Årsrapport 2006 - DPSD

More documents

Recommendations

Info

4 Årsrapport 2006 DPSD
Indhold 1 Utilsigtede hændelser i 2006 7 1.1 Rapporter indsendt til regionerne 7 1.2 Rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen 8 1.2.1 Hændelser i forbindelse med medicinering 12 1.2.2 Hændelser i forbindelse med operative og invasive procedurer 14 1.2.3 Fald 15 1.2.4 Selvmord og selvmordsforsøg 17 1.2.5 Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer 18 1.2.6 Hændelser i forbindelse med forveksling eller fejlkommunikation 18 1.2.7 Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud 19 1.2.8 Hjertestop eller uventet død 21 1.2.9 Øvrige hændelser 22 1.2.10 Temarapporter udarbejdet af regionerne 23 2 Sundhedsstyrelsens opfølgning 24 2.1 Forslag til forebyggelse af utilsigtede hændelser 24 2.2 Publikationer 25 2.2.1 Nyhedsbreve 25 2.2.2 Temarapporter 25 2.2.3 OBS-meddelelser 26 2.2.4 Patientsikkerhedshistorie 27 2.2.5 Vejledninger udsendt af Sundhedsstyrelsen med baggrund i rapporterede utilsigtede hændelser til DPSD 27 2.3 Informationsaktiviteter 29 2.3.1 Folder 29 2.3.2 Foredrag og undervisning i 2006 29 3 Evaluering af lov om patientsikkerhed 31 4 Lovændringer i sundhedsloven efter evalueringen 32 5 Samarbejde med Lægemiddelstyrelsen 32 5.1 Utilsigtede hændelser vedrørende medicinering 32 5.2 Lægemiddelstyrelsens opfølgning vedrørende utilsigtede hændelser, hvor medicinsk udstyr indgår 33 5.3 Generelle tiltag 34 6 Samarbejde med Statens Institut for Strålehygiejne 35 6.1 Manglende billeder ved brug af digitalt røntgenudstyr 35 6.2 Manglende viden om røntgenudstyr 35 6.3 Mangler i kvalitetssikring på nuklearmedicinske afdelinger 35 7 Sundhedsstyrelsens deltagelse i internationale fora omkring patientsikkerhed i forbindelse med utilsigtede hændelser 37 7.1 Projekt om rapporteringssystemer under EU 37 7.2 Europarådets ekspertgruppe omkring patientsikkerhed 37 7.3 Nordisk arbejdsgruppe vedrørende indikatorer for patientsikkerhed 38 7.4 Ekspertgruppe under SimPatIE – projektet 38 8 Bilagsfortegnelse 40 Årsrapport 2006 DPSD 5
Page 1 and 2: ÅRSRAPPORT 2006 - DPSD Dansk Patie
Page 3: Forord Året 2006 har været spænd
Page 7 and 8: 1 Utilsigtede hændelser i 2006 Der
Page 9 and 10: • 1210 (10 %) af rapporterne omha
Page 11 and 12: 87.4 % af hændelserne rapporteres
Page 13 and 14: hældningen samt at skemaerne, som
Page 15 and 16: Forebyggelse Sundhedsstyrelsen udse
Page 17 and 18: aggrund komme med forslag til natio
Page 19 and 20: gruppe også rapporteret en del hæ
Page 21 and 22: 1.2.8 Hjertestop eller uventet død
Page 23 and 24: De indsendte resuméer af kerneårs
Page 25 and 26: Sundhedsstyrelsens opfølgning Fors
Page 27 and 28: • ved en intern instruks eller li
Page 29 and 30: 2.3 Informationsaktiviteter 2.3.1 F
Page 31 and 32: 3 Evaluering af lov om patientsikke
Page 33 and 34: Lægemiddelstyrelsens sagsbehandlin
Page 35 and 36: 6 Samarbejde med Statens Institut f
Page 37 and 38: 7 Sundhedsstyrelsens deltagelse i i
Page 39 and 40: Resultater Arbejdsgruppen skal præ
Page 41 and 42: Bilag I: Risikovurdering af utilsig
Page 43 and 44: BILAG II: Human Factors - en måde
Page 45 and 46: kation, team-samarbejde, kvalitetsa
Page 47 and 48: 4. Konklusion Målet med at anvende
Page 49 and 50: Men i hvilket omfang afspejler fejl
Page 51 and 52: Bilag IV: Handleplan for DPSD 2007
Page 53 and 54: 1.3 Samarbejde med Lægemiddelstyre
Page 55 and 56:
Bilag V: Regionernes arbejde med ut
Page 57 and 58:
Organisering af patientsikkerhedsar
Page 59 and 60:
Sagsbehandlingsprocessen for utilsi
Page 61 and 62:
Årsrapport 2006 DPSD • Patientsi
Page 63 and 64:
Publikationer, hjemmesider, links
Page 65 and 66:
Region Syddanmarks bidrag til årsr
Page 67 and 68:
Forslag til rettighedsstruktur i DP
Page 69 and 70:
Publikationer, hjemmesider, links K
Page 71 and 72:
Region Hovedstadens bidrag til års
Page 73:
Organisering af patientsikkerhedsar
show all

Årsrapport 2006 - DPSD

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?