En undersøgelse af faktorer der hæmmer og ... - Servicestyrelsen

Institut for Folkesundhedsvidenskab
Master of Public Health-uddannelsen Københavns Universitet
En undersøgelse af faktorer der hæmmer og fremmer
brugen af hospitalssenge i forebyggelsen af tryksår
An investigation of barriers to, and facilitators of, the use of hospital beds in the
prevention of pressure sores
Greta Randrup Olsson
Maj 2005
Hovedvejleder: Kirsten Schultz-Larsen, lektor, ph.d.
Bivejleder: Eva Thune Jacobsen, ph.d., mag.art. kultursociolog, fysioterapeut

Forord
Min Master of Public Health uddannelse ved Københavns Universitetet 2003-2005 afsluttes
med denne afhandling om brugen af hospitalssengen i forebyggelsen af tryksår.
Det har været et utroligt spændende og lærerigt projekt, der, udover at have tjent som
eksamensprojekt, også har givet mig megen indsigt i, hvordan hjælpemidler anvendes i
hospitalsregi. Meget af den indhentede viden vil kunne nyttiggøres og kvalificere mit
fortsatte arbejde på Hjælpemiddelinstituttet.
Jeg vil derfor rette en stor tak til personalet på de to medvirkende hospitalsafdelinger. De tog
imod mig med åbne arme og har med stor interesse og engagement delt deres viden og
erfaringer med mig.
Dernæst en tak til ledelsen på Hjælpemiddelinstituttet som har muliggjort uddannelsen og
finansieret dette projekt. Og til alle mine kolleger – ingen nævnt ingen glemt – som både har
været faglige sparringspartnere og ydet praktisk bistand ikke mindst ved transskribering af
interviews og korrekturlæsning.
En særlig tak til min medstuderende Anne Brødsgaard, der har været en stor støtte og
inspiration gennem hele forløbet, og som medvirkede som observatør ved
fokusgruppeinterviewene og var behjælpelig ved afdækkelsen af min for-forståelse.
Også tak til mine to vejledere, som har inspireret og støttet mig gennem hele processen, ikke
mindst idet vi alle for første gang skulle fordybe os i en case-study forskningsstrategi.
Sidst men ikke mindst fortjener familie og venner den største tak for deres hjælp, støtte, og
overbærenhed gennem hele forløbet.
Roskilde, maj 2005
Greta Randrup Olsson
2

Indholdsfortegnelse
Forord ..................................................................................................................................2
Indholdsfortegnelse.............................................................................................................3
1. Introduktion ....................................................................................................................5
1.1 Baggrund.....................................................................................................................5
1.1.1 Om tryksår ...........................................................................................................5
1.1.2 Forekomst ............................................................................................................5
1.1.3 Følger af tryksår...................................................................................................6
1.1.4 Forebyggelse af tryksår........................................................................................6
1.2 Hospitalssengens muligheder i forebyggelsen............................................................6
1.3 Videnskabeligt rationale .............................................................................................8
1.4 Formål, delmål og hypoteser.......................................................................................9
1.5 Personlig og teoretisk baggrund..................................................................................9
1.5.1 For-forståelse .....................................................................................................10
1.5.2 Grol & Wensings analysemodel ........................................................................11
1.5.3 Stage Theory ......................................................................................................11
2. Metoder og materialer..................................................................................................12
2.1 Forskningsstrategi.....................................................................................................12
2.2 Studiets materialer ....................................................................................................13
2.3 Studiets design ..........................................................................................................15
2.4 Studiets spørgsmål ....................................................................................................16
2.5 Dataindsamlingsmetoder...........................................................................................17
2.5.1 Adgang til afdelingerne......................................................................................18
2.5.2 Observationer.....................................................................................................18
2.5.3 Forløb af observationsstudierne.........................................................................19
2.5.4 Dokumentationsmateriale ..................................................................................20
2.5.5 Fokusgruppeinterviews......................................................................................21
2.5.6 Individuelle interviews.......................................................................................22
2.6 Analysemetode..........................................................................................................23
2.6.1 Skabelonmetoden...............................................................................................23
2.7 Etiske overvejelser....................................................................................................24
3. Resultater.......................................................................................................................25
3.1 Hæmmende og fremmende faktorer omkring sengen og dens brug.........................26
3.2 Hæmmende og fremmende faktorer omkring den professionelle.............................28
3.3 Hæmmende og fremmende faktorer omkring patienten ...........................................30
3.4 Hæmmende og fremmende faktorer omkring den sociale kontekst på afdelingen...31
3.5 Hæmmende og fremmende faktorer omkring organisationen ..................................33
3.6 Hæmmende og fremmende faktorer omkring den økonomiske/politiske kontekst..36
3.7 Fund sat ind i Stage Theory modellen ......................................................................38
4. Diskussion ......................................................................................................................40
4.1 Diskussion af væsentlige fund ..................................................................................40
4.2 Diskussion af metoder og materialer ........................................................................43
3

4.2.1 Forskningsstrategi..............................................................................................43
4.2.2 Intersubjektivitet ................................................................................................45
4.2.3 Intern validitet....................................................................................................45
4.2.4 Ekstern validitet .................................................................................................50
4.3 Diskussion af implikationer for fremtiden................................................................51
4.3.1 Implikationer for praksis....................................................................................51
4.3.2 Implikationer for forskning................................................................................52
5. Konklusion.....................................................................................................................53
6. Resumé...........................................................................................................................56
6.1 Resumé......................................................................................................................56
6.2 Summary...................................................................................................................57
7. Referencer......................................................................................................................59
Bilag 1: Interviewguide.....................................................................................................63
Bilag 2: Analyseskabelon..................................................................................................66
4

1. Introduktion
1.1 Baggrund
1.1.1 Om tryksår
Tryksår er områder med lokal skade på hud og underliggende væv, forårsaget af ydre
påvirkninger som tryk, shear og friktion (Gottrup & Alsbjørn 1995, Allman 1997),
hovedsageligt af mekanisk art. Påvirkningens styrke og varighed er afgørende for, om et
tryksår opstår (Kosiak 1959). Men hertil kommer andre bidragende faktorer, der nedsætter
den enkeltes resistens over for det eksterne tryks skadelige virkning på vævet. Det kan for
eksempel være patientens ernæringstilstand, arterielt blodtryk, hydreringsgrad og alder, og
”ydre faktorer”, såsom temperatur, fugt, og underlagets beskaffenhed (Jørgensen 2003,
Vogelsang 2004).
1.1.2 Forekomst
I Danmark såvel som i udlandet rapporteres om en høj prævalens af tryksår blandt indlagte
patienter varierende fra 3% til 23% i perioden 1971 til 1995 (Thoroddsen 1999). I senere
undersøgelser findes i Island en prævalens på 8,9% (ibid.), i Holland og Tyskland findes
prævalenser på henholdsvis 22% og 12% (Tannen et al. 2004). I studierne er der forskel i
settings, case-mix og definition af trykskade. I nyere danske undersøgelser, hvor såvel
trykspor som tryksår medtages, findes en prævalens fra 8,3% til 22,7% blandt indlagte
patienter (Dahl & Holtzmann 1999, Nissen & Koldsgaard 2001, Nissen & Jespersen 2003,
Bermark, Zimmerdahl & Müller 2003). Den høje prævalens kan ikke genfindes i hverken
læge- eller sygeplejejournalerne, idet diagnosen ikke rapporteres svarende til fundene i
prævalensundersøgelserne (Bermark, Zimmerdahl & Müller 2003, Nissen & Jespersen
2003). Årsagen hertil kan være, at man forbinder tryksår med dårlig pleje (Bermark,
Zimmerdahl & Müller 2003), og at det derfor ikke rapporteres. Det største antal tryksår ses
ud for korsbenet, dernæst ved hæle og albuer, sår der hovedsageligt opstår i liggende stilling
(Gottrup & Alsbjørn 1996, Bermark, Zimmerdahl & Müller 2003, Nissen & Koldsgaard
2001, Nissen & Jespersen 2003, Arnold 2003).
5

1.1.3 Følger af tryksår
Tryksår påfører patienter stor lidelse og kan medføre øget mortalitet (Allman 1997, Arnold
2003). Tryksår mindsker livskvaliteten for patienten, idet de begrænser patientens
funktionsevne og mulighed for aktiv deltagelse i hverdagslivet, og gør vedkommende
afhængig af hjælp fra andre. For hospitalsvæsenet betyder tryksår en øget behandlingsbyrde,
og resulterer ofte i forlængede hospitalsophold (Allman 1999). Udgifterne i Danmark til
leasing og indkøb af specialmadrasser til behandling af tryksår er vokset dramatisk de senere
år (Bermark, Zimmerdahl & Müller 2003, Nissen & Jespersen 2003). Også hjemmeplejen får
en øget pleje/behandlingsbyrde over for personer, der er udskrevet med tryksår fra
hospitalerne. I 1995 blev udgifterne pr. tryksårspatient i Europa beregnet til 140.000 –
170.000 kr. pr. år, svarende til en årlig udgift på mellem ½ og ¾ milliard kr. i Danmark
(Gottrup & Alsbjørn 1995). Der er således tale om en samfundsøkonomisk belastende
situation.
1.1.4 Forebyggelse af tryksår
Forebyggelsen af tryksår i forbindelse med hospitalsindlæggelse rummer elementer af såvel
primær, sekundær og tertiær forebyggelse (Iversen 2003). I den primære forebyggelse vil
man forhindre at sygdommen opstår, og målgruppen kunne være alle indlagte patienter. I den
sekundære forebyggelse opspores patienter med de første tegn på udvikling af tryksår -
trykspor - og herefter interveneres med henblik på at stoppe den videre udvikling af
sygdommen. I den tertiære forebyggelse er formålet at forebygge forværringer af allerede
opståede tryksår samt at fastholde funktionsevnen hos den syge.
1.2 Hospitalssengens muligheder i forebyggelsen
I den liggende stilling er dele af kroppen, på grund af kroppens vægt, mekanisk påvirket af
kræfter fra underlaget. Påvirkningen beskrives ofte (Rapport 1998) som bestående af to
komponenter, hvor den ene komponent er normalkræfterne, der virker vinkelret på kroppens
overflade, og den anden komponent er tangentialkræfterne, der virker langs med kroppens
overflade (se Figur 1). Det er de deformationer af vævet, som de nævnte kræfter giver
anledning til, der medvirker til, at tryksår opstår.
6

Normalkræfterne (der ofte kaldes for trykkræfter eller interface tryk) skyldes, at kroppen ved
tyngdens træk trykkes mod underlaget, således at det væv, der ligger nærmest underlaget,
bliver presset mere eller mindre sammen under kroppens vægt. Sammenpresningen kan
mindske eller helt standse tilførslen af blod til dele af vævet, således at det dør, og på den
måde opstår et tryksår (ibid.). Disse kræfter er meget afhængige af madrassens egenskaber
ved sengeleje.
Tangentialkræfterne (der ofte kaldes shearkræfter eller forskydningskræfter) opstår blandt
andet, når kroppen skubbes eller trækkes langs med underlaget. Det sker for eksempel, når
en patient glider nedad i sengen, når sengens hovedende er eleveret (Rapport 1998,
Jørgensen 2003). Friktionen mellem hud og underlag gør, at huden og det underliggende væv
forskydes i forhold til resten af kroppen. Også denne forskydning af vævet kan føre til hel
eller delvis afskæring af tilførsel af blod til dele af vævet. De forskydningskræfter, der i
sengeleje påføres vævet, er således meget afhængige af liggefladens position (Whittemore et
al. 1993, Rapport 1998, Harada, Shigematsu & Hagisawa 2002).
Figur 1. Illustration af normalkraft og tangentialkraft i forhold til blodkar (Kilde: B. Wolff,
Hjælpemiddelinstituttet).
En effektiv måde at reducere friktion og shear på, når der af behandlingsmæssige eller
funktionelle grunde er behov for at elevere ryglænet, er at elevere bendelen samtidigt.
Herved modvirkes, at patienten glider ned i sengen (Harada, Shigematsu & Hagisawa 2002,
Defloor 2000, Goossens & Snijders 1995). Denne stilling kaldes ofte Fowler position i
engelsk litteratur, men er ikke klart defineret.
For at mindske tryk og shear på hælene i denne stilling samt give patienten en mere
komfortabel stilling, kan der laves et såkaldt knæ-knæk (Rapport 1998, Defloor 2000). Det
7

vil sige, lårdelen eleveres, og underbensdelen indstilles under vandret. Om elevation af
bendel i forbindelse med elevation af ryglænet, udover at reducere shear i vævet, også
formindsker interfacetrykket ved korsbenet, er der ikke entydig evidens for. Harada,
Shigematsu & Hagisawa (2002) finder, at interface trykket ved korsbenet ikke ændres
signifikant ved samtidig elevation af bendel. Andre studier finder et signifikant lavere
interfacetryk ved korsbenet i semi-Fowler (ikke specifikt defineret) og Fowlers stilling end i
flad-liggende stilling (Jeneid 1976, Rondorf-Klym & Langemo 1993, Defloor 2000).
For at reducere friktion og shear må patienten placeres således, at hofteled og knæled passer
sammen med omdrejningspunkterne på liggefladen. Herved mindskes fremadglidning i
sengen.
En indstillelig seng vil også give mulighed for hyppige stillingsskift, hvorved trykket
redistribueres. Er sengen derudover elektrisk indstillelig, kan patienten selv foretage disse
stillingsskift. I Danmark findes der i dag på de fleste somatiske hospitaler senge, der kan
indstilles i liggefladen. Det vurderes, at af disse er ca. halvdelen elektrisk indstillelige
(Mærsk, juni, 2004, personlig kommunikation).
Man ved, at der er en stor kløft mellem evidensbaseret praksis og den faktiske kliniske pleje
og behandling (Grol & Grimshaw 2003). At det også gælder brugen af sengens muligheder i
forebyggelsen understøttes af undersøgelser af plejepersonalets brug af liggefladens
indstillingsmuligheder. Undersøgelser tyder på, at indstillingsmulighederne ikke benyttes
optimalt i forhold til positionering af patienten i sengen (Evans 1994, Halfens & Eggink
1995, Dillon, Munro & Grap 2002, EPOS 2003).
1.3 Videnskabeligt rationale
De fleste undersøgelser og interventioner til forebyggelse af tryksår ved sengeleje omhandler
brug af forskellige tryksårsforebyggende madrasser. Kun meget få har beskæftiget sig med
hospitalssengens potentiale i forebyggelsen (Cullum et al. 2004).
Ifølge min litteraturgennemgang er der ikke fundet undersøgelser, der giver svar på, hvorfor
sengens indstillingsmuligheder ikke udnyttes optimalt i forebyggelsen af tryksår, eller
hvordan dette kan iværksættes. En sådan undersøgelse vil kunne danne en stærk baggrund
for interventioner, der kan forbedre plejepersonalets – og dermed også patienternes - brug af
disse funktioner. Der er således tale om et tiltag, der kan være en medvirkende faktor i
8

forebyggelsen af tryksår, med et stort aktionspotentiale. Ikke mindst fordi den overvejende
del af hospitalssenge i Danmark i dag allerede muliggør en sådan brug.
1.4 Formål, delmål og hypoteser
Det overordnede formål med studiet er at medvirke til, at personale og patienter i højere grad
anvender hospitalssengen i såvel primær, sekundær som tertiær forebyggelse af tryksår.
Note: I det følgende anvendes udtrykket fænomenet om brugen af sengen i forebyggelsen af tryksår.
Formålet med dette studium er at undersøge
• Hvilke faktorer hæmmer, og hvilke faktorer fremmer brugen af hospitalssengen i
forebyggelsen af tryksår.
Delmål
• At identificere disse faktorer i forhold til hospitalssengen, den professionelle,
patienten, den sociale kontekst, den organisatoriske kontekst, og den økonomiske og
politiske kontekst.
• At sætte de identificerede fremmende faktorer ind i en
organisationsforandringsmodel med henblik på fremtidige indsatser til fremme af
brugen af hospitalssengen i forebyggelsen af tryksår.
Studiets hypoteser
• At hospitalssengens potentiale i tryksårsforebyggelsen ikke udnyttes optimalt, fordi
de professionelle mangler teoretisk og praktisk viden om brugen af sengen.
• At sengen betragtes som et arbejdsredskab, et transportudstyr og et møbel, og ikke i
tilstrækkeligt omfang som et hjælpemiddel i forebyggelsen af tryksår.
• At det ikke kun er den enkelte professionelles vidensniveau, der er årsag hertil, men
at det også beror på organisatoriske forhold.
1.5 Personlig og teoretisk baggrund
Med hensyn til valg af teorigrundlag for en ændring af adfærden hos plejepersonalet vil den
på nuværende tidspunkt bygge på min for-forståelse og min litteraturgennemgang på dette
9

område (Schmidt & Holstein 1999). Nedenfor redegøres herfor, og den valgte teoretiske
model beskrives.
1.5.1 For-forståelse
Jeg er uddannet ergoterapeut og har gennem mange år arbejdet med hjælpemiddelformidling
i kommunalt regi. Gennem de seneste 15 år har jeg på Hjælpemiddelinstituttet beskæftiget
mig med international standardisering og prøvning med særlig fokus på indstillelige
plejesenge og hospitalssenge. Jeg har også fokuseret på liggekomfort i sengen (Olsson 1999)
og madrassens betydning for forebyggelsen af tryksår.
Min for-forståelse blev afdækket ved hjælp af peer debriefing (Lincoln & Guba 1999), hvor
en medstuderende interviewede mig. Herved blev jeg bevidst om mine holdninger, meninger
og hypoteser, og følgende fandtes at kunne beskrive for-forståelsen:
Min fornemmelse er, at den oftest udnyttede funktion på en seng er indstilling af liggefladens
højde, idet denne giver mulighed for, at plejepersonalet kan indtage en god arbejdsstilling.
Dernæst udnyttes elevationen af ryglænet til patienter, der har behov for dette i forbindelse
med pleje/behandling. Derudover betragtes sengen som et møbel/inventar/transportudstyr og
ikke som et hjælpemiddel i forebyggelsen og behandlingen af tryksår. En grund kan være, at
det kan være vanskeligt at forstå for såvel personale som patienter, hvordan sengen indstilles
(Engskov & Olsson 2002). En anden grund kan være, at man ikke har viden om potentialet,
og der ikke er tradition for denne brug.
Min for-forståelse omfatter også min faglige tilgang til hospitalssengen som et hjælpemiddel,
med fokus på funktionalitet, ergonomi og sikkerhed. Jeg har kendskab til akkreditering, idet
jeg er akkrediteret prøvningsmedarbejder ved Hjælpemiddelinstituttets akkrediterede
prøvningslaboratorium.
Litteratur om adfærdsændringer i forhold til tryksårsforebyggelse
Et hollandsk studium kommer frem til, at det ikke alene er et spørgsmål om viden og tro på,
hvilke tiltag der virker tryksårsforebyggende, der afgør sygeplejerskers brug af disse.
(Halfens & Eggink 1995). Man finder, at det først og fremmest er et spørgsmål om
tilgængelighed til viden og ressourcer (udstyr og tid), og at institutionerne støtter op om
brugen af metoderne. Sidstnævnte foreslås gjort fx ved indførelse af regler og protokoller.
10

Et andet studium (MacGuire 1990) anbefaler, at man flytter fokus fra den enkelte
sygeplejerske til det organisatoriske med fokus på forandringsmanagement, når man vil
forandre adfærd hos plejepersonalet.
På denne baggrund har jeg valgt at se på både intra-personelle, inter-personelle og
organisatoriske faktorer for at belyse studiets fænomen, da de alle angives som væsentlige i
forhold til ændring af adfærd hos plejepersonalet i forhold til forebyggelse af tryksår.
1.5.2 Grol & Wensings analysemodel
Til at afdække hæmmende og fremmende faktorer ved fænomenet, har jeg valgt at tage
udgangspunkt i Grol & Wensings (2004) teoretiske analysemodel, som er udviklet på basis
af en undersøgelse af mulige modeller for, hvordan man bedst kan få den kliniske pleje til at
anvende evidensbaseret praksis. De fandt, at der mangler evidens for, hvilken model der vil
være bedst under hvilke omstændigheder. Derfor anbefaler de, at man undersøger
hæmmende og fremmende faktorer på seks forskellige niveauer: innovationen i sig selv, den
individuelle professionelle, patienten, den sociale kontekst, den organisatoriske kontekst
samt den økonomiske og politiske kontekst. Modellen omhandler således både intrapersonelle,
inter-personelle og organisatoriske faktorer.
Denne model har været anvendt som udgangspunkt for såvel dataindsamling som analyse af
data.
1.5.3 Stage Theory
Da min for-forståelse og mine hypoteser forudsiger, at der er behov for ændringer i selve
organisationen for at fremme brugen af hospitalssengen i forebyggelsen af tryksår, har jeg
valgt at lade resultaterne fra min dataindsamling indgå i en organisationsforandringsmodel.
Jeg har valgt at anvende Stage Theory, da denne teori specielt er fokuseret på
implementering af adfærdsændringer med henblik på sundhedsfremmende tiltag hos
organisationer, og den tager udgangspunkt i, at organisationer passerer gennem flere stadier,
når de ændrer sig. Når man genkender disse stadier, kan strategier til at fremme forandring
tilpasses de forskellige punkter i forandringsprocessen (Glanz 1995, Steckler, Goodman &
Kegler 2002).
Teorien kan kort beskrives ved fire stadier: problem definition (awareness), initiation of
action (adoption), implementation samt institutionalization.
11

Organisationer ses som lagdelte, og ændringer med henblik på sundhedsfremmende tiltag skal
ske i alle lagene for at opnå den tilsigtede effekt. I awareness-stadiet erkendes et
sundhedsmæssigt problem af den øverste ledelse, og der skabes interesse og støtte for at finde
en løsning på dette. Er den øverste ledelse overbevist om vigtigheden af problemet og er
indstillet på at lave ændringer i organisationen, går man videre til adoption-stadiet. Her
planlægges interventionen, og der ses på behovet for ressourcer i forbindelse med
implementeringen. Grundig information til personalet er nødvendig, når beslutningen om
interventionen er afgjort. Ved interventionen er det vigtigt at forhandle med mellemlederne,
som er tættere på den daglige drift, for at sikre at ideerne til interventionen er forenelige med og
bliver tilpasset vilkårene for de individuelle afdelinger i organisationen. I implementationstadiet
gennemføres interventionen, og i denne fase er det vigtigt med løbende kurser eller
oplæring samt faglig bistand til problemløsning. De udførende aktører inddrages og gives den
støtte, de behøver.
I sidste stadie, institutionalization, handler det om forankring af ændringerne. Her spiller den
øverste ledelse en vigtig rolle for at sikre kvaliteten af interventionen samt sørge for, at den
indbygges i organisationens nye mål og værdier, samt at der fortsat investeres i tiltag, der
understøtter adfærden (Nutbeam & Harris 2004).
2. Metoder og materialer
2.1 Forskningsstrategi
I forhold til valg af forskningsstrategi blev der lagt vægt på, at den kunne opfylde følgende
væsentlige kriterier:
• Den skulle muliggøre en teoribaseret, empirisk undersøgelse med et forklarende og
deskriptivt formål.
• Den skulle kunne belyse alle de kontekstuelle faktorer, der var med til at afgøre
brugen af hospitalssengen i forebyggelsen, da fænomenet vanskeligt lod sig adskille
fra dets kontekst.
• Den skulle kunne se på et samtidigt fænomen i dets virkelige livs sammenhæng.
• Den skulle give mulighed for, at fænomenet kunne beskrives ud fra de ansattes og
afdelingsledelsernes egne oplevelser af hæmmende og fremmende faktorer.
12

• Den skulle muliggøre observationer, der kunne belyse den faktiske brug, idet
observationer var meget velegnet til at belyse brugen af udstyr (Yin 2003).
• Den skulle kunne håndtere analysen af indsamlet dokumentationsmateriale, idet der i
for-forståelsen indgik elementer af manglende dokumentation i forhold til brugen af
sengen og manglende regler og instrukser på området.
Jeg valgte et case-study design, da det på bedste vis muliggjorde, at ovennævnte krav kunne
opfyldes. Case-study bygger på metode- og kildetriangulering, og dataindsamling og analyse
bliver guidet af forudgående udviklede teorier. Dette design besidder desuden en unik evne
til at håndtere en stor varietet af data indsamlet gennem dokumenter, observationer og
interviews (Yin 2003). Forskningsmetoden er velbeskrevet, og jeg fulgte systematisk Yins
(2003) anvisninger.
Case-studyforskning adskiller sig fra kvalitative studier ved, at metoden kan indeholde såvel
kvalitative som kvantitative metoder til indsamling af data i samme studie. Case-study
forskning er ikke identisk med feltstudier, da observationer ikke altid er inkluderet.
2.2 Studiets materialer
Ud fra studiets formål blev der anvendt hensigtsbestemt udvælgelse ved udvælgelsen af to
hospitalsafdelinger (Schmidt & Holstein 1999), henholdsvis en ortopædkirurgisk afdeling og
en lungemedicinsk afdeling. Med henblik på generaliserbarheden blev der lagt vægt på, at de
skønnedes at være repræsentative for såvel medicinske som for kirurgiske afdelinger.
Desuden har undersøgelser påvist, at der på disse typer afdelinger ofte ses en høj prævalens
af tryksår (Gotttrup & Alsbjørn 1995, Dahl & Holtzmann 1999, Nissen & Koldsgaard 2001,
Nissen & Jespersen 2003, Bermark, Zimmerdahl & Müller 2003), hvorved fænomenet med
stor sandsynlighed kunne undersøges i dets virkelige livs sammenhæng.
Ved at vælge henholdsvis en kirurgisk og en medicinsk afdeling på hvert sit hospital
beliggende på et provinshospital og et hospital indenfor H:S, et ikke-akkrediteret og et
akkrediteret hospital og et mindre og et større hospital, kunne evt. forskelle og ligheder med
relation hertil afdækkes efter princippet om maksimal variation. Resultaterne af denne
afdækning kunne få betydning for generaliserbarhed.
13

For den medicinske afdelings vedkommende blev en lungemedicinsk afdeling valgt, da
personer med respirationsproblemer ofte ligger med hovedgærdet eleveret. Herved kunne det
ønskede fænomen med stor sikkerhed observeres på denne type afdeling.
Begge afdelingerne havde senge med indstillelig 4-delt liggeflade, og der var både elektrisk
og manuelt indstillelige senge på begge afdelinger med hovedvægten på de manuelt
indstillelige.
Der blev lagt vægt på, at afdelingerne så positivt på at deltage i studiet.
Case 1
En ortopædkirurgisk afdeling normeret til 36 sengepladser på et hospital i provinsen. Der er
321 sengepladser. Hospitalet er ikke akkrediteret.
På en dag i observationsugen var der indlagt 14 mænd og 19 kvinder med en aldersspredning
fra 18 til 91 år. Der var en børnestue på afdelingen.
Der var såvel akutte som elektive patienter.
Karakteristika for deltagere i fokusgruppe- og individuelle interviews, der alle var kvinder:
• Fokusgruppe 1: 4 sygeplejersker. Uddannet mellem 4 år og 37 år. Ansat på afdelingen
mellem 1,5 måned og 8 år
• Fokusgruppe 2: 1 sygeplejerske, 3 assistenter, hvoraf en tillige var uddannet plejer og en
anden uddannet sygehjælper. Uddannet mellem 8 måneder og 27 år. Ansat på afdelingen
mellem 8 måneder og 13 år.
• 1 afdelingssygeplejerske: Uddannet i 24 år. Ansat på afdelingen i 24 år.
Case 2
En almen medicinsk afdeling med speciale i lungelidelser på et hospital under H:S
(Hovedstadens Sygehusfællesskab) normeret til 22 sengepladser. Der er 725 sengepladser.
Hospitalet er akkrediteret.
På en dag i observationsugen var der indlagt 8 mænd og 15 kvinder med en aldersspredning
fra 26 til 97 år. Man behandlede kun voksne over 20 år i afdelingen.
Der var såvel akutte som elektive patienter.
Karakteristika for deltagere i fokusgruppe- og individuelle interviews, der alle var kvinder:
14

• Fokusgruppe: 1 sygeplejerske, 3 assistenter, hvoraf en tillige var uddannet sygehjælper.
Uddannet mellem 3 år og 18 år. Ansat på afdelingen mellem 3 og 5 år.
• 1 afdelingssygeplejerske: Uddannet i 20 år. Ansat på afdelingen i 10 år.
Dokumentationsmateriale
Det gennemgåede materiale bestod af:
• Trykt materiale fra hospitalernes hjemmesider og intra-net af relevans for fænomenet:
Instrukser, vejledninger, mødeindkaldelser, mødereferater, kursusindbydelser,
informationsfoldere, avisartikler.
• Samtlige patientjournaler i Case 1, og enkelte patientjournaler i Case 2 udvalgt efter
oplyst eller observeret trykspor/tryksår.
• Daglige patient-/akutlister.
• Opslag og mærkning i afdelingen og på sengene.
2.3 Studiets design
Da studiet har gjort brug af flere metoder til dataindsamling og analyse, vil der først blive
redegjort for studiets design som helhed, og efterfølgende (jf. 2.5) redegjort for de anvendte
metoder mere specifikt.
• Der er anvendt et forklarende og deskriptivt case-study design. For at belyse fænomenet
bredere er der valgt et multiple case design med to cases, også kaldet two-case-study.
• Designet er prospektivt, men indeholder også retrospektive elementer i forbindelse med
gennemgang af dokumentationsmateriale (patientjournaler, mødereferater).
• Studiet er teoristyret. Som teoretisk grundlag for såvel dataindsamling som for analyse
anvendtes Grol & Wensings model (2004) (jf. 1.5.2).
• Studiet har udelukkende benyttet sig af kvalitative dataindsamlingsmetoder.
• Der blev anvendt såvel metode- som kildetriangulering, idet data blev indsamlet gennem
deltagende observation, ved gennemgang af dokumentationsmateriale, gennem
fokusgruppeinterviews af både sygeplejersker og assistenter og individuelle interviews af
de to afdelingssygeplejersker (Lincoln & Guba 1999, Schmidt & Holstein 1999).
15

• Resultaterne blev opgjort for hver enkelt case for sig, og derefter blev der foretaget en
tværgående analyse.
• Resultaterne fra den tværgående analyse blev sat ind i en organisationsforandringsmodel
Stage Theory, for at resultaterne kunne blive operationelle ved fremtidige interventioner
på hospitalsområdet.
• Der blev oprettet en såkaldt studieprotokol for den enkelte case inden dataindsamlingen
blev påbegyndt, for at kunne dokumentere studiet systematisk (Yin 2003). Den indeholdt
en beskrivelse af studiets formål, emner, feltprocedurer, og studiets spørgsmål
sammenholdt med den/de metoder, der anvendtes til at besvare disse spørgsmål (jf. 2.4).
Ligeledes indeholdt den interviewguiden og skabelonen til analyse af resultaterne.
Studieprotokollen indeholdt desuden al relevant korrespondance i forbindelse med den
enkelte case, checklister til interviews og en beskrivelse af observatørens rolle.
• Der blev oprettet en såkaldt studiedatabase for at sikre sporbarheden af de indhentede
oplysninger (Yin 2003). Den indeholdt resultaterne fra dataindsamlingen. Her
opbevaredes transskriptioner af interviews fra fokusgrupper, individuelle interviews,
pilotinterview, resultaterne af analyser, feltnotater, nøglefil samt en bibliografi over det
gennemgåede dokumentationsmateriale
2.4 Studiets spørgsmål
Med baggrund i Grol & Wensings (2004) seks niveauer blev følgende spørgsmål opstillet
sammen med en angivelse af, hvilke metoder der blev anvendt til at besvare dem.
1. Er der faktorer vedrørende hospitalssengen, der har hæmmende/fremmende virkning
på dens anvendelse i forebyggelsen af tryksår (fx bevægemønstre, indstillingsmåde,
mærkning, brugsanvisning)? Spørgsmålet søges besvaret ved observationer, ved
besigtigelse af sengene, ved gennemgang af dokumentationsmateriale, ved
fokusgruppeinterviews og ved individuelle interviews.
2. Er der faktorer vedrørende den professionelle, der har hæmmende/fremmende
virkning på sengens anvendelse i forebyggelsen af tryksår (fx viden om effekten,
viden om sengens indstillingsmuligheder, tro på at det virker, evne til at betjene
sengen)? Spørgsmålet søges besvaret ved observationer, ved uddybende og
16

opklarende spørgsmål i observationsperioden, ved fokusgruppeinterviews og ved
individuelle interviews.
3. Er der faktorer omkring patienten, der har hæmmende/fremmende virkning på
sengens anvendelse i forebyggelsen af tryksår (fx instruktion i selv at bruge sengen,
sengens indstillingsmåde, selvhjulpenhed, patientens tilstand)? Spørgsmålet søges
besvaret ved observationer, ved uddybende og opklarende spørgsmål i
observationsperioden, ved fokusgruppeinterviews og ved individuelle interviews.
4. Er der faktorer vedrørende den sociale kontekst på afdelingen, der har
hæmmende/fremmende virkning på sengens anvendelse i forebyggelsen af tryksår (fx
hjælpsomhed, fællesskabsfølelse)? Spørgsmålet søges besvaret ved observationer,
ved uddybende og opklarende spørgsmål i observationsperioden, ved
fokusgruppeinterviews og ved individuelle interviews.
5. Er der faktorer omkring organisationen, der har hæmmende/fremmende virkning på
sengens anvendelse i forebyggelsen af tryksår ( fx undervisningsvirksomhed,
sidemandsoplæring, regelsæt, formularer, journalskrivning)? Spørgsmålet søges
besvaret ved observationer, ved uddybende og opklarende spørgsmål i
observationsperioden, ved gennemgang af dokumentationsmateriale, ved
fokusgruppeinterviews og ved individuelle interviews.
6. Er der faktorer omkring økonomien og den politiske kontekst der har
hæmmende/fremmende virkning på sengens anvendelse i forebyggelse af tryksår (fx
sengetype, tidspres, undervisningsmuligheder)? Spørgsmålet søges besvaret ved
observationer, ved uddybende og opklarende spørgsmål i observationsperioden, ved
fokusgruppeinterviews og ved individuelle interviews.
2.5 Dataindsamlingsmetoder
Der anvendtes samme metode til indsamling af data i de to cases. Metoderne beskrives
detaljeret senere i afsnittet. Først gennemførtes en uges feltstudie med observation og
gennemgang af dokumentationsmateriale, derefter udførtes der fokusgruppeinterviews (2 i
Case 1 og 1 i Case 2) og til sidst interview med afdelingssygeplejersken.
Alle data blev indsamlet af projektlederen. Ved de to første fokusgruppeinterviews
medvirkede en medstuderende som observatør.
17

2.5.1 Adgang til afdelingerne
Ifølge Andersen et al. (1992) kan det være meget kritisk og tidskrævende at skaffe sig
adgang til en organisation, og man må regne med en høj refusionsrate (ibid.). Buchanan,
Boddy & McCalman (1988) anbefaler, at man benytter sig af bekendte med tilknytning til
organisationen. Jeg fik hjælp af min hovedvejleder, en medstuderende og en
samarbejdspartner til den første kontakt til de udvalgte afdelinger, da de alle havde relationer
til disse, enten professionelt eller personligt. Så for begge de valgte afdelingers
vedkommende lykkedes det i første omgang.
Begge afdelingssygeplejersker fik tilsendt synopsis, hvorefter jeg kontaktede dem. Vi fik talt
om omfanget af afdelingernes medvirken, tidsplanen og håndteringen af fortrolighed og
anonymitet. Disse tre forhold tillægges almindeligvis stor betydning af organisationerne
(ibid.). Inden studiet blev påbegyndt, blev der udarbejdet og underskrevet skriftlige
samarbejdsaftaler mellem de to hospitalsafdelingers ledelser og projektlederen.
2.5.2 Observationer
Observationsmetoden blev valgt, da den kunne give en direkte dokumentation af processer,
og da den er velegnet til at beskrive adfærd (Malterud 2003). Den er især meget anvendelig
til at beskrive brugen af teknologi (Yin 2003).
Fokus for observationerne var såvel plejepersonalets som patienternes brug af sengen,
herunder liggefladens indstillingsmuligheder, personalets egen oplæring i brugen, deres
instruktion af patienterne i brugen samt kriterier for tildeling af elektrisk/manuelt
indstillelige senge. Skabelonen for dataindsamling var en grundlæggende guide for
observationerne, men ellers var indsamlingen af oplysninger løst struktureret og kunne
tilpasses de givne vilkår. Der blev løbende udarbejdet daterede feltnotater, enten som
håndskrevne notater eller senere indlæst på båndoptager (Bogdewic 1999). De blev opdelt i
notater omkring det egentlige forløb, omkring det observerede og omkring det metodiske.
Sidstnævnte omfatter bl.a. notater om overvejelser over fremgangsmåden, og den konkrete
planlægning af efterfølgende dage.
Observationer blev udført over en uge, fordelt på to dagvagter, to aftenvagter og en nattevagt
i hver afdeling. Herved blev der skaffet indblik i arbejdsgangen i hele døgnrytmen. Det
drejede sig om deltagende observation, efter metoden ”observatør som deltager” (se Figur 2)
(Kristiansen & Krogstrup 1999). Her er forskeren relativt distanceret i forhold til feltet,
18

kontakten med informanterne er kortvarig og formel, og kontakten betegnes åbent som
observation.
Figur 2. Klassifikation af roller i feltarbejdet (Kilde: Kristiansen & Krogstrup 1999).
Inden observationerne blev påbegyndt, var de to afdelingssygeplejersker fuldt orienteret om
studiets formål, hvorimod det øvrige personale blev orienteret om projektet i mere brede
vendinger af afdelingssygeplejersken. De blev informeret om, at observationerne vedrørte
brugen af hospitalssengen, men ikke at fokus var relationen til forebyggelse af tryksår. Dette
var for at undgå, at deres adfærd på dette specielle område ville blive påvirket af
observatørens tilstedeværelse, den såkaldte Hawthorne effekt (Juul 2004:152). Orienteringen
til personalet blev således givet i et dagligdagssprog, hvilket kunne have stor betydning for
forståelsen af problematikken og hermed velviljen hos personalet (Buchanan, Buddy &
McCalman 1988).
Observationer blev i forløbet suppleret med samtaler med personale (herunder også
forflytningsvejledere og portører) på såvel afdelingen som i andre relevante funktioner, fx
”sengeredning” og i funktionen for sengevedligeholdelse og -indkøb. Observationerne blev
også suppleret med samtaler med patienter og pårørende. Optegnelser fra disse indgår i
feltnotaterne.
2.5.3 Forløb af observationsstudierne
Feltstudier kan opfattes som det muliges kunst (ibid.). Man må udnytte de muligheder, der
byder sig. Oprindeligt var der planlagt en ikke-deltagende observationsmetode. Men med
19

min baggrund som ergoterapeut og min professionelle erfaring faldt det personalet naturligt
på den første afdeling at bruge mig som ekspert i forbindelse med vanskelige forflytninger
og ved problemer med sengene og de avancerede tryksårsforebyggende madrasser. Ligeledes
hjalp jeg plejepersonalet med at dele mad og drikkevarer ud, med sengeredning etc. Dette
gav mig mulighed for at observere, hvordan såvel personalet, patienterne som de pårørende
brugte sengen og dens indstillingsmuligheder. Så jeg endte med at være ”observatør som
deltager”.
På den anden afdeling indgik jeg mere som hjælper og gik til hånde så vidt muligt. Jeg havde
også her de bedste muligheder for at observere i alle situationer.
Jeg var meget opmærksom på, hvordan jeg kunne falde ind i hospitalsmiljøet. Det er vigtigt
at være åben, troværdig, nysgerrig og at have lyst til at være observatør (ibid.). Og om det
lykkes kan meget vel bero på forskerens personlighed, køn, sprog, påklædning og evne til at
falde ind i miljøet (Kristiansen & Krogstrup 1999). Selvom jeg kun har arbejdet på hospitaler
under min uddannelse som ergoterapeut i praktikperioderne, har jeg gennem mange år haft
fagligt samarbejde og personlige erfaringer med hospitalsvæsenet. Derfor faldt det mig ikke
svært at falde ind i miljøet og opnå kontakt med såvel personale som patienter. Med hensyn
til påklædning valgte jeg at anvende samme tøj som det øvrige sygeplejepersonale, og jeg
bar navneskilt og min nål som aut. ergoterapeut, for at såvel personale som patienter og
pårørende kunne identificere mig (Borum 1992).
På baggrund af de daglige patient-/akutlister, der bl.a. gav et overblik over sengeliggende
patienter, og efter daglige aftaler med plejepersonalet, blev det besluttet, hvilken af
plejepersonalet jeg kunne følge den pågældende dag eller dele af denne. Jeg deltog i
rapportgivning, konferencer og øvrige møder i afdelingen.
2.5.4 Dokumentationsmateriale
Der blev indsamlet dokumentationsmateriale til belysning af fænomenet fra afdelingens
vagtstuer, kontorer, konferencerum og lignende. I Case 2 fik jeg tillige udleveret relevant
materiale om rengøring, service og reparationer af sengene hos ”sengeredningen”. Der blev
søgt på hospitalernes intra-net og set på hospitalernes hjemmesider. Alle opslag blev læst
både på opslagstavler og andre steder i afdelingen, og mærkningen af sengene blev
gennemgået.
20

I Case 1 blev alle patientjournaler gennemgået, og i Case 2 udvalgte jeg journaler på
patienter, som jeg havde observeret eller på anden vis havde fået kendskab til, at de havde
trykspor/tryksår. Også de dagligt opdaterede patient-/akutlister blev gennemgået.
For at sikre, at mine optegnelser om de faktiske forhold på hospitalerne var korrekt opfattet,
(Andersen et al. 1992), sendte jeg for begge cases vedkommende disse dele af mine
feltnotater til gennemsyn hos afdelingssygeplejerskerne. De modtagne kommentarer blev
indarbejdet i resultaterne.
2.5.5 Fokusgruppeinterviews
Fokusgrupper blev anvendt, da det forventedes at give en synergieffekt i forhold til udbyttet
(Krueger & Casey 2000), og da de er gode til at producere data om sociale gruppers
fortolkninger, interaktioner og normer (Halkier 2002). Fokusgrupper kunne være en
værdifuld måde at få indsigt i fælles forståelser og tro/holdninger på samtidig med, at den
enkelte kunne udtrykke meningsforskelle. Det kunne sætte deltagerne i stand til at høre deres
ligemænds/kollegers synspunkter og erfaringer, og få dem til at reflektere over egne
erfaringer og tanker (King 2004). Herved kunne de kollektive erfaringer om fænomenet
afdækkes. Og på samme tid kunne interaktionen mellem gruppens medlemmer iagttages.
Fokusgrupper er desuden velegnede til at lære om erfaringer, holdninger eller synspunkter i
et miljø, hvor mange mennesker interagerer (Malterud 2003).
Der blev afholdt fokusgruppeinterviews med blandede grupper af sygeplejersker og
assistenter, dog uden deltagelse af afdelingssygeplejersken. Dette for at sikre, at de ansatte
ville udtale sig mere frit, når ledelsen ikke var til stede under fokusgruppeinterviewene
(Halkier 2002).
Oprindeligt skulle de have været opdelt i personalegrupper for at få mulighed for at belyse
evt. forskelle mellem grupperne i forhold til fænomenet (Yin 2003). Homogeniteten skulle
også sikre trygheden i gruppen (Halkier 2002). Men på grund af praktiske problemer med at
få afsat tid i afdelingens arbejde hertil, og en protest fra personalets side omkring
gruppeopdelingen, blev grupperne slået sammen. Under de følgende fokusgruppeinterviews
blev der fokuseret på forskelle imellem grupperne, herunder indhold i uddannelserne. Der
afholdtes 2 fokusgruppeinterviews i Case 1, men kun et i Case 2, da mange aftaler blev aflyst
fra afdelingens side på grund af tidspres. De varede ca. 2 timer hver.
Der anvendtes hensigtsbestemt udvælgelse af plejepersonalet, og der tilstræbtes maksimal
variation med henblik på almengørelse (Malterud 2003).
21

Afdelingssygeplejersken blev bedt om at udvælge interviewpersonerne med maksimal
variation i forhold til alder, uddannelsestidspunkt og ansættelse i afdelingen.
Der var indbudt 6-8 personer til hver fokusgruppe, men på grund af sygdom og presserende
forhold på afdelingerne, var der kun 4 personer til stede hver gang.
Projektlederen fungerede som moderator, og en medstuderende medvirkede som observatør
og hjælper i de to første interviews. Observatøren nedskrev observationelle noter under
interviewene, og umiddelbart efter interviewene blev begges indtryk samlet, og
fremgangsmåde og interviewteknik blev evalueret. Der anvendtes båndoptagelser af alle
interviews med undtagelse af ét fokusgruppeinterview, hvor der på grund af problemer med
båndoptagelsen i stedet blev udarbejdet et referat umiddelbart efter interviewet. Alt blev
ordret transskriberet efter båndoptagelserne, enten af projektleder eller en sekretær (Halkier
2002).
De indledende observationer dannede sammen med Grol & Wensings (1994) oplistede seks
niveauer baggrund for interviewguiden, der var udformet med åbne spørgsmål (se bilag 1).
Interviewguiden blev kvalificeret inden det første interview, både ved hjælp fra mine
vejledere, og ved et telefonisk pilotinterview med en sårsygeplejerske fra en
ortopædkirurgisk afdeling indenfor H:S. Pilotinterviewet blev også anvendt til at evaluere og
tilpasse interviewteknikken (Halkier 2002, Schmidt & Dyhr 2003). Udover selve
interviewguiden blev der anvendt fotos som hjælpemiddel. Disse illustrerede en
sengeliggende person i forskellige positioner med relevans for projektets fænomen og tjente
til visuelt at fremstille dele af fænomenet.
Endelig blev der udarbejdet hjælpespørgsmål, for at få emnerne på banen, hvis ikke
deltagerne spontant kom ind på dem (King 2004). Interviewguiden indeholdt også
spørgsmål, der kunne evaluere, hvordan det havde påvirket dem, at jeg var med som
observatør, og hvorvidt deres udtalelser under interviewet var præget af
fokusgruppeinterview situationen.
Der var valgt en semi-struktureret interviewform, da denne gav mulighed for at stille
uddybende og opklarende spørgsmål (ibid.).
2.5.6 Individuelle interviews
For især at kunne få belyst den organisatoriske og den økonomiske/politiske kontekst blev
der afholdt individuelle interviews med hver af de to afdelingssygeplejersker efter samme
22

interviewguide og fotos, som blev anvendt ved fokusgruppeinterviewene. Der anvendtes en
semi-struktureret form, hvor moderator var så lidt styrende som mulig. Disse interviews blev
også benyttet til at verificere eller kommentere udsagn og indtryk fra såvel
fokusgruppeinterviews, observationer og dokumentationsmateriale. De varede henholdsvis
ca. 2 timer og 1½ time.
Transskriptionerne af samtlige fokusgruppeinterviews og individuelle interviews svarede til
136 normalsider med enkel linjeafstand.
2.6 Analysemetode
2.6.1 Skabelonmetoden
Analysen af de indsamlede data foregik efter skabelonmetoden, en metode der især er
velegnet, når man ønsker at afprøve en hypotese om sammenhænge, og til casestudier, hvor
materialet består af kombinationer af data indsamlet på forskellig måde (Crabtree & Miller
1999). Metoden er ligeledes velegnet, når målet er at sammenligne perspektiverne hos
forskellige grupper i en organisationssammenhæng (King 2004). Skabelonmetoden er en
teoribaseret analysemetode med en såkaldt top-down tilgang, hvor data organiseres i forhold
til forudbestemte teoretiske eller logiske kategorier (Crabtree & Miller 1999).
Essensen af metoden er, at forskeren udarbejder en liste over koder (skabelonen), der
repræsenterer temaer identificeret i deres tekstuelle data. Nogle af disse vil sædvanligvis
være defineret før dataindsamlingen på baggrund af studiets hypoteser eller eksisterende
teorier, men de vil blive modificeret og nye tilføjet, når forskeren læser og tolker teksterne.
Skabelonen organiseres på en sådan måde, at den repræsenterer sammenhængen mellem
temaerne, som er defineret af forskeren, oftest vil det dreje sig om en hierarkisk struktur
(King 2004, King 2005).
Fordelene ved at anvende denne metode er, at den som helhed har en fleksibel teknik med
færre specificerede procedurer, der muliggør, at forskeren kan tilpasse den til egne krav
(ibid.). Desuden er den ikke så tidskrævende, som fx en fænomenologisk analyse, og den kan
håndtere temmelig store datasæt. Metoden tillader såkaldt parallel kodning, hvilket vil sige,
at den samme tekstbid kan placeres i flere koder samtidig. Dette kan medvirke til en større
sikkerhed i analysen af fænomenet, idet sammenhænge ikke mistes så let (ibid.).
23

Studiets første skabelon blev udarbejdet på baggrund af Grol & Wensings (2004) seks
niveauer suppleret med egen for-forståelse. Skabelonens undergrupperinger blev tilpasset og
ændret undervejs, så den kunne rumme de indsamlede data. Det drejede sig typisk om
tilføjelser, udeladelser og omklassificeringer af koder. Dette indebar, at teksten for hver ny
ændring, skulle omkodes til den nye skabelon, i dette tilfælde 4 gange. Den endelige
skabelon fremgår af bilag 2.
Kodningen foregik ved, at alle tekstbidder med samme kode blev indsat i skabelonen,
hvorefter de samlet blev analyseret. De blev samtidig opdelt i henholdsvis fremmere og
hæmmere. Så for hvert interview lå der et skema med resultaterne af analysen. På samme
måde blev data fra observationerne og fra gennemgang af dokumentationsmateriale
analyseret.
Der var fokus på, om alle koder optrådte i alle teksterne. Hvis det ikke var tilfældet,
forsøgtes det forklaret, hvorfor den netop var fraværende der. Og omvendt fordi en kode
optrådte ofte, var det ikke ensbetydende med, at den var særlig vigtig. Når der var temaer,
der var af stor vigtighed for deltagerne, men som lå uden for studiets formål, blev det
overvejet, om de alligevel kunne kaste lys over fortolkningen af de centrale temaer, og
derved inddrages i analysen (King 2004).
Resultaterne blev opgjort separat for hver case, og derefter blev der foretaget en tværgående
analyse (Yin 2003). Sidste trin i analysen bestod i at identificere de resultater, der bedst og
mest dækkende kunne beskrive fremmende og hæmmende faktorer ved fænomenet opgjort
på de seks niveauer.
2.7 Etiske overvejelser
Den lokale videnskabsetiske komité blev, på baggrund af godkendt synopsis, skriftligt
forespurgt om tilladelse til dette studium. De meddelte, at der ikke var tale om biomedicinsk
forskning, som faldt inden for komitéens område, og at de intet havde at indvende mod, at
projektet gennemførtes efter protokollen. Deres retningslinjer, fx om frivillighed, informeret
samtykke, information til deltagerne og fortrolighed blev anvendt.
Inden dataindsamlingen blev påbegyndt, blev der udarbejdet og underskrevet skriftlige
samarbejdsaftaler mellem de to hospitalsafdelingers ledelser og projektlederen, hvori disse
retningslinjer var indarbejdet.
24

Ligeledes blev der udsendt skriftligt informationsmateriale om undersøgelsens formål til alle
deltagere før interviewene. Her fremgik det desuden, at deltagelsen var frivillig, og at de var
sikret fortrolighed. I forbindelse med det telefoniske pilotinterview, blev samme fremført.
De oplysninger, der blev indsamlet omkring patienter under observationsstudierne, blev
anonymiserede.
Udtalelser fra deltagerne blev anonymiseret, idet navne blev erstattet med bogstaver i
transskriptionerne. Der blev udarbejdet en nøglefil, som en del af studiets database. Denne er
beskyttet med password, så kun projektlederen har adgang til filen.
Den ene af de to medvirkende hospitalsafdelinger tillod åbenhed omkring deres deltagelse i
projektet, den anden afdeling modtog jeg ikke tilbagemelding fra omkring dette, hvorfor det i
samråd med min vejleder blev besluttet, at begge cases skulle anonymiseres.
I forbindelse med observationerne blev personalet orienteret om, at mit fokus for
observationerne var brugen af hospitalssengen, men ikke specifikt i relation til forebyggelsen
af tryksår. Dette var konfirmeret af begge afdelingssygeplejersker. Ved
fokusgruppeinterviewene stillede jeg spørgsmål om, hvorvidt de havde følt det uærligt, at de
ikke havde denne oplysning inden observationerne. Ingen udtrykte problemer hermed.
For at udtrykke min anerkendelse af deres medvirken sendte jeg efter observationsperioden
et uformelt takkebrev til personalet, og adviserede dem om de kommende
fokusgruppeinterviews. Under alle dele af dataindsamlingen blev der fra informanternes side
udtrykt stor interesse i at få en tilbagemelding om studiets resultater. Det blev aftalt, at
afdelingerne ville få tilsendt den endelige afhandling, og også evt. senere artikler, der ville
beskrive studiet i en mere enkel og let læselig udgave.
3. Resultater
Ved at sammenligne fundene fra de to cases blev det klart, at der på de fleste områder var
sammenfald. De vil derfor ikke blive fremlagt hver for sig. På nogle områder kunne der ses
forskelle, og dette vil fremgå.
Der fremkom mange specifikke resultater ved analysen af de indsamlede data. Der vil her
kun blive fokuseret på de resultater, der er relevante i forhold til projektets formål.
25

Hvor intet andet fremgår, er fundene sammenfaldende for begge cases og stammer enten fra
individuelle interviews, fokusgruppeinterviews, observationer eller dokumentationsmateriale
eller som oftest en kombination af disse. Resultaterne er ikke prioriteret i oplistningen.
3.1 Hæmmende og fremmende faktorer omkring sengen og dens brug
Hæmmende faktorer
At sengens dimensioner ikke var hensigtsmæssige
Det fandtes, at sengene var for smalle til at tillade, at patienterne kunne vendes eller vende
sig i sengen, uden at skulle rykke(s) tilbage til midten. Herved blev der ofte påført shear og
friktion. Når der anvendtes vekseltrykmadrasser i sengene, var det vanskeligt at få plads til at
betjene de manuelle håndtag. Sengene var i laveste højde ofte for høje til, at patienterne selv
kunne komme ind og ud af sengen. Nogle havde behov for personhjælp, andre anvendte
skammel. Dette var medvirkende til at immobilisere patienterne.
Når det var nødvendigt at forsyne sengene med liggefladeforlænger, kunne denne ikke følge
bendelens bevægelser. Herved hindredes indstilling af bendelen.
At sengene var manuelt indstillelige
Ved interviewene fremgik det, at det var belastende at arbejde med de manuelt indstillelige
senge, og at sikkerhedsorganisationen anbefalede, at man skulle være to til betjeningen.
Derudover blev det angivet, at det var svært at forstå og overskue betjeningen. Man kunne
ikke forudse, hvilken bevægelse der ville ske. Det blev oplyst, at sengen måske ikke blev
indstillet, når den var manuel, og at det krævede mere planlægning.
Ved betjeningen forekom der en gang imellem klemning af fingre og fødder.
En anden ulempe var, at de ikke kunne betjenes af den sengeliggende.
At bendelen på elektrisk indstillelige senge var manuelt indstillelig
Det fremgik, at man overså betjeningen af bendelen, når den ikke var elektrisk.
26

At der var flere defekte senge i brug
Ikke alle senge var i god stand. Betjeningshåndtag og pedaler virkede ikke altid. Dette skabte
utryghed og kunne være medvirkende til, at de ikke blev indstillet så ofte.
Fremmende faktorer
At sengene var elektrisk indstillelige ved alle funktioner
Alle fandt, at el-senge nedsatte arbejdsbelastningen for de ansatte, og enkelte påpegede, at de
på sigt kunne reducere sygefraværet. De var samtidig lettere at betjene, de sparede tid for
personalet og kunne medvirke til at gøre patienterne mere selvhjulpne. De tillod også, at
personalet kunne hjælpe patienten, samtidig med betjeningen. I de få tilfælde, der blev
observeret brug af benelevation eller knæ-knæk, var det typisk hos patienter i el-senge, der
selv kunne betjene funktionen.
At nogle el-senge havde specielle indstillingsmuligheder/bevægemønstre
Det blev påpeget ved interviewene, at senge, der var forsynet med en kombinationsknap til
ryg- og bendel, var både lettere og hurtigere at betjene. Senge med såkaldt
”ryglænstilbageføring” mindskede sammenklemningen af patienten, når ryglænet blev slået
op og mindskede fremadglidning i sengen. Og endelig at senge med anti-trendelenburg
funktion muliggjorde en ”lænestols-position”, hvorved shear og friktion blev nedsat.
At der var sengeheste og sengegalger til sengene
Dette tilbehør assisterede patienten ved stillingsskift i sengen og ved forflytninger, hvorved
shear og friktion mindskedes.
At omdrejningspunkterne på liggefladen blev afmærket
Det blev ved observationerne konstateret, at det var et stort problem, at patienten ikke blev
anbragt korrekt i sengen i forhold til liggefladens omdrejningspunkter. Når sengen var
forsynet med madras og var i horisontal position, kunne man ikke se omdrejningspunkterne.
Man fandt, at det ville være en god idé at mærke disse af på sengesiden, så patienten kunne
placeres korrekt, og risikoen for at glide frem ville blive mindsket.
27

3.2 Hæmmende og fremmende faktorer omkring den professionelle
Hæmmende faktorer
At man ikke havde viden om, hvordan sengen kunne medvirke til forebyggelsen af tryksår
Ved interviewene fremgik det, at de færreste havde fået undervisning i emnet på
grunduddannelsen.
I observationsperioden fremgik det tydeligt, at mange af de ansatte – både blandt
sygeplejersker og assistenter - ikke havde denne viden.
Man anvendte tit ryglænet, men sjældent knæ-knæk, så patienterne gled hele tiden ned i
sengen. I stedet brugte man puder, tæpper endog arkivkasser for at forhindre, at patienterne
gled ned. Mange var ikke bevidste om den shear, vævet blev udsat for, når patienter enten
gled ned i sengen eller skulle hjælpes højere op igen. Mest almindeligt anvendte man den
procedure, når folk skulle højere op i sengen, at man trak dem helt op mod hovedgærdet, for
derefter at lade dem glide ned på den korrekte plads ved at elevere hovedgærdet.
Man var ikke opmærksom på, at patientens hofte- og knæled så vidt muligt skulle være ud
for liggefladens omdrejningspunkter for at undgå, at man glider ned i sengen, men også for
at trykket fordeles bedst på kroppen.
Enkelte demonstrerede, at de havde forståelse for, at man skulle elevere bendelen før
ryglænet for at mindske påføring af forskydningskræfter.
Når patienter skulle løftes højere op i sengen, blev de ikke altid løftet fri af underlaget, og
der blev ikke altid anvendt optimale glidestykker.
At man ikke kunne betjene sengens funktioner
I observationsdelen fremgik det flere gange, at personalet ikke kunne indstille sengens
funktioner eller ikke var klar over, at sengen havde disse funktioner. Det drejede sig hyppigst
om indstilling af bendel med eller uden knæ-knæk på senge, hvor denne funktion ikke var
elektrisk betjent.
Ved interviewene fremgik det, at man ikke blev undervist heri ved ansættelsen i afdelingen.
At fokus på tryksår ikke omfattede sengens muligheder
Det fremgik både ved observationerne, ved gennemgang af dokumentationsmaterialet og ved
interviewene, at fokus på tryksårsforebyggelse lå på mobilisering af patienterne,
28

venderegime og valg af madras. Sengen blev ikke opfattet som et hjælpemiddel i
forebyggelsen af tryksår. Når man havde vurderet en patient som tryksårstruet, og havde
anskaffet en vekseltrykmadras, så virkede det ofte, som om personalet mente at have taget
højde for forebyggelsen. Men det viste sig ikke altid at være tilfældet. Ligeledes blev det
udtrykt, at man ofte glemte at revurdere situationen.
Fremmende faktorer
At man fik tilført teoretisk viden om sengens muligheder i forebyggelsen af tryksår
Det blev foreslået ved interviewene, at emnet blev inddraget i undervisningen på
grunduddannelserne, og i videreuddannelsen af fx sårsygeplejersker, forflytningsvejledere og
sikkerhedsrepræsentanter. Det skulle også sikres, at alle blev præsenteret for det ved
introduktionskurser efter ansættelsen i afdelingen. Det blev fremført, at det ville være godt
med en ressourceperson på området i afdelingen. Endelig at undervisningen skulle indeholde
såvel det teoretiske som det praktiske aspekt.
At man fik tilført viden om sengens indstillingsmuligheder og lært at anvende den i
praksis
Dette skulle gøres ved ansættelsen i afdelingen, ved anskaffelsen af nye senge og løbende
gennem undervisning ved ressourcepersoner i afdelingen.
At personalet oplevede det fordelagtige i at anvende sengen i forebyggelsen
I observationsperioden var det tydeligt, at personalet med jævne mellemrum skulle hjælpe
patienterne højere op i sengen. Det var tidskrævende, påførte personalet en arbejdsmæssig
belastning, krævede ofte at man var to, og at der skulle anvendes hjælpemidler eller
”løfteportører” skulle tilkaldes. Samtidig gav flere udtryk for, at de på grund af tidspres gik
hjem med dårlig samvittighed over, at de ikke havde haft tid til at yde en god pleje. Under
fokusgruppeinterviewene udtrykte flere, at de nu havde fået en forståelse for problematikken
og var motiverede for at anvende det i praksis.
29

3.3 Hæmmende og fremmende faktorer omkring patienten
Hæmmende faktorer
At patientens tilstand ikke tillod anvendelse af benelevation eller knæ-knæk
Dette fremgik såvel ved observationer som interviews, men det var kun i få tilfælde, det var
kontraindiceret, fx ved patienter med nyopererede knæ.
At patienten ikke var i stand til at forstå, hvordan en elektrisk indstillelig seng kunne
betjenes
Ved interviewene blev det fremhævet, at det kunne være farligt at give en patient adgang til
håndbetjeningen på de elektriske senge, da de kunne indtage direkte farlige positioner. Det
kunne fx være demente, hukommelsessvækkede eller medicinpåvirkede personer.
At patienten ikke blev instrueret i brugen af sengen
Det fremgik, at instruktion i brug af de elektriske senge var tilfældig og usystematisk og
meget beroende på den enkelte ansattes egen vurdering af nødvendigheden heraf. Der
fandtes heller ikke brugsanvisning ved sengene.
At patienten lå i en manuelt indstillelig seng, eller dele af senge var manuelt betjente
Den sengeliggende patient var ikke i stand til selv at indstille sengens funktioner.
At patienten havde brug for andre hjælpemidler, der forhindrede eller hæmmede brugen
af sengen
I observationsperioden var der flere eksempler på, at brugen af en vekseltrykmadras
besværliggjorde ind- og udstigning fra seng, idet den forøgede sengens højde markant. Dette
medvirkede til at immobilisere patienten eller nedsætte dennes selvhjulpenhed. Den høje
madras bevirkede også, at sengehesten blev så lav, at den dårligt kunne anvendes til at gribe
fat i ved stillingsskift i sengen.
Brugen af temperaturfølsomme madrasser nedsatte patientens evne til at flytte sig i sengen,
da de sank ned i madrassen og derved blev fastholdt i positionen.
30

Fremmende faktorer
At patienter, der skønnedes at kunne få glæde heraf, blev instrueret i brugen af sengen ved
indlæggelsen
Da det fremgik ved interviewene, at dette ikke skete systematisk, vurderede informanterne,
at et sådant tiltag ville fremme brugen af sengen i forebyggelsen. Herved ville patienten
aktivt blive inddraget i forebyggelsen og blive mere selvhjulpen. En brugsanvisning ved
sengen, kunne for nogle understøtte denne brug.
At pårørende blev medinddraget i forebyggelsen
I observationsperioden sås der eksempler på, at de pårørende var behjælpelige med at
indstille sengen for patienten. Så ved at fortælle de pårørende om sengens rolle i
forebyggelsen og dens indstillingsmåde, kunne de bedre medvirke heri. En brugsanvisning
ved sengen ville også understøtte denne brug.
3.4 Hæmmende og fremmende faktorer omkring den sociale kontekst på
afdelingen
Hæmmende faktorer
At et for stort arbejdspres gav stress
Ved interviewene blev det fremført, at man godt kunne klare, at der var pres på, hvis blot det
var for en kortere periode. Men hvis det blev ved, gav det anledning til stress og dermed
utilfredshed med arbejdet. Dette kunne bevirke, at man mistede engagementet, og ikke
orkede at skulle indføre nye procedurer, så som indstilling af knæ-knæk.
Fremmende faktorer
At man havde et arbejdsmiljø, hvor man kendte hinanden godt og havde tillid til hinanden
Både ved observationerne, ved gennemgang af dokumentationsmaterialet og ved
interviewene fremgik det, at man påskønnede og selv medvirkede til et godt psykisk
31

arbejdsmiljø. Man kendte hinanden godt og havde fælles sociale aktiviteter i. Man hjalp
hinanden i arbejdet, man ”tog hinandens klokker”, når der var pres på, og man forsøgte ikke
at lade arbejdsopgaver ”hænge” til den næste vagt.
Man gav udtryk for, at det gode psykiske arbejdsmiljø var medvirkende årsag til, at man ikke
tog det som en kritik, hvis en kollega foreslog, at man kunne gøre tingene på en anden måde,
og at man ikke var bange for at begå fejl. Også nyansatte følte, at de kunne foreslå nye måder
at gøre tingene på, og at der blev lyttet til dem. Man kunne alle lære af hinanden. Så et godt
psykisk arbejdsmiljø ville være den bedste baggrund at indføre nye tiltag på, og samtidig
fremme sidemandsoplæring.
At ledelsen påskønnede medarbejdernes indsats
Der blev fra begge afdelingssygeplejerskers side fremhævet, at man havde et kompetent og
motiveret personale, som man satte meget pris på. Medarbejderne gav udtryk for, at de følte,
at afdelingssygeplejerskerne kæmpede for gode rammer for afdelingen og personalet, hvilket
virkede motiverende til fx at indføre nye tiltag.
At arbejdsopgaver matchede den enkeltes kompetencer
Det blev fremført ved interviewene, at det var vigtigt at kende og anerkende hinandens
kompetencer. Det kunne være en balancegang at få kompetencer og arbejdsopgaver til at gå
op i en højere enhed. I Case 1 var arbejdsopgaver uddelegeret efter uddannelse og personlige
kompetencer, og i Case 2 i forhold til personalets grunduddannelse. Tilfredshed med arbejdet
fremmer indførelse af nye tiltag.
Under fokusgruppeinterviewene fremgik det, at det især var assistenter, der var ”gamle i
gårde”, de nyansatte henvendte sig til, når de skulle have hjælp til at finde ud af, hvordan
sengene skulle indstilles.
At man opfattede afdelingen som en enhed
I forbindelse med fokusgruppeinterviewene var det planlagt, at disse skulle holdes for
assistenter og sygeplejersker hver for sig. Dette affødte kraftige protester fra nogle
assistenter, da man ikke var vant til at tænke og arbejde i en sådan opdeling.
32

At der var åbenhed hos ledelsen
Det blev fremført, at det er vigtigt at kunne komme til ledelsen med sine problemer, så de
kunne blive løst. Man brød sig ikke om ”skyllerumssnak”.
3.5 Hæmmende og fremmende faktorer omkring organisationen
Hæmmende faktorer
At hospitalets ledelse ikke havde kendskab til problematikken og derfor ikke havde
igangsat tiltag på området
Af interviewene med de to afdelingssygeplejersker fremgik det, at man ikke havde været klar
over, at mange af de ansatte ikke kunne betjene sengene. De oplyste også, at man ikke havde
haft specifik fokus på sengens rolle i forebyggelsen af tryksår.
At der ikke var nogen formel undervisningsvirksomhed på dette område
Ved såvel observationer som ved gennemgang af dokumentationsmaterialet og ved
interviewene blev det klart, at dette emne ikke indgik systematisk i
undervisningsprogrammerne på hospitalet, og at de ansatte ikke blev undervist i betjening af
hospitalssengen.
At der ikke var nogen uformel undervisningsvirksomhed på dette område
Man nævnte, at sidemandsoplæring måske kunne anvendes på dette område. Men det hængte
mange gange på de samme personer, og foregik tilfældigt og usystematisk. Man mente heller
ikke, at det var nok, at kun 2-3 personer i afdelingen kendte til dette område. Alle skulle
kende til det. Emnet kunne tages op på de ugentlige personalemøder.
Det blev nævnt, at portører og forflytningsvejledere var rollemodeller i forbindelse med
forflytninger, men at de ikke havde dette aspekt med i deres arbejde.
Med hensyn til e-learning, var man bekendt med dette i Case 1 i forbindelse med
medicindosering, men her mente nogle, at det burde foregå i arbejdstiden, medens andre
gerne tog programmet med hjem. Mange var ikke bekendt med læring via computer, og
brugte sjældent inter- og intranettet.
33

At der ikke fandtes regler og procedurer, der understøttede denne brug
Ved såvel gennemgang af dokumentationsmateriale som ved interviews fandtes der ikke
nedskrevne regler og procedurer for brugen af senge eller om brugen af disse i forebyggelsen
af tryksår, hverken på intranettet eller i mapper med instrukser på afdelingerne.
I forbindelse med NIP (Nationale Indikator Projekt) skal alle patienter med hoftenære
frakturer i Case 1, som et lokalt tiltag, risikoscores for tryksår. Resultatet af denne scoring
anvendtes til at igangsætte forebyggende tiltag. I disse procedurer indgik sengens brug ikke.
Det blev oplyst som værende en begrænsning, at man ikke generelt risikoscorede alle
relevante patientgrupper.
At man ikke fik dokumenteret sin pleje/observationer tilstrækkeligt
Det fremgik af dokumentationsmaterialet og blev ligeledes nævnt som et problem, at man
ikke altid fik dokumenteret sin pleje og observationer tilstrækkeligt i sygeplejerapporter og
journaler. Det omfattede således både valg og brug af sengen i forebyggelsen og om
observationer af trykspor/tryksår.
At der ikke var fastsat retningslinjer og procedurer for tildeling af el-seng
Ved feltstudiet og interviewene fremgik det, at det var tilfældigt, hvem der fik tildelt en elseng
ved modtagelse eller indlæggelse. Dette skabte efterfølgende ”kamp” om sengene, og
bevirkede mange ekstra overflytninger/rengøring af senge, når patienterne senere skulle fra
manuel seng til el-seng.
At der ikke var ressourcepersoner på området i afdelingen
I Case 1 var afdelingssygeplejersken samtidig sårsygeplejerske for to afdelinger, og dette
satte begrænsninger for tiden til dette område. En ny var dog under uddannelse. I Case 2
planlagde man at uddanne en nøgleperson på området, men havde ellers mulighed for at
tilkalde konsulentbistand fra central vidensenhed på dette område på hospitalet. Dette skete
dog meget sjældent.
At afdelingens struktur besværliggjorde sengens brug i forebyggelsen
I nogle vagter var der kun få personer på arbejde, og det bevirkede, at man ikke fik tid til at
tilkalde en kollega for at indstille en manuel seng. Enten gjorde man det selv, eller det blev
34

udeladt. I Case 2 var der kun afsat tid mellem dagvagt og aftenvagt til rapportgivning, så hvis
man ønskede en mundtlig rapport, mødte man tidligere. Dette kunne besværliggøre, at
patientoplysninger om dette emne blev videregivet.
Fremmende faktorer
At såvel afdelings- som hospitalets ledelse blev opmærksom på problemet og fastsatte
retningslinjer og procedurer for området
Hvis ledelsen var opmærksom på, at personalet ikke kunne betjene sengene optimalt og ikke
kendte tilstrækkeligt til sengens rolle i forebyggelsen af tryksår, kunne de opstille
retningslinjer for området og sørge for, at de blev igangsat. Det kunne dreje sig om
undervisning af alle nuværende medarbejdere – herunder forflytningsvejledere,
sårsygeplejersker, sikkerhedsrepræsentanter og nøglepersoner på dette område - samt
løbende undervisning af alle nyansatte. Undervisningen kunne blive varetaget af personale
med særlig indsigt på området, som fx sårsygeplejersker, ergo- eller fysioterapeuter eller
personale fra BST. Man havde også på begge afdelinger generelt gode erfaringer med at
inddrage repræsentanter fra de forskellige leverandører af medicinsk udstyr i undervisningen.
Ledelsen kunne opstille retningslinjer for tildeling af el-seng ved indlæggelse og ved senere
opstået behov, og fastsætte en politik for fremtidige indkøb af senge, der kunne tilgodese
dette aspekt. De kunne udforme fyldestgørende retningslinjer for service og reparationer af
sengene. Desuden kunne de foranstalte, at der fandtes informationsmateriale om sengene og
deres brug på alle afdelinger og på intranettet. Det kunne dreje sig om egentlige
brugsanvisninger, e-learningsprogrammer og plancher opsat i afdelingen.
Og de kunne opstille retningslinjer for, at patienter, der lå i el-seng, fik grundig instruktion i
brugen af denne. Og hvis det ikke skønnedes forsvarligt, skulle det sikres, at patienten ikke
selv kunne betjene sengen.
At der blev indført faste rutiner til vedligeholdelse og reparation af sengene
Ved såvel observationer, gennemgang af dokumentationsmateriale som interviewene blev
rutinerne på området belyst. I Case 1 blev sengene checket af serviceassistenter, når de blev
rengjort, men alligevel var der flere defekte senge i cirkulation. Desuden blev der ikke
observeret check af bendelen ved rengøringen. Man anvendte fortrykte fejlskemaer, som
35

personalet skulle vedhæfte sengene, når de returnerede defekte senge – men skemaerne var
ikke fyldestgørende. I Case 2 var der stregkoder på alle senge, hvilket sikrede regelmæssige
årlige eftersyn, ligesom der blev ført logbog over reparationer og service.
At ledelsen strammede op på indberetning af ulykker med senge
Det fremgik af interviewene, at personalet en gang imellem fik fingre og fødder i klemme
ved betjeningen af de manuelle senge. Dette blev angiveligt ikke rapporteret videre.
At der var ansat en sårsygeplejerske eller anden ressourceperson inden for dette område
på afdelingen
Man fandt, at det ville sikre kvaliteten af arbejdet at have denne kompetence tilgængelig i
hverdagen på afdelingen.
At såvel afdelingens forflytningsvejleder og sikkerhedsrepræsentant blev undervist heri
også, og selv inddrog det i sin vejledning til kollegerne
Det blev fremført, at selvom hovedformålet med deres funktion var at sikre medarbejderen et
godt fysisk arbejdsmiljø, ville emnet naturligt indgå i deres arbejde. Hvis man ikke ved
forflytninger og indstilling af sengens funktioner tænkte på shear og friktion, ville man
meget let kunne skade patienten. I Case 2 havde man ikke en sikkerhedsrepræsentant.
At der kom fokus på emnet i forbindelse med dokumentationen af plejen og forebyggelsen
Ved interviewene blev det fremført, at man kunne sætte fokus på emnet, hvis det indgik i fx
sygeplejejournalerne, samt de daglige patient-/akutlister. Og også ved at det indgik som et
fast punkt på risikoscoringsskemaerne. Flere fandt, at det ville være bedst, hvis det var
fortrykt på skemaerne, så de samtidig fungerede som en huske/checkliste.
3.6 Hæmmende og fremmende faktorer omkring den
økonomiske/politiske kontekst
Hæmmende faktorer
36

At fokus fra politisk side lå på det kirurgiske område
Det blev fremført, at man gennem årene havde mærket, at det var det kirurgiske område, der
havde politikernes bevågenhed, fx til nedbringelse af ventelister. Det har i Case 2 betydet, at
fx ergoterapeuterne var blevet sparet væk. Når de medicinske afdelinger har haft mediernes
bevågenhed, har det været i forbindelse med overbelægning. Men for begge afdelingers
vedkommende følte man sig presset økonomisk både i forhold til indkøb af udstyr og
personaleressourcer.
At man følte sig meget tidspresset
Man angav, at man følte sig meget tidspresset, idet der ofte var overbelægning, der var
megen sygdom, megen fravær på grund af graviditeter, og der var ikke økonomi til at
indkalde et tilstrækkeligt antal vikarer. Mest sårbar var dagvagten, hvor man ofte selv måtte
dække fraværet ind. Så indstilling af sengen kunne være en af de opgaver, der blev
nedprioriteret på en travl vagt. Også arbejdet med at dokumentere led herunder. Man blev
afbrudt i plejearbejdet mange gange i løbet af en dag.
I Case 1 oplyste man, at de ugentlige personalemøder mange gange blev aflyst, og at der kun
var ganske få tilstede, da man ikke havde tid til dem.
Flere fortalte, at de følte sig både fysisk og psykisk trætte, når de gik hjem fra arbejde.
I Case 2 blev det oplyst, at man brugte meget tid på akkrediteringsarbejdet, og at der ikke var
blevet kompenseret herfor.
At der ikke var økonomi på hospitalet til at indkøbe hensigtsmæssige elektriske senge
I Case 1 havde ledelsen netop besluttet, at alle senge skulle udskiftes til el-senge. I Case 2
havde man den politik, at man i stedet for at anskaffe nye, hensigtsmæssige el-senge, havde
valgt at købe el-motorer til ryglæn og højdeindstilling til eftermontering på eksisterende,
manuelle senge. Sengene fortsatte således med at være uhensigtsmæssige, idet de stadig var
for høje, og der var ikke motor til bendelen. Én nævnte, at hun undrede sig over, at man i det
hele taget indkøbte nye senge, når man ikke fortalte, hvordan de fungerede.
At der ikke brugtes nok tid til at undervise personalet
Man mente ikke, at tid til undervisning blev prioriteret.
37

Fremmende faktorer
At hospitalet var udnævnt til forebyggelseshospital
For begge cases vedkommende var dette tilfældet. Dette skulle muliggøre, at netop dette
emne kunne blive varetaget.
At man havde mere tid til rådighed
Man angav, at det ville give mere tid til patientplejen, til dokumentationsarbejdet og
rapportering mellem vagterne. Det ville også muliggøre mere undervisning, tid til at læse
instrukser og retningslinjer og tid til at afholde og deltage i personalemøder.
At økonomien tillod, at der blev afsat tilstrækkelige midler til, at denne brug kunne
optimeres og integreres i hospitalets hverdag
Man fremførte, at der så ville blive større mulighed for undervisning og indkøb af optimale
senge og øvrige relevante hjælpemidler.
At der var fokus på indkøb og anvendelse af madrasser
I Case 1 havde man netop besluttet, at der skulle indkøbes trykfordelende madrasser til alle
senge på hospitalet. Den oprindelige årsag hertil var, at udgifterne til leasing af
vekseltrykmadrasser var kraftigt stigende. Samtidig skulle der indføres risikoscoring af alle
patienter inden 24 timer efter indlæggelsen. I Case 2 var halvdelen af alle madrasser enten
trykaflastende eller såkaldte komfortmadrasser, resten var almindelige koldskummadrasser.
Fokus på madrasserne havde sat fokus på forebyggelsen af tryksår, og dette kunne udnyttes
til at inddrage sengen i forebyggelsen.
3.7 Fund sat ind i Stage Theory modellen
Et af delmålene i projektet var, at sætte de identificerede fremmende faktorer ind i en
organisationsforandringsmodel, så de kan være med til at fremme brugen af hospitalssengen
i forebyggelsen af tryksår fremover. I nedenstående eksempel er de sat ind i Stage Theory
forandringsmodellen for organisationer (Steckler, Goodman & Kegler 2002).
38

Stadier Awareness Adoption Implementation Institutionalization
Indhold Ledelsen gøres
bekendt med
problematikken, og
tager problemet op
Eksempler
på
aktiviteter
Politik på området
udarbejdes
Denne afhandling
formidles til
hospitalsledelsen
Ledelsen deltager i
kurser/temadage for at
få indsigt i
problematikken
Planlægningsgruppe
nedsættes med
ledelsesrepræsentanter
for alle relevante
området i
hospitalsregi
Intervention planlægges
Ressourcebehov
klargøres
Grundig information og
forhandling med
mellemledere
Strategi for tildeling af
el/manuelle senge
udarbejdes
Strategi for undervisning
af patienter i el-senge
udarbejdes
Strategi for anskaffelse af
el-senge med
kravspecifikation, der
tilgodeser området
udarbejdes
Strategi for
vedligeholdelse/service af
sengene udarbejdes
Informations- og
undervisningsmateriale
anskaffes/udarbejdes til
alle ansatte om
problematikken
Sårsygeplejersker,
nøglepersoner,
forflytningsvejledere og
sikkerhedsrepræsentanter,
afdelingssygeplejersker
undervises
39
Interventionen
gennemføres
Løbende kurser
Oplæring
Faglig bistand til
problemløsning
Udførende aktører
inddrages og får den
støtte, de behøver
Afdelingsmøder
Undervisning af
medarbejderne, med
opmærksomhed på
skiftende vagter
Ressourceperson på
området aktiv i
oplæring i afdelingen
Oplæring i brug af
revideret
risikoscoringsskema
Fokus på
dokumentation
Informationsmateriale
så som artikler,
guidelines,
brugsanvisninger og
plancher tilgængeligt
på afdelingerne
Kurser
Ændringerne forankres i
organisationen
Øverste ledelse skal
indbygge interventionen
i de nye mål og værdier
Fortsat investering i
tiltag, der understøtter
adfærden
Evaluering af indsatsen
Fast punkt ved
introduktion af nye
medarbejdere
Ressourceperson på
området i afdelingen
Revideret scoringsskema
anvendes
Emnet bliver integreret i
de daglige akut-
/patientlister
Procedurerne er fast
forankret gennem
”proceduremapper”,
intra-net, e-learnings
programmer, ved
plancher og
brugsanvisninger til
personale såvel som
patienter
Fast procedure for
instruktion af patient ved
indlæggelse
Indsatsen tilpasses
løbende
Tabel 1: Eksempel på en indsats til fremme af brugen af hospitalssengen i forebyggelsen af tryksår. Med
udgangspunkt i organisationsforandringsmodellen Stage Theory (Steckler, Goodman & Kegler 2002).

4. Diskussion
4.1 Diskussion af væsentlige fund
Studiet havde til formål at undersøge hæmmende som fremmende faktorer for brugen af
hospitalssengen i tryksårsforebyggelsen. Faktorerne blev afdækket på seks forskellige
niveauer, der alle viste sig at have betydning herfor. Selvom de intra-personelle faktorer,
som manglende viden om sengens rolle i tryksårsforebyggelsen samt en manglende evne
til at betjene sengene var væsentlige, var det dog de organisatoriske hæmmende faktorer,
der sprang i øjnene. Desuden blev værdien af et godt psykisk arbejdsmiljø uden stress
fremhævet som en væsentlig fremmende faktor.
At de organisatoriske barrierer træder tydeligt frem harmonerer med MacGuires (1990)
anbefalinger om, at der skal være fokus på det organisatoriske frem for på den enkelte
professionelle. Hun mener, at det er overforenklet at anskue den øjensynlige mangel på
indførelse af evidensbaseret praksis som en fejl fra den enkelte professionelles side. Hun
anbefaler, at indførelse af evidensbaseret praksis skal finde sted i alle lag af en
organisation, startende med programerklæringer fra ledelsens side kombineret med
egentlige procedure manualer.
Fundet understøttes også af Halfens & Egginks (1995), der i en kvantitativ
spørgeskemaundersøgelse forsøgte at afdække hollandske sygeplejerskers viden, tro og
brug af plejemetoder i forebyggelsen af tryksår på hollandske hospitaler. Her fandt man,
at viden i sig selv ikke vil kunne få sygeplejersker til at ændre troen på tiltaget og derved
ændre praksis. Studiet fandt desuden, at sammenhængen mellem hvad sygeplejerskerne
tror på, og hvad de rent faktisk gør, ikke er særlig høj. Studiet antyder ligeledes, at troen
på en metode er begrundet i traditionerne på området. De mener, at ikke kun tro og
holdninger er vigtige for adfærdsændringer, men at også institutionens støtte og
muligheden for at udøve dette tiltag er vigtig. Og at indførelse af regler og retningsliner
vil have en mere direkte indflydelse på praksis.
Fundet understøttes ligeledes af en hollandsk kvalitativ interviewundersøgelse (Buss et
al. 2004) af 14 sygeplejersker og 4 læger på plejehjem, der belyste disses erfaringer og
tro omkring tryksårsforebyggelse. Her blev konklusionen, at det var nødvendigt med en
systematisk tilgang for at ændre på sygeplejerskernes tænke- og handlemåde i forhold til
tryksårsforebyggelse, og at ledelsens rolle heri var meget vigtig. Uden denne støtte ville
40

det være næsten umuligt at implementere forandringer i sygeplejerskers tænke- og
handlemåde. Derfor skulle såvel ledelse som læger være overbeviste om nytten af disse
tiltag.
I nærværende undersøgelse var organisationernes ledelser ikke bevidste om fænomenet
og havde således ikke indført regler og procedurer, der kunne understøtte denne brug.
Der fandtes ikke undervisningstiltag, hverken ved ansættelsen i afdelingen eller i den
daglige pleje, der skulle sikre, at personalet kunne betjene sengene, eller havde kendskab
til teorien bag den tryksårsforebyggende brug af sengen. Ligesom der heller ikke var
regler for undervisning af patienterne i betjening af el-seng. Der fandtes kun for en enkelt
sengetype en brugsanvisning på afdelingens kontor, men ingen på stuerne.
Der fandtes heller ikke instrukser, der skulle understøtte brugen hverken som skriftligt
materiale i afdelingen, eller på hospitalernes intra-net. I forhold til dokumentationen i
sygeplejejournaler var dette aspekt heller ikke medtaget. En indførelse af sådanne tiltag
fandtes at kunne sætte fokus på området og samtidig sikre, at det indgik i den daglige
rutine og dokumentation.
Undersøgelsen bekræftede ligeledes, at brugen af sengens indstillingsmuligheder næsten
ikke udnyttes i forebyggelsen af tryksår. Dette er sammenfaldende med fund i et
hollandsk studie (Halfens & Eggink 1995). Ved en spørgeskemaundersøgelse blandt
sygeplejersker, oplyste 64%, at de brugte indstilling af bendelen nogle gange, 30% en
gang imellem og 6% aldrig. Og det til trods for, at man i samme undersøgelse oplyste, at
man troede på, at det kunne være nyttigt. Ved dette studies observationer og ved
interviewene blev det bekræftet, at benelevation og knæ-knæk sjældent blev anvendt. En
mulig årsag til forskellen i hyppigheden af anvendelsen af disse funktioner i de to
undersøgelser kunne skyldes, at den hollandske undersøgelse er baseret på
spørgeskemaoplysninger og ikke observationer. Det er heller ikke oplyst i det hollandske
studie, hvilke type senge de anvendte.
Mange fandt, at en væsentlig barriere for brugen af hospitalssengen i forebyggelsen var
manuelle senge. I begge cases havde man senge, der kunne indstilles hensigtsmæssigt i
forhold til forebyggelsen af tryksår, også selvom størstedelen af disse var manuelt
betjente. Men personalet fandt, at den arbejdsbelastning brugen af disse senge påførte
dem i løbet af en arbejdsdag, var medvirkende årsag til, at de ikke indstillede dem
41

optimalt. Der var blandt andet tradition for, at man skulle være to ved indstilling af
manuelle senge.
Man havde ikke øje for den gevinst, man ville opnå, hvis man anvendte benelevation og
knæ-knæk samtidig med anvendelsen af ryglæns-eleveringen, hvorved man ville spare
mange forflytningsopgaver med at hjælpe folk højere op i sengen, når de var gledet ned,
og derved nedsætte arbejdsbelastningen generelt.
Senge med el-betjening på alle funktioner blev fremhævet som en væsentlig fremmende
faktor. Man fandt, at de var lettere at forstå at betjene for personalet, og de ville fjerne en
stor arbejdsbelastning ved indstilling af sengene. Dertil kom, at de ville kræve mindre
planlægning for personalet, da man ofte skulle være to ved betjening af en manuel seng. I
observationsperioden blev det ikke bekræftet, at personalet anvendte disse senge mere i
tryksårsforebyggelsen, fx ved indstilling af bendel og knæ-knæk. En grund hertil kunne
være, at der overvejende var manuelt indstillelige senge i afdelingen, og det derfor ikke
var blevet rutine at bruge el-sengene, og at kun få af el-sengene havde el-betjening af
bendel. Men det blev derimod observeret anvendt af patienterne selv.
I et dansk udviklingsprojekt, (Engskov & Olsson 2002) hvis formål var at udvikle en ny
håndbetjening til el-senge, var udgangspunktet, at sengens indstillingsmuligheder ikke
blev udnyttet, da betjeningsboksen ikke var forståelig for brugeren. Dette kunne således
også være medvirkende årsag, men blev ikke oplyst af informanterne.
Som en barriere for brugen blev også tidspresset i dagligdagen angivet. I en dansk
spørgeskemaundersøgelse af arbejdsmiljøet for sygeplejersker (Wethje & Borg 2005)
finder man, at 24% af hospitalsansatte sygeplejersker dagligt ”altid/ofte” må springe
deres frokostpause over, fordi de har for meget at lave, eller de arbejder samtidig med de
indtager frokosten. Så dette understøtter det oplevede tidspres.
Et andet fund var, at brugen af vekseltrykmadrasser gav personalet en falsk sikkerhed i
tryksårsforebyggelsen. Det samme fandt Whittemore et al. (1993), der anbefaler, at man
stadig husker på behovet for at vende patienterne og forandre stilling. Et review (Cullum
et al. 2004) til bedømmelse af evidensen af forskellige typer madrassers
tryksårsforebyggende evner, fandt, at evidensen for vekseltrykmadrassers forebyggende
evne er uklar.
Sammenfattende kan siges, at studiets hypoteser blev bekræftet, men at tyngden af de
organisatoriske faktorer var overraskende.
42

4.2 Diskussion af metoder og materialer
I det følgende vil jeg diskutere studiets valg af metoder og materialer. Først i forhold til det
overordnede valg af forskningsstrategi og dernæst i forhold til kriterier for studiets
gyldighed. Da dette case-study udelukkende har benyttet sig af kvalitative
dataindsamlingsmetoder, har jeg valgt at diskutere metoder og materialer i forhold til praksis
på dette område.
Man kan opstille to kriterier for et kvalitativt studiums gyldighed. Det ene handler om
intersubjektivitet, hvilket vil sige, at det der foreligger, skal kunne erkendes af andre end
forskeren selv. Det andet er validitet, der drejer sig om, at det foreliggende skal kunne
påvises at have den indholdsmæssige mening, som det påstås at have (Schultz Jørgensen
2003).
4.2.1 Forskningsstrategi
Det anvendte case-study design viste sig yderst velegnet til at afdække hæmmende og
fremmende faktorer ved fænomenet. Det opfyldte alle de opstillede kriterier for valg af
forskningsstrategi (jf.2.1). Valget af et two-case-study var en styrke, da det medvirkede til en
bredere belysning af fænomenet og en forøgelse af fundenes generaliserbarhed. Valget af to
afdelinger som cases viste sig efterhånden, som dataindsamlingen foregik, måske at have
været for snæver. Det blev hen ad vejen tydeligere, at de hæmmende og fremmende faktorer
for en stor dels vedkommende havde relation til hele organisationen og ikke mindst ledelsen.
Det kunne således have været interessant, også at have haft hospitalets øvrige relevante
aktører på området systematisk inddraget i studiet.
Rækkefølgen, der blev anvendt ved dataindsamlingen, viste sig meget værdifuld. Især var de
indledende observationer nyttige til at få et godt kendskab til arbejdsgangen på afdelingen, til
at se brugen af sengene og lære de forskellige typer senge at kende. Dette kendskab gjorde,
at udbyttet af de efterfølgende interviews blev stort, idet jeg kunne spørge detaljeret ind til
forhold, jeg havde fået kendskab til undervejs. Omkring den observerede manglende brug af
sengen i forebyggelsen sikrede dette, at informanterne under interviewene forholdt sig til
virkeligheden, og var bevidste om, hvad de rent faktisk gjorde, og ikke hvad de troede, de
gjorde. Det gav ærlige svar og en stor interesse og energi i at påpege fremmende faktorer.
43

Havde man i stedet anvendt en spørgeskemaundersøgelse til at belyse fænomenet, ville
resultatet sandsynligvis være blevet et andet.
Metodetrianguleringen (Lincoln & Guba 1999, Holstein 2003) gav forskellige
indfaldsvinkler til belysning af fænomenet og disse supplerede hinanden godt, hvilket
fremgår i fremlæggelsen af resultaterne. Observationsmetoden viste sig især velegnet til at
belyse den faktiske brug af sengen, karakteristika ved sengen, arbejdsgange og den sociale
kontekst i afdelingen. Metoden med gennemgang af dokumentationsmaterialet gav indsigt i
de organisatoriske rammer, dokumentationens omfang og indhold, samt regler og procedurer
på området.
Fokusgruppeinterviewene muliggjorde at få kendskab til plejepersonalets samlede oplevelser
og erfaringer omkring brugen af seng, viden, uddannelse, sociale kontekst og organisatoriske
rammer.
De individuelle interviews med afdelingssygeplejerskerne var specielt givtige til belysning af
de organisatoriske, økonomiske og sociale faktorer, men berørte også alle øvrige områder.
Undersøgelsen viste, at resultaterne fra de forskellige metoder bekræftede hinanden, men
samtidigt supplerede de hinanden og gav ny indsigt og dybde i forståelsen af fænomenet.
Metoden understøttede desuden validiteten af resultaterne, idet den tillod, at oplysninger
indhentet fra en metode kunne blive understøttet eller modsagt fra andre metoder.
Kildetriangulering (ibid.), hvor såvel ledelse som de forskellige grupper af ansatte og
patienter kom til orde, og ved inddragelsen af de forskellige typer af
dokumentationsmateriale, gav således et mere dækkende billede af virkeligheden (Yin 2003).
Denne triangulering medvirkede til at kunne belyse fænomenet righoldigt og nuanceret, og
medvirkede ligeledes til at sikre validiteten af resultaterne.
Det kan ses som en begrænsning i studiet, at der ikke har været anvendt
observatørtriangulering, udover ved de to første fokusgruppe interviews (Lincoln & Guba
1999, Holstein 2003). For at kompensere herfor blev såvel fokusgruppeinterviews som
individuelle interviews brugt til at be- eller afkræfte de resultater, der indtil da var
fremkommet.
Det kan ligeledes betragtes som en svaghed, at der af tidsmæssige årsager ikke blev udført et
pilot case-study, inden projektet blev igangsat. I stedet havde jeg under arbejdet med
synopsis samtaler med relevante aktører på området. Det drejede sig om en sårsygeplejerske
og en ergoterapeut ansat som henholdsvis salgskonsulent og produktchef hos leverandører af
44

senge og tryksårsforebyggende madrasser og med en sengeproducent. Desuden blev
projektets problemstilling diskuteret med projektgruppen bag Dansk Gruppe til Forebyggelse
af Tryksår.
4.2.2 Intersubjektivitet
Ved en detaljeret redegørelse for såvel anvendte metoder og materialer, forløb af
dataindsamling og analyse af resultater, har jeg bestræbt mig på at gøre læseren til en
informeret ledsager, der fik indsigt i betingelserne, som resultaterne er udviklet under
(Malterud 2003:22). Herved tilstræbtes det, at også andre kunne erkende resultaterne.
Der blev udarbejdet en case-study database, der indeholdt alle de indsamlede data og studiets
resultater. Dette muliggør, at en uvildig person på en enkel måde kan gennemse rådata og
selv vurdere, om man er enig i studiets konklusioner.
4.2.3 Intern validitet
Validitet som en håndværksmæssig kvalitet
For at sikre validiteten af studiets resultater, er der anvendt en såkaldt håndværksmæssig
tilgang, der bygger på, at studiet kontrolleres i alle led af vidensproduktionen og ikke kun i
forbindelse med resultaterne (Kvale 2003). Det er således en del af forskningsprocessen
kontinuert at kontrollere resultaternes rimelighed, tilforladelighed og troværdighed.
Et led heri var udarbejdelsen af studieprotokollen, der sikrede, at projektlederen hele tiden
havde studiets spørgsmål præsent og relaterede sin synsvinkel hertil i alle faser af projektet
(Yin 2003).
Refleksivitet
Jeg har forsøgt at være bevidst om, hvordan mit faglige ståsted, personlige erfaringer og
motiver har kunnet influere på studiets forskellige faser. Inden dataindsamlingen blev
påbegyndt, havde jeg gennem formulering af hypoteser og gennem peer-debriefing ved
medstuderende afdækket min for-forståelse (Lincoln & Guba 1999). Målet for studiet har
ikke været at få bekræftet mine hypoteser, men at få dem udfordret.
Med min baggrund som ergoterapeut og et arbejdsområde med kvalitetssikring af
hjælpemidler har drivkraften til dette studie ligget i en undren over, at man angiveligt ikke
udnyttede hospitalssengen potentiale i relation til forebyggelse af tryksår. Jeg har været
bevidst om ikke at lade fokus på selve hjælpemidlet begrænse belysningen at den øvrige
45

kontekst, der har betydning for forståelsen af fænomenet. Omvendt vurderer jeg denne
faglighed som en styrke i forbindelse med at sætte ideer til fremme af fænomenet i spil, som
derved kunne diskuteres og evalueres af informanterne undervejs.
At jeg havde et indgående kendskab til problemstillingen, inden studiet blev udført, opfattes
af Yin (2003) som en styrke, idet jeg således var opmærksom på den diskurs, der var
omkring emnet og den nuværende tænkemåde. Herved muliggjordes også en kumulativ
viden og ikke blot en isoleret empirisk undersøgelse.
En begrænsning har været, at jeg har været eneste forsker tilknyttet projektet. For at
kompensere herfor, har jeg løbende diskuteret mine oplevelser og fund med kolleger,
medstuderende og vejledere.
Fokusgruppeinterviews og individuelle interviews
Begge typer af interviews viste sig velegnede til belysning af fænomenet, idet den semistrukturerede
interviewguide, anvendelsen af billeder og interviewteknikken med åbne
spørgsmål var medvirkende til, at der blev frembragt righoldige og nuancerede beskrivelser
af fænomenet.
Fokusgruppeinterviewene besad den styrke, at interaktionen i gruppen blev stimuleret til
ægte og nuancerede udsagn og virkede samtidig som en kontrol på ekstreme eller usande
oplysninger (Launsø & Rieper 2000). Fokusgrupperne bekræftede indtrykket af den
beskrevne, gode sociale kontekst på afdelingen, der var en god stemning, og man
understøttede hinandens udsagn såvel verbalt som nonverbalt. Man udtrykte under og efter
interviewene, at det havde været spændende at medvirke og at få sat fokus på dette problem.
Møderne blev afholdt i lokaler i periferien af afdelingen, så man havde mulighed for helt at
koncentrere sig om interviewet.
Den oprindelige plan med at afholde fokusgruppeinterviews i personaleopdelte grupper
kunne ikke gennemføres på grund af planlægningsmæssige problemer på afdelingen. Ved de
efterfølgende fokusgruppeinterviews evaluerede jeg den blandede sammensætning, og alle
adspurgte tilkendegav, at det faldt dem helt naturligt, og at det ikke hæmmede deres udsagn
på nogen måde.
Det var en svaghed ved studiet, at der på grund af tidspres fra afdelingens side kun blev
udført et fokusgruppeinterview i Case 2. Det ville have medvirket til en bredere belysning af
dette personales opfattelse af fænomenet. Det formodes dog ikke at have fået den store
46

indflydelse på resultaterne, da det første interview gav resultater sammenfaldene med
resultaterne i Case 1. Så feltet skønnedes at have været tilstrækkeligt belyst.
Til fokusgruppeinterviewene var der indbudt 6-8 deltagere, men det lykkedes kun at få
samlet 4 deltagere hver gang på grund af arbejdspres i afdelingen. Det vurderedes dog ikke
som en svaghed, da informanterne var meget informationsrige, og jeg havde fået indtryk af,
at fænomenet var blevet godt belyst af de tilstedeværende. Samtidigt gav den relativt lille
gruppe mulighed for, at alle kom til orde, og det mindede om deres arbejdssituation i
hverdagen (Halkier 2002).
De individuelle interviews foregik på afdelingssygeplejerskens egne kontorer, og også her
havde man sikret sig at kunne være uforstyrret. Det var hensigtsmæssigt at interviewe
afdelingssygeplejerskerne individuelt, idet deres tilstedeværelse kunne have virket
hæmmende for åbenhed af udsagn i fokusgrupperne, hvilket blev bekræftet af
fokusgruppedeltagerne – og det omvendte kunne måske også have været tilfældet.
For at undgå tilfældige fejl og styrke pålideligheden (reliabiliteten) (Malterud 2003) blev
interviewene optaget på bånd, og disse blev ordret transskriberet af mig selv eller en erfaren
sekretær. Efterfølgende gennemhørte jeg samtlige bånd flere gange og
sammenlignede/korrigerede transskriptionerne med lydbåndene. Det var en svaghed, at ét af
fokusgruppeinterviewene ikke blev båndet på grund af tekniske problemer. Her blev der i
stedet nedskrevet referat umiddelbart efter interviewet på baggrund af interview-guiden,
notater gjort undervejs og nedskrevne faktuelle oplysninger om informanterne. Herved
mistedes muligheden for at få fastholdt nuancerne i udtalelserne, men jeg vurderede, at det
ikke fik betydning for resultaterne.
Det var en styrke, at interviewguiden blev kvalificeret ved indspil fra såvel vejledere,
medstuderende og ved pilotinterview med hensyn til forståeligheden af spørgsmålene
(Schmidt & Dyhr 2003). Min interviewteknik blev evalueret ved gennemlytning af
optagelserne fra de første fokusgruppeinterviews. Ved alle interviews blev der anvendt
uddybende og resumerende spørgsmål undervejs for at sikre, at udsagn var korrekt opfattet
(Halkier 2002,) også kaldet dialogisk validering (Malterud 2003:179).
Ved alle interviews fungerede jeg som moderator, og ved de to første fokusgruppeinterviews
medvirkede en medstuderende som observatør. Der blev nedskrevet observationsnoter, og
umiddelbart efter interviewene blev begges indtryk sammenholdt. Både omkring de
47

fremkomne oplysninger, men også omkring interview teknik og det praktiske arrangement,
og evt. behov for ændringer. Dette styrkede pålideligheden af data og medvirkede til at
kvalificere de efterfølgende interviews.
Observationsstudie og gennemgang af dokumentationsmateriale
Det var en styrke, at jeg havde mulighed for at evaluere min deltagelse som observatør
gennem fokusgruppeinterviewene. Her blev det tilkendegivet, at deres adfærd ikke var blevet
ændret ved min deltagelse, den såkaldte Hawthorne effekt (Juul, 2004:152), og at det havde
været spændende at have mig der.
Det var også en styrke, at jeg indgik som deltagende observatør, da det gav mig adgang til
alle patientstuer, og på samme tid nedbrød nogle af de grænser, der var mellem en observatør
og de observerede. Ved at have vagter i en uge hvert sted, oplevede jeg, at jeg fik
tilstrækkelig tid til at få en god fornemmelse af fænomenet uden at blive for integreret i
afdelingen og derved miste min objektivitet (Lincoln & Guba 1999). Ved at deltage i såvel
dag-, aften- og nattevagter blev det belyst, hvordan brugen af sengen varierede med
døgnrytmen, og i relation til antallet af personer/personalegrupper i vagt. Og også
problematikken omkring videregivelse af informationer kunne observeres.
De beskrivende dele af feltnotaterne blev tilsendt de to afdelingssygeplejersker for at sikre, at
de var korrekt opfattet.
Der blev udarbejdet en bibliografi over det dokumentationsmateriale, der blev gennemgået i
observationsstudierne, og denne blev indeholdt i studiets database (Yin 2003). Herved var
det tilgængeligt under hele analysefasen.
Kildeudvælgelse
Udvælgelsen af deltagere til fokusgruppeinterviewene blev foretaget af
afdelingssygeplejersken efter anviste principper om maksimal variation i forhold til antal år
siden uddannelse og siden ansættelse i afdelingen. Dette sikrede, at der ikke var tale om
selektionsbias fra projektleders side. Den maksimale variation muliggjorde, at så mange
aspekter som muligt blev belyst. På grund af tidspres og andre organisatoriske
omstændigheder, blev der kun udvalgt deltagere, der var i dagvagt den pågældende dag.
Derved var der ingen af de faste aften- og nattevagter, der deltog, hvilket hindrede deres
belysning af fænomenet ved interviewene.
48

Udvælgelsen af de to hospitalsafdelinger med deres forskelle (jf. 2.2) gav et godt grundlag
for at få fænomenet bredt belyst. Hvis én af de udvalgte hospitalsafdelinger udelukkende
havde haft elektrisk indstillelige senge, kunne betydning heraf være blevet belyst, og således
have styrket fundene på dette område.
Analysemetode
Det viste sig hensigtsmæssigt at anvende skabelonmetoden til analysen af de indsamlede
data, ikke mindst fordi indsamling af data var styret af Grol & Wensings (2004) seks
niveauer. En ulempe ved skabelonmetoden kunne være, at den kan gøre det vanskeligt at se
ikke-forventede resultater (Crabtree & Miller 1999). Men da skabelonens undergrupperinger
løbende blev revideret gennem analyseprocessen, blev denne svaghed minimeret (King
2004).
Hver case blev analyseret for sig inden den tværgående analyse. Dette styrkede de fælles
funds repræsentativitet i materialet og belyste forskellighederne.
Kommunikativ validitet
Den kommunikative værdi afgøres af, om formidlingen af forskningsprocessen og dens
resultater kan forstås af den tiltænkte målgruppe (Malterud 2003). Denne afhandling følger
de udstukne retningslinjer for MPH-afhandlinger, og skulle dermed opfylde dette krav i
forhold til struktur.
Det kan ses som en svaghed, at det ikke har været muligt at få plads til at angive, hvorfra alle
fund præcist stammer. Der er dog i studiets database en samlet opgørelse i skemaform, som
giver svar på oprindelsen af fund.
Citater til at illustrere fund ved fremlæggelse af resultaterne, kunne måske for nogle læsere
have været en kilde til en bedre forståelse for fundet. Dette blev i samråd med bivejleder ikke
prioriteret i forhold til afhandlingens begrænsede format, da fundene ikke stammede fra
tolkninger af informanternes udsagn, men oftest fra helt konkrete oplysninger.
Pragmatisk validitet
Pragmatisk validitet drejer sig om kundskabens brugbarhed. Det er ikke tilstrækkeligt, at
studiets kommunikative validitet er god, idet den viden, der fremlægges også skal være
anvendelig (Malterud 2003). Dette blev blandt andet tilstræbt ved at sætte de identificerede
49

fremmende faktorer ind i en organisationsforandringsmodel, hvorved disse blev
operationelle.
I dataindsamlingsperioden blev der sat fokus på emnet blandt personalet, og det blev oplyst,
at fokuseringen havde medvirket til en ændret adfærd, ligesom flere af de fremmende tiltag
blev sat i værk umiddelbart. Fx blev de billeder, der havde været anvendt i forbindelse med
interviewene – med illustrationer af sengens indstillingsmuligheder i forebyggelsen –
efterfølgende ophængt af informanterne i konferencestuen i Case 1. Uden for afhandlingens
ramme er der planlagt en præsentation af studiets resultater på en temadag, ligesom der er
planlagt udarbejdelse af artikler herom i et for brugermålgruppen forståeligt sprog.
4.2.4 Ekstern validitet
Ved den eksterne validitet vurderes, hvorvidt studiets resultater kan overføres til andre
sammenhænge (Malterud 2001).
Det at der indgår to cases med forskellige settings i studiet har fremmet den eksterne
validitet, idet de fælles fund vil blive mere generaliserbare. Det havde dog givet resultaterne
større styrke, hvis der indgik flere cases i studiet med samme resultater, men dette var ikke
muligt indenfor projektets begrænsede tidsramme. Imidlertid gav det telefoniske
pilotinterview med en sårsygeplejerske på en ortopædkirurgisk afdeling indenfor H:S
sammenfald med de væsentlige resultater. Dette er medvirkende til at styrke
generaliserbarheden.
Det vurderes, at mange af resultaterne kan have gyldighed over for de fleste offentlige
medicinske og kirurgiske afdelinger på hospitaler i Danmark. Til afdelinger, hvor man
udelukkende har elektrisk indstillelige senge, har de fremkomne resultater om fordelingen af
elektriske/manuelle senge ingen relevans. Det er uvist, hvorvidt resultaterne kan overføres til
specialafdelinger, fx intensivafdelinger.
I forhold til udenlandske hospitaler vil resultaterne sandsynligvis ikke generelt kunne
overføres, da sengebestand, brug af sengene, organisatoriske forhold og uddannelse varierer
meget.
I forhold til brugen af sengen i hjemmeplejen og på plejehjem, kan denne undersøgelses
resultater ikke som helhed overføres. Men dele deraf, fx omkring uddannelserne og fokus på
området vurderes at kunne overføres.
50

4.3 Diskussion af implikationer for fremtiden
4.3.1 Implikationer for praksis
Selvom der ikke findes evidens for, at brugen af sengen i forebyggelsen af tryksår nedsætter
incidensen, spiller anvendelsen af sengen en rolle. En korrekt anvendelse vil medvirke til at
mindske shear og friktion (jf. 1.2), der er to væsentlige årsager til, at tryksår opstår. Om det
også har betydning for det direkte tryk er uklart.
Så på baggrund af denne viden vil jeg mene, at der er god grund til at igangsætte tiltag, der
vil sikre, at hospitalssengen anvendes mere effektivt i fremtiden i forebyggelsen af tryksår.
Udover det medtagne eksempel (jf. 3.7) på, hvordan man i dag med baggrund i dette studies
fund i forhold til Stage Theory kunne tilrettelægge en bedre brug af sengene inden for
hospitalsregi, er der andre væsentlige områder, der har behov for ændringer.
Ved tilrettelæggelsen af en samlet indsats på området ville den mere overordnede
planlægningsmodel for sundhedsfremmeprogrammer PRECEDE-PROCEED kunne
anvendes, idet den omfatter alle væsentlige aspekter både ved planlægning, gennemførelse
og evaluering af indsatser (Green & Kreuter 1999). Den medtager også en såkaldt
epidemiologisk vurdering og en samfundsmæssig vurdering, så det vil være muligt at
evaluere indsatsen i forhold til nedbringelse af forekomst af tryksår og måling af livskvalitet.
Undersøgelsen peger på, at der er behov for forbedringer inden for uddannelsessystemet. Her
tænkes på grunduddannelserne for sygeplejersker og assistenter, men også i uddannelserne
for portører og hospitals-serviceassistenter, bør emnet indgå. Vigtigt er det, at teorien bag
tryksårsforebyggelsen kædes sammen med den konkrete praktiske brug af sengen og med
forflytningsvejledningen.
Da det vil tage mange år, før alle ansatte er blevet introduceret til emnet via deres
grunduddannelse, er det vigtigt, at det også indgår i tilstrækkeligt omfang i relevante videreog
efteruddannelser af de allerede uddannede faggrupper.
Der er også behov for et øget fokus på området. Igennem de sidste 4 år har der årligt været
afholdt ”Tryksårskonference”, hvor jeg har deltaget, og her har man de sidste år været inde
på dette emne. Det er vigtigt, at det fortsat er en velintegreret del af temadagens fokus,
ligesom det skal fremmes gennem artikler og indlæg i relevante faglige udgivelser. Et indlæg
om denne undersøgelse er programsat til dette efterårs konference.
51

Udarbejdelse af enkle, illustrerede guidelines på området målrettet de specifikke målgrupper
kunne ligeledes fremme brugen. Det kunne både være i en pjece, let tilgængeligt på
hjemmesider og hospitalernes intra-net, og som egentlige plancher til opsætning på
hospitalet.
I forbindelse med fremtidige indkøb af senge på hospitalerne vil der være behov for at tænke
dette aspekt med ved udarbejdelse af kravspecifikationer. Undersøgelsen tyder på, at man
skal prioritere senge, der er elektrisk indstillelige ved alle funktioner, med hensigtsmæssige
bevægemønstre, som fx ryglænstilbageføring og mulighed for indstilling af ryglæn og bendel
på samme tid, og med mulighed for at blokere for indstilling af de enkelte bevægelser, hvor
disse er kontraindicerede for patienten. I forhold til sengens dimensioner må sengen kunne
blive så lav, at patienten kan få fodfæste ved ind- og udstigning, og også kunne indtage en så
tilstrækkelig højde, at personalet kan få en hensigtsmæssig arbejdsstilling. Sengens bredde
kunne også overvejes, da de sædvanlige 80 cm brede liggeflader sjældent tillader, at
patienterne kan lejres hensigtsmæssigt og ofte medvirker til shear og friktion ved vending i
sengen. Også ved behov for senge til høje personer, må en evt. liggefladeforlænger kunne
følge sengens bevægelser.
4.3.2 Implikationer for forskning
Forskningen på hjælpemiddelområdet er yderst begrænset i Danmark, og også internationalt
er forskningen relativt begrænset set i forhold til andre rehabiliteringsområder (Brandt 2004).
Og dette til trods for, at der i Danmark anvendes store ressourcer til indkøb af hjælpemidler.
Konsekvenserne er blandt andet, at vi samfundsmæssigt har for lidt viden om, hvad der
virker og hvad der ikke gør, og at fagpersoner har for ringe viden om området.
Forskningsbaseret viden er en forudsætning for, at samfundet kan prioritere sine ressourcer.
Til trods for denne indsigt, er det svært at skaffe midler til en sådan forskning (ibid.).
Et væsentligt fund i denne undersøgelse er, at et indkøbt hjælpemiddel – her hospitalssengen
– ikke udnyttes i forhold til dets potentiale. Det tyder på, at medvirkende årsag hertil kunne
være, at man ikke har valgt det mest hensigtsmæssige hjælpemiddel, og at man har overset
behovet for instruktion i brugen, hvilket findes begrundet i organisatoriske forhold. Da
52

undersøgelsen ikke på disse punkter kan overføres til hjemmepleje og plejehjem, kunne der
være behov for en lignende undersøgelse inden for disse settings.
Et andet væsentligt fund ved undersøgelsen er, at den viden, der eksisterer om
hospitalssengens rolle i forebyggelsen af tryksår, ikke er forankret i praksis. Der vil derfor
være behov for at forske i, hvordan ny viden bedst kan føre til forandringer i praksis, og dette
kunne gøres gennem et udbygget samarbejde mellem forsker og praksis, fx ved
aktionsforskning eller praksisforskning. Ligesom der er behov for forskning, der kan
medvirke til at fremme valg af egnede organisationsforandringsmodeller, der specielt kan
anvendes ved indførelse af evidensbaseret praksis.
Der er ikke ved litteratursøgningen fundet videnskabelige undersøgelser, der viser effekten af
sengens anvendelse i forebyggelsen af tryksår. Effekten kunne undersøges ved et egentligt
randomiseret, kontrolleret forsøg, hvor interventionen tog udgangspunkt i dette studies
resultater.
Og der vil være behov for en undersøgelse af brugernes tilfredshed med hospitalssengen, idet
deres mulighed for aktivt at medvirke i tryksårsforebyggelsen derved kunne optimeres.
Da tryksår som nævnt (jf. 1.1.3) er et samfundsmæssigt, omkostningstungt område, kunne
egentlige økonomiske evalueringer af indsatser på området være gavnlige, ikke mindst for
politisk at sætte fokus på tryksårsforebyggelsen.
5. Konklusion
Undersøgelsen havde til formål at undersøge hæmmende og fremmende faktorer for brugen
af hospitalssengen i forebyggelsen af tryksår. Hertil anvendtes en model, der belyste
fænomenet på seks niveauer i dets virkelige livs sammenhæng. Der blev valgt et case-study
design med to cases: en medicinsk/kirurgisk afdeling, beliggende på henholdsvis et
hovedstadshospital/provinshospital og et akkrediteret/ikke-akkrediteret hospital. Fælles for
begge afdelinger var, at man havde såvel elektriske som manuelle senge i brug, med
hovedvægt på de manuelle. Som dataindsamlingsmetoder anvendtes deltagende observation,
gennemgang af dokumentationsmateriale, fokusgruppeinterviews og individuelle interviews.
På trods af enkelte begrænsninger i undersøgelsen, vurderes resultaterne at være valide.
Antagelsen om, at hospitalssengens potentiale i forbindelse med tryksårsforebyggelsen ikke
udnyttes optimalt, blev bekræftet ved denne undersøgelse.
53

Det var især følgende hæmmende faktorer, der trådte frem:
• Der manglede viden hos plejepersonalet om hospitalssengens potentiale i
tryksårsforebyggelsen. Hverken grunduddannelserne eller efteruddannelserne, fx for
sårsygeplejersker eller forflytningsvejledere, eller kurser og
introduktionsprogrammer for nyansatte på afdelingen behandlede området
systematisk og i tilstrækkeligt omfang.
• Plejepersonalet havde ikke tilstrækkeligt kendskab til betjeningen af hospitalssengen.
Problemet omkring manglende evne til at betjene sengen var størst for de manuelle
senges vedkommende, og blev forværret af, at der var op til fire forskellige typer
senge i brug på afdelingerne på samme tid.
• Ledelsen var ikke bekendt med, at plejepersonalet ikke havde denne viden og ikke
havde tilstrækkeligt kendskab til betjening af sengene. Der var således ingen tiltag,
instrukser eller procedurer, der understøttede dette forebyggelses tiltag.
• At man på de to hospitaler, der indgik i undersøgelsen, overvejende havde manuelt
indstillelige hospitalssenge. Disse påførte plejepersonalet en stor fysisk
arbejdsbelastning og krævede ofte medvirken af to personaler ved indstilling. Dette
blev angivet som medvirkende årsag til, at funktionerne ikke blev udnyttet optimalt.
• De manuelle senge kunne ikke indstilles af patienten selv, hvorfor disse ikke selv
kunne medvirke i forebyggelsen på dette punkt. Ligesom de fleste el-senge, der var
til rådighed, ikke havde elektrisk indstilling af alle funktioner.
• At der af ledelsen ikke var udstukket instrukser for fordeling af el-senge til
patienterne, hvorfor de eksisterende el-senge ikke blev udnyttet optimalt.
• Der var ikke fokus på sengene i forebyggelsen af tryksår. Fokus var overvejende på
madrasserne og undersøgelsen fandt, at dette kunne give anledning til en falsk
sikkerhedsfølelse.
• De ansatte angav tidspres som en væsentlig hæmmende faktor.
Det var især følgende fremmende faktorer, der trådte frem:
• At ledelsen blev bekendt med sengens rolle i forebyggelsen og personalets
(manglende) viden og praksis på området. Derved kunne tiltag iværksættes, der ville
fremme denne brug, så som indførelse af procedurer for undervisning af personalet i
såvel forebyggelsen som i betjeningen af sengene, procedurer for tildeling af el-
54

senge, og procedurer der sikrede dokumentationen af området. Der skulle også
udarbejdes en politik for fremtidige indkøb af senge, hvor kravspecifikationerne
afspejler denne forebyggelses mulighed.
• At der blev undervist i dette emne på grund- og efteruddannelserne for såvel
plejepersonale, portører som hospitals-serviceassistenter. Undervisningen kunne
integreres i undervisningen i tryksårsforebyggelse og i forflytningsvejledning.
• At der var let adgang til ressourcepersoner (fx sårsygeplejersker) på afdelingen med
kendskab til dette område.
• At der var så få typer senge på hospitalet som muligt, og at alle indstillingerne var
elektrisk betjente.
• At personale og ledelse blev klar over de gevinster brugen af sengen i
tryksårsforebyggelsen kunne give. Udover at medvirke til forebyggelsen, ville det
give patienterne et mere smertefrit og behageligt sengeleje og samtidig spare
personalet meget tid med at flytte folk højere op i sengen.
Sammenfattende kan siges, at der blev afdækket faktorer på alle seks undersøgte niveauer,
der alle viste sig at have betydning. Selvom de intra-personelle faktorer, som manglende
viden om sengens rolle i tryksårsforebyggelsen samt en manglende evne til at betjene
sengene var væsentlige, var det dog de organisatoriske hæmmende faktorer, der sprang i
øjnene. Desuden blev værdien af et godt psykisk arbejdsmiljø uden stress fremhævet som en
væsentlig fremmende faktor.
Undersøgelsens resultater peger således på et antal konkrete forslag til fremme af brugen af
hospitalssengen i forebyggelsen af tryksår i Danmark. Nogle af disse er mulige at igangsætte
på hospitalerne her og nu, andre kræver en mere langsigtet planlægning. Der peges også på,
at der er et behov for yderligere forskning på området.
55

6. Resumé
6.1 Resumé
Baggrund: I Danmark rapporteres om en høj prævalens af trykspor/tryksår blandt indlagte
patienter. Udover at påføre patienterne lidelser og begrænse deres funktionsevne og
livskvalitet udgør tryksår en samfundsøkonomisk belastning. Tryksår forårsages af ydre
påvirkninger som tryk, forskydningskræfter og friktion, og ses hyppigst over korsbenet og på
hæle, sår der hovedsageligt opstår i den liggende stilling. Hospitalssengen og dens
anvendelse kan spille en væsentlig rolle i forebyggelsen af tryksår, især i forhold til
årsagsfaktorerne forskydningskræfter og friktion. Undersøgelser tyder på, at hospitalssengen
ikke udnyttes optimalt i forhold til forebyggelse af tryksår.
Formål: Det overordnede formål med undersøgelsen er, at hospitalssengen i højere grad
medvirker i forebyggelsen af tryksår. Undersøgelsen havde til formål at undersøge, hvilke
faktorer der hæmmer og fremmer brugen af hospitalssengen i forebyggelsen af tryksår.
Resultaterne kunne danne baggrund for kommende interventioner på området.
Metoder og materialer: Der blev anvendt en forskningsstrategi, der muliggjorde, at
fænomenet kunne undersøges i dets virkelige livs sammenhæng og på følgende seks
niveauer: hospitalssengen, den professionelle, patienten, den sociale kontekst, den
organisatoriske kontekst, og den økonomiske og politiske kontekst. Det drejede sig om et
forklarende og deskriptivt case-study design med to cases, henholdsvis en medicinsk og en
kirurgisk afdeling beliggende på hvert sit hospital. På begge afdelinger havde man både
manuelt som elektrisk indstillelige senge i brug, med hovedvægt på de manuelle. Der blev
anvendt såvel metode- som kildetriangulering, idet data blev indsamlet gennem deltagende
observation, ved gennemgang af dokumentationsmateriale, gennem fokusgruppeinterviews
af både sygeplejersker og assistenter og individuelle interviews af de to
afdelingssygeplejersker. Studiet var teoristyret, og den valgte teori blev benyttet ved såvel
dataindsamling som analyse. Data blev analyseret ved hjælp af skabelonmetoden.
Resultater: Der fandtes på alle seks niveauer væsentlige hæmmende som fremmende
faktorer for sengens brug i tryksårsforebyggelsen. For den enkelte professionelle fandtes de
væsentligste hæmmende faktorer at være en manglende viden om sengens rolle i
tryksårsforebyggelsen, samt en manglende evne til at betjene sengene. Sidstnævnte
56

forværredes af, at der var flere forskellige typer senge i brug, og at de var manuelt
indstillelige. Det var dog de hæmmende faktorer på det organisatoriske niveau, der sprang i
øjnene. Som en væsentlig hæmmende faktor fandtes, at ledelsen ikke var klar over
problemerne, og derfor ikke understøttede en hensigtsmæssig brug.
En væsentlig fremmende faktor fandtes derfor at være, at ledelsen indførte procedurer og
regler for området. Det kunne dreje sig om undervisning af personalet, tilgængelighed af
relevant informationsmateriale for såvel personale som patienter, retningslinier for
tryksårsforebyggelsen og dokumentationen af denne, ressourcepersoner tilgængelige i
afdelingen og retningslinier for en hensigtsmæssig fordeling af eksisterende
elektriske/manuelle senge. Ligeledes at ledelsen udarbejdede en politik for fremtidige
indkøb af senge med en kravspecifikation, hvor dette aspekt tilgodeses.
Emnet skulle også indgå systematisk i grunddannelsen af al relevant personale, og i
efteruddannelsen af fx sårsygeplejersker og forflytningsvejledere.
Konklusion: Resultaterne i undersøgelsen vurderes som værende valide i forhold til studiets
formål. Undersøgelsen bekræftede, at hospitalssengen ikke blev udnyttet optimalt i
forebyggelsen af tryksår, og fandt et antal væsentlige hæmmende faktorer herfor. Samtidig
fandtes et antal fremmende faktorer, hvoraf de fleste af disse kunne iværksættes umiddelbart
i hospitalsregi.
6.2 Summary
Background: In Denmark a high prevalence of pressure sores among hospital patients is
reported. The sores cause suffering and limit quality of life. This is also a heavy economical
burden for society. Pressure sores are caused by pressure, shear and friction and are most
often seen at the sacral area and at the heels, typically caused by the lying position. It is
suggested that the hospital bed and its use play a major role in the prevention of pressure
sores, especially in reducing shear and friction. Other publications report that the hospital
bed is not used at its optimum when it comes to preventing pressure sores.
Objective: The overall objective is to contribute to an improved use of the hospital beds in
the prevention of pressure sores. The objective of this research is to find out the barriers to,
and facilitators of, the use of hospital beds in the prevention of pressure sores. The results
could provide the background for future interventions at this area.
57

Materials and Methods: A multilevel approach was used to examine the phenomenon at six
different levels in real-life: the bed itself, the individual professional, the patient, the social
context, the organisational context, and the economic and political context. The research was
set up as an explanatory and descriptive multiple case-study with two cases: a medical and a
surgical ward situated at two different hospitals. Mechanically and electrically operated
hospital beds were used in both wards, with the emphasis on mechanical operation. Multiple
sources and multiple methods were used in a triangulating way. Data have been collected
through participant observation, from documental material, through focusgroup interviews of
nurses and assistants and individual interviews of the nurses in charge of the two wards. The
investigation and analysis were guided by theory, and Template Analysis method was used
for the analysis of data.
Findings: At all six levels studied major barriers and facilitators have been found. For the
individual professionals the major barriers found are a lack of knowledge about the
phenomenon and a lack of ability to adjust the bed. This is further complicated by the
different types of beds in use in the wards, especially in relation to manually operated beds.
The barriers found within the organisational context are even more striking. Management
was often not aware of the problems and therefore didn’t support the use of the bed in the
prevention of pressure sores.
A major facilitator was found for the management to set up policies, rules and regulations
within this area. This can be with regard to education of the staff, accessibility of relevant
information for both staff and patients, rules for the handling of pressure sore prevention in
general in the hospital including documentation, resource persons accessible at the wards,
and rules for allocation of electrically operated beds to the patients. Also management could
include this aspect in its policy for procurement of beds. Also the subject should be
systematically implemented both in the basic and supplementary training of all relevant staff.
Conclusion: The findings from this research are found to be valid in relation to the objective
of the study. The results confirmed the suggestions that hospital beds are not being used at
optimum in the prevention of pressure sores and a number of barriers have been identified.
Many facilitators were found, most of which can be introduced in the hospitals virtually
immediately.
58

7. Referencer
Allman, R.M., Goode, P.S., Burst, N., Bartolucci, A.A. & Thomas D.R. 1999. Pressure
ulcers, hospital complications, and disease severity: impact on hospital costs and length
of stay. Adv Wound Care: 12(1):22-30 (abstract).
Allman, R.M.1997. Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors, and impact. Clin
Geriatr Med: 13(3):421-36.
Andersen, I., Borum, F., Kristensen, P.U. & Karnøe, P.1992. Om kunsten at bedrive
feltstudier – en erfaringsbaseret forskningsmetodik. Samfundslitteratur. Frederiksberg:
194-199.
Arnold, M.C. 2003. Pressure Ulcer Prevention and Management. The Current Evidence for
Care. AACN Clinical Issues: 14(4):411-428.
Bermark, S., Zimmerdahl, V. & Müller, K. 2003. Rapport – prævalensundersøgelse for
trykspor/tryksår i somatiske afdelinger. Bispebjerg Hospital.
Bogdewic, S.P. 1999. Participant Observation. In: Doing Qualitative Research 2 nd ed. Eds.
B.F. Crabtree & W.L. Miller. Sage Publications. London.
Borum, F. 1992. Den uforberedte rejse ind i hospitalsverdenen. I: Om kunsten at bedrive
feltstudier – en erfaringsbaseret forskningsmetodik. I. Andersen, F. Borum, P.H.
Kristensen & P. Karnøe. Samfundslitteratur. Frederiksberg.
Brandt, Å. 2004. Forskning og udvikling på området hjælpemidler og boligændringer.
Hjælpemiddelinstituttets forlag. Århus.
Buchanan, D., Boddy, D. & McCalman, J.1988.Getting in, getting on, getting out, and
getting back. In: Doing research in organizations. Ed. A. Bryman. Routledge. London.
Buss, I.C., Halfens, R.J.G., Abu-Saad, H.H. & Kok, G. 2004. Pressure ulcer prevention in
nursing homes: views and beliefs of enrolled nurses and other health care workers.
Journal of Clinical Nursing: 13:668-676.
Crabtree, B.F. & Miller, W.L. 1999. Using Codes and Code Manuals. A Template
Organizing Style of Interpretation. In: Doing Qualitative Research 2 nd ed. Eds. B.F.
Crabtree & W.L. Miller. Sage Publications. London.
Cullum, N., McInnes, E., Bell-Syer, S. & Legood, R. 2004. Support surfaces for pressure
ulcer prevention (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue3. John Wiley &
Sons, Ltd. Chichester, UK.
Dahl, H. & Holtzmann, J. 1999. Rapport vedrørende prævalensundersøgelse af tryksår/spor
på Rigshospitalet september 1999.
Defloor, T. 2000. The effect of position and mattress on interface pressure. Appl Nurs Res.
Feb; 13(1):2-11.
Dillon, A., Munro, C.L. & Grap, M.J. 2002. Nurses’ accuracy in estimating backrest
elevation. Am J Crit Care. Jan; 11(1): 34: 34-7 (abstract).
Engskov, R. & Olsson, G. 2002. Udvikling af håndbetjening til plejesenge. Viadukt 2:22-23.
59

EPOS 2003. Efteruddannelsesudvalget for det pædagogiske område og social- og
sundhedsområdet. Grundlæggende undervisningsmateriale. Forflytningsteknik og
speciallejring. Available at: http://www.epos-amu.dk/sosu1/pdf-filer/42650.pdf
Accessed: april 2005.
Evans, D. 1994. The use of position during critical illness: current practice and review of the
literature. Aust Crit Care. Sep; 7(3):16-21(abstract).
Glanz, K. & Rimer, B. K.1995. Theory at a glance. A guide for health promotion practice.
U.S. National Institutes of Health.
Goossens, R.H.M. & Snijders, C.J. 1995. Design criteria for the reduction of shear forces in
beds and seats. J. Biomechanics: 28(2):225-230.
Gottrup, F.& Alsbjørn, B.F. 1995. Tryksår – fortsat en klinisk udfordring. Medicinsk Årbog.
Munksgaards forlag. København.
Gottrup, F. & Alsbjørn, B.F. 1996. Sår relateret til tryk/friktion. I: Sår. Baggrund, diagnose
og behandling. Red. F. Gottrup & L. Olsen. Munksgaard. København.
Green, L.W. & Kreuter, M.W. 1999. Health Promotion Planning. An Educational and
Ecological Approach, 3 rd ed. Mayfield Publishing Company. California: 32-43.
Grol, R. & Grimshaw, J. 2003. From best evidence to best practice: effective implementation
of change. Lancet: 362:1225-1230.
Grol, R. & Wensing, M. 2004. What drives change? Barriers to and facilitators for achieving
evidence-based practice. Med J Aust. Mar 15; 180(6 Suppl):57-60.
Halfens, R.J.G. & Eggink, M. 1995. Knowledge, beliefs and use of nursing methods in
preventing pressure sores in Dutch hospitals. Int Nurs Stud.: 32(1):16-26.
Halkier, B. 2002. Fokusgrupper. Samfundslitteratur Roskilde Universitetsforlag.
Frederiksberg: 11-78.
Harada, C., Shigematsu, T. & Hagisawa, S. 2002. The effect of 10-degree leg elevation and
30-degree head elevation on body displacement and sacral interface pressures over a 2hour
period. J Wound Ostomy Continence Nurs. May; 29(3):143-8.
Holstein, B. 2003. Triangulering – metoderedskab og validitetsinstrument. I: Humanistisk
forskning inden for sundhedsvidenskab. Red. I.M. Lunde & P. Ramhøj. Akademisk
Forlag. København.
Iversen, L. 2003. Forebyggelse og sundhedsfremme. I: Medicinsk sociologi – samfund,
sundhed og sygdom. Red. L. Iversen, T.S. Kristensen, B.E. Holstein & P. Due.
Munksgaard Danmark, København.
Jeneid, P. 1976. Static and dynamic support systems – Pressure differences in the body. In:
Bed sore biomechanics. Eds. R. Kenedi, J. Cowders & J. Scales. MacMillan Press Ltd.
New York: 287-299.
Jørgensen, B. 2003. Tryksår – medicinske aspekter. I: Tryksårsforebyggelse i den siddende
stilling. Red. H. Dreier. Hjælpemiddelinstituttets forlag. København.
Juul, S. 2004. Epidemiologi og evidens. Munksgaard Danmark, København: 152.
King, N. 2004. Using Templates in the Thematic Analysis of Text. In: Essential Guide to
Qualitative Methods in Organizational Research. Eds. C. Cassell & G. Symon. Sage
60

Publications. London.
King, N. 2005. The School of Human & Health Sciences - Template Analysis. Available at:
http://www.hud.ac.uk/hhs/research/template_analysis/ Accessed: Feb 2005.
Kosiak, M. 1959. Etiology and Pathology of Ischemic Ulcers. Arch Phys med Rehab: 40(2):
62-69.
Kristiansen, S. & Krogstrup, H.K. 1999. Deltagende observation. Introduktion til en
forskningsmetodik. Hans Reitzels Forlag. København:99-125.
Krueger, R.A. & Casey, M.A. 2000. Focusgroups 3 rd ed. Sage Publications. London.
Kvale, S. 2003. Den sociale konstruktion af validitet. I: Humanistisk forskning inden for
sundhedsvidenskab. Red. I.M. Lunde & P. Ramhøj. Akademisk Forlag. København.
Launsø, L & Rieper, O. 2000. Forskning om og med mennesker. Nyt Nordisk Forlag Arnold
Busck. København: 138-149.
Lincoln, Y. & Guba, E. 1999. Establishing Trustworthiness. In: Qualitative Research.
Volume III. Eds. A. Bryman & R.G. Burgess. Sage Publications. London: 409-414.
MacGuire, J.M. 1990. Putting nursing research findings into practice: research utilization as
an aspect of the management of change. J Adv Nurs.: 15:614-620.
Mærsk, S, Huntleigh Healthcare, personlig kommunikation: 25-06-04.
Malterud, K. 2001. Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. The
Lancet:358:483-88.
Malterud, K. 2003. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. Universitetsforlaget. Oslo:93-
99; 145-155; 169-190.
Nissen, B. & Jespersen, H. K. 2003. Trykspor og tryksår – 2. prævalensundersøgelse af
trykspor og tryksår 2003. Århus Universitetshospital.
Nissen, B. & Koldsgaard, L. 2001. Trykspor og tryksår – en prævalensundersøgelse af
trykspor og tryksår. Århus Universitetshospital.
Nutbeam, D. & Harris, E. 2004. Theory in a Nutshell. A practical guide to health promotion
theories. The McGraw-Hill Companies. Australia:49-53.
Olsson, G.R. 1999. Liggekomfort – i relation til ”ondt i ryggen”. Forsknings- og
Udviklingscentret for Hjælpemidler og Rehabilitering. København.
Rapport: Tryksårsforebyggende hjælpemidler. 1998. Forsknings- og Udviklingscentret for
Hjælpemidler og Rehabilitering. København.
Rondorf-Klym, L.M. & Langemo, D. 1993. Relationship between body weight, body
position, support surface, and tissue pressure at the sacrum. Decubitus. Jan;6(1):22-30.
Schmidt, L. & Dyhr, L. 2003. Det kvalitative forskningsinterview. I: Forskningsmetoder i
Folkesundhedsvidenskab. Red. L. Koch & S. Vallgårda. Munksgaard. København.
Schmidt, L. & Holstein, B.E. 1999. Kvalitative forskningsmetoder. I: Andersen D. et al.
Sundhedsvidenskabelig forskning 5. udgave. FADL´s Forlag, København, Århus,
Odense: 315-337.
Schultz Jørgensen, P. 2003. Generalisering i kvalitativ forskning. I: Humanistisk forskning
61

inden for sundhedsvidenskab. Red. I.M. Lunde & P. Ramhøj. Akademisk Forlag.
København.
Steckler, A., Goodman, R.M. & Kegler M.C. 2002. Mobilizing organizations for health
enhancement. Theories of Organizational Change. In: Health Behaviour and Health
Education. Theory, Research, and Practice. 3 rd ed. Eds. K. Glanz, B.K. Rimer, & F.M.
Lewis. Jossey-Bass Publishers. San Francisco: 335-339;347-352.
Tannen, A., Dassen, T., Bours, G. & Halfens, R. 2004. A comparison of pressure ulcer
prevalence: concerted data collection in the Netherlands and Germany. Int Journal of
Nurs Stud 41: 607-612.
Thoroddsen, A. 1999. Pressure sore prevalence: a national survey. Journal of Clinical
Nursing. 8:170-179.
Vogelsang, A-B. 2004. Trykskader hos indlagte patienter. Klassifikation og screening.
Master of Public Health. Aarhus Universitet. Udgivelse nr. 74.
Wethje, A. & Borg, V. 2005. Sygeplejerskers arbejdsmiljø, trivsel og helbred (SATH).
Arbejdstid og arbejdsmiljø. Dansk Sygeplejeråd og Arbejdsmiljøinstituttet. Available at:
http://www.ami.dk/upload/SATH_arbejdstid.pdf Accessed: april 2005.
Whittemore, R., Bautista, C., Smith, C. & Bruttomesso, K. 1993. Interface pressure
measurements of support surfaces with subjects in the supine and 45-degreee Fowler
positions. J ET Nurs. May-Jun;20(3):111-5.
Yin, R. K. 2003. Case-study research: Design and methods. 3 rd ed.. Sage Publications.
Thousand Oaks, California.
62

Bilag 1: Interviewguide
Indledende spørgsmål
• Hvad syntes I om, at jeg var med som observatør i den uge, jeg var hos jer?
• Hvad betød det, at jeg ikke havde fortalt, at jeg havde specielt fokus på forebyggelse
af liggesår?
• Hvordan påvirkede det jer, at jeg var med?
Start spørgsmål
• Hvad tænker I på, når jeg siger forebyggelse af tryksår i forbindelse med sengens
indstillingsmuligheder?
Herefter viser jeg to sæt billeder af en person liggende i en indstillelig seng, hvor
studiets problemstillinger illustreres.
Overskriften til billederne er ”Forebyggelse af tryksår?”
• Hvad mener I om disse billeder?
• Hvordan bruger I selv sengen i forebyggelsen af tryksår?
• Hvornår har I fx selv sidst brugt det?
Hvis de ikke selv kommer ind på problemområderne, vil jeg fortælle om disse. Både det
teoretiske grundlag (afklemning af kar ved forskydnings- og friktionspåvirkning) og
sengens mulighed, fx knæ-knæk, korrekt placering af patient seng, rækkefølge ved
indstilling og ved forflytninger.
Hvor har I jeres viden fra om forebyggelse af liggesår i forhold til sengens
indstillingsmuligheder?
Hvad mener I er barrierer i forebyggelsen af liggesår i relation til seng og indstilling af
seng?
Jeg sikrer mig, at de kommer omkring alle nedennævnte seks områder – ellers anvender jeg
relevante hjælpespørgsmål (se bilag).
1. Sengen
2. Sygeplejersken/assistenten
3. Patienten
4. Det sociale liv
5. Organisationens rolle
6. Økonomiske rammer
Hvad mener I fremmer forebyggelsen af liggesår i relation til seng og indstilling af seng?
Jeg sikrer mig, at de kommer omkring alle nedennævnte seks områder – ellers anvender jeg
relevante hjælpespørgsmål (se bilag).
1. Sengen
2. Sygeplejersken/assistenten
63

3. Patienten
4. Det sociale liv
5. Organisationens rolle
6. Økonomiske rammer
Spørgsmål omkring fremtidige interventioner
• Har I nogle forslag til hvordan – og i hvilken rækkefølge - man kunne arbejde
målrettet her på afdelingen/hospitalet med at forbedre denne brug?
• Hvordan er det gået tidligere, når I har skullet indføre nye metoder i plejen, fx NIP og
brug af vekseltrykmadrasser?
Afslutning
• Hvordan har det været at deltage i dette fokusgruppeinterview?
• Synes I, at I har talt sammen som I plejer?
• Har I forslag til ændringer?
64

Bilag – hjælpespørgsmål til interviewguide
Spørgsmål om sengene
• Hvordan mener I sengene generelt er at betjene, både de manuelle og de elektriske?
• Hvad skal der til, for at man kan forstå bedst muligt, hvordan sengene kan betjenes?
mærkning?
undervisning?
brugsanvisninger?
andet undervisningsmateriale som fx videoer?
andet?
• Betyder det noget for jeres brug af indstillingsmulighederne - fx knæ-knæk - om
sengen er elektrisk eller manuel indstillelig?
• Kan det betyde noget, at I har flere forskellige typer senge på afdelingen?
• Tænker I på rækkefølgen, hvis patienten skal have slået både ryglæn og bendel
op/ned?
• Hvordan kunne brugen understøttes af sengens forudbestemte bevægemønstre?
Spørgsmål til den professionelle
• Har I lært om denne brug og i givet fald hvor?
• Hvis I ikke mener, at have denne viden, hvor mener I så selv, I kunne have fået den?
under uddannelsen?
ved ansættelse på en arbejdsplads?
ved kurser på arbejdspladsen?
løbende, som fx ved løftevejledning?
Spørgsmål omkring patienterne
• Hvilken betydning har det for patienternes egen brug af sengen, om sengene er
elektrisk eller manuelt indstillelige?
• Fortæller I patienterne om hvordan de kan indstille sengene og hvilke positioner, der
kan være nyttige?
• Hvornår anbefaler I, at patienterne får en elektrisk indstillelig seng?
Spørgsmål omkring det sociale liv på afdelingen
• Hvordan kan det sociale liv på afdelingen - her tænker jeg på det psykiske
arbejdsmiljø og kulturen - få betydning i forhold til at bruge sengens
indstillingsmuligheder? (omgangstone, samarbejdsformer, hvordan I har det sammen)
Spørgsmål om organisatoriske forhold
• Hvordan kan ledelsen støtte op om, at I ville bruge sengens muligheder mere?
• Ville det være en hjælp, hvis der blev indført specielle procedurer/regler, fx i lighed
med det blå ”tryksårs scorings skema”?
• Hvordan kunne man i organisationen bedst understøtte denne brug af sengene?
• Ville det være en god idé, hvis undervisningen i denne brug blev koblet sammen med
forflytningsvejlederne?
Spørgsmål om økonomiske rammer
• Hvordan får afdelingens/hospitalets økonomi indflydelse på denne brug?
65

Bilag 2: Analyseskabelon
66
29. marts 2005
1. Hæmmende/fremmende faktorer omkring sengen og dens brug
1.1 Sengen i sig selv (tilgængelighed, gennemførlighed)
1.1.1 Type elektrisk/manuel (herunder arbejdsmiljømæssig
belastning)
1.1.2 Bevægemønstre
1.1.3 Mærkning
1.1.4 Brugsanvisning
1.1.5 Sengens tilstand
1.2 Brugen af sengen (troværdighed, fordelagtighed)
1.2.1 Med ryglæn og benelevation
1.2.2 Med ryglæn og knæ-knæk
1.2.3 Placering af patient korrekt i seng
1.2.4 Små stillingsskift
1.2.5 Elevation af ryglæn
1.2.6 Trendelenburg
2. Hæmmende/fremmende faktorer omkring den professionelle
2.1 Viden om sengens brug i tryksårsforebyggelsen
2.2 Viden om betjeningen (evner, viden – herunder flere typer senge på afd.)
2.3 Fokus på tryksårsforebyggelse
2.4 Holdning til brug af sengen i tryksårsforebyggelsen
2.5 Motivation til forandring
3. Hæmmende /fremmende faktorer omkring patienten
3.1 Patientens tilstand/grad af selvhjulpenhed (evne, kontraindikationer)
3.2 Instruktion i at bruge sengen (viden)
3.3 Sengens indstillingsmåde (man/el) (mulighed)
3.4 Brug af andre hjælpemidler, herunder vekseltrykmadrasser
4. Hæmmende/fremmende faktorer omkring den sociale kontekst på afdelingen
4.1 Kultur (værdier og normer)
4.2 Ledelse
5. Hæmmende/fremmende faktorer omkring organisationen
5.1 Undervisningsvirksomhed
5.1.1 Den formelle (fx introduktion, forflytningsvejledning,
personalemøder)
5.1.2 Den uformelle (fx sidemandsoplæring, e-learning, plancher)
5.2 Regler/formularer
5.2.1 Journalskrivning
5.2.2 Procedurer (fx NIP)
5.3 Arbejdsrutiner
5.3.1 Samarbejde med øvrige dele af organisationen
5.3.2 Sikkerhedsarbejde (fx 2 til betjening af man. seng)

5.3.3 Tildeling af manuel/elektrisk seng
5.4 Personale (herunder, sammensætning, flow, kompetencer)
5.5 Struktur
6. Hæmmende/fremmende faktorer omkring økonomi / politisk kontekst
6.1 Tidspres (herunder vikarer, overarbejde)
6.2 Køb af elektrisk seng
6.3 Anskaffelse af andre hjælpemidler i tryksårsforebyggelsen
6.4 Mulighed for undervisning
Evaluering af observatørs tilstedværelse
Evaluering af fokusgruppeinterviewene
Evaluering af individuelle interview
67