Placenta patologi - DSOG
Placenta patologi - DSOG
Placenta patologi - DSOG
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Godkendt på Sandbjerg 2012 som foreløbig guideline, der kan lægges på www.dsog.dk. På Sandbjerg<br />
2013 vil gruppen fremlægge revideret guideline.<br />
Arbejdsgruppens medlemmer:<br />
Patologer: Astrid Petersen, Lisa Leth Maroun, Lise Grupe Larsen, Mette Ramsing<br />
Obstetrikere: Dorthe Thisted, Jens Lyndrup, Niels Uldbjerg (tovholder).<br />
Denne guideline omhandler<br />
Formålet med placentaundersøgelse, side 5.<br />
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta: formål med undersøgelse og tolkning<br />
af mulige svar, side 2.<br />
Diskussion af de kliniske konsekvenser af resultatet af placentaundersøgelse, side 7 - 19<br />
Retningslinjer for patoanatomisk terminologi side 20.<br />
Den rutinemæssige håndtering og makroskopiske beskrivelse af placenta på fødegangen.<br />
Rekvisitionen og forsendelse, side 31.<br />
Standardiseret protokol for patoanatomisk placentaundersøgelse, side 33<br />
Retningslinjer for SNOMED-kodning, side Fejl! Bogmærke er ikke defineret.<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 1
Anbefalinger mhp. indikation for patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Absolut indiceret ved:<br />
Foetus mortuus (side 14)<br />
Medicolegale forhold: fx ved vold (side 15)<br />
Perinatal audit kan blive indiceret (side 16)<br />
Spontan 2. trimester abort (side 14)<br />
Relativt indiceret ved uafklaret ætiologi:<br />
Abnormt udseende placenta (side 10)<br />
Abruptio placentae - betydende (”randløsning” regnes normalt ikke for betydende) (side 7)<br />
Asfyksi: Apgar score < 7 ved 1 min (side 11)<br />
Føtal anæmi (side 12)<br />
Gemelli med diskordant vækst (side 14)<br />
Hydrops føtalis (side 14)<br />
Mekoniumaspiration (side 11)<br />
Polyhydramnios (side 17)<br />
SGA - svær: fødselsvægt med Z-score < -2 (side 13)<br />
Spontan præterm fødsel før uge 34 +0 (side 9)<br />
Svær præeklampsi/eklampsi før uge 34 +0 (side 7)<br />
Svær metabolisk acidose: navlearterie pH < 7,0 og SBE < -16 mM (side 11)<br />
Sædvanligvis ikke indiceret ved<br />
Autoimmun sygdom (side 12)<br />
Blødning vaginalt (side 12)<br />
Diabetes mellitus (side 12)<br />
Erytrocytimmunisering (side 13)<br />
Føtomaternel blødning (side 13)<br />
Gemelli, hvis ukompliceret (side 14)<br />
Graviditetsbetinget kolestase (side 14)<br />
Koagulopati (side 15)<br />
Let og moderat præeklampsi (side 18)<br />
Oligohydramnios (side 16)<br />
<strong>Placenta</strong> accreta, -increta og -percreta (side 16)<br />
PPROM efter uge 34 +0 (side 17)<br />
Rygning (side 18)<br />
SGA - moderat: fødselsvægt med Z-score ≥ -2 (side 13)<br />
TORCH (side 18)<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 2
Indeks<br />
Abnormt udseende placenta ......................... 10<br />
Abortus habitualis ........................................ 11<br />
Abruptio placentae ....................................... 22<br />
Acidose......................................................... 11<br />
Amniotic band syndrom ............................... 29<br />
Anbefalinger................................................... 2<br />
Anæmi .......................................................... 12<br />
Asfyksi ......................................................... 11<br />
Basal villitis.................................................. 24<br />
Blødning vaginalt ......................................... 12<br />
Chorangiom .................................................. 27<br />
Chorangiose ................................................. 27<br />
Chorioamnionitis .......................................... 26<br />
Cyster i placenta ........................................... 28<br />
Diabetes mellitus .......................................... 12<br />
Diagnosekodning ......................................... 35<br />
Eosinofil T-celle vaskulitis .......................... 26<br />
Erytrocytimmunisering ................................ 13<br />
Fetal Growth Retardation ............................. 13<br />
FGR .............................................................. 13<br />
Fibrinaflejringer<br />
Massive perivilløse fibrinaflejringer ........ 23<br />
Øgede Intervilløse fibrinaflejringer .......... 22<br />
Foetus mortuus ............................................. 31<br />
Formål ............................................................ 5<br />
Føtal trombotisk vaskulopati ........................ 23<br />
Føtalt inflammatorisk respons, FIR ............. 26<br />
Føtomaternel blødning ................................. 13<br />
Gemelli ......................................................... 14<br />
Hydrops føtalis ............................................. 14<br />
Hypercoiling................................................. 29<br />
Hypocoiling .................................................. 29<br />
Infarkt........................................................... 21<br />
Infektiøs placentitis ...................................... 24<br />
IUGR ............................................................ 13<br />
Koagulopati .................................................. 15<br />
Kolestase ...................................................... 14<br />
Kronisk villitis ............................................. 24<br />
Massive perivilløse fibrinaflejringer ........ 8; 23<br />
Maternalt inflammatorisk respons, MIR ...... 26<br />
Maternel hypoperfusion ........................... 7; 20<br />
Mekoniumaspiration .................................... 15<br />
Modning ....................................................... 22<br />
Navlestrengs forandringer............................ 28<br />
Patobanken ................................................... 35<br />
Perinatal audit .............................................. 16<br />
<strong>Placenta</strong> accreta, increta og percreta ...... 16; 28<br />
Polyhydramnios ........................................... 17<br />
PPROM ........................................................ 17<br />
Præeklampsi ................................................. 18<br />
Rekvisition ................................................... 31<br />
Rutinemæssig patoanatomisk undersøgelse .. 6<br />
Small for Gestational Age............................ 13<br />
SNOMED-kodning ...................................... 35<br />
Solitær umbilikalarterie ............................... 29<br />
Spontan 2. trimester abort ............................ 14<br />
Spontan præterm fødsel ................................. 9<br />
TORCH ........................................................ 18<br />
Vejledning for patologer<br />
Makroskopisk undersøgelse ..................... 33<br />
Mikroskopisk beskrivelse......................... 34<br />
Villitis of Unknown Etiology (VUE)........... 24<br />
VUE ............................................................. 24<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 3
Tabel 1<br />
Forkortelser<br />
Side<br />
ACA Akut chorioamnionitis 26<br />
ASA Acetylsalicylsyre 8<br />
FGR Fetal Growth Retardation = IUGR (1) 13<br />
FIR Føtalt Inflammatorisk Respons 26<br />
FMH Føtomaternel blødning 13<br />
FTV Føtal trombotisk vaskulopati 23<br />
GA Gestationsalder<br />
HbF Føtalt hæmoglobin 13<br />
HEV Hæmorrhagisk endovaskulitis 24<br />
HELLP Hemolysis - Elevated Liver enzymes - Low Plates 18<br />
IUGR Intra Uterine Growth Retardation = FGR (1) 13<br />
LMWH Low Molecular Weight Heparin 7<br />
LRP Landsregister for Patologi - Patobanken Fejl!<br />
Bogmærke<br />
er ikke<br />
defineret.<br />
MIR Maternelt inflammatorisk respons 26<br />
MPF Massiv Perivilløs Fibrinaflejring 23<br />
NFRBC Nucleated Fetal Red Blood Cells 14<br />
OFV Obliterativ føtal vaskulopati 24<br />
PPROM Preterm Prelabor Rupture of fetal Membranes 17<br />
RCT Randomized Controlled Trial 8<br />
SGA Small for Gestationel Age (1) 13<br />
Fejl! Henvis- Patoanatomisk kodesystem Fejl!<br />
ningskilde ikke<br />
Bogmærke<br />
fundet.<br />
er ikke<br />
defineret.<br />
sPTD Spontaneous Preterm Delivery 9<br />
TTTS Twin to Twin Transfusion Syndrome (2) 14<br />
VUE Villitis of Unknown Etiology 24<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 4
Baggrund<br />
Der eksisterer ikke landsdækkende guidelines for patoanatomisk undersøgelse af placenta, hvorfor<br />
indikationerne varierer mellem fødestederne, og hvorfor patologernes beskrivelser varierer. Desuden<br />
er obstetrikere ofte usikre på betydningen af associationerne mellem specifikke patoanatomiske<br />
fund og specifikke kliniske problemstillinger, hvorfor man kan frygte, at megen nyttig information<br />
går tabt i kommunikationen mellem patolog og kliniker, og man kan mistænke, at udredningen af<br />
nogle <strong>patologi</strong>ske graviditetsforløb ikke inkluderer relevant placentaundersøgelse.<br />
Formålet med denne guideline er derfor at optimere disse forhold.<br />
Formål med patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
De overordnede formål med placenta<strong>patologi</strong>sk undersøgelse er at belyse patogenesen bag negative<br />
graviditets- og fødselsudfald mhp. (3, 4)<br />
1. Vurdering af behov for yderligere udredning af mor eller nyfødt.<br />
2. Vurdering af gentagelsesrisiko, og om der foreligger mulighed for at nedsætte denne.<br />
3. Information af forældre om forløbet<br />
4. Medikolegale aspekter<br />
5. Kvalitetssikring og forskning<br />
a. Mhp. Perinatal audit<br />
b. Mhp. Evaluering af ultralydsfund<br />
c. Mhp. Evaluering af kliniske diagnoser og differentialdiagnoser<br />
d. Sikring af Patobanken som kvalitetssikrings og forskningsredskab<br />
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placentae<br />
I litteraturen angives en række lister med indikationer for patoanatomisk undersøgelse (3-6).<br />
Vi vil i de følgende fremlægge fakta og vurderinger vedrørende de enkelte indikationer.<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 5
Rutinemæssig patoanatomisk undersøgelse af alle placenta<br />
Associationerne mellem patoanatomiske diagnoser og mindre alvorlige negative graviditets- og<br />
fødselsudfald er relativt svage. Tabel 2 illustrerer dette med hensyn let præeklampsi, graviditetsbetinget<br />
hypertension og SGA. Man må derfor anse sandsynligheden for at finde patoanatomiske forandringer,<br />
der opfylder formål 1-5, som meget begrænsede.<br />
Tabel 2<br />
Forekomst af patoanatomiske diagnose ved let præeklampsi og let SGA (7)<br />
Patoanatomiske diagnose Normal Let PET/PIH SGA (< 10 percentil)<br />
(N=935) (N=51)<br />
(N=106)<br />
Ascending infection 11% 10% 10%<br />
Chronic placental underperfusion 8% 10% 10%<br />
Intervillous thrombus 5% 6% 0%<br />
Villitis of unknown etiology 5% 5% 5%<br />
Fetal thrombotic vasculopathy 1% 0% 1%<br />
Chorangiosis 1% 0% 0%<br />
Massive perivillous fibrin deposition 0,2% 2% 2%<br />
Chorangioma 0,3% 2% 1%<br />
Inklusion: 1122 uselekterede placentae med gestationsalder 34 +0 – 43 +0 (7).<br />
Patologen blindet mht kliniske data<br />
PET: præeklampsi (BT ≥ 140/90 og proteinuri. Langt de fleste må formodes at være lette)<br />
PIH: Pregnancy induced hypertension (BT ≥ 140/90. Langt de fleste må formodes at være lette)<br />
SGA: fødselsvægt < 10 percentilen for aktuelle gestationsalder<br />
Det har været foreslået, at alle placentae gemmes ved 4 C i 3-7 dage mhp sekundær patoanatomisk<br />
undersøgelse ved uventede neonatale indikationer (4). Arbejdsgruppen vurderer, at udbyttet herved<br />
næppe vil stå mål med de logistiske udfordringer, hvorfor der ikke gives generel anbefaling heraf.<br />
Lokalt kan man selvfølgelig overveje proceduren.<br />
Konklusion:<br />
Patoanatomisk undersøgelse af alle placentae kan ikke anbefales.<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 6
Kliniske tegn på placentadysfunktion<br />
Definition<br />
1. Svær præeklampsi/eklampsi før 34 +0<br />
2. HELLP<br />
3. Svær SGA (Fødselsvægt med Z-score < -2 ~ 22% < middel for gestationsalderen).<br />
4. Betydende abruptio placentae (”randløsning” regnes normalt ikke for betydende)<br />
som er de tilstande, der indicerer udredning for trombofili og antifosfolipid antistoffer (8).<br />
Maternelle vaskulære forandringer i placenta (side 20) herunder patoanatomiske tegn på maternel<br />
hypoperfusion (side 20) og massive perivilløse fibrinaflejringer (side 23) ses imidlertid hos 50 – 80<br />
% af disse patienter. Patoanatomisk undersøgelse af placenta kan derfor have værdi mht. rådgivning<br />
om<br />
Gentagelses risiko (50 %)<br />
LMWH behandling (low molecular weight heparin, se nedenfor).<br />
Føtale vaskulære forandringer og specielt VUE (side 24) er ligeledes associeret med betydelig recidivrisiko<br />
(10 – 25 %), men der er næppe effekt af LMWH-behandling.<br />
Diskussion af kliniske tegn på placentadysfunktion<br />
Det er nogenlunde veletableret, at<br />
Forekomst: Forekomsten af patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion ved Kliniske<br />
tegn på placenta dysfunktion kendes ikke.<br />
Patofysiologi: Maternel hypoperfusion skyldes primært utilstrækkelig trofoblastinvasion og<br />
manglende fysiologisk omdannelse af spiralarterier (9, 10), hvilket bl.a. kan skyldes immunologiske<br />
forhold.<br />
Trombofili: Kun 13 % af patienterne med patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion<br />
har trombofili (11). Trombofili var i denne opgørelse defineret som 1) ≥ 2 faktor V Leiden<br />
eller protrombin gen mutationer eller 2) antifosfolipid antistoffer). Det skal bemærkes, at<br />
kun 60 % af denne Toronto-population var hvide, hvorfor forekomsten i en tilsvarende<br />
dansk population kan være noget højere. I en publikation fra 2012 fandt blandt 1025 med<br />
foetus mortuus samme provalens som baggrundsbefolkningen mht. faktor V Leiden, og lupus<br />
antikoagulans (12).<br />
Heparin har en række effekter på trofoblast udviklingen, som ikke er relateret til antikoagulation<br />
(10). Det kan forklare, at LMWH evt. profylaktisk effekt på maternelle vaskulære<br />
forandringer i placenta (side 20) også hos gravide med normal trombofiliudredning.<br />
LMVH profylakse: Ved kliniske tegn på placentadysfunktion peger flere studier på, at<br />
LMWH-behandling bedrer prognosen i efterfølgende graviditeter også hos gravide med<br />
normal trombofiliudredning. Dette er belyst af Rey et al. (13):<br />
o RCT, N = 116 som var inkluderet på baggrund af klinikken, hvorimod patoanatomisk<br />
undersøgelser af placenta ikke var inklusionskriterium.<br />
o LMWH påbegyndt ved GA < 16 +6<br />
o Primært effektmål: svær præeklampsi, fødselsvægt ≤ 5 percentilen, betydende abruptio,<br />
som forekom med følgende hyppigheder<br />
LMWH gruppe: 6%<br />
Kontrol: 24%<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 7
LMVH profylakse: Hvis også patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion (side 20) er<br />
risikoen for recidiv formentligt væsentligt højere og effekten af LMWH meget mere markant<br />
(se tabel 3).<br />
Tabel 3<br />
Patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion som indikation for LMWH behandling<br />
Retrospektiv opgørelse fra 2011 (14)<br />
Inklusion:<br />
- Tidligere kompliceret graviditet &<br />
- Patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion (dog uklart defineret i artiklen) &<br />
- Normal trombofiliudredning<br />
Behandling: LMWH fra GA uge 5 – 15 til GA 38<br />
+ LMWH<br />
N = 32<br />
2006 – 2010?<br />
Ingen LMWH<br />
N = 40<br />
2003 - 2005<br />
Svær præeklampsi 3% 20% 0,04<br />
Abruptio placentae 0% 15% 0,03<br />
FGR ( -1,5) og 3,2 % af SGA<br />
(Z-score ≤ -1,5)(15). Recidivraten er > 50 % (16). Det er sandsynligt men ikke dokumenteret, at<br />
LMWH kan forebygge recidiv ved denne tilstand. I en opgørelse fra 1993, der ikke inkluderede<br />
koagulationsudredning (15) fandt man således gunstig effekt af acetylsalicylsyre (ASA) i<br />
efterfølgende graviditet<br />
+ ASA: 1 af 8 var SGA (Z-score ≤ -1,5)<br />
- ASA: 4 af 6 var SGA (Z-score ≤ -1,5)<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 8<br />
p
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta ved risiko for maternel hypoperfusion<br />
Hvis man finder indikation for trombofiliudredning pga. kliniske tegn på maternel dysfunktion,<br />
vil det være naturligt også at ordinere patoanatomisk undersøgelse mhp. vurdering af<br />
gentagelsesrisiko. Det er dog ikke veldokumenteret, at påvisning af patoanatomiske tegn på<br />
maternel hypoperfusion og MPF indicerer LMWH-behandling i kommende graviditet, om end<br />
nogle obstetrikere finder, at dokumentationen er stærk nok til at tilbyde dette i særlige tilfælde.<br />
Spontan præterm fødsel<br />
Forkortelse:<br />
sPTD (spontaneous preterm delivery)<br />
Diskussion af sPTD:<br />
Roberto Romero har foreslået 7 pathways til præterm fødsel: 1) Infektion, 2) iskæmi, 3)<br />
overdistension, 4) cervix sygdom, 5) allograft afstødning, 6) allergisk variant, 7) endokrin årsag<br />
(16). Man må formode, at de to første (infektion & iskæmi) kan belyses ved patoanatomisk<br />
undersøgelse af placenta.<br />
Infektion og sPTD<br />
Forekomst af MIR og FIR (side 26) ved præterm fødsel<br />
a. MIR findes hos 43 % med sPTD (17, 18), men kun hos 18 % ved normal fødsel ved<br />
termin (18). Mange af de inkluderede i disse opgørelser havde langvarig vandafgang,<br />
hvorfor den ætiologiske fraktion mht. infektionsgenese må formodes at være væsentlig<br />
mindre end de 43 %.<br />
b. FIR findes hos 19 % med sPTD (17). Det skal bemærkes at næsten halvdelen af disse<br />
har FIR uden MIR. Dette kan skyldes underdiagnosticering af MIR. Selvom FIR per se<br />
ikke er relevant for sPTD udredningen, kan man derfor argumentere for, at den afspejler<br />
mulig infektiøs genese. Tolkningen er dog tvivlsom.<br />
Tommelfingerregel for varighed: Der foreligger ikke evidens for varigheden af infektion før<br />
etablering af MIR stadie 1 – 3, hvorfor denne tommelfingerregel ikke er evidensbasseret:<br />
a. Der går sædvanligvis 1 – 1½ døgn fra start på akut chorioamnionitis til etablering af<br />
MIR stadium 3.<br />
Man kan med forsigtighed anvende denne tommelfingerregel således, vel vidende at<br />
bakterieload og virulens er af betydning:<br />
b. < 1 døgn fra PPROM eller spontane veer til fødsel: MIR stadie 3 indikerer, at<br />
infektionen startede før veer og PPROM, og man må mistænke, at den er medvirkende<br />
årsag til sPTD. Årsagen kan være, at cervix har været afkortet i længere tid, hvilket kan<br />
muliggøre ascenderende infektion. Mhp. kommende graviditeter kan derfor overveje<br />
cerclage, progesteron behandling, aflastning, og kontrolskanning af cervixlængde.<br />
c. > 1½ døgn fra PPROM eller spontane veer til fødsel: MIR stadie 3 er ikke informativ, da<br />
den både kan være en årsag til og følge af PPROM eller dilateret cervix som følge af<br />
veer.<br />
d. Hvis der ikke er MIR, er sPTD næppe en følge af infektion.<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 9
Podninger: Ved klinisk mistanke om infektion kan podninger placenta måske have interesse<br />
(19). De fleste vurderer dog, at det ikke er tilfældet, og det anbefales ikke som rutine.<br />
Patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion og sPTD<br />
Vi antager at Romeros begreb iskæmi er dækket af det i denne guideline anbefalede begreb<br />
patoanatomiske tegn på maternel hypoperfusion (side 7).<br />
Ved sPTD forekommer maternel hypoperfusion hos ca. 20 -33 % (17) idet man dog skal være<br />
opmærksom på, at der i publikationerne anvendes forskellige definitioner af maternel<br />
hypoperfusion. Ved terminen er hyppigheden i henhold til disse løse definitioner måske 12 %<br />
(18)<br />
Da abruptio placentae kan forårsage sPTD uden, at der klinisk er mistanke herom, og da der i<br />
givet fald bør udredes som ved kliniske tegn på placenta dysfunktion, vil det være af værdi at få<br />
denne diagnose belyst ved patoanatomisk undersøgelse af placenta. Man skal dog være<br />
opmærksom på metodens lave sensibilitet (side 22). Gentagelsesrisikoen på 15 % bør inddrages<br />
ved håndteringen af evt. kommende graviditet.<br />
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta ved sPTD<br />
Indikation: sPTD < 34 +0 uger. Formålet er at vurdere forekomst af infektiøs genese og abruptio<br />
placentae.<br />
Lokalt kan man fastsætte højere gestationsalder.<br />
Tabel 4<br />
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)<br />
Formålet med denne tabel er at belyse associationen mellem<br />
kliniske diagnoser og specifikke patoanatomiske forandringer i placenta<br />
og<br />
om de opfylder indikationer for undersøgelsen<br />
(De enkelte patoanatomiske forandringer og deres kliniske betydning beskrives i tabel 5)<br />
Abnormt udseende placenta eller navlestreng<br />
Diskussion<br />
Ved den rutinemæssige undersøgelse af placenta på fødegangen findes af og til abnormiteter<br />
selvom barnet ikke frembyder noget abnormt<br />
Ved strukturel abnormitet eller kompression af navlestreng kan ses føtal vaskulopati, der kan<br />
have betydning for placenta i form af avaskulære områder eller for barnet i form af trombedannelse<br />
(19, 20)<br />
Patoanatomiske forandringer i placenta<br />
<strong>Placenta</strong> membranacea<br />
Cicumvallat placenta<br />
Accessoriske lapper<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 10
Tabel 4<br />
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)<br />
Mesenkymal dysplasia<br />
Cyster og tumorer<br />
Patoanatomiske forandringer i navlesnor<br />
SUA<br />
Ægte knude<br />
Mistanke om kompression<br />
Hæmatom<br />
Abnorm insertion<br />
Abnorm længde og coiling<br />
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Indikation ved ønske om bekræftelse, uddybelse , vurdering af klinisk betydning af funden abnormitet.<br />
Abortus habitualis<br />
Diskussion<br />
Da flere af de nedenfor nævnte patoanatomiske forandringer er associerede med meget høj<br />
recidivrisiko, mistænker vi, at denne undersøgelse er undervurderet i <strong>DSOG</strong>s guideline<br />
vedrørende habituel abort (21). Emnet falder imidlertid ikke under vores kommissorium.<br />
Patoanatomiske forandringer:<br />
Massiv perivilløs fibrinaflejring (side 23), tegn på maternel hypoperfusion (side 20), kronisk<br />
villitis (side 24), kronisk intervillusitis<br />
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Ikke indikation (21)<br />
Acidose og asfyksi<br />
Definitioner:<br />
Svær metabolisk acidose: navlearterie pH < 7,0 og SBE < -16 mM (22)<br />
Asphyxia neonatalis: Apgar score < 7 efter 1 min (22)<br />
Patoanatomiske forandringer<br />
Akut chorioamnionitis med eller uden FIR (side 26)<br />
Strukturelle navlestrengsforandringer<br />
Tegn på navlestrengskompression<br />
Føtal trombotisk vaskulopati<br />
Villitis (side 24)<br />
Intervillositis (side 25)<br />
Massive perivilløse fibrinaflejringer (side 23)<br />
Abruptio (side 22)<br />
Mekoniummisfarvning, mekoniumophobning i hinder (side 30) og nekrose i navlestreng.<br />
Tegn på maternel hypoperfusion (side 20)<br />
Mm.<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 11
Tabel 4<br />
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)<br />
Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Svær metabolisk acidose: Indikation mhp. afklaring og evt. perinatal audit.<br />
Asfyksi: Indikation mhp. afklaring og evt. perinatal audit.<br />
Moderat metabolisk acidose: Ikke indikation<br />
Anæmi – føtal<br />
Ætiologi<br />
Føtomaternel blødning.<br />
Vasa prævia.<br />
Erytrocytimmunisering med påviselige antistoffer.<br />
Erytrocytimmunisering uden påviselige antistoffer. Negativ Coombs test, men AB0uforligelighed.<br />
Kompromitteret erytropoiese: Parvovirus, Kell-immunisering.<br />
Konklusion mht patoanatomisk undersøgelse af placenta:<br />
Indikation, hvis ikke der foreligger oplagt ætiologi.<br />
Autoimmun sygdom<br />
Afgrænsning:<br />
Sklerodermi, Sjøgren mm.<br />
Diskussion:<br />
Giver øget risiko for massive perivilløse fibrinaflejringer, dog næppe ved normalt stort barn.<br />
Patoanatomiske forandringer ved autoimmun sygdom<br />
Decidual vaskulopati (7), føtal trombotisk vaskulopati, massive perivilløse fibrinaflejringer<br />
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta.<br />
Ikke indikation<br />
Blødning vaginalt<br />
Diskussion<br />
Abruptio placentae (side 22) og vasa prævia (side 29) kan belyses ved patoanatomisk undersøgelse<br />
af placenta.<br />
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Ikke indikation<br />
Chorioamnionitis – klinisk mistanke herom<br />
Diabetes mellitus<br />
Diskussion:<br />
Mht behandling og komplikationer hos barnet giver placentaundersøgelsen ikke yderligere oplysninger<br />
ved diabetes og i øvrigt normal graviditet (Peter Damm og Per Ovesen).<br />
Patoanatomiske forandringer ved diabetes:<br />
Immature villi, ødem, chorangiose, føtal trombotisk vaskulopati, decidual vaskulopati, trofoblastproliferation<br />
(23)<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 12
Tabel 4<br />
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)<br />
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta.<br />
Ikke indikation<br />
Erytrocytimmunisering<br />
Patoanatomiske forandringer i placenta<br />
Stor placenta, ødem, immaturitet, føtal erytroblastose (øget antal NFRBC, side 14)<br />
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Ikke indikation<br />
Fetal Growth Retardation<br />
Synonymer:<br />
IUGR (intrauterine growth retardation), placenta insufficiency, FGR (9)<br />
Diskussion:<br />
FGR kan skyldes maternelle årsager inkl. medicinske sygdomme, føtale årsager og placentære<br />
årsager (1).<br />
Da det kan være vanskeligt, at afgrænse FGR, anvendes small for gestational age (SGA) ofte<br />
mhp. dette (1), selvom SGA i modsætningn til FGR ikke nødvendigvis er en <strong>patologi</strong>sk tilstand<br />
Patoanatomiske forandringer i placenta.<br />
Tegn på maternel hypoperfusion, side 20 (24)<br />
Massive perivilløse fibrinaflejringer (side 23)<br />
Kronisk villitis (side 24)<br />
Føtal trombotisk vaskulopati (side 24)<br />
Kronisk histiocytær intervillusitis (side 25)<br />
CMV<br />
Chorangiom.<br />
Kronisk abruptio placentae, kronisk massivt subkorisk hæmatom (side 22)<br />
Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Indikation: Svær SGA (Fødselsvægt med Z-score < -2 ~ 22 % < medianen for gestationsalderen),<br />
som ved kliniske tegn på placenta dysfunktion (side 7)<br />
Føtomaternel blødning (FMH)<br />
Diskussion<br />
Guldstandarden er Flowcytometrisk bestemmelse af erytrocytter med HbF (25). Kleihauer er<br />
næsten obsolet.<br />
Måske 14 % af foetus mortuus skyldes FMH ((12, 26)<br />
Eliminationshastigheden for fostererytrocytter i moderens cirkulation er 0,8 % per døgn.<br />
Flowcytometri kan således være relevant efter flere måneder ved mistanke om stor FMH (25).<br />
Muligheden for at detektere en FMH er muligvis påvirket af en eventuel ABO inkompatibilitet<br />
mellem mater og foster, men man bør alligevel måle hvis der er indikation. Såfremt der har<br />
været en stor FMH som er blevet destrueret i mater vil der være biokemiske spor efter det i<br />
form af nedsat haptoglobulin og LDH - svarende til en hæmolytisk reaktion"(25).<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 13
Tabel 4<br />
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)<br />
Blod i foster + placenta udgør ca 12 % af fosterets vægt. Akut blødning svarende til 20 %<br />
heraf ~ 50 % mortalitet; blødning > 40 % ~ 100 % mortalitet (27)<br />
Retikulocytter forsvinder i løbet af 2-4 døgn (19). Hvis man finder føtale erytrocytter men ikke<br />
føtale retikulocytter i moderens blod, er FMH over 2-4 dage gammel.<br />
Patoanatomiske forandringer i placenta<br />
Intervilløse tromber<br />
Intravilløse blødninger<br />
Føtal erytroblastose (øget antal kærneholdige føtale erytrocytter, NFRBC, side 14)<br />
Konklusion mht patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Ikke indikation<br />
Foetus mortuus og spontan 2. trimester abort<br />
Synonymer: intrauterine fetal death, IUFD, perinatal død, 2. trimester abort<br />
Diskussion og patoanatomiske forandringer<br />
Der henvises til Sandbjerg guidelinen foetus mortuus (28) og publikation fra 2012, som finder 10<br />
% med foetomaternel blødning (13) blandt 1000 fosterdødsfald. Man konkluderede, at<br />
patoanatomisk undersøgelse af placenta, var vigtigste undersøgelse i udredningen (12).<br />
Konklusion mht patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Indiceret (28)<br />
Gemelli<br />
Diskussion<br />
Dichoriske:<br />
o Bl.a. navlesnorsforhold kan bidrage til forklaring af diskordant vækst<br />
Monochoriske<br />
o TTTS er primært en klinisk diagnose.<br />
o Diskordant vækst kan forårsages af navlesnorsforhold og skæv placental sharing<br />
Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placentae.<br />
Indikation som ved singletons, dog inkluderende placental sharing ved diskordant vækst.<br />
Graviditetsbetinget kolestase<br />
Patoanatomiske fund<br />
Øget antal syncytial knots (29). Dyremodeller desuden apoptose og oxidativt stress (29).<br />
Kliniske relevante placentaforandringer er ikke rapporteret.<br />
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta:<br />
Ikke indikation<br />
Hydrops føtalis<br />
Patoanatomiske forandringer i placenta<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 14
Tabel 4<br />
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)<br />
Hydrops placentaris: Stor lys placenta, villusødem, immature villi (side 22)<br />
Tegn på føtal anæmi (side 12)<br />
Tegn på føtomaternel blødning (side 13)<br />
Vakuolisering af celler (tegn på aflejringssygdom)<br />
Virusinfektion (side 18)<br />
Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Indikation ved uafklaret hydrops eller ønske om bestyrkelse af specifik mistanke om årsag.<br />
Koagulopati<br />
Synonymer<br />
Trombofili<br />
Diskussion:<br />
Ved kliniske tegn på placenta dysfunktion, som indicerer trombofiliudredning kan<br />
patoanatomisk undersøgelse af placenta være indiceret (side 7).<br />
Der er øget risiko for FTV (side 23), som kun kan ses ved patoanatomisk placentaundersøgelse.<br />
FTV er associeret med neurologisk skade hos barnet bl.a. cerebral parese og præmaturitet (30).<br />
Patoanatomiske fund<br />
Tegn på maternel hypoperfusion (side 20), føtal trombotisk vaskulopati (side 23), massive perivilløse<br />
fibrinaflejringer (side 23)<br />
Konklusion mht. patoanatomiske undersøgelse af placenta.<br />
Ikke indikation<br />
Medicolegale forhold<br />
Diskussion<br />
Rent juridisk, vil det være politiet, der udbeder sig patoanatomisk undersøgelse af placenta,<br />
hvis den fødende har været udsat for traume eller vold, som kan involvere politimæssig eller<br />
retsmedicinsk involvering.<br />
Ved traume eller vold mod gravid eller mistanke om fødselstraume efterfulgt af <strong>patologi</strong>sk graviditetsudkomme<br />
kan patoanatomisk undersøgelse af placenta belyse, om der har været abruptio<br />
placentae, blødninger, tromber, hvorimod evt. føtomaternel blødning bedst belyses med andre<br />
metoder (side 13).<br />
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Ved traume eller vold efterfulgt at <strong>patologi</strong>sk graviditetsudkomme bør patoanatomisk undersøgelse<br />
af placenta overvejes.<br />
Mekoniumaspiration<br />
Diskussion<br />
Kan sidestilles med svær metabolisk acidose.<br />
Patoanatomiske forandringer<br />
Mekoniummisfarvning, mekoniumophobning i hinder og myonekrose (side 30)<br />
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Indikation mhp. patogenese og evt. perinatal audit.<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 15
Tabel 4<br />
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)<br />
Oligohydramnios<br />
Afgrænsning<br />
Der henvises til Sandbjerg guideline Oligohydramnios i singleton graviditeter fra 2012 (31)<br />
Diskussion<br />
SGA med og uden oligohydramnios: Der findes ingen forskelle mht. patoanatomiske fund, herunder<br />
maternel hypoperfusion (32).<br />
Amnion nodosum (side 33) ses ved længere tids (adskillige uger) udtalt oligohydramnios (33).<br />
PPROM og PROM vil ofte være associeret med MIR (side 26 & 9).<br />
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Ikke indiceret rutinemæssigt.<br />
Hvis det skønnes relevant, kan undersøgelsen anvendes til at belyse varigheden af oligohydramnios<br />
(amnion nodosum) og evt. infektion på baggrund PPROM eller PROM.<br />
Perinatal audit<br />
Diskussion:<br />
<strong>Placenta</strong>undersøgelsen er en del af obduktionen ved intrauterin død (28)og udredningen ved<br />
acidose (3, 8-10).<br />
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta.<br />
Indikation mhp. afklaring af patogenese.<br />
<strong>Placenta</strong> accreta, increta og percreta<br />
Diskussion<br />
Ved disse tilstande er dannelsen af decidua under implantationen abnorm. Ved accret placenta implanteres<br />
villi direkte i myometriet uden dannelse af decidua. <strong>Placenta</strong> increta infiltrerer dybere og<br />
placenta percreta infilterer gennem hele myometriet. Klinisk ses postpartum blødning, fastsiddende<br />
placenta og uterusruptur. Tilstandene diagnosticeres klinisk.<br />
Den fastsiddende placenta er fragmenteret og består i øvrigt af normalt væv. Mikroskopisk kan evt.<br />
ses evt. strøg af glat muskulatur mod villi chorii, men oftest ses ingen abnormiteter med mindre<br />
man har et resektat omfattende placenta + uterus.<br />
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Ved hysterektomi eller resektat sendes præparatet<br />
Ved abrasio og manuel placentafjernelse: ikke indiceret<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 16
Tabel 4<br />
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)<br />
Polyhydramnios<br />
Afgrænsning<br />
Der henvises til Sandbjerg guideline Polyhydramnios fra 2003 (34)<br />
Diskussion<br />
Polyhydramnios er associeret med misdannelser, aneuploidier, immunisering, diabetes,<br />
infektioner, chorioangiom og flerfold graviditeter.<br />
Disse diagnosticeres vha. ultralydsundersøgelse, kromosombestemmelse samt biokemi.<br />
(OGTT, Blodtype antistofscreening og screening for maternel infektion TORCH + Parvovirus).<br />
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Ikke indiceret ved alle polyhydramnios. Patoanatomisk undersøgelse kan dog bidrage til at<br />
verificere diagnosen chorioangiom.<br />
PPROM<br />
Betydning:<br />
Preterm Prelabor Rupture of fetal Membranes<br />
Diskussion<br />
Ved PPROM ses MIR hos ca. 50 % (35, 36).<br />
Vaginalblødning efter 1. trimester 7- dobler risikoen for PPROM (37)<br />
Ved PPROM uden vaginalblødning ses FIR hos 36 %, men hos 68 %, hvis der har været<br />
vaginalblødning (36). Det er uafklaret, hvorvidt blødningen kompromitterer slimproppens gate<br />
keeper funktion med ascenderende infektion til følge, eller om lokal inflammatoriske reaktion<br />
på blødningen forårsager svækkelse af fosterhinderne.<br />
Decideret abruptio placentae ses hos 10 % med PPROM (36).<br />
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Indikation ved GA < 34 +0 , se sPTD side 9.<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 17
Tabel 4<br />
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)<br />
Præeklampsi<br />
Inkluderer<br />
HELLP<br />
Maternel hypertension<br />
Patofysiologi:<br />
Stor vigtighed: Mangelfuld udvikling af spiralarterier (10)<br />
Mindre vigtighed: Maternel tromboembolisk tilstand (10)<br />
Patoanatomiske fund:<br />
Late onset præeklampsi: <strong>Placenta</strong> er oftest normal, hvis fødselsvægten er normal (6).<br />
Early onset præeklampsi: der findes ofte patoanatmiske tegn på maternel hypoperfusion (side<br />
20). Disse forandringer har en vis association med neurologiske deficit hos barnet (38).<br />
HELLP: Som ved præeklampsi, dog oftest færre placentære forandringer (39).<br />
Konklusion mht. patoanatomisk undersøgelse af placenta.<br />
Indikation: se kliniske tegn på placenta dysfunktion side 20<br />
Rygning<br />
Patoanatomiske forandringer i placenta:<br />
Kun de, der er associeret med FGR (40, 41)<br />
Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Ikke indikation<br />
Virus infektion inkl. TORCH<br />
Afgrænsning:<br />
Inkluderer hvor der har været klinisk mistanke om føtal virusinfektion under graviditeten. Det<br />
vil ofte være på baggrund af positiv serologi.<br />
Inkluderer ikke mistanke om akut chorioamnionitis (side 26).<br />
Diskussion:<br />
Virus: Der kan undersøges for CMV og andre vira i kirurgisk placentabiopsi og virusinficeret<br />
væv ved PCR (transportmedium / saltvand), i navlesnorsblod ved PCR og IGM-bestemmelse.<br />
Man kan desuden undersøge mater for antistoffer (gerne to prøver mhp omslag), og man kan<br />
undersøge PKU-prøver for virus (PCR) og IGM, idet et negativt IGM prøvesvar dog ikke udelukker<br />
virusinfektion.<br />
Undersøgelse af barnet mhp CMV eller anden virus infektion. Barnet kan undersøges for virusinfektion<br />
ved PCR i spinalvæske (herpes, varicella zoster,, entero- og parechovirus), trachealsekret,<br />
myocardievæv (parvo-, entero- og parechovirus), knoglemarv-milt-lever (parvovirus) og<br />
blod (parvovius og CMV). Blodet kan også undersøges for IGM og IGG.<br />
Det er muligt at diagnosticere congenit toxoplasmose infektion ved PCR undersøgelse af<br />
placenta. Maternel Toxoplasma serokonvertering med (N 102). 28 børn diagnosticeredes med<br />
kongenit toxoplasmose. 3 af de 27 levendefødte havde en negativ antenatal (amnionvæske) og<br />
neonatal (navlesnorsblod) screentest og diagnosticeredes således udelukkende ved placenta<br />
undersøgelse (42).<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 18
Tabel 4<br />
Indikationer for patoanatomisk undersøgelse af placenta (kritisk gennemgang)<br />
Patoanatomiske forandringer ved virus-infektion:<br />
Uspecifikke: Kronisk villitis, forekomst af plasmaceller.<br />
Specifikke: Forekomst af specifikke inklusionslegemer (CMV, parvovirus)<br />
Bekræftelse af diagnose evt. ved immunhistokemi eller PCR.<br />
Øvrige infektioner med specielle patoanatomiske forandringer:<br />
o Akut villitis (E.coli)<br />
o Akut intervillusitis (Listeria)<br />
o Kronisk intervillusitis (Malaria eller idiopatisk)<br />
o Toxoplasma (PCR teknik)<br />
Konklusion mhp. patoanatomisk undersøgelse af placenta<br />
Undersøgelsen kan overvejes mhp. (diskuteres sædvanligvis med Statens Seruminstitut)<br />
Om virus eller toxoplasmose har passeret placenta<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 19
Tabel 5<br />
Liste over <strong>patologi</strong>ske fund og deres kliniske betydning<br />
Maternelle vaskulære forandringer<br />
Tegn på maternel hypoperfusion<br />
Synonymer<br />
Tegn på maternel malperfusion, tegn på placentaiskæmi, tegn på placentainsufficiens, tegn på placentadysfunktion<br />
(7, 19, 43-45)<br />
Diskussion<br />
Der er adskillige patoanatomiske forandringer, som kan være tegn på kompromitteret flow i placentas<br />
maternelle kredsløb. Ingen af disse forandringer er tilstrækkelige alene, men jo flere af dem,<br />
som er tilstede, jo stærkere er korrelationen til kliniske tegn på placentær dysfunktion. Desværre er<br />
der forskellige lister over tegn på maternel hypoperfusion i litteraturen og ingen klare definitioner<br />
af minimumskriterier for rapportering og klinisk betydning af disse fund (9, 44).<br />
Definition:<br />
Mindst to af følgende, hvoraf de histologiske er beskrevet nedenfor (denne definition af valgt af<br />
arbejdsgruppens patologer):<br />
<strong>Placenta</strong> vægt < 10 percentilen (9, 46)<br />
Tynd navlestreng (< 8 mm tyk ved termin)<br />
Decidual vaskulopati (side 20)<br />
Infarkter (side 21)<br />
Hypermature villi (side 22)<br />
Distal villushypoplasi (side 22)<br />
Øgede intervilløse fibrinaflejringer (side 23)<br />
Abruptio placentae (side 22)<br />
Forandringerne tyder på kronisk iskæmi af placenta og ses bl.a. i forbindelse med:<br />
Præeklampsi (side 18)<br />
Maternel hypertension (side 18)<br />
Antiphospholipid syndrom (side 7)<br />
FGR (side 13)<br />
Hjerneskade hos barnet (38)<br />
Decidual vaskulopati<br />
Decidual vaskulopati er samlebetegnelsen for flere patoanatomiske <strong>patologi</strong>ske forandringer i spiralarterierne<br />
i decidua capsularis (de frie hinder) og decidua basalis (basalpladen). Forandringerne<br />
skyldes mangelfuld graviditetsinduceret udvikling af spiralarterierne, er associeret med svær langvarig<br />
placentaiskæmi og ses i forbindelse med<br />
Præeklampsi<br />
Andre hypertensive tilstande<br />
Autoimmune tilstande<br />
FGR<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 20
Tabel 5<br />
Liste over <strong>patologi</strong>ske fund og deres kliniske betydning<br />
Foetus mortuus<br />
Diabetes<br />
Føtale og pædiatriske neurologiske skader<br />
Histologisk karakteriseret ved glat muskelhypertrofi (mural hypertrofi), fortykket endotel, vaskulær<br />
trombose og dilatation, fibrinoid nekrose, histiocytter i karvæg (akut atherose), perivaskulære<br />
lymfocytter.<br />
Der findes 3 former:<br />
Bevaret muskulatur: Deciduakar med glat muskulatur i væggen. Dette er tilladt før 20 uger og<br />
tilladt i decidua capsularis og marginalt, men ikke centralt i basalpladen.<br />
Mural hypertrofi: Deciduakar med fortykket væg (>2/3 af karrets diameter).<br />
Akut Atherose: Deciduakar med fortykket endotel, vaskulær trombose og dilatation, fibrinoid<br />
nekrose af væggen og skummakrofager i karvæg.<br />
Infarkt<br />
Synonymer: villusinfarkt, placentainfarkt<br />
Definition:<br />
Iskæmisk nekrose af villi p.g.a. obstruktion af den maternelle blodforsyning.<br />
Histologisk karakteriseret ved kollaps af det intervilløse rum, agglutination af villi og tab af basofili<br />
samt karyorrhexis af villustrofoblast.<br />
Histologiske differentialdiagnoser er perivilløse fibrinaflejringer, intervilløse tromber og hæmorrhagiske<br />
septumcyster.<br />
Diskussion<br />
Det er patoanatomisk praksis, at fremhæve den procent af placentaparenkymet, som makroskopisk<br />
(evt. støttet af mikroskopien) skønnes at være infarceret. Histologisk angives varigheden af infarkterne<br />
(nylige, intermediære eller ældre infarkter eller af varierende dato). Vi tilskønner, at denne<br />
praksis opretholdes.<br />
Imidlertid er sammenhængen mellem graden af infarcering og klinisk betydning ikke oplagt. Infarkters<br />
betydning er afhængige af lokalisation i placenta og placentas øvrige tilstand.<br />
En lille placenta med udbredt distal villushypoplasi (og således ringe reservekapacitet) kan være<br />
assoceret med værre FGR end en normalt stor placenta med stor reservekapacitet og mange infarkter.<br />
Der er forskellige angivelser som f.eks. 50% infarcering kan være tilstrækkeligt til at inducere<br />
hypoksi og føtus mortuus, og at komplikationerne potenteres ved lille placenta (< 10 percentilen<br />
for GA) (19).<br />
Den tidligere udbredte tommelfingerregel (som mange patologer) stadig bruger om, at 20% infarcering<br />
er et cut-of point for komplikation, har vi ikke fundet tidssvarende referencer på.<br />
Guidelinegruppen anbefaler at lægge mere vægt på tilstedeværelsen af infarkt og andre tegn på<br />
maternel hypoperfusion end den skønnede procentdel ved konklusion og svarudformning.<br />
Der er morfologisk tre forskellige typer af infarkter (7):<br />
Trekantede nær basalpladen - skyldes okklusion af spiralarterier.<br />
De ses ofte (25% af placentae fra normale, ukomplicerede graviditeter) i ringe antal i nor-<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 21
Tabel 5<br />
Liste over <strong>patologi</strong>ske fund og deres kliniske betydning<br />
malt store terme placentae, hvor de har ringe betydning.<br />
I præterme placentae er de sjældne og abnorme.<br />
Små runde centrale – watershed (opstår typisk i grænseområdet mellem to spiralarteriers<br />
forsyningsområde) – karakteristiske for early onset præeklampsi (side 18).<br />
Beliggende over retroplacentære hæmatomer – sekundære til hæmatomet.<br />
Hypermature villi<br />
Synonymer: accelereret modning, modningsaccellererede villi<br />
Histologisk ses øget antal syncytialknuder (involverende >30% af terminale villi) (45)og præmatur<br />
udvikling af syncytiovaskulære membraner (før 32-34 uger).<br />
Er tegn på kompromitteret perfusion.<br />
Distal villushypoplasi<br />
Synonymer: distal villøs hypoplasi. Tenney-Parker change<br />
Histologisk ses præmatur udvikling af terminale villi. Disse er i nedsat antal i forhold til stemvilli.<br />
De er lange, slanke, kommaformede med rigelige syncytialknuder og med øget mellemliggende<br />
intervilløst rum.<br />
Indgår i begrebet tegn på maternel hypoperfusion (side 20)<br />
Øgede intervilløse fibrinaflejringer<br />
Øget antal fibrinplaques vedhæftede villi og kun i ringe grad medførende indkapsling og afficering<br />
af villi. Er i ringe forekomst normalt, men er typisk øgede ved tegn på maternel hypoperfusion.<br />
Ses fysiologisk under chorionpladen og er i begrænset omfang uden klinisk betydning (43).<br />
Skal skelnes fra massive perivilløse fibrinaflejringer (side 23), se nedenfor under ”øvrige maternelle<br />
tilstande”<br />
Abruptio placentae<br />
Synonymer: placentaløsning<br />
<strong>Placenta</strong>løsning er som udgangspunkt en klinisk diagnose, men følgende patoanatomiske fund kan<br />
være tegn på akut eller længerevarende (kronisk) løsning (43): Der er tre undertyper:<br />
Marginalt hæmatom skyldes ruptur af vener i placentas periferi. Det komprimerer ikke det<br />
overliggende placentaparenkym og kan være tegn på akut eller kronisk randløsning.<br />
Retroplacentært hæmatom skyldes ruptur af spiralarterie centralt i placenta og kan være<br />
tegn på akut eller kronisk abruptio placenta. Det komprimerer det overliggende placentavæv,<br />
flugter med maternelle overflade, gennembryder basalpladen og udviser evt. overliggende<br />
infarkt (>6 timer om at udvikles).<br />
Circumvallat placenta og blødningsfølger i hinderne (påvises ved jernfarvning) er tegn på<br />
kronisk (længerevarende / intermitterende) placentaløsning.<br />
Abruptio placentae ses i forbindelse med<br />
Præeklampsi<br />
Visse trombofilier<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 22
Tabel 5<br />
Liste over <strong>patologi</strong>ske fund og deres kliniske betydning<br />
Præterm fødsel<br />
Intrauterin væksthæmning og fosterdød<br />
Massive perivilløse fibrinaflejringer<br />
Synonymer: MPF, Maternal floor infarction (16, 43)<br />
MPF er en vigtig differentialdiagnose til intervilløse fibrinaflejringer ved tegn på maternel hypoperfusion,<br />
kronisk villitis, kronisk histiocytær intervillusitis og infarkt. Det er imidlertid en specifik<br />
særskilt sygdomsenhed med ukendt ætiologi.<br />
Ses i forbindelse med<br />
Maternel koagulopati<br />
Maternel diabetes<br />
Enzymdefekter<br />
Autoimmune tilstande (specielt antifosfolipid antistoffer).<br />
Idiopatisk<br />
Intrauterin væksthæmning og fosterdød<br />
Præterm fødsel<br />
Føtal hjerneskade<br />
Recidiverende aborter<br />
Tilstanden har høj recidivrisiko (30 - 50%) og høj føtal morbiditet (43, 45).<br />
Makroskopisk karakteriseret ved fortykket basalplade og spættet udseende af parenkymet (Gitter-<br />
Infarkt).<br />
Histologisk karakteriseret af store masser af fibrin i det intervilløse rum, som omkranser og ”strangulerer”<br />
villi, således at de bliver avaskulære og fibrøse.<br />
Minimumskriterier for diagnose er involvering af 20% af parenkymet og/eller fortykkelse af 50%<br />
af basalpladen (43).<br />
Intervilløse tromber<br />
Synonym: Intraplacentært hæmatom (19)<br />
Intervilløst beliggende område af lamineret hæmatom/ trombe. Kan have varierende størrelse og<br />
antal. Repræsenterer føtomaternel blødning, hvilket ikke er sjældent under en graviditet, og de består<br />
af både føtalt og maternelt blod. Ved betydende føtomaternel blødning ses store og/eller talrige<br />
intervilløse tromber (47). FMH diagnosticeres dog ved flowcytometri (side 13)<br />
Føtale vaskulære forandringer<br />
Føtal trombotisk vaskulopati<br />
Forkortelse: FTV (43, 44, 48)<br />
FTV er en patoanatomisk diagnose, som stilles ved histologiske tegn på kronisk obstruktion af dele<br />
af det føtale kredsløb (38, 49).<br />
Ses i forbindelse med<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 23
Tabel 5<br />
Liste over <strong>patologi</strong>ske fund og deres kliniske betydning<br />
Navlestrengsobstruktion<br />
Diabetes<br />
FGR<br />
Trombofili<br />
Hjerneskade hos barnet (38)<br />
Diagnosen FTV kræver tilstedeværelsen af minimum 15 afficerede villi i gennemsnit pr. glas.<br />
De afficerede villi kan være af to typer:<br />
Avaskulære villi (hyaliniserede avaskulære villi)<br />
Villi med karyorrhexis i villusstromaet.<br />
Ledsagende forandringer i føtale chorion- og stamvilluskar:<br />
trombose (fastsiddende fibrintrombe med underliggende tab af endotel)<br />
intimal cushions (fortykkelser af intima evt. med forkalkninger)<br />
hæmorrhagisk endovaskulitis (HEV) (karyorrhexis og ekstravaserede erytrocytter)<br />
Differentialdiagnoserne er<br />
Obliterativ føtal vaskulopati (OFV), som ses ved VUE, se nedenfor side 24.<br />
Følger af intrauterin fosterdød, hvor ovennævnte forandringer ses diffust i hele placenta og<br />
i samme tidsfase.<br />
Kronisk inflammation<br />
Kronisk villitis<br />
Synonymer: kronisk inflammation (7, 43, 45, 49)<br />
.<br />
Der er tre hovedtyper:<br />
Infektiøs placentitis (TORCH, hæmatogen spredning), sjælden<br />
Idiopatisk: Villitis of Unknown Etiology (VUE) , > 95 % af cases<br />
Basal villitis<br />
Infektiøs placentitis ses i forbindelse med primær maternel infektion med bl.a. Toxoplasma, Rubella,<br />
CMV, HSV, VZV, EBV og Treponema (syphilis). De påvises hyppigst påvist i 2. og tidlig 3.<br />
trimester. Associeret med spontan abort og IUFD.<br />
Histologisk: Let lymphohistiocytært infiltrat involverende de fleste villi, diffus infiltration.<br />
Specifikke forandringer: Virusinklusioner eller Toxoplasmosecyster. CMV er associeret med<br />
plasmaceller, Syphilis er associeret med stemvillus arteritis og nekrotiserende umbilikal periphlebitis.<br />
Der kan evt. suppleres med specialfarvning, immunfarvning og PCR.<br />
VUE er sjælden før 34 uger, øget incidens med øget gestationsalder, hyppigt fund ved termin (5-<br />
20%). Incidensen stiger med pariteten. Skyldes maternelt immunrespons på føtale antigener. Reci-<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 24
Tabel 5<br />
Liste over <strong>patologi</strong>ske fund og deres kliniske betydning<br />
divrisikoen er 10-25%, og risikoen for mislykket graviditet er 60% hos pt. med recidiverende<br />
VUE.<br />
Er associeret med<br />
Maternel hypertension<br />
Recidiverende aborter<br />
FGR<br />
IUFD<br />
Præmaturitet<br />
Perinatal asfyksi<br />
Neonatal encephalopati<br />
Makroskopisk er placenta ofte lille for GA evt. med konsoliderede parenkymområder.<br />
Histologisk: Infiltration af villusstromaet med maternelle T lymfocytter (CD8>CD4).<br />
Inflammationen kan være ledsaget af makrofager og histiocytære kæmpeceller og er oftest fokal<br />
involverende små grupper af villi. Graderes i to sværhedsgrader efter størrelsen af de enkelte foci:<br />
Low-grade: < 10 terminale villi/fokus i alle foci.<br />
o low-grade, fokal: kun påvist i ét glas<br />
o low-grade, multifokal: påvist i flere glas<br />
High-grade: > 10 terminale villi i et eller flere foci<br />
o high-grade, patchy: < 10 % af villi involverede<br />
o high-grade, diffus: > 10 % af villi involverede<br />
VUE er ofte ledsaget af villusagglutination, perivilløse fibrinaflejringer og et varierende overvejende<br />
histiocytært intervilløst infiltrat. Differentialdiagnosen kronisk histiocytær intervillusitis stilles<br />
kun ved fravær af kronisk villitis (se nedenfor).<br />
VUE kan være ledsaget af kronisk infiltration af chorion (kronisk chorioamnionitis), stemvilli og<br />
proksimale chorion-og stamvilluskar (kronisk perivaskulitis / vaskulitis). Denne tilstand kan give<br />
anledning obstruktion af det føtale kredsløb medførende avaskulære villi, denne proces kaldes<br />
Obliterativ Føtal Vaskulopati (OFV).<br />
Basal villitis er en nyligt defineret underenhed karakteriseret ved kronisk villitis udelukkende involverende<br />
basale del af parenkymet. Den er associeret med sen præterm fødsel og urogenitale<br />
infektioner.<br />
Kronisk histiocytær intervillusitis<br />
Synonymer: histiocytær inflammation (43, 50, 51)<br />
Patoanatomisk diagnose karakteriseret ved infiltration af makrofager i det intervilløse rum, ledsaget<br />
af en varierende komponent af perivilløse fibrinaflejringer.<br />
Diagnosen stilles kun, hvis der ikke kan påvises kronisk villitis (T-lymfocytter i villi, se ovenfor)<br />
eller malaria (se efter malariastøv).<br />
Tilstanden er sjælden og ætiologien er ukendt. Der er ekstremt høj risiko for graviditetskomplikationer.<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 25
Tabel 5<br />
Liste over <strong>patologi</strong>ske fund og deres kliniske betydning<br />
Er associeret med<br />
Spontan abort, recidiverende abort<br />
FGR (67%)<br />
Foetus mortuus (varierende)<br />
Høj recidivrate (80%)<br />
Akut inflammation<br />
Akut chorioamnionitis og variantformer<br />
Synonymer: ascenderende intrauterin infektion, ACA (17-19, 43, 52)<br />
ACA (18)er den patoanatomiske betegnelse for akut inflammatorisk respons på infektion i amnionvæsken.<br />
Er karakteriseret ved tilstedeværelse af neutrofile granulocytter i hinderne og/eller i<br />
de føtale kar. ACA er en sikker indikator for mikroorganismer (oftest bakterier, sjældnere svampe<br />
eller mycoplasma) i amnionvæsken og fosterhinderne.<br />
Incidensen af ACA er omvendt proportional med gestationsalderen og varierer fra >50% ved GA<br />
23-24 til ca. 5% ved termin. Korrelationen med kliniske tegn på infektion er ringe.<br />
Den vigtigste følge af ACA er præterm fødsel og præmaturitet. Associationen mellem føtalt inflammatorisk<br />
respons (FIR) og diverse føtale komplikationer som f.eks. cerebral parese og andre<br />
neurologiske skader er omdiskuteret (18).<br />
Histologisk: Den patoanatomiske beskrivelse bør indeholde graden af inflammation og udbredningen<br />
i vævet (stadiet).<br />
Histologisk opdeles ACA i maternelt (MIR) og føtalt respons, med stadie og grad, som defineret af<br />
Redline i 2003 (17).<br />
Maternalt inflammatorisk respons (MIR):<br />
Domineret af neutrofile, efter dage til uger også makrofager. Der skal være tale om mere end fokal<br />
(se gradering) udbredning for at undgå overdiagnosticering. Inflammation i rupturstedet alene er<br />
ikke nok.<br />
Stadie 1 (acute subchorionitis/chorionitis): diffust udbredte ansamlinger af neutrofile i<br />
subchorion og/eller i de frie hinders trofoblastlag.<br />
Stadie 2 (acute chorioamnionitis): diffust udbredte ansamlinger af neutrofile i fibrøs chorion<br />
(+ evt. amnions bindevæv).<br />
Stadie 3 (nekrotiserende chorioamnionitis): stadie 2 + neutrofilt debris og nekrose eller degeneration<br />
af > 30% af amnionepitelet og/eller hypereosinofili af amnions basalmembran.<br />
Grad 1, Let til moderat inflammation: mindre end grad 2.<br />
Grad 2, Svær inflammation: konfluerende neutrofile: >10 x 20 celler, > 2 isolerede foci<br />
eller kontinuerligt bånd.<br />
Føtalt inflammatorisk respons (FIR):<br />
Domineret af neutrofile, men kan indeholde eosinofile specielt hos premature, ingen T-lymfocytter.<br />
Infiltratet vender i chorionpladen ud mod amnion.<br />
Stadie 1 (chorionvasculitis/umbilical phlebitis): tilstedeværelse af neutrofile i væggen af<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 26
Tabel 5<br />
Liste over <strong>patologi</strong>ske fund og deres kliniske betydning<br />
chorionkar og/eller umbilikalvenen.<br />
Stadie 2 (umbilical vasculitis): tilstedeværelse af neutrofile i væggen af en eller to umbilikalarterier.<br />
Stadie 3 (necrotizing funisitis/concentric umbilical perivasculitis): buer/ringe af neutrofile<br />
og neutrofilt debris omkring et eller flere af umbilikalkarrene.<br />
Grad 1, Let til moderat inflammation: mindre end grad 2.<br />
Grad 2, Svær inflammation. konfluerende ansamlinger af neutrofile i chorions eller umbilikal<br />
kar med degeneration af karvæggens muskulatur.<br />
Specielle variantmønstre:<br />
Subakut chorioamnionitis:<br />
ængerevarende ACA, hvor det neutrofile infiltrat er blevet blandet med debris og vakuoliserede<br />
makrofager.<br />
Differentialdiagnosen er non-infektiøs kronisk chorioamnionitis, som kan ledsage VUE, og som er<br />
karakteriseret ved T-lymfocytter.<br />
Kronisk chorioamnionitis:<br />
Infiltration af hinder med lymfocytter, andre kroniske betændelsesceller og mindst en lille komponent<br />
af neutrofile granulocytter. Ca. 80% ses i forbindelse med VUE (se nedenfor), i øvrigt i forbindelse<br />
med længerevarende ascenderende infektion (19).<br />
Eosinofil T-celle vaskulitis:<br />
Infiltration af føtale chorion- og/eller stemvilluskar med eosinofile granulocytter og T-lymfocytter.<br />
Infiltrationen er typisk fokal og non-direktionel (vender ikke mod amnion). Der kan være associeret<br />
trombe. Påvises hyppigst ved termin og er associeret med VUE og føtale obstruktive forandringer.<br />
Ætiologi og klinisk betydning er ukendt (52).<br />
Specifikke variantmønstre med ætiologisk betydning:<br />
Akut villitis med akut capillaritis: Tyder på føtal sepsis med gramneg. bakterier (typisk E.coli).<br />
Akut intervillusitis +/- intervilløse abscesser: Tyder på Listeria Monocytogenes (sjældent Campylobacter,<br />
Francisella eller Brucella).<br />
Perifer funisitis, mikroabscesser på navlestrengens udside: Næsten patognomonisk for Candida.<br />
Kronisk histiocytært intervilløst infiltrat: Kan ses ved malaria, se efter malariastøv og relaterer til<br />
klinik. Differentialdiagnosen er non-infektiøs kronisk histiocytær intervillusitis (se under kronisk<br />
inflammation).<br />
Andet<br />
Chorangiose og chorangiom<br />
Chorangiose er afvigende udvikling i terminale villi med øget mængde kapillærer i villi i en velperfunderet<br />
placenta. Chorangiose menes at udøses af øget vækstfaktor (Bechwith-Wiedemanns<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 27
Tabel 5<br />
Liste over <strong>patologi</strong>ske fund og deres kliniske betydning<br />
syndrom), hypoksi (anæmi, rygning, stor højde), øget tryk (okklusion af navlestreng) eller øget<br />
produktion af cytokiner (villitis med ukendt ætiologi = VUE)(53). Ses også ved diabetes mellitus<br />
(54).<br />
Defineres som > 10 kapillærer per villus i 10 villi i flere områder af en placenta.<br />
Chorangiom er ikke en neoplasi men et harmatom i form af et afgrænset område opbygget af kapillærer.<br />
Størrelse fra < 1 cm til > 10 cm; evt. multiple. Store chorangiomer > 4 cm i diameter kan<br />
have klinisk hæmodynamisk betydning som shunt med risiko for udvikling af FGR, polyhydramnios,<br />
hydrops og føtal cardiomegali (54). Spontan degeneration med forkalkning af området og<br />
derved reducerede symptomer fra fosteret er beskrevet. Blødning og nekrose kan forekomme.<br />
Cyster i placenta<br />
Cyster kan opstå som et degenerativt fænomen under amnion, under chorion og i placentavævet i<br />
septae i fibrinet omkring den ekstravilløse trophoblast. Cysterne kan blive flere cm store. Har ingen<br />
klinisk betydning.<br />
<strong>Placenta</strong> Accreta, Increta og Percreta<br />
Ved disse tilstande er dannelsen af decidua under implantationen abnorm (45). Ved <strong>Placenta</strong> increta<br />
infiltrerer villi chorii myometriet og ved placenta percreta infilterer villi igennem hele myometriet.<br />
Klinisk ses postpartum blødning, fastsiddende placenta og uterusruptur.<br />
Mikroskopisk kan ses evt. ses strøg af glat muskulatur direkte mod villi chorii eller uden mellemliggende<br />
decidua, men oftest ses ingen abnormiteter, med mindre man har et resektat omfattende<br />
placenta + uterus, der som andre resektater skal sendes til patoanatomisk undersøgelse.<br />
Undersøgelse af placentavæv alene er ikke indiceret ved disse tilstande (55-57).<br />
Navlestrengs forandringer eksklusiv inflammation<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 28
Tabel 5<br />
Liste over <strong>patologi</strong>ske fund og deres kliniske betydning<br />
Abnorm insertion af navlestreng<br />
Marginal (i kanten af placenta) i ca 7 % af graviditeter, hyppigst ved flerfoldgraviditeter. Betydningen<br />
debateres. Er rapporteret ved FGR og diskordante tvillinger (Redline 2001)<br />
Velamentøs (insertion i de frie hinder) i ca 1 % af graviditeter, hyppigst ved flerfoldgraviditeter<br />
og heraf hyppigst i monochoriske. Risiko for blødning fra de frie kar i hinderne ved fødslen<br />
(obs vasa praevia) samt kompression af kar og derfor trombedannelse.<br />
Kompression af navlestreng kan ses ved<br />
Ægte knude (ca 0,5 % af navlestrenge) (58)<br />
Abnorm insertion, velamentøs/marginal<br />
Navlestreng, omslyngning<br />
Fremfalden navlesnor<br />
Striktur<br />
Hypocoiling<br />
Betydende kompression af navlestrengen kan forårsage foetus mortuus, men også neurologiske<br />
skader.<br />
Ved kompression af navlestrengen ses stase i karrene på den ene side af kompressionen og evt.<br />
blødning i stromaet. Der ses dilatation af umbilikalvenen, tromber i umbilikalvenen eller i karrene i<br />
chorion eller stamvilli, og mere perifert foci med karyorrhexis i villus stroma samt avaskulære villi<br />
(46, 48, 59).<br />
Hvis der ikke findes ledsagende histologiske forandringer i navlestreng eller placenta er der ikke<br />
holdepunkt for, at kompressionen har haft klinisk betydning. Betydningen af navlestrengsstriktur<br />
nær abdomen ved et macereret foster er omdiskuteret. Nogle mener, at det skyldes at fosteret/barnet<br />
efter den intrauterine død roterer om sin navlestreng, andre mener at stenose / torsion kan<br />
være dødsårsag. Omslyngning af navlestrengen kan også dannes efter den intrauterine død.<br />
Trombe i navlestrengens kar<br />
Sjælden tilstand. Hyppigst i navlestrengens vene ofte pga. kompression; se ovenfor. Kan sjældent<br />
ses i navlestrengsarterierne. Ældre tromber kan ses som forkalkning. Trombe i arterie kan embolisere<br />
til placenta. Foruden kompression af navlestrengen og ved velamentøs navlestrengsinsertion<br />
kan tromber ses ved inflammation i navlestrengen, ved koagulopati hos mor eller barn, hypercoiling,<br />
ved diabetes, efter mekonium myonekrose og efter navlestrengspunktur (60).<br />
Excessiv lang NS<br />
Længde > 70 cm ved fuld termin. Dette kan ikke altid bedømmes af patologen, idet der ofte kun<br />
sendes en del af navlestrengen til undersøgelse. Ved lang navlestreng kan ses tromber i navlestrengens<br />
eller placentas føtale kar og lang navlestreng associeres med hypoksi, der i placenta kan ses<br />
som chorangiose og føtal erytroblastose (øgede FNRBC’s).<br />
Excessiv kort NS<br />
Længde < 35 cm ved termin. Dette kan kun sjældent bedømmes af patologen, idet der ofte kun<br />
sendes en del af navlestrengen til undersøgelse. Kort navlestreng korreleres til neonatale komplikationer,<br />
men ikke til andre placentaforandringer. Kort navlestreng ses i forbindelse med nogle bugvægsdefekter,<br />
såsom ved Limb Body Wall Complex / Short cord syndrome og tilstande, hvor fostret<br />
bevæger sig for lidt fx langvarig oligohydramnios eller FADS (føtal akenesi-hypokinesi de-<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 29
Tabel 5<br />
Liste over <strong>patologi</strong>ske fund og deres kliniske betydning<br />
formations sekvens).<br />
Hypercoiling<br />
Hypercoiling eller hyperspiralisering defineres som > 0.3 coils/cm, men vurderingen er svær og i<br />
referencer beskrevet ved ufikseret tilstand. Som rutine er observationen ved hyperspiralisering let<br />
at registrere også efter fiksering. Hypercoiling eller -spiralisering kan være udtryk for øget aktivitet<br />
af barnet i uterus. Ved hypercoiling kan ses tromber i det føtale kredsløb. Hypercoiling relateres til<br />
foetus mortuus, FGR og føtalt stress.<br />
Hypocoiling<br />
Hypocoiling eller hypospiralisering defineres som < ? coils/cm, Observeres i rutinen som en ligeforløbende<br />
navlestreng. Kan være udtryk for nedsat fosteraktivitet. Ses ved IUFD og fostermisdannelser.<br />
Tynd navlestreng<br />
Diameter < 8 mm ved termin. Herved er mængden af Whartons gel reduceret og navlestrengen kan<br />
udsættes for kompression. Tynd navlestreng ses ved præeklampsi og FGR og er associeret med de<br />
øvrige nævnte forandringer set ved maternel hypoperfusion.<br />
Solitær umbilikalarterie = SUA<br />
Ses ved knap 1 % af single graviditeter og op til 8 % ved flerfold. Ved solitær arterie rapporteres<br />
føtale anomalier hos 10 – 30 % og det drejer sig hyppigst om hjerte- og nyreanomalier (61). Der er<br />
ikke sammenhæng med kromosomanomali. Ses ofte sammen med abnorm insertion. Skyldes oftest<br />
atrofi af den ene umbilikalarterie men kan også være aplasi af arterien. Observeres ved ultralydsskanning<br />
prænatalt.<br />
Solitær arterie uden andre misdannelser har ikke betydning.<br />
Mekonium nekrose<br />
Ved svær mekoniumafgang. Associeres med lav Apgar score, lav NS-pH, neurologiske skader hos<br />
barnet. Navlestrengen er grøn – sort. Histologisk ses mekonium i makrofager og nekrose af navlestrengens<br />
karvægge og stroma samt inflammatorisk reaktion, hvilket fører til kontraktioner og hypoperfusion<br />
af navlestrengen (62).<br />
Hæmatom/blødning<br />
Blødning i navlesnoren opstår let under håndteringen i løbet af fødslen, og dette skal adskilles fra<br />
blødning opstået uden relation til håndtering af navlesnoren. Associeret med høj dødelighed. IUFD<br />
skyldes føtal blødning eller kompression af navlestrengens kar.<br />
Hæmangiom<br />
Hæmangiomer ses placentanært. Kan blive store. Kan forårsage kompression, shunt, DIC og<br />
IUFD.<br />
Amniotic band syndrom<br />
Dette syndrom opstår ved ruptur af amnion og vedhæftning af stregne af amnion på foster eller<br />
placenta. Ses ikke efter 2. trimester.<br />
Oftest ses ikke andre forandringer ved undersøgelsen af placenta end en denuderet chorionplade<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 30
Tabel 5<br />
Liste over <strong>patologi</strong>ske fund og deres kliniske betydning<br />
med inkorporerede rester af squames (chorion nodosum). Amnionbåndene er revet over før eller<br />
under fødslen. Striktur af navlestrengen af et bånd er let at se og har stor betydning. Med mindre en<br />
striktur af navlestrengen observeres, har placentaundersøgelse har ved dette syndrom kun betydning<br />
ved samtidig undersøgelse af foster/barn.<br />
Forandringer i placenta som følge af intrauterin fosterdød<br />
Ved IUFD ses fremadskridende forandringer i placenta, som kan sløre eller udviske præmortelle<br />
<strong>patologi</strong>ske forandringer.<br />
Forandringerne er diffuse i placenta og består hovedsageligt af karyorrhexis og obstruktive forandringer<br />
i de føtale blodkar. I føtale chorion- og stamvilluskar ses bl.a. afløsning af endotel, extravasation<br />
af erytrocytter ud i karvæggen (mindende om hemorrhagisk endovaskulitis), kontraktion af<br />
lumen og septation. I villi ses først tidligt karyorrhexis og efterhånden forsvinden af føtale kar og<br />
fibrose af villusstromaet (19, 45).<br />
Genest et al. (63) har undersøgt udviklingen i tid og har vist at karyorrhexis opstår efter 6 timer,<br />
septering efter 48 timer og udbredt fibrose i villi efter 2 uger.<br />
Discussion:<br />
Det er vigtigt at skelne tegn på intrauterin fosterdød fra præmortelle tegn på obstruktion af den<br />
føtale cirkulation, specielt FTV. Tegn på intrauterin fosterdød bør rapporteres.<br />
Reel fibrintrombe i et føtalt kar er altid et udtryk for en præmortel process, men kan være et agonalt<br />
fænomen (opstået lige før dødens indtræden).<br />
Den rutinemæssige håndtering og makroskopiske beskrivelse af placenta på fødegangen<br />
Under udarbejdelse<br />
<strong>Placenta</strong> rekvisition<br />
Rekvisition skal indeholde følgende oplysninger:<br />
Indikation for patoanatomiske undersøgelse<br />
Supplerende kliniske oplysninger<br />
Oplysninger om tidligere graviditeter<br />
Gestationsalder<br />
Barn: vægt, Apgar, pH, malformationer<br />
Obstetriske diagnoser<br />
Tvillinger: choriositet, børnenes vægte, Apgar, pH, malformationer, forklaring på markeringen<br />
af navlestreng<br />
Rekvisition sedlen, som kan være elektronisk, udformes lokalt<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 31
Beskrivelse af forsendelse<br />
<strong>Placenta</strong> kan sendes på to måder afhængigt af lokale forhold (afstand, stinkskabe, lokale aftaler)<br />
1. Formalinfikseret: <strong>Placenta</strong> overhældes med rigelig formalin og sendes i hermetisk lukket container<br />
(bøtte).<br />
2. Frisk: Skal opbevares i køleskab lige til afsending, sendes i pose eller bøtte, hermetisk lukket.<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 32
Makroskopisk undersøgelse og udskæring af placenta, vejledning for patologer<br />
Undersøgt i fikseret/ufikseret tilstand.<br />
Navlestreng:<br />
o Insertion (central, perifer, marginal, velamentøs), længde, diameter, antal kar, coiling<br />
(spiralisering), farve<br />
o Ægte knuder (+/- stramning), tromber, blødning, andre fokale forandringer.<br />
Hinder:<br />
o Insertion (circumvallat, % af periferi).<br />
o Udseende (gennemsigtige/uklare, gullig, grønlig eller brunlig misfarvning, belægninger,<br />
blødninger, forløb af kar i hinder (+/- ruptur).<br />
o Evt. Papyrusfoster<br />
<strong>Placenta</strong>skiven<br />
o Overflademål, tykkelse<br />
o Vægt (trimmet uden NS og hinder) og vægtevaluering (for lille, for stor)<br />
o Form afvigende, evt. lobering.<br />
o Føtale flade (misfarvning, føtale kar, amnion nodosum (33), fokale forandringer).<br />
o Maternelle flade (hel, flosset);<br />
retroplacentært hæmatom, impression (størrelse, lokalisation centralt/marginalt,<br />
% af fladen).<br />
o Snitflade (farve og konsistens); fokale forandringer (antal, størrelse og % af vævet)<br />
faste hvide læsioner (velafgrænsede, geografiske, stribede)<br />
rødlige læsioner (velafgrænsede, stribede, blødninger)<br />
andre forandringer (cyster, tumorer)<br />
Flerfoldsplacenta: Som ovenfor samt<br />
o Areal og tykkelse af hver placentadel.<br />
o Vægt af hele placentaskiven<br />
o Bedømmelse af septum (tykt/tyndt, evt. antal lag, lokalisation)<br />
o Angiv navlestrengenes placering og markering.<br />
o Superficielle anastomoser på føtale flade beskrives ved monochoriske gemelli<br />
o Farveforskel mellem de to placentadele – specielt på snitfladen<br />
Udskæring<br />
Navlestreng<br />
o Minimum to snit fra navlestreng (nær placenta, nær frie rand)<br />
o Snit fra evt. fokale forandringer<br />
Hinder<br />
o Minimum to snit fra hinderulle med rupturstedet centralt<br />
o Ved mistanke om maternel hypoperfusion hinder i en kapsel (ref . Walford 2005)<br />
o Snit fra evt. fokale forandringer<br />
<strong>Placenta</strong>skiven<br />
o To centrale fuldvægssnit (indenfor centrale 2/3 af placenta) med tværsnit af store føtale<br />
blodkar og maternelle flade. Evt. deles fuldvægssnittene i 2 kapsler.<br />
o Snit vinkelret på føtale flade ved navlestrengens insertionssted.<br />
o Snit fra fokale forandringer gerne med overgang til normalt væv.<br />
Ved flerfold<br />
o som ovenfor fra hver placenta/placendel<br />
o snit fra T-zonen<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 33
Mikroskopisk beskrivelse, vejledning for patologer<br />
Mikroskopisk undersøgelse skal sammenholdes med kliniske oplysninger og gestationsalder.<br />
Det specielle ved placenta er at<br />
udviklingsgraden er afhængig af gestationsalderen<br />
placenta indeholder både føtalt og maternelt væv herunder 2 adskilte kredsløb<br />
o den føtale cirkulation<br />
o den maternelle cirkulation<br />
Der gennemgås systematisk og undersøges som minimum for<br />
Navlestreng<br />
o antal kar, inflammation, tromber, hæmatom<br />
Frie hinder, inkl. decidua capsularis<br />
o inflammation, pigment, hæmatom,<br />
o decidual vaskulopati.<br />
<strong>Placenta</strong><br />
o Chorionplade inflammation, pigment, forandringer i føtale kar (dilatation,<br />
trombe,)<br />
o Parenkym forandringer diffuse/fokale, infarkter,<br />
Villi modningsgrad, syncytialknuder, ødem, inflammation<br />
(akut, kronisk), virusinklusioner, avakulære villi,<br />
karyorrhexis, erytroblastose (NFRBC øget), stase, intravilløs<br />
blødning, septation.<br />
Intervilløst rum inflammation (akut, histiocytær), intervilløs trombe<br />
(intraplacentært hæmatom), fibrinaflejringer (udbredning)<br />
ekstravilløs trofoblast<br />
o Basalplade,<br />
inkl. decidua basalis inflammation (kronisk +/- plasmaceller), hæmatom,<br />
decidual vaskulopati.<br />
Gemelli som ovenfor<br />
+ septums forhold ( +/- chorion)<br />
+ forskelle (f.eks. modningsgrad, stase) mellem de to<br />
placentadele<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 34
Diagnoser (Vejledning til patoanatomisk terminologi og SNOMED-kodning)<br />
Alle patoanatomiske koder overføres fra alle danske <strong>patologi</strong>afdelinger til den landsdækkende <strong>patologi</strong>database<br />
Patobanken http://www.patobank.dk/og derefter til Landsregister for Patologi (LRP).<br />
Derfor er en struktureret og ensartet kodning vigtig.<br />
Guidelinegruppens patologer og Dansk PatologiSelskabs Informatikudvalg at kodevejledingen<br />
Kodning af placentaforandringer på www.patobank.dk følges.<br />
Følgende takkes for rådgivning under udarbejdelsen af denne guideline<br />
Tine Brink Henriksen, Gorm Greisen, Peter Damm, Per Ovesen, Ole Bjarne Christiansen, Jens<br />
Langhoff-Roos, Anne-Mette Hvas, Marianne Johansen, Rikke Bek Helmig, Henrik Vedel Nielsen<br />
(SSI), Lise Jensen (SSI), Morten Dziegiel, Dorte Linnemann, Mogens Vyberg, Anita Sylvest Andersen.<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 35
References<br />
1. SGA/IUGR - sandbjerg guideline [Internet].; 2007. Available from:<br />
http://www.dsog.dk/files/IUGR-guideline%20udkast%202007.pdf.<br />
2. Tvillinger – håndtering af graviditet og fødsel; sandbjerg guideline 2010 [Internet].; 2010. Available<br />
from: http://www.dsog.dk/sandbjerg/Sandbjerg%20%20%202010-09-<br />
04%20%20gemelliguideline.pdf.<br />
3. Travers H, Schmidt WA. College of american pathologists conference XIX on the examination of<br />
the placenta: Introduction. Arch Pathol Lab Med. 1991 Jul;115(7):660-1.<br />
4. Langston C, Kaplan C, Macpherson T, Manci E, Peevy K, Clark B, et al. Practice guideline for<br />
examination of the placenta: Developed by the placental pathology practice guideline development<br />
task force of the college of american pathologists. Arch Pathol Lab Med. 1997 May;121(5):449-76.<br />
5. Salafia CM, Vintzileos AM. Why all placentas should be examined by a pathologist in 1990. Am<br />
J Obstet Gynecol. 1990 Oct;163(4 Pt 1):1282-93.<br />
6. Huppertz b. <strong>Placenta</strong>l pathology in pregnancy complications. Thrombosis Research.<br />
2011;127(Suppl. 3):S96-9.<br />
7. Pathak S, Lees CC, Hackett G, Jessop F, Sebire NJ. Frequency and clinical significance of placental<br />
histological lesions in an unselected population at or near term. Virchows Arch. 2011 Oct 27.<br />
8. Tromboemboliske lidelser herunder antifosfolipid syndrom - sandbjerg guideline [Internet].;<br />
2006. Available from: http://www.dsog.dk/sandbjerg/tromboemboliske_sgd.pdf.<br />
9. Roberts DJ, Post MD. The placenta in pre-eclampsia and intrauterine growth restriction. J Clin<br />
Pathol. 2008 Dec;61(12):1254-60.<br />
10. Kingdom JC, Drewlo S. Is heparin a placental anticoagulant in high-risk pregnancies? Blood.<br />
2011 Nov 3;118(18):4780-8.<br />
11. Franco C, Walker M, Robertson J, Fitzgerald B, Keating S, McLeod A, et al. <strong>Placenta</strong>l infarction<br />
and thrombophilia. Obstet Gynecol. 2011 Apr;117(4):929-34.<br />
12. Korteweg FJ, Erwich JJ, Timmer A, van der Meer J, Ravise JM, Veeger NJ, et al. Evaluation of<br />
1025 fetal deaths: Proposed diagnostic workup. Am J Obstet Gynecol. 2012<br />
Jan;206(1):53.e1,53.e12.<br />
13. Rey E, Garneau P, David M, Gauthier R, Leduc L, Michon N, et al. Dalteparin for the prevention<br />
of recurrence of placental-mediated complications of pregnancy in women without thrombophilia:<br />
A pilot randomized controlled trial. J Thromb Haemost. 2009 Jan;7(1):58-64.<br />
14. Kupferminc M, Rimon E, Many A, Maslovitz S, Lessing JB, Gamzu R. Low molecular weight<br />
heparin versus no treatment in women with previous severe pregnancy complications and placental<br />
findings without thrombophilia. Blood Coagul Fibrinolysis. 2011 Mar;22(2):123-6.<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 36
15. Fuke Y, Aono T, Imai S, Suehara N, Fujita T, Nakayama M. Clinical significance and treatment<br />
of massive intervillous fibrin deposition associated with recurrent fetal growth retardation. Gynecol<br />
Obstet Invest. 1994;38(1):5-9.<br />
16. Andres RL, Kuyper W, Resnik R, Piacquadio KM, Benirschke K. The association of maternal<br />
floor infarction of the placenta with adverse perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1990<br />
Sep;163(3):935-8.<br />
17. Redline RW, Faye-Petersen O, Heller D, Qureshi F, Savell V, Vogler C, et al. Amniotic infection<br />
syndrome: Nosology and reproducibility of placental reaction patterns. Pediatr Dev Pathol.<br />
2003 Sep-Oct;6(5):435-48.<br />
18. Redline RW. Inflammatory response in acute chorioamnionitis. Semin Fetal Neonatal Med.<br />
2011 Aug 22.<br />
19. Kraus FT, Redline RW, Gersell D, Nelson D, Dicke J. <strong>Placenta</strong>l pathology. atlas of nontumor<br />
pathology. Washington: AFIP; 2004.<br />
20. Kraus FT, Acheen VI. Fetal thrombotic vasculopathy in the placenta: Cerebral thrombi and infarcts,<br />
coagulopathies, and cerebral palsy. Hum Pathol. 1999 Jul;30(7):759-69.<br />
21. Abortus habitualis - hindsgavl guideline [Internet].; 2009. Available from:<br />
http://www.dsog.dk/hindsgavl/Abortus%20habitualis%20Hindsgavl%20guideline%202007ret09.pd<br />
f.<br />
22. Intrapartal acidose - asfyksi [Internet].; 2010. Available from:<br />
www.dsog.dk/sandbjerg/Intrapartal%20Acidose%20-%20Asfyksi.pdf.<br />
23. Vambergue A, Fajardy I. Consequences of gestational and pregestational diabetes on placental<br />
function and birth weight. World J Diabetes. 2011 Nov 15;2(11):196-203.<br />
24. Eskild A, Vatten LJ. Do pregnancies with pre-eclampsia have smaller placentas? A population<br />
study of 317 688 pregnancies with and without growth restriction in the offspring. BJOG. 2010<br />
Nov;117(12):1521-6.<br />
25. Dziegiel MH, Nielsen LK, Berkowicz A. Detecting fetomaternal hemorrhage by flow cytometry.<br />
Curr Opin Hematol. 2006 Nov;13(6):490-5.<br />
26. Føto-maternel blødning. obstetrisk sandbjergmøde [Internet].; 2009. Available from:<br />
http://www.dsog.dk/sandbjerg/FMH%20Final%20version%202009Sandbjerg.pdf.<br />
27. Giacoia GP. Severe fetomaternal hemorrhage: A review. Obstet Gynecol Surv. 1997<br />
Jun;52(6):372-80.<br />
28. Foetus mortuus [Internet].; 2003. Available from: http://www.dsog.dk/files/foetus_mortuus.pdf.<br />
29. Geenes VL, Lim YH, Bowman N, Tailor H, Dixon PH, Chambers J, et al. A placental phenotype<br />
for intrahepatic cholestasis of pregnancy. <strong>Placenta</strong>. 2011 Oct 18.<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 37
30. Redline RW. Villitis of unknown etiology: Noninfectious chronic villitis in the placenta. Hum<br />
Pathol. 2007 Oct;38(10):1439-46.<br />
31. Oligohydramnios i singelton graviditeter - sandbjerg guideline [Internet].; 2011. Available from:<br />
http://ki.au.dk/fileadmin/www.ki.au.dk/forskning/forskningsenheder/gyn__kologiskobstetrisk_afd__y/logistics/sandbjerg_m__der/Obstetrisk_Sandbjergmoede_2012/111219_FV_maaling_18-12-11_lh_lsp_vg_kw-3_01.pdf.<br />
32. Apel-Sarid L, Levy A, Holcberg G, Sheiner E. <strong>Placenta</strong>l pathologies associated with intrauterine<br />
fetal growth restriction complicated with and without oligohydramnios. Arch Gynecol Obstet.<br />
2009 Oct;280(4):549-52.<br />
33. Adeniran AJ, Stanek J. Amnion nodosum revisited: Clinicopathologic and placental correlations.<br />
Arch Pathol Lab Med. 2007 Dec;131(12):1829-33.<br />
34. Polydydramnios - sandbjerg guideline [Internet].; 2003. Available from:<br />
http://www.dsog.dk/files/polyhydramnios.pdf.<br />
35. DiGiulio DB, Romero R, Kusanovic JP, Gomez R, Kim CJ, Seok KS, et al. Prevalence and diversity<br />
of microbes in the amniotic fluid, the fetal inflammatory response, and pregnancy outcome<br />
in women with preterm pre-labor rupture of membranes. Am J Reprod Immunol. 2010 Jul<br />
1;64(1):38-57.<br />
36. Grotegut CA, Johnson LN, Fitzpatrick CB, Heine RP, Swamy GK, Murtha AP. Bleeding per<br />
vaginam is associated with funisitis in women with preterm prelabour rupture of the fetal membranes.<br />
BJOG. 2011 May;118(6):735-40.<br />
37. Harger JH, Hsing AW, Tuomala RE, Gibbs RS, Mead PB, Eschenbach DA, et al. Risk factors<br />
for preterm premature rupture of fetal membranes: A multicenter case-control study. Am J Obstet<br />
Gynecol. 1990 Jul;163(1 Pt 1):130-7.<br />
38. Redline RW. Disorders of placental circulation and the fetal brain. Clin Perinatol. 2009<br />
Sep;36(3):549-59.<br />
39. Vinnars MT, Wijnaendts LC, Westgren M, Bolte AC, Papadogiannakis N, Nasiell J. Severe<br />
preeclampsia with and without HELLP differ with regard to placental pathology. Hypertension.<br />
2008 May;51(5):1295-9.<br />
40. Larsen LG, Clausen HV, Jonsson L. Stereologic examination of placentas from mothers who<br />
smoke during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2002 Mar;186(3):531-7.<br />
41. Vedmedovska N, Rezeberga D, Teibe U, Melderis I, Donders GG. <strong>Placenta</strong>l pathology in fetal<br />
growth restriction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Mar;155(1):36-40.<br />
42. Robert-Gangneux F, Dupretz P, Yvenou C, Quinio D, Poulain P, Guiguen C, et al. Clinical relevance<br />
of placenta examination for the diagnosis of congenital toxoplasmosis. Pediatr Infect Dis J.<br />
2010 Jan;29(1):33-8.<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 38
43. Redline RW. <strong>Placenta</strong>. In: Stocker T, Hussain A, editors. In color atlas of pediatric pathology.<br />
Demos; 2011.<br />
44. Redline RW, Boyd T, Campbell V, Hyde S, Kaplan C, Khong TY, et al. Maternal vascular underperfusion:<br />
Nosology and reproducibility of placental reaction patterns. Pediatr Dev Pathol. 2004<br />
May-Jun;7(3):237-49.<br />
45. Baergen RN. Manual of benirscke and kaufmann's pathology of the human placenta. New York:<br />
Springer; 2005.<br />
46. Redline RW, Ariel I, Baergen RN, Desa DJ, Kraus FT, Roberts DJ, et al. Fetal vascular obstructive<br />
lesions: Nosology and reproducibility of placental reaction patterns. Pediatr Dev Pathol. 2004<br />
Sep-Oct;7(5):443-52.<br />
47. Batcup G, Tovey LA, Longster G. Fetomaternal blood group incompatibility studies in placental<br />
intervillous thrombosis. <strong>Placenta</strong>. 1983;4 Spec No:449-53.<br />
48. Parast MM, Crum CP, Boyd TK. <strong>Placenta</strong>l histologic criteria for umbilical blood flow restriction<br />
in unexplained stillbirth. Hum Pathol. 2008 Jun;39(6):948-53.<br />
49. Redline RW, Minich N, Taylor HG, Hack M. <strong>Placenta</strong>l lesions as predictors of cerebral palsy<br />
and abnormal neurocognitive function at school age in extremely low birth weight infants (
57. Khong TY, Werger AC. Myometrial fibers in the placental basal plate can confirm but do not<br />
necessarily indicate clinical placenta accreta. Am J Clin Pathol. 2001 Nov;116(5):703-8.<br />
58. Pinar H, Carpenter M. <strong>Placenta</strong> and umbilical cord abnormalities seen with stillbirth. Clin Obstet<br />
Gynecol. 2010 Sep;53(3):656-72.<br />
59. Tantbirojn P, Saleemuddin A, Sirois K, Crum CP, Boyd TK, Tworoger S, et al. Gross abnormalities<br />
of the umbilical cord: Related placental histology and clinical significance. <strong>Placenta</strong>. 2009<br />
Dec;30(12):1083-8.<br />
60. Sato Y, Benirschke K. Umbilical arterial thrombosis with vascular wall necrosis: Clinicopathologic<br />
findings of 11 cases. <strong>Placenta</strong>. 2006 Jun-Jul;27(6-7):715-8.<br />
61. Single umbilical arterie [Internet].; 2007. Available from:<br />
http://www.dsog.dk/sandbjerg/foeto/guideline%20SUA%20100106%20(2).pdf.<br />
62. Altshuler G, Arizawa M, Molnar-Nadasdy G. Meconium-induced umbilical cord vascular necrosis<br />
and ulceration: A potential link between the placenta and poor pregnancy outcome. Obstet<br />
Gynecol. 1992 May;79(5 ( Pt 1)):760-6.<br />
63. Genest DR. Estimating the time of death in stillborn fetuses: II. histologic evaluation of the placenta;<br />
a study of 71 stillborns. Obstet Gynecol. 1992 Oct;80(4):585-92.<br />
<strong>Placenta</strong> <strong>patologi</strong><br />
Sandbjerg guideline 9/1 2012 Side 40