Evaluering af pilotundersøgelsen - Region Nordjylland

rn.dk

Evaluering af pilotundersøgelsen - Region Nordjylland

Evaluering af pilotundersøgelsen:

Patient- og pårørenderapportering

1


Evaluering af pilotundersøgelsen:

Patient- og pårørenderapportering

Udgivet af

Kvalitetskontoret

Planlægning, Kvalitet og Analyse

Evaluering

Region Nordjylland

Niels Bohrs Vej 30

9220 Aalborg Ø

www.rn.dk

1. december 2008

2


1 Indholdsfortegnelse

1 Indholdsfortegnelse .................................................................................. 3

2 Indledning .................................................................................................. 4

2.1 Baggrund for pilotundersøgelse..................................................................4

2.2 Formål med pilotundersøgelse....................................................................4

2.3 Evalueringsfokus .........................................................................................5

2.4 Konklusion ...................................................................................................6

2.5 Udfordringer .................................................................................................8

2.6 Rapportens opbygning ................................................................................8

3 Analyse ...................................................................................................... 9

3.1 Positiv opfattelse af rapporteringsmulighed...............................................9

3.2 Formål med lovudvidelse...........................................................................10

3.2.1 Opsamling.......................................................................................................... 10

3.3 Hvad er en utilsigtet hændelse?................................................................11

3.3.1 Opsamling:......................................................................................................... 12

3.4 Informationsmateriale ................................................................................12

3.4.1 Opsamling.......................................................................................................... 12

3.5 Rapporteringsprocedure............................................................................13

3.5.1 Opsamling.......................................................................................................... 14

3.6 Motivation for rapportering........................................................................15

3.6.1 Opsamling.......................................................................................................... 16

3.7 Forsigtighed mht. rapportering .................................................................16

3.7.1 Opsamling.......................................................................................................... 18

3.8 Feedback ....................................................................................................18

3.8.1 Opsamling.......................................................................................................... 18

4 Konklusion............................................................................................... 20

5 Udfordringer ............................................................................................ 23

6 Litteraturliste ........................................................................................... 25

7 Bilag ......................................................................................................... 26

7.1 Pjece ...........................................................................................................26

7.1.1 Forside............................................................................................................... 26

7.1.2 Midtersider ......................................................................................................... 27

7.1.3 Bagside.............................................................................................................. 28

7.2 Skema .........................................................................................................29

7.3 Interviewguide............................................................................................31

3


2 Indledning

I nedenstående afsnit beskrives pilotundersøgelsens baggrund og formål, samt

evalueringens fokus og hovedkonklusioner.

2.1 Baggrund for pilotundersøgelse

I Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse arbejdes der aktuelt på en udvidelse af

Sundhedslovens § 198-202 omkring patientsikkerhed. Patientsikkerhedsordnin-

gen har til formål at understøtte patientsikkerhed på de danske sygehuse gen-

nem systematisk læring af utilsigtede hændelser. Med udvidelsen forventes det,

at der inden for de næste par år åbnes for muligheden for at patienter og pårø-

rende kan rapportere, hvis de har været udsat for en utilsigtet hændelse. Bag-

grunden herfor er, at patienter og pårørende antages at have et samlet overblik

over behandlingsforløbet og bl.a. derfor vil kunne opdage utilsigtede hændelser,

som sundhedspersonalet ikke er opmærksomme på. Adgang til rapportering an-

tages således at kunne understøtte patientsikkerhedsarbejdet i sundhedsvæse-

net (Bemærkninger, 2008:23). Ifølge sundhedsloven § 198, stk. 3 defineres en

utilsigtet hændelse således:

” Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der er en følge af be-

handling eller ophold på sygehus, og som ikke skyldes patientens syg-

dom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været

skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf

grund af andre omstændigheder. Utilsigtede hændelser omfatter både på

forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl.”

2.2 Formål med pilotundersøgelse

Forud for den forventede lovudvidelse har Kvalitetsrådet for Sygehusvæsenet i

Region Nordjylland vedtaget at foretage en pilotundersøgelse, der har til formål

at gøre det muligt for patienter og pårørende at rapportere utilsigtede hændelser i

enkelte afdelinger. Formålet hermed er at få et indblik i, hvilke udfordringer Regi-

on Nordjylland står overfor i forbindelse med den del af loven som omhandler

mulighed for rapportering fra patienter og pårørende. Mere konkret ønskede man

indsigt i:

4


I hvilket omfang vil patienter og pårørende gøre brug af muligheden for at

rapportere en utilsigtet hændelse?

Hvad det er for utilsigtede hændelser, som patienter og pårørende rapporterer?

(indhold og kvalitet)

Hvilken rapporteringsform vil patienter og pårørende anvende ved rapportering?

(patientvejleder, sundhedsfaglig kontaktperson, brev)

Pilotundersøgelsen blev igangsat 1. april 2008 og i løbet af 6 måneder blev der

uddelt 1200 pjecer til patienter og pårørende i den afdeling og det afsnit som

meldte sig som testafdeling/afsnit; FBE-Øjenområdet, Aalborg Sygehus og Afsnit

N15, Brønderslev Psykiatrisk Sygehus. De uddelte pjecer indeholdte et rapporte-

ringsskema samt en beskrivelse af, hvad en utilsigtet hændelse er, hvorfor det er

vigtigt at rapportere den og hvordan den rapporteres (Se pjecen i bilag).

2.3 Evalueringsfokus

Ved afslutning af pilotundersøgelsen, som forløb fra 1. april til 30. september

2008, har tre patienter valgt at foretage rapportering. I samme periode blev der af

sundhedspersoner rapporteret tre utilsigtede hændelser fra FBE-Øjenområdet,

Aalborg Sygehus og seks utilsigtede hændelser fra Afsnit N15, Brønderslev Psy-

kiatrisk Sygehus (http://dpsdamt.sst.dk) 1 . Disse rapporterede utilsigtede hændel-

ser er ikke identiske med de patientrapporterede utilsigtede hændelser, og det

kan derfor antages, at flere patienter og pårørende, end de tre der har rapporte-

ret, har været udsat for en utilsigtet hændelse, men ikke rapporteret den. Institut

for Sundhedsvæsen (DSI) gennemførte i 2000 en retrospektiv pilotundersøgelse,

hvis formål var at afdække omfanget og karakteren af utilsigtede skadevoldende

hændelser under indlæggelse i Danmark og fandt i den forbindelse, at 9 pct. af

de udskrevne patienter havde været udsat for en utilsigtet hændelse (Schiøler et

al., 2001). Undersøgelsen viste stort set samme forekomst af utilsigtede, skade-

voldende hændelser som studier heraf i USA, Australien og Storbritannien

(Schiøler et al., 2001). Meget tyder således på, at der er et misforhold mellem det

antal utilsigtede hændelser der forventeligt vil være forekommet i periode og det

antal utilsigtede hændelser patienter og pårørende har rapporteret.

Ud over de oprindelige spørgsmål omkring rapporteringsomfang, rapporterede

hændelsestyper og rapporteringsform, vil der derfor i evalueringen også blive fo-

1 Statistiske udtræk fra http://dpsdamt.sst.dk

5


kuseret på, hvorfor patienter og pårørende ikke i højere grad har valgt at benytte

sig af muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser.

Evalueringen vil i den forbindelse tage udgangspunkt i et kvalitativt design og

metodisk vil der i alt blive interviewet 4 patienter og 2 pårørende fra FBE-

Øjenområdet i alderen 20 til 75 år. 2 Af ressourcemæssige årsager afgrænses in-

terviewundersøgelsen til FBE-Øjenområdet, Aalborg Sygehus.

Konkret vil evalueringen fokusere på patienter og pårørendes syn på og oplevel-

ser med muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. I den forbindelse vil

problemstillinger angående oplysning og information, herunder den udarbejdede

pjece blive drøftet med patienten eller den pårørende. Endvidere søges det ud-

redt om patienten eller den pårørende har en forståelse for formålet med rappor-

teringsmuligheden samt forståelse for, hvad en utilsigtet hændelse er. I tilknyt-

ning hertil drøftes det med patienten eller den pårørende, om de finder rapporte-

ringsproceduren hensigtsmæssig.

2.4 Konklusion

Pr. 30. september 2008 var status på pilotundersøgelsen, at der havde fundet tre

rapporteringer sted fra patienter fra FBE-Øjenområdet, Aalborg Sygehus og in-

gen fra Afsnit N15, Brønderslev Psykiatrisk Sygehus. Det kan dermed konklude-

res at patienter og pårørende ikke i særlig høj grad benytter sig af muligheden for

at rapportere selv om det må formodes, at et relativt stort antal patienter bliver

udsat for en utilsigtet hændelse ved ophold på sygehuset. Af interviewene frem-

går det, at informanterne generelt er positive indstillet over for muligheden for pa-

tient og pårørende rapportering i forbindelse med den kommende lovudvidelse.

Det viser sig dog, at informanterne har svært ved at forstå både formålet med lo-

ven samt begrebet ”utilsigtet hændelse”, hvilket afspejler sig i deres holdning og

adfærd i forhold til at rapportere utilsigtede hændelser. Informanterne synes ikke

at have blik for at rapportering sker med henblik på læring. I stedet opfattes rap-

portering som en form for klage, hvilket betyder at informanterne er tilbagehol-

dende med at rapportere. Informanterne føler, at der skal være sket en meget al-

vorlig hændelse og at de skal være meget sikre på, at der virkeligt er tale om en

2 De interviewede patienter og pårørende er vilkårligt udvalgt og har ikke oplevet en utilsigtet

hændelse. Der er tale om tre kvinder og tre mænd.

6


utilsigtet hændelse før de overvejer at rapportere. Meget tyder således på, at et

forklaringspotentiale i forhold til, hvorfor patienter og pårørende i deltagende af-

delinger/afsnit ikke i højere grad har benyttet sig af muligheden for at rapportere

utilsigtede hændelser, kan findes i patienternes og pårørendes manglende ind-

sigt i, at formålet for rapportering er læring.

Af de tre rapporterede utilsigtede hændelser omhandler de to for lang ventetid i

forbindelse med ambulant undersøgelse. Ventetid for patienter i ambulatorium er

ikke en rapporteringstype man i Region Nordjylland er stødt på i forbindelse med

rapporteringer foretaget af sundhedspersoner. Det spinkle grundlag taget i be-

tragtning, kan dette indikere, at man ved patient og pårørende rapportering vil op-

leve hændelsestyper, som sundhedspersoner ikke er opmærksomme på.

Den tredje rapportering er en ros og taksigelse til personalet fra FBE-

Øjenområdet. Hændelsen kan således ikke karakteriseres som en utilsigtet hæn-

delse, men kan opfattes som et udtryk for, at patienter og pårørende har svært

ved at forstå formålet med rapporteringssystemet.

I forhold til patienter og pårørendes valg af rapporteringsform i forbindelse med

de tre rapporteringer, er de alle foretaget per brev, to i anonymiseret form og en i

ikke anonymiseret form.

Af interviewene fremgår det, at der er en tendens til, at alle informanter foretræk-

ker direkte kontakt med sundhedspersoner, eksempelvis en sundhedsfaglig kon-

taktperson, i forbindelse med en utilsigtet hændelse. De yngre informanter giver

dog udtryk for, at de i praksis i højere grad vil foretrække Internettet som rappor-

teringsmulighed, da dette medie synes mere tidsmæssigt fleksibelt i en travl

hverdag. Denne manglende fleksibilitet betyder også, at de yngre informanter op-

lever muligheden for at rapportere via en patientvejleder som problematisk pga.

begrænset kontortid.

At informanter foretrækker direkte kontakt til sundhedspersoner i forbindelse med

en utilsigtet hændelse, er dog ikke ensbetydende med at de vil foretage rapporte-

ring af en oplevet utilsigtet hændelse. Informanterne giver snarere udtryk for, at

de ønsker at tale med sundhedspersonen med henblik på at få ”afsluttet sagen”.

7


2.5 Udfordringer

I forbindelse med udvidelsen af patientsikkerhedsordningen, ser det ud til at der

en stor kommunikationsmæssig udfordring i forhold til at få patienter og pårøren-

de gjort opmærksom hvad denne udvidelse betyder og medfører. Det er en ud-

fordring at få tydeliggjort over for patienter og pårørende hvad formålet med lo-

vudvidelsen er. Der ligger også en udfordring i at få patienter og pårørende til at

forstå hvad en utilsigtet hændelse er. Endelig er der en udfordring i at klargøre

forskellen mellem Patientklagenævnet og rapporteringssystemet som et lærende

system.

2.6 Rapportens opbygning

I afsnit 3 analyseres interviewene med patienter og pårørende. I afsnit 4 foreta-

ges der en opsamlende og diskuterende konklusion. I afsnit 5 fremstilles udfor-

dringer i forbindelse med implementering af lovudvidelsen.

8


3 Analyse

I dette afsnit søges det belyst/analyseret hvorfor patienter og pårørende ikke i

højere grad har valgt at benytte sig af muligheden for at rapportere utilsigtede

hændelser. Konkret analyseres patienter og pårørendes syn på og oplevelser

med muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser. I den forbindelse vil de-

res oplevelse af formålet med patientsikkerhedsordningen, deres forståelse af

hvad en utilsigtet hændelse er, det udleverede informationsmateriale, rapporte-

ringsproceduren samt deres motivation for rapportering blive belyst.

3.1 Positiv opfattelse af rapporteringsmulighed

Informanterne synes at være positivt indstillet overfor, at patienter og pårørende

får muligheden for at rapportere evt. oplevede utilsigtede hændelser. Fx nævner

C: ” Jeg synes at det er virkelig et godt initiativ (…)”(C:4) og D: ”Ja, det mener

jeg, at det er helt korrekt. Sådan skal det være. Det giver også, det giver en mere

åben dialog, man lærer altså af det.” (D:4). A er dog mere forbeholden i sin opfat-

telse:

”Jamen det synes jeg er fint, men et eller andet sted tænker jeg lidt, har

man ikke altid haft muligheden for? Det har man måske ikke?(…) Jamen,

jeg har vel altid kunnet ringe ind, men selvfølgelig så er spørgsmålet, hvis

ikke, om det så er blevet skrevet ned nogle steder? Og taget seriøst?

Men jeg har vel altid haft muligheden for at sige, det her, det er ikke i or-

den. Altså…”(A:3).

A er således positiv indstillet, men i tvivl om, hvorvidt der ikke altid har været en

form for responsivitet i systemet, hvis der opleves problemer. A har således

svært ved at skelne mellem det at få løst sit personlige problem her og nu, og det

at sundhedssystemet via systematisk opsamling skal kunne lære af en given

problemstilling på sigt. F mener også, at det er en god ide, at patienter og pårø-

rende kan rapportere oplevede utilsigtede hændelser ud fra den begrundelse, at

”sådan er det ude i det pulveriserende liv”, hvorfor det også bør være sådan in-

den for det offentlige. F betragter endvidere muligheden som en rettighed til at

klage (F:7). F har således ikke blik for, at muligheden for rapportering sker med

henblik på læring og ikke fungerer som en klagemulighed i begrebets traditionelle

forstand.

9


Ovenstående beskrivelse af informanternes udsagn indikerer, at de overordnet er

positivt indstillet for lovudvidelsen, men også, at der grundlæggende ligger nogle

forståelsesmæssige problematikker i forhold hertil. Dette vil der blive redegjort for

løbende i nedenstående analyseafsnit.

3.2 Formål med lovudvidelse

Informanterne har en varierende opfattelse af hvad formålet med patient og pårø-

rendes rapportering er. A og D giver udtryk for at rapporteringen har til formål at

forbedre det nuværende sygehusvæsen med fokus på opsamling af fejl samt læ-

ring (A:4, D:4). A og D har dermed umiddelbart blik for det lærende og systemo-

rientede perspektiv der ligger bag rapportering af utilsigtede hændelser. B, C og

F fokuserer ligeledes på at rapporteringen skal medføre en form for forbedring,

dog har de et mere sanktions- og individorienteret fokus på rapporteringssyste-

met. B udtrykker fx ” Det er jo nok, hvis folk føler sig dårlig behandlet på en eller

anden måde, at så har de mulighed for at komme op af stolen.”(B:3). F udtrykker

ligeledes ” Jamen så har man mulighed for at skrive en rapport, hvor det er at

man synes det er fuldstændig tåbeligt.” (F:1) og C udtrykker:

”Jamen for mig vil formålet være at det ikke sker igen. Altså, så er man

sikret at så sker det ikke igen, at så får lægen eller sygeplejersken sådan

lige en reprimande om, at sådan gør vi ikke. Så man føler sig lidt mere

tryg ved at komme igen næste gang. Så man ikke går sådan lidt og gruer

for(…).” (C:4).

En ”reprimande” kunne således være resultatet af en rapportering ifølge C.

3.2.1 Opsamling

Informanterne synes at have forståelse for forbedringsperspektivet ved rapporte-

ringsmuligheden, men har umiddelbart svært ved at skelne mellem en sanktione-

rende individorienteret tilgang til en utilsigtet hændelse og den mere systemorien-

teret lærende tilgang som er formålet med rapporteringssystemet.

10


3.3 Hvad er en utilsigtet hændelse?

De interviewede patienter og pårørende synes at have svært ved at forstå hvad

en utilsigtet hændelse er. A udtrykker fx:

”Det jeg bare synes var lidt svært, det var det der med en utilsigtet hæn-

delse, hvad det helt konkret er, men det er også svært at forklare kan jeg

godt læse mig frem til. Fordi det kan være alt muligt (…) men som sagt så

synes jeg det er lidt svævende det der med hvad en utilsigtet hændelse

er.” (A:1-2).

A synes således ikke at have forstået, hvad en utilsigtet hændelse er, selvom

hun har læst pjecen og dens eksempler herpå. Både B, C, og D associerer en

utilsigtet hændelse med at være en alvorlig operationsfejl begået af en læge. B

nævner ”Jamen det kan være operationsfejl.” (B:3) og D nævner som det første:

”Altså, hvis vi taler om en utilsigtet hændelse i forhold til et operativt ind-

greb på hospitaler, jamen altså, der kunne jeg da ikke tænke mig andet

end at overlægen, en kirurg i en situation som måske har været stressen-

de, er kommet til at lave noget, som han dybt ked af. Og jeg tror da ikke,

altså det kan da godt være i gamle dage, der forsøgte man på og stoppe

noget ind under hovedpuden. Og ligesom ikke komme den familie der mi-

ster den pågældende i møde.” (D:5).

Selv om D i pågældende citat forstår en utilsigtet hændelse, som en meget alvor-

lig hændelse, er D samtidig opmærksom på, at netop hændelsen er utilsigtet, i og

med at lægen ikke har haft til hensigt at skade vedkommende.

C giver også udtryk for, at have svært ved at forstå begrebet og argumenterer

for, at når man er syg, er det svært at sætte sig ind i, hvad der forstås ved utilsig-

tet hændelse. Samtidig påpeger C, at hun ikke har noget fagligt kendskab til hvad

lægen skal og ikke skal, hvilket ifølge C betyder, at hun ikke kan tage stilling til,

om der er tale om en utilsigtet hændelse. C udtaler: ”Det ved jeg ikke, jeg synes

det er svært nok at være i det. Men det er også fordi lige når det er øjnene, så

ved man ikke særlig meget (…) jeg ved ikke hvad han egentlig skal og skal ikke”

(C:4). C forudsætter således, at hun skal besidde en form for faglig indsigt, før

hun kan tage stilling til, om der eventuelt er tale om en utilsigtet hændelse.

11


3.3.1 Opsamling:

Generelt har informanterne svært ved at forstå og vurdere, hvad en utilsigtet

hændelse er. Informanterne karakteriserer en utilsigtet hændelse som en hæn-

delse, der er meget alvorlig. Desuden mener de, at det forudsætter faglige eks-

pertise at kunne vurdere, om der er tale om en utilsigtet hændelse. Informanterne

har dog blik for, at der er tale om hændelser, som ikke burde være sket, samt at

begrebet indeholder det aspekt, at de involverede fagfolk ikke har til hensigt at

skade andre.

3.4 Informationsmateriale

Den uddelte pjece blev af informanterne primært læst i Øjenafdelingen i forbin-

delse med, at den blev delt ud. Overordnet synes patienter og pårørende, at pje-

cen er udmærket og skrevet i sprog der er let forståeligt (A:2, B:2, F:4). A udtryk-

ker fx: ”Jeg synes, den er skrevet i et sprog, der er til at læse for alle, vil jeg me-

ne. Det er ikke sådan, at der er brugt en masse ord, der er svære at forstå. Og

det er også nemt at finde ud, hvem man skal kontakte og hvorfor.”(A:2). C mener

dog, at pjecen indeholder for stor en mængde information (C:2).

Med hensyn til overskriften på forsiden: ” Hjælp os med at lære af vores fejl!”

kommentere C og D, at de opfatter denne meget positivt. Fx udtrykker C: ” Den

kan jeg faktisk godt lide. Fordi den er sådan lidt positiv faktisk. Det er jo ikke no-

get negativt i at folk gerne vil lære af deres fejl, så det synes jeg er kanont.”(C:2)

og D: ” Jeg synes det er i orden, fordi, det er jo det jeg kalder en åben dialog. Så

det er helt som det skal være. Jeg synes det er den rigtige måde at kommunikere

med patienter på” (D:3). Både C og D opfatter således overskriften som et posi-

tivt signal ud ad til.

3.4.1 Opsamling

Informanternes samlede indtryk af pjecen er overordnet positivt. De føler, at de

informationer de har brug for, er til stede i pjecen. Endvidere kommenteres det, at

overskriften ” Hjælp os med at lære af vores fejl!” på forsiden af pjecen signalerer

åbenhed og dialog, hvilket de mener er positivt.

12


3.5 Rapporteringsprocedure

Blandt informanterne synes der at være forskel på, hvordan rapporteringsmulig-

hederne vurderes, alt efter hvilken alder man har. Blandt den yngre del af infor-

manterne synes rapporteringsmulighederne ikke at være så attraktive. Med hen-

syn til anvendelse af en patientvejleder synes muligheden ikke umiddelbar attrak-

tiv. Både A og C kommenterer, at åbningstider ofte kan være problematiske. C

nævner: ” Ja, jeg tænker tit det er svært, når det er sådan noget kommunalt og få

ringet, fordi at man selv tit arbejder i det tidsrum. Så det bliver tit i en pause eller

dagen efter man egentlig skulle have ringet. Og så hvis man endelig får ringet, så

er det også tit, at man ikke kommer igennem til den rigtige person.”(C:2). Hvad

angår en sundhedsfaglig kontaktperson synes C, at denne mulighed er fornuftig,

men føler samme begrænsning som ved en patientvejleder i forhold til at kunne

få fat i vedkommende.

Angående indsendelse af et brev giver C udtryk for, at der skal noget til for at po-

ste et brev. I stedet anbefaler C, at skemaet, der ligger i pjecen burde kunne ud-

fyldes via Internettet, da C føler, at dette medie er mere tilgængeligt og hurtigt

(C:3). Ligeledes udtrykker A:

”Jamen umiddelbart vil jeg sige at et brev… det kunne være smartere

hvis man kunne gøre det over mail. Men det er også fordi, det er man

vant til. Der skal meget til for at gå ned på posthuset og sende et brev.

Det havde været nemmere det andet.(…) Jeg tror det vil være nemmest

det der med at gå ind over nettet” (A:2).

A taler således også om Internettets muligheder ud fra samme ræsonnement om

tilgængelighed og hurtighed som C. Grundlæggende foretrækker C dog den di-

rekte kontakt, hvis der skulle være sket en utilsigtet hændelse, men vælger at

prioritere Internettet herover, fordi dette synes lettere medgørligt. Hurtighed og

lethed synes således i A og C’s øjne at være vigtige faktorer i forhold til at rap-

portere utilsigtede hændelser. Ligeledes det aspekt, at man ved at anvende et

hurtigt medie, kan afklare hændelsen hurtigt og derved få sagen afgjort ”på ste-

det”.

Den ældre del blandt de interviewede patienter og pårørende synes, at alle rap-

porteringsmulighederne er udmærkede. Dog pointerer både B, D og E, at den di-

13


ekte kontakt med en sundhedsfaglig kontaktperson, ved oplevelse af en utilsigtet

hændelse, er at foretrække (B:2, D:4, E:4). D udtrykker fx:

”Jamen jeg synes det er helt suverænt, at man har givet den mulighed,

fordi netop det at man kan have en kontaktperson, som man kan opnå,

hvad skal vi kalde det, en familiær fornemmelse af, vi arbejder på samme

bølgelængde, og vil forsøge på at gøre det bedre, og det giver helt klart

os patienter noget mere rygstød og måske noget mere mod til at sige

hvad vi i øvrigt mener.”(D:3).

En direkte kontakt med en bekendt sundhedsfaglig kontaktperson synes således

både at skabe trygge rammer samt lette processen med rapportering af utilsigte-

de hændelser. Dog får man igennem interviewene fornemmelsen af, at informan-

terne ikke tænker på en skriftlig rapportering når de nævner kontakt med en

sundhedsfaglig kontaktperson som en mulighed for at tale hændelsen igennem.

Snarere virker det som om informanterne ser dette som en mulighed for at afslut-

te sagen hurtigt.

Der hvor informanterne mener, at det er relevant at rapportere en utilsigtet hæn-

delse, er i forbindelse med alvorlige hændelser. I det hele taget er informanterne

af den opfattelse, at skriftlig rapportering i sig selv indikere en alvorlig hændelse,

og at denne vil blive taget alvorligt af sundhedspersonalet.

Med hensyn til anvendelse af Internet ved indrapportering, er der ingen af de in-

terviewede ældre der vil bruge denne mulighed, hvilket skyldes manglende viden

herom.

3.5.1 Opsamling

Både yngre og ældre informanter mener, at en hurtig direkte afklaring med de in-

volverede i en utilsigtet hændelse vil være at foretrække, dog er der forskel på

yngre og ældre informanters vurdering af rapporteringsmulighederne. Overordnet

synes den yngre gruppe, at rapporteringsmulighederne i forbindelse med pilotun-

dersøgelsen ikke er specielt attraktive, og de peger i stedet på Internettet som en

hurtig og let tilgængelig mulighed, som de vil foretrække. Den ældre gruppe sy-

nes generelt at rapporteringsmulighederne er attraktive, dog foretrækker de pri-

14


mært at benytte sig af den direkte kontakt med en sundhedsfaglig kontaktperson.

Internetanvendelse er ikke inde i deres overvejelser.

Et væsentligt aspekt er, at man gennem interviewene får den opfattelse, at infor-

manterne ikke kontakter en sundhedsfaglig person med det formål, at rapportere

en utilsigtet hændelse, men snarere med formål at få sagen afsluttet. Faktisk

mener informanterne, at skriftlig rapportering kun er nødvendig ved alvorlige

hændelser.

3.6 Motivation for rapportering

Informanterne synes generelt at være præget af at have tillid til og tolerance

overfor sundhedssystemet, hvilket også synes at afspejles i deres motivation i

forhold til at rapportere utilsigtede hændelser. Både A, B, C, D, E og F giver ud-

tryk for, at hændelsen skal have en alvorlig karakter, før de vil overveje at rappor-

tere det som en utilsigtet hændelse. Utilsigtede hændelser af mindre alvorlig ka-

rakter, reageres der ikke på. I stedet betragtes mindre alvorlige fejl ud fra devi-

sen, at ”det er menneskeligt at fejle.” A udtrykker fx:

”Jeg vil ikke reagere, der er nogle af tingene, som I beskriver her, som jeg

nok slet ikke vil reagere på. For mig der skulle det være noget der på en

eller anden måde havde en konsekvens for mig, eller hvor jeg virkelig ba-

re følte mig for dårligt behandlet. Altså, at der er et eller andet der bliver

forsinket eller udebliver, jamen det er der ikke noget at gøre ved. Altså, så

man selv ligesom tage kontakten. Selvfølgelig er det irriterende, hvis det

sker gang på gang. Men der er altså nogle ting, hvor man vil sige: Nåh ja,

den fejl kunne man måske også selv have lavet.” (A:4)

og B fastslår:

”Jeg tror desværre, at der skal meget til. Jeg er meget tolerant, tror jeg,

på det område. Det er sådan lidt, alle kan have en dårlig dag. Så jeg tror

virkelig, jeg skal være fornærmet personligt, jeg tror den skal helt derud,

før at, eller jeg skal få en elendig behandling. Og det tror jeg bare ikke det

sker.” (B:4).

Mindre alvorlige utilsigtede hændelser betragtes således ikke som relevante i

forhold til at rapportere til et lærende system. Begrundelsen herfor kan muligvis

15


findes i deres manglende forståelse for hensigten med rapporteringsmuligheden.

Selv om enkelte patienter og pårørende overordnet tilkendegiver, at de har for-

stået, at der er tale om et lærende system, tegner interviewene også et billede af,

at alle de interviewede patienter og pårørende generelt har svært ved at forstå

formålet hermed og dermed handle herefter (A:4,C:5). Eksempelvis beskriver A:

”Jamen jeg tror der ligger sådan et gråt område et eller andet sted, for der

er noget der vil være nok til at jeg vil være rigtig rigtig træt af, men ikke vil

være nok til, at man nødvendigvis kan få det igennem patientklagenæv-

net. Og så vil jeg indrapportere det. Men hvis det har været grelt nok, så

vil jeg nok gå til patientklagenævnet.”(A:4)

A betragter altså rapporteringsmuligheden som en form for klagemulighed. Heri

må der alt andet lige ligge en form for forståelse af rapporteringssystemet som et

sanktionerende klagesystem. Flere patienter og pårørende omtaler også en rap-

portering som en klage undervejs i interviewene, selv om der tidligere i interview-

ene er blevet talt om at rapportering sker med henblik på læring.

3.6.1 Opsamling

Informanternes tolerance og forståelse for ”at det er menneskeligt at fejle” synes

at betyde, at de er tilbageholdende med at rapportere utilsigtede hændelser,

specielt når det omhandler mindre alvorlige utilsigtede hændelser. Informanterne

synes at have begrænset forståelse for, at der kan foregå systematisk læring ved

rapportering af mindre alvorlige utilsigtede hændelse. Samtidigt synes informan-

terne at have svært ved at kunne skelne mellem det lærende rapporteringssy-

stem og det traditionelle sanktionerende system. Dette kommer blandt andet til

udtryk ved at flere af informanter anvender begrebet ”klage” samt kun finder det

relevant at rapportere alvorlige hændelser.

3.7 Forsigtighed mht. rapportering

Et andet aspekt i forbindelse med patienter og pårørendes motivation for at rap-

portere er, at det er tydeligt, at de ældre informanter er opmærksomme på, at pa-

tienter og pårørende ofte kan reagere meget følelsesladet i forbindelse med op-

levede utilsigtede hændelser, hvorfor de giver udtryk for, at man som patient eller

16


pårørende bør være opmærksom på og varsom med hvad man vælger at rappor-

tere (D:7,10, E:10,11).

”Ja, man kan måske godt tænke sig om før man gør (…) Ja, for man er jo

lidt tyndhudet, hvis man har mistet et medlem af familien. En mand eller

kone eller børn eller hvad nu… At der kan man godt være lidt i affekt.

Man skal lige stå af og klappe hesten og sige og så tænke sig lidt om. Før

man begynder og komme med de der angreb. (…)Det skal ikke være i

småtingsafdelingen. Det skal være noget der ligger en meget, at man kan

se, at man synes at det her, det kan ikke være rigtigt, selv om man måske

ikke er kompetent. (…) Men man skal ikke bare gøre det for at brokke

sig.”(E:10,11).

E bemærker, at man som patient eller pårørende kan handle i affekt i forbin-

delse med utilsigtet hændelse. Endvidere betyder graden af alvor i forbindel-

se med en utilsigtet hændelse ifølge E også noget for lysten til at rapportere

en utilsigtet hændelse.

F er opmærksom på den psykiske belastning patienter og pårørende udsæt-

tes for i forbindelse med et sygdomsforløb:

”Altså, jeg forstår udmærket godt, at hvis du har en døende patient, hvor

de pårørende de er meget psykisk belastet over, at deres familiemedlem

ligger der, nærmest for døden, så er man nok mere til at hugge i den an-

den, ikke også (…)Og den der psykiske belastning. Den bliver værre og

værre. Og så til sidst så bider vedkommende. Uberettiget.(…) Derfor tror

jeg der kommer mange, hvor det ikke er helt overvejet. Man er sprunget

frem og man har slet ikke snakket med andre om det inden man begyn-

der at lave den rapport. Det kunne jo godt være, at en der stod lidt uden

for og ikke havde den psykiske belastning, kunne forklare, jamen det er jo

sådan det køre efter et system, og at der er ingen der er fejlfri” (F:2,4,5).

F bemærker, ligesom E, at en rapportering ikke bør være uberettiget. Samtidig

giver F udtryk for både at have en tolerance over for sundhedssystemet og tillid til

de fagprofessionelle, hvilket blandt andet kommer til udtryk ved at F mener, at

”bagateller” ikke bør rapporteres og at systemet ikke kan være fejlfrit.

17


3.7.1 Opsamling

Det ligger ældre informanter meget på sinde, at man ikke bør rapportere, hvis ik-

ke der er synlige belæg for, at der er tale om en alvorlig utilsigtet hændelse. End-

videre giver de udtryk for både at have tolerance og tillid til systemet og de men-

nesker der arbejder her inden for.

3.8 Feedback

Enkelte patienter og pårørende gør opmærksom på, at det vil virke motiverende

på dem, hvis de fik en form for tilbagemelding på hvilke konsekvenser en evt.

rapportering har forårsaget (A:4,5, E:7). A nævner:

”(…) jeg kan godt forstå den der med, at man ikke kan melde tilbage om,

hvad konsekvenserne bliver af det man indrapportere. Det kan jeg godt

se. Men hvis aldrig nogensinde at man ser, at det ligesom har hjulpet et

eller andet sted, så tror jeg ikke folk vil blive ved med at indrapportere (…)

Ja, det behøver ikke lige at være mig de skriver til. ”Det du lige har skre-

vet, sådan og sådan har hjulpet på den måde”. Det kunne også være

over nettet eller et eller andet andet sted man kunne se, jamen statistisk

set har vi fået 750 henvendelser om, at vi ikke indkalder folk, derfor må vi

stramme op på det. Det behøver ikke være til den enkelte, men bare så

man tænkte: ”Nå – okay, det bliver brugt til noget.””(A:4,5).

A giver således udtryk for, at en overordnet opsamling på iværksatte tiltag bør

blive offentliggjort, således at det synliggøres overfor patienter og pårørende, at

der handles på rapporteringerne. E nævner endvidere, at det vil virke motiveren-

de med en personlig henvendelse i form af et brev, hvori der bør stå at rapporte-

ringen er modtaget og at man efterfølgende behandler denne (E:7).

3.8.1 Opsamling

Flere informanter giver udtryk for, at de ønsker en form for feedback, således at

man som patient eller pårørende kan føle, at rapporteringerne bliver taget til ef-

terretning. Der ønskes personlig bekræftelse på at rapporten er modtaget, og at

den indgår i et analysearbejde i den afdeling, hvor hændelsen har fundet sted. In-

formanterne finder det ikke nødvendigt, at få en personlig henvendelse omkring

18


hvilke konkrete initiativer den enkelte rapportering har ført til. De finder det til-

strækkeligt, at det bliver synliggjort, hvilke tiltag rapporteringer fra patienter og

pårørende generelt fører til. Eksempelvis i form af temarapporter på Internettet.

19


4 Konklusion

Resultaterne af evalueringen vil i dette afsnit blive opsamlet og flere potentielle

forklaringer diskuteret.

Pr. 30. september 2008 var status på undersøgelsen, at der havde fundet tre

rapporteringer sted fra patienter fra FBE-Øjenområdet, Aalborg Sygehus og in-

gen fra Afsnit N15, Brønderslev Psykiatrisk Sygehus. Det kan dermed konklude-

res, at patienter og pårørende i pilotundersøgelsen, ikke i særlig høj grad har be-

nyttet sig af muligheden for at rapportere, selv om det må formodes, at et relativt

stort antal patienter kan have været udsat for en utilsigtet hændelse ved ophold

på sygehuset. Af interviewene fremgår det, at informanterne generelt er positivt

indstillet over for muligheden for patient- og pårørenderapportering i forbindelse

med den kommende lovudvidelse. Informanterne er også positivt indstillet over

for den udleverede pjece. De føler sig oplyst og imødekommet gennem denne.

Af de tre rapporterede utilsigtede hændelser omhandler de to for lang ventetid i

forbindelse med ambulant undersøgelse. Ventetid for patienter i ambulatorium er

ikke en rapporteringstype, som man tidligere i Region Nordjylland er stødt på i

forbindelse med rapporteringer foretaget af sundhedspersoner. Det spinkle

grundlag taget i betragtning, kan dette indikere, at man ved indførelse af patient-

og pårørenderapportering vil opleve hændelsestyper, som sundhedspersoner ik-

ke er opmærksomme på.

Den tredje rapportering er en ros og taksigelse til personalet fra FBE-

Øjenområdet. Hændelsen kan således ikke karakteriseres som en utilsigtet hæn-

delse, men kan opfattes som et udtryk for, at patienter og pårørende har svært

ved at forstå formålet med rapporteringssystemet.

I forhold til patienter og pårørendes valg af rapporteringsform i forbindelse med

de tre rapporteringer, er de alle foretaget per brev, to i anonymiseret form og en i

ikke anonymiseret form.

Af interviewene fremgår det, at der er en tendens til, at alle informanter foretræk-

ker direkte kontakt med sundhedspersoner, eksempelvis en sundhedsfaglig kon-

takt person, i forbindelse med en utilsigtet hændelse.

20


De yngre informanter giver dog udtryk for, at de i praksis i højere grad vil anven-

de Internettet end de muligheder, der fremlægges i pjecen, grundet mediets flek-

sibilitet i en travl hverdag. Ældre informanter vægter den direkte kontakt med

personalet i afdelingen højt, men synes også, at pilotundersøgelsens andre mu-

ligheder som indsendelse af rapporteringsrapport til Kvalitetskontoret og rappor-

tering via patientvejleder, er anvendelige. At informanter generelt foretrækker di-

rekte kontakt til sundhedspersoner i forbindelse med en utilsigtet hændelse, er

dog ikke nødvendigvis ensbetydende med, at de vil foretage rapportering af en

oplevet utilsigtet hændelse. Informanterne giver snarere udtryk for, at de ønsker

at tale med sundhedspersonen med henblik på at få ”afsluttet sagen”. Blikket for

systematisk læring af rapporterede hændelser er ikke i fokus.

Angående informanternes motivation for at rapportere utilsigtede hændelser, er

de tilbageholdende ud fra den begrundelse ”at det er menneskeligt at fejle”, spe-

cielt når det omhandler mindre alvorlige hændelser. Dette betyder, at informan-

terne giver personalet lidt længere ”snor”, før de føler sig motiveret til at rapporte-

re. I flere tilfælde betragter patienter og pårørende endvidere det at rapportere,

som at klage, hvilket associerer til et sanktionerende klagesystem. Logikken hos

informanterne er, at der skal ske en meget alvorlig utilsigtet hændelse, og at man

skal være helt sikker på, at det virkelig er en utilsigtet hændelse, før de vil foreta-

ge en rapportering. Informanterne synes altså at have svært ved at forstå formå-

let med lovudvidelsen.

En forklaring på hvorfor patienter og pårørende ikke i højere grad har benyttet sig

af muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser, kan være, at de kan have

den opfattelse, at der ikke er fundet utilsigtede hændelser sted i deres behand-

lingsforløb. Med udgangspunkt i ovenstående resultater af analysen, kan det dog

problematiseres, hvorvidt patienter og pårørende har blik for, hvad en utilsigtet

hændelse er, i henhold til at opfange, om der evt. er tale om en utilsigtet hændel-

se. En forklaring kan således være, at patienter og pårørende umiddelbart ikke

bemærker utilsigtede hændelser, specielt ikke de mindre alvorlige, også selvom

de har læst en pjece, som de i øvrigt mener er tilfredsstillende med hensyn til in-

formation herom. I dette tilfælde er der endvidere tale om en afdeling, med en

stor andel af ambulante patienter. Dette betyder, at en del patienterne har et rela-

tivt kort ophold i afdelingen, hvilket har betydning for patienternes risiko for at op-

leve utilsigtede hændelser i afdelingen.

21


Med hensyn til feedback på rapportering ønsker informanterne, at det synliggø-

res, hvilke overordnede initiativer der igangsættes på baggrund af rapporteringer

samt at der sker en personlig bekræftelse på at rapporteringerne er modtaget.

I forbindelse med undersøgelsen af patienter og pårørendes oplevelse af formå-

let med lovudvidelsen, rapporteringsprocedurer samt deres motivation for at rap-

portere, synes det at stå klart, at patienter og pårørende ikke i tilstrækkelig grad

har forstået, at hovedformålet med rapportering af utilsigtede hændelser er læ-

ring, og at selv rapportering af mindre alvorlige hændelser har betydning for dette

perspektiv. Endvidere synes informanterne at have svært ved både at forstå og

vurdere, hvad en utilsigtet hændelse er.

I og med at læringsperspektivet ikke ligger dem på sinde, synes logikken at være

den, at hvis der opstår ”problemer” eller utilsigtede hændelser bør de afklares

hurtigst muligt med de involverede parter, hvorefter ”sagen” bør være afsluttet.

Muligheden for direkte personlig kontakt med en sundhedsfaglig kontaktperson

eller personale eller en hurtig mail, falder således patienter og pårørende natur-

ligt for.

Man kunne endvidere forestille sig, at en forklaring på hvorfor patienter og pårø-

rende ikke i højere grad har rapporteret utilsigtede hændelser, kan findes ved at

granske Øjenafdelingens modenhedsgrad med hensyn til patientsikkerhed. Hver-

ken pilotundersøgelsen eller evalueringen heraf har haft til formål at kortlægge

patientsikkerhedskulturen på Øjenafdelingen i Aalborg. Der kan dog argumente-

res for, at patienter og pårørende kan blive påvirket af den måde hvorpå perso-

nalet i afdelingen henvender sig til dem på med hensyn til rapportering. Hvad

personalet siger og hvad de ikke siger, samt hvem der henvender sig, kan såle-

des formodes at have betydning for resultatet af denne pilotundersøgelse.

22


5 Udfordringer

I forbindelse med ændring af sundhedsloven omhandlende udvidelse til patient

og pårørenderapportering er der, med udgangspunkt i evalueringen, flere aspek-

ter der kan/bør sættes fokus på ved implementering af lovudvidelsen.

Overordnet er der tale om en stor kommunikationsudfordring i forhold til at få pa-

tienter og pårørende gjort opmærksom på udvidelsen af sundhedsloven samt

hvad denne udvidelse betyder og medfører.

Formålet med patienter og pårørende rapportering bør tydeliggøres over for pati-

enter og pårørende, således at de får en grundig forståelse for og indsigt heri.

Baggrunden for inddragelse af patienter og pårørende bør også klargøres, såle-

des at de er opmærksomme på hvilken rolle de har mulighed for at spille i pati-

entsikkerhedsarbejdet.

I forhold til tydeliggørelse af formålet med udvidelsen af sundhedsloven ligger der

desuden en stor udfordring i, at få patienter og pårørende til at forstå hvad en

utilsigtet hændelse er, og med hvilken hensigt der rapporteres utilsigtede hæn-

delser. Altså er der en udfordring i at klargøre overfor patienter og pårørende, at

rapporteringssystemet er iværksat med henblik på at forbedre sundhedssystemet

i forhold til den næste patient, der har brug for behandling.

I forbindelse med tydeliggørelse af både lovudvidelsens formål samt klargørelse

af hvad en utilsigtet hændelse er, ligger der samtidig også en udfordring i at klar-

gøre forskellen mellem Patientklagenævnet og rapporteringssystemet som et læ-

rende system.

I forhold til at imødekomme den udfordring der handler om at motivere den yngre

del af patienter og pårørende til at rapportere, kunne man forestille sig, at det vil

være fordelagtigt at udvide DanskPatientSikkerhedsDatabase (www.dpsd.dk) der

drives og supporteres af Sundhedstyrelsen, og som sundhedspersoner anven-

der, til også at kunne anvendes af patient og pårørende.

I forhold til at imødekomme den udfordring der handler om at motivere den ældre

del af patienter og pårørende til at rapportere, kan man overveje at fastholde de i

23


pilotundersøgelsen fremlagte muligheder for rapportering i form af mulighed for at

rapportere via brev, samt kontakt til både sundhedsfaglig kontaktperson og pati-

entvejleder, da den ældre del af informanterne giver udtryk for, at disse mulighe-

der er at foretrække.

I forhold til at imødekomme patienter og pårørendes behov for feedback ved rap-

portering, er der en udfordring i at præcisere og afklare, hvad der er ønskeligt og

realistisk at tilbyde patienter og pårørende.

24


6 Litteraturliste

Kommisorium: Patient- og pårørende indrapportering (2008)

Schiøler, Thomas et al. (2001): Forekomsten af utilsigtede hændelser på

sygehuse, Ugeskrift for læger, nr. 39

Internetsider

DPSD: http://dpsdamt.sst.dk

DPSD: www.dpsd.dk

Region Nordjylland – Patientindrapportering:

http://www.rn.dk/SundhedOgSygehuse/Patientsikkerhed/Patientindrapport

ering.htm

Retsinformation

Sundhedsloven (2005), L546

Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet (2004), L224

Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet

(2007), B451

Forslag til Lov om ændring af sundhedsloven (Udvidet patientsikkerhedsordning)

(24. okt. 2008)

Bemærkninger til Forslag til Lov om ændring af sundhedsloven (Udvidet

patientsikkerhedsordning) (24. okt. 2008)

25


7 Bilag

7.1 Pjece

I nedenstående er den udleverede pjece anskueliggjort.

7.1.1 Forside

26


7.1.2 Midtersider

Rapportér fejl og nærvedfejl

I en testperiode fra 1. april til 30. september opfordrer vi dig som patient eller pårørende

i afsnit N 15, Brønderslev Psykiatrisk Sygehus eller FBE-øjenområdet,

Aalborg Sygehus til at fortælle os om de utilsigtede hændelser – fejl og nærvedfejl,

som du eventuelt har oplevet i forbindelse med din undersøgelse eller behandling

her hos os.

Hvad er en utilsigtet hændelse og hvorfor rapportere den

Patienter og pårørende er ofte de første, der opdager, når der sker en utilsigtet

hændelse – noget er tæt på at gå galt, eller der sker en fejl. Mange vælger desværre

at holde deres viden for sig selv, hvilket betyder, at vi mister muligheden for at

lære af hændelsen.

Derfor opfordrer vi nu dig som patient eller pårørende til at rapportere, hvis du

oplever en utilsigtet hændelse. Den rapporterede hændelse vil blive analyseret

med henblik på at forsøge at sikre, at samme hændelse ikke sker for andre patienter.

Eksempler på utilsigtede hændelser kan være, at der bliver udleveret forkert ordineret

medicin, at du falder under indlæggelsen, at du oplever, at en bestilt blodprøve

ikke er blevet taget eller lignende. Generelt kan en utilsigtet hændelse kendes

ved, at man som patient/pårørende tænker: ”Det, der skete her, burde ikke være

sket. Det indebærer en risiko eller har betydning for min eller min pårørendes

behandling.” Sagt med andre ord, så er en utilsigtet hændelse en begivenhed som

medfører skade eller risiko for skade. Hændelsen er utilsigtet, fordi de fagfolk, der

er involveret ikke har til hensigt at skade andre.

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse

Ønsker du at rapportere en utilsigtet hændelse, har du følgende muligheder:

Du kan få hjælp af din sundhedsfaglige kontaktperson til indrapportering

Du kan benytte vedlagte indrapporteringsskema

Du kan kontakte en af regionens patientvejledere, som vil hjælpe dig med

at indrapportere hændelsen

Det er vigtigt, at du er opmærksom på, at en rapportering af en utilsigtet hændelse

ikke fører til henvendelse til hverken Patientklagenævnet eller Patientforsikringen.

Sagsgangen for en rapporteret utilsigtet hændelse

Din rapportering vil blive analyseret i den afdeling, hvor hændelsen har fundet

sted. Desuden vil din rapportering indgå i en regionsstatistik over, hvilke typer af

utilsigtede hændelser, der bliver rapporteret fra patienter og pårørende i de afdelinger,

der deltager i testperioden.

Det er desværre ikke muligt for afdelingen at give dig en tilbagemelding på de

ændringer din rapportering eventuelt fører til i afdelingen.

27


Baggrunden for at foretage en pilottest med rapportering af utilsigtede

hændelser

Det er allerede sådan, at sundhedspersonalet iflg. Sundhedsloven er forpligtet til at

rapportere, når de bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse. Sundhedspersonalet

indrapporterer hændelserne i en national database, som i løbet af 2009 forventes

åbnet op for indrapportering fra patienter og pårørende. En testperiode med

rapporteringer fra patienter og pårørende i udvalgte afdelinger betyder, at Region

Nordjylland bliver klædt på til senere at kunne håndtere rapportering af utilsigtede

hændelser fra patienter og pårørende fra alle afdelinger i regionens sygehuse og

sektorer.

Med venlig hilsen og

på forhånd tak for hjælpen

Afsnit N 15, Brønderslev Psykiatrisk Sygehus

FBE-Øjenområdet, Aalborg Sygehus

Kvalitetskontoret, Region Nordjylland

7.1.3 Bagside

Indrapporteringsmuligheder

Ønsker du hjælp til indrapportering af en utilsigtet hændelse kan du

kontakte:

Patientvejlederne i Patientkontoret på tlf.: 96351010 (hverdage 9 – 12)

eller e-mail: patientkontor@rn.dk

Indrapporteringsskema sendes til:

Kvalitetskonsulent Anne Munk Kristiansen, Niels Bohrs Vej 30, 9220

Aalborg Ø

Har du spørgsmål til projektet, er du velkommen til at kontakte:

Kvalitetskonsulent Anne Munk Kristiansen på tlf.: 96351839 eller E-mail:

amk@rn.dk

Du kan læse mere om patientsikkerhedsarbejdet på nationalt niveau på:

www.patientsikkerhed.dk

Du kan læse mere om patientsikkerhed på regionalt niveau på:

www.patientsikkerhed.rn.dk

Udarbejdet af : Kvalitetskontoret, Region Nordjylland

Regionslogo

Tryk: Dato

28


7.2 Skema

Indrapportering af utilsigtet hændelse fra patient/pårørende

Hvor og hvornår skete hændelsen: Sygehus/sektor: ………………..

Afdeling: ………………..

Dato: ………………..

Patientoplysninger: Alder: …… år

Oplysninger om indrapportør: (sæt kryds)

Er du patient ………

Er du pårørende til patient ………

Har du modtaget hjælp til rapportering

………..

Hvis ja: (sæt kryds) Af personalet ………

Af patientvejleder ………

Andet ………

Hændelsesbeskrivelse:

(Hvad skete der. Hvis der eksempelvis indgår et medicinpræparat i hændelsen vil

det være fint, hvis du angiver, hvilket præparat det drejer sig om og eventuelt

hvilken dosis)

Formodede årsager til hændelsen:

(Angiv hvilke årsager du mener, der var til hændelsen)

29

Vend


Konsekvens af hændelse:

(Beskriv de eventuelle konsekvenser hændelsen fik for dig eller din pårørende.

Det kan eksempelvis være ekstra indlæggelsestid, symptomer som følger af fejlmedicinering

eller utryghed)

Det udfyldte skema skal sendes til:

Kvalitetskonsulent Anne Munk Kristiansen, Kvalitetskontoret, Niels Bohrs Vej

30, 9220 Aalborg Ø. (96 351839)

Ønsker du hjælp til indrapportering, eller har du behov for at få information om

klage- og erstatningsmuligheder er du velkommen til at henvende dig til: Patientvejlederne,

tlf: 96 351010 hverdage 9 – 12, eller patientkontor@rn.dk.

30


7.3 Interviewguide

Introduktion

Jeg præsenterer mig selv: Vibeke, praktikant i Kvalitetskontoret i Region Nordjylland,

læser Politik & Administration på AAU.

Jeg præsentere projektet: Ministeriet arbejder på at udvide loven omkring patientsikkerhed,

hvilket betyder at patienter og pårørende

nu for mulighed for at kunne rapportere, hvis de oplever,

at de har været udsat for uforudsete forhold/fejl.

Her på Øjenafdelingen har man så, før lovudvidelsen

træder i kraft, gjort det muligt for patienter og pårørende

at rapportere, hvis de oplever, at de har været udsat

for en utilsigtet hændelse. Nu er vi så ved at undersøge

hvordan patienter og pårørende tager imod muligheden

for dette og vil derfor gerne høre dig efter hvordan du

oplever det at have mulighed for at rapportere utilsigtede

hændelser.

Interviewspørgsmål (Patienter/pårørende)

Information om muligheden for at indrapportere utilsigtede hændelser

1. Hvordan har du oplevet dit behandlingstforløb på Øjenafdelingen?

a. Evt kan du sige hvad der var hhv godt og skidt

2. Oplevede du at alt var som det skulle være eller oplevede du noget som du

vil betragte som fejl eller dårlig behandling

3. Var der noget du undrede dig over i dit behandlingsforløb?

4. Er du blevet oplyst om, at du har mulighed for at indrapportere, hvis du

har oplevet en fejl i forbindelse med din undersøgelse/behandling på Øjenafdelingen?

5. Ved du hvad det betyder? (Vil du prøve at forklare?)

a. Hvis ja, hvordan er du blevet oplyst?

b. Hvis ja, hvordan oplevede du at blive informeret om denne mulighed?

6. Har du læst pjecen?

a. (Hvornår?)

Hvorfor læste du pjecen . evt uddyb med i hvilken anledning?

o Læste du den pga. aftale om interview? – hvorfor læste

du den ikke ikke?

o Læste du den før?

31


7. Hvad synes du om pjecen?

a. Vil du beskrve det som en god eller en dårlig pjece?.....hvorfor?

b. Evt synes du, at den ser spændende ud …får du lyst til at læse den,

når du ser den?

c. Synes du det er let at forstå, hvad der står i teksten

d. Giver den en klar beskrivelse af hvorfor og hvordan du kan indrapportere?

(Læselig, forståelig)

8. Ved du hvordan man skal indrapportere en fejl?

a. Hvad synes du om måden hvorpå man kan indrapportere?

i. Brev, frimærke osv.

ii. Patientvejleder

iii. Sundhedsfaglig kontaktperson

b. Hvorfor?

9. Hvordan mener du at det vil være mest hensigtsmæssigt at indrapportere

en evt. oplevet UTH?

10. Hvis du evt. har oplevet en UTH, hvad skal der så til for at du vil indrapportere?

a. (Fx nettet, patientvejleder, sundhedsfaglig kontaktperson, brev,

skema, ringe?)

Forståelse af hvad en utilsigtet hændelse er

11. Synes du det er en god ide, at patienter kan indberette fejl

…hvorfor/hvorfor ikke?

12. Hvad tror du kunne være formålet med det?

a. Hvad synes du om det?

13. Mange patienter ved ikke helt, hvad ’utilsigtede hændelser’ er, hvad forstår

du ved sådan en?

14. Har du oplevet fejl i forbindelse med din undersøgelse eller behandling på

Øjenafdelingen?

a. (Man oplever forskelligt,

i. læge tager fejl af journal

ii. manglende indkaldelse, må selv kontakte læge

iii. Hjemmesygeplejerske udebliver)

b. Hvis ja, vil du prøve at beskrive din oplevelse?

c. Hvis ja, valgte du at indrapportere din oplevelse?

32


i. Hvorfor/ hvorfor ikke?

15. Vil du overveje at bruge muligheden for at indrapportere eventuelle oplevede

fejl eller nærved fejl?

a. Hvorfor/ Hvorfor ikke?

b. Føler du at det vil nytte noget at indrapportere?

16. Har du nogle spørgsmål eller noget du gerne vil spørge om?

33

More magazines by this user
Similar magazines