21.07.2013 Views

Turner kend din krop - en informationsbog - Turners syndrom

Turner kend din krop - en informationsbog - Turners syndrom

Turner kend din krop - en informationsbog - Turners syndrom

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

ody<br />

tet<br />

xualite<br />

d<br />

he<br />

ildhood chi<br />

Love<br />

oX<br />

-chro- turner<br />

o-<br />

–<br />

osome<br />

<strong>k<strong>en</strong>d</strong> <strong>din</strong> <strong>krop</strong><br />

REDAKTØR<br />

Claus H. Gravholt<br />

gi<br />

<strong>en</strong> <strong>informationsbog</strong> om turner <strong>syndrom</strong>


<strong>Turner</strong> – <strong>k<strong>en</strong>d</strong> <strong>din</strong> <strong>krop</strong><br />

<strong>en</strong> informaTionsbog om <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>


till ett bättre klimat!<br />

das på Map Sveriges papperskvaliteter och d<strong>en</strong> trycksak<br />

m. D<strong>en</strong> är således bara tillåt<strong>en</strong> för <strong>en</strong>gångsbruk, vid användning<br />

ed Christina Nordfeldt (christina.nordfeldt@mapsverige.se)<br />

rt eller grönt (CMYK 65 00 100 8.5) <strong>en</strong>ligt nedanstå<strong>en</strong>de<br />

apsverige.se<br />

KLIMATKOMPENSERAD<br />

TRYCKSAK<br />

www.mapsverige.se<br />

© Novo Nordisk 2009<br />

www.novonordisk.dk<br />

Printed by Fototext<br />

Goth<strong>en</strong>burg 2009<br />

ISBN: 978-91-633-5230-0<br />

This book is<br />

<strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>tally produced.<br />

mapsverige.se<br />

341 356


Forord<br />

Kære læser<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> er <strong>en</strong> kompleks tilstand,<br />

som kan og bør anskues fra<br />

mange vinkler, således at alle aspekter<br />

af <strong>syndrom</strong>et iagttages og aner<strong>k<strong>en</strong>d</strong>es.<br />

Piger og kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> kan og<br />

bør leve liv, der er meget tæt på et ”normalt”<br />

liv. Undervejs kan der være behov for hjælp<br />

af forskellig art. Således kan eksperthjælp<br />

være nødv<strong>en</strong>dig fra forskellige medicinske<br />

specialer som g<strong>en</strong>etik, pædiatri, gynækologiobstetrik,<br />

<strong>en</strong>dokrinologi, kardiologi, thoraxkirurgi,<br />

øre-næse-hals og andre specialer.<br />

Der kan også være behov for psykologisk<br />

og social indsats. Man bør derfor anskue<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> fra <strong>en</strong> holistisk synsvinkel<br />

og fokusere på tilstand<strong>en</strong>s udtryk g<strong>en</strong>nem<br />

hele livet. Vi har g<strong>en</strong>nem de s<strong>en</strong>ere år lært<br />

meget nyt om <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. og i dag er<br />

der meg<strong>en</strong> ny vid<strong>en</strong> om ”<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> fra<br />

vugge til grav”.<br />

D<strong>en</strong> bog, du nu sidder med i hånd<strong>en</strong>, er et<br />

resultat af manges dedikerede interesse for<br />

piger og kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> og<br />

mange m<strong>en</strong>neskers hjælp og store indsats.<br />

Som det fremgår af indholdsfortegnels<strong>en</strong>,<br />

har mange forfattere fra Europa og USA bidraget<br />

til bog<strong>en</strong>.<br />

Bog<strong>en</strong> kan læses fra <strong>en</strong>de til and<strong>en</strong> eller som<br />

<strong>en</strong> samling <strong>en</strong>keltkapitler, der kan læses uafhængigt<br />

af rest<strong>en</strong> af bog<strong>en</strong>.<br />

Bog<strong>en</strong> er tænkt som inspiration, oplysning<br />

og hjælp til alle med interesse for <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>.


Bog<strong>en</strong> h<strong>en</strong>v<strong>en</strong>der sig til piger og kvinder med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, til deres familie, til d<strong>en</strong> praktiser<strong>en</strong>de<br />

læge, der har <strong>en</strong> person med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> som pati<strong>en</strong>t, til børnelæg<strong>en</strong>, der møder<br />

pati<strong>en</strong>ter med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, og til alle<br />

andre læger, sygeplejersker og behandlere,<br />

der møder personer med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Det<br />

har været et mål at formidle d<strong>en</strong> nyeste vid<strong>en</strong>skabelige<br />

vid<strong>en</strong> til alle lægfolk med interesse<br />

for <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

Bog<strong>en</strong> er ikke tænkt som det første man læser<br />

om <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, m<strong>en</strong> som d<strong>en</strong> informationskilde,<br />

man v<strong>en</strong>der sig til, når man ikke<br />

finder relevant information i brochurer eller på<br />

internettet. Med andre ord har ønsket været at<br />

skabe <strong>en</strong> faglig og detaljeret bog med kapitler,<br />

der hver især beskæftiger sig indgå<strong>en</strong>de med<br />

et bestemt aspekt af <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Ambition<strong>en</strong><br />

er at d<strong>en</strong> nyeste forskningsbaserede vid<strong>en</strong><br />

skal findes her. Derfor er nogle af kapitlerne<br />

skrevet i temmelig svært sprog. Alle forfattere<br />

har fået frie hænder til at skrive deres kapitel<br />

ind<strong>en</strong>for rammerne af kons<strong>en</strong>suskonfer<strong>en</strong>c<strong>en</strong><br />

om <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> i Washington DC, USA<br />

i 2006 og det kons<strong>en</strong>suspapir der her blev<br />

udarbejdet. Informationerne i de <strong>en</strong>kelte kapitler<br />

afspejler således d<strong>en</strong> tilgængelige vid<strong>en</strong><br />

på området.<br />

Jeg håber således, at d<strong>en</strong>ne bog vil være i<br />

stand til at tilfredsstille de allerfleste læseres<br />

behov for information. Ønsket har været at<br />

skabe d<strong>en</strong> ultimative <strong>informationsbog</strong> om<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> med h<strong>en</strong>syn til hvad vi ved nu.<br />

Fælles for alle bog<strong>en</strong>s forfattere er <strong>en</strong> ægte<br />

interesse for <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. De fleste skrib<strong>en</strong>ter<br />

er fagpersoner – læger og psykologer,<br />

m<strong>en</strong> også personer med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> og<br />

pårør<strong>en</strong>de har fået ordet og bidrager med<br />

personlige oplevelser af det at have og leve<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Alle involverede fagpersoner<br />

i bog<strong>en</strong>s tilblivelse beskæftiger sig<br />

vid<strong>en</strong>skabeligt med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Jeg vil takke Novo Nordisk, som har ydet <strong>en</strong><br />

uvurderlig støtte til bog<strong>en</strong>. Da jeg bad om<br />

støtte til bog<strong>en</strong>, var Novo Nordisk straks positiv<br />

og har støttet bog<strong>en</strong> med et betingelsesløst<br />

legat, ud<strong>en</strong> hvilket det ikke havde været<br />

muligt at udgive bog<strong>en</strong>.<br />

ClAUS H. GrAVHolT<br />

redaktør


Indholdfortegnelse<br />

Del 1 Barndom med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> og g<strong>en</strong>etik<br />

1. <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> i barndomm<strong>en</strong> _______________________ 12<br />

Knud W. Kastrup, Pædiatrisk afdeling, Glostrup Sygehus, Danmark<br />

2. Spontan vækst hos piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> _________ 18<br />

rune W. Næraa, Kurt Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, Pædiatrisk afdeling, randers Sygehus, Danmark<br />

3. Væksthormonbehandling _____________________________ 22<br />

Katharina Main, Klinik for vækst og reproduktion, rigshospitalet, Danmark<br />

4. Transition – fra <strong>Turner</strong> pige til <strong>Turner</strong> kvinde ___________ 30<br />

line Cleemann, Børneafdeling<strong>en</strong>, Hillerød Sygehus, Danmark<br />

5. Pubertet<strong>en</strong> – overgang<strong>en</strong> mellem barn og voks<strong>en</strong> ______ 36<br />

Kirst<strong>en</strong> Holm, Børneafdeling<strong>en</strong>, Hillerød Sygehus, Danmark<br />

6. Kronisk sygdom og pubertetsalder ___________________ 44<br />

Grete Teilman, Kirst<strong>en</strong> Holm, Børneafdeling<strong>en</strong>, Hillerød Sygehus, Danmark<br />

7. Typiske symptomer i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> _________________ 56<br />

Marsha Dav<strong>en</strong>port, Anita Azam, Division of Pediatric Endocrinology,<br />

Uiversity of North Carolina, USA<br />

8. <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> og g<strong>en</strong>etik ___________________________ 66<br />

Jun Xu, Christine M. Disteche, Tufts University, Boston, USA,<br />

University of Washington, USA


Del 2 Voks<strong>en</strong>liv med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

9. <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> – epidemiologi _______________________ 94<br />

Kirstine Stochholm, Medicinsk afdeling M, Århus Sygehus, Danmark<br />

10. Medfødt hjertesygdom ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>___________ 100<br />

Melissa l. loscalzo, Departm<strong>en</strong>t of Pediatrics, Division of G<strong>en</strong>etics,<br />

University of South Florida, USA<br />

11. Aorta sygdom ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> ___________________ 108<br />

Carolyn Bondy, National Institute of Child Health and Human Developm<strong>en</strong>t,<br />

National Institutes of Health, USA<br />

12. Blodtryksforhøjelse _________________________________ 118<br />

Kristian Havmand Mort<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, Medicinsk afdeling M, Århus Sygehus, Danmark<br />

13. Sygdom i thyroidea ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e _____________ 126<br />

Kerstin lan<strong>din</strong>-Wilhelms<strong>en</strong>, Endokrin sektion, Afdeling<strong>en</strong> for intern medicin,<br />

Sahlgr<strong>en</strong>ska Universitetshospital, Sverige<br />

14. Osteoporose og <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> _____________________ 140<br />

Gerard S. Conway, Departm<strong>en</strong>t of Endocrinology, University College london Hospitals, England<br />

15. Diabetes ___________________________________________ 148<br />

Britta Hjerrild, Medicinsk afdeling M, Århus Sygehus, Danmark<br />

16. Tarmsygdomme ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> _________________ 154<br />

laura Mazzanti, rare Disease, Syndromology and Auxology Unit, Departm<strong>en</strong>t of Paediatrics<br />

S.orsola-Malpighi Hospital, University of Bologna, Italy'<br />

17. Leverskader i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> ________________________ 166<br />

Dominique roulot, Unité d’Hépatologie, Hôpital Avic<strong>en</strong>ne, Frankrig<br />

18. Hørels<strong>en</strong> og sygdomme i mellemøret<br />

ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> _________________________________ 176<br />

Malou Hultcrantz, Øre-, næse- og halsklinik, Karolinska Universitetshospital, Sverige


Del 3 Fertilitet og psykologi<br />

19. Kønshormonbehandling _____________________________ 186<br />

Claus H. Gravholt, Medicinsk afdeling M, Århus Sygehus, Danmark<br />

20. Unge voksnes livskvalitet og sexualliv ________________ 194<br />

Jean-Claude Carel Departm<strong>en</strong>t of Pediatric Endocrinology and Diabetology, INSErM U690<br />

and C<strong>en</strong>tre de référ<strong>en</strong>ce des Maladies Endocrini<strong>en</strong>nes rares de la Croissance, robert Debré Hospital and<br />

University Paris 7 D<strong>en</strong>is Diderot, Frankrig<br />

21. Psykologiske og psykiatriske aspekter<br />

ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> _________________________________ 204<br />

David H. Skuse, Behavioural and Brain Sci<strong>en</strong>ces Unit, Institute of Child Health, England<br />

22. Fertilitet, spontan graviditet og ægdonation __________ 222<br />

outi Hovatta, Karolinska Institutet, Afdelingerne for klinisk vid<strong>en</strong>skab, interv<strong>en</strong>tion og teknologi,<br />

Karolinska Universitetshospital Hud<strong>din</strong>ge, Sverige<br />

Del 4 Personlige historier<br />

Voks<strong>en</strong> – Dortes historie __________________________________ 232<br />

Dorte Broders<strong>en</strong><br />

Unge – Mathildes historie _________________________________ 235<br />

Mathilde Andrup<br />

Barn – Sarahs historie ____________________________________ 239<br />

Ilse, John, Charlotte, Simon og Sarah Clayre


del<br />

1


Barndom<br />

med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong><br />

og g<strong>en</strong>etik


k a p i t e l<br />

1<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

i barndomm<strong>en</strong><br />

KNUD W. KASTrUP<br />

Pædiater, Tidligere overlæge<br />

Børneafdeling<strong>en</strong><br />

Glostrup Amtssygehus<br />

Køb<strong>en</strong>havn, Danmark


Mange forældre til <strong>en</strong> pige med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> har oplevet tid<strong>en</strong> indtil<br />

<strong>en</strong> <strong>en</strong>delig diagnose er stillet, som<br />

<strong>en</strong> belastning. Erfaring<strong>en</strong> viser, at diagnos<strong>en</strong><br />

ofte stilles s<strong>en</strong>t i barndomm<strong>en</strong>, i ungdomm<strong>en</strong><br />

eller først i voks<strong>en</strong>alder<strong>en</strong> (se kapitel 9 om epidemiologi),<br />

og ofte først når vækstafvigels<strong>en</strong><br />

bliver iøjnefald<strong>en</strong>de eller andre symptomer<br />

leder mistank<strong>en</strong> h<strong>en</strong> på diagnos<strong>en</strong>.<br />

Småbarnealder<strong>en</strong><br />

Hos spæde og småbørn kan de karakteristiske<br />

<strong>k<strong>en</strong>d</strong>etegn være meget beskedne, m<strong>en</strong> ofte<br />

vil der være trivselsproblemer helt fra fødsel<strong>en</strong>.<br />

Fødselsvægt<strong>en</strong> er lavere og efterfølges<br />

ofte af mangl<strong>en</strong>de vægtøgning og spisevanskeligheder.<br />

Forældre, som har g<strong>en</strong>nemlevet<br />

d<strong>en</strong>ne periode, beretter om mangl<strong>en</strong>de<br />

støtte og forståelse, undertid<strong>en</strong> <strong>en</strong>dog om<br />

<strong>en</strong> bebrejd<strong>en</strong>de holdning fra de personer fra<br />

sundhedsvæs<strong>en</strong>et, som de kommer i kontakt<br />

med, over at de ikke magter pasning<strong>en</strong> af<br />

barnet. Når diagnos<strong>en</strong> stilles og ledsages af<br />

<strong>en</strong> forklaring på vanskelighederne, vil dette<br />

medføre <strong>en</strong> betydelig lettelse hos forældr<strong>en</strong>e,<br />

som beretter om <strong>en</strong> meget belast<strong>en</strong>de periode<br />

i deres og i barnets liv.<br />

I de tilfælde, hvor diagnos<strong>en</strong> er stillet tidligt, er<br />

det vigtigt at understrege overfor forældr<strong>en</strong>e,<br />

at piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> følger deres eget<br />

vækstmønster, og at der ikke er opnået noget<br />

ved at presse barnet til at spise. Hyppige<br />

små måltider vil ofte være tilstrækkeligt, når<br />

spiseproblemerne er meget udtalte, kun sjæld<strong>en</strong>t<br />

vil mere alvorlige foranstaltninger som<br />

sondemadning være nødv<strong>en</strong>dige.<br />

Det må understreges, at alle piger i d<strong>en</strong> tidlige<br />

barndom, som udviser langvarige trivselsproblemer,<br />

må undersøges for <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Lymfødem og nakkefold<br />

De klassiske symptomer på <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

hos <strong>en</strong> nyfødt pige er hævelse af hånd- og<br />

fodrygge og væskeansamling (ødem) i nakkeregion<strong>en</strong><br />

(Figur 1). Hævels<strong>en</strong> kan veksle<br />

meget fra barn til barn og kan komme og gå<br />

under opvækst<strong>en</strong>. Hvis disse hævelser er til<br />

stede ved fødsel<strong>en</strong>, giver det stærk mistanke<br />

om <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Årsag<strong>en</strong> til hævels<strong>en</strong> er<br />

<strong>en</strong> ansamlinger af lymfe, som ikke ledes bort<br />

g<strong>en</strong>nem lymfekanalerne som normalt, da lymfekarr<strong>en</strong>e<br />

er mangelfuldt udviklede. Negl<strong>en</strong>e<br />

er ofte små og skrøbelige, og på grund af hævels<strong>en</strong><br />

omkring dem kan det være vanskeligt<br />

at undgå irritation og infektion.<br />

Hævels<strong>en</strong> i nakk<strong>en</strong> har i fosterlivet været mere<br />

udtalt og udspændt hud<strong>en</strong> så meget, at der<br />

ved fødsel<strong>en</strong> efterlades <strong>en</strong> udspændt hudfold<br />

fra nakk<strong>en</strong> til skulder<strong>en</strong>. Fold<strong>en</strong> samm<strong>en</strong>lignes<br />

med <strong>en</strong> vingedannelse eller et gammeldags<br />

åg. Er fold<strong>en</strong> meget stram, kan det medføre,<br />

at bevægels<strong>en</strong> i nakk<strong>en</strong> kan hæmmes. Kosmetisk<br />

kan fold<strong>en</strong> også blive et problem, m<strong>en</strong><br />

ofte vil man se tid<strong>en</strong> an, ind<strong>en</strong> man beslutter<br />

sig for et indgreb.<br />

Kredsløbet<br />

D<strong>en</strong> mangelfulde udvikling af lymfekar kan<br />

være ledsaget at <strong>en</strong> fejludvikling legemspulsår<strong>en</strong><br />

(aorta). Misdannelser i aorta er omtalt<br />

nærmere andetsteds (se kapitel 11 om aorta).<br />

13


14<br />

Figur 1<br />

Medfødt hævelse af hånd- og fodrygge på grund af<br />

mangelfuld udvikling af lymfekar systemet.<br />

Her skal blot nævnes d<strong>en</strong> forsnævring (coarctatio),<br />

som findes ved afgang<strong>en</strong> af aorta fra<br />

hjertet, og som kan give symptomer i barnealder<strong>en</strong>.<br />

Forsnævring<strong>en</strong> kan medføre nedsat<br />

blodforsyning til b<strong>en</strong><strong>en</strong>e og forhøjet blodtryk<br />

i arm<strong>en</strong>e. Misdannels<strong>en</strong> kan findes hos alle<br />

nyfødte, og derfor undersøges alle nyfødte for,<br />

om puls<strong>en</strong> kan mærkes i lysk<strong>en</strong>. Er dette ikke<br />

tilfældet, bør der foretages ultralydsundersøgelse<br />

af hjertet (ekkokardiografi) og muligvis<br />

andre undersøgelser. I meget svære tilfælde<br />

kan operation blive nødv<strong>en</strong>digt.<br />

Mellemørebetændelse<br />

En and<strong>en</strong> årsag til at diagnos<strong>en</strong> bør stilles tidligt,<br />

er <strong>en</strong> øget risiko for g<strong>en</strong>tagne tilfælde af<br />

mellemørebetændelse, som på længere sigt<br />

øger risiko<strong>en</strong> for hør<strong>en</strong>edsættelse. Dette skyldes,<br />

at passag<strong>en</strong> fra mundhul<strong>en</strong> til mellemøret,<br />

det eustakiske rør, er mangelfuldt udviklet.<br />

D<strong>en</strong> mangl<strong>en</strong>de udluftning af mellemøret fø-<br />

rer til væskeansamling, som kan være smertefuld<br />

og forårsage infektion. En behandling<br />

med dræn kan blive nødv<strong>en</strong>dig. Under alle<br />

omstændigheder må jævnlig kontrol hos <strong>en</strong><br />

ørelæge tilrådes, og hørels<strong>en</strong> kontrolleres i<br />

forbindelse hermed (se kapitel 18 om hørelse).<br />

Nedsat hørelse medfører dårlig sprogopfattelse<br />

og hæmmet taleudvikling.<br />

Syn<br />

Synet kræver også opmærksomhed, idet skel<strong>en</strong><br />

forekommer hos <strong>en</strong> del piger med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>. Da der samtidig med skel<strong>en</strong> er <strong>en</strong><br />

øget t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s til langsynethed, tilrådes det, at<br />

der jævnligt foretages undersøgelse hos øj<strong>en</strong>læge<br />

for at undgå varig synsnedsættelse.<br />

Nyrer og vandladning<br />

Alle piger, som i barndomm<strong>en</strong> får hyppig blærebetændelse<br />

eller nyrebækk<strong>en</strong>betændelse,<br />

bør undersøges for urinvejsmisdannelse. Dette<br />

vil i de fleste tilfælde kunne afklares med <strong>en</strong><br />

ultralydsundersøgelse. Urinvejsmisdannelser<br />

findes hyppigt hos piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>,<br />

oftest som forandringer i nyrebækk<strong>en</strong>et og<br />

forsnævring af urinlederne. En delvis samm<strong>en</strong>voksning<br />

af d<strong>en</strong> nedre del at nyrerne kan<br />

være årsag<strong>en</strong> (Figur 2). operation er sjæld<strong>en</strong>t<br />

nødv<strong>en</strong>dig, m<strong>en</strong> det afhænger af hyppighed<strong>en</strong><br />

af urinvejsinfektioner og misdannelsernes<br />

sværhedsgrad. Piger med g<strong>en</strong>tagne tilfælde<br />

af urinvejsinfektioner og misdannelser i urinveje<br />

skal uanset tilstedeværels<strong>en</strong> af <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> altid kontrolleres.


Vækst<br />

Figur 2<br />

På figur<strong>en</strong> ses dels d<strong>en</strong> normale nyreanatomi, samt <strong>en</strong> ”hestesko”-nyre, som det kan ses ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Et meget karakteristisk <strong>k<strong>en</strong>d</strong>etegn for <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> er d<strong>en</strong> langsomme vækst, som findes<br />

ved <strong>en</strong> afvigelse fra d<strong>en</strong> normale vækstkurve<br />

for børn. ofte vil d<strong>en</strong>ne afvigelse allerede være<br />

til stede fra fødsel<strong>en</strong>, m<strong>en</strong> fra 6 årsalder<strong>en</strong> vil<br />

langt de fleste piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> ligge<br />

under d<strong>en</strong> normale vækstkurve. Der er udarbejdet<br />

specielle kurver for piger med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>, da det har vist sig, at vækst<strong>en</strong> ved<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> følger et <strong>en</strong>sartet og specielt<br />

mønster. Det afvig<strong>en</strong>de vækstmønster er så<br />

karakteristisk, at det bør give mistanke om<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, hvis d<strong>en</strong>ne diagnose ikke allerede<br />

er stillet.<br />

En nærmere omtale af vækstmønsteret findes<br />

i kapitel 2. Her skal blot nævnes, at tidlig<br />

diagnose også i dette tilfælde er vigtig, da <strong>en</strong><br />

t u r n e r sy n d r o m i ba r n d o m m e n | ka p i t e l 1<br />

behandling med væksthormon med fordel<br />

kan indledes tidligt i barndomm<strong>en</strong>. Behandling<strong>en</strong><br />

kan øge sluthøjd<strong>en</strong> betydeligt.<br />

Årsag<strong>en</strong> til væksthæmning<strong>en</strong> er ikke mangel<br />

på væksthormon, som ved behandling blot<br />

medfører øget vækst, m<strong>en</strong> må søges i <strong>en</strong> g<strong>en</strong>etisk<br />

betinget ændring i knogleudvikling<strong>en</strong>.<br />

Dette kan forud<strong>en</strong> væksthæmning<strong>en</strong> medføre<br />

<strong>en</strong> unormal krumning af rygsøjl<strong>en</strong> (kyfoscoliose)<br />

med <strong>en</strong> bred brystkasse, fejlstilling i<br />

albuer og knæ samt håndled. Forandringerne<br />

er sjæld<strong>en</strong>t iøjnefald<strong>en</strong>de, m<strong>en</strong> kan i udtalte<br />

tilfælde kræve undersøgelse og behandling<br />

hos ortopædkirurg.<br />

15


16<br />

Stofskifte<br />

Stofskiftehormon (thyreoideahormon), som<br />

dannes i skjoldbruskkirtl<strong>en</strong> på forsid<strong>en</strong> af hals<strong>en</strong>,<br />

er nødv<strong>en</strong>digt for normal knogleudvikling<br />

og vækst. Hos piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> kan<br />

der forekomme mangel på thyreoideahormon.<br />

Det medfører, forud<strong>en</strong> <strong>en</strong> forværring af væksthæmning<strong>en</strong>,<br />

udtalt træthed og vægtøgning.<br />

Årsag<strong>en</strong> til mangl<strong>en</strong> på thyreoideahormon<br />

er, at der i visse tilfælde på grund af afvigelser<br />

i immunforsvaret dannes antistoffer, som<br />

rammer <strong>krop</strong>p<strong>en</strong>s egne væv (autoimmunitet).<br />

Diagnos<strong>en</strong> er <strong>en</strong>kel at stille ved <strong>en</strong> blodprøve,<br />

og behandling<strong>en</strong> med tabletter er <strong>en</strong>kel .<br />

Autoimmune sygdomme forekommer noget<br />

hyppigere ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> og er omtalt<br />

andetsteds (se kapitel 13 og 16), m<strong>en</strong> mangl<strong>en</strong><br />

på thyreoideahormon nævnes her, da <strong>en</strong><br />

tidlig diagnose og tidlig behandling er vigtig<br />

for velbefind<strong>en</strong>de og vækst.<br />

Skole og indlæring<br />

Piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> er normalt begavede,<br />

m<strong>en</strong> hos nogle piger kan der forekomme<br />

indlæringsproblemer. Specielt ind<strong>en</strong>for faget<br />

matematik, m<strong>en</strong>s de sproglige færdigheder er<br />

normale. Konc<strong>en</strong>trationsproblemer kan forekomme,<br />

og der kan forekomme forstyrrelse<br />

i d<strong>en</strong> rumlige opfattelse, som indirekte kan<br />

give sig udtryk i problemer med bevægemønstre.<br />

Nogle piger fortæller, at de i perioder har<br />

oplevet sig isolerede i forhold til kammerater<br />

og at dette medfører vanskeligheder i i d<strong>en</strong><br />

sociale kontakt i skol<strong>en</strong>. De støtte – og kontaktgrupper,<br />

som findes internationalt, er af<br />

meget stor betydning for information<strong>en</strong> til<br />

forældre og piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> og<br />

er af uvurderlig betydning for accept<strong>en</strong> og<br />

forståelse af de ev<strong>en</strong>tuelle vanskeligheder, der<br />

måtte forekomme, og som medvirker til at<br />

disse vanskeligheder kan overvindes og dermed<br />

bidrage til, at langt de fleste piger med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> får <strong>en</strong> fuldstændig normal<br />

tilværelse. En forudsætning er, at de kontaktpersoner,<br />

som deltager i behandling<strong>en</strong>,<br />

er opmærksomme på ev<strong>en</strong>tuelle problemer,<br />

som er nævnt ov<strong>en</strong>for, og som bedst løses<br />

ved at få kontaktpersoner samler og koor<strong>din</strong>erer<br />

d<strong>en</strong> indsats, som er nødv<strong>en</strong>dig fra andre<br />

specialister.


k a p i t e l<br />

2<br />

Spontan vækst<br />

hos piger<br />

med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong><br />

rUNE W. NærAA<br />

led<strong>en</strong>de overlæge<br />

KUrT KrISTENSEN<br />

overlæge, PhD<br />

Børneafdeling<strong>en</strong>, regionshospitalet<br />

randers, Danmark


Langsommere vækst og lav højde er det<br />

mest g<strong>en</strong>nemgå<strong>en</strong>de træk ved piger<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, idet så godt som<br />

alle (mere <strong>en</strong>d 90%) af pigerne er præget<br />

heraf. Årsag<strong>en</strong> til d<strong>en</strong> lave vækst er ikke mangel<br />

på væksthormon eller andre hormoner,<br />

m<strong>en</strong> skyldes <strong>en</strong> ændring i de vækstzoner, som<br />

får knogler til at vokse. ændring<strong>en</strong> giver sig<br />

blandt andet udslag i <strong>en</strong> nedsat følsomhed<br />

for væksthormon, idet der skal meget mere<br />

væksthormon til <strong>en</strong>d hos andre piger for at få<br />

knoglerne til at vokse. Dette er dog ikke hele<br />

forklaring<strong>en</strong>, for selv behandling med høje<br />

doser væksthormon kan kun delvist normali-<br />

Figur 1<br />

<strong>Turner</strong> højdekurve med normalkurverne til samm<strong>en</strong>ligning.<br />

Højde (cm)<br />

170<br />

160<br />

150<br />

140<br />

130<br />

120<br />

110<br />

100<br />

90<br />

80<br />

70<br />

60<br />

50<br />

0 1<br />

sere vækst<strong>en</strong>. D<strong>en</strong> bagvedligg<strong>en</strong>de g<strong>en</strong>etiske<br />

årsag er hovedsageligt, at man kun har én udgave<br />

af et g<strong>en</strong> b<strong>en</strong>ævnt SHoX (Short-stature<br />

HomeoboX-containing g<strong>en</strong>e). SHoX-g<strong>en</strong>et<br />

befinder sig på det yderste af X-kromosomets<br />

korte arm, og g<strong>en</strong>et producerer et proteinstof<br />

der har <strong>en</strong> speciel betydning for vækst og<br />

modning af knogler i arme og b<strong>en</strong>.<br />

Vækstzonernes nedsatte følsomhed og<br />

mangl<strong>en</strong> på et SHoX-g<strong>en</strong> gør, at piger med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> i hele deres vækstperiode<br />

vokser ”med håndbrems<strong>en</strong> trukket”, hvortil<br />

kommer, at de fleste ikke får <strong>en</strong> vækstspurt i<br />

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21<br />

50%<br />

3%<br />

Normale piger<br />

<strong>Turner</strong> piger +/-2 SD<br />

Alder<br />

19


20<br />

pubertet<strong>en</strong> på grund af mangel på kvindeligt<br />

kønshormon (østrog<strong>en</strong>). Det sidste har dog<br />

ikke betydning for sluthøjd<strong>en</strong>.<br />

Nyfødte piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> er således<br />

oftest mindre <strong>en</strong>d andre nyfødte piger. I g<strong>en</strong>nemsnit<br />

vejer <strong>Turner</strong> piger født til tid<strong>en</strong> ca.<br />

2 800 gram mod normalt 3 300 g og måler ca.<br />

48 cm i længd<strong>en</strong> mod normalt 51 cm. D<strong>en</strong><br />

reducerede vækst ses allerede tidligt i fostertilværels<strong>en</strong>,<br />

da for tidligt fødte piger med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> ned til uge 32 har <strong>en</strong> let reduceret<br />

længde og vægt (2). D<strong>en</strong> reducerede vækst<br />

gør sig dog især gæld<strong>en</strong>de i d<strong>en</strong> sidste tred-<br />

Figur 2<br />

jedel af graviditet<strong>en</strong> og påvirker længde og<br />

vægt lige meget (2). Efter fødsl<strong>en</strong> er væksthastighed<strong>en</strong><br />

de første år kun <strong>en</strong> smule under<br />

andre pigers, m<strong>en</strong> derefter tydeligt lavere (Figur<br />

2). Ved 12 årsalder<strong>en</strong> er piger med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> højde lavest i forhold til andre piger,<br />

m<strong>en</strong> derefter h<strong>en</strong>ter de lidt ind på andre piger.<br />

Forklaring<strong>en</strong> på dette er, at piger normalt har<br />

<strong>en</strong> hurtig vækst i start<strong>en</strong> af pubertet<strong>en</strong>, m<strong>en</strong><br />

de fleste piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> går slet<br />

ikke i pubertet og har derfor som nævnt heller<br />

ikke <strong>en</strong> pubertets-vækstspurt. Til g<strong>en</strong>gæld<br />

bliver de ved med at vokse adskillige år efter,<br />

at andre piger er ophørt med vækst<strong>en</strong>.<br />

G<strong>en</strong>nemsnitlig højdehastighed hos 161 ubehandlede skan<strong>din</strong>aviske piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Højdehastighed (cm/år)<br />

10<br />

9<br />

8<br />

7<br />

6<br />

5<br />

4<br />

3<br />

2<br />

1<br />

0<br />

2<br />

4<br />

6<br />

8 10<br />

12<br />

Normale piger<br />

<strong>Turner</strong> piger<br />

14 16 18 20<br />

Alder


Udvoksede kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> er<br />

ca. 20 cm kortere <strong>en</strong>d andre kvinder. D<strong>en</strong><br />

<strong>en</strong>kelte kvindes højde er dog lige så påvirket<br />

af h<strong>en</strong>des forældres højde, som andre pigers<br />

er. Har <strong>en</strong> kvinde med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> høje<br />

forældre, vil hun således oftest være højere<br />

<strong>en</strong>d andre <strong>Turner</strong> kvinder, m<strong>en</strong> altså stadig ca.<br />

20 cm lavere <strong>en</strong>d sine søstre. Af dette følger<br />

også, at piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> fra etniske<br />

grupper med forskellige normalhøjder ikke er<br />

lige høje. For eksempel er kvinder med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> i Nordeuropa i g<strong>en</strong>nemsnit 147 cm,<br />

i USA 143 cm og i Japan 139 cm.<br />

Vækstforstyrrels<strong>en</strong> påvirker ikke kun højd<strong>en</strong>,<br />

m<strong>en</strong> også <strong>krop</strong>s-proportionerne.<br />

D<strong>en</strong> typiske kvinde<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> er således<br />

præget af korte b<strong>en</strong>,<br />

<strong>en</strong> bred <strong>krop</strong> og <strong>en</strong> kort og<br />

bred hals, m<strong>en</strong>s hoved, hænder<br />

og fødder er ret store i<br />

forhold til højd<strong>en</strong>. Samtidig 100<br />

kan vækst<strong>en</strong> af visse <strong>en</strong>keltknogler<br />

være påvirket, hvad<br />

der dog som regel er ud<strong>en</strong> 95<br />

betydning. For eksempel er<br />

de to yderste knogler i mellemhånd<br />

og mellemfod me-<br />

90<br />

get ofte forkortede. Når <strong>en</strong><br />

pige med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

strækker arm<strong>en</strong> helt ud, vil<br />

hun typisk have <strong>en</strong> større 85<br />

vinkel mellem overarm og<br />

underarm <strong>en</strong>d andre piger.<br />

Gan<strong>en</strong> er meget ofte høj,<br />

hvad der umiddelbart ikke<br />

betyder andet <strong>en</strong>d <strong>en</strong> mere<br />

0<br />

Figur 3<br />

s p o n ta n væ k s t ho s pi g e r me d tu r n e r sy n d r o m | ka p i t e l 2<br />

Forløbet af <strong>en</strong> typisk <strong>Turner</strong> piges højde i proc<strong>en</strong>t af normale pigers højde.<br />

Proc<strong>en</strong>tuel højde (%)<br />

nasal stemme. Forstyrrelse af ansigtsknoglernes<br />

vækst er sandsynligvis årsag<strong>en</strong> til <strong>Turner</strong><br />

pigers udtalte t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s til at få mellemørebetændelse.<br />

En mindre vækst af underkæb<strong>en</strong><br />

giver ofte underbid og kan give tandproblemer.<br />

D<strong>en</strong> øgede hyppighed af krumning i rygsøjl<strong>en</strong><br />

er ligeledes <strong>en</strong> tilstand, som kan kræve<br />

behandling.<br />

I de udviklede lande har væksthormonbehandling<br />

imidlertid ændret d<strong>en</strong> typiske <strong>Turner</strong><br />

kvindes fremtoning i <strong>en</strong> vis grad, specielt med<br />

h<strong>en</strong>syn til højd<strong>en</strong>. Mere herom kan læses i<br />

d<strong>en</strong>ne bogs afsnit om væksthormonbehandling<br />

(kapitel 3).<br />

5<br />

10<br />

15<br />

20<br />

Alder<br />

21


k a p i t e l<br />

3<br />

Væksthormonbehandling<br />

KATHArINA MAIN<br />

overlæge, PhD, Forskningslektor<br />

Afd. for Vækst og reproduktion<br />

rigshospitalet<br />

Køb<strong>en</strong>havn<br />

&<br />

Det Sundhedsvid<strong>en</strong>skabelige Fakultet<br />

Køb<strong>en</strong>havns Universitet, Danmark


Hvorfor tilbydes væksthormon til<br />

piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>?<br />

De fleste piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

når ikke spontant op til d<strong>en</strong> sluthøjde,<br />

som famili<strong>en</strong>s pot<strong>en</strong>tiale lægger<br />

op til. En lav højde i sig selv er selvsagt ikke<br />

<strong>en</strong> sygdom, m<strong>en</strong> nogle kan være g<strong>en</strong>eret af<br />

d<strong>en</strong>, såvel psykisk som praktisk med h<strong>en</strong>blik<br />

på dagligdag<strong>en</strong>s gøremål. Det er meget omdiskuteret,<br />

hvor meget <strong>en</strong> lav højde betyder<br />

for, hvordan man klarer sig i det moderne<br />

samfund med uddannelse, erhverv og social<br />

status. Det synes imidlertid at være gavnligt<br />

for livskvalitet<strong>en</strong> hos <strong>Turner</strong>piger at opnå <strong>en</strong><br />

normal højde og udvikling (1). I 1980’erne<br />

og 1990’erne blev der foretaget mange undersøgelser<br />

verd<strong>en</strong> over for at se, om piger<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> kunne opnå <strong>en</strong> større<br />

sluthøjde ved at få væksthormontilskud, og<br />

resultaterne var positive.<br />

Mangler <strong>Turner</strong>piger<br />

væksthormon?<br />

De fleste piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> mangler<br />

ikke væksthormon, m<strong>en</strong> synes at være mindre<br />

følsomme overfor væksthormonets virkning<br />

i <strong>krop</strong>p<strong>en</strong>. Hvis d<strong>en</strong> spontane vækstkurve er<br />

dårligere <strong>en</strong>d forv<strong>en</strong>tet for <strong>Turner</strong>piger, f.eks.<br />

hvis højdevækst<strong>en</strong> er gået helt i stå, vil d<strong>en</strong><br />

behandl<strong>en</strong>de læge oftest teste, om pig<strong>en</strong><br />

samtidig har andre sygdomme, herunder<br />

væksthormonmangel. Dette er vigtig for at<br />

sætte d<strong>en</strong> relevante behandling i gang først.<br />

Hvad er væksthormon?<br />

Væksthormon er et protein, som alle m<strong>en</strong>nesker<br />

danner i hypofys<strong>en</strong>. Væksthormon dannes<br />

i korte pulse flere gange i døgnet, specielt om<br />

natt<strong>en</strong>, når vi sover. Som navnet antyder, er<br />

det et vigtigt hormon for vækst<strong>en</strong> hos børn<br />

og unge. M<strong>en</strong> væksthormonet dannes faktisk<br />

hele livet. Hormonet har nemlig <strong>en</strong> stor betydning<br />

for <strong>krop</strong>p<strong>en</strong>s stofskifte. Det styrker knogler,<br />

muskler, hjerte og kredsløbet og har effekter<br />

på forbræn<strong>din</strong>g af fedtstoffer og kulhydrater.<br />

Væksthormonet får lever<strong>en</strong> til at danne <strong>en</strong><br />

såkaldt vækstfaktor, IGF-I (insulin-like growth<br />

factor I), som er <strong>en</strong> af de vigtigste faktorer for<br />

knoglernes vækst (Figur 1).<br />

I gamle dage måtte væksthormon til behandling<br />

af pati<strong>en</strong>ter udvindes af hypofyser fra afdøde<br />

m<strong>en</strong>nesker. I dag kan man fremstille<br />

væksthormon i ubegrænsede mængder ved<br />

hjælp af bioteknologi. Dette væksthormon<br />

er <strong>en</strong> nøje kemisk kopi af <strong>krop</strong>p<strong>en</strong>s naturlige<br />

væksthormon. Der findes flere medicinalfirmaer,<br />

som producerer væksthormon, og deres<br />

produkter er helt samm<strong>en</strong>lignelige med<br />

h<strong>en</strong>syn til virkning og effekt.<br />

Hvad er effekt<strong>en</strong> af<br />

væksthormonbehandling på<br />

sluthøjd<strong>en</strong>?<br />

Væksthormonbehandling af piger med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> øger væksthastighed<strong>en</strong> og forv<strong>en</strong>tet<br />

sluthøjde. Der er store forskelle i d<strong>en</strong> rapporterede<br />

gevinst i sluthøjd<strong>en</strong>, og der foreligger<br />

ikke mange studier med gode kontrolgrupper.<br />

Gevinst<strong>en</strong> synes at ligge mellem 6 og 8 cm efter<br />

5–7 års behandling. Gevinst<strong>en</strong> er afhængig<br />

23


24<br />

Figur 1<br />

Væksthormon dannes i hypofys<strong>en</strong> under indflydelse af stimuler<strong>en</strong>de eller hæmm<strong>en</strong>de faktorer. Væksthormon får lever<strong>en</strong> til at<br />

danne <strong>en</strong> vækstfaktor, IGF-I, som virker på knogler, muskler og fedtvæv i <strong>krop</strong>p<strong>en</strong>.<br />

Væksthormonhæmm<strong>en</strong>de<br />

faktorer<br />

Fedtvæv<br />

Hypothalamus<br />

<br />

<br />

<br />

Hypfyse<br />

<br />

Væksthormon<br />

<br />

Lever<br />

<br />

IGF-I<br />

<br />

<br />

<br />

Væksthormonstimuler<strong>en</strong>de<br />

faktorer<br />

Knogler Muskler Stofskifte


af alder og højde ved start, væksthormondosis,<br />

behandlingslængde og forældr<strong>en</strong>es højde<br />

som udtryk for famili<strong>en</strong>s pot<strong>en</strong>tiale. Nogle<br />

<strong>Turner</strong>piger har <strong>en</strong> bedre, andre <strong>en</strong> mindre<br />

effekt af d<strong>en</strong>ne behandling ud<strong>en</strong> at man med<br />

sikkerhed kan forudsige dette (2).<br />

Typisk behandles <strong>Turner</strong>piger med større<br />

mængder væksthormon <strong>en</strong>d d<strong>en</strong> mængde,<br />

man giver til børn med væksthormonmangel,<br />

som g<strong>en</strong>nemsnitligt får 27 μg/kg/d. Internationale<br />

anbefalinger foreslår startdoser<br />

på 54 μg/kg/d. Disse doser justeres efterfølg<strong>en</strong>de<br />

efter effekt<strong>en</strong> på tilvækst og måling af<br />

vækstfaktorer i blodprøver. Der synes at være<br />

<strong>en</strong> klar dosis-effekt samm<strong>en</strong>hæng: jo mere<br />

væksthormon der gives, desto større bliver<br />

gevinst<strong>en</strong> på sluthøjd<strong>en</strong>. Ved doser, som er<br />

tre gange større <strong>en</strong>d dem, man giver til børn<br />

med væksthormonmangel (90 μg/kg/d), er<br />

der rapporteret <strong>en</strong> 16,9 cm højere sluthøjde<br />

<strong>en</strong>d forv<strong>en</strong>tet (3). Nogle behandlingsc<strong>en</strong>tre er<br />

dog fortsat tilbagehold<strong>en</strong>de med at give store<br />

mængder væksthormon, fordi dette medfører<br />

stigning i vækstfaktorer udover det normale.<br />

Der er ikke observeret bivirkninger efter d<strong>en</strong>ne<br />

behandling, m<strong>en</strong> de deltag<strong>en</strong>de kvinder med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> bliver fortsat fulgt med h<strong>en</strong>blik<br />

på dette.<br />

Hvordan gives behandling<strong>en</strong>?<br />

Behandling<strong>en</strong> gives som indsprøjtning under<br />

hud<strong>en</strong> én gang om dag<strong>en</strong>. Det anbefales at<br />

give væksthormon før s<strong>en</strong>getid for at efterligne<br />

<strong>krop</strong>p<strong>en</strong>s naturlige rytme i væksthormondannels<strong>en</strong><br />

bedst muligt. Til alle væksthormonpræparater<br />

findes der smarte “p<strong>en</strong>ne”,<br />

som gør det nemt at tage væksthormon. Nål<strong>en</strong>e,<br />

der bruges til indsprøjtning, er så små, at<br />

man stort set ikke mærker prikket. Hos mindre<br />

børn er det typisk forældr<strong>en</strong>e, der giver indsprøjtning<strong>en</strong>,<br />

m<strong>en</strong>s større børn og te<strong>en</strong>agere<br />

kan klare det hele selv efter instruktion fra<br />

sundhedspersonalet. Erfaring<strong>en</strong> viser, at selv<br />

pati<strong>en</strong>ter, som er meget bange for nåle og<br />

blodprøver, kan g<strong>en</strong>nemføre behandling<strong>en</strong><br />

derhjemme.<br />

Hvornår starter og slutter man,<br />

og skal man komme til kontroller?<br />

I de fleste tilfælde startes behandling omkring<br />

5–6 årsalder<strong>en</strong> og fortsætter, til pig<strong>en</strong><br />

er udvokset omkring 15–16 årsalder<strong>en</strong>. Man<br />

kan selvfølgeligt ophøre tidligere, hvis man<br />

er tilfreds med d<strong>en</strong> allerede opnåede højde.<br />

Man kan også starte tidligere, hvis vækst<strong>en</strong><br />

allerede fra d<strong>en</strong> tidlige barndom synes at<br />

være ringe (4).<br />

Nogle <strong>Turner</strong>piger bliver først opdaget s<strong>en</strong>t i<br />

barndomm<strong>en</strong> eller omkring pubertet<strong>en</strong>, og<br />

her er det <strong>en</strong> individuel vurdering, om man vil<br />

forsøge at øge vækst<strong>en</strong> med væksthormon<br />

eller ej. Jo længere tid væksthormon kan<br />

gives, desto bedre er d<strong>en</strong> samlede gevinst<br />

på sluthøjd<strong>en</strong>.<br />

Under behandling<strong>en</strong> ses barnet til måling og<br />

vejning ca. hver 3. til 4. måned, og der tages<br />

blodprøver. Indimellem tages også <strong>en</strong> røntg<strong>en</strong><br />

af v<strong>en</strong>stre hånd til bestemmelse af d<strong>en</strong> såkaldte<br />

knoglealder: <strong>en</strong> måling af mod<strong>en</strong>hedsgrad<br />

i knoglers vækstzoner. Knoglernes alder, ikke<br />

barnets alder, bestemmer, hvor længe man<br />

v æ k s t h o r m o n b e h a n d l i n g | ka p i t e l 3<br />

25


26<br />

kan blive ved med at vokse. Det er vigtigt, at<br />

d<strong>en</strong>ne modning under væksthormonbehandling<br />

ikke foregår for hurtigt.<br />

Er der bivirkninger?<br />

Selv om væksthormon virker på mange processer<br />

i <strong>krop</strong>p<strong>en</strong>, har det vist sig, at bivirkninger<br />

under behandling<strong>en</strong> er ekstremt sjældne<br />

og ofte forbigå<strong>en</strong>de. Da syntetisk fremstillet<br />

væksthormon først blev tilgængelig i 1980’erne,<br />

<strong>k<strong>en</strong>d</strong>er vi <strong>en</strong>dnu ikke langtidsbivirkninger i<br />

voks<strong>en</strong>alder<strong>en</strong>. Specielt ved start af væksthormonbehandling<br />

kan der opstå ødemer: væskeansamlinger<br />

i <strong>krop</strong>p<strong>en</strong>, som ses tydeligst<br />

ved hænder, fødder og øj<strong>en</strong>låg. Børn med<br />

nyresygdomme og hjertesygdomme synes at<br />

opleve dette oftere. Dette er et forbigå<strong>en</strong>de,<br />

harmløst fænom<strong>en</strong>, som ofte kan undgås helt<br />

ved, at behandling<strong>en</strong>n startes med ½ dosis<br />

de første 2–4 uger.<br />

På et hvilket som helst tidspunkt i behandlingsforløbet<br />

kan der opstå “Pseudotumor cerebri’:<br />

<strong>en</strong> pludselig kraftig hovedpine, evt. med opkastning<br />

og påvirket syn. Symptomerne ligner<br />

dem man ser ved m<strong>en</strong>ingitis, hjerneblødning<br />

eller hjernetumor. Derfor skal barnet ses akut i<br />

<strong>en</strong> skadestue for at udelukke disse. Findes der<br />

ing<strong>en</strong> oplagt årsag, kan symptomerne skyldes<br />

væksthormon, og <strong>en</strong> pause i behandling<strong>en</strong><br />

gør, at alle symptomer forsvinder ind<strong>en</strong>for<br />

kort tid. Man m<strong>en</strong>er, at ”Pseudotumor cerebri”<br />

udløses af <strong>en</strong> akut væskeubalance i<br />

hjern<strong>en</strong>. Efter paus<strong>en</strong> kan man almindeligvis<br />

g<strong>en</strong>optage væksthormonbehandling<strong>en</strong> ud<strong>en</strong><br />

problemer. ”Pseudotomor cerebri”er <strong>en</strong> meget<br />

sjæld<strong>en</strong> bivirkning.<br />

Calve-Perthes er <strong>en</strong> sygdom i hofteknogl<strong>en</strong>s<br />

vækstzone, som ved kraftig vækst kan blive<br />

ustabil, forflytte sig lidt og derved udløse<br />

smerter. Sygdomm<strong>en</strong> kan ramme alle børn,<br />

specielt i pubertet<strong>en</strong>, og har <strong>en</strong> overhyppighed<br />

hos dr<strong>en</strong>ge. risiko for d<strong>en</strong>ne sygdom er<br />

let øget under væksthormonbehandling. Behandling<strong>en</strong><br />

består af aflastning indtil opheling,<br />

og i nogle tilfælde operation.<br />

risiko for kræftsygdomme: efter vores nuvær<strong>en</strong>de<br />

vid<strong>en</strong> væksthormon synes ikke at øge<br />

risiko for kræftsygdomme eller tilbagefald af<br />

tidligere kræftsygdom.<br />

Alle børn kan opleve vokseværk spontant i<br />

barndomm<strong>en</strong> og pubertet<strong>en</strong>. Årsag<strong>en</strong> til dette<br />

fænom<strong>en</strong> er ikke helt afklaret. Vokseværk<br />

ytrer sig typisk som smerter eller uro i b<strong>en</strong><strong>en</strong>e<br />

ved s<strong>en</strong>getid, som kan afhjælpes af blød<br />

massage, varme og evt. mild smertestill<strong>en</strong>de<br />

behandling. Nogle børn oplever dette under<br />

væksthormonbehandling, specielt hvis d<strong>en</strong><br />

har god effekt. oftest er det forbigå<strong>en</strong>de.<br />

led og muskelsmerter: mange <strong>Turner</strong>piger oplever<br />

diffuse smerter og stivhed fra muskler og<br />

led, ofte ud<strong>en</strong> at man kan finde typiske tegn<br />

på sygdom. Væksthormonbehandling kan<br />

hos nogle børn og unge medføre lign<strong>en</strong>de<br />

symptomer. Der er i så fald vigtig at udelukke,<br />

at barnet lider af <strong>en</strong> regelret gigtsygdom.<br />

Væksthormon nedsætter <strong>krop</strong>p<strong>en</strong>s følsomhed<br />

for insulin og kan derved øge blodsukkerniveauet.<br />

Derfor holdes der øje med sukkerstofskiftet<br />

under behandling. Hos voksne<br />

har man set <strong>en</strong> øget forekomst af sukkersyge


Figur 2<br />

Eksempler på tre vækstforløb hos piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

(45X). E: estimeret højde, M: moder<strong>en</strong>s højde, F: fader<strong>en</strong>s<br />

højde, T: famili<strong>en</strong>s forv<strong>en</strong>tede pot<strong>en</strong>tiale (targethøjde), SD:<br />

standardafvigelse (o SD = g<strong>en</strong>nemsnit).<br />

De fyldte firkanter viser højd<strong>en</strong> for <strong>en</strong> <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

pige g<strong>en</strong>nem år<strong>en</strong>e. De åbne cirkler viser d<strong>en</strong> samtidige<br />

knoglealder som er reduceret i forhold til d<strong>en</strong> kronologiske<br />

alder. Pil er markeret start på væksthormon behandling<br />

(GH). Der er 2 vækstkurver i figur<strong>en</strong>. D<strong>en</strong> nederste illustrerer<br />

vækstkurver for ubehandlede piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>,<br />

d<strong>en</strong> øverste illustrerer vækst<strong>en</strong> for raske danske piger.<br />

a) Start af væksthormonbehandling som 4-årig, behandling<br />

bliver justeret udfra IGF-I målinger. Knoglealder vises<br />

som vandrette streger (peger til v<strong>en</strong>stre hvis knoglealder er<br />

yngre <strong>en</strong>d kronologisk alder og til højre hvis ældre). Kurv<strong>en</strong><br />

viser øverst raske danske pigers højde og nederst <strong>en</strong> refer<strong>en</strong>ce<br />

for danske <strong>Turner</strong>piger som ikke har fået behandling. I<br />

11 årsalder<strong>en</strong> begyndes tilskud med østrog<strong>en</strong> som plaster.<br />

b) Væksthastighed for samme pige som a) under behandling<br />

med væksthormon (GH) og østrog<strong>en</strong> i pubertet<strong>en</strong>.<br />

c) Vækstforløb med start af væksthormonbehandling i 5<br />

årsalder<strong>en</strong> og oxandrolon i 9 årsalder<strong>en</strong>.<br />

d) Væksthastighed for samme pige som c) under væksthormonbehandling<br />

(GH) og oxandrolon (ox)<br />

e) Stigning i vægt for højde fra barndom til voks<strong>en</strong>alder.<br />

D<strong>en</strong>ne pati<strong>en</strong>t blev også behandlet med væksthormon og<br />

østrog<strong>en</strong> i forløbet.<br />

Væksthastighed (cm/år)<br />

30<br />

28<br />

26<br />

24<br />

22<br />

20<br />

18<br />

16<br />

14<br />

12<br />

10<br />

8<br />

6<br />

4<br />

2<br />

0<br />

0 2<br />

b<br />

4 6 8 10 12 14 16 18 20 22<br />

Alder<br />

Højde (cm)<br />

180<br />

160<br />

140<br />

120<br />

100<br />

80<br />

60<br />

40<br />

0 2<br />

Højde (cm)<br />

200<br />

180<br />

160<br />

140<br />

120<br />

100<br />

80<br />

60<br />

40<br />

0 2<br />

v æ k s t h o r m o n b e h a n d l i n g | ka p i t e l 3<br />

a<br />

4 6 8 10 12 14 16 18 20 22<br />

4 6 8 10 12 14 16 18 20 22<br />

Alder<br />

c<br />

Alder<br />

27


28<br />

Væksthastighed (cm/år)<br />

30<br />

28<br />

26<br />

24<br />

22<br />

20<br />

18<br />

16<br />

14<br />

12<br />

10<br />

8<br />

6<br />

4<br />

2<br />

0<br />

0 2<br />

Vægt (kg)<br />

90<br />

80<br />

70<br />

60<br />

50<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

d<br />

4 6 8 10 12 14 16 18 20 22<br />

Alder<br />

e<br />

40 60 80 100 120 140 160 180 200<br />

Højde (cm)’<br />

(type 2 eller gammelmands sukkersyge) ved<br />

væksthormonbehandling, m<strong>en</strong>s det er ekstremt<br />

sjæld<strong>en</strong>t for børn.<br />

Væksthormonbehandling<strong>en</strong> synes ikke at<br />

påvirke hjertet, blodtryk eller blodfedtstoffer<br />

i negativ retning. Der er undersøgelser i<br />

gang i øjeblikket for at undersøge om væksthormon<br />

på lang sigt kunne være gavnligt for<br />

kredsløbssygdomme hos kvinder med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>.<br />

Som familie til et barn med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

bør man have gjort sig grundige overvejelser,<br />

om behandling med væksthormon sætter for<br />

meget fokus på højd<strong>en</strong>. Behandling<strong>en</strong> kan<br />

modarbejde <strong>en</strong>s bestræbelse på, at barnet<br />

vokser op med <strong>en</strong> selvforståelse at <strong>en</strong> lille<br />

højde er i ord<strong>en</strong>. Forv<strong>en</strong>tningerne må ikke<br />

blive urealistiske, fordi væksthormon netop<br />

ikke er <strong>en</strong> “mirakelkur”, der giver mulighed<br />

for at “modellere” sin sluthøjde.<br />

Må alle piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

få væksthormon?<br />

I d<strong>en</strong> vestlige del af Europa og i mange andre<br />

lande verd<strong>en</strong> over er væksthormonbehandling<br />

af <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> piger god<strong>k<strong>en</strong>d</strong>t af<br />

sundhedsmyndigheder. Det betyder, at myndighederne<br />

har g<strong>en</strong>nemgået alle resultater fra<br />

tidligere studier og fundet, at behandling<strong>en</strong> er<br />

nyttig og sikker. Det betyder i de fleste lande<br />

også, at det off<strong>en</strong>tlige sygesikringssystem<br />

dækker omkostningerne ved behandling<strong>en</strong>,<br />

som er meget dyr. Nogle private sygesikringer,<br />

m<strong>en</strong> ikke alle, dækker ligeledes omkostninger<br />

til behandling. I Danmark foregår alt vækst-


hormonbehandling af <strong>Turner</strong>piger via børneambulatorier<br />

på sygehuse, og familierne får<br />

udleveret remedierne gratis.<br />

Skal alle piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

behandles?<br />

Væksthormonbehandling er et tilbud til alle<br />

piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, m<strong>en</strong> der kan være<br />

situationer, hvor man med rette kan overveje,<br />

om man vil modtage d<strong>en</strong>ne behandling eller<br />

ej. <strong>Turner</strong>piger med høje forældre kan i<br />

nogle tilfælde spontant opnå <strong>en</strong> sluthøjde,<br />

som ligger ind<strong>en</strong>for det lavt normale område<br />

for raske piger. Nogle familier vil i så fald synes,<br />

at det ikke er nødv<strong>en</strong>digt med <strong>en</strong> behandling.<br />

I andre tilfælde vurderer forældre, at selve behandling<strong>en</strong><br />

med indsprøjtninger og kontroller<br />

er for stor <strong>en</strong> psykisk belastning for pig<strong>en</strong>, og<br />

at d<strong>en</strong> derfor ikke står mål med gevinst<strong>en</strong>.<br />

Refer<strong>en</strong>cer<br />

1. Bannink EM, raat H, Mulder PG, de Muinck Keizer-Schrama SM. Quality<br />

of life after growth hormone therapy and induced puberty in wom<strong>en</strong><br />

with <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e. J Pediatr 2006; 148(1):95-101.<br />

2. Baxter l, Bryant J, Cave CB, Milne r. recombinant growth hormone for<br />

childr<strong>en</strong> and adolesc<strong>en</strong>ts with <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e. Cochrane Database<br />

Syst rev 2007;(1):CD003887.<br />

3. Van Parer<strong>en</strong> YK, de Muinck Keizer-Schrama SM, Stijn<strong>en</strong> T et al. Final<br />

height in girls with <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e after long-term growth hormone<br />

treatm<strong>en</strong>t in three dosages and low dose estrog<strong>en</strong>s. J Clin Endocrinol<br />

Metab 2003; 88(3):1119-1125.<br />

4. Dav<strong>en</strong>port Ml, Crowe BJ, Travers SH et al. Growth hormone treatm<strong>en</strong>t<br />

of early growth failure in toddlers with <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e: a randomized,<br />

controlled, multi-c<strong>en</strong>ter trial. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:3406-<br />

3416.<br />

v æ k s t h o r m o n b e h a n d l i n g | ka p i t e l 3<br />

29


k a p i t e l<br />

4<br />

Transition –<br />

fra <strong>Turner</strong> pige<br />

til <strong>Turner</strong> kvinde<br />

lINE ClEEMANN<br />

læge<br />

Børneafdeling<strong>en</strong><br />

Hillerød Sygehus<br />

Hillerød, Danmark


Hvad betyder transition?<br />

Transition betyder ”overgang”. Transition<br />

i forbindelse med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

betyder, at man overgår fra<br />

kontrol i <strong>en</strong> børneafdeling til kontrol hos <strong>en</strong><br />

voks<strong>en</strong>-læge. Der er ikke tale om <strong>en</strong> brat og<br />

pludselig overgang, m<strong>en</strong> et forløb over flere<br />

år, hvor d<strong>en</strong> unge med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> og<br />

h<strong>en</strong>des forældre samm<strong>en</strong> med børnelæg<strong>en</strong><br />

forbereder afslutning<strong>en</strong> fra børneafdeling<strong>en</strong><br />

og planlægger d<strong>en</strong> videre lægelige kontrol i<br />

voks<strong>en</strong>afdeling<strong>en</strong>.<br />

Hvorfor skal man vide noget<br />

om transition?<br />

Transition er vigtig. <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> har man<br />

for hele livet og med dette også <strong>en</strong> øget risiko<br />

for <strong>en</strong> række følgesygdomme. Nogle følgesygdomme<br />

fødes man med, andre opstår i<br />

barnealder<strong>en</strong> og nogle først i voks<strong>en</strong>alder<strong>en</strong>.<br />

Der kan være forskel fra pige til pige på, om<br />

man får følgesygdomme, og i givet fald hvilke<br />

følgesygdomme man får og hvor syg eller påvirket,<br />

man bliver af dem. Ved afslutning fra<br />

børneafdeling<strong>en</strong> kan der således være sygdomme,<br />

som d<strong>en</strong> unge fortsat har brug for<br />

at få kontrolleret og behandlet, ligesom der<br />

vil være sygdomme, som det vil være nødv<strong>en</strong>digt<br />

at undersøge for løb<strong>en</strong>de i ungdomm<strong>en</strong><br />

og voks<strong>en</strong>alder<strong>en</strong>. Transition bliver derfor et<br />

vigtigt bindeled mellem børneafdeling<strong>en</strong> og<br />

voks<strong>en</strong>læg<strong>en</strong>, som skal overtage kontroll<strong>en</strong>,<br />

og transitionsperiod<strong>en</strong> skal tilpasses d<strong>en</strong> <strong>en</strong>kelte<br />

pige og h<strong>en</strong>des ønsker og behov.<br />

Hvordan foregår transition ved<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>?<br />

I øjeblikket findes der ikke <strong>en</strong> fælles plan<br />

for transition, som gælder for alle med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>, uanset i hvilket land man bor. I<br />

Danmark findes lokale retningslinjer på de <strong>en</strong>kelte<br />

børneafdelinger, m<strong>en</strong> de kan godt være<br />

meget forskellige. Det betyder, at kontroll<strong>en</strong><br />

i voks<strong>en</strong>alder<strong>en</strong> i dag foregår hos mange forskellige<br />

slags voks<strong>en</strong>læger f.eks. gynækologer,<br />

fertilitetslæger, voks<strong>en</strong> <strong>en</strong>dokrinologer eller<br />

alm<strong>en</strong>t praktiser<strong>en</strong>de læger.<br />

Ud<strong>en</strong>landske læger har forsket i og skrevet artikler<br />

om transition ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> (1–5).<br />

I 2006 mødtes <strong>en</strong> række af de før<strong>en</strong>de læger<br />

fra hele verd<strong>en</strong> ind<strong>en</strong>for forskning i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

og diskuterede de bedste behandlinger,<br />

og det resulterede i internationale retningslinjer,<br />

heriblandt også om hvornår og hvordan<br />

transition bør foregå, og hvad transitionsperiod<strong>en</strong><br />

bør omhandle (6).<br />

Hvornår bør transition<strong>en</strong> foregå?<br />

Transition ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> bør planlægges<br />

i detaljer både i forhold til hvor lang tid,<br />

d<strong>en</strong> skal vare, og hvad d<strong>en</strong> skal indeholde.<br />

D<strong>en</strong> bør startes tidligt i pubertet<strong>en</strong>, dvs. omkring<br />

12–13-årsalder<strong>en</strong>, i forbindelse med at<br />

behandling med kvindelige kønshormoner begyndes,<br />

og behandling med væksthormon er<br />

ved at være slut (5). D<strong>en</strong> <strong>en</strong>delig afslutning fra<br />

børneafdeling<strong>en</strong> vil for de fleste være i 16–18årsalder<strong>en</strong>,<br />

hvor man ikke længere vokser i<br />

højd<strong>en</strong>, og man er færdig med pubertet<strong>en</strong>.<br />

31


32<br />

Hvordan bør transition<strong>en</strong> foregå?<br />

Højdevækst<strong>en</strong> og behandling med væksthormon<br />

i barnealder<strong>en</strong> er én af de vigtigste<br />

ting ved kontrolbesøg<strong>en</strong>e i børneafdeling<strong>en</strong><br />

for de fleste piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. I begyndels<strong>en</strong><br />

af transitionsperiod<strong>en</strong>, i 12–13årsalder<strong>en</strong>,<br />

bliver højdevækst<strong>en</strong> erstattet af<br />

pubertet<strong>en</strong> som det vigtigste dvs. udvikling<br />

af bryster, kønsbehåring og d<strong>en</strong> første m<strong>en</strong>struation<br />

(5). I løbet af transitionsperiod<strong>en</strong><br />

er det naturligt, at forældr<strong>en</strong>e træder mere i<br />

baggrund<strong>en</strong>, og at d<strong>en</strong> unge i sit eget tempo<br />

lærer selv at tage ansvar for sit helbred og de<br />

sygdomme, som hun måtte have som følge<br />

af <strong>syndrom</strong>et (6). Efter mange år med besøg<br />

Figur 1<br />

Kommunikation under transition.<br />

Børnelæg<strong>en</strong><br />

D<strong>en</strong> unge med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

i børneafdeling<strong>en</strong> og ofte daglige indsprøjtninger<br />

med væksthormon glæder de fleste<br />

unge med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> sig til at blive frie<br />

og uafhængige. Det er imidlertid vigtigt, at<br />

d<strong>en</strong> unge forstår, hvorfor hun fortsat skal gå<br />

til læg<strong>en</strong> og kontrolleres, og at hun lærer,<br />

hvordan hun skal passe på sig selv og holde<br />

sig sund og rask (6).<br />

Hvad bør transition<strong>en</strong> omhandle?<br />

I løbet af transitionsperiod<strong>en</strong> gøres status for<br />

d<strong>en</strong> <strong>en</strong>kelte pige med h<strong>en</strong>syn til:<br />

Forældre Voks<strong>en</strong>læg<strong>en</strong>


• Funktion af h<strong>en</strong>des æggestokke i forhold<br />

til pubertetsudvikling og behov for behandling<br />

med kvindelige kønshormoner.<br />

• Følgesygdomme opstået i barnealder<strong>en</strong>,<br />

som kræver fortsat kontrol og behandling<br />

(f.eks. medfødte hjertesygdomme,<br />

medfødte nyremisdannelser, kronisk mellemøre-betændelse,<br />

hævelser af fødder<br />

og b<strong>en</strong>).<br />

• risici for følgesygdomme i voks<strong>en</strong>alder<strong>en</strong><br />

(overvægt, sukkersyge, for lavt stofskifte,<br />

forhøjet mængde fedtstoffer i blodet,<br />

cøliaki (glut<strong>en</strong>allergi), forhøjet blodtryk,<br />

udvidelse af hovedpulsår<strong>en</strong>, hør<strong>en</strong>edsættelse,<br />

knogleskørhed).<br />

• Psykosocial funktion (mod<strong>en</strong>hed, selvværd,<br />

skole, uddannelse, v<strong>en</strong>ner, kære-<br />

ster).<br />

Ud fra dette iværksættes ev<strong>en</strong>tuelle relevante<br />

undersøgelser og behandlinger, og ved transitionsperiod<strong>en</strong>s<br />

afslutning udformes <strong>en</strong> personlig<br />

sundhedsplan af både d<strong>en</strong> unge med<br />

Figur 2<br />

Kommunikation efter transition.<br />

D<strong>en</strong> unge med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

Voks<strong>en</strong>læg<strong>en</strong><br />

<br />

<br />

t r a n s i t i o n – f r a tu r n e r pi g e ti l tu r n e r kv i n d e | ka p i t e l 4<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, børnelæg<strong>en</strong> og d<strong>en</strong> voks<strong>en</strong>læge,<br />

som skal varetage d<strong>en</strong> fremtidige<br />

kontrol. En personlig sundhedsplan, som d<strong>en</strong><br />

unge selv har været med til at skrive, øger<br />

chanc<strong>en</strong> for, at hun følger d<strong>en</strong> og fortsætter<br />

med kontrollerne i voks<strong>en</strong>alder<strong>en</strong>, hvilket<br />

vil være med til at hun får d<strong>en</strong> bedst mulige<br />

helbredstilstand som voks<strong>en</strong> (5).<br />

Derudover vil der under transition<strong>en</strong> være<br />

brug for løb<strong>en</strong>de rådgivning og information,<br />

som hele tid<strong>en</strong> tilpasses d<strong>en</strong> <strong>en</strong>kelte piges<br />

mod<strong>en</strong>hed og behov. Det kan dreje sig om<br />

emner som:<br />

Hvad det vil sige at være voks<strong>en</strong> med Tur-<br />

• ner <strong>syndrom</strong>.<br />

Fordel<strong>en</strong>e ved at fortsætte lægekontrol-<br />

• lerne som voks<strong>en</strong>.<br />

Fordele og ulemper ved behandling med<br />

• kvindelige kønshormoner.<br />

Ufrivillig barnløshed og behandling (æg-<br />

• donation, adoption).<br />

<br />

Samarbejdspartnere<br />

andre specialer<br />

33


34<br />

Sex, præv<strong>en</strong>tion (ved behov), seksuelt<br />

• overførte sygdomme.<br />

Muligheder for at flytte hjemmefra, ud-<br />

• dannelse og arbejde i fremtid<strong>en</strong>.<br />

Social væremåde (v<strong>en</strong>ner, v<strong>en</strong>inder, kæ-<br />

• rester).<br />

Hvad er vigtigt for <strong>en</strong> god<br />

transition?<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> er ikke <strong>en</strong>kelt m<strong>en</strong> kan være<br />

meget samm<strong>en</strong>sat med de forskellige følgesygdomme,<br />

som påvirker kvinder med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> ig<strong>en</strong>nem hele livet. Det er derfor<br />

bedst, hvis man ser på <strong>syndrom</strong>et og transitionsperiod<strong>en</strong><br />

som <strong>en</strong> helhed og forstår, at<br />

d<strong>en</strong> ofte kræver <strong>en</strong> indsats fra flere forskellige<br />

læger (2). Vigtige emner for <strong>en</strong> god transition<br />

er koor<strong>din</strong>ation og kommunikation (Figur 1<br />

og 2). Voks<strong>en</strong>læg<strong>en</strong>, som overtager kontroll<strong>en</strong><br />

efter børnelæg<strong>en</strong>, skal være d<strong>en</strong> faglige<br />

specialist med interesse for <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

m<strong>en</strong> skal også koor<strong>din</strong>ere d<strong>en</strong> <strong>en</strong>kelte kvindes<br />

nuvær<strong>en</strong>de og fremtidige behov for undersøgelser<br />

og behandlinger ved andre specialister.<br />

Det er derfor ikke af afgør<strong>en</strong>de betydning,<br />

hvilket speciale, voks<strong>en</strong>læg<strong>en</strong> selv har (7). Det<br />

kan diskuteres, om voks<strong>en</strong>kontroll<strong>en</strong> bedst<br />

varetages af tværfaglige klinikker c<strong>en</strong>tralt<br />

placeret på større sygehuse eller dec<strong>en</strong>tralt<br />

ind<strong>en</strong>for forskellige specialer på mindre regionssygehuse<br />

eller i privat praksis. Uanset<br />

placering er det vigtigt, at d<strong>en</strong> koor<strong>din</strong>er<strong>en</strong>de<br />

voks<strong>en</strong>læge har et indgå<strong>en</strong>de <strong>k<strong>en</strong>d</strong>skab til det<br />

lokale netværk af samarbejdspartnere ind<strong>en</strong>for<br />

relevante specialer og ligeledes ved, hvilke<br />

følgesygdomme, som evt. vil kræve videre<br />

h<strong>en</strong>visning til større c<strong>en</strong>tralt sygehus.<br />

Er der behov for <strong>en</strong> fælles national<br />

eller international plan for<br />

transition ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>?<br />

Undersøgelser fra udlandet har vist, at hvis der<br />

ikke laves <strong>en</strong> samlet sundhedsplan for d<strong>en</strong> <strong>en</strong>kelte<br />

unge med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> i forbindelse<br />

med transition<strong>en</strong>, er der stor risiko for, at d<strong>en</strong><br />

unge ikke møder op til lægeundersøgelser i<br />

voks<strong>en</strong>alder<strong>en</strong> (4). Samtidig fortæller mange<br />

voksne kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, at de har<br />

symptomer på forskellige følgesygdomme (3).<br />

Det er derfor uheldigt med de mangl<strong>en</strong>de<br />

lægeundersøgelser, og det kan medføre, at<br />

behandling<strong>en</strong> af følgesygdomm<strong>en</strong>e bliver forsinket,<br />

fordi de bliver opdaget s<strong>en</strong>ere. Det kan<br />

ig<strong>en</strong> medføre <strong>en</strong> dårligere livskvalitet, flere<br />

og måske forværrede sygdomme og i sidste<br />

<strong>en</strong>de også <strong>en</strong> større risiko for at dø som følge<br />

af nogle af følgesygdomm<strong>en</strong>e (4). Der findes<br />

ikke undersøgelser fra alle lande om transition<br />

ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, så man ved ikke med sikkerhed,<br />

hvordan det går <strong>Turner</strong> kvinder efter<br />

afslutning fra børneafdelingerne. Man ved<br />

ikke, om de fortsætter med at gå til kontrol<br />

hos <strong>en</strong> læge som voks<strong>en</strong>, hvor hyppigt de går<br />

kontrol, og hvilke sygdomme de bliver undersøgt<br />

for. Det er helt nødv<strong>en</strong>digt med mere<br />

information til piger og kvinder med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> og deres familier omkring transition.<br />

Det er også vigtigt, at læger og andre får vid<strong>en</strong><br />

om, hvilke ønsker og behov kvinderne selv har<br />

og hvad livskvalitet er for kvinder med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>. Dernæst ville det være godt for piger<br />

og kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, deres familier<br />

og deres læger, for at sikre <strong>en</strong> god behandling<br />

for alle med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> i alle aldre,<br />

hvis man lavede fælles nationale retningslinjer


for transitionsperiod<strong>en</strong> ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>,<br />

som tager udgangspunkt i de internationale<br />

retningslinjer (6).<br />

Refer<strong>en</strong>cer<br />

1. Sa<strong>en</strong>ger P. Transition in <strong>Turner</strong>’s <strong>syndrom</strong>e. Growth Horm IGF res 2004<br />

Jun;14 Suppl A:S72-S76.<br />

2. Conway GS. Considerations for transition from paediatric to adult<br />

<strong>en</strong>docrinology: wom<strong>en</strong> with <strong>Turner</strong>’s <strong>syndrom</strong>e. Growth Horm IGF<br />

res 2004 Jun;14 Suppl A:S77-S84.<br />

3. Verlinde F, Massa G, lagrou K, Froidecoeur C, Bourguignon JP, Cra<strong>en</strong><br />

M, et al. Health and psychosocial status of pati<strong>en</strong>ts with turner <strong>syndrom</strong>e<br />

after transition to adulthood: the Belgian experi<strong>en</strong>ce. Horm<br />

res 2004;62(4):161-7.<br />

4. Pedreira CC, Hameed r, Kanumakala S, Zacharin M. Health-care<br />

problems of <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e in the adult woman: a cross sectional<br />

study of a Victorian cohort and a case for transition. Intern Med J<br />

2006 Jan;36(1):54-7.<br />

5. rubin Kr. <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e: transition from pediatrics to adulthood.<br />

Endocr Pract 2008 Sep;14(6):775-81.<br />

6. Bondy CA. Care of girls and wom<strong>en</strong> with <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e: A guideline<br />

of the <strong>Turner</strong> Syndrome Study Group. J Clin Endocrinol Metab 2007<br />

Jan;92(1):10-25.<br />

7. Donaldson MD, Gault EJ, Tan KW, Dunger DB. optimising managem<strong>en</strong>t<br />

in <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e: from infancy to adult transfer. Arch Dis Child<br />

2006 Jun;91(6):513-20.<br />

t r a n s i t i o n – f r a tu r n e r pi g e ti l tu r n e r kv i n d e | ka p i t e l 4<br />

35


k a p i t e l<br />

Pubertet<strong>en</strong> –<br />

overgang<strong>en</strong><br />

mellem barn<br />

og voks<strong>en</strong><br />

KIrSTEN HolM<br />

overlæge, PhD<br />

Børneafdeling<strong>en</strong><br />

Hillerød Sygehus<br />

Hillerød, Danmark<br />

GrETE TEIlMANN<br />

læge<br />

Ungdomsmedicinsk Vid<strong>en</strong>sc<strong>en</strong>ter<br />

rigshospitalet<br />

Køb<strong>en</strong>havn, Danmark<br />

5


Mange piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

oplever pubertet<strong>en</strong> som <strong>en</strong> særlig<br />

udfordring – d<strong>en</strong> kommer nemlig<br />

ikke af sig selv, m<strong>en</strong> kræver hjælp udefra.<br />

For de fleste børn og unge gælder det, at<br />

pubertet<strong>en</strong> er <strong>en</strong> vigtig begiv<strong>en</strong>hed, og <strong>en</strong><br />

periode i livet der bliver set frem til med længsel,<br />

uro, glæde og bekymring. D<strong>en</strong> årelange<br />

proces, hvor barnet gradvis modnes psykisk<br />

fysisk og socialt til et voks<strong>en</strong>t m<strong>en</strong>neske, er<br />

<strong>en</strong> kræv<strong>en</strong>de, sjov m<strong>en</strong> også sårbar periode,<br />

hvor de fleste unge gør sig mange tanker.<br />

Det er <strong>en</strong> periode i livet, hvor det kan være<br />

svært at skille sig meget ud fra sine jævnaldr<strong>en</strong>de.<br />

De piger, der starter pubertet<strong>en</strong><br />

tidligt og får brystudvikling, kønsbehåring<br />

og m<strong>en</strong>struation, er ofte g<strong>en</strong>erte og synes<br />

at det er svært at være blandt de første, der<br />

skiller sig ud. På samme måde kan de piger,<br />

der udvikler sig s<strong>en</strong>t, døje med at føle sig<br />

anderledes og ud<strong>en</strong>for.<br />

Piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> hører ofte til i d<strong>en</strong><br />

sidste gruppe. op mod 70–85% oplever at<br />

pubertet<strong>en</strong> ikke starter af sig selv. Andre oplever<br />

at pubertetsudvikling<strong>en</strong> starter, m<strong>en</strong> at<br />

udvikling<strong>en</strong> går i stå, og begge grupper piger<br />

har brug for at få tilført hormonerne udefra<br />

for at brysterne og livmoder<strong>en</strong> kan vokse.<br />

op mod 90% får behov for behandling med<br />

kønshormoner (1). Årsag<strong>en</strong> til d<strong>en</strong> mangl<strong>en</strong>de<br />

pubertetsudvikling hos <strong>Turner</strong> piger ligger i<br />

æggestokk<strong>en</strong>e. Pigerne har æggestokke, m<strong>en</strong><br />

hvor æggestokke hos piger med almindelig<br />

pubertetsudvikling er fyldt med små follikler<br />

(ægblærer) der danner kønshormoner, er <strong>Turner</strong><br />

pigernes æggestokke oftest meget mindre<br />

og ægblær<strong>en</strong>e erstattet af bindevæv, der ikke<br />

kan producere de hormoner, der skal til for at<br />

pubertetsudvikling<strong>en</strong> fungerer som d<strong>en</strong> skal.<br />

Tidligt i fostertilværels<strong>en</strong> er folliklerne tilstede,<br />

m<strong>en</strong> i sidste halvdel af graviditet<strong>en</strong> og tidligt<br />

i barndomm<strong>en</strong> går folliklerne ofte til grunde,<br />

fordi <strong>Turner</strong> piger ikke har to almindelige Xkromosomer.<br />

Nyere undersøgelser tyder dog<br />

på, at der er follikler tilstede hos flere <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> piger <strong>en</strong>d hidtil antaget.<br />

Hvorfor er kønshormonerne<br />

vigtige?<br />

Det vigtigste kønshormon hos piger og kvinder<br />

hedder østrog<strong>en</strong>. Østrog<strong>en</strong> har betydning<br />

for mange af <strong>krop</strong>p<strong>en</strong>s funktioner, og er derfor<br />

meget vanskeligt at undvære. langt hovedpart<strong>en</strong><br />

af <strong>krop</strong>p<strong>en</strong>s østrog<strong>en</strong> stammer fra æggestokk<strong>en</strong>e,<br />

m<strong>en</strong> der dannes også beskedne<br />

mængder østrog<strong>en</strong> i binyrer og i fedtvæv.<br />

Brystudvikling<br />

En forudsætning for at piger kan udvikle bryster,<br />

er at der er østrog<strong>en</strong> til stede i <strong>krop</strong>p<strong>en</strong>.<br />

D<strong>en</strong> naturlige udvikling (og d<strong>en</strong> udvikling man<br />

gerne vil forsøge at efterligne bedst muligt<br />

hos de piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, der ikke har<br />

eg<strong>en</strong> pubertetsudvikling) starter med at <strong>krop</strong>p<strong>en</strong><br />

danner ganske små mængder østrog<strong>en</strong>,<br />

37


38<br />

Figur 1<br />

Hypofys<strong>en</strong> er <strong>en</strong> lille kirtel<br />

på størrelse med <strong>en</strong> ært<br />

i hjern<strong>en</strong> som udskiller<br />

hormonerne FSH og LH<br />

når pubertet<strong>en</strong> starter.<br />

<br />

æggestokk<strong>en</strong>e påvirkes<br />

af FSH og LH og begynder<br />

at vokse og udskille<br />

østrog<strong>en</strong>.<br />

æggestokk<strong>en</strong>e udskiller<br />

østrog<strong>en</strong>.<br />

<br />

østrog<strong>en</strong> påvirker<br />

knoglerne, brysterne,<br />

livmoder<strong>en</strong>, hjern<strong>en</strong>,<br />

hjerte og blodkarr<strong>en</strong>e.<br />

Hos piger med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> udskiller<br />

hypofys<strong>en</strong> også FSH og<br />

LH.<br />

<br />

M<strong>en</strong> æggestokk<strong>en</strong>e<br />

reagerer ikke på FSH og<br />

LH fordi de er mindre og<br />

indeholder bindevæv.<br />

Derfor udskiller<br />

æggestokk<strong>en</strong>e for lidt<br />

østrog<strong>en</strong>.<br />

Hos piger med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> udskiller<br />

æggestokk<strong>en</strong>e for lidt<br />

østrog<strong>en</strong>.<br />

<br />

østrog<strong>en</strong> kan <strong>en</strong>t<strong>en</strong> fås som<br />

tabletter eller som plaster.<br />

På d<strong>en</strong> måde kan knogler,<br />

bryster, livmoder, hjerne,<br />

hjerte og blodkar udvikle sig<br />

som hos andre piger.


der får brystvort<strong>en</strong> og s<strong>en</strong>ere brystkirtl<strong>en</strong> til at<br />

vokse (Figur 1). Almindeligvis starter brystudvikling<strong>en</strong><br />

i 11-årsalder<strong>en</strong> og der går gerne et<br />

par år ind<strong>en</strong> brystet når sin ”voksne” facon.<br />

Når piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> har brug for<br />

medicinsk behandling for at udvikle sig, er det<br />

vigtigt at behandling<strong>en</strong> starter med meget<br />

små mængder østrog<strong>en</strong>, der gradvis øges i<br />

mængd<strong>en</strong>. Hvis behandling<strong>en</strong> gives i for store<br />

doser i start<strong>en</strong> kan det betyde at brystvort<strong>en</strong><br />

vokser for meget og for hurtigt i forhold til rest<strong>en</strong><br />

af brystet, og brystet derved ikke udvikler<br />

sig så harmonisk som man kunne ønske. Det<br />

kan være svært at korrigere s<strong>en</strong>ere.<br />

Livmoder<br />

Østrog<strong>en</strong>er er ansvarlige for at livmoder<strong>en</strong> kan<br />

vokse i størrelse og facon og med tid<strong>en</strong> blive i<br />

stand til at vokse under <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuel graviditet.<br />

livmoder<strong>en</strong> er <strong>en</strong> muskel, der er ganske lille<br />

før pig<strong>en</strong> går i pubertet<strong>en</strong>. Når livmoder<strong>en</strong><br />

påvirkes af østrog<strong>en</strong>er fra æggestokk<strong>en</strong>e begynder<br />

d<strong>en</strong> at vokse, og bliver efterhånd<strong>en</strong><br />

som <strong>en</strong> lille pære. Når slimhind<strong>en</strong> inde i livmoder<strong>en</strong><br />

g<strong>en</strong>nem længere tid har været udsat<br />

for østrog<strong>en</strong>er starter m<strong>en</strong>struationerne. G<strong>en</strong>nemsnitsalder<strong>en</strong><br />

for pigers første m<strong>en</strong>struation<br />

er ca. 13 år, og således ca. 2–2,5 år efter at<br />

brystudvikling<strong>en</strong> er startet. Ved m<strong>en</strong>struation<strong>en</strong><br />

afstødes d<strong>en</strong> slimhinde, der sidder inde<br />

i livmoder<strong>en</strong>. regelmæssige m<strong>en</strong>struationer<br />

kræver ægløsning <strong>en</strong> gang om måned<strong>en</strong>, og<br />

p u b e r t e t e n – o v e r g a n g e n me l l e m ba r n og vo k s e n | ka p i t e l 5<br />

mange piger oplever først at have regelmæssige<br />

m<strong>en</strong>struationer flere år efter, at de har<br />

haft deres første m<strong>en</strong>struation.<br />

Hos piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> vil man gerne<br />

forsøge at efterligne natur<strong>en</strong> så godt som muligt.<br />

livmoder<strong>en</strong> er dannet på normal vis hos<br />

piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, m<strong>en</strong> det kræver<br />

kvindelige kønshormoner at få livmoder<strong>en</strong> til<br />

at udvikle sig sådan, at d<strong>en</strong> s<strong>en</strong>ere i pig<strong>en</strong>s liv<br />

kan rumme <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuel graviditet.<br />

Ca 2–5% af piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> bliver<br />

gravide ud<strong>en</strong> medicinsk assistance, m<strong>en</strong>s andre<br />

har brug for ægdonation (dvs et æg fra <strong>en</strong><br />

and<strong>en</strong> kvinde) for selv at kunne g<strong>en</strong>nemføre<br />

et svangerskab. I de s<strong>en</strong>ere år har der været<br />

meget stort fokus på, hvordan man bedst tilrettelægger<br />

kønshormonbehandling<strong>en</strong>, sådan<br />

at man sikrer livmoder<strong>en</strong> vokser og på sigt har<br />

de bedste muligheder for at g<strong>en</strong>nemføre <strong>en</strong><br />

ev<strong>en</strong>tuel komm<strong>en</strong>de graviditet.<br />

Vækst<strong>en</strong><br />

Som tommelfinger regel kan man sige, at<br />

østrog<strong>en</strong>er i små mængder påvirker vækst<strong>en</strong><br />

på <strong>en</strong> positiv måde, m<strong>en</strong>s store mængder<br />

østrog<strong>en</strong> bevirker, at knoglernes vækstzoner<br />

lukker og vækst<strong>en</strong> dermed stopper. D<strong>en</strong><br />

vækstspurt, der finder sted i d<strong>en</strong> almindelige<br />

pubertetsudvikling skyldes samspillet mellem<br />

væksthormon, stofskiftehormoner og<br />

kønshormoner.<br />

39


40<br />

Kønshormonernes indflydelse på vækst<strong>en</strong><br />

kan få betydning for hvornår man vil starte<br />

<strong>en</strong> østrog<strong>en</strong>behandling hos <strong>en</strong> pige med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Hvis pig<strong>en</strong> har udsigt til <strong>en</strong><br />

meget lav sluthøjde kan man foretrække at<br />

udskyde kønshormonbehandling<strong>en</strong> lidt for<br />

at give væksthormonbehandling<strong>en</strong> bedre og<br />

længere tid til at virke, ind<strong>en</strong> kønshormonerne<br />

med tid<strong>en</strong> lukker vækstzonerne. omv<strong>en</strong>dt<br />

kan pig<strong>en</strong> ønske at udvikle sig i takt<br />

med sine jævnaldr<strong>en</strong>de, og derfor ønske at<br />

starte behandling<strong>en</strong> på et tidligere tidspunkt.<br />

ofte må man balancere de forskelligt rettede<br />

behov for at finde d<strong>en</strong> bedste løsning hos<br />

d<strong>en</strong> <strong>en</strong>kelte pige.<br />

Kropsfacon<br />

De kvindelige kønshormoner har betydning<br />

for at <strong>en</strong> pige/kvinde udvikler <strong>en</strong> feminin fedtfordeling.<br />

Knoglemass<strong>en</strong><br />

Østrog<strong>en</strong>er har <strong>en</strong> vigtig rolle i opbygning<br />

og vedligeholdelse af knoglernes kalkindhold,<br />

og dermed forebygge at der opstår knogleskørhed.<br />

Blodkar<br />

Østrog<strong>en</strong>er har betydning for opbygning<strong>en</strong> af<br />

blodkarr<strong>en</strong>es vægge, og kan hæmme tidlige<br />

stadier af åreforkalkning. Man har <strong>en</strong>dnu ikke<br />

sikker vid<strong>en</strong> om hvilk<strong>en</strong> type eller varighed<br />

af østrog<strong>en</strong>behandling, der er bedst til piger<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, hvis behandlingsmålet<br />

er at forhindre udvikling af sygdomme i hjer-<br />

tet og blodkarr<strong>en</strong>e, m<strong>en</strong> studier har påvist<br />

at østrog<strong>en</strong>er har <strong>en</strong> positiv indflydelse på<br />

blodtryk, cholesterol tal og tykkelse af karvægg<strong>en</strong><br />

(2).<br />

Hjerne<br />

Det er vel<strong>k<strong>en</strong>d</strong>t at kønshormoner har indflydelse<br />

på hjern<strong>en</strong>s udvikling. Under d<strong>en</strong><br />

almindelige pubertet sker der store forandringer<br />

i hjern<strong>en</strong>s opbygning. D<strong>en</strong> udvikling<br />

og modning som hjern<strong>en</strong> g<strong>en</strong>nemgår under<br />

pubertet<strong>en</strong> er af betydning for d<strong>en</strong> modning<br />

af tankemæssige, følelsesmæssige og sociale<br />

eg<strong>en</strong>skaber, der er vigtig for at d<strong>en</strong> unge kan<br />

udvikle sig og blive i stand til at tage vare på<br />

sig selv, sit liv og indgå i sociale fællesskaber<br />

med andre unge (3; 4).<br />

Hvornår er det<br />

bedste at starte<br />

kønshormonbehandling<strong>en</strong><br />

til piger med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>,<br />

som ikke selv<br />

går i pubertet?


Figur 2<br />

p u b e r t e t e n – o v e r g a n g e n me l l e m ba r n og vo k s e n | ka p i t e l 5<br />

Kønshormonbehandling til piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, der ikke har eg<strong>en</strong> pubertetsudvikling. Der gives <strong>en</strong>t<strong>en</strong> tabletter eller plasterbehandling.<br />

Naturlige kønshormoner foretrækkes frem for syntetiske.<br />

Behandling<strong>en</strong> med kønshormoner beskytter ikke mod graviditet. Man anv<strong>en</strong>der helst ikke p-piller i te<strong>en</strong>age år<strong>en</strong>e, idet østrog<strong>en</strong>indholdet er<br />

for højt og kan have negativ effekt på vækst<strong>en</strong>, og da p-pillers knoglebevar<strong>en</strong>de effekt er usikker.<br />

Alder Forslag til behandling Tabletbehandling Plasterbehandling<br />

50<br />

Tegn på eg<strong>en</strong> pubertetsudvikling.<br />

Hormonblodprøver (fsH)<br />

ing<strong>en</strong> spontan pubertetsudvikling.<br />

forhøjet fsH<br />

gradvis øgning af østrog<strong>en</strong> dosis afhængig af<br />

udvikling<strong>en</strong><br />

start cyklisk gestag<strong>en</strong>behandling efter<br />

2 års østrog<strong>en</strong>behandling eller ved<br />

g<strong>en</strong>nembrudsblødning<br />

fortsat hormonbehandling i fuld dosis, idet<br />

normal østrog<strong>en</strong> produktion er højst mellem 15-<br />

30 årsalder<strong>en</strong><br />

fortsæt østrog<strong>en</strong>behandling af h<strong>en</strong>syn til<br />

risiko<strong>en</strong> for knogleskørhed og for at opretholde<br />

feminisering<strong>en</strong><br />

fortsat kønshormonbehandling afhængigt<br />

af risikofaktorer som for andre kvinder i<br />

overgangsalder<strong>en</strong><br />

Der findes kort og godt ikke et <strong>en</strong>kelt svar på<br />

dette spørgsmål. Ideelt starter man kønshormonbehandling<strong>en</strong><br />

på et tidspunkt, hvor de<br />

jævnaldr<strong>en</strong>des pubertet begynder. Behandling<strong>en</strong><br />

skal gives så brystudvikling<strong>en</strong> bliver<br />

kosmetisk tilfredsstill<strong>en</strong>de. Samtidig skal<br />

behandling<strong>en</strong> give plads til, at vækst<strong>en</strong> og<br />

<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuel væksthormonbehandling får de<br />

Human østradiol<br />

0,25 mg dagligt<br />

øgning til voks<strong>en</strong>dosis<br />

(2–4 mg østradiol dagligt).<br />

Kombinations præparat med<br />

østrog<strong>en</strong> og gestag<strong>en</strong> f.eks.<br />

Trisekv<strong>en</strong>s<br />

man kan overveje at skifte til<br />

p-piller (se ned<strong>en</strong>for)<br />

depotplaster med østradiol 25µg/24<br />

timer. et kvart plaster = 6,25 µg dagligt<br />

Øgning til voks<strong>en</strong>dosis<br />

100–200 µg daglig<br />

bedste betingelser, dvs. knoglernes vækstzoner<br />

må ikke lukke for tidligt. livmoder<strong>en</strong> skal<br />

vokse, så d<strong>en</strong> kan g<strong>en</strong>nemføre <strong>en</strong> graviditet,<br />

når d<strong>en</strong> tid kommer, og østrog<strong>en</strong>behandling<strong>en</strong><br />

skal tilgodese, at knogle opbygning<strong>en</strong> blive<br />

stærk, således at der ikke optræder knogleskørhed<br />

i ung alder. Østrog<strong>en</strong>behandling<strong>en</strong><br />

skal også påvirke hjern<strong>en</strong> positivt, så pig<strong>en</strong><br />

Plasterbehandling<strong>en</strong> med østrog<strong>en</strong><br />

suppleres med <strong>en</strong>t<strong>en</strong> tabletter<br />

(5–10 mg) 10 dage pr måned eller<br />

plasterbehandling med gestag<strong>en</strong><br />

41


42<br />

udviklingsmæssigt er på omgangshøjde med<br />

sine jævnaldr<strong>en</strong>de, og <strong>en</strong>delig er det vigtigt,<br />

at behandling<strong>en</strong> påvirker blodkar og blodtryk<br />

i gunstig retning.<br />

Det er rigtig mange behandlingsmål at skulle<br />

indfri, og heldigvis foreligger der mange undersøgelser,<br />

så vi hele tid<strong>en</strong> bliver klogere m<strong>en</strong><br />

vi har ikke svar på alt, og der er meget der skal<br />

læres <strong>en</strong>dnu. Figur 3 viser <strong>en</strong> oversigt over<br />

hormonernes virkning.<br />

I dag vil man anbefale at starte kønshormonbehandling<strong>en</strong><br />

i 12-årsalder<strong>en</strong>, hvis pig<strong>en</strong> ikke<br />

har tegn på brystudvikling, og hvor hormonblodprøverne<br />

viser, at der ikke er tegn på<br />

eg<strong>en</strong> pubertetsudvikling. Man tilstræber så<br />

vidt muligt, at efterligne d<strong>en</strong> naturlige pubertetsudvikling.<br />

Principperne i kønshormonbehandling<strong>en</strong> er,<br />

at man starter med meget små mængder<br />

østrog<strong>en</strong>, der i løbet af de næste år øges gradvis<br />

afhængig af pig<strong>en</strong>s østrog<strong>en</strong>følsomhed.<br />

Figur 2 viser et forslag til behandling med<br />

kønshormoner hos piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Man måler især effekt<strong>en</strong> af behandling<strong>en</strong> på<br />

brystudvikling<strong>en</strong>, vækst<strong>en</strong> og knoglemodning<strong>en</strong>,<br />

m<strong>en</strong> også hormonblodprøver (østrog<strong>en</strong>,<br />

FSH og lH) kan være nyttige. Efter ca. 2 år<br />

eller når der kommer m<strong>en</strong>struationslign<strong>en</strong>de<br />

blødninger suppleres behandling<strong>en</strong> med et<br />

andet hormon (gestag<strong>en</strong>) der gives 10–14<br />

dage om måned<strong>en</strong> for at sikre, at slimhind<strong>en</strong><br />

i livmoder<strong>en</strong> afstødes, og der kommer<br />

regelmæssige m<strong>en</strong>struationer. Et af formål<strong>en</strong>e<br />

med at v<strong>en</strong>te med at starte gestag<strong>en</strong>behand-<br />

ling<strong>en</strong> minimum 2 år er at give de bedste<br />

betingelser for brystudvikling<strong>en</strong> og vækst<strong>en</strong><br />

af livmoder<strong>en</strong>.<br />

Hormonbehandling<strong>en</strong> kan gives <strong>en</strong>t<strong>en</strong> som<br />

tabletter eller som plaster. I mange år har der<br />

mest været tradition for tabletbehandling.<br />

Fordel<strong>en</strong> ved tablet behandling<strong>en</strong> er, at det<br />

er nemt at indtage tabletterne, m<strong>en</strong> ulemp<strong>en</strong><br />

er at østrog<strong>en</strong>erne optages i lever<strong>en</strong> og omdannes<br />

til andre østrog<strong>en</strong>produkter. Plasterbehandling<br />

vinder mere og mere indpas.<br />

Som ved al and<strong>en</strong> medicinsk behandling kan<br />

der være bivirkninger. Ved østrog<strong>en</strong>behandling<br />

kan man hos 1–10% se vægtøgning,<br />

ødemer og brystspæn<strong>din</strong>g, hovedpine og depression,<br />

og ved gestag<strong>en</strong> behandling vægtændring,<br />

brystspæn<strong>din</strong>g, humørsvingninger<br />

og m<strong>en</strong>struationsforstyrrelser. Man skal være<br />

opmærksom på at piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

der behandles for mangl<strong>en</strong>de pubertetsudvikling,<br />

forsynes med de hormoner, <strong>krop</strong>p<strong>en</strong> ikke<br />

selv er i stand til at producere. Behandling<strong>en</strong><br />

kan således ikke samm<strong>en</strong>lignes med kvinder<br />

i overgangsalder<strong>en</strong>, der behandles med hormoner.<br />

Dette er <strong>en</strong> helt and<strong>en</strong> tilstand med<br />

<strong>en</strong> ganske and<strong>en</strong> bivirkningsprofil.<br />

<strong>Turner</strong> piger der ikke har eg<strong>en</strong> pubertetsudvikling<br />

skal naturligvis tilbydes kønshormonbehandling.<br />

Udfordring<strong>en</strong> ligger i at skræddersy<br />

behandling<strong>en</strong> til d<strong>en</strong> <strong>en</strong>kelte pige, så man<br />

opnår det bedste resultat med færrest mulige<br />

bivirkninger


Figur 3<br />

Kønshormonernes betydning for de <strong>en</strong>kelte organer.<br />

Hormon/<br />

virkning på<br />

Østrog<strong>en</strong><br />

Gestag<strong>en</strong><br />

p u b e r t e t e n – o v e r g a n g e n me l l e m ba r n og vo k s e n | ka p i t e l 5<br />

Knogler Bryster Livmoder æggestokke<br />

små doser øger<br />

vækst<strong>en</strong>. større doser<br />

lukker knoglernes<br />

vækstzoner forhindrer<br />

knogleskørhed.<br />

Refer<strong>en</strong>cer<br />

får<br />

brystkirtelvævet<br />

til at vokse.<br />

1. Bondy CA. Care of girls and wom<strong>en</strong> with <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e: a guideline<br />

of the <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e study group. J Clin Endocrinol Metab 2007;<br />

92(1):10-25.<br />

2. ostberg JE, Storry C, Donald AE, Attar MJ, Halcox JP, Conway GS. A<br />

dose-response study of hormone replacem<strong>en</strong>t in young hypogonadal<br />

wom<strong>en</strong>: effects on intima media thickness and metabolism. Clin Endocrinol<br />

(oxf) 2007; 66(4):557-564.<br />

3. Carel JC, Elie C, Ecosse E et al. Self-esteem and social adjustm<strong>en</strong>t in<br />

young wom<strong>en</strong> with <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e--influ<strong>en</strong>ce of pubertal managem<strong>en</strong>t<br />

and sexuality: population-based cohort study. J Clin Endocrinol<br />

Metab 2006; 91(8):2972-2979.<br />

4. Dav<strong>en</strong>port Ml..Moving toward <strong>en</strong> understan<strong>din</strong>g of hormone replacem<strong>en</strong>t<br />

in adolesc<strong>en</strong>t girls. lokking through the l<strong>en</strong>s of <strong>Turner</strong> Syndrome.<br />

ANN N:Y:Acad Sci 2008;1135 126-37)<br />

får selve livmoder<strong>en</strong><br />

til at vokse. får<br />

slimhind<strong>en</strong> i<br />

livmoder<strong>en</strong> til at<br />

vokse.<br />

fremkalder<br />

m<strong>en</strong>struation ved at<br />

afstøde slimhind<strong>en</strong> i<br />

livmoder<strong>en</strong>.<br />

ing<strong>en</strong> virkning på<br />

æggestokk<strong>en</strong>e.<br />

ing<strong>en</strong> virkning på<br />

æggestokk<strong>en</strong>e.<br />

Hjerte og<br />

blodkar<br />

sænker<br />

blodtrykket<br />

og forebygger<br />

åreforkalkning.<br />

Hjerne<br />

Påvirker kognitiv,<br />

følelsesmæssig og<br />

social modning.<br />

43


k a p i t e l<br />

6<br />

Kronisk sygdom<br />

hos unge<br />

GrETE TEIlMANN 1<br />

DorTHE MEINIKE 1<br />

KIrSTEN HolM 2<br />

CHArloTTE BlIX 1<br />

KIrSTEN BoISEN 1<br />

1 Ungdomsmedicinsk Vid<strong>en</strong>sc<strong>en</strong>ter<br />

rigshospitalet<br />

Køb<strong>en</strong>havn<br />

2 Børneafdeling<strong>en</strong><br />

Hillerød Hospital<br />

Hillerød, Danmark


Introduktion<br />

Cirka hver 10e unge m<strong>en</strong>neske lever<br />

med <strong>en</strong> sygdom eller tilstand, som<br />

kræver, at man har hyppigere kontakt<br />

med sundhedsvæsnet <strong>en</strong>d andre unge.<br />

Det kan fx være astma, eksem, sukkersyge,<br />

handicaps eller – som ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> –<br />

<strong>en</strong> medfødt kromosomforandring. For nogle<br />

betyder sygdomm<strong>en</strong> ikke meget i hverdag<strong>en</strong>,<br />

og man føler sig måske slet ikke syg, selvom<br />

man skal tage medicin hver dag. Andre kan<br />

være nødt til at indrette hele deres liv efter<br />

sygdomm<strong>en</strong>, og er afhængige af andres hjælp<br />

i hverdag<strong>en</strong>. I dette kapitel bruger vi udtrykket<br />

kronisk sygdom, vel vid<strong>en</strong>de at mange oplever<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> som <strong>en</strong> tilstand, man kan lære<br />

at leve rigtig godt med.<br />

Sundhedssystemet fokuserer primært på behandling<br />

af selve sygdomm<strong>en</strong>, fx ubalance<br />

i hormonerne, hjerteproblemer, høretab og<br />

forebyggelse af knogleskørhed, m<strong>en</strong>s andre<br />

meget vigtige områder af d<strong>en</strong> unges liv ofte<br />

bliver overset. Det kan være et stort problem<br />

for mange i ungdomsår<strong>en</strong>e, som i forvej<strong>en</strong><br />

rummer store udfordringer. Kropp<strong>en</strong> forandrer<br />

sig meget, og man skal tilpasse sig nye<br />

vilkår i skol<strong>en</strong> og blandt v<strong>en</strong>nerne. Mange<br />

unge med <strong>en</strong> kronisk sygdom står i <strong>en</strong> særlig<br />

vanskelig og sårbar situation, for eksempel<br />

fordi man ser anderledes ud, skal huske at<br />

tage medicin, eller måske fordi man ikke kan<br />

gøre de samme ting som kammeraterne på<br />

grund af fysiske begrænsninger. Disse forhold<br />

kan skabe <strong>en</strong> særlig sårbarhed overfor modgang,<br />

m<strong>en</strong> samtidig er det vigtigt at huske, at<br />

mange kronisk syge unge via deres sygdomsforløb<br />

har opnået helt særlige erfaringer og<br />

ressourcer, som giver et forspring til at løse<br />

de vanskeligheder, de oplever, og til at skabe<br />

tryghed og beskyttelse.<br />

I dette kapitel giver vi <strong>en</strong> oversigt over g<strong>en</strong>erel<br />

vid<strong>en</strong> om kronisk sygdom hos unge med<br />

særlig vægt på, hvad man ved om piger med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Vi vil belyse, hvordan kronisk<br />

sygdom kan påvirke ungdomslivet, hvilke strategier<br />

unge bruger for at overkomme at leve<br />

med <strong>en</strong> kronisk sygdom, og hvordan forældre<br />

og sundhedssystemet kan blive bedre til at<br />

hjælpe unge med kroniske sygdomme.<br />

Løsrivelse og afhængighed<br />

Pubertet<strong>en</strong> er både <strong>en</strong> svær, kræv<strong>en</strong>de og<br />

sjov periode for de fleste unge. I pubertet<strong>en</strong><br />

får id<strong>en</strong>titetsudvikling<strong>en</strong> for alvor et skub, og<br />

man begynder at løsrive sig fra sine forældre.<br />

For de fleste er det <strong>en</strong> proces, der strækker sig<br />

over flere år, hvor man langsomt står mere og<br />

mere på egne b<strong>en</strong>. Det er også tit <strong>en</strong> turbul<strong>en</strong>t<br />

periode – d<strong>en</strong> <strong>en</strong>e dag kan man føle sig helt<br />

på topp<strong>en</strong> og i stand til at klare alt – ”calm,<br />

cool og collected”, d<strong>en</strong> and<strong>en</strong> dag er man<br />

barnlig og lille ig<strong>en</strong>.<br />

Hvis man samtidig har <strong>en</strong> kronisk sygdom, kan<br />

det forlænge afhængighed<strong>en</strong> og d<strong>en</strong> tætte<br />

relation, man har haft til sine forældre. Hvis<br />

man for eksempel er vant til, at <strong>en</strong>s mor styrer<br />

hvornår man tager sin medicin, og at hun altid<br />

er d<strong>en</strong>, der taler med læg<strong>en</strong>, kan det betyde,<br />

at man ikke på alle områder forholder sig til<br />

sygdomm<strong>en</strong> og dermed ikke har taget til sig,<br />

at man skal passe ekstra på sig selv. Undersøgelser<br />

har vist, at mange unge ikke med<br />

45


46<br />

deres egne ord kan fortælle, hvad de fejler,<br />

og hvilk<strong>en</strong> behandling de får. Måske skyldes<br />

det, at læg<strong>en</strong> taler med forældr<strong>en</strong>e i stedet<br />

for direkte med d<strong>en</strong> unge. Det kan også betyde,<br />

at d<strong>en</strong> unge ikke selv tager del i ansvaret,<br />

f.eks. for at tage medicin, selvom hun eg<strong>en</strong>tlig<br />

godt kunne klare det. M<strong>en</strong> famili<strong>en</strong>s rolle som<br />

støtte for d<strong>en</strong> unge med kronisk sygdom skal<br />

bestemt ikke undervurderes, og i <strong>en</strong> hollandsk<br />

undersøgelse vurderede unge kvinder med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> deres familieliv som bedre <strong>en</strong>d<br />

baggrundsbefolkning<strong>en</strong> gjorde (1). Mange<br />

unge med kronisk sygdom klarer stressfaktorer<br />

og frustrationer overras<strong>k<strong>en</strong>d</strong>e godt, især<br />

hvis de har opbakning fra <strong>en</strong> velfunger<strong>en</strong>de<br />

familie, og mange unge er <strong>en</strong>dda i stand til<br />

at modnes følelsesmæssigt via de erfaringer<br />

de gør sig når de klarer sig g<strong>en</strong>nem svære<br />

perioder.<br />

At se anderledes ud<br />

Alle m<strong>en</strong>nesker er i <strong>en</strong> eller and<strong>en</strong> grad optaget<br />

af deres udse<strong>en</strong>de. Særligt i ungdomsår<strong>en</strong>e<br />

kan bumser, følels<strong>en</strong> af at være for tyk eller<br />

bare <strong>en</strong> ”dårlig hårdag” vælte læsset. Disse<br />

”almindelige” bekymringer rammer også unge<br />

med kronisk sygdom, m<strong>en</strong> dertil kommer de<br />

udse<strong>en</strong>demæssige problemer, der særligt er<br />

knyttet d<strong>en</strong> unges sygdom.<br />

Kropp<strong>en</strong> forandrer sig meget i pubertet<strong>en</strong>.<br />

Hos piger begynder pubertet<strong>en</strong> almindeligvis<br />

med brystudvikling (ca. 11 år), og derefter<br />

kommer vækst af kønsbehåring og s<strong>en</strong>ere d<strong>en</strong><br />

første m<strong>en</strong>struation (ca. 13 år). Hos piger med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> er pubertet<strong>en</strong> et helt særligt<br />

problem, fordi d<strong>en</strong> ofte ikke forløber af sig<br />

selv. Ca. 70–85% af piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

går ikke spontant i pubertet. Mangl<strong>en</strong>de<br />

pubertetsudvikling kan føre til lav selvfølelse<br />

og dermed til tilbagetrækning fra v<strong>en</strong>ner og<br />

sociale samm<strong>en</strong>hænge, fx fester og sport.<br />

omgivelserne kan opfatte pig<strong>en</strong> som yngre,<br />

<strong>en</strong>d hun eg<strong>en</strong>tlig er. Det kan betyde, at pig<strong>en</strong><br />

bliver fastholdt på et yngre udviklingstrin, og<br />

at hun ikke får de samme privilegier og forpligtigelser<br />

som sine jævnaldr<strong>en</strong>de. For at starte<br />

pubertetsudvikling<strong>en</strong> giver man det kvindelige<br />

kønshormon østradiol (se kapitel 5 om<br />

pubertet). Undersøgelser har vist, at det har<br />

stor betydning at starte hormonbehandling<strong>en</strong><br />

omkring det tidspunkt, hvor andre piger også<br />

går i pubertet<strong>en</strong>. Det har blandt andet vist<br />

sig, at det øger selvtillidsfølels<strong>en</strong> hos piger<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, når pubertet<strong>en</strong> starter<br />

samtidigt med de jævnaldr<strong>en</strong>de v<strong>en</strong>inders<br />

pubertet (2).<br />

Piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> har <strong>en</strong> lavere højde<br />

<strong>en</strong>d deres jævnaldr<strong>en</strong>de, og i g<strong>en</strong>nemsnit er<br />

sluthøjd<strong>en</strong> omkring 21 cm lavere <strong>en</strong>d g<strong>en</strong>nemsnittet<br />

(af kvinder), det vil sige, at m<strong>en</strong>s<br />

g<strong>en</strong>nemsnittet for danske kvinder er 167 cm,<br />

er det for kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> 147<br />

cm. M<strong>en</strong> højd<strong>en</strong> varierer ligeså meget hos<br />

piger og kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> som<br />

blandt andre. De fleste undersøgelser viser<br />

dog, at det g<strong>en</strong>erelt ikke er d<strong>en</strong> lave højde, der<br />

er d<strong>en</strong> største belastning for piger med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>. I <strong>en</strong> fransk undersøgelse pegede<br />

piger og kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> på, at<br />

det høretab, som rammer cirka hver and<strong>en</strong>,<br />

var noget af det mest belast<strong>en</strong>de for deres<br />

sociale liv og selvopfattelse (2).


Udover lav højde og forsinket pubertetsudvikling<br />

kan piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> også<br />

have andre synlige tegn på deres kromosomforandring,<br />

fx. bred hals, hævede hånd- og<br />

fodrygge og ”trætte” øj<strong>en</strong>låg (ptose), lav hårgrænse<br />

og buede negle. Man ved stadig kun<br />

lidt om, hvordan disse <strong>krop</strong>slige forandringer<br />

påvirker selvfølels<strong>en</strong> og livskvalitet<strong>en</strong>, m<strong>en</strong><br />

i <strong>en</strong> undersøgelse fra Frankrig var der ikke<br />

forskel på, hvordan piger med og ud<strong>en</strong> <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> accepterede deres eg<strong>en</strong> <strong>krop</strong>. Det<br />

skyldes måske, at piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

er vant til deres eget udse<strong>en</strong>de og lægger<br />

vægt på andre ting. Som <strong>en</strong> pige, der var født<br />

med hjerte-misdannelse udtrykte det ”Jeg har<br />

jo aldrig prøvet at se anderledes ud”. Det kan<br />

også skyldes, at forskningsmetoderne ikke tager<br />

højde for de særlige problemer, piger med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> har, og at næst<strong>en</strong> alle piger i<br />

pubertet<strong>en</strong> i øvrigt er yderst kritiske og ofte<br />

temmelig utilfredse med deres eg<strong>en</strong> <strong>krop</strong>.<br />

Alder ved diagnose<br />

Nogle unge med kronisk sygdom har været<br />

syge, sid<strong>en</strong> de var helt små og har måske ing<strong>en</strong><br />

erindring om <strong>en</strong> tid ud<strong>en</strong> sygdom, m<strong>en</strong>s andre<br />

får konstateret sygdomm<strong>en</strong> s<strong>en</strong>ere. Selvom<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> er <strong>en</strong> medfødt kromosomsygdom,<br />

stilles diagnos<strong>en</strong> på meget forskellige<br />

tidspunkter i livet. Halvdel<strong>en</strong> får stillet diagnos<strong>en</strong><br />

ind<strong>en</strong> de er 15 år, og d<strong>en</strong> and<strong>en</strong> halvdel<br />

efter de er fyldt 15 år. Ca 40% af alle pati<strong>en</strong>ter<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> får stillet diagnos<strong>en</strong><br />

i ungdomsår<strong>en</strong>e – oftest fordi deres pubertet<br />

ikke forløber som forv<strong>en</strong>tet.<br />

Når man får stillet diagnos<strong>en</strong> <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

før man bliver født eller i d<strong>en</strong> tidlige barndom,<br />

vil forældr<strong>en</strong>e være indstillede på, at barnet<br />

skal leve med sygdomm<strong>en</strong>. Det kan betyde, at<br />

forældr<strong>en</strong>e på forhånd er indstillet på situation<strong>en</strong><br />

og har kunnet tilpasse deres forv<strong>en</strong>tninger<br />

til barnet i forhold til deres vid<strong>en</strong>, m<strong>en</strong>inger<br />

og forestillinger om sygdomm<strong>en</strong>s karakter.<br />

Med tid<strong>en</strong> kan det påvirke de forv<strong>en</strong>tninger,<br />

ambitioner og mål, d<strong>en</strong> unge stiller sig selv.<br />

Når diagnos<strong>en</strong> stilles i pubertet<strong>en</strong>, kastes<br />

mange unge ud i <strong>en</strong> følelsesmæssig krise, som<br />

måske rammer hele famili<strong>en</strong>. For nogle piger<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> kan det alligevel være<br />

<strong>en</strong> lettelse, at der findes <strong>en</strong> forklaring på d<strong>en</strong><br />

udeblevne pubertet. Der er <strong>en</strong> risiko for, at forældr<strong>en</strong>e<br />

beskytter d<strong>en</strong> unge ud over det, som<br />

sygdomm<strong>en</strong> og d<strong>en</strong> unges kapacitet kræver, så<br />

d<strong>en</strong> unge fastholdes i <strong>en</strong> bin<strong>din</strong>g til forældr<strong>en</strong>e,<br />

som kan begrænse selvstændighedsbestræbelserne.<br />

Selvom der også i pubertet<strong>en</strong> er særlig<br />

risiko for, at d<strong>en</strong> <strong>krop</strong>slige selvopfattelse bliver<br />

overvej<strong>en</strong>de negativ, viste <strong>en</strong> undersøgelse af<br />

unge kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> ikke tegn på<br />

at <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> påvirkede <strong>krop</strong>sopfattels<strong>en</strong><br />

negativt (3).<br />

Bekymringer og tanker, når<br />

diagnos<strong>en</strong> er stillet<br />

Der går mange tanker g<strong>en</strong>nem hovedet, når<br />

man som ungt m<strong>en</strong>neske er<strong>k<strong>en</strong>d</strong>er, at man<br />

har <strong>en</strong> sygdom eller <strong>en</strong> tilstand, der ikke kan<br />

kureres. Der er tre perioder, hvor unge med<br />

<strong>en</strong> kronisk sygdom beskrives som specielt<br />

sårbare: period<strong>en</strong> hvor diagnos<strong>en</strong> stilles, i<br />

pubertet<strong>en</strong> og på det tidspunkt, hvor d<strong>en</strong><br />

k r o n i s k sy g d o m ho s un g e | ka p i t e l 6<br />

47


48<br />

unge flytter hjemmefra. For mange piger med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> vil pubertet<strong>en</strong> falde samm<strong>en</strong><br />

med tidspunktet, hvor diagnos<strong>en</strong> stilles, og<br />

derfor kan d<strong>en</strong>ne periode være ekstra belast<strong>en</strong>de<br />

for <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>-piger. Tankerne<br />

kan være så overvæld<strong>en</strong>de, og omstilling<strong>en</strong><br />

til et liv med <strong>en</strong> kronisk sygdom kan kræve så<br />

meg<strong>en</strong> <strong>en</strong>ergi, at man ikke magter så meget<br />

andet i livet i <strong>en</strong> periode. Der er bekymringer<br />

både på kort og langt sigt. D<strong>en</strong> unge pige<br />

skal ori<strong>en</strong>tere sig mod <strong>en</strong> and<strong>en</strong> id<strong>en</strong>titet og<br />

udvikle og integrere nye selvforståelser på et<br />

tidspunkt, hvor ønskerne om at ”være som<br />

de fleste” er høje.<br />

Nogle af de spørgsmål, der rejser sig hos piger<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, drejer sig direkte om<br />

sygdomm<strong>en</strong> her og nu, m<strong>en</strong> mange vil også<br />

tænke på, hvordan sygdomm<strong>en</strong> vil påvirke<br />

deres ungdomsliv i bred forstand – må jeg<br />

dyrke sport som jeg plejer? Hvad med at gå<br />

til fest og drikke øl, når jeg skal have væksthormon?<br />

Skal jeg bruge præv<strong>en</strong>tion, når jeg<br />

får hormoner? Er min <strong>krop</strong> normal? Kan jeg<br />

være samm<strong>en</strong> med dr<strong>en</strong>ge? Er der nog<strong>en</strong> der<br />

bliver forelskede i sådan <strong>en</strong> som mig? Hvad<br />

skal jeg sige til kammerater? Hvem skal have<br />

noget at vide? Kan man se på mig, hvad jeg<br />

fejler? Hvad skal jeg sige, når de spørger? Kan<br />

jeg finde <strong>en</strong> kæreste? Kan jeg få børn? Kan<br />

man dø af sygdomm<strong>en</strong>?<br />

Mange af disse spørgsmål kan være så overvæld<strong>en</strong>de<br />

og svære at snakke om, at man<br />

både som ung, forældre og behandler bevidst<br />

eller ubevidst undgår at berøre dem. Det efterlader<br />

d<strong>en</strong> unge al<strong>en</strong>e med tankerne, som<br />

kan være dybt bekymr<strong>en</strong>de og angstprovo-<br />

ker<strong>en</strong>de. For at hjælpe og støtte d<strong>en</strong> unge er<br />

det vigtigt at både forældre, v<strong>en</strong>ner, læger og<br />

sygeplejersker tør at lytte til og snakke om de<br />

ting, der bekymrer h<strong>en</strong>de. Nogle problemer<br />

viser sig at have ganske <strong>en</strong>kle svar og nemme<br />

løsninger, m<strong>en</strong>s andre problemer er komplicerede.<br />

Selv i de komplicerede tilfælde hjælper<br />

det oftest at dele sine bekymringer med m<strong>en</strong>nesker,<br />

der holder af <strong>en</strong> og vil <strong>en</strong> det godt. Det<br />

er vigtigt at være opmærksom på, at nogle af<br />

de følelser, tanker og spørgsmål. som ridses<br />

op her naturligvis også forekommer hos andre<br />

unge, der ikke har <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

For mange unge med <strong>en</strong> kronisk sygdom<br />

er det mere stress<strong>en</strong>de at leve i usikkerhed<br />

om, hvordan <strong>en</strong>s sygdom vil udvikle sig, <strong>en</strong>d<br />

at vide mere præcist, hvordan prognos<strong>en</strong><br />

er. På samme måde opleves det som mere<br />

belast<strong>en</strong>de at have <strong>en</strong> ”uforudsigelig” sygdom,<br />

hvor symptomerne veksler fra dag til<br />

dag, <strong>en</strong>d at have <strong>en</strong> sygdom, der er stabil<br />

og forudsigelig. Uforudsigelighed kan skabe<br />

utryghed og fornemmelse af mangl<strong>en</strong>de kontrol<br />

hos d<strong>en</strong> unge pige selv og forvirring hos<br />

kammerater. Det betyder meget, at vide at<br />

man kan deltage i fester, vigtige ting i skol<strong>en</strong><br />

og rejser – ligesom kammeraterne. Man må<br />

samtidig være opmærksom på, at ikke alle<br />

de eksist<strong>en</strong>tielle problemer tilskrives det at<br />

have <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, og det er således vigtigt<br />

at lære at <strong>k<strong>en</strong>d</strong>e forskel på hvad, der er<br />

vilkår ved at leve med <strong>en</strong> kronisk sygdom, og<br />

hvad der er alm<strong>en</strong>e ungdomsspørgsmål. Unge<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> har på <strong>en</strong> måde to spor<br />

i deres id<strong>en</strong>titetsdannelse, dels d<strong>en</strong> alm<strong>en</strong>e


id<strong>en</strong>titetsudvikling h<strong>en</strong> imod <strong>en</strong> voks<strong>en</strong>id<strong>en</strong>titet,<br />

dels <strong>en</strong> id<strong>en</strong>titets som <strong>en</strong> person med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

At passe sin behandling –<br />

eller lade være<br />

Det er tit et problem for unge at skulle tage<br />

medicin. Det kan være besværligt, ubehageligt<br />

og svært at huske at tage medicin<strong>en</strong>. Noget<br />

medicin har bivirkninger, og det gør sygdomm<strong>en</strong><br />

synlig for andre, når man tager medicin.<br />

Det er <strong>en</strong> konstant påmindelse om, at man<br />

har <strong>en</strong> sygdom. Fra mange undersøgelser ved<br />

man, at kun ca. halvdel<strong>en</strong> tager medicin<strong>en</strong><br />

sådan, som læg<strong>en</strong> har anbefalet, og at unge<br />

er ekstra tilbøjelige til falde fra deres behandling<br />

i kortere eller længere perioder. Man ved<br />

også, at m<strong>en</strong>nesker er mere tilbøjelige til at<br />

Råd til forældre<br />

overlad gradvis ansvaret for<br />

sygdomm<strong>en</strong> til d<strong>en</strong> unge<br />

involver d<strong>en</strong> unge i beslutninger<br />

og behandling<br />

Vis d<strong>en</strong> unge tillid<br />

Træk dig indimellem bevidst<br />

tilbage så d<strong>en</strong> unge kommer<br />

mest muligt frem med sine egne<br />

tanker og spørgsmål<br />

Vær parat til at d<strong>en</strong> unges<br />

behov ændres pludseligt og<br />

hyppigt<br />

Råd til behandlere<br />

Vær åb<strong>en</strong> og fordøm ikke d<strong>en</strong><br />

unge<br />

brug et sprog d<strong>en</strong> unge forstår<br />

involver d<strong>en</strong> unge i beslutninger<br />

og behandling<br />

aner<strong>k<strong>en</strong>d</strong> ærlighed om<br />

dårlig compliance som godt<br />

udgangspunkt for det videre<br />

samarbejde<br />

se d<strong>en</strong> unge al<strong>en</strong>e<br />

undgå ironi og abstrakt<br />

sprogbrug<br />

Husk famili<strong>en</strong>s og d<strong>en</strong> unges<br />

ressourcer<br />

Råd til unge<br />

søg støtte hos andre unge<br />

find <strong>en</strong> ”god voks<strong>en</strong>” du har<br />

tillid til<br />

K<strong>en</strong>d <strong>din</strong>e styrker, og opdag<br />

hvad der gør dig glad<br />

opsøg samm<strong>en</strong>hænge, hvor<br />

du kan bruge <strong>din</strong>e styrker og<br />

ressourcer<br />

opsøg vid<strong>en</strong> om <strong>din</strong> sygdom og<br />

d<strong>en</strong> behandling du får<br />

stil de spørgsmål, du går med<br />

inde i hovedet<br />

k r o n i s k sy g d o m ho s un g e | ka p i t e l 6<br />

49


50<br />

tage medicin for <strong>en</strong> akut opstået, kortvarig<br />

sygdom <strong>en</strong>d for <strong>en</strong> kronisk tilstand – særlig,<br />

hvis man ikke er g<strong>en</strong>eret af sin kroniske<br />

sygdom i hverdag<strong>en</strong>. Det kan give alvorlige<br />

helbredsproblemer på kort eller langt sigt, og<br />

det er derfor vigtigt at forstå bevæggrunde for,<br />

at d<strong>en</strong> <strong>en</strong>kelte unge med kronisk sygdom kan<br />

være tilbøjelig til at droppe behandling<strong>en</strong>.<br />

De fleste piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> behandles<br />

med væksthormon, og når pubertet<strong>en</strong><br />

skal starte, desud<strong>en</strong> med hormoner i form af<br />

tabletter eller plaster. Nogle piger med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> har også behov for tabletter til at<br />

regulere stofskiftet. Unge foretrækker forståeligt<br />

nok medicin, der påvirker deres liv og livsstil<br />

mindst mulig. Behandling med væksthormon<br />

kræver daglig indsprøjtning, og meget<br />

tyder på, at det kan være svært at overholde<br />

d<strong>en</strong>ne behandling – ikke mindst for unge (4).<br />

I <strong>en</strong> amerikansk undersøgelse tog ca. 30% af<br />

kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> ikke østrog<strong>en</strong>tabletter,<br />

som de blev anbefalet (5).<br />

Når man ikke tager sin medicin, kan det skyldes<br />

<strong>en</strong> <strong>en</strong>kelt smutter, glemsomhed, mangl<strong>en</strong>de<br />

forståelse af, hvorfor man skal have medicin<strong>en</strong>,<br />

ubehag ved indsprøjtning<strong>en</strong>, bivirkninger,<br />

fortrængning og meget andet. For de fleste<br />

er det ikke et ”<strong>en</strong>t<strong>en</strong>-eller”, m<strong>en</strong> derimod er<br />

der oftere tale om, at behandling<strong>en</strong> passes i<br />

højere eller mindre grad. De færreste pati<strong>en</strong>ter<br />

har lyst til at fortælle deres læge, at de ikke<br />

har taget medicin<strong>en</strong> som aftalt. Det betyder,<br />

at læg<strong>en</strong> og pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> kan tale forbi hinand<strong>en</strong>,<br />

og i det lange løb kan det have negativ<br />

indflydelse på pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong>s helbred. For at blive<br />

motiveret til at holde fast ved sin behandling<br />

er det vigtigt, at d<strong>en</strong> unge ved, hvorfor hun<br />

skal tage medicin<strong>en</strong>, hvordan medicin<strong>en</strong> virker,<br />

og at hun <strong>k<strong>en</strong>d</strong>er konsekv<strong>en</strong>serne af at<br />

droppe behandling<strong>en</strong> (4). For unge hjælper<br />

det at blive mødt med åb<strong>en</strong>hed og tillid, og<br />

at få undervisning om d<strong>en</strong> sygdom hun har,<br />

i et sprog der kan forstås. Det er vigtigt for<br />

d<strong>en</strong> unge at have <strong>en</strong> handleplan, hvis ting<strong>en</strong>e<br />

går skævt, og at have regelmæssig kontakt<br />

med sin læge.<br />

V<strong>en</strong>ner og sociale relationer<br />

V<strong>en</strong>ner betyder meget i ungdomsår<strong>en</strong>e, og<br />

det er afgør<strong>en</strong>de at være <strong>en</strong> del af fællesskabet<br />

med andre unge. Unge spejler sig i andre<br />

unge og vil ofte gerne være noget særligt,<br />

m<strong>en</strong> også ligne de andre. Unge formes og<br />

dannes af og med hinand<strong>en</strong> i langt højere<br />

grad <strong>en</strong>d af forældr<strong>en</strong>e. Dette gælder også for<br />

unge, der har <strong>en</strong> kronisk sygdom. For nogle<br />

kan sygdom begrænse dette form<strong>en</strong>de sociale<br />

liv – direkte på grund af psykiske eller fysiske<br />

begrænsninger eller indirekte på grund af<br />

træthed, behandling, lægebesøg og indlæggelser.<br />

Mangl<strong>en</strong>de vid<strong>en</strong> hos kammerater kan<br />

føre til misforståelser og ekskludering. Drillerier<br />

og mobning har vist sig at være d<strong>en</strong><br />

vigtigste faktor, der fører til depression blandt<br />

unge piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> (6). lav selvværdsfølelse<br />

beskrives som et problem for<br />

mange unge med kronisk sygdom og også<br />

blandt piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Piger med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> har flere opmærksomhedsforstyrrelser,<br />

føler sig ofte al<strong>en</strong>e eller ud<strong>en</strong>for,<br />

særlig pga. høreproblemer, som opstår hos<br />

omkring halvdel<strong>en</strong> af pati<strong>en</strong>terne. <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>-kvinder fra Holland opfattede sig


selv som mindre socialt accepterede, mindre<br />

atletiske og med mindre tiltræk<strong>k<strong>en</strong>d</strong>e <strong>en</strong>d<br />

andre piger (1).<br />

Ing<strong>en</strong> m<strong>en</strong>nesker ønsker at blive id<strong>en</strong>tificeret<br />

ved at have <strong>en</strong> bestemt sygdom – og dette<br />

gælder særligt for unge. Derfor kan mange<br />

unge være imod tank<strong>en</strong> om at tale med andre<br />

unge, der har samme sygdom. Erfaringer og<br />

undersøgelser viser dog, at grupper hvor unge<br />

møder hinand<strong>en</strong> og udveksler erfaringer – <strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

ved møder eller over internettet - er meget<br />

udbytterige for de unge. I Danmark findes<br />

<strong>Turner</strong>for<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, som blandt andet har <strong>en</strong><br />

ungdomsgruppe (www.turner-<strong>syndrom</strong>.dk)<br />

og også i <strong>en</strong> række andre lande findes der<br />

nationale for<strong>en</strong>inger.<br />

Uddannelse<br />

Ungdomm<strong>en</strong> er også år<strong>en</strong>e, hvor man skal<br />

vælge uddannelse og erhverv. Det har været<br />

<strong>en</strong> myte i mange år, at piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

var dårligere begavet <strong>en</strong>d andre. Det<br />

har vist sig, at de fleste piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

har normal intellig<strong>en</strong>s. Undersøgelser<br />

viser <strong>en</strong>dda, at flere piger med Turne <strong>syndrom</strong><br />

afslutter <strong>en</strong> længerevar<strong>en</strong>de uddannelse <strong>en</strong>d<br />

piger fra d<strong>en</strong> øvrige del af befolkning<strong>en</strong> (7).<br />

Imidlertid kan nogle piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

have specifikke vanskeligheder med rummelig<br />

opfattelse og matematik. I skol<strong>en</strong> og på andre<br />

uddannelsesinstitutioner er det vigtigt, at man<br />

tager h<strong>en</strong>syn til de specielle fysiske problemer,<br />

der kan være forbundet ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

– fx bør piger med nedsat hørelse sidde langt<br />

fremme i klass<strong>en</strong>, og bord og stol skal selv-<br />

følgelig være tilpasset i højd<strong>en</strong>. Det er derfor<br />

vigtigt, at lærere og fysio- og ergoterapeuter<br />

er be<strong>k<strong>en</strong>d</strong>t med hvilke h<strong>en</strong>syn, der skal tages<br />

til d<strong>en</strong> <strong>en</strong>kelte elev.<br />

God uddannelsesvejledning er afgør<strong>en</strong>de for,<br />

at man kan leve sine drømme ud ved at tænke<br />

kreativt og åb<strong>en</strong>t,og bevare sin selvtillid og<br />

tro på, at meget kan lade sig gøre. For nogle<br />

kan <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> betyde indskrænkninger<br />

i d<strong>en</strong> fysiske udfoldelse, fx pga. hjerteproblemer.<br />

Man må nødv<strong>en</strong>digvis tage h<strong>en</strong>syn til de<br />

specifikke begrænsninger, når man vælger<br />

uddannelse og erhverv, og udfordring<strong>en</strong> består<br />

i, at alle unge får mulighed for at udnytte<br />

deres udviklingspot<strong>en</strong>tiale fuldt ud. I danske<br />

folkeskoler begynder man allerede at forberede<br />

erhvervsvalget omkring 7.klasse, og alle<br />

unge under 25 år kan få vejledning om uddannelse<br />

og job hos Ungdomm<strong>en</strong>s Uddannelsesvejledning<br />

(UU) i det område, hvor man<br />

bor. Uddannelsesvejleder<strong>en</strong> følger d<strong>en</strong> unge,<br />

indtil hun er i gang med <strong>en</strong> ungdomsuddannelse,<br />

og for unge med særlige behov er der<br />

specialvejledere knyttet til UU-c<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>e.<br />

Overlevelsesstrategier (coping)<br />

Der er mange måder at reagere på, når man<br />

er ung og kronisk syg. Der aktiveres <strong>en</strong> vifte<br />

af følelser, som rummer angst og utryghed<br />

for at være anderledes, at tabe kontroll<strong>en</strong> og<br />

selvstændighed<strong>en</strong> i sit eget liv, at leve med<br />

begrænsninger i sine funktioner og på langt<br />

sigt tanker om ikke at kunne få børn og <strong>en</strong>dda<br />

angst for at dø. Mange b<strong>en</strong>ytter sig af flere<br />

k r o n i s k sy g d o m ho s un g e | ka p i t e l 6<br />

51


52<br />

forskellige strategier, afhængig af hvilk<strong>en</strong><br />

situation de står i, for at klare at leve med<br />

deres sygdom.<br />

Fornægtelse er <strong>en</strong> almindelig strategi blandt<br />

unge syge og kan fungere som <strong>en</strong> god beskyttelse<br />

af d<strong>en</strong> unge i <strong>en</strong> periode. Det kan<br />

opleves, som om man bare lever som før, og<br />

der ikke er sket noget dårligt. D<strong>en</strong>ne måde<br />

kan hjælpe d<strong>en</strong> unge til at fordøje de nye vilkår<br />

i det tempo, hun har brug for, og som h<strong>en</strong>des<br />

psykiske modstandskraft tilsiger h<strong>en</strong>de. M<strong>en</strong><br />

fornægtelse kan føre til, at man glemmer at<br />

tage medicin, bliver væk fra aftalte lægebesøg<br />

og passer mindre godt på sig selv.<br />

Nogle reagerer med at blive mere afhængige<br />

af deres forældre, <strong>en</strong>d de behøver, og ved at<br />

opføre sig uv<strong>en</strong>tet barnligt. De regredierer til<br />

et tidligere og mere trygt udviklingstrin. D<strong>en</strong><br />

unges emotionelle rummelighed i forhold til<br />

egne følelser mindskes. Det kan betyde, at<br />

d<strong>en</strong> unge i <strong>en</strong> periode ikke er i stand til at klare<br />

følelser og situationer, som hun tidligere magtede,<br />

og finder måske mere barnlige måder at<br />

udtrykke sig på. Følelser af frustration, vrede<br />

og skyld over at være i d<strong>en</strong>ne besværlige situation<br />

kan være så svære at bære, at man fører<br />

vred<strong>en</strong> over på andre – typisk på forældr<strong>en</strong>e<br />

eller behandlere. De samme negative følelser<br />

kan udtrykkes ved udadrettede handlinger,<br />

ved at lade vred<strong>en</strong> få afløb ved f. eks at kaste<br />

med ting, ødelægge og hærge.<br />

En and<strong>en</strong> type reaktionsmåde kan være<br />

komp<strong>en</strong>sation, hvor d<strong>en</strong> unge ændrer sine<br />

sædvanlige aktiviteter som modsvar på de<br />

begrænsninger, sygdomm<strong>en</strong> bringer. Et ek-<br />

sempel på dette kan være <strong>en</strong> tidligere danser,<br />

der ikke længere kan danse, m<strong>en</strong> vælger at<br />

begynde at spille musik i stedet, eller <strong>en</strong> ung<br />

med sukkersyge, der bliver ekspert i at lave<br />

sund gourmetmad. Nogle unge intellektualiserer<br />

– det vil sige, at man forholder sig meget<br />

rationelt til sin sygdom og de praktiske og<br />

tekniske detaljer omkring sygdomm<strong>en</strong>. På d<strong>en</strong><br />

måde kan man – i hvert fald på overflad<strong>en</strong> –<br />

sætte sine vanskelige følelser i par<strong>en</strong>tes og<br />

opleve <strong>en</strong> ny kontrol over situation<strong>en</strong>.<br />

At leve livet farligt<br />

Mange unge eksperim<strong>en</strong>terer med sig selv og<br />

omverd<strong>en</strong><strong>en</strong> og lever tit livet i overhalingsban<strong>en</strong>.<br />

En del udsætter sig selv for farer og risici,<br />

selvom de godt ved, det ikke er fornuftigt.<br />

Det kan være man sover alt for lidt, pjækker<br />

fra skole, spiser for meget eller for lidt, ryger,<br />

drikker, dyrker ubeskyttet sex og eksperim<strong>en</strong>terer<br />

med stoffer. over 90% af danske unge<br />

har prøvet at drikke sig fulde, over 15% ryger<br />

cigaretter fast og omkring halvdel<strong>en</strong> har prøvet<br />

at ryge hash.<br />

D<strong>en</strong> nyeste forskning på området viser, at<br />

unge med <strong>en</strong> kronisk sygdom lever livet ligeså<br />

eksperim<strong>en</strong>ter<strong>en</strong>de og risikabelt som andre<br />

unge – og lidt til, måske (8). Det har f.eks.<br />

vist sig, at unge med astma og sukkersyge<br />

ryger mere <strong>en</strong>d andre unge. Kombination<strong>en</strong><br />

af <strong>en</strong> hyppig risikoadfærd og øget helbredsrisiko<br />

bringer dermed syge unge i <strong>en</strong> dobbelt<br />

uheldig situation.


For unge betyder de første forelskelser og<br />

seksuelle erfaringer meget for selvtillid<strong>en</strong>, og<br />

g<strong>en</strong>erelt er unge med kronisk sygdom mindst<br />

ligeså seksuelt aktive som deres jævnaldr<strong>en</strong>de.<br />

Det har vist sig, at seksuelt overførte sygdomme<br />

og te<strong>en</strong>age-graviditeter forekommer hyppigere<br />

blandt unge med kronisk sygdom <strong>en</strong>d<br />

blandt andre unge. Det skyldes måske, at vi i<br />

sundhedsvæsnet g<strong>en</strong>nem mange år fejlagtigt<br />

har troet, at kronisk syge unge ikke var ligeså<br />

tilbøjelige som andre unge til at eksperim<strong>en</strong>tere,<br />

afprøve og risikere det farlige, og derfor<br />

form<strong>en</strong>tlig heller ikke har er<strong>k<strong>en</strong>d</strong>t, hvor vigtigt<br />

det er at arbejde sundhedsfremm<strong>en</strong>de med<br />

d<strong>en</strong>ne gruppe.<br />

Piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> ser dog ud til at<br />

opleve det første kys, d<strong>en</strong> første kæreste og<br />

d<strong>en</strong> seksuelle debut s<strong>en</strong>ere <strong>en</strong>d piger fra baggrundsbefolkning<strong>en</strong>,<br />

og <strong>en</strong> fransk undersøgelse<br />

tyder på, at dette kan påvirke selvtillid<strong>en</strong><br />

i negativ retning (2). Årsag<strong>en</strong> hertil er<br />

angiveligt et ønske om at være som andre og<br />

<strong>en</strong> forestilling om, at et s<strong>en</strong>t debuttidspunkt<br />

er udtryk for ikke at mestre det samme som<br />

andre. I øvrigt er det g<strong>en</strong>erelt, at unge forestiller<br />

sig, at andre unge debuterer tidligere, <strong>en</strong>d<br />

de eg<strong>en</strong>tlig gør. Sex er jo i sig selv ikke farligt<br />

– tværtimod skulle det gerne være dejligt og<br />

<strong>en</strong> helt naturlig del af livet. M<strong>en</strong> uønsket sex<br />

og ubeskyttet sex kan være både ubehageligt<br />

og sundhedsskadeligt for alle. Undersøgelser<br />

blandt raske unge har vist, at ca. 10% har<br />

oplevet uønsket samleje i forbindelse med, at<br />

de havde drukket alkohol, og at mellem 10<br />

og 20% af unge ikke bruger præv<strong>en</strong>tion ved<br />

deres første samleje. Selvom barnløshed er et<br />

stort problem for kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>,<br />

er det værd at huske på, at mellem 2 og 5%<br />

kan blive spontant gravide, og at alle kan blive<br />

smittet med kønssygdomme. Samtale og rådgivning<br />

om præv<strong>en</strong>tion er derfor ligeså vigtig<br />

som blandt andre unge. En del kvinder med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> har problemer med hjertet,<br />

og i de tilfælde er det særlig vigtigt at være<br />

opmærksom på at undgå uplanlagt graviditet<br />

og tale med sin læge i god tid før <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuel<br />

graviditet.<br />

Råd til forældre og behandlere<br />

Selvom andre unge har stor betydning for d<strong>en</strong><br />

syge unges id<strong>en</strong>titetsdannelse, for selvværdsfølels<strong>en</strong><br />

og for stimulation<strong>en</strong> af alle sanser, betyder<br />

forældre og familie meget for unge med<br />

kronisk sygdom. Unge bliver i perioder trætte<br />

af forældr<strong>en</strong>es støtte og hjælp, begrænsninger<br />

af aktiviteter, overvågning og påmindelser<br />

om at passe på sig selv. Samtidig ved vi, at<br />

unge på det <strong>en</strong>e tidspunkt kan have behov<br />

for stor nærhed, trøst og meg<strong>en</strong> omsorg og<br />

kort tid efter have behov for at være sig selv,<br />

udelukke forældr<strong>en</strong>e, være tavse og afvis<strong>en</strong>de.<br />

Det kan som pårør<strong>en</strong>de og behandler være<br />

svært at balancere i sådanne svingninger. Man<br />

kan sige, at man som forældre hyppigt skal<br />

”skifte gear” alt efter terrænet og motor<strong>en</strong>.<br />

Unge med kronisk sydom kan ofte klare mere,<br />

<strong>en</strong>d voksne tror. Det er derfor vigtigt, at både<br />

d<strong>en</strong> unge, forældr<strong>en</strong>e, læger og sygeplejersker<br />

er opmærksomme på at involvere d<strong>en</strong><br />

unge i h<strong>en</strong>des eg<strong>en</strong> behandling. Det skal ske<br />

gradvist, så alle parter når at vænne sig til,<br />

at d<strong>en</strong> unge bliver mere og mere ansvarlig<br />

for sin behandling, får et mere mod<strong>en</strong>t og<br />

k r o n i s k sy g d o m ho s un g e | ka p i t e l 6<br />

53


54<br />

realistisk billede af sig selv og sin sygdom og<br />

også får mere indflydelse på, hvad der skal ske.<br />

Allerede i de tidlige pubertetsår kan det være<br />

gavnligt, at d<strong>en</strong> unge gradvist får mulighed for<br />

at vænne sig til at have samtaler al<strong>en</strong>e med<br />

læg<strong>en</strong>. Det giver d<strong>en</strong> unge mulighed for at<br />

tale om emner, som hun ikke har lyst til at tale<br />

med forældr<strong>en</strong>e om, og det ”tvinger” samtidig<br />

læg<strong>en</strong> til at tale med d<strong>en</strong> unge om, hvad<br />

hun fejler, og hvad målet med behandling<strong>en</strong><br />

er. For at samarbejdet bliver frugtbart, skal<br />

d<strong>en</strong> unge opleve, at forældre og behandlere<br />

viser h<strong>en</strong>de tillid og har tiltro h<strong>en</strong>de som person<br />

og ikke kun sætter fokus på sygdomm<strong>en</strong>,<br />

m<strong>en</strong> på det hele liv, som d<strong>en</strong> unge lever.<br />

Forældre og behandlere skal være opmærksomme<br />

på særligt sårbare unge og på perioder,<br />

hvor d<strong>en</strong> unge har det svært. Hvis d<strong>en</strong> unge<br />

trækker sig tilbage fra sociale samm<strong>en</strong>hænge,<br />

har lavt selvværd eller virker trist og deprimeret,<br />

kan der være brug for ekstra nærvær, tid<br />

og omsorg, og måske for at tale med <strong>en</strong> psykolog,<br />

eller <strong>en</strong> and<strong>en</strong> person som d<strong>en</strong> unge<br />

har kontakt med og tillid til.<br />

Unge med kronisk sygdom er også ”almindelige<br />

unge”. Ved at invitere til at tale om almindelige<br />

ungdomsproblemer, får man kontakt<br />

med d<strong>en</strong> unge om andet <strong>en</strong>d sygdomm<strong>en</strong>,<br />

selvom det naturligvis fylder meget både hos<br />

forældre og behandlere. Unge ønsker at man<br />

taler så ærligt som muligt om forståelse af<br />

eg<strong>en</strong> <strong>krop</strong>, seksuel debut, beskyttelse mod<br />

kønssygdomme og undgåelse af uønsket<br />

graviditet. Ved at sætte fokus på hvad der<br />

fungerer godt og på de områder, hvor d<strong>en</strong><br />

unge ligner alle andre unge, kan man bidrage<br />

til at d<strong>en</strong> unge kan mærke sine ressourcer og<br />

opdage, at hun på trods sin sygdom kan have<br />

et udvikl<strong>en</strong>de fællesskab med andre unge.<br />

Forældre bliver aldrig overflødige, m<strong>en</strong> de<br />

skal gradvist justere måd<strong>en</strong> at være forældre<br />

på, ligesom forældre til raske unge.<br />

Det er almindeligt, at unge i perioder ikke<br />

passer deres behandling. En forstå<strong>en</strong>de, åb<strong>en</strong><br />

og ikke-fordømm<strong>en</strong>de holdning er nødv<strong>en</strong>dig<br />

for frugtbar kommunikation omkring dette.<br />

Det kan i disse perioder være behov for at<br />

behandler<strong>en</strong> samm<strong>en</strong> med d<strong>en</strong> unge finder<br />

ud at formulere <strong>en</strong> ”god nok” behandling,<br />

som ikke nødv<strong>en</strong>digvis er perfekt udfra et lægeligt<br />

synspunkt, m<strong>en</strong> som er på et niveau,<br />

som d<strong>en</strong> unge kan acceptere. D<strong>en</strong> unge skal<br />

have forklaret hvordan og hvorfor medicin<strong>en</strong><br />

virker, og hvad der sker, hvis man ikke<br />

tager d<strong>en</strong> – altså <strong>k<strong>en</strong>d</strong>e konsekv<strong>en</strong>serne af<br />

at droppe behandling<strong>en</strong>. Forklaring<strong>en</strong> skal<br />

g<strong>en</strong>tages og efterhånd<strong>en</strong> som d<strong>en</strong> unge modnes<br />

kan der komme flere og flere detaljer i<br />

informationerne. Undervisning, information,<br />

handleplaner og regelmæssig kontakt øger<br />

d<strong>en</strong> unges lyst og evne til at passe på sig selv.<br />

For nogle kan det være <strong>en</strong> hjælp at føre medicin-dagbog.<br />

Nogle læger og sygeplejersker<br />

tilbyder hjemmebesøg, og mange unge får<br />

stort udbytte af gruppeundervisning, selvom<br />

de ofte er skeptiske på forhånd. Undervisning,<br />

information og samtaler skal leveres i et sprog,<br />

d<strong>en</strong> unge kan forstå, og som d<strong>en</strong> unge kan<br />

forbinde sig med. Det hjælper at komme med<br />

konkrete eksempler og undlade at være abstrakt<br />

i sin tankegang. Man kan f.eks. tage<br />

udgangspunkt i situationer d<strong>en</strong> unge <strong>k<strong>en</strong>d</strong>er<br />

fra sin hverdag - fx ”Når du sidder i buss<strong>en</strong>


på hjem fra skole…” eller ”Er det sværest at<br />

huske at tage medicin<strong>en</strong> om morg<strong>en</strong><strong>en</strong> eller<br />

om aft<strong>en</strong><strong>en</strong>?”<br />

Samm<strong>en</strong>fatning<br />

Unge med kronisk sygdom står ud<strong>en</strong> tvivl i <strong>en</strong><br />

meget udfordr<strong>en</strong>de og ofte svær livssituation,<br />

hvor de både skal kunne rumme de mange<br />

forandringer som pubertet<strong>en</strong> i sig selv byder<br />

på, og samtidig skal klare at have <strong>en</strong> sygdom,<br />

der i <strong>en</strong> eller and<strong>en</strong> udstrækning påvirker d<strong>en</strong><br />

unges liv. Forældre og sundhedspersonale<br />

kan i høj grad bidrage til at hjælpe d<strong>en</strong> unge<br />

ig<strong>en</strong>nem de perioder og processer, som er<br />

særlig kræv<strong>en</strong>de, f.eks selvstændiggørelse<br />

omkring medicin og behandling, håndtering<br />

af spørgsmål om seksualitet og præv<strong>en</strong>tion,<br />

uddannelse, flytning til eg<strong>en</strong> bolig etc. Nogle<br />

af de vigtigste faktorer i samspillet med d<strong>en</strong><br />

unge er, at vise åb<strong>en</strong>hed og tillid og at aner<strong>k<strong>en</strong>d</strong>e<br />

d<strong>en</strong> unges egne holdninger. På d<strong>en</strong><br />

måde styrkes d<strong>en</strong> unges selvstændiggørelse<br />

og autonomi, og det gør h<strong>en</strong>de i stand til at<br />

leve livet – med sin sygdom.<br />

Nyttige links for unge<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

<strong>Turner</strong>for<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> i Danmark:<br />

http://www.turner-<strong>syndrom</strong>.dk<br />

Ungdomsmedicinsk Vid<strong>en</strong>sc<strong>en</strong>ter<br />

på rigshospitalet:<br />

www.ungdomsmedcin.dk<br />

Unge med medfødt hjertesygdom:<br />

www.guch.dk<br />

Unge med høreproblemer<br />

www.hoerefor<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>.dk<br />

Refer<strong>en</strong>cer<br />

1. van Parer<strong>en</strong> YK et al: Psychosocial functioning after discontinuation of<br />

long-term growth hormone treatm<strong>en</strong>t in girls with <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e.<br />

Horm res. 2005;63(5):238-44.<br />

2. Carel JC et al: Self-esteem and social adjustm<strong>en</strong>t in young wom<strong>en</strong><br />

with <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e--influ<strong>en</strong>ce of pubertal managem<strong>en</strong>t and sexuality:<br />

population-based cohort study. J Clin Endocrinol Metab. 2006<br />

Aug;91(8):2972-9.<br />

3. lagrou K et al: Psychosocial functioning, self-perception and body<br />

image and their auxologic correlates in growth hormone and oestrog<strong>en</strong>-treated<br />

young adult wom<strong>en</strong> with <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e. Horm res.<br />

2006;66(6):277-84.<br />

4. Haverkamp F et al: observations of nonadher<strong>en</strong>ce to recombinant<br />

human growth hormone therapy in clinical practice. Clin Ther. 2008<br />

Feb;30(2):307-16.<br />

5. Hanton l et al.: The importance of estrog<strong>en</strong> replacem<strong>en</strong>t in young<br />

wom<strong>en</strong> with <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e. J Wom<strong>en</strong>s Health (larchmt). 2003<br />

Dec;12(10):971-7.<br />

6. rickert VI et al: The effects of peer ridicule on depression and selfimage<br />

among adolesc<strong>en</strong>t females with <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e. J Adolesc<br />

Health. 1996 Jul;19(1):34-8<br />

7. Gravholt CH: <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e in adulthood. Horm res. 2005;64 Suppl<br />

2:86-93.<br />

8. Surís JC et al: Health risk behaviors in adolesc<strong>en</strong>ts with chronic conditions.<br />

Pediatrics. 2008 Nov;122(5):e1113-8.<br />

k r o n i s k sy g d o m ho s un g e | ka p i t e l 6<br />

55


k a p i t e l<br />

7<br />

Typiske<br />

symptomer på<br />

<strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong><br />

MArSHA l. DAVENPorT<br />

læge, professor<br />

ANITA AZAM<br />

læge<br />

Division of Pediatric Endocrinology<br />

University of North Carolina at Chapel Hill<br />

Chapel Hill, USA


Typiske<br />

symptomer på<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

symptomer” på <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> refererer ganske <strong>en</strong>-<br />

”Typiske<br />

kelt til de karakteristika, der<br />

forekommer hyppigere i d<strong>en</strong>ne population<br />

<strong>en</strong>d i d<strong>en</strong> alm<strong>en</strong>e population. Id<strong>en</strong>tificering<br />

af disse karakteristika er især vigtig for familierne<br />

og behandlerne for at gøre det muligt at<br />

stille <strong>en</strong> tidlig diagnose. Nogle individer med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> har flere karakteristika, m<strong>en</strong>s<br />

andre kun har et eller to (Figur 1). Nogle<br />

af symptomerne er der allerede ved fødsl<strong>en</strong>,<br />

og andre udvikler sig med tid<strong>en</strong>. Mange af<br />

Figur 1<br />

symptomerne har absolut ing<strong>en</strong> konsekv<strong>en</strong>ser,<br />

nogle har kosmetisk betydning og andre<br />

kan give betydelige helbredsproblemer.<br />

I dette kapitel er symptomerne grupperet efter,<br />

hvorvidt de påvirker statur, hoved og hals,<br />

brystkasse, lemmer, hud eller hjerne. Det er<br />

dog nyttigt at vide, at nogle af symptomerne<br />

er forårsaget af lav produktion af SHoX (short<br />

stature homeobox g<strong>en</strong>e on the X chromosome<br />

- homeobox-g<strong>en</strong> for lille statur på X-kromosomet),<br />

der er beskrevet i detaljer i kapitel 8, i<br />

specifikke områder af de udviklede lemmer og<br />

det udviklede ansigt, og at andre symptomer<br />

er resultater af abnorm lymfeudvikling.<br />

Under embryog<strong>en</strong>es<strong>en</strong> (fosterudvikling<strong>en</strong>)<br />

forekommer SHoX i områder af d<strong>en</strong> udviklede<br />

albue, hånd og ankel og det udviklede<br />

håndled og knæ (Figur 2). G<strong>en</strong>et forekommer<br />

desud<strong>en</strong> i det væv, der udvikler sig i overkæb<strong>en</strong><br />

og underkæb<strong>en</strong>, i mellemøreknoglerne,<br />

tung<strong>en</strong> og det ydre øre samt i de muskler, der<br />

bruges til tygning, udligning af lufttrykket på<br />

begge sider af trommehind<strong>en</strong>, modulering af<br />

spæn<strong>din</strong>g<strong>en</strong> i d<strong>en</strong> bløde gane og opbygning<br />

af ansigtet. Fald<strong>en</strong>de produktion<br />

af SHoX kan således forklare ansigtskarakteristika<br />

som kronisk<br />

mellemørebetændelse, obstruktiv<br />

søvnapnø og problemer med at<br />

lære at sutte, puste, spise og tale.<br />

Det modne lymfesystem<br />

består af et stort<br />

netværk af tynde kar,<br />

der dræner væske og<br />

proteiner, som er sivet<br />

Figurer 1–2<br />

Figur 2<br />

Figur 1. <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>s mange ansigter. (1)<br />

Figur 2. SHoX-forekomst (grøn) omkring knogler i fosterhånd<br />

under udvikling. (2)<br />

57


58<br />

Figur 3<br />

Figur 4<br />

Indgangssted for lymfekanaler<br />

Drænagevej<br />

Overfladiske<br />

lymfekar<br />

Hals-<br />

lymfesæk<br />

Skulder-<br />

lymfesæk<br />

Thorax-<br />

kanal<br />

Cisterna<br />

chyli<br />

Thorax-kanal<br />

Cystema chyli<br />

Drænagevej<br />

Lymfeknuder<br />

V<strong>en</strong>stre v<strong>en</strong>a<br />

subclavia<br />

V<strong>en</strong>stre<br />

halsv<strong>en</strong>e<br />

V<strong>en</strong>stre brachiocephalisk<br />

v<strong>en</strong>e<br />

Hygroma<br />

cysticum<br />

ud af blodkar, tilbage til blodet såvel som<br />

transporterer fedtsyrer og immunsystemceller<br />

(Figur 3).<br />

Under fosterudvikling<strong>en</strong> begynder lymfesystemet<br />

at udvikle sig separat fra v<strong>en</strong>erne. S<strong>en</strong>ere<br />

udvikler lymfesystemet <strong>en</strong> forbindelse til de<br />

store v<strong>en</strong>er i hals<strong>en</strong>. Hvis d<strong>en</strong>ne forbindelse<br />

ikke dannes, eller hvis strømm<strong>en</strong> ind i v<strong>en</strong>esystemet<br />

blokeres, kan der danne sig <strong>en</strong> stor<br />

samling af væske bag i hals<strong>en</strong>, der kaldes hygroma<br />

cysticum (Figur 4). Hvis ansamling<strong>en</strong> er<br />

stor, vil der samle sig abnormt meget væske<br />

omkring hjertet, lungerne og bughul<strong>en</strong>s organer<br />

såvel som i hud<strong>en</strong>, hvilket resulterer i svær<br />

anæmi, <strong>en</strong> ofte fatal tilstand. lymfekarr<strong>en</strong>e<br />

i lemmerne er ligeledes ofte underudviklede,<br />

og det resulterer i, at der samler sig væske i<br />

hænder og fødder.<br />

Hvis resultatet er hygroma cysticum, vil d<strong>en</strong><br />

pågæld<strong>en</strong>de baby med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> få<br />

symptomer som hudfold i nakk<strong>en</strong>, lavere<br />

hårgrænse og misformede ører (Figur 5).<br />

Forskelle i hårets placering og negl<strong>en</strong>es form<br />

opstår ofte som resultat af, at disse <strong>krop</strong>sdele<br />

udvikles i hævet væv.<br />

Statur<br />

Kort statur er det vigtigste symptom på <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>. De fleste piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

har normal længde ved fødsl<strong>en</strong> (Figur 6), m<strong>en</strong><br />

de vokser langsommere i spædbarnealder<strong>en</strong>


og barndomm<strong>en</strong> (Figur7), og de har derefter<br />

ikke d<strong>en</strong> normale spurt i pubertetsvækst<strong>en</strong>.<br />

Vækst<strong>en</strong> i spædbarnealder<strong>en</strong> kan vise sig at<br />

være <strong>en</strong>dnu langsommere på grund af problemer<br />

med at indtage føde (dårlig sutteevne), og<br />

vækst<strong>en</strong> i barndomm<strong>en</strong> kan foregå langsommere<br />

på grund af udvikling af problemer som<br />

hypothyroidisme og cøliaki. Vækst<strong>en</strong> skal derfor<br />

følges nøje i et specifikt <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>vækstdiagram.<br />

Voksne med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>,<br />

der ikke har fået vækstfremm<strong>en</strong>de behandling,<br />

<strong>en</strong>der med at være omkring 20 cm mindre <strong>en</strong>d<br />

andre voksne kvinder (Figur 8).<br />

Hoved og hals<br />

Øjne<br />

Det mest almindelige symptom i øjet er <strong>en</strong> epicanthusfold<br />

ved det <strong>en</strong>e øje eller ved begge.<br />

Det er <strong>en</strong> hudfold i det øverste øj<strong>en</strong>låg, der<br />

dækker øj<strong>en</strong>krog<strong>en</strong>. D<strong>en</strong> er meget almindelig<br />

i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> og har ing<strong>en</strong> andre konsekv<strong>en</strong>ser.<br />

(Figur 9) Små epicanthusfolder kan<br />

være der allerede ved fødsl<strong>en</strong> og forsvinder,<br />

efterhånd<strong>en</strong> som næserod<strong>en</strong> bliver mere<br />

fremspring<strong>en</strong>de.<br />

Et andet almindeligt øj<strong>en</strong>symptom er ptose,<br />

hæng<strong>en</strong>de øj<strong>en</strong>låg (Figur 10). Nogle piger er<br />

nødt til at lægge hovedet tilbage for at kunne<br />

se. Undertid<strong>en</strong> er operation nødv<strong>en</strong>dig for at<br />

løfte øj<strong>en</strong>låget op.<br />

Figur 5<br />

Figur 6<br />

Figur 9a<br />

Figur 9b<br />

Figur 10<br />

Figur 11<br />

t y p i s k e sy m p t o m e r på tu r n e r sy n d r o m | ka p i t e l 7<br />

*<br />

Figur 7<br />

Figurer 3–11<br />

Figur 8<br />

Figur 3. Diagram over lymfesystemet hos <strong>en</strong> voks<strong>en</strong> kvinde.<br />

lymf<strong>en</strong> bringes opad fra b<strong>en</strong><strong>en</strong>e og arm<strong>en</strong>e mod<br />

lymfeknuderne og ind i de store lymfekanaler, f.eks.<br />

cysterna chyli og thorax-kanal<strong>en</strong>. lymfesystemet<br />

drænes ud i v<strong>en</strong>esystemet i hals<strong>en</strong> ved overgang<strong>en</strong><br />

mellem v<strong>en</strong>stre v<strong>en</strong>a subclavia og v<strong>en</strong>stre halsv<strong>en</strong>e<br />

(indsat). (1)<br />

Figur 4. Et normalt foster med åb<strong>en</strong> forbindelse mellem lymfesystemet<br />

og v<strong>en</strong>stre halsv<strong>en</strong>e. Et foster med blokeret<br />

forbindelse og dermed følg<strong>en</strong>de hygroma cysticum<br />

(højre).<br />

Figur 5. Ekstra løs hud på bagsid<strong>en</strong> af hals<strong>en</strong>, der <strong>en</strong> gang var<br />

dækket af <strong>en</strong> hygroma cysticum. D<strong>en</strong> vil blive til et ar<br />

og vil danne <strong>en</strong> “hudfold i nakk<strong>en</strong>”. (3)<br />

Figur 6. Nyfødt med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, normal længde.<br />

Figur 7. 32 måneder gammel pige med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> (til<br />

v<strong>en</strong>stre), hvis 21 måneder gamle søster (til højre) forv<strong>en</strong>tes<br />

snart at vokse h<strong>en</strong>de over hovedet. (1)<br />

Figur 8. Sygeplejerske af normal højde (164 cm) måler <strong>en</strong> voks<strong>en</strong><br />

kvinde med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> (125 cm). (1)<br />

Figur 9. Epicanthusfolder. Øverste panel: epicanthusfolder ved<br />

begge øjne (pil<strong>en</strong> peger på v<strong>en</strong>stre fold). Næserygg<strong>en</strong><br />

(stjerne) er trykket hos d<strong>en</strong>ne baby. Nederste panel:<br />

let epicanthusfold til højre i ungdomm<strong>en</strong>. (1)<br />

Figur 10. Ptose (hæng<strong>en</strong>de øj<strong>en</strong>låg) ved v<strong>en</strong>stre øje. Bemærk,<br />

at hun også har <strong>en</strong> epicanthusfold til v<strong>en</strong>stre. (3.)<br />

Figur 11. Skel<strong>en</strong>, mangl<strong>en</strong>de koor<strong>din</strong>ation mellem øjn<strong>en</strong>e.<br />

D<strong>en</strong>ne piges højre øje er drejet ind (esotropi), m<strong>en</strong>s<br />

v<strong>en</strong>stre øje ser lige frem. (1)<br />

59


60<br />

Figur 12<br />

Figur 13<br />

Figur 15<br />

Måske er det mest signifikante øj<strong>en</strong>symptom<br />

skel<strong>en</strong>, <strong>en</strong> synsdefekt, hvor øjn<strong>en</strong>e ikke er koor<strong>din</strong>erede<br />

og peger i hver sin retning (Figur<br />

11). D<strong>en</strong> dårlige justering kan være til stede<br />

konstant, eller d<strong>en</strong> kan komme og gå. Hvis<br />

d<strong>en</strong> er tydelig, kan d<strong>en</strong> føre til svagsynethed<br />

eller tab af synet i det øje, der ikke bruges.<br />

Figur 14<br />

Ører<br />

Det ydre øre kan have flere forskellige abnormiteter,<br />

m<strong>en</strong> ing<strong>en</strong> af dem påvirker hørels<strong>en</strong>.<br />

Almindelige resultater er f.eks. samm<strong>en</strong>voksning<br />

af crus mediale og crus laterale på<br />

bruskbuerne på det ydre øre og forstørrelse<br />

af muslingeb<strong>en</strong>et. Forstørrelse af muslingeb<strong>en</strong>et<br />

tvinger det ydre øre væk fra hovedet<br />

og får ørerne til at stritte. Ørerne er ofte lavt<br />

sat, og de kan være drejet i posterior retning<br />

(Figur 12).<br />

Mund og kæber<br />

Vejrtrækning g<strong>en</strong>nem mund<strong>en</strong> er almindelig.<br />

Mund<strong>en</strong> kan således ofte stå åb<strong>en</strong> (Figur 13).<br />

Dette skyldes ofte lav muskeltonus<br />

i ansigtets muskler og tung<strong>en</strong><br />

og/eller blokering af luftvej<strong>en</strong>e<br />

på grund af forstørrede polypper<br />

og/eller mandler. I sidstnævnte<br />

tilfælde forekommer der også<br />

snork<strong>en</strong> og ev<strong>en</strong>tuelt obstruktiv<br />

søvnapnø.<br />

D<strong>en</strong> hårde gane kan være høj og<br />

smal. Derudover er der ofte ganeudbulinger.<br />

Disse anatomiske<br />

abnormiteter kan give vanskeligheder<br />

i forbindelse med sutning<br />

og tale. ofte kræves der udvidelse<br />

af gan<strong>en</strong>, før pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> kan anv<strong>en</strong>de <strong>en</strong> bøjle<br />

(Figur 14).<br />

Vig<strong>en</strong>de kæbe (kæb<strong>en</strong> er skubbet bagud) er<br />

ligeledes almindelig (Figur 15, højre billede),<br />

og resulterer ofte i overbid (Figur 15, v<strong>en</strong>stre<br />

billede).


Hals<br />

Et almindeligt symptom er <strong>en</strong> “foldet” eller<br />

bred nakke (Figur 15, v<strong>en</strong>stre billede). Dette<br />

er g<strong>en</strong>erelt et kosmetisk problem, selv om<br />

tilstand<strong>en</strong> undertid<strong>en</strong> er så alvorlig, at d<strong>en</strong><br />

begrænser hals<strong>en</strong>s bevægelser og de kravetyper,<br />

person<strong>en</strong> kan bære. Hårgræns<strong>en</strong> kan<br />

også være et kosmetisk problem. D<strong>en</strong> strækker<br />

sig ofte længere ned i nakk<strong>en</strong> <strong>en</strong>d normalt.<br />

Håret drejer tit opad i <strong>en</strong> hvirvel (Figur 15,<br />

højre billede). Hals<strong>en</strong> kan være kort på grund<br />

af små og/eller samm<strong>en</strong>voksede halshvirvler<br />

(Figur 16).<br />

Brystkasse<br />

I g<strong>en</strong>nemsnit har individer med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

<strong>en</strong> bred brystkasse, der er trapez-formet<br />

(bredere over skuldr<strong>en</strong>e <strong>en</strong>d over hofterne) og<br />

brystb<strong>en</strong>et buler ofte ud. Brystkass<strong>en</strong> bliver<br />

derfor ofte beskrevet som “skjoldlign<strong>en</strong>de”<br />

(Figur 17).<br />

Pectus excavatum (”tragtbryst”), med et<br />

indhulet eller indsunket bryst skyldes <strong>en</strong> afvigelse<br />

indad af d<strong>en</strong> nederste del af brystb<strong>en</strong>et<br />

(brystplad<strong>en</strong>) og indadbøjning af ribb<strong>en</strong>sbrusk<strong>en</strong><br />

(d<strong>en</strong> del af ribb<strong>en</strong><strong>en</strong>e, der fæster dem<br />

på brystb<strong>en</strong>et) til samme niveau. Grad<strong>en</strong> af<br />

brystb<strong>en</strong>ets indadbøjning varierer fra <strong>en</strong> hul<br />

kop til <strong>en</strong> dyb tragt og kan blive større i takt<br />

med vækst<strong>en</strong> (Figur17–19).<br />

Figur 16<br />

Figur 17<br />

t y p i s k e sy m p t o m e r på tu r n e r sy n d r o m | ka p i t e l 7<br />

Figur 18 Figur 19<br />

Figurer 12–19<br />

Figur 12. V<strong>en</strong>stre panel: det ydre øre hos et normalt 4 års barn. Antihelix (markeret med <strong>en</strong> stiplet blå linje) er<br />

<strong>en</strong> foldet Y-formet bruskkam. D<strong>en</strong> øverste del af Y’et er øverste crus. D<strong>en</strong> nederste del af Y’et er nedre<br />

crus. D<strong>en</strong> øverste part er delt i øvre crus og nedre crus. Muslingeb<strong>en</strong>et er d<strong>en</strong> hule skållign<strong>en</strong>de del af<br />

øret mellem antihelix og åbning<strong>en</strong> til øregang<strong>en</strong>. Højre panel: ydre øre hos <strong>en</strong> ung pige med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>. Øvre og nedre crus på antihelix er samm<strong>en</strong>voksede. Muslingeb<strong>en</strong>et er forstørret. Øret er<br />

desud<strong>en</strong> drejet (vippet) bagud. (Højre panel: (3))<br />

Figur 13. Vejrtrækning g<strong>en</strong>nem mund<strong>en</strong>. Hovedet er vippet tilbage for at lette luftstrømm<strong>en</strong>. (1)<br />

Figur 14. Høj, smal gane (d<strong>en</strong> hårde gane) med ganeudbulinger (pile).<br />

Figur 15. D<strong>en</strong>ne søde te<strong>en</strong>ager har mange symptomer på <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Hun har <strong>en</strong> fold i nakk<strong>en</strong>, der bedst<br />

ses frontalt (v<strong>en</strong>stre). Fra sid<strong>en</strong> (højre) ses det, at hårgræns<strong>en</strong> bag på hals<strong>en</strong> er lavt nede, og håret drejer<br />

opad i <strong>en</strong> hvirvel, før det falder ned. H<strong>en</strong>des ører sidder lavt og er vippet bagud (posterior roteret). Hun<br />

har retrognathia (vig<strong>en</strong>de kæbe). (1)<br />

Figur 16. Kort hals med let fold i nakk<strong>en</strong>. (3.)<br />

Figur 17. To billeder af det samme bryst viser forskellige vinkler af et “skjoldbryst”. V<strong>en</strong>stre panel: bredt bryst<br />

med trapezformet udse<strong>en</strong>de på grund af relativt brede hofter og <strong>en</strong>dnu bredere skuldre. Højre panel:<br />

udadkrumning af d<strong>en</strong> øvre del af brystb<strong>en</strong>et og let tragtbryst (depression) af d<strong>en</strong> nedre del af brystb<strong>en</strong>et.<br />

Figur 18. Tragtbryst. Indbugtning ved rod<strong>en</strong> af brystb<strong>en</strong>et (brystplad<strong>en</strong>).<br />

Figur 19. Cubitus valgus. Vinkl<strong>en</strong> mellem overarm<strong>en</strong> og underarm<strong>en</strong> er større <strong>en</strong>d 15 grader. Bemærk: d<strong>en</strong>ne<br />

pige har også et kraftigt hønsebryst, indadv<strong>en</strong>dte brystvorter og mangl<strong>en</strong>de brystudvikling.<br />

61


62<br />

Figur 21<br />

Figur 20<br />

Brystvorterne kan sidde med meget<br />

stor afstand (Figur 18) og/eller<br />

de kan v<strong>en</strong>de indad (Figur 19).<br />

Pubertet<strong>en</strong>s brystudvikling kan<br />

være forsinket eller kan udeblive<br />

helt (Figur 18–19).<br />

Scoliose er <strong>en</strong> abnorm bøjning af<br />

rygsøjl<strong>en</strong> (Figur 20). En normal<br />

rygsøjle skal se ud som <strong>en</strong> ret<br />

linje fra hals<strong>en</strong> til taljeb<strong>en</strong>et, når<br />

man ser d<strong>en</strong> bagfra. D<strong>en</strong> primære<br />

krumning af rygsøjl<strong>en</strong> udvikles<br />

først. Da de fleste børn med scoliose er ud<strong>en</strong><br />

symptomer, kan tilstand<strong>en</strong> udvikle sekundære<br />

(komp<strong>en</strong>satoriske) kurver, der holder skuldr<strong>en</strong>e<br />

lige, så det ser ud som om rygg<strong>en</strong> er lige.<br />

Hvis <strong>en</strong> scoliosebøjning i d<strong>en</strong> øverste del af<br />

rygg<strong>en</strong> (thoraxområdet) er stor nok, vil rygsøjl<strong>en</strong><br />

dreje og desud<strong>en</strong> bugte sig fra side til<br />

Primær krumning<br />

Sekundær krumning<br />

side. Dette medfører, at ribb<strong>en</strong><strong>en</strong>e i d<strong>en</strong> <strong>en</strong>e<br />

side af <strong>krop</strong>p<strong>en</strong> stikker længere ud <strong>en</strong>d i d<strong>en</strong><br />

and<strong>en</strong> side (Figur 21).<br />

Hofte og<br />

lemmer<br />

Kong<strong>en</strong>ital (medfødt) hofteluxation er et vigtigt<br />

symptom på <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Hvis d<strong>en</strong><br />

opdages tidligt, kan d<strong>en</strong> nemt behandles på et<br />

par uger. Hvis ikke vil barnets hofte udvikle sig<br />

skævt. Undersøgelse af kong<strong>en</strong>ital hofteluxation<br />

er <strong>en</strong> del af d<strong>en</strong> rutinemæssige undersøgelse<br />

af ethvert nyfødt barn (Figur 22).<br />

Cubitus valgus (“øget carrying angle”), dvs.<br />

øget albuevinkel, forårsages af udviklingsmæssige<br />

abnormiteter i albu<strong>en</strong>, dannet af<br />

Figur 22


<strong>en</strong>d<strong>en</strong> af humerus (overarmsb<strong>en</strong>et) og ulna<br />

(<strong>en</strong> af de to knogler i underarm<strong>en</strong>) (Figur<br />

19, 23).<br />

Madelungs deformitet (“bajonetdeformitet”)<br />

er relativt sjæld<strong>en</strong> i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. D<strong>en</strong> er<br />

forårsaget af udviklingsmæssige abnormiteter<br />

af de to knogler i underarm<strong>en</strong>. End<strong>en</strong> af ulna<br />

er rykket opad (Figur 24).<br />

Kort fjerde metacarpalknogle er relativt almindelig<br />

og giver sjæld<strong>en</strong>t anledning til problemer<br />

for hånd<strong>en</strong>s funktion (Figur 25–26).<br />

En <strong>en</strong>kelt håndfure er temmelig almindelig og<br />

opstår tidligt i udvikling<strong>en</strong>, når de to vandrette<br />

furer i håndflad<strong>en</strong> løber samm<strong>en</strong> og danner<br />

<strong>en</strong> <strong>en</strong>kelt (Figur 27). D<strong>en</strong> kan forekomme på<br />

d<strong>en</strong> <strong>en</strong>e hånd eller begge og findes ofte i d<strong>en</strong><br />

alm<strong>en</strong>e befolkning.<br />

Figur 23<br />

Vinkel >15˚<br />

t y p i s k e sy m p t o m e r på tu r n e r sy n d r o m | ka p i t e l 7<br />

Lymfødem, <strong>en</strong> samling af lymfevæske i vævet,<br />

er mest almindelig i hænder og fødder. Tilstand<strong>en</strong><br />

er mest alvorlig i spædbarnealder<strong>en</strong><br />

og bliver bedre (Figur 28). M<strong>en</strong> d<strong>en</strong> vedbliver<br />

at være der hos ca. <strong>en</strong> tredjedel af pigerne og<br />

forsvinder for s<strong>en</strong>ere at v<strong>en</strong>de tilbage hos <strong>en</strong><br />

and<strong>en</strong> tredjedel. D<strong>en</strong> kan resultere i <strong>en</strong> fortykkelse<br />

af hud<strong>en</strong>, så det bliver problemfyldt<br />

at have sko på og gå, og risiko<strong>en</strong> for lokale<br />

infektioner stiger.<br />

Negledysplasi, abnorm udvikling af finger- og<br />

tånegle, resulterer normalt i negle med lille<br />

diameter, der udgår fra fingr<strong>en</strong>e eller tæerne<br />

i <strong>en</strong> mere spids vinkel, så de stikker ud (Figur<br />

28–29). Nedgroede tånegle er almindeligt<br />

forekomm<strong>en</strong>de, især hvis negl<strong>en</strong>e ikke klippes<br />

lige over. Platfod (pes planus) er almindeligt<br />

forekomm<strong>en</strong>de (Figur 30). Fødderne er relativt<br />

store i forhold til højd<strong>en</strong>, og de bliver <strong>en</strong>dnu<br />

større ved væksthormonbehandling.<br />

Figurer 20–23<br />

Figur 20. Tegning af scoliose (rygg<strong>en</strong>s kurvatur) hos <strong>en</strong> person, der står så rank som muligt. På<br />

d<strong>en</strong>ne illustration er der <strong>en</strong> primær krumning i thoraxregion<strong>en</strong> (med ribb<strong>en</strong><strong>en</strong>e) og <strong>en</strong><br />

komp<strong>en</strong>ser<strong>en</strong>de sekundær krumning i lumbalregion<strong>en</strong> (det nederste af rygg<strong>en</strong>) (3)<br />

Figur 21. Pige med scoliose. Når hun bøjer sig frem, kan man se <strong>en</strong> pukkel, hvor ribb<strong>en</strong><strong>en</strong>e er<br />

drejet ud. (3)<br />

Scoliose registreres normalt ved rutinescre<strong>en</strong>ing med foroverbøjningstest (Adam’s test),<br />

<strong>en</strong>t<strong>en</strong> i skol<strong>en</strong> eller som <strong>en</strong> del af barnets regelmæssige besøg hos børnelæg<strong>en</strong>. Under<br />

d<strong>en</strong>ne undersøgelse skal barnet tage blus<strong>en</strong> af (piger kan beholde bh’<strong>en</strong> på) og stå<br />

lige op med fødderne samlet. Undersøger<strong>en</strong> kontrollerer først, at skuldr<strong>en</strong>e, scapulae<br />

(skulderblad<strong>en</strong>e) og hofterne er lige (ulige skuldre kan være tegn på coliose), og at<br />

rygsøjl<strong>en</strong> er lige. Dernæst skal barnet bøje sig fremad i hoft<strong>en</strong> med arm<strong>en</strong>e løst strakt<br />

og håndfladerne samlet. Hos børn med scoliose vil der afsløres <strong>en</strong> asymmetri i rygg<strong>en</strong><br />

eller brystkass<strong>en</strong>s rygside, der resulterer i et løft af d<strong>en</strong> <strong>en</strong>e side af rygg<strong>en</strong>, <strong>en</strong> ribb<strong>en</strong>spukkel.<br />

Figur 22. Undersøgelse af <strong>en</strong> hofteluxation. Øverste figur: v<strong>en</strong>stre hofte er skredet. Nederste figur:<br />

lårb<strong>en</strong>shovedet, der var skredet i hofteledet, er sat på plads ig<strong>en</strong> med ortolani-manøvr<strong>en</strong><br />

(3)<br />

Figur 23. Cubitus valgus forekommer, når vinkl<strong>en</strong> mellem overarm<strong>en</strong>s og underarm<strong>en</strong>s længdeakser<br />

(med håndfladerne v<strong>en</strong>d<strong>en</strong>de fremad) er større <strong>en</strong>d 15 grader. (3).<br />

63


64<br />

Figur 24<br />

Figur 26<br />

Figur 28<br />

Figur 30<br />

Figur 32<br />

Figur 25<br />

Figur 27<br />

Figur 29<br />

Figur 31<br />

Figur 33<br />

Hud<br />

Modermærker (nevi) er mere almindelige<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> og bliver mere<br />

talrige med alder<strong>en</strong> (Figur 31). De er<br />

ikke mere tilbøjelige til at udvikle sig<br />

til cancer <strong>en</strong>d modermærker i d<strong>en</strong> alm<strong>en</strong>e<br />

befolkning. Ikke desto mindre er<br />

det fornuftigt, når famili<strong>en</strong> holder øje<br />

med tegn, der kan tyde på tidlige melanomer<br />

(efter huskeregl<strong>en</strong> ABCD på<br />

<strong>en</strong>gelsk): Asymmetri (d<strong>en</strong> <strong>en</strong>e halvdel<br />

af modermærket ser anderledes ud <strong>en</strong>d<br />

d<strong>en</strong> and<strong>en</strong> halvdel), Border (kant<strong>en</strong>)<br />

er uregelmæssig eller utydelig, Color<br />

(farv<strong>en</strong>) varierer, og Diameter er større<br />

<strong>en</strong>d et blyantsviskelæder (> 6 mm). Af<br />

andre faretegn på maligne melanomer<br />

kan nævnes <strong>en</strong> pludselig forandring<br />

af modermærkets udse<strong>en</strong>de, kløe eller<br />

spændthed og rødme eller hævelse<br />

omkring modermærket.<br />

Hypertrofiske ar (Figur 32) og arsvulster<br />

kan forekomme oftere med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Hypertrofiske ar er tykke, røde ar<br />

som følge af <strong>en</strong> skade mod hud<strong>en</strong> og<br />

opstår mest på brystb<strong>en</strong>et, ørerne eller<br />

skuldr<strong>en</strong>e. De vokser normalt kun på<br />

det umiddelbart påvirkede område og<br />

bliver normalt mindre i areal og mindre<br />

irriterede over et år eller to. Derimod<br />

dannes arsvulster i arvævet og spreder<br />

sig ud over d<strong>en</strong> oprindelige skade og<br />

vokser h<strong>en</strong> over d<strong>en</strong> almindelige hud.


Adfærd<br />

Adfærdstegn kan for eksempel være dårlig<br />

ernæring og forsinket udvikling hos småbørn.<br />

G<strong>en</strong>erelt har individer med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

normal intellig<strong>en</strong>s, m<strong>en</strong> nogle kan have et<br />

handicap, der ser ud til at være et non-verbalt<br />

indlæringsproblem. Symptomer hos større<br />

børn og voksne er blandt andet problemer<br />

med koor<strong>din</strong>ation, forståelse af talrækker,<br />

opmærksomhed på forskellige retninger, organisering<br />

af handlinger og social tilpasning.<br />

Neuropsykologiske evalueringer (Figur 33) kan<br />

være med til at id<strong>en</strong>tificere specifikke styrker<br />

og svagheder og formulere planer, der letter<br />

indlæring.<br />

Konklusion<br />

Der findes mange tegn, som forekommer<br />

hyppigere hos individer med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

<strong>en</strong>d hos d<strong>en</strong> alm<strong>en</strong>e befolkning. K<strong>en</strong>dskab<br />

til disse tegn gør det nemmere at diagnosticere<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, og i nogle tilfælde<br />

kan tidlig behandling løse de underligg<strong>en</strong>de<br />

problemer.<br />

t y p i s k e sy m p t o m e r på tu r n e r sy n d r o m | ka p i t e l 7<br />

Refer<strong>en</strong>cer<br />

1. Photograph courtesy of Earl Nichols and the University of North Carolina<br />

at Chapel Hill<br />

2. Clem<strong>en</strong>t-Jones M et al. Hum Mol G<strong>en</strong>et 2000. Vol 9 (5): 695-702<br />

3. Copyright Eli lilly and Company. All rights reserved. Used with Permission.<br />

Figurer 24 – 33<br />

Figur 24. Madelungs deformitet. D<strong>en</strong>ne relativt sjældne deformitet i <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> er forårsaget af <strong>en</strong> usædvanlig udvikling af de lange<br />

knogler i underarm<strong>en</strong>e. End<strong>en</strong> af ulna er forskudt opad (se<br />

pil<strong>en</strong>). (3)<br />

Figur 25. røntg<strong>en</strong>billede af hånd<strong>en</strong>, der viser <strong>en</strong> kort fjerde metacarpalknogle.<br />

Pil<strong>en</strong> peger på 4. metacarpalknogle i hånd<strong>en</strong>. Fordi d<strong>en</strong><br />

4. metacarpalknogle er kort, falder d<strong>en</strong> ned under <strong>en</strong> linje, der<br />

berører <strong>en</strong>d<strong>en</strong> af 3. og 5. metacarpalknogler.<br />

Figur 26. Kort 4. metacarpalknogle. Der er <strong>en</strong> fordybning, hvor knogl<strong>en</strong><br />

skulle have været. (3)<br />

Figur 27. Der er <strong>en</strong> <strong>en</strong>kelt håndfladefure i højre hånd og to normale furer<br />

i v<strong>en</strong>stre. (3)<br />

Figur 28. lymfomer på et spædbarns fod. oversid<strong>en</strong> af fod<strong>en</strong> er opsvulmet.<br />

Negl<strong>en</strong>e er dysplastiske (dårlige former). De er små og går ind<br />

i tå<strong>en</strong> i <strong>en</strong> spids vinkel, så de stikker op. (1)<br />

Figur 29. Negledysplasi hos <strong>en</strong> voks<strong>en</strong>. Negl<strong>en</strong>e er smalle og dybtligg<strong>en</strong>de.<br />

(1)<br />

Figur 30. Platfod (kaldes også pes planus). Bemærk d<strong>en</strong> mangl<strong>en</strong>de<br />

fodrodsbue. (3)<br />

Figur 31. Mange modermærker på <strong>en</strong> 12 årigs arm.<br />

Figur 32. Hypertrofiske ar på operationsstedet på låret.<br />

Figur 33. Et barn er ved at g<strong>en</strong>nemgå <strong>en</strong> nerveudviklingsevaluering. (3)<br />

65


k a p i t e l<br />

8<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

og g<strong>en</strong>etik<br />

JUN XU<br />

PhD<br />

Tufts University<br />

Boston, USA<br />

CHrISTINE M. DISTECHE<br />

PhD<br />

Departm<strong>en</strong>ts of Pathology and Medicine<br />

University of Washington<br />

Seattle, USA


Indled<strong>en</strong>de<br />

resumé<br />

Fraværet af et kønskromosom i <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> påvirker celleprocesser og fysiologiske<br />

processer, der kræver et kritisk<br />

niveau af bestemte kønskromosom-relaterede<br />

g<strong>en</strong>produkter. D<strong>en</strong> rolle, som SHoX-g<strong>en</strong>et<br />

(homeobox-indehold<strong>en</strong>de for lille statur) spiller<br />

for lav højde og fænotype, viser vigtighed<strong>en</strong><br />

af korrekt g<strong>en</strong>etisk dosering. Forskelle<br />

mellem kønskromosomerne har ført til doseringsmekanismer,<br />

der sikrer et afbalanceret<br />

udtryk af g<strong>en</strong>er ved opregulering af g<strong>en</strong>er på<br />

det aktive X-kromosom og X-inaktivering hos<br />

kvinder. Individer med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> afviger<br />

fra mænd ved mangl<strong>en</strong> på Y-kromosomet og<br />

fra kvinder ved mangl<strong>en</strong> på det inaktive X.<br />

G<strong>en</strong>er, der er haplo-insuffici<strong>en</strong>te (dvs. kun til<br />

stede i én kopi i modsætning til de normale<br />

to kopier) i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, er således dem<br />

med X/Y-homologi, herunder g<strong>en</strong>er, der er<br />

lokaliseret i de pseudoautosome regioner –<br />

g<strong>en</strong>er der normalt undgår X-inaktivering hos<br />

normale kvinder og vil således have <strong>en</strong> lavere<br />

forekomst ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Desud<strong>en</strong> er<br />

d<strong>en</strong> fysiske tilstedeværelse af to aktive Xkromosomer<br />

nødv<strong>en</strong>dig for normal oog<strong>en</strong>ese<br />

(udvikling af ægceller hos kvinder). Set i dette<br />

lys vil vi her diskutere roll<strong>en</strong> for de g<strong>en</strong>er, der<br />

kan være involveret i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Individer med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> er kvinder med<br />

et <strong>en</strong>kelt X-kromosom, og de kan således<br />

betragtes som mangl<strong>en</strong>de ét X-kromosom.<br />

Mænd har også et <strong>en</strong>kelt X-kromosom, m<strong>en</strong><br />

de beskyttes af deres Y-kromosom. En ændring<br />

i g<strong>en</strong>aktivitet/dosering vil ikke altid bevirke<br />

mangler i cell<strong>en</strong>s eller organets funktion.<br />

For mange g<strong>en</strong>er kan niveauet i bestemte celletyper<br />

variere temmelig meget mellem forskellige<br />

individer, ud<strong>en</strong> at det får nog<strong>en</strong> særlig<br />

betydning. Det gælder hvad<strong>en</strong>t<strong>en</strong> output fra<br />

disse g<strong>en</strong>er ligger over eller på d<strong>en</strong> and<strong>en</strong><br />

side af det minimumniveau, der er nødv<strong>en</strong>digt<br />

for <strong>en</strong> normal funktion. Ellers vil et feedbacksystem<br />

justere og koor<strong>din</strong>ere aktiviteterne for<br />

de interager<strong>en</strong>de g<strong>en</strong>er. Det er et faktum, at<br />

et antal autosome g<strong>en</strong>er (autosomer er kromosomerne<br />

1–22 i modsætning til kønskromosomerne)<br />

transkriberes fra <strong>en</strong>kelte alleller, i<br />

lighed med situation<strong>en</strong> for de fleste X-bundne<br />

g<strong>en</strong>er hos kvinder og for de fleste Y-kædede<br />

g<strong>en</strong>er hos mænd (46). Ikke desto mindre er<br />

dosering af et betydeligt antal g<strong>en</strong>er på et helt<br />

kromosom kritisk involveret i <strong>en</strong> organismes<br />

normale udvikling og funktion. Dette støttes<br />

af d<strong>en</strong> observation, at monosomi eller trisomi<br />

for de fleste autosomers vedkomm<strong>en</strong>de er<br />

dødelig, sandsynligvis på grund af ændret dosering<br />

for bestemte g<strong>en</strong>er, hvis niveau ig<strong>en</strong><br />

kan påvirke g<strong>en</strong>er på andre kromosomer på<br />

grund af netværksinteraktioner (41). Virkningerne<br />

for g<strong>en</strong>etisk dosering er specifikke for<br />

bestemte celletyper og/eller udviklingstrin,<br />

hvilket gør det vanskeligt at udpege kritiske<br />

g<strong>en</strong>er, ud<strong>en</strong> at vide hvor og hvornår man skal<br />

søge efter deres fejlregulering.<br />

Pattedyrs kønskromosomer afviger betydeligt<br />

fra hinand<strong>en</strong> i deres g<strong>en</strong>indhold. Det humane<br />

X-kromosom indeholder omkring 1 500 g<strong>en</strong>er,<br />

m<strong>en</strong>s Y-kromosomet kun indeholder ca.<br />

150 g<strong>en</strong>er, herunder dem hvis transkripts ikke<br />

67


68<br />

translateres. Mange Y-kædede g<strong>en</strong>er er gået<br />

tabt på grund af hæmning af rekombination<br />

mellem store dele af kønskromosomerne (24).<br />

Desud<strong>en</strong> har Y-kædede g<strong>en</strong>er fjernet sig fra<br />

hinand<strong>en</strong> for at samle funktioner, der er fordelagtige<br />

for mænd, f.eks. dem der har med<br />

mænds fertilitet at gøre (104). Tab og differ<strong>en</strong>tiering<br />

af Y-kædede g<strong>en</strong>er indikerer, at de<br />

fleste X-bundne g<strong>en</strong>er bevarer <strong>en</strong> <strong>en</strong>kelt allel<br />

hos mænd og to alleller hos kvinder. For at<br />

opretholde <strong>en</strong> afbalanceret forekomst af pattedyrsg<strong>en</strong>omet<br />

skal der have udviklet sig to<br />

regulatorprocesser: (1) X op-regulering til dobbeltg<strong>en</strong>forekomst<br />

på det aktive X-kromosom<br />

hos begge køn (48; 92); og (2) X-inaktivering<br />

for at inaktivere ét X-kromosom og undgå<br />

hyper-transkription hos kvinder (82). X-inaktivering<br />

finder sted i d<strong>en</strong> tidlige fosterudvikling,<br />

hvor et af X-kromosomerne i hver celle tilfældigt<br />

vælges til at være tavst. Sil<strong>en</strong>ceringsfas<strong>en</strong><br />

opretholdes ved <strong>en</strong> kombination af epig<strong>en</strong>etiske<br />

mekanismer, herunder association med<br />

det ikke-kod<strong>en</strong>de rNA XIST, histonmodifikationer<br />

og DNA-methylering ved 5’ <strong>en</strong>d<strong>en</strong> af<br />

g<strong>en</strong>er (51). Det valgte inaktive X, Xm (mor<strong>en</strong>s<br />

X) eller Xp (far<strong>en</strong>s X) inaktiveres konstant i alle<br />

efterfølg<strong>en</strong>de datterceller, bortset fra i oocytter<br />

(forløbere for kvindelige kimceller), hvor<br />

begge X-kromosomer er aktive (44).<br />

For de fleste m<strong>en</strong>nesker er X-bundne g<strong>en</strong>transkriptionsniveauer<br />

<strong>en</strong>s mellem 46,XXkvinder,<br />

46,XY-mænd og individer med 45,X<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Faktisk bliver forekomst af<br />

X-bundne g<strong>en</strong>er “komp<strong>en</strong>seret” mellem individer<br />

med et eller to X-kromosomer på grund<br />

af X-inaktivering. Sil<strong>en</strong>cering<strong>en</strong> af X er dog<br />

ikke blevet så komplet og <strong>en</strong>sartet som oprin-<br />

deligt forv<strong>en</strong>tet. En del af de X-bundne g<strong>en</strong>er,<br />

der er <strong>k<strong>en</strong>d</strong>t som “escape-g<strong>en</strong>er”, og som<br />

repræs<strong>en</strong>terer omkring 15% X-bundne g<strong>en</strong>er,<br />

kan forekomme fra det inaktive X-kromosom<br />

(22). Der findes mange escape-g<strong>en</strong>er i de to<br />

slutregioner for det humane X-kromosom,<br />

der har nøjagtig d<strong>en</strong> samme id<strong>en</strong>titet som<br />

slutregionerne for Y-kromosomet. Disse to regioner<br />

er de pseudoautosome regioner: PAr1,<br />

lokaliseret på d<strong>en</strong> korte arm, og PAr2 på d<strong>en</strong><br />

lange arm. SHOX, det g<strong>en</strong>, der i høj grad er<br />

ansvarligt for d<strong>en</strong> lille fænotype (<strong>en</strong> fænotype<br />

er <strong>en</strong> observerbar eg<strong>en</strong>skab i modsætning til<br />

d<strong>en</strong> g<strong>en</strong>otype, der repræs<strong>en</strong>terer d<strong>en</strong> g<strong>en</strong>etiske<br />

konstitution) ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, er et<br />

af PAr1-g<strong>en</strong>erne.<br />

Andre g<strong>en</strong>er, der undgår X-inaktivering, er lokaliseret<br />

i d<strong>en</strong> non-pseudoautosome region<br />

af X. Hos kvinder bliver de transkriberet fra<br />

begge X-kromosomer, selv om niveauet for<br />

transkription fra det inaktive X normalt er lavere<br />

<strong>en</strong>d det aktive X. Nogle af disse g<strong>en</strong>er<br />

har bevaret <strong>en</strong> paralog (id<strong>en</strong>tisk kopi) på Ykromosomet,<br />

m<strong>en</strong>s andre har mistet d<strong>en</strong>. For<br />

X/Y-paraloger af lign<strong>en</strong>de funktion vil ret<strong>en</strong>tion<br />

af <strong>en</strong> Y-kædet kopi indikere, at dosering<br />

er tilstrækkelig vigtig til at blive afbalanceret<br />

mellem kønn<strong>en</strong>e. Disse X-Y-g<strong>en</strong>par er kandidater<br />

til <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>-ætiologi<strong>en</strong>. Desud<strong>en</strong><br />

kan escape-g<strong>en</strong>er, der har mistet eller differ<strong>en</strong>tieret<br />

deres Y-kopi, blive involveret, hvis<br />

de har <strong>en</strong> kvindespecifik funktion afhængigt<br />

af deres høje forekomstniveau hos kvinder.<br />

Endelig bør g<strong>en</strong>er, der vides at blive udsat for<br />

X-inaktivering i somatiske celler, også spille<br />

<strong>en</strong> rolle for ovarie-dysg<strong>en</strong>ese-fænotyp<strong>en</strong> ved<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, fordi begge X-kromosomer


liver aktive i normale kvindelige kimceller,<br />

hvilket indikerer, at disse g<strong>en</strong>er også ville være<br />

haplo-insuffici<strong>en</strong>te i <strong>Turner</strong>-oocytter (44).<br />

I det følg<strong>en</strong>de behandler vi detaljeret de individuelle<br />

g<strong>en</strong>er, der er lokaliseret i og ud<strong>en</strong> for<br />

PAr, hvad angår deres funktion og pot<strong>en</strong>tielle<br />

dysregulering og de tilknyttede fænotyper.<br />

Samm<strong>en</strong>ligninger mellem m<strong>en</strong>nesker og mus<br />

er nyttige, idet mus med et <strong>en</strong>kelt X-kromosom<br />

ikke påvirkes af størstedel<strong>en</strong> af <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>-fænotyperne, med undtagelse af <strong>en</strong><br />

let reduktion i fertilitet og visse opmærksomhedsmangler<br />

(18; 29). X-bundne g<strong>en</strong>er, der<br />

viser signifikante forskelle i lokalisering og regulering<br />

mellem arterne, er således attraktive<br />

kandidater (33). For de fleste g<strong>en</strong>er, der bliver<br />

behandlet her, bortset fra SHOX, er der hidtil<br />

ikke fundet nog<strong>en</strong> specifik involvering i <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>. Nogle g<strong>en</strong>er, der ikke behandles<br />

her, har u<strong>k<strong>en</strong>d</strong>te funktioner og/eller roller i<br />

forbindelse med sygdom. Mange af de g<strong>en</strong>er,<br />

der behandles, spiller vigtige roller ind<strong>en</strong> for<br />

udvikling, kromatinstruktur, neuronfunktion<br />

og immunitet, hvilket indikerer <strong>en</strong> rolle i <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>. Doseringseffekterne kan anv<strong>en</strong>des<br />

under specifikke udviklingsmæssige faser eller<br />

væv. De kan påvirke både 45,X-fostre og/<br />

eller deres plac<strong>en</strong>taer og/eller de overlev<strong>en</strong>de<br />

forældre. Da de fleste <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>-fostre<br />

ikke overlever, er det vigtigt at huske, at haploinsuffici<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />

i høj grad er dødelig. Det vil<br />

blive vigtigt at måle globale g<strong>en</strong>forekomstforandringer<br />

i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Baseret på andre<br />

undersøgelser af aneuploidisering som f.eks.<br />

Down’s <strong>syndrom</strong> eller trisomi 21 er det klart,<br />

at doseringsændringer i et givet kromosom<br />

kan påvirke andre g<strong>en</strong>er, der er lokaliseret<br />

andre steder i g<strong>en</strong>omet (78).<br />

1. XY-g<strong>en</strong>par<br />

1a. Pseudoautosome g<strong>en</strong>er<br />

G<strong>en</strong>er lokaliseret i de pseudoautosome regioner<br />

forbliver id<strong>en</strong>tiske, hvad angår kønskromosomer<br />

på grund af d<strong>en</strong> hyppige rekombination<br />

(udveksling af g<strong>en</strong>etisk materiale mellem<br />

kromosomer under parring) mellem disse<br />

regioner ved mandling meiose. Hyppighed<strong>en</strong><br />

af udvekslinger i PAr1 er 20 gange større <strong>en</strong>d<br />

andre steder i g<strong>en</strong>omet, hvilket indikerer, at<br />

d<strong>en</strong>ne proces er ess<strong>en</strong>tiel for ord<strong>en</strong>tlig spaltning<br />

af kønskromosomerne (12). PAr1-g<strong>en</strong>er,<br />

der tæller mindst 24, transkriberes fra begge<br />

kønskromosomer hos mænd og kvinder (106).<br />

omv<strong>en</strong>dt transkriberes ikke alle fem g<strong>en</strong>er, der<br />

detekteres i PAr2, fra begge kønskromosomer<br />

(se ned<strong>en</strong>for). Humane PAr1-g<strong>en</strong>er bliver<br />

ikke bevaret på mus<strong>en</strong>s kønskromosomer,<br />

m<strong>en</strong> lokaliseres på autosomer. Vi har g<strong>en</strong>nemgået<br />

de vigtigste funktionelle aspekter<br />

og sygdomsroller for PAr-g<strong>en</strong>er i rækkefølge<br />

fra <strong>en</strong>d<strong>en</strong> af d<strong>en</strong> korte arm til <strong>en</strong>d<strong>en</strong> af d<strong>en</strong><br />

lange (Figur 1).<br />

t u r n e r sy n d r o m og ge n e t i k | ka p i t e l 8<br />

69


70<br />

PPP2R3B<br />

Phosphatase 2A (PP2A) er et heterotrimerisk<br />

protein, der er involveret i DNA replikation,<br />

cellecyklusprogression og cellesamm<strong>en</strong>hæng<br />

(tight junction). Dets ß subunit, kodet af PP-<br />

P2R3B, er ansvarlig for substratspecificitet<br />

(143). PP2A er involveret i et proteinkompleks,<br />

som er impliceret i arvelige fejlformationer i<br />

storhjern<strong>en</strong>, <strong>en</strong> tilstand, der er knyttet til anfald<br />

og slagtilfælde (47). PPP2R3B er yderst<br />

polymorph mellem individer, hvilket sandsynligvis<br />

skyldes meget høj rekombination i<br />

PAr1 (112.<br />

GTPBP6<br />

GTP-bind<strong>en</strong>de protein 6 indeholder flere GTPbind<strong>en</strong>de<br />

domæner og kodes af et ubikvitært<br />

forekomm<strong>en</strong>de g<strong>en</strong>, der er bevaret på tværs<br />

af flere arter (45). overforekomst af GTPBP6<br />

i Klinefelter <strong>syndrom</strong> er øj<strong>en</strong>synlig omv<strong>en</strong>dt<br />

korreleret med verbal IQ (135), hvilket indikerer,<br />

at dosering af dette g<strong>en</strong> kan være vigtig.<br />

SHOX<br />

SHOX (homeobox-indehold<strong>en</strong>de for lille statur)<br />

er det mest undersøgte PAr1-g<strong>en</strong>, hvis<br />

doseringsmangel er ansvarlig, i det mindste<br />

delvist) for d<strong>en</strong> lille statur i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

(12). SHOX er hyppigt bevaret hos forskellige<br />

arter, blandt andet fisk og kyllinger. SHoX<br />

proteinet er hovedregulator af g<strong>en</strong>transkription<br />

i chondrocytter. Efter bin<strong>din</strong>g af differ<strong>en</strong>tieringssignaler<br />

for forløbere for disse celler<br />

migrerer SHoX fra cytoplasmaet til kern<strong>en</strong>,<br />

hvor to SHoX-proteiner danner <strong>en</strong> dimer,<br />

binder til specifikke DNA-sekv<strong>en</strong>ser og slår<br />

transkription af g<strong>en</strong>er til, hvilket er relevant for<br />

brusk- og knoglediffer<strong>en</strong>tiering. Det homeodomæne<br />

strukturelle motiv for dette protein<br />

er især vigtigt for d<strong>en</strong>ne proces og muterer<br />

ofte hos pati<strong>en</strong>ter med skeletanomalier (12).<br />

Dobbelt dosering af SHOX er afgør<strong>en</strong>de for<br />

normal knogleudvikling, og mutationer i én<br />

kopi af SHOX forårsager normalt leri-Weill<br />

dyschondrosteose, der er karakteriseret ved<br />

ikke-proportional lille statur og <strong>en</strong> særlig<br />

kurve på radius (der også kaldes “Madelungs<br />

deformitet”). Der opstår mere alvorlige<br />

symptomer, hvis begge kopier er deleterede<br />

eller defekte. Dette kaldes langer mesomelisk<br />

dysplasi (149).<br />

Et indviklet regulatorsystem omfatt<strong>en</strong>de proteinfaktorer<br />

bliver aktivt i løbet af udvikling<strong>en</strong><br />

og sikrer pass<strong>en</strong>de niveauer, timing og lokalisering<br />

af SHoX. I kyllingefosteret er SHoX<br />

begrænset til d<strong>en</strong> c<strong>en</strong>trale kerne af d<strong>en</strong> tidlige<br />

ekstremitetsknop og s<strong>en</strong>ere til de proksimale<br />

to tredjedele af lemmerne. D<strong>en</strong>ne rumlige<br />

begrænsing er defineret ved hæmm<strong>en</strong>de effekter<br />

af proteiner i omgiv<strong>en</strong>de væv – FGFS<br />

og BMPS fra d<strong>en</strong> distale side og retinsyrer fra<br />

d<strong>en</strong> proksimale side (128). Når der arrangeres<br />

kopier af SHOX i kyllingefostre, udvikles<br />

der flere brusknoduler og længere skeletelem<strong>en</strong>ter<br />

(128). Fænotyp<strong>en</strong> er således yderst<br />

s<strong>en</strong>sitiv over for dosering af SHOX, og det er<br />

ikke overras<strong>k<strong>en</strong>d</strong>e, at haplo-insuffici<strong>en</strong>s for<br />

dette g<strong>en</strong> resulterer i d<strong>en</strong> lille statur i <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>.<br />

SHOX er blandt de hyppigst muterede g<strong>en</strong>er<br />

hos m<strong>en</strong>nesker. Mutation sker med <strong>en</strong> hyppighed<br />

på <strong>en</strong> ud af 1 000 nyfødte (84). Højeste


frekv<strong>en</strong>s af deletion-mutationer kan måske<br />

tilskrives g<strong>en</strong>tagne DNA-sekv<strong>en</strong>ser som f.eks.<br />

Alu-elem<strong>en</strong>ter spredt langs med SHOX (113).<br />

Desud<strong>en</strong> er DNA-sekv<strong>en</strong>ser, der bruger regulatoreffekterne<br />

på SHOX transkription, blevet<br />

id<strong>en</strong>tificeret tusinder af basepar væk. I <strong>en</strong> case<br />

med arvelig skeletdysplasi (ikke-proportional<br />

dværgvækst med korte lemmer) havde både<br />

d<strong>en</strong> symptomatiske mor og h<strong>en</strong>des søn <strong>en</strong><br />

stor X-inversion med et breakpoint lokali-<br />

TBL1X<br />

AMELX<br />

TMSB4X<br />

CXorf15<br />

EIF1AX<br />

ZFX<br />

USP9X<br />

DDX3X<br />

UTX<br />

3<br />

PRKX 5<br />

NLGN4X<br />

VCX<br />

TSPYL2<br />

JARID1C 2<br />

RPS4X<br />

TGIF2LX<br />

PCDH11X<br />

RBMX<br />

SOX3<br />

HSFX<br />

4<br />

1<br />

seret mere <strong>en</strong>d 30kb upstream fra SHOX<br />

(13). Der er også detekteret store deletione i<br />

downstream-sekv<strong>en</strong>ser så langt som 48kb og<br />

215kb fra SHOX hos pati<strong>en</strong>ter med leri-Weill<br />

dyschondrosteose (109). En nyttig og hyppigt<br />

opdateret online database (http://hygserv-01.hyg.uni-heidelberg.de/lovd/index.<br />

php?select_db=SHoX) viser polymorphismer,<br />

små deletione og indføringer id<strong>en</strong>tificeret i<br />

SHOX samm<strong>en</strong> med <strong>en</strong> beskrivelse af fæ-<br />

Figur 1<br />

Diagram over det m<strong>en</strong>neskelige X-kromosom, der angiver lokalisering<strong>en</strong> af g<strong>en</strong>er med kopier på X- og Y-kromosomerne,<br />

herunder g<strong>en</strong>er lokaliseret i PAr1- og PAr2-regionerne og i de 5 udviklings-strata. Sortmarkerede g<strong>en</strong>er<br />

undgår X-inaktivering. Mellemgrå g<strong>en</strong>er er udsat for X-inaktivering, og lysegrå g<strong>en</strong>er er <strong>en</strong>dnu ikke undersøgt.<br />

Par1<br />

Par2<br />

PLCXD1<br />

GTPBP6<br />

PPP2R3B<br />

SHOX<br />

CRLF2<br />

CSF2RA<br />

IL3RA<br />

SLC25A6<br />

ASMTL<br />

P2RY8<br />

ASMT<br />

ZBED1/DHRSX<br />

CD99<br />

SPRY3<br />

VAMP7<br />

IL9R<br />

WASH1<br />

t u r n e r sy n d r o m og ge n e t i k | ka p i t e l 8<br />

71


72<br />

notyper, arvfunktion<strong>en</strong> og etnicitet<strong>en</strong> (199<br />

indtastninger samlet i d<strong>en</strong> nyeste version, 12.<br />

april 2007) (93).<br />

Det er almindeligt antaget, at SHoX spiller <strong>en</strong><br />

rolle ved bestemmels<strong>en</strong> af d<strong>en</strong> voksne højde,<br />

m<strong>en</strong> det er mere sandsynligt, at d<strong>en</strong> påvirker<br />

forholdet mellem siddehøjd<strong>en</strong> og højd<strong>en</strong><br />

(SH/H). SHOX-mutationer blev detekteret hos<br />

3,2% af børn<strong>en</strong>e med idiopatisk lille statur.<br />

M<strong>en</strong> blandt disse med et højt SH/H-forhold<br />

var mutationerne steget til 22% (62). Et nyligt<br />

etableret fænotype-scoringssystem er nyttigt<br />

ved bestemmelse af, hvorvidt et barn med<br />

lille statur skal testes for SHOX-mutationer<br />

(103). For at etablere d<strong>en</strong>ne skalainddeling<br />

blev 1,608 børn, som ikke var i familie med<br />

hinand<strong>en</strong>, m<strong>en</strong> som havde sporadisk eller arvelig<br />

lille statur, scre<strong>en</strong>et, og blandt dem blev<br />

der detekteret 68 SHOX-mutationer (4,2%).<br />

De to grupper af deltagere, dvs. med eller<br />

ud<strong>en</strong> SHOX-mutationer, var ikke forskellige i<br />

højde. Dog var knogledysmorphe tegn såsom<br />

kort underarm og underb<strong>en</strong>, cubitus valgus,<br />

Madelungs deformitet, høj ganebue og muskelhypertrofi<br />

betydeligt hyppigere hos børn<br />

med mutationer. Ud over lille statur omfatter<br />

anomalier, der er knyttet til SHOX-defekter,<br />

groft trabekulært mønster, korte metacarpaler/metatarsaler<br />

med metafyseal opbluss<strong>en</strong>,<br />

ændret ossøst forløb af håndleddet, radial/<br />

tibial bøjning, triangularisering af caput radiale,<br />

abnorm knolddannelse af humerus og<br />

<strong>en</strong> abnorm collum femoris (118).<br />

CRLF2<br />

CRLF2 (cytokin receptorlign<strong>en</strong>de faktor 2)<br />

koder <strong>en</strong> interleukin receptor. CrlF2’s ligand<br />

er thymisk stromalymphopoietin (TSlP) (146).<br />

TSlP produceres hovedsageligt af barriereepithelceller.<br />

Ved at virke på myeloide d<strong>en</strong>dritiske<br />

celler påvirker TSlP forskellige processer som<br />

for eksempel valg af regulator-T-cellepositiv,<br />

perifer T-cellehomeostase og T-celle-medieret<br />

allergisk betændelse (147). overforekomst<br />

af TSlP forværrer allergiske reaktioner såsom<br />

astma, og det indikerer <strong>en</strong> doseringseffekt.<br />

CSF2RA og IL3RA<br />

receptorer for interleukiner danner ofte heterodimerer,<br />

der består af <strong>en</strong> ligand-specifik<br />

α-kæde og <strong>en</strong> almindelig ß-kæde (68).αkæderne<br />

på receptorer til interleukin-3 (Il3)<br />

og til GMCSF (granulocyt-macrophag kolonistimuler<strong>en</strong>de<br />

faktor) er kodet af de to tilstød<strong>en</strong>de<br />

PAr1-g<strong>en</strong>er IL3RA og CSF2RA. Flere<br />

cytokiner, f.eks. Il3 og GMCSF, konkurrerer<br />

om de begræns<strong>en</strong>de ß-kæder på overflad<strong>en</strong><br />

af hæmatopoietiske celler og fremkalder tydelige<br />

cellulære svar. Der er detekteret <strong>en</strong> øget<br />

forekomst af IL3RA ved akut myeloid leukæmi<br />

(AMl) (123). Dosering af disse g<strong>en</strong>er kan også<br />

være vigtig i autoimmune sygdomme, som<br />

forekommer ofte i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Hos <strong>en</strong><br />

XX-reverseret mandlig pati<strong>en</strong>t diagnosticeret<br />

med præpubertal systemisk lupus erythrematosus<br />

var PAr1-g<strong>en</strong>er lokaliseret mellem IL3RA<br />

og CD99 og inkluder<strong>en</strong>de IL3RA og CSF2RA<br />

trisomiske på grund af translokation af <strong>en</strong> del<br />

af Y-kromosomet til et X-kromosom (23). D<strong>en</strong>ne<br />

undersøgelse antager, at dosering af IL3RA<br />

og CSF2RA (og muligvis af andre PAr1-g<strong>en</strong>er)


kan spille <strong>en</strong> rolle i autoimmune sygdomme.<br />

En rapport over tre piger med monosomi for<br />

PAr1-g<strong>en</strong>er, herunder IL3RA og CSF2RA, som<br />

havde <strong>en</strong> relativt normal udvikling (bortset fra<br />

lille statur på grund af tab af SHOX), indikerer<br />

dog, at disse g<strong>en</strong>er måske ikke er involveret i<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>-fænotyper, der manifesterer<br />

sig i <strong>en</strong> ung alder (63). Pulmonær alveolær<br />

proteinosis kan forårsages af mangel på CS-<br />

F2RA (85; 125).<br />

SLC25A6<br />

Grupp<strong>en</strong> solute carrier (SlC) familie 25, medlem<br />

6 koder ad<strong>en</strong>in nukleotid translocase-3,<br />

et medlem af ADP/ATP translocase-famili<strong>en</strong>.<br />

M<strong>en</strong>nesker har fire isoformer af ad<strong>en</strong>in nukleotid<br />

translocase kodet af g<strong>en</strong>er, der er differ<strong>en</strong>tieret<br />

forekomm<strong>en</strong>de mellem celletyper<br />

og udviklingsfaser. SLC25A6 er translokaliseret<br />

fra et autosom til kønskromosomerne<br />

hos m<strong>en</strong>nesker og simian-primater (129).<br />

SlC25A6 er integreret i d<strong>en</strong> indre membran<br />

af mitochondriet, hvor det katalyserer ATP-<br />

ADP-udveksling<strong>en</strong> og dermed bidrager til<br />

<strong>en</strong>ergistofskiftet. Som kompon<strong>en</strong>t af d<strong>en</strong><br />

permeable overgangspore spiller det også <strong>en</strong><br />

rolle i mitochondrie-medieret apoptose, der<br />

påvirkes af g<strong>en</strong>ets overforekomst og defici<strong>en</strong>s,<br />

hvilket indikerer <strong>en</strong> doseringseffekt (144).<br />

P2RY8<br />

P2RY8 (purinergisk receptor P2Y, G-protein<br />

koblet, 8) er medlem af purin nucleotid Gprotein-koblet<br />

receptorfamilie, der er hyppigt<br />

forekomm<strong>en</strong>de i lymphocytter, hvilket indikerer<br />

<strong>en</strong> vigtig rolle i disse celler. En aktiveret<br />

P2rY8-receptor resulterer i g<strong>en</strong>transkriptionsforandringer<br />

medieret g<strong>en</strong>nem forskellige<br />

signalbaner som f.eks. CrEB and ElK-1.<br />

Pati<strong>en</strong>ter med leukæmi har ofte P2RY8 på et<br />

øget niveau, hvilket sandsynligvis resulterer i<br />

fejlreguleret forekomst af målg<strong>en</strong>er (42). Splittelse<br />

af P2RY8 af <strong>en</strong> X-inversion isolerede <strong>en</strong><br />

m<strong>en</strong>tal forsinkelse i <strong>en</strong> familie. Inversion<strong>en</strong><br />

splittede dog også et andet X-kædet g<strong>en</strong>, der<br />

var lokaliseret ud<strong>en</strong> for PAr, hvilket er tydeligt<br />

forekomm<strong>en</strong>de i hjern<strong>en</strong> og således mere<br />

sandsynligt forårsagede fænotyp<strong>en</strong> (20).<br />

ASMT<br />

Acetylserotonin o-methyltransferase er det<br />

sidste <strong>en</strong>zym, der er involveret i syntese af melatonin,<br />

et peptidhormon fra pinealkirtl<strong>en</strong>, der<br />

synkroniserer det biologiske ur (døgnrytm<strong>en</strong>)<br />

på tværs af de forskellige organsystemer. Et<br />

delvist deleteret ASMT-g<strong>en</strong> er blevet koblet<br />

samm<strong>en</strong> med <strong>en</strong> øget risiko for autisme baseret<br />

på, at d<strong>en</strong>ne variant er fundet hos 2%<br />

af d<strong>en</strong> alm<strong>en</strong>e befolkning m<strong>en</strong> hos 7% af<br />

individer med autisme, især dem, der også er<br />

m<strong>en</strong>talt retarderede (19). Tilstedeværels<strong>en</strong> af<br />

et <strong>en</strong>kelt X i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> ville placere disse<br />

individer i samme risikokategori som mænd.<br />

Association<strong>en</strong> mellem ASMT og autisme er<br />

dog stadig kontroversiel (130). En forøget dosering<br />

af ASMT og muligvis andre PAr1-g<strong>en</strong>er<br />

kan også være skadelig: der er rapporteret<br />

<strong>en</strong> tredobling af PAr1 fra ASMT til XG hos<br />

<strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t med skizofr<strong>en</strong>i, <strong>en</strong> tilstand, der er<br />

almindelig for Klinefelter <strong>syndrom</strong> og triple-<br />

X-kvinder (108).<br />

t u r n e r sy n d r o m og ge n e t i k | ka p i t e l 8<br />

73


74<br />

ZBED1/DHRSX<br />

ZBED1 (zink-finger, BED-type indehold<strong>en</strong>de<br />

1) og DHrSX [dehydrog<strong>en</strong>ase/reductase<br />

(SDr-familie)] repræs<strong>en</strong>terer overlapp<strong>en</strong>de<br />

transkriptions<strong>en</strong>heder. ZBDE1 er ubikvitært<br />

forekomm<strong>en</strong>de og producerer et DNA-bind<strong>en</strong>de<br />

protein, der også kaldes DrEF (DNA<br />

replikation-relateret elem<strong>en</strong>tbind<strong>en</strong>de faktor).<br />

DrE’er (DNA replication-relaterede elem<strong>en</strong>ter)<br />

findes ofte ved promotorer involveret i DNA<br />

replikation og celleformering. For eksempel<br />

indeholder mange ribosomale protein-g<strong>en</strong>er<br />

DrE’er i deres promotorer, hvilket tillader<br />

disse funktionsrelaterede g<strong>en</strong>er at blive<br />

transkriberede på <strong>en</strong> koor<strong>din</strong>eret måde. rNA<br />

interfer<strong>en</strong>s-medieret nedbrydning af DrEF in<br />

vivo viser, at det er nødv<strong>en</strong>digt for et normalt<br />

forløb af cellecykluss<strong>en</strong> (97).<br />

CD99<br />

CD99 koder et glycoprotein på overflad<strong>en</strong> af<br />

T-celler, hvilket spiller <strong>en</strong> vigtig rolle i d<strong>en</strong> inflammatoriske<br />

respons. Inflammation udløser<br />

leukocyt-migration i retning af det betændte<br />

sted. Når de er ved deres bestemmelsessted,<br />

justerer leukocytterne deres CD99-proteiner<br />

efter <strong>en</strong>dothelialcellernes, der beklæder blodkarr<strong>en</strong>e,<br />

og de danner <strong>en</strong> tight junction. D<strong>en</strong><br />

homophile tiltrækningskraft dannet mellem<br />

CD99-proteiner af de to celletyper letter transmigration<br />

af leukocytter til det betændte sted<br />

(136). Et øget niveau for CD99 er inddraget<br />

i atherosclerose. Hos mus, der var vaccineret<br />

mod CD99, blev færre CD99-forekomm<strong>en</strong>de<br />

celler og færre leukocytter rekrutteret til atherosclerotiske<br />

lidelser, hvilket resulterede i mindre<br />

alvorlige atherog<strong>en</strong>e symptomer (134).<br />

SPRY3,VAMP7<br />

Disse to g<strong>en</strong>er er indeholdt i PAr2. I modsætning<br />

til PAr1-g<strong>en</strong>er bliver VAMP7 (vesicle<br />

associated membrane protein 7) og SPRY3<br />

(sprouty homolog 3) kun transkriberet fra det<br />

aktive X-kromosom hos mænd og kvinder<br />

(37). D<strong>en</strong> inaktiverede kopi af VAMP7 bliver<br />

associeret med undertryk<strong>k<strong>en</strong>d</strong>e epig<strong>en</strong>etiske<br />

markeringer, der inkluderer DNA-methylering<br />

og histon-modifikationer både på det inaktive<br />

X og på Y i <strong>en</strong> mekanisme, der ligner X-inaktivering<br />

(86). Klinefelter-individer inaktiverer<br />

to af de tre kopier af VAMP7 (107). omv<strong>en</strong>dt<br />

associeres d<strong>en</strong> inaktiverede kopi af SPRY3<br />

kun med histon-forandringer (30). Da både<br />

VAMP7 og SPRY3 inaktiveres på det inaktive<br />

X og på Y, er det usandsynligt, at de involveres<br />

i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

IL9R<br />

IL9R (interleukin 9 receptor precursor) er et<br />

nyligt tillæg til de kønskromosomer, der er<br />

lokaliseret i PAr2. Dette g<strong>en</strong> udsættes ikke<br />

for hverk<strong>en</strong> X-inaktivering eller Y-sil<strong>en</strong>cering.<br />

IL9R kan spille <strong>en</strong> rolle ved astma (66).<br />

1b. Non-pseudoautosome<br />

X-Y-g<strong>en</strong>par<br />

Non-pseudoautosome g<strong>en</strong>par med kopier<br />

på X- og Y-kromosomer er for det meste<br />

ubetydelige rester af de nedarvede protokønskromosomer,<br />

der er udviklet fra et par<br />

autosomer, og som har fjernet sig progressivt<br />

på grund af mangl<strong>en</strong> på rekombination<br />

(Figur 1). Nogle X/Y-g<strong>en</strong>par, herunder<br />

PCDH11X/Y (protocadherin 11) og TGIF2LX/Y


(TGFß-induceret faktor homeobox 2-agtig),<br />

blev overført mellem kønskromosomerne på<br />

grund af diverg<strong>en</strong>s<strong>en</strong> mellem m<strong>en</strong>neske- og<br />

chimpanseslægterne (106). Non-pseudoautosome<br />

X-bundne g<strong>en</strong>er, der har <strong>en</strong> Y-kædet<br />

paralog, undgår normalt X-inaktivering, dvs.<br />

g<strong>en</strong>ererer konstant transkripts fra det inaktive<br />

X, dog ved et reduceret niveau samm<strong>en</strong>lignet<br />

med alleller på det aktive X. Således vil mænd<br />

have lavere forekomst af X-paraloger, medmindre<br />

Y-paralogerne yder <strong>en</strong> vis komp<strong>en</strong>sation.<br />

Y-paralogerne kan dog ikke altid have<br />

d<strong>en</strong> samme funktion, og de er også normalt<br />

forekomm<strong>en</strong>de ved <strong>en</strong> reduceret hastighed<br />

i forhold til de aktive X-alleller (Nguy<strong>en</strong> and<br />

Disteche, unpublished results). Der er betydelige<br />

forskelle mellem m<strong>en</strong>nesker og mus med<br />

h<strong>en</strong>syn til vedhold<strong>en</strong>hed<strong>en</strong> af Y-paraloger og<br />

undgåelse af X-inaktivering, hvilket er vigtigt<br />

at huske, idet mus med et <strong>en</strong>kelt X har <strong>en</strong><br />

meget mildere fænotype <strong>en</strong>d individer med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> (33).<br />

Escape-g<strong>en</strong>er (med eller ud<strong>en</strong> <strong>en</strong> Y-paralog)<br />

repræs<strong>en</strong>terer omkring 15% af humane<br />

X-bundne g<strong>en</strong>er (22). Yderligere 10% af Xbundne<br />

g<strong>en</strong>er slipper bort, dvs. deres forekomst<br />

fra det inaktive X er forskellig mellem<br />

væv, aldre og/eller hunindivider i <strong>en</strong> population.<br />

Det skal bemærkes, at undgåelse af Xinaktivering<br />

mest er undersøgt i cellelinjer, der<br />

måske ikke repræs<strong>en</strong>terer situation<strong>en</strong> in vivo.<br />

Desud<strong>en</strong> vil d<strong>en</strong> udviklingsfase, hvor et escapeg<strong>en</strong><br />

begynder at blive transkriberet på det inaktive<br />

X, variere meget. Jarid1c, for eksempel,<br />

undgår X-inaktivering hos præimplanterede<br />

musefostre, m<strong>en</strong> bliver kortvarigt gjort tavse,<br />

når tilfældig X-inaktivering er etableret i se-<br />

nere faser (77; 100). D<strong>en</strong>ne sil<strong>en</strong>cering er dog<br />

ustabil og bliver hurtigt reverseret, så Jarid1c<br />

undgår X-inaktivering i voksne somatiske celler<br />

(77). Mekanism<strong>en</strong>, der er underlagt d<strong>en</strong>ne<br />

reversering, <strong>k<strong>en</strong>d</strong>es ikke fuldstændigt, m<strong>en</strong><br />

d<strong>en</strong> kan skyldes fravær af DNA-methylering.<br />

Andre escape-g<strong>en</strong>er bliver måske aldrig gjort<br />

tavse på det inaktive X, selv i tidlige fostre.<br />

omv<strong>en</strong>dt kan nogle g<strong>en</strong>er kun reaktivere i<br />

visse slægter, hvilket fører til variabel escape<br />

mellem forskellige væv. Escape-g<strong>en</strong>er ser ud<br />

til at blive separeret fra g<strong>en</strong>er, der er udsat<br />

for X-inaktivering af regioner, som binder<br />

CTCF (chromatin insulator protein), hvilket<br />

kan forhindre DNA-methylering og skærme<br />

disse g<strong>en</strong>er mod at blive stabilt gjort tavse<br />

(39). D<strong>en</strong> vigtige rolle for regioner, der omgiver<br />

et escape-g<strong>en</strong> (“domæne”), fremhæves<br />

af undersøgelser, som viste, at Jarid1c stadig<br />

kan undslippe, når det indsættes som et stort<br />

BAC-transg<strong>en</strong> i regioner, der er udsat for Xinaktivering<br />

(75), m<strong>en</strong>s delvise indsættelser<br />

ikke resulterer i escape (25).<br />

Vedhold<strong>en</strong>hed<strong>en</strong> for Y-paraloger af non-pseudoautosome<br />

X/Y-g<strong>en</strong>par er i det store og hele<br />

uforklarlig. Disse Y-kædede g<strong>en</strong>er kan være<br />

forblevet intakte, fordi de giver fordele i reproduktion<br />

og overlevelse. Nogle Y-paraloger<br />

er udeluk<strong>k<strong>en</strong>d</strong>e forekomm<strong>en</strong>de i testiklerne.<br />

M<strong>en</strong> et antal Y-paraloger viser sig at have <strong>en</strong><br />

lign<strong>en</strong>de funktion som deres X-paraloger baseret<br />

på funktionelle undersøgelser og ubikvitær<br />

forekomst i flere væv. For sådanne g<strong>en</strong>er<br />

kan dosering være vigtig, og haplo-insuffici<strong>en</strong>s<br />

kan fremkalde abnorme fænotyper i <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>. Teori<strong>en</strong> om gavnlige Y-paraloger, der<br />

kan beskytte mænd mod haplo-insuffici<strong>en</strong>s,<br />

t u r n e r sy n d r o m og ge n e t i k | ka p i t e l 8<br />

75


76<br />

er indirekte testet ved beregning af forholdet<br />

mellem non-synonyme erstatninger (Ka, DNAsekv<strong>en</strong>sforandringer,<br />

der ændrer aminosyresekv<strong>en</strong>s<strong>en</strong>)<br />

versus synonyme erstatninger (Ks,<br />

DNA sekv<strong>en</strong>sforandringer, der ikke ændrer<br />

aminosyresekv<strong>en</strong>s<strong>en</strong>). Hvis et g<strong>en</strong> er “beskyttet”,<br />

og mutationer luges ud i <strong>en</strong> population,<br />

vil g<strong>en</strong>et have et lavt Ka/Ks-forhold på tværs<br />

af flere arter. Analys<strong>en</strong> af adskillige Y-kædede<br />

g<strong>en</strong>er hos primater indikerer, at disse g<strong>en</strong>er<br />

er under positiv udvælgelse (54). Således kan<br />

mænd for nogle g<strong>en</strong>ers vedkomm<strong>en</strong>de være<br />

beskyttede mod <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> på grund af<br />

vedhold<strong>en</strong>hed<strong>en</strong> af <strong>en</strong> Y-paralog, der gør disse<br />

X/Y-g<strong>en</strong>par til attraktive kandidater. Y-kædede<br />

g<strong>en</strong>er bør altså spille <strong>en</strong> indirekte rolle i <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>, fordi de virker som mindre antig<strong>en</strong>er<br />

for histokompatibilitet og således kan fremkalde<br />

autoimmune reaktioner hos mosaiske<br />

individer med <strong>en</strong> 46,XY cellelinje. Tilstedeværels<strong>en</strong><br />

af <strong>en</strong> cellelinje med et Y-kromosom<br />

øger også risiko<strong>en</strong> for gonadoblastoma hos<br />

pati<strong>en</strong>ter med gonadal dysg<strong>en</strong>ese (132).<br />

I det følg<strong>en</strong>de g<strong>en</strong>nemgår vi udvalgte X/Yg<strong>en</strong>par,<br />

der kan spille <strong>en</strong> rolle i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Position<strong>en</strong> for X/Y-g<strong>en</strong>par vises i Figur<br />

1. D<strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tielle variabilitet i escape-grad<strong>en</strong><br />

fra X-inaktivering i forskellige væv og udviklingsfaser<br />

indikerer, at det er nødv<strong>en</strong>digt at<br />

g<strong>en</strong>nemføre yderligere undersøgelser, for at<br />

disse g<strong>en</strong>ers rolle i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> kan blive<br />

fuldt belyst.<br />

PRKX/Y, NLGN4X/Y, VCXA/Y,<br />

TBL1X/Y, AMELX/Y<br />

PRKX koder protein kinase X, NLGN4X, neurologinin<br />

4X, VCXA, variable charge protein<br />

X-A, TBL1X, transducin (beta)-like 1 protein,<br />

and AMELX, amelog<strong>en</strong>in. PrKX er <strong>en</strong> cAMPafhængig<br />

serin/threoninkinase, der er impliceret<br />

i autosom dominant polycystisk nyresygdom<br />

(76). NLGN4X er kandidat til autisme og<br />

m<strong>en</strong>tale sygdomme, m<strong>en</strong> pati<strong>en</strong>ter med <strong>en</strong><br />

heterozygotisk deletion (nogle inklusive VCX)<br />

er ikke svækkede (56; 83), hvilket indikerer,<br />

at disse g<strong>en</strong>er, der oprindeligt er foreslået<br />

som kandidater til nervesvækkelse i <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>, nok ikke er involverede (148). Mutationer<br />

i AMELX medfører emaljehypoplasi<br />

(26). TBL1X er blevet impliceret i pathog<strong>en</strong>es<strong>en</strong><br />

for okulær albinisme med s<strong>en</strong> opstå<strong>en</strong><br />

af neuros<strong>en</strong>sorisk døvhed (10). Hos mus er<br />

Tbl1x udsat for X-inaktivering, m<strong>en</strong> det er ikke<br />

tilfældet hos m<strong>en</strong>nesker (33). Funktionerne<br />

af Y-kædede paraloger er ikke veldefinerede:<br />

heterozygotiske deletions af PRKY, TBL1Y og<br />

AMELY lader ikke til at have nog<strong>en</strong> fænotypisk<br />

effekt, og det indikerer, at disse g<strong>en</strong>er ikke<br />

spiller <strong>en</strong> rolle i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> (60).<br />

TMSB4X/Y<br />

TMSB4-paraloger koder peptidet thymosin ß4<br />

og bliver ubikvitært og rigeligt syntetiseret i<br />

alle væv (70). Det vides ikke, om de X- og Ykædede<br />

g<strong>en</strong>er afviger i funktion. Thymosin ß4<br />

er et relativt lille peptid (43 aminosyrer), der er<br />

impliceret i udviklingsmæssige og pathologiske<br />

processer (50). Thymosin ß4 er involveret<br />

i udvikling<strong>en</strong> af det vaskulære system, og det


er således kandidat til fænotyp<strong>en</strong> lymfødem<br />

(hævede hænder og fødder) ved i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Thymosin ß4 er <strong>en</strong> nøglespiller i påvirke cell<strong>en</strong>s<br />

mobilitet ved at udskille monomer actin.<br />

Mange cellebegiv<strong>en</strong>heder, herunder migration,<br />

celledeling og <strong>en</strong>docytose, afhænger af<br />

actin-polymerisation (50). Et øget TMSB4Xniveau<br />

resulterer i et større actin-reservoir og<br />

dermed i <strong>en</strong> højere mobilitetskompet<strong>en</strong>ce<br />

for cell<strong>en</strong>. TMSB4X er tydeligvis væs<strong>en</strong>tlig<br />

for dannelse af hjertets blodkar (Smart et al.,<br />

2007; 14). I myocardiet er prog<strong>en</strong>itorcellerne<br />

adskilt i <strong>en</strong>t<strong>en</strong> glatte muskelceller eller <strong>en</strong>dothelceller,<br />

og samm<strong>en</strong> udgør de blodkarr<strong>en</strong>e.<br />

Når Tmsb4x inaktiveres i musefostrets<br />

hjerte, kan epicardierelaterede prog<strong>en</strong>itorer<br />

ikke migrere ind i myocardiet, og der dannes<br />

ikke nog<strong>en</strong> blodkar (Smart et al., 2007). Hos<br />

voksne bidrager thymosin ß4-peptider sandsynligvis<br />

til fornyelse af reducerede kar efter<br />

et hjertetilfælde (Smart et al., 2007).<br />

Udover sin rolle for hjertekarr<strong>en</strong>es udvikling<br />

virker thymosin ß4 fremm<strong>en</strong>de på hårvækst<br />

ved at støtte vækst, migration og differ<strong>en</strong>tiering<br />

af follikel-stamceller, og thymosin ß4 er<br />

ligeledes involveret i sårheling (101; 102). Thymosin<br />

ß4 udvider tumorcellers mobilitet, og<br />

dets forekomst er øget forud for metastaser<br />

(59). TMSB4Y er ubikvitært forekomm<strong>en</strong>de<br />

(70) og er ansvarlig for GVHD (transplantatversus-vært-sygdom)<br />

hos nogle pati<strong>en</strong>ter<br />

(31).<br />

EIF1AX/Y<br />

EIF1AX/Y koder d<strong>en</strong> eukaryotiske translationsinitieringsfaktor<br />

1A-proteiner, der fremmer<br />

adskillels<strong>en</strong> af ribosom i 60S og 40S under<strong>en</strong>heder<br />

og efterfølg<strong>en</strong>de bin<strong>din</strong>g af initiator<br />

Met-trNA til 40S under<strong>en</strong>hed (89). Disse universelt<br />

bevarede translationsinitieringsfaktorer<br />

er afgør<strong>en</strong>de for proteinsyntese. Både EIF1AX<br />

og EIF1AY er ubikvitært forekomm<strong>en</strong>de (70).<br />

Det er ikke klart, om dosering<strong>en</strong> af disse vigtige<br />

g<strong>en</strong>er kan spille <strong>en</strong> rolle i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>,<br />

eller om der kan opstå <strong>en</strong> komp<strong>en</strong>satorisk proteinforøgelse.<br />

EIF1AY <strong>k<strong>en</strong>d</strong>es som et mindre<br />

HY-antig<strong>en</strong> (31).<br />

ZFX/Y<br />

ZFX (zink-finger, X-kædet) er et af de første<br />

id<strong>en</strong>tificerede g<strong>en</strong>er, der undgår X-inaktivering.<br />

Begge paralogerne er ubikvitært forekomm<strong>en</strong>de<br />

hos m<strong>en</strong>nesker. Man har længe<br />

overvejet, om ZFX/Y spiller <strong>en</strong> rolle i <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> stigmata, især i ovarieudvikling<strong>en</strong> (2;<br />

8; 81; 119). Selv om <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>-lign<strong>en</strong>de<br />

symptomer er til stede hos visse XY-kønsreverserede<br />

kvinder med deletion af ZFY, er dette<br />

ikke altid tilfældet (32; 90).<br />

ZFX/Y-g<strong>en</strong>par er muligvis involveret i d<strong>en</strong> høje<br />

forekomst af fosterdød hos <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>fostre<br />

i betragtning af ZFX’s kritiske rolle i<br />

stamcellefornyelse. Både X- og Y-kædede<br />

g<strong>en</strong>er bliver aktivt transkriberet så tidligt som i<br />

firecelle-fas<strong>en</strong> (127). ZFX danner et transkriptionsregulatorkompleks<br />

med Cnot3, Trim28<br />

og c-Myc, som fungerer separat fra Nanog,<br />

oct4 og Sox2 kernekompleks i d<strong>en</strong> tidlige<br />

musefosterudvikling, for at sikre selvforny-<br />

t u r n e r sy n d r o m og ge n e t i k | ka p i t e l 8<br />

77


78<br />

else af fosterstamcellerne (43; 53). Det ZFXindehold<strong>en</strong>de<br />

transkriptregulatorkompleks er<br />

ligeledes involveret i udvikling<strong>en</strong> og homøostas<strong>en</strong><br />

af voksne B-celler (7). ZFX og ZFY kan<br />

ikke byttes om. D<strong>en</strong> tidlige opstå<strong>en</strong> af ZFYforekomst<br />

antages at bidrage til d<strong>en</strong> mandlige<br />

vækstproces i præimplantationsfostre. ZFY<br />

fungerer som et mindre HY-antig<strong>en</strong> (31).<br />

Hos mus er Zfx X-gjort tavse hos hunner, og<br />

Zfy forekommer kun i testiklerne. Ikke desto<br />

mindre modtages flere forskellige <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>-eg<strong>en</strong>skaber hos Zfx-mutante mus<br />

(81). Abnormiteter kan detekteres hos han-<br />

og hunmutanter så tidligt som dag 12,5 i fostertilstand<strong>en</strong>,<br />

hvor både antallet af primitive<br />

kimceller og fosterstørrels<strong>en</strong> er mindre, <strong>en</strong>d<br />

d<strong>en</strong> er for dyr i natur<strong>en</strong>. Homozygote mutante<br />

voksne hunner lider af mangel på oocytter,<br />

hvilket fører til <strong>en</strong> signifikant forkortet reproduktiv<br />

levetid.<br />

USP9X/Y<br />

De X- og Y-kædede USP9-proteiner (ubikvitinspecifik<br />

peptidase 9) er de-ubikvitiner<strong>en</strong>de<br />

<strong>en</strong>zymer med specifikke proteinsubstrater.<br />

Mutationer i Fam, fluehomolog<strong>en</strong> af USP9X,<br />

medfører defekt oog<strong>en</strong>ese- og øj<strong>en</strong>udvikling<br />

(40). om pattedyrets USP9 har samme funktion,<br />

er <strong>en</strong>dnu ikke bestemt. Nylige resultater<br />

bekræfter dog, at USP9-reguleret de-ubikvitinering<br />

er vigtig under pattedyrs udvikling såvel<br />

som oog<strong>en</strong>es<strong>en</strong>, hvilket indikerer, at dette<br />

g<strong>en</strong> kan være involveret i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>ets<br />

udviklingsmæssige og reproduktive anomalier.<br />

USP9X er blevet impliceret i <strong>en</strong> række celleprocesser,<br />

herunder mitose, g<strong>en</strong>nem regulering af<br />

frigivels<strong>en</strong> af survivin fra c<strong>en</strong>tromererne (137).<br />

USP9X’s involvering i celleformering er i over<strong>en</strong>sstemmelse<br />

med dets forekomstmønster:<br />

faktisk er USP9X højt transkriberet hos hurtigt<br />

udvikl<strong>en</strong>de cellepopulationer i fostre, og det<br />

er <strong>en</strong> markør for stemness (61). Spaltningshastighed<strong>en</strong><br />

for præimplantationsfostre bliver<br />

betydeligt reduceret, når USP9X er nedbrudt<br />

(99). Således kan USP9X-mangel i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

forringe fosterudvikling<strong>en</strong>. Desud<strong>en</strong> er<br />

USP9X kandidat til forklaring ag ovariesvigt<br />

i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> baseret på analys<strong>en</strong> af pati<strong>en</strong>ter<br />

med delvise X-deletions (57). Hos mus<br />

detekteres Usp9x-forekomst i tidlige fosteroocytter<br />

og i voksne oocytter i d<strong>en</strong> sekundære<br />

follikelfase (94). Modsat hos m<strong>en</strong>nesker er<br />

Usp9x tydeligt udsat for X-inaktivering hos<br />

mus (33).<br />

USP9X kan også være <strong>en</strong> faktor i abnorm<br />

knoglevækst i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. USP9X er <strong>en</strong><br />

væs<strong>en</strong>tlig spiller i TGFß og BMP (knoglemorphog<strong>en</strong>etisk<br />

protein) signalbane. Efter aktivering<br />

af signalban<strong>en</strong> translokaliseres Smad4 fra<br />

plasmaet til kern<strong>en</strong> og indleder transkription<br />

af specifikke g<strong>en</strong>er ved at danne et kompleks<br />

med andre proteiner, herunder Smad2, hvilket<br />

kræver de-ubikvitinering af Smad4 med<br />

USP9X (36). Ellers bliver celler ikke-reaktive<br />

over for TGFß og BMP signaler og undergår<br />

tumorig<strong>en</strong>ese.<br />

Man ved <strong>en</strong>dnu mindre om USP9Y’s rolle. Selv<br />

om USP9Y forekommer ubikvitært, kan det<br />

spille <strong>en</strong> særlig rolle i spermatog<strong>en</strong>ese som antaget<br />

ud fra resultaterne af de-novo-deletion,<br />

der resulterer i et trunkeret USP9Y-protein hos<br />

<strong>en</strong> pati<strong>en</strong>t med non-obstruktiv azoospermi


(124). En nylig rapport over <strong>en</strong> komplet deletion<br />

af USP9Y hos <strong>en</strong> mand med normale<br />

spermtal sår dog tvivl om USP9Y’s vigtighed<br />

i spermudvikling<strong>en</strong> (80). USP9Y er et af de<br />

mindre HY-antig<strong>en</strong>er (31).<br />

DDX3X/Y<br />

Dette X-Y-g<strong>en</strong>par (DEAD (Asp-Glu-Ala-Asp)<br />

box polypeptid 3) koder for <strong>en</strong> ATP-afhængig<br />

rNA-helicase, der er vigtig i rNA-stofskifte og<br />

i immunitet. Dette g<strong>en</strong> undgår X-inaktivering<br />

hos både m<strong>en</strong>nesker og mus (33). D<strong>en</strong> reducerede<br />

dosering af DDX3X i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

kan resultere i kompromitteret immunfunktion,<br />

især under fosterudvikling, hvilket fører<br />

til forøget risiko for infektionsrelaterede sygdomme<br />

og lymfomer. DDX3Y-forekomst er<br />

dog begrænset til mandlige kimceller, m<strong>en</strong>s<br />

DDX3X er ubikvitært forekomm<strong>en</strong>de, hvilket<br />

argum<strong>en</strong>terer imod deres implikation i <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> (34). Ikke desto mindre kan dette<br />

g<strong>en</strong> have <strong>en</strong> doseringss<strong>en</strong>sitiv rolle hos kvinder.<br />

På grund af sin aktivitet med at vinde<br />

specifikke rNA’er op bidrager helicase til<br />

transkription, splejsning, rNA-transport og<br />

translation. Dets rNA-substraters specificitet<br />

defineres sandsynligvis af de subcellulære lokationer,<br />

de proteiner, som de er associeret<br />

med, og de rNA-bind<strong>en</strong>de sekv<strong>en</strong>ser.<br />

Adskillige undersøgelser har inddraget DDX3X<br />

i immunrespons mod viral invasion (115). I<br />

virusinficerede celler vil DDX3X akkumuleres<br />

på interferonpromotorer og stimulere forekomst.<br />

I celler med reducerede niveauer af<br />

DDX3X lykkes det ikke at igangsætte immunreaktioner,<br />

og interferonproduktion<strong>en</strong><br />

afbrydes. Det er bemærkelsesværdigt, at der<br />

observeres svære fænotyper, selv når DDX3X<br />

kun er delvist gjort tavse, hvilket indikerer at<br />

dosering er vigtig. Nogle virua mindsker immunangrebet<br />

af værtsceller ved at undertrykke<br />

DDX3X, m<strong>en</strong>s andre, f.eks. HIV-1, i stedet<br />

kaprer DDX3X til deres eg<strong>en</strong> fordel (145).<br />

DDX3Y’s rolle i spermatog<strong>en</strong>ese tyder på <strong>en</strong><br />

stærk reduktion i spermproduktion<strong>en</strong> hos individer<br />

med Y-deletions, der inkluderer dette<br />

g<strong>en</strong>. Interessant nok er DDX3X også impliceret<br />

i spermatog<strong>en</strong>ese på basis af dets overflod af<br />

spermatider, m<strong>en</strong>s DDX3Y er overtallig i spermatogoni,<br />

hvilket indikerer, at proteinerne har<br />

forskellige rNA-substrater eller <strong>en</strong>zymaktiviteter.<br />

De strukturelle forskelle mellem de to<br />

proteiner er bestemt tilstrækkelige til at fremkalde<br />

kvindelige afvisninger af transplantater<br />

af mandligt væv (31).<br />

KDM6A/UTY (også kaldet UTX/Y)<br />

Methylering af histon H3 ved lysin 27 er typisk<br />

knyttet til g<strong>en</strong>-sil<strong>en</strong>cering. KDM6A (lysinspecifik<br />

(K) demethylase 6A) fjerner specifikt<br />

tri- og di-methylering af lysin 27 af histon<br />

H3. UTX er involveret i transkriptaktivering af<br />

specifikke g<strong>en</strong>er under differ<strong>en</strong>tiering af fosterstamceller<br />

ved fjernelse af d<strong>en</strong> repressive<br />

markering. Homeobox-g<strong>en</strong>er (HoX), der styrer<br />

fosterudvikling<strong>en</strong>, er blandt UTX’s målg<strong>en</strong>er:<br />

i fosterstamceller er UTX fravær<strong>en</strong>de ved<br />

tavse HoX-g<strong>en</strong>promotorer, m<strong>en</strong>s aktivering<br />

associeres med rekruttering af UTX i primære<br />

fibroblaster. UTX-mutanter udviser et afbrudt<br />

anterior-posterior <strong>krop</strong>smønster hos zebrafisk<br />

(71). Fænotyp<strong>en</strong> lille statur i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>,<br />

t u r n e r sy n d r o m og ge n e t i k | ka p i t e l 8<br />

79


80<br />

der er karakteriseret ved et afvig<strong>en</strong>de forhold<br />

mellem siddehøjde og højde, kan delvist skyldes<br />

UTX’s haplo-insuffici<strong>en</strong>s.<br />

UTX muterer ofte i tumorer i over<strong>en</strong>sstemmelse<br />

med det ændrede mønster af histon<br />

H3 lysin 27 methylering (133). Når UTX<br />

reintroduceres i cancerceller, reducerer det<br />

effektivt formeringshastighed<strong>en</strong> og virker<br />

således undertryk<strong>k<strong>en</strong>d</strong>e på tumor<strong>en</strong>. UTXmangel<br />

kan pot<strong>en</strong>tielt bidrage til d<strong>en</strong> øgede<br />

forekomst af visse cancertyper i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>,<br />

herunder m<strong>en</strong>ingeom, hjernetumor<br />

hos børn, blærecancer, melanom og corpus<br />

uteri cancer. omv<strong>en</strong>dt er risiko<strong>en</strong> for brystcancer<br />

lav, sandsynligvis på grund af kompromitteret<br />

brystudvikling (114). Behandlinger<br />

med væksthormon såvel som østrog<strong>en</strong>er kan<br />

også spille <strong>en</strong> rolle i d<strong>en</strong> øgede cancerrisiko.<br />

Involvering<strong>en</strong> af forskellige X-bundne tumorundertrykkelsesg<strong>en</strong>er,<br />

herunder UTX, mangler<br />

at blive testet i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Methylering af histon H3 ved lysin 27 er <strong>en</strong> del<br />

af det epig<strong>en</strong>etiske system, der er ansvarligt<br />

for opretholdelse af det inaktive X’s inaktiverede<br />

fase (51). UTX kan have <strong>en</strong> kritisk funktion<br />

både i undgåelse af X-inaktivering ved<br />

fjernelse af d<strong>en</strong> repressive histon-markering<br />

ved specifikke g<strong>en</strong>er og i reaktivering af Xkromosomet<br />

i kvindelige kimceller. Det er ikke<br />

klart, hvorvidt undgåelse af X-inaktivering påvirkes,<br />

når der mangler <strong>en</strong> kopi af UTX hos<br />

pati<strong>en</strong>ter med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> med delvise Xdeletions.<br />

UTX selv undgår X-inaktivering hos<br />

både m<strong>en</strong>nesker og mus (33). UTY har ikke<br />

nog<strong>en</strong> demethylaseaktivitet, der er id<strong>en</strong>tisk<br />

med UTX (52; 71). UTY transkriberes på et me-<br />

get lavere niveau <strong>en</strong>d X-partner<strong>en</strong> hos både<br />

m<strong>en</strong>nesker (Nguy<strong>en</strong> and Disteche, uudgivne<br />

resultater) og mus, hvor hjernedistribution<strong>en</strong><br />

af forekomst<strong>en</strong> er forskellig i de forskellige<br />

paraloger (142). Det har længe været <strong>k<strong>en</strong>d</strong>t,<br />

at UTY fremkalder afstødelses-reaktioner hos<br />

kvindelige modtagere af transplantater fra<br />

mandlige donorer (31).<br />

TSPYL2/TSPY<br />

TSPY (testikel-specifikt protein Y) er det formodede<br />

kandidatg<strong>en</strong> for gonadoblastoma,<br />

vist ved deletion-analyser og forekomstundersøgelser<br />

(132). Individer med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>,<br />

der har mosaicisme for <strong>en</strong> cellelinje, der<br />

indeholder et Y-kromosom, har risiko for at<br />

få d<strong>en</strong>ne gonadale tumor. Der findes flere<br />

kopier, 23–64, af TSPY på Y-kromosomet.<br />

TSPY forekommer normalt kun i testiklerne,<br />

hvor det stimulerer celleformering og differ<strong>en</strong>tiering.<br />

X- og Y-paralogerne har modsatte<br />

funktioner: TSPY accelererer celleformering<br />

ved at forkorte transition<strong>en</strong> mellem G2 og<br />

mitose, m<strong>en</strong>s TSPYl2 sikrer <strong>en</strong> korrekt transition.<br />

Begge proteiner har SET-domæner og<br />

binder cyklin D i over<strong>en</strong>sstemmelse med deres<br />

rolle i cancer. TSPY-forekomst i dysg<strong>en</strong>etiske<br />

gonader stimulerer proteinsyntese, accelererer<br />

celleformering og fremmer tumorg<strong>en</strong>icitet<br />

(72).<br />

KDM5C/D (også kaldet JARID1C/D)<br />

lysin-specifikke (K) demethylaser 5C/D går<br />

specifikt efter fjernelse af tri- og di-methylering<br />

ved lysin 4 af histon H3 (55). Methylering<br />

af lysin 4 af histon H3 er knyttet til transkrip-


tionsaktivering af g<strong>en</strong>er. Derfor katalyserer<br />

JArID1C/D de-methyleringsresultater i g<strong>en</strong>sil<strong>en</strong>cering.<br />

JARID1C/D transkriberes ubikvitært,<br />

og X-paralog<strong>en</strong> undgår X-inaktivering<br />

hos både m<strong>en</strong>nesker og mus (33). D<strong>en</strong> udvikl<strong>en</strong>de<br />

hjerne har et særligt højt niveau af<br />

Jardi1c transkripts i over<strong>en</strong>sstemmelse med<br />

<strong>en</strong> vigtig rolle i nervesystemet (140).<br />

JARID1C er et af de hyppigst muterede g<strong>en</strong>er<br />

i X-kædet m<strong>en</strong>tal retardering (58). Nogle pati<strong>en</strong>ter<br />

lider af symptomer såsom ansigtsdysmorfose,<br />

lille statur og/eller hypogonadisme<br />

forud<strong>en</strong> deres neurologiske fænotyper (58;<br />

110; 1). De mangler, der skyldes JARID1Cmutationer,<br />

komp<strong>en</strong>seres ikke af tilstedeværels<strong>en</strong><br />

af det Y-kædede JARID1D, hvilket<br />

indikerer, at paralogerne ikke kan udskiftes<br />

funktionelt på trods af høj lighed i sekv<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />

og de-methylasefunktion<strong>en</strong>. Vi har fundet, at<br />

JARID1C og JARID1D har lign<strong>en</strong>de forekomstniveauer<br />

i d<strong>en</strong> m<strong>en</strong>neskelige hjerne (Nguy<strong>en</strong><br />

and Disteche, unpublished results). M<strong>en</strong> hos<br />

mus er forekomst<strong>en</strong> af Jarid1d meget lavere<br />

<strong>en</strong>d forekomst<strong>en</strong> af d<strong>en</strong>s X-paralog (141).<br />

I m<strong>en</strong>neskecellekulturer findes JArID1D i<br />

et proteinkompleks, der indeholder andre<br />

transkriptionsrepressorer som f.eks. det polycomb-lign<strong>en</strong>de<br />

protein ring6a/MBlr (73).<br />

De aktiviteter, der er defineret for JArID1D,<br />

findes sandsynligvis også for JArID1C, m<strong>en</strong><br />

de kunne være særligt involveret i chromating<strong>en</strong>formning<br />

under d<strong>en</strong> mandlige meiose (3).<br />

JArID1D har været impliceret som hovedantig<strong>en</strong>et<br />

HY (31).<br />

JArID1C er involveret i tilsynelad<strong>en</strong>de forskellige<br />

processer med relation til neural udvikling.<br />

Det styrer nervecellediffer<strong>en</strong>tiering ved<br />

at hæmme transkription af specifikke g<strong>en</strong>er<br />

(f.eks. dem, der er involveret i synaptisk kommunikation)<br />

i pluripot<strong>en</strong>te stamceller forud for<br />

differ<strong>en</strong>tiering (126). Desud<strong>en</strong> regulerer JArID1C<br />

nervecellernes nedbrydning og stimulerer<br />

d<strong>en</strong>dritisk udvækst (55). Selv om JArID1C<br />

hovedsageligt er <strong>k<strong>en</strong>d</strong>t som et chromatinreguler<strong>en</strong>de<br />

<strong>en</strong>zym, har det også været id<strong>en</strong>tificeret<br />

i cytoplasmaet, hvor det er direkte knyttet<br />

til Smad3, <strong>en</strong> vigtig kompon<strong>en</strong>t af TGFß<br />

signalban<strong>en</strong> med <strong>en</strong> rolle i knogledannelse,<br />

hvis aktivitet det undertrykker (67). Selv om<br />

fraværet af neurologiske fænotyper i <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> indikerer, at JARID1C/D ikke spiller<br />

<strong>en</strong> vigtig rolle i dette <strong>syndrom</strong>, indikerer forskellige<br />

funktioner i disse g<strong>en</strong>er, at de stadig<br />

kan være involveret.<br />

RPS4X/Y<br />

ribosomproteing<strong>en</strong>et S4 (rPS4) er bevaret i<br />

alle arter og er <strong>en</strong> attraktiv kandidat til eg<strong>en</strong>skaber<br />

ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. For det første er<br />

både rPS4X og rPS4Y kompon<strong>en</strong>ter af ribosomet<br />

(138). For det andet undgår RPS4X<br />

X-inaktivering hos m<strong>en</strong>nesker m<strong>en</strong> ikke hos<br />

mus (33). RPS4X er dog måske ikke involveret<br />

i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, hvilket påvises ved, at<br />

forekomst<strong>en</strong> af RPS4X faktisk er øget hos individer<br />

med <strong>en</strong> 46X,i(Xq) karyotype, som har<br />

tre kopier af g<strong>en</strong>et (64).<br />

Ikke-synonyme substitutioner mellem RPS4Yg<strong>en</strong>er<br />

fra forskellige arter opstår med <strong>en</strong> betydeligt<br />

lavere hastighed <strong>en</strong>d forudset (6). Dette<br />

t u r n e r sy n d r o m og ge n e t i k | ka p i t e l 8<br />

81


82<br />

skyldes sandsynligvis ringe overlevelse og/eller<br />

reproduktive ulemper for individer, der bærer<br />

disse mutationer. RPS4Y kan udnytte <strong>en</strong> fordel<br />

for mænd på grund af sin rolle i muskeludvikling.<br />

Faktisk er RPS4Y et af to g<strong>en</strong>er, der<br />

forekommer hyppigst i muskler (9). rPS4Y er<br />

et mindre HY-antig<strong>en</strong> (31).<br />

PCDH11X/Y<br />

G<strong>en</strong>et protocadherin 11 er translokaliseret fra<br />

X- til Y-kromosomet i d<strong>en</strong> humane slægt (98).<br />

G<strong>en</strong>parret er foreslået som kandidat til udvikling<br />

af hominid-specifikke eg<strong>en</strong>skaber, bl.a.<br />

kønsdimorfisme af cerebral asymmetri (139).<br />

PCDH11X har været impliceret i s<strong>en</strong> opstå<strong>en</strong><br />

af Alzheimers syge (21).<br />

2. Symptomer<br />

på <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

og andre<br />

kønsrelaterede<br />

sygdomme<br />

Symptomer eller tegn på <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> er<br />

til stede i mange andre g<strong>en</strong>etiske sygdomme,<br />

både X- og autosom-kædede. I dette<br />

afsnit vil vi kort g<strong>en</strong>nemgå nogle af <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>ets fysiske symptomer i relation til<br />

X-bundne sygdomme, der overlapper. Ethvert<br />

X-kædet g<strong>en</strong> kan blive impliceret, fordi det<br />

undgår X-inaktivering, selv ud<strong>en</strong> fordel<strong>en</strong> af<br />

<strong>en</strong> Y-paralog til beskyttelse af mænd. Haploinsuffici<strong>en</strong>s<br />

kan faktisk stadig føre til <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>-fænotyper, hvis <strong>en</strong> højere forekomst<br />

er nødv<strong>en</strong>dig for normale funktioner hos kvinder<br />

(f.eks. ovarier). Vores uudgivne undersøgelser<br />

viser høj forekomst af escape-g<strong>en</strong>er i<br />

kvindespecifikke organer (Nguy<strong>en</strong> and Disteche,<br />

uudgivne resultater). Som nævnt ov<strong>en</strong>for<br />

er det vigtigt at erindre at hidtidig forskning<br />

om undgåelse af X-inaktivering, som påvirker<br />

ca. 15% X-bundne g<strong>en</strong>er, hovedsageligt er<br />

vurderet i cellelinjer (22). Forskelle mellem væv<br />

og timing under udvikling er i store træk ikke<br />

blevet undersøgt, m<strong>en</strong> <strong>en</strong> interessant undersøgelse<br />

har vist variabel escape af TIMP1 (TIMP<br />

metallopeptidase-hæmmer 1) mellem væv (4).<br />

I betragtning af, at mutationer i g<strong>en</strong>er er udsat<br />

for X-inaktivering, vil kvinder med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> have samme risiko som mænd, m<strong>en</strong>s<br />

heterozygote kvinder <strong>en</strong>t<strong>en</strong> er upåvirkede eller<br />

forskelligt påvirkede på grund af afvigelser<br />

i X-inaktivering (88). Desud<strong>en</strong> skal både<br />

X-kromosomer, der er aktive i kimceller hos<br />

normale kvinder, og haplo-insuffici<strong>en</strong>s af g<strong>en</strong>er,<br />

der er udsat for X-inaktivering i somatisk<br />

væv, tages med i betragtning ved ovariesvigt<br />

i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Ovarie-dysg<strong>en</strong>ese<br />

ovarie-dysg<strong>en</strong>ese kan detekteres hos børn<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, hvor primære oocytter<br />

bliver fuldstændig nedbrudt, form<strong>en</strong>tlig på<br />

grund af apoptose, der er udløst af fejlbehæftet<br />

meiotisk parring (27). Det er et faktum,<br />

at oocytter i et 45,X-ovarie formerer sig


normalt i d<strong>en</strong> tidlige fosterudvikling, m<strong>en</strong>s<br />

apoptose bliver tydelig og accelererer i and<strong>en</strong><br />

halvdel af graviditet<strong>en</strong> (28). PoF (præmatur<br />

ovariesvigt) kan skyldes både strukturelle<br />

virkninger af X-anomalier og specifikke g<strong>en</strong>haplo-insuffici<strong>en</strong>ser.<br />

ovarie-dysg<strong>en</strong>ese har<br />

sekundære virkninger i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> på<br />

grund af reduktion af østrog<strong>en</strong>er og overproduktion<br />

af gonadotropiner (lH og FSH), der<br />

kan nedbryde neurologiske, metaboliske og/<br />

eller kardiovaskulære funktioner og føre til<br />

tidlig opstå<strong>en</strong> af osteoporose (11).<br />

Kromosomparring er nødv<strong>en</strong>dig for oocytternes<br />

levedygtighed og dermed ovariernes udvikling.<br />

Derimod resulterer monosomi i X- eller<br />

X-bundne deletions af forskellige størrelser og<br />

forskellige steder ofte i ovarie-dysg<strong>en</strong>ese. Hos<br />

kvinder, der ikke er mosaiske, resulterer både<br />

Xp- og Xq-deletions i ovarie-dysg<strong>en</strong>ese (131).<br />

På d<strong>en</strong> and<strong>en</strong> side detekteres ovarie-dysg<strong>en</strong>ese<br />

sjæld<strong>en</strong>t hos piger, der er 45,X/46,XX<br />

mosaiske, hvilket indikerer, at d<strong>en</strong>ne tilstand<br />

undgås, når oocytter indehold<strong>en</strong>de to X-kromosomer<br />

er til stede i de udvikl<strong>en</strong>de ovarier<br />

(28). Det er bestemt muligt, at individuelle<br />

X-bundne g<strong>en</strong>er bidrager specifikt til oocyt-<br />

og/eller ovarieudvikling. Da X-kromosomet er<br />

beriget i g<strong>en</strong>er, der er vigtige for reproduktion,<br />

er det sandsynligt, at PoF kan forårsages af<br />

flere g<strong>en</strong>er.<br />

DIAPH2, BMP15, FMR1<br />

DIAPH2 (diaphanous homolog 2), som skift<strong>en</strong>de<br />

undgår X-inaktivering, var tidligt impliceret<br />

i ovariesvigt, m<strong>en</strong> der er ikke fundet<br />

mutationer ved PoF. Mutationer i BMP15<br />

(knoglemorphog<strong>en</strong>etisk protein 15) og i<br />

FMR1 (fragile X m<strong>en</strong>tal retardation 1) forårsager<br />

ovarie-dysg<strong>en</strong>ese eller ovariesvigt (131).<br />

Som nævnt ov<strong>en</strong>for har USP9X også været<br />

foreslået som kandidat til ovariesvigt i <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> (57).<br />

Lymfødem<br />

lymfødem opstår på grund af utilstrækkelig<br />

funktion af lymfeklapperne. I <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

indikerer tidlig opstå<strong>en</strong> sandsynlighed for et<br />

direkte bidrag af X-bundne g<strong>en</strong>er (111). lymfomer<br />

detekteres ofte prænatalt hos fostre<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Der er sandsynligvis<br />

flere g<strong>en</strong>er impliceret i d<strong>en</strong>ne fænotype, hvilket<br />

vises ved mangel på korrelation mellem<br />

specifikke Xp-deletions og tilstedeværelse af<br />

lymfødem (69).<br />

VEGFD<br />

Vaskulære <strong>en</strong>dothel-vækstfaktorer (VEGF’er)<br />

spiller <strong>en</strong> vigtig rolle i lymfangiog<strong>en</strong>ese, både i<br />

d<strong>en</strong> tidlige udvikling og hos voksne i tilstande<br />

som betændelse og cancer. Deres effekter formidles<br />

g<strong>en</strong>nem distinkte receptorer på overflad<strong>en</strong><br />

af lymfe<strong>en</strong>dothelceller (65). VEGFC<br />

viser sig at være hovedregulator for lymfangiog<strong>en</strong>ese<br />

g<strong>en</strong>nem sin bin<strong>din</strong>g ved receptor<br />

VEGFr3. VEGFD, der vises ved Xp22.31 og har<br />

høj homologi med VEGFC, koder et protein,<br />

der også binder til d<strong>en</strong>ne receptor. Undersøgelser<br />

af mus-knockout indikerer, i modsætning<br />

til VEGFC, at VEGFD ikke er afgør<strong>en</strong>de for<br />

foster-lymfangiog<strong>en</strong>ese, m<strong>en</strong> sandsynligvis<br />

deltager i betændelsesassocieret lymfangiog<strong>en</strong>ese<br />

(49). Der er dog ikke noget bevis på,<br />

t u r n e r sy n d r o m og ge n e t i k | ka p i t e l 8<br />

83


84<br />

at <strong>en</strong> <strong>en</strong>kelt kopi af VEGFD er ansvarlig for<br />

utilstrækkelig lymfangiog<strong>en</strong>ese og dermed<br />

lymfomer i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, idet hanner også<br />

har <strong>en</strong> <strong>en</strong>kelt kopi af VEGFD.<br />

IKBKG<br />

Mutationer i IKBKG (inhibitor of kappa light<br />

polypeptide g<strong>en</strong>e <strong>en</strong>hancer in B-cells, kinase<br />

gamma) resulterer i lymfødem såvel som pigm<strong>en</strong>tinkontin<strong>en</strong>s<br />

(35). Det mutante protein<br />

ødelægger signaler som reaktion på interferoner,<br />

hvilket leder til <strong>en</strong> abnorm immunreaktion.<br />

Mutationer er dødelige for hankønsfostre og<br />

medfører forskellige fænotyper i bærere af<br />

hunkøn, der ofte lider af alvorlige lymfødem.<br />

Selv om IKBKG undgår X-inaktivering i cellelinjer,<br />

skyldes overlevelse af bærere af hunkøn<br />

afvigelse i X-inaktivering til fordel for d<strong>en</strong> normale<br />

allel, der ofte opstår i løbet af de første<br />

leveår (91). Dette indikerer, at IKBKG måske<br />

ikke undgår X-inaktivering i alle væv. Der er<br />

ikke draget nog<strong>en</strong> klar forbindelse mellem<br />

IKBKG og lymfødem i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

lymfødem er ligeledes blevet kædet samm<strong>en</strong><br />

med et antal autosome sygdomme. Pati<strong>en</strong>ter<br />

med Noonan <strong>syndrom</strong>, der skyldes mutationer<br />

i PTPN11 (protein tyrosin phosphatase,<br />

non-receptor type 11), har ofte lymfødem<br />

(95). En række andre symptomer på <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> er ligeledes observeret i Noonan<br />

<strong>syndrom</strong> (f.eks. ptose, hudfold i nakk<strong>en</strong>, dyb<br />

hårgrænse i nakk<strong>en</strong>, lille statur, klinodaktyli,<br />

hønsebryst, tragtbryst). Det er muligt, at <strong>en</strong><br />

biologisk bane involverer både PTPN11 og<br />

visse X-bundne proteiner, hvilket resulterer<br />

i de fælles fænotyper. Èn kandidat er det X-<br />

bundne SH2D1A-g<strong>en</strong> (SH2 domæneprotein<br />

1A) muteret i <strong>en</strong> lymphoproliferativ sygdom,<br />

der er koblet samm<strong>en</strong> med immundefekt.<br />

SH2D1A er involveret i både T-celleudvidelse<br />

og B-cellediffer<strong>en</strong>tiering ved immunrespons<br />

(117).<br />

De trykbetingede eller obstruktive virkninger<br />

af foster lymfødem fører ofte til andre symptomer<br />

i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, f.eks. nakkefolder,<br />

pterygium colli, fedme og kong<strong>en</strong>itale kardiovaskulære<br />

defekter (f.eks. bikuspid aortaklap<br />

og coarctatio af aorta) (79). Almindelige<br />

knogledeformiteter som f.eks. korte metacarpaler,<br />

cubitus valgus såvel som craniofacial<br />

og cervical skeletal stigmata, kan også være<br />

resultat af trykbetingede effekter (96). Det oprindelige<br />

ophav til det tilbageholdte X-kromosom,<br />

Xm eller Xp, er g<strong>en</strong>tagne gange nævnt<br />

som vær<strong>en</strong>de involveret i forskellige <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>-symptomer, herunder lymfødem. En<br />

stor undersøgelse fandt dog ikke bevis på det<br />

oprindelige ophav på fysiske eg<strong>en</strong>skaber for<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> (15).<br />

Kardiovaskulære misdannelser<br />

Mange pati<strong>en</strong>ter med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> lider<br />

af kardiovaskulære abnormiteter som f.eks.<br />

coarctatio af aorta, bikuspid aortaklap, udvidelse<br />

af aortarod<strong>en</strong>, atrie- og v<strong>en</strong>trikulære<br />

septale defekter (87). Faktisk er kardiovaskulær<br />

sygdom d<strong>en</strong> største årsag til primatur dødelighed,<br />

og akut dissektion opstår i <strong>en</strong> meget<br />

tidligere alder hos kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

<strong>en</strong>d hos d<strong>en</strong> alm<strong>en</strong>e kvindelige befolkning.<br />

De trykbetingede og/eller obstruktive<br />

effekter af fosterlymfødem kan være ansvar-


lige, i det mindste delvist, for de kardiovaskulære<br />

anomalier (79). Association<strong>en</strong> mellem<br />

lymfødem og kardiovaskulære fænotyper er<br />

over<strong>en</strong>sstemm<strong>en</strong>de på tværs af forskellige Xbundne<br />

deletions i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Prænatale hjertedefekter i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> er<br />

associeret med et øget niveau af VEGF med<br />

eller ud<strong>en</strong> lymfomer (16). VEGF-faktorer deltager<br />

som nævnt ov<strong>en</strong>for i <strong>en</strong>dothelvækst<br />

og i fosterets <strong>en</strong>docardial-to-mes<strong>en</strong>chymale<br />

transformation af de <strong>en</strong>docardiale ”cushions”<br />

(anlæg til hjertet). Et abnormt højt niveau af<br />

VEGF er ofte associeret med fosterødemer,<br />

abnorm <strong>en</strong>docardial cushionudvikling og efterfølg<strong>en</strong>de<br />

kong<strong>en</strong>itale hjertedefekter som<br />

det ses i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. overskyd<strong>en</strong>de VEGF<br />

i vægg<strong>en</strong> i de opsvulmede jugulare udposninger<br />

(cervical hygroma) kan bidrage til andre<br />

symptomer som f.eks. lille statur og gonadal<br />

dysg<strong>en</strong>ese (16). Det vides ikke, om det<br />

X-bundne VEGFD er involveret.<br />

Noonan <strong>syndrom</strong> har også <strong>en</strong> kardiovaskulær<br />

fænotype, der ofte påvirker højre hjertekammer,<br />

og hovedsageligt er associeret med<br />

valvulær pulmonal st<strong>en</strong>ose i modsætning til<br />

aortast<strong>en</strong>ose og coarctatio i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

(95). Mange andre autosome mutationer resulterer<br />

i <strong>en</strong> forkalket og død aortaklap. Det<br />

bør stadig undersøges, om nog<strong>en</strong> X-bundne<br />

g<strong>en</strong>er interagerer med disse kandidatg<strong>en</strong>er.<br />

Nyreabnormitet<br />

Hvilke X-bundne g<strong>en</strong>er, der understøtter nyrernes<br />

dysfunktion i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> er stadig<br />

et åb<strong>en</strong>t spørgsmål. Flere X-bundne mutatio-<br />

ner er associeret med nyrefejl, der resulterer<br />

i alvorlige fænotyper hos mænd og variable<br />

symptomer hos kvindelige bærere på grund<br />

af <strong>en</strong>t<strong>en</strong> haplo-insuffici<strong>en</strong>s eller dominanteffekter.<br />

Der er ikke fundet nog<strong>en</strong> association<br />

mellem lymfomer og nyredefekter (79).<br />

OFD1<br />

Dette g<strong>en</strong> (oral-facial-digital <strong>syndrom</strong> 1), der<br />

er lokaliseret op til PAr1, undgår X-inaktivering.<br />

Mutationer i OFD1 er ansvarlige for<br />

oral-facial-digital <strong>syndrom</strong> type I (38) og for<br />

m<strong>en</strong>tal retardering (17). Polycystisk nyresygdom<br />

er id<strong>en</strong>tificeret hos <strong>en</strong> række pati<strong>en</strong>ter<br />

med OFD1-mutationer. Nyrefænotyp<strong>en</strong> ses<br />

også hos Ofd1 knockout-mus, hvor heterozygote<br />

hunner har svækket ciliedannelse og<br />

cystiske nyrer, hvilket indikerer <strong>en</strong> doseringseffekt<br />

(38).<br />

KAL1<br />

KAL1 (Kallmann <strong>syndrom</strong> 1 sekv<strong>en</strong>s) er et andet<br />

escape-g<strong>en</strong>, der er lokaliseret op til PAr1,<br />

hvis mutationer er associeret med nyreeffekter.<br />

Diagnostiske eg<strong>en</strong>skaber for Kallmann <strong>syndrom</strong><br />

omfatter hypogonadotropisk hypogonadisme<br />

og anosmi. Unilateral nyreag<strong>en</strong>ese er<br />

imidlertid ofte blevet bemærket (116). KAl1<br />

er et membranprotein, der giver <strong>en</strong> diffusionskompon<strong>en</strong>t<br />

efter proteolytisk spaltning.<br />

KAL1 mutationer påvirker hovedsageligt<br />

mænd, m<strong>en</strong> symptomatiske kvindelige bærere<br />

nævnes ofte, hvilket indikerer <strong>en</strong> doseringseffekt.<br />

t u r n e r sy n d r o m og ge n e t i k | ka p i t e l 8<br />

85


86<br />

Ganespalte<br />

TBX22 er et g<strong>en</strong>, der undgår X-inaktivering,<br />

og hvis mutationer resulterer i X-kædet ganespalte<br />

hos mænd og kvindelige bærere. Dets<br />

proteinprodukt er <strong>en</strong> transkript repressor, der<br />

forekommer specifikt i fosterets ganesider (5).<br />

Mangel på dette g<strong>en</strong> kan medføre læbe-ganespalte,<br />

der ofte ses hos 45,X fostre.<br />

M<strong>en</strong>tal funktion<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> er knyttet til milde m<strong>en</strong>tale<br />

mangler med relation til rumlig g<strong>en</strong><strong>k<strong>en</strong>d</strong>else<br />

(148). Et stort antal X-bundne g<strong>en</strong>er, mange<br />

med XY-homologi, der undgår X-inaktivering,<br />

forekommer i hjern<strong>en</strong> og er således attraktive<br />

kandidater som beskrevet ov<strong>en</strong>for (105). Visuospatial<br />

opmærksomhedsmangel er rapporteret<br />

hos mus med et <strong>en</strong>kelt X-kromosom (29).<br />

Pot<strong>en</strong>tielle kognitive performance forskelle<br />

mellem individer med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, der<br />

har arvet deres X fra mor<strong>en</strong> eller far<strong>en</strong>, har<br />

ført til d<strong>en</strong> hypotese, at nogle af disse g<strong>en</strong>er<br />

var præget (120). Samm<strong>en</strong>ligninger mellem<br />

<strong>Turner</strong>-individer med Xp eller Xm vil hjælpe<br />

med til at løse dette problem. Mosaiske pati<strong>en</strong>ter<br />

med linjer, der indeholder små X-afledte<br />

ringkromosomer, har høj risiko for m<strong>en</strong>tal<br />

retardering, delvis på grund af abnormiteter af<br />

X-inaktivering af ringkromosomerne (174).<br />

Konklusion<br />

Konklusion<strong>en</strong> er, at kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

har reducerede proteinniveauer af PArg<strong>en</strong>er<br />

og af g<strong>en</strong>er, der undgår X-inaktivering<br />

(med eller ud<strong>en</strong> <strong>en</strong> Y-paralog) i forhold til<br />

normale kvinder. Deletion-analyser har vist,<br />

at d<strong>en</strong> korte arm på det humane X-kromosom<br />

indeholder mange af de g<strong>en</strong>er, der er vigtige<br />

for <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Alligevel er ing<strong>en</strong> af disse<br />

g<strong>en</strong>er, med undtagelse af SHOX, bekræftet<br />

at være ansvarlige for bestemte symptomer.<br />

Mangl<strong>en</strong> på X-bundne g<strong>en</strong>er i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

er sandsynligvis d<strong>en</strong> største faktor, der resulterer<br />

i fænotyperne. M<strong>en</strong> behovet for at parre<br />

to aktive X-kromosomer ved meiose er også<br />

vigtig for forståels<strong>en</strong> af ovarie-dysg<strong>en</strong>ese.<br />

Endelig kan nogle <strong>Turner</strong> fænotyper, der har<br />

relation til autoimmune sygdomme, være forårsaget<br />

af ikke-mistænkt mosaicisme for <strong>en</strong><br />

XY-cellelinje, idet de fleste Y-paraloger vides at<br />

agere som HY-antig<strong>en</strong>er. Der er stadig mange<br />

elem<strong>en</strong>ter tilbage, der bør undersøges, hvad<br />

angår id<strong>en</strong>tifikation af specifikke g<strong>en</strong>er i <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>. Fremkomst<strong>en</strong> af nye teknologier,<br />

der kan undersøge d<strong>en</strong> globale g<strong>en</strong> ekspression,<br />

kan blive nyttig i disse undersøgelser.


Takkeord<br />

Dette værk er støttet af NIH-bevillingerne<br />

GM046883 og GM079537. Vi takker Xinxian<br />

D<strong>en</strong>g og Joel Berletch for nyttige komm<strong>en</strong>tarer.<br />

Refer<strong>en</strong>cer<br />

1. Abidi, F.E., l. Holloway, C.A. Moore, D.D. Weaver, r.J. Sim<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, r.E. Stev<strong>en</strong>son,<br />

r.C. rogers and C.E. Schwartz, 2008. Mutations in JArID1C<br />

are associated with X-linked m<strong>en</strong>tal retardation, short stature and<br />

hyperreflexia. J Med G<strong>en</strong>et 45, 787-93.<br />

2. Adler, D.A., S.l. Bressler, V.M. Chapman, D.C. Page and C.M. Disteche,<br />

1991. Inactivation of the Zfx g<strong>en</strong>e on the mouse X chromosome. Proc<br />

Natl Acad Sci U S A 88, 4592-4595.<br />

3. Akimoto, C., H. Kitagawa, T. Matsumoto and S. Kato, 2008. Spermatog<strong>en</strong>esis-specific<br />

association of SMCY and MSH5. G<strong>en</strong>es Cells<br />

13, 623-33.<br />

4. Anderson, C.l. and C.J. Brown, 1999. Polymorphic X-chromosome<br />

inactivation of the human TIMP1 g<strong>en</strong>e. Am J Hum G<strong>en</strong>et 65, 699-<br />

708.<br />

5. Andreou, A.M., E. Pauws, M.C. Jones, M.K. Singh, M. Buss<strong>en</strong>, K.<br />

Doudney, G.E. Moore, A. Kispert, J.J. Bros<strong>en</strong>s and P. Stanier, 2007.<br />

TBX22 miss<strong>en</strong>se mutations found in pati<strong>en</strong>ts with X-linked cleft palate<br />

affect DNA bin<strong>din</strong>g, sumoylation, and transcriptional repression.<br />

Am J Hum G<strong>en</strong>et 81, 700-12.<br />

6. Andres, o., T. Kellermann, F. lopez-Giraldez, J. rozas, X. Domingoroura<br />

and M. Bosch, 2008. rPS4Y g<strong>en</strong>e family evolution in primates.<br />

BMC Evol Biol 8, 142.<br />

7. Ar<strong>en</strong>zana, T.l., M.r. Smith-raska and B. reizis, 2009. Transcription factor<br />

Zfx controls BCr-induced proliferation and survival of B lymphocytes.<br />

Blood 113, 5857-67.<br />

8. Ashworth, A., S. rastan, r. lovell-Badge and G. Kay, 1991. X-chromosome<br />

inactivation may explain the differ<strong>en</strong>ce in viability of Xo<br />

humans and mice. Nature 351, 406-8.<br />

9. Bakay, M., P. Zhao, J. Ch<strong>en</strong> and E.P. Hoffman, 2002. A web-accessible<br />

complete transcriptome of normal human and DMD muscle. Neuromuscul<br />

Disord 12 Suppl 1, S125-41.<br />

10. Bassi, M.T., r.S. ramesar, B. Caciotti, I.M. Winship, A. De Grandi, M.<br />

riboni, P.l. Townes, P. Beighton, A. Ballabio and G. Borsani, 1999.<br />

X-linked late-onset s<strong>en</strong>sorineural deafness caused by a deletion Involving<br />

oA1 and a novel g<strong>en</strong>e containing WD-40 repeats. Am J Hum<br />

G<strong>en</strong>et 64, 1604-1616.<br />

11. Beck-Peccoz, P. and l. Persani, 2006. Premature ovarian failure. orphanet<br />

J rare Dis 1, 9.<br />

12. Blaschke, r.J. and G. rappold, 2006. The pseudoautosomal regions,<br />

SHoX and disease. Curr opin G<strong>en</strong>et Dev 16, 233-9.<br />

13. Bleyl, S.B., J.l. Byrne, S.T. South, D.C. Dries, D.A. Stev<strong>en</strong>son, A.F. rope,<br />

A.M. Vianna-Morgante, G.C. Scho<strong>en</strong>wolf, J.D. Kivlin, A. Brothman<br />

and J.C. Carey, 2007. Brachymesomelic dysplasia with Peters anomaly<br />

of the eye results from disruptions of the X chromosome near the<br />

SHoX and SoX3 g<strong>en</strong>es. Am J Med G<strong>en</strong>et A 143A, 2785-95.<br />

14. Bock-Marquette, I., S. Shrivastava, G.C. Pipes, J.E. Thatcher, A. Blystone,<br />

J.M. Shelton, C.l. Galindo, B. Melegh, D. Srivastava, E.N. olson and<br />

J.M. DiMaio, 2009. Thymosin beta4 mediated PKC activation is ess<strong>en</strong>tial<br />

to initiate the embryonic coronary developm<strong>en</strong>tal program<br />

and epicardial prog<strong>en</strong>itor cell activation in adult mice in vivo. J Mol<br />

Cell Cardiol 46, 728-38.<br />

15. Bondy, C.A., l.A. Matura, N. Woot<strong>en</strong>, J. Tro<strong>en</strong>dle, A.r. Zinn and V.K.<br />

Bakalov, 2007. The physical ph<strong>en</strong>otype of girls and wom<strong>en</strong> with<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e is not X-imprinted. Hum G<strong>en</strong>et 121, 469-74.<br />

16. Brand<strong>en</strong>burg, H., E.A. Steegers and A.C. Gitt<strong>en</strong>berger-de Groot, 2005.<br />

Pot<strong>en</strong>tial involvem<strong>en</strong>t of vascular <strong>en</strong>dothelial growth factor in<br />

pathophysiology of <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e. Med Hypotheses 65, 300-4.<br />

17. Budny, B., W. Ch<strong>en</strong>, H. omran, M. Fliegauf, A. Tzschach, M. Wisniewska,<br />

l.r. J<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, M. raynaud, S.A. Shoichet, M. Badura, S. l<strong>en</strong>zner, A.<br />

latos-Biel<strong>en</strong>ska, et al., 2006. A novel X-linked recessive m<strong>en</strong>tal retardation<br />

<strong>syndrom</strong>e comprising macrocephaly and ciliary dysfunction<br />

is allelic to oral-facial-digital type I <strong>syndrom</strong>e. Hum G<strong>en</strong>et 120,<br />

171-8.<br />

18. Burgoyne, P.S. and T.G. Baker, 1985. Perinatal oocyte loss in Xo mice<br />

and its implications for the aetiology of gonadal dysg<strong>en</strong>esis in Xo<br />

wom<strong>en</strong>. J reprod Fertil 75, 633-45.<br />

19. Cai, G., l. Edelmann, J.E. Goldsmith, N. Coh<strong>en</strong>, A. Nakamine, J.G. reichert,<br />

E.J. Hoffman, D.M. Zurawiecki, J.M. Silverman, E. Hollander,<br />

l. Soorya, E. Anagnostou, et al., 2008. Multiplex ligation-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t<br />

probe amplification for g<strong>en</strong>etic scre<strong>en</strong>ing in autism spectrum disorders:<br />

Effici<strong>en</strong>t id<strong>en</strong>tification of known microduplications and id<strong>en</strong>tification<br />

of a novel microduplication in ASMT. BMC Med G<strong>en</strong>omics<br />

1, 50.<br />

20. Cantagrel, V., A.M. lossi, S. Boulanger, D. Depetris, M.G. Mattei, J.<br />

Gecz, C.E. Schwartz, l. Van Maldergem and l. Villard, 2004. Disruption<br />

of a new X linked g<strong>en</strong>e highly expressed in brain in a family with<br />

two m<strong>en</strong>tally retarded males. J Med G<strong>en</strong>et 41, 736-42.<br />

21. Carrasquillo, M.M., F. Zou, V.S. Pankratz, S.l. Wilcox, l. Ma, l.P.<br />

Walker, S.G. Younkin, C.S. Younkin, l.H. Younkin, G.D. Bisceglio, N.<br />

Ertekin-Taner, J.E. Crook, et al., 2009. G<strong>en</strong>etic variation in PCDH11X<br />

is associated with susceptibility to late-onset Alzheimer’s disease. Nat<br />

G<strong>en</strong>et 41, 192-8.<br />

22. Carrel, l. and H.F. Willard, 2005. X-inactivation profile reveals ext<strong>en</strong>sive<br />

variability in X-linked g<strong>en</strong>e expression in females. Nature 434,<br />

400-4.<br />

23. Chagnon, P., r. Schneider, J. Hebert, P.r. Fortin, S. Provost, C. Belisle,<br />

M. Gingras, V. Bolduc, C. Perreault, E. Silverman and l. Busque, 2006.<br />

Id<strong>en</strong>tification and characterization of an Xp22.33;Yp11.2 translocation<br />

causing a triplication of several g<strong>en</strong>es of the pseudoautosomal<br />

region 1 in an XX male pati<strong>en</strong>t with severe systemic lupus erythematosus.<br />

Arthritis rheum 54, 1270-8.<br />

24. Charlesworth, D., B. Charlesworth and G. Marais, 2005. Steps in<br />

the evolution of heteromorphic sex chromosomes. Heredity 95, 118-<br />

28.<br />

25. Chong, S., J. Kontaraki, C. Bonifer and A.D. riggs, 2002. A Functional<br />

chromatin domain does not resist X chromosome inactivation: sil<strong>en</strong>cing<br />

of clys correlates with methylation of a dual promoter-replication<br />

origin. Mol Cell Biol 22, 4667-76.<br />

26. Crawford, P.J., M. Aldred and A. Bloch-Zupan, 2007. Amelog<strong>en</strong>esis<br />

imperfecta. orphanet J rare Dis 2, 17.<br />

27. Cunniff, C., K.l. Jones and K. B<strong>en</strong>irschke, 1991. ovarian dysg<strong>en</strong>esis<br />

in individuals with chromosomal abnormalities. Hum G<strong>en</strong>et 86,<br />

552-6.<br />

28. Dav<strong>en</strong>port, M.l., 2008. Moving toward an understan<strong>din</strong>g of hormone<br />

replacem<strong>en</strong>t therapy in adolesc<strong>en</strong>t girls: looking through the l<strong>en</strong>s of<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e. Ann N Y Acad Sci 1135, 126-37.<br />

t u r n e r sy n d r o m og ge n e t i k | ka p i t e l 8<br />

87


88<br />

29. Davies, W., T. Humby, A.r. Isles, P.S. Burgoyne and l.S. Wilkinson,<br />

2007. X-monosomy effects on visuospatial att<strong>en</strong>tion in mice: a candidate<br />

g<strong>en</strong>e and implications for <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e and att<strong>en</strong>tion<br />

deficit hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 61, 1351-60.<br />

30. De Bonis, M.l., A. Cerase, M.r. Matarazzo, M. Ferraro, M. Strazzullo,<br />

r.S. Hans<strong>en</strong>, P. Chiurazzi, G. Neri and M. D’Esposito, 2006.<br />

Maint<strong>en</strong>ance of X- and Y-inactivation of the pseudoautosomal (PAr2)<br />

g<strong>en</strong>e SPrY3 is indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t from DNA methylation and associated<br />

to multiple layers of epig<strong>en</strong>etic modifications. Hum Mol G<strong>en</strong>et 15,<br />

1123-32.<br />

31. Dierselhuis, M. and E. Goulmy, 2009. The relevance of minor histocompatibility<br />

antig<strong>en</strong>s in solid organ transplantation. Curr opin<br />

organ Transplant<br />

32. Disteche, C.M., M. Casanova, H. Saal, C. Friedman, V. Sybert, J.<br />

Graham, H. Thuline, D.C. Page and M. Fellous, 1986. Small deletions<br />

of the short arm of the Y chromosome in 46,XY females. Proc Natl<br />

Acad Sci U S A 83, 7841-7844.<br />

33. Disteche, C.M., G.N. Filippova and K.D. Tsuchiya, 2002. Escape from<br />

X inactivation. Cytog<strong>en</strong>et G<strong>en</strong>ome res 99, 36-43.<br />

34. Ditton, H.J., J. Zimmer, C. Kamp, E. rajpert-De Meyts and P.H. Vogt,<br />

2004. The AZFa g<strong>en</strong>e DBY (DDX3Y) is widely transcribed but the<br />

protein is limited to the male germ cells by translation control. Hum<br />

Mol G<strong>en</strong>et 13, 2333-41.<br />

35. Doffinger, r., A. Smahi, C. Bessia, F. Geissmann, J. Feinberg, A. Durandy,<br />

C. Bodemer, S. K<strong>en</strong>wrick, S. Dupuis-Girod, S. Blanche, P. Wood,<br />

S.H. rabia, et al., 2001. X-linked anhidrotic ectodermal dysplasia<br />

with immunodefici<strong>en</strong>cy is caused by impaired NF-kappaB signaling.<br />

Nat G<strong>en</strong>et 27, 277-85.<br />

36. Dupont, S., A. Mamidi, M. Cord<strong>en</strong>onsi, M. Montagner, l. Zacchigna,<br />

M. Adorno, G. Martello, M.J. Stinchfield, S. Soligo, l. Morsut, M.<br />

Inui, S. Moro, et al., 2009. FAM/USP9x, a deubiquitinating <strong>en</strong>zyme<br />

ess<strong>en</strong>tial for TGFbeta signaling, controls Smad4 monoubiquitination.<br />

Cell 136, 123-35.<br />

37. Esposito, T., F. Gianfrancesco, A. Ciccodicola, M. D’Esposito, r. Nagaraja,<br />

r. Mazzarella, M. D’Urso and A. Forabosco, 1997. Escape<br />

from X inactivation of two new g<strong>en</strong>es associated with DXS6974E<br />

and DXS7020E. G<strong>en</strong>omics 43, 183-190.<br />

38. Ferrante, M.I., A. Zullo, A. Barra, S. Bimonte, N. Messaddeq, M.<br />

Studer, P. Dolle and B. Franco, 2006. oral-facial-digital type I protein<br />

is required for primary cilia formation and left-right axis specification.<br />

Nat G<strong>en</strong>et 38, 112-7.<br />

39. Filippova, G.N., M.K. Ch<strong>en</strong>g, J.M. Moore, J.P. Truong, Y.J. Hu, D.K.<br />

Nguy<strong>en</strong>, K.D. Tsuchiya and C.M. Disteche, 2005. Boundaries betwe<strong>en</strong><br />

chromosomal domains of X inactivation and escape bind CTCF and<br />

lack CpG methylation during early developm<strong>en</strong>t. Dev Cell 8, 31-<br />

42.<br />

40. Fischer-Vize, J.A., G.M. rubin and r. lehmann, 1992. The fat facets<br />

g<strong>en</strong>e is required for Drosophila eye and embryo developm<strong>en</strong>t. Developm<strong>en</strong>t<br />

116, 985-1000.<br />

41. FitzPatrick, D.r., 2005. Transcriptional consequ<strong>en</strong>ces of autosomal<br />

trisomy: primary g<strong>en</strong>e dosage with complex downstream effects.<br />

Tr<strong>en</strong>ds G<strong>en</strong>et 21, 249-53.<br />

42. Fujiwara, S., Y. Yamashita, Y.l. Choi, H. Watanabe, K. Kurashina,<br />

M. Soda, M. Enomoto, H. Hatanaka, S. Takada, K. ozawa and H.<br />

Mano, 2007. Transforming activity of purinergic receptor P2Y, G<br />

protein coupled, 8 revealed by retroviral expression scre<strong>en</strong>ing. leuk<br />

lymphoma 48, 978-86.<br />

43. Galan-Caridad, J.M., S. Harel, T.l. Ar<strong>en</strong>zana, Z.E. Hou, F.K. Doetsch,<br />

l.A. Mirny and B. reizis, 2007. Zfx controls the self-r<strong>en</strong>ewal of embryonic<br />

and hematopoietic stem cells. Cell 129, 345-57.<br />

44. Gartler, S.M., r.M. liskay, B.K. Campbell, r. Sparkes and N. Gant,<br />

1972. Evid<strong>en</strong>ce for two functional X chromosomes in human oocytes.<br />

Cell Differ 1, 215-8.<br />

45. Gianfrancesco, F., T. Esposito, l. Montanini, A. Ciccodicola, S. Mumm,<br />

r. Mazzarella, E. rao, S. Giglio, G. rappold and A. Forabosco, 1998.<br />

A novel pseudoautosomal g<strong>en</strong>e <strong>en</strong>co<strong>din</strong>g a putative GTP-bin<strong>din</strong>g<br />

protein resides in the vicinity of the Xp/Yp telomere. Hum Mol G<strong>en</strong>et<br />

7, 407-14.<br />

46. Gimelbrant, A., J.N. Hutchinson, B.r. Thompson and A. Chess, 2007.<br />

Widespread monoallelic expression on human autosomes. Sci<strong>en</strong>ce<br />

318, 1136-40.<br />

47. Goudreault, M., l.M. D’Ambrosio, M.J. Kean, M.J. Mullin, B.G. lars<strong>en</strong>,<br />

A. Sanchez, S. Chaudhry, G.I. Ch<strong>en</strong>, F. Sicheri, A.I. Nesvizhskii,<br />

r. Aebersold, B. raught, et al., 2009. A PP2A phosphatase high<br />

d<strong>en</strong>sity interaction network id<strong>en</strong>tifies a novel striatin-interacting<br />

phosphatase and kinase complex linked to the cerebral cavernous<br />

malformation 3 (CCM3) protein. Mol Cell Proteomics 8, 157-71.<br />

48. Gupta, V., M. Parisi, D. Sturgill, r. Nuttall, M. Doctolero, o.K. Dudko,<br />

J.D. Malley, P.S. Eastman and B. oliver, 2006. Global analysis of Xchromosome<br />

dosage comp<strong>en</strong>sation. J Biol 5, 3.<br />

49. Haiko, P., T. Makin<strong>en</strong>, S. Keskitalo, J. Taipale, M.J. Karkkain<strong>en</strong>, M.E.<br />

Baldwin, S.A. Stacker, M.G. Ach<strong>en</strong> and K. Alitalo, 2008. Deletion<br />

of vascular <strong>en</strong>dothelial growth factor C (VEGF-C) and VEGF-D is not<br />

equival<strong>en</strong>t to VEGF receptor 3 deletion in mouse embryos. Mol Cell<br />

Biol 28, 4843-50.<br />

50. Hannappel, E., 2007. beta-Thymosins. Ann N Y Acad Sci 1112, 21-<br />

37.<br />

51. Heard, E. and C.M. Disteche, 2006. Dosage comp<strong>en</strong>sation in mammals:<br />

fine-tuning the expression of the X chromosome. G<strong>en</strong>es Dev<br />

20, 1848-67.<br />

52. Hong, S., Y.W. Cho, l.r. Yu, H. Yu, T.D. Ve<strong>en</strong>stra and K. Ge, 2007.<br />

Id<strong>en</strong>tification of JmjC domain-containing UTX and JMJD3 as histone<br />

H3 lysine 27 demethylases. Proc Natl Acad Sci U S A 104, 18439-<br />

44.<br />

53. Hu, G., J. Kim, Q. Xu, Y. l<strong>en</strong>g, S.H. orkin and S.J. Elledge, 2009. A<br />

g<strong>en</strong>ome-wide rNAi scre<strong>en</strong> id<strong>en</strong>tifies a new transcriptional module<br />

required for self-r<strong>en</strong>ewal. G<strong>en</strong>es Dev 23, 837-48.<br />

54. Hughes, J.F., H. Skaletsky, T. Pyntikova, P.J. Minx, T. Graves, S. roz<strong>en</strong>,<br />

r.K. Wilson and D.C. Page, 2005. Conservation of Y-linked g<strong>en</strong>es<br />

during human evolution revealed by comparative sequ<strong>en</strong>cing in<br />

chimpanzee. Nature 437, 100-3.<br />

55. Iwase, S., F. lan, P. Bayliss, l. de la Torre-Ubieta, M. Huarte, H.H. Qi,<br />

J.r. Whetstine, A. Bonni, T.M. roberts and Y. Shi, 2007. The X-linked<br />

m<strong>en</strong>tal retardation g<strong>en</strong>e SMCX/JArID1C defines a family of histone<br />

H3 lysine 4 demethylases. Cell 128, 1077-88.<br />

56. Jamain, S., H. Quach, C. Betancur, M. rastam, C. Colineaux, I.C.<br />

Gillberg, H. Soderstrom, B. Giros, M. leboyer, C. Gillberg and T.<br />

Bourgeron, 2003. Mutations of the X-linked g<strong>en</strong>es <strong>en</strong>co<strong>din</strong>g neuroligins<br />

NlGN3 and NlGN4 are associated with autism. Nat G<strong>en</strong>et<br />

34, 27-9.<br />

57. James, r.S., B. Coppin, P. Dalton, N.r. D<strong>en</strong>nis, C. Mitchell, A.J. Sharp,<br />

D.H. Skuse, N.S. Thomas and P.A. Jacobs, 1998. A study of females<br />

with deletions of the short arm of the X chromosome. Hum G<strong>en</strong>et<br />

102, 507-16.<br />

58. J<strong>en</strong>s<strong>en</strong>, l.r., M. Am<strong>en</strong>de, U. Gurok, B. Moser, V. Gimmel, A. Tzschach,<br />

A.r. Janecke, G. Tariverdian, J. Chelly, J.P. Fryns, H. Van Esch,<br />

T. Kleefstra, et al., 2005. Mutations in the JArID1C g<strong>en</strong>e, which is<br />

involved in transcriptional regulation and chromatin remodeling,<br />

cause X-linked m<strong>en</strong>tal retardation. Am J Hum G<strong>en</strong>et 76, 227-36.<br />

59. Ji, P., S. Diederichs, W. Wang, S. Boing, r. Metzger, P.M. Schneider,<br />

N. Tidow, B. Brandt, H. Buerger, E. Bulk, M. Thomas, W.E. Berdel, et<br />

al., 2003. MAlAT-1, a novel nonco<strong>din</strong>g rNA, and thymosin beta4<br />

predict metastasis and survival in early-stage non-small cell lung<br />

cancer. oncog<strong>en</strong>e 22, 8031-41.<br />

60. Jobling, M.A., I.C. lo, D.J. <strong>Turner</strong>, G.r. Bowd<strong>en</strong>, A.C. lee, Y. Xue,<br />

D. Carvalho-Silva, M.E. Hurles, S.M. Adams, Y.M. Chang, T. Kraaij<strong>en</strong>brink,<br />

J. H<strong>en</strong>ke, et al., 2007. Structural variation on the short<br />

arm of the human Y chromosome: recurr<strong>en</strong>t multig<strong>en</strong>e deletions<br />

<strong>en</strong>compassing Amelog<strong>en</strong>in Y. Hum Mol G<strong>en</strong>et 16, 307-16.


61. Jolly, l.A., V. Taylor and S.A. Wood, 2009. USP9X <strong>en</strong>hances the polarity<br />

and self-r<strong>en</strong>ewal of embryonic stem cell-derived neural prog<strong>en</strong>itors.<br />

Mol Biol Cell 20, 2015-29.<br />

62. Jorge, A.A. and I.J. Arnhold, 2007. Anthropometric evaluation of<br />

childr<strong>en</strong> with SHoX mutations can be used as indication for g<strong>en</strong>etic<br />

studies in childr<strong>en</strong> of short stature. J Med G<strong>en</strong>et 44, e90; author<br />

reply e91.<br />

63. Joseph, M., E.S. Cantu, G.S. Pai, S.M. Willi, P.r. Pap<strong>en</strong>haus<strong>en</strong> and<br />

l. Weiss, 1996. Xp pseudoautosomal g<strong>en</strong>e haploinsuffici<strong>en</strong>cy and<br />

linear growth defici<strong>en</strong>cy in three girls with chromosome Xp22;Yq11<br />

translocation. J Med G<strong>en</strong>et 33, 906-11.<br />

64. Just, W., C. Geerk<strong>en</strong>s, K.r. Held and W. Vogel, 1992. Expression of<br />

rPS4X in fibroblasts from pati<strong>en</strong>ts with structural aberrations of the<br />

X chromosome. Hum G<strong>en</strong>et 89, 240-2.<br />

65. Karkkain<strong>en</strong>, M.J., l. Jussila, r.E. Ferrell, D.N. Finegold and K. Alitalo,<br />

2001. Molecular regulation of lymphangiog<strong>en</strong>esis and targets for<br />

tissue oedema. Tr<strong>en</strong>ds Mol Med 7, 18-22.<br />

66. Kauppi, P., T. laitin<strong>en</strong>, V. ollikain<strong>en</strong>, H. Mannila, l.A. laitin<strong>en</strong> and<br />

J. Kere, 2000. The Il9r region contribution in asthma is supported<br />

by g<strong>en</strong>etic association in an isolated population. Eur J Hum G<strong>en</strong>et<br />

8, 788-92.<br />

67. Kim, T.D., S. Shin and r. Janknecht, 2008. repression of Smad3<br />

activity by histone demethylase SMCX/JArID1C. Biochem Biophys<br />

res Commun 366, 563-7.<br />

68. Kitamura, T., N. Sato, K. Arai and A. Miyajima, 1991. Expression cloning<br />

of the human Il-3 receptor cDNA reveals a shared beta subunit<br />

for the human Il-3 and GM-CSF receptors. Cell 66, 1165-74.<br />

69. lachlan, K.l., S. Youings, T. Costa, P.A. Jacobs and N.S. Thomas, 2006.<br />

A clinical and molecular study of 26 females with Xp deletions with<br />

special emphasis on inherited deletions. Hum G<strong>en</strong>et 118, 640-51.<br />

70. lahn, B.T. and D.C. Page, 1997. Functional coher<strong>en</strong>ce of the human Y<br />

chromosome. Sci<strong>en</strong>ce 278, 675-680.<br />

71. lan, F., P.E. Bayliss, J.l. rinn, J.r. Whetstine, J.K. Wang, S. Ch<strong>en</strong>, S. Iwase,<br />

r. Alpatov, I. Issaeva, E. Canaani, T.M. roberts, H.Y. Chang, et al.,<br />

2007. A histone H3 lysine 27 demethylase regulates animal posterior<br />

developm<strong>en</strong>t. Nature 449, 689-94.<br />

72. lau, Y.F., Y. li and T. Kido, 2009. Gonadoblastoma locus and the TSPY<br />

g<strong>en</strong>e on the human Y chromosome. Birth Defects res C Embryo<br />

Today 87, 114-22.<br />

73. lee, M.G., J. Norman, A. Shilatifard and r. Shiekhattar, 2007. Physical<br />

and functional association of a trimethyl H3K4 demethylase and<br />

ring6a/MBlr, a polycomb-like protein. Cell 128, 877-87.<br />

74. leppig, K.A., V.P. Sybert, J.l. ross, C.M. Cuniff, T. Trejo, E. White, W.H.<br />

raskind and C.M. Disteche, 2004. Ph<strong>en</strong>otype and X inactivation in<br />

45,X/46,X,r(X) cases. Am. J. Med. G<strong>en</strong>et. 128, 276-284.<br />

75. li, N. and l. Carrel, 2008. Escape from X chromosome inactivation is an<br />

intrinsic property of the Jarid1c locus. Proc Natl Acad Sci U S A 105,<br />

17055-60.<br />

76. li, X., H.P. li, K. Amsler, D. Hyink, P.D. Wilson and C.r. Burrow, 2002.<br />

PrKX, a phylog<strong>en</strong>etically and functionally distinct cAMP-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t<br />

protein kinase, activates r<strong>en</strong>al epithelial cell migration and morphog<strong>en</strong>esis.<br />

Proc Natl Acad Sci U S A 99, 9260-5.<br />

77. ling<strong>en</strong>felter, P.A., D.A. Adler, D. Poslinski, S. Thomas, r.W. Elliott, V.M.<br />

Chapman and C.M. Disteche, 1998. Escape from X inactivation of<br />

Smcx is preceded by sil<strong>en</strong>cing during mouse developm<strong>en</strong>t. Nat G<strong>en</strong>et<br />

18, 212-3.<br />

78. lockstone, H.E., l.W. Harris, J.E. Swatton, M.T. Wayland, A.J. Holland<br />

and S. Bahn, 2007. G<strong>en</strong>e expression profiling in the adult Down<br />

<strong>syndrom</strong>e brain. G<strong>en</strong>omics 90, 647-60.<br />

79. loscalzo, M.l., P.l. Van, V.B. Ho, V.K. Bakalov, D.r. rosing, C.A. Malone,<br />

H.C. Dietz and C.A. Bondy, 2005. Association betwe<strong>en</strong> fetal lymphedema<br />

and cong<strong>en</strong>ital cardiovascular defects in <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e.<br />

Pediatrics 115, 732-5.<br />

80. luddi, A., M. Margollicci, l. Gambera, F. Serafini, M. Cioni, V. De<br />

leo, P. Balestri and P. Piomboni, 2009. Spermatog<strong>en</strong>esis in a man<br />

with complete deletion of USP9Y. N Engl J Med 360, 881-5.<br />

81. luoh, S.W., P.A. Bain, r.D. Polakiewicz, M.l. Goodheart, H. Gardner,<br />

r. Ja<strong>en</strong>isch and D.C. Page, 1997. Zfx mutation results in small<br />

animal size and reduced germ cell number in male and female mice.<br />

Developm<strong>en</strong>t 124, 2275-2284.<br />

82. lyon, M., 1961. G<strong>en</strong>e action in the X-chromosome of the mouse<br />

(Mus musculus l). Nature 190, 372-373.<br />

83. Macarov, M., M. Zeigler, J.P. Newman, D. Strich, V. Sury, A. T<strong>en</strong>n<strong>en</strong>baum<br />

and V. Meiner, 2007. Deletions of VCX-A and NlGN4: a<br />

variable ph<strong>en</strong>otype inclu<strong>din</strong>g normal intellect. J Intellect Disabil res<br />

51, 329-33.<br />

84. Marchini, A., G. rappold and K.U. Schneider, 2007. SHoX at a glance:<br />

from g<strong>en</strong>e to protein. Arch Physiol Biochem 113, 116-23.<br />

85. Martinez-Moczygemba, M., M.l. Doan, o. Elidemir, l.l. Fan, S.W.<br />

Cheung, J.T. lei, J.P. Moore, G. Tavana, l.r. lewis, Y. Zhu, D.M. Muzny,<br />

r.A. Gibbs, et al., 2008. Pulmonary alveolar proteinosis caused by<br />

deletion of the GM-CSFralpha g<strong>en</strong>e in the X chromosome pseudoautosomal<br />

region 1. J Exp Med 205, 2711-6.<br />

86. Matarazzo, M.r., M.l. De Bonis, r.I. Gregory, M. Vacca, r.S. Hans<strong>en</strong>,<br />

G. Mercadante, M. D’Urso, r. Feil and M. D’Esposito, 2002. Allelic<br />

inactivation of the pseudoautosomal g<strong>en</strong>e SYBl1 is controlled by<br />

epig<strong>en</strong>etic mechanisms common to the X and Y chromosomes. Hum<br />

Mol G<strong>en</strong>et 11, 3191-8.<br />

87. Matura, l.A., V.B. Ho, D.r. rosing and C.A. Bondy, 2007. Aortic<br />

dilatation and dissection in <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e. Circulation 116, 1663-<br />

70.<br />

88. Migeon, B.r., 2008. X inactivation, female mosaicism, and sex differ<strong>en</strong>ces<br />

in r<strong>en</strong>al diseases. J Am Soc Nephrol 19, 2052-9.<br />

89. Mitchell, S.F. and J.r. lorsch, 2008. Should I stay or should I go?<br />

Eukaryotic translation initiation factors 1 and 1A control start codon<br />

recognition. J Biol Chem 283, 27345-9.<br />

90. Muller, U., V.G. Kirkels and J.M. Scheres, 1992. Abs<strong>en</strong>ce of <strong>Turner</strong><br />

stigmata in a 46,XYp-female. Hum G<strong>en</strong>et 90, 239-42.<br />

91. Nelson, D.l., 2006. NEMo, NFkappaB signaling and incontin<strong>en</strong>tia<br />

pigm<strong>en</strong>ti. Curr opin G<strong>en</strong>et Dev 16, 282-8.<br />

92. Nguy<strong>en</strong>, D.K. and C.M. Disteche, 2006. Dosage comp<strong>en</strong>sation of<br />

the active X chromosome in mammals. Nat G<strong>en</strong>et 38, 47-53.<br />

93. Niesler, B., r. roth, S. Wilke, F. Fujimura, C. Fischer and G. rappold,<br />

2007. The novel human SHoX allelic variant database. Hum Mutat<br />

28, 933-8.<br />

94. Noma, T., Y. Kanai, M. Kanai-Azuma, M. Ishii, M. Fujisawa, M. Kurohmaru,<br />

H. Kawakami, S.A. Wood and Y. Hayashi, 2002. Stage- and<br />

sex-dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t expressions of Usp9x, an X-linked mouse ortholog of<br />

Drosophila Fat facets, during gonadal developm<strong>en</strong>t and oog<strong>en</strong>esis<br />

in mice. Mech Dev 119 Suppl 1, S91-5.<br />

95. Noonan, J.A., 2006. Noonan <strong>syndrom</strong>e and related disorders: alterations<br />

in growth and puberty. rev Endocr Metab Disord 7, 251-5.<br />

96. ogata, T., 2002. SHoX haploinsuffici<strong>en</strong>cy and its modifying factors.<br />

J Pediatr Endocrinol Metab 15 Suppl 5, 1289-94.<br />

97. ohshima, N., M. Takahashi and F. Hirose, 2003. Id<strong>en</strong>tification of a<br />

human homologue of the DrEF transcription factor with a pot<strong>en</strong>tial<br />

role in regulation of the histone H1 g<strong>en</strong>e. J Biol Chem 278, 22928-<br />

38.<br />

98. Page, D.C., M.E. Harper, J. love and D. Botstein, 1984. occurr<strong>en</strong>ce<br />

of a transposition from the X-chromosome long arm to the Y-chromosome<br />

short arm during human evolution. Nature 311, 119-23.<br />

99. Pantaleon, M., M. Kanai-Azuma, J.S. Mattick, K. Kaibuchi, P.l. Kaye<br />

and S.A. Wood, 2001. FAM deubiquitylating <strong>en</strong>zyme is ess<strong>en</strong>tial<br />

for preimplantation mouse embryo developm<strong>en</strong>t. Mech Dev 109,<br />

151-60.<br />

t u r n e r sy n d r o m og ge n e t i k | ka p i t e l 8<br />

89


90<br />

100. Patrat, C., I. okamoto, P. Diabangouaya, V. Vialon, P. le Baccon, J.<br />

Chow and E. Heard, 2009. Dynamic changes in paternal X-chromosome<br />

activity during imprinted X-chromosome inactivation in mice.<br />

Proc Natl Acad Sci U S A 106, 5198-203.<br />

101. Philp, D., A.l. Goldstein and H.K. Kleinman, 2004. Thymosin beta4<br />

promotes angiog<strong>en</strong>esis, wound healing, and hair follicle developm<strong>en</strong>t.<br />

Mech Ageing Dev 125, 113-5.<br />

102. Philp, D., S. St-Surin, H.J. Cha, H.S. Moon, H.K. Kleinman and M. Elkin,<br />

2007. Thymosin beta 4 induces hair growth via stem cell migration<br />

and differ<strong>en</strong>tiation. Ann N Y Acad Sci 1112, 95-103.<br />

103. rappold, G., W.F. Blum, E.P. Shavrikova, B.J. Crowe, r. roeth, C.A.<br />

Quigley, J.l. ross and B. Niesler, 2007. G<strong>en</strong>otypes and ph<strong>en</strong>otypes<br />

in childr<strong>en</strong> with short stature: clinical indicators of SHoX haploinsuffici<strong>en</strong>cy.<br />

J Med G<strong>en</strong>et 44, 306-13.<br />

104. rice, W.r., 1996. Evolution of the Y sex chromosome in animals:<br />

Y chromosomes evolve through the deg<strong>en</strong>eration of autosomes.<br />

BioSci<strong>en</strong>ce 46, 331-343.<br />

105. ropers, H.H., 2008. G<strong>en</strong>etics of intellectual disability. Curr opin<br />

G<strong>en</strong>et Dev 18, 241-50.<br />

106. ross, M.T., D.V. Grafham, A.J. Coffey, S. Scherer, K. Mclay, D. Muzny,<br />

M. Platzer, G.r. Howell, C. Burrows, C.P. Bird, A. Frankish, F.l. lovell,<br />

et al., 2005. The DNA sequ<strong>en</strong>ce of the human X chromosome. Nature<br />

434, 325-37.<br />

107. ross, N.l., r. Wadekar, A. lopes, A. Dagnall, J. Close, l.E. Delisi<br />

and T.J. Crow, 2006. Methylation of two Homo sapi<strong>en</strong>s-specific X-Y<br />

homologous g<strong>en</strong>es in Klinefelter’s <strong>syndrom</strong>e (XXY). Am J Med G<strong>en</strong>et<br />

B Neuropsychiatr G<strong>en</strong>et 141B, 544-8.<br />

108. ross, N.l., J. Yang, C.A. Sarg<strong>en</strong>t, C.A. Boucher, S. Nanko, r. Wadekar,<br />

N.A. Williams, N.A. Affara and T.J. Crow, 2001. Triplication of several<br />

PAr1 g<strong>en</strong>es and part of the Homo sapi<strong>en</strong>s specific Yp11.2/Xq21.3<br />

region of homology in a 46,X,t(X;Y)(p22.33;p11.2) male with schizophr<strong>en</strong>ia.<br />

J Med G<strong>en</strong>et 38, 710-9.<br />

109. Sabherwal, N., F. Bangs, r. roth, B. Weiss, K. Jantz, E. Tiecke, G.K.<br />

Hinkel, C. Spaich, B.P. Hauffa, H. van der Kamp, J. Kapeller, C. Tickle,<br />

et al., 2007. long-range conserved non-co<strong>din</strong>g SHoX sequ<strong>en</strong>ces<br />

regulate expression in developing chick<strong>en</strong> limb and are associated<br />

with short stature ph<strong>en</strong>otypes in human pati<strong>en</strong>ts. Hum Mol G<strong>en</strong>et<br />

16, 210-22.<br />

110. Santos, C., l. rodriguez-rev<strong>en</strong>ga, I. Madrigal, C. Bad<strong>en</strong>as, M. Pineda<br />

and M. Mila, 2006. A novel mutation in JArID1C g<strong>en</strong>e associated<br />

with m<strong>en</strong>tal retardation. Eur J Hum G<strong>en</strong>et 14, 583-6.<br />

111. Sav<strong>en</strong>dahl, l. and M.l. Dav<strong>en</strong>port, 2000. Delayed diagnoses of<br />

<strong>Turner</strong>’s <strong>syndrom</strong>e: proposed guidelines for change. J Pediatr 137,<br />

455-9.<br />

112. Schiebel, K., J. Meder, A. rump, A. ros<strong>en</strong>thal, M. Winkelmann, C.<br />

Fischer, T. Bonk, A. Hum<strong>en</strong>y and G. rappold, 2000. Elevated DNA<br />

sequ<strong>en</strong>ce diversity in the g<strong>en</strong>omic region of the phosphatase PPP2r3l<br />

g<strong>en</strong>e in the human pseudoautosomal region. Cytog<strong>en</strong>et Cell G<strong>en</strong>et<br />

91, 224-30.<br />

113. Schneider, K.U., N. Sabherwal, K. Jantz, r. roth, N. Muncke, W.F.<br />

Blum, G.B. Cutler, Jr. and G. rappold, 2005. Id<strong>en</strong>tification of a major<br />

recombination hotspot in pati<strong>en</strong>ts with short stature and SHoX<br />

defici<strong>en</strong>cy. Am J Hum G<strong>en</strong>et 77, 89-96.<br />

114. Schoemaker, M.J., A.J. Swerdlow, C.D. Higgins, A.F. Wright and P.A.<br />

Jacobs, 2008. Mortality in wom<strong>en</strong> with turner <strong>syndrom</strong>e in Great<br />

Britain: a national cohort study. J Clin Endocrinol Metab 93, 4735-<br />

42.<br />

115. Schroder, M., M. Baran and A.G. Bowie, 2008. Viral targeting of<br />

DEAD box protein 3 reveals its role in TBK1/IKKepsilon-mediated<br />

IrF activation. Embo J 27, 2147-57.<br />

116. Schwaderer, A.l., C.M. Bates, K.M. McHugh and K.l. McBride, 2007.<br />

r<strong>en</strong>al anomalies in family members of infants with bilateral r<strong>en</strong>al<br />

ag<strong>en</strong>esis/adysplasia. Pediatr Nephrol 22, 52-6.<br />

117. Schwartzberg, P.l., K.l. Mueller, H. Qi and J.l. Cannons, 2009. SlAM<br />

receptors and SAP influ<strong>en</strong>ce lymphocyte interactions, developm<strong>en</strong>t<br />

and function. Nat rev Immunol 9, 39-46.<br />

118. Shanske, A.l., M. Puri, B. Marshall and P. Sa<strong>en</strong>ger, 2007. Unique<br />

deletion in exon 5 of SHoX g<strong>en</strong>e in a pati<strong>en</strong>t with idiopathic short<br />

stature. Horm res 67, 61-6.<br />

119. Simpson, J.l. and A. rajkovic, 1999. ovarian differ<strong>en</strong>tiation and<br />

gonadal failure. Am J Med G<strong>en</strong>et 89, 186-200.<br />

120. Skuse, D.H., r.S. James, D.V. Bishop, B. Coppin, P. Dalton, G. Aamodt-leeper,<br />

M. Bacarese-Hamilton, C. Creswell, r. McGurk and<br />

P.A. Jacobs, 1997. Evid<strong>en</strong>ce from <strong>Turner</strong>’s <strong>syndrom</strong>e of an imprinted<br />

X-linked locus affecting cognitive function. Nature 387, 705-8.<br />

121. Smart, N., C.A. risebro, A.A. Melville, K. Moses, r.J. Schwartz, K.r.<br />

Chi<strong>en</strong> and P.r. riley, 2007. Thymosin beta4 induces adult epicardial<br />

prog<strong>en</strong>itor mobilization and neovascularization. Nature 445, 177-<br />

82.<br />

122. Smart, N., A. rossdeutsch and P.r. riley, 2007. Thymosin beta4 and<br />

angiog<strong>en</strong>esis: modes of action and therapeutic pot<strong>en</strong>tial. Angiog<strong>en</strong>esis<br />

10, 229-41.<br />

123. Stirewalt, D.l., S. Meshinchi, K.J. Kopecky, W. Fan, E.l. Pogosova-<br />

Agadjanyan, J.H. Engel, M.r. Cronk, K.S. Dorcy, A.r. McQuary, D.<br />

Hock<strong>en</strong>bery, B. Wood, S. Heimfeld, et al., 2008. Id<strong>en</strong>tification of<br />

g<strong>en</strong>es with abnormal expression changes in acute myeloid leukemia.<br />

G<strong>en</strong>es Chromosomes Cancer 47, 8-20.<br />

124. Sun, C., H. Skaletsky, B. Birr<strong>en</strong>, K. Devon, Z. Tang, S. Silber, r. oates<br />

and D.C. Page, 1999. An azoospermic man with a de novo point<br />

mutation in the Y-chromosomal g<strong>en</strong>e USP9Y. Nat G<strong>en</strong>et 23, 429-<br />

32.<br />

125. Suzuki, T., T. Sakagami, B.K. rubin, l.M. Nogee, r.E. Wood, S.l.<br />

Zimmerman, T. Smolarek, M.K. Dishop, S.E. Wert, J.A. Whitsett, G.<br />

Grabowski, B.C. Carey, et al., 2008. Familial pulmonary alveolar<br />

proteinosis caused by mutations in CSF2rA. J Exp Med 205, 2703-<br />

10.<br />

126. Tahiliani, M., P. Mei, r. Fang, T. leonor, M. rut<strong>en</strong>berg, F. Shimizu, J.<br />

li, A. rao and Y. Shi, 2007. The histone H3K4 demethylase SMCX<br />

links rEST target g<strong>en</strong>es to X-linked m<strong>en</strong>tal retardation. Nature 447,<br />

601-5.<br />

127. Taylor, D.M., P.F. ray, A. Ao, r.M. Winston and A.H. Handyside, 1997.<br />

Paternal transcripts for glucose-6-phosphate dehydrog<strong>en</strong>ase and ad<strong>en</strong>osine<br />

deaminase are first detectable in the human preimplantation<br />

embryo at the three- to four-cell stage. Mol reprod Dev 48, 442-8.<br />

128. Tiecke, E., F. Bangs, r. Blaschke, E.r. Farrell, G. rappold and C. Tickle,<br />

2006. Expression of the short stature homeobox g<strong>en</strong>e Shox is restricted<br />

by proximal and distal signals in chick limb buds and affects<br />

the l<strong>en</strong>gth of skeletal elem<strong>en</strong>ts. Dev Biol 298, 585-96.<br />

129. Toder, r., G.A. rappold, K. Schiebel and W. Schempp, 1995. ANT3<br />

and STS are autosomal in prosimian lemurs: implications for the<br />

evolution of the pseudoautosomal region. Hum G<strong>en</strong>et 95, 22-8.<br />

130. Toma, C., M. rossi, I. Sousa, F. Blasi, E. Bacchelli, r. Al<strong>en</strong>, r. Vanhala,<br />

A.P. Monaco, I. Jarvela and E. Maestrini, 2007. Is ASMT a susceptibility<br />

g<strong>en</strong>e for autism spectrum disorders? A replication study in European<br />

populations. Mol Psychiatry 12, 977-9.<br />

131. Toniolo, D. and F. rizzolio, 2007. X chromosome and ovarian failure.<br />

Semin reprod Med 25, 264-71.<br />

132. Tsuchiya, K., r. reijo, D.C. Page and C.M. Disteche, 1995. Gonadoblastoma:<br />

molecular definition of the susceptibility region on the Y<br />

chromosome. Am J Hum G<strong>en</strong>et 57, 1400-7.<br />

133. van Haaft<strong>en</strong>, G., G.l. Dalgliesh, H. Davies, l. Ch<strong>en</strong>, G. Bignell, C.<br />

Gre<strong>en</strong>man, S. Edkins, C. Hardy, S. o’Meara, J. Teague, A. Butler,<br />

J. Hinton, et al., 2009. Somatic mutations of the histone H3K27<br />

demethylase g<strong>en</strong>e UTX in human cancer. Nat G<strong>en</strong>et 41, 521-3.<br />

134. van Wanrooij, E.J., P. de Vos, M.G. Bixel, D. Vestweber, T.J. van Berkel<br />

and J. Kuiper, 2008. Vaccination against CD99 inhibits atherog<strong>en</strong>esis<br />

in low-d<strong>en</strong>sity lipoprotein receptor-defici<strong>en</strong>t mice. Cardiovasc res<br />

78, 590-6.<br />

135. Vawter, M.P., P.D. Harvey and l.E. Delisi, 2007. Dysregulation of<br />

X-linked g<strong>en</strong>e expression in Klinefelter’s <strong>syndrom</strong>e and association<br />

with verbal cognition. Am J Med G<strong>en</strong>et B Neuropsychiatr G<strong>en</strong>et<br />

144B, 728-34.


136. Vestweber, D., 2007. Adhesion and signaling molecules controlling<br />

the transmigration of leukocytes through <strong>en</strong>dothelium. Immunol<br />

rev 218, 178-96.<br />

137. Vong, Q.P., K. Cao, H.Y. li, P.A. Iglesias and Y. Zh<strong>en</strong>g, 2005. Chromosome<br />

alignm<strong>en</strong>t and segregation regulated by ubiquitination of<br />

survivin. Sci<strong>en</strong>ce 310, 1499-504.<br />

138. Watanabe, M., A.r. Zinn, D.C. Page and T. Nishimoto, 1993. Functional<br />

equival<strong>en</strong>ce of human X- and Y-<strong>en</strong>coded isoforms of ribosomal<br />

protein S4 consist<strong>en</strong>t with a role in <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e. Nat G<strong>en</strong>et 4,<br />

268-71.<br />

139. Williams, N.A., J.P. Close, M. Giouzeli and T.J. Crow, 2006. Accelerated<br />

evolution of Protocadherin11X/Y: a candidate g<strong>en</strong>e-pair for<br />

cerebral asymmetry and language. Am J Med G<strong>en</strong>et B Neuropsychiatr<br />

G<strong>en</strong>et 141B, 623-33.<br />

140. Xu, J., P.S. Burgoyne and A.P. Arnold, 2002. Sex differ<strong>en</strong>ces in sex<br />

chromosome g<strong>en</strong>e expression in mouse brain. Hum Mol G<strong>en</strong>et 11,<br />

1409-19.<br />

141. Xu, J., X. D<strong>en</strong>g and C.M. Disteche, 2008b. Sex-specific expression of<br />

the X-linked histone demethylase g<strong>en</strong>e Jarid1c in brain. PloS oNE 3,<br />

e2553.<br />

142. Xu, J., X. D<strong>en</strong>g, r. Watkins and C.M. Disteche, 2008a. Sex-specific<br />

differ<strong>en</strong>ces in expression of histone demethylases Utx and Uty in<br />

mouse brain and neurons. J Neurosci 28, 4521-7.<br />

143. Yan, Z., S.A. Fedorov, M.C. Mumby and r.S. Williams, 2000. Pr48, a<br />

novel regulatory subunit of protein phosphatase 2A, interacts with<br />

Cdc6 and modulates DNA replication in human cells. Mol Cell Biol<br />

20, 1021-9.<br />

144. Yang, Z., W. Ch<strong>en</strong>g, l. Hong, W. Ch<strong>en</strong>, Y. Wang, S. lin, J. Han, H.<br />

Zhou and J. Gu, 2007. Ad<strong>en</strong>ine nucleotide (ADP/ATP) translocase 3<br />

participates in the tumor necrosis factor induced apoptosis of MCF-7<br />

cells. Mol Biol Cell 18, 4681-9.<br />

145. Yedavalli, V.S., N. Zhang, H. Cai, P. Zhang, M.F. Starost, r.S. Hosmane<br />

and K.T. Jeang, 2008. ring expanded nucleoside analogues inhibit<br />

rNA helicase and intracellular human immunodefici<strong>en</strong>cy virus type<br />

1 replication. J Med Chem 51, 5043-51.<br />

146. Zhang, K., l. Shan, M.S. rahman, H. Unruh, A.J. Halayko and A.S.<br />

Gounni, 2007. Constitutive and inducible thymic stromal lymphopoietin<br />

expression in human airway smooth muscle cells: role in chronic<br />

obstructive pulmonary disease. Am J Physiol lung Cell Mol Physiol<br />

293, l375-82.<br />

147. Ziegler, S.F. and Y.J. liu, 2006. Thymic stromal lymphopoietin in<br />

normal and pathog<strong>en</strong>ic T cell developm<strong>en</strong>t and function. Nat Immunol<br />

7, 709-14.<br />

148. Zinn, A.r., D. roeltg<strong>en</strong>, G. Stefanatos, P. ramos, F.F. Elder, H. Kushner,<br />

K. Kowal and J.l. ross, 2007. A <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e neurocognitive<br />

ph<strong>en</strong>otype maps to Xp22.3. Behav Brain Funct 3, 24.<br />

149. Zinn, A.r., F. Wei, l. Zhang, F.F. Elder, C.I. Scott, Jr., P. Marttila and<br />

J.l. ross, 2002. Complete SHoX defici<strong>en</strong>cy causes langer mesomelic<br />

dysplasia. Am J Med G<strong>en</strong>et 110, 158-63.<br />

t u r n e r sy n d r o m og ge n e t i k | ka p i t e l 8<br />

91


del<br />

2


Voks<strong>en</strong>liv<br />

med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>


k a p i t e l<br />

9<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

– epidemiologi<br />

KIrSTINE SToCHHolM<br />

læge, PhD<br />

Medicinsk Afdeling M<br />

Århus Universitetshospital<br />

Århus, Danmark


Hvor mange piger har <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>?<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> er til stede ved ca.<br />

50 ud af 100 000 lev<strong>en</strong>defødte piger<br />

(1).<br />

Hvor mange har <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

i Danmark?<br />

I Danmark fødes ca. 60 000 lev<strong>en</strong>defødte børn<br />

om året, hvoraf halvdel<strong>en</strong> er piger. Således<br />

fødes hvert år omkring 15 piger med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>, og der vil være omkring 1 200 –1 300<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> i Danmark. I EU regner<br />

man med, at der er omkring 110 000 –120 000<br />

piger/kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Hvordan opstår <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>?<br />

Normalt har et m<strong>en</strong>neske 44 kromosomer<br />

samt to kønskromosomer. Det er kønskromosomerne,<br />

der afgør hvilket køn man får,<br />

og de øvrige kromosomer er ud<strong>en</strong> indflydelse<br />

herpå. Kønskromosomerne kan <strong>en</strong>t<strong>en</strong> være<br />

et X-kromosom eller et Y-kromosom. En mor<br />

giver et X-kromosom, og <strong>en</strong> far giver <strong>en</strong>t<strong>en</strong> et<br />

X eller et Y kromosom. resultatet er så <strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

46,XX (<strong>en</strong> pige) eller 46,XY (<strong>en</strong> dr<strong>en</strong>g, idet tilstedeværels<strong>en</strong><br />

af et Y-kromosom under normale<br />

forhold altid vil medføre <strong>en</strong> dr<strong>en</strong>g).<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> kan opstå på forskellige måder.<br />

Samm<strong>en</strong>sætning<strong>en</strong> af kromosomerne<br />

kaldes for karyotype, og der findes mange<br />

forskellige karyotyper, der resulterer i <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>. D<strong>en</strong> mest <strong>k<strong>en</strong>d</strong>te er 45,X, m<strong>en</strong><br />

også Y kromosom kan være til stede hos piger<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Det kan nævnes, at<br />

karyotyp<strong>en</strong> 45,Y vanligvis ikke er for<strong>en</strong>elig<br />

med liv. Dette skyldes, at X-kromosomet indeholder<br />

langt mere g<strong>en</strong>etisk materiale <strong>en</strong>d<br />

Y kromosomet.<br />

Hvornår stilles diagnos<strong>en</strong>?<br />

Det sker ofte, at man ikke med det samme opdager,<br />

at d<strong>en</strong> nyfødte pige har <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Der kan være mange grunde hertil, blandt<br />

andet at udse<strong>en</strong>det hos <strong>en</strong> nyfødt pige med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> ikke behøver at være væs<strong>en</strong>tligt<br />

forskelligt fra <strong>en</strong> nyfødt pige ud<strong>en</strong> <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>. En opgørelse over alle danske piger<br />

med diagnos<strong>en</strong> <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> har vist, at<br />

d<strong>en</strong> mediane alder på diagnosetidspunktet<br />

er ca. 15 år. Med andre ord: halvdel<strong>en</strong> af alle<br />

pigerne med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> var yngre <strong>en</strong>d<br />

15 år, da de fik stillet diagnos<strong>en</strong>, d<strong>en</strong> and<strong>en</strong><br />

halvdel var 15 år eller ældre (Figur 1) (1).<br />

Hvis pigerne med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> opdeles i tre<br />

undergrupper afhængig af karyotype, er der<br />

også forskel indbyrdes på diagnosetidspunktet.<br />

Pigerne, som mangler et X (karyotype<br />

45,X), diagnosticeres tidligst med <strong>en</strong> median<br />

alder ved diagnos<strong>en</strong> på 13 år. En and<strong>en</strong> undergruppe<br />

med <strong>en</strong> særlig kromosomsamm<strong>en</strong>sætning<br />

(isokromosom Xq) diagnosticeres<br />

med <strong>en</strong> median alder på 14 år. D<strong>en</strong> sidste<br />

undergruppe af ”øvrige” karyotyper diagnosticeres<br />

med g<strong>en</strong>nemsnitlig median alder 19<br />

år (Figur 1). At ov<strong>en</strong>stå<strong>en</strong>de fordeling er fundet<br />

kan forklares ved, at pig<strong>en</strong>, som mangler<br />

mest X-kromosom, og dermed mest g<strong>en</strong>etisk<br />

information, oftest ser mest anderledes ud og<br />

dermed diagnosticeres tidligere. En opgørelse<br />

har vist, at d<strong>en</strong> g<strong>en</strong>nemsnitlige alder på diag-<br />

95


96<br />

Figur 1<br />

Antal personer med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> med <strong>en</strong> giv<strong>en</strong> alder på diagnosetidspunktet opdelt i tre undergrupper med forskellige karyotyper.<br />

CI: Confid<strong>en</strong>s interval (sikkerhedsinterval).<br />

Antal<br />

180<br />

160<br />

140<br />

120<br />

100<br />

80<br />

60<br />

40<br />

20<br />

0<br />

0<br />

20<br />

40<br />

Median alder ved diagnose<br />

45,X 13,3 (95% CI: 12,1–14,2) år<br />

Isokromosom Xq 14,2 (12,4–16,2) år<br />

Andre karotyper: 19,1 (17,8 –21,9) år<br />

60 80<br />

Alder ved diagnose


nosetidspunktet aftager i period<strong>en</strong> fra 1970<br />

til 1999. Altså diagnosticeres pigerne nu i <strong>en</strong><br />

yngre alder <strong>en</strong>d tidligere.<br />

Som det ses af figur 1, diagnosticeres mange<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> kort tid efter fødsl<strong>en</strong>,<br />

sandsynligvis pga. medfødte ændringer i udse<strong>en</strong>det.<br />

Nedsat højde er til stede hos næst<strong>en</strong><br />

alle (ubehandlede) piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

og kan medføre diagnosticering i løbet af ungdomsår<strong>en</strong>e.<br />

Mange piger diagnosticeres omkring<br />

eller netop efter det vanlige tidspunkt<br />

for første m<strong>en</strong>struation, idet m<strong>en</strong>struation<strong>en</strong><br />

og d<strong>en</strong> almindelige pubertetsudvikling som<br />

regel udebliver hos piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Som det kan ses af figur<strong>en</strong>, stilles diagnos<strong>en</strong><br />

også i høj alder.<br />

Hvor mange får stillet diagnos<strong>en</strong>?<br />

I 1970 havde <strong>en</strong> ud af 10 født med <strong>en</strong> kromosomafvigelse<br />

som <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> fået stillet<br />

diagnos<strong>en</strong> – eller med andre ord var ni ud af<br />

ti udiagnosticerede (Figur 2). I 1999 havde<br />

<strong>en</strong> ud af to fået stillet d<strong>en</strong> korrekte diagnose.<br />

Dette betyder med andre ord, at hver and<strong>en</strong><br />

ikke var id<strong>en</strong>tificeret med diagnos<strong>en</strong> i 1999,<br />

m<strong>en</strong> var i live, og kun form<strong>en</strong>tlig vil blive diagnosticeret<br />

s<strong>en</strong>ere (1).<br />

Hvilke sygdomme?<br />

Det overordnede billede af sygdomsforekomst<strong>en</strong><br />

ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> stammer fortrinsvis fra<br />

registerundersøgelser. I disse undersøgelser er<br />

sygelighed<strong>en</strong> fundet øget ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

vurderet ved antallet at kontakter til sundhedsvæsnet.<br />

Dette antal av kontakter er g<strong>en</strong>erelt<br />

t u r n e r sy n d r o m – e p i d e m i o l o g i | ka p i t e l 9<br />

øget samm<strong>en</strong>lignet med kvinder i baggrundsbefolkning<strong>en</strong>.<br />

Betragtes de forskellige årsager<br />

til disse kontakter, tegner der sig et billede af<br />

øget sygelighed på grund af medfødte misdannelser,<br />

stofskiftesygdomme, diabetes (sukkersyge)<br />

og hjerte-karsygdomme (1–2).<br />

Hvad med kræft – som sygdom?<br />

Det er vigtigt at nævne, at som sygdom er hyppighed<strong>en</strong><br />

af kræft som for baggrundsbefolkning<strong>en</strong>.<br />

I to forskellige undersøgelser er der<br />

påvist <strong>en</strong> øget risiko for h<strong>en</strong>holdsvis kræft i<br />

tyktarm<strong>en</strong> (3) og <strong>en</strong> nedsat risiko for at udvikle<br />

brystkræft (4). Disse to fund er ikke fundet andre<br />

steder.<br />

Hvilke dødsårsager?<br />

overordnet set findes der ind<strong>en</strong> for grupp<strong>en</strong><br />

af kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> <strong>en</strong> øget dødelighed<br />

samm<strong>en</strong>lignet med jævnaldr<strong>en</strong>de<br />

kvinder fra samme land (1–2).<br />

Ud fra <strong>en</strong> dansk undersøgelse af dødsårsager<br />

er der fundet <strong>en</strong> øget dødelighed som følge af<br />

hjertekarsygdom, medfødte misdannelser og<br />

hormonsygdomme. Disse beregninger baserer<br />

sig på 69 døde ud af 781 personer. Samme<br />

undersøgelser antyder <strong>en</strong> forbedret prognose<br />

med aftag<strong>en</strong>de dødelighed fra 1970 til 1999.<br />

En lign<strong>en</strong>de <strong>en</strong>gelsk undersøgelse har vist øget<br />

dødelighed af hjertekarsygdomme, medfødte<br />

misdannelser, diabetes, epilepsi, leversygdomme,<br />

urinvejssygdomme, <strong>en</strong>kelte tarmsygdomme<br />

og lungebetændelse. Her baseret på 296<br />

døde blandt 3 439 personer i alt.<br />

97


98<br />

Figur 2<br />

En <strong>en</strong>kelt, m<strong>en</strong> mere sjæld<strong>en</strong>, årsag til d<strong>en</strong><br />

øgede dødelighed er sygdomm<strong>en</strong> bristning af<br />

hovedpulsår<strong>en</strong> (aorta dissektion). Hovedpulsår<strong>en</strong><br />

(aorta) fordeler blodet ud i <strong>krop</strong>p<strong>en</strong>, efter<br />

at det er pumpet ud af hjertet. Det er <strong>k<strong>en</strong>d</strong>t, at<br />

kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> har <strong>en</strong> øget risiko<br />

for, at aorta bliver uh<strong>en</strong>sigtsmæssigt større<br />

og får skader i karvægg<strong>en</strong> eller brister: aorta<br />

dissektion. Dette er pot<strong>en</strong>tielt livstru<strong>en</strong>de og<br />

optræder hos nogle med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> i <strong>en</strong><br />

væs<strong>en</strong>tlig yngre alder <strong>en</strong>d i g<strong>en</strong>nemsnitsbefolkning<strong>en</strong>.<br />

Det anslås, at der for hver 100 000<br />

leveår for kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> vil optræde<br />

36 tilfælde af ødelagt hovedpulsåre.<br />

Hos baggrundsbefolkning<strong>en</strong> antages dette at<br />

ske for 6 personer per 100 000 leveår, hvoraf<br />

Antallet af personer diagnosticeret med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> i forhold til forv<strong>en</strong>tet antal. Forskell<strong>en</strong> mellem forv<strong>en</strong>tet og diagnosticeret<br />

svarer til alle de personer med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, hvor diagnos<strong>en</strong> <strong>en</strong>dnu ikke er stillet.<br />

Antal lev<strong>en</strong>de fødte piger med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

1600<br />

1400<br />

1200<br />

1000<br />

800<br />

600<br />

400<br />

200<br />

0<br />

Forv<strong>en</strong>tet<br />

Observeret<br />

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000<br />

År


kun hver tredje person vil være kvinde. Ydermere<br />

er d<strong>en</strong> mediane alder for aorta dissektion<br />

for kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> ca. 36 år. I<br />

baggrundsbefolkning<strong>en</strong> sker aorta dissektion<br />

typisk i 50–80 årsalder<strong>en</strong> (5).<br />

Slutteligt kan nævnes, at hos kvinder med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> findes <strong>en</strong> øget dødelighed<br />

ved karyotype 45,X i forhold til de øvrige karyotyper.<br />

Hvad med kræft – som dødsårsag?<br />

G<strong>en</strong>erelt er der ikke fundet øget risiko for død<br />

pga. kræft; faktisk viste et <strong>en</strong>gelsk studie at<br />

risiko<strong>en</strong> for brystkræft er væs<strong>en</strong>tlig mindre<br />

<strong>en</strong>d hos baggrundsbefolkning<strong>en</strong>.<br />

Refer<strong>en</strong>cer<br />

1. Stochholm K, Juul S, Juel K, Naeraa rW, Gravholt CH. Preval<strong>en</strong>ce, incid<strong>en</strong>ce,<br />

diagnostic delay, and mortality in <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e. J Clin<br />

Endocrinol Metab 2006; 91(10):3897-3902.<br />

2. Schoemaker MJ, Swerdlow AJ, Higgins CD, Wright AF, Jacobs PA.<br />

Mortality in wom<strong>en</strong> with <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e in Great Britain: a national<br />

cohort study. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(12):4735-4742.<br />

3. Gravholt CH, Juul S, Naeraa rW, Hans<strong>en</strong> J. Morbidity in <strong>Turner</strong> Syndrome.<br />

Journal of Clinical Epidemiology 1998; 51(2):147-158.<br />

4. Swerdlow AJ, Hermon C, Jacobs PA et al. Mortality and cancer incid<strong>en</strong>ce<br />

in persons with numerical sex chromosome abnormalities: a<br />

cohort study. Ann Hum G<strong>en</strong>et 2001; 65(Pt 2):177-188.<br />

5. Gravholt CH, lan<strong>din</strong>-Wilhelms<strong>en</strong> K, Stochholm K et al. Clinical and<br />

epidemiological description of aortic dissection in <strong>Turner</strong>’s <strong>syndrom</strong>e.<br />

Cardiol Young 2006; 16(5):430-436.<br />

t u r n e r sy n d r o m – e p i d e m i o l o g i | ka p i t e l 9<br />

99


k a p i t e l<br />

MElISSA l. loSCAlZo<br />

læge, Assistant Professor<br />

Departm<strong>en</strong>t of Pediatrics<br />

Division of G<strong>en</strong>etics<br />

University of South Florida<br />

St. Petersburg, USA<br />

10<br />

Medfødt<br />

hjertesygdom<br />

ved <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>


Hjerte og kredsløb<br />

De mest bekymr<strong>en</strong>de og til tider livstru<strong>en</strong>de<br />

komplikationer hos piger og<br />

kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> relaterer<br />

sig til hjerte og kredsløb. Efterhånd<strong>en</strong> som d<strong>en</strong><br />

diagnostiske teknologi er blevet forbedret, har<br />

det vist sig, at de typer og sværhedsgrader<br />

af hjertesygdomme, der knytter sig til <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>, er langt mere udbredte og af<br />

større omfang <strong>en</strong>d tidligere antaget. Dette<br />

understreger vigtighed<strong>en</strong> af scre<strong>en</strong>ing for<br />

hjertekredsløbssygdom af piger og kvinder<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> g<strong>en</strong>nem hele livet.<br />

Karyotype og halsvingedannelse<br />

De mest betyd<strong>en</strong>de tegn til d<strong>en</strong> medfødte<br />

hjertesygdom ses allerede i det voks<strong>en</strong>de foster<br />

med <strong>en</strong> 45,X karyotype. Disse fostre har<br />

ofte hjertefejl kombineret med ophobning af<br />

lymfevæske i nakk<strong>en</strong>. En sådan ophobning<br />

kaldes <strong>en</strong> nakkefold (cystisk hygrom) eller<strong>en</strong><br />

halsvingedannelse, som d<strong>en</strong> kaldes efter fødsl<strong>en</strong>.<br />

Fostre med <strong>en</strong> sådan nakkefold har efter<br />

al sandsynlighed <strong>en</strong> medfødt hjertefejl, oftest<br />

placeret i d<strong>en</strong> v<strong>en</strong>stre hjertehalvdel. De hyppigste<br />

hjerteproblemer på v<strong>en</strong>stre side er d<strong>en</strong><br />

bicuspide aortaklap og hovedpulsåreforsnævring<br />

(coarctation). D<strong>en</strong> bicuspide aortaklap ses,<br />

når klapp<strong>en</strong> ud til hovedpulsår<strong>en</strong> har to flige<br />

i stedet for de sædvanlige tre. Det vides ikke<br />

sikkert, hvorfor nakkefold og hjerteproblemer<br />

ofte forekommer samtidig. En mulig årsag<br />

er, at <strong>en</strong> ophobning af lymfevæske blokerer<br />

for blodg<strong>en</strong>nemstrømning<strong>en</strong> fra hjertet på<br />

et tidspunkt, hvor det er ved at udvikle sig.<br />

Eller at mangl<strong>en</strong> på et almindeligt g<strong>en</strong> i det<br />

mangl<strong>en</strong>de X-kromosom påvirker hjertets<br />

udvikling.<br />

Kong<strong>en</strong>itale anomalier i hjertet<br />

og de store blodkar<br />

Hjertefejl<strong>en</strong>e kan være helt ud<strong>en</strong> symptomer.<br />

Derfor diagnosticeres de ofte ikke før<br />

s<strong>en</strong>t i barndomm<strong>en</strong> eller måske <strong>en</strong>dda først<br />

i voks<strong>en</strong>alder<strong>en</strong>. D<strong>en</strong> bicuspide aortaklap<br />

og hovedpulsåreforsnævring er de hyppigst<br />

forekomm<strong>en</strong>de hjertefejl. De forekommer hos<br />

h<strong>en</strong>holdsvis 16% og 11% af kvinder og piger<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> (Figur 1).<br />

Tilstedeværels<strong>en</strong> af halsvingedannelse resulterer<br />

i <strong>en</strong> fire gange øget sandsynlighed<br />

for at have <strong>en</strong> af disse to hjertefejl. oftest<br />

giver bicuspid aortaklap, og undertid<strong>en</strong> hovedpulsåreforsnævring,<br />

ing<strong>en</strong> symptomer i<br />

barndomm<strong>en</strong>. De kan dog give komplikationer,<br />

som kan føre til symptomer. Det kan være<br />

forsnævring af aortaklapp<strong>en</strong> (aorta st<strong>en</strong>ose),<br />

bakteriel infektion på hjertets indv<strong>en</strong>dige<br />

overflade (<strong>en</strong>docarditis), eller hovedpulsåreudvidelse<br />

(aneurisme) med risiko for bristning<br />

og blødning ind i og g<strong>en</strong>nem hovedpulsår<strong>en</strong>s<br />

væg (aorta dissektion) (Figur 2).<br />

Det er derfor vigtigt at id<strong>en</strong>tificere disse og andre<br />

hjertefejl så tidligt som muligt. D<strong>en</strong> nemmeste<br />

måde er at udføre <strong>en</strong> ekkokardiografi,<br />

som er <strong>en</strong> ultralydsundersøgelse af hjertet.<br />

Undertid<strong>en</strong> er <strong>en</strong> MrI-scanning (magnetic<br />

resonance imaging) nødv<strong>en</strong>dig. Undertid<strong>en</strong><br />

101


102<br />

Figur 1<br />

Figur<strong>en</strong> viser forekomst<strong>en</strong> af bicuspide aortaklapper, hovedpulsåreforsnævring og det sted i d<strong>en</strong> ”asc<strong>en</strong>der<strong>en</strong>de”<br />

hovedpulsåre, hvor hovedpulsårebristning<strong>en</strong> oftest optræder. Desud<strong>en</strong> viser figur<strong>en</strong> d<strong>en</strong> hyppige forekomst af<br />

blodtryksforhøjelse.<br />

Blodtryksforhøjelse<br />

Hovedpulsårebristning<br />

Hovedpulsåreudvidelse<br />

er <strong>en</strong> Mr-scanning (magnetisk resonans scanning)<br />

nødv<strong>en</strong>dig; d<strong>en</strong> vil ofte finde anomalier,<br />

der ikke kan opdages ved ekkokardiografi.<br />

Faktisk har studier af de store kar i brysthul<strong>en</strong><br />

involver<strong>en</strong>de Mr-scanning af kvinder med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> vist, at det er udbredt med<br />

forandringer af disse store kar, og at ekkokardiografi<br />

kun vanskeligt eller slet ikke kan<br />

id<strong>en</strong>tificere disse. En af disse forandringer,<br />

Bikuspid<br />

aortaklap<br />

Hovedpulsåreforsnævring<br />

Normal<br />

trikuspid<br />

aortaklap<br />

Variant<strong>en</strong><br />

bikuspid<br />

aortaklap<br />

som kun er<strong>k<strong>en</strong>d</strong>es ved Mr-scanning, m<strong>en</strong><br />

som findes hos halvdel<strong>en</strong> af kvinder med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, er <strong>en</strong> forlænget og usædvanligt<br />

vinklet hovedpulsårebue (forlænget<br />

tværgå<strong>en</strong>de aortabue) (Figur 3).<br />

Defekter på det v<strong>en</strong>øse kredsløb, der transporterer<br />

blodet tilbage til hjertet, ses oftere<br />

blandt piger og kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Det kan være som <strong>en</strong> unormal returnering af


Figur 2<br />

Hovedpulsårebristning (aorta dissektion).<br />

Brachinocephalisk<br />

arterie<br />

V<strong>en</strong>stre<br />

carotisarterie<br />

V<strong>en</strong>stre<br />

subclaviaarterie<br />

det iltede blod fra lungerne (partielt anomalt<br />

v<strong>en</strong>øst tilbageløb) eller som <strong>en</strong> mangl<strong>en</strong>de<br />

tilbagedannelse af dele af fostrets tilbageløb<br />

af blod fra v<strong>en</strong>stre del af hovedet og v<strong>en</strong>stre<br />

overarm (bliv<strong>en</strong>de v<strong>en</strong>stre v<strong>en</strong>a cava). Det er<br />

ikke klarlagt, i hvilket omfang disse v<strong>en</strong>øse<br />

kardefekter medfører symptomer eller komplikationer<br />

ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. M<strong>en</strong> forandringerne<br />

viser, at hjertekarsystemet på mange<br />

måder er unikt. Yderligere undersøgelser vil<br />

m e d f ø d t hj e r t e s y g d o m ve d tu r n e r sy n d r o m | ka p i t e l 10<br />

forhåb<strong>en</strong>tlig kunne give flere oplysninger om<br />

disse kardefekters betydning, og om årsag<strong>en</strong><br />

til deres opstå<strong>en</strong>.<br />

Komplikationer ved<br />

medfødte hjertefejl<br />

Hovedpulsår<strong>en</strong><br />

(aorta)<br />

Blødning ind i<br />

karvægg<strong>en</strong><br />

Blod i arterie<br />

D<strong>en</strong> mest ødelægg<strong>en</strong>de hjertekomplikation,<br />

der dog er sjæld<strong>en</strong>, er bristning af hovedpulsår<strong>en</strong><br />

eller blødning ind i vægg<strong>en</strong> (aorta<br />

103


104<br />

Figur 3<br />

Forlænget tværgå<strong>en</strong>de aortabue detekteret med<br />

Mr-scanning<br />

dissektion). Dette kan principielt ske for <strong>en</strong>hver<br />

pige eller kvinde med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Det er dog piger eller kvinder med medfødt<br />

hjertesygdom (som for eksempel bicuspid<br />

aortaklap eller hovedpulsåreforsnævring) eller<br />

andre risikofaktorer såsom forhøjet blodtryk,<br />

der har <strong>en</strong> særlig øget risiko for at blive ramt<br />

af disse komplikationer. Desud<strong>en</strong> vil mellem<br />

40 og 50% af piger og kvinder med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> have <strong>en</strong> udvidelse af start<strong>en</strong> af hovedpulsår<strong>en</strong><br />

(aorta asc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s), der anses for<br />

at være <strong>en</strong> forløber for dissektion og bristning<br />

(Figur 2). Som hos personer ud<strong>en</strong> <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

forekommer d<strong>en</strong>ne udvidelse hyppigere,<br />

når der er tale om bicuspid aortaklap, hovedpulsåreudvidelse<br />

eller blodtryksforhøjelse.<br />

Graviditet øger også risiko<strong>en</strong> for dissektion.<br />

M<strong>en</strong> d<strong>en</strong> kan også forekomme af sig selv ud<strong>en</strong><br />

disse risikofaktorer. Det er muligt, at der ved<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> findes <strong>en</strong> tilgrundligg<strong>en</strong>de<br />

karvægssygdom, som øger risiko<strong>en</strong> for d<strong>en</strong>ne<br />

hovedpulsåre sygdom.<br />

Scre<strong>en</strong>ing og diagnose<br />

På grund af d<strong>en</strong> øgede risiko for hjertefejl, så<br />

anbefales alle piger og kvinder med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> at få foretaget <strong>en</strong> scre<strong>en</strong>ing for hjertekredsløbssygdom.<br />

Dette indledes med et<br />

besøg hos <strong>en</strong> hjertelæge (kardiolog), hvor der<br />

bør udføres <strong>en</strong> fysisk undersøgelse med hjerte-<br />

og lungestetoskopi, et hjertekardiogram (ekg),<br />

<strong>en</strong> ekkokardiografi samt <strong>en</strong> samtale om ev<strong>en</strong>tuelle<br />

andre sygdomstilstande. Selv børn, der<br />

er blevet diagnosticeret i fostertilstand<strong>en</strong>, og<br />

som der fik foretaget <strong>en</strong> ekkokardiografi, skal<br />

have undersøgels<strong>en</strong> g<strong>en</strong>taget efter fødsl<strong>en</strong>.<br />

Det er vigtigt, at hele hjertet og hele hovedpulsår<strong>en</strong><br />

visualiseres. Der er forskellige steder<br />

på hovedpulsår<strong>en</strong>, som hjertelæg<strong>en</strong> skal<br />

evaluere. Disse steder er aortaklapp<strong>en</strong>, selve<br />

rod<strong>en</strong> af hovedpulsår<strong>en</strong>, start<strong>en</strong> af hovedpulsår<strong>en</strong><br />

og det klassiske sted for hovedpulsåreforsnævring.<br />

Hvis dette ikke kan g<strong>en</strong>nemføres<br />

ved ekkokardiografi, skal udførelse af <strong>en</strong><br />

Mr-scanning overvejes, selvom d<strong>en</strong>ne ofte vil<br />

nødv<strong>en</strong>diggøre <strong>en</strong> bedøvelse hos de mindre<br />

børn. Faktisk bør alle piger og kvinder <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> have foretaget <strong>en</strong> Mr-scanning på<br />

et tidspunkt i d<strong>en</strong> tidlige ungdom, eller så<br />

snart d<strong>en</strong> kan udføres ud<strong>en</strong> bedøvelse. Mrscanning<strong>en</strong><br />

udføres bedst af <strong>en</strong> hjertelæge og<br />

<strong>en</strong> røntg<strong>en</strong>læge (radiolog), der har erfaring<br />

med vurdering af hovedpulsår<strong>en</strong>.


For piger og kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> og<br />

medfødte hjertefejl, bør der i samråd med hjertelæg<strong>en</strong><br />

ske <strong>en</strong> nøje planlægning af hyppighed<strong>en</strong><br />

og karakter<strong>en</strong> af d<strong>en</strong> videre opfølgning.<br />

Trods normalt blodtryk og fravær af hjertefejl<br />

i barndomm<strong>en</strong>, så bør alle g<strong>en</strong>undersøges<br />

ved overgang<strong>en</strong> fra barndom til voks<strong>en</strong>livet,<br />

hvilket r<strong>en</strong>t praktisk regnes som overgang<strong>en</strong><br />

fra opfølgning hos børnelægerne til voks<strong>en</strong>lægerne.<br />

En komplet hjerteevaluering er også<br />

vigtig forud for overvejelser om graviditet på<br />

grund af risiko<strong>en</strong> for hovedpulsårebristning.<br />

Hvis der opstår <strong>en</strong> blodtryksforhøjelse (hypert<strong>en</strong>sion),<br />

bør hjertelæg<strong>en</strong> foretage <strong>en</strong> fornyet<br />

vurdering. Ellers bør der foretages scanning<br />

hvert 5. til 10. år for at overvåge hovedpulsår<strong>en</strong>s<br />

størrelse og struktur.<br />

Selv om hovedpulsårebristning kun forekommer<br />

sjæld<strong>en</strong>t, er det vigtigt, at alle med<br />

diagnosticeret <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> samm<strong>en</strong> med<br />

<strong>en</strong> eller flere risikofaktorer overvåges tæt for<br />

at opdage <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tuel udvikling af d<strong>en</strong>ne<br />

frygtede komplikation. risikofaktorerne<br />

er: blodtryksforhøjelse, bicuspid aortaklap,<br />

hovedpulsåreforsnævring, hovedpulsåreudvidelse<br />

og graviditet (Figur 4). Hovedpulsårebristning<br />

kan dog opstå, selv om disse<br />

risikofaktorer ikke er til stede. Mellem 10 og<br />

25% af de personer, der oplever hovedpulsårebristning,<br />

har faktisk ing<strong>en</strong> <strong>k<strong>en</strong>d</strong>te risikofaktorer<br />

udover deres underligg<strong>en</strong>de diagnose<br />

som hav<strong>en</strong>de <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Derfor<br />

skal hovedpulsår<strong>en</strong>s størrelse følges, og hvis<br />

d<strong>en</strong> bliver større, skal hjertelæg<strong>en</strong> indlede<br />

forebygg<strong>en</strong>de medicinsk tablet behandling<br />

(eksempelvis med beta-blokkere).<br />

m e d f ø d t hj e r t e s y g d o m ve d tu r n e r sy n d r o m | ka p i t e l 10<br />

Graviditet<br />

Cardiovaskulære vurderinger er især vigtige,<br />

før man tager beslutning om, hvorvidt pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

bør blive gravid eller ej. Som nævnt<br />

er graviditet i sig selv <strong>en</strong> betydelig risikofaktor<br />

for aortadissektion og ruptur. risiko<strong>en</strong> for, at<br />

dette opstår, er yderligere øget hos personer,<br />

der også har andre risikofaktorer. Derfor<br />

bør personer med <strong>en</strong> kong<strong>en</strong>ital hjerteanomali<br />

som f.eks. BAV eller coarctatio, tidligere<br />

hjerteoperation, er<strong>k<strong>en</strong>d</strong>t aortadilatation eller<br />

hypert<strong>en</strong>sion sandsynligvis vælge at undlade<br />

graviditet.<br />

Fysisk aktivitet og medicinsk<br />

behandling<br />

Disse risikofaktorer bør også overvejes grundigt<br />

ved valg af fysiske aktiviteter. Almindelig<br />

moderat aerobic-aktivitet (f.eks. cykling eller<br />

hjertestyrkeøvelser) anbefales g<strong>en</strong>erelt som<br />

<strong>en</strong> del af <strong>en</strong> aktiv livsstil. Personer med <strong>Turner</strong><br />

Figur 4<br />

Risikofaktorer for<br />

aortadissektion<br />

graviditet<br />

forhøjet blodtryk<br />

bicuspid aortaklap<br />

Hovedpulsåreforsnævring<br />

Hovedpulsåreudvidelse<br />

105


106<br />

<strong>syndrom</strong>, der har <strong>en</strong> dilateret aorta, skal dog<br />

undgå aktiviteter som for eksempel isometriske<br />

øvelser (vægttræning) og meget anstr<strong>en</strong>g<strong>en</strong>de<br />

eller konkurr<strong>en</strong>ceprægede sportsgr<strong>en</strong>e.<br />

Sådanne aktiviteter kan øve for stort pres på<br />

<strong>en</strong> allerede presset aortavæg, hvilket kan resultere<br />

i yderligere udvidelse, dissektion eller<br />

ruptur. Derfor bør man kun deltage i konkurr<strong>en</strong>cesport,<br />

hvis man for nylig har fået taget<br />

et komplet billede af aorta, helst med <strong>en</strong> ny<br />

MrI-scanning. Hvis man er i tvivl, bør man<br />

konsultere cardiolog<strong>en</strong> for at få råd om det<br />

anbefalede øvelsesniveau.<br />

Unormal intra-cardiel ledning –<br />

<strong>en</strong> and<strong>en</strong> livslang anomali<br />

Ikke al<strong>en</strong>e har kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

strukturelle hjerteanomalier, de kan også opleve<br />

<strong>en</strong> række forskellige elektrocardiografiske<br />

forandringer, hjerterytmeanomalier. Af<br />

disse kan nævnes accelereret ledning fra de<br />

øverste kamre (atria) til de nederste (v<strong>en</strong>trikler)<br />

i hjertet eller forlænget QTc-interval (unormale<br />

elektriske strømme i hjertemuskulatur<strong>en</strong>). Tachycardi<br />

eller accelereret hjerterytme er ligeledes<br />

almindelig og ses <strong>en</strong>dda allerede hos<br />

fostret. Dette indikerer, at piger og kvinder<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> måske har <strong>en</strong> underligg<strong>en</strong>de<br />

anormalitet i d<strong>en</strong> del af nervesystemet,<br />

der styrer funktioner som hjertefrekv<strong>en</strong>s, temperatur,<br />

smerte og frygtreaktioner, dvs. det<br />

autonome nervesystem. Vi ved ikke, om disse<br />

rytmeforandringer er signifikante. M<strong>en</strong> det<br />

er vigtigt, at personer med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

jævnligt får foretaget EKG’er. Hvis QTc er steget<br />

på EKG’et, er det bedst at undgå visse<br />

medikam<strong>en</strong>ter, der vil forøge dette interval<br />

yderligere. Disse medicintyper kan forårsage<br />

hjerterytmeanomalier hos bestemte individer<br />

med eller ud<strong>en</strong> <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> med forøget<br />

QTc. Din læge kan rådgive dig vedrør<strong>en</strong>de<br />

medicin, som du skal undgå, og om hvor ofte<br />

du skal have foretaget et EKG.<br />

Perspektiv<br />

Der er <strong>en</strong>dnu meget at lære om kong<strong>en</strong>itale<br />

hjerteproblemer, der rammer piger og kvinder<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. I de komm<strong>en</strong>de år<br />

håber vi, at vi får <strong>en</strong>dnu større forståelse for<br />

de kong<strong>en</strong>itale og erhvervede hjerteproblemer<br />

og deres kliniske signifikans, så vi kan<br />

forbedre overvågning og behandling. I mellemtid<strong>en</strong><br />

er det vigtigt at være <strong>en</strong>dnu mere<br />

opmærksom og at følge bevidst op på vores<br />

undersøgelser for at undgå pot<strong>en</strong>tielt alvorlige<br />

komplikationer.<br />

Refer<strong>en</strong>cer<br />

1. Bondy, C. A., M. l. loscalzo, et al. (2006). “Spectrum of cardiovascular<br />

abnormalities in <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e.” International Congress Series<br />

Wellness for Girls and Wom<strong>en</strong> with <strong>Turner</strong> Syndrome. Procee<strong>din</strong>gs<br />

of the Cons<strong>en</strong>sus Confer<strong>en</strong>ce - April 6-9, 2006, National Institute of<br />

Child Health and Human Developm<strong>en</strong>t, National Institute of Health,<br />

Bethesda, Washington DC, U.S.A. 1298: 111-116.<br />

2. Bondy, C. A. and The <strong>Turner</strong> Syndrome Cons<strong>en</strong>sus Study Group (2007).<br />

“Care of Girls and Wom<strong>en</strong> with <strong>Turner</strong> Syndrome: A Guideline of the<br />

<strong>Turner</strong> Syndrome Study Group.” J Clin Endocrinol Metab 92(1): 10-<br />

25.


k a p i t e l<br />

11<br />

Aorta sygdom<br />

ved <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong><br />

CArolYN A. BoNDY<br />

læge<br />

leder, Developm<strong>en</strong>tal Endocrinology Branch,<br />

National Institute of Child Health and Human<br />

Developm<strong>en</strong>t<br />

National Institutes of Health<br />

Bethesda, USA


Introduktion<br />

Aorta er d<strong>en</strong> store legemspulsåre, der<br />

bringer frisk, iltet blod fra hjertet<br />

ud i <strong>krop</strong>p<strong>en</strong>. Blodet pumpes ud af<br />

hovedhjertekammeret og passerer g<strong>en</strong>nem<br />

aortaklapp<strong>en</strong> ud i aorta. Aorta stiger op i d<strong>en</strong><br />

øverste del af brysthul<strong>en</strong> og løber op mod<br />

hovedet og afgiver gr<strong>en</strong>e, der bringer blodet<br />

op til hovedet og ud i arm<strong>en</strong>e (Figur 1). D<strong>en</strong><br />

bøjer sig derefter nedad og strækker sig langs<br />

med rygsøjl<strong>en</strong> og ned i bughul<strong>en</strong>, hvor d<strong>en</strong><br />

afgiver gr<strong>en</strong>e, som forsyner de indre organer<br />

med blod. Til slut deler aorta sig i de to hovedarterier<br />

til b<strong>en</strong><strong>en</strong>e. Aortaklapp<strong>en</strong> og aorta<br />

udvikles i løbet af de første par måneder af<br />

fostertilstand<strong>en</strong>. G<strong>en</strong>effekter kan i fosterudvikling<strong>en</strong><br />

forårsage anatomiske abnormiteter<br />

af hjerte og kredsløb, der er tilstede<br />

ved fødsl<strong>en</strong>, og som b<strong>en</strong>ævnes<br />

“kong<strong>en</strong>ital” hjertesygdom. I<br />

dette kapitel g<strong>en</strong>nemgås defekter<br />

i aortaklapp<strong>en</strong> og aorta, som forekommer<br />

hos piger og kvinder med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, baseret på vores<br />

erfaringer i evaluering af mere<br />

<strong>en</strong>d 400 pati<strong>en</strong>ter med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> over de sidste 5 år ved<br />

National Institute of Health (NIH)<br />

i Bethesda, Maryland. Hver deltager<br />

g<strong>en</strong>nemgik <strong>en</strong> omfatt<strong>en</strong>de<br />

hjerteevaluering, herunder lægekonsultationer<br />

og undersøgelser,<br />

ekkokardiografi, Mr-scanning af<br />

hjertet og andre hjerteundersøgelser<br />

efter behov. Find mere de-<br />

taljerede oplysninger i de s<strong>en</strong>este artikler med<br />

redegørelserne på vores NIH-website: http://<br />

turners.nichd.nih.gov/. (Figur 1)<br />

Defekter i aortaklapp<strong>en</strong><br />

Defekter i aortaklapp<strong>en</strong>s udvikling udgør d<strong>en</strong><br />

hyppigst forekomm<strong>en</strong>de form for medfødt<br />

hjertesygdom i d<strong>en</strong> alm<strong>en</strong>e befolkning; de<br />

findes hos 1–2%. De forekommer dog meget<br />

hyppigere hos individer med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>,<br />

hvor ca. 30% rammes. Aortaklapp<strong>en</strong> dannes<br />

normalt som tre separate blade eller flige, der<br />

udgår fra <strong>en</strong> ring af sejt bindevæv, som samler<br />

hjertets udløbsdel til d<strong>en</strong> asc<strong>en</strong>der<strong>en</strong>de aorta.<br />

Når hjertemuskl<strong>en</strong> trækker sig samm<strong>en</strong>, tvinges<br />

blodet ud g<strong>en</strong>nem d<strong>en</strong> åbne klap. Når de<br />

Figur 1<br />

Aorta<br />

asc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s<br />

Aorta<br />

desc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s<br />

Abdominal<br />

aorta<br />

Arcus aorta,<br />

aortabu<strong>en</strong><br />

Aortaklap<br />

109


110<br />

tre blade åbner sig separat, er der <strong>en</strong> bred<br />

trekantet åbning til blodudstrømning<strong>en</strong>. M<strong>en</strong><br />

i fosterets udvikling kan to af de tre blade<br />

undertid<strong>en</strong> forblive samm<strong>en</strong>smeltede <strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

delvist lige fra klapp<strong>en</strong>s rod, måske halvvejs<br />

til spids<strong>en</strong> eller fuldstændigt (Figur 2). Dette<br />

medfører, at de to blade forbliver fikserede<br />

samm<strong>en</strong>, og at de vil fungere som et <strong>en</strong>kelt<br />

blad. Dermed bliver åbning<strong>en</strong> mere som <strong>en</strong><br />

slids <strong>en</strong>d som <strong>en</strong> trekant. I tilfælde af delvis<br />

samm<strong>en</strong>smeltning vil abnormitet<strong>en</strong> blive b<strong>en</strong>ævnt<br />

som “funktionel” bikuspid aortaklap.<br />

Med fuldstændig samm<strong>en</strong>smeltning af to<br />

flige kaldes tilstand<strong>en</strong> blot bikuspid aortaklap.<br />

D<strong>en</strong>ne defekt giver sædvanligvis ing<strong>en</strong><br />

symptomer hos børn og unge, og d<strong>en</strong> overses<br />

nemt ved rutinemæssig ekkokardiografi. For<br />

at sikre, at du eller dit barn har fået <strong>en</strong> pass<strong>en</strong>de<br />

vurdering med h<strong>en</strong>blik på abnormiteter i<br />

aortaklapp<strong>en</strong>, skal hjertelæg<strong>en</strong> grundigt have<br />

visualiseret alle tre aortaklapflige og have set,<br />

at de fungerer uafhængigt af hinand<strong>en</strong>. Hvis<br />

aortaklapp<strong>en</strong> ikke visualiseres tilfredsstill<strong>en</strong>de<br />

ved ekkokardigrafi, vil Mr-scanning normalt<br />

give svaret (læs mere om Mr-scanning af hjertet<br />

i det følg<strong>en</strong>de).<br />

Det er vigtigt at <strong>k<strong>en</strong>d</strong>e struktur<strong>en</strong> i aortaklapp<strong>en</strong><br />

hos individer med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, fordi<br />

der med tid<strong>en</strong> er <strong>en</strong> risiko for forringelse af<br />

d<strong>en</strong> bikuspide aortaklaps funktion. Hvis tilstand<strong>en</strong><br />

ikke opdages og behandles korrekt,<br />

kan det betyde uoprettelige skader på hjertet.<br />

Dette gælder både d<strong>en</strong> fulde bikuspide aortaklap<br />

og d<strong>en</strong> delvise eller funktionelle bikuspide<br />

aortaklap. Blodstrømm<strong>en</strong> g<strong>en</strong>nem d<strong>en</strong><br />

uregelmæssige bikuspide aortaklap er ofte<br />

urolig og kan frembringe <strong>en</strong> ruml<strong>en</strong>de lyd, der<br />

kan høres med stetoskop. Med tid<strong>en</strong> kan turbul<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />

skade klapp<strong>en</strong>, så d<strong>en</strong> bliver utæt og<br />

tillader blodet at sive tilbage til hjertet (aorta<br />

insuffici<strong>en</strong>s eller utæt aortaklap). Hvis <strong>en</strong> betydelig<br />

mængde blod løber tilbage til hjertet<br />

i stedet for fremad i <strong>krop</strong>p<strong>en</strong>s blodkredsløb,<br />

vil det resultere i belastning af hjertepump<strong>en</strong>.<br />

Aldring eller bakteriel betændelse (<strong>en</strong>docarditis)<br />

kan medføre, at klapp<strong>en</strong> bliver klæb<strong>en</strong>de<br />

eller stiv, så d<strong>en</strong> ikke længere kan åbne sig ord<strong>en</strong>tligt<br />

og lade <strong>en</strong> tilstrækkelig mængde blod<br />

passere ig<strong>en</strong>nem for at forsyne <strong>krop</strong>p<strong>en</strong> med<br />

Figur 2<br />

Normal og bikuspid aortaklap. Det er også livsnødv<strong>en</strong>digt<br />

at <strong>k<strong>en</strong>d</strong>e status for aortaklapp<strong>en</strong> hos piger<br />

og kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, fordi tilstedeværels<strong>en</strong><br />

af <strong>en</strong> bikuspid aortaklap er tæt knyttet til <strong>en</strong><br />

abnorm aorta og til risiko for komplikationer i aorta<br />

som f.eks. aortaaneurisme eller dissektion. Se afsnittet<br />

“Aortaaneurisme eller dilatation” ned<strong>en</strong>for.<br />

Fra http://www.med.yale.edu/intmed/cardio/<br />

echo_atlas/<strong>en</strong>tities/aortic_st<strong>en</strong>osis_bicuspid.html.<br />

Find yderligere information om problemer, der er<br />

relateret til bikuspid aortaklap med nogle fremrag<strong>en</strong>de<br />

illustrationer på adress<strong>en</strong>: http://www.teamt.<br />

us/Bicuspid_Aortic_Valve.htm<br />

Normal<br />

aortaklap<br />

Bikuspid<br />

aortaklap


lod. Dette kaldes aortast<strong>en</strong>ose og kan give<br />

symptomer som kortåndethed, brystsmerter,<br />

hjertebank<strong>en</strong> eller besvimelsesanfald. Vid<strong>en</strong><br />

om tilstedeværelse af <strong>en</strong> abnorm aortaklapstruktur<br />

giver pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> mulighed for at blive<br />

fulgt af <strong>en</strong> hjertelæge, der er fortrolig med<br />

klapsygdomme, og med regelmæssig evaluering<br />

vurdering af v<strong>en</strong>trikelfunktion, og tidligt<br />

indgreb for at korrigere problemer, før der<br />

sker perman<strong>en</strong>t skade. D<strong>en</strong> medicinske teknologi<br />

til behandling af klapdefekter udvikler<br />

sig hurtigt, og det er sandsynligt, at stadig<br />

flere tilfælde med tid<strong>en</strong> kan behandles ud<strong>en</strong><br />

brug af åb<strong>en</strong> hjertekirurgi.<br />

Coarctatio af aorta<br />

D<strong>en</strong>ne defekt involverer <strong>en</strong> forsnævring af<br />

aorta (coarctation), der hæmmer blodstrømning<strong>en</strong><br />

fremad g<strong>en</strong>nem d<strong>en</strong>ne forsnævring<br />

Figur 3<br />

Coarctatio og Aneurisme<br />

Coarctatio Aneurisme<br />

a o r ta sy g d o m ve d tu r n e r sy n d r o m | ka p i t e l 11<br />

(Figur 3a). En meget kraftig forsnævring er<br />

normalt tydelig tidligt i livet på grund af højt<br />

blodtryk i over<strong>krop</strong>p<strong>en</strong> og lavt blodtryk med<br />

dårlig blodcirkulation i under<strong>krop</strong>p<strong>en</strong>. Hvis det<br />

ikke korrigeres, vil d<strong>en</strong> alvorlige hovedpulåreforsnærving<br />

medføre forstørrelse af hjertet<br />

og med tid<strong>en</strong> hjertesvigt. Behandling<strong>en</strong> består<br />

normalt af <strong>en</strong> kirurgisk fjernelse af d<strong>en</strong><br />

forsnævrede del og fornyet forbindelse af de<br />

normale aortasegm<strong>en</strong>ter. Undertid<strong>en</strong> bruges<br />

et transplantat (et kunststofrør fremstillet af<br />

Dacron eller et lign<strong>en</strong>de materiale) til at forbinde<br />

de to <strong>en</strong>der af aorta eller til at omgå<br />

coarctatio<strong>en</strong> (Figur 3).)<br />

Hvis <strong>en</strong> coarctation af aorta er meget alvorlig,<br />

skal d<strong>en</strong> opereres allerede i spædbarnealder<strong>en</strong><br />

og derefter korrigeres <strong>en</strong> eller flere gange i<br />

takt med, at barnet vokser. I isolerede tilfælde,<br />

der ikke er associeret med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, er<br />

der blevet b<strong>en</strong>yttet ballonudvidelse af d<strong>en</strong> forsnævrede<br />

aortaregion, m<strong>en</strong> d<strong>en</strong>ne behandling<br />

er ikke etableret for piger med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>. En operationelt behandlet coarctation<br />

bør overvåges med undersøgelser som<br />

Mr-angiografi med regelmæssige mellemrum,<br />

fordi udvidelser eller forsnævringer undertid<strong>en</strong><br />

opstår i relation til d<strong>en</strong> bortopererede<br />

coarctation. Desud<strong>en</strong> associeres coarctation<br />

ofte med andre abnormiteter såsom bikuspid<br />

aortaklap, som også skal overvåges løb<strong>en</strong>de<br />

med kardiologi. (Figur 4).<br />

Aortaaneurisme eller dilatation<br />

Ent aneurisme er <strong>en</strong> ballonlign<strong>en</strong>de udvidelse<br />

eller bule i <strong>en</strong> arterie (Figur 3b). Aneurismer<br />

kan være tilstede ved fødsl<strong>en</strong> eller udvikle sig<br />

111


112<br />

s<strong>en</strong>ere i livet. Nogle lader til at dannes på<br />

grund af <strong>en</strong> indre svaghed i vægstruktur<strong>en</strong> i <strong>en</strong><br />

arterie (såsom aorta) – dette er tilfældet ved<br />

Marfan <strong>syndrom</strong>. Dette <strong>syndrom</strong> kompliceres<br />

af aortadilatation eller med samtidige problemer<br />

med lidelser i muskler, knogler eller øjne.<br />

D<strong>en</strong>ne sygdom forårsages af <strong>en</strong> mutation eller<br />

deletion af et eller flere g<strong>en</strong>er, der er vigtige<br />

for arterievægg<strong>en</strong>s normale struktur. Aorta<br />

ser normal ud ved fødsl<strong>en</strong>, m<strong>en</strong> efterhånd<strong>en</strong><br />

som barnet med Marfan <strong>syndrom</strong> bliver ældre,<br />

vil d<strong>en</strong> asc<strong>en</strong>der<strong>en</strong>de aorta i stig<strong>en</strong>de grad eller<br />

udvides med det resultat at vægg<strong>en</strong> bliver<br />

stadig tyndere og svagere. Specifik medicin,<br />

Figur 4<br />

En moderat coarctation (hvid pil) er påvist med<br />

Mr-scanning af hjertet ved brug af gadolinium<br />

som kontraststof (Mr-angiografi). D<strong>en</strong>ne kvinde<br />

havde kraftigt forhøjet blodtryk i mange år, m<strong>en</strong><br />

coarctation<strong>en</strong> blev ikke påvist ved ekkokardiografi,<br />

og blodtrykket i h<strong>en</strong>des b<strong>en</strong> blev aldrig undersøgt,<br />

før hun blev vurderet med Mr-scanning på National<br />

Institute of Child Health and Human Developm<strong>en</strong>t.<br />

bl.a. beta-blokkere (f.eks. metoprolol) og de<br />

nyere angiot<strong>en</strong>sin system blokkere (f.eks. losartan)<br />

kan ved Marfan <strong>syndrom</strong> hæmme eller<br />

<strong>en</strong>dda standse <strong>en</strong> fremadskrid<strong>en</strong>de hovedpulsåreudvidelse.<br />

M<strong>en</strong> mange individer med<br />

Marfan <strong>syndrom</strong> vil være nød til at g<strong>en</strong>nemgå<br />

operation for at korrigere aorta aneurismet for<br />

at og forhindre dissektion (rifter i aortavægg<strong>en</strong>)<br />

eller ruptur.<br />

Aorta aneurismer opstår desud<strong>en</strong> hos mange<br />

pati<strong>en</strong>ter med <strong>en</strong> bikuspid aortaklap, og dette<br />

ser ud til at også at være gæld<strong>en</strong>de i <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong>. Det er således vigtigt at <strong>k<strong>en</strong>d</strong>e status<br />

for aortaklapp<strong>en</strong>. Hvis d<strong>en</strong> er abnorm, skal<br />

d<strong>en</strong> asc<strong>en</strong>der<strong>en</strong>de aortas diameter vurderes<br />

grundigt. rutinemæssig ekkokardiografi har<br />

ofte problemer med at fremstille brysthul<strong>en</strong>s<br />

aorta i hele d<strong>en</strong>s forløb, og det er ikke tilfredsstill<strong>en</strong>de<br />

kun at vurdere diameter<strong>en</strong> af<br />

“aortarod<strong>en</strong>”, der er d<strong>en</strong> lavest lokaliserede<br />

del af aorta. D<strong>en</strong> region, der bliver dilateret<br />

hos pati<strong>en</strong>ter med bikuspid aortaklap, er d<strong>en</strong><br />

“asc<strong>en</strong>der<strong>en</strong>de aorta” (Figur 1), der ligger adskillige<br />

c<strong>en</strong>timeter højere i brysthul<strong>en</strong> og nemt<br />

kan vurderes med Mr-scanning af hjertet.<br />

Børnehjertelæger er eksperter i at fortolke<br />

størrels<strong>en</strong> af aorta i forhold til et barns <strong>krop</strong>sstørrelse.<br />

De fleste voks<strong>en</strong>hjertelæger overvejer<br />

ikke dette problem, m<strong>en</strong> det er meget<br />

relevant hos meget små voksne, dvs. voksne<br />

kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, der er mindre<br />

<strong>en</strong>d 152 cm høje. Aorta er proportional med<br />

<strong>krop</strong>sstørrels<strong>en</strong>, og individer med lille statur<br />

har normalt små aortaer. Det “normale” interval<br />

for aortadiameter er h<strong>en</strong>tet fra <strong>en</strong> undersøgelse<br />

af g<strong>en</strong>nemsnitsmænd og -kvinder<br />

med <strong>en</strong> kombineret højde på ca. 170 cm.


Det, der af mange anses for at være <strong>en</strong> normal<br />

aortadiameter for grupp<strong>en</strong> af d<strong>en</strong>ne størrelse,<br />

kan faktisk repræs<strong>en</strong>tere et aneurisme<br />

for nog<strong>en</strong> på omkring 140 cm. For at tage<br />

forskelle i <strong>krop</strong>sstørrelse hos voksne pati<strong>en</strong>ter<br />

med i betragtning har vi beregnet et aortastørrelsesindeks,<br />

der tager aortas diameter i<br />

cm (på et niveau for d<strong>en</strong> lungearteri<strong>en</strong>, der er<br />

bestemt ved Mr-scanning af hjertet) og dividerer<br />

d<strong>en</strong> med person<strong>en</strong>s <strong>krop</strong>soverfladeareal.<br />

I et af vore studier havde ing<strong>en</strong> af de raske<br />

kontrolkvinder <strong>en</strong> aortastørrelse over 2,4 cm/<br />

m 2 , m<strong>en</strong> det havde ca. 10% af voks<strong>en</strong>grupp<strong>en</strong><br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e , og flere af disse<br />

individer havde svære komplikationer med<br />

relation til hovedpulsåre bristning. Vi betragter<br />

således individer med et aortastørrelsesindeks<br />

på mere <strong>en</strong>d 2,4 for at være i høj risiko<br />

for komplikationer og for at have behov for<br />

tæt overvågning, medicinsk behandling og<br />

muligvis kirurgiske indgreb, hvis diameter<strong>en</strong><br />

øges yderligere. Individer med et aortastørrelsesindeks<br />

på mere <strong>en</strong>d 2 cm/m 2 fortj<strong>en</strong>er<br />

ligeledes tæt overvågning og muligvis medicinsk<br />

behandling med angiot<strong>en</strong>sin system<br />

blokkere. (1)<br />

Behandling af aortadilatation<br />

i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

D<strong>en</strong> bedste behandling af individer med<br />

aortadilatation eller aneurisme, altså hovedpulsåreudvidlese,<br />

i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> er p.t.<br />

u<strong>k<strong>en</strong>d</strong>t. Aktuelle lægemiddelforsøg fokuserer<br />

på hvorvidt medicinering med f.eks. metopropol<br />

eller losartan kan være nyttig i d<strong>en</strong>ne<br />

tilstand, m<strong>en</strong> resultaterne er ikke <strong>k<strong>en</strong>d</strong>t <strong>en</strong>dnu.<br />

Pati<strong>en</strong>ter med Marfan <strong>syndrom</strong> klarer sig ge-<br />

a o r ta sy g d o m ve d tu r n e r sy n d r o m | ka p i t e l 11<br />

nerelt godt med forebygg<strong>en</strong>de kirurgi, der erstatter<br />

deres aorta aneurisme med et syntetisk<br />

transplantat for at forhindre dissektion eller<br />

ruptur. Dette er ikke prøvet med individer med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, fordi man ikke ved, hvilk<strong>en</strong><br />

grad af dilatation der skal give anledning til<br />

indgreb, eller hvorvidt transplantation<strong>en</strong> vil<br />

lykkes. Dette er det bedste råd, vi kan give i<br />

øjeblikket til pati<strong>en</strong>ter med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> og<br />

klare aortaabnormiteter.For personer med:<br />

Bikuspid aortaklap med normal aortadia-<br />

• meter – følg d<strong>en</strong> bikuspide aortas funktion<br />

og aortas diameter hvert eller hvert<br />

andet år hos hjertelæg<strong>en</strong>. Voksne skal<br />

følges i <strong>en</strong> klinik for voksne med medfødt<br />

hjertesygdom, hvor personalet er eksperter<br />

i disse hjertedefekter, og hvor der også<br />

er fyldig pati<strong>en</strong>tundervisning og støtte til<br />

rådighed.<br />

Normal aortaklap med dilateret asc<strong>en</strong>de-<br />

• r<strong>en</strong>de aorta, dvs. et aortastørrelsesindeks<br />

på mere <strong>en</strong>d 2 cm/m 2 . Aggressiv kontrol<br />

af blodtryk med målet 110/70 mm Hg er<br />

nødv<strong>en</strong>dig. Jeg foretrækker angiot<strong>en</strong>sin<br />

receptor blokkere med tilføjelse af calcium<br />

kanal blokkere efter behov. Jeg anbefaler<br />

opfølgning hos <strong>en</strong> kardiolog hvert hele<br />

eller halve år for at vurdere aortadim<strong>en</strong>sion<strong>en</strong>s<br />

stabilitet. Hvis d<strong>en</strong> er stabil over<br />

<strong>en</strong> periode på nogle år, kan hyppighed<strong>en</strong><br />

justeres efter hjertelæg<strong>en</strong>s skøn.<br />

Bikuspid aortaklap og dilateret asc<strong>en</strong>de-<br />

• r<strong>en</strong>de aorta – d<strong>en</strong>ne situation har d<strong>en</strong><br />

højeste risiko for pot<strong>en</strong>tielle aortakomplikationer.<br />

Anbefalingerne omfatter:<br />

113


114<br />

a) Pati<strong>en</strong>t- og familieundervisning i tegn<br />

og symptomer på aortadissektion (bryst- eller<br />

rygsmerter, følelse af at have et slagtilfælde,<br />

koldsved) med behov for øjeblikkelig behandling<br />

i et stort medicinsk c<strong>en</strong>ter (aortadissektioner<br />

kan normalt afhjælpes kirurgisk, hvis de<br />

diagnosticeres ind<strong>en</strong> for 24 timer efter deres<br />

opstå<strong>en</strong>).<br />

b) Bær <strong>en</strong> medaljon eller et armbånd<br />

med tekst<strong>en</strong> ”aorta aneurisme” – det kan<br />

hjælpe skadestuepersonalet, så de straks kan<br />

bestille d<strong>en</strong> korrekte test (Mr- eller CT-scanning<br />

af aorta) for at stille d<strong>en</strong> rette diagnose.<br />

c) regelmæssig statusundersøgelse<br />

hvert eller hvert halve år (eller hyppigere ved<br />

behov) hos specialister i medfødt hjertesygdom.<br />

d) Medicinsk behandling med angiot<strong>en</strong>sin<br />

receptor blokkere for pot<strong>en</strong>tielt at beskytte<br />

aorta og bevare et blodtryk på omtr<strong>en</strong>t 110/70<br />

mm Hg.<br />

Hvis d<strong>en</strong> bikuspide aortaklaps funktion bliver<br />

forværret til et punkt, hvor kirurgisk indgreb<br />

forv<strong>en</strong>tes, skal <strong>en</strong> operation af aorta aneurism<strong>en</strong><br />

samtidig overvejes.<br />

MR-scanning af hjertet<br />

Mr-scanning af hjertet giver mange fordele<br />

i forhold til ekkokardiografi. For det første<br />

visualiserer d<strong>en</strong> hele forløbet af aorta i brysthul<strong>en</strong><br />

og alle de store blodkar. ofte er det<br />

fuldstændig tydeligt, når man ser på hele<br />

aortabu<strong>en</strong>, at d<strong>en</strong> asc<strong>en</strong>der<strong>en</strong>de del er dila-<br />

teret i forhold til rest<strong>en</strong> af struktur<strong>en</strong>, og dette<br />

overblik kan opnås ikke med ekkokardiografi.<br />

For det andet kan umistænkte abnormiteter<br />

i aortabu<strong>en</strong> og d<strong>en</strong> desc<strong>en</strong>der<strong>en</strong>de aorta detekteres<br />

(såsom coarctation, som vist i Figur 4).<br />

For det tredje har ca. 15% af piger og kvinder<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> abnorme lungekar, der<br />

kan kræve kirurgisk indgreb, og disse opdages<br />

sjæld<strong>en</strong>t med ekkokardiografi. Sidst, m<strong>en</strong> ikke<br />

mindst, kan aortaklapp<strong>en</strong> ses klart i de fleste<br />

tilfælde, og klapp<strong>en</strong> kan undersøges for tegn<br />

på abnorm blodstrømning. Ulemperne er, at<br />

det er både dyrere og langsommere at få fat<br />

i billederne. M<strong>en</strong> det er absolut ess<strong>en</strong>tielt at<br />

få <strong>en</strong> god Mr-scanningsevaluering af hjertet<br />

for at få at vide, hvad man er oppe imod.<br />

Efterfølg<strong>en</strong>de opfølgning af f.eks. bikuspid<br />

aortaklapfunktion eller aortas diameter kan<br />

sædvanligvis ledsages af et ekkokardiogram.<br />

Computertomografi af hjertet leverer <strong>en</strong> anatomisk<br />

løsning og tilsvar<strong>en</strong>de detaljer, m<strong>en</strong><br />

d<strong>en</strong> giver også <strong>en</strong> betydelig røntg<strong>en</strong>strålingsmængde,<br />

så d<strong>en</strong> er reserveret til nødstilfælde<br />

eller til pati<strong>en</strong>ter, der ikke kan tåle<br />

Mr-scanning.<br />

Forekomst af medfødt<br />

hjertesygdom<br />

I undersøgelsespopulation<strong>en</strong> på National Institute<br />

of Child Health and Human Developm<strong>en</strong>t<br />

i USA har 30% af de ca. 400 studiedeltagere<br />

<strong>en</strong> unormal aortaklap. Kun ca. halvdel<strong>en</strong> af<br />

dem med bikuspid aortaklap har også <strong>en</strong> dilateret<br />

asc<strong>en</strong>der<strong>en</strong>de aorta. Af dem med <strong>en</strong><br />

normal aortaklap har ca. 10% <strong>en</strong> dilateret<br />

aorta. Af hele grupp<strong>en</strong> har ca. 50% <strong>en</strong> vis<br />

hjertekredsløbsanomali, der får os til at m<strong>en</strong>e,


at det hjertekarsystem er påvirket af mangl<strong>en</strong><br />

på g<strong>en</strong>er ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. For d<strong>en</strong> and<strong>en</strong><br />

halvdels vedkomm<strong>en</strong>de kan vi ikke finde tegn<br />

på sådanne abnormiteter, selv efter d<strong>en</strong> mest<br />

omfatt<strong>en</strong>de scanning og undersøgelse. Vi følger<br />

hele grupp<strong>en</strong> over tid, så vi om 5–10 år<br />

vil have <strong>en</strong> bedre ide om, hvorvidt de ikkepåvirkede<br />

er fortsat med deres tilsynelad<strong>en</strong>de<br />

normale kurs. Nogle af case-rapporterne om<br />

hovedpulsårebristning hos kvinder med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> har nævnt, at man ikke vidste, at pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

havde medfødt hjertesygdom. Nogle<br />

forskere har således konkluderet, at der kan<br />

opstå aortadissektion hos individer, der ikke<br />

har medfødt hjertesygdom. Dette er ikke <strong>en</strong><br />

korrekt konklusion, idet rutineevaluering for<br />

medfødt hjertesygdom i mange af de off<strong>en</strong>tliggjorte<br />

historik-cases kun involverede fysisk<br />

undersøgelse, og nyere cases kun involverede<br />

ekkokardiografi udført på sygehus ud<strong>en</strong> specialvid<strong>en</strong><br />

om medfødt hjertesygdom). Dette er<br />

efter vores erfaring oftest meget uinformativt<br />

og udelukker bestemt ikke tilstedeværels<strong>en</strong><br />

af signifikant kong<strong>en</strong>ital hjertesygdom. Det<br />

er sandsynligt, at risiko<strong>en</strong> for alvorlige aortakomplikationer<br />

påvirker kvinder med et underligg<strong>en</strong>de<br />

abnormt hovedpulsåre udse<strong>en</strong>de.<br />

Alle syv nye, veldokum<strong>en</strong>terede tilfælde, som<br />

jeg har et omfatt<strong>en</strong>de <strong>k<strong>en</strong>d</strong>skab til, havde<br />

klare forud eksister<strong>en</strong>de aortadefekter.<br />

Aktivitetsbegrænsninger<br />

Individer med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, der har medfødt<br />

hjertesygdom, rådes til at begrænse deres<br />

aktiviteter på samme måde som individer med<br />

Marfan <strong>syndrom</strong>. Hjertegavnlige øvelser er<br />

blandt andet ”aerobe” aktiviteter, der får hjer-<br />

a o r ta sy g d o m ve d tu r n e r sy n d r o m | ka p i t e l 11<br />

tet til at pumpe hurtigere og virker på mange<br />

af <strong>krop</strong>p<strong>en</strong>s muskler på <strong>en</strong> afbalanceret måde.<br />

Samtidig bør man med sunde øvelser undgå<br />

at overstresse skeletstruktur<strong>en</strong> for at forhindre<br />

skader og <strong>en</strong> accelereret udvikling af slidgigt<br />

og arthritis, der for tidligt sætter <strong>en</strong> stopper<br />

for de sunde øvelser. Således bør forældre<br />

opmuntre til fri leg med aktiviteter, der fremmer<br />

fysisk aktivitet, og med hobbyer der fremmer<br />

strukturerede og overvågede øvelser og<br />

holdsport, som i højere grad er for sjov <strong>en</strong>d<br />

for konkurr<strong>en</strong>c<strong>en</strong>s skyld. Alle typer dans er<br />

gode øvelser og kan være gavlige for de sociale<br />

evner og for selvtillid<strong>en</strong>. Svømning, friske<br />

gåture, lejrliv, cykling, golf og t<strong>en</strong>nis er også<br />

sikre og gavnlige sportsgr<strong>en</strong>e.<br />

Anstr<strong>en</strong>g<strong>en</strong>de aktiviteter, der giver højt tryk<br />

i brysthul<strong>en</strong>, bør undgås: vægtløftning, redskabsgymnastik,<br />

langr<strong>en</strong>d, sky-diving og visse<br />

krigslege. Hårdt belast<strong>en</strong>de og kollisionsrisikofyldte<br />

sportsgr<strong>en</strong>e samt int<strong>en</strong>s konkurr<strong>en</strong>cesport<br />

bør ligeledes frarådes.<br />

Graviditet<br />

Graviditet resulterer i et stærkt pres på hjerte<br />

og kredsløb, hvilket kan være farligt for kvinder<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Forekomst<strong>en</strong> af<br />

aorta dilatation øges tydeligt under graviditet,<br />

og der er rapporteret om <strong>en</strong> række livsfarlige<br />

aorta dissektioner i de s<strong>en</strong>ere år. Efter min m<strong>en</strong>ing<br />

bør kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> kompliceret<br />

af <strong>en</strong> <strong>k<strong>en</strong>d</strong>t hjertekredsløbsdefekt ikke<br />

forsøge at blive gravid, fordi risiko<strong>en</strong> er for høj<br />

for <strong>en</strong> fatal eller ødelægg<strong>en</strong>de komplikation,<br />

der kan gøre kvind<strong>en</strong> ude af stand til at være<br />

mor for sit barn. For de kvinder, der ikke har<br />

115


116<br />

nog<strong>en</strong> klare kong<strong>en</strong>itale defekter efter <strong>en</strong> omfatt<strong>en</strong>de<br />

evaluering, herunder Mr-scanning af<br />

hjertet, er der stadig <strong>en</strong> forøget risiko for højt<br />

blodtryk, diabetes og svangerskabsforgiftning,<br />

hvilket indikerer, at graviditet kun forsøges<br />

efter omhyggelig overvejelse og drøftelse med<br />

famili<strong>en</strong>s medlemmer.<br />

Tak<br />

Dette værk er støttet af det intramurale forskningsprogram<br />

NICHD, NIH.<br />

Refer<strong>en</strong>cer<br />

1. Bondy CA. Aortic dissection in <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e. Curr<strong>en</strong>t opinion in<br />

Cardiology. 2008;23(6):519–526


k a p i t e l<br />

Blodtryks-<br />

forhøjelse<br />

KrISTIAN H. MorTENSEN<br />

læge<br />

Medicinsk afdeling M<br />

Århus Universitetshospital<br />

Århus, Danmark<br />

12


Det forhøjede blodtryk ved<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

Et forhøjet blodtryk ses oftere ved <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> <strong>en</strong>d blandt andre piger og<br />

kvinder. omtr<strong>en</strong>t <strong>en</strong> ud af tre unge piger<br />

og <strong>en</strong> ud af to voksne kvinder med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> har <strong>en</strong> behandlingskræv<strong>en</strong>de blodtryksforhøjelse<br />

(hypert<strong>en</strong>sion).<br />

Grænser for blodtryksforhøjelse<br />

Blodtryksforhøjelse er til stede ved isoleret forhøjelse<br />

af det høje blodtryk (systolisk blodtryk),<br />

det lave blodtryk (diastolisk blodtryk) eller ved<br />

høje værdier af begge disse blodtryk (Figur 1).<br />

Klassifikation med blodtryksforhøjelse vil ofte<br />

kræve g<strong>en</strong>tagne målinger for at sikre rigtighed<strong>en</strong><br />

af forhøjels<strong>en</strong>, så risiko<strong>en</strong> for fejlagtig<br />

påbegyndelse af behandling elimineres.<br />

Græns<strong>en</strong> for forhøjet blodtryk er 140/90 mm<br />

Hg. Ved blodtryk højere <strong>en</strong>d dette anbefales<br />

medicinsk behandling for at udgå skadevirkningerne<br />

af blodtrykssygdomm<strong>en</strong>. Er<br />

hjertekredsløbssygdom (inklusive legemspulsåreudvidelse),<br />

diabetes eller nyresygdom, så<br />

anbefales iværksættelse af blodtrykssæn<strong>k<strong>en</strong>d</strong>e<br />

tiltag ved lavere blodtryksværdier.<br />

risikofaktorer for hjertekredsløbssygdom<br />

såsom tobaksrygning, forhøjet kolesteroltal<br />

eller forekomst af hjertekarsygdom i famili<strong>en</strong><br />

gør også, at behandling kan anbefales ved<br />

værdier under 140/90 mm Hg.<br />

Årsag<strong>en</strong> til blodtryksforhøjelse<br />

Årsag<strong>en</strong> til det forhøjede blodtryk ved <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> er u<strong>k<strong>en</strong>d</strong>t. M<strong>en</strong> blodtrykssygdomm<strong>en</strong><br />

anses som udløst af samme årsager, som<br />

udløser blodtryksforhøjelse g<strong>en</strong>erelt i befolkning<strong>en</strong>,<br />

hvor ing<strong>en</strong> specifik udløs<strong>en</strong>de årsag<br />

(ess<strong>en</strong>tiel eller primær hypert<strong>en</strong>sion) er <strong>k<strong>en</strong>d</strong>t.<br />

Ser man på alle, uanset tilstedeværels<strong>en</strong> af<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> eller ej, så ses d<strong>en</strong>ne form<br />

blandt mere <strong>en</strong>d ni ud af ti personer med<br />

blodtryksforhøjelse.<br />

D<strong>en</strong> sjældnere form, hvor blodtryksforhøjels<strong>en</strong><br />

skyldes andre sygdomme (sekundær<br />

hypert<strong>en</strong>sion), er heller ikke almindelig ved<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Disse specifikke årsager kan<br />

være nyresygdomme, hormonelle forstyrrelser<br />

eller svulster. Dog <strong>k<strong>en</strong>d</strong>es én muligt udløs<strong>en</strong>de<br />

sygdom oftere ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, da hovedpulsåreforsnævring<br />

(coarctation) øger risiko<strong>en</strong><br />

for blodtryksforhøjelse ud<strong>en</strong> at årsag<strong>en</strong> hertil<br />

er klarlagt.<br />

Der mangler altså fortsat præcis vid<strong>en</strong> om d<strong>en</strong><br />

udløs<strong>en</strong>de mekaniske for blodtryksforhøjelse<br />

ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Selvom <strong>en</strong> udløs<strong>en</strong>de årsag<br />

til blodtrykssygdomm<strong>en</strong> indtil videre ikke<br />

er <strong>k<strong>en</strong>d</strong>t ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, så adskiller d<strong>en</strong><br />

sig fra lign<strong>en</strong>de sygdom blandt andre piger og<br />

kvinder. Dette skyldes, at det forhøjede blodtryk<br />

ikke al<strong>en</strong>e optræder hyppigere, m<strong>en</strong> også<br />

i betydeligt yngre aldersgrupper <strong>en</strong>d i d<strong>en</strong><br />

g<strong>en</strong>erelle befolkning. Yderligere er blodtryksforhøjels<strong>en</strong><br />

ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> oftere til stede<br />

i det lave blodtryk (diastolisk hypert<strong>en</strong>sion).<br />

Samtidig er evn<strong>en</strong> til at variere blodtrykket<br />

ved overgang<strong>en</strong> fra nat til dag er nedsat ved<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Dette kan skyldes <strong>en</strong> ændret<br />

119


120<br />

funktion af det autonome nervesystem, som<br />

regulerer ubevidste processer i <strong>krop</strong>p<strong>en</strong> såsom<br />

hjerterytme og fordøjelse. Forstyrrelse i<br />

dette nervesystems funktion antages ligeledes<br />

at forårsage <strong>en</strong> g<strong>en</strong>nemsnitligt højere puls<br />

ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>. Både d<strong>en</strong> højere puls og<br />

d<strong>en</strong> nedsatte evne til spontant at reducere det<br />

natlige blodtryk kan være tegn på <strong>en</strong> forhøjet<br />

risiko for hjertekredsløbssygdom.<br />

Typer af blodtryksforhøjelse<br />

Der skelnes mellem to former for blodtryksforhøjelse:<br />

• D<strong>en</strong> b<strong>en</strong>igne hypert<strong>en</strong>sion.<br />

D<strong>en</strong> langt hyppigste<br />

form, også ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>,<br />

med <strong>en</strong> moderat forhøjelse af blodtrykket<br />

som oftest udvikles langsomt. D<strong>en</strong>ne blodtrykssygdom<br />

medfører risiko for komplikationer<br />

over <strong>en</strong> tidshorisont på måneder<br />

til år. Blodtrykket bør sænkes til normalt<br />

niveau i løbet af uger for at undgå skadevirkninger.<br />

oftest vil blodtryksforhøjels<strong>en</strong><br />

ikke kunne mærkes, m<strong>en</strong> til tider vil der<br />

være uspecifikke symptomer som træthed<br />

eller svimmelhed. Ved langvarig ubehandlet<br />

blodtryksforhøjelse kan der dog opstå<br />

symptomer på grund af skadevirkningerne<br />

på hjerte og kredsløb.<br />

• Malign hypert<strong>en</strong>sion.<br />

D<strong>en</strong> sjældnere form,<br />

som er mere fremskred<strong>en</strong> og viser sig som<br />

<strong>en</strong> svær forhøjelse af blodtrykket. Blodtrykkes<br />

bør sænkes under indlæggelse,<br />

da forhøjels<strong>en</strong> på kort sigt kan medføre<br />

varige skader. En sådan alvorlig blodtrykssygdom<br />

kan vise sig som hovedpine, søv-<br />

Figur 1<br />

G<strong>en</strong>erelt om blodtrykket.<br />

Blodtrykket<br />

når v<strong>en</strong>stre hjertehalvdel trækker<br />

sig samm<strong>en</strong>, pumpes iltet blod ud<br />

i kredsløbet. dette danner et tryk,<br />

som driver blodet ud til <strong>krop</strong>p<strong>en</strong>s<br />

væv. Trykket varierer g<strong>en</strong>nem<br />

hjertecyklus. Trykket er højest lige<br />

efter hjertepump<strong>en</strong> har pumpet<br />

blodet ud i kredsløbet (føles som<br />

pulsslaget) og lavest under hjertets<br />

fyldningsfase, hvor blodet<br />

strømmer ind i v<strong>en</strong>stre hjertehalvdel<br />

fra lungekredsløbet.<br />

alle m<strong>en</strong>nesker har et blodtryk,<br />

som defineres ud fra et højeste<br />

tryk (systolisk blodtryk) og et laveste<br />

tryk (diastolisk blodtryk). det<br />

højeste tryk udgør topp<strong>en</strong> af trykudvikling<strong>en</strong>,<br />

når blodet drives ud<br />

i <strong>krop</strong>p<strong>en</strong>, m<strong>en</strong>s det laveste tryk<br />

er det mindste tryk i forbindelse<br />

med hjertets fyldning. blodtrykket<br />

skrives som det høje tryk over<br />

det lavere og angives i mm Hg –<br />

for eksempel 120/80 mm Hg.<br />

de væs<strong>en</strong>tligste afgør<strong>en</strong>de faktorer<br />

for blodtrykket er kraft<strong>en</strong>,<br />

hvormed hjertemuskl<strong>en</strong> trækker<br />

sig samm<strong>en</strong>, og d<strong>en</strong> modstand<br />

som kredsløbet yder mod blodets<br />

transport g<strong>en</strong>nem blodkarr<strong>en</strong>e<br />

på vej fra hjertet og ud til<br />

organerne.


Måling af blodtrykket<br />

blodtrykket måles på overarm<strong>en</strong> efter anbringelse af <strong>en</strong> oppustelig blodtryksmanchet.<br />

det er ikke ualmindeligt at finde forskel i blodtrykket på de to arme, m<strong>en</strong><br />

ved betydelig forskel bør mulighed<strong>en</strong> for hovedpulsåreforsnævring (coarctation)<br />

udelukkes. På grund af d<strong>en</strong> naturligt forekomm<strong>en</strong>de mindre forskel, så udføres d<strong>en</strong><br />

første blodtryksmåling på begge sider. Herefter udføres alle kontroller på arm<strong>en</strong>, der<br />

til start havde d<strong>en</strong> højeste måling.<br />

Visse omstændigheder kan påvirke blodtrykket (stress, koffein, <strong>krop</strong>sstilling, målemetode<br />

og lign<strong>en</strong>de.) derfor er det vigtigt at måling<strong>en</strong> udføres under de rigtige<br />

omstændigheder og i tvivlstilfælde flere gange. Korrekt blodtryksmåling kan være<br />

vanskelig, hvorfor det må anbefales at der med regelmæssige mellemrum udføres<br />

målinger af uddannet sundhedspersonale.<br />

der skelnes mellem forskellige former for blodtryksmålinger:<br />

• Blodtryksmåling, hvor der i konsultation<strong>en</strong> udføre g<strong>en</strong>tagne målinger af blodtrykket<br />

efter <strong>en</strong> kortere hvileperiode. disse <strong>en</strong>keltstå<strong>en</strong>de målinger kan pege på blodtrykkets<br />

niveau, m<strong>en</strong> vil ikke altid kunne af- eller bekræfte <strong>en</strong> blodtryksforhøjelse. der<br />

kan dog være tilfælde, hvor <strong>en</strong>keltstå<strong>en</strong>de målinger afslører så betyd<strong>en</strong>de forhøjelser,<br />

at der umiddelbart bør foranlediges blodtrykssæn<strong>k<strong>en</strong>d</strong>e tiltag. m<strong>en</strong> oftest<br />

vil diagnostik af blodtryksforhøjelse med d<strong>en</strong>ne metode kræve g<strong>en</strong>tagne forhøjede<br />

målinger ved forskellige lejligheder.<br />

• Hjemmeblodtryksmåling, hvor man selv måler blodtrykket ig<strong>en</strong>nem døgnets vågne<br />

timer. d<strong>en</strong>ne målemetode anv<strong>en</strong>des udbredt til at undersøge forekomst<strong>en</strong> af <strong>en</strong><br />

blodtryksforhøjelse. metod<strong>en</strong> har dog d<strong>en</strong> ulempe at d<strong>en</strong> ikke er anv<strong>en</strong>dt i forbindelse<br />

med fastsættelse af grænserne for blodtryksforhøjelser eller i d<strong>en</strong> lægevid<strong>en</strong>skabelige<br />

forskning. dette kan gøre d<strong>en</strong> vanskelig at anv<strong>en</strong>de i det kliniske arbejde.<br />

ydermere måles al<strong>en</strong>e blodtryk i dagtimerne og ikke om natt<strong>en</strong>.<br />

• Døgnblodtryksmåling, hvor et automatiseret apparat måler blodtrykket med faste<br />

intervaller g<strong>en</strong>nem et helt døgn, såvel nat som dag, og under dagligdags gøremål.<br />

d<strong>en</strong>ne metode anses for yderst pålidelig og optimal. derfor anv<strong>en</strong>des d<strong>en</strong> ofte til<br />

bekræftelse af <strong>en</strong> mistænkt blodtryksforhøjelse og til opfølgning på behandlingstiltag.<br />

b l o d t r y k s f o r h ø j e l s e | ka p i t e l 12<br />

121


122<br />

nighed, forvirring, prikk<strong>en</strong> i hænder eller<br />

fødder, næseblod, hovedpine eller svær<br />

ånd<strong>en</strong>ød.<br />

Risiko ved blodtryksforhøjelse<br />

Blodtrykket bør kontrolleres med regelmæssige<br />

mellemrum, da et normalt blodtryk over<br />

tid kan blive forhøjet. Konstateres <strong>en</strong> forhøjelse,<br />

så er det nødv<strong>en</strong>digt at fokusere på effektivt<br />

at nedbringe blodtrykket til normalt<br />

niveau, fordi et ubehandlet forhøjet blodtryk<br />

belaster kredsløb og hjerte. og netop ved <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> er det vigtigt at hindre udvikling<br />

af hjertekredsløbssygdomme, i det disse ses<br />

oftere og i yngre aldersgrupper <strong>en</strong>d ellers.<br />

Blodtryksforhøjels<strong>en</strong> spiller <strong>en</strong> rolle for d<strong>en</strong><br />

ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> forhøjede risiko for:<br />

lemspulsåreudvidelse med risiko for<br />

• bristning<br />

Blodpropper eller blødninger i hjern<strong>en</strong><br />

• Blodpropper i hjertet<br />

• Påvirket hjertepumpefunktion.<br />

•<br />

Samtidig øger forhøjelse af blodtrykket risiko<strong>en</strong><br />

for:<br />

Nyresygdom<br />

• Åreforkalkning i kredsløbet (vindueskig-<br />

• ger<strong>syndrom</strong>)<br />

• Øj<strong>en</strong>sygdom.<br />

Tidshorisont<strong>en</strong> for udvikling af disse følgesygdomme<br />

er oftest år. Det er dog vigtigt at sætte<br />

forebygg<strong>en</strong>de ind, før blodtrykssygdomm<strong>en</strong><br />

medfører skader som følge af <strong>en</strong> årelang uheldig<br />

påvirkning af hjerte og kredsløb (Figur 2).<br />

Skaderne på øjne, nyrer, kar og hjerne er ofte<br />

uoprettelige. S<strong>en</strong> behandling kan begrænse<br />

d<strong>en</strong> videre udvikling, m<strong>en</strong> skadevirkningerne<br />

af <strong>en</strong> langvarig ubehandlet blodtryksforhøjelse<br />

forsvinder altså ikke og udgør derfor <strong>en</strong><br />

bliv<strong>en</strong>de risiko for symptomgiv<strong>en</strong>de sygdom.<br />

Selvom selve blodtryksforhøjels<strong>en</strong> hyppigt er<br />

ud<strong>en</strong> symptomer, så kan skadevirkningerne<br />

være afgør<strong>en</strong>de i forhold til livskvalitet og levetid.<br />

Derfor er det vigtigt at få målt blodtrykket<br />

regelmæssigt, så behandling kan begyndes,<br />

ind<strong>en</strong> der tilstøder komplikationer.<br />

Tiltag ved blodtryksforhøjelse<br />

Visse faktorer øger risiko<strong>en</strong> for blodtryksforhøjelse.<br />

Disse inkluderer t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s til forhøjet<br />

blodtryk i famili<strong>en</strong>, overvægt, tobaksrygning,<br />

alkoholmisbrug, kost rig på fedt og salt, underskud<br />

af motion, sukkersyge, nyresygdom<br />

og visse typer af medicin. Derfor kan man<br />

selv hjælpe med at bringe blodtrykket ned<br />

g<strong>en</strong>nem:<br />

rygestop<br />

• Vægttab<br />

• Motion<br />

• Nedbringelse af alkoholoverforbrug<br />

• Sund kost (fattig på salt og fedt).<br />

•<br />

I de fleste tilfælde vil det dog være nødv<strong>en</strong>digt<br />

at supplere d<strong>en</strong> personlige indsats med blodtrykssæn<strong>k<strong>en</strong>d</strong>e<br />

behandling. Der er forskellige<br />

grupper af blodtrykssæn<strong>k<strong>en</strong>d</strong>e medicin – disse<br />

inddeles i: 1) ACE-hæmmere og angiot<strong>en</strong>sion<br />

receptor blokkere, 2) beta-blokkere, 3) vanddriv<strong>en</strong>de,<br />

4) kalcium kanal blokkere, og: 5) øvrige<br />

mindre almindeligt anv<strong>en</strong>dte. overordnet<br />

har disse grupper <strong>en</strong> samm<strong>en</strong>lignelig effektivitet<br />

i forhold til at sænke blodtrykket, m<strong>en</strong>


virkningsmekanismerne er forskellige. Derfor<br />

er bivirkningerne forskellige, ligesom andre<br />

effekter <strong>en</strong>d d<strong>en</strong> direkte blodtrykssæn<strong>k<strong>en</strong>d</strong>e<br />

effekt varierer, så d<strong>en</strong> individuelle behandling<br />

vælges efter alder og mulig and<strong>en</strong> sygdom<br />

eller andet medicinindtag.<br />

Det er ofte nødv<strong>en</strong>digt med mere <strong>en</strong>d et præparat<br />

for at sænke blodtrykket tilstrækkeligt<br />

for at nedbringe risiko<strong>en</strong> for komplikationer<br />

til det forhøjede blodtryk. Blodtrykssygdom er<br />

Figur 2<br />

Forandringer i<br />

øj<strong>en</strong>baggrund<strong>en</strong><br />

Hovedpulsåreudvidgelse<br />

og bristning<br />

Nyrepåvirkning<br />

hyppigst et livsvarigt fænom<strong>en</strong>. Derfor tolkes<br />

et blodtryk behandlet til et optimalt niveau som<br />

et tegn på effektiv behandling frem for som<br />

et tegn til at sygdomm<strong>en</strong> er ved at forsvinde.<br />

Hvor meget et forhøjet blodtryk bør sænkes<br />

er individuelt, som involverer <strong>en</strong> vurdering af<br />

ev<strong>en</strong>tuelle skadevirkninger af blodtrykket og<br />

andre faktorer som legemspulsåreudvidelse,<br />

hjertesygdom eller nyresygdom. Som sådan<br />

findes der ing<strong>en</strong> grænser for hvor meget<br />

blodtrykket skal sænkes, m<strong>en</strong> for kraftig be-<br />

Slagtilfælde som følge af<br />

blødning eller blodprop<br />

Åreforkalkning med<br />

risiko for slagtilfælde<br />

Kranspulsåreforkalkning<br />

med risiko for<br />

hjerteblodprop og<br />

hjertesvigt<br />

Åreforkalknig med<br />

vindueskigger<strong>syndrom</strong><br />

b l o d t r y k s f o r h ø j e l s e | ka p i t e l 12<br />

123


124<br />

handling vil hyppigst vise sig som svimmelhed<br />

og træthed, hvilket betyder at behandling<strong>en</strong><br />

kan gøre mindre int<strong>en</strong>siv g<strong>en</strong>nem nedsættelse<br />

af dosis eller antallet af præparater. G<strong>en</strong>erelt<br />

tilstræbes dog sænkning af blodtrykket<br />

til under græns<strong>en</strong> for blodtryksforhøjelse og<br />

gerne yderligere.<br />

Ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> er der ing<strong>en</strong> studier af<br />

d<strong>en</strong> bedste blodtrykssæn<strong>k<strong>en</strong>d</strong>e behandling.<br />

Derfor er de fire typer behandlinger som<br />

sådan lige gode. M<strong>en</strong> nyere forskning har<br />

antydet, at behandling med angiot<strong>en</strong>sion<br />

receptor blokkere mere effektivt nedbringer<br />

risiko<strong>en</strong> for at udvikle hovedpulsårebristning.<br />

Derfor anbefales d<strong>en</strong>ne behandling ofte ved<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> og særligt ved udvidelser af<br />

hovedpulsår<strong>en</strong>. Det er håbet, at der kommer<br />

ny vid<strong>en</strong> om d<strong>en</strong> bedst mulige behandling ved<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> i løbet af de næste år.<br />

Blodtrykskontroller<br />

risiko<strong>en</strong> for at udvikle blodtryksforhøjelse<br />

nødv<strong>en</strong>diggør kontrol af blodtrykket, når <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> diagnosticeres og herefter med<br />

jævne mellemrum g<strong>en</strong>nem hele livet. Derved<br />

forhindres skadevirkninger af d<strong>en</strong> uopdagede<br />

og ubehandlede blodtryksforhøjelse.<br />

Det er vigtigt at fastholde jævnlige kontroller,<br />

selvom blodtrykket er velbehandlet. Det<br />

kan stige over tid trods behandling. Udover<br />

kontrol af blodtrykket, så bør disse kontroller<br />

involvere <strong>en</strong> kontrol for ev<strong>en</strong>tuelle skader af<br />

blodtryksforhøjels<strong>en</strong> (Figur 2). Disse planlægges<br />

i samarbejde med d<strong>en</strong> behandl<strong>en</strong>de læge<br />

og kan involvere blodprøver, elektrokardio-<br />

gram, urinprøver, hjertescanninger, øj<strong>en</strong>undersøgelse<br />

eller andet. Samtidig vil der ved<br />

kontrollerne være fokus på andre risikofaktorer<br />

for hjertekarsygdom såsom kolesteroltal<br />

og rygning.<br />

Suppler<strong>en</strong>de<br />

læsning<br />

Blood pressure and <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e. Nathwani<br />

NC et al. Clinical Endocrinology 2000.<br />

(Undersøgelse af blodtrykket blandt piger og<br />

unge kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>)<br />

Cardiac malformations and hypert<strong>en</strong>sion,<br />

but not metabolic risk factors, are common<br />

in <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e. lan<strong>din</strong>-Wilhelms<strong>en</strong> K et<br />

al. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism<br />

2001. (Undersøgelse af blodtrykket<br />

blandt voksne med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>)<br />

Nocturnal hypert<strong>en</strong>sion and impaired sympathovagal<br />

tone in <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e. Gravholt CH<br />

et al. Journal of Hypert<strong>en</strong>sion, 2006. (Undersøgelse<br />

af blodtrykket og det autonome nervesystem<br />

hos voksne med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>)<br />

Care of girls and wom<strong>en</strong> with <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e:<br />

A guideline of the <strong>Turner</strong> Syndrome Study<br />

Group. Bondy CA et al. Journal of Clinical<br />

Endocrinology and Metabolism 2007.


(Retningslinjer for håndtering af de forskellige<br />

aspekter omkring sundhed og sygdom ved<br />

<strong>Turner</strong> sydrom)<br />

2007 Guidelines for the Managem<strong>en</strong>t of Arterial<br />

Hypert<strong>en</strong>sion: The Task Force for the<br />

Managem<strong>en</strong>t of Arterial Hypert<strong>en</strong>sion of the<br />

European Society of Hypert<strong>en</strong>sion (ESH) and<br />

of the European Society of Cardiology (ESC).<br />

Mancia G et al. Journal of Hypert<strong>en</strong>sion 2007.<br />

(Retningslinjer for håndtering af blodtryksforhøjelse<br />

i befolkning<strong>en</strong> g<strong>en</strong>erelt)<br />

b l o d t r y k s f o r h ø j e l s e | ka p i t e l 12<br />

125


k a p i t e l<br />

Sygdom i<br />

13<br />

thyroidea ved<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

KErSTIN lANDIN-WIlHElMSEN<br />

læge, PhD, Professor<br />

Section for Endocrinology,<br />

Departm<strong>en</strong>t of Internal Medicine<br />

Sahlgr<strong>en</strong>ska University Hospital<br />

Göteborg, Sverige


Thyroidea<br />

(skjoldbruskkirtl<strong>en</strong>)<br />

Grundlægg<strong>en</strong>de om thyroidea<br />

Thyroidea sidder på forsid<strong>en</strong> af hals<strong>en</strong> (Figur<br />

1), og kirtl<strong>en</strong> producerer hormoner, der regulerer<br />

<strong>krop</strong>p<strong>en</strong>s stofskifte. Alle celler påvirkes af<br />

disse hormoner. Man kan betragte thyroidea<br />

som <strong>en</strong> termostat til regulering af temperatur,<br />

tarm<strong>en</strong>s bevægelighed og hjertets, nyrernes,<br />

lever<strong>en</strong>s og nervernes funktion. Processer<br />

som betinges af thyroideahormonerne kaldes<br />

i daglig tale ”metabolisme”. Navn<strong>en</strong>e på<br />

disse hormoner er thyroxin (T4) og<br />

triiodothyronin (T3). Thyroidea er<br />

selv under påvirkning af det thyroidstimuler<strong>en</strong>de<br />

hormon (TSH),<br />

der dannes i hypofys<strong>en</strong>. Hypofys<strong>en</strong><br />

ligger i hjern<strong>en</strong> og producerer<br />

mange forskellige hormoner<br />

(Figur 2).<br />

regulering af thyroideahormonerne<br />

er baseret på et feedbacksystem,<br />

så når konc<strong>en</strong>tration<strong>en</strong> af<br />

T4 øges, vil TSH sænke d<strong>en</strong> ig<strong>en</strong><br />

for at dæmme op for både produktion<strong>en</strong><br />

og frigivels<strong>en</strong> af mere<br />

T4 fra thyroidea. Dette kaldes et<br />

negativt feedback-system, og på<br />

d<strong>en</strong>ne måde bliver de fleste af<br />

<strong>krop</strong>p<strong>en</strong>s øvrige hormoner reguleret<br />

(Figur 3).<br />

Når thyroidea ikke producerer tilstrækkelig<br />

meget T4, vil TSH øge mængd<strong>en</strong> med det formål<br />

at styre produktion<strong>en</strong> af T4. Hvis thyroidea<br />

ikke kan producere tilstrækkeligt med T4, vil<br />

der efterhånd<strong>en</strong> udvikle sig <strong>en</strong> primær hypothyroidisme.<br />

D<strong>en</strong> kaldes også myxødem eller<br />

hypothyroidisme eller ”lavt stofskifte” (Figur<br />

4). omv<strong>en</strong>dt, hvis T4 øges, vil TSH falde til næst<strong>en</strong><br />

umærkelige niveauer, og stimulering<strong>en</strong><br />

af TSH fra hypofys<strong>en</strong> er helt forsvundet. ofte<br />

bliver thyroidea dog selvstyr<strong>en</strong>de og begynder<br />

at producere stadig højere niveauer af T4<br />

og T3. Dette kaldes hyperthyroidisme eller i<br />

daglig tale ”højt stofskifte”.<br />

T4 og T3 transporteres af blodet bundet til<br />

proteiner virker når de bindes til receptorer i<br />

målcellerne i <strong>krop</strong>p<strong>en</strong>. Undertid<strong>en</strong> begynder<br />

Figur 1<br />

lokalisering af thyroidea (rød) under larynx (strubehovedet) på forsid<strong>en</strong> af hals<strong>en</strong><br />

og omgivet af de store blodkar. G<strong>en</strong>givet med v<strong>en</strong>ligt samtykke fra Professor<br />

Ernst Nyström Editor, Nycomed AB and Media c<strong>en</strong>ter TVB AB in Tyroideasjukdomar<br />

hos vuxna 2007.<br />

A Carotis communis<br />

A Tyreoida superior<br />

A Tyreoida inferior<br />

A Subclavia<br />

V Jugularis<br />

interno<br />

Thyroid gland<br />

127


128<br />

Figur 2<br />

lokalisering af hypofys<strong>en</strong> og d<strong>en</strong>s reguler<strong>en</strong>de hormoner. Fra Acromegaly, Editor A Harris, Sandoz Pharma ltd, Basle 1991.<br />

thyroidea at vokse, når TSH prøver at øge produktion<strong>en</strong><br />

af T4-hormon (hypothyroidisme),<br />

eller hvis T4 øges på selvstyr<strong>en</strong>de vis (hyperthyroidisme),<br />

og <strong>en</strong> struma (forstørret thyroidea)<br />

udvikler sig. Det er vigtigt at understrege, at<br />

der kan forekomme struma i forbindelse med<br />

begge typer (hypo- og hyperthyroidisme) såvel<br />

som med <strong>en</strong> fuldstændig normal funktion af<br />

thyroidea.<br />

Anterior<br />

pituitary<br />

FSH<br />

LH PRL<br />

Posterior<br />

pituitary<br />

Primær hypothyroidisme/<br />

myxødem/”lavt stofskifte”<br />

Hypothalamus<br />

TSH ACTH GH Vp PRL<br />

Primær hypothyroidisme er d<strong>en</strong> almindeligste<br />

sygdom i thyroidea hos d<strong>en</strong> alm<strong>en</strong>e befolkning.<br />

D<strong>en</strong> rammer 2–5%, overvej<strong>en</strong>de kvinder<br />

(i forhold til mænd 4:1) (1). Sygdomm<strong>en</strong><br />

er ofte arvelig og findes derfor hyppigt hos<br />

flere medlemmer af d<strong>en</strong> samme familie (2).<br />

Sygdomm<strong>en</strong> kan være arvelig, skyldes <strong>en</strong> alvorlig<br />

jodmangel, autoimmun sygdom, opstå<br />

efter kirurgisk fjernelse af kirteln, behandling<br />

med radioaktivt jod, ekstern stråling, medicin<br />

såsom lithium (der bruges mod depression) og<br />

amiodaron (der bruges mod hjertesygdomme)


TSH<br />

Figur 3<br />

Feedback-regulering af thyroideahormoner fra hypofys<strong>en</strong> til thyroidea. TSH:<br />

Thyroidstimuler<strong>en</strong>de hormon, TrH: Thyroidfrigør<strong>en</strong>de hormon.<br />

T3<br />

Perifer<br />

dejodering<br />

Figur 5<br />

T4<br />

T3,T4<br />

TRH<br />

(+)<br />

(T3)<br />

T4<br />

(-)<br />

(-)<br />

Dopamin<br />

(-)<br />

Andre faktorer<br />

(+/-)<br />

Hypofys<strong>en</strong><br />

TSH<br />

(+)<br />

Thyroidea<br />

regulering af thyroideahormoner i thyroideacell<strong>en</strong>. Tg: Thyreoglobulin, TPo:<br />

Thyroidperoxidase.<br />

Blodkar<br />

NIS<br />

Proteinsyntese<br />

Celle-kerne<br />

Tg<br />

T3<br />

T4 Nedbrydning<br />

TPO<br />

Follikellum<strong>en</strong><br />

P<strong>en</strong>drin<br />

jodering<br />

Tg<br />

TPO<br />

T4, T3<br />

Endocytos<br />

s y g d o m i th y r o i d e a ve d tu r n e r sy n d r o m | ka p i t e l 13<br />

Figur 4<br />

Hypothyroidisme hos <strong>en</strong> ung kvinde. G<strong>en</strong>givet<br />

med v<strong>en</strong>ligt samtykke fra Professor Ernst<br />

Nyström Editor, Nycomed AB and Media c<strong>en</strong>ter<br />

TVB AB in Tyroideasjukdomar hos vuxna 2007.<br />

Fra publikation<strong>en</strong>: ord, WM. omhandl<strong>en</strong>de<br />

myxødem, <strong>en</strong> betegnelse, der dækker <strong>en</strong><br />

væs<strong>en</strong>tlig tilstand ind<strong>en</strong> for d<strong>en</strong> “kretinoide”<br />

sygdom, der undertid<strong>en</strong> ses hos midaldr<strong>en</strong>de<br />

kvinder. Medico-Chirurgical Trans 1878, 57–61.<br />

Sund kvinde,<br />

21 år<br />

D<strong>en</strong> samme kvinde<br />

7 år s<strong>en</strong>are<br />

129


130<br />

såvel som andre sygdomme. Thyroid peroxidase<br />

(TPo) på celleoverflad<strong>en</strong> katalyserer produktion<strong>en</strong><br />

af T4 og T3 (Figur 5). Jod er vigtig<br />

for produktion af T4 og T3, m<strong>en</strong> for store doser<br />

jod kan også give problemer. Der er mere om<br />

dette s<strong>en</strong>ere.<br />

D<strong>en</strong> mest almindelige form for hypothyroidisme<br />

er autoimmun thyreoditis (hashimotos<br />

thyroiditis). Tilstand<strong>en</strong> starter med <strong>en</strong> ofte<br />

stum betændelse af thyroidea, som pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />

slet ikke registrerer. Når T4-cellerne er ødelagt,<br />

har der udviklet sig autoantistoffer mod TPo.<br />

Niveauet af TPo-antistoffer (refer<strong>en</strong>ce


måde vænner mange pati<strong>en</strong>ter sig til <strong>en</strong> tilstand<br />

med reduceret thyroidea funktion, måske<br />

fordi funktion<strong>en</strong> falder ganske langsomt.<br />

Nogle pati<strong>en</strong>ter oplever tør hud, tørt hår, forstoppelse,<br />

kuldefornemmelser, vægtstigning,<br />

mangl<strong>en</strong>de initiativ og dårligt humør, depression<br />

osv., alt i varier<strong>en</strong>de grad. Symptomerne<br />

Figur 6<br />

Nogle eksempler på symptomer for hypo- og hyperthyroidisme. rækkefølg<strong>en</strong> er uafhængig af frekv<strong>en</strong>s<strong>en</strong>.<br />

Hypothyroidisme Hyperthyroidisme<br />

Træthed Øget aktivitet<br />

Kuldefornemmelse Varmefornemmelse<br />

Vægtøgning Vægttab<br />

forstoppelse diaré<br />

depression, dårligt<br />

humør, hukommelses- og<br />

konc<strong>en</strong>trationsbesvær<br />

s y g d o m i th y r o i d e a ve d tu r n e r sy n d r o m | ka p i t e l 13<br />

irritation, aggression,<br />

konc<strong>en</strong>trationsbesvær<br />

muskelsvaghed muskelsvaghed, osteoporose<br />

bradycardi, lav pulsfrekv<strong>en</strong>s Tachycardi, hjertebank<strong>en</strong><br />

Tørt hår og tør hud Hårtab, tynde negle<br />

Hævelse omkring øjn<strong>en</strong>e<br />

struma struma<br />

udstå<strong>en</strong>de øjne, røde og irriterede<br />

øjne<br />

Øget serumkolesterol reduceret serumkolesterol<br />

fald<strong>en</strong>de blodsukker stig<strong>en</strong>de blodsukker<br />

forsvinder ved korrekt behandling (Figur 6).<br />

Ubehandlet hypothyroidisme kan føre til<br />

stigning i serum kolesterol, der falder ig<strong>en</strong>,<br />

når thyroxinbehandling<strong>en</strong> er pass<strong>en</strong>de. Der<br />

kan udvikle sig <strong>en</strong> hurtigere fremadskrid<strong>en</strong> af<br />

hypothyroidisme efter <strong>en</strong> subakut thyroiditis,<br />

hovedsageligt efter <strong>en</strong> fødsel. Thyroiditis-pa-<br />

131


132<br />

Figur 7<br />

ti<strong>en</strong>t<strong>en</strong> kan have symptomer såsom hævet og<br />

smertefuld thyroidea, periodevis problemer<br />

med at synke samt nogle influ<strong>en</strong>zalign<strong>en</strong>de<br />

symptomer.<br />

Symptomer på hyperthyroidisme<br />

Diagnos<strong>en</strong> øget thyroideastofskifte er ofte<br />

nemmere at registrere. Pati<strong>en</strong>t<strong>en</strong> føler sig varm,<br />

kan have hjertebank<strong>en</strong>, tachycardi, vægttab,<br />

søvnproblemer og øget aktivitet g<strong>en</strong>erelt,<br />

hvilket kan føre til træthed. Der kan udvikle<br />

sig struma og øj<strong>en</strong>symptomer. Det er tegn på<br />

Graves’ sygdom med ophtalmopati som udstå<strong>en</strong>de,<br />

røde og irriterede øjne, (Figur 6).<br />

Forekomst af hypothyroidisme hos kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> 49 år (n=171). Proc<strong>en</strong>tdel<strong>en</strong> af kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> med forhøjet<br />

TPo (thyroidperoxidase-antistoftiter (TPo) står i hver sin søjle (10).<br />

%<br />

50<br />

45<br />

40<br />

35<br />

30<br />

20<br />

15<br />

10<br />

5<br />

0<br />

TPO<br />

TPO<br />

TPO<br />

49 år<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

Sygdom i thyroidea<br />

(skjoldbrusskirtl<strong>en</strong>)<br />

Hypothyroidisme af autoimmun oprindelse<br />

er d<strong>en</strong> mest almindelige <strong>en</strong>dokrine sygdom<br />

hos kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, når man<br />

ser bort fra utilstrækkelig ovariefunktion.<br />

Blandt alle kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> har<br />

20–50% sygdomm<strong>en</strong>, og d<strong>en</strong> forekommer<br />

også i barndomm<strong>en</strong> (3–9). I <strong>en</strong> undersøgelse<br />

sås hypothyroidisme fra 7-årsalder<strong>en</strong> (8), og<br />

50% var yngre <strong>en</strong>d 18 år i <strong>en</strong> and<strong>en</strong> (5), m<strong>en</strong>s<br />

antallet af nye tilfælde af hypothyroidisme<br />

blev højere g<strong>en</strong>nem<br />

hele voks<strong>en</strong>alder<strong>en</strong> hos kohort<strong>en</strong><br />

af voksne pati<strong>en</strong>ter med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> med <strong>en</strong> årlig stigning<br />

på 3% (9–10) (Figur 7). HrT har<br />

sandsynligvis ikke nog<strong>en</strong> indflydelse<br />

på udvikling<strong>en</strong> af hypothyroidisme,<br />

fordi små børn ikke fik<br />

østrog<strong>en</strong> (8), og HrT var stabil og<br />

uændret hos de voksne <strong>Turner</strong>kvinder<br />

(10). Hypothyroidisme har<br />

normalt autoimmun oprindelse,<br />

og 40–50% af de hypothyreotiske<br />

kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

har forøgede TPo-niveauer (4;<br />

9–11) (Figur 7). M<strong>en</strong> som i alle<br />

andre persongrupper er det ikke<br />

alle piger og kvinder med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> med fuldt udviklet hypothyroidisme<br />

der har udviklet<br />

forøget TPo antistoffer (8–10).


En karyotype skal kontrolleres, og man bør<br />

have mistanke om <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> hos børn<br />

med hypothyroidisme, hvis de er små og har<br />

høreproblemer og/eller hjerteanomalier. Hos<br />

voksne skal <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> overvejes, hvis<br />

der udvikler sig hypothyroidisme hos kvinder<br />

med sekundær am<strong>en</strong>orrhoea eller præmatur<br />

ovariesvigt, og især hvis der er flere <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> stigmata (12–13).<br />

Hypothyroidisme er også <strong>en</strong> af de mest almindelige<br />

hormonelle dysfunktioner hos kvinder<br />

i d<strong>en</strong> alm<strong>en</strong>e befolkning. D<strong>en</strong> rammer 2–5<br />

% af d<strong>en</strong> voksne befolkning og indikerer et<br />

link med selve X-kromosomet (1). En positiv<br />

familiehistorik øger risiko<strong>en</strong> for hypothyroidisme<br />

hos kvinder (2). Wilson et al. fandt øget<br />

TPo hos både <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> pati<strong>en</strong>ter og<br />

deres mødre (11). M<strong>en</strong> der blev ikke fundet<br />

<strong>en</strong> positiv historik i <strong>en</strong> sv<strong>en</strong>sk undersøgelse af<br />

voksne med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> (9).<br />

Det har været antaget, at der er <strong>en</strong> tilfældig<br />

relation mellem afvigelser af X-kromosomet,<br />

især hos kvinder med isokromosom X, og risiko<strong>en</strong><br />

for autoimmun hypothyroidisme (4;<br />

7; 11; 14). Pigerne med 45,X/46,XX mosaik<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> afveg ikke fra kontrolpigerne<br />

(4). Andre forfattere fandt ikke nog<strong>en</strong> forskel<br />

mellem forekomst<strong>en</strong> af hypothyroidisme hos<br />

kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> med h<strong>en</strong>holdsvis<br />

45,X- og 45,X/46,XX-mosaicisme, analyseret<br />

med h<strong>en</strong>holdsvis konv<strong>en</strong>tionel kromosomanalyse<br />

og med Fluoresc<strong>en</strong>ce In Situ Hybridization<br />

(FISH), der er <strong>en</strong> mere avanceret metode til<br />

at undersøge kromosomer (5; 7; 9). Hverk<strong>en</strong><br />

væksthormon eller HrT påvirkede forekomst<strong>en</strong><br />

af hypothyroidisme (4–5).<br />

s y g d o m i th y r o i d e a ve d tu r n e r sy n d r o m | ka p i t e l 13<br />

Der var øget TPo hos 30% af alle med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> samm<strong>en</strong>lignet med 7% i d<strong>en</strong> alm<strong>en</strong>e<br />

kvindelige befolkning (15) og 37% af alle med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> med hypothyroidisme i én<br />

undersøgelse (9). Efter 5 års opfølgning udviklede<br />

<strong>en</strong>dnu 15% hypothyroidisme, hvilket<br />

giver <strong>en</strong> årlig forekomst på 3%. I alt havde<br />

45% hypothyroidisme i d<strong>en</strong> g<strong>en</strong>nemsnitlige<br />

alder på 38 år. Hos kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

over 50 år havde 50% hypothyroidisme<br />

Figur 8<br />

Metaboliske og andre hormonelle afvigelser, der kan<br />

kobles til hypothyroidisme i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Hypothyroidisme<br />

koblet til andre<br />

afvigelser<br />

i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

fedme<br />

abdominal fedt-fordeling<br />

svækket finmotorisk funktion<br />

mangel på<br />

Vitamin b12<br />

Cøliaki<br />

diabetes mellitus<br />

Øget antal lever<strong>en</strong>zymer<br />

Øget antal blodlipider<br />

133


134<br />

Figur 9<br />

(10) (Figur 7). Således vil næst<strong>en</strong> hver and<strong>en</strong><br />

kvinde med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> sandsynligvis<br />

udvikle hypothyroidisme, og de kvinder med<br />

øgede TPo-niveauer har d<strong>en</strong> højeste risiko.<br />

Hypothyroidisme og andre<br />

autoimmune og metaboliske<br />

sygdomme hos pati<strong>en</strong>ter med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

Autoimmune sygdomme er g<strong>en</strong>erelt mere almindeligt<br />

forekomm<strong>en</strong>de hos kvinder <strong>en</strong>d hos<br />

mænd. Autoimmun hypothyroidisme bliver<br />

normalt koblet samm<strong>en</strong> med andre autoimmune<br />

tilstande som f.eks. vitamin B12-mangel<br />

på grund af perniciøs anæmi, cøliaki (glut<strong>en</strong>al-<br />

lergi), diabetes type I, primær binyremangel<br />

(kaldet Addisons sygdom, mangl<strong>en</strong>de evne til<br />

at producere cortisol) og skaldethed (hårtab,<br />

som kan være delvist eller fuldstændigt). Næst<strong>en</strong><br />

alle disse tilstande har autoantistoffer for<br />

deres cellereceptorer eller <strong>en</strong>zymer. Nogle af<br />

de mest almindelige bin<strong>din</strong>ger af hormonelle<br />

og metaboliske afvigelser ved <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

er vist i Figur 8. D<strong>en</strong> finmotoriske funktion<br />

var lavere hos kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

med hypothyroidisme <strong>en</strong>d hos kvinder ud<strong>en</strong><br />

(16). Diabetes mellitus i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> er<br />

hovedsageligt type II, og muligvis kan hypothyroidisme<br />

føre til øget <strong>krop</strong>svægt og derved<br />

give anledning til diabetes.<br />

Forekomst i frekv<strong>en</strong>sord<strong>en</strong> af forskellige hormonelle og metaboliske afvigelser hos kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> i Sverige ved<br />

baseline og efter 5 års opfølgning.<br />

elevated liver <strong>en</strong>zymes<br />

Hyperthyroidism<br />

Vitiman b12 defici<strong>en</strong>cy<br />

obesity<br />

diabetes mellitus type ii<br />

Celiac disease<br />

2<br />

2<br />

3<br />

3,5<br />

10<br />

11<br />

15<br />

16<br />

22<br />

31<br />

36<br />

53<br />

% Start<br />

After 5 years


I d<strong>en</strong> sv<strong>en</strong>ske kohorte af voksne med <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong> var der positiv korrelation mellem<br />

TSH og lever<strong>en</strong>zymer, der ig<strong>en</strong> var positivt og<br />

uafhængigt korreleret med serum kolesterol.<br />

Næst<strong>en</strong> halvdel<strong>en</strong> af d<strong>en</strong> voksne sv<strong>en</strong>ske<br />

population med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> udviklede<br />

for høje lever<strong>en</strong>zymer såvel som hypothyroidisme<br />

under <strong>en</strong> opfølgning efter fem år (17)<br />

(Figur 9).<br />

Pleje og behandling af<br />

hypothyroidisme i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

I det sv<strong>en</strong>ske akademi for <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

har vi udstukket nationale retningslinjer for<br />

pleje og behandling af børn og voksne med<br />

Figur 10<br />

s y g d o m i th y r o i d e a ve d tu r n e r sy n d r o m | ka p i t e l 13<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> sid<strong>en</strong> 1993. Man følger <strong>en</strong><br />

særlig plan med h<strong>en</strong>syn til de mest almindelige<br />

undersøgelser for <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> (Figur<br />

10). Disse anbefalinger ligner de internationale<br />

retningslinjer, der blev besluttet af The<br />

<strong>Turner</strong> Syndrome Cons<strong>en</strong>sus Study Group ved<br />

<strong>Turner</strong> Cons<strong>en</strong>sus-mødet i 2006 (10; 18). Som<br />

vist i Figur 8 kontrolleres thyroideahormoner<br />

hvert år efter overgang<strong>en</strong> fra børneklinikk<strong>en</strong>.<br />

Mange af tilfæld<strong>en</strong>e med hypothyroidisme er<br />

subkliniske, med TSH 2–4 mU/l, m<strong>en</strong> substitution<strong>en</strong><br />

sættes tidligt i gang for at undgå yderligere<br />

vægtforøgelse og forhåb<strong>en</strong>tlig for at<br />

mindske risiko<strong>en</strong> for udvikling af faktorerne i<br />

det metaboliske <strong>syndrom</strong> (Figur 8). Det er ikke<br />

klart, om der udvikler sig forøgede lever<strong>en</strong>-<br />

retningslinjer for overgang<strong>en</strong> fra pædiatrisk behandling til voks<strong>en</strong>klinik og opfølgning af piger og kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

hos Swedish <strong>Turner</strong> Academy på alle universitetshospitaler i Sverige.<br />

Specialist År <br />

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />

gynækolog <br />

audiogram <br />

blodtryk <br />

echocardiogram <br />

Thyroidfunktion <br />

Knoglemineral<br />

d<strong>en</strong>sitet <br />

135


136<br />

Figur 11<br />

Fostrets kredsløb under graviditet<strong>en</strong> påvirker thyroidea via hCG (human<br />

chorion gonadothropin). Der er behov for mere thyroxin fra moder<strong>en</strong>s<br />

blod. G<strong>en</strong>givet med v<strong>en</strong>ligt samtykke fra Professor Ernst Nyström Editor,<br />

Nycomed AB and Media c<strong>en</strong>ter TVB AB in Tyroideasjukdomar hos vuxna<br />

2007.<br />

T4<br />

(T3)<br />

-<br />

-<br />

Tyreoidea<br />

Hypothalamus<br />

Hypofyse<br />

+<br />

TSH<br />

hCG<br />

Figur 12<br />

Biopsi af d<strong>en</strong> forstørrede thyroidea, struma. G<strong>en</strong>givet med v<strong>en</strong>ligt samtykke<br />

fra Professor Ernst Nyström Editor, Nycomed AB and Media c<strong>en</strong>ter TVB AB<br />

in Tyroideasjukdomar hos vuxna 2007.<br />

zymer, hvis hypothyroidism<strong>en</strong> ikke behandles,<br />

m<strong>en</strong> det kan ikke udelukkes, idet korrelation<strong>en</strong><br />

mellem lever<strong>en</strong>zymer og TSH var positiv<br />

(17). Desud<strong>en</strong> korrelerede forøgede lever<strong>en</strong>zymer<br />

med serum kolesterol uafhængigt af<br />

andre faktorer. Pathog<strong>en</strong>es<strong>en</strong> kunne være <strong>en</strong><br />

non-alkoholisk leversteatose, der også kaldes<br />

”fedtleverinfiltration”.<br />

HrT bruges i dag af >90% af kvinder med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> fra pubertet<strong>en</strong>s indtræd<strong>en</strong> og<br />

fremefter. Østrog<strong>en</strong> og oral antikonception<br />

øger TBG og mængd<strong>en</strong> af detekterbar fri T4.<br />

Dette kan forklare, hvorfor mange kvinder<br />

med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> har forøget TSH, m<strong>en</strong><br />

temmelig ofte har bevaret normale frie T4konc<strong>en</strong>trationer.<br />

Behandling af hypothyroidisme i<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

Doserne af thyroxin substitution svarer til de<br />

anbefalede hos forsøgspersoner, der ikke har<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>, med <strong>en</strong> startdosis på 25–50<br />

μg dagligt og <strong>en</strong> forøgelse i løbet af det første<br />

år. D<strong>en</strong> <strong>en</strong>delige dosis er ofte 100–150 μg<br />

pr. dag. Nogle kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

skal have doser op til 200 μg dagligt. TSHkonc<strong>en</strong>tration<strong>en</strong><br />

skal være ca. 0,1–1 mU/l og<br />

de frie T4-niveauer omkring 20 pmol/l.<br />

Hypothyroidismeog graviditet i<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

Hypothyroidisme hos gravide kvinder med<br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> skal behandles på samme<br />

måde som hos kvinder ud<strong>en</strong> <strong>Turner</strong> syndorm.<br />

Thyroxindosis justeres, så TSH-niveauerne er


138<br />

Refer<strong>en</strong>cer<br />

1. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW,<br />

Sp<strong>en</strong>cer CA, Braverman lE. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies<br />

in the United States population (1988 to 1994): National Health and<br />

Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab<br />

2002;87:489-499.<br />

2. Strieder TG, Tijss<strong>en</strong> JGP, W<strong>en</strong>zel BE, Endert E, Wiersinga WM. Prediction<br />

of progression to overt hypothyroidism or hyperthyroidism in<br />

female relatives of pati<strong>en</strong>ts with autoimmune thyroid disease using<br />

the Thyroid Ev<strong>en</strong>ts Amsterdam (THEA) Score. Arch Intern Med<br />

2008;168:1657-1663.<br />

3. Sylvén l, Hag<strong>en</strong>feldt K, Bröndrum-Niels<strong>en</strong> K, von-Schoultz B. Middleaged<br />

wom<strong>en</strong> with <strong>Turner</strong>´s <strong>syndrom</strong>e. Medical status, hormonal treatm<strong>en</strong>t,<br />

and social life. Acta Endocrinol 1991;125:359-365.<br />

4. Ivarsson S-A, Ericsson U-B, Nilsson Ko, Gustafsson J, Hag<strong>en</strong>äs l, Häger<br />

A, Moell C, Tuvemo T, Westphal o, Albertsson-Wikland K, Åman<br />

J. Thyroid autoantibodies, <strong>Turner</strong>’s <strong>syndrom</strong>e and growth hormone<br />

therapy. Acta Pediatr 1995;84:63-65.<br />

5. radetti G, Mazzanti l, Paganini C, Bernasconi S, russo G, rigon F,<br />

Cacciari E. Frequ<strong>en</strong>cy, clinical and laboratory features of thyroiditis<br />

in girls with <strong>Turner</strong>´s <strong>syndrom</strong>e. The Italian study Group for <strong>Turner</strong>´s<br />

Syndrome. Acta Paediatr 1995;84:909-912.<br />

6. Gravholt CH, Juul S, Naeraa rW, Hans<strong>en</strong> J. Morbidity in <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e.<br />

J Clin Epidemiol 1998;51:147-158.<br />

7. Elsheikh M, Wass JAH, Conway GS, Autoimmune thyroid <strong>syndrom</strong>e in<br />

wom<strong>en</strong> with <strong>Turner</strong>’s <strong>syndrom</strong>e - the association with karyotype. Clin<br />

Endocrinol 2001;55:223-226.<br />

8. livadas S, Xekouki P, Fouka F, Kanaka-Gant<strong>en</strong>bein C, Kaloum<strong>en</strong>ou<br />

I, Mavrou A, Constantinidou N, Dacou-Voutetakis C. Preval<strong>en</strong>ce of<br />

thyroid dysfunction in <strong>Turner</strong>´s <strong>syndrom</strong>e: a long-term follow-up study<br />

and brief literature review. Thyroid 2005;9:1061-1066.<br />

9. El-Mansoury M, Bryman I, Berntorp K, Hanson C, Wilhelms<strong>en</strong> l, lan<strong>din</strong>-Wilhelms<strong>en</strong><br />

K. Hypothyroidism is common in <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e:<br />

results of a five-year follow-up. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2131-<br />

2135.<br />

10. lan<strong>din</strong>-Wilhelms<strong>en</strong> K, El-Mansoury M, Bryman I, Berntorp K, Hanson<br />

C, Wilhelms<strong>en</strong> l. How many ev<strong>en</strong>tually develop hypothyroidism? A<br />

5-year follow-up of <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e. International Congress Series<br />

1298, Elsevier Publishing 2006; 168-173.<br />

11. Wilson r, Chu CE, Donaldson MD, Thompson JA, McKillop JH, Connor JM.<br />

An increased incid<strong>en</strong>ce of thyroid antibodies in pati<strong>en</strong>ts with <strong>Turner</strong>’s<br />

<strong>syndrom</strong>e and their first degree relatives. Autoimmunity 1996;25:47-<br />

52.<br />

12. lan<strong>din</strong>-Wilhelms<strong>en</strong> K, Bryman I, Hanson C, Hanson l. Spontaneous pregnancies<br />

in a <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e woman with Y-chromosome mosaicism.<br />

J Ass reprod G<strong>en</strong>et 2004;21: 229-230.<br />

13. El-Mansoury M, Barr<strong>en</strong>äs M-l, Bryman I, Hanson C, larsson C, Wilhelms<strong>en</strong><br />

l, lan<strong>din</strong>-Wilhelms<strong>en</strong> K. Chromosomal mosaicism mitigates<br />

stigmata and cardiovascular risk factors in <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e. Clin Endocrinol<br />

2007;66:744-751.<br />

14. de Kerdanet M, lucas J, lemee F, lecornu M. <strong>Turner</strong>´s <strong>syndrom</strong>e with<br />

X-isochromosome and Hashimoto´s thyroiditis. Clin Endocrinol<br />

1994;41:673-676.<br />

15. Betterle C, Callegari G, Presotto F, Zanette F, Pe<strong>din</strong>i B, rampazzo T, Slack<br />

rS, Girelli ME, Busnardo B. Thyroid antibodies: A good marker for<br />

the study of symptomless autoimmune thyroiditis. Acta Endocrinol<br />

(Cop<strong>en</strong>h) 1987;114:321-327.<br />

16. El-Mansoury M, Barr<strong>en</strong>äs M-l, Bryman I, Hanson C, lan<strong>din</strong>-Wilhelms<strong>en</strong><br />

K. Impaired body balance, fine motor function and hearing in wom<strong>en</strong><br />

with <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e. Clin Endocrinol 2008;in press.<br />

17. El-Mansoury M, Berntorp K, Bryman I, Hanson C, Innala E, Karlsson A,<br />

lan<strong>din</strong>-Wilhelms<strong>en</strong> K. Elevated liver <strong>en</strong>zymes in <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>e<br />

during a 5-year follow-up study. Clin Endocrinol 2008;68:485-90.<br />

18. Bondy CA for the <strong>Turner</strong> Syndrome Cons<strong>en</strong>sus Study Group. Clinical<br />

Practice Guidelines. Care of girls and wom<strong>en</strong> with <strong>Turner</strong> Syndrome:<br />

A guideline of The <strong>Turner</strong> Syndrome Study Group. J Clin Endocrinol<br />

Metab 2007;92:10-25.


k a p i t e l<br />

14<br />

Osteoporose<br />

og <strong>Turner</strong><br />

<strong>syndrom</strong><br />

GErArD S. CoNWAY<br />

læge, Consultant Endocrinologist<br />

Departm<strong>en</strong>t of Endocrinology<br />

University College london Hospitals<br />

london, England


Baggrund og definitioner<br />

Knogler består af <strong>en</strong> kombination af<br />

calcium og mineraler samm<strong>en</strong> med<br />

<strong>en</strong> proteinmatrix, der hovedsageligt<br />

består af collag<strong>en</strong>. osteoporose beskriver d<strong>en</strong><br />

situation, hvor mængd<strong>en</strong> af både calcium og<br />

collag<strong>en</strong> i knogl<strong>en</strong> er reduceret, hvilket øger<br />

risiko<strong>en</strong> for fraktur.<br />

To celletyper bidrager til knogl<strong>en</strong>s styrke.<br />

osteoblaster, der opbygger collag<strong>en</strong>-matrix,<br />

og <strong>en</strong>zymet basisk phosphatase, der styrer<br />

opbygning af calcium. osteoclaster nedbryder<br />

gammelt knoglevæv, og d<strong>en</strong>ne nedbrydning<br />

av knogle giver mulighed for, at knogl<strong>en</strong><br />

kan g<strong>en</strong>dannes. Knogl<strong>en</strong>s styrke over tid vil<br />

afhænge af balanc<strong>en</strong> mellem opbygning af<br />

nyt knoglevæv og nedbrydning af gammel<br />

knogle. Skelettet når et højdepunkt i “knoglemasse<br />

“ i alder<strong>en</strong> mellem 25 og 35 år. Da der<br />

mistes knoglevæv med alder<strong>en</strong>, vil mængd<strong>en</strong><br />

af calcium i <strong>en</strong> giv<strong>en</strong> mængde knogler falde.<br />

Mængd<strong>en</strong> af calcium i <strong>en</strong> knogle måles som<br />

d<strong>en</strong>sitet<strong>en</strong> af knoglevæv ved hjælp af røntg<strong>en</strong>,<br />

<strong>k<strong>en</strong>d</strong>t som DEXA- eller DXA-scanning.<br />

Figur 1 viser <strong>en</strong> DEXA-scanning af knogled<strong>en</strong>sitet<br />

for <strong>en</strong> kvinde med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> med<br />

individuel måling af rygsøjl<strong>en</strong> og hoft<strong>en</strong> stillet<br />

op imod et refer<strong>en</strong>ceinterval for kvinder ud<strong>en</strong><br />

<strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong>.<br />

Knoglefrakturer i <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong><br />

Hovedårsag<strong>en</strong> til, at osteoporose er så vigtig,<br />

er at d<strong>en</strong> udgør <strong>en</strong> af de væs<strong>en</strong>tligste risici for<br />

brud på knogler. D<strong>en</strong> and<strong>en</strong> store risikofaktor<br />

for knoglefraktur er t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>s<strong>en</strong> til fald. Fald<br />

kan forekomme hyppigere hos kvinder med<br />

lav muskelstyrke eller hos kvinder, der tager<br />

medicin som for eksempel berolig<strong>en</strong>de midler<br />

eller piller, der sænker blodtrykket.<br />

Fraktur af hoft<strong>en</strong> kan være <strong>en</strong> voldsom akut<br />

hændelse hos <strong>en</strong> ældre person og kan resultere<br />

i behov for indoperation af <strong>en</strong> ny hofte.<br />

Fraktur af <strong>en</strong> hvirvel kan resultere i krum ryg,<br />

tab af højde og akutte smerter på grund af<br />

indeklemte nerver.<br />

Kvinder med <strong>Turner</strong> <strong>syndrom</strong> har øget risiko<br />

for knoglefraktur (1), selv om visse undersøgelser<br />

har vist, at frakturfrekv<strong>en</strong>s<strong>en</strong> ikke er<br />

stig<strong>en</strong>de med pass<strong>en</strong>de østrog<strong>en</strong>tilførsel (2).<br />

I g<strong>en</strong>nemsnit er risiko<strong>en</strong&g