til at vurdere rehabiliteringsbehovet. Plan og status
kan løbende revideres og udgør således et dynamisk redskab, der fra
forskellige faglige vinkler og på relevante tidspunkter beskriver rehabiliteringsbehovet.
Regionerne anbefaler, at der bliver udviklet en ny samarbejdsmodel
mellem myndighedsansvarlig og leverandør, som sikrer en økonomisk
og faglig bæredygtig indsats.
Regionerne anbefaler, at der udvikles en ny finansieringsmodel for
kommunikationsområdet. Finansieringsmodellen skal understøtte både
økonomisk og faglig bæredygtighed.
Regionerne anbefaler, at kommunikationsområdet organiseres ud fra
principper om organisatorisk bæredygtighed med 5 til 10 højt specialiserede
centre/institutioner på landsplan eventuelt suppleret med en
række satellitter for at sikre geografisk nærhed.
Regionerne anbefaler, at der i stadigt stigende omfang arbejdes på at
dokumentere indsatsen med henblik på at kunne skabe og dele erfaring
på tværs af tilbud. Målet er, at en stadig stigende del af indsatsen ydes
på basis af evidensbaseret viden.
Regionerne anbefaler, at der på sigt udarbejdes fælles nationale, faglige
kvalitetsstandarder, der skal sikre ensartethed i indsatsen. Som et led i
arbejdet anbefaler regionerne, at der udarbejdes en Medicinsk Teknologivurdering
om kommunikationsområdet. I forlængelse heraf anbefa-
Side 4

ler regionerne, at der igangsættes initiativer, der vil kunne dokumentere,
om de faglige kvalitetsstandarder bliver overholdt.
4. Specialisering – øvelse gør mester
På sundhedsområdet har man lange traditioner for at arbejde målrettet med
at sikre og udvikle kvaliteten i behandlingen. Elementerne er bl.a. en evidensbaseret
tilgang og en højt specialiseret indsats. Tanken er, at øvelse gør
mester. Derfor lægger man også nationale planer for, hvor mange højt specialiserede
sygehusfunktioner, der skal være i landet inden for forskellige
områder. Det handler om at sikre, at der er et vist befolkningsgrundlag og
dermed en vis volumen knyttet til de enkelte funktioner. Det er nødvendigt
for at kunne opretholde den højt specialiserede indsats.
Inden for sundhedsområdet gælder det altså, at tilrettelæggelsen har betydning
for mulighederne for at kunne udøve en højt specialiseret indsats. Det
betyder også, at man i sundhedsvæsenet vægter kvalitet frem for nærhed,
når der er tale om komplicerede og livstruende sygdomme. Kerneværdierne
er faglighed og specialisering.
Kerneværdierne specialisering og faglighed har også gyldighed på kommunikationsområdet.
Specialisering handler nemlig om, hvordan man imødekommer
særlige behov og leverer specialydelser til den lavest mulige enhedspris
og samtidig sikrer den særlige faglige ekspertise i tilbuddet. Udover
højere faglig kvalitet betyder specialisering en mere effektiv ressourceudnyttelse.
Hvad betyder specialisering?
Specialisering skal opfylde et bestemt behov hos en borger. Det er altså
borgerens specielle behov, der udløser en specialiseret funktion, f.eks. en
ydelse eller tilbud.
Borgerens behov kan være specielt af flere grunde. Det specielle behov kan
være karakteriseret ved, at det ikke kan rummes i almensystemet f.eks. i en
almindelig folkeskole. Det specielle kan betyde, at der er tale om et handicap
i svær grad. Samtidig kan det specielle betyde, at borgeren tilhører en
lille gruppe med sjældne former for funktionsnedsættelser eller, at borgeren
er blandt samfundets svageste. Det specielle kan også komme til udtryk
ved, at behovet er komplekst, fordi der er tale om flere funktionsnedsættelser
på én gang, eller at der er behov for behandling i nær tilknytning til højt
specialiseret behandling i f.eks. sundhedsvæsenet.
Side 5

For at imødekomme borgerens specielle behov er der brug for en specialiseret
ydelse. En specialiseret ydelse er kendetegnet ved, at det kan være et tilbud,
der kræver en særlig viden, og det kan være komplekst, dvs. kræver en
indsats fra flere fagprofessionelle. Det kan også betjene borgere fra et større
geografisk område og involvere flere forskellige sektorer og faggrupper.
Det specialiserede tilbud kan ligeledes betyde, at tilbuddet er en individuel
ydelse, der er særligt tilpasset den enkelte.
Formålet med en specialiseret ydelse er – i overensstemmelse med rehabiliteringsbegrebet
- at hjælpe mennesker med nedsat funktionsniveau til bedst
muligt at mestre en hverdag, hvor de er mest muligt selvhjulpne. Det betyder
også, at indsatsen kan være mere eller mindre midlertidig og af varierende
intensitet.
Specialisering tager afsæt i tre faktorer: forekomsten af det specielle behov,
kompleksiteten og et hensigtsmæssigt ressourceforbrug. Organiseringen af
et specialiseret område skal altså imødekomme hensyn til både faglig, økonomisk
og organisatorisk bæredygtighed. Det kan for det specialiserede social-
og kommunikationsområde illustreres med nedenstående figur:
Det højt specialiserede
Det moderat specialiserede
Det let specialiserede
Figur 1 – specialiseringsgraduering på social- og kommunikationsområdet
Graden af specialisering stiger, jo længere til højre man kommer, og længst
til højre varetages ydelserne til de borgere, der har de mest sjældne, komplekse
eller sammensatte behov. Målgrupperne bliver tilsvarende mindre i
takt med specialiseringsgraden.
Side 6

De højt specialiserede ydelser er tilbud, hvor der kræves en høj faglig ekspertise
og højt kvalificerede faglige miljøer. Det gælder f.eks. indsatsen på
kommunikationscentrene samt på de lands- og landsdelsdækkende institutioner
til mennesker med komplekse tale- høre- eller synshandicap. Målgruppen
for disse tilbud er lille og har helt særlige behov. Det betyder, at
opretholdelsen og udviklingen af tilbuddene kræver et geografisk stort område
for at sikre kvalitet og en effektiv ressourceudnyttelse. De tilbud, der i
dag benævnes som lands- og landsdelsdækkende tilbud, hører som eksempel
under kategorien ”højt specialiseret”.
Det højt specialiserede tilbud kan være af midlertidig karakter, hvor borgeren
bliver udredt og modtager en intensiv indsats i en begrænset periode.
Ofte vil borgerne efter det højt specialiserede, intensive forløb alene have
behov for tilbud på et lavere specialiseringsniveau. Der findes dog nogle
grupper, som vil have behov for en højt specialiseret, intensiv indsats en
meget stor del af deres liv.
Det kræver særlige forudsætninger at drive, udvikle og etablere de højt specialiserede
tilbud. Forudsætningerne er:
Stort befolkningsgrundlag
Høj faglig ekspertise med specialviden på området
Bæredygtige faglige miljøer
Mulighed for nært samarbejde med sundhedsvæsenet
Et tilstrækkeligt stort befolkningsgrundlag er nødvendigt for at kunne sikre
borgere til omkostningstunge og komplekse tilbud for sjældne målgrupper.
Et stort befolkningsgrundlag er dermed også forudsætning for at opnå stordriftsfordele
og sikre økonomisk bæredygtighed på selv de allermest specialiserede
tilbud.
Specialviden i forvaltningen – bl.a. i forbindelse med visitation – og få men
højt specialiserede tilbud, er en forudsætning for at skabe bæredygtige faglige
miljøer, som kan give borgerne den hjælp, de har brug for, for at få et
liv, der er så tæt på det normale som muligt.
5. Det historiske udgangspunkt – et tilbageblik
Tale-, høre- og synsområdet har hver sin krogede historie. Historien kan
være med til at give et indblik i baggrunden for, hvordan området er struktureret
og organiseret er i dag. Derudover illustrerer historien, at der er tale
Side 7

om en indsats, der har rødder i medicinen, en undervisningstradition samt
en socialfaglig tilgang.
Taleområdet
Taleområdet blev officielt anerkendt i Danmark med etableringen af Statens
Institut for Talelidende i Hellerup i 1898. I 1937 åbnede en afdeling i Århus,
som blev en selvstændig institution i 1954. Fra 1962 til op i 70’erne
blev der etableret afdelinger af de to institutter i alle amter. Disse afdelinger
blev selvstændige amtslige institutter i forbindelse med udlægningen af
særforsorgen i 1980.
Sideløbende hermed – fra 1933 i Københavns Kommune – etablerede
kommunerne skolepsykologiske kontorer med tilhørende talepædagogisk
personale til varetagelse af taleundervisning til børn i skolealderen. Indtil
1980 havde det været institutternes opgave at varetage undervisningen af
førskolebørn og voksne. Fra 1980 blev det kommunernes opgave at varetage
hele børneområdet, således at institutterne kun skulle tilbyde taleundervisning
til voksne.
Uddannelsen til talelærer blev fra 1923 til 1958 varetaget af Talepædagogisk
Forening som en form for mesterlæreuddannelse i samarbejde med Taleinstituttet
i Hellerup – og med autorisation af Den Almindelige Danske
Lægeforening i årene 1933-1955. I 1959 etablerede Danmarks Lærerhøjskole,
stadig i samarbejde med Taleinstituttet, en tale-, høre- og læselæreruddannelse
som en forsøgsordning. I 1965 overtog Lærerhøjskolen det fulde
ansvar for uddannelsen. Derefter og indtil 2010 har uddannelsen været
en speciallæreruddannelse med specialisering i bl.a. talevanskeligheder.
I 1982 fik Danmark sin første universitetsuddannelse i audiologopædi på
Københavns Universitet Amager. Og i 2002 fulgte Syddansk Universitet i
Odense efter med først to bacheloruddannelser i hhv. logopædi og audiologi
og fra 2005 en kandidatoverbygning i audiologopædi.
Høreområdet
Høreområdet – her bortset fra indsatsen til døve – blev etableret i begyndelsen
af 1950’erne med oprettelsen af to landsdelsdækkende høreinstitutter i
hhv. København og Fredericia. Der blev hurtigt etableret dækning af alle
amter i form af såkaldte lokalpædagoger, som var ansat på et af de to statslige
institutter, men virkede i deres respektive lokalområder. Efterhånden
som der blev ansat flere hørepædagoger til arbejdet i lokalområderne/amterne,
blev der tale om små afdelinger af de to landsdelsdækkende hø-
Side 8

einstitutter. Disse afdelinger blev i forbindelse med udlægningen af særforsorgen
i 1980 til selvstændige høreinstitutter i alle amter.
Ifølge loven om foranstaltninger vedrørende døve og tunghøre fra 1950
skulle der – udover hørecentraler med tilhørende ”apparatsamlinger” –
etableres undervisning for børn med indretning af børnehaver, skoler og
dertil knyttede laboratorier. Og voksne skulle tilbydes undervisning i
mundaflæsning. Uddannelse af hørepædagoger til voksenområdet bestod
derfor i de første år af uddannelse til ”aflæselærer”. Fra 1959 indgik denne
uddannelse i forsøgsuddannelsen på Lærerhøjskolen, og fra 1965 har der
været en særlig høregren på uddannelsen til speciallærer på Lærerhøjskolen.
I dag er der – ud over uddannelsen på Københavns Universitet – specialiserede
kandidatuddannelser i hhv. teknisk og pædagogisk audiologi på Syddansk
Universitet.
Synsområdet
I 1858 blev Det Kongelige Institut for Blinde oprettet, grundlaget for det,
der i dag er Instituttet for Blinde og Svagsynede. I 1895 blev Det Kongelige
Dövstumme Institut oprettet og i 1898 blev Statens Institut for Talelidende
oprettet i tilknytning til Dövstummeinstituttet beliggende på Kastelsvej i
København, hvor også Blindeinstituttet var hjemmehørende. Synscenter
Refnæs blev etableret i 1898 som statslig institution for børn og unge med
synsnedsættelse.
Instituttet for Blinde og Svagsynede samt Synscenter Refnæs er overlevet
som landsdækkende institution siden 1800-tallet. Der er dog sket en betydelig
udvidelse af opgaveporteføljen på synsområdet, varetaget først af amterne
og efter 2007 af kommunerne.
I 1990 blev Kommunikationscentret i Frederiksborg Amt oprettet. Det blev
det første sted, hvor man samlede tale-, høre- og synsområderne under ét.
Lands- og landsdelsdækkende institutioner
Med særforsorgens udlægning i 1980 blev de tidligere lands- og landsdelsdækkende
institutioner udlagt fra staten til amtskommunerne. Med strukturreformen
i 2007 overgik institutionerne til regionerne. De lands- og landsdelsdækkende
institutioner er nævnt i bekendtgørelser fra hhv. socialministeriet
og undervisningsministeriet.
Side 9

Forskellige tilgange til indsatsen
Kommunikationsområdets historie har haft afsmittende effekt på tilgangen
til indsatsen, som den udøves i dag. Overordnet betragtet kan man sige, at
indsatsen udøves med udgangspunkt i to paradigmer.
Det ene paradigme knytter an til tilgangen til det almene socialområde. Her
ydes indsatsen så tæt som mulig på borgerens hverdag, dvs. på skolen, i
daginstitutionen eller i hjemmet. Nøgleordet for indsatsen er ”inklusion” i
det almene område. En del af filosofien bag dette paradigme er, at gøre omgivelserne
bedre i stand til at kunne rumme mennesker med særlige vanskeligheder.
Det handler om at styrke netværket omkring den enkelte, herunder
pårørende, læreren, pædagogen m.v. Dette paradigme kaldes derfor netværksparadigmet.
Netværksparadigmet er særligt relevant og velbegrundet,
når der er tale om indsatsen til mennesker med mindre komplekse eller relativt
udbredte kommunikationsvanskeligheder, som ikke har behov for en
højt specialiseret indsats.
Det andet paradigme kaldes det medicinske paradigme. Her vurderes, udredes
og behandles mennesket med kommunikationshandicap individuelt og
med udgangspunkt i en evidensbasereret tilgang. Tilgangen ligner den, man
anvender i sundhedsvæsenet. Filosofien er, at sjældne og komplekse kommunikationshandicap
kræver specialiserede kompetencer.
De to tilgange til indsatsen afspejles i den nuværende organisering af indsatsen.
Det medicinske paradigme slår igennem der, hvor man har mange
subspecialer og en tværfaglig tilgang under samme tag. Netværksparadigmet
følger der, hvor man omvendt har få specialer og en monofaglig tilgang.
6. Lovgivningsmæssige rammer for indsatsen
Indsatsen til mennesker med kommunikationshandicap er forankret under
fire ministerier og hjemlet i forskellige regelsæt. Det gælder undervisnings-,
social- sundheds- og beskæftigelseslovgivning. Til regelsættene er knyttet
forskellige rettigheder bl.a. i forhold til klageadgang.
En af de centrale love er loven om specialundervisning for voksne, som
henhører under Børne- og Undervisningsministeriet. Ifølge denne lov skal
kommunen sørge for, at mennesker med fysiske eller psykiske handicap
kan få undervisning og specialpædagogisk bistand. Indsatsen tager sigte på
Side 10

at afhjælpe eller begrænse virkningerne af disse handicap. Voksne defineres
som mennesker, der er over den undervisningspligtige alder.
Regionerne er ifølge loven forpligtet til at drive de lands- og landsdelsdækkende
undervisningsinstitutioner, som kommunerne kan henvise til. Derudover
påhviler det regionerne at drive undervisningsinstitutioner til mennesker
med tale-, høre- eller synshandicap. Regionerne kan yderligere efter
aftale med kommunerne varetage dele af den kommunale driftsopgave, som
har en naturlig tilknytning til regionens opgaver, og hvor regionen derfor
har særlige kompetencer i forhold til opgavevaretagelsen.
Regionerne har herudover ansvaret for at tilpasse kapaciteten og sikre
sammenhængen på de regionale undervisningstilbud, herunder oprettelse af
nye undervisningsinstitutioner. Desuden er det regionernes ansvar at sikre
den faglige udvikling i bl.a. indholdet på de regionale tilbud.
I hver region er der i henhold til loven nedsat et kontaktudvalg med repræsentanter
fra regionen og de enkelte kommuner i regionen. Kontaktudvalget
skal mindst én gang i hver valgperiode drøfte, om der er regionalt drevne
tilbud, som mest hensigtsmæssigt drives af beliggenhedskommunen.
Loven om specialundervisning for voksne er den eneste lov, som særligt
vedrører indsatsen til mennesker med kommunikationshandicap. Til trods
for det kan indsatsen kun gives ifølge lov om specialundervisning, hvis der
ikke kan gives et relevant tilbud efter anden lovgivning. Lov om specialundervisning
for voksne fungerer således som en form for ”opsamlingslov”.
Når det gælder børn, er det folkeskoleloven, der hjemler indsatsen. Denne
lov hører ligeledes under Børne- og Undervisningsministeriet. Det er særligt
paragraf 20 stk. 2, der vedrører specialundervisning i folkeskolen og
specialpædagogisk bistand til førskolebørn.
Også servicelovens paragraffer om rådgivning, genoptræning, hjælpemidler
og forbrugsgoder hjemler en del af indsatsen. Serviceloven er hovedlov på
det sociale område og er knyttet til Socialministeriet.
Derudover bevæger kommunikationsområdet sig ind i dels sundhedssektoren
og dels beskæftigelsesområdet. Indsatsen kan ske som et led i forbindelse
med undersøgelse eller behandling på sygehuset, hvor f.eks. audiologopæder
(tale- hørepædagoger) i relevante tilfælde indgår i udredning og
Side 11

ehandling. Det samme gør sig gældende i forhold til beskæftigelse, hvor
kommunikationscentrene i nogle tilfælde bistår med konsulentbistand.
Som hjemmel for indsatsen på kommunikationscentrene anvendes typisk:
Lov om specialundervisning for voksne - § 1, stk. 3
Folkeskoleloven - § 3, stk. 2; § 4, stk. 1; § 20, stk. 2, 3, 4 og 5
Serviceloven - § 10; § 11; § 12; § 86, stk.1; § 112; § 113
Lovgivningsmæssig ansvarsfordeling
Det er kommunerne, der har det fulde myndigheds- og finansieringsansvar
for den del af indsatsen, der foregår med udgangspunkt i undervisnings-,
service- og beskæftigelseslovgivningen. Regionerne har et driftsansvar i
forhold til de lands- og landsdelsdækkende institutioner og en pligt til at
forsyne kommunerne med de tilbud, som kommunerne ønsker, skal være
regionalt drevne.
Regionerne har desuden myndigheds- og finansieringsansvaret for den indsats,
der finder sted som en del af den almindelige sygehusbehandling.
Mulighed for at klage over indsatsen
Klagenævnet for vidtgående specialundervisning er en uafhængig klagemyndighed,
der træffer afgørelse i klagersager vedrørende specialundervisning.
Klagenævnet kan bl.a. træffe afgørelse i klagesager vedrørende specialundervisning
til elever i folkeskolen. Det gælder elever, der har behov for undervisning
i specialskole eller specialklasse samt elever med behov for støtte
i den overvejende del af undervisningstiden i en normal klasse. F.eks.
kan klagenævnet træffe afgørelse om sager, der vedrører kommunens afslag
på henvisning til specialskole eller specialklasse. Herudover kan nævnet tage
stilling til klager over regionernes afgørelse om det nærmere indhold af
den specialpædagogiske bistand for børn i førskolealderen, der er henvist til
et af de regionale tilbud.
Klagenævnet kan behandle klager over retslige spørgsmål vedrørende
kommunernes afgørelser om specialundervisning for voksne. Det betyder,
at Klagenævnet udelukkende kan tage stilling til, hvorvidt kommunen har
overholdt forvaltningslovens regler, og om kommunens vurdering af behovet
for undervisning er foretaget på baggrund af lovlige (saglige) kriterier.
Side 12

Der er altså fundamental forskel på klagemulighederne afhængigt af, om
indsatsen er hjemlet efter folkeskoleloven eller lov om specialundervisning
for voksne.
Med kommunernes nye økonomiaftale for 2012 bliver Klagenævnets muligheder
for at omstøde kommunens afgørelser indskrænket. Det følger som
konsekvens af, at kommunerne får mulighed for at træffe afgørelse om tilbudsvurdering
på baggrund af økonomiske hensyn.
7. Kort om kommunikationsområdet
Mennesker med kommunikationshandicap har en eller flere funktionsnedsættelser,
som gør, at de har specielle forudsætninger og muligheder for at
indgå i kommunikation. Der er tale om kommunikationshandicap, når væsentlige
sanser og funktioner i forhold til almindelig verbal, nonverbal
og/eller skriftlig kommunikation er berørt.
Mennesker med kommunikationshandicap fremtræder ikke som en ensartet
og let genkendelig gruppe. Tværtimod er der tale om en differentieret gruppe
med meget forskellige behov for undervisning, støtte og behandling.
Det overordnede formål med indsatsen til mennesker med tale-, høre- eller
synshandicap er først og fremmest at forbedre den samlede funktionsevne.
Det sker gennem kompenserende indsatser, der udvikler og styrker den enkeltes
færdigheder og kompetencer. Indsatsen skal afhjælpe og/eller begrænse
konsekvenserne af funktionsnedsættelsen, så den enkelte bedst muligt
kan mestre de daglige kommunikative udfordringer. Der er altså tale
om en kommunikativ rehabiliteringsindsats, der tager udgangspunkt i definitionen
i Hvidbog om rehabilitering 1 :
”Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger,
pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at
få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne,
opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele
livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og
vidensbaseret indsats”.
1 Hvidbogens definition er udarbejdet i 2005 af fagpersoner fra rehabiliteringsområdet og
repræsentanter fra handicaporganisationer, herunder bl.a. Marselisborgcentret og Rehabiliteringsforum
i Danmark.
Side 13

En effektiv og sammenhængende rehabiliteringsindsats kan være sammensat
af en række tilbud. Ofte er der tale om flere ydelser med forskellige lovgrundlag.
Som det er tilfælde med mange andre former for rehabiliteringsindsatser
starter den kommunikative rehabiliteringsindsats ofte i forlængelse
af et sygehusforløb.
Mennesker med talehandicap og -vanskeligheder
Denne gruppe omfatter mennesker med stemme-, tale-, og sprogvanskeligheder.
Der er eksempelvis tale om børn med vanskeligheder i forbindelse
med tale- og sprogudvikling eller mennesker med tale- og sproghandicap
efter en blodprop, hjerneblødning eller traume, mennesker med følger efter
en mundhuleoperation (der f.eks. kan omfatte dele af eller hele tungen), eller
følger efter en strubeoperation (der kan omfatte hel eller delvis fjernelse
af struben) samt mennesker, der stammer eller er ordblinde.
Ud af 100.000 borgere er der årligt ca. 2,5 personer med amyotrofisk lateral
sklerose, ca. 4 personer med parkinson, ca. 3 personer der er blevet laryngskopiopereret,
som har behov for en individuelt tilpasset og højt specialiseret
logopædindsats.
Mennesker med hørehandicap og -vanskeligheder
Der er tale om mennesker med alle typer af hørevanskeligheder, som kan
være medfødte eller erhvervet på grund af alder, sygdom eller traumer. Hovedparten
af denne målgruppe er mennesker med aldersbetinget hørenedsættelse.
Gruppen omfatter også døve og døvblevne samt mennesker med
eksempelvis progredierende hørenedsættelser (høreapparatbrugere), tinnitus,
lydoverfølsomhed samt mennesker, der har fået et cochlear implantat.
Ud af 100.000 borgere er der årligt ca. 60 personer med behandlingskrævende
tinnitus og ca. 3 personer med cochlear implantat, som har behov for
en individuelt tilpasset og højt specialiseret audiologopædisk indsats.
Mennesker med synshandicap og -vanskeligheder
Denne gruppe omfatter svagsynede og stærkt svagsynede samt mennesker
med manglende syn og behov for kompenserende synshjælpemidler og teknikker
for at opnå selvhjulpenhed. Manglende syn kan være medfødt eller
erhvervet. Endelig er der mennesker med behov for specialoptiske løsninger.
En stor del af gruppen af mennesker med synsvanskeligheder er over
75 år og kan derfor – udover synsvanskeligheder - have hørenedsættelse eller
reducerede kognitive funktioner som følge af hjerneskade eller demens.
Side 14

I 2010 var der ifølge Synsregistret på landsplan 2052 børn (< 18 år) med
synsnedsættelse. Ud af dem er 42 punktlæsende børn i skolealderen. Ca.
halvdelen af de 2052 børn har udover synsnedsættelsen også yderligere
funktionsnedsættelser.
Mennesker med flere funktionsnedsættelser
En stor gruppe af mennesker med kommunikationshandicap har udover
kommunikationshandicappet også yderligere funktionsnedsættelser. Der
kan være tale om flere fysiske funktionsnedsættelser såvel som psykiske
funktionsnedsættelser som f.eks. udviklingshæmning. Dette faktum bevirker,
at indsatsen til mennesker med kommunikationshandicap bliver yderligere
kompleks.
Indsatsen på kommunikationscentrene
Kommunikationscentrene tilbyder en række ydelser, der er målrettet de enkelte
målgruppers særlige udfordringer. Ydelserne kan typisk inddeles i fire
overordnede kategorier:
Udredning
Gennem samtaler med den enkelte og pårørende, testning mv. afdækkes
funktionsnedsættelsens betydning i forhold til kommunikation, udvikling,
daglige gøremål, skole og uddannelse, job og fritid. Udredningen er beslutningsgrundlag
for, om der er hjemmel til at iværksætte videre foranstaltninger.
Rådgivning og vejledning
Der rådgives og vejledes om den aktuelle diagnose og prognose, funktionsnedsættelsens
indflydelse på aktiviteter, kompensationsmuligheder i form
af alternative strategier, teknikker og hjælpemidler, kommunikationspotentiale
og behov samt alternative kommunikationsformer. Herudover gives
der generel rådgivning om tilbud fra det offentlige og private.
Specialundervisning og pædagogisk bistand
Der tilbydes kompenserende specialundervisning, som har til formål at afhjælpe
eller begrænse virkningerne af funktionsnedsættelsen. Det er borgerens
forudsætninger og behov, der ligger til grund for specialundervisningen
og rådgivningen. Indholdet er kompenserende teknikker og strategier,
der skal gøre deltageren i stand til at udnytte sit potentiale i forhold til
kommunikation.
Side 15

Hjælpemidler
Kommunikationscentrenes tilbud omfatter også særlige hjælpemidler, eksempelvis
optiske hjælpemidler, høretekniske hjælpemidler, særlige itkommunikationshjælpemidler.
Ydelserne omfatter rådgivning, afprøvning,
instruktion mv. samt undervisning i brugen af særlige hjælpemidler.
Medarbejdere
Kommunikationscentres opgaver varetages af en række fagligt specialiserede
medarbejdere, herunder eksempelvis:
talepædagoger/logopæder,
hørepædagoger/ audiologopæder
audiologiassistenter
synspædagoger
ADL-instruktører (almindelig daglig livsførelse) og mobilityinstruktører
(undervisning i færden i omgivelser med hvid stok)
speciallærere
psykologer
neuropsykologer
specialoptikere
ergoterapeuter
fysioterapeuter
konsulenter i informations- og kommunikationsteknologi (IKT)
Medarbejderne arbejder typisk inden for et enkelt eller to faglige områder.
Arbejdet er ofte organiseret i team, der er tværfagligt sammensat, og som
har mulighed for at trække på faglig viden fra andre team. Derved tilstræbes
inddragelse af den rette faglige kompetence i hver enkelt sag, hvilket den
højt specialiserede indsats forudsætter.
Organisatorisk forankring
Nogle kommunikationscentre er specialiserede på enten børne- eller voksenområdet,
mens andre dækker begge områder. Tilsvarende er det forskelligt,
hvordan opgavevaretagelsen er organiseret. Der er centre, hvor alle opgaverne
inden for tale-, høre- og synsområdet er organisatorisk samlet i ét
center. Andre steder er opgaverne fordelt på to eller flere særskilte centre.
Inden strukturreformen drev amterne med få undtagelser alle kommunikationscentrene.
Nu drives nogle af kommunikationscentre af regionerne, mens
andre drives af beliggenhedskommunerne. Udover kommunikationscentrene
yder en række lands- og landsdelsdækkende institutioner også tilbud til
Side 16

mennesker med kommunikationshandicap. De tidligere amtslige lands- og
landsdelsdækkende tilbud bliver drevet af regionerne.
Et kommunikationscenter er en bred betegnelse for tilbud til mennesker
med kommunikationshandicap. Overordnet betragtet er centrene meget forskellige
bl.a. i forhold til antallet af ansatte, opgaver og kompetencer. Derfor
er det vanskeligt at danne overblik over, hvor mange centre der findes i
landet. Tager man udgangspunkt i de kommunikationscentre, der er medlem
af Danske- Tale- Høre og Synsinstitutioner finder der på landsplan 25
kommunikationscentre. Heraf drives 19 af kommuner.
Der er i alt ni lands- og landsdelsdækkende institutioner, der har tilbud til
mennesker med kommunikationshandicap. Heraf er fem regionalt drevne,
tre er drevet af Københavns Kommune. Endelig er en institution selvejende
med driftsoverenskomst med Gladsaxe kommune.
I bilaget på side 32 er en oversigt over, hvor i landet kommunikationscentrene
samt de lands- og landsdelsdækkende institutioner er beliggende.
8. Redskaber til koordinering af indsatsen
Det er en væsentlig forudsætning for en vellykket indsats overfor mennesker
med kommunikationshandicap, at rammerne for at skabe sammenhængende
rehabiliteringsforløb på tværs af sektorer og forskellige regelsæt er til
stede. En sammenhængende rehabiliteringsindsats fordrer redskaber, som
overkommer snitflader og binder indsatsen mellem forskellige sektorer og
myndigheder sammen. Der findes allerede en række redskaber, hvis formål
er at sikre sammenhængende forløb.
Regioner og kommuner indgår sundhedsaftaler, der overordnet skal regulere
grænsefladerne på sundhedsområdet i samarbejdet mellem hospital og
kommune. Sundhedsaftalerne er også et redskab til at implementere forløbsprogrammer.
Forløbsprogrammer beskriver den samlede, tværfaglige,
tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for patienter med
en given kronisk sygdom. Der findes ingen forløbsprogrammer for indsatsen
til mennesker med tale-, høre- eller synshandicap.
Regioner og kommuner skal indgå aftale om varetagelsen af opgaverne på
det sociale område og specialundervisningsområdet. Det sker gennem
rammeaftaler, hvor det samlede udbud af sociale og specialundervisningstilbud
bliver koordineret og takstbestemt. Det primære formål med ramme-
Side 17

aftalerne er at sikre, at man til enhver tid kan stille specialiserede tilbud til
rådighed for borgere med komplekse og specielle behov. Herudover skal
rammeaftalen sikre fokus på faglig udvikling af tilbuddene samt samarbejde
på tværs af sektorer.
Ud over redskaber, der skal sikre sammenhæng inden for et område eller i
forhold til en særlig målgruppe, udarbejder regionerne på sygehusene individuelle
genoptræningsplaner. Formålet med genoptræningsplanen er at
sikre målrettede, sammenhængende og effektive genoptræningsforløb for
patienter, der har behov for genoptræning efter udskrivning fra sygehus.
Planen fungerer som en lægelig henvisning af den enkelte patient til genoptræning
efter udskrivning jf. § 140 i sundhedsloven.
Genoptræningsplanen er imidlertid ikke den eneste form for plan, som kan
indgå i indsatsen for mennesker med kommunikationshandicap. Lovgivningen
rummer mulighed for adskillige andre planer, der kan være relevante i
forhold til rehabilitering i kommunalt regi. Eksempelvis skal kommunen,
når der ydes hjælp til personer under 65 år, ifølge serviceloven udarbejde
handleplaner, når man vurderer det hensigtsmæssigt. Ligeledes skal kommunen
i visse tilfælde udarbejde fastholdelsesplaner og jobplaner ifølge beskæftigelsesloven.
Således er planer et redskab, der bliver anvendt flere
steder i den lovgivning, som er relevant for rehabiliteringsindsatsen.
Redskabernes begrænsninger – set ud fra kommunikationsområdet
Redskaberne, der er nævnt ovenfor, har alle til formål at understøtte sammenhængen
på tværs af sektorer. På kommunikationsområdet har redskaberne
imidlertid en række begrænsninger. For det første er ingen af redskaberne
specifikt rettet mod indsatsen for mennesker med kommunikationshandicap.
For det andet er det en begrænsning, at de ikke går på tværs af de
forskellige lovgivningsområder, som har relevans for indsatsen. Redskaberne
knytter sig hver især til et regelsæt. Sundhedsaftaler og genoptræningsplaner
er knyttet op på sundhedsloven, mens rammeaftalekonceptet bl.a. er
knyttet op på serviceloven og lov om specialundervisning for voksne. På
den måde er ingen af redskaberne rettet mod den brede, helhedsorienterede
indsats, der går på tværs af de sektorer, som er involveret i indsatsen for
mennesker med kommunikationshandicap.
I forlængelse af ovenstående har redskaberne yderligere en begrænsning
ved, at de tager udgangspunkt i et bestemt rationale. Sundhedsaftaler, forløbsprogrammer
og genoptræningsplaner tager udgangspunkt i et sundhedsfagligt
rationale, der knytter an til evidenskulturen. Rammeaftalekonceptet
Side 18

tager udgangspunkt i rationaler om styring og økonomi og bygger på et serviceregime.
Ingen af de nævnte redskaber rummer formelt det brede, helhedsorienterede
perspektiv, som rehabilitering bygger på.
Et eksempel på ovenstående er genoptræningsplanen. Genoptræningsplanen
skal indeholde en beskrivelse af patientens funktionsevne både forud for
hændelsen/sygdommen samt funktionsevnen ved udskrivelse. Desuden skal
det fremgå, hvilke begrænsninger i patientens funktionsevne (funktionsevnenedsættelser,
aktivitet og deltagelse), der kan afhjælpes. På trods af, at
genoptræningsplanen skal indeholde en bred beskrivelse af patientens funktionsevne,
ydes indsatsen udelukkende efter sundhedslovens § 140. Genoptræningsplanen
er altså ikke en henvisning til andre indsatser f.eks. kognitiv
træning efter lov om specialundervisning.
En begrænsning ved rammeaftalekonceptet er, at de ikke rummer muligheder
for langsigtet planlægning og dermed udvikling. Rammeaftalerne gælder
kun for en etårig periode, og således kan redskabet ikke understøtte udviklingen
på kommunikationsområdet. I tråd hermed er det uforpligtende at
efterspørge forsyning af tilbud, idet efterspørgslen i rammeaftalen ikke forpligter
til et tilsvarende forbrug af tilbuddene. Det forhold modvirker en
hensigtsmæssig planlægning og udvikling af området.
Der er altså ingen eksisterende redskaber, der egner sig til hverken den
overordnede planlægning og udvikling af området eller til koordinering af
en sammenhængende indsats for mennesket med kommunikationshandicap.
9. Faglig bæredygtighed i opgaveløsningen
Som nævnt afhænger specialiseringsgrad af tre faktorer nemlig forekomst,
kompleksitet og ressourceforbrug. Forekomst og kompleksitet er faktorer,
der knytter sig til faglig bæredygtighed i indsatsen. For at sikre det enkelte
menneske med kommunikationshandicap en kvalificeret, overskuelig og
sammenhængende indsats er det essentielt, at der er mulighed for at løse
opgaven fagligt bæredygtigt.
En faglig bæredygtig enhed er en enhed, der personalemæssigt, teknologisk,
organisatorisk og ledelsesmæssigt har forudsætninger for at løse opgaverne
med en høj grad af målopfyldelse, dvs. med den nødvendige faglighed
i forhold til målgruppernes konkrete behov.
Side 19

Med udgangspunkt i definitionen af faglig bæredygtighed kan der skitseres
en række faktorer, der både påvirker og samtidig er afgørende for at sikre
faglig bæredygtighed i opgaveløsningen på kommunikationsområdet. Det
handler om mulighed for uddannelse og kompetenceudvikling samt mulighed
for praksisoplægning og opnåelse af erfaring og rutine.
For at varetage et højt specialiseret område er det en forudsætning, at indsatsen
tilrettelægges og gennemføres på grundlag af viden om, hvilke metoder
der har den største effekt i forhold til den konkrete problemstilling,
det enkelte mennesker står overfor. Indsatsen skal derfor så vidt muligt være
evidensbaseret og være baseret på en systematisk og afvejet anvendelse
af den bedste foreliggende viden på området. Varetagelsen af opgaverne på
området forudsætter derfor, at medarbejderne er i besiddelse af specialiseret
viden, dvs. har adgang til og kan anvende denne viden.
Erfaring og rutine er af stor betydning for såvel den enkelte medarbejders
viden og kompetencer, som for kommunikationscentrenes mulighed for at
løse opgaverne effektivt og med såvel høj organisatorisk som faglig kvalitet.
Det er afgørende for den faglige bæredygtighed, at medarbejderne sikres en
betydelig praktisk træning i større faglige miljøer. Medarbejderne er ikke
færdiguddannede, når de er færdige med deres teoretiske grunduddannelse.
Det kræver for at løse en specialiseret opgave en betydelig ekstra oplæring
og løbende supervision. Praksiskompetence handler om at opnå rutine og
sikkerhed i alle aspekter af ens arbejde. Alene at udrede mange forskellige
kommunikationshandicap, målrettet undervise og motivere brugere i vidt
forskellige aldre med forskellige underliggende sygdomme og forskellige
livssituationer, kræver en betydelige praktisk oplæring. Kun med rutine og
erfaring kan opgaverne løses effektivt.
Det kræver højt specialiseret viden, erfaring og kompetencer at yde den rette
logopædiske indsats til mennesker, der har fået fjernet struben eller dele
af tungen som følge af kræft. Der skal en anden viden til, når målgruppen er
mennesker med parkinson eller amyotrofisk lateral sklerose, der kan medfører
total lammelse af alle taleorganer. En helt anden problemstilling er
tabte sprogfunktioner som følge af erhvervet hjerneskade. Samarbejdet med
de forskellige lægefaglige specialer er indlysende nødvendigt. Inden for det
logopædiske felt er det af stor betydning ikke blot for faglig udvikling, men
også for ydelserne til den enkelte borger, at medarbejdere med snæver fag-
Side 20

lighed arbejder side om side med kolleger, der har viden på tilgrænsende
områder.
På et kommunikationscenter var der i 2007 syv medarbejdere, som havde
spidskompetence inden for stammen. I 2011 er der to medarbejdere tilbage,
som ikke begge arbejder fuldtids med stammen. Det faglige miljø er således
ved at forsvinde – forstået som muligheden for at fastholde et miljø, hvor
medarbejdere kan spare med hinanden og gensidigt give inspiration til ny
viden, udvikling og implementering af de seneste forskningsmæssige resultater.
Tillige er den store praksiserfaring på vej ud, ligesom mulighederne
for sidemandsoplæring er begrænset.
I 2007 var der på et kommunikationscenter 19 fuldtidstalepædagoger, som
varetog indsatsen til førskolebørn med tale- og sprogvanskeligheder. I 2011
er der otte specialiserede medarbejdere på området. Det er en stærk reduktion
og giver mindre fleksibilitet for medarbejderne og for tilbuddet, som
kan gives til kommunerne. Især bliver muligheden for at danne grupper af
børn med specifikke vanskeligheder stærkt reducerede, når kommunerne
kun køber ca. en tredjedel af de ydelser, som de gjorde før.
I både Region Midtjylland og Region Hovedstaden har man særlige tilbud
til senhjerneskadede børn. Da kommunerne er stærkt tøvende med at sende
børn til tilbuddene, er det overordentligt vanskeligt at fastholde fagekspertiserne.
Ingen kommune er i sig selv store nok til selv at oparbejde og vedligeholde
de relevante fagekspertiser. I 2007 var der gennemsnitligt fire børn
i det midtjyske tilbud. Nu er der mellem en til to henvendelser, hvoraf ikke
alle fører til et tilbud. I Region Hovedstaden har man skåret kraftigt ned i
antallet af medarbejdere i tilbuddet. Og normeringen i det intensive tilbud
er sat ned fra otte til seks børn.
Inden for høreområdet er spændvidden ligeledes stor. Progredierende hørenedsættelser
kræver en anden viden end den, der kræves for at afhjælpe
mennesker med svær lydoverfølsomhed. Voldsom tinnitus kræver en særlig
kombination af viden og tværfaglighed. Mennesker, der er ramt af menières
sygdom, skal have helt særligt tilrettelagte forløb. Har man fået et cochlear
implantat, er det en anden slags specialviden, der skal til. Men også her er
det nødvendigt, at de medarbejdere, der besidder stor ekspertise inden for
hver sine subspecialer, skal have et fagligt fællesskab med kolleger, der har
viden på tæt tilgrænsende områder.
Side 21

På et kommunikationscenter har man på høreområdet måtte reducere medarbejderstaben
til ni medarbejdere i 2011 – i forhold til 22 fuldtidsmedarbejdere
i 2007. Dette er en konsekvens af, at fire kommuner har valgt at
samarbejde om opgaven vedrørende høreapparatbrugere i stedet for at købe
kommunikationscenterets ydelser til målgruppen. Det har negative konsekvenser
for det faglige miljø som helhed på kommunikationscentret. Det
betyder f.eks. på sigt, at de tilbageværende ydelser/subspecialer bliver meget
sårbare. Eksempelvis er der kun to hørepædagoger, der er specialiseret
inden for tinnitus og meniére, og det er ikke en gang på fuld tid. De specialiserede
ydelser efterspørges stadig af kommunerne – også de fire kommuner
i samarbejdet.
Synsområdet har også mange specialer. Her er det vigtigt, at f.eks. specialoptikeren
arbejder tæt sammen med synskonsulenten og øjenlægen. Mennesker
med medfødt blindhed skal have helt andre tilbud end mennesker med
aldersbetingede synsnedsættelser. Det kræver særlige kompetencer at udmåle
og tilpasse lys til svagsynede mennesker. Andre igen at hjælpe blinde
til at klare sig uden lys eller at undgå generende lys. Listen over diagnoser,
der kræver særlige optiske hjælpemidler, er omfattende og stiller store krav
til de specialoptikere, der skal levere optikken.
Indsatsen over for forældre til nyfødte blinde eller stærkt svagsynede børn
kræver noget andet end den faglighed, der skal til for at rådgive og støtte
folkeskolelærerne i undervisningen af synshandicappede børn med en stor
variation af øjensygdomme.
Eksemplerne viser, at den faglige bæredygtighed, som er essentiel for at
kunne levere en indsats af høj faglig kvalitet, i høj grad er under pres.
10. Økonomisk bæredygtighed
Økonomisk bæredygtighed er en forudsætning for en holdbar samfundsøkonomi,
og særlig nødvendig under forhold med knappe ressourcer. Økonomisk
bæredygtighed vedrører altså den tredje afgørende faktor for specialiseringsgrad
– ressourceforbrug. Specialisering og faglig kvalitet er ikke en
modsætning til økonomiske bæredygtighed. Faglig og økonomisk bæredygtighed
går ofte hånd i hånd. Det handler altså kort sagt om, at skabe størst
mulig effekt for borgerne med de midler, der er til rådighed. Derfor hænger
faglig og økonomisk bæredygtighed uløseligt sammen. Et overordnet princip
for indsatsen i sundhedsvæsenet er, at borgere skal behandles på lavest
effektive omsorgs- og omkostningsniveau (LEON-princippet). Det samme
Side 22

princip bør gælde på andre områder, hvor der er tale om en kompleks og
højt specialiseret indsats, dvs. bl.a. på kommunikationsområdet.
Økonomisk bæredygtighed handler om at sikre, at der er økonomiske rammer
og finansieringsstrukturer til at drive et område hensigtsmæssigt. For at
kunne drive et område økonomisk hensigtsmæssigt skal en finansieringsmodel
rumme mulighed for og incitament til:
faglig udvikling i opgaveløsningen
rationel drift
at give det nødvendige og tilstrækkelige tilbud til den enkelte borger
at sikre minimale transaktionsomkostninger og bureaukrati
De nævnte faktorer påvirker hinanden indbyrdes og har tilsammen betydning
for, om et område kan drives økonomisk bæredygtigt.
Finansierings- og henvisningsstrukturen i dag
I dag bygger finansieringsstrukturen på kommunikationsområdet som hovedprincip
på en takstordning. Takstordningens detaljer varierer fra region
til region og fra kommune til kommune. Henvisningsprocedurer til kommunikationscenteret,
og beslutning om, hvilken indsats den enkelte borger
tilbydes, varierer også.
De ydelser, der leveres af kommunikationscentre, som ikke er lands- og
landsdelsdækkende, er finansieret gennem en takstordning. Under takstordning
køber kommunen enkeltydelser eller pakker af ydelser til sine borgere
af kommunikationscentret, når behovet opstår. Denne model forudsætter, at
den købende kommune har mulighed for at vurdere, hvilket behov den enkelte
borger har. I nogle tilfælde køber kommunen først en udredning af
borgerens behov hos kommunikationscenteret. Herefter er det op til kommunen
at besluttet, hvorvidt borgeren skal bevilliges den indsats eller dele
af indsatsen, som kommunikationscenteret vurderer, at borgeren har behov
for.
Enkelte steder har kommune og kommunikationscentret indgået en abonnementsordning,
hvor kommunerne betaler et fast beløb opgjort efter befolkningstal
for så at kunne benytte kommunikationscentret efter behov.
Under en abonnementsordning vil borgerne typisk have mulig for at henvende
sig direkte til kommunikationscenteret uden først at være visiteret via
kommunen. På den måde vil det i praksis være kommunikationscentret, der
Side 23

vurderer og beslutter omfanget og karakteren af det tilbud, den enkelte borger
modtager.
Finansierings- og henvisningsstrukturen på kommunikationsområdet betyder,
at der er stor forskel på, hvilke muligheder man har som borger for at
modtage et relevant og rettidigt tilbud. Hvis kommune og kommunikationscenter
har indgået en abonnementsordning, vil indsatsen typisk kunne opstartes
umiddelbart efter borgeren har henvendt sig til kommunikationscenteret.
Under en takstordning vil nogle borgere opleve ventetid, fordi nogle
kommuner kun visiterer til kommunikationscenteret hver anden måned. Det
er essentielt, at indsatsen bliver opstartet umiddelbart efter, behovet er opstået.
Det er en af konklusionerne i MTV’en om hjerneskaderehabilitering.
Finansieringsstrukturen for de lands- og landsdelsdækkende kommunikationsinstitutioner
er, at en af del af de samlede omkostninger fordeles via objektive
kriterier (typisk befolkningstal) mellem samtlige kommuner / kommunerne
knyttet til landsdelsfunktionen. For den resterende del af omkostningerne
beregnes en takst per plads, som betales af den købende kommune.
Denne ordning kan betragtes som en forsikringsordning med selvrisiko.
For nogen ydelser bliver de samlede omkostninger finansieret fuldt ud efter
objektive kriterier.
I rammeaftalen angiver de købende kommuner, i hvor stort omfang de planlægger
at købe ydelser hos de enkelte kommunikationscentre, men kommunerne
er ikke forpligtet af det angivne omfang.
Mulighed for og incitament til faglig udvikling
En finansieringsstruktur, der er økonomisk bæredygtig, sikrer, at der er mulighed
for faglig udvikling. Det fremgår af gennemgangen af lovgivningen,
at det er regionernes ansvar at sikre udvikling, herunder faglig udvikling af
indholdet i tilbuddene på de regionale institutioner.
Med den seneste ændring af lov om rammeaftaler på det sociale område er
aftalen til forskel fra rammeaftalen på kommunikationsområdet opdelt i en
styringsaftale og en udviklingsstrategi. Der er imidlertid fortsat altovervejende
fokus på styringsaftalen, og udviklingsstrategierne er sparsomme og
uden forpligtigelser. En udviklingsstrategi inden for rammeaftalekonceptet
bidrager således ikke til bedre udviklingsperspektiver.
Side 24

Mulighed for og incitament til rationel drift
Det er en forudsætning for økonomisk bæredygtighed, at der er muligheder
for og incitamenter til at drive virksomheden rationelt. Rationel drift betyder
bl.a., at der er mulighed for smidigt at kunne tilpasse virksomhedens
kapacitet til efterspørgslen. Samtidig skal en økonomisk bæredygtig finansieringsstruktur
sikre stabile rammer for driften. Det betyder, at strukturen
skal sikre, at det ikke er nødvendigt at skulle foretage væsentlige tilpasninger
i kapacitet og drift med jævne mellemrum. Der er altså tale om en balancegang
mellem mulighed for både stabil drift og smidig tilpasning.
Med den nuværende finansieringsstruktur afhænger kapacitet og drift af det
omfang, kommunerne ønsker at anvende kommunikationscentrene. Via
rammeaftalerne angiver kommunerne hvert år det ønskede omfang. Konceptet
bevirker på den måde, at kommunikationscentrene hvert år kan være
nødsaget til foretage væsentlige tilpasninger i kapacitet og drift.
Der er eksempler på, at nogle kommuner fra det ene år til det andet reducerer
forbruget af kommunikationscenterets ydelser med over 80 procent.
Også i løbet af året kan kommunikationscentret være nødsaget til at skulle
tilpasse driften væsentligt i den udstrækning, at kommuner midt på året
meddeler, at de ikke vil benytte ydelser resten af året eller reducerer visitationen
til centeret. Derudover er kommunerne ikke forpligtet til at anvende
det angivne omfang ydelser. Det betyder, at kommunikationscentrene i løbet
af året kan være nødsaget til at foretage væsentlige tilpasninger.
Et kommunikationscenter har oplevet, at kommunernes angivne forbrug af
ydelser i rammeaftalen samlet afveg med over 20 procent fra det faktiske
forbrug. Der var tale om en væsentlig nedgang i anvendelsen af kommunikationscentres
ydelser, og som konsekvens måtte der foretages indgribende
tilpasninger i driften.
I en kommunes indmelding i maj 2010 vedrørende Rammeaftale 2011 oplyser
kommunen om en generel forventet hjemtagelse, men ikke mere præcist
hvor meget, eller hvad det omfatter. På møde primo oktober 2010 meddeler
kommunen, at man ønsker at hjemtage opgaven til senhjerneskadede
voksne fra 1. januar 2011. Det svarer til en halvering af kommunens forbrug
sammenlignet med året før. Primo november meddeler kommunen, at
man ikke er parat til at hjemtage opgaven alligevel i 2011. På et møde i september
2011 meddeler kommunen igen, at de vil hjemtage området nu fra
Side 25

august 2012. Efterfølgende meddeler kommunen, at de yderligere forventer
at hjemtage hele taleområdet fra august 2012.
Den nuværende finansieringsstruktur tilgodeser muligheden for hurtig tilpasning
frem for stabil drift. Det er en udfordring for den økonomiske bæredygtighed
og dermed også for eksistensen af tilbud – og særligt specialiserede
ydelser, som er særlig følsomme overfor ændring i efterspørgslen.
Dette har væsentlige konsekvenser for tilbuddene til mennesker med kommunikationshandicap.
Mulighed for og incitament til den rette indsats
Det er en forudsætning for økonomisk bæredygtighed, at der er incitament
til at give borgeren både den nødvendige og tilstrækkelige indsats. Med andre
ord skal indsatsen leveres ud fra LEON-princippet.
Under takstordningen er det op til den købende kommune at beslutte, hvilket
konkret tilbud den enkelte borger skal bevilliges. Incitamentet til at købe
enkelte ydelser frem for en hel pakke af ydelser kan komme i spil, når
beslutningen skal træffes.
En borger med talehandicap pga. af halvsiddet lammelse i ansigtet efter en
operation i hjernen har oplevet, at kommunen bevilliger forløb på kommunikationscentret
af 20 timer af gangen. Hver gang de 20 timer er brugt, må
der ansøges hos kommunen om en ny bevilling. Sagsbehandlingstiden tager
hver gang flere måneder. I de måneder får borgeren ikke behandling på
kommunikationscentret.
Børn med kommunikationshandicap bliver ofte henvist til kommunikationscentret
for at blive udredt med henblik på en efterfølgende indsats. I den
proces involveres børnene og deres forældre, og der bliver talt om forventninger,
tidsperspektiv og målsætninger. I mange tilfælde bevilliger kommunen
ikke den efterfølgende indsats eller stiller et alternativt tilbud til rådighed.
Forældrene har mulighed for at anke beslutningen, men har ofte ikke
ressourcerne.
Takstordningen fungerer kun hensigtsmæssigt under markeds- eller markedslignende
forhold, hvor der eksisterer reel konkurrence mellem udbyderne.
Derudover er det en forudsætning, at der er symmetri i information
og viden mellem køber og sælger. Det forudsættes yderligere, at køberens
incitament er højst mulig kvalitet for lavest mulige omkostninger. Kommunikationsområdet
er ikke præget af en konkurrencesituation, hvor markeds-
Side 26

kræfterne bevirker, at kvaliteten er i top og prisen lav. Årsagen er, at der ofte
ikke findes et reelt alternativ til kommunikationscenteret for den enkelte
kommune, fordi der kun eksisterer et relativt begrænset antal kommunikationscentre
fordelt geografisk. Derudover er der asymmetri i kommunikationscentrenes
og kommunernes viden og information om behov og den rette
indsats. Derfor kan der opstå mistillid mellem køber og sælger, og det bevirker,
at økonomiske faktorer kan blive afgørende for den ydelse, man
vælger at købe. Takstordningen sikrer altså ikke nødvendigvis, at borgerne
tilbydes den rette indsats.
I Region Hovedstaden tilbydes mennesker med meniére og deres pårørende
ikke længere internatophold, fordi tilbuddet er for dyrt. Tidligere gik flere
amter sammen om at oprette fælles tilbud til borgere med meniére. Nu er
indsatsen blevet spredt, og tilbuddet efterspørges ikke længere af kommunerne.
Det samme er sket i Region Nordjylland. I takt med at indsatsen til voksne
hørehæmmede er blevet mere og mere spredt ud på de enkelte kommuner,
er internattilbuddet til mennesker med akut eller svær hørenedsættelse gået
i opløsning. Kommunerne efterspørger ikke længere internattilbuddet, og
ved udgangen af 2011 lukker det ned.
Den højt specialiserede og landsdækkende institution Synscenter Refnæs
oplever vigende efterspørgsel. Nogle kommuner mener, at opgaven kan varetages
lige så godt på den lokale specialskole. Andre kommuner sender
pædagoger på kursus på Refnæs, hvorefter pædagogerne forventes at kunne
varetage den højt specialiserede indsats.
Der er flere eksempler på, at kommuner beder kommunikationscentret om
at sammensætte et tilbud, der matcher et bestemt beløb, som kommunen har
afsat til borgeren med kommunikationshandicap. På den måde er det ikke i
alle tilfælde muligt at sammensætte en indsats, der imødekommer borgerens
behov.
Mulighed for og incitament til minimale transaktionsomkostninger og
bureaukrati
En økonomisk bæredygtig finansieringsstruktur skal minimere transaktionsomkostninger
og bureaukrati. På den måde kan flest mulige midler blive
anvendt direkte til kerneydelsen, dvs. på selve undervisningen/behandlingen
eller støtten til borgeren frem for til f.eks. administration.
Side 27

Populært sagt handler det om at sikre flest mulige ”varme hænder” frem for
”kolde hænder”.
Med takstordningen bliver forløbet for borgeren med kommunikationshandicap
lang og kringlet. Mange forløb starter i sygehusregi. Når borgeren er
udskrevet med et behov for en indsats på et kommunikationscenter, skal
borgeren først kontakte kommunen. Kommunen vil opstarte en behovsvurdering,
som enten foretages af kommune selv eller af kommunikationscenteret.
Når udredningen er tilendebragt, skal kommunen træffe beslutning
om indholdet i den konkrete indsats. Først når det er sket, kan indsatsen
overfor borgeren iværksættes. Dette forløb kunne være mere enkelt og med
lavere transaktionsomkostninger og bureaukrati.
Takstordningen har betydet, at kommunikationscentrene i udstrakt grad skal
registrere tidsforbruget for de enkelte forløb, herunder forberedelse, ansigttil-ansigt-tid,
kørsel, dokumentation, evaluering, diverse korrespondancer
med den kommunale sagsbehandler eller pårørende. Nogle steder kræves
det, at kommunikationscentret registrerer tidsforbruget i kvarter. Registrering
kan på flere måder bidrage positivt til effektivisering og udvikling af et
område. Men det er essentielt, at gevinsterne ved registreringen overstiger
de ressourcer, der anvendes til formålet, og som i stedet kunne have været
anvendt til udføring af kerneydelser. Det kan diskuteres, om det er tilfældet.
I en region har man opgjort ressourceforbruget relateret til registrering for
at imødekomme til kommunernes ønsker om opgørelser af kommunikationscentres
ydelser. Der bruges hver måned en til to arbejdsdage på dels at
kvalitetssikre opgørelserne sammen med centret og dels med at udsende
opgørelserne via sikker mail. Derudover bruges der hvert år ca. en arbejdsuge
på at rette/oprette de over 100 ydelser, som fremgår af centrets ydelseskatalog,
og som det skal være muligt at registrere det enkelte cpr.nr. som
modtager af.
En rapport udarbejdet af Roskilde, Greve og Lejre kommune fra 2011 analyserer
de administrative merudgifter ved takstfinansiering af kommunikationsområdet.
Det konkluderes i rapporten, at en fuld takstfinansieringsmodel
vil medvirke, at de administrative omkostninger stiger med 84 procent.
Alle de ovenstående eksempler viser, at den økonomiske bæredygtighed er
under stærkt pres.
Side 28

11. Organisatorisk bæredygtighed
En grundlæggende forudsætning for at kunne levere en indsats af høj faglig
kvalitet på ressourceeffektiv vis er, at de overordnede rammer for faglig og
økonomisk bæredygtighed er til stede. Det handler med andre ord om at
sikre organisatorisk bæredygtighed.
De ovenstående afsnit illustrerer, hvordan hensigtsmæssig organisering af
et område er en forudsætning for at skabe rammer for faglig bæredygtighed
og mulighed for specialisering af medarbejderne. Indsatsen over for det enkelte
menneske med komplekse kommunikationshandicap er mangesidig og
kræver involvering af mange forskellige fagprofessionelle. Samtidig er de
enkelte delmålgrupper i antal relativt små.
Organiseringen af området skal understøtte:
stor faglighed i rehabiliteringsindsatsen til mennesker med kommunikationshandicap
vidensdeling og vidensudvikling
den nødvendige faglige specialisering
en faglig målrettet indsats
fleksible tilbud der vil kunne tilpasses og justeres i forhold til en
heterogen gruppes behov for en tværfaglig indsats
fleksible tilbud der vil kunne tilpasses og justeres i forhold til den
givne efterspørgsel
hensigtsmæssig ressourceudnyttelse og omkostningseffektivitet
gennemskuelighed for fagpersoner, borgere og pårørende
De eksisterende organisatoriske rammer sikrer ikke faglig eller økonomisk
bæredygtighed. Tværtimod er de faglige miljøer ved at forsvinde med konsekvenser
til følge for mennesker med kommunikationshandicap.
De regionale lands- og landsdelsdækkende institutioner oplever generelt set
markant vigende efterspørgsel. Per definition findes der ikke mulige alternativer
til de lands- og landsdelsdækkende institutioner. En del af den vigende
efterspørgsel kan formentlig tilskrives ny teknologi, f.eks. muligheden
for at få indopereret cochlear implantater eller nye kulturelle tendenser.
Men dette kan ikke alene forklare, at Center for Høretab i Fredericia og
Nyborgskolen i sin nuværende form lige nu er lukningstruede pga. manglende
efterspørgsel. Der er ikke tilstrækkelig volumen i tilbuddet til at opretholde
de nødvendige grundlæggende kompetencer, der kendetegner et
Side 29

højt specialiseret tilbud. Med andre ord vil der om få år ikke findes et specialskoletilbud
til børn og unge med høretab.
Den landsdækkende institution Synscenter Refnæs har i løbet af de sidste år
oplevet markant nedgang i efterspørgslen. Det samlede budget blev i 2011
reduceret med ca. 25 procent pga. af nedgang i antallet af børn, der henvises.
Der er afskediget ca. 30 medarbejdere. Bekymringen er, at den faldende
efterspørgsel vil udhule de specialkompetencer, som synscenteret er forpligtet
til at stille til rådighed.
Center for Døvblindhed og Høretab i Aalborg oplever ligeledes nedgang i
efterspørgslen – særligt på høreområdet. Det betyder, at specialbørnehavetilbuddet
lukker medio 2012, og man har været nødsaget til at afskedige
medarbejdere. I 2006 benyttede 22 børn tilbuddet. På skoleområdet ses
samme tendens. Her er der på nuværende tidspunkt 17 børn, hvor der i 2006
var 44 børn.
Nedenfor er nævnt en række eksempler på, hvordan faglige specialiserede
miljøer udhules og erstattes af enkeltmedarbejdere, der skal have meget
brede kompetencer.
En kommune med ca. 50.000 borgere vælger per 1. januar 2010 at hjemtage
kommunikationsopgaver på høreområdet. Kommunen er kendetegnet ved at
have særligt mange komplekse sager med døve og døvblinde, der har fået
cochlear implantat. Kommunen ansætter en deltidsmedarbejder/hørekonsulent
til løsning af den samlede opgave, der omfatter kompenserende
undervisning og specialrådgivning vedrørende både kommunikation,
høreapparater og hjælpemidler. Hørekonsulenten tilknyttes organisatorisk
kommunens hjælpemiddelområde og har således ikke tilknytning til et
specialpædagogisk netværk.
Samme kommune hjemtager en lang række ydelser på taleområdet per 1.
januar 2011. Der er tale om ydelser relateret til indsatsen til mennesker med
stemmevanskeligheder, erhvervet hjerneskade, stammeproblematikker, udtalevanskeligheder,
parkinson- og sklerosepatienter samt til ordblinde. Til
at varetage indsatsen opslås en talepædagogstilling, som ligeledes organiseres
under kommunens hjælpemiddelområde.
Per 1. januar 2012 hjemtager kommunen udredning af ansøgninger om hovedbåren
optik og lagerstyring af syns- og teknologihjælpemidler. Opgaver
relateret til andre teknologiske hjælpemidler hjemtages ligeledes og forven-
Side 30

tes varetaget i et samarbejde mellem hjælpemiddelområdet og kommunens
it-afdeling.
Kommunikationsområdet er i dag organiseret på en måde, der ikke sikrer
forudsætninger for, at praksisoplæring kan finde sted. De større faglige,
specialiserede miljøer har usikre rammer. Mulighederne for at møde mange
graduerede opgaver i et tværfagligt miljø, hvor erfarne kollegaer supervisere
mindre erfarne medarbejdere er i dag ikke til stede. De usikre rammer
bevirker, at mængden af komplekse opgaver varierer, hvilket gør det vanskeligt
at opnå erfaring, rutine, dygtighed og effektivitet. Med andre ord er
der ikke mulighed for ”at øvelser kan gøre mester”.
De enkelte delmålgrupper inden for kommunikationsområdet er i antal relativt
små. Den fragmentering af indsatsen, som er sket over de seneste år,
betyder, at det i mindre og mindre grad er muligt at opretholde de faglige
miljøer inden for delmålgrupperne/subspecialerne.
En større kommune er driftsherre for et af de store kommunikationscentre i
Region Sjælland. I rammeaftalen for 2011 har kommunen frasagt sig forsyningsforpligtelsen
vedrørende børn med tale- og hørevanskeligheder. Dette
som konsekvens af, at kommunerne ikke længere efterspørger disse ydelser.
Et taleinstitut drevet af en mindre kommune i Region Sjælland bliver reduceret
med i alt otte pladser, fordi kommunerne i mindre grad efterspørger
taleinstituttets ydelser.
Når ekspertisen ikke er samlet, og når der ikke kan sikres en vis volumen i
tilbuddet, har det betydning for den faglige og økonomiske bæredygtighed i
indsatsen og dermed kvaliteten i indsatsen til mennesker med tale-, høre- og
synshandicap. Tendensen på sundhedsområdet er, at man samler de specialiserede
funktioner i antal og størrelse, der tilsvar sygdomsforekomst og behandlingskompleksitet
og samtidig imødekommer samfundsøkonomiske
hensyn.
Side 31

Bilag – oversigt over kommunikationscentrene og de lands-
og landsdelsdækkende institutioner
Side 32

Litteratur
Danske Regioner, Hjerneskaderehabilitering – kvalitet og økonomi i indsatsen,
2011
Hede, Anders og Taudal, Linda, Overset? - En analyse af strukturreformen
og den faglige kvalitet af indsatsen for tale-hørehandicappede, Mandag
Morgen, 2005
Rehabiliteringsforum Danmark og Marselisborgscentret Hvidbog om rehabilitering
– rehabilitering i Danmark, 2004
Roskilde Kommune, Rapport – administrative merudgifter ved takstfinansiering
af tilbud på CSU Roskilde, Kommunikationsafdelingen, for borger
fra Greve Kommune og Lejre Kommune, 2011
Sundhedsstyrelsen, Hjerneskaderehabilitering – en medicinsk teknologivurdering,
2010
Side 33