26.07.2013 Views

Vejledning i misbrugsanalyser for Cannabis - Sygehus Vendsyssel

Vejledning i misbrugsanalyser for Cannabis - Sygehus Vendsyssel

Vejledning i misbrugsanalyser for Cannabis - Sygehus Vendsyssel

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Misbrugsanalyser <strong>for</strong> <strong>Cannabis</strong> - teori og anvendelse<br />

Torben Breindahl<br />

Hospitalskemiker, cand. scient., Klinisk Biokemisk Afdeling, <strong>Sygehus</strong> <strong>Vendsyssel</strong><br />

Screening og verifikation<br />

Klinisk Biokemisk Afdeling, <strong>Sygehus</strong> <strong>Vendsyssel</strong> udfører <strong>Cannabis</strong>-analysen som et "2-trins"<br />

system, ligesom det er anbefalet i de fleste internationale retningslinier 1 :<br />

- en indledende test udført ved immunkemisk screening (EMIT®) under anvendelse af en<br />

tærskelværdi, en såkaldt "cut-off" faktor, 2 som skiller positive fra negative prøver. Denne teknik er<br />

pålidelig, hurtig, relativ prisbillig og nem at automatisere og kvalitetskontrollere. Hvis den<br />

indledende screening er "negativ", rapporteres dette resultat og yderligere analyser <strong>for</strong>etages ikke.<br />

- hvis den indledende test er positiv, bekræftes resultatet med en anden analyseteknik<br />

(verifikation). Her benyttes massespektrometri (MS), der kan betragtes som en referencemetode<br />

inden<strong>for</strong> alle <strong>misbrugsanalyser</strong>. 3 Det er komplicerede, ressource-krævende og ofte længerevarende<br />

analyser, som kun kan udføres af særligt uddannet personale og med brug af meget dyrt udstyr.<br />

Heraf kommer også nødvendigheden af at det kun er de positive prøver som verificeres.<br />

Ved verifikationsanalyser anvendes også "cut-off" grænser, som gælder <strong>for</strong> en enkelt udvalgt<br />

kemisk <strong>for</strong>bindelse (ofte metabolit), der er særlig karakteristisk <strong>for</strong> stofgruppen. For <strong>Cannabis</strong> har<br />

man valgt nedbrydningsproduktet 11-nor-∆ 9 -tetrahydrocannabinol-9-carboxylsyre (<strong>for</strong>kortelse:<br />

THC-COOH). Er resultatet lavere end "cut-off" grænsen rapporteres "negativ" (se Tabel 1), uanset<br />

om stoffet tydeligt kan detekteres / identificeres, hvorved "cut-off" grænsen i praksis virker som en<br />

"bagatelgrænse". Bemærk at samme koncept anvendes ved dopinganalyser.<br />

Tabel 1: Cut-off værdier <strong>for</strong> <strong>Cannabis</strong> <strong>misbrugsanalyser</strong><br />

Stofklasse<br />

<strong>Cannabis</strong><br />

Screening Verifikation<br />

EMIT® LC-MS<br />

Cut-off Cut-off<br />

(ng/ml) (ng/ml)<br />

THC-COOH<br />

50 15<br />

Side 1 af 6


Man kan spørge hvor<strong>for</strong> "cut-off" grænsen <strong>for</strong> <strong>Cannabis</strong> screeningen ikke er overensstemmende<br />

med verifikations "cut-off" og svaret er ligetil. Ved den immunkemiske screening anvendes<br />

reagenser baseret på antistoffer, der bindes specifikt til <strong>Cannabis</strong> metabolitter, og da der findes flere<br />

metabolitter end THC-COOH i en urinprøve, vil det "respons" man får ved målingen være højere<br />

("krydsreaktion").<br />

Påvisningstider<br />

Passiv rygning medfører meget små mængder af cannabinoider og nedbrydningsprodukter i urinen.<br />

Disse kan ikke påvises med almindelige metoder og slet ikke med screening ved 50 ng/ml "cut-off".<br />

Det kan der<strong>for</strong> ikke benyttes som <strong>for</strong>klaring på positive analyseresultater.<br />

Ved rygning afhænger dosis (indtaget mængde aktivt stof) af produktets styrke / art (topskud,<br />

harpiks, udtræk), antal og dybde af inhalationer m.m., og der er der<strong>for</strong> også store individuelle<br />

variationer i hvor længde rygningen kan påvises. Endvidere afhænger påvisningstiden af misbrugets<br />

hyppighed, <strong>for</strong>di stofferne ophobes i fedtvævet og langsomt frigives. Der<strong>for</strong> er prøveresultater <strong>for</strong><br />

kroniske misbrugere positive i længere tid efter ophør med rygning.<br />

Tabel 2 viser vejledende påvisningstider med laboratoriets metoder og anvendelse af de før nævnte<br />

"cut-off" værdier (Tabel 1). Tabelværdierne skal benyttes med en del <strong>for</strong>sigtighed på grund af de<br />

individuelle variationer.<br />

Tabel 2: Vejledende påvisningstider <strong>for</strong> <strong>Cannabis</strong> <strong>misbrugsanalyser</strong>.<br />

Misbrugets<br />

karakter / hyppighed<br />

Påvisningstid i urin<br />

Screening: "cut-off": 50 ng/ml<br />

Verifikation: "cut-off": 15 ng/ml<br />

Passiv rygning Kan ikke spores<br />

1-2 rygninger 2-3 døgn<br />

Oral indtagelse 1-5 døgn<br />

Moderat misbrug 5 døgn<br />

Svært misbrug 10 døgn<br />

Kronisk misbrug > 14 døgn<br />

Ekstreme tilfælde 3-4 uger<br />

Side 2 af 6


Det er videnskabeligt eftervist at<br />

• størstedelen af <strong>Cannabis</strong>-misbrugere har negative urinprøver ved 50 ng/ml "cut-off" efter 10<br />

dage uden rygning<br />

• ved moderat eller førstegangs misbrug er en påvisningstid på 3-4 dage almindelig ved 50<br />

ng/ml "cut-off"<br />

Udskillelsen af <strong>Cannabis</strong><br />

Urinkoncentrationer af <strong>Cannabis</strong> nedbrydningsprodukter afhænger af individuelle og generelle<br />

faktorer såsom væskeindtagelse, stofskifte, fysisk aktivitetsniveau, ernæring (fødemidler) m.m.<br />

Hvis man vil benytte den fundne værdi <strong>for</strong> THC-COOH (verifikationsanalyse ved LC-MS) til<br />

vurdering af stofmisbruget ophør skal man:<br />

• sammenligne flere <strong>for</strong>skellige resultater <strong>for</strong> samme individ med mindst 3 dages interval<br />

• normalisere eller korrigere THC-COOH resultatet <strong>for</strong> urinprøvens <strong>for</strong>tyndingsgrad (styrke)<br />

ved at dividere med creatinin koncentrationen. Dette stof udskilles dagligt i nogenlunde<br />

samme mængde <strong>for</strong> en person og er der<strong>for</strong> en god markør <strong>for</strong> hvor "stærk" urinen er. Høj<br />

creatinin værdi viser stærk urin og dermed også højere koncentration af metabolitter end ved<br />

lav creatinin værdi. Creatinin måles i millimol pr. liter (mmol/L).<br />

Eksempel:<br />

En urinprøve er målt positiv ved immunkemisk screening. Ved verifikation findes 125 ng/ml<br />

THC-COOH i prøven og en U-creatinin værdi på 10,2 mmol/L.<br />

Den creatinin-korrigerede værdi er der<strong>for</strong>:<br />

THC - COOH ( ng / ml)<br />

125 ( ng / ml)<br />

( ng / ml)<br />

= = 12.25<br />

Creatinin ( mmol / L)<br />

10. 2 ( mmol / L ) ( mmol / L )<br />

( ng / ml)<br />

afrund til 12<br />

( mmol / L )<br />

Den optimale procedure er at teste med intervaller på mindst 3 dage <strong>for</strong> at undgå at små, naturlige,<br />

"dag-til-dag", variationer i kurven får betydning ved tolkning af resultatet. Det er vist at disse små<br />

udsving kan få en prøve til at skifte frem og tilbage mellem "positiv" og "negativ", hvis ikke<br />

3-dages reglen overholdes.<br />

Side 3 af 6


Kontrollerede studier af <strong>Cannabis</strong> udskillelsen har vist at man kan anvende visse "standardregler":<br />

• Patienten kan betragtes som "clean" efter 2 negative prøver med 3 dages mellemrum ved 50<br />

ng/ml "cut-off". Bliver prøven igen positiv er der med meget stor sandsynlighed tale om<br />

genoptaget misbrug<br />

• Hvis den creatinin-korrigerede THC-COOH koncentration (se beregning) stiger mere end<br />

50 % i prøver udtaget med 3-dages interval, så indikerer det med al tydelighed genoptaget<br />

<strong>Cannabis</strong> misbrug inden<strong>for</strong> perioden. 4 Det vil sige at det nye tal divideret med det<br />

<strong>for</strong>egående er over 1.5.<br />

Klinisk Biokemisk Afdeling er altid behjælpelig med bistand og tolkning af de kvantitative svar i<br />

<strong>for</strong>bindelse med de ovennævnte regler.<br />

Fejlkilder og "sløring"<br />

En af de vigtigste fejlkilder er <strong>for</strong>tyndede prøver eller anden <strong>for</strong>m <strong>for</strong> sløring af en mulig positiv<br />

urinprøve. Klinisk Biokemisk Afdeling benytter retningslinier og acceptgrænser <strong>for</strong> prøvens pH-<br />

værdi (surhedsgrad), creatinin-indhold og i visse tilfælde også massefylde. Prøven afvises hvis<br />

værdierne ligger uden<strong>for</strong> faste grænser. Alligevel kan man ikke udelukke at visse patienter <strong>for</strong>søger<br />

at snyde med urinprøven og at det ind i mellem lykkes. Rekvirenterne op<strong>for</strong>dres der<strong>for</strong> til høj<br />

kontrol under hele prøvetagningen og indførelse af faste procedurer. Prøvetagningen er og bliver det<br />

svageste punkt under hele testningen.<br />

En anden fejlkilde er "falske" negative prøver, det vil sige prøver hvor den indledende screening er<br />

negativ, selvom den indeholder rester af misbrugsstoffer, vel at mærke over "cut-off" grænsen. Ved<br />

brug af immunkemiske metoder er dette altid en teoretisk mulighed og man kan på ingen måde<br />

udelukke at det kan ske. Det skal dog siges at metoden, der benyttes på Klinisk Biokemisk Afdeling<br />

er særdeles anerkendt på internationalt plan og har været anvendt af mange laboratorier i lang tid.<br />

Hvis screeningen er "falsk" positiv vil dette i næsten alle tilfælde afsløres under<br />

verifikationsanalysen med mindre der er tale om kontaminering, afsmitning eller f.eks. ombytning<br />

af prøver under udtagning eller analyse. Der er altid en risiko <strong>for</strong> at disse fejl kan <strong>for</strong>ekomme,<br />

selvom den er minimal.<br />

Side 4 af 6


Svar på ofte stillede spørgsmål<br />

Patienten indrømmer misbrug af <strong>Cannabis</strong>. Hvor<strong>for</strong> er prøven negativ?<br />

Når prøven er negativ er det oftest <strong>for</strong>di den indledende screening er negativ, hvilket vil sige at THC<br />

nedbrydningsprodukternes "respons" ikke overstiger 50 ng/ml. Prøven er måske udtaget på et sådant<br />

tidspunkt, at koncentrationen har nået maksimum ("toppet") og nu er på vej ned. Bemærk at en negativ prøve<br />

betyder at <strong>Cannabis</strong> nedbrydningsprodukter er under 50 ng/ml, ikke at de er "0".<br />

Patienten får medicin af <strong>for</strong>skellig slags. Kan det have indflydelse på resultatet?<br />

Medicin kan godt tænkes at påvirke udskillelsen af <strong>Cannabis</strong>, men ikke selve analyseresultatets kvalitet ved<br />

verifikationen. En positiv prøve verificeret med LC-MS vil være meget sikker.<br />

Patientens prøve er positiv. Hvornår skal vi indsende en prøve igen?<br />

Der bør normalt gå mindst 3 dage inden en ny prøve indsendes <strong>for</strong> at sikre at små udsving ikke får negativ<br />

indflydelse på vurderingen af udskillelseskurven <strong>for</strong> en misbruger, der er stoppet.<br />

Den creatinin-korrigerede værdi <strong>for</strong> THC-COOH er steget. Betyder det at patienten har genoptaget<br />

misbruget?<br />

Kun hvis værdien er steget mere end 50 % (ved 3 dages prøvetagningsinterval), det vil sige hvis det nye tal<br />

divideret med det <strong>for</strong>egående er over 1,5. I så fald er det indikation <strong>for</strong> nyt misbrug.<br />

Kan man sige at patienten er under påvirkning af <strong>Cannabis</strong> når prøven er positiv?<br />

Nej, analysens resultat viser kun om der er fundet <strong>Cannabis</strong> nedbrydningsprodukter over en vis tærskelværdi,<br />

ikke om personen er under indflydelse. Hvis dette var <strong>for</strong>målet skulle man benytte blodprøver og<br />

vurderingen heraf ville også være usikker. Generelt kan man sige at urin-koncentrationer ikke afspejler<br />

blodkoncentrationer, så konklusioner omkring rusvirkning er ikke mulig. Desuden måler man en <strong>Cannabis</strong><br />

metabolit (THC-COOH) som ikke er farmakologisk aktiv.<br />

Når man kan screene med lavere "cut-off" hvor<strong>for</strong> vælger laboratoriet så ikke den mest følsomme<br />

metode?<br />

At vælge en meget følsom metode giver kun mening i <strong>for</strong>hold til en "nul-tolerance" politik og vil ikke kunne<br />

anvendes på rette måde ved behandling af stofmisbrugere. Prøverne vil være "positive" i <strong>for</strong> lang tid (da<br />

kurven <strong>for</strong> udskillelse flader helt ud og kun falder langsomt). Hvis det gælder analyser i <strong>for</strong>hold til særlige<br />

erhverv (arbejdspladsscreeninger) kan det bedre retfærdiggøres f.eks. at anvende 20 ng/ml "cut-off".<br />

Rekvirenten har selv udført screening med "urin-sticks". Er der overensstemmelse med dette resultat og<br />

laboratoriets?<br />

Nej, ofte har "urin-sticks" lavere "cut-off" og der<strong>for</strong> kan man ikke <strong>for</strong>vente overensstemmende resultater fra<br />

disse "sticks" og laboratoriets EMIT-screening.<br />

Der op<strong>for</strong>dres til at alle positive prøver verificeres uanset hvilken immunkemisk metode, der er anvendt.<br />

Afvigelser fra denne regel kunne f.eks. være at patienten indrømmer misbruget ved konfrontation med<br />

resultatet fra en screening. Det er naturligvis op til rekvirenten at anvende en sådan fremgangsmetode.<br />

Bemærk at mange "urin-sticks" markedsføres som "fejlfrie" og i stand til at måle "ned til 0". Dette er<br />

selvfølgelig ikke muligt - ingen analyse er 100 % fri <strong>for</strong> mulige fejl ("falske" positive eller "falske" negative)<br />

og alle metoder vil have en nedre detektionsgrænse. Bed der<strong>for</strong> om at få oplyst "cut-off" <strong>for</strong> produktet og<br />

rekvirer en metodevalidering (reference til litteraturen).<br />

Kan man bestille en verifikationsanalyse i stedet <strong>for</strong> screeningen?<br />

Ja, men det giver kun mening i særlige tilfælde. I praksis bør man acceptere tærskelværdien ("cut-off": 50<br />

ng/ml) fra screeningen og kun verificere resultatet hvis screeningen er positiv.<br />

Side 5 af 6


Kan man bestille en verifikation uden at få kvantitativt svar?<br />

Nej, det følger automatisk med analysen.<br />

Kan man udtage prøven på et <strong>for</strong> tidligt tidspunkt?<br />

Ja, da der er tale om urinprøvning, skal stofferne først cirkulere i blodet og udskilles i urinen <strong>for</strong> at de kan<br />

detekteres. Misbrugsstofferne kan normalt måles 6-8 timer efter indtagelse.<br />

Kan man benytte andet end urinprøver til screening?<br />

Ja, men det tilbydes ikke <strong>for</strong> øjeblikket. Der er metoder til spytprøver som bestemmer spor af THC i<br />

slimhinder og spyt fra rygning af <strong>Cannabis</strong>. Her vil stofferne kunne spores hurtigere end i urin, men ikke i så<br />

lang tid. Spytanalyser er under afprøvning i Europa og benyttes mere eller mindre rutinemæssigt i andre<br />

lande ved politiets test af trafikanter. Blodprøver benyttes ikke ved hospitalslaboratorier, kun ved<br />

retskemiske analyser. I udlandet benyttes også specielle plastre ("pads") til opsamling af sved over en<br />

periode. Disse kan analyseres og give et billede af længere tids stofmisbrug.<br />

Kan <strong>Cannabis</strong> benyttes som lægemiddel?<br />

Ja, men det er ikke godkendt og registreret som almindeligt lægemiddel af Sundhedsstyrelsen i Danmark.<br />

Dog gives speciel udleveringstilladelse af THC-holdige tabletter (Marinol) ved smertebehandling af<br />

sclerosepatienter. I udlandet anvendes det til bl.a. også til lindring af bivirkninger hos cancer-patienter i<br />

kemoterapi. Tabletterne indeholde syntetisk THC (op til 10 mg pr. tablet) og vil kunne medføre positive<br />

urinprøver.<br />

Kan man tilsætte stoffer <strong>for</strong> at sløre tilstedeværelsen af <strong>Cannabis</strong>-metabolitter i urinprøver?<br />

Ja, men det vil højst sandsynligt blive opdaget af laboratoriet under analyserne, idet prøvens pH, creatinin,<br />

udseende og evt. massefylde kontrolleres. Man kan dog ikke udelukke fænomenet, som kun kan begrænses<br />

ved høj kontrol under prøvetagningen. Mange af de sløringsprodukter der sælges på Internettet har ingen<br />

effekt på <strong>Cannabis</strong> analyser.<br />

Referencer / fodnoter<br />

1 Se f.eks.: UK Laboratory Guidelines <strong>for</strong> Legally Defensible Workplace Drug Testing (Ver. 1.0, March, 2001)<br />

2 Opgives i "ng/ml" er en koncentrationsenhed, som betyder nanogram pr. milliliter (1 ng = 0,000000001 gram)<br />

3 Analysemetoden er publiceret: Torben Breindahl, Kirsten Andreasen. Determination of 11-nor-Δ 9 -<br />

tetrahydrocannabinol-9-carboxylic acid in urine using high-per<strong>for</strong>mance liquid chromatography and electrospray<br />

ionization mass spectrometry, Journal of Chromatography B, 1999, 732, 155-164.<br />

4 Nyere undersøgelser viser, at man kan anvende et endnu skrappere kriterium (Huestis), hvori den creatinin-korrigerede<br />

THC-COOH værdi skal falde mindst 50% mellem hver prøvetagning efter ophørt misbrug. Anvendelsen af denne regel<br />

giver dog flere "falske" positive <strong>for</strong>udsigelser.<br />

Side 6 af 6

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!