Nekrotiserende Fasciitis. Retningslinier for Rigshospitalet. - VIP

Nekrotiserende Fasciitis. Retningslinier for Rigshospitalet.
Visitation, behandling, monitorering og diagnostik.
Forekomst og mortalitet. Tabel 1 ...................................................................................................... 1
Klassifikation af nekrotiserende bløddelsinfektion. Tabel 2 .............................................................. 2
Visitation og prioritering af aktiviteter ................................................................................................ 2
Ansvar for kirurgisk intervention i fase I, II III & IV. Tabel 3. ......................................................... 4
Symptomer........................................................................................................................................ 4
Symptomer ved nekrotiserende fasciitis i relation til klinisk forløb. Tabel 4. ................................. 4
Behandling ........................................................................................................................................ 4
Kirurgi............................................................................................................................................ 4
Antibiotika ..................................................................................................................................... 5
Hyperbar iltterapi (HBO)................................................................................................................ 5
Daglige skiftninger og hudtransplantation..................................................................................... 5
Ernæring ....................................................................................................................................... 6
Sedation og smertebehandling ..................................................................................................... 6
Prioriteret behandling af nekrotiserende fasciitis. Tabel 5. ........................................................... 7
Monitorering ...................................................................................................................................... 8
Oversigt over aktivitet og ansvar for behandling. Tabel 6................................................................. 8
Litteratur............................................................................................................................................ 8
Nekrotiserende fasciitis (NF) er en sjælden, alvorlig og hurtigt progredierende infektion i bløddele,
hvor der ses udbredte nekroser i den superficielle fascie. Tilstanden blev beskrevet første gang af
Hippocrates i 5. århundrede før vor tid som en komplikation til erysipelas. Incidensen af NF i DK er
1,6/100.000 patienter per år. Antal patienter og behandlingsresultater på (angivet som mortalitet)
på ITA 4131 fremgår af Tabel 1. I den udenlandske litteratur betegnes tilstande nu som Necrotizing
soft-tissue infection i erkendelse af at sygdommen kan forekomme overalt i kroppen og således
ikke er begrænset til muskler/fascier. Nekrotiserende fasciitis kan klassificeres som angivet i Tabel
2.
Diagnosen stilles ved kirurgisk undersøgelse (kirurgen stiller diagnosen) og vævsbiopsi
med dyrkning for aerobe og anaerobe bakterier. Det nekrotiske væv er blegt, gråt og
avaskulært, og der kan findes uklart ”opvaskevands lignende” væske.
Forekomst og mortalitet. Tabel 1
Årstal Antal patienter ITA mortalitet (%) 90 dages mortalitet (%)
2008 52 10 21
2009 49 6 18
1

Klassifikation af nekrotiserende bløddelsinfektion. Tabel 2
Klassifikation Kommentar
Anatomisk lokalisation Fournier´s gangræn af perineum/scrotum
Infektionens dybde Nekrotiserende adipositis (mest almindelig),
fasciitis, myositis
Mikrobiologisk årsag Type I: Polymikrobiel (mest almindelig)
Type II: Monomikrobiel (Staphylococcus, Streptococcus,
Clostridia sp).
Type III: vibrio vulnificus*
*Der er ikke fuld enighed om klassifikation af Vibrio vulnificus nekrotiserende infektion som type III.
Visitation og prioritering af aktiviteter
1. Al visitation af patienter med mistanke om nekrotiserende fasciitis foregår via traumeleder
(dect 5-8000).
• Såfremt der i henvisende afdeling allerede er foretaget primær kirurgisk revision, aftales
overflytning, og traumelederen kontakter bagvagten på ITA 4131 (dect 5-1041)
samt bagvagten for det involverede kirurgiske speciale (se tabel 3).
• Hvis der ikke er foretaget primær kirurgisk behandling på henvisende afdeling, formidler
traumelederen kontakt til det relevante kirurgiske speciale på RH mhp. aftale
og evt. vejledning vedrørende primær kirurgisk behandling før overflytning. RHkirurg
informerer henvisende afdeling om igen at tage kontakt med traumelederen,
når patienten er overflytningsklar efter primær kirurgisk behandling og orienterer
samtidig traumelederen. Dette gælder også, hvis RH-kirurgen er den primære kontakt.
Når der er truffet aftale om overflytning af patienten til Rigshospitalet, skal der
med relevant klinisk afdeling være indgået aftale om tilhørsforhold til stationært afsnit
på Rigshospitalet. Sædvanligvis visiteres patienter efter retningslinjer angivet i
Tabel 3.
• Patienterne modtages i Traumecentret.
• Hvis patienten er ustabil, visiteres patienten direkte til ITA 4131 fra Traumecentret.
På ITA foretages volumenresuscitation, og det sikres, at der er påbe-
2

gyndt/påbegyndes relevant antibiotisk behandling. Herefter visiteres patienten hurtigt
direkte videre til operationsgangen.
• Hvis patienten er stabil, visiteres patienten direkte videre fra Traumecentret til operationsgangen
for det relevante speciale.
2. Nekrotiserende fasciitis er primært en akut kirurgisk livstruende tilstand, som er forbundet
med høj dødelighed. Dødeligheden reduceres betydeligt med tidlig diagnose, hurtig debridement
med fjernelse af inficeret væv. Tidlig iværksættelse af bredspektret antibiotikaterapi
(se tabel 5) og målrettet væskeresuscitation er ligeledes afgørende for positivt behandlingsresultat.
3. Kirurgi: Ablativ kirurgisk intervention umiddelbart efter ankomst eller efter stabilisering på
ITA 4131. Der foretages second og third look indenfor 48 timer. Under de efterfølgende
skiftninger kan plastikkirurgisk vagthavende tilkaldes mhp. vurdering for transplantationstidspunktet
og omfanget af interventionen. Når der foretages hudtransplantation af de opståede
defekter, overgår patienten helt til Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling.
4. Behandlingen suppleres med hyperbar oxygen (HBO) efter initial kirurgi, væskeresuscitation
og iværksættelse af understøttende terapi
5. Isolation: Patienter, der i væv eller sekret har fået påvist kokker i kæde eller hæmolytiske
streptokokker gruppe A, skal være isolerede i 24 timer efter påbegyndt antibiotisk behandling
(jf. hygiejnevejledning)
6. Patienterne opholder sig initialt på intensiv afdeling ITA 4131. Når patientens tilstand er
stabil uden behov for avanceret respirationsstøtte og kredsløbsunderstøttende behandling
samt uden store væskeskift, kan patienten udskrives til den relevante kirurgiske afdeling inden
hudtransplantation (se Tabel 3). Overflytning til Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling
finder sted i forbindelse med hudtransplantationen.
3

Ansvar for kirurgisk intervention i fase I, II III & IV. Tabel 3.
Anatomisk lokalisation af nekrotiserende fasciitis Ansvarlig RH kirurgisk klinik
Hoved/hals Afd. F
Ekstremiteter Afd. U
Thorax Afd. RT / Afd. U
Abdomen Afd. C
Perineum Mænd Afd. D
Genitalia interna og perineum kvinder Afd. Y
Hudtransplantation Afd. S
Symptomer
I tabel 4 er vist symptomer og mortalitet i relation til det kliniske forløb i tre faser.
Symptomer ved nekrotiserende fasciitis i relation til klinisk forløb. Tabel 4.
Almene og kutanemanifestationer
Systemisk manifestation
Prognose/ mortalitet
Behandling
Tidlig fase 0 – 24 timer
- Erytem, ødem, smerter
og feber
- 80 % med involvering
af ekstremiteter
- 20 % trunkus
- Symptomer i denne
fase er få og uspecifikke
I tabel 5 er vist terapi i prioriteret rækkefølge.
.
Kirurgi
Intermediær fase
24 – 48 timer
- Stærke smerter
- Bulladannelse med
serøs væske og
ødem
- Dysæstesi/anæstesi
- Hård hud ved palpation
4
Sen fase > 48 timer
- Hæmoragiske bullae
- Krepitation
- Gråblå kutan misfarvning/nekrose
- Sensorisk og motorisk
parese
- Gasudvikling ikke typisk
Bakteriæmi Sepsis Septisk shock og MODS
20 % 25–30 % 40 – 50 %
Der foretages umiddelbart, eller når den kliniske tilstand tillader dette, kirurgisk debridement til blødende
væv af relevant kirurgisk speciale. Vævet sendes til D+R samt mikroskopi. Der er sjældent
behov for amputation, da større kar, muskler og knogler sjældent er involveret.

Den kirurgiske behandling er delt op i flere faser (Tabel 6).
Antibiotika
Den brede antibiotikadækning skal rettes mod aerobe, anaerobe, gram positive og gram negative
bakterier. Varighed af antibiotika behandling er 10 dage. På 10. dagen tages stilling til behov for
fortsat antibiotikaterapi. Streptokoksepsis er et hyppigt ledsagefænomen til nekrotiserende fasciitis.
Streptokoktoksinet virker som superantigen, der vedvarende stimulerer det universelle inflammatoriske
respons. Denne tilstand, som er antibiotikaresistent, behandles med toksinneutralisering med
immunoglobulin. De tre første dage gives derfor gammaglobulin 25 g iv. daglig.
Den antibiotiske behandling kan målrettes i behandlingsforløbet. Dvs. den antibiotiske behandling
kan indsnævres. Hvis denne strategi vælges, skal patientens tilstand nøje monitoreres, og hvis der
er tegn på forværring i tilstanden, og denne kan tilskrives en formodet utilstrækkelig antibiotikabehandling,
kan den brede behandling genoptages. Valg af den ændrede antibiotika træffes i samråd
med mikrobiolog. I erkendelse af at tilstanden ofte er betinget af en polymikrobiel infektion (Tabel
2) anbefales det ikke at indsnævre behandlingen, hvis der er en sandsynlig gram negativ/anaerob
komponent i infektionen (abdominal/urologisk/gynækologisk lokalisation).
Hyperbar iltterapi (HBO)
Er en adjuverende behandling til kirurgi og antibiotikaterapi. HBO foretages efter kirurgi og skiftninger
de første dage.
Indikation for og seponering af HBO foretages af HBO-vagt i samråd med bagvagt på det pågældende
kirurgiske afsnit. Patientens tilstand kan være så ustabil, at HBO-behandling ikke kan gennemføres.
Det er vagthavende bagvagt på Intensiv Afdeling, der afgør, om pt. kan transporteres til
trykkammeret og gennemføre HBO-behandling.
Daglige skiftninger og hudtransplantation
Efter den primære resektion skiftes patienten mindst én gang dagligt på OP, gerne på et bestemt
tidspunkt for at optimere patientens behandling, herunder ernæring. Efter den initiale sårpleje af de
denuderede væv behandles patienten med åben eksposition som ved brandsårsterapi med større
ekscision, idet patienten bliver poikiloterm. Når såret er egnet til hudtransplantation, bør plastikkirurgen
deltage i skiftningen med henblik på planlægning af transplantation. Efter ca. et par uger
foretages huddække med splitskin ovenpå granulation i de denuderede områder (se tabel 6).
5

Ernæring
Det er vigtigt at påbegynde tidlig ernæringsbehandling ikke mindst af hensyn til sårheling.
Faste i forbindelse med skiftninger er kun nødvendigt hos ikke-intuberede patienter, hvis patienten
skal lejres i bugleje eller såfremt patienten skal omintuberes i forbindelse med indgrebet. I disse
tilfælde skal der gives parenteral ernæring, da operationstidspunktet ofte ikke er endeligt fastlagt.
Sedation og smertebehandling
Da det kan være en smertefuld tilstand, er det vigtigt, at patienten er sufficient smertedækket. Derimod
er det ikke nødvendigt at patienterne er sederede, da dette kan medføre længere varighed af
respirator-behandling og længere indlæggelsestid på intensiv afdeling.
6

Prioriteret behandling af nekrotiserende fasciitis. Tabel 5.
Priori
tet
1
Terapi Specifik terapi Mekanisme
Væske- og
volumen
resuscitation
2 Kirurgi
3
Initial antibiotikabehandling
– kan
modificeres efter
positive fund.
4 Immunoglobulin
5
6
Hyperbar ilt
terapi (HBO)
Fortsat intensiv
terapi
Stabil patient modtages i Traumecentret
og flyttes umiddelbart videre til relevant
OP.
Patienten visiteres direkte fra Traumecenter
til ITA med henblik på kortvarig væske/volumenresuscitation,
antibiotika- og
immunterapi samt evt. vasopressorterapi
(se punkt 3). Patienten flyttes umiddelbart
herefter til OP.
Aggressiv debridement til vitalt væv.
Skiftes mindst én gang daglig på OP
Hudtransplantation i senere fase.
Meronem initialt 2 g herefter 1 g x 3 i.v.
7
Tidlig væske- og volumenterapi
reducerer mortalitet.
Tidlig og omfattende kirurgi er
afgørende for positivt behandlingsresultat.
Subkutant væv og
fascie med lipolyse og trombose.
Kun dårlig penetration af antibiotika.
Kirurgi medfører effektiv
fokuskontrol.
Gram positive/negative og anaerobe
bakterier.
Ciproxin 400 mg x 2 i.v. Gram negative bakterier
Dalacin 600 mg x 3 i.v.
Gammaglobulin 25 g daglig i tre konsekutive
dage
Tidligt i forløbet HBO-behandling mindst
én gang i døgnet
Ekspositions terapi ved ekstensiv
hudresektion. Behandles som brandsår.
Ernæring vigtig.
Streptokok, Staph. (koagulase
pos./neg.) og anaerob dækning.
Clostridium perfringens og Bacteroides
species. Høj vævspenetration.
Reducerer bakteriel
toksinproduktion.
Streptokok-antigen virker som
superantigen, der vedvarende
aktiverer det systemiske inflammatoriske
respons. Neutraliseres
af IgG.
Direkte baktericid effekt på den
anaerobe bakteriekomponent.
En indirekte virkning ved at øge
polymorfnukleære leukocytter og
makrofagers antibakterielle aktivitet
ved at øge eller genskabe
oxygentensionen i det inficerede
område.
Understøtter antibiotikaeffekt.
Normaliserer perfusionen i in-
flammeret område.
Ved større hudtab bliver patienten
poikiloterm. Åben ekspositionsterapi
fremmer granulationsvæv

Monitorering
Tilstanden monitoreres med daglig leukocyttælling, C-reaktivt protein (CRP) og procalcitonintest
(PCT).
Før antibiotikaterapien seponeres, skal pt kliniske tilstand være tilfredsstillende og stabil og CRPog
PCT-værdierne være nær normale.
Oversigt over aktivitet og ansvar for behandling. Tabel 6
Fase Aktivitet
Fase Ia
Ablativ kirurgi
Fase Ib Sekundær
kirurgisk
fase
Fase II
Sårskiftning
Fase III transplantation
Fase IV
Hudresektion
Revision og fjernelse
af nekrotisk væv
Skiftes indtil ”rødme
af såret” dvs. sikker
granulationsvævsdannelse
Skiftes dagligt*
Lukning af sår
Tilbagevisitering til
henvisende sygehus
8
Sted/ansvarligt
speciale
Operationsgang og
kirurgisk indsats
determineres af
anatomisk lokalisation.
Operationsgang
og kirurgisk indsats
determineres af
anatomisk lokalisa-
tion.
Plastikkirurgi og
Brandsår S foretager
transplantation
på S operations-
gang.
ITA 4131 eller stationære
kirurgiske
afsnit
* Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling adviseres, når såret er rent med sikkert granulationsvæv
mhp. plastikkirurgisk vurdering for dato for hudtransplantation. Datoen skal varskos tidligst
muligt og helst to dage i forvejen. Skiftningen bør være nr. 1 på dagsprogrammet på den pågældende
operationsgang.
Litteratur
1. Wong et al. Necrotizing Fasciitis: Clinical Presentation, Microbiology and Determinants of
Mortality. J Bone Joint Surg 2003; 85:1454 - 59.
2. Mathieu D, Wattel F. Physiologic Effects of Hyperbaric Oxygen on Microorganisms and
Host Defences against Infection. p 103 – 119 in: D. Mathieu(ed), Handbook on Hyperbaric
Medicine, Springer, Dorthrecht. NL 2006.

3. Buras, Jon. Basic Mechanisms of Hyperbaric Oxygen in the Treatment of Ischemia-
Reperfusion Injury (Hyperbaric Medicine) International Anesthesiology Clinics: Volume
38(1) Winter 2000 pp 91 – 109.s
4. Sarani B, Strong M, Pascual J, Schwab CW. Necrotizing Fasciitis: Current concepts and
review of the literature. J AM College Surg 2009; 208; 279 – 88.
Jan Bonde. Juni 2010
9