Kvalitetskrav til almen praksis (pdf) - Dagens Medicin

Udkast til akkrediteringsstandarder for almen 

praksis 

Version 0.7, 9.1.2012 

Udarbejdet i et samarbejde mellem IKAS, PLO, Danske Regioner, 

DSAM, Danske Patienter, KIF og Dak-E. 

Institut for Kvalitet og Akkreditering 

i Sundhedsvæsenet

Indholdsfortegnelse 

Introduktion .................................................................................................................... 1 

Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) ............................................................................... 1 

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet .............................................. 2 

DDKM i almen praksis ..................................................................................................... 2 

Formål med DDKM i almen praksis .................................................................................. 2 

Love, bekendtgørelser og andre referencer .................................................................... 2 

Kvalitetsudvikling ........................................................................................................... 3 

Opbygning af Den Danske Kvalitetsmodel for almen praksis .......................................... 4 

Sygdomsspecifikke standarder ....................................................................................... 4 

Ekstern survey ................................................................................................................ 4 

Regionale forudsætninger............................................................................................... 5 

1. Det gode patientforløb......................................................................................... 6 

1.1 Tilgængelighed og ventetid i klinikken ........................................................................... 6 

1.2 Udredning og behandlingsforløb ................................................................................... 9 

1.3 Henvisning ................................................................................................................ 10 

1.4 Sårbare grupper ........................................................................................................ 12 

1.5 Koordinering af patientforløb ...................................................................................... 14 

2. Patientinddragelse og patientinformation ......................................................... 16 

2.1 Medinddragelse af patienter/pårørende ....................................................................... 16 

3. Patientsikkerhed ................................................................................................ 19 

3.1 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser ................................................... 19 

3.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse .................................................................... 21 

3.3 Laboratoriesikkerhed, rekvisition af diagnostiske undersøgelser og håndtering af 

prøvemateriale .......................................................................................................... 23 

3.4 Hygiejne ................................................................................................................... 25 

3.5 Akutberedskab og hjertestop ...................................................................................... 27 

3.6 Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter ......................................................... 29 

4. Ledelse og organisation ..................................................................................... 31 

4.1 Udvikling, drift, ledelse og kvalitetsudvikling af klinikken ............................................... 31 

4.2 Ansættelse og kompetenceudvikling af klinikindehavere og praksispersonale .................. 34 

4.3 Klinikken som uddannelsessted ................................................................................... 37 

4.4 Patienternes oplevelse af kvalitet ................................................................................ 39 

4.5 Håndtering af kliniske utensilier og medicin/vaccine...................................................... 41 

4.6 Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed ............................................................ 43 

5. Sygdomsspecifikke standarder .......................................................................... 46 

5.1 Diabetes (ICPC-diagnosekoden T89 eller T90) .............................................................. 46 

Side 1 af 55

Bilag 1. Grundskabelon ................................................................................................. 48 

Bilag 2. Definitioner ...................................................................................................... 50 

Side 2 af 55

Introduktion 

Dette udkast til akkrediteringsstandarder for almen praksis er udviklet i to omgange af en gruppe 

bestående af repræsentanter fra PLO, Danske regioner, Regionerne, Danske patienter, DSAM, FAPS 

mv. 

Standardsættet bliver i foråret 2012 pilottestet i ca 25 praksis og der gennemføres et prøve ekstern 

survey i de deltagende praksis. 

Herudover gennemføres en høring af standardsættet. 

På baggrund heraf gennemføres en evaluering med henblik på overenskomstforhandlinger efteråret 

2012. 

Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) 

Den Danske Kvalitetsmodel er et fælles kvalitetsudviklingssystem for hele det danske sundhedsvæsen, 

som på nuværende tidspunkt omfatter sygehuse, privathospitaler, det præhospitale område, 

apoteker, kommuner og med disse standarder almen praksis. I de kommende år vil der blive udviklet 

standarder for speciallæger, tandlæger, fysioterapeuter mv. Parterne bag modellen er centrale 

aktører i det danske sundhedsvæsen; Sundhedsstyrelsen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Danske 

Regioner, Kommunernes Landsforening, PLO, Danmarks Apotekerforening mv. 

Formålet med DDKM er at: 

fremme kvaliteten af patientforløb 

fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet 

synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet 

DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet 

gennem løbende vurdering af de enkelte organisationers resultater. 

DDKM er et akkrediteringssystem, der omfatter et sæt af akkrediteringsstandarder og en akkrediteringsproces. 

DDKM er ikke normativ, hvilket indebærer, at modellen ikke fastsætter, hvordan man 

skaber kvalitetsudvikling, men opstiller mål og rammer, der skal fremme den gode kvalitet. Det er 

den enkelte kliniks ledelse, som har ansvaret for den daglige drift og hermed for organisationens 

kvalitetsniveau. DDKM anviser ikke, hvordan de enkelte praksis skal håndtere forskellige processer, 

eksempelvis receptfornyelse, men stiller krav om, at der er en procedure i klinikken herfor, som følges. 

Det er kendetegnende ved DDKM, at der ikke alene er fokus på kvaliteten i sundhedsydelserne, 

men også på de processer og strukturer, der understøtter patientbehandlingen. Derfor henvender 

modellen sig til alle, såvel ledere som medarbejdere på tværs af fagprofessioner. 

DDKM kombinerer og anvender allerede eksisterende data, der indsamles i det danske sundhedsvæsen, 

fx ved datafangst. Vurdering af standardopfyldelse i DDKM bygger på indsamling og analyse 

af dokumentation, interviews og observation af den såkaldte eksterne survey, som udgør akkrediteringen. 

IKAS vil søge international godkendelse af standardsættet hos ISQua, på linje med de øvrige standardsæt 

i DDKM. International Society for Quality in Healthcare (ISQua) er en organisation, der sikrer 

kvaliteten af akkrediteringsprogrammer i sundhedssektorer verden over via formelle krav til både 

akkrediteringsstandarder og –organisationer og surveyor-træningsprogrammer. 

Side 1 af 55

Akkrediteringsstandarderne i DDKM vil løbende blive videreudviklet, så der ca. hvert 3. år - svarende 

til længden af en akkrediteringsperiode - udsendes reviderede versioner af akkrediteringsstandarderne. 

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 

Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) blev etableret i 2005 af Sundhedsstyrelsen, 

Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen (nu Danske Regioner) og H:S med det formål 

at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel. IKAS og IKAS’ bestyrelse har således det overordnede 

ansvar for DDKM’s strategi, udvikling og planlægning. IKAS skal forestå akkrediteringen af de omfattede 

organisationer og rådgive organisationerne i akkrediteringsperioden. IKAS refererer til en 

bestyrelse, hvori de stiftende parter samt Kommunernes Landsforening, privathospitalerne ved 

Dansk Erhverv og Danmarks Apotekerforening er repræsenteret. 

IKAS bliver selv akkrediteret som organisation og har fået tre awards fra ISQua, hvilket kun få andre 

organisationer i verden har fået. 

DDKM i almen praksis 

Den 21. december 2010 blev der indgået overenskomst mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn 

og PLO for de næste to år. Overenskomsten beskriver, at parterne vil bede IKAS om i denne 

overenskomstperiode at udvikle og pilotteste en kvalitetsmodel for almen praksis med inddragelse 

af parterne på grundlag af DDKM. 

Opgaven bestod i udvikling af akkrediteringsstandarder og surveykoncept i relation til DDKM for 

almen praksis. Modellen skal udover de generelle betingelser i DDKM tage udgangspunkt i det DAK- 

E initierede kvalitetsudviklingsarbejde, som allerede er iværksat, eksempelvis datafangst, indikatorsæt, 

DANPEP (patienttilfredshedsundersøgelser) mv. 

Standardsættet er udviklet i to omgange af en gruppe bestående af repræsentanter fra PLO, Danske 

regioner, Regionerne, Danske patienter, DSAM, FAPS mv. 

Formål med DDKM i almen praksis 

at fremme kvaliteten af ydelserne i alle almene lægepraksis og at denne løbende udvikles og 

forbedres 

at dokumentere kvaliteten og fremme opfølgning og læring 

at fremme patientsikkerhed 

at fremme samarbejde på tværs af sektorerne 

Love, bekendtgørelser og andre referencer 

Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning, men dækker ikke al til enhver 

tid gældende lovgivning. Den enkelte klinik har således ansvaret for, at gældende lovgivning 

er overholdt i egen klinik. Nyeste lovgrundlag, betænkninger mv. kan findes på 

www.retsinformation.dk. 

Side 2 af 55

Herudover bygger akkrediteringsstandarderne på den gældende overenskomst mellem PLO og 

Danske Regioner samt på internationale erfaringer med akkreditering af almen praksis. Standarderne 

er udarbejdet således, at de ikke stiller krav til almen praksis der rækker ud over de forpligtelser 

som ligger i Overenskomsten for almen praksis. 

Kvalitetsudvikling 

DDKM bygger på den grundlæggende model for systematisk kvalitetsudvikling, som tager udgangspunkt 

i kvalitetscirklen. Nedenfor vises i figur 1 kvalitetscirklen, også kaldet PDSA-cirklen, der 

indeholder 4 trin: 

Planlægge (”Plan”), som i DDKM betyder, at der i klinikken skal være procedurer eller konkrete 

vejledninger, der beskriver, hvordan kvalitetsmålet i den givne akkrediteringsstandard nås (vurderes 

med indikatorerne på trin 1). 

Udføre (”Do”), som betyder, at klinikken skal sikre, at procedurer og eventuelle vejledninger følges 

i praksis. Med andre ord om kravene er implementeret i praksis (vurderes med indikatorerne 

på trin 2). 

Undersøge (”Study”), som betyder, at klinikken skal overvåge kvaliteten af organisationens 

strukturer og processer samt de leverede ydelser (vurderes med indikatorerne på trin 3). 

Handle (”Act”), som betyder, at klinikken skal vurdere resultaterne af overvågningen samt prioritere 

og iværksætte tiltag, hvor der er kvalitetsbrist (vurderes med indikatorerne på trin 4). 

Handle (trin 4) 

Planlægge 

(trin 1) 

Undersøge 

(trin 3) 

Udføre (trin 2) 

Kvalitetsudvikling er en læringsproces, og kvalitetscirklen er en del af dagligdagens redskaber i kvalitetsudvikling 

i den enkelte organisation. DDKM skal understøtte, at kvaliteten i alle organisationens 

ydelser systematisk udvikles efter principperne i kvalitetscirklen. 

Side 3 af 55

Opbygning af Den Danske Kvalitetsmodel for almen praksis 

Denne 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel for almen praksis indeholder 19 organisatoriske akkrediteringsstandarder 

inden for fire temaer samt en sygdomsspecifik standard. Temaerne og de 

enkelte akkrediteringsstandarders emner er udvalgt på baggrund af relevans, nytteværdi og potentiale 

for at sikre og udvikle kvaliteten i almen praksis. 

De organisatoriske standarder er inden for fire temaområder: 

Det gode patientforløb 

Patientinddragelse og patientinformation 

Patientsikkerhed 

Ledelse og organisation 

Akkrediteringsstandarderne for almen praksis er skrevet med henblik på at fremme udviklingen af 

den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet og skal danne grundlag for en akkreditering 

af de enkelte klinikker. Standarderne skal udgøre vurderingsgrundlaget i forbindelse med gennemførelse 

af ekstern evaluering (ekstern survey) og akkreditering. I forbindelse med ekstern survey 

lægges vægt på læring, udvikling og kvalitetsudvikling i den enkelte klinik. Standarderne tager 

udgangspunkt i den til enhver tid gældende overenskomst for almen praksis. 

Standarderne er ikke normative. Det vil sige, at de ikke angiver hvordan tingene skal organiseres 

eller gennemføres i den enkelte klinik. DDKM udstikker alene de overordnende rammer og krav til, 

hvilke vejledninger som skal udarbejdes, hvilke kvalitetsmålinger som skal gennemføres, og at der 

systematisk samles op på kvalitetsmålinger. 

Se yderligere vedrørende grundskabelonen for opbygning af akkrediteringsstandarder i bilag 1 samt 

definition af centrale begreber i standardsættet i bilag 2. 

Sygdomsspecifikke standarder 

I denne 1. version af standardsættet er der valgt 1 sygdomsspecifik standard, diabetes. Efterhånden 

som datafangst, indikatormonitorering mv. udvikles yderligere vil nye sygdomsområder blive 

inkluderet i standardsættet. Der vil blive inkluderet mindst en sygdomsspecifik standard årligt fra 

2014. 

Ekstern survey 

Ekstern survey gennemføres hvert 3. år i den enkelte klinik. Klinikken får besøg af et surveyteam 

bestående af en praktiserende læge og en person med en anden relevant faglig baggrund. Besøget 

varer ca. fire timer, afhængig af praksisstørrelse. I forbindelse med det eksterne survey interviewes 

klinikkens personale, konkrete patientforløb bliver gennemgået via journalen og praksis demonstrerer 

udvalgte processer. På denne måde kan surveyteamet vurdere, om det er lykkes at implementere 

procedurer og/eller vejledninger inden for akkrediteringsstandardernes temaområder. 

Side 4 af 55

Regionale forudsætninger 

Regional indsats 

I forbindelse med implementering af DDKM i almen praksis understøtter de enkelte regioner akkrediteringsprocessen 

i de enkelte praksis og i forbindelse med opfølgning på ekstern survey inden for 

de afsatte regionale ressourcemæssige rammer for kvalitetsarbejdet i almen praksis. 

Regionerne skaber rammer for fortsat udvikling og kvalitetsudvikling af almen praksis som sektor 

og fremmer rekruttering af nye praktiserende læger i samarbejde med PLO regionalt. De regionale 

samarbejdsudvalg udfærdiger praksisplaner som skal sikre lægedækningen fremover. 

Værdigrundlaget i almen praksis 

Arbejdet i almen praksis er baseret på de lægeetiske regler. Desuden formulerer overenskomsten 

mellem PLO og Regionernes Lønnings og Takstnævn det basale værdigrundlag for arbejdet i den 

enkelte almene lægepraksis. 

Således beskriver overenskomsten almen praksis’ funktion som en selvstændig varetagelse af undersøgelse, 

vurdering og behandling af størstedelen af borgernes symptomer, sygdomme og helbredsproblemer. 

Almen praksis har en central placering som patienternes primære indgang og kontakt 

til sundhedsvæsenet og varetager rollerne som generalist, gatekeeper og tovholder. Almen 

praksis skal være en integreret del af et samarbejdende sundhedsvæsen og indgå i et gensidigt 

forpligtende samarbejde med resten af sundhedsvæsenet. 

Almen praksis har en vigtig rolle i forhold til patienter med kronisk sygdom, herunder understøttelse 

af patienters egenomsorg, patientrettet forebyggelse og helhedsorienteret behandling af patienter 

med flere lidelser. Almen praksis understøtter proaktive og planlagte forløb på grundlag af systematisk 

dokumentation af de kliniske aktiviteter, kvaliteten og henvisningsadfærden i regi af den 

enkelte praksis og i forhold til den enkelte patient. Rammerne for samspillet mellem almen praksis 

og det øvrige sundhedsvæsen har betydning og målet er, at alle parter på sigt følger fælles, faglige 

retningslinjer og aftaler for samarbejde og arbejdsdeling på tværs i sundhedsvæsenet. 

Forebyggelsesindsatsen i almen praksis målrettes og koordineres med den forebyggende indsats i 

kommunerne i form af rygestoptilbud, træningstilbud og generel patientuddannelse, mens almen 

praksis’ ressourcer målrettes mod den medicinsk forebyggende indsats, identifikation af forebyggelsesbehov, 

indledende motiverende samtale og henvisning til kommunale sundhedstilbud. 

Mange patientforløb går på tværs af almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen. Det er en udfordring 

for almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen at sikre effektive og sammenhængende patientforløb, 

og at behandlingen sker på laveste, effektive omsorgsniveau. Det er til gavn for patienterne, 

og det sikrer den bedst mulige ressourceanvendelse i det samlede sundhedsvæsen. 

Side 5 af 55

1. Det gode patientforløb 

Standardbetegnelse Det gode patientforløb 

1.1 Tilgængelighed og ventetid i klinikken 

Standard Klinikken sikrer patienterne adgang til akut eller ikke-akut lægehjælp 

inden for nærmere fastsatte tidsgrænser. 

Standardens formål At sikre at: 

Klinikken har en praksis for håndtering af ventetider i venteværelset. 

De overenskomstmæssige krav om tilgængelighed for ikkeakutte 

patienter og akutte patienter overholdes 

de overenskomstmæssige krav til fysisk adgang for handicappede, 

svage ældre og andre svage grupper er opfyldt 

arbejdet tilrettelægges, således at ventetid minimeres 

patienterne oplyses om ekstraordinær ventetid 

Standardens indhold Denne standard omhandler patienternes adgang til akut og ikkeakut 

lægehjælp. Herudover den fysiske adgang til klinikken samt 

ventetid i klinikken. 

Patienter skal kunne komme i kontakt med klinikken eller eventuel 

vikar inden for normal arbejdstid, og der skal henvises til vagtlæger 

i vagttiden via telefon og hjemmeside. 

Det skal være muligt for patienter at få såvel akutte som ikkeakutte 

konsultationer inden for de udstukne tidsgrænser i overenskomsten, 

og der skal minimum en gang ugentligt være mulighed 

for konsultation udenfor normal arbejdstid. 

Handicappede, svage ældre og andre svage grupper skal på bedst 

mulig vis sikres adgang til klinikken. 

Klinikken har med udgangspunkt i overenskomstens minimumskrav 

implementeret: 

telefontider, hvor der altid er mulighed for at komme igennem 

inden for rimelig tid 

adgang til at booke tid elektronisk 

adgang til e-mailkonsultation 

telefonisk henvisning til vagtlæger udenfor normal arbejdstid 

mulighed for akutte konsultationer samme dag 

mulighed for ikke-akut konsultation inden for overenskomsten 

fastsatte tidsgrænser 

Side 6 af 55

Anvendelsesområde Hele klinikken 

mulighed for konsultation udenfor normal arbejdstid minimum 

en gang ugentligt 

procedure for aftale om sygebesøg 

adgang for handicappede, ældre og andre svage grupper 

Se endvidere standard 2.1 Medinddragelse af patienter og pårørende 

Klinikken udarbejder en praksisdeklaration, som offentliggøres på 

Sundhed.dk, jf. overenskomsten,. 

Klinikken kan herudover fastlægge: 

den acceptable ventetid for patienterne 

hvorledes overskridelser af den acceptable ventetid håndteres 

hvordan patienter informeres om forventning om ventetid både 

inden og i forbindelse med konsultation 

Der skelnes her mellem akutte og ikke-akutte patienter. 

Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i 

forhold til nedenstående trin 

Trin 1: 

Plan 

Trin 2: 

Implementering 

Indikator 1 

Klinikken har en procedure til sikring af overenskomstens minimumskrav 

vedrørende tilgængelighed for henholdsvis akutte og 

ikke-akutte patienter, jf. ovenstående. 

Indikator 2 

Klinikken har en procedure for aftale om hjemmebesøg. 

Indikator 3 

Klinikken kan have en procedure for minimering af ventetiden i klinikken. 

Indikator 4 

Klinikken kan have en procedure for information til patienter i forbindelse 

med overskridelse af acceptabel ventetid i klinikken. 

Indikator 5 

Klinikken har implementeret overenskomstens minimumskrav for 

tilgængelighed. 

Side 7 af 55

Trin 3: 

Kvalitetsovervågning 

Trin 4: 

Kvalitetsforbedring 

Referencer 

Indikator 6 

Klinikken følger procedure for aftale om hjemmebesøg. 

Indikator 7 

Klinikken efterlever eventuelle procedure for minimering af ventetid 

og information til patienter ved overskridelse af acceptabel ventetid. 

Indikator 8 

Patienters oplevelse af tilgængelighed måles ved undersøgelse af 

patienters oplevelser mindst hvert 3. år. Eksempelvis DANPEP 2.0 

(se standard 4.4 Patienternes oplevelse af kvalitet). 

Indikator 9 

Der er dokumentation for, at klinikken ved ændringer eller mindst 

en gang årligt har gennemgået og om nødvendigt, opdateret praksisdeklaration. 

Indikator 10 

Patienters oplevelse af ventetid måles ved undersøgelse af patienters 

oplevelser mindst hvert 3. år. Eksempelvis DANPEP 2.0 (se 

standard 4.4 Patienternes oplevelse af kvalitet). 

Indikator 11 

På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at 

forbedre kvaliteten. 

1. Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret 

ved aftale af 21. december 2010. 

2. § 51 i overenskomsten 

- paragraf omkring handikap. 

Side 8 af 55


1.2 Udredning og behandlingsforløb 

Standard Udredning og behandling er i overensstemmelse med god klinisk 

praksis. 

Standardens formål At sikre at udredning og behandling er i overensstemmelse med 

god klinisk praksis 

Standardens indhold Denne standard omhandler den faglige kvalitet i klinikken. 


Klinikken skal have en procedure, som sikrer at: 

der er taget stilling til hvordan der arbejdes systematisk efter 

givne evidensbaserede vejledninger for almen praksis, hvor sådanne 

findes 

det fremgår af journalen, såfremt der afviges væsentligt fra 

ovenstående 

vejledninger holdes opdateret og er tilgængelige i klinikken 

patienten henvises til relevant behandling 

Vejledninger mv. kan være nationale retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen, 

DSAM eller Lægehåndbogen samt regionale patientforløbsbeskrivelser, 

sundhedsaftaler, pakkeforløb mv. 



Trin 1: 

Plan 

Trin 2: 


Trin 3: 


Trin 4: 


Referencer 

Indikator 1 

Klinikken har en procedure, der sikrer, at der arbejdes ud fra evidensbaserede 

kliniske vejledninger, hvor disse findes. 

Indikator 2 

Klinikken arbejder ud fra procedurer, der sikrer, at der arbejdes ud 

fra evidensbaserede kliniske vejledninger. 

Indikator 3 

Klinikken kan over for eksterne surveyors demonstrere anvendelsen 

af kliniske vejledninger mv. i konkrete patientforløb. 

Indikator 4 



1. DSAM’s vejledninger, Lægehåndbogen mv. 


ved aftale af 21.december 2010 

Side 9 af 55


1.3 Henvisning 

Standard Indholdet af henvisninger er relevant og fyldestgørende. 

Standardens formål At sikre at: 

henvisningen understøtter undersøgelse, behandling og pleje 

henvisningen medvirker til veltilrettelagte patientforløb 

Standardens indhold Denne standard omhandler henvisninger til speciallæger, laboratorieundersøgelser, 

billeddiagnostiske undersøgelser, kliniske sygehusafdelinger, 

kommuner, mv. 

Hvor der foreligger retningslinjer for henvisning aftalt med den instans, 

der henvises til, opfyldes disse. 

I øvrige tilfælde omfatter henvisningen hvor relevant: 

stamdata og evt. værge 

henvisningsdiagnose/problemstilling og bidiagnoser 

formål med henvisning 

kort anamnese med beskrivelse af objektive fund og relevante 

undersøgelsesresultater 

eventuelle ønsker om prioritering på venteliste 

den henvisendes samlede vurdering 

aktuel medicin inkl. dosisdispensering (indtil fuld implementering 

af FMK) 

relevante allergier 


information givet til patienten (hvor dette er relevant) 

relevante sociale forhold, herunder behov for tolke bistand og 

handicaps 



Trin 1: 

Plan 

Trin 2: 


Trin 3: 


Indikator 1 

Klinikken har en procedure, der sikrer korrekt udfyldt henvisning i 

forhold til krav fra den instans, som der henvises til. 

Indikator 2 

Klinikken arbejder ud fra procedure, som sikrer korrekt udfyldt 

henvisning. 

Indikator 3 

Klinikken kan dokumentere, at der følges op på tilbagemeldinger 

fra sygehuse/hospitaler vedrørende ufyldestgørende henvisninger 

Side 10 af 55

Trin 4: 


Referencer 

fra klinikken. (Set i relation til akkrediteringsstandard 2.4.1 Henvisninger 

i Akkrediteringsstandarder for sygehuse). 

Indikator 4 


forbedre kvaliteten af henvisning. 



Side 11 af 55


1.4 Sårbare grupper 

Standard Klinikken tilstræber, at patienter med behov for særlig opmærksomhed 

modtager relevant forebyggelse, udredning og behandling, 

og at lighed i sundhed fremmes. 

Standardens formål At sikre, at der er specielt fokus på patienter med behov for særlig 

opmærksomhed med henblik på at øge lighed i sundhed. 

Standardens indhold Denne standard omhandler håndtering og prioritering af patienter 

med særlig behov for opmærksomhed. Det kan fx være ældre, 

misbrugere, psykisk syge, indvandrere, børn med særlig risiko/fra 

problemfamilier og patienter med flere kroniske sygdomme. Dette 

kan eksempelvis være i forbindelse med udeblivelser fra vaccinationer, 

kontroller mv. 


Klinikken identificerer disse patientgrupper og iværksætter relevant 

forebyggelse, udredning og behandling og sikrer systematisk opfølgning 

på disse patienter. 

Udeblivelser kan eksempelvis identificeres via datafangst. 



Trin 1: 

Plan 

Trin 2: 


Trin 3: 


Indikator 1 

Klinikken har en praksis for identifikation af sårbare patienter og 

iværksætter relevant forebyggelse, udredning og behandling og 

sikrer systematisk opfølgning på disse patienter. 

Indikator 2 

Klinikken følger procedurer for identifikation af sårbare patienter og 

iværksætter relevant forebyggelse, udredning og behandling, og 

sikrer systematisk opfølgning på disse patienter. 

Indikator 3 

Klinikken kan over for eksterne surveyors kunne redegøre for praksis 

for håndtering af sårbare grupper med udgangspunkt i konkrete 

patientforløb. 

Indikator 4 

Det kan dokumenteres, eksempelvis via referater, at klinikken minimum 

en gang årligt har drøftet håndtering af sårbare grupper i 

klinikken. 

Side 12 af 55

Trin 4: 


Referencer 

Indikator 5 





Side 13 af 55


1.5 Koordinering af patientforløb 

Standard Klinikken har et ansvar for at sikre kontinuiteten i patientforløbet 

på tværs af sygehuse, kommuner og praksisområdet. 

Standardens formål At sikre: 

kontinuitet, koordination og tryghed for patienter 

information om patientforløb til patient og pårørende 

Standardens indhold Denne standard omhandler ansvaret for at sikre kontinuiteten i patientforløbet: 


at sikre kontinuiteten ved overgange mellem sektorer 

systematisk vurdering af prøver og prøvesvar 

opfølgning på epikriser fra sygehuse, speciallæger, fysioterapeuter 

mv. 

opfølgning på kommunale tilbagemeldinger 

overdragelse af ansvaret til kollega for relevante forløb i forbindelse 

med fravær 

Information om patientforløb til patienter og eventuelt pårørende 



Trin 1: 

Plan 

Trin 2: 


Trin 3: 


Indikator 1 

Klinikken har en procedure for sikring af kontinuiteten i patientforløbet. 

Indikator 2 

Klinikken har en procedure for opfølgning på epikriser. 

Indikator 3 

Klinikken følger proceduren vedrørende sikring af kontinuiteten i 

patientforløbet. 

Indikator 4 

Klinikken følger proceduren for opfølgning på epikriser. 

Indikator 5 

Klinikken skal over for eksterne surveyors kunne demonstrere, 

hvordan opfølgning på epikriser og kontinuiteten i patientforløbet 

sikres. 

Side 14 af 55

Trin 4: 


Referencer 

Indikator 6 

Patienters oplevelse af sammenhæng i patientforløbet måles ved 

undersøgelse af patientoplevelser mindst hvert 3. år. Eksempelvis 

DANPEP 2.0. 

Indikator 7 





Side 15 af 55

2. Patientinddragelse og patientinformation 

Standardbetegnelse Patientinddragelse og patientinformation 

2.1 Medinddragelse af patienter/pårørende 

Standard Patienten og eventuelt pårørende inddrages i beslutninger vedrørende 

behandlingsforløbet. 

Klinikken stiller relevant information til rådighed for patienter og 

pårørende. 

Standardens formål At klinikken gennem hele forløbet er opmærksom på at inddrage 

patienten og eventuelle pårørendes specielle ønsker og behov i 

behandlingsforløbet. 

At sikre, at patienter og pårørende har tilgængelig, opdateret, relevant 

og forståelig adgang til information om klinikken samt konkret 

sygdomsinformation, patientforløb mv. 

Standardens indhold Denne standard omhandler hvordan patientens ønsker og behov 

inddrages i patientforløbet, herunder at der udvises respekt for patientens 

tanker, følelser, værdier, religion og holdninger i kommunikationen 

med patienten og eventuelle pårørende. 


Patienten skal kunne tage stilling til egen behandling på et informeret 

grundlag, hvor patienten har fået information om diagnose, 

behandlingsmuligheder, risiko og forventede resultater (se endvidere 

standard 2.1 Medinddragelse af patienter og pårørende). 

Klinikken skal herudover tage stilling til: 

I hvilke specielle sammenhænge skal der indhentes samtykke til 

behandling fra patienten (udover det implicitte samtykke) 

Indhentning af patientens samtykke til videregivelse af oplysninger, 

herunder opmærksomhed om forældremyndighed for 

børn ved forældrenes skilsmisse 

Inddragelse af patienter/pårørende med specielle behov eksempelvis 

børn, syns- og hørehæmmede, ældre, demente, patienter 

med tolkebehov, psykisk syge, terminale patienter mv. 

Hvordan der sikres relevant, opdateret og forståelig information 

om klinikken, relevante sygdomme, patientforløb, forebyggelse 

og sundhedsfremme i klinikken mv. 



Trin 1: 

Plan 

Indikator 1 

Klinikken har en procedure for medinddragelse af patienter og 

eventuelt pårørende i patientforløbet, hvor der vises respekt for 

Side 16 af 55

Trin 2: 


Trin 3: 


Trin 4: 


Referencer 

patientens værdier, holdninger mv. 

Indikator 2 

Klinikken har en procedure, der sikrer tilgængelig, opdateret, relevant 



Indikator 3 

Klinikken har en procedure for indhentning af patientens samtykke 

til behandling samt videregivelse af oplysninger. 

Indikator 4 

Klinikken følger proceduren vedrørende medinddragelse af patienter 

og eventuelt pårørende. 

Indikator 5 

Klinikken følger proceduren vedrørende tilgængelig, opdateret, relevant 



Indikator 6 

Klinikken følger procedure for indhentning af patientens samtykke 

til behandling samt videregivelse af oplysninger. 

Indikator 7 

Patienters oplevelse af medinddragelsen i behandlingsforløbet måles 

ved undersøgelse af patientoplevelser mindst hvert 3. år. Eksempelvis 

DANPEP 2.0 (se standard 4.4 Patienternes oplevelse af 

kvalitet). 

Indikator 8 


hvordan tilgængelig, opdateret, relevant og forståelig adgang til 

information om klinikken samt konkret sygdomsinformation, patientforløb 

mv. sikres. 

Indikator 9 



1. http://www.danpep.dk/ 

2. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 5. Bekendtgørelse 

af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 

3. Vejledning nr. 9494 af 4. juli 2002 om sundhedspersoners 

Side 17 af 55

tavshedspligt - dialog og samarbejde med patienters pårørende. 

Sundhedsstyrelsen 


ved aftale af 21. december 2010 

Side 18 af 55

3. Patientsikkerhed 

Standardbetegnelse Patientsikkerhed 

3.1 Rapportering og opfølgning på utilsigtede 

hændelser 

Standard Klinikken rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser. 

Standardens formål At reducere risikoen for skader som følge af utilsigtede hændelser 

i forbindelse med patientens kontakt med klinikken 

At tilbyde patienter, pårørende og personale relevant omsorg og 

eventuel behandling efter en utilsigtet hændelse 

Standardens indhold Denne standard omhandler klinikkens arbejde med utilsigtede 

hændelser og læring heraf. 


En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der forekommer i forbindelse 

med en behandling m.v. eller i forbindelse med forsyning af 

og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på 

forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes 

patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne 

have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt 

ikke indtraf på grund af andre omstændigheder (sundhedsloven 

§ 198 stk. 4). 

Klinikken arbejder med UTH i egen praksis, herunder indsamling, 

analyse og læring, i det omfang klinikken finder dette relevant i.f.t 

alvorligheden, hyppigheden mv. af de rapporterede utilsigtede 

hændelser. 

Klinikken rapporterer relevante utilsigtede hændelser i egen klinik 

og hændelser observeret i andre dele af sundhedsvæsenet (jf. 

sundhedsloven). 

Opsamling og analyse på utilsigtede hændelser kan ske i samarbejde 

med patientsikkerhedsnøglepersoner i regionerne. 



Trin 1: 

Plan 

Indikator 1 

Klinikken har en praksis for arbejdet med utilsigtede hændelser, 

herunder håndtering af omsorg for patienter og personale. 

Side 19 af 55

Trin 2: 


Trin 3: 


Trin 4: 


Referencer 

Indikator 2 

Klinikken følger praksis for arbejdet med utilsigtede hændelser, 

herunder håndtering af omsorg for patienter og personale. 

Indikator 3 

Klinikken kan over for ekstern surveyor redegøre for arbejdet med 

utilsigtede hændelser, herunder håndtering af omsorg for patienter 

og personale. 

Indikator 4 



1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 af sundhedsloven 

med eventuelle senere ændringer 

2. Lov nr. 82 af 17. marts 2009 med virkning fra 2010, jf. sundhedsloven 


3. Lov nr. 288 af 15. april 2009 (udvidet patientsikkerhedsordning), 

jf. sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 

4. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD) www.dpsd.dk 

5. Praktisk vejledning til arbejdet med UTH. DSAM 

http://www.dsam.dk/flx/udvalg_og_interessegrupper/dsam_s_ 

uvalg_for_utilsigtede_haendelser_uth/praktisk_vejledning_til_ar 

bejdet_med_uth/ 

6. Overenskomst om almen praksis af 3.6.1991, senest ændret 

ved aftale af 21.12.2010 

7. Patientsikkerhed i primærsektoren– eksempler på utilsigtede 

hændelser. Dansk selskab for patientsikkerhed 

Side 20 af 55


3.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse 

Standard Klinikken arbejder på at gøre lægemiddelordination og receptfornyelse 

sikker og økonomisk forsvarlig. 

Standardens formål At sikre en rationel og sikker lægemiddelordination og håndtering. 

Standardens indhold Denne standard omhandler klinikkens procedurer i forbindelse med 

rationel og sikker lægemiddelordination og receptfornyelse. 


Klinikken anvender FMK i forbindelse med medicinordination (når 

FMK er implementeret). 

Klinikindehavere og praksispersonale skal have kendskab til basislisten 

for rationel farmakoterapi. 

Klinikken kan deltage i regionale tiltag til sikring af medicinhåndtering, 

hvor der er mulighed herfor. Eksempelvis lægemiddelinformation, 

medicinkonsulentbesøg, støtte til gennemgang af lægens ordinationsprofil 

og/eller gennemgang af klinikkens 

polyfarmacipatienter, gennemgang af egne data fra datafangst på 

bestemte kliniske områder eller lignende. 

Der foreligger en vejledning for praksispersonalets og uddannelseslægers 

lægemiddelordination og receptfornyelse. 

Klinikken kan arbejde med medicingennemgang af polyfarmacipatienter. 



Trin 1: 

Plan 

Trin 2: 


Indikator 1 

Klinikken har en vejledning for praksispersonalets og uddannelseslægers 


Indikator 2 

Klinikken har en praksis for eventuel medicingennemgang af polyfarmacipatienter. 

Indikator 3 

Klinikken følger vejledningen for praksispersonalets og uddannelseslægers 


Indikator 4 

Klinikken følger praksis for medicingennemgang af polyfarmacipatienter. 

Side 21 af 55

Trin 3: 


Trin 4: 


Referencer 

Indikator 5 

Klinikken vurderer utilsigtede hændelser vedrørende medicinhåndtering. 

Indikator 6 

Klinikken kan over for eksterne surveyors demonstrere arbejdet 

med rationel farmakoterapi og receptfornyelsesrutiner, herunder 

eksempelvis støtte fra regionale lægemiddelkonsulenter. 

Indikator 7 

Klinikken kan over for eksterne surveyors redegøre for arbejdet 

med medicingennemgang af polyfarmacipatienter. 

Indikator 8 





2. Lov nr. 1180 af 12. december 2005 om lægemidler med eventuelle 

senere ændringer 

3. Bekendtgørelse nr. 155 af 20. februar 2007 om recepter 

Side 22 af 55


3.3 Laboratoriesikkerhed, rekvisition af diagnostiske 

undersøgelser og håndtering af prøvemateriale 

Standard Det sikres, at rekvisition af diagnostiske undersøgelser, laboratorieprøver 

og andre tests ordineret, foretaget og/eller analyseret i klinikken 

er retvisende, og håndtering af prøvemateriale sker korrekt. 

Der følges op på svar på prøver og undersøgelser. 

Standardens formål At sikre grundlag for korrekt og sikker diagnostik, herunder sikre 

retvisende laboratorietests, og at der følges op på svar på prøver 

og undersøgelser. 

Standardens indhold Denne standard indeholder sikker håndtering af diagnostiske undersøgelser, 

laboratorieprøver og andre tests. 


Klinikken har en procedure for: 

rekvirering af diagnostiske undersøgelser uden for klinikken ud 

fra retningslinjer udstukket fra analyserende enheder 

gennemførelse af egne laboratorieprøver ud fra eksempelvis 

manualer, retningslinjer eller lignende fra leverandører 

sikker identifikation af patient og prøve 

udtagelse, forsvarlig opbevaring, transport og videregivelse af 

diagnostisk materiale 

modtagelse og opfølgning på prøvesvar og undersøgelser 

Deltagelse i regionale laboratoriekvalitetssikringsordninger (LKO) 

i det omfang, de findes. 



Trin 1: 

Plan 

Trin 2: 


Trin 3: 


Indikator 1 

Klinikken har en procedure for kvalitetssikring, laboratoriesikkerhed, 

rekvisition af diagnostiske undersøgelser, håndtering af prøvemateriale 

og opfølgning på prøvesvar. 

Indikator 2 

Klinikken følger procedure for kvalitetssikring, laboratoriesikkerhed, 

rekvisition af diagnostiske undersøgelser, håndtering af prøvemateriale 

og opfølgning på prøvesvar. 

Indikator 3 

Der er dokumentation for, at laboratorieudstyr kontrolleres regel- 

Side 23 af 55

Trin 4: 


Referencer 

mæssigt ved ekstern kvalitetsvurdering. 

Indikator 4 

Der er dokumentation for deltagelse i regionale laboratoriekvalitetssikringsordninger 

(LKO). 

Indikator 5 



1. Vejledning nr. 60258 af 1. maj 1998 om identifikation af 

patienter og anden sikring mod forvekslinger i 

sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen. 1998 

2. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede 

hændelser i sygehusvæsenet 

3. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede 

hændelser i sygehusvæsenet. Sundhedsstyrelsen. 

4. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). www.dpsd.dk 

Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret 


Side 24 af 55


3.4 Hygiejne 

Standard Klinikken forebygger, at patienter, pårørende og personale pådrager 

sig infektioner i klinikken gennem klinikkens arbejde, herunder infektioner 

i forbindelse med genanvendelse af udstyr og materialer. 

Standardens formål At forebygge, at patienter, pårørende og personale pådrager sig 

infektioner i klinikken i forbindelse med klinikkens arbejde og ved 

genanvendelse af materiale. 

Standardens indhold Denne standard indeholder hygiejnen i klinikken både i forhold til 

bygninger og inventar og blandt personalet. 


Klinikkens bygninger/lokaler skal holdes rene og ryddelige, så det 

er sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt at opholde sig der 

for patienter, pårørende og personale. Rengøring skal udføres, så 

skadelig smittefare og forurening ikke spredes. 

Anvendt apparatur og udstyr rengøres i forhold til forskrifter udstukket 

fra leverandør, Sundhedsstyrelsen eller andre relevante aktører. 

Der gennemføres god håndhygiejne, således at nosokomielle infektioner 

forebygges ved anvendelse af hånddesinfektion, håndvask 

og brug af engangshandsker. 

Klinikken forholder sig til forebyggelse af infektioner ved genanvendelse 

af udstyr og materialer. 



Trin 1: 

Plan 

Trin 2: 


Trin 3: 


Indikator 1 

Klinikken har en procedure der forebygger, at patienter, pårørende 

og personale pådrager sig infektioner i klinikken i forbindelse med 

klinikkens arbejde og ved genanvendelse af materiale. 

Indikator 2 

Klinikken følger procedure, der forebygger, at patienter, pårørende 

og personale pådrager sig infektioner i klinikken i forbindelse med 

klinikkens arbejde og ved genanvendelse af materiale. 

Indikator 3 

Klinikken kan over for eksterne surveyors demonstrere, at der føres 

kontrol med rengøring og korrekt desinfektion af lokaler, inventar 

apparatur og udstyr. 

Side 25 af 55

Trin 4: 


Referencer 

Indikator 4 

Eksterne surveyors skal ved selvsyn kunne konstatere, at klinikkens 

bygninger/lokaler holdes rene og ryddelige, så ophold og behandling 

i klinikken er sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarlig. 

Indikator 5 





2. Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedrørende begrænsning af 

smitterisiko 

Side 26 af 55


3.5 Akutberedskab og hjertestop 

Standard Klinikken er klar til at foretage akut behandling, herunder genoplivning. 

Standardens formål At sikre hurtig og kvalificeret behandling ved hjertestop eller anden 

akut behandling for at øge patientens mulighed for overlevelse 

uden varige mén, herunder at: 

sikre, at alle i praksis kan gennemføre førstehjælp 

lægemidler, evt. hjertestarter og Rubensballon til anvendelse i 

akutte situationer er tilgængelige, ikke overskredet frist for 

holdbarhed og opbevares korrekt 

Standardens indhold Denne standard omhandler klinikkens beredskab i forbindelse med 

akut sygdom og hjertestop i klinikken. 


Alt personale i klinikken er uddannet til at håndtere akut sygdom 

og hjertestop, og der skal være lægemidler og eventuelt hjertestartere 

og Rubensballoner til rådighed i klinikken til basal genoplivning. 

Lægemidler, hjertestartere mv. er tilgængelige og opbevaret korrekt, 

således at de er klar til brug ved akut sygdom/hjertestop. 



Trin 1: 

Plan 

Trin 2: 


Trin 3: 


Indikator 1 

Klinikken har en procedure for håndtering af akut sygdom og hjertestop 

i klinikken, herunder uddannelse af personale, ansvarsplacering 

samt tilstedeværelsen af nødvendige, brugbare lægemidler, 

eventuelt hjertestartere mv. 

Indikator 2 

Klinikken har en procedure for håndtering af akut sygdom og hjertestop 

i klinikken. 

Indikator 3 

Der foreligger dokumentation for regelmæssig kontrol af lægemidler/hjertestartere 

mv. til brug i akutte situationer, herunder tilstedeværelsen 

og tilgængeligheden, tjek af udløbsdatoer, funktion mv. 

Indikator 4 

Klinikken kan over for eksterne surveyors dokumentere, at personalet 

er trænet i basal genoplivning. 

Side 27 af 55

Trin 4: 


Referencer 

Indikator 5 





Side 28 af 55


3.6 Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter 

Standard Der arbejdes med at undgå identitetsforveksling af patienter. 

Standardens formål At sikre, at rette undersøgelse og behandling gives til den rette 

patient. 

At sikre at rette recepter, prøver og lignende registreres på rette 

patient. 

Standardens indhold Denne standard omhandler, hvordan klinikken forebygger identitetsforvekslinger 

i forbindelse med undersøgelse og behandling i 

klinikken, sådan at det er rette patient, som fremgår af den elektroniske 

journals skærmbillede, og at recepter, prøver, henvisninger 

mv. registres under den rette patient. 


Klinikken skal sikre, at alle data registreres under rette patient. 

Der skal tages stilling til, hvordan og hvornår identiteten sikres. 

Identiteten skal kontrolleres i forbindelse med alle procedurer, arbejde 

i elektronisk journal mv. 



Trin 1: 

Plan 

Trin 2: 


Trin 3: 


Trin 4: 


Referencer 

Indikator 1 

Klinikken har en procedure for sikring af identifikationen af patienter. 

Indikator 2 

Klinikken har en procedure for, hvordan identitetsforvekslinger 

undgås. 

Indikator 3 

Klinikken følger procedure for sikker identifikation af patienter. 

Indikator 4 

Klinikken kan over for eksterne surveyors demonstrere, hvordan 

man undgår identitetsforvekslinger. 

Indikator 5 



1. Vejledning nr. 60258 af 1. maj 1998 om identifikation af patienter 

og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. 

Sundhedsstyrelsen 

Side 29 af 55



Side 30 af 55

4. Ledelse og organisation 

Standardbetegnelse Ledelse og organisation 

4.1 Udvikling, drift, ledelse og kvalitetsudvikling af 

klinikken 

Standard Klinikken arbejder ud fra en plan for udvikling, ledelse, drift og kvalitetsudvikling 

Standardens formål At klinikken udarbejder en strategisk og langsigtet plan for klinikken, 

der omfatter udvikling, drift, ledelse og kvalitetsudvikling. 

Formålet er at sikre: 

en rationel drift af klinikken, således at borgerne sikres den 

bedst mulige lægehjælp 

en fortsat udvikling af klinikken, således at nuværende og fremtidige 

krav kan honoreres, og at klinikken er opdateret både fagligt 

og organisatorisk til at imødekomme disse krav 

kvalitetsudvikling i klinikken 

at klinikken anvender egne data til overvågning og forbedring af 

kvalitet og service 

en patientsikker klinik 

Standardens indhold Denne standard omhandler, hvordan den enkelte klinik arbejder for 

sikring af klinikkens fortsatte drift og udvikling. Det sikres, at klinikken 

kan imødekomme nuværende og fremtidige krav fra såvel beslutningstagere 

og patienter. 

Den enkelte klinik skal drives således, at der sikres en rationel, 

fortsat og kontinuerlig drift af klinikken, så borgerne sikres adgang 

til almen lægebetjening af høj kvalitet og en patientsikker praksis. 

Den enkelte klinik opstiller en plan med mål for driften og udpeger 

strategiske indsatsområder til sikring af den fortsatte drift og udvikling 

på baggrund af blandt andet overenskomstmæssige krav, regionernes 

praksisplaner, værdigrundlag, etiske regler mv. (se afsnit 

vedrørende regionale forudsætninger ovenfor). 

Planen kan eksempelvis omhandle visioner, hvordan nye initiativer i 

overenskomst efterleves, udvikling i antal patienter, personaleforhold, 

kompagniskabskontrakter, ledelsesgrundlag, overdragelse ved 

pension, forhold vedr. lokaler/bygninger, efteruddannelse og kvalitetsudvikling 

i klinikken mv. Planen revideres ved større ændringer i 

klinikken, ved ny relevant lovgivning eller ny overenskomst. 

Herudover omhandler standarden klinikkens arbejde med at overvåge 

kvaliteten og systematisk følge op på kvalitetsdata. 

Side 31 af 55


Klinikken anvender ICPC kodning og anvender systematisk kvalitetsrapporter 

i forbindelse med datafangst med henblik på at skabe 

kvalitetsudvikling i klinikken. 

Der gennemføres patienttilfredshedsundersøgelser minimum hvert 

3. år, og der samles systematisk op på resultaterne heraf. (Se endvidere 

standard 4.4), og der følges op på utilsigtede hændelser (se 

standard 3.1). 



Trin 1: 

Plan 

Trin 2: 


Trin 3: 


Indikator 1 

Klinikken har en praksis for sikring af en rationel udvikling, drift, 

ledelse og kvalitetsudvikling af klinikken på baggrund af lovgivningsmæssige 

krav, overenskomsten, regionale praksisplaner, 

værdigrundlag, udvikling af patientgrundlag mv. 

Indikator 2 

Klinikken har en praksis for systematisk opsamling og anvendelse 

af kvalitetsdata med henblik på kvalitetsforbedring, fx: 

ICPC kodning 

kvalitetsrapporter fra datafangst 

ordinationsdata (henvisning, laboratorierekvisitioner, medicin 

mv.) 

undersøgelse af patienters oplevelse af kvalitet 

opsamling på utilsigtede hændelser 

Indikator 3 

Klinikken arbejder systematisk med at sikre en rationel udvikling, 

drift og ledelse af klinikken. 

Indikator 4 

Klinikken arbejder systematisk og kontinuerligt med udvikling af 

såvel den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet ved 

anvendelse af kvalitetsdata og opsamling herpå. 

Indikator 5 

Klinikken skal over for eksterne surveyors kunne demonstrere, at 

der arbejdes systematisk med at sikre den fortsatte drift, udvikling, 

ledelse og kvalitetsudvikling af klinikken på baggrund af lovgivningsmæssige 

krav, overenskomsten, regionale praksisplaner, udvikling 

af patientgrundlag, kvalitetsrapporter, patienters oplevelse 

af kvalitet mv. 

Side 32 af 55

Trin 4: 


Referencer 

Indikator 6 



Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret 


Side 33 af 55


4.2 Ansættelse og kompetenceudvikling af 

klinikindehavere og praksispersonale 

Standard Klinikken fastsætter rammerne for ansættelse, introduktion, samarbejde, 

kompetenceudvikling og arbejdsmiljø for klinikindehavere 

og praksispersonale. 

Standardens formål At sikre, at: 

nyt personale opnår kendskab til klinikkens opgaver, drift og 

kvalitets-/servicekrav 

der er en klar ansvars- og opgavefordeling i klinikken, og at 

denne er formidlet til personalet 

der sker udpegning af fokusområder for udviklings- og uddannelsesbehov 

der findes en plan for kompetenceudvikling af praksispersonale 

der findes en plan for sikring af arbejdsforhold og -tilfredshed 

(samt fysisk og psykisk sundhed) for klinikindehavere og praksispersonale 

samarbejdet mellem klinikindehaver og personalet er godt, og at 

personalet inddrages i klinikkens anliggender i tilstrækkeligt omfang 

der regelmæssigt afholdes personalemøder 

Standardens indhold Denne standard omhandler klinikindehaveres og praksispersonalets 

uddannelse og kompetenceudvikling. Det skal sikres, at klinikindehavere 

og praksispersonale har de rette kvalifikationer i forhold 

til de opgaver, som varetages. 

Uddannelsesbehovet skal jævnligt opgøres, og der skal laves en 

plan for sikring af de nødvendige kvalifikationer, hvis disse ikke besiddes 

i forvejen. Et redskab kunne eksempelvis være afholdelse af 

MUS årligt med alle ansatte. Det skal sikres, at klinikkens personale 

holder sig fagligt opdateret i forhold til nationale guidelines, ny 

evidens, nye overenskomstmæssige krav mv. 

Herudover skal der være en klar ansvars- og opgaveplacering i klinikken. 

Der udarbejdes stillings- og funktionsbeskrivelser for alle 

ansatte/grupper af ansatte. 

Ved ansættelse af nyt personale sikres, at disse har de rette kvalifikationer; 

og autorisations- og uddannelsesbeviser tjekkes. Nye 

ansatte skal gennemgå et introduktionsprogram målrettet den enkeltes 

uddannelsesmæssige baggrund, erfaring mv. 

Herudover omhandler standarden, at der sikres et godt fysisk og 

Side 34 af 55


psykisk arbejdsmiljø for klinikindehavere og praksispersonale, således 

at klinikken kan sikre den fortsatte drift med høj kvalitet i 

opgavevaretagelsen og patientsikker praksis. Der skal være et 

godt samarbejde mellem ledelse og personale, og personalet skal 

inddrages i klinikkens anliggender i tilstrækkeligt omfang. 



Trin 1: 

Plan 

Trin 2: 


Indikator 1 

Klinikken har en praksis for vurdering og identifikation af kvalifikationer 

og uddannelsesbehov for klinikindehavere og praksispersonale 

og implementerer disse ud fra en fastlagt plan. 

Indikator 2 

Klinikken har en entydig ansvars- og opgaveplacering. 

Indikator 3 

Klinikken sikrer, at nyt praksispersonale introduceres til klinikkens 

mål, eventuelle værdigrundlag, planer, drift, arbejdsopgaver og 

ansvarsplacering. 

Indikator 4 

Klinikken har en praksis for ansættelse af nyt personale, som sikrer 

dokumentation for kvalifikationer og individuelt tilpassede 

introduktionsprogrammer. 

Indikator 5 

Klinikken sikrer, at der er fokus på det fysiske og psykiske arbejdsmiljø, 

herunder indeklima, fysisk indretning af arbejdsstation, 

støj, ledelse, medinddragelse og samarbejde. 

Indikator 6 

Klinikken vurderer og identificerer systematisk kvalifikationer og 

uddannelsesbehov for klinikindehavere og praksispersonale og 

imødekommer disse. 

Indikator 7 

Ved nyansættelser sikres dokumentation for kvalifikationer, og der 

foreligger et individuelt tilpasset introduktionsprogram. 

Indikator 8 

Personalet har en entydig ansvars- og opgavebeskrivelse. 

Side 35 af 55

Trin 3: 


Trin 4: 


Referencer 

Indikator 9 


der arbejdes systematisk med: 

vurdering og identifikation af kvalifikationer og uddannelsesbehov 

for klinikindehavere og praksispersonale og imødekommelse 

af disse 

at der foreligger en klar ansvars- og opgavebeskrivelse, og at 

disse følges i praksis 

at klinikken ved nyansættelser sikrer dokumentation for faglige 

kvalifikationer, og at nyansatte gennemfører individuelt tilpasset 

intro-program 

at klinikken har fokus på det fysiske- og psykiske arbejdsmiljø 

for klinikindehavere og praksispersonale 

Indikator 10 



1. Lovbekendtgørelse nr. 81. af 3. februar 2009 om retsforholdet 

mellem arbejdsgivere og funktionærer (Funktionærloven) 

2. Bekendtgørelse af lov om arbejdsmiljø, lovbekendtgørelse nr. 

1072 af 7. september 2010 

Side 36 af 55


4.3 Klinikken som uddannelsessted 

Standard Klinikken fastsætter rammerne for tilknytning af uddannelseslæger 

samt andre under uddannelse tilknyttet klinikken. 

Standardens formål At sikre, at klinikken har et kvalificeret, attraktivt og inspirerende 

læringsmiljø. 

Standardens indhold Denne standard omhandler, hvordan uddannelseslæger og andre 

under uddannelse i klinikken opnår de fastsatte uddannelsesmål 

og kompetencer. Herudover at der sikres den nødvendige supervision, 

således at utilsigtede hændelser så vidt mulig undgås, og det 

forventede kompetenceniveau nås. 


Uddannelseslæger og andre under uddannelse i klinikken skal introduceres 

til klinikkens opgaver, ansvar, drift og service- 

/kvalitetsmål. 

Der skal sikres gode arbejdsforhold, herunder supervision, fysiske/psykiske 

rammer, introduktion mv. for uddannelseslæger og 

andre tilknyttede klinikken under uddannelse, således at der er 

bedst mulige rammer for læring og kompetenceudvikling. 

uddannelseslæger og andre der uddannes i klinikken, opnår deres 

uddannelsesmål og –kompetencer 

uddannelseslæger og andre der uddannes i klinikken udelukkende 

gives opgaver, som de kan varetage, og at der er tilstrækkelig 

supervision 

utilsigtede hændelser som følge af manglende erfaring, viden 

eller supervision så vidt muligt undgås 

relevante regler og bestemmelser i forhold til uddannelseslæger 

og andre, der uddannes i klinikken, overholdes 

uddannelseslæger og andre, der uddannes i klinikken, lærer klinikkens 

opgaver, drift og kvalitets-/servicekrav at kende 

uddannelseslæger lærer klinikkens ansvars- og opgavefordeling 

at kende 

der er gode arbejdsforhold og -tilfredshed for uddannelseslæger 

og andre, der uddannes i klinikken 



Trin 1: 

Plan 

Indikator 1 

Der foreligger uddannelsesprogram/og –plan for uddannelseslæger 

Side 37 af 55

Trin 2: 


Trin 3: 


Trin 4: 


Referencer 

samt andre, der uddannes i klinikken, der blandt andet beskriver 

opgaver, ansvar, introduktion og tilgang til supervision. Uddannelseslogbog 

kan anvendes. 

Indikator 2 

Uddannelsesprogram/ og -plan for uddannelseslæger samt andre, 

der uddannes i klinikken er beskrevet og følges i klinikken. 

Indikator 3 


evt. via interview med uddannelseslæger eller andre under uddannelse, 

at uddannelse i klinikken foregår ud fra et fastsat uddannelsesprogram/ 

og -plan. Programmet/planen skal være fulgt 

og som minimum opfylde de gældende krav til programmet/planen, 

som for uddannelseslægers vedkommende er udmeldt 

fra Sundhedsstyrelsen og De regionale videreuddannelsessekretariater 

– og for andre under uddannelse som minimum 

omhandler ansvars- og opgavefordeling, introduktion til klinikken 

og adgang til supervision. 

Indikator 4 





2. http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk 

3. http://pla.dk/ 

4. www.sst.dk 

5. www.dsam.dk 

6. Regionale videreuddannelsessekretariaters anvisninger 

Side 38 af 55


4.4 Patienternes oplevelse af kvalitet 

Standard Klinikken indsamler løbende oplysninger om patienternes oplevelse 

af kvalitet og service og sikrer opfølgning på eventuel utilfredshed. 

Standardens formål At sikre: 

systematisk opsamling og læring på baggrund af måling af patientoplevelser 

at alle i klinikken er forberedt på at håndtere og sikre læring på 

baggrund af utilfredshed og patientklager 

Standardens indhold Denne standard omhandler, hvordan klinikken systematisk indsamler 

oplysninger om patienternes oplevelser og samler op på eventuel 

utilfredshed. 


Patientutilfredshed kan være mundtlige eller elektroniske tilbagemeldinger 

fra patienter til enkelte personer i klinikken eller til klinikken 

som helhed. Disse kan gå på såvel den faglige som servicemæssige 

kvalitet. 

Patientklager er formelle skriftlige klager. 

Patientklager af servicemæssig karakter behandles af det regionale 

samarbejdsudvalg. 

Patientklager af lægefaglig karakter behandles af patientombuddet. 

Der gennemføres undersøgelse af patientoplevelser mindst hvert 

3. år blandt klinikkens patienter, eksempelvis DANPEP 2.0. Der 

sker en systematisk opsamling på resultater heraf. 



Trin 1: 

Plan 

Indikator 1 

Klinikken har en procedure for gennemførelse af undersøgelse af 

patientoplevelser og opsamling på resultater heraf. 

Indikator 2 

Klinikken har en procedure for håndtering af patientutilfredshed og 

–klager. 

Side 39 af 55

Trin 2: 


Trin 3: 


Trin 4: 


Referencer 

Indikator 3 

Klinikken har gennemført undersøgelse af patientoplevelser inden 

for de sidste tre år og har fulgt op på resultaterne heraf. 

Indikator 4 

Klinikken har forholdt sig til eventuel patientutilfredshed og fulgt 

op herpå. 

Indikator 5 

Der forligger dokumentation for, at klinikken har vurderet resultater 

af undersøgelse af patientoplevelser og samlet op på og handlet 

på eventuel utilfredshed. 

Indikator 6 

Klinikken skal over for eksterne surveyors kunne vise, hvordan patientutilfredshed 

håndteres i klinikken, herunder registrering og 

opfølgning/handling. 

Indikator 7 





2. Lov nr. 130 af 3. juni 2010 om ændring af lov om klage- og erstatningsadgang 

inden for sundhedsvæsenet, lov om autorisation 

af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, 

sundhedsloven og forskellige andre love med eventuelle senere 

ændringer 

3. Bekendtgørelse nr. 1750 af 21. december 2006 om de 

regionale patientkontorers opgaver og funktioner 

4. Lov om ændring af lov om klage- og erstatningsadgang indenfor 

sundhedsvæsenet, lov om autorisation af sundhedspersoner og 

om sundhedsfaglig virksomhed, sundhedsloven og forskellige 

andre love 

5. Overenskomst om almen praksis af 3.juni 1991, senest ændret 


6. Vejledning til læger der involveres i klagesager eller tilsynssager, 

http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/L 

%C3%A6gefagligt/RET_OG_ETIK/VEJLEDNINGER/HVIS_DU_FA 

AR_EN_KLAGE/Klagevejledning.pdf 

Side 40 af 55


4.5 Håndtering af kliniske utensilier og medicin/vaccine 

Standard Håndtering af kliniske utensilier og medicin/vaccine sker i overensstemmelse 

med de af klinikken og producenten/leverandøren beskrevne 

procedurer/forskrifter. 

Standardens formål At sikre korrekt håndtering af utensilier og medicin/vacciner. 

Standardens indhold Denne standard omhandler, hvordan kliniske utensilier og medicin/vacciner 

indkøbes, modtages, opbevares og bortskaffes. 

Standarden indeholder: 


Indkøb og rekvirering af utensilier og medicin/vaccine, herunder 

ansvar og modtagelse 

Forsvarlig opbevaring af medicin og vacciner ved rette temperatur, 

procedure ved nedbrud af køleskab mv. 

Sikring af relevant medicinbeholdning, udløbsdatoer ikke er 

overskredet mv. 

Håndtering og bortskaffelse af risikoaffald 

Ansvarsplacering i forhold til ovenstående 



Trin 1: 

Plan 

Trin 2: 


Trin 3: 


Indikator 1 

Klinikken har en procedure for: 

Indkøb og rekvirering af utensilier og medicin/vaccine, herunder 

ansvar og modtagelse 

Forsvarlig opbevaring af medicin og vacciner ved rette temperatur, 

procedure ved nedbrud af køleskab mv. 

Sikring af relevant medicinbeholdning, udløbsdatoer ikke er 

overskredet mv. 

Håndtering og bortskaffelse af risikoaffald 

Ansvarsplacering i forhold til ovenstående 

Indikator 2 

Klinikkens ansatte følger de fastsatte procedurer for indkøb, modtagelse, 

opbevaring og bortskaffelse af utensilier, medicin/vaccine. 

Indikator 3 


indkøb, modtagelse, opbevaring og bortskaffelse af utensilier og 

medicin/vacciner sker sikkert og forsvarligt og uden fare for ansat- 

Side 41 af 55

Trin 4: 


Referencer 

te, patienter eller miljø. 

Indikator 4 

Klinikken kan redegøre for proceduren for sikring af, at utensiler og 

vacciner opbevares ved de anførte temperaturer. 

Indikator 5 

Der er dokumentation for, at medicinskab, inklusiv lægetasker, er 

gennemgået regelmæssigt (eksempelvis ved logbøger). 

Indikator 6 





Side 42 af 55


4.6 Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed 

Standard Alle patienter har en elektronisk patientjournal, der er ajourført, og 

som indeholder de relevante data om patienten. 

Standardens formål At sikre, at patientjournalen: 

Klinikken behandler, opbevarer og destruerer personhenførbare 

data sikkert. 

indeholder de elementer, der fremgår af lovgivning, vejledninger 

mv. i forhold til registrering af patientdata 

understøtter den kliniske beslutningsproces og fremmer kontinuiteten 

i patientforløbet 

At sikre datasikkerhed og fortrolighed. 

Standardens indhold Denne standard omhandler patientjournalens indhold og håndtering, 

og hvordan klinikken behandler, opbevarer og destruerer personhenførbare 

data. Dette for at sikre tilgængelig viden om patientens 

undersøgelses- og behandlingsforløb og sikre patienten mod 

læk eller tab af personhenførbare data. 

Klinikken skal føre journalen ud fra gældende love og regler og 

skal herudover have en procedure for: 

patienters adgang til egen journal 

ændringer af urigtige/upræcise journaloplysninger 

indhentning af journaloplysninger og medicinske oplysninger 

vedrørende nye patienter 

opbevaring af journalmateriale i papirform 

Klinikken skal have forholdt sig til følgende spørgsmål: 

Hvem er ansvarlig for datasikkerheden? 

Hvordan sikres mod uretmæssig adgang til data, herunder 

brugernavn/adgangskode, logningslister, kryptering, firewall 

mv.? 

Hvilke forholdsregler ved brud på sikkerheden ved forsøg på 

uretmæssig adgang? 

Hvordan sikres backup og antivirus? 

Hvordan opbevares personhenførbare data på papir? 

Hvordan håndteres systemnedbrud? 

Hvordan sikres systemopdateringer? 

Hvordan tilstræbes fortrolighed og sikres tavshedspligt for alt 

Side 43 af 55

personale? 


Datasikkerheden, backup proceduren, logningen, forholdsregler 

ved uregelmæssig adgang mv. kan være beskrevet og varetaget 

af softwareleverandøren. 

Klinikken er indrettet således, at der sikres fortrolighed i forbindelse 

med personalets telefonsamtaler med patienter, skærmarbejde, 

direkte samtale med patienter mv. 

Herudover skal klinikken sikre: 

patienterne mod læk og tab af personhenførbare data 

fortrolig og kontrolleret adgang til relevant brug af data 

samtykke ved videregivelse af oplysninger 



Trin 1: 

Plan 

Trin 2: 


Trin 3: 


Indikator 1 

Klinikken har en procedure for håndtering af datasikkerhed og fortrolighed. 

Indikator 2 

Klinikken følger gældende love og regler for journalføring. 

Indikator 3 

Proceduren vedrørende håndtering af datasikkerhed og fortrolighed 

anvendes i daglig praksis. 

Indikator 4 

Klinikken er indrettet, således at der tilstræbes størst mulig fortrolighed 

i forbindelse med personalets samtaler med patient samt 

skærmarbejde. 

Indikator 5 


gældende love og regler for journalføring overholdes. 

Indikator 6 

Der er dokumentation for, at klinikken evt. i samarbejde med 

softwareleverandør regelmæssigt gennemgår og sikrer klinikkens 

it-sikkerhed og drift. 

Side 44 af 55

Trin 4: 


Referencer 

Indikator 7 





2. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger 


3. Bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger 

til beskyttelse af personoplysninger, som behandles 

for den offentlige forvaltning, jf. Forvaltningsloven med eventuelle 

senere ændringer 

4. Vejledning nr. 37 af 2. april 2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 

15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af 

personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning 

5. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og 

samtykke om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. 

6. Informationssikkerhed –vejledning for sundhedsvæsenet. Version 

100 af 25. februar 2008. Sundhedsstyrelsen 



8. Lovbekendtgørelse 1350 af 17. december 2008, kap. 6, om 

autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig 

virksomhed 

9. Vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige 

optegnelser 

10. Bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om lægers, 

tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, 

kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres 

patientjournaler 

11. Bekendtgørelse nr. 1289 af 15. november 2007 om ændring af 

bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, 

kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres 

patientjournaler (journalføring, opbevaring, 

videregivelse og overdragelse m.v.) 

Side 45 af 55

5. Sygdomsspecifikke standarder 

Standardbetegnelse Sygdomsspecifikke standarder 

5.1 Diabetes (ICPC-diagnosekoden T89 eller T90) 

Standard Udredning, behandling, kontrol, henvisning og rehabilitering af diabetes 

foregår i henhold til god klinisk praksis som fx beskrevet i 

DSAM’s vejledning og regionale forløbsprogrammer. 

Standardens formål At sikre, at alle patienter med diabetes i almen praksis tilbydes 

udredning, behandling, støtte til egenomsorg, kontrol, henvisning 

og rehabilitering af diabetes i henhold til god klinisk praksis, som fx 

beskrevet i DSAM’s vejledning og regionale forløbsprogrammer. 

At understøtte og forbedre samarbejdet på tværs af sektorer 

vedrørende diabetes. 

Standardens indhold Denne standard omhandler klinikkens håndtering af diabetes i 

klinikken og aftaler om samarbejdet med hospitaler, praktiserende 

speciallæger, praktiserende fodterapeuter og kommuner. 


Standarden beskriver/understøtter almen praksis’ samarbejde med 

praktiserende speciallæger/ambulatorier og med kommuner. 



Trin 1: 

Plan 

Trin 2: 


Indikator 1 

Klinikken har taget stilling til, hvordan udredning, behandling, herunder 

egenomsorg, kontrol, henvisning og rehabilitering af diabetes 

foregår i deres praksis, fx som beskrevet i DSAM’s vejledning 

og de regionale forløbsprogrammer. 

Klinikken er bekendt med indikationer og muligheder for henvisning 

til øvrige autoriserede sundhedspersoner, fx hospitaler, speciallæger 

og fodterapeuter i området og med mulighed for rehabilitering 

af diabetespatienter bl.a. i kommunalt regi. 

Indikator 2 

Der er etableret en praksis for udredning, behandling, støtte til 

egenomsorg, kontrol, henvisning og rehabilitering af diabetes i 

henhold til evidensbaseret klinisk praksis, fx som beskrevet i 

DSAM’s vejledning og regionale forløbsprogrammer. 

Klinikken har etableret en praksis for henvisning til praktiserende 

speciallæger/ambulatorier og for rehabilitering så lokale tilbud ud- 

Side 46 af 55

Trin 3: 


Trin 4: 


Referencer 

nyttes. 

Indikator 3 

Klinikken er tilmeldt datafangst og anvender systematisk og mindst 

en gang årligt kvalitetsrapporterne. Dette gælder såvel problempatienter 

som diabetesbehandlingen som helhed. 

Indikator 4 


forbedre kvaliteten 

1. Overenskomst om almen praksis af 3.6.1991, senest ændret 

ved aftale af 21.12.2010. 

2. www.dsam.dk 

3. www.dak-e.dk 

4. Regionale forløbsprogrammer (link) 

5. Sundhedsaftaler (link) IKAS skriver til regioner og efterspørger 

links til sundhedsaftaler og forløbsprogrammer 

Side 47 af 55

Bilag 1. Grundskabelon 

Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses nedenfor. 

Standardbetegnelse Beskriver akkrediteringsstandardens tema og titel samt nummer ud af 

det samlede antal akkrediteringsstandarder inden for det pågældende 

tema 

Standard Beskriver det samlede mål for akkrediteringsstandarden 

Standardens formål Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden 

Standardens indhold Dette felt indeholder forskellige kategorier af information, som tjener 

til at uddybe forståelsen af standarden. 

Hvor det er nødvendigt for at forstå standarden, indledes dette felt 

med en definition af det fænomen, som standarden handler om. 

Herefter følger et kort oprids af baggrunden for standarden. 

Dernæst følger vejledninger til fortolkning af krav i enkelte indikatorer. 

For indikatorer på trin 1 kan der her være specifikke krav til, hvad en 

procedure eller et retningsgivende dokument skal indeholde. 

Anvendelsesområde Beskriver, på hvilket organisatorisk niveau samt inden for hvilke personalegrupper, 

akkrediteringsstandarden skal være implementeret og 

anvendt. 

Opfyldelse af standarden 

Trin 1: 

Plan 

Trin 2: 


Trin 3: 


Trin 4: 


Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til 

nedenstående trin. 

Trin 1 stiller krav om tilstedeværelse af procedurer eller vejledninger. 

Ikke hvad procedurer og vejledninger konkret beskriver af processer, 

men hvilke overordnede temaer, der skal tages stilling til/beskrives. 

Der kan være tale om en eller flere procedurer eller vejledninger. 

Indikatorerne på trin 2 tjener til vurdering af, om klinikkens ledere og 

medarbejdere har kendskab til procedurer eller vejledninger og arbejder 

i overensstemmelse med disse. 

Kvalitetsovervågningen på trin 3 understøtter opfyldelsen af akkrediteringsstandarden 

eller elementer af denne. 

Klinikken vil her skulle indsamle forskellige data om kvaliteten. I nogle 

tilfælde foretages kvalitetsovervågningen af eksterne surveyors. Det 

vil ikke i praksis være muligt at overvåge alle aspekter af implementeringen 

af standarden. 

Trin 4 forudsætter, at data fra trin 3 er analyseret og vurderet, og at 

der på baggrund heraf træffes en ledelsesmæssig beslutning om, 

hvorvidt kvalitetsniveauet er tilfredsstillende, eller om der på baggrund 

af analysen skal iværksættes kvalitetsforbedrende tiltag; herunder om 

kvalitetsovervågningen skal intensiveres. Ledelsen bør herefter priori- 

Side 48 af 55

tere de tiltag, som skal udmøntes og lægge en plan for tidsperspektivet. 

Hvis det er vurderet, at kvaliteten ikke er tilfredsstillende, skal det 

ved ekstern survey kunne dokumenteres, at der er gennemført forbedringstiltag, 

og at det er evalueret, om tiltagene medførte det ønskede 

resultat. Hvis de ikke gjorde det, forventes det, at der er taget 

stilling til, hvad man så vil gøre. Dermed sikrer kravet på trin 4 altså, 

at kvaliteten kontinuerligt udvikles. 

Referencer I dette felt angives udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. 

Referencerne består primært af dansk lovgivning; referencerne 

tilstræber ikke at medtage al lovgivning, der kunne relateres 

til eller begrunde standarden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, 

når der udarbejdes procedurer/vejledninger. Der suppleres 

med enkelte andre referencer, som indeholder information, der kan 

være til nytte, når standarden skal implementeres. Indholdet af sådanne 

referencer skal ikke opfattes som bindende krav. Der tilstræbes 

ikke udtømmende faglige referencer. Referencerne er gældende på 

tidspunktet for udgivelsen af standarden. 

Side 49 af 55

Bilag 2. Definitioner 

Term Definition/forklaring 

Akkreditering 

Akkrediteringsstandard 

Audit 

DAMD 

Dokumentation 

Procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, 

ydelse eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Ved 

akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller organisationer 

er kompetente til at udføre sine opgaver. 

En standard, der beskriver krav, som lægges til grund for akkreditering. 

Sundhedsfaglige personers gennemgang af konkrete processer (patientforløb 

og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten 

af sundhedsvæsenets/enhedens ydelser. Vurderingen foretages i 

denne sammenhæng på grundlag af akkrediteringsstandarder og har 

til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende forhold. 

Begrebet indeholder både dataindsamling, en vurdering af arbejdsgange 

samt resultatet af det afholdte auditmøde. 

DAMD (Dansk Almen Medicinsk Database) er en kvalitetsdatabase 

som led i overenskomstens aftaler om forløbsydelsen. 

DAMD opsamler dels data om diabetesbehandlingen i almen praksis 

og dels sentineldata om patientbehandling i form af medicinordination, 

ydelsesregistrering, laboratorietests og diagnoseregistrering af 

kontakter til almen praksis. Med udgangspunkt i ICPC-kodning sker 

dataopsamlingen automatisk ved hjælp af datafangstmodulet, der 

skal kobles til praksis' it-system. 

Fremlæggelse af skriftlig eller elektronisk bevis for opfyldelse af mål 

eller krav. 

Evidens Bedste foreliggende videnskabelig viden/bevis. 

Hændelse, utilsigtet 

En skadevoldende begivenhed, der er følge af behandling eller ophold 

på en organisation, og som ikke skyldes patientens sygdom. Det 

kan også være en begivenhed, der kunne have været skadevoldende, 

men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder 

ikke indtraf (”næsten hændelse”). Utilsigtede hændelser omfatter 

både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. 

Indikator En målbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvalitet. 

Instruks 

Kliniske retningslinje/- 

Konkret anvisning til, hvorledes personale skal udføre specifikke opgaver. 

Systematisk udarbejdede evidensbaseret anbefaling og ofte klassificeret 

i henhold til deres metodiske styrke, der anvendes i klinisk 

Side 50 af 55

vejledning praksis, når der skal træffes beslutning om passende og korrekt 

sundhedsfaglig ydelse i kliniske situationer. 

Klinikindehaver 

Klinikken 

Kompetenceudvikling 

Kvalitet, faglig 

En eller flere indehavere af klinikken. Klinikindehavere er stort set 

altid praktiserende læger. Klinikindehavere kan vælge at uddelegere 

ansvar/kompetence til andre. 

Klinikken består af hele praksis, herunder alt personale. Vi har valgt 

”klinik” og ikke ”praksis”, fordi ”praksis” i flere sammenhænge er 

flertydigt. 

Alle former for udvikling og læring, herunder intern og ekstern kursusaktivitet, 

efter- og videreuddannelse samt andre kompetenceudviklingsaktiviteter 

for alle ledere og medarbejdere. 

Kvaliteten af de ydelser, som fagpersoner udfører i forbindelse med 

det kliniske arbejde. 

Kvalitet, klinisk Kvaliteten af de kliniske ydelser, der ydes i hele patientforløbet. 

Kvalitet, organisatorisk 

Kvalitet, patientoplevet 

Kvalitetsbrist 

Tilrettelæggelse af patientforløb, så det fremstår koordineret samt 

rationel ressourceudnyttelse. 

Den kvalitet, en given patient oplever i kontakten med sundhedsvæsenet. 

At en given aktivitet ikke lever op til de ønskede eller fastsatte kvalitetsmål. 

Kvalitetsmål Mål for den ønskede kvalitet. 

Medarbejderudviklingssamtale 

(MUS) 

Patientklage 

Regelmæssigt gennemført samtale mellem medarbejder og dennes 

umiddelbare leder om evaluering og drøftelse af medarbejderudviklingsplanen. 

Patientklager kan være lige fra formelle skriftlige klager rettet til regionens 

praksisudvalg til mundtlige eller elektroniske tilbagemeldinger 

fra patienter direkte til klinikken. 

Praksispersonale Ansatte læger, sygeplejersker, sekretærer, bioanalytikere og lignende. 

Praksismanager 

En praksismanager kan på opdrag af klinikindehavere varetage ledelsesopgaver 

på vegne af klinikindehavere, men kan naturligvis også 

være ejer eller medejer af klinikken (og kan så også indgå under 

”klinikindehavere”). 

Praksisplan Oplysninger om læge og klinik, der er tilgængelig for offentligheden. 

Side 51 af 55

Procedure Kan være såvel skriftlige som indarbejdede arbejdsrutiner. 

Retningslinje 

Vejledning 

Utensilier (kliniske) 

Systematisk udarbejdet anvisning, der skal anvendes af klinikejere 

og praksispersonale, når der skal træffes beslutning om den rette 

fremgangsmåde. 

Er såvel skriftlige som elektroniske dokumenter, pjecer, retningslinjer, 

skilte, hjemmesider mv., som er retningsgivende for klinikken. 

Nåle, plastre, sprøjter, forbindingsstoffer, graviditetstest og lignende 

som anvendes i klinikken. 

Side 52 af 55

Kvalitetskrav til almen praksis (pdf) - Dagens Medicin

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?