Referenceprogram for Amyotrofisk Lateral Sklerose Dansk ...
Referenceprogram for Amyotrofisk Lateral Sklerose
Dansk Neurologisk Selskab 1998
Indholdsfortegnelse:
1. Forord
2. Problemområde
3. Resultat- og procesmål for referenceprogrammet
4. Nuværende viden om Amyotrofisk Lateral Sklerose
4.1. Sygdommen ALS
4.2. Symptomer, kliniske fund og ALS-diagnosen
4.3. Epidemiologi
4.4. Prognose
4.5. Ætiologi og patogenese
4.6. Behandling
5. Organisation og hele patientforløb
5.1. ALS-behandlerteam
5.2. ALS-patientens hospitalsforløb
5.3. Ambulant efterforløb
5.4. Forløb i hjemkommunen
5.5. Det terminale forløb
5.6. Kontaktbog - et supplerende kommunikationsmiddel
6. ALS-udredningsprogram
7. Understøttende behandling
7.1. Kraftnedsættelse og muskelatrofi
7.2. Bulbære symptomer
7.3. Spasticitet, spasmer og muskelkramper
7.4. Smerter
7.5. Emotionel inkontinens
7.6. Angst og depression
7.7. Respirationsproblemer
7.8. Terminalfasen
8. Patient- og pårørendegrupper
9. Sundhedsøkonomiske overvejelser
10. Kvalitetssikring og implementering
10.1. Centralisering af ALS-behandlingen
10.2. Implementering og økonomiske forudsætninger
10.3. Kvalitetssikring
10.4. Revision af referenceprogrammet, ALS-database
11. Tillæg til referenceprogrammet
Appendix A:
Neurofysiologiske undersøgelser ved ALS
Indikation
Patofysiologiske fund
Neurofysiologiske kriterier
Undersøgelsesteknikker
Neurofysiologiske differentialdiagnoser
Appendix B: Vejledende retningslinier for behandling med Rilutek ®
1. Forord
Dansk Neurologisk Selskab tog i marts 1996 initiativ til udarbejdelsen af et referenceprogram
for den neurodegenerative sygdom, Amyotrofisk Lateral Sklerose (ALS). Den
nedsatte arbejdsgruppe har valgt at følge de af Sundhedsstyrelsen foreslåede retningslinier
for udarbejdelsen af referenceprogrammet 1 .
Det overordnede formål har været at angive nogle vejledende retningslinier til sikring af en
mere ensartet udredning, behandling og rådgivning af ALS-patienter på et højt fagligt
niveau, - retningslinier, der omfatter alle niveauer i sundhedsvæsenets organisation med
hensyntagen til forskellige regionale forhold.
Inden for de sidste par år er der på flere neurologiske afdelinger etableret tværfaglige ALSbehandlerteam
med tværsektorielle kontaktflader. Arbejdsgruppen håber med dette
referenceprogram at kunne stimulere til en forankring/udbygning af sådanne
behandlerteam.
Efterfølgende er referenceprogrammet blevet fremlagt og diskuteret på et møde afholdt af
Dansk Neurologisk Selskab i februar 1998.
Arbejdsgruppen takker for den meget positive modtagelse af referenceprogrammet blandt
DNS's medlemmer og vil specielt rette en tak cheflæge Jes Rahbek, Institut for
Muskelsvind for de kritiske, men positive kommentarer.
Arbejdsgruppen har på baggrund af diskussionerne på fremlæggelsesmødet efterfølgende
valgt at foretage meget få rettelser i selve referenceprogrammet, og har i stedet valgt at
lade kommentarerne udmønte sig i et tillæg til referenceprogrammet.
Det er arbejdsgruppens indtryk, at der er igangsat og pågår flere spændende aktiviteter
inden for ALS-området, bl.a. oprettelsen af Dansk Selskab for Forskning i Amyotrofisk
Lateral Sklerose, etablering af nye ALS-team i hospitalsregi og ALS-konsulentprojektet i
Institut for Muskelsvinds regi, der fokuserer på koordination af patientbehandlingen over
sektorgrænserne. Ligeledes forgår der flere steder i hospitalsregi tiltag af mere
organisatorisk art, hvor primærsektoren mere struktureret og tidligere involveres i
samarbejdet om patientbehandlingen.
Arbejdsgruppen vil på denne baggrund foreslå, at referenceprogrammet tages op til
revision, når erfaringerne fra disse aktiviteter foreligger.
Sommeren 1998
Formand for arbejdsgruppen
Lene Werdelin
1 Referenceprogrammer - hvordan kommer vi videre, - og hvordan sikres deres
anvendelse? Sundhedsstyrelsen 1994.
2. Problemområde
Amyotrofisk Lateral Sklerose er en fremadskridende nervesygdom, der fortrinsvis affi-cerer
de motoriske nerveceller i såvel den motoriske hjernebark, hjernestammen som i
rygmarven inkl. deres ledningsbaner. Trods mange års forskning er sygdommens ætiologi
fortsat meget dårligt belyst. ALS er en forholdsvis sjælden sygdom, hvorfor det er fundet
naturligt at udarbejde et referenceprogram vedrørende diagnose og behandling, således at
ALS-patienterne sikres en ensartet høj behandlingskvalitet landet over.
Fra hospitalsside foreligger der ikke konkrete undersøgelser af, hvordan ALS-patienter og
deres pårørende oplever kontakten med sundhedsvæsenet i forløbet af sygdommen.
Imidlertid har Muskelsvindfonden i samarbejde med Dansk Sygehus Institut og to
neurologiske afdelinger med ALS-behandlerteam haft mulighed for at udføre et
kvalitetssikringsprojekt 2 , der bl.a. omhandler dette aspekt.
I konklusionsafsnittet anføres: "På landsplan synes der at være behov for udbredelsen af
viden om sygdommen ALS, om dens konsekvenser og de muligheder for
støtteforanstaltninger, der findes. På sygehusafdelingerne synes der at være et generelt
behov for retningslinier for indsatsen over for ALS-patienter og deres pårørende". Mht. det
videre udviklingsarbejde anføres: "det er væsentligt, at det planlægges og gennemføres på
tværs af sundhedsvæsenets fag- og sektoropdeling".
Udarbejdelsen af dette referenceprogram er en naturlig følge af, at der er oprettet ALSbehandlerteam
ved flere neurologiske afdelinger. Det er arbejdsgruppens indtryk, at
oprettelsen af lokale ALS-behandlerteam har betydet en større kvalitet i behandlingen af
ALS-patienterne, ligesom det tværsektorielle samarbejde er forbedret. Imidlertid findes der
ikke ALS-behandlerteam ved alle neurologiske afdelinger. Det er arbejdsgruppens indtryk,
at det frie sygehusvalg har bevirket, at en del ALS-patienter søger hen, hvor den mest
kompetente behandling og rådgivning gives. Imidlertid kan ikke alle ALS-patienter frit
vælge den nærmeste neurologiske afdeling med et ALS-team, da det frie sygehusvalg ikke
tillader frit valg til f.eks. universitetshospitaler.
Arbejdsgruppen håber med dette referenceprogram, at de neurologiske afdelinger vil
diskutere den nuværende kvalitet af deres indsats over for ALS-patienter og tilpasse dette
referenceprograms standarder til deres egne forhold. Imidlertid finder arbejdsgruppen, at
forudsætningen for et velfungerende ALS-behandlerteam er, at patientgrundlaget er af en
vis størrelse, hvilket taler for en centralisering af ALS-behandlingen i et vist omfang.
2 Sundhedsvæsenets indsats for ALS-patienter - rapport fra et kvalitetssikringsprojekt.
Muskelsvindfondens Vejlednings- og Behandlingscenter og Dansk Sygehus Institut, 1993.
3. Resultat- og procesmål for referenceprogrammet
3.1. Resultatmål
at ALS-patienten til enhver tid i sygdomsforløbet får en optimal symptomatisk
behandling og en kompetent faglig rådgivning, således at patienten sikres de
bedste muligheder for at opleve livskvalitet.
at ALS-behandlerteamet stimuleres til en fortsat kvalitetsudvikling og øget
forskningsintensitet.
3.2. Procesmål
at patient og pårørende oplever at modtage en fyldestgørende information om ALSsygdommen,
dens forløb og om de symptomatiske behandlingsmuligheder.
at ALS-patienten og pårørende oplever en kontinuitet i behandlingsforløbet også
tværsektorielt.
at patienten medinddrages i beslutninger vedrørende egen livssituation.
at nødvendige hjælpeforanstaltninger i hjemkommunen kan planlægges og tilbydes
patienten rettidigt, når behovet opstår.
En forudsætning for, at disse mål kan opfyldes, er
at sundheds- og socialpersonalet, der er i kontakt med ALS-patienten, har en
opdateret viden om ALS-sygdommen og dens forløb, hvilket vil medvirke til en
større tryghed i rådgivningssituationen. Dette gælder naturligvis også personalet i
hjemkommunen.
4. Nuværende viden om Amyotrofisk Lateral Sklerose (ALS)
4.1. Sygdommen ALS
Amyotrofisk Lateral Sklerose er den hyppigste sygdom af de motoriske
nervecellesygdomme (motor neuron diseases). Motor neuron disease (MND) omfatter
flere sygdomsenheder, hvor der ved klinisk undersøgelse som eneste fund kan påvises
udfald fra det motoriske nervesystem i form af pareser, atrofi og refleksforstyrrelser.
Den kliniske ALS-diagnose er en udelukkelsesdiagnose, idet hverken symptomer, kliniske
fund eller parakliniske undersøgelsesresultater entydigt karakteriserer sygdommen. Et
væsentligt diagnostisk kendetegn er det progredierende forløb med et fremadskridende
motorisk funktionstab. Tidligt i sygdomsforløbet kan ALS-diagnosen være vanskelig, idet
symptomerne og de kliniske fund ikke opfylder de diagnostiske ALS-kriterier; kliniske fund
der tyder på dysfunktion såvel i motorisk cortex, inkl. ledningsbaner (upper motor neuron
eller 1. neuron) som i de motoriske nerveceller i hjernestammen og i rygmarven (lower
motor neuron eller 2. neuron).
Hos den klassiske ALS-patient kan således påvises kraftnedsættelse og hyperaktive
reflekser ledsaget af muskelatrofi i arme og/eller ben og/eller i muskulaturen innerveret af
de nedre kranienerver.
Derudover findes der tre undertyper af de motoriske nervesygdomme, der kan udvikle sig
til den klassiske ALS-form:
Progressiv bulbær parese, hvor der klinisk kun kan påvises udfald svarende til de
motoriske kranienervekerner med symptomer i form af tale-, tygge- eller
synkebesvær.
Progressiv muskelatrofi, hvor der klinisk kun kan påvises udfald fra de motoriske
forhornsceller i rygmarven med muskelatrofi og lammelse, men uden spasticitet.
Primær lateral sklerose, hvor der klinisk kun kan påvises udfald svarende til 1.
neuron med spasticitet og evt. lammelse, men uden muskelatrofi.
4.2. Symptomer, kliniske fund og ALS-diagnosen
ALS-patienten henvender sig ofte til læge med et eller flere af følgende symptomer:
asymmetrisk svaghed i arme eller ben, der bemærkes ved daglige aktivitetsgøremål (f.eks.
stiv kluntet gang, en fod der slæber, problemer med at dreje nøglen i en lås osv.); utydelig
tale, der forværres ved træthed; let synkebesvær, hvor tungens/svælgets motorik er
påvirket; og sjældnere vejrtrækningsproblemer.
I 75% af tilfældene er debutsymptomer lokaliseret til ekstremiteterne og i de resterende
25% er symptomerne bulbære (synke- og talebesvær). Ved den neurologiske
undersøgelse vil der ofte kunne påvises fund af ren motorisk natur i en eller flere regioner
(bulbær, cervikal, thorakal og lumbosakral) af typerne nævnt i tabel 1. De kliniske tegn
inddeles efter deres lokalisation i upper og lower motor neuron symptomer.
Tabel 1. Kliniske tegn på upper og lower motor neuron påvirkning:
Upper Motor Neuron (UMN):
Spasticitet
Hyperrefleksi
Øget kæberefleks
Fodklonus
Ekstensiv plantarrespons
Lower Motor
Neuron (LMN)
Fascikulationer
Slap parese
Muskelatrofi
Arefleksi
Emotionel inkontinens
Ud fra disse kliniske tegn kan diagnosen ofte stilles. "The World Federation of Neurology"
har i 1990 udarbejdet et sæt diagnostiske kriterier for ALS, også kaldet El Escorial
kriterierne note 3 .
Tabel 2. El Escorial kriterierne for diagnosen ALS: 3
Diagnosen ALS kræver tilstedeværelse af:
(1) Lower motor neuron symptomer (LMN) (inkl. abnorme EMG fund i klinisk normal
muskel)
(2) Upper motor neuron symptomer (UMN)
(3) Progression af symptomerne
Tabel 3. Diagnostiske kategorier: 3
Sikker ALS:
UMN + LMN symptomer i 3 regioner (bulbær, cervikal, thorakal og lumbosakral)
Sandsynlig ALS:
UMN + LMN symptomer i 2 regioner, med UMN symptomer proksimalt for LMN
symptomerne.
Mulig ALS:
UMN + LMN symptomer i 1 region, eller UMN symptomer i 2 regioner (f.eks. monoplegisk
ALS, progressiv bulbær parese og primær lateral sklerose)
Mistænkt ALS:
LMN symptomer i 2 eller 3 regioner (f.eks. progressiv muskelatrofi eller andre
motorsyndromer (se tabel 5)
Tabel 4. Kliniske fund der støtter/taler imod den kliniske ALS-diagnose: 3
ALS-diagnosen støttes af følgende fund:
(1) Fascikulationer i en eller flere regioner
(2) Neurogene forandringer ved EMG
(3) Normal motorisk og sensorisk nerveledningshastighed
(4) Konduktionsblok ikke tilstede
Imod ALS-diagnosen taler følgende kliniske fund:
(1) Sensoriske symptomer
(2) Sphincterforstyrrelser
(3) Synsforstyrrelser
(4) Autonom dysfunktion
(5) Parkinson’s sygdom
(6) Alzheimer-type demens
(7) Bestemte "ALS-lignende syndromer" (se tabel 5)
For at udelukke differentialdiagnostiske muligheder, ALS-lignende syndromer (tabel 5),
gennemføres ofte et omfattende udredningsprogram (se afsnit 6, side 15).
Tabel 5. "ALS-lignende syndromer" 3
(1) Monoklonal gammapati med motorisk neuropati
(2) Andre dys-immune LMN syndromer
(3) Endokrine syndromer (ikke-tumor betinget, f.eks. Kennedy’s syndrom)
(4) Lymphomer
(5) CNS-infektioner
(6) Post-infektiøse tilstande
(7) Ikke-genetiske enzymdefekter
(8) Eksogene toksiske tilstande
(9) Fysiske traumer
(10) Vaskulære forstyrrelser
(11) Spondylotisk myelopati
(12) Strålebetinget nervebeskadigelse
(13) Creutzfeldt-Jacob sygdom og andre priontilstande
4.3. Epidemiologi
Fra flere epidemiologiske undersøgelser (for referencer se 4,5 ) er ALS-incidensen fundet til
at være 1-2 per 100.000 og prævalensen 4-6 per 100.000. ALS-incidensraten menes at
være stigende 6 , hvilket ikke kan udelukkes at skyldes en større opmærksomhed i
registreringen af ALS-tilfælde. Incidensen er fundet stigende med alderen og findes at nå
et maksimum i aldersgruppen 60-70 år. I Danmark er incidensen (pr. 100.000 indbyggere)
opgjort til 0,8 og 1,4 og prævalensraten 2,5 og 3,1 i henholdsvis perioden 1948-1972 og
1974-1986 7,8 .
I næsten alle studier findes, at mænd hyppigere får diagnosticeret ALS end kvinder,
kønsratio ca. 1,5:1.
4.4. Prognose
ALS manifesterer sig forskelligt fra patient til patient, ligesom der er store individuelle
variationer i sygdomsforløbet og i overlevelseslængden. Den gennemsnitlige overlevelse
fra sygdomsdebut er i flere studier opgjort til 2,5 - 3,5 år 9 . Sygdomsdebut med bulbære
symptomer er en vigtig prognostisk faktor, idet 50%-overlevelsen fra symptomdebut for
denne subgruppe i flere undersøgelser er opgjort til at være 20 - 22 måneder, og kun få
procent er i live efter 5 år 10 .Tidlig sygdomsdebut (under 50 år) har vist sig at være
forbundet med længere overlevelse. I nogle undersøgelser er der fundet, at 5 - 10% af
ALS-patienterne lever længere end 10 år.
4.5. Ætiologi og patogenese
ALS-sygdommens ætiologi er på nuværende tidspunkt ukendt. Gennem de sidste årtier er
det undersøgt, om ALS skyldes f.eks. virusinfektion eller immunologiske forstyrrelser, uden
at det er lykkedes at bekræfte dette ved videnskabelige undersøgelser. På nuværende
tidspunkt er der ved ALS påvist en række biokemiske ændringer, der vedrører
neurotransmitteren glutamat (ændret glutamatmetabolisme, glutamat-receptorerne og reuptake-sitet
for glutamat i hjernen 11,12,13 ). Ved den excitotoksiske ALS-hypotese menes
glutamat at blive akkumuleret til et toksisk niveau i nervecellernes synapser, og på grund
af overexcitation induceres nervecelledød. I flere ALS-behandlingsstudier er der anvendt
farmaka med en anti-glutaminerg effekt, f.eks. riluzole (Rilutek ® ). Af andre nyere teorier
som værende årsag til ALS kan nævnes forstyrrelser i den axonale transport 14 (f.eks.
akkumulation af neurofilament) og defekt neurotrofisme 15 (forstyrrelser i det
virkningskompleks, der udgøres af de neurotrofiske faktorer).
ALS findes dels som sporadiske tilfælde (90-95%), dels som en familiær/arvelig form (5-
10%). Hos patienter med den familiære ALS-form 16 (FALS) er der hos ca. 1/5 påvist
ændringer (mutationer) i ét arveanlæg. Det vil sige, at man hos én ud af hundrede ALSpatienter
mener at have påvist en arvelig faktor, der har betydning for sygdommens
udvikling. Det arveanlæg (gen), hvor der er påvist mutationer, kaldes SOD-1, og det koder
for enzymet Cu, Zn-Super Oxide Dismutase (et af enzymerne, der omdanner frie
iltradikaler). På nuværende tidspunkt er der hos FALS-patienter beskrevet over 50
forskellige mutationer i SOD-1-genet, men hvilken betydning, det muterede enzym har i
ALS-patogenesen, er endnu ukendt 17,18 .
Eisen 15 mener, at ALS-sygdommen udgøres af en multifaktoriel proces med forskellige
patogenetiske mekanismer, der indbyrdes påvirker hinanden. Når ALS-sygdomsprocessen
først er igangsat evt. af en eller flere ætiologiske faktorer (trigger-mekanismer)
følger, samtidig med at de kliniske symptomer indfinder sig, en kaskade af patogenetiske
mekanismer af forskellig art (f.eks. aldringsprocessen med ophobning af defekte eller
degraderede genprodukter, excitotoksisk påvirkning af glutamat, akkumulering af frie
iltradikalers skadelige effekt, neurotrofiske og immunologiske forstyrrelser).
4.6. Behandling
Behandling af ALS-sygdommen inddeles i en 1) kausal behandling, der er rettet mod at
hindre sygdommens videre progression, og i en 2) understøttende eller symptomatisk
behandling, der er rettet mod at mindske de gener/symptomer, som sygdommen medfører
(se afsnit 7, side 16-19).
Den kausale behandling af ALS er endnu på det eksperimentelle stadium. Der findes i dag
ingen behandling, der kan hindre progressionen af de degenerative processer ved ALSsygdommen.
Inden for det seneste år foreligger der dog dokumentation for, at visse
farmaka kan nedsætte progressionshastigheden og medføre længere overlevelse.
Peroral behandling med riluzole 19,20 (Rilutek ® , et farmakon med bl.a. anti-glutaminerg
effekt), og injektionsbehandling med Insulin-like growth factor-1 21 , (IGF-1 eller
Myotrophin ® , en neurotrofisk faktor), har ved kliniske kontrollerede undersøgelser vist sig
hver især at medføre en signifikant bedre overlevelse på ca. 3-6 måneder i forhold til
placebogruppen. Behandling med Myotrophin ® skulle endvidere nedsætte
progressionshastigheden målt ved undersøgelse af muskelscore 21 . På nuværende
tidspunkt er kun Rilutek ® markedsført i Danmark.
Uanset ovenstående behandlingstiltag vil ALS-patientens symptomer progrediere med
udbredte lammelser, tab af gangfunktion, tale- og synkefunktion og sluttelig vejrtrækningsproblemer
til følge. I sygdomsforløbet vil ALS-patienten få flere og flere handicap og
medfølgende psykosociale problemer. Når ALS-diagnosen er stillet, er det vigtigt, at ALSpatienten
og de pårørende løbende tilbydes en kompetent vejledning og en symptomatisk
behandling, således at patientens livskvalitet sikres bedst muligt under sygdommens
progression. Dette tilbydes bedst via et ALS-team.
3 Brooks BR (1994) El Escorial World Federation of Neurology criteria for the diagnosis of
amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci, 124 Suppl, 96-107.
4 Williams DB and Windebank AJ (1991) Motor neuron disease (amyotrophic lateral
sclerosis). Mayo Clin Proc, 66, 54-82.
5 Leigh PN and Ray Chaudhuri K (1994) Motor neuron disease. J Neurol Neurosurg
Psychiatry, 57, 886-896.
6 Lillienfeld DE et al. (1989) Rising mortality from motoneuron disease in the USA 1962-
1984. The Lancet, 1, 710-713.
7 Kristensen O and Melgaard B (1977) Motor neuron disease. Prognosis and
epidemiology. Acta Neurol Scand, 56, 299-308.
8 Højer-Pedersen E et al. (1989) Incidence and prevalence of motor neuron disease in two
danish counties. Neuroepidemiology, 8, 151-159.
9 Swash M and Schwartz MS (1995) Motor neuron disease: The clinical syndrom. In: Leigh
PN and Swash M (eds) Motor neuron disease. Biology and management. Springer-Verlag,
London.
10 Christensen PB et al. (1990) Survival of patients with amyotrophic lateral sclerosis in 2
Danish counties. Neurology, 40, 600-604.
11 Krieger C et al. (1994) The role of intracellular free calcium in motor neuron disease. J
Neurol Sci, 124 Suppl, 27-32.
12 Shaw PJ (1994) Excitotoxicity and motor neurone disease: a review of the evidence. J
Neurol Sci, 124 Suppl, 6-13.
13 Zeman S et al. (1994) Excitatory amino acids, free radicals and the pathogenesis of
motor neuron disease. Neuropathol Appl Neurobiol, 20, 219-231.
14 Al-Chalabi A et al. (1995) Neurofilaments, free radicals, excitotoxins, and amyotrophic
lateral sclerosis. Muscle Nerve, 18, 540-545.
15 Eisen A (1995) Amyotrophic lateral sclerosis is a multifactorial disease. Muscle Nerve,
18, 741-752.
16 Siddique T et al. (1996) Molecular genetic basis of familial ALS. Neurology, 47 suppl 2,
S27-S35.
17 Debelleroche J et al. (1995) Familial amyotrophic lateral sclerosis/motor neurone
disease (FALS): A review of current developments. J Med Genet, 32, 841-847.
18 Siddique T and Deng H-X (1996) Genetics of amyotrophic lateral sclerosis. Human
Molecular Genetics, 5, 1465-1470.
19 Bensimon G et al. (1994) A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis.
ALS/Riluzole Study Group. N Engl J Med, 330, 585-591.
20 Lacomblez L et al. (1996) Dose-ranging study of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis.
The Lancet, 347, 1425-1431.
21 Lange DJ et al. (1996) A double-blind, placebo-controlled therapeutic trial to assess the
efficacy of recombinant human insulin-like growth hormone in the treatment of ALS. In:
Swash M et al. eds. Motor neuron disease, congress abstract review from the sixth
international symposium on ALS/MND in 1995. Colwood House Medical Publications.
5. Organisation og hele patientforløb
ALS er en neurologisk sygdom, og det bør derfor være en neurolog eller en neurologisk
afdeling, der tager sig af udredning og diagnosticering af sygdommen. Da ALS er en
livsforkortende sygdom uden overbevisende kausal behandlingstilbud på nuværende
tidspunkt, vil den overvejende del af al behandling være symptomatisk.
Patienter med en formodet ALS skal derfor sikres,
at diagnosen stilles hurtigt og sikkert.
Uanset bopæl skal der ydes:
en relevant information om sygdommen,
en optimal symptomatisk behandling,
en tidlig social specialrådgivning samt
et tilbud om psykologisk intervention.
På grund af det hurtigt progredierende sygdomsforløb skal der ydes:
en hurtig sagsbehandling såvel i hospitalsregi som i hjemkommunen.
Da ALS er en forholdsvis sjælden sygdom, vil kendskab til og erfaring med sygdommen og
dens konsekvenser ofte være begrænset i den primære social- og sundhedstjeneste.
Dette må også ses i sammenhæng med, at patientens mobilitet ofte vil være stærkt
forringet, således at patienten vil være bedst tjent med, at behandlingen foregår tæt ved
hjemmet og herunder, at fysioterapibehandlingen sker direkte i det hjemlige miljø.
Det er vigtigt, at patienten sikres en kompetent vurdering og rådgivning fra personer, der
har et godt kendskab til ALS-sygdommen og dens konsekvenser, således at problemer
kan forudses og relevante hjælpeforanstaltninger hurtigt kan iværksættes og løbende
tilpasses. Heri må også indgå information om ALS-sygdommens typiske forløb, som er
baggrund for, at patienten og de pårørende med bistand kan søge de nødvendige
hjælpeforanstaltninger etableret, når relevante behov opstår.
Det er nødvendigt, at disse ALS-ressourcepersoner i hospitalsregi også står til rådighed
for den lokale socialtjeneste og den primære sundhedstjeneste i hjemkommunen med
kompetent rådgivning og vejledning, og herunder - efter aftale med patienten - knytter
direkte forbindelse til relevante og ansvarlige personer i den lokale social- og
sundhedstjeneste med henblik på hurtigst muligt at få iværksat støtteforanstaltninger:
kontante ydelser (socialpension, evt. tillæg m.m.), hjælpemidler, boligtilpasning,
hjemmesygepleje og hjemmehjælp samt fysioterapi, alt efter de konkrete behov hos
patienten og de pårørende.
5.1. ALS-behandlerteam
En struktur, der opfylder ovennævnte, vil være, at der etableres tværfaglige ALSbehandlerteam
på strategisk beliggende neurologiske afdelinger - et antal mellem 5 og 7
vil nok være passende, set udfra en geografisk betragtning, og vil sikre et tilstrækkeligt
patientgrundlag for erfaringsudvikling og kvalitetssikring.
Et ALS-team vil naturligt bestå af følgende faggrupper: neurolog, psykolog, fysioterapeut,
ergoterapeut, socialrådgiver, talepædagog (logopæd), klinisk diætist, sygeplejerske og
sekretær.
Det enkelte ALS-team arbejder konkret med behandling, rådgivning og vejledning efter
ovennævnte koordineringsmodel både i sygehusregi og i den primære sundhedssektor.
Det vil være naturligt, at det enkelte ALS-team opstiller en række kvalitetsstandarder bl.a.
vedrørende pleje/behandling og rådgivning af patienten samt om samarbejdsrelationerne
til og kommunikationen med lokale faglige ressourcepersoner.
En forudsætning for et konstruktivt samarbejde mellem ALS-teamet og f.eks.
praktiserende læge, fysioterapeut og hjemmeplejen er, at der foreligger skriftlig
informationsmateriale om ALS-teamets funktion og om ALS-sygdommen generelt, der
udsendes sammen med udskrivningskort og udskrivningsplan (se senere). Med
udgangspunkt i konkrete patienter etableres et samarbejde med den praktiserende læge
og med det øvrige personale i den primære social- og sundhedstjeneste; bl.a. vil
fælleskonferencer med disse parter i primærsektoren og tilbud om informationsmøder om
ALS-sygdommen (generel sygdomsinformation og specifik behandlingsrådgivning) kunne
være med til at sikre et bedre tværsektorielt samarbejde, og derved forbedre den samlede
indsats for ALS-patienterne.
5.2. ALS-patientens hospitalsforløb
I den tidlige sygdomsfase, før diagnosen stilles, kan der være tale om to forskellige
patientforløb; det ambulante forløb eller forløbet under indlæggelse.
Ved visitationsundersøgelsen ses patienten af neurolog, som vurderer forløbet og de
kliniske forhold med henblik på diagnostisk udredning. Findes der akutte behov for
vurdering ved andre faggrupper i teamet, involveres disse straks eller snarest. Eventuelt
kan patienten med mistænkt ALS, vurderet ud fra de diagnostiske kriterier (tabel 3, side 7),
følges ambulant gennem et stykke tid, men der kan ofte være forhold, der taler for
indlæggelse på et tidligt tidspunkt.
Erfaringsmæssigt har det vist sig, at mange ALS-patienter indlægges kortvarigt, hvor de
gennemgår et planlagt udredningsprogram, får verificeret diagnosen og får relevant
information om ALS-sygdommen. Under indlæggelsen tilbydes patienten samtale med
psykolog, rådgivning ved socialrådgiver samt vurdering ved sygeplejerske, fysio- og
ergoterapeut med henblik på pleje- og behandlingsbehov, herunder også hjemmebesøg
med henblik på evt. boligændringer. Patienten vurderes af de øvrige ALS-faggrupper efter
behov, eller hilser på vedkommende, således at patienten har et ansigt på den faglige
ressourceperson. ALS-patienten vælger en kontaktperson i ALS-teamet.
Ved udskrivelsen udfærdiges en plan for patienten af neurolog, sygeplejerske,
socialrådgiver, fysioterapeut, ergoterapeut og evt. andre tilknyttede behandlere.
Planen bør foreligge få dage før udskrivelsen og medsendes udskrivningskort og
henvisninger. For at bedre samarbejdet og kommunikationen til personalet i
hjemkommunen kan det være hensigtsmæssigt, at den enkelte fagperson i ALS-teamet
orienterer egen lokal fagkollega, f.eks. tager ALS-teamets fysioterapeut telefonisk kontakt
til den lokale fysioterapeut.
5.3. Ambulant efterforløb
Meddelelsen om kontroltidspunkt i det neurologiske daghospital tilflyder automatisk i god
tid samtlige teammedlemmer. Fordelen ved det neurologiske daghospital frem for
ambulatoriet er tilstedeværelsen af en sygeplejerske med en koordinerende og
opsamlende funktion, der samtidig har mulighed for at vurdere patientens funktionsniveau
og behov i konkrete daglige gøremål. Endvidere vil de fysiske faciliteter (bl.a. seng) kunne
tilfredsstille den handicappede patients behov før hjemtransport. For en ALS-patient i et
fremskreden stadium vil daghospitalsfunktionen give en helhedsoplevelse af kontinuitet og
tryghed.
I det neurologiske daghospital tilbydes patienten mulighed for fælleskonference med, såvel
som individuel vurdering ved sygeplejerske, neurolog, fysio- og ergoterapeut.
Ressourcepersoner fra den primære social- og sundhedssektor kan evt. deltage i
fælleskonferencen, hvis patienten ønske det. Ved behov inddrages afdelingens
socialrådgiver, talepædagog og klinisk diætist, ligesom patienten efter behov henvises til
abdominalkirurgisk afd. m.h.p. gastrostomisonde og til respirationscenter m.h.p. vurdering
af respirationsfunktionen (se afsnit 7, henholdsvis side 17 og 18).
Psykologen aftaler evt. et selvstændigt ambulant efterforløb med patienten, hvor de
pårørende inddrages i samtalerne. Den ambulante kontrolfrekvens vil være individuel og
problemafhængig, men vil typisk være hver 3. måned. Patienten vil ved behov have
mulighed for at tage kontakt til ALS-teamet via kontaktpersonen. Notater fra de ambulante
besøg i ALS-teamet sendes til samarbejdspartnere i den primære sundhedssektor.
5.4. Forløb i hjemkommunen
Afhængig af de regionale forhold vil patientens kontakt ved anden sygdom eller mindre
ALS-relaterede problemer være lokale behandlere (evt. lokalt sygehus, egen læge,
sagsbehandler, hjemmeplejen, fysio- og ergoterapeut), som herefter kan tage kontakt til
relevante personer i ALS-teamet. Ved behov må der arrangeres en fælleskonference
mellem repræsentanter fra ALS-teamet og lokale behandlere f.eks. hjemmeplejen og
plejehjem, dvs. at ALS-teamet også har en udadgående funktion med vejledning og
rådgivning i patientens hjemlige omgivelser.
5.5. Det terminale forløb
Det anbefales at diskutere mulighederne for behandling og lindring med patienten og de
pårørende vedrørende den terminale fase på et passende tidspunkt.
Den praktiserende læge såvel som hjemmeplejen inddrages i beslutningsprocessen om
den terminale fase, således at patienten kan tilbydes muligheden for at tilbringe den sidste
tid i egne, vante omgivelser. Samtidig skal patienten tilbydes åben indlæggelse i
hospitalsafdeling.
Aftaler om behandlingstiltag i terminalfasen (behandling af respirationsproblemer,
væskebehandling, antibiotikabehandling, anvendelse af smerte- og angstdæmpende
medicin) bør specificeres i patientens journal og i patientens kontaktbog (se nedenfor).
Denne fremgangsmåde sikrer, at alle involverede behandlere er vidende om, hvilke
beslutninger der er truffet. Herved undgår man tvivlsspørgsmål om graden af behandling
l.a. i akutte situationer.
5.6. Kontaktbog - et supplerende kommunikationsmiddel.
Som supplement til den normale tværsektorielle kommunikation (udskrivningskort,
henvisninger, statusvurdering etc.) kan det anbefales, at patienten har en kontaktbog. I
Næstved 22 har kontaktbogen vist sig at være et nyttigt redskab til at forbedre
kommunikationen mellem den ALS-ramte, dennes pårørende og de tværfaglige og
tværsektorielle samarbejdspartnere. De indsamlede data kan desuden bruges til at sikre
kontinuiteten i behandlingen udfra patientens fysiske, psykiske og sociale behov, - og
samtidig anvendes til løbende kvalitetssikring.
Kontaktbogen kan f.eks. indeholde følgende afsnit: 1) Formål med kontaktbogen. 2) Data
om patienten, herunder dennes ressourcer. 3) Information om sygdommen, prognose,
behandlingstilbud og pleje. 4) Akut side med bl.a. beskrivelse af hvilke valg/fravalg af
behandlingstilbud, der er truffet omkring terminalfasen. 5) Navne og tlf.-nr. på
behandlende læge eller anden kontaktperson og de tværfaglige samarbejdspartnere. 6)
Referater af samtaler og ambulante kontroller. 7) Medicinliste. 8) Undersøgelsesplan. 9)
Fagspecifikke notater fra læge, hjemmesygeplejen, fysio- og ergoterapeut, socialrådgiver,
diætist, psykolog og andre tværfaglige samarbejdspartnere, herunder respirationscenter
og abdominal kirurgisk afd. 10) Afsnit til den ALS-ramtes egne notater. 11) Afsnit om lokal
ALS-patient- og pårørendegruppe.
Kontaktbogen kan f.eks. være et ringbind i A-5 format. Patienten bør opfordres til altid at
have bogen med sig. Ved akut indlæggelse på fremmed sygehus vil personalet da på
hurtig og sufficient vis kunne informeres om vaner, aktuelle færdigheder og om patientens
valg af behandlingstiltag.
22 Jacobsen J, Strange P et al. (1994) Tema: Amyotrofisk Lateral Sklerose.
Sygeplejersken, 44, 4 - 29.
6. ALS-udredningsprogram.
Da ALS-diagnosen tidligt i sygdomsforløbet kan være vanskelig at stille, er det vigtigt at
gennemføre et nøje planlagt udredningsprogram for patienten med motoriske symptomer.
Især er det væsentligt at udlukke en række syndromer, der klinisk kan minde om ALS,
men som er tilgængelig for terapi. Endvidere kan en ALS-fejldiagnose, givet til en patient
med f.eks. Kennedy’s disease 23 , skabe en unødig bekymring om prognosen.
Det konkrete udredningsprogram for den enkelte patient vil naturligt være afhængigt af
patientens symptomer og kliniske fund, men som minimum foreslås 3 :
Udførlig anamnese, inkl. familiær disposition
Klinisk neurologisk undersøgelse
Neurofysiologisk undersøgelse
Neuroradiologisk undersøgelse
Kliniske laboratorieundersøgelser
Neurofysiologiske undersøgelser: EMG, der ved abnormt fund ofte vil støtte den
kliniske ALS-diagnose. Endvidere neuronografi (motorisk og sensorisk
nerveledningshastighed). Neurofysiologisk undersøgelse ved mistanke om ALS er
nærmere beskrevet i appendix A, side 23.
Neuroradiologiske undersøgelser: MR-scannnig af cerebrum/medulla cervicalis eller
myelografi foretages for at udelukke anden patologi. Desuden suppleres med rtg. af
thorax.
Blodprøver og spinalvæskeundersøgelse foretages for at udelukke/bekræfte andre
syndromer. Blodprøver: SR, Hgb, CRP, leukocytter, differentialtælling, thrombocytter, IgA,
IgG, IgM, M-komponent, leverparametre, elektrolytter (inkl. calcium, fosfat og magnesium),
thyreoideaparametre, creatinin, creatin-fosfokinase, folat, erythrocyt-folat, B-12,
methylmalonat, evt. anti-GM1-antistof, acetylcholinreceptor antistof og undersøgelse for
Kennedy’s syndrom (kun mandlige patienter).
Spinalvæske: Protein, celler, glukose, IgG-index, oligoklonale bånd, WR og ved forhøjet
celletal endvidere borreliatiter.
23 Kennedy’s disease også kaldet spinal/bulbær muskelatrofi (SBMA) er en X-kromosombundet
form for neuronopati karakteriseret klinisk ved proksimal muskel svaghed og atrofi,
fascikulationer, tremor, dysartri, dysfagi, gynækomasti og nedsat fertilitet. Kvindlige
bærere af det pågældende X-kromosom har ingen symptomer (Brooks BP and Fishbech
KH (1995) Spinal and bulbar muscular atrophy: a trinucleotide-repeat expansion
neurodegenerative disease. TINS, 18, 459-461).
7. Understøttende behandling
Optimal symptomatisk behandling og pleje ved ALS kan kun sikres ved en målrettet, nøje
planlagt og koordineret indsats fra en behandlergruppe. Patienten skal ses ambulant ca.
hver 3. måned pga. sygdommens hurtige progression. Ved hvert fremmøde skal det
klarlægges, hvilke problemer patienten og de pårørende har. Et simpelt scoringssystem
24,25,26 , hvor patientens evne til at udføre forskellige daglige funktioner registreres,
kan være med til at give en helhedsvurdering af patienten og kan anvendes i
kvalitetssikringen. Den symptomatiske behandling skal være fremsynet og indsættes
tidligt.
Understøttende behandling ved ALS omfatter behandling af:
1. Kraftnedsættelse og muskelatrofi.
2. Bulbære symptomer.
savlen, spytflåd, dysfagi og dysartri.
3. Spasticitet, spasmer og muskelkramper.
4. Smerter.
5. Grådlabilitet.
6. Angst og depression.
7. Respirationsproblemer.
hoste, kvælningsanfald, kronisk respirationsinsufficiens
8. Terminalstadiet.
7.1. Kraftnedsættelse og muskelatrofi.
Muskelatrofien bevirker, at patientens muskelkraft gradvis svinder, og at han/hun får
tiltagende mobilitetsproblemer, som besværliggør gang og daglige færdigheder. Patienten
bliver afhængig af hjælp fra andre personer eller hjælpemidler. Hjælpemidlerne tilbydes
patienten efter behov. Patientens hjemmesituation vurderes, og boligændringer foretages,
så patienten længst muligt kan færdes/forblive i eget hjem. Pårørende og hjælpepersoner
instrueres i håndteringen af patienten i hjemmet.
7.2. Bulbære symptomer
Savlen og øget spytflåd er et hyppigt symptom ved ALS, idet den normale automatiske
synkning er påvirket. Hertil kommer, at nedsat evne til sammenlukning af læberne, dårlig
kontrol af hovedet og spasticitet i tungen øger tendensen til savlen og spytflåd.
Konservativ behandling består i bedring af hovedkontrol med halskrave eller hovedstøtte,
træning af læbernes lukkeevne og instruktion ved fysioterapeut. Nogle patienter vil have
gavn af en ganeløfter eller et elektrisk tandlægesug. Er spyttet sejt skal mælkeprodukter
undgås, og sejheden kan mindskes ved indtagelse af frisk pressede citrusfrugter.
Spasticitet i tungen kan mindskes ved hjælp af isterninger i munden eller ved
medikamentel antispastisk behandling (se senere). Oftest er sådanne tiltag utilstrækkelige,
og de fleste patienter får på et tidspunkt brug for medikamentel behandling af øget spytflåd
med atropin eller antidepressiva (amitriptylin, imipramin eller nortriptylin). Scopolamin
depotplaster kan også forsøges.
Kirurgisk behandling med overskæring af chorda tympani eller bestråling af spytkirtlerne
anvendes ikke længere.
Dysfagi. Symptomerne på begyndende dysfagi kan være vanskelige at erkende i starten,
men ledsages ofte af dysartri, hvorfor dette symptom skal henlede behandlerens
opmærksomhed på et samtidigt synkebesvær. Indikatorer for dysfagi er savlen,
fejlsynkning (evt. med "silent pneumoni"), hosteanfald, samt at måltiderne er tiltagende
tidskrævende og forbundet med angst for fejlsynkning og hosteanfald. Senere udvikles
vægttab og dehydrering. Det er derfor nødvendigt løbende at følge graden af dysfagi
samtidig med kontrol af patientens vægt, serum-elektrolytter og serum-albumin.
Dysfagibehandlingen består af instruktion/vejledning givet af fysio- og ergoterapeut til
familien, undersøgelse ved en specialist i synkeproblemer og vejledning ved diætist.
Supplerende medikamentel behandling med neostigmin eller pyridostigmin før måltiderne
kan forsøges.
Nasogastrisk sonde kan være en løsning, men er dog oftest kun acceptabel for p atienten i
en kort periode pga. ubehag, tendens til at give øgede sekretproblemer og kosmetiske
gener.
Gastrostomisonde (perkutan endoskopisk anlagt gastrostomisonde) skal overvejes når
måltidet tager uforholdsmæssigt lang tid, trætter patienten eller ved et større vægttab (>
10% af normalvægten), således at indgrebet kan foretages, før patienten er underernæret.
Foretages anlæggelse på et endoskopisk center med erfaring i indgrebet er der få ulemper
og komplikationer 27,28 . Gastrostomisonde kræver instruktion og oplæring af patient,
pårørende og hjælpere.
Dysartri udviklende sig til anartri er et invaliderende symptom for ALS-patienten og de
pårørende, bl.a fordi det let fører til social isolation. Talepædagogisk vejledning er vigtig
m.h.p. optimal brug af den tilstedeværende stemmekraft. Det er af stor betydning, at ALSteamet
er opmærksom på kommunikationsproblemer, idet disse kan afhjælpes med
teknisk udstyr. Tildeling af både Light-writer og bærbar PC’er med taleprogram ved
begyndende kommunikationsproblemer vil kunne dække mange af patientens behov. Det
er specielt vigtigt at introducere PC’eren tidligt af hensyn til indøvningen for patienten.
Sammenlignet med Light-writeren har PC’eren med taleprogram et større
anvendelsesområde og kan anvendes som fjernkommunikationsmiddel f.eks. ved
telefonering. Endvidere kan PC’eren udbygges i takt med patientens aftagende motorik
f.eks. fra betjening via tastatur til via mus eller via anden form for nul-et-kontakt.
7.3. Spasticitet, spasmer og muskelkramper kan behandles konservativt med
fysioterapi. Fysioterapi er vigtig for at undgå kontrakturer. Medikamentel behandling kan
iværksættes med baklofen eller diazepam under hensyntagen til en evt. påvirkning af
muskel- og vejrtrækningskraft. Ved muskeluro, som især kan være et natligt problem, kan
kinin eller difenhydramin have virkning.
7.4. Smerter ses hos ca. 40 % af patienterne og er ofte betinget af sekundære muskel-,
led- og bindevævssmerter. Oftest har simple håndkøbsanalgetica en god effekt på
smerterne. Nogle af disse præparater kan gives som suppositorier, hvis patienten har
synkebesvær. Tryksmerter eller periostsmerter pga. muskelatrofi imødegås ved korrekt
lejring.
7.5. Emotionel inkontinens ses hyppigst i form af grådlabilitet. Der er ofte god effekt af
tricykliske antidepressiva i en mindre dosis (som også kan mindske spytflåd). Senest har
serotonin-reuptake-hæmmere (f.eks. citalopram) vist sig at være meget effektive.
7.6. Angst og depression ses hos en del patienter som følge af sygdommens alvorlige
karakter. Information, tæt kontakt til patienten og de pårørende, kontaktpersonordning og
åben indlæggelse kan mindske symptomerne. Psykisk krise efter information om
diagnosen og prognosen er almindelig. Patient og pårørende kan have gavn
psykologbistand. Medikamentel antidepressiv behandling er almindeligvis ikke nødvendig,
men kan anvendes bl.a. ved natlig angst og søvnforstyrrelser.
Angst i forbindelse med kvælningsanfald og angst i terminalfasen omtales nedenfor.
7.7. Respirationsproblemer
Hosteanfald, som ofte kan være meget kraftige, ses hyppigt og kan være ledsaget af
kvælningsfornemmelse. Anfaldenes hyppighed tiltager med sygdommens progression.
Anfaldene kommer oftest i forbindelse med fødeindtagelse, hvor ændring af måltidets
konsistens, evt. anlæggelse af gastrostomisonde kan mindske problemet. Natlige anfald
som følge af sekretophobning i liggende stilling kan mindskes ved ændret sovestilling
(halvsiddende), hvorfor el-seng må tilbydes. En anden vigtig del af behandlingen består i
at informere patient og pårørende 29 og især gøre opmærksom på, at anfaldene er en
hensigtsmæssig mekanisme, som tjener til at undgå fejlsynkning til luftvejene. Det skal
pointeres, at det er yderst sjældent, at en ALS-patient dør som følge af et
hosteanfald/kvælningsanfald.
Kronisk respirations-insufficiens 26,30 ses ofte først i de senere stadier af ALS, men det
kan tilrådes som led i de kliniske kontroller at monitorere lungefunktionen (FEV1 eller
FVC), hvorimod videregående vurdering af den respiratoriske funktion bør ske i
samarbejde med ét af de to respirationscentre i Danmark (Rigshospitalet og Århus
Kommunehospital).
Behandling af den begyndende respirationsinsufficiens består primært i lunge-fysioterapi,
PEP- eller CPAP behandling, som styrker vejrtrækningsevnen og forebygger
sekretproblemer, atelektasedannelse og lungebetændelse. Patienten bør anbefales
influenzavaccination. Tidlig antibiotikabehandling er vigtig ved mistanke om pneumoni.
Ved massive sekretproblemer kan patienten have gavn af at få anlagt en
minitracheostomi, idet dette giver mulighed for mere effektiv sugning.
Blodgasforholdene er oftest normale frem til tidspunktet, hvor patienten får udtalte
symptomer på respiratorisk insufficiens. Symptomerne på kuldioxidophobning kommer ofte
snigende f.eks. i form af søvnforstyrrelser og hovedpine.
Nogle patienter kan have gavn af en såkaldt BIPAP 31 (bi-level intermittent positive air
pressure), som er en non-invasiv respiratorbehandling via en maske. Dette etableres i
samarbejde med respirationscentret, hvis patienten er interesseret. På respirations-centret
skal også et ønske om respiratorbehandling diskuteres og besluttes.
7.8. I senstadiet og især i terminalfasen oplever patienten ofte angsttilfælde med
lufthunger og øget slimsekretion i luftvejene. I sådanne tilfælde skal patienten lejres
optimalt og beroliges. Oftest vil der være behov for sugning i mund og luftveje. Muligheden
for effektiv sugning kan øges ved anlæggelse af en minitracheostomi.
Er patientens angst udpræget og eventuelt ledsaget af øget sekretion fra luftvejene, er der
god effekt af morfininjektioner i kombination med scopolamin. Der er enighed om, at morfin
på denne indikation kan gives uden risiko for nedsættelse af respirationsevnen 32 .
24 Norris FH et al. (1974) The administration of guanidine in amyotrophic lateral sclerosis.
Neurology, 24, 409-413.
25 Hillel AD et al. (1989) Amyotrophic lateral sclerosis severity scale. Neuroepidemiology,
8, 142-150.
26 The ALS CNTF treatment study phase I-II study group (Brooks BR et al) (1996) The
amyotrophic lateral sclerosis functional rating scale. Assessment of activities of daily living
in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Arch Neurol, 53, 141-147
27 Williams AC (ed) (1994) Motor neuron disease. Chapman & Hall Medical. London.
28 Leigh PN and Swash M (eds) (1995) Motor neuron disease: Biology and management.
Springer-Verlag. London.
29 Werdelin L (1993) Amyotrofisk lateral sclerose: En bog for patienter og pårørende.
Munksgaard, København
30 Fallat RJ et al. (1979) Spirometry in amyotrophic lateral sclerosis. Arch Neurol, 36, 74-
80.
31 Pinto AC et al. (1995) Respiratory assistence with a non-invasive ventilator (BIpap) in
MND/ALS patients. J neurol Sci, 129 (suppl.), 19-29.
32 O´Brien T et al. (1992) Motor neurone disease: A hospice perspective. Br Med J, 304,
471-473.
8. Patient- og pårørendegrupper
Gennem det daglige arbejde med ALS-patienter og deres pårørende er behandlerne
blevet mere opmærksomme på, at et flertal af patienter ligesom deres pårørende har et
stort behov for kontakt til ligestillede.
Siden efteråret 1992 er der etableret flere lokale patientforeninger, hvoraf de fleste er
organiseret under Muskelsvindfonden. De fleste af disse er i dag patient/pårørende-styret,
men dog sædvanligvis med aktiv deltagelse fra det lokale behandlerteam.
Møderne anvendes dels til udveksling af erfaringer blandt patienter og pårørende, dels til
indlæg fra forskellige fagpersoner, der udfra deres viden og erfaring informerer om
sygdommen, hjælpemidler, diæt, træning eller sociale hjælpeforanstaltninger. Møderne
bidrager til større åbenhed og højere informationsniveau i patient- og pårørendegruppen.
Patientforeningerne kan medvirke til at give ensartede og forbedrede forhold for de syge
og deres familier, og være med til at styrke den nødvendige forskning indenfor ALSområdet.
9. Sundhedsøkonomiske overvejelser
I Danmark foreligger der ikke systematisk indsamlede data for ALS-patienter, der kan
anvendes til vurdering af hvilket økonomisk forbrug, der er forbundet med et typisk ALSpatientforløb.
Her tænkes især på det økonomiske forbrug ved bl.a. hospitalsindlæggelse,
ambulante besøg, konsultationer ved den praktiserende læge, fysioterapibehandling,
forbrug i hjemmeplejen op på plejehjem, medicinudgifter og hjælpemidler af enhver art.
På Hvidovre Hospital, neurologisk afdeling har der i perioden 1.11.95 til 31.10.96 været
indlagt 24 ALS-patienter med et sengeforbrug på i alt 624 indlæggelsesdage (26 dage i
gennemsnit). De 24 patienter havde 84 ambulante lægebesøg, dvs. 3-4 ambulante besøg
per patient. I forbindelse med de 84 ambulante besøg henvistes til ikke mindre end 136
andre ambulante besøg/tjenester på i alt 12 andre afdeling eller ambulatorier. Disse tal
afspejler de overordentlig mange problemer, ALS-patienter får, når sygdommen
progredierer. De mange ambulante henvisninger ville, såfremt det tværfaglige samarbejde
ikke havde fungeret, med stor sandsynlighed have betydet flere indlæggelser eller
forlænget indlæggelsestid.
Tallene er nødvendigvis ikke repræsentative for landet som helhed, og kan afspejle
særlige forhold i hovedstadsregionen.
Det er de eksisterende ALS-teams erfaring, at god kontakt mellem patient og ALS-teamet
såvel som et velfungerende tværfagligt og tværsektorielt samarbejde medfører, at unødige
indlæggelser ved mindre akut opståede problemer kan undgås, uden at det medfører
længere ekspeditionstid eller kvalitetsforringelse.
10. Kvalitetssikring og implementering
Det er som anført arbejdsgruppens mål, at dette referenceprogram kan anvendes som
overordnede retningslinier, idet det har defineret et kvalitetsniveau, der er ønskeligt på
landsplan. Arbejdsgruppen finder det væsentligt, at diagnosticering af ALS-sygdommen,
behandlingen/plejen og informationen, der tilbydes patienterne, foregår på et højt fagligt
niveau, og at der tilstræbes en høj grad af patienttilfredshed.
10.1. Centralisering af ALS-behandlingen
Sundhedsstyrelsen anbefaler i den seneste betænkning 33 , at ALS-behandlingen samles i
et tværamtsligt samarbejde, idet det vurderes, at behandlingen forudsætter særlig
interesse og erfaring.
Arbejdsgruppen er enig i denne betragtning. Da ALS er en forholdsvis sjælden sygdom, vil
det ud fra en ressourcemæssig synsvinkel være mest hensigtsmæssigt kun at have ét
ALS-behandlerteam inden for et afgrænset geografisk (tværamtsligt) område, afhængig af
tranportafstand. Med en sådan struktur vil et større erfaringsgrundlag kunne erhverves
samtidig med, at alle ALS-patienter i Danmark kan sikres en behandling og rådgivning, der
opfylder en række kvalitetskrav.
En forudsætning for optimal behandling er tillige aktiv forskning indenfor området. Dette
opnås bedst ved en samlet forskningsindsats på få udvalgte afdelinger.
10.2. Implementering og økonomiske forudsætninger
En af forudsætningerne, for at dette referenceprogram implementeres i den daglige
praksis, synes således at være til stede, idet der allerede ved flere neurologiske afdelinger
er etableret et ALS-team. Tværamtslige aftaler mellem de ansvarlige ledere og de
neurologisk afdelinger må danne baggrund for etableringen af yderligere ALS-centre til et
antal mellem 5 og 7 på landsplan. Hvorvidt forankringen af de allerede eksisterende ALSteam
med de beskrevne funktioner og oprettelsen af de neurologiske daghospitalsafsnit vil
kræve tildeling af økonomiske ressourcer må vurderes lokalt.
Centraliseringen af ALS-behandlingen vil samtidig give mulighed for at lade en nuværende
ALS-konsulentforsøgsordning, oprettet af Institut for Muskelsvind i samarbejde med
Socialministeriet, overgå til det offentlige sundhedssystems regi. Arbejdsgruppen finder, at
denne integration vil være en fordel såvel organisatorisk som kompetancemæssigt.
10.3. Kvalitetssikring
Som led i den regionale kvalitetssikring af ALS-indsatsen vil det være naturligt at formulere
standarder, der nødvendigvis vil variere afhængig af de amtslige/tvær-amtslige forhold.
Disse standarder kan vedrøre: funktionsbeskrivelse for de enkelte faggruppers indsats,
daghospitalets funktion for ALS-patienten, ventetider i systemet (indkaldelse til ambulante
eller indlæggelsesundersøgelser), den diagnostiske sikker-hed, informationsniveauet til
patienten og øvrige behandlere, samarbejdsrelationer og undervisningstilbud, den
terminale fase etc.
10.4. Revision af referenceprogrammet, ALS-database
Dansk Neurologisk Selskab har taget initiativ til udarbejdelsen af aktuelle
referenceprogram, der vil blive distribueret til alle neurologer samt til relevante grupper af
potentielle ALS-behandlere, såvel i hospitalsregi som i den primære social-og
sundhedstjeneste.
Når referenceprogrammet skal revideres inden for 5-8 år, bør der tilvejebringes mere
præcise data om, hvordan de overordnede kvalitetsmål er opfyldt i de enkelte
tværamtslige ALS-teams. Dansk Neurologisk Selskab kunne i samarbejde med det
nystiftede Selskab for Forskning i Amyotrofisk Lateral Sklerose overveje at etablere en
forskningsmæssig registrering af alle ALS-patienter, i lighed med Skleroseregistret, der vil
kunne være med til at danne baggrund for denne evaluering af referenceprogrammet.
33 Specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet.
Sundhedsstyrelsen 1996.
11. Tillæg til referenceprogrammet.
På Dansk Neurologisk Selskabs møde, hvor referenceprogrammet blev fremlagt og
diskuteret, blev det fremhævet, at referenceprogrammet i visse afsnit bar præg af at være
udarbejdet af hospitalsspecialister, idet ALS-rehabiliteringsforløbet udenfor hospitalsregi
og samarbejdet med behandlere og rådgivere i den primære sektor, ikke er konkretiseret i
tilstrækkelig grad.
Arbejdsgruppen under DNS har taget dette til efterretning, men vil afvente med en større
revision af det foreliggende referenceprogram, indtil der foreligger erfaringer fra de nævnte
igangsatte initiativer. Endvidere vil det på dette tidspunkt være naturligt at inddrage en
bredere kreds i udarbejdelsen, således at primærsektoren og patientforeningen inddrages
mere.
Som en udløber af referenceprogrammet vil det være ideelt at skabe et tværfagligt projekt
til beskrivelse af samarbejdsrelationer mellem hospitalsafdelinger og primærsektoren.
Indtil en mere gennemdiskuteret og afprøvet organisatorisk model for samarbejdet mellem
primær- og sekundærsektoren foreligger for ALS-rehabilitering, kan følgende foreslås:
Når ALS-diagnosen er stillet, afholdes en fælleskonference på hospitalsafdelingen mellem
det stedlige ALS-team, repræsentanter fra den lokale behandlergruppe, patienten og de
pårørende. Her kan man gennemdiskutere de problemer, der er, og forhåbentlig også
dem, der vil komme, og forsøge at tage højde for dem.
Man må gøre sig klart, at der ikke på forhånd vil være et lokalt team, som kan tage sig af
en patient med en nystillet diagnose. Dette team må etableres. Man kunne foreslå at den
praktiserede læge involveres, og man beder denne have ansvaret for etablering af lokalt
behandlerteam. Det vil være muligt for den praktiserende læge at foretage en sådan
etablering udfra skriftligt informationsmateriale om ALS, samt en direkte henvendelse fra
hospitalets team.
Såfremt teamet i primærsektoren ikke har erfaring med tidligere ALS-patienter, må
medlemmer fra ALS-hospitalsteamet være klar til at supervisere.
Kort tid efter udskrivelsen af den nydiagnosticerede ALS-patient aftales et møde i
patientens hjem, hvor det vil være naturligt, at såvel repræsentanter fra ALShospitalsteamet,
som medlemmer af det lokale team er tilstede. Hjemmebesøget foretages
ikke alene mhp. boligændringer, men også som forsøg på at afdække ressourcer lokalt,
herunder patientens ressourcer og dennes netværk. Endvidere aftales kontaktpersoner,
ansvarsområder, og hvordan kommunikation bedst vedligeholdes fremover, bl.a. hvordan
kontaktbogen skal fungere.
Appendix A
Neurofysiologiske undersøgelser ved ALS
Indikation.
Alle patienter med klinisk mistænkt, mulig, sandsynlig eller sikker ALS bør have udført
neurofysiologiske undersøgelser med henblik på vurdering af diagnose og prognose.
Neurofysiologisk undersøgelse udføres med henblik på:
1) at påvise tegn på lower motor neuron (LMN) affektion i områder med eller uden kliniske
fund,
2) at udelukke andre lidelser, primært polyneuropati (specielt multifokal motorisk
neuropati), brachial plexopati og cervikal radikulopati.
Den neurofysiologiske undersøgelse har høj sensitivitet med hensyn til påvisning af LMN
affektion, men er ikke specifik for ALS over for andre forhornscellelidelser, såsom polio
eller spinal muskel atrofi, ligesom det ikke neurofysiologisk er muligt at differentiere
mellem forhornscelleaffektion og ren motorisk axonal polyneuropati.
Patofysiologiske fund.
Ved neurofysiologisk undersøgelse af ALS-patienter kan der, som følge af tab af motoriske
forhornsceller, påvises:
1) tegn på neurogene forandringer i muskler omfattende
a) tegn på igangværende denervering,
b) tegn på reinnervation (remodelering af motoriske enheder som følge af sprouting)
2) tegn på (axonalt) tab af motoriske nervefibre i perifere nerver.
Samtidigt forekommende tegn på igangværende denervering og tegn på reinnervation i en
muskel (ofte kaldet kronisk partiel denervering) kan ofte påvises ved ALS. I nogle muskler,
for eksempel ved hurtig progression, findes overvejende tegn på igangværende
denervering og i andre tilfælde, for eksempel ved langvarigt forløb, findes overvejende
tegn på reinnervation.
Neurofysiologiske kriterier.
Nedenstående kriterier for forhornscelleaffektion er baseret på patofysiologiske fund, som
er uafhængige af hvilke undersøgelsesteknikker, der er anvendt. Den patofysiologiske
fortolkning af fund fra forskellige undersøgelsesteknikker beskrives i næste afsnit og i
Tabel I.
Kriterier for sikker forhornscelle affektion:
1) Sikre tegn på igangværende denervering og sikre tegn på reinnervation i mindst 3
muskler omfattende mindst én armmuskel og én benmuskel eller én armmuskel og én
kraniel muskel.
2) Normal motorisk nerveledningsundersøgelse eller nerveledningsundersøgelse forenelig
med axonalt tab (som følge af tab af forhornsceller) i mindst én motorisk nerve, som
innerverer klinisk/neurofysiologisk påvirket muskel.
3) Normal sensorisk nerveledning i mindst én nerve, hvis motoriske del innerverer
klinisk/neurofysiologisk påvirket muskel.
4) Ingen tegn på ledningsblok.
Kriterier for sandsynlig og mulig forhornscelle affektion:
Ovenstående kriterier 1, 2, 3 og 4 er delvist opfyldt.
Det er ikke muligt at give eksakte regler for, hvornår der er tale om mulig, og hvornår der
er tale om sandsynlig forhornscelleaffektion, men følgende eksempler illustrerer disse
tilstande:
Mulig eller sandsynlig forhornscelleaffektion foreligger for eksempel, når kriterium 1 delvist
er opfyldt (for eksempel sikre tegn på igangværende denervering og sikre tegn på
reinnervation i én muskel, men kun sikre tegn på reinnervation i andre muskler), og øvrige
kriterier 2, 3 og 4 er opfyldt.
Et andet eksempel på mulig eller sandsynlig forhornscelleaffektion foreligger, hvis
kriterium 1, 2 og 4 er opfyldt, mens kriterium 3 ikke er opfyldt, idet der findes let nedsat
sensorisk nerveledningshastighed i nerve, hvis motoriske del innerverer
klinisk/neurofysiologisk påvirket muskel, og andre sensoriske nerver findes normale.
Tabel I. Fund og patofysiologisk fortolkning ved forskellige EMG-teknikker
EMG teknik Fund
Spontan aktivitet
(SA)
Maksimal
kontraktions
mønster (PMVC)
Fibrillationspotentialer
og/eller positive sharp waves
mere end 2/10 steder
Patofysiologisk
fortolkning
Sikker aktiv
denervering
Fascikulationer Uspecifik,
sandsynlig
aktiv
denervering
Single units, diskret eller
reduceret mønster ved max.
voluntær kontraktion
Single units el. diskret
mønster og øget amplitude
Uspecifik,
mulig
denervering
Sikker
reinnervation
Motoriske
enhedspotentialer
(MUAP)
Turns-amplitude
(TA)
Single fiber
EMG (SF)
Makro EMG
(MA)
(>6 mV)
Reduceret mønster og øget
amplitude
Forlænget varighed og øget
amplitude
Forlænget varighed og
normal amplitude
Normal varighed og øget
amplitude
Mulig
reinnervation
Sikker
reinnervation
Sandsynlig
reinnervation
(1)
Mulig
reinnervation
Polyfasi Uspecifik
Instabilitet (Variabilitet af
MUP)
Specifik, mulig
aktiv
reinnervation
Nedsat peak-ratio Sikker
reinnervation
Nedsat antal små
tidsintervaller
Sikker
reinnervation
Øget fiber densitet Uspecifik,
mulig
reinnervation
Øget jitter Uspecifik,
mulig aktiv
reinnervation
Øget fiber densitet Uspecifik,
mulig
reinnervation
Øget amplitude og/eller areal Sikker
reinnervation
(1) Ved visse sjældne myopatier kan der findes forlænget varighed af alle motoriske
enhedspotentialer, normal amplitude og svær polyfasi, men normal densitet af mønstret
ved maksimal voluntær kontraktion. Forlænget varighed af simple (ikke polyfasiske)
potentialer med eller uden øget amplitude må betragtes som et sikkert tegn på
reinnervation.
Undersøgelsesteknikker.
Elektromyografiske undersøgelser.
Forskellige elektromyografiske (EMG) teknikker kan bidrage til at opnå viden om
patologiske forandringer i muskler. De enkelte EMG teknikker giver forskellige, mere eller
mindre specifikke og mere eller mindre sikre, oplysninger om patologiske forandringer i
muskler. De almindeligst anvendte EMG teknikker, abnorme fund og disses
patofysiologiske betydning er angivet i Tabel I. Forskellige neurofysiologiske afdelinger i
ind- og udland anvender forskellige EMG teknikker og forskellige kombinationer heraf. Én
muskel undersøges oftest med flere EMG teknikker, og den patofysiologiske tilstand i
musklen vurderes herefter ved at kombinere fundene fra de forskellige EMG teknikker.
Sikre tegn på igangværende denervering 1 er øget forekomst af fibrillationspotentialer
og/eller positive sharp waves (Tabel I). Fascikulationer må sædvanligvis også betragtes
som et sandsynligt tegn på igangværende denervering 2 , om end isolerede fascikulationer
uden ledsagende fibrillationspotentialer og/eller positive sharp waves ses hos normale.
Fascikulationer ses dog ofte, såvel klinisk som elektromyografisk, ved ALS og støtter
diagnosen 3 .
Sikre tegn på reinnervation bør søges påvist ved en af følgende kvantitative teknikker:
1) opsamling af mindst 20 motoriske enhedspotentialer (kvantitativ MUAP analyse 4,5
2) turns-amplitude analyse 6 eller
3)makro EMG 7 (Tabel I).
Dog må fund af single units el. diskret interferensmønster ved maksimal voluntær
kontraktion og stærkt øget amplitude (>6 mV) betragtes som et sikkert tegn på
reinnervation (Tabel I).
Nerveledningsundersøgelser. Motorisk nerveledningsundersøgelse, sensorisk
nerveledningsundersøgelse og F-wave under-søgelse udføres med differentialdiagnostisk
formål ved neurofysiologisk undersøgelse for ALS.
Motorisk nerveledningsundersøgelse kan afsløre
1) tegn på tab af motoriske nervefibre vurderet ud fra amplituden af det sammensatte
motoriske muskelaktionspotentiale (CMAP),
2) tegn på demyelinisering visende sig ved stærkt nedsat nerveledningshastighed, stærkt
forlænget distal latens eller udtalt polyfaset CMAP som udtryk for forøget temporal
dispersion, eller
3) tegn på ledningsblok udtrykt ved forholdet mellem amplituderne af CMAP (amplitude
ratio) fremkaldt ved stimulation to eller flere steder langs nervens forløb.
Ved ALS kan der, som tegn på tab af motoriske nervefibre sekundært til tab af motoriske
forhornsceller, findes nedsat amplitude af CMAP. Såfremt dette tab omfatter de hurtigst
ledende nervefibre, kan der findes let nedsat nerveledningshastighed. Samtidigt fund af
moderat til stærkt nedsat amplitude af CMAP og let nedsat nerveledningshastighed taler
således ikke imod ALS 8 . Eksakte kriterier for et tilladeligt forhold mellem
amplitudenedsættelse og nervelednings-hastighedsnedsættelse ved ALS kan dog ikke
opstilles. Samtidigt fund af nervelednings-hastighedsnedsættelse og normal amplitude af
CMAP taler imod ALS. Fund af ledningsblok taler imod ALS 9 .
Sensorisk nerveledningsundersøgelse kan afsløre 1) tab af sensoriske axoner visende sig
ved reduceret amplitude af det sensoriske nerveaktionspotentiale (SNAP), eller 2)
demyelinisering visende sig ved stærkt nedsat nerveledningshastighed. Fund af enten
educeret amplitude af SNAP eller nedsat sensorisk nerveledningshastighed taler imod
ALS, om end der er rapporteret tilfælde af ALS med abnorm sensorisk nerveledning 8,10 .
F-wave undersøgelse giver information om impulsledningen i hele den motoriske nerves
forløb inklusive de mest proksimale dele, som ikke vurderes direkte ved motorisk
nervelednings-undersøgelse. Nedsættelse af nerveledningshastigheden vurderes ved
minimal F-wave latens, og antallet af ledende nervefibre kan til dels vurderes ved F-wave
frekvensen (fraktionen af gentagne stimulationer, som medfører et F-wave respons). Ved
ALS kan findes normal eller let forlænget F-wave latens 8 . Stærkt forlænget F-wave latens
taler imod ALS. Nedsat F-wave frekvens er beskrevet ved ALS 11 .
Andre neurofysiologiske undersøgelser.
Undersøgelse af magnetisk evokerede potentialer (MEP) kan støtte klinisk mistanke om
upper motor neuron (UMN) affektion ved ALS og kan bidrage til differentialdiagnostik 12 ,
men metoden har endnu ikke vundet indpas som rutineundersøgelse ved ALS.
Abnorme sensoriske evokerede potentialer (SEP) er rapporteret ved ALS 13,14 , men
undersøgelsen har ikke betydning for neurofysiologisk diagnostik ved ALS.
Hos ALS-patienter med hurtig progression er der fundet øget dekrement ved repetitiv
nervestimulation 15,16 . ALS-patienter kan også frembyde øget jitter og øget fiberdensitet
ved single-fiber EMG 17 .
Neurofysiologiske differentialdiagnoser.
Ved den neurofysiologiske undersøgelse er det ofte muligt at differentiere mellem ALS og
andre sygdomme, som klinisk kan ligne ALS. En række af disse sygdomme, og
principperne for den neurofysiologiske diagnostik, vil blive beskrevet.
Visse polyneuropatier, specielt de sjældne rene eller overvejende motoriske former, som
multifokal motorisk neuropati 18 (MMN) eller kronisk inflammatorisk demyeliniserende
polyneuropati 19,20 (CIDP) med primære motoriske symptomer og fund, udgør vigtige
differentialdiagnoser til ALS. Fund af ledningsblok eller andre tegn på demyelinisering
(stærkt nedsat nerveledningshastighed, stærkt forlænget distal motorisk latens, stærkt
forlænget F-wave latens eller udtalt polyfaset CMAP som udtryk for øget temporal
dispersion) ved disse polyneuropatier er af største betydning for differentialdiagnosen 21 .
Cervikal radikulopati skelnes primært fra ALS ved, at der ved førstnævnte kun findes tegn
på LMN-affektion i overekstremitetsmuskler, og ikke i kranielle muskler eller underekstremitetsmuskler.
Pseudobulbær parese forårsaget af bilateral læsion af kortikobulbære baner kan skelnes
fra ALS ved, at der ved pseudobulbær parese ikke kan påvises LMN-affektion i kranielle
muskler eller i ekstremitetsmuskler.
Ved brachial plexopati vil der ofte findes abnorm sensorisk nerveledningsundersøgelse, og
der vil ikke kunne påvises LMN-affektion i kranielle muskler eller
underekstremitetsmuskler.
1
Buchthal F (1982) Spontaneous electrical activity: an overview. Muscle Nerve, 5, S52-
S59.
2
Blexrud MD et al. (1993) Long-term follow-up of 121 patients with benign fasciculations.
Ann Neurol 34, 622-625.
3
Trojaborg W and Buchthal F (1965) Malignant and benign fasciculations. Acta Neurol
Scand Suppl 13 Pt 1, 251-254.
4 Buchthal F (1957) An introduction to electromyography. Copenhagen, Gyldendal, p. 43.
5 Stålberg E et al. (1986) Quantitative analysis of individual motor unit potentials: a
proposition for standardized terminology and criteria for measurement. J Clin
Neurophysiol, 3, 313-348.
6 Liguori R et al. (1992) Turns-amplitude analysis of the electromyographic recruitment
pattern disregarding force measurement. II. Findings in patients with neuromuscular
disorders. Muscle Nerve, 15, 1319-1324.
7 Stålberg E (1990) Macro EMG. Methods Clin. Neurophysiol, 1, 1-14.
8 Behnia M and Kelly JJ (1991) Role of electromyography in amyotrophic lateral sclerosis.
Muscle Nerve, 14, 1236-1241.
9 Lange DJ et al. (1993) Persistent and transient "conduction block" in motor neuron
diseases. Muscle Nerve, 16, 896-903.
10 Dyck PJ et al. (1975) Frequency of nerve fiber degeneration of peripheral motor and
sensory neurons in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology, 25, 781-785.
11 Peioglou-Harmoussi S et al. (1987) F-response frequency in motor neuron disease and
cervical spondylosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 50, 593-599.
12 Eisen A (1992) Cortical and peripheral nerve magnetic stimulation. Methods Clin
Neurophysiol, 3, 65-84.
13 Conradi S et al. (1984) Somatosensory evoked potentials in ALS. J Neurol Neurosurg
Psychiatry, 47, 857-861.
14 Dasheiff RM et al. (1985) Abnormal somatosensory evoked potentials in ALS.
Electroenceph clin Neurophysiol, 60, 306-311.
15 Bernstein LP and Antel JP (1981) Motor neuron disease: Decremental responses to
repetitive nerve stimulation. Neurology, 31, 202-204.
16 Denys EH and Norris FH (1979) Amyotrophic lateral sclerosis: Impairment of
neuromuscular transmission. Arch Neurol, 36, 202-205.
17 Stålberg E et al. (1975) Single fiber electromyography in various processes affecting the
anterior horn cells. J Neurol Sci, 24, 403-415.
18 Chaudhry V et al. (1994) Multifocal motor neuropathy: electrodiagnostic features.
Muscle Nerve, 17, 198-205.
19 Bromberg MB (1991) Comparison of electrodiagnostic criteria for primary demyelination
in chronic polyneuropathy. Muscle Nerve, 14, 968-976.
20 Simmons Z et al. (1993) Presentation and initial clinical course in patients with chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: comparison of patients without and
with monoclonal gammopathy. Neurology, 43, 2202-2209.
21 Lange DJ and Trojaborg W (1994) Do GM1 antibodies induce demyelination?. Muscle
Nerve, 17, 105-107.
Appendix B
Vejledende retningslinier for behandling med Rilutek ®
Dansk Neurologisk Selskab har i samarbejde med Dansk Selskab for forskning i
Amyotrofisk Lateral Sklerose udarbejdet følgende vejledende retningslinier for Rilutek ®
behandling til ALS-patienter. I øvrigt henvises til beskrivelsen af Rilutek ® i
Lægemiddelkataloget fra 1998.
Baggrund Behandlingseffekt. Det er i videnskabelige studier 1,2 vist, at behandling med
riluzole (Rilutek ® ) 100 mg/dag medfører en signifikant forlænget overlevelse hos patienter
med sikker og sandsynlig ALS sammenlignet med placebogruppen.
I den første dobbelt-blindt, kontrollerede undersøgelse 1 blev 155 patienter randomiseret til
enten riluzole 100 mg/dag eller placebo. Patienter med sygdomsvarighed mindre end 5 år
og en respiratorisk vitalkapacitet større end 60% af den forventede inkluderedes i
undersøgelsen. Efter 12 måneders behandling var 58% i placebogruppen fortsat i live,
sammenlignet med 74% i riluzole-gruppen. Den mediane overlevelse for den samlede
ALS-populationen (bulbær- og ekstremitetsdebut) fandtes at være henholdsvis 14,9 / 17,7
måneder for placebo / riluzole, hvorimod subgruppeanalyserne viste, at kun patienter med
bulbær symptomdebut havde en signifikant længere overlevelse ( 8,0 / 15,9 måneder for
placebo / riluzole).
I den anden klinisk kontrollerede undersøgelse 2 blev 959 patienter randomiseret til en af
fire behandlingsgrupper: Riluzole 50 mg (n=237), 100 mg (n=236), 200 mg/dag (n=244)
eller placebo (n=242), og patienterne blev fulgt i 18 måneder. Effekten af riluzole 50
mg/dag var ikke signifikant forskellig fra placebo, og effekten af 200 mg/dag var i al
væsentlighed, fraset bivirkninger, sammenlignelig med 100 mg/dag. For patienter
behandlet med riluzole 100 mg/dag var overlevelsen signifikant forlænget sammenlignet
med placebo, og den mediane overlevelse fandtes at være 13,5 / 16,5 for henholdsvis
placebo / riluzole 100 mg/dag. I ingen af de to refererede undersøgelser fandtes nogen
effekt af riluzole på muskelfunktionen eller funktionelle parametre.
På den 7. Internationale ALS-kongres i Chicago, november 1996 blev følgende resultater
fremlagt:
Ved metaanalysen af effekten af Rilutek ® i tre studier fra 1990-95 (i alt 1282 ALSpatienter)
blev patienterne opdelt i tre grupper:
1) Patienter med begrænset sygdomsaktivitet og langsom sygdomsprogression. Medianalderen
var relativ lav (51 år). Vitalkapaciteten var omkring 100%.
2) Patienter med betydelig sygdomsaktivitet og betydelig progression. Diagnosen var
sikker ALS og var blevet stillet inden for de sidste 18 måneder. Medianalderen var omkring
60 år. Vitalkapaciteten var reduceret til 80%, og muskelkraften var signifikant nedsat.
3) Patienter, som nærmer sig terminalfasen af sygdommen. Vitalkapaciteten var under
60%. Norris’ limb og bulbar score var betydeligt påvirkede.
Der var statistisk signifikant effekt af Rilutek ® 100 mg/dag i gruppe 1 og 2, men ikke i
gruppe 3.
Bivirkninger ved behandling med riluzole. I undersøgelserne blev der rapporteret flere
bivirkninger hos patienter behandlet med riluzole 100 mg/dag (n=395) end med placebo
(n=406) (angivet i % for hver gruppe): træthed (17,5/11,3), kvalme (14,2/9,1), hovedpine
(6,8/5,7), mavesmerter (5,1/3,7), smerter (4,8/2,0), opkastning (3,8/1,5), svimmelhed
(3,3/2,2) takykardi (3,0/1,5), søvnighed (2,0/1,0) og circumorale paræstesier (1,3/0). Disse
bivirkninger er ofte dosisafhængige og svinder efter en kortere periode på halveret dosis,
hvorefter dosis ofte igen kan øges til 100 mg/dag.
Hos ca. 7% af patienterne i behandling med riluzole 100 mg/dag sammenlignet med ca
2% i placebogruppen påvistes forhøjelse af serum-transaminaserne (ALAT og ASAT) på
mellem 3-5 gange den øvre normalværdi. Stigning af serum-transaminaserne til mere end
5 gange den øvre grænse påvistes hos ca. 4% af de riluzole-behandlede patienter og hos
ca 2% af de placebo-behandlede, hvorfor en sådan stigning bør føre til seponering af
behandlingen.
I de refererede undersøgelser medførte de subjektive/kliniske og laboratoriemæssige
bivirkninger, at henholdsvis 11% i placebogruppen og 14% i 100 mg riluzole-gruppen
ophørte med behandlingen.
På baggrund af ovennævnte foreslås følgende retningslinier, der i øvrigt næsten er
identiske med internationale rekommandationer:
Vejledende retningslinier for Rilutek ® behandling (50 mg x 2 daglig):
1) Patienten skal have sikker eller sandsynlig ALS (jvf. El Escorial kriterierne * og de
diagnostiske kategorier * ), og EMG skal understøtte diagnosen.
2) Patienten skal være mellem 25 og 80 år.
3) Sygdomsvarigheden skal være < 3 år.
4) Vitalkapaciteten skal være > 60%.
5) Anden alvorlig interkurrent sygdom er ikke tilstede.
6) Graviditet og amning er pga. manglende viden kontraindiceret.
Patienterne skal registreres og løbende følges hver 3. måned inkl. kontrol af levertal.
* El Escorial kriterierne for diagnosen ALS 4
Diagnosen ALS kræver tilstedeværelse af:
(1) Lower motor neuron symptomer (LMN) (inkl. abnorme EMG fund i klinisk normal
muskel)
(2) Upper motor neuron symptomer (UMN)
(3) Progression af symptomerne
* Diagnostiske kategorier 4
Sikker
ALS:
Sandsynlig
ALS:
UMN + LMN symptomer i 3 regioner (bulbær,
cervikal, thorakal og lumbosakral)
UMN + LMN symptomer i 2 regioner, med UMN
symptomer proksimalt for LMN symptomerne.
1 Bensimon G et al. (1994) A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis.
ALS/Riluzole Study Group. N Engl J Med, 330, 585-591.
2 Lacomblez L et al. (1996) Dose-ranging study of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis.
The Lancet, 347, 1425-1431.
3 Practice advisory on the treatment of amyotrophis lateral sclerosis with riluzole. World
Neurology, 11 (4), 6, 1997.
4 Brooks BR (1994) El Escorial World Federation of Neurology criteria for the diagnosis of
amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci, 124 Suppl, 96-107.
Change language