Referenceprogram for Amyotrofisk Lateral Sklerose Dansk ...

als.selskab.dk

Referenceprogram for Amyotrofisk Lateral Sklerose Dansk ...

Referenceprogram for Amyotrofisk Lateral Sklerose

Dansk Neurologisk Selskab 1998

Indholdsfortegnelse:

1. Forord

2. Problemområde

3. Resultat- og procesmål for referenceprogrammet

4. Nuværende viden om Amyotrofisk Lateral Sklerose

4.1. Sygdommen ALS

4.2. Symptomer, kliniske fund og ALS-diagnosen

4.3. Epidemiologi

4.4. Prognose

4.5. Ætiologi og patogenese

4.6. Behandling

5. Organisation og hele patientforløb

5.1. ALS-behandlerteam

5.2. ALS-patientens hospitalsforløb

5.3. Ambulant efterforløb

5.4. Forløb i hjemkommunen

5.5. Det terminale forløb

5.6. Kontaktbog - et supplerende kommunikationsmiddel

6. ALS-udredningsprogram

7. Understøttende behandling

7.1. Kraftnedsættelse og muskelatrofi

7.2. Bulbære symptomer

7.3. Spasticitet, spasmer og muskelkramper

7.4. Smerter

7.5. Emotionel inkontinens

7.6. Angst og depression

7.7. Respirationsproblemer

7.8. Terminalfasen

8. Patient- og pårørendegrupper

9. Sundhedsøkonomiske overvejelser

10. Kvalitetssikring og implementering


10.1. Centralisering af ALS-behandlingen

10.2. Implementering og økonomiske forudsætninger

10.3. Kvalitetssikring

10.4. Revision af referenceprogrammet, ALS-database

11. Tillæg til referenceprogrammet

Appendix A:

Neurofysiologiske undersøgelser ved ALS

Indikation

Patofysiologiske fund

Neurofysiologiske kriterier

Undersøgelsesteknikker

Neurofysiologiske differentialdiagnoser

Appendix B: Vejledende retningslinier for behandling med Rilutek ®

1. Forord

Dansk Neurologisk Selskab tog i marts 1996 initiativ til udarbejdelsen af et referenceprogram

for den neurodegenerative sygdom, Amyotrofisk Lateral Sklerose (ALS). Den

nedsatte arbejdsgruppe har valgt at følge de af Sundhedsstyrelsen foreslåede retningslinier

for udarbejdelsen af referenceprogrammet 1 .

Det overordnede formål har været at angive nogle vejledende retningslinier til sikring af en

mere ensartet udredning, behandling og rådgivning af ALS-patienter på et højt fagligt

niveau, - retningslinier, der omfatter alle niveauer i sundhedsvæsenets organisation med

hensyntagen til forskellige regionale forhold.

Inden for de sidste par år er der på flere neurologiske afdelinger etableret tværfaglige ALSbehandlerteam

med tværsektorielle kontaktflader. Arbejdsgruppen håber med dette

referenceprogram at kunne stimulere til en forankring/udbygning af sådanne

behandlerteam.

Efterfølgende er referenceprogrammet blevet fremlagt og diskuteret på et møde afholdt af

Dansk Neurologisk Selskab i februar 1998.

Arbejdsgruppen takker for den meget positive modtagelse af referenceprogrammet blandt

DNS's medlemmer og vil specielt rette en tak cheflæge Jes Rahbek, Institut for

Muskelsvind for de kritiske, men positive kommentarer.

Arbejdsgruppen har på baggrund af diskussionerne på fremlæggelsesmødet efterfølgende

valgt at foretage meget få rettelser i selve referenceprogrammet, og har i stedet valgt at

lade kommentarerne udmønte sig i et tillæg til referenceprogrammet.


Det er arbejdsgruppens indtryk, at der er igangsat og pågår flere spændende aktiviteter

inden for ALS-området, bl.a. oprettelsen af Dansk Selskab for Forskning i Amyotrofisk

Lateral Sklerose, etablering af nye ALS-team i hospitalsregi og ALS-konsulentprojektet i

Institut for Muskelsvinds regi, der fokuserer på koordination af patientbehandlingen over

sektorgrænserne. Ligeledes forgår der flere steder i hospitalsregi tiltag af mere

organisatorisk art, hvor primærsektoren mere struktureret og tidligere involveres i

samarbejdet om patientbehandlingen.

Arbejdsgruppen vil på denne baggrund foreslå, at referenceprogrammet tages op til

revision, når erfaringerne fra disse aktiviteter foreligger.

Sommeren 1998

Formand for arbejdsgruppen

Lene Werdelin

1 Referenceprogrammer - hvordan kommer vi videre, - og hvordan sikres deres

anvendelse? Sundhedsstyrelsen 1994.

2. Problemområde

Amyotrofisk Lateral Sklerose er en fremadskridende nervesygdom, der fortrinsvis affi-cerer

de motoriske nerveceller i såvel den motoriske hjernebark, hjernestammen som i

rygmarven inkl. deres ledningsbaner. Trods mange års forskning er sygdommens ætiologi

fortsat meget dårligt belyst. ALS er en forholdsvis sjælden sygdom, hvorfor det er fundet

naturligt at udarbejde et referenceprogram vedrørende diagnose og behandling, således at

ALS-patienterne sikres en ensartet høj behandlingskvalitet landet over.

Fra hospitalsside foreligger der ikke konkrete undersøgelser af, hvordan ALS-patienter og

deres pårørende oplever kontakten med sundhedsvæsenet i forløbet af sygdommen.

Imidlertid har Muskelsvindfonden i samarbejde med Dansk Sygehus Institut og to

neurologiske afdelinger med ALS-behandlerteam haft mulighed for at udføre et

kvalitetssikringsprojekt 2 , der bl.a. omhandler dette aspekt.

I konklusionsafsnittet anføres: "På landsplan synes der at være behov for udbredelsen af

viden om sygdommen ALS, om dens konsekvenser og de muligheder for

støtteforanstaltninger, der findes. På sygehusafdelingerne synes der at være et generelt

behov for retningslinier for indsatsen over for ALS-patienter og deres pårørende". Mht. det

videre udviklingsarbejde anføres: "det er væsentligt, at det planlægges og gennemføres på

tværs af sundhedsvæsenets fag- og sektoropdeling".

Udarbejdelsen af dette referenceprogram er en naturlig følge af, at der er oprettet ALSbehandlerteam

ved flere neurologiske afdelinger. Det er arbejdsgruppens indtryk, at

oprettelsen af lokale ALS-behandlerteam har betydet en større kvalitet i behandlingen af

ALS-patienterne, ligesom det tværsektorielle samarbejde er forbedret. Imidlertid findes der

ikke ALS-behandlerteam ved alle neurologiske afdelinger. Det er arbejdsgruppens indtryk,


at det frie sygehusvalg har bevirket, at en del ALS-patienter søger hen, hvor den mest

kompetente behandling og rådgivning gives. Imidlertid kan ikke alle ALS-patienter frit

vælge den nærmeste neurologiske afdeling med et ALS-team, da det frie sygehusvalg ikke

tillader frit valg til f.eks. universitetshospitaler.

Arbejdsgruppen håber med dette referenceprogram, at de neurologiske afdelinger vil

diskutere den nuværende kvalitet af deres indsats over for ALS-patienter og tilpasse dette

referenceprograms standarder til deres egne forhold. Imidlertid finder arbejdsgruppen, at

forudsætningen for et velfungerende ALS-behandlerteam er, at patientgrundlaget er af en

vis størrelse, hvilket taler for en centralisering af ALS-behandlingen i et vist omfang.

2 Sundhedsvæsenets indsats for ALS-patienter - rapport fra et kvalitetssikringsprojekt.

Muskelsvindfondens Vejlednings- og Behandlingscenter og Dansk Sygehus Institut, 1993.

3. Resultat- og procesmål for referenceprogrammet

3.1. Resultatmål

at ALS-patienten til enhver tid i sygdomsforløbet får en optimal symptomatisk

behandling og en kompetent faglig rådgivning, således at patienten sikres de

bedste muligheder for at opleve livskvalitet.

at ALS-behandlerteamet stimuleres til en fortsat kvalitetsudvikling og øget

forskningsintensitet.

3.2. Procesmål

at patient og pårørende oplever at modtage en fyldestgørende information om ALSsygdommen,

dens forløb og om de symptomatiske behandlingsmuligheder.

at ALS-patienten og pårørende oplever en kontinuitet i behandlingsforløbet også

tværsektorielt.

at patienten medinddrages i beslutninger vedrørende egen livssituation.

at nødvendige hjælpeforanstaltninger i hjemkommunen kan planlægges og tilbydes

patienten rettidigt, når behovet opstår.

En forudsætning for, at disse mål kan opfyldes, er

at sundheds- og socialpersonalet, der er i kontakt med ALS-patienten, har en

opdateret viden om ALS-sygdommen og dens forløb, hvilket vil medvirke til en

større tryghed i rådgivningssituationen. Dette gælder naturligvis også personalet i

hjemkommunen.

4. Nuværende viden om Amyotrofisk Lateral Sklerose (ALS)

4.1. Sygdommen ALS

Amyotrofisk Lateral Sklerose er den hyppigste sygdom af de motoriske

nervecellesygdomme (motor neuron diseases). Motor neuron disease (MND) omfatter


flere sygdomsenheder, hvor der ved klinisk undersøgelse som eneste fund kan påvises

udfald fra det motoriske nervesystem i form af pareser, atrofi og refleksforstyrrelser.

Den kliniske ALS-diagnose er en udelukkelsesdiagnose, idet hverken symptomer, kliniske

fund eller parakliniske undersøgelsesresultater entydigt karakteriserer sygdommen. Et

væsentligt diagnostisk kendetegn er det progredierende forløb med et fremadskridende

motorisk funktionstab. Tidligt i sygdomsforløbet kan ALS-diagnosen være vanskelig, idet

symptomerne og de kliniske fund ikke opfylder de diagnostiske ALS-kriterier; kliniske fund

der tyder på dysfunktion såvel i motorisk cortex, inkl. ledningsbaner (upper motor neuron

eller 1. neuron) som i de motoriske nerveceller i hjernestammen og i rygmarven (lower

motor neuron eller 2. neuron).

Hos den klassiske ALS-patient kan således påvises kraftnedsættelse og hyperaktive

reflekser ledsaget af muskelatrofi i arme og/eller ben og/eller i muskulaturen innerveret af

de nedre kranienerver.

Derudover findes der tre undertyper af de motoriske nervesygdomme, der kan udvikle sig

til den klassiske ALS-form:

Progressiv bulbær parese, hvor der klinisk kun kan påvises udfald svarende til de

motoriske kranienervekerner med symptomer i form af tale-, tygge- eller

synkebesvær.

Progressiv muskelatrofi, hvor der klinisk kun kan påvises udfald fra de motoriske

forhornsceller i rygmarven med muskelatrofi og lammelse, men uden spasticitet.

Primær lateral sklerose, hvor der klinisk kun kan påvises udfald svarende til 1.

neuron med spasticitet og evt. lammelse, men uden muskelatrofi.

4.2. Symptomer, kliniske fund og ALS-diagnosen

ALS-patienten henvender sig ofte til læge med et eller flere af følgende symptomer:

asymmetrisk svaghed i arme eller ben, der bemærkes ved daglige aktivitetsgøremål (f.eks.

stiv kluntet gang, en fod der slæber, problemer med at dreje nøglen i en lås osv.); utydelig

tale, der forværres ved træthed; let synkebesvær, hvor tungens/svælgets motorik er

påvirket; og sjældnere vejrtrækningsproblemer.

I 75% af tilfældene er debutsymptomer lokaliseret til ekstremiteterne og i de resterende

25% er symptomerne bulbære (synke- og talebesvær). Ved den neurologiske

undersøgelse vil der ofte kunne påvises fund af ren motorisk natur i en eller flere regioner

(bulbær, cervikal, thorakal og lumbosakral) af typerne nævnt i tabel 1. De kliniske tegn

inddeles efter deres lokalisation i upper og lower motor neuron symptomer.

Tabel 1. Kliniske tegn på upper og lower motor neuron påvirkning:

Upper Motor Neuron (UMN):

Spasticitet

Hyperrefleksi

Øget kæberefleks

Fodklonus

Ekstensiv plantarrespons

Lower Motor

Neuron (LMN)

Fascikulationer

Slap parese

Muskelatrofi

Arefleksi


Emotionel inkontinens

Ud fra disse kliniske tegn kan diagnosen ofte stilles. "The World Federation of Neurology"

har i 1990 udarbejdet et sæt diagnostiske kriterier for ALS, også kaldet El Escorial

kriterierne note 3 .

Tabel 2. El Escorial kriterierne for diagnosen ALS: 3

Diagnosen ALS kræver tilstedeværelse af:

(1) Lower motor neuron symptomer (LMN) (inkl. abnorme EMG fund i klinisk normal

muskel)

(2) Upper motor neuron symptomer (UMN)

(3) Progression af symptomerne

Tabel 3. Diagnostiske kategorier: 3

Sikker ALS:

UMN + LMN symptomer i 3 regioner (bulbær, cervikal, thorakal og lumbosakral)

Sandsynlig ALS:

UMN + LMN symptomer i 2 regioner, med UMN symptomer proksimalt for LMN

symptomerne.

Mulig ALS:

UMN + LMN symptomer i 1 region, eller UMN symptomer i 2 regioner (f.eks. monoplegisk

ALS, progressiv bulbær parese og primær lateral sklerose)

Mistænkt ALS:

LMN symptomer i 2 eller 3 regioner (f.eks. progressiv muskelatrofi eller andre

motorsyndromer (se tabel 5)

Tabel 4. Kliniske fund der støtter/taler imod den kliniske ALS-diagnose: 3

ALS-diagnosen støttes af følgende fund:

(1) Fascikulationer i en eller flere regioner

(2) Neurogene forandringer ved EMG

(3) Normal motorisk og sensorisk nerveledningshastighed

(4) Konduktionsblok ikke tilstede

Imod ALS-diagnosen taler følgende kliniske fund:

(1) Sensoriske symptomer

(2) Sphincterforstyrrelser

(3) Synsforstyrrelser

(4) Autonom dysfunktion

(5) Parkinson’s sygdom

(6) Alzheimer-type demens

(7) Bestemte "ALS-lignende syndromer" (se tabel 5)

For at udelukke differentialdiagnostiske muligheder, ALS-lignende syndromer (tabel 5),

gennemføres ofte et omfattende udredningsprogram (se afsnit 6, side 15).


Tabel 5. "ALS-lignende syndromer" 3

(1) Monoklonal gammapati med motorisk neuropati

(2) Andre dys-immune LMN syndromer

(3) Endokrine syndromer (ikke-tumor betinget, f.eks. Kennedy’s syndrom)

(4) Lymphomer

(5) CNS-infektioner

(6) Post-infektiøse tilstande

(7) Ikke-genetiske enzymdefekter

(8) Eksogene toksiske tilstande

(9) Fysiske traumer

(10) Vaskulære forstyrrelser

(11) Spondylotisk myelopati

(12) Strålebetinget nervebeskadigelse

(13) Creutzfeldt-Jacob sygdom og andre priontilstande

4.3. Epidemiologi

Fra flere epidemiologiske undersøgelser (for referencer se 4,5 ) er ALS-incidensen fundet til

at være 1-2 per 100.000 og prævalensen 4-6 per 100.000. ALS-incidensraten menes at

være stigende 6 , hvilket ikke kan udelukkes at skyldes en større opmærksomhed i

registreringen af ALS-tilfælde. Incidensen er fundet stigende med alderen og findes at nå

et maksimum i aldersgruppen 60-70 år. I Danmark er incidensen (pr. 100.000 indbyggere)

opgjort til 0,8 og 1,4 og prævalensraten 2,5 og 3,1 i henholdsvis perioden 1948-1972 og

1974-1986 7,8 .

I næsten alle studier findes, at mænd hyppigere får diagnosticeret ALS end kvinder,

kønsratio ca. 1,5:1.

4.4. Prognose

ALS manifesterer sig forskelligt fra patient til patient, ligesom der er store individuelle

variationer i sygdomsforløbet og i overlevelseslængden. Den gennemsnitlige overlevelse

fra sygdomsdebut er i flere studier opgjort til 2,5 - 3,5 år 9 . Sygdomsdebut med bulbære

symptomer er en vigtig prognostisk faktor, idet 50%-overlevelsen fra symptomdebut for

denne subgruppe i flere undersøgelser er opgjort til at være 20 - 22 måneder, og kun få

procent er i live efter 5 år 10 .Tidlig sygdomsdebut (under 50 år) har vist sig at være

forbundet med længere overlevelse. I nogle undersøgelser er der fundet, at 5 - 10% af

ALS-patienterne lever længere end 10 år.

4.5. Ætiologi og patogenese

ALS-sygdommens ætiologi er på nuværende tidspunkt ukendt. Gennem de sidste årtier er

det undersøgt, om ALS skyldes f.eks. virusinfektion eller immunologiske forstyrrelser, uden

at det er lykkedes at bekræfte dette ved videnskabelige undersøgelser. På nuværende

tidspunkt er der ved ALS påvist en række biokemiske ændringer, der vedrører

neurotransmitteren glutamat (ændret glutamatmetabolisme, glutamat-receptorerne og reuptake-sitet

for glutamat i hjernen 11,12,13 ). Ved den excitotoksiske ALS-hypotese menes

glutamat at blive akkumuleret til et toksisk niveau i nervecellernes synapser, og på grund

af overexcitation induceres nervecelledød. I flere ALS-behandlingsstudier er der anvendt


farmaka med en anti-glutaminerg effekt, f.eks. riluzole (Rilutek ® ). Af andre nyere teorier

som værende årsag til ALS kan nævnes forstyrrelser i den axonale transport 14 (f.eks.

akkumulation af neurofilament) og defekt neurotrofisme 15 (forstyrrelser i det

virkningskompleks, der udgøres af de neurotrofiske faktorer).

ALS findes dels som sporadiske tilfælde (90-95%), dels som en familiær/arvelig form (5-

10%). Hos patienter med den familiære ALS-form 16 (FALS) er der hos ca. 1/5 påvist

ændringer (mutationer) i ét arveanlæg. Det vil sige, at man hos én ud af hundrede ALSpatienter

mener at have påvist en arvelig faktor, der har betydning for sygdommens

udvikling. Det arveanlæg (gen), hvor der er påvist mutationer, kaldes SOD-1, og det koder

for enzymet Cu, Zn-Super Oxide Dismutase (et af enzymerne, der omdanner frie

iltradikaler). På nuværende tidspunkt er der hos FALS-patienter beskrevet over 50

forskellige mutationer i SOD-1-genet, men hvilken betydning, det muterede enzym har i

ALS-patogenesen, er endnu ukendt 17,18 .

Eisen 15 mener, at ALS-sygdommen udgøres af en multifaktoriel proces med forskellige

patogenetiske mekanismer, der indbyrdes påvirker hinanden. Når ALS-sygdomsprocessen

først er igangsat evt. af en eller flere ætiologiske faktorer (trigger-mekanismer)

følger, samtidig med at de kliniske symptomer indfinder sig, en kaskade af patogenetiske

mekanismer af forskellig art (f.eks. aldringsprocessen med ophobning af defekte eller

degraderede genprodukter, excitotoksisk påvirkning af glutamat, akkumulering af frie

iltradikalers skadelige effekt, neurotrofiske og immunologiske forstyrrelser).

4.6. Behandling

Behandling af ALS-sygdommen inddeles i en 1) kausal behandling, der er rettet mod at

hindre sygdommens videre progression, og i en 2) understøttende eller symptomatisk

behandling, der er rettet mod at mindske de gener/symptomer, som sygdommen medfører

(se afsnit 7, side 16-19).

Den kausale behandling af ALS er endnu på det eksperimentelle stadium. Der findes i dag

ingen behandling, der kan hindre progressionen af de degenerative processer ved ALSsygdommen.

Inden for det seneste år foreligger der dog dokumentation for, at visse

farmaka kan nedsætte progressionshastigheden og medføre længere overlevelse.

Peroral behandling med riluzole 19,20 (Rilutek ® , et farmakon med bl.a. anti-glutaminerg

effekt), og injektionsbehandling med Insulin-like growth factor-1 21 , (IGF-1 eller

Myotrophin ® , en neurotrofisk faktor), har ved kliniske kontrollerede undersøgelser vist sig

hver især at medføre en signifikant bedre overlevelse på ca. 3-6 måneder i forhold til

placebogruppen. Behandling med Myotrophin ® skulle endvidere nedsætte

progressionshastigheden målt ved undersøgelse af muskelscore 21 . På nuværende

tidspunkt er kun Rilutek ® markedsført i Danmark.

Uanset ovenstående behandlingstiltag vil ALS-patientens symptomer progrediere med

udbredte lammelser, tab af gangfunktion, tale- og synkefunktion og sluttelig vejrtrækningsproblemer

til følge. I sygdomsforløbet vil ALS-patienten få flere og flere handicap og

medfølgende psykosociale problemer. Når ALS-diagnosen er stillet, er det vigtigt, at ALSpatienten

og de pårørende løbende tilbydes en kompetent vejledning og en symptomatisk

behandling, således at patientens livskvalitet sikres bedst muligt under sygdommens

progression. Dette tilbydes bedst via et ALS-team.


3 Brooks BR (1994) El Escorial World Federation of Neurology criteria for the diagnosis of

amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci, 124 Suppl, 96-107.

4 Williams DB and Windebank AJ (1991) Motor neuron disease (amyotrophic lateral

sclerosis). Mayo Clin Proc, 66, 54-82.

5 Leigh PN and Ray Chaudhuri K (1994) Motor neuron disease. J Neurol Neurosurg

Psychiatry, 57, 886-896.

6 Lillienfeld DE et al. (1989) Rising mortality from motoneuron disease in the USA 1962-

1984. The Lancet, 1, 710-713.

7 Kristensen O and Melgaard B (1977) Motor neuron disease. Prognosis and

epidemiology. Acta Neurol Scand, 56, 299-308.

8 Højer-Pedersen E et al. (1989) Incidence and prevalence of motor neuron disease in two

danish counties. Neuroepidemiology, 8, 151-159.

9 Swash M and Schwartz MS (1995) Motor neuron disease: The clinical syndrom. In: Leigh

PN and Swash M (eds) Motor neuron disease. Biology and management. Springer-Verlag,

London.

10 Christensen PB et al. (1990) Survival of patients with amyotrophic lateral sclerosis in 2

Danish counties. Neurology, 40, 600-604.

11 Krieger C et al. (1994) The role of intracellular free calcium in motor neuron disease. J

Neurol Sci, 124 Suppl, 27-32.

12 Shaw PJ (1994) Excitotoxicity and motor neurone disease: a review of the evidence. J

Neurol Sci, 124 Suppl, 6-13.

13 Zeman S et al. (1994) Excitatory amino acids, free radicals and the pathogenesis of

motor neuron disease. Neuropathol Appl Neurobiol, 20, 219-231.

14 Al-Chalabi A et al. (1995) Neurofilaments, free radicals, excitotoxins, and amyotrophic

lateral sclerosis. Muscle Nerve, 18, 540-545.

15 Eisen A (1995) Amyotrophic lateral sclerosis is a multifactorial disease. Muscle Nerve,

18, 741-752.

16 Siddique T et al. (1996) Molecular genetic basis of familial ALS. Neurology, 47 suppl 2,

S27-S35.

17 Debelleroche J et al. (1995) Familial amyotrophic lateral sclerosis/motor neurone

disease (FALS): A review of current developments. J Med Genet, 32, 841-847.

18 Siddique T and Deng H-X (1996) Genetics of amyotrophic lateral sclerosis. Human


Molecular Genetics, 5, 1465-1470.

19 Bensimon G et al. (1994) A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis.

ALS/Riluzole Study Group. N Engl J Med, 330, 585-591.

20 Lacomblez L et al. (1996) Dose-ranging study of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis.

The Lancet, 347, 1425-1431.

21 Lange DJ et al. (1996) A double-blind, placebo-controlled therapeutic trial to assess the

efficacy of recombinant human insulin-like growth hormone in the treatment of ALS. In:

Swash M et al. eds. Motor neuron disease, congress abstract review from the sixth

international symposium on ALS/MND in 1995. Colwood House Medical Publications.

5. Organisation og hele patientforløb

ALS er en neurologisk sygdom, og det bør derfor være en neurolog eller en neurologisk

afdeling, der tager sig af udredning og diagnosticering af sygdommen. Da ALS er en

livsforkortende sygdom uden overbevisende kausal behandlingstilbud på nuværende

tidspunkt, vil den overvejende del af al behandling være symptomatisk.

Patienter med en formodet ALS skal derfor sikres,

at diagnosen stilles hurtigt og sikkert.

Uanset bopæl skal der ydes:

en relevant information om sygdommen,

en optimal symptomatisk behandling,

en tidlig social specialrådgivning samt

et tilbud om psykologisk intervention.

På grund af det hurtigt progredierende sygdomsforløb skal der ydes:

en hurtig sagsbehandling såvel i hospitalsregi som i hjemkommunen.

Da ALS er en forholdsvis sjælden sygdom, vil kendskab til og erfaring med sygdommen og

dens konsekvenser ofte være begrænset i den primære social- og sundhedstjeneste.

Dette må også ses i sammenhæng med, at patientens mobilitet ofte vil være stærkt

forringet, således at patienten vil være bedst tjent med, at behandlingen foregår tæt ved

hjemmet og herunder, at fysioterapibehandlingen sker direkte i det hjemlige miljø.

Det er vigtigt, at patienten sikres en kompetent vurdering og rådgivning fra personer, der

har et godt kendskab til ALS-sygdommen og dens konsekvenser, således at problemer

kan forudses og relevante hjælpeforanstaltninger hurtigt kan iværksættes og løbende

tilpasses. Heri må også indgå information om ALS-sygdommens typiske forløb, som er

baggrund for, at patienten og de pårørende med bistand kan søge de nødvendige

hjælpeforanstaltninger etableret, når relevante behov opstår.

Det er nødvendigt, at disse ALS-ressourcepersoner i hospitalsregi også står til rådighed

for den lokale socialtjeneste og den primære sundhedstjeneste i hjemkommunen med

kompetent rådgivning og vejledning, og herunder - efter aftale med patienten - knytter

direkte forbindelse til relevante og ansvarlige personer i den lokale social- og

sundhedstjeneste med henblik på hurtigst muligt at få iværksat støtteforanstaltninger:

kontante ydelser (socialpension, evt. tillæg m.m.), hjælpemidler, boligtilpasning,

hjemmesygepleje og hjemmehjælp samt fysioterapi, alt efter de konkrete behov hos


patienten og de pårørende.

5.1. ALS-behandlerteam

En struktur, der opfylder ovennævnte, vil være, at der etableres tværfaglige ALSbehandlerteam

på strategisk beliggende neurologiske afdelinger - et antal mellem 5 og 7

vil nok være passende, set udfra en geografisk betragtning, og vil sikre et tilstrækkeligt

patientgrundlag for erfaringsudvikling og kvalitetssikring.

Et ALS-team vil naturligt bestå af følgende faggrupper: neurolog, psykolog, fysioterapeut,

ergoterapeut, socialrådgiver, talepædagog (logopæd), klinisk diætist, sygeplejerske og

sekretær.

Det enkelte ALS-team arbejder konkret med behandling, rådgivning og vejledning efter

ovennævnte koordineringsmodel både i sygehusregi og i den primære sundhedssektor.

Det vil være naturligt, at det enkelte ALS-team opstiller en række kvalitetsstandarder bl.a.

vedrørende pleje/behandling og rådgivning af patienten samt om samarbejdsrelationerne

til og kommunikationen med lokale faglige ressourcepersoner.

En forudsætning for et konstruktivt samarbejde mellem ALS-teamet og f.eks.

praktiserende læge, fysioterapeut og hjemmeplejen er, at der foreligger skriftlig

informationsmateriale om ALS-teamets funktion og om ALS-sygdommen generelt, der

udsendes sammen med udskrivningskort og udskrivningsplan (se senere). Med

udgangspunkt i konkrete patienter etableres et samarbejde med den praktiserende læge

og med det øvrige personale i den primære social- og sundhedstjeneste; bl.a. vil

fælleskonferencer med disse parter i primærsektoren og tilbud om informationsmøder om

ALS-sygdommen (generel sygdomsinformation og specifik behandlingsrådgivning) kunne

være med til at sikre et bedre tværsektorielt samarbejde, og derved forbedre den samlede

indsats for ALS-patienterne.

5.2. ALS-patientens hospitalsforløb

I den tidlige sygdomsfase, før diagnosen stilles, kan der være tale om to forskellige

patientforløb; det ambulante forløb eller forløbet under indlæggelse.

Ved visitationsundersøgelsen ses patienten af neurolog, som vurderer forløbet og de

kliniske forhold med henblik på diagnostisk udredning. Findes der akutte behov for

vurdering ved andre faggrupper i teamet, involveres disse straks eller snarest. Eventuelt

kan patienten med mistænkt ALS, vurderet ud fra de diagnostiske kriterier (tabel 3, side 7),

følges ambulant gennem et stykke tid, men der kan ofte være forhold, der taler for

indlæggelse på et tidligt tidspunkt.

Erfaringsmæssigt har det vist sig, at mange ALS-patienter indlægges kortvarigt, hvor de

gennemgår et planlagt udredningsprogram, får verificeret diagnosen og får relevant

information om ALS-sygdommen. Under indlæggelsen tilbydes patienten samtale med

psykolog, rådgivning ved socialrådgiver samt vurdering ved sygeplejerske, fysio- og

ergoterapeut med henblik på pleje- og behandlingsbehov, herunder også hjemmebesøg

med henblik på evt. boligændringer. Patienten vurderes af de øvrige ALS-faggrupper efter

behov, eller hilser på vedkommende, således at patienten har et ansigt på den faglige

ressourceperson. ALS-patienten vælger en kontaktperson i ALS-teamet.

Ved udskrivelsen udfærdiges en plan for patienten af neurolog, sygeplejerske,

socialrådgiver, fysioterapeut, ergoterapeut og evt. andre tilknyttede behandlere.

Planen bør foreligge få dage før udskrivelsen og medsendes udskrivningskort og


henvisninger. For at bedre samarbejdet og kommunikationen til personalet i

hjemkommunen kan det være hensigtsmæssigt, at den enkelte fagperson i ALS-teamet

orienterer egen lokal fagkollega, f.eks. tager ALS-teamets fysioterapeut telefonisk kontakt

til den lokale fysioterapeut.

5.3. Ambulant efterforløb

Meddelelsen om kontroltidspunkt i det neurologiske daghospital tilflyder automatisk i god

tid samtlige teammedlemmer. Fordelen ved det neurologiske daghospital frem for

ambulatoriet er tilstedeværelsen af en sygeplejerske med en koordinerende og

opsamlende funktion, der samtidig har mulighed for at vurdere patientens funktionsniveau

og behov i konkrete daglige gøremål. Endvidere vil de fysiske faciliteter (bl.a. seng) kunne

tilfredsstille den handicappede patients behov før hjemtransport. For en ALS-patient i et

fremskreden stadium vil daghospitalsfunktionen give en helhedsoplevelse af kontinuitet og

tryghed.

I det neurologiske daghospital tilbydes patienten mulighed for fælleskonference med, såvel

som individuel vurdering ved sygeplejerske, neurolog, fysio- og ergoterapeut.

Ressourcepersoner fra den primære social- og sundhedssektor kan evt. deltage i

fælleskonferencen, hvis patienten ønske det. Ved behov inddrages afdelingens

socialrådgiver, talepædagog og klinisk diætist, ligesom patienten efter behov henvises til

abdominalkirurgisk afd. m.h.p. gastrostomisonde og til respirationscenter m.h.p. vurdering

af respirationsfunktionen (se afsnit 7, henholdsvis side 17 og 18).

Psykologen aftaler evt. et selvstændigt ambulant efterforløb med patienten, hvor de

pårørende inddrages i samtalerne. Den ambulante kontrolfrekvens vil være individuel og

problemafhængig, men vil typisk være hver 3. måned. Patienten vil ved behov have

mulighed for at tage kontakt til ALS-teamet via kontaktpersonen. Notater fra de ambulante

besøg i ALS-teamet sendes til samarbejdspartnere i den primære sundhedssektor.

5.4. Forløb i hjemkommunen

Afhængig af de regionale forhold vil patientens kontakt ved anden sygdom eller mindre

ALS-relaterede problemer være lokale behandlere (evt. lokalt sygehus, egen læge,

sagsbehandler, hjemmeplejen, fysio- og ergoterapeut), som herefter kan tage kontakt til

relevante personer i ALS-teamet. Ved behov må der arrangeres en fælleskonference

mellem repræsentanter fra ALS-teamet og lokale behandlere f.eks. hjemmeplejen og

plejehjem, dvs. at ALS-teamet også har en udadgående funktion med vejledning og

rådgivning i patientens hjemlige omgivelser.

5.5. Det terminale forløb

Det anbefales at diskutere mulighederne for behandling og lindring med patienten og de

pårørende vedrørende den terminale fase på et passende tidspunkt.

Den praktiserende læge såvel som hjemmeplejen inddrages i beslutningsprocessen om

den terminale fase, således at patienten kan tilbydes muligheden for at tilbringe den sidste

tid i egne, vante omgivelser. Samtidig skal patienten tilbydes åben indlæggelse i

hospitalsafdeling.

Aftaler om behandlingstiltag i terminalfasen (behandling af respirationsproblemer,

væskebehandling, antibiotikabehandling, anvendelse af smerte- og angstdæmpende

medicin) bør specificeres i patientens journal og i patientens kontaktbog (se nedenfor).

Denne fremgangsmåde sikrer, at alle involverede behandlere er vidende om, hvilke

beslutninger der er truffet. Herved undgår man tvivlsspørgsmål om graden af behandling


l.a. i akutte situationer.

5.6. Kontaktbog - et supplerende kommunikationsmiddel.

Som supplement til den normale tværsektorielle kommunikation (udskrivningskort,

henvisninger, statusvurdering etc.) kan det anbefales, at patienten har en kontaktbog. I

Næstved 22 har kontaktbogen vist sig at være et nyttigt redskab til at forbedre

kommunikationen mellem den ALS-ramte, dennes pårørende og de tværfaglige og

tværsektorielle samarbejdspartnere. De indsamlede data kan desuden bruges til at sikre

kontinuiteten i behandlingen udfra patientens fysiske, psykiske og sociale behov, - og

samtidig anvendes til løbende kvalitetssikring.

Kontaktbogen kan f.eks. indeholde følgende afsnit: 1) Formål med kontaktbogen. 2) Data

om patienten, herunder dennes ressourcer. 3) Information om sygdommen, prognose,

behandlingstilbud og pleje. 4) Akut side med bl.a. beskrivelse af hvilke valg/fravalg af

behandlingstilbud, der er truffet omkring terminalfasen. 5) Navne og tlf.-nr. på

behandlende læge eller anden kontaktperson og de tværfaglige samarbejdspartnere. 6)

Referater af samtaler og ambulante kontroller. 7) Medicinliste. 8) Undersøgelsesplan. 9)

Fagspecifikke notater fra læge, hjemmesygeplejen, fysio- og ergoterapeut, socialrådgiver,

diætist, psykolog og andre tværfaglige samarbejdspartnere, herunder respirationscenter

og abdominal kirurgisk afd. 10) Afsnit til den ALS-ramtes egne notater. 11) Afsnit om lokal

ALS-patient- og pårørendegruppe.

Kontaktbogen kan f.eks. være et ringbind i A-5 format. Patienten bør opfordres til altid at

have bogen med sig. Ved akut indlæggelse på fremmed sygehus vil personalet da på

hurtig og sufficient vis kunne informeres om vaner, aktuelle færdigheder og om patientens

valg af behandlingstiltag.

22 Jacobsen J, Strange P et al. (1994) Tema: Amyotrofisk Lateral Sklerose.

Sygeplejersken, 44, 4 - 29.

6. ALS-udredningsprogram.

Da ALS-diagnosen tidligt i sygdomsforløbet kan være vanskelig at stille, er det vigtigt at

gennemføre et nøje planlagt udredningsprogram for patienten med motoriske symptomer.

Især er det væsentligt at udlukke en række syndromer, der klinisk kan minde om ALS,

men som er tilgængelig for terapi. Endvidere kan en ALS-fejldiagnose, givet til en patient

med f.eks. Kennedy’s disease 23 , skabe en unødig bekymring om prognosen.

Det konkrete udredningsprogram for den enkelte patient vil naturligt være afhængigt af

patientens symptomer og kliniske fund, men som minimum foreslås 3 :

Udførlig anamnese, inkl. familiær disposition

Klinisk neurologisk undersøgelse

Neurofysiologisk undersøgelse

Neuroradiologisk undersøgelse

Kliniske laboratorieundersøgelser

Neurofysiologiske undersøgelser: EMG, der ved abnormt fund ofte vil støtte den

kliniske ALS-diagnose. Endvidere neuronografi (motorisk og sensorisk

nerveledningshastighed). Neurofysiologisk undersøgelse ved mistanke om ALS er


nærmere beskrevet i appendix A, side 23.

Neuroradiologiske undersøgelser: MR-scannnig af cerebrum/medulla cervicalis eller

myelografi foretages for at udelukke anden patologi. Desuden suppleres med rtg. af

thorax.

Blodprøver og spinalvæskeundersøgelse foretages for at udelukke/bekræfte andre

syndromer. Blodprøver: SR, Hgb, CRP, leukocytter, differentialtælling, thrombocytter, IgA,

IgG, IgM, M-komponent, leverparametre, elektrolytter (inkl. calcium, fosfat og magnesium),

thyreoideaparametre, creatinin, creatin-fosfokinase, folat, erythrocyt-folat, B-12,

methylmalonat, evt. anti-GM1-antistof, acetylcholinreceptor antistof og undersøgelse for

Kennedy’s syndrom (kun mandlige patienter).

Spinalvæske: Protein, celler, glukose, IgG-index, oligoklonale bånd, WR og ved forhøjet

celletal endvidere borreliatiter.

23 Kennedy’s disease også kaldet spinal/bulbær muskelatrofi (SBMA) er en X-kromosombundet

form for neuronopati karakteriseret klinisk ved proksimal muskel svaghed og atrofi,

fascikulationer, tremor, dysartri, dysfagi, gynækomasti og nedsat fertilitet. Kvindlige

bærere af det pågældende X-kromosom har ingen symptomer (Brooks BP and Fishbech

KH (1995) Spinal and bulbar muscular atrophy: a trinucleotide-repeat expansion

neurodegenerative disease. TINS, 18, 459-461).

7. Understøttende behandling

Optimal symptomatisk behandling og pleje ved ALS kan kun sikres ved en målrettet, nøje

planlagt og koordineret indsats fra en behandlergruppe. Patienten skal ses ambulant ca.

hver 3. måned pga. sygdommens hurtige progression. Ved hvert fremmøde skal det

klarlægges, hvilke problemer patienten og de pårørende har. Et simpelt scoringssystem

24,25,26 , hvor patientens evne til at udføre forskellige daglige funktioner registreres,

kan være med til at give en helhedsvurdering af patienten og kan anvendes i

kvalitetssikringen. Den symptomatiske behandling skal være fremsynet og indsættes

tidligt.

Understøttende behandling ved ALS omfatter behandling af:

1. Kraftnedsættelse og muskelatrofi.

2. Bulbære symptomer.

savlen, spytflåd, dysfagi og dysartri.

3. Spasticitet, spasmer og muskelkramper.

4. Smerter.

5. Grådlabilitet.

6. Angst og depression.

7. Respirationsproblemer.

hoste, kvælningsanfald, kronisk respirationsinsufficiens

8. Terminalstadiet.


7.1. Kraftnedsættelse og muskelatrofi.

Muskelatrofien bevirker, at patientens muskelkraft gradvis svinder, og at han/hun får

tiltagende mobilitetsproblemer, som besværliggør gang og daglige færdigheder. Patienten

bliver afhængig af hjælp fra andre personer eller hjælpemidler. Hjælpemidlerne tilbydes

patienten efter behov. Patientens hjemmesituation vurderes, og boligændringer foretages,

så patienten længst muligt kan færdes/forblive i eget hjem. Pårørende og hjælpepersoner

instrueres i håndteringen af patienten i hjemmet.

7.2. Bulbære symptomer

Savlen og øget spytflåd er et hyppigt symptom ved ALS, idet den normale automatiske

synkning er påvirket. Hertil kommer, at nedsat evne til sammenlukning af læberne, dårlig

kontrol af hovedet og spasticitet i tungen øger tendensen til savlen og spytflåd.

Konservativ behandling består i bedring af hovedkontrol med halskrave eller hovedstøtte,

træning af læbernes lukkeevne og instruktion ved fysioterapeut. Nogle patienter vil have

gavn af en ganeløfter eller et elektrisk tandlægesug. Er spyttet sejt skal mælkeprodukter

undgås, og sejheden kan mindskes ved indtagelse af frisk pressede citrusfrugter.

Spasticitet i tungen kan mindskes ved hjælp af isterninger i munden eller ved

medikamentel antispastisk behandling (se senere). Oftest er sådanne tiltag utilstrækkelige,

og de fleste patienter får på et tidspunkt brug for medikamentel behandling af øget spytflåd

med atropin eller antidepressiva (amitriptylin, imipramin eller nortriptylin). Scopolamin

depotplaster kan også forsøges.

Kirurgisk behandling med overskæring af chorda tympani eller bestråling af spytkirtlerne

anvendes ikke længere.

Dysfagi. Symptomerne på begyndende dysfagi kan være vanskelige at erkende i starten,

men ledsages ofte af dysartri, hvorfor dette symptom skal henlede behandlerens

opmærksomhed på et samtidigt synkebesvær. Indikatorer for dysfagi er savlen,

fejlsynkning (evt. med "silent pneumoni"), hosteanfald, samt at måltiderne er tiltagende

tidskrævende og forbundet med angst for fejlsynkning og hosteanfald. Senere udvikles

vægttab og dehydrering. Det er derfor nødvendigt løbende at følge graden af dysfagi

samtidig med kontrol af patientens vægt, serum-elektrolytter og serum-albumin.

Dysfagibehandlingen består af instruktion/vejledning givet af fysio- og ergoterapeut til

familien, undersøgelse ved en specialist i synkeproblemer og vejledning ved diætist.

Supplerende medikamentel behandling med neostigmin eller pyridostigmin før måltiderne

kan forsøges.

Nasogastrisk sonde kan være en løsning, men er dog oftest kun acceptabel for p atienten i

en kort periode pga. ubehag, tendens til at give øgede sekretproblemer og kosmetiske

gener.

Gastrostomisonde (perkutan endoskopisk anlagt gastrostomisonde) skal overvejes når

måltidet tager uforholdsmæssigt lang tid, trætter patienten eller ved et større vægttab (>

10% af normalvægten), således at indgrebet kan foretages, før patienten er underernæret.

Foretages anlæggelse på et endoskopisk center med erfaring i indgrebet er der få ulemper

og komplikationer 27,28 . Gastrostomisonde kræver instruktion og oplæring af patient,

pårørende og hjælpere.

Dysartri udviklende sig til anartri er et invaliderende symptom for ALS-patienten og de

pårørende, bl.a fordi det let fører til social isolation. Talepædagogisk vejledning er vigtig


m.h.p. optimal brug af den tilstedeværende stemmekraft. Det er af stor betydning, at ALSteamet

er opmærksom på kommunikationsproblemer, idet disse kan afhjælpes med

teknisk udstyr. Tildeling af både Light-writer og bærbar PC’er med taleprogram ved

begyndende kommunikationsproblemer vil kunne dække mange af patientens behov. Det

er specielt vigtigt at introducere PC’eren tidligt af hensyn til indøvningen for patienten.

Sammenlignet med Light-writeren har PC’eren med taleprogram et større

anvendelsesområde og kan anvendes som fjernkommunikationsmiddel f.eks. ved

telefonering. Endvidere kan PC’eren udbygges i takt med patientens aftagende motorik

f.eks. fra betjening via tastatur til via mus eller via anden form for nul-et-kontakt.

7.3. Spasticitet, spasmer og muskelkramper kan behandles konservativt med

fysioterapi. Fysioterapi er vigtig for at undgå kontrakturer. Medikamentel behandling kan

iværksættes med baklofen eller diazepam under hensyntagen til en evt. påvirkning af

muskel- og vejrtrækningskraft. Ved muskeluro, som især kan være et natligt problem, kan

kinin eller difenhydramin have virkning.

7.4. Smerter ses hos ca. 40 % af patienterne og er ofte betinget af sekundære muskel-,

led- og bindevævssmerter. Oftest har simple håndkøbsanalgetica en god effekt på

smerterne. Nogle af disse præparater kan gives som suppositorier, hvis patienten har

synkebesvær. Tryksmerter eller periostsmerter pga. muskelatrofi imødegås ved korrekt

lejring.

7.5. Emotionel inkontinens ses hyppigst i form af grådlabilitet. Der er ofte god effekt af

tricykliske antidepressiva i en mindre dosis (som også kan mindske spytflåd). Senest har

serotonin-reuptake-hæmmere (f.eks. citalopram) vist sig at være meget effektive.

7.6. Angst og depression ses hos en del patienter som følge af sygdommens alvorlige

karakter. Information, tæt kontakt til patienten og de pårørende, kontaktpersonordning og

åben indlæggelse kan mindske symptomerne. Psykisk krise efter information om

diagnosen og prognosen er almindelig. Patient og pårørende kan have gavn

psykologbistand. Medikamentel antidepressiv behandling er almindeligvis ikke nødvendig,

men kan anvendes bl.a. ved natlig angst og søvnforstyrrelser.

Angst i forbindelse med kvælningsanfald og angst i terminalfasen omtales nedenfor.

7.7. Respirationsproblemer

Hosteanfald, som ofte kan være meget kraftige, ses hyppigt og kan være ledsaget af

kvælningsfornemmelse. Anfaldenes hyppighed tiltager med sygdommens progression.

Anfaldene kommer oftest i forbindelse med fødeindtagelse, hvor ændring af måltidets

konsistens, evt. anlæggelse af gastrostomisonde kan mindske problemet. Natlige anfald

som følge af sekretophobning i liggende stilling kan mindskes ved ændret sovestilling

(halvsiddende), hvorfor el-seng må tilbydes. En anden vigtig del af behandlingen består i

at informere patient og pårørende 29 og især gøre opmærksom på, at anfaldene er en

hensigtsmæssig mekanisme, som tjener til at undgå fejlsynkning til luftvejene. Det skal

pointeres, at det er yderst sjældent, at en ALS-patient dør som følge af et

hosteanfald/kvælningsanfald.

Kronisk respirations-insufficiens 26,30 ses ofte først i de senere stadier af ALS, men det

kan tilrådes som led i de kliniske kontroller at monitorere lungefunktionen (FEV1 eller


FVC), hvorimod videregående vurdering af den respiratoriske funktion bør ske i

samarbejde med ét af de to respirationscentre i Danmark (Rigshospitalet og Århus

Kommunehospital).

Behandling af den begyndende respirationsinsufficiens består primært i lunge-fysioterapi,

PEP- eller CPAP behandling, som styrker vejrtrækningsevnen og forebygger

sekretproblemer, atelektasedannelse og lungebetændelse. Patienten bør anbefales

influenzavaccination. Tidlig antibiotikabehandling er vigtig ved mistanke om pneumoni.

Ved massive sekretproblemer kan patienten have gavn af at få anlagt en

minitracheostomi, idet dette giver mulighed for mere effektiv sugning.

Blodgasforholdene er oftest normale frem til tidspunktet, hvor patienten får udtalte

symptomer på respiratorisk insufficiens. Symptomerne på kuldioxidophobning kommer ofte

snigende f.eks. i form af søvnforstyrrelser og hovedpine.

Nogle patienter kan have gavn af en såkaldt BIPAP 31 (bi-level intermittent positive air

pressure), som er en non-invasiv respiratorbehandling via en maske. Dette etableres i

samarbejde med respirationscentret, hvis patienten er interesseret. På respirations-centret

skal også et ønske om respiratorbehandling diskuteres og besluttes.

7.8. I senstadiet og især i terminalfasen oplever patienten ofte angsttilfælde med

lufthunger og øget slimsekretion i luftvejene. I sådanne tilfælde skal patienten lejres

optimalt og beroliges. Oftest vil der være behov for sugning i mund og luftveje. Muligheden

for effektiv sugning kan øges ved anlæggelse af en minitracheostomi.

Er patientens angst udpræget og eventuelt ledsaget af øget sekretion fra luftvejene, er der

god effekt af morfininjektioner i kombination med scopolamin. Der er enighed om, at morfin

på denne indikation kan gives uden risiko for nedsættelse af respirationsevnen 32 .

24 Norris FH et al. (1974) The administration of guanidine in amyotrophic lateral sclerosis.

Neurology, 24, 409-413.

25 Hillel AD et al. (1989) Amyotrophic lateral sclerosis severity scale. Neuroepidemiology,

8, 142-150.

26 The ALS CNTF treatment study phase I-II study group (Brooks BR et al) (1996) The

amyotrophic lateral sclerosis functional rating scale. Assessment of activities of daily living

in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Arch Neurol, 53, 141-147

27 Williams AC (ed) (1994) Motor neuron disease. Chapman & Hall Medical. London.

28 Leigh PN and Swash M (eds) (1995) Motor neuron disease: Biology and management.

Springer-Verlag. London.

29 Werdelin L (1993) Amyotrofisk lateral sclerose: En bog for patienter og pårørende.

Munksgaard, København

30 Fallat RJ et al. (1979) Spirometry in amyotrophic lateral sclerosis. Arch Neurol, 36, 74-

80.

31 Pinto AC et al. (1995) Respiratory assistence with a non-invasive ventilator (BIpap) in


MND/ALS patients. J neurol Sci, 129 (suppl.), 19-29.

32 O´Brien T et al. (1992) Motor neurone disease: A hospice perspective. Br Med J, 304,

471-473.

8. Patient- og pårørendegrupper

Gennem det daglige arbejde med ALS-patienter og deres pårørende er behandlerne

blevet mere opmærksomme på, at et flertal af patienter ligesom deres pårørende har et

stort behov for kontakt til ligestillede.

Siden efteråret 1992 er der etableret flere lokale patientforeninger, hvoraf de fleste er

organiseret under Muskelsvindfonden. De fleste af disse er i dag patient/pårørende-styret,

men dog sædvanligvis med aktiv deltagelse fra det lokale behandlerteam.

Møderne anvendes dels til udveksling af erfaringer blandt patienter og pårørende, dels til

indlæg fra forskellige fagpersoner, der udfra deres viden og erfaring informerer om

sygdommen, hjælpemidler, diæt, træning eller sociale hjælpeforanstaltninger. Møderne

bidrager til større åbenhed og højere informationsniveau i patient- og pårørendegruppen.

Patientforeningerne kan medvirke til at give ensartede og forbedrede forhold for de syge

og deres familier, og være med til at styrke den nødvendige forskning indenfor ALSområdet.

9. Sundhedsøkonomiske overvejelser

I Danmark foreligger der ikke systematisk indsamlede data for ALS-patienter, der kan

anvendes til vurdering af hvilket økonomisk forbrug, der er forbundet med et typisk ALSpatientforløb.

Her tænkes især på det økonomiske forbrug ved bl.a. hospitalsindlæggelse,

ambulante besøg, konsultationer ved den praktiserende læge, fysioterapibehandling,

forbrug i hjemmeplejen op på plejehjem, medicinudgifter og hjælpemidler af enhver art.

På Hvidovre Hospital, neurologisk afdeling har der i perioden 1.11.95 til 31.10.96 været

indlagt 24 ALS-patienter med et sengeforbrug på i alt 624 indlæggelsesdage (26 dage i

gennemsnit). De 24 patienter havde 84 ambulante lægebesøg, dvs. 3-4 ambulante besøg

per patient. I forbindelse med de 84 ambulante besøg henvistes til ikke mindre end 136

andre ambulante besøg/tjenester på i alt 12 andre afdeling eller ambulatorier. Disse tal

afspejler de overordentlig mange problemer, ALS-patienter får, når sygdommen

progredierer. De mange ambulante henvisninger ville, såfremt det tværfaglige samarbejde

ikke havde fungeret, med stor sandsynlighed have betydet flere indlæggelser eller

forlænget indlæggelsestid.

Tallene er nødvendigvis ikke repræsentative for landet som helhed, og kan afspejle

særlige forhold i hovedstadsregionen.

Det er de eksisterende ALS-teams erfaring, at god kontakt mellem patient og ALS-teamet

såvel som et velfungerende tværfagligt og tværsektorielt samarbejde medfører, at unødige

indlæggelser ved mindre akut opståede problemer kan undgås, uden at det medfører


længere ekspeditionstid eller kvalitetsforringelse.

10. Kvalitetssikring og implementering

Det er som anført arbejdsgruppens mål, at dette referenceprogram kan anvendes som

overordnede retningslinier, idet det har defineret et kvalitetsniveau, der er ønskeligt på

landsplan. Arbejdsgruppen finder det væsentligt, at diagnosticering af ALS-sygdommen,

behandlingen/plejen og informationen, der tilbydes patienterne, foregår på et højt fagligt

niveau, og at der tilstræbes en høj grad af patienttilfredshed.

10.1. Centralisering af ALS-behandlingen

Sundhedsstyrelsen anbefaler i den seneste betænkning 33 , at ALS-behandlingen samles i

et tværamtsligt samarbejde, idet det vurderes, at behandlingen forudsætter særlig

interesse og erfaring.

Arbejdsgruppen er enig i denne betragtning. Da ALS er en forholdsvis sjælden sygdom, vil

det ud fra en ressourcemæssig synsvinkel være mest hensigtsmæssigt kun at have ét

ALS-behandlerteam inden for et afgrænset geografisk (tværamtsligt) område, afhængig af

tranportafstand. Med en sådan struktur vil et større erfaringsgrundlag kunne erhverves

samtidig med, at alle ALS-patienter i Danmark kan sikres en behandling og rådgivning, der

opfylder en række kvalitetskrav.

En forudsætning for optimal behandling er tillige aktiv forskning indenfor området. Dette

opnås bedst ved en samlet forskningsindsats på få udvalgte afdelinger.

10.2. Implementering og økonomiske forudsætninger

En af forudsætningerne, for at dette referenceprogram implementeres i den daglige

praksis, synes således at være til stede, idet der allerede ved flere neurologiske afdelinger

er etableret et ALS-team. Tværamtslige aftaler mellem de ansvarlige ledere og de

neurologisk afdelinger må danne baggrund for etableringen af yderligere ALS-centre til et

antal mellem 5 og 7 på landsplan. Hvorvidt forankringen af de allerede eksisterende ALSteam

med de beskrevne funktioner og oprettelsen af de neurologiske daghospitalsafsnit vil

kræve tildeling af økonomiske ressourcer må vurderes lokalt.

Centraliseringen af ALS-behandlingen vil samtidig give mulighed for at lade en nuværende

ALS-konsulentforsøgsordning, oprettet af Institut for Muskelsvind i samarbejde med

Socialministeriet, overgå til det offentlige sundhedssystems regi. Arbejdsgruppen finder, at

denne integration vil være en fordel såvel organisatorisk som kompetancemæssigt.

10.3. Kvalitetssikring

Som led i den regionale kvalitetssikring af ALS-indsatsen vil det være naturligt at formulere

standarder, der nødvendigvis vil variere afhængig af de amtslige/tvær-amtslige forhold.

Disse standarder kan vedrøre: funktionsbeskrivelse for de enkelte faggruppers indsats,

daghospitalets funktion for ALS-patienten, ventetider i systemet (indkaldelse til ambulante

eller indlæggelsesundersøgelser), den diagnostiske sikker-hed, informationsniveauet til

patienten og øvrige behandlere, samarbejdsrelationer og undervisningstilbud, den

terminale fase etc.


10.4. Revision af referenceprogrammet, ALS-database

Dansk Neurologisk Selskab har taget initiativ til udarbejdelsen af aktuelle

referenceprogram, der vil blive distribueret til alle neurologer samt til relevante grupper af

potentielle ALS-behandlere, såvel i hospitalsregi som i den primære social-og

sundhedstjeneste.

Når referenceprogrammet skal revideres inden for 5-8 år, bør der tilvejebringes mere

præcise data om, hvordan de overordnede kvalitetsmål er opfyldt i de enkelte

tværamtslige ALS-teams. Dansk Neurologisk Selskab kunne i samarbejde med det

nystiftede Selskab for Forskning i Amyotrofisk Lateral Sklerose overveje at etablere en

forskningsmæssig registrering af alle ALS-patienter, i lighed med Skleroseregistret, der vil

kunne være med til at danne baggrund for denne evaluering af referenceprogrammet.

33 Specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet.

Sundhedsstyrelsen 1996.

11. Tillæg til referenceprogrammet.

Dansk Neurologisk Selskabs møde, hvor referenceprogrammet blev fremlagt og

diskuteret, blev det fremhævet, at referenceprogrammet i visse afsnit bar præg af at være

udarbejdet af hospitalsspecialister, idet ALS-rehabiliteringsforløbet udenfor hospitalsregi

og samarbejdet med behandlere og rådgivere i den primære sektor, ikke er konkretiseret i

tilstrækkelig grad.

Arbejdsgruppen under DNS har taget dette til efterretning, men vil afvente med en større

revision af det foreliggende referenceprogram, indtil der foreligger erfaringer fra de nævnte

igangsatte initiativer. Endvidere vil det på dette tidspunkt være naturligt at inddrage en

bredere kreds i udarbejdelsen, således at primærsektoren og patientforeningen inddrages

mere.

Som en udløber af referenceprogrammet vil det være ideelt at skabe et tværfagligt projekt

til beskrivelse af samarbejdsrelationer mellem hospitalsafdelinger og primærsektoren.

Indtil en mere gennemdiskuteret og afprøvet organisatorisk model for samarbejdet mellem

primær- og sekundærsektoren foreligger for ALS-rehabilitering, kan følgende foreslås:

Når ALS-diagnosen er stillet, afholdes en fælleskonference på hospitalsafdelingen mellem

det stedlige ALS-team, repræsentanter fra den lokale behandlergruppe, patienten og de

pårørende. Her kan man gennemdiskutere de problemer, der er, og forhåbentlig også

dem, der vil komme, og forsøge at tage højde for dem.

Man må gøre sig klart, at der ikke på forhånd vil være et lokalt team, som kan tage sig af

en patient med en nystillet diagnose. Dette team må etableres. Man kunne foreslå at den

praktiserede læge involveres, og man beder denne have ansvaret for etablering af lokalt

behandlerteam. Det vil være muligt for den praktiserende læge at foretage en sådan

etablering udfra skriftligt informationsmateriale om ALS, samt en direkte henvendelse fra

hospitalets team.


Såfremt teamet i primærsektoren ikke har erfaring med tidligere ALS-patienter, må

medlemmer fra ALS-hospitalsteamet være klar til at supervisere.

Kort tid efter udskrivelsen af den nydiagnosticerede ALS-patient aftales et møde i

patientens hjem, hvor det vil være naturligt, at såvel repræsentanter fra ALShospitalsteamet,

som medlemmer af det lokale team er tilstede. Hjemmebesøget foretages

ikke alene mhp. boligændringer, men også som forsøg på at afdække ressourcer lokalt,

herunder patientens ressourcer og dennes netværk. Endvidere aftales kontaktpersoner,

ansvarsområder, og hvordan kommunikation bedst vedligeholdes fremover, bl.a. hvordan

kontaktbogen skal fungere.

Appendix A

Neurofysiologiske undersøgelser ved ALS

Indikation.

Alle patienter med klinisk mistænkt, mulig, sandsynlig eller sikker ALS bør have udført

neurofysiologiske undersøgelser med henblik på vurdering af diagnose og prognose.

Neurofysiologisk undersøgelse udføres med henblik på:

1) at påvise tegn på lower motor neuron (LMN) affektion i områder med eller uden kliniske

fund,

2) at udelukke andre lidelser, primært polyneuropati (specielt multifokal motorisk

neuropati), brachial plexopati og cervikal radikulopati.

Den neurofysiologiske undersøgelse har høj sensitivitet med hensyn til påvisning af LMN

affektion, men er ikke specifik for ALS over for andre forhornscellelidelser, såsom polio

eller spinal muskel atrofi, ligesom det ikke neurofysiologisk er muligt at differentiere

mellem forhornscelleaffektion og ren motorisk axonal polyneuropati.

Patofysiologiske fund.

Ved neurofysiologisk undersøgelse af ALS-patienter kan der, som følge af tab af motoriske

forhornsceller, påvises:

1) tegn på neurogene forandringer i muskler omfattende

a) tegn på igangværende denervering,

b) tegn på reinnervation (remodelering af motoriske enheder som følge af sprouting)

2) tegn på (axonalt) tab af motoriske nervefibre i perifere nerver.

Samtidigt forekommende tegn på igangværende denervering og tegn på reinnervation i en

muskel (ofte kaldet kronisk partiel denervering) kan ofte påvises ved ALS. I nogle muskler,

for eksempel ved hurtig progression, findes overvejende tegn på igangværende

denervering og i andre tilfælde, for eksempel ved langvarigt forløb, findes overvejende

tegn på reinnervation.

Neurofysiologiske kriterier.

Nedenstående kriterier for forhornscelleaffektion er baseret på patofysiologiske fund, som


er uafhængige af hvilke undersøgelsesteknikker, der er anvendt. Den patofysiologiske

fortolkning af fund fra forskellige undersøgelsesteknikker beskrives i næste afsnit og i

Tabel I.

Kriterier for sikker forhornscelle affektion:

1) Sikre tegn på igangværende denervering og sikre tegn på reinnervation i mindst 3

muskler omfattende mindst én armmuskel og én benmuskel eller én armmuskel og én

kraniel muskel.

2) Normal motorisk nerveledningsundersøgelse eller nerveledningsundersøgelse forenelig

med axonalt tab (som følge af tab af forhornsceller) i mindst én motorisk nerve, som

innerverer klinisk/neurofysiologisk påvirket muskel.

3) Normal sensorisk nerveledning i mindst én nerve, hvis motoriske del innerverer

klinisk/neurofysiologisk påvirket muskel.

4) Ingen tegn på ledningsblok.

Kriterier for sandsynlig og mulig forhornscelle affektion:

Ovenstående kriterier 1, 2, 3 og 4 er delvist opfyldt.

Det er ikke muligt at give eksakte regler for, hvornår der er tale om mulig, og hvornår der

er tale om sandsynlig forhornscelleaffektion, men følgende eksempler illustrerer disse

tilstande:

Mulig eller sandsynlig forhornscelleaffektion foreligger for eksempel, når kriterium 1 delvist

er opfyldt (for eksempel sikre tegn på igangværende denervering og sikre tegn på

reinnervation i én muskel, men kun sikre tegn på reinnervation i andre muskler), og øvrige

kriterier 2, 3 og 4 er opfyldt.

Et andet eksempel på mulig eller sandsynlig forhornscelleaffektion foreligger, hvis

kriterium 1, 2 og 4 er opfyldt, mens kriterium 3 ikke er opfyldt, idet der findes let nedsat

sensorisk nerveledningshastighed i nerve, hvis motoriske del innerverer

klinisk/neurofysiologisk påvirket muskel, og andre sensoriske nerver findes normale.

Tabel I. Fund og patofysiologisk fortolkning ved forskellige EMG-teknikker

EMG teknik Fund

Spontan aktivitet

(SA)

Maksimal

kontraktions

mønster (PMVC)

Fibrillationspotentialer

og/eller positive sharp waves

mere end 2/10 steder

Patofysiologisk

fortolkning

Sikker aktiv

denervering

Fascikulationer Uspecifik,

sandsynlig

aktiv

denervering

Single units, diskret eller

reduceret mønster ved max.

voluntær kontraktion

Single units el. diskret

mønster og øget amplitude

Uspecifik,

mulig

denervering

Sikker

reinnervation


Motoriske

enhedspotentialer

(MUAP)

Turns-amplitude

(TA)

Single fiber

EMG (SF)

Makro EMG

(MA)

(>6 mV)

Reduceret mønster og øget

amplitude

Forlænget varighed og øget

amplitude

Forlænget varighed og

normal amplitude

Normal varighed og øget

amplitude

Mulig

reinnervation

Sikker

reinnervation

Sandsynlig

reinnervation

(1)

Mulig

reinnervation

Polyfasi Uspecifik

Instabilitet (Variabilitet af

MUP)

Specifik, mulig

aktiv

reinnervation

Nedsat peak-ratio Sikker

reinnervation

Nedsat antal små

tidsintervaller

Sikker

reinnervation

Øget fiber densitet Uspecifik,

mulig

reinnervation

Øget jitter Uspecifik,

mulig aktiv

reinnervation

Øget fiber densitet Uspecifik,

mulig

reinnervation

Øget amplitude og/eller areal Sikker

reinnervation

(1) Ved visse sjældne myopatier kan der findes forlænget varighed af alle motoriske

enhedspotentialer, normal amplitude og svær polyfasi, men normal densitet af mønstret

ved maksimal voluntær kontraktion. Forlænget varighed af simple (ikke polyfasiske)

potentialer med eller uden øget amplitude må betragtes som et sikkert tegn på

reinnervation.

Undersøgelsesteknikker.

Elektromyografiske undersøgelser.

Forskellige elektromyografiske (EMG) teknikker kan bidrage til at opnå viden om


patologiske forandringer i muskler. De enkelte EMG teknikker giver forskellige, mere eller

mindre specifikke og mere eller mindre sikre, oplysninger om patologiske forandringer i

muskler. De almindeligst anvendte EMG teknikker, abnorme fund og disses

patofysiologiske betydning er angivet i Tabel I. Forskellige neurofysiologiske afdelinger i

ind- og udland anvender forskellige EMG teknikker og forskellige kombinationer heraf. Én

muskel undersøges oftest med flere EMG teknikker, og den patofysiologiske tilstand i

musklen vurderes herefter ved at kombinere fundene fra de forskellige EMG teknikker.

Sikre tegn på igangværende denervering 1 er øget forekomst af fibrillationspotentialer

og/eller positive sharp waves (Tabel I). Fascikulationer må sædvanligvis også betragtes

som et sandsynligt tegn på igangværende denervering 2 , om end isolerede fascikulationer

uden ledsagende fibrillationspotentialer og/eller positive sharp waves ses hos normale.

Fascikulationer ses dog ofte, såvel klinisk som elektromyografisk, ved ALS og støtter

diagnosen 3 .

Sikre tegn på reinnervation bør søges påvist ved en af følgende kvantitative teknikker:

1) opsamling af mindst 20 motoriske enhedspotentialer (kvantitativ MUAP analyse 4,5

2) turns-amplitude analyse 6 eller

3)makro EMG 7 (Tabel I).

Dog må fund af single units el. diskret interferensmønster ved maksimal voluntær

kontraktion og stærkt øget amplitude (>6 mV) betragtes som et sikkert tegn på

reinnervation (Tabel I).

Nerveledningsundersøgelser. Motorisk nerveledningsundersøgelse, sensorisk

nerveledningsundersøgelse og F-wave under-søgelse udføres med differentialdiagnostisk

formål ved neurofysiologisk undersøgelse for ALS.

Motorisk nerveledningsundersøgelse kan afsløre

1) tegn på tab af motoriske nervefibre vurderet ud fra amplituden af det sammensatte

motoriske muskelaktionspotentiale (CMAP),

2) tegn på demyelinisering visende sig ved stærkt nedsat nerveledningshastighed, stærkt

forlænget distal latens eller udtalt polyfaset CMAP som udtryk for forøget temporal

dispersion, eller

3) tegn på ledningsblok udtrykt ved forholdet mellem amplituderne af CMAP (amplitude

ratio) fremkaldt ved stimulation to eller flere steder langs nervens forløb.

Ved ALS kan der, som tegn på tab af motoriske nervefibre sekundært til tab af motoriske

forhornsceller, findes nedsat amplitude af CMAP. Såfremt dette tab omfatter de hurtigst

ledende nervefibre, kan der findes let nedsat nerveledningshastighed. Samtidigt fund af

moderat til stærkt nedsat amplitude af CMAP og let nedsat nerveledningshastighed taler

således ikke imod ALS 8 . Eksakte kriterier for et tilladeligt forhold mellem

amplitudenedsættelse og nervelednings-hastighedsnedsættelse ved ALS kan dog ikke

opstilles. Samtidigt fund af nervelednings-hastighedsnedsættelse og normal amplitude af

CMAP taler imod ALS. Fund af ledningsblok taler imod ALS 9 .

Sensorisk nerveledningsundersøgelse kan afsløre 1) tab af sensoriske axoner visende sig

ved reduceret amplitude af det sensoriske nerveaktionspotentiale (SNAP), eller 2)

demyelinisering visende sig ved stærkt nedsat nerveledningshastighed. Fund af enten


educeret amplitude af SNAP eller nedsat sensorisk nerveledningshastighed taler imod

ALS, om end der er rapporteret tilfælde af ALS med abnorm sensorisk nerveledning 8,10 .

F-wave undersøgelse giver information om impulsledningen i hele den motoriske nerves

forløb inklusive de mest proksimale dele, som ikke vurderes direkte ved motorisk

nervelednings-undersøgelse. Nedsættelse af nerveledningshastigheden vurderes ved

minimal F-wave latens, og antallet af ledende nervefibre kan til dels vurderes ved F-wave

frekvensen (fraktionen af gentagne stimulationer, som medfører et F-wave respons). Ved

ALS kan findes normal eller let forlænget F-wave latens 8 . Stærkt forlænget F-wave latens

taler imod ALS. Nedsat F-wave frekvens er beskrevet ved ALS 11 .

Andre neurofysiologiske undersøgelser.

Undersøgelse af magnetisk evokerede potentialer (MEP) kan støtte klinisk mistanke om

upper motor neuron (UMN) affektion ved ALS og kan bidrage til differentialdiagnostik 12 ,

men metoden har endnu ikke vundet indpas som rutineundersøgelse ved ALS.

Abnorme sensoriske evokerede potentialer (SEP) er rapporteret ved ALS 13,14 , men

undersøgelsen har ikke betydning for neurofysiologisk diagnostik ved ALS.

Hos ALS-patienter med hurtig progression er der fundet øget dekrement ved repetitiv

nervestimulation 15,16 . ALS-patienter kan også frembyde øget jitter og øget fiberdensitet

ved single-fiber EMG 17 .

Neurofysiologiske differentialdiagnoser.

Ved den neurofysiologiske undersøgelse er det ofte muligt at differentiere mellem ALS og

andre sygdomme, som klinisk kan ligne ALS. En række af disse sygdomme, og

principperne for den neurofysiologiske diagnostik, vil blive beskrevet.

Visse polyneuropatier, specielt de sjældne rene eller overvejende motoriske former, som

multifokal motorisk neuropati 18 (MMN) eller kronisk inflammatorisk demyeliniserende

polyneuropati 19,20 (CIDP) med primære motoriske symptomer og fund, udgør vigtige

differentialdiagnoser til ALS. Fund af ledningsblok eller andre tegn på demyelinisering

(stærkt nedsat nerveledningshastighed, stærkt forlænget distal motorisk latens, stærkt

forlænget F-wave latens eller udtalt polyfaset CMAP som udtryk for øget temporal

dispersion) ved disse polyneuropatier er af største betydning for differentialdiagnosen 21 .

Cervikal radikulopati skelnes primært fra ALS ved, at der ved førstnævnte kun findes tegn

på LMN-affektion i overekstremitetsmuskler, og ikke i kranielle muskler eller underekstremitetsmuskler.

Pseudobulbær parese forårsaget af bilateral læsion af kortikobulbære baner kan skelnes

fra ALS ved, at der ved pseudobulbær parese ikke kan påvises LMN-affektion i kranielle

muskler eller i ekstremitetsmuskler.

Ved brachial plexopati vil der ofte findes abnorm sensorisk nerveledningsundersøgelse, og

der vil ikke kunne påvises LMN-affektion i kranielle muskler eller

underekstremitetsmuskler.

1

Buchthal F (1982) Spontaneous electrical activity: an overview. Muscle Nerve, 5, S52-

S59.

2

Blexrud MD et al. (1993) Long-term follow-up of 121 patients with benign fasciculations.

Ann Neurol 34, 622-625.

3

Trojaborg W and Buchthal F (1965) Malignant and benign fasciculations. Acta Neurol


Scand Suppl 13 Pt 1, 251-254.

4 Buchthal F (1957) An introduction to electromyography. Copenhagen, Gyldendal, p. 43.

5 Stålberg E et al. (1986) Quantitative analysis of individual motor unit potentials: a

proposition for standardized terminology and criteria for measurement. J Clin

Neurophysiol, 3, 313-348.

6 Liguori R et al. (1992) Turns-amplitude analysis of the electromyographic recruitment

pattern disregarding force measurement. II. Findings in patients with neuromuscular

disorders. Muscle Nerve, 15, 1319-1324.

7 Stålberg E (1990) Macro EMG. Methods Clin. Neurophysiol, 1, 1-14.

8 Behnia M and Kelly JJ (1991) Role of electromyography in amyotrophic lateral sclerosis.

Muscle Nerve, 14, 1236-1241.

9 Lange DJ et al. (1993) Persistent and transient "conduction block" in motor neuron

diseases. Muscle Nerve, 16, 896-903.

10 Dyck PJ et al. (1975) Frequency of nerve fiber degeneration of peripheral motor and

sensory neurons in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology, 25, 781-785.

11 Peioglou-Harmoussi S et al. (1987) F-response frequency in motor neuron disease and

cervical spondylosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 50, 593-599.

12 Eisen A (1992) Cortical and peripheral nerve magnetic stimulation. Methods Clin

Neurophysiol, 3, 65-84.

13 Conradi S et al. (1984) Somatosensory evoked potentials in ALS. J Neurol Neurosurg

Psychiatry, 47, 857-861.

14 Dasheiff RM et al. (1985) Abnormal somatosensory evoked potentials in ALS.

Electroenceph clin Neurophysiol, 60, 306-311.

15 Bernstein LP and Antel JP (1981) Motor neuron disease: Decremental responses to

repetitive nerve stimulation. Neurology, 31, 202-204.

16 Denys EH and Norris FH (1979) Amyotrophic lateral sclerosis: Impairment of

neuromuscular transmission. Arch Neurol, 36, 202-205.

17 Stålberg E et al. (1975) Single fiber electromyography in various processes affecting the

anterior horn cells. J Neurol Sci, 24, 403-415.

18 Chaudhry V et al. (1994) Multifocal motor neuropathy: electrodiagnostic features.

Muscle Nerve, 17, 198-205.

19 Bromberg MB (1991) Comparison of electrodiagnostic criteria for primary demyelination

in chronic polyneuropathy. Muscle Nerve, 14, 968-976.

20 Simmons Z et al. (1993) Presentation and initial clinical course in patients with chronic

inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: comparison of patients without and

with monoclonal gammopathy. Neurology, 43, 2202-2209.

21 Lange DJ and Trojaborg W (1994) Do GM1 antibodies induce demyelination?. Muscle

Nerve, 17, 105-107.

Appendix B

Vejledende retningslinier for behandling med Rilutek ®

Dansk Neurologisk Selskab har i samarbejde med Dansk Selskab for forskning i

Amyotrofisk Lateral Sklerose udarbejdet følgende vejledende retningslinier for Rilutek ®

behandling til ALS-patienter. I øvrigt henvises til beskrivelsen af Rilutek ® i

Lægemiddelkataloget fra 1998.


Baggrund Behandlingseffekt. Det er i videnskabelige studier 1,2 vist, at behandling med

riluzole (Rilutek ® ) 100 mg/dag medfører en signifikant forlænget overlevelse hos patienter

med sikker og sandsynlig ALS sammenlignet med placebogruppen.

I den første dobbelt-blindt, kontrollerede undersøgelse 1 blev 155 patienter randomiseret til

enten riluzole 100 mg/dag eller placebo. Patienter med sygdomsvarighed mindre end 5 år

og en respiratorisk vitalkapacitet større end 60% af den forventede inkluderedes i

undersøgelsen. Efter 12 måneders behandling var 58% i placebogruppen fortsat i live,

sammenlignet med 74% i riluzole-gruppen. Den mediane overlevelse for den samlede

ALS-populationen (bulbær- og ekstremitetsdebut) fandtes at være henholdsvis 14,9 / 17,7

måneder for placebo / riluzole, hvorimod subgruppeanalyserne viste, at kun patienter med

bulbær symptomdebut havde en signifikant længere overlevelse ( 8,0 / 15,9 måneder for

placebo / riluzole).

I den anden klinisk kontrollerede undersøgelse 2 blev 959 patienter randomiseret til en af

fire behandlingsgrupper: Riluzole 50 mg (n=237), 100 mg (n=236), 200 mg/dag (n=244)

eller placebo (n=242), og patienterne blev fulgt i 18 måneder. Effekten af riluzole 50

mg/dag var ikke signifikant forskellig fra placebo, og effekten af 200 mg/dag var i al

væsentlighed, fraset bivirkninger, sammenlignelig med 100 mg/dag. For patienter

behandlet med riluzole 100 mg/dag var overlevelsen signifikant forlænget sammenlignet

med placebo, og den mediane overlevelse fandtes at være 13,5 / 16,5 for henholdsvis

placebo / riluzole 100 mg/dag. I ingen af de to refererede undersøgelser fandtes nogen

effekt af riluzole på muskelfunktionen eller funktionelle parametre.

På den 7. Internationale ALS-kongres i Chicago, november 1996 blev følgende resultater

fremlagt:

Ved metaanalysen af effekten af Rilutek ® i tre studier fra 1990-95 (i alt 1282 ALSpatienter)

blev patienterne opdelt i tre grupper:

1) Patienter med begrænset sygdomsaktivitet og langsom sygdomsprogression. Medianalderen

var relativ lav (51 år). Vitalkapaciteten var omkring 100%.

2) Patienter med betydelig sygdomsaktivitet og betydelig progression. Diagnosen var

sikker ALS og var blevet stillet inden for de sidste 18 måneder. Medianalderen var omkring

60 år. Vitalkapaciteten var reduceret til 80%, og muskelkraften var signifikant nedsat.

3) Patienter, som nærmer sig terminalfasen af sygdommen. Vitalkapaciteten var under

60%. Norris’ limb og bulbar score var betydeligt påvirkede.

Der var statistisk signifikant effekt af Rilutek ® 100 mg/dag i gruppe 1 og 2, men ikke i

gruppe 3.

Bivirkninger ved behandling med riluzole. I undersøgelserne blev der rapporteret flere

bivirkninger hos patienter behandlet med riluzole 100 mg/dag (n=395) end med placebo

(n=406) (angivet i % for hver gruppe): træthed (17,5/11,3), kvalme (14,2/9,1), hovedpine

(6,8/5,7), mavesmerter (5,1/3,7), smerter (4,8/2,0), opkastning (3,8/1,5), svimmelhed

(3,3/2,2) takykardi (3,0/1,5), søvnighed (2,0/1,0) og circumorale paræstesier (1,3/0). Disse

bivirkninger er ofte dosisafhængige og svinder efter en kortere periode på halveret dosis,

hvorefter dosis ofte igen kan øges til 100 mg/dag.

Hos ca. 7% af patienterne i behandling med riluzole 100 mg/dag sammenlignet med ca


2% i placebogruppen påvistes forhøjelse af serum-transaminaserne (ALAT og ASAT) på

mellem 3-5 gange den øvre normalværdi. Stigning af serum-transaminaserne til mere end

5 gange den øvre grænse påvistes hos ca. 4% af de riluzole-behandlede patienter og hos

ca 2% af de placebo-behandlede, hvorfor en sådan stigning bør føre til seponering af

behandlingen.

I de refererede undersøgelser medførte de subjektive/kliniske og laboratoriemæssige

bivirkninger, at henholdsvis 11% i placebogruppen og 14% i 100 mg riluzole-gruppen

ophørte med behandlingen.

På baggrund af ovennævnte foreslås følgende retningslinier, der i øvrigt næsten er

identiske med internationale rekommandationer:

Vejledende retningslinier for Rilutek ® behandling (50 mg x 2 daglig):

1) Patienten skal have sikker eller sandsynlig ALS (jvf. El Escorial kriterierne * og de

diagnostiske kategorier * ), og EMG skal understøtte diagnosen.

2) Patienten skal være mellem 25 og 80 år.

3) Sygdomsvarigheden skal være < 3 år.

4) Vitalkapaciteten skal være > 60%.

5) Anden alvorlig interkurrent sygdom er ikke tilstede.

6) Graviditet og amning er pga. manglende viden kontraindiceret.

Patienterne skal registreres og løbende følges hver 3. måned inkl. kontrol af levertal.

* El Escorial kriterierne for diagnosen ALS 4

Diagnosen ALS kræver tilstedeværelse af:

(1) Lower motor neuron symptomer (LMN) (inkl. abnorme EMG fund i klinisk normal

muskel)

(2) Upper motor neuron symptomer (UMN)

(3) Progression af symptomerne

* Diagnostiske kategorier 4

Sikker

ALS:

Sandsynlig

ALS:

UMN + LMN symptomer i 3 regioner (bulbær,

cervikal, thorakal og lumbosakral)

UMN + LMN symptomer i 2 regioner, med UMN

symptomer proksimalt for LMN symptomerne.

1 Bensimon G et al. (1994) A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis.

ALS/Riluzole Study Group. N Engl J Med, 330, 585-591.

2 Lacomblez L et al. (1996) Dose-ranging study of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis.

The Lancet, 347, 1425-1431.

3 Practice advisory on the treatment of amyotrophis lateral sclerosis with riluzole. World

Neurology, 11 (4), 6, 1997.

4 Brooks BR (1994) El Escorial World Federation of Neurology criteria for the diagnosis of

amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci, 124 Suppl, 96-107.

More magazines by this user
Similar magazines